Pengkajian Awal Pasien Anak

 

 M

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPE AWATAN A WATAN AWAT JALAN ANAK (GENE AL)

PKM TANJUNG IA

Hari/ Tgl : Sumber data :   1.

Jam :  Pasien

Nama

:

No. RM

:

BPJS / KPS / SWASTA : Tgl.Lahir

:

□ Laki-laki □ Perempuan

No. TLP/ HP :

 Keluarga

Gol.Darah :

 Lainnya

…………………………………………………

IDENTITAS AYAH

IBU

Nama

:

Nama

Pendidikan

:

Pendi ndidik dikan :

Pekerjaan

:

Pekerjaan

:

 Agama

:

 Agama

:

Suku

:

Suku

:

Gol darah

:

Gol darah

:

Perkawinan Ke :

:

Perkawinan Ke : Peserta KB :

 AKDR

 Suntik

 Susuk

 Pil

 Kondom

…………………...  Lainnya  Lainnya…………………...

 Alamat : 2. KE KEL LUH UHA AN U UT TAMA :

3. PE PEME MERI RIKS KSAA AAN N FI FISI SIK K BB:….......... BB :…..........kg kg Tekanan Darah : …………  ………… mmHg

TB:…......... TB :….........cm. cm. Nadi : ………… …………  x/mnt

LP…..……. LP …..…….cm cm Pernapasan : ………… …………  x/mnt

Suhu : ……… ………  0C

4. RIWA RIWAYA YAT T KESE KESEHA HATA TAN N a. Riway Riwayat at Kel Kelahi ahiran ran:: BB saat lahir: ……………………. Tempat : ………………………………… Partus :    S  Sp pontan Di tolong oleh : …………………………………………………….  SC  Anak pungut sejak : ………………………………………………  Anak ke : ……………………………………. Imunisasi: …………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………. 

  

b. Riway Riwayat at Pe Penyak nyakit it lalu lalu::    Tidak    Ya,Penyakit ………………………………………………………………............. Pernah dirawat :    Tidak    Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………............ Pern Pernah ah di oper operas asii :    Tidak   Ya, Jenis operas operasii : ……………… Kapan : …………….................................. Masih dalam pengobatan:    Tidak    Ya,Obat ………………………………………….................................   

c. Riway Riwayat at pe penya nyakit kit k kelu eluarg arga a:  Tidak    Ya ( Hipertensi, d. Ke Kete terg rgan antu tunga ngan n te terh rhad adap ap :  Tidak    Ya, Jika Ya : e. Ri Riwa waya yatt ale alerg rgii :  Tidak f.

   Jantung,    Paru,    DM,    Ginjal,    Lainnya

 Obat–obatan  Ya

 

 Rokok    Alkohol

………………..)

 Lainnya

:    Obat …………….    Makanan ……………

 

………………………..  Lainnya …………....

Reaksi : ………………………………………………........................................... Tumbuh kembang bang (formulir Tingkat Perkembangan Saat ini (diisi bila anak berusia 1 bulan – 5 tahun)) : tahun ))  UMUR

GERAKAN KASAR

1 bul bulan an

Tang Tangan an & ka kaki ki berg berger erak ak akti aktif  f 

2 bulan

Mengangkat kepala ketika tengkurap

3 bulan

Kepala tegak ketika didudukkan

4 bula bulan n

Teng Tengku kura rapp-te terl rlen enta tang ng s sen endi diri ri

5 bulan

GERAKAN HALUS

KOMUNIKASI BERBICARA

SOSIAL & KEMANDIRIAN

Bereaksi terhadap bunyi

Menatap wajah ibu / pengasuh

Bersuara Ooo… Ooo / ooo..ooo

Tersenyum spontan

Memegang mainan

Tertawa/berteriak

Memandang ta tangannya

Meraih, menggapai

Menoleh ke suara

Meraih mainan

Kepala menoleh ke samping kanan & kiri

1/4

 

6b bu ulan lan

Mengambil dgn tangan kanan dan kiri

7 bulan 8 bula bulan n

Memasukkan benda ke mulut

Du Dud duk tanpa anpa berp berpeg egan anga gan n Bersuara ma..ma.., da.. da.. Bersuara ma..ma.., da.. da..

