Pendarahan Post Partum Et Causa Atonia Uteri

Pendarahan Post Partum

et causa Atonia

Uteri

1.Pendahuluan Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang masif berasal dari tempat implantasi  plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus.Jika perdarahan pasca  persalinan ini tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas mortalitas ibu serta proses penyembuhan penyembuhan kembali. kembali. Definisi Definisi perdarahan pasca persalinan persalinan adalah  perdarahan yang melebihi 500ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya praktisnya tidak perlu mengukur jumlah  perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan  prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi tela telah h menye menyebab babka kan n peruba perubaha han n tand tandaa vital vital sepe sepert rtii kesa kesada daran ran menur menurun, un, pucat pucat,, lamb lambung ung,,  berkeringat dingin, sesak napas serta tensi ! "0mm#g dan nadi $ 100%menit&, maka penanganan harus segera dilakukan.1 Perdar Perdarahan ahan post post partum partum merupak merupakan an penyebab penyebab kemati kematian an matern maternal al terbany terbanyak. ak. 'emua 'emua (anita (anita yang sedang hamil )0 minggu memiliki memiliki resiko perdarahan perdarahan post partum dan sekuelenya. sekuelenya. *alaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara+negara berkembang,  perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbesar secara global. tonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan post partum dini 50-&, dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi peripartum. ontraksi uterus merupakan mekanisme mekanisme utama untuk mengontrol mengontrol perdarahan perdarahan setelah setelah melahirkan. melahirkan.tonia tonia uteri terjadi terjadi karena kegagalan kegagalan mekanisme mekanisme ini. Perdarahan Perdarahan post partum secara fisiologis fisiologis dikontrol dikontrol oleh serabut+ serabu serabutt myomet myometriu rium m yang yang mengel mengelili ilingi ngi pembul pembuluh uh darah darah yang yang memvas memvaskul kulari arisas sasii daerah daerah implantasi implantasi plasenta. tonia uteri terjadi apabila apabila serabut+se serabut+serabut rabut myometrium myometrium tersebut tidak   berkontraksi.

). Pembahasan ).1 namnesis

da beberapa hal penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis yaitu /dentitas sering terjadi pada ibu usia diba(ah )0 tahun dan diatas 5 tahun. eluhan utama perdarahan dari dari jala jalan n lahi lahir, r, badan badan lema lemah, h, limb limbung ung,, kelu keluar ar keri kering ngat at dingi dingin, n, kesu kesuli lita tan n nafa nafas, s, pusi pusing, ng,  pandangan berkunang+kunang.) 2i(ayat kehamilan dan persalinan ri(ayat hipertensi dalam kehamilan, preeklamsia % eklamsia, bayi besar, gamelli, hidroamnion, grandmulti gravida, primimuda, anemia, perdarahan saat saat hami hamil. l. Persa Persali linan nan deng dengan an tinda tindaka kan, n, robe robeka kan n jala jalan n lahi lahir, r, partu partuss prec precip ipit itat atus us,, part partus us lama%kasep, chorioamnionitis, induksi persalinan, manipulasi kala // dan ///.) 2i(ayat 2i(ayat kesehatan kesehatan kelainan darah dan hipertensi pada kasus ditemukan ditemukan seorang (anita telah melahirkan seorang bayi laki+laki yaitu anaknya yang ketiga pada jam 15.0. Persalinannya  berjalan lancar. Jam 13.10, pasien berada dalam keadaan kurang sadar dan pucat. Pemeriksaan fisik mendapatkan hasil tekanan darah "0%40 mm#g, nadi 100%menit, pernafasan )0%menit, dan suhu 467. 8undus uteri setinggi pusat, konsistensi kenyal.Dari vagina tampak mengalir darah. Pada kasus ini, anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis, yaitu secara tidak langsung dengan pasien, melalui suami atau keluarga terdekat. #al ini karena pasien berada dalam keadaan kurang sadar. Di antara hal+hal yang harus ditanyakan pada anamnesis adalah seperti berikut (aktu persalinan dan durasi persalinan, apakah bayi besar9, apakah melahirkan bayi kembar9, apakah persalinan dibantu dengan alat seperti vakum dan%atau forseps9, apakah plasenta telah keluar lengkap9, ri(ayat persalinan sebelumnya, status :P :ravid, Partus, bortus&, ri(ayat  perdarahan postpartum pada persalinan dahulu, apakah ap akah ada komplikasi selama kehamilan seperti hidramnion, ri(ayat keluarga dengan kelainan pembekuan darah.) 2i(ay 2i(ayat at

penya penyaki kit% t%ke kela lain inan an

ginek ginekol ologi ogik k

sert sertaa

pengo pengoba bata tanny nnyaa

dapat dapat memb member erik ikan an

keterangan penting, terutama operasi yang pernah dialami. Jika pasein pernah diperiksa oleh doctor lain, tanyakan juga hasil+hasil pemeriksaan dan pendapat dokter itu.1,) danya danya ri(aya ri(ayatt keluar keluarga ga yang pernah pernah atau atau sedang sedang menderi menderita ta hipert hipertens ensi, i, penyakit penyakit  jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.1,) ).) Pemeriksaan fisik 

