Pengajuan Kewenangan Klinis Dokter Bedah Umum

PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH UMUM NAMA LENGKAP : (termasuk gelar) DIAJUKAN UNTUK : Proses Rekrutmen & Kredensial Proses Kredensial Ulang Proses Penambahan Kewenangan Klinis PETUNJUK : DOKTER PEMOHON :

1. Pemohon harus memiliki “KOMPETENSI PENUH” untuk setiap kewenangan klinis yang dimintakan. 2. “Kompetensi Penuh” artinya – Dokter Pemohon tidak memerlukan supervisi dalam melakukan tindakan klinis. 3. Dokter Pemohon mengisi “BAGIAN I” saja – kemudian melengkapi kolom “KOMENTAR” dan menanda-tanganinya pada akhir “BAGIAN I”. 4. Tandai dengan TICK (V) pada kolom yang bertanda “DIMINTAKAN”, dan tandai dengan CROSS (X) apabila tidak dimintakan. 5. Setiap “Kewenangan Klinis” yang diminta harus dibuktikan dengan bukti-bukti seperti yang tercantum dalam masing2 kewenangan klinis dibawah ini (bila perlu “Fotokopi Sertifikat Kompetensi” yang telah dilegalisir).

KETUA KSM :

1. Ketua KSM memberikan rekomendasi atas “Kewenangan Klinis” yang dimintakan oleh Dokter Pemohon, dengan memberikan tanda TICK (V) apabila DISETUJUI dan tanda CROSS (X) apabila TIDAK DISETUJUI. 2. Memberikan komentar dan menanda-tangani pada bagian akhir dari “BAGIAN II”

BAGIAN I No DIAGNOSA BEDAH DIGESTIF 1 Trauma Tajam Abdomen 2 Trauma Tumpul Abdomen 3 Cedera Limpa 4 Trauma Hepar 5 Karsinoma Rekti 6 Karsinoma Lambung 7 Karsinoma Kolon 8 Karsinoma Pankreas 9 Radang Granulomatik Usus 10 Hernia Inguinalis Lateralis / Medialis 11 Apendisitis

DIMINTAKAN

DISETUJUI

12 Kholelithiasis 13 Kolestatis (Surgikal) 14 Hemoroid 15 Fistula Perianal 16 Peritonitis Umum BEDAH ONKOLOGI 17 Tumor Jinak Tulang 18 Tumor Jinak Kulit &Tumor Non Neoplastik Kulit 19 Tumor Jinak Jaringan Lunak & Tumor Non Neoplastik Jaringan Lunak 20 Tumor Jinak Genetalia Laki & Tumor Non Neoplasma Genetalia Laki 21 Teratoma 22 Kanker Pediatri 23 Limfoma Maligna 24 Limfadenopati 25 Kanker Tulang 26 Kanker testis 27 Kanker Rongga Mulut 28 Kanker Penis 29 Kanker Payudara 30 Tumor Jinak Payudara 31 Displasia Payudara & Tumor Non Neoplasma Payudara Laninnya 32 Kanker Anus 33 Kanker Kulit 34 Kanker Jaringan Lunak 35 Kanker Ginjal 36 Tumor jinak urologi & Tumor non neoplasma urologi BEDAH KEPALA LEHER 37 Fraktur Mandibula 38 Fraktur Maksila 39 Fraktur Zigoma 40 Trauma Jaringan Lunak Wajah 41 Fraktur Nasal 42 Karsinoma Tiroid 43 Struma 44 Pembesaran Kelenjar Getah Bening K&L 45 Tumor Parotis 46 Ameloblastoma 47 Higroma Koli 48 Ranula 49 Tumor Jinak Rongga Mulut 50 Tumor Jinak Jaringan Lunak Kepala & Leher 51 Kista Branchiogenik 52 Kanker Rongga Mulut 53 Kista Odontogenik 54 Flegmon Dasar Mulut 55 Abses Maksilofasial

56 Kista Duktus Tiroglosus BEDAH ANAK 57 Atresia Eosfagus dan Malformasi Trakheo Esofagus 58 Stenosis Pilorik Hipertrofik 59 Atresia dan Stenosis Duodenum 60 Atresia dan Stenosis yeyuno - Ileal 61 Hernia Diafragmatika Kongenital 62 Omfalokel 63 Gastroskisis 64 Granuloma / Fistula Umbilikalis 65 Hirschprung's Disease 66 Intussussepsi 67 Malformasi - Anurektal 68 Invaginasi Usus 69 Necrotizing Enterocolitis BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER 70 Patah Tulang Iga 71 Luka Tusuk Dinding Toraks 72 Flail Chest 73 Pneumotoraks 74 Hematotoraks 75 Tamponade Jantung 76 Emboli Arteri Akut 77 Deep Vein Thrombosis (DVT) 78 Piotoraks (Empiema Toraks) 79 Varices Tungkai 80 gangren Diabetik 81 Buerger Is Disease atau Penyakit Arteri Perifer Oklusif (PAPO) 82 A-V Shunt Atau A-Vistula Arteri -Venosa BEDAH ORTHOPAEDI 83 Dislokasi Bahu 84 Fraktur Klavikula 85 Fraktur Humerus 86 Fraktur Cruris 87 Fraktur Galeazi 88 Fraktur Montegia 89 Fraktur Radius-Ulna 90 Fraktur Colles 91 Patah Tulang Terbuka 92 Fraktur Kompresi Vertebra 93 Dislokasi Siku 94 Dislokasi Panggul 95 Fraktur Femur 96 Fraktur Patela 97 Ruptur Tendon Achiles 98 Fraktur Olekranon 99 Fraktur Suprakondiler Siku 100 Patah Tulang Terbuka 101 Infeksi tulang (kecuali costae dan skull

