PENGGUNAAN MEMBRAN AMNION DI BIDANG OFTALMOLOGI .pdf

BAB I PENDAHULUAN

Membran amnion adalah lapisan terdalam dari plasenta yang mengandung membrana basalis yang tebal dan matriks stroma yang avaskuler.1 (gambar 1) Beberapa tahun belakangan ini penggunaan membran amnion untuk transplantasi semakin meningkat. Penggunaan membran amnion sebagai materi operasi pada transplantasi kulit, pertama kali diperkenalkan oleh Davis pada tahun 1910. Sejak saat itu penggunaan membran amnion terus berkembang. Pada tahun 1940 De Roth pertama kali melaporkan penggunaan membran amnion untuk permukaan okuler. Tahun 1995 Kim dan Tseng melaporkan penggunaan membran amnion yang sudah diawetkan pada rekonstruksi permukaan kornea pada kelinci.2-4 Membran amnion mempunyai kemampuan untuk mengurangi inflamasi dan terjadinya jaringan sikatrik, serta meningkatkan epitelisasi dan penyembuhan luka, membran amnion juga mempunyai efek antimikroba.2,4 Membran amnion terutama yang sudah diawetkan saat ini banyak digunakan dalam penatalaksanaan penyakit mata luar, seperti defek epitel kornea persisten, keratititis, ulkus kornea, band keratopathy, bullous keratopathy, dan trauma kimia.2,5 Penelitian-penelitian terdahulu menunjukkan bahwa epitel membran basalis amnion dapat memfasilitasi pemindahan sel epitel, meningkatkan adhesi sel basal epitel dan diferensiasi sel. Amnion plasenta manusia tersusun atas satu lapis sel epital, membran basalis dan stroma yang avaskuler. Komponen di dalam membran basalis kornea juga terdapat di dalam membran basalis amnion termasuk kolagen tipe IV dan tipe VII. Epitel amnion menghasilkan faktor pertumbuhan fibroblas dasar, faktor pertumbuhan hepatosit dan faktor pertumbuhan perubah β. Amnion dapat menghambat infiltrasi dari sel-sel inflamasi dan mengurangi apoptosis epitel.3 Tinjauan pustaka ini membahas mengenai karakteristik dari membran amnion yang digunakan untuk terapi penyakit-penyakit pada permukaan okuler.

1

Gambar 1. Plasenta manusia

2

BAB II HISTOLOGI MEMBRAN AMNION

Membran amnion manusia berasal dari membran fetus yang terdiri atas beberapa lapisan. Secara histologi membran amnion memiliki tebal antara 0.02-0.5 mm dan terdiri atas tiga lapisan dasar, yaitu (gambar 2):

-

Lapisan epitel

-

Membran basalis

-

Lapisan stroma yang avaskuler

Gambar 2. Gambar histologi membran amnion

Lapisan epitel tersusun atas sel epitel kubiod tunggal yang memiliki mikrovilli pada permukaan apikalnya. Sel epitel ini diperkirakan berasal dari lapisan ektoderm dan melekat kuat pada membran basalis.

3

Membran basalis merupakan salah satu jaringan membran yang paling tebal pada tubuh manusia. Membran basalis amnion mempunyai struktur yang terintegerasi, transparan dan elastis sehingga membran basalis ini dapat diterima sebagai jaringan pengganti pada rekonstruksi permukaan bola mata. Membran basalis amnion, kornea dan konjungtiva mengandung kolagen tipe IV, V, dan VII. Selain itu membran basalis amnion mengandung fibronektin dan laminin. Lapisan stroma kaya akan asam hialuronat dari fetus yang dapat menekan sinyal Transforming Growth Factoor β (TGF β), proliferasi dan diferensiasi miofibroblastik dari kornea normal dan limbus serta konjungtiva. Hal ini menjelaskan mengapa transplantasi membran amnion dapat mengurangi terjadinya sikatrik pada rekonstruksi konjungtiva. Matriks stroma juga menghambat ekspresi dari beberapa sitokin, termasuk interleukin 1α, IL2, IL-8, interferon γ, dan tumor necrosis factor-β. Anti inflamasi pada membran amnion kemungkinan besar disebabkan karena membran amnion dapat menarik dan menahan sel-sel inflamasi yang menginfiltrasi permukaan okuler serta mempunyai beberapa protease inhibitor. 1,2,4,6,7

