PENGKAJIAN PASIEN HIV AIDS.docx

PENGKAJIAN PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIV / AIDS

A. Pengkajian 1. Identitas Klien  Nama

: Tn. T

Umur

: 35 th

 No Reg

: 012 68651

Ruang

: Seruni

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Supir

Alamat

: Jalan Biraan 322 Dayeuhkolot, Bandung

Suku Bangsa

: Sunda / Indonesia

Pendidikan

: SMU

MRS

: 26 Februari 2013

Tanggal Pengkajian

: 26 Februari 2013

DX Medis

: AIDS

2. Keluhan Utama Saat MRS

: Klien dibawa ke rumah sakit dengan keluhan diare dan demam tinggi.

Saat pengkajian

: Klien mengatakan badan terasa lemah, dan tidak mampu melakukan aktifitas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak tanggal 25 Februari 2014 klien mengalami diare hebat sekitar 1213x/hari, tidak nafsu makan (anoreksia), dan kesulitan menelan (disfagia). Klien juga mengalami demam sejak 23 Februari 2014 dan dibawa ke rumah sakit pada pukul 09.00 WIB. Pada saat pengkajian klien berkata-

1

kata dengan suara yang lirih seperti kelelahan dan mengeluhkan badan terasa lemah.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Dalam 3 bulan terakhir Tn. T sering mengalami diare tak terkontrol tanpa merasakan sakit perut, penyebabnya tidak diketahui, dengan faktor yang memperberat adalah bergerak sehingga usaha yang dilakukan adalah diam. Klien juga demam tinggi sehingga dibawa ke puskesmas untuk mendapatkan perawatan. Dari riwayat 3 bulan terakhir Tn. T pernah 3-4 kali mengalami demam dan 1 kali mengalami diare disertai darah. Klien  juga mengatakan pada masa mas a mudanya pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga Dari riwayat penyakit keluarga, tidak didapatkan anggota keluarga yang mengalami kelainan, penyakit kronis, ataupun penyakit yang sama dengan Tn. T

6. Riwayat Psikososial a. Persepsi Klien Terhadap Masalah Tn. T mengatakan bahwa penyakitnya ini merupakan masalah yang mengkhawatirkan, sambil mengungkapkan itu wajahnya terlihat lemah, dan badannya terlihat lemas. Saat ditanya tentang penyakit,  pengobatan, komplikasi Tn. T hanya menggelengkan kepala. Klien hanya mengatakan pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan oleh saudara-saudaranya. s audara-saudaranya. Pasien merasa mer asa diasingkan oleh keluarga dan teman-temannya, pasien tidak punya uang lagi, pasien merasa frustasi karena tidak punya teman dan merasa terisolasi. Pasien pernah mencoba melakukan percobaan bunuh diri dengan  berusaha melompat dari lantai 2.

2

7. Pola Kesehatan Sehari-hari Selama Di Rumah dan RS a. Pola Nutrisi dan Metabolisme Di Rumah

: makan 3x/hari, habis satu porsi dengan komposisi nasi sayur dan telur terkadang tempe. Minum air  putih 1000 cc/hari ditambah kopi kopi tiap pagi.

Di Rumah Sakit : saat

pengkajian

klien

menunjukkan

gejala

anoreksia dan kesulitan menelan, Makan 2x/hari tidak habis, minum air putis 300cc/jam  b. Pola Eliminasi 1) Kebiasaan Devekasi Sehari-hari Di Rumah

: klien

devekasi

12-13x/hari

dengan

konsistensi cair, warna kuning kecoklatan. Pernah satu kali devekasi disertai darah Di Rumah Sakit : saat pengkajian klien belum devikasi karena  pasien baru datang. 2) Kebiasaan Miksi Di Rumah

: Tn. T miksi 3-4x / hari (kira-kira 1500 cc) warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan BAK, tidak terdapat darah pada urin. Selama sakit BAK 3-4x/ hari

Di Rumah Sakit : klien BAK BAK tanpa alat bantu ataupun ataupun kateter. c. Pola Tidur dan Istirahat Dirumah Klien

: istirahat (tidur) (t idur) kira-kira 6 jam/hari mulai jam 22.00 WIB sampai 05.00,

Di Rumah Rumah Sakit : klien tidur siang selama 40 menit d. Pola Aktivitas Di rumah

: klien beraktifitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan tidak memiliki kebiasaan olah raga

Di rumah sakit

: klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. Klien

3

mendapat terapi istirahat, beberapa aktifitasnya dibantu.

e. Pola Reproduksi dan Seksual Klien Tn. T dengan usia 35 th memiliki 2 orang anak. Klien melakukan seksual menggunakan kondom tapi tidak konsisten.

