Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap-perina

RUMAH SAKIT

HERMINA

BEKASI Jl. Kemakmuran No. 39 Margajaya, Bekasi – 17141 Telp: 8842121 (Hunting)

LABEL IDENTITAS PASIEN

ASSESMEN PASIEN NEONATUS RAWAT INAP Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai 1. Tiba diruangan : Tanggal _______Pukul ______Pengkajian: Tanggal ________Pukul_____________________________________ Diperoleh dari : ____________________.Hubungan dengan pasien 2. 3. I. 1.

2. 3. 4.

5.

__________________________________________________ Asal masuk :  IGD  Kamar Operasi  VK  KBBL  Perina  Dokter /bidan praktek  RS lain_______________________ Nama Primary Nurse : ____________________________ ( diisi oleh perawat ) ASSESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter ) ANAMNESA Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : ____________________________________________________________________________

Riwayat penyakit sekarang : ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ___________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Riwayat penyakit dalam :  DM  Hypertensi  TBC  Asthma  Hepatitis  Jantung keluarga  Kelainan darah keluarga  TAK  Lainlain______________________________________________ Riwayat alergi : a. Obat  Tidak

 Ya Sebutkan :

__________________________________________________________ b. Makanan  Tidak  Ya Sebutkan : _________  Lain – lain : ______________________________________ II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK 1. Keadan umum :  Tampak tidak sakit 2. 3. 4. 5.

sakit berat Kesadaran

:  Kompos mentis

 Tampak sakit ringan  Tampak sakit sedang  Apatis

 Somnolen

 Tampak

 Sopor



Soporocoma  Koma GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________ TTV : Sh_____ Nd ______ Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________ Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi ) ____________________________________________________________________________________________ ____________________

6. 7.

8.

________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap :  Radiologi , ______ Lab ______ USG_____ Lainlain______________________ Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll) ________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ Diagnosa kerja :

________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 9. Diagnosa banding : _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________ 10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll ) _________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Diisi oleh Dokter yang melakukan pemeriksaan/pengkajian Tanggal :

Tanda tangan Dokter

Waktu selesai/pukul :

Nama :

I. 1.

ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan ) ANAMNESA Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari :

2.

__________________________________ Keluhan utama : ________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ Riwayat obstetri : G____P____A____ Usia gestasi:____ mg Pernah dirawat :  Ya/ Tidak  Indikasi rawat;_______________________ Status gizi :  Baik 

3.

Buruk Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan:

 Tidak ada

 Ada, Jenis

5.

______________________________ Kebiasaan ibu :  Merokok  minum jamu  Minuman beralkohol  Dll ____________________________ Riwayat persalinan:  SC  Spontan  VE  FORCEP Ketuban :  Jernih  Hijau encer/ kental  Meconium  Darah Volume :  Normal  Oligohidramnion  Polihidramnion APGAR SCORE :_______________ Antopometri : BB _____ gram PB: _____ cm LK : ______cm LD : ______cm LP: _______cm Riwayat Penyakit keluarga :  Tidak ada  Ada  Diabetes kanker  Asma Hipertensi  Jantung

6.

Lain-lain______________ Riwayat alergi

4.

:  Tidak ada

 Ada, sebutkan

_________________________________________________________ Riwayat Tranfusi darah :  belum pernah  pernah, kapan ?______Timbul reaksi  Tidak / ya

7. II. 1. 2.

____________________________ PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan Kesadaran :  komposmentis  Apatis Soporocoma  Koma Tanda-tanda Vital

3. 4. 5. 6. 7. 8. A.

: TD :______mmHg

 Sakit sedang  Sakit berat  Samnolen Sopor 

Nadi :_____x/menit

___X/mnt BB/ TB / LK/LD/LP : _________Gram /______Cm GOL DARAH / Rh : A B  O GOL DARAH / Rh ibu : A B  O GOL DARAH / Rh Ayah : A B Pengkajian persistem : Neurologi a. Kesadaran :  komposmentis  Apatis

suhu: ______

Pernapasan :

/______Cm _______Cm / _______ Cm  AB Rh :  Positf  Negatif  AB Rh :  Positf  Negatif  O  AB Rh :  Positf  Negatif  Samnolen

Sopor

 Soporocoma 

b. c.

