Penemuan Dan Pengobatan Tb (Edit)

PENEMUAN DAN PENGOBATAN TUBERKULOSIS PARU

BEBAN TUBERKULOSIS WHO 2016

KASUS BARU 1.020.0000

MORTALITAS 100.000

INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS Eliminasi TB Eliminasi TB 2035 Eradikasi TB Eradikasi TB 2050 STRATEGI 1. Pasif , intensif  fasilitas kesehatan  fasilitas kesehatan dengan jejaring dengan jejaring layanan  layanan TB  TB 2. Aktif  dan massif   dan massif  berbasis keluarga  berbasis keluarga dan masyarakat dan masyarakat..

Akselerasi Penemuan Pasien TB A.





Penemuan Intensif 

Pasif   B Penemuan Aktif   Penemuan Aktif  dan  dan masif 

Penguatan jejaring layanan kesehatan melalui kegiatan PPM berbasis kab/kota Penguatan kolaborasi layanan melalui intensifikasi intensifikasi penemuan kasus TB

1. Investigasi Kontak 2. Penemuan pada kondisi khusus 3. Penemuan di tempat khusus

Kader Petugas posyandu, puske puskesm smas as,, toko toko masy masyar arak akat at

PERIOPERATIF

KLINIS TERDUGA TB

RAJAL DENGAN KOMORBID DM, DLL

RANAP DENGAN KOMORBID DM, DLL

MCU

PASIEN IGD

PERSIAPAN KEMOTERAPI

PERSIAPAN PEMBERIAN IMUNOSUPRESAN

•

DAN LAIN2

PENEMUAN KASUS TB DI RS

PERSIAPAN TRANSPANTASI

RENCANA PEMBERIAN ARV PADA ODHA

Penemuan dini orang terduga TB melalui intensifikasi penemuan secara pasif  intensif 

LATAR BELAKANG Tuberkulosis  Airborne Infection Disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosis Kuman TB dapat menyerang paru dan dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. 





DIAGNOSIS ?

Standar 1 Untuk memastikan diagnosa dini, pemberi pelayanan kesehatan harus   mengetahui faktor risiko tuberkulosis   (TB) untuk individu dan kelompok serta melakukan evaluasi klinis cepat   dan uji diagnositik yang tepat untuk orang dengan gejala dan temuan yang mendukung TB.

Standar 2 Semua pasien, termasuk anak, dengan batuk yang tidak diketahui penyebabnya yang berlangsung selama   dua minggu atau lebih atau   dengan temuan lain pada foto thoraks   yang tidak diketahui penyebabnya yang mendukung ke arah TB harus dievaluasi untuk TB.

 Addendum Untuk pasien anak, selain batuk gejala lain ke arah TB adalah berat badan yang sulit naik   dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir, gizi buruk, demam ≥ 2 minggu tanpa penyebab yang jelas

DIAGNOSIS ? Batuk > 2 minggu

Riwayat Medis • HIV • DM •   Kegananasan •   immunocompromais

Gejala Konstitusional •   Demam • Nafsu makan menurun • Penurunan berat badan •   Lemah •   Lelah • Keringat malam

Faktor risiko infeksi • Kontak dengan penderita TB Aktif  • Lingkungan padat penduduk •   Tunawisma •   malnutrisi

Pemeriksaan Fisik

Umum : Index Massa Tubuh menurun    Paru : Tergantung luas kelainan struktur paru • Tahap awal: Sulit menemukan kelainan • Tahap lanjut: Suara napas melemah, ronki, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum umumnya terletak di daerah lobus superior 

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologi 

  Foto toraks:  Proyeksi foto torak yang

rutin postero anterior

(PA),  Top lordotik apabila dicurigai adanya lesi di apeks paru yang tertutupi oleh tulang iga dan klavikula  Foto lateral

Pemeriksaan Penunjang

…

Gambaran foto thorax bervariasi •  Infiltrat •  Adenopati hilus •  Atelektasis •   Kavitas • Scar dan kalsifikasi •  Nodul miliar • Bisa normal, khususnya pada pasien HIV lanjut

Pemeriksaan Penunjang

…



Ct - Scan Toraks :  Dipertimbangkan

mendeteksi TB pada pasien dengan foto toraks meragukan,  menentukan aktivitas penyakit, mendeteksi komplikasi  menentukan lokasi kelainan yang tepat untuk perencaan terapi pembedahan.

