Penomoran Dokumen Pokja PPI Starkes

 

Ringkasan Elemen Penilaian PPI STARKES 2022 Regulasi

Dokumen

Standar PPI 1 = Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit EP1

REgulasi Aspek a-m

Kebijakan Umum PPI; Pedoman Pelayanan PPI

EP2

REgulasi penetapan Komite PPI

SK Komite PPI: Program Kerja 2019-2021; Pedoman Manajerial PPI

EP 3

Pela Pelapo pora ran n Ti Tim m PPIPPI--> -> D Dir irek ektu turr

EP4

Dukungan Sumber Daya terhadap PPI

EP1 EP2 EP2

BUk Laporan tahunan PPI ke DIrektur

RKA, RAB, SIMRS UTK PPI???

Standar PPI 1.1 = IPCN DAN IPCLN IPCN Sesuai Regulasi dan SK IPCN PURNA WAKTU; URAIAN IPCLN TUGAS IPCN Buk Form Cek List; Buk Pelaksanaan supervisi

IPC IPCN LLak akssanak anaka an Sup Super ervi vissi Standar PPI2 = Program PPI

EP1

PROGRAM PPI mencakup kewasapadaan Standar dan Isolasi

EP2 EP2

va valu luas asii P Pro rogr gram am PPI PPI o ole leh hD Dir ir RS

PRogram PPI 2019,2020,20 2019,2020,2021 21 n 2022

Standar PPI3 = Pengkajian Resiko (ICRA)

BUk Rapat dengan direktur, Masukan Direktur; RTL pasca rapat

DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN

 

EP1

laksankan 11 ICRA

EP2

SURVEILANS dan ICRA SURVEILANS

ICRA 11 Aspek Per tahun; Program tahun depan sesuai ICRA tahun lalu BUKTI ANALISA HASIL SURVEILANS dan ICRA dan Tindak lanjutnya

Standar PPI4 = Peralatan Medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai EP1

Steril Sterilisa isasi si sesuai sesuai per perund undang ang2an 2an

EP EP2 2

Buk uk  Pel Pela aha han n sta staf f di di CS CSSD

EP3

Lihat Prosees Pembersihan disineksi dan sterilisasi

EP4

Penyimpanan alat-alat steril disimpan dengan baik

EP 5

BIla BIla de deng ngan an Piha Pihak k LLua uarr

Pedoman CSSD; SOP2 CSSD; undang-undang Acuan CSSD UMANG PElahan Staf CSSD; BUk SUpervisi IPCN ke CSSD

STANDAR PPI 4.1 EP1

Regulasi penggunaan BMHP RE-use

KEBIJAKAN; PANDUAN penggunaan alat Re-use mencakup poin a-g

EP2

REGULASI MENCAKUP STANDARISASI BATAS TIDAK AMAN

REGULASI KHUSUS, SPESIFIK BATASS TIDAK AMAN

EP3

BUKTI PEMANTAUAN PENGGUNAAN ALAT-ALAT REUSE PPI 5 = Kebersihan Lingkungan

Buk Supervisi dan pencatatan di Unit pengguna alat Re-Use

 

EP1

RS MENERAPKAN PROSEDUR PEMBERSIHAN dan DISINFEKSI PERMUKAAN DAN LINGKUNGAN

EP2

EP3

ADA SOP atau panduan tambahan DISINFEKSI tambahan di area untuk pembersihan dan disineksi resiko nggi area rawat intensi, OK dan HD BUk SUpervisi audit lingkungan dan ndak

Buk Supervisi dan ndak lanjutnya

lanjutnya PPI 6 = MANAJEMEN LINEN EP1

Unit LAundry

EP2

Lihat Pengelolaan Linen/Laundry

EP3

BUKTI supervisi IPCN

PEDOMAN, SOP Unit LAundry; Undang-undang mengatur Laundry

BUk SUPERVISI LAUNDRY dan ndak lanjutnya PPI 7 LIMBAH INFEKSIUS

EP1

Buk Pengelolaan Limbah RS meminimalisir ineksi a-e

EP2

Pemantauan Pembuangan darah dan Komponen Darah

Pedoman, panduan SOP IPAL

BUk Pelaksanaan Kegiatan IPAL dan Limbah Ineksius Buk Pemantauan RUn IPAL oleh IPCN dan Sanitarian

