Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap

LABEL IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai : 1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________ Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________ 2. Cara masuk :  Jalan , tanpa bantuan  jalan dengan bantuan  Menggunakan kursi roda  Menggunakan stretcher 3. Asal masuk :  IGD  Poli Spesialis  Poli umum  Pribadi dokter  Rujukan  Dokter Luar 4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter) I.

ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 4. Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis 

Jantung keluarga  Kelainan darah keluarga  Lain – lain _____________________  TAK 5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat – zat berbahaya ( kimia , gas dll )  Tidak  Ya, Sebutkan : _________________________________ 6. Riwayat alergi : a. Obat  Tidak  Ya Sebutkan : _________________________________. b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________c. Lain – lain : _____________ II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK 1. 2. 3. 4. 5.

Keadan umum :  Tampak tidak sakit  Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Tampak sakit berat Kesadaran :  Kompos mentis  Apatis  Somnolen  Soporo  Koma GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________ TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________ Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )

___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _ 6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , _______Lab ________ Lain – lain ______________ 7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll) ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ __ 8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _ 9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _

10.

Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )

___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan/pengkajian Tanggal : Waktu selesai/pukul :

Tanda tangan Dokter

Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan) I.

ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________ 2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _ ___________________________________________________________________________________________ _ 3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) : ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________ _ 4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________ 5. Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung Lainnya, : ________________________________________________ 6. Riwayat alergi :  Tidak ada  Ada, sebutkan ______________________________________ 7. Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya _________ 7. Riwayat kemoteraf :  belum pernah  pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________ 8. Riwayat Radioteraf :  belum pernah  pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________ II.

PEMERIKSAAN FISIK

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat Kesadaran :  komposmentis Apatis Samnolen Sopor Koma Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan : ________ BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm GOL DARAH / Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler a. Warna kulit : normal kemerahan  sianosis pucat Lain-lain __________. b. Nyeri dada :  Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________ c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur d. Sirkulasi :  akral hangat  akral dingin  rasa kebas  palpitasi  edema,lokasi ___________ e. Pulsasi : kuat  lemah  Lain-lain _________________________________

B. Respirasi a. Pola napas b. Volume pernapasan c. Jenis pernafasan napas,sebutkan ________ d. Irama napas e. kesulitan bernapas  Lain-lain _______ f. Batuk dan sekresi

:  Normal  bradipnea  tachipnea :  Normal  hiperventilasi  hipoventilasi : pernapasan dada  pernapasan perut  alat bantu :  teratur :  Tidak

 tidak teratur  ya  dyspnea

:  Tidak

Ya

 orthopnea

 Produktif  non produktif

C. Gastrointestinal a. Mulut mulut kering

:  tidak ada kelainan  simetris

 asimetris  mucosa

 bibir pucat Lain-lain ________________________________________ : tidak ada kelainan Karies  goyang  gigi palsu

b. Gigi tambal

Lain-lain __________________________________________________________ c. Lidah :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris Lain-lain___________ d. Tenggorokan :  gangguan menelan  sakit menelan  Lainlain _________________ e. Abdomen :  supel  Asites  tegang Lain-lain. _________________ ________ D. Neurologi a. Penglihatan :  Tidak  Ya . sebutkan _________________________________________ Alat bantu penglihatan :  Tidak  Ya  mata palsu kaca mata  lensa kontak b. Pendengaran :  TAK  berdengung  nyeri  tuli  keluar cairan Lain-lain: __________ Menggunakan alat bantu pendengaran tidak  ya c. Bicara (artikulasi ) :  jelas tidak jelas,sebutkan  pelo,cadel.dll d. Sensorik :  tidak ada kelainan sakit nyeri  rasa kebas Lain-lain ________________ e. Motorik :  hemiparese tetraparese  tremor  taK f. Kekuatan :  Kuat Lemah 7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) Apakah ada nyeri :  tidak  ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan

Nyeri sedang

Nyeri berat

Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0

2

4

6

8

10

Tipe :  akut  kronik Deskripsi : ______________________________________________________________________________ Frekuensi :  Jarang  hilang timbul  terus menerus  Lama nyeri: __________________________ Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri

