Pengkajian Keperawatan Kesehatan Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA Ruang rawat : ………………… Tanggal dirawat : …………………….. I. IDENTITAS KLIEN Nama : ……………….. ( L/P ) Umur : ………thn No. CM : …….......... II. ALASAN MASUK ………………………………………………………………………………………… ……….. ………………………………………………………………………………………….. III.FAKTOR PREDISPOSISI 1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?  Ya  Tidak Masalah keperawatan : 2. Pengobatan sebelumnya  Perubahan  Berhasil pertumbuhan dan  Kurang berhasil perkembangan  Tidak berhasil  Berduka antisipasi 3. Trauma usia pelaku korban saksi  Berduka disfungsional  Aniaya fisik …… ……. ……. …..  Aniaya seksual …… ……. …… ……  Respon pasca trauma  Penolakan …… …… …… ……  Sindroma trauma perkosaan  Kekerasan dalam keluarga …… …… ……. ..…..  Resiko tinggi  Tindakan kriminal …… ……. …… …... kekerasan Jelaskan : ……………………………………………… ……………………………………………………………….. 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ? Masalah keperawatan :  Ada  Koping keluarga tidak efektif  Tidak ketidakmampuan Kalau ada :  Koping keluarga tidak efektif kompromi Hubungan keluarga : …………………. Gejala : ……………………………….  Resiko tinggi kekerasan Riwayat pengobatan : ………………… 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : ……………………………………………. Masalah keperawatan : …………………………………………….  Perubahan pertumbuhan & ……………………………………………. perkembangan …………………………………………….  Berduka antisipatif ……………………………………………  Berduka disfungsional  Respon pasca trauma  Sindroma trauma perkosaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. TTV : TD : ……..mmHg 2. Ukur : BB : ……..kg,

N : ……X/mnt TB : ……..cm

S : ……°C

P : ……X/mnt

Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >  Risiko tinggi perubahan suhu kebutuhan tubuh tubuh  Perubahan perlindungan :  Defisit volume cairan kerusakan integritas jaringan  Perubahan volume cairan perubahan membran  Resiko tinggi terhadap infeksi mukosa oral  Perubahan nutrisi : < kebutuhan kerusakan integritas tubuh kulit  Perubahan nutrisi : > kebutuhan 3. Keluhan fisik : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ……………… Masalah keperawatan :  Perubahan nutrisi : Potensial >  Risiko tinggi perubahan suhu kebutuhan tubh tubuh  Perubahan perlindungan :  Defisit volume cairan - kerusakan integritas jaringan - perubahan membrane mukosa oral  Perubahan volume cairan - kerusakan integritas kulit  Risiko tinggi terhadap infeksi  Perubahan eliminasi feses  Perubahan nutrisi : < kebutuhan  perubahan pola eliminasi urin tubuh  Perubahan nutrisi : > kebutuhan V. PSIKOSOSIAL 1. Genogram :

Jelaskan : ……………………………..... ………………………………………….

Masalah keperawatan :  Koping keluarga tidak efektif ketidakmampuan  Koping keluarga tidak efektif kompromi  Koping keluarga potensial untuk pertumbuhan

…………………………………………. 2. Konsep diri a. Citra tubuh : ……………………….. ……………………………………… b. Identitas : …………………………… ……………………………………… c. Peran :………………………………. ………………………………………. d. Ideal diri : …………………………... ………………………………………. e. Harga diri : ………………………….. ………………………………………..

Masalah keperawatan :  Pengabaian unilateral  Gangguan citra tubuh  Gangguan identitas pribadi  Harga diri rendah kronik  Harga diri rendah situasiopal

3. Hubungan sosial Masalah keperawatan : a. Orang yang berarti : …………………………….  Kerusakan komunikasi …………………………………………………..  Kerusakan komunikasi b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :………….. verbal ………………………..………………  Kerusakan interaksi social c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :  Isolasi sosial ……………………………………………………. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan :…………………………… Masalah keperawatan : ………………………………………………….. b. Kegiatan ibadah : ……………………………….  Distress spiritual …………………………………………………. VI. STATUS MENTAL 1. Penampilan  Tidak rapi  Penggunaan pakaian tidak sesuai  Cara berpakaian tidak seperti biasanya Jelaskan : ………………………………….......... ………………………………………………….. 2. Pembicaraan  Cepat  Keras  Gagap  Inkoherensi  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan Jelaskan : ……………………………………… ………………………………………………… 3. Aktivitas Motorik  Lesu

Masalah keperawatan :  Sindroma deficit perawatan diri ( makan, mandi, berpakaian, toileting, instrumentasi )

Masalah keperawatan :  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal

Masalah keperawatan :  Risiko tinggi cidera  Intoleransi aktivitas  Defsisit aktifitas deversional/hiburan  Kerusakan fisik mobilitas

 Tegang  Gelisah  Agitasi  Tik  Grimasem  Tremor  Kompulsif Jelaskan : ………………………………………. …………………………………………………. Masalah keperawatan :  Risiko tinggi cidera 4. Alam perasaan  Ansietas  Sedih  Ketakutan  Ketakutan  Keputusasaan  Putus asa  Ketidakberdayaan  Kuatir  Risiko tinggi membahayakan diri  Gembira berlebihan Jelaskan : ………………………………………… Risiko tinggi penganiyaan diri  Risiko tinggi mutilasi diri ……………………………………………… 5. Afek  Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai Jelaskan : ……………………………………….. ………………………………………………….. 6. Interaksi selama wawancara  Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung  Kontak mata kurang  Defensive  Curiga Jelaskan : ……………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. 7. Persepsi Halusinasi :  Pendengaran  Penglihatan  Perabaan  Pengecapan  Penghidu Jelaskan : …………………………………………

