Pendarahan Dan Trauma Jaringan Lunak

BAB I PENDAHULUAN

Pendarahan adalah keluarnya darah dari pembuluh darah ke dalam

ruang extra

vaskuler, karena hilangnya kontinuitas pembuluh darah. Pendarahan ini bisa diklasifikasikan berdasarkan banyaknya jumlah darah yang hilang, WHO, dan asal pendarahannya. Dalam kedokteran gigi apabila, pendarahan ini dapat terjadi pada saat setelah dilakukan ekstraksi. Darah keluar setelah ekstraksi merupakan suatu hal yang wajar, namun apabila sangat banyak darah yang keluar dan terjadi dalam waktu lama maka hal ini merupakan suatu komplikasi. Bisa juga terjadi pendarahan akibat infeksi ataupun trauma pada rongga mulut. Komplikasi pendarahan ini apabila terjadi, hendaknya seorang dokter gigi tetap tenang dan cekatan dalam mengatasinya. Kemudian melakukan penanganan sesuai dengan prosedur yang berlaku. Trauma jaringan lunak adalah hilang atau rusaknya jaringan lunak yang meliputi kulit, otot, saraf, atau pembuluh darah akibat trauma. Trauma jaringan lunak dapat disebabkan oleh benda tumpul atau tajam, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, gigitan hewan. Cedera jaringan lunak biasanya dibagi beberapa kelompok dan karakteristiknya pun beragam. Cedera ini bisa dilihat di luar (kulit) dan di dalam mulut (gingival dan mukosa oral). Trauma jaringan lunak atau luka secara garis besar dibagi menjadi dua yaitu luka terbuka dan luka tertutup. Luka terbuka terbagi atas luka lecet / abrasion, luka robek / laceration, dan luka avulsi / avulsion. Sedangkan luka tertutup tebagi atas luka memar dan hematoma. Dalam perawatan trauma jaringan lunak harus diperhatikan golden rule: “Examine from outside toward inside—treat from inside toward outside”. Empat langkah utama pada manajemen gawat darurat trauma jaringan lunak adalah cleansing, debridement, hemostasis, dan closure. BAB II 1

TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDARAHAN Pendarahan adalah hilangnya darah dari sistem sirkulasi. Klasifikasi perdarahan a. Berdasar banyaknya jumlah darah yang hilang Perdarahan dikelompokkan menjadi empat macam oleh American College of Surgeons' Advanced Trauma Life Support 1.

Kelas 1 Jumlah darah yang hilang mencapai 15% dari volume darah dalam tubuh. Dalam hal ini tidak ada perubahan pada tanda vital dan resusitasi cairan tidak diperlukan.

2.

Kelas 2 Jumlah darah yang hilang mencapai 15-30% dari volume darah dalam tubuh. Dapat diberikan resusitasi cairan kristaloid (larutan saline). Transfusi darah tidak diperlukan.

3.

Kelas 3 Jumlah darah yang hilang mencapai 30-40% dari volume darah dalam tubuh. Tekanan darah pasien menurun, denyut jantung menigkat, syok peripheral hipoperfusi. Resusitasi cairan dan transfuse darah perlu diberikan.

4.

Kelas 4 Jumlah darah yang hilang mencapai >40 % dari volume darah dalam tubuh. Tubuh memerlukan kompensasi transfuse dan resusitasi cairan yang tinggi untuk menghindari kolaps system kardiovaskular.

Respon fisiologis terhadap perdarahan Hilangnya darah

Respon vascular

Tanda dan Gejala 2

15% (ringan) 30% (sedang)

Kontraksi vena besar Biasanya sementara Kontraksi arteriole, dengan Haus, hipotensi, ortostatik, menurunnya aliran darah takut, lemah, pucat, kulit ke

kulit

dan

Menurunnya jantung, 45% (parah)

otot. dingin, hiperventilasi keluaran

denyut

nadi

meningkat, takikardi. Semua yang terjadi pada Sesak napas, tidak sadar. kelas 3. Keluaran jantung kurang dari 50% normal. hipotensi

b. WHO Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4

Tidak ada perdarahan Petechiae Kehilangan darah ringan Kehilangan darah banyak Kehilangan darah fatal dikaitkan dengan perdarahan retinal atau cerebral

c. Berdasarkan asalnya 1.

Mulut - Hematemesis: muntah darah segar - Hemoptysis: batuk darah yang berasal dari paru-paru

2.

Hematochezia: darah dari rectal

3.

Hematuria: darah di urin

4.

Kepala - Hemoragi intracranial

- Hemoragi cerebral - Hemoragi intracerebral 3

- Hemoragi subarachnoid 5.

Paru-paru

6.

Ginekologi

7.

Gastro intestinal tract

Etiologi dari perdarahan Etiologi perdarahan dapat dikelompokkan menjadi: a. Perdarahan karena kondisi medis Perdarahan terjadi karena kerusakan pada : 1.

Dinding sel darah

2.

Trombosit, baik kualitas maupun kuantitas

3.

Factor pembekuan Tampilan klinis

Gangguan factor koagulasi

Gangguan system vaskuler

Petechiae Hematom Ekimosis

Jarang Karakteristik Sering, besar, soliter

Karakteristik Jarang Karakteristik,

Hemarthrosis Perdarahan occult

Karakteristik Sering

multiple Jarang Jarang

kecil,

Gambar: Petechie pada mukosa oral

4

Ekimosis Petechiae

Gambar: Petechiae dan ekimosis

Kondisi medis tertentu juga dapat menyebabkan pasien rentan terhadap perdarahan. Kondisi tersebut merupakan kondisi yang mengganngu fungsi “hemostatis” dari tubuh yang terdiri dari system hemostasis termasuk platelet dan system koagulasi. Platelet merupakan komponen yang bertanggung jawab pada pembekuan darah. Platelet memproduksi substansi yang menstimulasi produksi dari bekuan darah. Klasifikasi perdarahan akibat kelainan platelet dikelompokkan menjadi jumlah platelet normal yaitu nontrombositopeni purpura dan tombositopeni purpura. Nontrombositopeni purpura dapat disebabkan oleh perubahan pada dinding pembuluh darah akibat sumbatan, infeksi, kimiawi, dan alergi. Penyebab lain adalah gangguan fungsi platelet akibat defek genetik (Bernard-Soulier disease), obat-obatan (aspirin, NSAIDs, alkohol, antibiotik beta laktam, penisilin, dan cephalosporin), alergi, penyakit autoimun, von Willebrand’s disease, dan uremia. Trombositopeni purpura terbagi menjadi primer/idiopatik dan sekunder. Penyebab sekunder akibat faktor kimia, fisik (radiasi), penyakit-penyakit sistemik, metastase kanker pada tulang, splenomegali, obat-obatan (alkohol, obat diuretika, estrogen, dan gold salts), vaskulitis, alat pacu jantung, infeksi virus dan bakteri. 5

