Pengantar EBM Blok 1

PENGANTAR EVIDENCE BASED MEDICINE

Tujuan Belajar

Mahasiswa mampu memahami pengertian EBM, langkah-langkah dalam EBM, jenis artikel/evidence, sumber pembelajaran beserta alamatnya.

PENGERTIAN

Pekerjaan sehari-hari seorang dokter adalah mengelola pasien, mulai dari mencari data tentang keluhan yang dirasakan pasien, memeriksa tubuh pasien untuk menentukan tanda-tanda  penyakit yang terjadi dan menetapkan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menetapkan jenis jenis penyakit. Semua data tersebut dikumpulkan untuk dianalisa sehingga bisa disimpulkan jenis penyakit atau dalam istilah kedokteran menegakkan diagnosis penyakit yang dialami pasien. Semua tahap pengelolaan pasien oleh seorang dokter tersebut harus berdasar pada bukti ilmiah atau sumber yang dapat dipercaya dan pengelolaan  pasien yang berdasar pada bukti ilmiah inilah yang disebut dengan evidence based medicine (EBM).

T he E vid vi dence base ased me medi cine ci ne ( E B M ) i s the consci conscie entious, expli explici cit, t, and and judicio judici ous use of current best evidence in making clinical decisions about the care of individual patients. Artinya bahwa seorang dokter dalam mengelola setiap pasien seharusnya menggunakan bukti atau dasar terbaik, dan dalam menetapkan bukti mana yang akan digunakan, dokter harus memilih dengan teliti dan eksplisit, selanjutnya menerapkan bukti tersebut ke pasien harus secara  bijaksana sesuai dengan kepentingan dan kondisi pasien, sehingga tidak boleh memaksakan kehendak pribadi dokter.

LATAR BELAKANG

Perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran saat ini sangat pesat. Salah satu dampak kemajuan tersebut adalah tercipta berbagai metode dalam pemeriksaan, pengobatan atau meramal perjalanan penyakit pasien. Untuk memilih suatu metode pemeriksaan atau terapi agar sesuai dengan kondisi pasien, seorang dokter perlu memilih satu metode atau pengobatan agar  pengelolaan pasien lebih efisien serta tidak menimbulkan me nimbulkan kerugian (harm) pada harm) pada pasien. Dampak lain perkembangan penelitian tentang pengobatan adalah ditemukan efek samping atau harm dari pemakaian obat yang telah dilakukan bertahun-tahun. Mungkin saja pemakaian suatu obat  baru kurang dari 2 tahun belum mengakibatkan efek merugikan pada pasien, namun setelah  pemakaian 4 tahun ternyata obat tersebut mengakibatkan harm yang lebih besar daripada manfaatnya. Banyak contoh pengelolaan pasien yang dilakukan oleh dokter yang ternyata tidak memperbaiki kondisi penyakit pasien bahkan menimbulkan kerugian (atau harm)  pada pasien. Misalnya kasus salah diagnosis, sehingga menyebabkan pengobatan yang diterima pasien tidak menguntungkan bahkan merugikan pasien. Akibat kasus seperti ini, seorang dokter bisa dituntut ganti rugi hingga beberapa milyar rupiah. Atau pada kasus pemberian obat yang tidak sesuai dengan panduan yang baru, sehingga penyakit tidak membaik dalam waktu lama bahkan menimbulkan efek samping yang merugikan pasien. Atau kasus penggunaan alat pemeriksaan yang tidak tepat atau yang sudah lama, sehingga diagnosis pasien tidak bisa ditemukan dengan  benar sesegera mungkin dan mengakibatkan harm pada harm pada pasien serta biaya pengobatan yang lebih  banyak. Hubungan antara durasi praktek setelah menjadi dokter, pengetahuan EBM dan kesalahan medis yang dilakukan seorang dokter digambarkan seperti pada Gb 1. Semakin senior seorang dokter atau semakin lama seseorang menjadi dokter maka ketrampilan klinis atau kemampuan mengelola pasien semakin semakin besar. Namun pengetahuan tentang ilmu kedokteran tentang evidence yang evidence yang dimiliki dokter tersebut semakin berkurang. Hal ini mengakibatkan semakin lama seseorang menjadi dokter, maka kemungkinan kesalahan medis akan semakin sering terjadi 1

(Iwan Dwi Prahasto, 2006). Untuk menghindari hal ini, seorang dokter harus selalui memperbarui ilmu dan ketrampilan kedokterannya agar pengelolaan pasien bisa dilaksanakan dengan nilai-nilai yang paling baik dan efisien.

Gambar 1. Hubungan antara ketrampilan klinis, kesalahan medis dan pengetahuan berbasis bukti.