4

BAB III PENGGUNAAN MEMBRAN AMNION DI BIDANG OFTALMOLOGI

A. CARA KERJA MEMBRAN AMNION

1. Meningkatkan Epitelisasi Membran basalis membantu terjadinya migrasi sel epitel, mendorong adhesi sel-sel epitel basal, meningkatkan diferensiasi epitel dan menghambat apoptosis epitel. Membran amnion menghasilkan berbagai macam faktor pertumbuhan, seperti faktor pertumbuhan fibroblas dasar, faktor pertumbuhan hepatosit, dan transforming growth factor β, yang dapat menstimulasi epitelialisasi. Membran amnion dapat menghasilkan endothelin-1, brain natriuretic peptide, dan hormon pelepas kortikotropin yang dapat meningkatkan proliferasi epitel dan metabolisme kalsium. Melalui mekanisme-mekanisme tersebut di atas membran amnion dapat mempercepat penyembuhan epitel. Membran basal menjadi tempat yang baik dan sesuai untuk pertumbuhan sel epitel. Laminin, yang terdapat di dalam membran basal, membantu adhesi dan ekspansi dari epitel kornea. 2,4

2. Menghambat Fibrosis Jaringan sikatrik yang terjadi pada penyembuhan luka disebabkan karena adanya fibroblas. Fibroblas diaktifkan oleh transforming growth factor β (TGFβ). Membran amnion menghambat ekspresi dari reseptor TGF-β pada fibroblas sehingga terjadinya fibrosis lebih sedikit. Membran amnion menekan sinyal TGFβ fibroblas pada kornea, limbus, konjungtiva dan pterygia. Menurut penelitian Chui and Tsang membran amnion dapat menghambat terrjadinya diferensiasi keratosit pada stroma mata kelinci dan menjaga kejernihan kornea.2 Membran amnion juga berfungsi sebagai barrier anatomi, menjaga permukaan yang berpotensi melekat tetap terpisah. Stroma membran amnion yang avaskuler menghambat terjadinya pembentukan pembuluh darah baru.4

3. Menghambat Inflamasi dan Angiogenesis

5

Mekanisme kerja membran amnion sebagai anti-inflamasi belum dapat dijelaskan secara pasti. Membran amnion dipercaya berfungsi sebagai barrier, menurunkan aliran sel-sel inflamasi menuju ke daerah infeksi, dan secara terus menerus mengurangi mediator-mediator inflamasi. Protease inhibitor dapat memfasilitasi penyembuhan luka. Membran amnion mensekresi trombospondin-1 yang merupakan suatu faktor antiangiogenik. IL-1α dan IL-1β yang merupakan mediator proinflamasi yang poten dapat ditekan oleh matiks stroma membran amnion. Pada tahun 2001 Shimura dkk melaporkan, membran amnion dapat mengurangi inflamasi dengan cara menjebak sel-sel inflamasi dan sel-sel inflamasi ini akan mengalami apoptosis. Membran amnion juga dilaporkan dapat menekan terjadinya neovaskularisasi pada kornea. Adanya sekresi beberapa faktor antiangiogenik kemampuan

seperti

trombospodin-1

membran

dan

amnion

TIMP-4

sebagai

dapat anti

menjelaskan inflamasi.2

4. Kurangnya Imunogenitas Pada beberapa penelitian disebutkan bahwa sel-sel epitel membran amnion tidak mengekspresikan HLA-A, B atau antigen DR. Akan tetapi pada beberapa penelitian