Sedangkan faktor koagulasi merupakan faktor yang berinteraksi dengan proses yang kompleks untuk membentuk bekuan darah. Gangguan koagulasi ini dapat menganggu pembekuan darah. Kelainan faktor koagulasi dapat bersifat diturunkan seperti hemofili A yaitu difisiensi faktor VIII, hemofili B defisiensi faktor IX atau Christmas’s disease dan dapatan

(penderita

penyakit

liver,

defisiensi

vitamin,

obat-obat

antikoagulasi,

disseminated intravascular coagulation, dan fibrinogenolisis primer). b. Perdarahan surgical Yaitu perdarahan karena trauma diantaranya abrasi, excoriasi, hematoma, laserasi, insisi, kontusi, puncture, kecelakaan.

Penatalaksanaan di Bidang Kedokteran Gigi Metode pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan oleh dokter gigi saat mengidentifikasi pasien dengan kelainan perdarahan adalah membuat riwayat penyakit secara lengkap, pemeriksaan fisik, skrining laboratoris, dan observasi terjadinya perdarahan yang luas setelah tindakan pembedahan. Riwayat penyakit pasien harus dibuat selengkap mungkin. Pertanyaan-pertanyaan hendaknya disusun secara berurutan dimulai dari pengalaman-pengalaman pasien terdahulu. Beberapa penyakit gangguan perdarahan dapat diturunkan, sehingga pertanyaan juga perlu diarahkan ke anggota keluarga yang lain. Pengelompokan pertanyaan dilakukan sesuai dengan jenis-jenis penyakit gangguan perdarahan yang mungkin dapat terjadi. pertanyaan

Adapun

tersebut meliputi: apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan

perdarahan, apakah pernah mengalami perdarahan yang cukup lama setelah dilakukan tindakan pembedahan seperti operasi dan cabut gigi, apakah pernah terjadi perdarahan yang cukup lama setelah mengalami trauma, apakah sedang meminum obat-obatan untuk pencegahan gangguan koagulasi atau sakit kronis, riwayat penyakit terdahulu, dan apakah pernah mengalami perdarahan spontan. 6

Berikut ini adalah cara mendeteksi pasien dengan riwayat perdarahan : 1. Riwayat Penyakit Lengkap a. Riwayat keluarga yang memiliki gangguan perdarahan b. Gangguan perdarahan setelah dilakukan operasi dan pencabutan gigi c. Gangguan perdarahan setelah mengalami trauma d. Konsumsi obat-obatan yang menimbulkan masalah perdarahan seperti aspirin, antikoagulan, pemakaian antibiotika jangka panjang, dan obat-obat herbal e. Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan gangguan perdarahan seperti leukemia, penyakit liver, hemofilia, penyakit jantung bawaan, penyakit ginjal f. Perdarahan spontan dari hidung, mulut, telinga, dan lain-lain 2. Pemeriksaan Fisik a. Jaundice dan pallor b. Spider angiomas c. Ecchymosis d. Ptechiae e. Oral ulcers f. Hyperplastic gingival tissues g. Hemarthrosis 3. Skrining laboratoris a. PT b. aPTT c. TT d. PFA-100 e. Jumlah Platelet 4. Tindakan pembedahan yang pernah dialami sehingga menimbulkan gangguan perdarahan

7

Skrining laboratoris perlu dilakukan terutama pemeriksaan PT, aPTT, TT, PFA-100 dan platelet count. Jenis pemeriksaan yang dilakukan disesuaikan dengan pengelompokan gangguan perdarahan.

Tindakan untuk mengontrol perdarahan yaitu: a. Penekanan adalah tindakan segera, baik tekanan dengan tangan atau tekanan tidak langsung dengan perban. b. Menutupnya dengan spons kasa atau Gelfoam bertekanan. c. Klem atau pengikatan digunakan untuk mengontrol peradarahan dari pembuluh darah. d. Klip hemostatik, digunakan untuk mengontrol perdarahan dari pembuluh yang sulit diikat. e. Elektrokauterisasi, untuk perdarahan dari pembuluh darah kecil atau rembesan

Adapun bahan-bahan hemostatik yang dipakai untuk menghentikan perdarahan yaitu a. Spons gelatin penyerap (Gelfoam) yang menyerap darah dengan aksi kapiler dan menimbulkan beku darah. b. Selulosa yang dioksidasi (Surgicel), yang secara fisik mempercepat pembentukan bekuan darah. c. Hemostat kolagen mikrofibrilar (Avitene, Helistat) yang memicu agregasi platelet. d. Thrombin hewan topical (Thrombinar, Thrombostat) yang membekukan fibrinogen dengan segera.

Pendarahan akibat Komplikasi Pencabutan Gigi Ekstraksi gigi adalah tindakan yang paling sederhana di bidang Bedah Mulut dan merupakan tindakan yang sehari-hari dilakukan oleh seorang dokter gigi. Walaupun merupakan tindakan 8

yang biasa dilakukan, tetapi kemungkinan terjadinya komplikasi pasca pencabutan gigi dapat terjadi setiap saat. Salah satu komplikasi yang mungkin dapat terjadi pasca ekstraksi gigi adalah perdarahan. Sebagaimana telah kita ketahui bersama bahwa perdarahan pasca ekstraksi dapat terjadi karena faktor lokal maupun karena faktor sistemik. Sebagai seorang dokter gigi, kita dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan kemampuan yang memadai dalam melakukan pencegahan dan penatalaksanaannya.