 

EP EP3 3

PA PAJA JANA NAN N LIM LIMBA BAH H INFE INFEKS KSIU IUS S

BUKTI PELAPORAN TERPAJAN LIMBAH INFEKSIUS DAN FOLLOW UP nYA

EP4

MOU dengan pihak luar utk penanganan limbah ineksius dan atau IPAL sesuai Undangundang

MOU dengan pihak kega. BUk pihak ke ga kOmpeten

PPI 7.1 Pengelolaan Kmar mayat dan Kamar bedah mayat EP1

Pemulasaraan Jenazah sesuai Regulasi

PEDOMAN UNIT KAmr JEnazah; SPO kamar JEnazah

BUk PElaporan kegiatan pemulasaraan

EP2

Buk Kegiatan pemulasaeaan sesuai undang-undang

Buk Pelaksanaan ICRA CSSD

EP3

Supervisi PPi di KAmarjenazah dan ollow upa

BUk Supervisi IPCN

STANDAR 7.2 Pengelolaan Limbah benda tajam dan Jarum secara aman

EP1

EP2

EP3

Saety Box digunakan dengan tepat di seluruh area bila dilaksanakn pihak luar, ada MOU dan Baku mutu

Buk Dokumen Limbah tajam atau jarum yang dikelola

Buk MOU dan BUk BAKU MUTU PIHAK KETIGA Pelaporan Run Pengelolaan Limbah tajam (jumlah diterima, jumlah dibakar, jumlah hasil pembakaran)

EP4

Buk SUPERVISI oleh IPCN, bahkan bila pihak luar yang laksanakn

Check list supervisi pengelolaan limbah tajam. dari ruangan s/d ke insenerator

 

EP4

BUk Pelaksanaan Pemantauan Kepatuhan

BUk Supervisi dan hasil ndak lanjutnya

EP 5

BUktu Pemantauan Kepatuhan Prinsip-prinsip PPI

BUk Pemantauan IPCn

PPI 8 = Pelayanan Makanan

EP1

REGULASI PELAYANAN MAKANAN melipu (pengelolaan bahan makan, KEBIJAKAN PENGELOLAAN perencanaan, pengadaan, MAKANAN, Pedoman pelayanan penyimpanan, pengolahan, unit Gizi, Pedoman pemorsian, distribusi, sanitasi pengorganisasian unit Gizi, SOP dapur, makanan, alat masak, serta alat makan) dan standar Selluruh kgiatan di Gizi bangunan, asilitas dapur dan pantry

EP2

Observasi penyajian dan pelayanan pemberian makanan

EP3

Observasi Penyimpanan bahan makanan sesuai standar PPI 9 = Pengendalian Ineksi pada Konstruksi dan Renovasi

EP1

Menerapkan MechanicalEngineering COntrol minimal pada asilitas a-e

Pedoman Mechaniccal dan Engineering Control (Elektromedik)

BUk kontorl Ruang Venlasi tekanan Posi; Biological Saety Cabinet; Laminary Airow hood; Termostat; Pemanas air di dapur

 

EP2

Dokumen penetapan ICRA PADA RENOVASI DAN KONTRUKSI dengan komponen a- 

Dokumen rekomendasi ICRA KONSTRUKSI ATAU RENOVASI

EP2

BUKTI PELAKSANAAN ICRA saat konstruksi

BUk pelaksanaan icra (oto2 proyek yang melaksanakan ICRA)