Pemerikasan tanda ; tanda vital pemeriksaan suhu badan, suhu biasanya meningkat sampai ekhnik pnjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta speculum dan memperhatikan kedalaman luka. Cila penderita kesakitan dan tidak kooperaatif, perlu mengundang seja(at anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis.),A,5,4 ).3 Gtiologi Canyak faktor potensial yang dapat menyebabkan hemorrhage postpartum, faktor+faktor  yang menyebabkan hemorrhage postpartum adalah atonia uteri, perlukaan jalan lahir, retensio  plasenta, sisa plasenta, kelainan pembekuan darah.A tonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. tonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala /// persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya keba(ah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. tonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian,  perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita  berkurang.Ceberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia meliputi  manipulasi uterus yang berlebihan,general anestesi pada persalinan dengan operasi &,uterus yang teregang  berlebihan kehamilan kembar, fetal macrosomia  berat janin antara A500 ; 5000 gram&,  polyhydramnion&, kehamilan le(at (aktu,portus lama, grande multipara  fibrosis otot+otot uterus

&,anestesi

yang

dalam,

infeksi

septicemia &,plasenta previa,solutio plasenta.A

uterus



chorioamnionitis,

endomyometritis,

8aktor jaringan misalkan pada retensio plasenta apabila plasenta belum lahir setengah  jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio plasenta. #al ini bisa disebabkan karena   plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasiuntuk mengeluarkannya.Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta  plasenta adhesiva & dan plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus desidva sampai miometrium ; sampai diba(ah peritoneum  plasenta akreta ;   perkreta &. Dalam situasi retensio plasenta, plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah  penanganan kala ///. 'ehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba(ah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta inkarserasio plasenta &.'isa plasenta yang tertinggal merupakan  penyebab )0+)5 - dari kasus perdarahan postpartum.Penemuan Fltrasonografi adanya masa uterus yang echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. #al ini bisa digunakan jika  perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun pada late postpartum hemorraghe. pabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage. danya placenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan =itabuch Eayer, placenta inkreta bila  plasenta sampai menembus myometrium, placenta perkreta bila vili korialis sampai menembus  perimetrium.A 'ekitar )0- kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir 2uptur  uterus spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain repture uterus sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya. Easerasi dapat mengenai uterus, cervi, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun  persalinan pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep, (alau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Easerasi pembuluh darah diba(ah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok. Gpisiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan  persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi  terutama merah menyala & dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada

 perdarahan dari laserasi ataupun episitomi. Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristi(a ini terjadi tiba+tiba dalam kala /// atau segera setelah plasenta keluar. /nversio uteri dapat dibagi  8undus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang tersebut, korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina, uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk  sebagian besar terletak diluar vagina.Perlukaan serviks, vagina dan perineum dapat menimbulkan  perdarahan banyak jika tidak direparasi segera. ?aginal hematom biasanya terdapat pada daerah yang mengalami laserasi atau pada jahitan perineum.A,4 elainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan ataupun didapat, hal ini terdiagnosis jika ketiga faktor yang lain normal atau tidak ada gangguan dari ketiga faktor yang telah dijelaskan. ).4 Patofisiologi Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus+ sinus maternalis ditempatin sersinya plasenta terbuka. Pada (aktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. danya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang banyak. eadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servi, vagina dan perinium. Dalam persalinan  pembuluh darah yang ada di uterus terus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah ;   pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. >rauma jalan lahir seperti epiotomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri  juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah. Penyakit pada darah ibu misalnya fibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak adanya atau kurangnya fibrin untuk  membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shok hemoragik.1+A ).< Gpidemologi

ehamilan yang berhubungan dengan kematian maternal secara langsung di merika 'erikat diperkirakan 4 ; 10 (anita tiap 100.000 kelahiran hidup. Data statistik nasional merika 'erikat menyebutkan sekitar ujuan utama pertolongan pada pasien dengan perdarahan postpartum adalah menemukan dan menghentikan penyebab dari perdarahan secepat mungkin.>erapi pada pasien dengan hemorraghe postpartum mempunyai ) bagian pokok.2esusitasi dan manajemen yang  baik terhadap perdarahan pasien dengan hemorraghe postpartum memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke organ ; organ penting. Pantau terus perdarahan, kesadaran dan tanda+tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena ukuran besar untuk  memudahkan pemberian cairan dan darah secara bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat. Pemberian cairan  berikan normal saline atau ringer lactate. >ransfusi darah  bisa berupa (hole blood ataupun packed red cell. Gvaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine dikatakan perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 1jam 0 cc atau lebih&.< @anajemen penyebab hemorraghe postpartum dan penatalaksanaan perdarahan pasca  persalinan. lihat table )&.A,< Penyebab tonia