Koma Gerak bayi UUB

d.

________________________ Kejang :  Tidak ada

e.

Ada:______________________________________________________________ Refleks :  Moro  menelan  Hisap  Babinski  Rooting  lain2

f.

______________________________ Tangis bayi :  kuat

B.

:  Aktif :  Datar

 Tidak aktif  Cekung

 Tegang

 Membonjol

 Lain- lain



 Melengking

________________________________________________ Kardiovaskuler

 Lain2

a.

:  kemerahan

Warna kulit

 sianosis__________

b.

______________________. Denyut nadi

:  Teratur

c.

:_____________ X/mnt Sirkulasi

:  akral hangat

edema,lokasi ______________ e. Pulsasi lain : _________________________ C. Respirasi a. Pola napas

pucat

Lain-lain

 Tidak teratur

 akral dingin  CRT : _______detik  palpitasi 

:  kuat

 lemah

:  Normal: ___ __X/mnt

 Frekwensi

 Mur- mur

 bradipnea: _______X/mnt  tachipnea :

b.

________X/mnt Jenis pernafasan

:  pernapasan dada  pernapasan perut

c. d. e.

________________ Irama napas Retraksi Air Entri

:  teratur  tidak teratur :  Tidak ada  ringan  berat :  Udara masuk  penurunan udara masuk

f.

udara masuk Merintih

stetoskop g. Suara napas D. Gastrointestinal b. Mulut

:  Tidak ada :  Vesikuler

 Lain-

 alat bantu napas,sebutkan

 Terdengar dengan stetoskop

 Wheezing

 Ronchi

:  tidak ada kelainan  simetris  bibir pucat Lain-lain

 Tidak ada  terdengar tanpa

 Stridor

 asimetris  mucosa mulut kering

_______________________________________________________ :  tidak ada kelainan  kotor  gerakan asimetris

c.

Lidah

d.

lain______________________ Oesofagus

e.

___________________________________________________ Abdomen :  supel  Asites

:  Tidak ada kelainan

Lain-

 lain- lain :  tegang  Bising usus : _____X/mnt

 lain2___________ ___________ Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) Apakah ada nyeri

Tidak nyeri

Nyeri ringan

:  tidak

 ya,skor nyeri ____________________________________

Nyeri sedang

Nyeri berat

Sangat Nyeri

tak Tertahankan

Tipe

:  akut

 kronik

Deskripsi

: ______________________________________________________________________________

Frekuensi

:  Jarang

 hilang timbul

 terus menerus

 Lama nyeri: __________________________

jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli robservasi pasien nyeri E.

Integument:

a. Vernic kaseosa

:  Ada

 Tidak ada

 lain- lain:

________________________________________ b. Lanugo

:  Tidak ada  Banyak  Tipis  Bercak-bercak tanpa lanugo  Sebagian besar

tanpa lanugo c. Warna

:  pucat

 Ikterik

 sianosis

 normal  Lain-lain

______________ d. turgor

:  baik

e. Kulit

:  Normal

 sedang

 buruk

 rash/kemerahan

 lesi

 luka  memar  ptechie

bula f.

Kriteria resiko dekubitus:  obesitas/oechexi  immobilisasi

 DI Rawat perina/NICU



(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko

dekubiitus)

F. Genitourinaria : a.

BAB

:  normal  Konstipasi  melena  Colostomy  Diare,Frekwensi : ____/ hari  Meco pertama,

tgl/ jam _______________ Warna :  Kuning  Dempul b.