Perdarahan pasca ekstraksi umumnya disebabkan oleh faktor lokal, seperti : a. trauma yang berlebihan pada jaringan lunak b. mukosa yang mengalami peradangan pada daerah ekstraksi c. tidak dipatuhinya instruksi pasca ekstraksi oleh pasien d. tindakan pasien seperti penekanan soket oleh lidah dan kebiasaan menghisap-hisap e. kumur-kumur yang berlebihan f. memakan makanan yang keras pada daerah ekstraksi

Faktor lokal Setelah tindakan ekstraksi gigi yang menimbulkan trauma pada pembuluh darah, hemostasis primer yang terjadi adalah pembentukan platelet plug (gumpalan darah) yang meliputi luka, disebabkan karena adanya interaksi antara trombosit, faktor-faktor koagulasi dan dinding pembuluh darah. Selain itu juga ada vasokonstriksi pembuluh darah. Luka ekstraksi juga memicu clotting cascade dengan aktivasi thromboplastin, konversi dari prothrombin menjadi thrombin, dan akhirnya membentuk deposisi fibrin. Perdarahan pasca ekstraksi gigi biasanya disebabkan oleh faktor lokal, tetapi kadang adanya perdarahan ini dapat menjadi tanda adanya penyakit hemoragik.

9

Pendarahan akibat kelainan sistemik Beberapa penyakit sistemik yang mempengaruhi terjadinya perdarahan : 1. Penyakit kardiovaskuler Pada penyakit kardiovaskuler, denyut nadi pasien meningkat, tekanan darah pasien naik menyebabkan bekuan darah yang sudah terbentuk terdorong sehingga terjadi perdarahan. 2. Hipertensi Bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung vasokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. Apabila kita menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung vasokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi. Penting juga ditanyakan kepada pasien apakah dia mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti obat antihipertensi, obat-obat pengencer darah, dan obat-obatan lain karena juga dapat menyebabkan perdarahan. 3. Hemofilli Pada pasien hemofilli A (hemofilli klasik) ditemukan defisiensi factor VIII. Pada hemofilli B (penyakit Christmas) terdapat defisiensi faktor IX. Sedangkan pada von Willebrand’s disease terjadi kegagalan pembentukan platelet, tetapi penyakit ini jarang ditemukan 4. Diabetes Mellitus Bila DM tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan. 5. Malfungsi Adrenal Ditandai dengan pembentukan glukokortikoid berlebihan (Sindroma Cushing) sehingga menyebabkan diabetes dan hipertensi. 6. Pemakaian obat antikoagulan 10

Pada pasien yang mengkonsumsi antikoagulan (heparin dan walfarin) menyebabkan PT dan APTT memanjang. Perlu dilakukan konsultasi terlebih dahulu dengan internist untuk mengatur penghentian obat-obatan sebelum pencabutan gigi.

Pencegahan kemungkinan komplikasi perdarahan karena faktor-faktor sistemik Anamnesis yang baik dan riwayat penyakit yang lengkap Kita harus mampu menggali informasi riwayat penyakit pasien yang memiliki tendensi perdarahan yang meliputi : 1. bila telah diketahui sebelumnya memiliki tendensi perdarahan 2. mempunyai kelainan-kelainan sistemik yang berkaitan dengan gangguan hemostasis (pembekuan darah) 3. pernah dirawat di RS karena perdarahan 4. spontaneous bleeding, misalnya haemarthrosis atau menorrhagia dari penyebab kecil 5. riwayat keluarga yang menderita salah satu hal yang telah disebutkan di atas, dihubungkan dengan riwayat penyakit dari pasien itu sendiri 6. mengkonsumsi obat-obatan tertentu seperti antikoagulan atau aspirin 7. Penyebab sistemik seperti defisiensi faktor pembekuan herediter, misalnya von Willebrand’s syndrome dan hemofilia Kita perlu menanyakan apakah pasien pernah diekstraksi sebelumnya, dan apakah ada riwayat prolonged bleeding (24-48 jam) pasca ekstraksi. Penting untuk kita ketahui bagaimana penatalaksanaan perdarahan pasca ekstraksi gigi sebelumnya. Apabila setelah diekstraksi perdarahan langsung berhenti dengan menggigit tampon atau dengan penjahitan dapat disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit hemoragik. Tetapi bila pasca ekstraksi gigi pasien sampai dirawat atau bahkan perlu mendapat transfusi maka kita perlu berhati-hati akan adanya penyakit hemoragik.

11

Bila ada riwayat perdarahan dalam (deep haemorrhage) didalam otot, persendian atau kulit dapat kita curigai pasien memiliki defek pembekuan darah (clotting defect). Adanya tanda dari purpura pada kulit dan mukosa mulut seperti perdarahan spontan dari gingiva, petechiae.

Perawatan Perdarahan Pasca Ekstraksi Yang pertama harus kita lakukan adalah tetap bersikap tenang dan jangan panik. Berikan penjelasan pada pasien bahwa segalanya akan dapat diatasi dan tidak perlu khawatir. Alveolar oozing adalah normal pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi. Penanganan awal yang kita lakukan adalah melakukan penekanan langsung dengan tampon kapas atau kassa pada daerah perdarahan supaya terbentuk bekuan darah yang stabil. Sering hanya dengan melakukan penekanan, perdarahan dapat diatasi. Jika ternyata perdarahan belum berhenti, dapat kita lakukan penekanan dengan tampon yang telah diberi anestetik lokal yang mengandung vasokonstriktor (adrenalin). Lakukan penekanan atau pasien diminta menggigit tampon selama 10 menit dan periksa kembali apakah perdarahan sudah berhenti. Bila perlu, dapat ditambahkan pemberian bahan absorbable gelatine sponge (alvolgyl / spongostan) yang diletakkan di alveolus serta lakukan penjahitan biasa. Bila perdarahan belum juga berhenti, dapat kita lakukan penjahitan pada soket gigi yang mengalami perdarahan tersebut. Teknik penjahitan yang kita gunakan adalah teknik matras horizontal dimana jahitan ini bersifat kompresif pada tepi-tepi luka. Benang jahit yang digunakan umumnya adalah silk 3.0, vicryl® 3.0, dan catgut 3.0. Perdarahan yang sangat deras misalnya pada terpotongnya arteri, maka kita lakukan klem dengan hemostat lalu lakukan ligasi, yaitu mengikat pembuluh darah dengan benang atau dengan kauterisasi.

