Pengkajian Keperawatan Revmei

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama

:

Tgl Lahir :

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)

No. RM

L/P*)

:

RUANG : ................................. Tanggal Masuk : ........................................... Cara bayar : ........................................... Penanggung jawab : .....................................

Tanggal Pengkajian : ..........................

Jam : .......................

Hubungan dengan pasien : ....................................

A. KEADAAN UMUM 1. Tanda Vital : Nadi : ………x/menit, TD : ………………….mmHg Pernafasan : …………x/menit Suhu : ………………….o C Nyeri : Ya Tidak Skor Nyeri : ............................(NRS / WBFS / NIPS / Comfort*) (NRS : Numeric Rating Scale; WBFS : Wong Baker Face Scale; NIPS : Neonatus Infant Pain Scale); Comfort (untuk pasien tersedasi) (cantumkan lokasi nyeri pada gambar) (*lanjutkan ke asesmen nyeri)

2. Kesadaran :

Tindak Lanjut : Edukasi Komposmentis Semikoma GCS : E........M...........V........

Lapor DPJP Sopporous Somnolent

Konsultasi Nyeri Letargik Koma

3. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama : .......................................................................................................................................... 2. Riwayat Penyakit sekarang : ........................................................................................................................ 3. Riwayat Kesehatan : -

Pernah dirawat di RS -

Riwayat alergi

-

Riwayat pemakaian obat

4. Riwayat penyakit penyerta

DM Jantung

Ya, penyakit : ............................................... Tidak Ya, sebutkan : ............................................. Tidak Ya, sebutkan : . ............................................. Tidak Hipertensi Kolesterol Kanker Genetik

Beri tanda : -

( √ ) di area yang NYERI ( ○ ) di area yang terdapat CTT ( × ) di area yang terdapat LUKA ( + ) di area yang terdapat KREPITASI

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)

:

Tgl Lahir : No. RM

L/P*)

:

PENGKAJIAN SISTEM

MEN

HYGI SISTEM ENE INTEGU

SISTEM UROGENITAL

NEU RO LOGI

MUSKU LO SKELE TAL

SISTEM GASTROINTESTIAL

SISTEM KARDIOVASKULER

SISTEM RESPIRASI DAN OKSIGENASI

B.

Nama

PENGKAJIAN - Obstruksi saluran napas atas : ada tidak - Sesak nafas (dyspnea) : ada tidak - Pemakaian alat bantu nafas: BC/ SM/ RM/ NRM/ ETT/TC/VENTILATOR*) Oksigen ...... lpm (jika menggunakan ventilator, lanjutkan ke chart ventilator) - Batuk : tidak ada - Sputum : tidak ada, warna : ................... - Bunyi nafas : normal abnormal : (Wheezing/ Rales/Ronchi)* - Thorax : simetris tidak - Krepitasi : tidak ya, area : ........................ - CTT : tidak ya, (lanjutkan ke chart CTT) - Nadi : ........ X/mnt ( Reguler/Irreguler * ) - Konjungtiva : pucat merah muda - Riwayat pemasangan alat : tidak ada , (pace maker /ring*) - Kulit : pucat cyanosis hiperemis ekimosis - Temperatur : hangat dingin diaphoresis (berkeringat) - Bunyi jantung : normal abnormal (Murmur/ Gallop/ ...............) - Ekstremitas : CRT...... detik - Terpasang Nichiban/TR band Tidak Ya, Area : .................. - Edema : tidak ada, area .............................................................derajat 1/2/3/4* - Makan : Frekuensi : .................x/hari, jumlah ....................porsi - Mual : tidak ya - Muntah : tidak ya, warna...................... - BAB : ............x/hari, warna: .......................konsistensi:......................... - Sklera : ikterik tidak - Mulut & pharyng: Mukosa : lembab kering lesi nodul Lidah : warna :.................. , ulkus ada tidak - Refleks menelan : Dapat Tidak - Refleks mengunyah : Dapat Tidak - Alat bantu : Tidak Ya, (NGT/OGT*) - Abdomen : bising usus ......x/mnt, bentuk : Kembung Datar - Stoma : Tidak Ya , (lanjutkan ke pengkajian stoma) - Drain : Tidak Ya, (Silicon/T-Tube/Penrose*) - Fraktur : tidak ada (lanjutkan ke chart muskuloskeletal) - Mobilitas : mandiri dibantu, alat bantu : ............................ -