Diagnosis Banding

Keganasan : Ca Paru   Infeksi Bakteri: Abses, Pneumonia   Infeksi Jamur : Aspergilus, PCP    Penyakit granulomatosa: wagener granulomatosa, sarkoidosis paru   Infeksi parasit: ekinokokus 

Standar 3 Semua pasien, termasuk  anak, yang diduga   menderita TB paru dan mampu mengeluarkan   dahak, harus memberikan minimal   2 spesimen   dahak   untuk pemeriksaan mikroskopik atau satu spesimen dahak untuk pemeriksaan Xpert ® MTB/RIF  di laboratorium yang sudah teruji kualitasnya. Pasien dengan risiko resistensi obat TB, pasien dengan risiko HIV, atau yang sakit berat,   seharusnya pemeriksaan Xpert® MTB/RIF dilakukan sebagai pemeriksaan awal diagnostik. Pemeriksaan serologis dari   darah dan interferongamma release assays   tidak boleh digunakan untuk diagnosis TB aktif .  Addendum Spesimen dahak salah satunya harus berasal dari dahak pagi

Pemeriksaan Penunjang

…



Spesimen Pemeriksaan Bakteriologi

Sputum  Minimal 2 kali, minimal 1 kali di pagi hari.  Sulit memproduksi sputum, pertimbangkan induksi sputum dengan inhalasi salin hipertonik atau normal salin Cairan  BAL (Bronchoalveolar lavage)  Cairan Lambung

Pemeriksaan Penunjang

…

 Pemeriksaan Bakteriologi



Mikroskopis:  Untuk melihat (BTA menggunakan pewarnaan Ziehl Neelsen)  Hasil diperoleh dalam 1x24 jam Kultur:  Medium padat Loweinstein Jensen, hasil dalam 4 - 8 minggu  Medium cair MGIT, hasil dalam 2-6 minggu Tes Cepat Molekuler  M.Tb/Rif (Gene Xpert)

Pemeriksaan Penunjang

…

Pemeriksaan Laboratorium Darah Interferon-gamma release assay  (IGRA)  Terdapat 2 jenis IGRA: Quantiferon dan T SPOT  Hanya mendiagnosis TB laten, tidak direkomendasi untuk menegakkan TB aktif.  Hasil IGRA negatif tidak menyingkirkan TB laten maupun TB aktif   Tidak dipengaruhi oleh vaksin BCG   PCR TB 

Pemeriksaan Penunjang

…

Pemeriksaan Laboratorium Darah 

Tuberculin skin test  (TST)  Memicu reaksi hipersensitivitas tipe lambat terhadap PPD  Ukur indurasi kulit setelah 48-72 jam  Positif bila indurasi  15 mm pada pasien immunokompeten. Pada pasien immunokompromais Indurasi  5 mm dinyatakan positif   False positif dapat disebabkan oleh vaksin BCG

Kriteria Diagnosis Klinis TB (Klinis dan atau radiologis)

Bakteriologis (salah satu) 1. 2. 3.

Tes cepat molekuler (TCM), M.Tb /RIF Apusan sputum bakteri tahan asam (BTA) Kultur M. Tb dan uji kepekaan obat

Apabila hasil pemeriksaan bakteriologis negatif , maka penegakan diagnosis TB dapat dilakukan berdasarkan data klinis dan radiologis.

Definisi Kasus Definisi Pasien TB: 1. Pasien TB Terkonfirmasi Bakteriologis a. Pasien TB Paru BTA Positif, hasil TCM MTb positif, biakan MTb positif  Pasien TB Ekstra Paru terkonfirmasi Bateriologis  BTA, b. hasil TCM MTb positif, Biakan MTb positif  TB Anak terdiagnosis secara bakteriologis c.