12

Pada perdarahan yang masif dan tidak berhenti, tetap bersikap tenang dan siapkan segera hemostatic agent seperti asam traneksamat. Injeksikan asam traneksamat secara intravena atau intra muskuler.

Pendarahan akibat Infeksi Infeksi pascabedah maupun pascaekstraksi merupakan penyebab utama terhambatnya penyembuhan luka. Infeksi merupakan komplikasi yang jarang terjadi pada ekstraksi gigi namun biasanya ditemukan pada pengambilan tulang. Sebagai upaya kontrol infeksi pascabedah, teknik asepsis dan debridmen luka pascaoperasi harus dilakukan sebaik mungkin dengan cara memberikan irigasi larutan saline pada daerah operasi dan seluruh debris harus dihilangkan dengan menggunakan kuret. Antibiotik dapat diberikan sebagai profilaksis pada pasien immunocompromised.

Pendarahan Trauma pada Rongga Mulut Salah satu komplikasi pada proses ekstraksi gigi adalah terjadinya trauma jaringan lunak rongga mulut. Hal tersebut biasanya disebabkan oleh gaya yang tidak terkontrol dan berlebihan pada saat proses ekstraksi gigi. Beberapa jenis trauma jaringan lunak yang sering ditemukan pascaekstraksi adalah: 1. Flap mukosa yang tersobek akibat flap envelope yang tidak cukup lebar. 2. Trauma akibat instrumen yang selip (contoh: bein) 3. Luka abrasi atau terbakar pada bibir atau sudut mulut karena penggunaan bor.

Trauma jaringan lunak ini dapat diatasi dengan penjahitan, namun biasanya trauma jaringan lunak ini memperlama waktu penyembuhan. Luka abrasi dapat ditangani dengan pemberian salep antibiotik dengan waktu penyembuhan yang relatif lebih singkat.

II. TRAUMA JARINGAN LUNAK 13

Trauma jaringan lunak atau sering disebut luka, adalah hilang atau rusaknya jaringan lunak yang meliputi kulit, otot, saraf, atau pembuluh darah akibat trauma. Beberapa komplikasi yang dapat terjadi yaitu perdarahan, kelumpuhan serta berbagai gangguan lainnya sesuai dengan penyebab dan beratnya trauma yang didapat. Pada kedokteran gigi Sejumlah besar dental trauma berhubungan dengan luka pada bibir, gingiva, dan mukosa oral. Sepertiga dari semua pasien cedera oral dirawat pada keadaan dental emergensi dan lebih dari setengah semua pasien yang dirawat di rumah sakit pada keadaan darurat berhubungan dengan cedera pada jaringan lunak. Gigi geligi terlindung oleh bibir. Energi trauma akan diserap oleh jaringan lunak sehingga cedera pada gigi tidak terlalu parah. Namun, hal ini akan mengakibatkan berbagai jenis trauma pada jaringan lunak tergantung dari kekuatan, bentuk dan ukuran dari benda yang menyebabkan trauma. Apalagi, ketika seorang pasien mengalami trauma, gigi juga bisa menyebabkan cedera pada jaringan lunak sekitarnya, yang paling sering ditemukan yaitu menembus ke bibir, tapi terkadang juga tembus pada pipi dan lidah. Ketika gigi dislokasi, gingival sewaktu-waktu akan robek. Pengobatan utama yang tidak benar akan menyebabkan bekas luka yang buruk. Etiologi Trauma jaringan lunak dapat disebabkan oleh benda tumpul atau tajam, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik, atau gigitan hewan. Trauma fisik Luka ini biasanya disebabkan oleh benda-benda tumpul, tajam, kecelakaan lalu lintas, tembakan olahraga dan tawuran/perkelahian. Biasanya lukanya berupa sobekan, sayatan dan memar.

14

http://www.weltec.ac.nz/make-up-artistry-work/SE_album/slides/Bullet%20wound%20effect %20by%20Rebecca%20Henely%20%20(on%20Casey).jpg Trauma akibat zat kimia Luka akibat zat kimia biasanya merupakan luka bakar. Ini dapat terjadi akibat kelengahan, pertengkaran, kecelakaan kerja, dan kecelakaan di industri atau di laboratorium, dan akibat penggunaan gas beracun dalam peperangan. Kerusakan yang terjadi sebanding dengan kadar dan jumlah bahan yang mengenai tubuh, cara dan lamanya kontak, serta sifat dan cara kerja zat kimia tersebut. Zat kimia akan tetap merusak jaringan sampai bahan tersebut habis bereaksi dengan jaringan tubuh. Zat kimia seperti kaporit, kalium permanganate, dan asam kromat dapat bersifat oksidator. Baham korosif seperti fenol dan fosfor putih, serta larutan basa, seperti kalium hidroksida dan natrium hidroksida menyebabkan denaturasi protein. Denaturasi akibat penggaraman dapat disebabkan oleh asam formiat, asetat, tanat, fluorat, dan klorida. Asam sulfat merusak sel karena bersifat cepat menarik air. Gas yang dipakai dalam peperangan menimbulkan luka bakar dan menyebabkan anoksia sel bila berkontak dengan kulit atau mukosa. Beberapa zat dapat menyebabkan keracunan sistemik. Asam fluoride dan oksalat dapat menyebabkan hipokalsemia. Asam tanat, kromat, formiat, pikrat, dan fosfor dapat merusak hati dan ginjal kalau diabsorbsi. Lisol menyebabkan methemoglobinemia.