E. Integument: a. Warna :  pucat  sianosis  normal  Lain-lain ______________________ b. turgor :  baik  sedang  buruk c. Kulit :  Normal  rash/kemerahan  lesi  luka  memar  petechie  bula d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun  obesitas  immobilisasi  paraplegi/vegetative stage  DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit  Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )  Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage (Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko dekubiitus)

8.Pola kehidupan sehari – hari a.Pola makan sehari – hari :  Mandiri  Bantuan orang lain b. Mandi :  Mandiri  Bantuan orang lain c.Riwayat merokok :  tidak  ya jumlah/hari _________ lamanya _______________ d.Riwayat minum minumankeras  tidak  ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: _________________ e.Riwayat penggunaan obat penenang  tidak  ya,jenis : ___________jumlah/har I : ___________________ f.Kebutuhan istirahat /tidur  TAK  insomnia  hyperinsomnia  Lainlain _____________________ 9.Pengkajian Fungsi a.kemampuan aktiftas sehari – hari :  mandiri bantuan minimal  Bantuan sebagian ketergantungan total. b.Aktivitas :  tirah baring  duduk  berjalan c.Berjalan :  TAK  penurunan kekuatan /ROM  paralisis  sering jatuh deformitas  hilang keseimbangan  Riwayat patah tulang : _____ Lain – lain _____ d.Alat ambulasi :  Walker  tongkat  Kursi roda  Tidak menggunakan e.Ekstremitas atas :  tidak ada kesulitan  lemah f.Ekstremitas :  TAK Varises  Oedema ______  Tidak simetris  Lain –lain _____ g.kemampuan menggenggam :  tidak ada kesulitan  terakhir Lain-lain ____________________ h.kemampuan koordinasi :  tidak ada kelainan  ada masalah: ______________________________ i. Kesimpulan gangguan fungsi :  ya (Co DPJP)  Tidak (tidak perlu co DPJP) 10. Eliminasi : a. BAB :  normal  Konstipasi  melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy  Diare,Frekwensi : _______ / hari

b.

Bak :  Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia uri  Urostomy Urin menetes  Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi a. Wanita Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak Menopuse :  Belum  Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________ Hamil :  Tidak  Ya  Disangkal  HTA _________________________________ Pemeriksaan Papsmear :  Tidak  Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________ Pemeriksaan payudara sendiri :  tidak  Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal : ______________________ Penggunaan alat kontrasepsi :  tidak  Ya, Jenis : _______________________________________ Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________ b. Laki-laki - Sirkumsisi :  Tidak  Ya Masalah prostat :  Tidak  Ya 12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran : a. Bicara :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________ b. Bahasa sehari-hari :  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lainlain __________ c. Penerjemah ;  Tidak  Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak d. Hambatan belajar :  Tidak  Ya  Bahasa  Cemas Kognitif Pendengaran  Emosi  hilang memori  Motivasi buruk  Masalah penglihatan  kesulitan bicara  lain-lain : ______________ e. Cara belajar yang disukai :  menulis  Diskusi  mendengar  Demostrasi  membaca  Audio/visual f. Pendidikan pasien :  TK  SD  SMP  SLTA  Akademi/PT  Pasca sarjana  lain-lain : _____ Pendidikan suami / Penanggung jawab :  SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana  lai—lain _______ g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit  terapi atau obat  Lain –lain ________________________________ 13. Kebutuhan privasi pasien :  keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________  pengobatan  Kondisi pengakit  Transportasi  lain – lain __________________ 14.Spiritual a. Agama :  Islam  protestan  katolik  Hindu  Budha  konghucu  lain-lain : _____________________ b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :

 Tidak  Ya : seperti biasa.

 Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual

 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual  Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.  Bimbingan Rohani  Lain – lain : ________________________________________________________________ 15.Sistem social dan budaya a. Pekerjaan  wiraswasta lain –lain ___________ b. Tinggal bersama  Suami/Istri  lain-lain ______________ c. Suku  jawa ______________

 pegawai swasta

 Pensiun  PNS/TNI/Polri

 Orang tua  Anak  sunda

 batak

 Teman  Sendiri  Tionghoa 

16.Proteksi a. Status Mental :  orientasi  tidak ada respon  agitasi  menyerang  kooperatif  letargi  Disorientasi :  orang  tempat  waktu  kejang,tipe :_______Frekwensi : ________ b. Status psikologi :  tenang  cemas  sedih  depresi  marah  hiperaktif  mengganggu sekitar  Lain-lain _____________ c. Adakah alasan penggunaan restrain ?  tidak  ya,  membahayakan diri sendiri  membahayakan orang lain. (jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian restrain

ASESMEN

GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

 Nafsu makan :  Tidak ada kelaianan ( 0 )  Menurun ( 1 )  tidak ada nafsu makan (2) Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan :  Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )  Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2  Diabetes melitus  Obesitas  Kanker  Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )  Gangguan fungsi hati  Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi  kolesterol total > 150 mg/dl  LDL 150 mg /dl  trigliserida 200 mg/dl 1. Total skor Jika 1  diet yang diberikan : Biasa  Tim  Cair Jika > 2  Lapor DPJP utama  Co dr Gizi klinik oleh ahli gizi

Lunak

 Saring / Bubur susu

 co ahli gizi asesmen lanjut

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN    

Nyeri Pola Tidur Mobilitas/aktiftas Integritas kulit

 Keselamatan pasien  Tumbuh kembang  Nutrisi  Suhu Tubuh  Eliminasi  Perfusi jaringan  Pengetahuan/komunikasi  Konflik peran

 Perawatan diri nafas/pertukran gas  Infeksi _________________________

 Keseimbangan cairan dan elektrolit  Jalan  Pola nafas

 Lain – lain

ASESMEN RISIKO JATUH MORSE N O 1 2 3

RISIKO

YA

TIDAK

Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 Diagnosis medis > 1 15 Alat bantu jalan  Bed rest / dibantu perawat 0  Penopang , tongkat /walker 15  Fumitur 30 4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 5 Cara berjalan / berpindah  Normal / bed rest/imobilisasi 0  Lemah 15  Terganggu 30 6 Status mental  Orientasi sesuai kemampuan diri 0  Lupa keterbatasan diri 15 TOTAL SCORE Tidak berisiko 0 – 24 , Resiko rendah : 25 – 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis ( Morse Fall Scale / MFS )

SKORING

0 0

0

pasien jatuh Morse

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI N O 1 2 3 4 5 6 7

TINGKAT RISIKO

Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) Pusing / pingsan pada posisi tegak Kebingungan setiap saat Nokturia / inkontinen Kebingungan intermiten Kelemahan umum Obat – obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif ,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID 8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 9 Osteoporosis 10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 11 Usia 70 tahun keatas Total Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

SKO R 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL 1. Diet dan nutrisi

:  Tidak

2. Rehabilitasi medik :  Tidak 3. Farmasi

;  Tidak

Ya : ________________ Ya : ________________ Ya : ________________

;  Tidak

Ya : ________________

5. Pain Management :  Tidak

Ya : ________________

4. Wound care

6. Lain-lain

:  Tidak

 Ya : ________________

NILAI SKOR

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ?

 Tidak

 Ya 1. Lama perawatan rata-rata

: _________________ hari

2. Tanggal perencanaan pulang

: _________________

3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah

:

 Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )  Perawatan luka  Perawatan bayi  Pemberian obat  Akivitas ( makan, berjalan )  Pemberian minum NGT  Diet  Perawatan payudara  Latihan gerak / exercise  Lain – lain ______________________________________________________________________________ Dokter