2. Pasien TB Terdiagnosis secara Klinis a. Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb negative hasil foto toraks mendukung TB Pasien TB Paru BTA negative/Tes cepat MTb negative tidak b. ada perbaikan paska pemberian Antibiotik non OAT c. Pasien TB ekstra Paru terdiagnosis secara klinis/laboratoris/histopatologis tanpa ada konfirmasi bakteriologis TB Anak terdiagnosis dengan sistem skoring



Komitmen politis

1



Jaminan Ketersediaan OAT  Yg bermutu



4

5 

Diagnosa dengan mikroskop 2

3 Directly Observed Treatment Short-course

Pencatatan Baku Monitoring dan evaluasi

Pengobatan  jangka pendek dgn pengawasan langsung 

24

Alur Diagnosis TB Paru pada orang Dewasa TERDUGA TB

Pasien baru, tidak ada riwayat pengobatan TB, tidak ada riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (-) atau tidak diketahui status HIV nya

Pasien dengan riwayat pengobatan TB, pasien dengan riwayat kontak erat dengan pasien TB RO, pasien dengan HIV (+)

Pemeriksaan Klinis dan Pemeriksaan bakteriologis dengan Mikroskop atau Tes Cepat Molekuler (TCM)

Tidak memiliki akses untuk TCM TB

Memiliki akses untuk TCM TB

Pemeriksaan Mikroskopis BTA

Tidak bisa dirujuk

(--)

 

Foto Toraks

Mendukung TB

(+ +) (+ -) Antibiotika Non OAT

Pemeriksaan TCM TB

MTB Pos, Rif Sensitive

TB Terkonfirmasi Bakteriologis

Tidak Mendukung TB

Ada Perbaikan Klinis

Bukan TB;

TB Terkonfirmasi Klinis

MTB Pos, Rif Indeterminate

Ulangi pemeriksaan TCM

MTB Pos, Rif Resistance

TB RR 

MTB Neg

Foto Toraks Mengikuti alur  yang sama dengan alur pada hasil pemeriksaan mikrokopis BTA negatif (- -)

Mulai Pengobatan TB RO; Lakukan pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan OAT Lini 1 dan Lini 2 Tidak Ada Perbaikan Klinis, ada faktor risiko TB, dan atas pertimbangan dokter

TB RR; TB

TB Pre XDR

TB XDR

MDR

Lanjutkan Pengobatan TB RO

Pengobatan TB RO dengan Paduan

Tujuan Pengobatan TB 1. Menyembuhkan pasien

2. Mencegah Kematian karena TB 3. Mencegah Kekambuhan 4. Memutus mata rantai Penularan 5. Mencegah Resistensi Obat 6. Mengurangi dampak Ekonomi dan Sosial

Prinsip Pengobatan  Paduan OAT yang mengandung minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi   Dosis yang tepat   Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung PMO sampai selesai pengobatan dalam jangka waktu yang  Diberikan cukup, terbagi dalam tahap awal untuk menjamin konversi serta tahap lanjutan untuk mencegah kekambuhan 

Prinsip Pengobatan TB di Fasyankes

Tahap Awal • •

Diberikan setiap hari

Tahap Lanjutan •

Tujuan: menjamin konversi •

•

Obat program saat ini tersedia intermitten/1 minggu 3x  Guidelines WHO tahun 2017: diberikan setiap hari Tujuan: membunuh sisasisa kuman yang masih ada dalam tubuh dan mencegah terjadinya kekambuhan

Lama pengobatan pasien TB tergantung kriteria pasien TB

Pengobatan TB Sensitif Obat Menggunakan OAT lini pertama Kategori 1 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR) Diberikan pada pasien:  TB paru baru terkonfirmasi bakteriologis  TB paru baru terkonfirmasi klinis

Kategori 2 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR) 3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR) E Diberikan pada pasien dengan riwayat pengobatan OAT dan tidak resisten :  Kambuh  Gagal pada pengobatan Kategori 1 sebelumnya  Pengobatan setelah putus berobat (loss to follow-up)

Jenis OAT OAT LINI PERTAMA Jenis OAT

Sifat

Isoniasid (H)