15

http://www.burnsurgery.com/Betaweb/Modules/BurnWound/images/full_thick_admis.jpg Luka radiasi dan ionisasi Radiasi adalah pancaran dan pemindahan energi melalui ruang dari suatu sumber ke tempat lain tanpa perantaraan massa atau kekuatan listrik. Energi ini dapat berupa radiasi electromagnet, seperti cahaya, sinar Rontgen, sinar gamma, dan radiasi partikel yang merupakan sinar alfa, beta, proton, neuron atau positron. Pemindahan energi, selain menimbulkan panas yang tidak berarti, juga merangsang molekul sel dan menimbulkan reaksi ionisasi yang bersifat destruktif bagi sel, terutama bagi DNA. Gejala dan tanda luka radiasi ini berupa luka bakar. Luka bakar ini dapat menyebabkan eritem ringan sementara yang berlangsung 2-3 jam. Eritem ini menimbulkan rasa hangat. Eritem yang menetap timbul setelah gejala ringan ini hilang, dan disebabkan oleh radiasi kekuatan sedang. Kerusakan subkutan serupa dengan luka bakar derajat tiga. Ujung saraf, folikel rambut, kelenjar keringat, dan pembuluh kapiler hilang.

http://www.kenniederbaumer.com/fx/Thumbnails/19.jpg 16

Klasifikasi Cedera jaringan lunak biasanya dibagi beberapa kelompok dan karakteristiknya pun beragam. Cedera ini bisa dilihat di luar (kulit) dan di dalam mulut (gingival dan mukosa oral). Trauma jaringan lunak atau luka secara garis besar dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Luka Terbuka Cedera jaringan lunak disertai kerusakan/terputusnya jaringan kulit yaitu rusaknya kulit dan bisa disertai jaringan bawah kulit. Luka terbuka dapat diklasifikasikan sesuai dengan objek yang menyebabkan luka. Jenis luka terbuka adalah : a. Luka lecet / abrasion Terjadi biasanya akibat gesekan dengan permukaan yang tidak rata. Cedera ini biasanya dilihat pada lutut dan siku pada anak-anak dan pada bibir, pipi, dagu atau ujung hidung. Gesekan antara objek dan permukaan jaringan lunak menghilangkan lapisan epitel dan papiler, dan juga lapisan retikuler. Abrasi superficial cukup menyakitkan karena mengenai ujung saraf.

b. Luka robek / laceration Luka ini memiliki ciri tepi yang tidak beraturan, biasanya terjadi akibat tumbukan dengan benda yang relatif tumpul dan tajam. Luka sobek melibatkan jaringan epitel dan subepitel dan jika lebih dalam bisa mengganggu pembuluh darah, saraf, otot dan 17

kelenjar saliva. Luka robek yang banyak pada mulut disebabkan oleh trauma yang terlihat pada bibir, mukosa oral dan gingival. Paling jarang terlibat yaitu lidah.

http://www.cnehomehealth.org/healthGate/images/si55551558.jpg c. Luka avulsi / avulsion Luka ini ditandai dengan bagian tubuh yang terlepas, namun masih ada bagian yang menempel. Cedera avulsi (hilangnya jaringan) jarang ditemukan, tapi terlihat karena gigitan ataupun abrasi yang dalam. Cedera ini sangat kompleks dari cara pemilihan perawatan pada fase darurat, apakah dipotong dan ditutup dengan cangkokan primer (jika cacat yang besar) atau menunggu untuk sembuh dengan sendirinya (jika cacat kecil).

http://www.orthosupersite.com/images/content/OT/200705/38_image1.jpg

2. Luka tertutup Cedera jaringan lunak tanpa kerusakan/terputusnya jaringan kulit, yang rusak hanya jaringan di bawah kulit. Jenis luka tertutup, yaitu: a. Luka memar 18

Terjadi akibat benturan dengan benda tumpul, biasanya terjadi di daerah permukaan tubuh, darah keluar dari pembuluh dan terkumpul di bawah hulit sehingga bisa terlihat dari luar berupa warna merah kebiruan. Luka memar juga disebabkan oleh gangguan tulang fraktur pada cedera maksilofasial. Luka memar bisa menunjukkan sebuah fraktur tulang.

http://www.empowher.com/files/ebsco/images/si55550372.jpg b. Hematoma (darah yang terkumpul di jaringan) Prinsipnya sama dengan luka memar tetapi pembuluh darah yang rusak berada jauh di bawah permukaan kulit dan biasanya besar, sehingga yang terlihat adalah bengkak, biasanya besar yang kemerahan.

http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/medicine/pulmonar/pdself/Lymphatics/Hem atoma.jpg

Manajemen Gawat Darurat 19

Manajemen gawat darurat terhadap trauma jaringan lunak membutuhkan pendekatan yang sistematis. Perawatan intraoral dilakukan terlebih dahulu, kemudian penjahitan ekstraoral (bibir) dilakukan setelah perawatan intraoral dilakukan. Hal ini kontras dengan prosedur pemeriksaan dimana kita memulai dengan pemeriksaan ekstra oral sebelum kita melakukan pemeriksaan intraoral. Terdapat suatu golden rule: “Examine from outside toward inside— treat from inside toward outside”. Sebaiknya menggunakan anastesi lokal untuk memanipulasi luka tanpa rasa sakit. Anastesi topikal lebih sering digunakan. Laporan baru-baru ini menyatakan bahwa anastesi topikal yang engandung kombinasi prilocaine/lidocaine efektif untuk mengurangi rasa sakit, jadi mungkin untuk menutup laserasi minor tanpa menggunakan injeksi. Terdapat empat langkah utama pada manajemen gawat darurat trauma jaringan lunak: cleansing, debridement, hemostasis, dan closure.

Pembersihan luka (cleansing &debridement) Salah satu tujuan pembersihan

luka adalah untuk membuang

atau menetralisir

mikroorganisme, yang mengkontaminasi permukaan luka, agar supaya tidak terjadi infeksi. Detergen luka membantu menghilangkan kotoran biologis. Keberadaan benda asing dalam luka meningkatkan resiko infeksi dan menghambat penyembuhan luka. Benda asing juga berpengaruh pada menimbulkan bekas luka. Hal ini menunjukkan pentingnya pembersihan yang adekuat akan semua benda asing sebelum penjahitan.