Kesulitan bicara : Kelemahan alat gerak : Terpasang EVD : Perubahan pola bak :

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ada Ada, (lanjut ke pengkajian persyarafan) Ya, (lanjut ke pengkajian EVD) Ya , (tidak lampias, sensasi terbakar saat miksi,

penurunan pancaran urine*)

- Frekuensi BAK : ......... x/hari; warna urine : ................................. - Alat bantu : Tidak Ya, (DC/Kondom kateter*) - Stoma : Tidak Ya, (urostomy/nefrostomy/cystostomy*) (lanjutkan ke pengkajian stoma)

-

Luka : Tidak Benjolan : Tidak Suhu : Hangat Aktifitas sehari-hari : Penampilan :

Ada (lanjut ke pengkajian & perkembangan luka) Ya, (gunakan gambar untuk menunjukkan lokasi luka/benjolan) Dingin Panas mandiri dibantu bersih kotor

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PSIKOSOIAL

No. RM

Cerah Tenang Murung Ketakutan Panik Baik Tidak Dapat berbicara Menyelesaikan Masalah sendiri Selalu dibantu bila ada masalah

- Kemampuan Bicara : - Koping mekanisme :

:

Tgl Lahir :

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)

- Ekpresi Wajah

Nama

:

Cemas Tidak Mau Kontak Mata

PENGKAJIAN Hindu Budha Berhenti Bertambah/meningkat - Respon akibat sakit : Cobaan hidup Menyalahkan Tuhan Tidak bergairah Merasa putus asa - Tanggapan terhadap diri setelah sakit : Merasa tidak berguna - Dukungan dari lingkungan : Sangat mendukung C. PENGKAJIAN RISIKO

SPIRITUAL

L/P*)

- Agama : Islam Kristen - Perubahan pola ibadah setelah sakit :

Lainnya .................... Tidak berubah

Ketidakberdayaan tidak ada dukungan

SKRINING RISIKO JATUH (MORSE FALLS SCALE)

PENGKAJIAN

1

Risiko Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir

2

Diagnosis Medis Sekunder > 1

3

Alat bantu jalan :  Bed rest / dibantu perawat  Penopang, tongkat/walker  Furnitur

Tidak Ya Tidak Ya

Nilai 0 25 0 15 0 15 30

4

Memakai terapi heparin lock/ IV

5

Cara berjalan/ berpindah  Normal/bed res/ imobilisasi  Lemah  Terganggu

0 10 20

Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri  Lupa keterbatasan diri

0 15

6

Tidak Ya

0 20

Total Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25 – 45) / risiko tinggi ( > 45)*



Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

SKRINING RISIKO DEKUBITUS

1 PERSEPSI- SENSORI KELEMBABAN AKTIVITAS MOBILISASI STATUS NUTRISI FRIKSI/GESEKAN

3

4

Keterbatasan penuh Lembab terus menerus Di tempat tidur

Sangat terbatas

2

Keterbatasan ringan

Sangat lembab

Tidak dpt bergerak Sangat buruk Bermasalah

Pergerakan sangat terbatas Tidak adekuat Potensi bermasalah

Kadangkadang lembab Kadang-kadang berjalan Keterbatasan ringan

Tidak ada keterbatasan Tidak ada lembab Sering berjalan

Diatas kursi

Adekuat Tidak ada masalah

SCORE

Tidak ada keterbatasan Baik sekali TOTAL SCORE

Definisi Risiko : < 10 = risiko sangat tinggi 10-12 = risiko tinggi 13-14 = risiko sedang 15-18 = berisiko 19> = risiko rendah/tidak berisiko *Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)

Nama

:

Tgl Lahir : No. RM

L/P*)

:

PENGKAJIAN No 1

Parameter

Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?