Berd erdir irii berp erpegan egang gan

9 bulan

menjimpit

10 bulan

Memukul mainan dengan kedua tangan

Memanggil mama, papa

11 bulan

Melambaikan tangan

Bertepuk tangan

Memanggil mama, papa

Menunjuk dan meminta

12 bul bulan an

Be Berd rdir irii ta tanp npa a be berp rpeg egan anga gan n

Memasukkan mainan ke cangkir 

15 bulan

Berjalan

Mencoret-coret

Berbicara 2 kata

Minum dari gelas

1,5 tahun

Lari, naik tangga

Menumpuk 2 kubus

Berbicara beberapa kata

Memakai sendok dan menyuapi boneka

2 tahun

Menendang bola

Menumpuk 4 kubus

Menujuk 1 gambar  

Menyikat gigi, melepas dan memakai pakaian

Menu Menunj njuk uk ba bagi gian an 6 tubu tubuh h

Mencuci dan mengeringkan tangan

Menumpuk 8 kubus

Menyebut 4 gambar

Menyebut nama teman

Menggoyangkan ib ibu jja ari

Bercerita singkat menyebutkan penggunaan benda

Memakai baju kaos

2,5 2,5 tahu tahun n

Melo Melomp mpat at

3 tahun

3,5 ta tahun

Berdiri s sa atu k ka aki 3 detik

Bermain dengan orang lain

4 tahun

Menggambar lingkaran

Memakai baju tanpa dibatu

4,5 tahun

Menggambar manusia (kepala, badan, kaki, tangan)

Bermain kartu, menyikat gigi tanpa dibantu

5 tahun

Berdiri satu kaki 5 detik

Mengambil makanan sendiri

Menghitung kubus

         

HASIL PENGKAJIAN PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI DAN BALITA Gerakan kasar/motorik kasar : Gerakan halus/motorik halus : Ko Kom munik unikas asi/ i/ be berb rbic icar ara a : Sosial & kemandirian : Gangguan tumbuh kembang :  Tidak    Ya

 

Bila terdapat masalah tumbuh kembang lapor ke ……..

 

Sudah dilaporkan

: Tgl ……………………………………

Jam ……………………………………

5. RIW RIWAYA AYAT T PSI PSIKO KOSOS SOSIAL IAL D DAN AN SP SPIRI IRITU TUAL AL a. St Stat atus us Psik Psikol olog ogis is  Anak kandung Pe Penu nuru runa nan n pr pres esta tasi si sek sekol olah ah Gang Ga nggu guan an tum tumbu buh h ke kemb mban ang g Kekerasan fisik



::    Tidak  Tidak :    Tidak :    Tidak

  

 Ya a  Ya    Y

Pe Pene nela lant ntar aran an fisi fisik k / ment mental al :

 

 Tidak

 



Ya

   Ya

 Ya a    Y

Jela Jelask skan an : ……………………………………………...

Bila terdapat masalah psikologis,p psikologis,pasien asien dikonsultasikan ke ……. b. Stat atus us Sosi Sosial al Saudara :    Kandung, Jumlah…………. Jumlah…………. Orang  Orang    Tiri, jumlah : ………………………… ………………………… Orang  Orang Tinggal Ting gal bersama bersama :    Orang Tua    Lainnya, ………………........................ Nama:……………………..... Nama:…………… ………................... .................... ...... No. Telp : ....................... Pendidikan saat ini:    Belum Sekolah    SD    SMP    SMA / SMK c.

Spiritual Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan (untuk usia > 6 tahun) : …………………………………………………..

6. KEB KEBUTU UTUHA HAN N KOM KOMUN UNIKA IKASI SI DA DAN N ED EDUKA UKASI SI Ed Eduk ukas asii dib diber erik ikan an k kep epad ada a :    Pasien    Keluarga (Hubungan dengan pasien ................................................) Bicara :    Normal    Gejala awal gangguan bicara, kapan: …………………………………. Indonesia sia : akt aktif/ if/ pasif     Daerah, jelaskan …………………………………….................. Ba Baha hasa sa seh sehar arii-har harii :    Indone   gris : ak aktif/ p pa asif     Lainnya, jelaskan…………………………………................. jelaskan………………………………….................   Inggri Perlu penterjemah :    Tidak    Ya, Bahasa ……………………… Bahasa Isyarat:   ¨ Tidak ¨ Ya 2/4

 

Hambatan Edukasi (untuk usia > 6 tahun)

Cara edukasi yang disukai (untuk usia > 6 tahun): ¨ Mendengar   ¨ Membaca ¨ Demonstrasi

¨ Tidak ada hambatan ¨ Ada  Ada ham hambatan batan :

¨ Menulis   ¨ Audio – Visual / Gambar  ¨ Diskusi

Bahasa   ¨ Cemas     ¨ Emosi Pendengaran Hilang memori   ¨ Kesulitan bicara □ Motivasi buruk   ¨ Kognitif □ Masalah penglihatan   ¨ Secar  Secara a fisi fisiologi ologi ttidak idak m mampu ampu bel belajar ajar □   ¨ Terapi/ Obat   ¨ Nutrisi Kebutuhan edukasi :   ¨ Pr  Prose oses s pe penya nyakit kit ¨ Pengobatan/ Tindakan ¨ Lain-lain, Jelaskan……………………………………………………………………………… Jelaskan……………………………………………………………………………… □

□

7.

SKRINING  GIZI ANAK (Berdasarkan metode Strong Kids) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No 1.