Penutupan Luka (closure) Jahitan dan strip adalah metode tradisional untuk menutup luka pada kulit wajah. Prinsip umum penutupan luka pada perawatan luka adalah mendekatkan tepi luka pada tepi lainnya supaya jaraknya berkurang dan meningkatkan kecepatan penyembuhan. Pejahitan 20

dengan jumlah yang lebih sedikit dan diameter benang yang lebih kecil, dan terakhir, pelepasan jahitan yang awal (3-4 hari untuk jaringan mulut)m biasanya dalam dua tahap, 3 dan 6 hari dianjurkan. Tape dan strips dapat digunakan untuk mengurangi tegangan atau menjadi alternatif untuk menutup luka yang dangkal dan kecil.

Profilaksis antibiotik Berdasarkan penemuan, profilaksis antibiotik digunakan untuk pada luka jaringan lunak pada situasi sebagai berikut: a. saat luka terkontaminasi berat dan pembersihan luka tidak optimal b. saat pembersihan luka tertunda (lebih dari 24 jam) c. luka tusuk yang mengenai jaringan bibir d. ketika terdapat fraktur rahang pada dan reduksi terbuka dilakukan sebagai tahap perawatan e. ketika sistem pertahanan umum pasien terganggu (Compromised, penyakit sistemik) f. gigitan manusia atau hewan

Antibiotik yang pertama diusulkan adalah penisilin, pada orang dewasa dianjurkan 2 juta unit (1,2g) secara oral dalam sekali waktu, kemudian 2 juta unit(1,2g) secara oral 3 kali dalam 1 hari. Untuk anak-anak diberikan berdasarkan berat badan. Jika pasien memiliki alergi penisilin, maka klindamisin dianjurkan sebagai alternatif. Dosisnya 600 mg secara oral dalam sekali minum, kemudian 300 mg 3 kali satu hari. Pada anak-anak dosisnya 15mg/kg BB diberikan 3 kali 1 hari.

Tetanus profilaksis Profilaksis tetanus harus selalu diberikan pada kasus luka yang terkontaminasi. Pada pasien yang telah diimunisasi (lebih dari 10 tahun sebelum terluka) dosis dari 0.5 ml tetanus toxoid 21

harus diberikan. Pada pasien yang sama sekali belum pernah diimunisasi, wajib diberi imunisasi tetanus.

Prinsip Umum Perawatan 1. Luka memar tidak harus dirawat, namun mungkin menandakan adanya patah tulang tertutup. 2. Luka abrasi dan laserasi harus dibersihkan sebaik-baiknya dan seluruh benda asing dibuang. 3. Luka avulsi yang besar harus dirawat oleh spesialis.

Laserasi Gingiva 1. Basuh luka dan sekitarnya dengan detergent untuk luka. 2. Reposisi dari gingiva. 3. Menjahit dengan jumlah jahitan yang sedikit. (4.0 atau 5.0 Vircryl®, Dexon®, atau PDS®) 4. Menginstruksikan untuk menjaga kebersihan mulut yang baik, termasuk kumur-kumur dengan chlorhexidine 0.1% 5. Melepaskan jahitan setelah 4-5 hari

Laserasi Bibir Menentukan apakah luka tersebut adalah luka penetrasi atau laserasi dengan batas merah (split-lip wound) Luka penetrasi pada bibir 1. Memberi antibiotik jika diperlukan 2. Mengambil radiografi pada bibir dengan mengurangi waktu eksposure. 3. Menggunakan anastesi lokal. 4. Membasuh luka dan sekitarnya dengan sabun pencuci luka. 22

5. Membuang benda asing dan otot serta kelenjar ludah yang memar. 6. Menjahit mukosa labial (4.0 atau 5.0 Vircryl®, Dexon®, atau PDS®) 7. Membasuh luka lagi dengan saline. 8. Menjahit luka kutaneus dengan jahitan yang baik (6.0 nylon atau Prolene®). Fokuskan pada batas merah bibir. 9. Melepas jahitan setelah 4 sampai 5 hari.

Luka sobek pada bibir Menggunakan prosedur yang sama dengan luka penetrasi. Namun pada kasus ini diindikasikan digunakan jahitan yang dapat diserap (contoh Dexon® 4.0/5.0)

Laserasi Lidah Memeriksa apakah luka merupakan luka penetrasi atau lesi pada tepi lidah lateral. Luka penetrasi pada Lidah 1. Memberi antibiotik bila diperlukan 2. Mengambil radiograf pada lidah dengan mengurangi waktu eksposure 3. Menggunakan anastesi lokal atau general. 4. Membasuh luka dengan saline 5. Membuang benda asing 6. Membasuh luka lagi dengan saline. 7. Menjahit luka mukosa 8. Membuang jahitan setelah 4-5 hari.

Luka pada tepi lateral lidah

23

Setelah administrasi anastesi lokal, luka dibersihkan dan dijahit. Jahitan yang menyerap terkadang diindikasikan supaya dapat mengira-ngira tepi luka dan menolong mengurangi tegangan pada jahitan mukosa.

BAB III HASIL DISKUSI 24

Pasien dengan riwayat penyakit hemofilia datang ke tempat praktek seorang dokter gigi ingin dicabut giginya, langkah apa yang akan diambil oleh seorang dokter gigi? (Natasha, 160110080006) Jawaban : Sebelumnya kita harus melakukann anamnesis terlebih dahulu dengan tepat. Seperti menanyakan apakah kalau terjadi pendarahan yang kecil saja, sembuhnya lama atau tidak. Dalam kasus ini, faktor koagulasi merupakan faktor yang berinteraksi dengan proses yang kompleks untuk membentuk bekuan darah. Gangguan koagulasi ini dapat menganggu pembekuan darah. Kelainan faktor koagulasi dapat bersifat diturunkan seperti hemofili A yaitu difisiensi faktor VIII, hemofili B defisiensi faktor IX atau Christmas’s disease. Apabila pada riwayat pendarahan sebelumnya terjadi dalam waktu lama, maka perlu dilakukan skrining laboratories, terutama pemeriksaan PT, aPTT, TT, PFA-100 dan platelet count. Dan sebaiknya tidak dilakukan prosedur pencabutan.