Bidan

Perawat

Ahli Gizi

Tanggal/pukul Tanda tangan Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK ) 1. Riwayat Prenatal : a. Lama kehamilan :  Cukup bulan  Kurang bulan b. Komplikasi :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________ c. Masalah neonatus :  Tidak  Ya, sebutkan ___________________________________________ d. Masalah maternal :  Tidak  Ya, Sebutkan ___________________________________________ 2. Riwayat tumbuh kembang a. BB anak saat lahir : ____________________________Gr b. PB anak saat lahir : ____________________________CM c. Asi sampai umur ;____________________________Bln/Thn d. Susu formula dimulai : ___________________________ Bln/Thn e. Makanan padat dimulai : ___________________________ Bln/Thn f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn g. Tengkurap : ___________________________ Bln/Thn h. Duduk : ____________________________ Bln/thn i. Berdiri : ____________________________Bln/Thn j. Berjalan : ____________________________ Bln/Thn 3. Riwayat Imunisasi Imunisasi 1 BCG Hepatitis B DPT Polio Campak HIB IPD Typhim

2

3

4

5

6

Imunisasi Flu Cacar air MMR Thypoid Hepatitis A. HPV Rotavirus Influenza

1

2

3

4

5

6

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY Parameter Umur

Jenis kelamin

Diagnosa

Gangguan kognitif Faktor lingkungan

Respon thd operasi / Obat penenang /

Kriteria Dibawah 3 tahun 3-7 tahun 7-13 tahun >13 tahun Laki – laki Perempuan Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , sinkop/sakit kepala dll Kelainan psikis/perilaku Diagnosis lain Tidak sadar terhadap keterbatasan Lupa keterbatasan

Skor 4 3 2 1 2 1 3 2 1 3 2

Mengetahui kemampuan diri Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel Pasien berada berada di tempat tidur Pasien diluar ruang rawat Dalam 24 jm

1 4 3 2 1 3

Dalam 48 jam

2

Efek anestesi Penggunaan obat

>48 jam Bermacam – macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, laksans/diuretika ,narkotik Salah satu dari pengobatan diatas Pengobatan lain TOTAL

1 3 2 1

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 ) Parameter

Tgl

KET

Umur Jenis kelamin Diagnose Gangguan koknitif Faktor lingkungan Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi Penggunaan obat Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN) I.PENGKAJIAN / ANAMNESA Masuk kamar bersalin Tanggal :_________________________Pukul_____________________________________ Keluhan utama : Tanda – tanda persalinan : Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam ______________________________________ Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam _____________________________________________ Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) : 1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali ,lamanya _______ 2. Pemeriksaan Antenatal Teratur / tidak ______ kali

: oleh dokter / bidan  terdaftar  tidak terdaftar 

3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak  anemi  vitium cordis  diabetes  hipertensi  TBC  hepatitis  ACA  ISK  Infeksi ________  pernah RI Diagnosa ______ 4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________ 5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak  HAP  HPP  PEB / PER / Eklamsi lain-lain____________ 6. Riwayat imunisasi :  TT I TT II  TT III  Tidak pernah 7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup _____________________ NO

Tgl ,bln &thn Persalin an

Tempat persalina n

Usia kehamilan

Jenis persalinan

penolo ng

Penyulit kehamil an persalin an , nifas

1 2

Anak

Jenis kel

BB/P B

Kead aan

3 4 5 6 7 8. Kebiasaan ibu waktu hamil :  Obat – obatan yang minum  Vitamin  Lain-lain : ________________________  Jamu – jamuan  Ya / Tidak  Merokok  Ya / Tidak  Lain-lain, sebutkan _________________________ 9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan ______________ Kontraksi /HIS________.X/10’ , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin __________x/30 menit, BJJ_______/mnt  Teratur  Tidak teratur Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc ____________cm ketuban ________ kep / bok hodge ____________________ 10.Pemeriksaan penunjang Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………….. CTG : Dilakukan / tidak Hasil …………………………………………………………………………. USG : Dilakukan / tidak Hasil ………………………………………………………………………… Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil ……………………………………………………………………… Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ……………………………………………………….. 11.Pemeriksaan panggul :  Luas  Sedang  Sempit  Tidak dilakukan pemeriksaan II. DIAGNOSA 1.