yang

lain

disebutkan

bahwa

sel

epitel

membran

amnion

mengekspresikan melekul HLA kelas I, termasuk antigen kelas Ia (HLA-A, B, C dan DR) dan kelas Ib (HLA-G,E), tapi sel epitel membran amnion tidak mengekspresikan antigen HLA kelas II. Membran amnion yang masih viabel dapat menginduksi terjadinya reaksi imunologi. Suatu studi menyatakan penggunaan membran amnion segar sebagai bahan transplantasi menyebabkan terjadinya reaksi inflamasi yang berhubungan dengan adanya ekspresi antigen HLA-I oleh membran amnion yang masih viabel. Sedangkan membran amnion yang telah diawetkan dengan cara cryopreservation tidak menunjukan adanya penolakan imunologi. Hal ini dimungkinkan karena membran amnion tersebut telah kehilangan sel-sel epitelnya selama proses pengawetan. Membran amnion manusia mempunyai kemampuan untuk menekan limfosit T pada allograft sel limbus, hal ini mengakibatkan terjadinya supresi imunologi yang dapat meningkatkan keberhasilan graft. 2,7

6

5. Antimokroba dan Antiviral Membran amnion dapat menurunkan resiko terjadinya infeksi. Membran amnion mengandung cystatin E yang merupakan analog dari cysteine protease inhibitor, yang dapat menghasilkan antivirus. Membran amnion dapat berfungsi sebagai barrier yang dapat menghalangi infiltrasi bakteri. Pada luka operasi yang steril, serabut kolagen dari membran basal amnion dapat mencegah terjadinya hematoma dan mengurangi akumulasi mikroba sehingga dapat mengurangi kejadian infeksi. Adanya adhesi atau perlengketan dari membran amnion terhadap permukaan luka dapat mencegah terbentuknya dead space pada luka dan mencegah penumpukan serous discharge. Selain itu filamen-filamen fibrin yang terbentuk selama penyembuhan luka mengakibatkan terjadinya perlengketan antara luka dan membran amnion sehingga bakteri terperangkap dan menstimulasi terjadinya migrasi dari fagosit.2

B. INDIKASI PENGGUNAAN MEMBRAN AMNION Secara umum penggunaan membran amnion dapat dibagi menjadi 3, yaitu : -

Sebagai graft pada kornea

-

Sebagai graft pada konjungtiva

-

Sebagai patch

Tabel 1. Indikasi Penggunaan Membran Amnion1 Sebagai Graft pada Rekonstruksi Kornea  Defek Epitel Persisten  Bullous Keratopathies  Band keratopathiy  Trauma kimia dan trauma panas  Partial Limbal Stem Cell Sebagai Graft pada Rekonstruksi Konjungtiva  Koreksi Entropion Sikatrikal  Pterygium  Filtering Belb Sebagai Patch  Stadium Akut Luka bakar karena Bahan Kimia,  Stevens-Johnson Syndrome

1. Defek Epitel Persisten

7

Defek epitel kornea persisten (Persistent Epithelial Defect/PED) dapat berlanjut menjadi ulkus kornea persisten yang steril, dan bahkan dapat terjadi perforasi. Kegagalan proses epitelialisasi yang normal disebabkan karena adanya gesekan dari palpebra terhadap defek epitel tersebut. Pengobatan PED pada kornea meliputi penatalaksanaan kondisi yang mendasari, menekan inflamasi dan penanganan ocular surface secara konservatif. Penatalaksanaan secara operatif dilakukan bila penatalaksanaan secara medikamentosa tidak berhasil. Membran amnion menjadi salah satu alternatif untuk penatalaksanaan PED (gambar 3-4) karena kemampuannya untuk menghasilkan faktor pertumbuhan yang dapat menstimulasi epitelisasi, membran basal amnion memfasilitasi terjadinya migrasi sel epitel dan meningkatkan perlengketan epitel sel basal dan meningkatkan diferensiasi epitel membran amnion juga dapat menekan peradangan karena membran amnion dapat berfungsi sebagai barrier sel-sel radang dan mediator. Penggunaan membran amnion ini dilaporkan memiliki keberhasilan sekitar 50%-90%. Membran amnion akan terus terbasahi oleh air mata sehingga epitel-epitel yang beregenerasi akan terus terhidrasi serta melindunginya dari proses abrasi konjungtiva palpebra yang abnormal. Penggunaan multilayer membran amnion pada ulkus kornea non infeksi yang dalam atau pada ulkus perforasi dapat mengembalikan ketebalan stroma dan menghasilkan faktor pertumbuhan untuk terjadinya reepitelisasi.2,6-8