Pasien dengan riwayat penyakit diabetes melitus datang ke tempat praktek seorang dokter gigi ingin dicabut giginya, langkah apa yang akan diambil oleh seorang dokter gigi? (Meivy, 160110080005) Jawaban : Pasien dengan diabetes melitus tidak terkontrol, akan terjadi gangguan sirkulasi perifer, sehingga penyembuhan luka akan berjalan lambat, fagositosis terganggu, PMN akan menurun, diapedesis dan kemotaksis juga terganggu karena hiperglikemia sehingga terjadi infeksi yang memudahkan terjadinya perdarahan. Untuk itu perlu dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam terlebih dahulu untuk dipantau bagaimana kondisi kadar gula darahnya. Selama kadar gula darahnya masih normal, pasien masih bisa dicabut giginya.

25

Dalam kondisi medis diabetes melitus bisa terjadi hiperglikemia ataupun hipoglikemi. Namun sangat perlu diwaspadai apabila terjadi hipoglikemia karena akan menjadikan pasien mengalami syok. Maka sebelum dilakuakn tindakan sebaiknya kita melakukan tes gula darah (maka hendaknya seorang dokter gigi memiliki alat pemeriksaan gula darah sederhana). Apabila kadar glukosanya rendah dapat dilakukan pemberian glukosa per oral sebanyak 5-10 gram. Dan biasanya setelah itu kondisi gula darah pasien akan membaik.

Tolong diperjelas dan disertai contoh kasus mengenai tahap2 perawatan cleansing, debridement, hemostatic, dan closure! (Evan, 160110080004) Jawaban : Cleansing : adalah tahapan membersihkan luka terbuka dengan menggunakan cairan pembersih luka atau dengan larutan saline. Dilakukan dengan cara mengalirkan larutan melewati luka setelah luka diberi anastesi lokal terlebih dahulu (bila diperlukan) Debridement : tahapan membersihkan luka dari benda-benda asing atau jaringan mati. Biasanya dilakukan dengan menggunakan curet. Hemostatic : tahapan dimana luka tertutup oleh bekuan darah dan pendarahan terhenti. Hal ini merupakan penutupan luka yang alami. Closure : tahapan dimana luka ditutup dengan menggunakan jahitan atau strips yang membantu pertumbuhan jaringan. Prinsip dari jahitan sendiri adalah untuk mendekatkan tepi luka (terutama pada luka avulsi) dan mempercepat penyembuhan. Strips dapat digunakan untuk membantu mengurangi tegangan pada luka jahitan, atau dapat digunakan pada luka yang dangkal. Contoh kasus : Luka laserasi pada gingiva: 1. Basuh luka dan sekitarnya dengan detergent untuk luka. 2. Reposisi dari gingiva. 26

3. Menjahit dengan jumlah jahitan yang sedikit. (4.0 atau 5.0 Vircryl®, Dexon®, atau PDS®) 4. Menginstruksikan untuk menjaga kebersihan mulut yang baik, termasuk kumur-kumur dengan chlorhexidine 0.1% 5. Melepaskan jahitan setelah 4-5 hari

Teknik penjahitan itu ada apa saja? (Jesieca (160110086501) Jawaban : Luka baru yang belum memasuki waktu kontaminasi Frederich (6 – 8 jam post trauma) dapat dirawat secara primer yaitu dengan melakukan pembersihan luka dan lapangan sekitarnya, pembuangan debris dan kotoran serta penjahitan luka secara sempurna, sedangkan yang melebihi waktu kontaminasi bisa dilakukan pembersihan luka dan daerah sekitar luka, merapikan luka dan penjahitan sementara atau situasi. Penjahitan luka membutuhkan pengetahuan tentang penyembuhan luka, serta alat dan bahan untuk menjahit dan yang terpenting sekali menguasai teknik jahitan (suture techniques). 1. Jahitan Simpul Tunggal Sinonim : Jahitan Terputus Sederhana, Simple Inerrupted Suture Merupakan jenis jahitan yang sering dipakai. digunakan juga untuk jahitan situasi. Teknik : – Melakukan penusukan jarum dengan jarak antara setengah sampai 1 cm ditepi luka dan sekaligus mengambil jaringan subkutannya sekalian dengan menusukkan jarum secara tegak lurus pada atau searah garis luka. - Simpul tunggal dilakukan dengan benang absorbable denga jarak antara 1cm. - Simpul di letakkan ditepi luka pada salah satu tempat tusukan - Benang dipotong kurang lebih 1 cm. 2. Jahitan matras Horizontal Sinonim : Horizontal Mattress suture, Interrupted mattress

27

Jahitan dengan melakukan penusukan seperti simpul, sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama. Memberikan hasil jahitan yang kuat. 3. Jahitan Matras Vertikal Sinonim : Vertical Mattress suture, Donati, Near to near and far to far Jahitan dengan menjahit secara mendalam dibawah luka kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi-tepi luka. Biasanya menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena di dekatkannya tepi-tepi luka oleh jahitan ini. 4. Jahitan Matras Modifikasi Sinonim : Half Burried Mattress Suture Modifikasi dari matras horizontal tetapi menjahit daerah luka seberangnya pada daerah subkutannya. 5. Jahitan Jelujur sederhana Sinonim : Simple running suture, Simple continous, Continous over and over Jahitan ini sangat sederhana, sama dengan kita menjelujur baju. Biasanya menghasilkan hasil kosmetik yang baik, tidak disarankan penggunaannya pada jaringan ikat yang longgar. 6. Jahitan Jelujur Feston Sinonim : Running locked suture, Interlocking suture Jahitan kontinyu dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya, biasa sering dipakai pada jahitan peritoneum. Merupakan variasi jahitan jelujur biasa.