Bak

 Coklat

 Hijau

 lain-lain:____________________________________

:  Normal  Hematuri  Urin menetes

 Sakit ya / tidak

 oliguri

 BAK

pertama: tgl/jam _________________ Warna :  Jernih

 Kuning

 Kuning pekat

 Lain-lain:

______________________________________________________ c.

Jenis kelamin: :  Normal

Laki- laki

 hipospadia

 Epispadia

 Fimosis

 Hidrokel

 Lain2

______________________________ Perempuan :  Normal

 Keputihan

 Vagina skintag



lain2_____________________________________________________ G. Muskuloskeletal : a.

 Fleksi  Ekstensi

Lengan :

 Pergerakan aktif

 Pergerakan tidak aktif



Lain2:_________________________________ b.

Tungkai

 Fleksi

:

 Ekstensi

 Pergerakan aktif

 Pergerakan tidak aktif



Lain2:_________________________________ c.

:  Rekoil lambat  Rekoil cepat

Rekoil telinga

 Rekoil segera

 Lain2:

___________________ d.

Garis telapak kaki :  Tipis

 garis transversal anterior

 Garis 2/3 anterior  Seluruh

telapak kaki 7.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orangtua : :  Normal  Tidak gangguan bicara sejak ___________________________

a.

Bicara

b.

Bahasa sehari-hari

c.

Penerjemah

d.

Hambatan belajar

:  Indonesia  daerah, _______  Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________ :  Tidak

 Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat  Ya  Tidak

:  Tidak  Ya

 Bahasa  Cemas Kognitif Pendengaran

 Emosi  hilang memori  Motivasi buruk

 kesulitan bicara



Masalah penglihatan  kesulitan bicara e.

Cara belajar yang disukai

 Diskusi

 mendengar

 Demostrasi



 Audio/visual

membaca f.

:  menulis

 lain-lain : ______________

Pendidikan pasien

:  TK  SD

 SMP

 SLTA

 Akademi/PT

 Pasca sarjana

 lain-lain : ________ Pendidikan suami / Penanggung jawab :

Akademi/ PT

Pasca

 lain—lain ________

sarjana g.

 SD SMP SLTA

Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang :  proses penyakit

 terapi atau obat 

Lain –lain ___________________ 8. Spiritual

a. Agama

:

 Islam

 protestan

 katolik

 Hindu

 Budha

 lain-lain : ____________________ b.

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :  Tidak

 Ya :  Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.

 konghucu

 Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual  Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.  Bimbingan Rohani  Lain – lain : _________________________________________________________________________________ 9. Status Psikologis  Tenang

 Cemas sekitar

 Sedih

 Depresi

 Marah

 Hiperaktif

 Mengganggu

 Lain- lain:_____________ DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

 Nyeri

 Keselamatan pasien

 Perfusi jaringan

 Nutrisi

 Suhu Tubuh

 Pola nafas

 Mobilitas/aktifitas

 Eliminasi

 Pengetahuan/komunikasi

 Integritas kulit

 Keseimbangan cairan dan elektrolit

 Jalan

nafas/pertukaran gas  Infeksi

 Pola nafas

 Lain – lain

_________________________________ PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL :  Tidak

Ya : ________________

1.

Diet dan nutrisi

2.

Rehabilitasi medik

3.

Farmasi

:  Tidak

Ya : ________________

4.

Wound care

:  Tidak

Ya : ________________

5.

Pain Management

:  Tidak

Ya : ________________

6.

Lain-lain

:  Tidak

 Ya : ______________

:  Tidak

Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING ) Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? 1.

Lama perawatan rata-rata

: _________________ hari

2.

Tanggal perencanaan pulang

: _________________

3.

Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah

:

 Tidak

 Hygiene bayi

 Aktifitas bayi

Perawatan luka

 Pemberian minum melalui NGT

 Perawatan bayi

 Nutrisi

 Pemberian obat

 Pemeriksaan laboratorium lanjutan

…………………………………………………………………………  Perencanaan kontrol

 Lain – lain

………………………………………………………………………………………………………………… Dokter

Perawat

Tanggal/pukul Tanda tangan Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

Ahli Gizi

 Ya