Gambar 3. Diagram skematik defek epitel persisten (PED)

Gambar 4. Digram skematik membran amnion patch pada PED. AMG – Amniotic membrane graft

8

2. Bullous Keratopathy Pasien dengan bullous keratopathy sering mengeluhkan nyeri, erosi yang berulang dan terjadinya infeksi. Membran amnion dapat digunakan pada kasus-kasus bullous keratopathy dengan potensi visus yang rendah. Membran amnion ini dipakai untuk meredakan rasa nyeri pada pasien sambil menunggu tersedianya donor kornea1,2,6 (gambar 5-6)

Gambar 5. Gambar skema kornea dengan bullous keratopati

Gambar 6. Teknik transplantasi membran amnion pada bullous keratopati. Membran amnion digunakan untuk menutup seluruh permukaan kornea

3. Band Keratopathy Band keratopati akan menyebabkan kondisi permukaan bola mata yang tidak stabil dan terjadi irregularitas dari epitel. hal ini dapat menyebabkan nyeri pada bola mata. Hasil dari suatu penelitian di mana penderita dengan band keratopati menjalani keratektomi superfisialis dengan dan tanpa penggunaan EDTA dan dilanjutkan dengan transplantasi membran amnion didapatkan 93,75% pasien mengalami stabilisasi permukaan bola mata dan menurunnya rasa nyeri yang diderita. Masih belum dapat dijelaskan apakah hal tersebut berkaitan dengan digantinya bagian kornea yang mengalami defek dengan membran amnion atau terjadinya percepatan dalam pertumbuhan sel epitel basal dari kornea.2

4. Trauma Kimia dan Trauma Panas

9

Pada fase akut trauma kimia terjadi peradangan kornea yang parah dan terjadi gangguan epitelial yang dapat menyebabkan perubahan jaringan. Tujuan terapi pada fase akut ini adalah mengurangi peradangan, menstimulasi epitelisasi dan mencegah terjadinya nekrosis pada jaringan. Transplantasi membran amnion (AMT) pada trauma kimia derajat ringan sampai sedang dapat mengurangi rasa nyeri dan mempercepat terjadinya reepitelisasi. Pada fase akut AMT dapat menurunkan kejadian inflamasi, mencegah kerusakan stem cell lebih lanjut, dan mengurangi terjadinya simblepharon (gambar 7-8).

Gambar 7. Gambar skematik de-epitelisasi permukaan kornea dan simblefaron setelah terjadi trauma kimia

Gambar 8. Pelepasan simblefaron dan pengangkatan pannus fibrovaskuler dilanjutkan dengan AMT

Joseph dkk melaporkan bahwa penggunaan AMT pada trauma thermal derajat 4 tidak dapat memulihkan permukaan bola mata. Hal ini dimungkinkan karena pada trauma thermal derajat 4 hampir seluruh sel-sel epitel stem cellnya terlibat, sehingga hanya tersisa sedikit epitel yang dapat digunakan oleh membran amnion untuk bergenerasi. Hal ini berbeda dengan yang dilaporkan oleh Meller dkk, AMT digunakan pada pasien yang mengalami trauma kimia akut dalam. Dinyatakan bahwa AMT efektif dalam peningkatan re-epitelisasi dan mengurangi inflamasi, sehinnga mengurangi terjadinya sikatrik pada stadium lanjut. Pemakaian AMT dalam 7-10 hari pertama setelah trauma dapat memaksimalkan efek terapinya.2,6 (gambar 9-11)