STANDAR PPI 10 Penularan Ineksi

EP1

RS menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien IMmunocompromised

Kebijakan dan panduan penempatan pasien immunocmpromised

EP2

Proses Traner pasien Airborne disesase sesuai peraturan undang-ndang

SOP Transer pasien airborne

EP3

Ruang transit Pasien Airborne Disease di IGD sesuai dengan standar

SOP R. ISo sementara IGD

EP4

BUk Pemantauan RUangan PEDOMAN PENEMPATAN PASIEN tekanan nega dan RUANG ISOLASI penempatan pasien run

Bk Supervisi Proses transer pasein airborne

BUKTI SUPERVISI IPCN

STANDAR PPI 10.1 Mengembangkan dan menerapkan Proses untuk menangani OUTBREAK EP1

REGULASI KESIAPAN OUTBREAK

KEBIJAKAN PANDUAN dan SOP KESIAPAN HADAPI OUTBREAK

Menyediakan ruang isolasi EP2

tekanan nega bila terjadi outbrek

EP3

EDUKASI KEPADA STAFF saat hadapi situasi OUTBREAK

BUKTI PELAKSANAAN EDUKASI PADA PETUGAS ISOLASI SAAT OUTBREAK'

 

STANDAR PPI 11; KEBERSIHAN TANGAN

EP1

REGULASI hand Hygine, KEBIJAKAN HH, Kebijakan mencakup kapan, di mana dan penyediaan asilitas HH, Panduan bagaimana HH (HW n HR) HH, SOP HH serta ketersediaan asilitas

EP2

sabun, disinektan serta ssu/handuk sekali pakai tersdia

EP3

BUKTI PELATIHAN HAND HYGIENE PADA SEMUA PEGAWAI

EP4

Ada Buk Pelaksanaan Pelahan Hand Hygiene kepada SEMUA Pegawai RS

UMANG Pelahan HAnd ygien STANDAR 11.1

EP1

REGULASI APD. REGULASI RUTIN MAUPUN SAAT PANDEMI

EP2

APD digunakan secara tepat dan benar

EP3

BUk Ketersediaan APD SESUAi

EP3

BUk Pelahan penggunaan APD ke SEMUA KARYAWAN RS

PANDUAN APD; SOP APD. saat non pandemi dan saat pandemi

PPI 12 PENINGKATAN MUTU

UMANG PELATIHAN APD

 

EP1

EP2

EP4

ada REGULASI Integrasi data surveilans dan INDIkatormutu

KEBIJAKAN INTEGRASI DATA SURVEILANS DAN INDIKATOR MUTU

Buk Pertemuan Berkala Tim

Buk Rapat PPI-PMKP

PPI dan PMKP Buk penyampaian analisisi dan rekomendai ke PMKP ap 3 bulan

Buk penyampaian ke PMKP ap 3 bulan

STANDAR PPI 13 = EDUKASI dan DIklat EP1

PROGRAM DIKLAT PPI melipu a-e

EP2

BUKTI DIKLAT STAFF KLINIS DAN NON KLINIS

EP3

BUKTI EDUKASI PASIEN, KELUARGA DAN PENGUNJUNG

KEbijakan diklat PPI ke seluruh kompinen RS

 

KOORDINASI DENGAN UNIT

 

DAFTAR REGULASI POKJA PPI STATUS DOKUMEN

STANDAR

EP

1

NO URUT DOKUME N POKJA

DOKUMEN

TIDAK PERLU REVISI

PEDOMAN MANAJERIAL PPI PEDOMAN PELAYANAN PPI

X X

III IV

KEBIJAKAN PPI YANG MENCAKUP A-M SK KOMITE PPI

X

V

PROGRAM KERJA PPI 2019 PROGRAM KERJA PPI 2020

x x

PROGRAM KERJA PPI 2021 PROGRAM KERJA PPI 2022 VI

PPI 1 3 VII

BUKTI RAPAT TRIWULAN, SEMESTER DAN TAHUNAN 2019 BU BUKT KTII RAP RAPAT AT TRIW TRIWUL ULAN AN,, SEM SEMES ESTE TER R DA DAN NT TAH AHUN UNAN AN 2020 2020 BU BUKT KTII RAP RAPAT AT TRIW TRIWUL ULAN AN,, SEM SEMES ESTE TER R DA DAN NT TAH AHUN UNAN AN 2021 2021