PENERAPAN EBM PADA PASIEN

 Evidence Based Medicine dilaksanakan dalam 6 langkah berikut ini : 1. Menemukan permasalahan pada pasien Dalam praktek kedokteran sehari-hari, seorang dokter akan selalu menghadapi berbagai  permasalahan seperti : -

Mengapa pengobatan pada pasien gagal atau kesembuhan penyakit lama ?

-

Berapa besar efek samping obat atau tidakan yang diberikan ke pasien ?

-

Alat diagnosis/pemeriksaan apa yang paling tepat dan murah untuk menegakkan diagnosis suatu penyakit?

Permasalahan yang ditemukan pada pengelolaan pasien, dikelompokkan menjadi 4, yaitu: a. Diagnosis (penetapan jenis penyakit)  b. Terapi (pengobatan) c. Harm (efek merugikan yang terjadi akibat pengobatan atau tindakan yang diberikan oleh dokter) d. Prognosis (ramalan terhadap perjalanan penyakit pasien). 2. Merumuskan pertanyaan klinis Untuk mendapatkan jawaban yang jelas dan tepat sesuai kondisi pasien, maka pertanyaan tersebut harus disusun dengan baik, sehingga pertanyaan klinis tersebut menunjukkan hubungan antara pasien dengan satu atau beberapa paparan (alat diagnosis, terapi, tindakan, dll) dengan hasil (outcome) yang spesifik. Permasalahan di atas dapat disusun menjadi pertanyaan klinis yang lebih spesifik seperti  berikut ini :

2

-

Apakah infeksi (disebut paparan) pada ibu hamil dengan umur kehamilan antara 6-9  bulan (karakteristik pasien) dapat menyebabkan kematian janin dalam kandungan (outcome = luaran) ?

3. Mencari evidence untuk menjawab pertanyaan klinis Untuk menjawab atau memecahkan pertanyaan klinis tersebut, dokter dapat mencari sendiri jawabannya melalui berbagai buku referensi terbaru atau artikel ilmiah khususnya artikel penelitian- melalui internet atau jurnal/majalah ilmiah. 4. Melakukan telaah ktitis terhadap evidence Setelah menemukan satu atau lebih artikel tentang permasalahan pasien, maka harus dipilih satu artikel yang paling tepat dan bermanfaat. Cara pemilihan artikel tersebut dengan melakukan telaah kritis (critical appraisal) menggunakan worksheet   (pedoman) yang sesuai dengan kelompok permasalahan pasien. 5. Menerapkan hasil telaah evidence ke pasien. Penerapan evidence ke pasien haris disesuaikan dengan kondisi pasien, seperti riwayat alergi terhadap obat atau tindakan yang akan diberikan, kemampuan ekonomi, agama atau kepercayaan, dll. Jika terdapat kondisi pasien yang bertentangan dengan evidence tersebut, maka dokter harus memilih evidence lain untuk diterapkan ke pasien. 6. Mengevaluasi hasil penerapan evidence pada pasien. Setelah dilakukan penerapan evidence pada beberapa pasien atau beberapa waktu, maka harus dilakukan follow up (monitoring) untuk menilai besarnya manfaat yang diharapkan atau efek yang tidak diinginkan dari obat atau tindakan tersebut.

LEVEL OF EVI DENCE Bukti ilmiah dapat dibagi berdasar kekuatan buktinya menjadi beberapa tingkat seperti pada Tabel berikut ini. Level

Therapy / Prevention, Aetiology / Harm

Prognosis

Diagnosis

Differential diagnosis / symptom prevalence study

Economic and decision analyses

1a

SR (with homogeneity*) of RCTs

SR (with homogeneity*) of inception cohort studies; CDR" validated in different populations

SR (with homogeneity*) of Level 1 diagnostic studies; CDR" with 1b studies from different clinical centres

SR (with homogeneity*) of prospective cohort studies

SR (with homogeneity*) of Level 1 economic studies

1b

Individual RCT (with narrow Confidence Interval"¡)

Individual inception cohort study with > 80% follow-up; CDR" validated in a single population

Validating** cohort Prospective cohort study with good" " " study with good reference standards; or follow-up**** CDR" tested within one clinical centre

 Analysis based on clinically sensible costs or alternatives; systematic review(s) of the evidence; and including multi-way sensitivity analyses

1c

All or none§

All or none case-series Absolute SpPins and  All or none caseSnNouts" " series

 Absolute better-value or worse-value analyses """"

2a

SR (with homogeneity*) of cohort studies

SR (with SR (with SR (with homogeneity*) of either homogeneity*) of Level homogeneity*) of 2b retrospective cohort >2 diagnostic studies and better studies studies or untreated control groups in RCTs

SR (with homogeneity*) of Level >2 economic studies

2b

Individual cohort study (including low quality RCT; e.g.,