10

Gambar 9. Mata yang mengalami trauma kimia asam 2 hari setalah kejadian

Gambar 10. Hari pertama post operasi transplantasi membran amnion

Gambar 11. Dua bulan setelah AMT. Axis visual tampak jernih

5. Partial Limbal Stem Cell Deficiency (LSCD) Partial limbal stem cell deficiency tidak selalu memerlukan transplantasi limbal stem cell. Penatalaksanaan hal ini dapat dengan observasi ketat dan debridement epitel berulang atau epilektomi konjungtiva serta dapat juga dilakukan transplantasi membran amnion. Pada partial limbal stem cell deficiecy antara 90° sampai 330° AMT sangat efektif untuk mengurangi gejala, mengembalikan 11

kestabilan permukaan okular dan dapat memperbaiki visus setelah 12-34 bulan follow up.2

6. Pterygium Tranplantasi membran amnion menjadi alternatif pada penatalaksanaan pterygium. Dilaporkan bahwa tingkat kekambuhan pada pasien yang dilakukan AMT pada pterygium primer sebesar 10,9%, sedangkan pada pterygium rekuren sebesar 37,5%. Hal ini lebih tinggi daripada jika dilakukan autograft konjungtiva (2,6%) tapi lebih rendah jika hanya dilakukan bare sclera (45%). Membran amnion dapat menekan proliferasi fibroblast baik pada konjungtiva normal maupun pada pterigia (gambar 12 dan 13). AMT dapat digunakan pada pterygium primer yang melibatkan konjungtiva secara luas atau double headed pterygium dan penderita yang mungkin memerlukan konjungtiva bulbi superior untuk kemungkinan operasi filtering pada glaukoma. Penanganan pasien pterygium rekuren dapat menggunakan kombinasi antara AMT dan conjungtival limbal autograft (CLAG) (gambar 13 dan 14). Penggunaan kombinasi antara eksisi, AMT, CLAG dan aplikasi dari mitomycin C dilaporkan dapat bermanfaat untuk penanganan pterygium rekuren kronik pada usia muda.2,4,6

Gambar 11. Foto preoperatif penderita dengan pterygium flesh di daerah nasal pada mata kanan

Gambar 12. Foto postoperatif, 2 minggu setelah tranplantasi membran amnion dan autograft konjungtiva

12

Gambar 13. Gambar skema pterygium yang melibatkan kornea

Gambar 14. Gambar skema yang menunjukan eksisi pterygium, autograft konjungtiva yang diambil dari konjungtiva bulbi supoerior, dilanjutkan dengan AMT untuk menutup defek epitel kornea. Conjungtival limbal autograft (CLAG) diletakkan di atas AMT

13

BAB IV TEKNIK OPERASI

A. PERSIAPAN MEMBRAN AMNION Membran amnion diambil dari donor yang potensial yang menjalani operai ceasar. Pendonor harus bebas dari penyakit-penyakit menular termasuk HIV, hepatitis dan syphillis.2,4,6,9,10 Terdapat beberapa protokol untuk pemrosesan dan penyimpanan. Menurut Kim dkk plasenta dibersihkan dalam keadaan steril dengan menggunakan balanced salt solution (BSS) yang mengandung penisilin 50µg/ml, streptomisin 50µg/ml, neomisin 100µg/ml dan amphoterisin B 2,5µg/ml. Amnion kemudian dipisahkan dari bagian korion dengan eksisi tumpul. Membran yang telah terpisah ini kemudian diletakkan di atas kertas nitroselulosa dengan bagian epitel/membran basal menghadap atas. Membran amnion ini kemudian dipotong 4x4cm dan disimpan dalam vial yang mengandung medium Debalco’s modified Eagle’s/glyserol dengan ratio 1:1 (vol/vol) kemudian membran dibekukan pada suhu -80°C. Membran dapat segera dicairkan saat hendak digunakan pada suhu ruangan selama 10 menit. Teknik ini merupakan cryopreserved membran amnion2,4,6,9 selain itu terdapat teknik Heateddried membran amnion. Pada metode ini, setelah jaringan disiapkan, jaringan dikeringkan menggunakan oven selama satu malam pada suhu 40±2°C. Kemudian disterilkan menggunakan radiasi gamma 25KGY.2,6