Ibu ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………….

2.

Janin ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………..

3.

Prognosa

: Ibu

 Baik Janin

 Buruk  Baik

 Buruk

III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO : 1. Pada ibu ___________________________________________________________________________ _______________ 2.

__________________________________________________________________________________________ Pada bayi ___________________________________________________________________________ ______________

__________________________________________________________________________________________ IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI : 1. Mandiri : ___________________________________________________________________________________________

2. Kolaborasi : ________________________________________________________________________________________ 3. Rujukan : __________________________________________________________________________________________ V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi ) VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi ) VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi ) CATATAN PERSALINAN Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________ KALA l Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit Partogram melewati garis waspada  Ya

 Tidak

Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya ___________________________  Spontan

KALA ll

 Forcep

 Vakum

 SC

 Indikasi

________________ Lama kala ll

Lama di pimpin meneran ______________________________________  Miring ibu kekiri

Gawat Janin

Ibu diminta tarik nafas  O2 ---------- Liter/

mnt  Manuver MC robert

Distosia bahu



Lain

–lain

________________________ Bayi baru lahir Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP _____cm Anus_______ Cacat bawaan_______________ Resusitasi awal

 Mengeringkan

 menghangatkan Bebaskan jalan nafas

 Stimulasi/rangsang taktil Penatalaksanaan yang dilakukan

 O2_______Lt/mt Bagging  Ya

Inisiasi menyusui dini

 Vit K, Injeksi  Neopup

Tidak, alasan : ______________________________

KALA lll Lama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________ml  2 menit

a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m. b. Peregangan tali pusat terkendali c. Massage uteri ?

Ya

Ya

 Tidak, alasan :  Tidak, alasan :

 Ya



Tidak,

alasan

:

_________________________________ d. Plasenta lahir jam

; _________  Spontan

 Manuel

Plasenta tidak lahir > 30 menit

 Lengkap/tidak :  ya

 Manuel

 Kontraksi ireguler/antonia uteri :  Syntosinon drip  Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv  kompresi bimanual internal  lain-lain ____________________________  Penatalaksanaan yang dilakukan

:  curettage  Explorasi

:  Episiotomi  Lacerasi TK ……  Utuh  Hecting  kromic / vicril / plain ,

e. Perineum alin – lain_____

KALA lV

Jam 1 : 15’ pertama TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt.

_________

perdarahan________ 15’ Kedua

TD_______ S______

N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan

________ 15’ Ketiga

TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan

________ 15’ keempat TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan ________ Jam 2 : 30’ Pertama TD ______ S_______

N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan

_________ 30’ kedua

TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan

_________ LAPORAN PERSALINAN / OPERASI

Telapak kaki kiri bayi

Telapak kaki Kanan bayi

cap Jempol tangan kanan ibu

Cap jempol tangan kiri ibu

RUMAH SAKIT

HERMINA

BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)

LABEL IDENTITAS PASIEN

LAPORAN SEKSIO SESARIA Tanggal Operasi Operator Asisten

Pukul Diagnosa Pra Bedah Diagnosa Pasca

Dokter anaestesi Perawat Anaestesi Dokter Anak Perawat Bayi Pengatur Instrumen Perawat sirkulasi Aseptik dan Antiseptik daerah operasi : 

________ s/d _______

Bedah Jenis pembedahan Jenis anaaestesi Elektif / cyto Bethadin scrup / solution  Mykrosil 

