Penerapan Case Mix Di Ina - Susilawati

PENERAPAN CASE MIX DI INDONESIA SUSILAWATI AGUSTIN 18 OKTOBER 2012

SYSTEM PEMBIAYAAN BPJS KESEHATAN

Agenda 1. Sejarah INA CBGS 2. Proses Bisnis INA CBGS • • • •

Alur Pelayanan Alur Klaim Administrasi Klaim Koding

3. Fraud & Abuse

I. SEJARAH INA CBGS

PENDAHULUAN Apa itu INA-DRG ? • Termasuk dalam sistem Case-mix • Casemix merupakan suatu pengelompokkan penyakit berdasarkan :

sistem

 Ciri Klinis yang sama  Biaya Perawatan yang sama

• Dikaitan dengan Pembiayaan • Dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : • ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode) • ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) • Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang namanya “ Grouper “

• Grouper ini menggabungkan sekitar 23.000 kode ke dalam group -group • Terdiri dari 23 MDC (Major Diagnostic Chategory) • Terdiri dari 1077 kode INA-DRG yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan • Implementasi dimulai pada Tahun 2006 • Dijalankan dengan menggunakan Grouper (IRDRG) dari PT. 3M INDONESIA

Peralihan INA DRG ke INA CBGS INA DRG :  Menggunakan Grouper (International Refined-DRG, dari USA) Komersial (Mahal)  Hanya Mencakup kasus-kasus Penyakit Akut saja  Tarif tidak adekuat pada beberapa kasus:   

Sub acut and chronic Special Prosedure Special investigation  MRI  Special drugs  Kemoterapi

 Sulit merubah logic grouper bila terjadi perub.sistem coding  Sulit dimodifikasi

Peralihan INA DRG ke INA CBG’s Lisensi INA DGR berakhir pada 1 Okt 2010

Software tdk dapat digunakan

Kemenkes melakukan PKS dg UNU terkait INA CBGS

INA-CBGs YANG DIGUNAKAN SAAT INI • Dalam masa transisi (2011) sistem INA-CBGs masih menggunakan sistem costing yang sama dengan INA-DRG  Terdiri dari 1077 kode INA-CBGs dan 31 Case Main Groups (CMGs) yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan  Tarif terdiri dari tarif rawat inap dan rawat jalan  Tarif INA-CBGs ini masih dibagi menjadi Tarif Rumah sakit Umum dan Khusus Kelas A , Kelas B dan Kelas C & D, Tarif RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Tarif RSAB Harapan Kita, Tarif RSJP Harapan Kita dan Tarif RS Kanker Dharmais.

II. PROSES BISNIS INA CBG’s

DASAR HUKUM IMPLEMENTASI INA-CBGs  UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)  UU nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran  UU Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan  UU Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit  SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor HK.03.05/I/589/2011 Tentang Kelompok Kerja Centre for Casemix tahun 2011

Apa itu INA-CBGs ? • Termasuk juga dalam sistem Case-mix • Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari United Nation University (UNU Casemix Grouper) • Dasar Pengelompokan Masih menggunakan :  ICD – 10 Untuk Diagnosa  ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan

SIFAT UNU-CASEMIX GROUPER • Universal Grouper artinya mencakup seluruh jenis perawatan pasien • Dynamic artinya total jumlah CBGs bisa disetting berdasarkan kebutuhan sebuah Negara • Advance Grouper artinya bisa digunakan jika terdapat perubahan dalam pengkodean diagnosa dan prosedur dengan system klasifikasi penyakit baru ICD-11 dan prosedur dalam klasifikasi ICHI (International Clasification of Health Intervention).

8 Komponen UNU-Casemix Grouper ACUTE SUB ACUTE CHRONIC SPECIAL PROSEDURES

SPESIAL PHROTHESIS SPECIAL DRUGS

SPESIAL INVESTIGATION AMBULATORY PACKAGE

CASE-MIX MAIN GROUPS (CMGs)  CMGs adalah klasifikasi tahap pertama  Dilabelkan dengan huruf Alphabet (A to Z) mewakili kode yang ada di ICD-10  Berhubungan dengan system organ tubuh  Terdapat 31 CMGs dalam UNU Grouper o 22 Acute Care CMGs o 2 Ambulatory CMGs o 1 Subacute CMGs o 1 Chronic CMGs o 4 Special CMGs o 1 Error CMGs o Total DRGs (CBGs) = 1,220 (Range: 314-1,250)

NO.