x x x

BU BUKT KTII RAP RAPAT AT TRIW TRIWUL ULAN AN,, SEM SEMES ESTE TER R DA DAN NT TAH AHUN UNAN AN 2022 2022

x

RKA, RBA, DIPA, buk anggaran yang berhubungan dengan PPI x dari 2019 - 2022 STOK GUDANG untuk HANDRUB, APD, HAND SOAP, APD, TISSUE HANDpenggunaan HYGIENE; PLASTIK SAMPAH, SAFETY BOX, dan data jumlah tahunan 2019-2022

4

VIII IX

sistem inormasi RS mendukung data PPI, misal. panduan pengisian data PPI di SIMRS SK IPCN Purnawaktu

1

X

SK IPCLN

1V PPI 2

REVISI ISI DOKUMEN DAN FORMAT

I II

2

PPI 1.1

HANYA REVISI FORMAT DAN TANGGAL

2 VI XI

x

sama dengan dokumen di PPI 1 Rapat apat tr triiwu wullan menca encaku kup pe ev val alua uassi pr program gram ta tahu huna nan n IC ICRA RA seba sebaga gaii dasa dasarr prog progra ram m PPI PPI ta tahu hu sela selann nnju jutn tnya ya (201 (2019) 9) ICRA 2020

1

ICRA 2021 XII

LAPORAN SURVEILANS HAIs 2019

x

LAPORAN SURVEILANS HAI's 2020

x

 

LAPORAN SURVEILANS HAI's 2021

x

LAPORAN TRIWULAN I SURVEILANS HAIS 2021

XIII

LAPORAN SURVEILANS COVID 2020

x

LAPORAN SURVEILANS COVID 2021 LAPORAN PELAKSANAAN BUNDLES IDO 2020

x x

LAPORAN PELAKSANAAN BUNDLES IDO 2021

x

BUKTI PELAPORAN INFEKSI MDRO (Acinetobacter atau Pseudomonas PPI 3

2

1 PPI 4

XIV XIV

KEbi KEbija jaka kan n bil bila a ad ada aK KLB LB DIe DIeri ri at atau au KLB KLB la lain inny nya a

XV

PEDOMAN PELAYANAN CSSD

XVI XVII

PEDOMAN MANAJERIAL CSSD SOP Pe Penerimaan Al Alat Ko Kotor

XVIII VIII

SO SOP P Pembe berrsiha sihan n di ruan ruang g CUC UCII

XI XIX X

SO SOP PA ALu Lurr Dek Dekon onta tami mina nasi si Ting Tingka katt T Tin ingg ggii pa pada da al alat at Se Semi mikr kri ika kall

XX

SOP ALur Sterilisai pad ada a alat Krikal

XXI

SO SOP P Peng ngg gun unaa aan n APD di Ling ngku kung ngan an CSS SSD D

XXII

SOP Penyimpanan alat steril

XXIII

SOP Penggunaan Autoclave

XXIV XXIV

SOP SOP P Pen engg ggun unaa aan n al alat at LLow ow T Tem emp p St Ster eril ilis isas aso on n

XXV XXV

SOP SOP P PEm Eman anta taun un ru ruan ang g peny penyim impa pana nan na ala latt sste teri rill

XXVI

SOP P Pe enyerahan a allat S Stteril SOP lainnya bila ada Laporan Pelaksanaan Pelahan Sta CSSD

2

Buk SUpervisi run oleh IPCN 5

MOU dengan pihak kega bila ada

1 XXVI XXVIII XX XXVI VIII II

KEBI KEBIJA JAKA KAN N PENG PENGGU GUNA NAAN AN ALAT ALAT REUS REUSE E SO SOP Pm men enga gant ntar ar a ala latt re reus use e dan dan pe pena nand ndaa aan n ny nya a

 

XXIX XIX

SO SOP P Pro Prosses Ste Steril rilisas isasii a allat reus euse

XXX

SOP penggunaan alat-alat REUSE di ruangan masing-masing (mis. HD, ICU, ISolasi; NICU)

 

  .

