Penjelasan Pengisian Permohonan Pendaftaran Merek

Lampiran I

FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Tanggal pengajuan:( pengajuan:(Tanggal yang diajukan oleh pemohon )

Tanggal Penerimaan:

Hal 1/2

(Tanggal permohonan permohonan diterima oleh Petugas, Petugas, diisi oleh

 petugas)

 No. Referensi Pemohon:* (Nomor surat dari pemohon)

 Nomor Permohonan: ( Nomor permohonan permohonan dari DJKI, diisi oleh petugas) petugas)

*jika ada

Identitas Pemohon Pemohon 1 ditulis dikolom ini, pemohon lainnya (lihat lampiran)  Nama Beri tanda (x) jika pemohon lebih dari satu pihak dan lampirkan dalam lembar terpisah. Beri tanda (x) jika pemohon adalah UMKM.

Perorangan (Jika diajukan secara personal)

Badan Hukum (Jika diajukan oleh Perusahaan/Institusi/Lembaga Perusahaan/Institusi/L embaga lainnya)

Kewarganegaraan: (Diisi jika diajukan secara personal)

Negara Pendirian:(Negara dimana badan hukum tersebut didirikan)

Alamat

(Alamat pemohon, sesuai identitas pemohon)

Kabupaten/Kota Propinsi Tel/Fax Email

(Diisi)

Kode Pos  Negara

(Diisi)

(Diisi) (Diisi)

(Diisi) (Disarankan untuk diisi, bila tidak melalui kuasa)

Alamat Surat Menyurat (jika berbeda dengan alamat pada bagian identitas pemohon) Alamat

(Alamat Domisili/korespondensi Domisili/korespondensi antara DJKI dan Pemohon)

Kabupaten/Kota Propinsi

(Diisi)

Kode Pos  Negara

(Diisi)

(Diisi) (Diisi)

Identitas Kuasa  Nama Kuasa  Nama Kantor Alamat Tel/Fax Email

 No. Konsultan

(Jika diajukan melalui kuasa)

(wajib diisi)

(Diisi) (Diisi)

(optional) (wajib diisi)

Klaim Prioritas (Apabila diajukan menggunakan prioritas) Tanggal Prioritas Negara/Kantor Merek Nomor Prioritas

 No. (Diisi)

(Diisi)

(Diisi)

Beri tanda (x) jika lebih dari satu klaim prioritas dan lampirkan dalam lembar terpisah. Tipe Merek Merek kata

Merek lukisan/logo

Merek kata + lukisan/logo

Merek tiga dimensi

Merek suara

Merek hologram

Beri tanda (x) jika merupakan merek kolektif

(lihat permenkumham Nomor 67 tahun 2016)

Lampiran I

Hal 2/2

Merek Terjemahan jika merek menggunakan istilah asing:

Label Merek

Beri tanda (x) jika kata dalam merek tidak memiliki arti dan tidak bisa diterjemahkan Transliterasi/pengucapan jika merek menggunakan karakter huruf non-latin:

Unsur warna dalam merek:

Beri tanda (x) jika label merek tiga dimensi atau merek hologram lebih dari satu gambar dan lampirkan dalam lembar terpisah.  Nama dan/atau Deskripsi Merek**  Nama merek : (wajib diisi) Deskripsi merek: (wajib diisi)

** Deskripsi merek wajib diisi hanya untuk merek tiga dimensi, merek suara, atau merek hologram.

Kelas

Jenis Barang dan/atau Jasa

Beri tanda (x) jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan dan lampirkan dalam lembar terpisah. Tanda Tangan

(Nama) Tempat dan Tanggal Tanda Tangan: [Diisi oleh petugas] Lampiran 3 (tiga) lembar label merek Bukti pembayaran biaya Surat kuasa Surat pernyataan kepemilikan merek Bukti prioritas dan terjemahannya Salinan ketentuan penggunaan merek kolektif

Lampiran I

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Merek: Label Merek

Yang diajukan untuk permohonan pendaftaran merek oleh: Nama Pemohon : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa merek tersebut merupakan milik pemohon dan tidak meniru merek milik pihak lain.

Jakarta,

(Nama pemohon/kuasa pemohon) Nb: Apabila pemohon dari Luar Negeri, Surat Pernyataan dapat dibuat dalam 2 (dua) bahasa/ Bilingual.

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / ..... 1.

Contoh penulisan identitas pemohon jika pemohon lebih dari satu pihak Identitas Pemohon

 No 1. 2. 3. dst.

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / ..... 2.  No. 1. 2. 3. dst.

Contoh penulisan klaim prioritas jika lebih dari satu klaim prioritas. Tanggal Prioritas

Klaim Prioritas Negara/Kantor Merek

Nomor Prioritas

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

3.

1.

Contoh tampilan label merek tiga dimensi atau merek hologram jika lebih dari satu gambar.

2.

3.

dst.

Lampiran I

LAMPIRAN FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK

Halaman / Total Halaman: ..... / .....

4. Kelas

dst.

Contoh penulisan jika kelas dan jenis barang atau jasa melebihi tempat yang disediakan. Jenis Barang dan/atau Jasa

dst.