Penatalaksanaan >ergantung pada banyaknya perdarahan dan derajat atonia uteri, dibagi

uteri

dalam  tahap

>ahap /

perdarahan yang tidak begitu banyak dapat diatasi dengan cara pemberian

>ahap //

uterotonika, mengurut rahim massage& dan memasang gurita Cila perdarahan belum terhenti dan bertambah banyak, selanjutnya berikan infuse dan transfuse darah dan dapat dilakukan + perasat maneuver& angemeister  +perasat maneuver& 8ritch +kompresi bimanual +kompresi aorta +tamponade utero+vaginal (alaupun secara fisiologis tidak tepat, hasilnya masih memuaskan terutama di daerah perdesaan dimana fasilitasnya sangat minimal atau tidak ada +jepitan arteri uterine dengan cara #enkel

>ahap ///

Cila semua upaya diatas tidak menolong juga, maka usaha terakhir adalah menghilangkan sumber perdarahan, dapat ditempuh dua cara yaitu dengan meligasi arteri hipogastrika atau histerektomi.

•

Periksa ukuran dan tonus uterus dengan meletakkan satu tangan di fundus uteri dan lakukan massase untuk mengeluarkan bekuan darah di uterus dan vagina. pabila terus teraba lembek dan tidak  berkontraksi dengan baik perlu dilakukan massase yang lebih keras

•

dan pemberian oytocin. Pengosongan kandung kemih bisa mempermudah kontraksi uterus

•

dan memudahkan tindakan selanjutnya. Eakukan kompres bimanual apabila perdarahan masih berlanjut, letakkan satu tangan di belakang fundus uteri dan tangan yang satunya dimasukkan le(at jalan lahir dan ditekankan pada forni anterior.gambar 1 dan )&.

:ambar 1 ompresi Cimanual /nternal •

:ambar ) kompresi  bimanual eksternal Pemberian uterotonica jenis lain dianjurkan apabila setelah

 pemberian oytocin dan kompresi bimanual gagal menghentikan  perdarahan, pilihan berikutnya adalah ergotamine. 'isa

•

 plasenta

pabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi  bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Ceberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulit dilakukan tanpa

•

general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. 'etelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang

•

tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan

•

manual removal. pabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik

•

 bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

>rauma

•

 jalan lahir 

Perlukaan jalan lahir sebagai penyebab pedarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi perdarahan terus berlanjut. Eakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari perlukaan jalan lahir 

•

dengan penerangan yang cukup. Eakukan reparasi penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan,

 pastikan penjahitan dimulai diatas puncak luka dan berakhir diba(ah dasar luka. Eakukan evaluasi perdarahan setelah penjahitan selesai. #ematom jalan lahir bagian ba(ah biasanya terjadi apabila terjadi laserasi  pembuluh darah diba(ah mukosa, penetalaksanaannya bisa dilakukan incise dan drainase. pabila hematom sangat besar curigai sumber hematom karena :angguan

 pecahnya arteri, cari dan lakukan ligasi untuk menghentikan perdarahan. Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan adanya rupture uteri, sisa •

 pembekuan

 plasenta dan perlukaan jalan lahir disertai kontraksi uterus yang baik

darah

mak kecurigaan penyebab perdarahan adalah gangguan pembekuan darah. Eanjutkan dengan pemberian product darah pengganti trombosit,fibrinogen&.

>erapi pembedahan Eaparatomi pemilihan jenis irisan vertical ataupun horiHontal Pfannenstiel& adalah tergantung operator. Cegitu masuk bersihkan darah bebas untuk memudahkan mengeksplorasi uterus dan jaringan sekitarnya untuk mencari tempat rupture uteri ataupun hematom. 2eparasi tergantung tebal tipisnya rupture. Pastikan reparasi benar benar menghentikan perdarahan dan tidak ada perdarahan dalam karena hanya akan menyebabkan perdarahan keluar le(at vagina. Pemasangan drainase apabila perlu. pabila setelah pembedahan ditemukan uterus intact dan tidak ada perlukaan ataupun rupture lakukan kompresi bimanual disertai pemberian uterotonica.Eigasi arteri, ligasi uteri uterine prosedur sederhana dan efektif menghentikan  perdarahan yang berasal dari uterus karena uteri ini mensuplai "0- darah yang mengalir ke uterus. >idak ada gangguan aliran menstruasi dan kesuburan. ligasi arteri ovarii mudah dilakukan tapi kurang sebanding dengan hasil yang diberikan. Eigasi arteri iliaca internae fektif  mengurangi perdarahan yany bersumber dari semua traktus genetalia

dengan mengurangi

tekanan darah dan circulasi darah sekitar pelvis. pabila tidak berhasil menghentikan  perdarahan, pilihan berikutnya adalah histerektomi.gambar &.1,,A,<

:ambar  Eigase ateri #isterektomi merupakan tindakan curative dalam menghentikan perdarahan yang berasal dari uterus. >otal histerektomi dianggap lebih baik dalam kasus ini (alaupun subtotal histerektomi lebih mudah dilakukan, hal ini disebabkan subtotal histerektomi tidak begitu efektif  menghentikan perdarahan apabila berasal dari segmen ba(ah rahim, servi, forni vagina. gambar A&.A

:ambar A #istrektomi 'umber (((.google.com @edika mentosa pemberian uterotonicaeasB )004.