Case-Mix Main Groups (CMG)

CMG Codes

1 2 3 4 5 6 7

Central nervous system Groups Eye and Adnexa Groups Ear, nose, mouth & throat Groups Respiratory system Groups Cardiovascular system Groups Digestive system Groups Hepatobiliary & pancreatic system Groups

G H U J I K B

8 9 10 11 12 13 14 15 16

Musculoskeletal system & connective tissue Groups Skin, subcutaneous tissue & breast Groups Endocrine system, nutrition & metabolism Groups Nephro-urinary System Groups Male reproductive System Groups Female reproductive system Groups Deleiveries Groups Newborns & Neonates Groups Haemopoeitic & immune system Groups

M L E N V W O P D

NO. 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Case-Mix Main Groups (CMG) Myeloproliferative system & neoplasms Groups Infectious & parasitic diseases Groups Mental Health and Behavioral Groups Substance abuse & dependence Groups Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups Factors influencing health status & other contacts with health services Groups Ambulatory Groups-Episodic Ambulatory Groups-Package Sub-Acute Groups Special Procedures Special Drugs Special Investigations I Special Investigations II Special Prosthesis Chronic Groups Errors CMGs

CMG Codes C A F T S Z Q QP SA YY DD II IJ RR CD X

Softwate INA-DRG

MDC

Softwate INA-CBGs

Keterangan MDC

01

Diseases & Disorders of the Nervous System

02

Diseases & Disorders of the Eye

03

Diseases & Disorders of the Ear, Nose, Mouth & Throat

04

Diseases & Disorders of the Respiratory System

05

Diseases & Disorders of the Circulatory System

06

Diseases & Disorders of the Digestive System

07

Diseases & Disorders of the Hepatobiliary System & Pancreas

08

Diseases & Disorders of the Musculoskeletal System & Conn Tissue

09

Diseases & Disorders of the Skin, Subcutaneous Tissue & Breast

10

Diseases & Disorders of the Endocrine, Nutritional & Metabolic System

11

Diseases & Disorders of the Urinary Tract

12

Diseases & Disorders of the Male Reproductive System

Case-Based Groups (CBGs)  Klasifikasi tahap kedua

 Dibagi kedalam 4 sub-groups  Sub-group ke-1 menunjukkan CMGs

 Sub-group ke-2 menunjukkan tipe kasus (1-9 )



1. Prosedure Rawat Inap 2. Prosedur Besar Rawat Jalan 3. Prosedur Signifikan Rawat Jalan 4. Rawat Inap Bukan Prosedur 5. Rawat Jalan Bukan Prosedur 6. Rawat Inap Kebidanan 7. Rawat Jalan kebidanan 8. Rawat Inap Neonatal 9. Rawat Jalan Neonatal X. Error

Group-1 Group-2 Group-3 Group-4 Group-5 Group-6 Group-7 Group-8 Group-9 Group-10

• Sub-group ke-3 menunjukkan spesifik CBGs (kode CBGs)

• Sub-group ke-4 menunjukkan severity level (0-III)



Group Error INA-CBGs

GROUP

DESKRIPSI

X-0-01-X

ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK BISA DIGUNAKAN SEBAGAI DIAGNOSA

UTAMA X-0-02-X

ERROR: KODE DIAGNOSA TIDAK VALID UNTUK DIAGNOSIS UTAMA

X-0-03-X

ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK ADA

X-0-04-X

ERROR: UMUR TIDAK BETUL

X-0-05-X

ERROR: JENIS KELAMIN SALAH

X-0-06-X

ERROR: STATUS PULANG TIDAK BETUL

X-0-07-X

ERROR: BERAT LAHIR TIDAK BETUL

X-0-08-X

ERROR: LAMA RAWT (LOS) TIDAK BETUL

X-0-09-X

ERROR: RAWAT JALAN DENGAN PROSEDUR RAWAT ANAP

X-0-10-X

ERROR: RAWAT JALAN DENGAN BERAT LAHIR RENDAH

X-0-13-X

ERROR: DIAGNOSA UTAMA TIDAK BETUL SEBAGAI DIAGNOSA FINAL UNTUK CMG-O (PERSALINAN/DELIVERY)

X-0-15-X

ERROR: DIAGNOSA TIDAK BETUL UNTUK NEONATAL

X-0-17-X

ERROR: TIDAK ADA TANGGAL MASUK

X-0-18-X

ERROR: JENIS PASIEN KETIKA PULANG TIDAK BETUL

X-0-19-X

ERROR: TIDAK ADA TANGGAL KELUAR

X-0-20-X

ERROR: TIDAK ADA TANGGAL LAHIR

X-0-21-X

ERROR: PASIEN SUB-AKUT

X-0-22-X

ERROR: PASIEN KRONIS

PERBEDAAN SOFTWARE INA-DRG DAN INA-CBGs

CONTOH KODE INA-CBGs

PROSES KLAIM

1. Besar pembayaran ditentukan : a. Diagnosa Primer b. Diagnosa Sekunder c. Komplikasi d. Prosedur

2. Proses Klaim a. Harus koding oleh ruangan & RM b. Diproses dalam grouping INACBG’S oleh KODER Koding salah Grouping salah Klaim salah

grouping salah klaim salah RS rugi / mark up

c. Tanda tangan dokter & nama terang harus lengkap d. Diproses dalam software INA-CBG’S.

PENGISIAN HARUS LENGKAP

3. Rawat Inap ada tingkatan keparahan :  Severity level I(Tarif