8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

: Lemah, terpasang infus RL,

Keadaan sakit

: Klien sering mengeluh lemas

Tekanan darah

: 90 / 80 mmHg

 Nadi

: 55 x/menit

Respirasi

: 24 x/menit

Bising Usus

: 20 x/menit

Suhu

: 37,8˚C

Tinggi badan

: 167 cm

Berat badan

: 52 kg

 b. Review of System (ROS) (1) Kepala

: Posisi tegak, bentuk kepala simetris, warna

rambut hitam, distribusi rambut merata, tidak terlihat bayangan  pembuluh darah, tidak terdapat luka, tumor, edema, terlihat ada ketombe, dan bau. 

Mata ; tidak terdapat vesikel, tidak ada masa, nyeri tekan, dan  penurunan penglihatan, konjungtiva konjungtiva anemis.



Hidung ; ada sekret, tidak ada lesi



Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran mukosa kering, lidah ada bercak-bercak keputihan, dan halitosis.



Telinga ; tidak ada nyeri tekan

(2) Leher

: trakea simetris, tidak ada pembesaran kelenjar

tiroid dan vena jugularis, tidak ada nyeri tekan.

4

(3) Thoraks

: bentuk simetris, tidak terdapat masa,tidak ada

otot bantu napas 

Paru ; bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi interkosta, ekspansi kanan dan kiri sama, perkusi paru didapat suara sonor di seluruh lapang paru, batas paru hepar dan jantung redup,



Jantung ; ictus cordis terlihat di mid-clavicula line sinistra ICS 5,

(4) Ketiak dan Payudara ; Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada benjolan, puting dan areola baik (5) Abdomen

: bentuk simetris, ada nyeri tekan, tidak ada

 benjolan, tidak t idak ada tanda pembesaran hepar, tidak didapati asites, dan hasil perkusi didapat suara timpani, (6) Genetalia 

: Tn. T adalah klien laki-laki,

Penis ; klien di sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada  batang penis ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi.



Skrotum ; tidak ada lesi, tidak ada tanda jamur, tidak ada tanda herpes



Uretra ; tidak terdapat kelainan, tidak ada lesi

(7) Anus dan Rektum

: tidak ada abses, ada hemoroid, hemoroid, rektum

didapati sedikit berlendir. (8) Ekstremitas

: kekuatan otot menurun, tidak terdapat oedema,

tidak ada fraktur, tidak tampak tanda atropi (9) Integumen

: warna sawo matang, tekstur kering, terdapat

kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak ada tanda inflamasi  pada kuku, ada lesi pada kulit bagian area scapula (10) Status Neurologis a) Tingkat kesadaran : Kompos Mentis  b) Tanda – tanda tanda perangsangan otak

5

1) Pusing 2) Suhu tubuh 37,8 o C c) Uji saraf kranial  N I

: Klien Klie n tidak dapat membau dengan baik

 N II

: Klien Klie n dapat melihat dengan jelas

 N III

: Klien Klie n dapat menggerakkan bola mata

 N IV

: Klien Klie n dapat melihat gerakan tangan perawat baik ke samping kiri ke kanan.

 N V

: Klien Klie n dapat menggerakan rahang

 N VI

: Klien Klie n dapat menggerakan mata kesamping

 N VII

: Klien Klie n dapat merasakan pahit, manis, asam, dan manis

 N VIII

: Klien Klie n dapat mendengarkan degan baik

 N IX

: Klien Klie n dapat berbicara

 N X

: Klien Klie n dapat mengangkat bahu

 N XI

: Klien Klie n dapat berbicara dengan baik

 N XII

: Klien Klie n dapat menggerakan lidah dan dapat berbicara dengan baik

d) Funsi Motorik Tidak ada gerakan yang tdak disadari klien, klien mampu  bergerak tanpa perintah. e) Fungsi Sensorik Klien tidak merasakan usapan kapas pada area maksilaris, dapat merasakan benda tajam, tidak dapat merasakan hangat,  panas, dan dingin. f) Refleks Pantologis Reflek babinsky negatif, reflek cadlok negatif, reflek Gordon negatif.