Masalah keperawatan :  Risiko tinggi cidera  Kerusakan komunikasi  Kerusakan komunikasi verbal  Kerusakan interaksi sosial

Masalah keperawatan :  Kerusakan komunikasi  Kerusakan interaksi social  Isolasi social  Risiko tinggi membahayakan diri  Risiko tinggi penganiyaan diri  Risiko tinggi mutilasi diri  Risiko tinggi kekerasan Masalah keperawatan :  Perubahan sensori perceptual ( pendengaran, penglihatan, perabaan, pengecapan, penghidu )

…………………………………………………… 8. Isi pikir  Obsesi  Phobia Masalah keperawatan :  Hipokondria  Perubahan proses pikir  Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis Waham :  Agama  Somatic  Kebesaran  Curiga  Nihilistic  Sisip piker  Siar piker  Control pikir Jelaskan : ……………………………………… ………………………………………………… 9. Arus pikir  Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asoaiasi Masalah keperawatan :  Flight idea  Perubahan proses pikir  Blocking  Pengulangan pembicaraan/perseverasi Jelaskan : ……………………………………… ………………………………………………… 10. Tingkat Kesadaran  Bingung  Sedasi Masalah keperawatan :  Risiko tinggi cedera  Stupor  Perubahan proses pikir  Disorientasi waktu  Disorientasi orang  Disorientasi tempat Jelaskan : ……………………………………… ………………………………………………… 11.Memori  Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek Masalah keperawatan :  Gangguan daya ingat saat ini  Perubahan proses pikir  Konfabulasi

Jelaskan : ………………………………………. ………………………………………………….. 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung  Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu berhitung sederhana Jelaskan : ………………………………………… …………………………………………………… 13. Kemampuan penilaian  Gangguan ringan  Gangguan bermakna Jelaskan : ………………………………………… …………………………………………………… 14. Daya tilik diri  Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya Jelaskan : …………………………………………. …………………………………………………….. …………………………………………………….. …………………………………………………….. VII.

KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG 1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan Ya Tidak  Makanan ………. ………  Keamanan ………. ………  Perawatan kesehatan ……… ………  Pakaia ……… ………  Transportasi ……… ………  Tempat tinggal ……… ……...  Uang ……… …….. Jelaskan : ………………………………………… …………………………………………………… 2. Kegiatan hidup sehari-hari a. Perawatan diri BT BM  Mandi …… …….  Kebersihan …… …….  Makan …… …….  BAB / BAK …… …….  Ganti pakaian …… ……. Jelaskan : …………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. …………………………………………….

Masalah keperawatan :  Perubahan proses piker  Isolasi sosial

Masalah keperawatan :  Perubahan proses pikir

Masalah keperawatan :  Ketidakefektifan pelaksanaan regiment terapeutik  Ketidakpatuhan  Perubahan proses pikir

Masalah keperawatan :  Perubahan pemeliharaan kesehatan  Perilaku mencari bantuan kesehatan

Masalah keperawatan :  Perubahan pemeliharaan kesehatan  Perubahan eliminasi feses  Perubahan pola eliminasi urin  Kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah  Sindroma defisit

……………………………………………. ……………………………………………. b. Nutrisi Apakah anda puas dengan pola makan anda ? Masalah keperawatan :  Ya  Perubahan nutrisi : <  Tidak dari kebutuhan tubuh Apakah anda memisahkan diri ?  Perubahan nutrisi : >  Ya, jelaskan : .......................................... kebutuhan tubuh  Tidak  Perubahan nutrisi : Frekuensi makan sehari: ..................X potensial lebih dari Frekuensi kudapan sehari : ..............X kebutuhan tubuh Nafsu makan :  Meningkat  Menurun  Berlebihan  Sedikit – sedikit Berat Badan :  Meningkat  Menurun BB terendah : .......................kg, BB tertinggi : ....................kg Jelaskan : ............................................................................................. b. Tidur Apakah ada masalah tidur ? Ya........... Tidak............ Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? Ya .......... Tidak............ Apakah ada kebiasaan tidur siang ? Ya........... Tidak .......... Lama tidur siang :................jam Apa yang menolong tidur ? ................................................................................ Tidur malam jam : ............, bangun jam ............. Apakah ada gangguan tidur ? Masalah keperawatan :  Sulit untuk tidur  Gangguan pola tidur  Bangun terlalu pagi  somnabulisme  terbangun saat tidur  gelisah saat tidur  Berbicara saat tidur Jelaskan :......................................................... 3. Kemampuan klien dalam

4.

5.

Mengantisipasi kebutuhan sendiri  Ya  Tidak Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri  Ya  Tidak Mengatur penggunaan obat  Ya  Tidak Melakukan pemeriksaan kesehatan  Ya  Tidak Jelaskan : ............................... Klien memiliki sistem pendukung Keluarga : Ya :........... Tidak :....... Terapis : Ya : ......... Tidak :....... Teman sejawat : Ya : .......... Tidak : ....... Kelompok sosial : Ya: .......... Tidak :......... Jelaskan : .............................................................

Masalah keperawatan :  Ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapeutik  Ketidakpatuhan  Konflik pengambilan keputusan

Masalah keperawatan :  Perilaku mencari bantuan kesehatan

Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi ?  Ya Masalah keperawatan :  Tidak  defisit aktifitas Jelaskan : ................................................. deversional/hiburan