B. TEKNIK OPERASI Membran amnion dapat digunakan sebagai graft (inlay), patch (overlay) atau beberapa lapisan (multiple layers). Membran amnion selalu dijahit pada permukaan okuler dengan bagian epitel di atas dan stoma berhadapan dengan permukaan bola mata agar dapat memfasilitasi terjadinya perlengketan. Sehingga operator perlu untuk mengenali kedua permukaan tersebut.2,4 Setelah membersihkan jaringan nekrotik dan epitel-epitel yang lepas pada defek kornea membran amnion diletakkan dan diratakan pada mata, hindari adanya darah atau cairan dibawah membran amnion tersebut. Membran amnion umumnya dijahit menggunakan benang nylon 10.0 pada kornea atau pada konjungtiva menggunakan 14

benang vicryl 8.0 atau 9.0.2,4 Beberapa masalah dapat muncul setelah transplantasi membran amnion, antara lasin dapat terjadi disintegrasi dari membran amnion sebelum terjadi epitelisasi, pada beberapa kasus hali ini terjadi dalam 2 minggu setelah transplantasi. Adanya kolagenase pada permukaan okuler yang dapat menyebabkan terjadinya nekrosis. Membran amnion tidak akan melekat pada permukaan okular bila lapisan mesenkim tidak berhadapan dengan host.4

Inlay Graft Membran amnion diratakan pada permukaan bola mata dengan bagian epitel menghadap ke atas dan dipotong pada ukuran dan bentuk yang sesuai. Ukuran akhir dibuat lebih besar daripada ukuran defeknya. Membran amnion berperan sebagai membran basalis yang memungkinkan terjadinya migrasi dan pertumbuhan epitel kornea.2,4

Gambar 15. Inlay graft membran amnion

Overlay atau Patch Membran amnion menutupi seluruh permukaan kornea termasuk limbus dan dijahit pada limbus atau daerah perifer kornea menggunakan benang nylon 10.0. membran amnion berperan sebagai bandage contact lens dan sebagai barrier terhadap sel-sel inflamasi atau protein air mata. Kedua teknik tersebut di atas dapat dikombinasikan. Sehingga lapisan pertama membran amnion sebagai graft atau inlay kemudian dilapisi dengan overlay membran amnion.2

15

Gambar 16. Teknik overlay membran amnion

Teknik Multilayer Defek yang dalam dapat menggunakan lebih dari satu lapisan membran amnion untuk mengisi defek tersebut. Pengaturan permukaan lapisan per lapisan tidak terlalu diperhitungkan kecuali lapisan paling atas, dimana lapisan epitel membran amnion diletakkan menghadap ke atas agar dapat terjadi penutupan oleh sel epitel kornea.2

16

BAB V RINGKASAN

Transplantasi membran amnion telah banyak digunakan pada berbagai macam kondisi permukaan bola mata. Membran amnion mempunyai kemampuan untuk mengurangi inflamasi dan jaringan sikatrik, meningkatkan epitelisasi dan penyembuhan luka, membran amnion juga mempunyai efek antimikroba.2,4 Epitel membran basalis amnion dapat memfasilitasi pemindahan sel epitel, meningkatkan adhesi sel basal epitel dan diferensiasi sel. Amnion plasenta manusia tersusun atas satu lapis sel epital, membran basalis dan stroma

yang

avaskuler.