Alkohol 70% Insisi :  Mediana

 Pfannenstiel  lain – lain

______________________________________________________ Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah

SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala  bantuan cunam  vakum  meluksir bokong  ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi  tunggal  gemmelli lain -lain______ 1. bayi tunggal :  Kepala  Bokong  Lintang  Lain – lain ________________________________________ 2. Gemmelli :  kepala – kepala  Bokong – kepla  Kepala – lintang  Bokong – lintang  lain – lain _______ Bayi tunggal / gemmelli Tunggal : Jenis kelamin laki – laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm Gemmelli / lebih : 1. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 2.laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 3. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm 4. laki – laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm Air ketuban :  jernih  putih keruh  hijau encer / hijau kental  berbau / tidak * jumlah : cukup /kurang /habis Palsenta berimplantasi di :  Corpus uteri anterior / posterior  menutupi OUI  menutupi sebagian OUI Lahir secara / dengan :  tarikan ringan tali pusat  manual * lengkap / tidak tindakan :  Explorasi  Curetage Keadaan / kelainan ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kedua tuba :  normal  tidak * _______________________________ steril / tidak Ovarium kiri :  normal  Tidak , ovarium kanan :  normal  Tidak * ____________________________________ SBU dijahit :  satu lapis  dua lapis , dengan _________________________________________________________ Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis Rongga abdomen :  dicuci  tidak * Menggunakan : ___________________________________________________ Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan : __________________________ Kassa dan alat :  lengkap  tidak * catatan __________________________________________________________ Perdarahan : _______________________ ml Urine : ___________________________ ml , warna :  jernih  merah  pekat Kondisi lain : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kondisi ibu : ____________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Kondisi bayi : ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Terapi pasca operasi :

Tanggal _________________ jam ______________________

Dr. ______________________________________________ Operator

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya LABEL IDENTITAS PASIEN Bekasi – 17141 Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP Yth Dietisien / ahli gizi

Tanggal :

DPJP :

Mohon dilakukan :  Analisis Asupan Makanan  Asuhan Gizi Berat Badan :

Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

 Konseling Gizi

Diagnosa Medis : Pengobatan penting : Diet yang dianjurkan : PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI ) b.

Antropometri : BB : Penurunan BB :

LLA :

TB :

IMT:

c.

Biokimia

:

d.

Fisik / klinik

:

e.

Riwayat Gizi

:

f. Riwayat personal : Diagnosis Gizi : Protein : cairan :

Lemak :

Energi / kalori :

Karbohidrat :

Intervensi Gizi a.

Tujuan :

b.

Intervensi :

c.

Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan : ___________________ RUMAH SAKIT

HERMINA

BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)

LABEL IDENTITAS PASIEN

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – NEONATUS Tanggal : Diagnosa medis : ASESMEN GIZI Antromotri : Usia gestasi : _______- minggu

Usia koreksi : ___________ minggu

BB Lahir

: _______ gram

BB

: ___________ gram

PB Lahir

: _______ cm

PB

: ___________ cm

LK Lahir

: _______ cm

LK

: ___________ cm

LP Lahir

: _______ cm

LP

: ___________ cm

Biokimia : Tanggal : Hb( Hemoglobin )

: __________ gr/ dl

HT ( Hematokrit)

: __________ %

L ( Leukosit )

: __________ ribu / ml

Trombosit

: __________ ribu / ml

IT

: ___________

CRP

: ___________

Bilirubin Total : _____________ mg/dl Bilirubin Direct : ____________ mg/dl Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl

Klinik / fsik Riwaayat Gizi Diet :

Penghitungan asupan

Total Asupan Zat Gizi Nilai

Kebutuhan

%

Penghitungan kebutuhaan Energi

Energi ( kkal) Protein(kkal) Lemak ( kkal) Karbohidrat (kkal) Cairan ( kkal) Riwayat personal

Cairan

Nama dietisien & tanda tangan : _____________________ RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya Bekasi – 17141

LABEL IDENTITAS PASIEN

Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK – ANAK Tanggal : Diagnosa medis : ASESMEN GIZI Antromotri : BB : _______ gram

BB /U : ___________ %

TB

TB /U : ___________ %

: _______ cm

LLA

: _______ cm

BB/TB : ___________ %

LK

: _______ cm

LLA/U : ___________ %

BB ideal

:

HA

: ___________ th _____ bln

Biokimia :

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi Pola makan

Total Asupan Zat Gizi Nilai Energi ( kkal)

Kebutuhan

%

Penghitungan kebutuhaan Energi : Protein :

Protein(kkal) Cairan Riwayat personal

: