Penulisan SOAP Keperawatan - Dra. Pipih Karniasih MKep.pdf

KARS, AGUSTUS 2015

Sistem PPA di RS Yan Kep

Yan Medis PPA : Saling terkait Saling berhubungan Saling menentukan



Yan Profesional lain

Komunikasi

Dokumentasi

KARS, AGUSTUS 2015

Dokumentasi keperawatan : merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat. The Royal Children's Hospital Melbourne

KARS, AGUSTUS 2015

Kegunaan dokumentasi :  Alat komunikasi  Pertanggunggugatan  Metode pengumpulan data  Sarana evaluasi  Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan  Sarana Pendidikan lanjutan  Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan

KARS, AGUSTUS 2015

Nursing documentation :  Diperlukan untuk komunikasi klinis yang baik.  Dokumentasi yang baik memberikan refleksi yang akurat terhadap penilaian perawatan, perubahan kondisi, perawatan yang diberikan, serta informasi pasien yang relevan untuk menunjang PPA demi memberikan asuhan yang terbaik.  Dokumentasi sebagai bukti yg sangat penting dan legal bagi kebutuhan dalam asuhan keperawatan. KARS, AGUSTUS 2015

Melalui dokumentasi, perawat berkomunikasi dengan PPA lainnya tentang pengkajian, diagnosis, rencana keperawatan, intervensi dan hasil dari intervensi.

 Perawatan yang baik dan aman, ketika perawat mendokumentasikan perawatan yang mereka lakukan, PPA yg lain dapat mereview dokumetasi dan merencanakan kontribusi mereka utk memberikan perawatan yang aman dan sesuai.

KARS, AGUSTUS 2015

DOKUMENTASI KEPERAWATAN Asesmen



Evaluasi

Intervensi KARS, AGUSTUS 2015

D/

Implementasi

Catatan Perkembangan (Progress Notes

(P

Progress Notes Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan dari tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama

KARS, AGUSTUS 2015

S (Subjective) : adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan diberikan. O (Objective) : adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan. A (Analisis) : adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. P (Planning) : adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa

KARS, AGUSTUS 2015

HASIL EVALUASI : 1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan 2)

Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang telah ditetapan

3)

Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan timbul masalah baru. KARS, AGUSTUS 2015

Kasus 20/8/2015 pk 09.15 Bayi laki2 lahir dari ibu usia 33 thn, P 2-2, uk 29 – 30 mg, spontan segera menangis BBL 1380 grm riwayat KPD disangkal D/ BBLSR, smk, RDS

KARS, AGUSTUS 2015

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl, Jam

Profesional Pemberi Asuhan

20/08/ Dr SpA 2015 Jam 09.10

20/08/ 2015 Pk 09.30

Perawat Peri

Instruksi PPA HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca Bedah (Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan jelas) S : BKB + BBLR, lahir spontan, uk 29 – 30 mg • Monitoring O: BB 1380 gram, RR 55 x /mnt ,SaO2 : 97% dgn headbox 6 termoregulasi lpm, Sh 35oC, HR 160 x/mnt kontinyu A : BKB + BBLR • Monitor intake P : Rawat Incubator, O2 –CPAP, flow 5, PEEP 8, F1O2 21%, output/ 7 jam IT ratio, Ro thorax, D 10%, 4 cc / jam, Termoregulasi Puasa sp 6 jam Paraf.. S:O : bayi dlm incubator, lahir spontan, uk 29 – 30 mg, AS 7/8, BBL 1380 gram, PB 36 cm, LK/LD : 26/24, JK : laki2, anus (+) HR 155 x/mnt, RR: 55x/mnt, St O2 76%, Bayi diberikan O2 headbox 6 lpm, ivfd D 10% asnet; bayi tampak sianosis disekitar wajah dan ektremitas, sesak (+),retraksi (+) A : pola nafas tdk efektif Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh Risiko infeksi KARS, AGUSTUS 2015

VERIFIKASI DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Tgl, Jam

2/2/2015 Jm 8.00

Profesional Pemberi Asuhan

Perawat

(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf pada akhir catatan) P : Pola nafas normal dalam 7 jam perawatan Suhu tubuh stabil dalam 24 jam perawatan Tidak terjadi Infeksi dalam 3 x 24 jam perawatan Paraf..

Instruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)

Monitor sh tb, HR dan RR secara kontinyu, Monitor warna kulit Monitor tanda hipertermi, hipotermi Monitor intake output Monitor tanda & gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan tehnik aseptik Monitor letak iv , dressing sesuai SPO Monitor tanda gejala hiperbilirubinemia Jaga kulit bayi tetap kering, menghindari lembab berlebih Oleskan baby oil pd daerah yg tertekan Kolaborasi dengan dokter SpA : pem AGD dan Thprax Foto

KARS, AGUSTUS 2015

VERIFIKASI DPJP (Tulis Nama, beri Paraf, Tgl, Jam) (DPJP harus membaca/merevi ew seluruh Rencana Asuhan) Dr SpA

KARS, AGUSTUS 2015