SKRINING NUTIRSI

  

2

3

Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ? o 1 -5 kg o 6 – 10 kg o 11 – 15 kg o > 15 kg o Tidak yakin Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya asupan makan hanya ¾ dari biasanya)  Tidak  Ya Sakit Berat ***)  Tidak  Ya Total Skor Kesimpulan dan tindak lanjut:  Total skor ≥ 2 , rujuk ke dietisien untuk asesmen gizi  Total skor < 2, skirining ulang 7 hari

0 2 1 2 3 4 2

0 1 0 2

Keterangan :  Total skor ≥ 2 : risiko malnutrisi  * Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi.  **Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan  Penurunan berat badan yang tidak direncanakan pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat berisiko terjadinya malnutrisi



*** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan, ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain.

AKTIFITAS

STATUS FUNGSIONAL

MANDI

MEMAKAI BAJU

TOILETING

BERPINDAH TEMPAT KONTINENSIA

MAKAN

MANDIRI (1 POIN) Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan personal Mandiri secara penuh Memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh misal : punggung, area genital atau ekstremitas yang terkena

KETERGANTUNGAN (POIN 0) Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal atau asuhan penuh Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi atau shower Mandi dilakukan oleh orang lain

Dapat mengambil pakaian dari lemari baju dan laci Memakai baju dan pakaian lain secara lengkap Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu Dapat pergi ke kamar kecil Dapat naik dan turun dari toilet Dapat merapihkan baju Dapat membersihkan area genital tanpa dibantu Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi tanpa bantuan

Perlu bantuan memakai baju sendiri Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit

Dapat mengendalikan dan menahan rasa ingin buang air kecil (BAK) dan buang air besar (BAB) Dapat mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa bantuan Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang lain

SKOR

Perlu bantuan penuh untuk berpindah ke toilet Dapat membersihkan diri Memerlukan pispot atau popok

Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur atau kursi Memerlukan bantuan berpindah secara penuh Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total

Memerlukan bantuan sebagain atau total saat proses makan Memerlukan metode prenteral

TOTAL SKOR Keterangan : * Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan Total skor : 6 = pasien mandiri 4 = pasien ketergantungan sedang 0 = pasien sangat tergantung

RM.RI.04/13 Rev 02

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama

:

Tgl Lahir :

(Pengkajian ini harus di isi max dalam 12 jam setelah pasien masuk rawat inap)

No. RM

L/P*)

:

D. DATA DIAGNOSTIK (LAB, RADIOLOGI, DLL) Laboratorium :

............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

Radiologi

:

............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

EKG

:

............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

E.

KEBUTUHAN EDUKASI 1. Apa yang saudara ketahui tentang penyakit saudara : ............................................................................ ................................................................................................................................................................. 2. Informasi apa yang ingin saudara ketahui / yang diperlukan : ................................................................ ................................................................................................................................................................. 3. Siapa dari keluarga yang akan ikut terlibat dalam perawatan selanjutnya : ...........................................

F.

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO 1 Usia di atas 70 tahun

KRITERIA PASIEN

YA

2

Kesulitan mobilitas gerak

3

Kebutuhan pelayanan medis

4

Kebutuhan pelayanan keperawatan

5

Bantuan dalam kehidupan sehari-hari

6

Keterbatasan kemampuan merawat diri

7

Riwayat sering menggunakan fasilitas emergensi seperti asma, alergi

TIDAK

KET.

Kesimpulan : Membutuhkan edukasi perencanaan pulang Ket : Jika ‘Ya’, rujuk ke formulir edukasi

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN SKALA PRIORITAS 1.

.........................................................................................................................................................

2.

.........................................................................................................................................................

3.

.........................................................................................................................................................

4.

.........................................................................................................................................................

5.

......................................................................................................................................................... Perawat yang mengkaji (……………………….) Tanda Tangan dan Nama Jelas

RM.RI.04/13 Rev 02