9. Pemeriksaan Penunjang

6

a) Hasil Test Enzime Linked Sorbent Assay (ELISA) : dari hasil test ELISA yang dilakukan, menunjukkan hasil bahwa Tn. T Positif dibuktikan dengan antibodi dalam serum mengikat antigen virus murni di dalam enzyme-linked enz yme-linked antihuman globulin.  b) Hasil Test Western Blot

: Positif

c) P24 Antigen Test

: Positif

d) Kultur HIV

: Positif, dengan kadar antigen P24 Meningkat

7

ANALISA DATA

 Nama

: Tn. T

Umur

: 35 th

Tanggal

 No Reg

Kelompok Data

Masalah

26/02/2014 DS :

Resiko Terhadap

1. Klien

: 012 68651

Etiologi Imunodefisiensi

mengatakan Infeksi

 pernah mengkonsumsi obat terlarang sehingga dikucilkan

oleh

saudara-saudaranya. 2. Klien mengeluh susah menelan ( disflagia) DO : 1. Mulut ; terdapat lesi, gigi ada yang tanggal, membran kering,

mukosa lidah

ada

 bercak-bercak keputihan,

dan

halitosis. 2. Penis

;

klien

di

sirkumsisi, gland penis terdapat bercak, pada  batang penis ada tanda  jamur, tidak ada tanda herpes, ada lesi. 3. Saat

dirumah

klien

devekasi

12-13x/hari

dengan

konsistensi

8

cair,

warna

kuning

kecoklatan. satu

Pernah

kali

devekasi

disertai darah 26/02/2014 DS : 1. Saat

dirumah

klien

devekasi

12-13x/hari

dengan

konsistensi

cair,

warna

Output

yang

Volume Cairan

 berlebih

Kelemahan

Proses

kuning

kecoklatan. satu

Kekurangan

Pernah

kali

devekasi

disertai darah DO : 1. integumen

:

warna

sawo matang, tekstur kering,

terdapat

kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time ada

>3 detik, tidak tanda

inflamasi

 pada kuku, ada lesi  pada 2. Penis : ada lesi pada  batang penis. 3. TD : 90/80 26/02/2014 DS : 1. Klien sering mengeluh lemas 2. Klien

penyakit

yang dimanifestasikan

mengatakan

oleh

kekurangan

9

tidak

nafsu

makan

energi,

(anoreksia) 3. Klien

ketidakmampuan mengeluh

kesulitan

mempertahankan

menelan

aktivitas

(disfagia).

sehari-

hari.

DO : 1. Klien terlihat lemas 2. klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. 3. Klien mendapat terapi istirahat,

beberapa

aktifitasnya dibantu. 4. Pada saat pengkajian klien dengan

berkata-kata suara

yang

lirih seperti kelelahan dan

mengeluhkan

 badan terasa lemah. 26/02/2014 DS : -

Gangguan

Rash

Dan

Integritas Kulit

Pada Kulit

Lesi

DO : 1. Integumen : warna sawo matang, tekstur kering, terdapat kemerahan pada area, turgor buruk, terdapat tanda sianosis, akral dingin, capillary refill time >3 detik, tidak

10

ada tanda inflamasi  pada kuku, ada lesi  pada kulit bagian area scapula. 2. gland penis terdapat  bercak 3. Hipertermia (Suhu tubuh 37,8 o C) 26/02/2014 DS : 1. Klien sering mengeluh

Intoleransi

Kelemahan

Aktivitas

Kelelahan

Dan

lemas DO : 1. klien merasa mudah lelah, tidak kuat untuk mengankat beban berat maupun sedang. 2. Klien mendapat terapi istirahat,

beberapa

aktifitasnya dibantu. 3. Pada saat pengkajian klien dengan

berkata-kata suara

yang

lirih seperti kelelahan dan

mengeluhkan

 badan terasa lemah. 4. konjungtiva anemis. 5. TD 90/80 6. RR 24 x/menit 7.  Nadi 55 x/menit

11

B. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko Terhadap Infeksi berhubungan dengan Imunodefisiensi 2. Kekurangan Volume Cairan berhubungan dengan Output Yang Berlebih 3. Kelemahan berhubungan dengan Proses Penyakit Yang Dimanifestasikan Oleh Kekurangan Energi, Ketidakmampuan Mempertahankan Aktivitas Sehari-hari. 4. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan Rash Dan Lesi Pada Kulit 5. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan Dan Kelelahan