7. Jahitan Jelujur horizontal Sinonim : Running Horizontal suture Jahitan kontinyu yang diselingi dengan jahitan arah horizontal. 8. Jahitan Simpul Intrakutan 28

Sinonim : Subcutaneus Interupted suture, Intradermal burried suture, Interrupted dermal stitch. Jahitan simpul pada daerah intrakutan, biasanya dipakai untuk menjahit area yang dalam kemudian pada bagian luarnya dijahit pula dengan simpul sederhana. 9. Jahitan Jelujur Intrakutan Sinonim : Running subcuticular suture, Jahitan jelujur subkutikular Jahitan jelujur yang dilakukan dibawah kulit, jahitan ini terkenal menghasilkan kosmetik yang baik

Untuk kondisi luka tertentu, apakah teknik penjahitannya berbeda-beda? Kemudian untuk benang jahit absorb kapan itu bisa digunakan dan yang non absorb kapan benang dilepas/diangkat? (Dwi, 160110080007) Jawaban : Untuk teknik penjahitan terhadap suatu luka, pemilihannya berdasarkan tujuan dari penjahitan itu sendiri, seperti yang sudah dijelaskan pada pertanyaan dari Jesieca. Namun pada prinsipnya penjahitan ini adalah untuk mendekatkan tepi-tepi luka, sehingga luka tertutup dan menghindari terjadinya infeksi. Pemilihan benang absorb atau pun tidak dapat dilihat berdasarkan jenis lukanya. Berikut ini adalah macam-macam benang jahit sekaligus tujuan penggunannya.

Seide (silk/sutera) Bersifat tidak licin seperti sutera biasa karena sudah dikombinasi dengan perekat, tidak diserap tubuh. Pada penggunaan disebelah luar maka benang harus dibuka kembali. Warna : hitam dan putih Ukuran : 5,0-3 29

Kegunaan : menjahit kulit, mengikat pembuluh arteri (arteri besar) dan sebagai teugel (kendali)

Plain catgut Diserap tubuh dalam waktu 7-10 hari Warna : putih dan kekuningan Ukuran : 5,0-3 Kegunaan : untuk mengikat sumber perdarahan kecil, menjahit subkutis dan dapat pula dipergunakan untuk menjahit kulit terutama daerah longgar (perut, wajah) yang tak banyak bergerak dan luas lukanya kecil. Plain catgut harus disimpul paling sedikit 3 kali, karena dalam tubuh akan mengembang.

Chromic catgut Berbeda dengan plain catgut, sebelum dipintal ditambahkan krom, sehinggan menjadi lebih keras dan diserap lebih lama 20-40 hari. Warna : coklat dan kebiruan Ukuran : 3,0-3 Kegunaan : penjahitan luka yang dianggap belum merapat dalam waktu 10 hari, untuk menjahit tendo untuk penderita yang tidak kooperatif dan bila mobilisasi harus segera dilakukan. Ethilon Benang sintetis dalam kemasan atraumatis (benang langsung bersatu dengan jarum jahit) dan terbuat dari nilon lebih kuat dari seide atau catgut. Tidak diserap tubuh, tidak menimbulkan iritasi pada kulit dan jaringan tubuh lain Warna : biru dan hitam Ukuran : 10,0-1,0 30

Penggunaan : bedah plastic, ukuran yang lebih besar sering digunakan pada kulit, nomor yang kecil digunakan pada bedah mata.

Ethibond Benang sintetis(polytetra methylene adipate). Kemasan atraumatis. Bersifat lembut, kuat, reaksi terhadap tubuh minimum, tidak terserap. Warna : hiaju dan putih Ukuran : 7,0-2 Penggunaan : kardiovaskular dan urologi

Vitalene Benang sintetis (polimer profilen), sangat kuat lembut, tidak diserap. Kemasan atraumatis Warna : biru Ukuran : 10,0-1 Kegunaan : bedah mikro terutama untuk pembuluh darah dan jantung, bedah mata, plastic, menjahit kulit

Vicryl Benang sintetis kemasan atraumatis. Diserap tubuh tidak menimbulkan reaksi jaringan. Dalam subkuitis bertahan 3 minggu, dalam otot bertahan 3 bulan Warna : ungu Ukuran : 10,0-1 Penggunaan : bedah mata, ortopedi, urologi dan bedah plastic

31

Supramid Benang sintetis dalam kemasan atraumatis. Tidak diserap Warna : hitam dan putih Kegunaan : penjahitan kutis dan subkutis

Linen Dari serat kapas alam, cukup kuat, mudah disimpul, tidak diserap, reaksi tubuh minimum Warna : putih Ukuran : 4,0-0 Penggunaan : menjahit usus halus dan kulit, terutama kulit wajah

Steel wire Merupakan benang logam terbuat dari polifilamen baja tahan karat. Sangat kuat tidak korosif, dan reaksi terhadap tubuh minimum. Mudah disimpul Warna : putih metalik Kemasan atraumatuk Ukuran : 6,0-2 Kegunaan : menjahit tendo Untuk benang yang non absorb pelepasannya berbeda-beda waktunya bergantung pada tempat jahitannya. Pada muka atau leher hari ke 5, perut hari ke7-10, telapak tangan hari ke-10, jari tangan hari ke 10, tungkai atas hari ke 10, tungkai bawah 10-14, dada hari ke 7, pnggung hari ke 10-14.

Apakah alveolar oozing itu? (Revini, 160110080011) Jawaban :

32

Alveolar oozing adalah adalah keluarnya darah ataupun eksudat dari dalam tubuh pada saat dilakukan ekstraksi. Hal ini dikatakan normal apabila terjadi pada 12-24 jam pasca ekstraksi gigi.

BAB IV KESIMPULAN

Apabila terjadi pendarahan pada saat prosedur kedokteran gigi, hendaknya doketer tetap tenang dan kemudian menekan luka pendarahan tersebut dengan tampon. Namun apabila tidak kunjung berhenti, maka patut dicurigai pasien menderita penyakit sistemik yang mempengaruhi lamanya pendarahan. Untuk menghindari hal seperti itu, maka dalam pelaksanaan anamnesis harus dilaksanakan dengan baik dan secermat mungkin. 33

Sedangkan pada trauma jaringan lunak prinsipnya adalah dilakukan pembersihan pada luka tersebut agar tidak terjadi infeksi dan kemudian dilakukan penjahitan. Penjahitan luka adalah tidakan mendekatkan tepi-tepi luka dan mempertahankannya dengan benang atau jahitan sampai tensile strength luka tersebut dapat bersambung. Sehingga disini diharapkan tidak terjadi infeksi dan luka akan cepat sembuh.

34