2 XXX XXII

SO SOP P tte ermi rmina nassi p pe emakai akaian an bm bmhp hp Reus use e LAPORAN TAHUNAN CSSD 2019 LAporan tahunan CSSD 2020 LAporan tahunan CSSD 2021

3

BUKTI SUPERVISI ALAT RE_USE oleh IPCN

2 XX XXXI XIII

SO SOP PP PEm Embe bers rsih ihan an P Per ermu muka kaan an R Rua uang ng Pe Pera rawa wata tan nP Pas asie ien n

PPI 5

XXXIII

SOP Pembersihan tambhan di ruang rawat Kris (OK,ICU,NICU,HD, LAB)

XXXI XXXIV V

SOP SOP SPIL SPILLL KIT KIT ttum umpa paha han n ca cair iran an ttub ubuh uh

3

Buk Supervisi IPCN pelaksanaan pe pembersihan oleh CS XXXV XXXV XXXVII

SK UNIT LLA AUNDRY PEDO PEDOMA MAN N MA MANA NAJE JERI RIAL AL LAUN LAUNDR DRy y

XXXV XXXVII II

PEDO PEDOMA MAN N PE PELA LAYA YANA NAN N LA LAUN UNDR DRY Y GAMBAR ALUR KERJA LAUNDRY

PPI 6

1

XXXVII XXX VIIII

SPO PEmil PEmilahan ahan Linen Linen di RUang RUang Rawat Rawat

XXXIX XXX IX

SPO Penga Pengambi mbilan lan Linen Linen Kotor Kotor dan Transp Transpor ortas tasii k ke e LAun LAundry dry

XL

SPO PENCUCIAN LINEN

XLI

SPO PENGERINGAN LINEN

XLII XLIII III

SPO A ALLUR PE PENYIMPANAN LLIINEN SP SPO OA ALLUR DI DIST STR RIBUS IBUSII LLIN INEN EN BER ERSI SIH H LAPORAN TAHUNAN UNIT LAUNDRY 2020 LAporan tahuna Unit laundry 2019 Laporan tahunan Unit laundry 2021

3

BUk SUpervii laundry oleh IPCN LAPORAN TAHUNAN IPAL 2019,2020,2021

LAPORAN TAHUNAN KAMAR JENAZAH 2019,2020,2021 PPI 7

1

LAPORAN PAJANAN LIMBAH INFEKSIUS 2019, 2020, 2021 2

BUKTI SUPERVISI IPAL, KJ oleh IPCN

3

SUPERVISI PA PAJANAN LLIIMBAH dan n ndak lla anjut

4

MOU transporter pengolah B3; serkasi mutu; izin pengolah B3; izin transporter

1

LAPORAN TA TAHUNAN KA KAMAR JE JENAZAH 2 20 019,2020,2021

3

BUKTI SUPERVISI IPCN di KAMAR JENAZAH

 

 

PPI 7.1

PPI 7.2

PPI 8

DOKUMEN PENGELOLAAN LIMBAH TAJAM   , MOU, IZIN TRANSPORDER, IZIN PENGELOLAAN LIMBAH, serkasi mutu

2 3

Buk LAPORAN IPAL limbah tajam

4

BUKTI PEMANTAUAN IPCN

5

BUKTI PEMANTAUAN KEPATUHAN PRINSIP PPI XLIV

PED EDOM OMAN AN MANA MANAJE JER RIAL IAL INS INST TLA LASI SI GIZ IZII

XLV

PED EDOM OMAN AN PE PELA LAYA YAN NAN INST INSTAL ALA ASI GIZ GIZI

XLVI

SOP P Pe engelolaan b ba ahan ma makan

XLVII

SOP Sanitasi dapur

XLVIII

SOP proses memasak

XLIX

SOP p pe encucian a allat m ma asak

L

SOP Penyimpanan alat masak

LI

SOP Penerimaan bahan makan

LII

SOP Penyimpanan Makanan

LIII

SOP pe pengemasan ma makanan

LIV

SOP Pengantaran makanan

1

LV

SOP penyusunan Menu makan

LVI

Sop Penyimpanan makanan di gudang

LVII

SO SOP P Peng nge ece ceka kan n suh uhu u guda gudang ng makan akanan an SPO Mechanical Engineering dan engineering control; Tekanan posi, Saety cabinet, laminary airow, termostat, pemanas air