INTERVENSI

 No

 Nama

: Tn. T

Umur

: 35 th

Tanggal

Diagnosa

 No Reg

Tujuan & Kriteria

: 012 68651

Intervensi

Rasional

Hasil 1

26/02/2014

Resiko

Tujuan :

 pkl 10.00

Terhadap

Pasien

Infeksi

masa

terdekat mencuci

kontaminasi

 berhubungan

 penyembuhan

tangan

silang.

dengan

luka/lesi

dalam

indikasi

Imunodefisie

kururn waktu 3 x

2. Berikan

nsi

24 jam

WIB

1. Instruksikan mencapai

KH : 1. Klien

tidak

demam. 2. Bebas

 pasien

/

orang

sesuai

 patogen

pada

lingkungan yang

sistem imun dan

 bersih

mengurangi

dan

 berventilasi yang

kemungkinan

 baik

 pasien

nyeri

keluhan ulu

hati

 pengeluaran/s

disfagia,

ekresi purulen

retrosternal pada

dan

waktu

tanda-

resiko

2. Mengurangi

3. Pantau dari

1. Mengurangi

sakit

menelan

mengalami infeksi nosokomial. 3. Esofagitis mungkin terjadi

12

tanda lain dari

dan diare hebat.

sekunder akibat

infeksi.

kandidiasis oral ataupun herpes

2

26/02/2014

Kekurangan

Tujuan

 pkl 10.00

Volume

Mempertahankan

tanda

vital

informasi

Cairan

hidrasi

termasuk

CVP

tentang volume

 berhubungan

kurun waktu 24

 bila

terpasang,

dengan

 jam

catat

hipertensi

WIB

:

dalam

Output Yang Berlebih

1. Pantau

tanda

-

1. Memberikan

cairan sirkulasi 2. Mengurangi

termasuk

faktor

KH :

 perubahan

menyebabkan

1. Membran

 postural.

diare.

mukosa

2. Hilangkan

lembab 2. Turgor

3. Meningkatkan

makanan kulit

membaik 3. Tanda-tanda vital stabil

yang

yang

kebutuhan

 potensial

metabolisme

menyebabkan

dan

diare yakni pedas

yang berlebihan

atau

 b/d demam.

berlemak

tinggi,

diaforesis

kacang,

kubis, susu. 3. Mencatat  peningkatan suhu dan

durasi

demam. Berikan kompres

hangat

sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan

dokter

dalam  pemberikan antipiretik sesuai indikasi

13

 No

Tanggal

1

26/02/2014  pkl 10.00 WIB

Intervensi

Implementasi

1. Instruksikan

Respon

1. Mengajarkan kepada

 pasien / orang

keluarga

untuk

terdekat

mencuci

tangan

mencuci

sebelum dan setelah

tangan

sesuai

indikasi.

kontak dengan pasien 2. Monitor

2. Berikan

kondisi

ruangan dan ventilasi

lingkungan yang

3. Mengobservasi

bersih

kondisi pasien untuk mengetahui

 berventilasi

keluhan nyeri ulu hati

yang baik.

disfagia,

sakit

retrosternal

pada

menunjukkan tanda-tanda demam. 2. Bebas

dari

 pengeluaran sekresi

/

purulen

lain dari infeksi.

adanya

nyeri ulu hati

waktu menelan dan

disfagia,

diare hebat

sakit

tidak

dan tanda-tanda

dan

3. Pantau keluhan

1. Klien

TTD

retrosternal  pada

waktu

menelan

dan

diare hebat. 2

26/02/2014  pkl 10.00 WIB

1. Pantau

tanda-

1. Monitor

tanda

vital

vital

termasuk

CVP

darah.

 bila

tanda-tanda

dan

tekanan

2. Monitor jenis nutrisi

catat hipertensi

yang dikonsumsi oleh

termasuk

 pasien sesuai indikasi.

 postural. 2. Hilangkan

mukosa lembab. 2. Turgor

terpasang,

 perubahan

1. Membran

kulit

membaik. 3. Tanda-tanda vital stabil

3. Observasi tanda-tanda  peningkatan suhu

dan

suhu durasi

14

makanan

yang

demam. Memberikan

 potensial

kompres

menyebabkan

sesuai indikasi.

diare

yakni

 pedas

atau

 berlemak tinggi, kacang,

hangat

4. Memberikan antipiretik

sesuai

indikasi

kubis,

susu. 3. Mencatat  peningkatan suhu dan durasi demam. Berikan kompres hangat sesuai indikasi. 4. Kolaborasikan dengan

dokter

dalam  pemberikan antipiretik sesuai indikasi

15