Parameter Skor Apak Apakah ah pasi pasien en tamp tampak ak kuru kurus? s? a. Ti Tida dak k 0 b. Ya 1  Apakah terdapat penyakit penyakit atau keadaan beriku berikutt yang mengakibatkan pasien pasien berisiko mengalami m malnutrisi alnutrisi ?   

2.

     

3.

4.

Diare kronik (lebih dari 2 minggu) Penyakit Jantung Bawaan Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV) Kanker  Penyakit hati kronik Penyakit Ginjal kronik TB Paru Luka bakar luas Lain-lain (berdasarkan pertimbangan dokter) ………

    

 

Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal: bibir sumbing) Trauma Kelainan metabolik bawaan Retardasi mental Keterlambatan perkembangan

a. Ti Tida dak k b. Ya  Apakah terdapat salah salah satu dari kondisi berik berikut? ut?  Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah> 3 kali/hari dalam seminggu terakhir    Asupan makanan berkurang berkurang selama 1 minggu te terakhir  rakhir  a. Ti Tida dak k b. Ya  Apakah terdapat penurunan penurunan berat badan atau tid tidak ak ada penambahan berat b badan adan terakhir? a. Ti Tida dak k b. Ya

0 2

0 1 (bayi< 1 tahun) selama selama beberapa minggu/bulan 0 1  

+

Total skor

Hasil total skor : 0 : Berisiko rendah

1-3 : Berisiko menengah

4-5 : Berisiko tinggi

Bila terdapat gangguan pada skrining gizi, pasien dikonsultasikan ke Tim Terapi Gizi melalui DPJP

8. ST STAT ATUS US FUNG FUNGSI SION ONAL AL  Aktivitas dan Mobilisasi Mobilisasi :    Mandiri    Perlu bantuan, sebutkan ………………………………………………  Alat Bantu jalan, sebutkan sebutkan …………………………………………………………………………………………………… Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dikonsultasikan ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP 9. SKALA NYERI METODE FLACC SCALE (diisi oleh perawat khusus usia 2 bulan – 7 tahun) Kategori Face (Wajah) Leg (Kaki)  Activity  (Aktivitas) Cry  (Menangis) Consolability  (Kemampuan Consol)

0

Score 1

Nilai Score 2

Posisi normal atau santai

Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak tertarik (kadangkadang) Gelisah, tegang

Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang

Kaku atau tegang

Tidak menangis

Merintih, merengek, kadangkadang mengeluh,

Terus menangis, berteriak

rileks

dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dapat dialihkan

Sering mengeluh, sulit dibujuk

Tidak ada ekspresi khusus, senyum

Dagu gemetar, gerutu berulang (sering) Menendang, kaki tertekuk

Total Score Bila usia diatas 7 tahun menggunakan Numeric Scale (lihat panduan pengkajian nyeri) Nyeri / tidak nyaman :  Tidak    Ya 1 – 3 : nyeri ringan 4 – 7 : nyeri sedang 8 – 10 : nyeri berat

3/4

 

Nyeri Mengganggu

Tidak Nyeri

□ □ □

Nyeri Berat

Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Nyeri Akut Lokasi : ……………… Skor Nyeri (0-10): …............................

Frekuensi : …………. Frekuensi : ………….

Durasi …………. Durasi ………….

Nyeri Hilang Minum Obat    Istirahat    Berubah posisi □ sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................   Lainnya, sebutkan……………………………………………………………………………………………..................... 10. DAFTAR MASALAH KEPERAWA KEPERAWATAN TAN PRI PRIORITAS ORITAS NO MASALAH KEPERAWATAN

 Disusun

TUJUAN TERUKUR

Rencana Keperawatan

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) 1. KELUHAN UTAMA :

2. RI RIWA WAYA YAT T PE PEN NYA YAKI KIT T a. Riwa Riwaya yatt Peny Penyak akit it D Dah ahul ulu: u:

b. Riwa Riwaya yatt Pe Peny nyak akit it K Kel eluar uarga ga :

¨ Hipertensi   ¨ Diabetes   ¨ Jantung  

¨ Stroke   ¨ Ginjal

 

¨ Asma

 

¨ Kejang

 

¨ Hati

¨  Lainnya ……………………….......... 3. PE PEME MERI RIKS KSAA AAN N FI FISI SIK K Organ Kepala Mata THT

Normal

Tidak Normal





 





 

















 





 













 





 





 

 

Leher  Dada   Jantung  Abdomen Punggung Genetalia Ekstremitas Refleks Fisiologi Refleks Patologi

 

   

Keterangan (jika tidak normal sebutkan) …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

4. ST STAT ATUS US LOKAL OKALIS IS

5. PE PEME MERI RIKS KSAA AAN N PEN PENUN UNJA JANG NG

4/4

 

6. DA DAFTA FTAR R MASALA MASALAH H MED MEDIS IS P PRI RIORI ORITA TAS S N MASALAH / DIAGNOSA MEDIS (ICD-10) O

RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

Dokter Pemeriksa

(……………………………….....………….)

(……………………………….....………….)

5/4