Pengkajian Keperawatan Rawat Jalan

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Nama

:

Tanggal Lahir

:

RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis

:

Jenis Kelamin

Alamat

:

:

Tanggal/Jam

:

Keluhan Utama : Riwayat Keluhan : RIWAYAT KESEHATAN : Tidak pernah opname Di RS : Pernah OPerasi

Pernah Opname dengan sakit:

Tidak

Obat yang dibawa

Ya Tidak

Pasca operasi hari ke:….. Ada

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : Suhu :

K/U : BB:

TD: cm

mmHg TB:

cm

Nadi : LK :

x/mnt cm

LP:

RR: cm

x/mnt K/U :

SKRINING GIZI BERDASARKAN MALNUTRISION SCREENING TOOL (MST) Parameter Skor 1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir a. Tidak ada penurunan berat badan 0 b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2 c. Jika ‘Ya” berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan a. Tidak 0 STATUS FUNGSIONAL : b. Ya 1 Mandiri Perlu bantuan , Sebutkan …………………….. Ketergantungan total , dilaporkan kedokter pukul………………..

ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG) a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung) Ya Tidak b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat duduk? Ya Tidak Hasil : Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b) Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b) Resiko tinggi (Ditemukan a dan b)

ASESMEN MANAGEMENT NYERI

Tidak ada nyeri Nyeri akut Skala Nyeri : Durasi :

Nyeri Kronis

Lokasi : Frekwensi:

Nyeri Hilang Bila :

0 : Tidak Nyeri 4-5 : Nyeri Sedang

Minum Obat Mendengar music

1-3 : Nyeri Ringan

7 – 10 : Nyeri berat

Istrahat posisi /tidur

MASALAH KEPERAWATAN

CATATAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium dll sebutkan, Rongent Tang gal

Ja USG m

Prof esi

Nama Perawat/Paraf

Berubah

EVALUASI Kontrol Ya Tidak tgl : Rujuk Ya Tidak Ke: RS Rawat Inap Ya Tidak & Penatalaksaan Nama Paraf

Zr.Rawat Jalan :

Zr.Ruangan :