Bakterisid

Rifampisin (R) Bakterisid

Dosis yang direkomendasikan (mg/kg) Harian 3 x seminggu 5 10 (4-6) (8-12) 10 (8-12)

10 (8-12)

Pirazinamid (Z)

Bakterisid

25 (20-30)

35 (30-40)

Streptomisin (S)

Bakterisid

15 (12-18)

-

15 (15-20)

30 (20-35)

Etambutol (E) Bakteriostatik

Fixed Drug Combination (FDC) / Kombinasi Dosis Terpadu (KDT) Kategori I Dosis paduan OAT KDT Kategori 1: 2(HRZE)/4(HR)3 Tahap Awal

Tahap Lanjutan

Berat Badan

tiap hari selama 56 hari RHZE (150/75/400/275)

3 kali seminggu selama 16 minggu RH (150/150)

30 – 37 kg

2 tablet 4KDT

2 tablet 2KDT

38 – 54 kg

3 tablet 4KDT

3 tablet 2KDT

55 – 70 kg

4 tablet 4KDT

4 tablet 2KDT

≥ 71 kg

5 tablet 4KDT

5 tablet 2KDT

Fixed Drug Combination (FDC) / Kombinasi Dosis Terpadu (KDT) Kategori II

PEMANTAUAN KEMAJUAN PENGOBATAN TB KATEGORI PENGOBAT AN

BULAN PENGOBATAN

1

Pasien baru (====) 2(HRZE)/ 4(HR)ӡ

Pasien (====) pengobatan ulang 2(HRZE)S  /(HRZE)/ 5(HR)ӡEӡ

2 (====) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan tidak konversi* (====)

3

4

(-------)

(-------)

(X)

(====) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan tidak konversi*.

5 (-------) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal *

(-------)

(-------)

(X)

X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal*

6

7

8

(-------) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal*.

(-------)

(-------)

(-------) X apabila hasilnya BTA positif, dinyatakan gagal*

Update Pengobatan pasien TB

• Permenkes No. 67 tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis • PNPK TB (sedang revisi /update) • WHO Treatment Guidelines 2017 OAT fase lanjutan setiap hari (daily ), saat ini belum tersedia dalam penyediaan obat program, tapi sedang dipersiapkan Diperkirakan akan tersedia 1-2 tahun kedepan

Ringkasan eksekutif 

Terapi ekstensi pada pasien TB paru kasus baru 2011 Pada pasien TB paru kasus baru yang mendapat rejimen termasuk rifampisin, jika apusan dahak positif setelah fase intensif, tidak direkomendasikan terapi sisipan

2017 Masih valid

Steroid dalam regimen terapi meningitis TB dan perikarditis TB 2011 Tidak ada rekomendasi khusus

2017 UPDATE Pada pasien meningitis TB, terapi kortikosteroid ajuvan dengan deksametason atau prednisolon tappering off dalam 6-8 minggu. Pada pasien perikarditis TB,  juga bisa diberikan terapi kortikosteroid.

Tatalaksana pasien TB dengan riwayat OAT 2011

2017

Kultur dan uji kepekaan obat sebaiknya dilakukan pada semua pasien TB dengan riwayat OAT, sebelum atau saat mulai terapi. Uji kepekaan minimal terhadap isoniasid dan rifampisin

Masih valid

Jika tersedia uji kepekaan berbasis molekuler (line probe assay/ LPA), hasilnya dijadikan panduan pemilihan rejimen

Masih valid

Jika uji kepekaan berbasis molekuler tidak rutin dikerjakan, maka pasien TB yang gagal pengobatan atau berisiko TB-MDR sebaiknya diberikan terapi rejimen MDR empiris

Masih valid

Inisiasi terapi ARV pada pasien terinfeksi HIV dengan TB

2011

2017

Terapi ARV sebaiknya dimulai pada semua pasien TB dengan HIV berapapun jumlah sel CD4

Masih valid

Terapi TB sebaiknya diberikan lebih dulu, diikuti ART dalam 8 minggu pengobatan. Pasien TB yang positif HIV dengan kondisi imunosupresan (sel CD4