PPI 9

1 LVIII LVIII 2 LI L IX

PANDUAN ICRA RENOVASI

3

Laporan ICRA RENOVASI 2019, 2020, 2021

 

LX

kebijakan/panduan isolasi protek 

LXI

SPO T Trranser p pa asien ai airborne di disease

LXII

SP SPO O pe pem meriks riksaa aan n run run rua uang ng iso sollasi asi

 

  2 PPI 10.1 PPI 11

LXIII III 1 LXIV

SP SPO O APD Rua uang ng iso sollasi asi ai airb rbo orne rne PED EDOM OMAN AN KE KESI SIAP APAN AN ha hada dapi pi pa pand nde emi

3

Buk Edukasi petugas ruang isolasi

1 L XV XV

PANDUAN KEBERSIHAN TANGAN RS BUKTI PELAKSANAAN PELATIHAN Kebersihan tangan

PPI 11.1

PPI 12

PPI 13

1 LXVI

PAN ANDU DUA AN A APD PD,, tte empa patt p pe eny nye ediaa diaan nA AP PD

2 L XV XVII

SOP D Do onning da dan D Do ong

4 1 LXVI LXVIII II

Buk pelaksanaan Pelahan APD KEBI KEBIJA JAKA KAN NA ATA TAU U PEDO PEDOMA MAN N PMKP PMKP RS

2

BUKTI RAPAT BERKALA PMKP DAN PPI

3

Buk Rekomendasi PPI ke Komite PMKP ap 3 bulan

1

PROGRAM DIKLAT PPI RS

2

Buk pelaksanaan oelahan dan orientasi pegawai serta seluruh staf, klinis dan non klinis

3

Buk Edukasi pengunjung, pasien dan keluarga

 

BUAT BARU

X

x x

UNIT TERKAIT

PJ POKJA

TIM PPI TIM PPI

DR. JO DR. JO

TIM PPI SEKRETARIAT

DR. JO BU YULIAH

TIM PPI TIM PPI

BU SARI BU SARI

TIM PPI TIM PPI TIM PPI

DR. JO DR. JO BU SARI

TIM PPI TIM PPI

BU SARI BU SARI

TIM PPI

BU SARI

POKJA PPI

BU vera

POKJA PPI

BU vera

TIM IT TIM PPI

dr. JO BU YULIAH

TIM PPI

BU YULIAH

x

TIM PPI

dr. JO

x

TIM PPI

dr. Jo

x

TIM PPI

dr. JO

TIM PPI

BU YULIAH

TIM PPI

BU YULIAH

TIM PPI

BU YULIAH

 

x

TIM PPI

BU YULIAH

epidemiologi

bu vera

epidemiologi

bu vera

TIM PPI

BU SARI

TIM PPI

BU SARI

x

TIM PPI

dr. JO

x

TIM PPI

dr. JO

POKJA PPI

BU NIsa

POKJA PPI, CCSSD,  

 

  , , ISOLASI

,

 

POKJA PPI, SANITARIAN CLEANINGRS; SERVICE

BU Ayu

POKJA PPI, Unit LAUNDRY

BU ENdang

POKJA PPI; IPAL

Bu Ayu

 

 

POKJA PPI, Kamar Jenazah

BU Vera

POKJA PPI, Incenerator

Bu Nova

POKJA PPI, UNIT GIZI

Mb Ayu

POKJA PPI, PENUNJANG MEDIK

dr. CHARIN

POKJA PPI, BANG

 

 

  URAY