Komponen di dalam membran basalis kornea juga terdapat di dalam membran basalis amnion termasuk kolagen tipe IV dan tipe VII. Epitel amnion menghasilkan faktor pertumbuhan fibroblas dasar, faktor pertumbuhan hepatosit dan faktor pertumbuhan perubah β. Amnion dapat menghambat infiltrasi dari sel-sel inflamasi dan mengurangi apoptosis epitel.3 Membran amnion terdiri atas tiga lapisan dasar yaitu, lapisan epitel, membran basalis dan lapisan stroma yang avaskuler.1,2,4,6,7 Cara kerja membran amnion adalah sebagai berikut : 1. Meningkatkan Epitelisasi 2. Menghambat fibrosis 3. Menghambat inflamasi dan angiogenesis 4. Kurangnya imunogenitas 5. Antimikroba dan anti viral

Membran amnion dapat digunakan pada beberapa keadaan permukaan bola mata, beberapa indikasi penggunaan membran amnion adalah : 1. Defek epitel persisten 2. Bullous keratopati 3. Band keratopati 4. Trauma kimia dan trauma thermal 5. Parlial limbal stem cell deficiency 6. Pterygium

17

Membran amnion diambil dari donor yang potensial yang menjalani operai ceasar. Pendonor harus bebas dari penyakit-penyakit menular termasuk HIV, hepatitis dan syphillis.2,4,6,9,10 Terdapat beberapa protokol untuk pemrosesan dan penyimpanan diantaranya adalah cyclopreservation dan heat-dried.2,4,6,9 Tranplantasi membran amnion dapat dilakukan dengan teknik inlay atau graft, teknik overlay atau patch dan multilayer m embran amnion.2,4 Beberapa permasalahan yang dapat timbul setelah transplantasi memran amnion antara lain terjadinya disintegrasi dari membran amnion sebelum terjadi epitelisasi. Adanya kolagenase pada permukaan okuler yang dapat menyebabkan terjadinya nekrosis. Membran amnion tidak akan melekat pada permukaan okular bila lapisan mesenkim tidak berhadapan dengan host.4 Membran amnion mempunyai berbagai potensi yang dapat digunakan untuk penatalaksanaan berbagai macam kelainan permukaan bola mata. Sehinnga penggunaan membran amnion mulai meluas akan tetapi masih diperlukan penelitian-penelitian lebih lanjut agar dapat memaksimalkan kekunaan dari membran amnion tersebut

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Tseng SCG. Amniotic Membrane Transplantation for Ocular Surface Reconstruction. Bioscience Reports 2001;21:481-89. 2. Raffi AB, et al. Amniotic Membran Transplantation. Iranian Journal of Ophthalmic Research 2007;2:58-75. 3. Letko E, et al. Amniotic Membrane Inlay and Overlay Grafting for Corneal Epithelial Defects and Stromal Ulcers. Arch Ophthalmol 2001;119:659-663. 4. Dua HS, Blanco AA. Amniotic Membrane Transplantation. Br J Ophthalmol 1999;83:748-752. 5. Ma D, et al. Amniotic Membrane Graft for Primary Pterygium: Comparison with Conjungtival Autograft and Topical Mitomycin C Treatment. Br J Ophthalmol 2000;84:973-8 6. Sangawan VS, et al. Amniotic Membrane Transplantation: A Review of Current Indications in The Management of Ophthalmic Disorders. Indian J Ophthalmol 2007;55:251-60. 7. Schawn BL. Human Amniotic Membrane Transplantation for the Treatment of Ocular Surface Disease. 2002. Available from URL: http://www.dcmsonline.org/jaxmedicine/2002journals/audsept2002/amniotic.htm 8. Blanco AA, et al. Amniotic Membrane Transplantation for Ocular Surface Reconstruction Br J Ophthalmol 1999;83:399-402. 9. Hamza MS, et al. Amniotic Membrane Transplantation in Ocular Surface Disorder. Pak J Ophthalmol 2011;27:138-141. 10. Figueredo FC. Amniotic Membrane Transplantation In Ophthalmology. Available from URL http://www.mrcophth.com/focus1/Amniotic-Transplantation.htm

19