102

Arthritis joint (Rheumatoid, Crystal Deposition, Osteoarthritis, Calsification) 103 Kelainan congenital tubuh (CTEV, dll) 104 Tumor tulang (kecuali costae dan skull) 105 Kelainan otot & saraf tepi (CTS, De Quervain, HNP, Ganglion, Trigger Finger, Tumor digiti/wrist/manus) 106 Trauma saraf tepi, otot & tendon 107 Trauma tulang dan sendi lainnya (kecuali costae dan skull) BEDAH UROLOGI 108 Ruptur Buli-Buli 109 Retentio Urine 110 Hipertrofi Prostat Benigna (BPH) 111 Tumor Testis 112 Kriptorkhismus 113 Hipospadia 114 Hidrokel Testis/Funikuli 115 Batu Saluran Kemih 116 Varicocele Scrotum 117 Torsio Testis No DIAGNOSA 118 Pionephrosis BEDAH SARAF 119 Cidera Kepala Ringan 120 Cidera Kepala Sedang 121 Cidera Kepala Berat 122 Fraktur Basis Kranii 123 Fraktur Impresi Tulang Tengkorak Terbuka Atau Tertutup 124 Hematom Epidural 125 Cidera Sumsum Tulang Belakang BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI 126 Luka Bakar 127 Keloid 128 Kontraktur 129 Sumbing Bibir (Labioskisis) 130 Celah Langit-Langit (Palatoskisis) No DIAGNOSA BEDAH DIGESTIF 1 Laparotomi 2 Torako-Laparotomi (darurat) 3 Penutupan Perforasi Sederhana 4 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi) 5 Rektoskopi / Anuskopi 6 Laparoskopik Diagnostik (darurat) 7 Reseksi dan anastomosis usus

DISETUJUI

DIMINTAKAN

DISETUJUI

DISETUJUI

8

Penanggulangan trauma hepar (darurat) 9 Splenektomi 10 Drenase pankreatitis (darurat) 11 Pankreasektomi (partial & darurat) 12 Eksteriorisasi 13 Appendektomi terbuka 14 Appendektomi laparoskopik 15 Kolesistektomi terbuka 16 Kolesistektomi laparoskopik 17 Gastroenterostomi 18 Gastrektomi (partial) 19 Hemikolektomi 20 Herniotomi 21 Hemoroidektomi 22 Fistulektomi, fistulotomi (Fisura ani) 23 Operasi Miles 24 Operasi Hartmann 25 Reseksi Anterior sigmoid 26 Pasang "T" tube 27 Rouxen Y anatomosis No DIAGNOSA 28 Bypass enterotomi BEDAH ONKOLOGI 29 Biopsy insisional / biopsy cubit 30 Ekstirpasi tumor lunak 31 Ekstirpasi tumor jinak kulit / jaringan lunak lainnya 32 Ekstirpasi tumor Jinak parotis 33 Salphingo oophorektomi bilateral pada kanker payudara 34 Mastektomi simpleks 35 Mastektomi subkutaneus 36 Mastektomi radikal 37 Modifikasi mastektomi radikal 38 Strumektomi 39 Tiroidektomi pada Ca 40 Radikal neck dissection (RND) (Classical) 41 Parotidektomi 42 Operasi tumor jaringan lunak 43 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana 44 Flap kulit / otot BEDAH KEPALA LEHER 45 Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah 46 Trakheostomi 47 Repair fraktur Mandibula 48 Repair fraktur maksila 49 Repair fraktur zigoma 50 Repair fraktur nasal 51 Biopsi insisional / biopsi cubit

