Pengkajian Pasien Terminal

FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN TERMINAL Tanggal Pengkajian Informasi Diperoleh dari Hubungan dengan pasien

Nama Pasien : ___________________ NO. RM : _____ - _____ - ______ Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : _____ - _____-_______ Umur : ________ Thn / Bln / Hr

: ................................................................................................... : ...................................................................................................

: ..........................................................................................

1. LIMA (5) TAHAP BERDUKA

a. b. c. d. e.

Menyangkal Marah Tawar Menawar Depresi Penerimaan

: □ Tidak : □ Tidak : □ Tidak : □ Tidak : □ Tidak

□ Ya □ Ya □ Ya □ Ya □ Ya

Jelaskan : ......................................... Jelaskan : ......................................... Jelaskan : ......................................... Jelaskan : ......................................... Jelaskan : .........................................

2. POLA KONSEP DIRI

a. Gambaran Diri : □ Tidak Masalah □ Masalah Jelaskan : ................................ b. Peran : □ Orang Tua □ Ibu □ Bapak □ Suami □ Istri Jelaskan apakah ada masalah tentang peranya selama ini : .......................................

....................................................................................................................................... c. Ideal Diri d. Harga Diri

: □ Tidak Masalah : □ Tidak Masalah

□ Masalah □ Masalah

Jelaskan : ................................. Jelaskan : .................................

3. PSIKOSOSIAL a. Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : ..................... b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : .................... c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain □ Tidak ada □ Ada Sebutkan : .................... Komunikasi □ Tidak Bermasalah □ Bermasalah □ Jika ya tuliskan yang terjadi pada pasien 4. SPIRITUAL a. Apakah membutuhkan ritual khusus ? □ Tidak □ Ya Jika ya, tuliskan ritual yang dikehendaki pasien dan keluarga □ Islam □ Hindu □ Katolik □ Budha □ Protestan □ Lain-lain b. Apakah membutuhkan rohaniawan pendamping □ Tidak □ Ya Jika ya, tuliskan didatangkan oleh : □ RS □ Keluarga DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. 2. 3. 4.

Kecemasan atau ketakutan individu/ keluarga berhubungan dengan kematian Berduka berhubungan dengan penyakit terminimal dan kematian Perubhan proses keluarga berhubungan dengan takut akan kematian keluarga Resiko terhadap distres spiritual Dokter

Tgl/Jam

Nama

Perawat Tanda Tangan

Keterangan : Berilah tanda ( √ ) pada tanda untuk pilihan yang sesuai

Tgl/Jam

Nama

Tanda Tangan