DIMINTAKAN

DISETUJUI

52 53 54 55 56 57

Biopsi kelenjar getah bening Ekstirpasi kista duktus tireoglosus Ekstirpasi tumor jinak parotis Strumektomi Tiroidektomi pada Ca Radikal Neck disection (RND) (classical) 58 Parotidektomi 59 Operasi Tumor jaringan lunak (kista dermoid, higroma leher, dll) 60 Eksisi luas dan rekonstruksi sederhana 61 Hemiglossektomi 62 Reseksi mandibula 63 Eksisi tumor jinak rongga mulut 64 Eksisi & marsupialisasi ranula 65 Eksisi Kista bronkiogenik 66 Mandibulektomi Marginalis 67 Ekskokleasi kista rahang 68 Flap kulit / otot 69 Labioplasti No DIAGNOSA 70 Palatoplasti 71 Insisi abses maksilofasial 72 Insisi flegmon dasar mulut BEDAH ANAK 73 Laparotomi 74 Torako-Laparotomi 75 Penutupan Perforasi Sederhana 76 Pembuatan stoma (Gastrostomi, Ileostomi, Kolostomi, Sigmoidostomi) 77 Operasi hernia diafragmatika traumatik 78 Selioplasti 79 Herniotomi 80 Ligasi tinggi hidrokel 81 Operasi invaginasi laparotomi 82 Operasi tumor retroperitoneal 83 Operasi PSA RP terbatas 84 Operasi omfalokel 85 Operasi Kriptorkhismus 86 Operasi hipospadia 87 Repair hernia diafragmatika kongenital/kel diafragma kongenital 88 Operasi Willems tumor 89 Anoplasti sederhana (cut back) 90 Circumsisi 91 Operasi piloromiotomi 92 Spleenektomi 93 Detorsi torsi testis & orkidopeksi 94 Anastomosis tarik trobos 95 Operasi kelainan umbilicus

DIMINTAKAN

DISETUJUI

96 Eksisi Higroma 97 Eksisi limpangioma 98 Appendektomi BEDAH THORAKS KARDIOVASKULER 99 Torakotomi (darurat) 100 Fiksasi internal iga 101 Pemasangan WSD / drainase toraks 102 Perawatan trauma toraks konservatif 103 Rekontruksi vaskuler perifer (trauma) 104 Perikardiosentesis terbuka (darurat) 105 Reseksi iga 106 Simpatektomi torakal 107 Simpatektomi lumbal / simpatektomi periarterial 108 Stripping varises, eksisi varises, ligasi - komunikasi No DIAGNOSA 109 Operasi A-V shunt (Brecia - Cimino) 110 Operasi jendela toraks 111 Perawatan varises non bedah 112 Operasi aneurisma perifer 113 Debridement, amputasi ganggren diabetik atau penyakit y.l. 114 Eksisi hemangioma 115 Embolektomi perifer darurat BEDAH ORTHOPAEDI 116 Tindakan reposisi tertutup dan immobilisasi 117 Debridement Fraktur terbuka gr I-IIIII 118 Fiksasi eksternal 119 Amputasi ekstremitas 120 Disartikulasi sendi kecil dan sedang 121 Pemasangan traksi (skeletal, skin, Glisson) 122 Tendon repair 123 Disartikulasi sendi besar : panggul, bahu, lutut 124 Reduksi terbuka dan fiksasi interna (ORIF) 125 Nailing : Femur, Tibia 126 Plate & Screw : Femur, Tibia, radius, Ulna, Humenus, Clavicula 127 K. Wire : Tangan dan Kaki (Carpalia, Tarsalia, Phalanx) 128 Tension band Wiring (tbw) : Olecranon, Patella, Ankle 129 Biopsi Tulang 130 Perawatan CTEV konservatif 131 Sekwesterektomi / guttering

DIMINTAKAN

DISETUJUI

BEDAH UROLOGI 132 Punksi - buli / sistostomi 133 Kateterisasi / businasi 134 Nefrektomi 135 Repair urehtra, ureter, ginjal (trauma) 136 Orkhidektomi 137 Ureterostomi eksterna (darurat) 138 Repair ruptur buli-buli 139 Vasektomi 140 Sistoskopik, endoskopik diagnostik 141 Section alta 142 Hidrokelektomi 143 Insisi Infiltrat urin 144 Insisi perirenal abses 145 Drenase pionefrosis 146 Nefrostomi 147 Prostatektomi terbuka No 148 149 150 151 152

DIAGNOSA

Ligasi tinggi Varikokel Nefrolitotomi Pielolitotomi Operasi Hipospodia Repair kriptorkhismus & orkhidopeksi 153 Ureterolitotomi 1/3 tengah & proximal 154 Urethrolitotomi 155 Urethrostomi eksterna 156 Uretero-ileo shunt BEDAH SARAF 157 Boor hole 158 Trepanasi trauma (fraktur cranium, EDH) 159 Reposisi fraktur impresi 160 Repair saraf perifer 161 Eksisi meningokel & mielokel (sederhana) BEDAH PLASTIK & REKONSTRUKSI 162 Debridement luka bakar 163 Repair fraktur tulang hidung 164 Repair fraktur tulang mandibula 165 Repair fraktur tulang maksila 166 Tandur alih kulit 167 Release kontraktur 168 Eksisi keloid 169 Labioplasti 170 Palatoplasti 171 Operasi hipospadi 172 Flap kulit / otot

DISETUJUI

TIDAK DISETUJUI

KOMENTAR (Dokter Pemohon)

TANDA TANGAN (Dokter Pemohon)

TANGGAL

BAGIAN II : REKOMENDASI KELOMPOK STAF MEDIS (KSM) DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah) DITOLAK (lihat bawah) KOMENTAR

NAMA KETUA KSM (Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL

BAGIAN III : REKOMENDASI SUB-KOMITE KREDENSIAL DISETUJUI sebagaimana permintaan DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah) DITOLAK (lihat bawah) KOMENTAR

KETUA SUB-KOMITE KREDENSIAL (Nama)

TANDA TANGAN

TANGGAL