Penatalaksanaan Terkini Kegawatdaruratan Pada DM

Penatalaksanaan Terkini Penatalaksanaan Kegawatdaruratan pada Diabetes Sarwono Waspadji Pusat Diabetes dan Lipid, Divisi Metabolik-Endokrin, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo, Mangunkusumo, Jakarta

Diabetic Complications  Acute

Chronic :

Microangiopathy

Macroangiopathy

Hypoglycemia Diabetic Ketoacidosis = DKA Hyperosmolar Hyperglycemia Nonketoric Coma = HHNC Metabolic

Retinopathy Nephropathy Neuropathy

Decompensation

CAD PVD Stroke

Sebab Kesadaran Menurun pada Diabetes Melitus

Ketoasidosis Diabetik Hiperosmolar non Ketotik Asidosis Laktat Hipoglikemia Seba Sebab b Lain Lain - Traum rauma a - Obat - Peny Penyak akit it Lai Lain n: Stroke Koma hepatik Uremik

Diagnosis Banding Koma Glukosa mg/d L

Keton

DKA

>300

+s/d4+

++

HONK

>500

0 s/d+

Hipoglik Hipogli k

< 50

0

Asidosis Laktat

20-200

trc s/d +

N/

0 s/d trc

Non Metab

Hipervent. Dehid.

TD

Kulit

++

N/

hngt

0

+++

N/

N

0

0

N

lmb

+++

0

Rnd

0 s/d +

hngt

0 s/d + Variasi N

Hipoglikemia Simtom: Efek adrenergik alfa: sekresi insulin menurun, cerebral blood flow meningka meningkatt peripheral vasoconstriction Efek adrenergik beta: glycogenolisis otot dan hati stimulasi release glukagon lipolisis uptake glukosa otot menurun increase c.o.p, cerebral flow Efek adrenomedullary discharge of Catecholamine augmentasi efek adrenergik alfa dan beta

Gejala neuroglikopenik, gejala adrenergik Hipoglikemia Hipoglikem ia kronik berkepa berkepanjangan njangan - demens demensia ia

Kadar Glukosa Darah dan Gejala Hipoglikemik Akut g 72 l ............................................ ......................................................... ..................... ....... Neuroglikopenia u Disfungsi Kognitif ringan k 54 o ........................................... ......................................................... ..................... ....... Aktivasi gejala s Keringat autonomik a 36 Gemetar  .....................................

Berdebar ...... Berdebar  ...... Neuroglikopenia Neuroglikopenia berat d Kejang a 18 ........................................... ......................................................... .................... ...... Koma r 

a h

Waktu

Respons Perubahan Hormonal pada Hipoglikemia: Penurunan sekresi insulin Peningkatan katekolamin dan epinefrin Peningkatan sekresi glukagon Peningkatan sekresi kortisol Peningkatan hormon pertumbuhan

Diagnosis Relatif mudah: pemeriksaan GD Trias Whipple: Keluhan dan gejala hipoglikemia s/d kesadaran menurun, Kadar Glukosa Glukosa < 45 mg/dL mg/dL (pada wanita dapat < 30 mg/dL), Bangun kembali setelah diberikan glukosa

Perlu pemantauan yang lama jika pasien memakai obat long acting Jika hipoglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan kerusakan otak permanen, demensia

Penatalaksanaan Penatalaksanaa n Hipoglikemia Hipoglikemia Ringan: Berikan gula murni (bukan pemanis) yang cukup sampai keluhan hilang Pastikan pemberian makanan / kalori cukup untuk selanjutnya, terutama jika OAD long acting

Berat: Berikan glukosa 40 % IV sampai pasien sadar  Berikan infus rumatan D10 6-8 jam perkolf  cek glukosa darah setiap jam  jika < 100 mg/dL berikan kembali bolus D40 Jika sudah 2 kali berturut-turut >100 mg/dL, setiap 2 jam Jika sudah 2 kali berturut-turut > 100 md/dL, setiap 4 jam, dst sampai yakin bahwa kadar glukosa darah stabil aman Perhatikan obat hipoglikemik yang dipakai: Obat kerja panjang, pemantauan dapat lama, berhari Perhatikan pula fungsi ginjal dan hati dan usia pasien

Oral Antidiabetic Agents: side effects

Risk of hypoglycaemia



 ±

 ±

 ±

Weight gain



 ±

 ±



Gastrointestinal side-effects

 ±





 ±

Lactic acidosis

 ±

*

 ±

 ±

Oedema

 ±

 ±

 ±



Anaemia

 ±



 ±



*Observed

in patients with renal impairment

Adapted from DeFronzo RA. Ann Int Med. 1999; 131: 281±303.

Principles in Selecting Antihyperglycemic Antihypergly cemic Interventions Effectiveness in lowering low ering blood glucose Extraglycemic Extraglycem ic effect that may reduce longterm complications Safety profile Tolerability Ease of use Cost Nathan Natha n DM et al. Clinical Clinical Diabet Diabetes. es. 2009; 27 (1): (1): 4-16

Management of Hyperglycemia In Patients General Principles: Maximal blood glucose control, avoiding hypoglycemia Meticulous, Prudent, Individualized Management of T2DM synchronized wit with h other  disease management

In critically ill patients, more over in metabolic decompensation, the blood glucose target should be more aggressive and achieved quicker 

Sasaran Glukosa darah yang dianjurkan Pasien Tidak Kritis : Senormal mungkin (110 (1 10 ± 18 180 0 mg/d mg/dL) L) Insulin mungkin diperlukan Sedekat mungkin dengan 130 mg/dL Pasien Kritis: Senormal mungkin (110 (1 10 ± 18 180 0 mg/d mg/dL) L) Umumnya memerlukan insulin Sedekat mungkin dengan 110 mg/dL *

Beberapa Institusi mungkin menganggap nilai ini terlalu over agresif karena kepedulian akan risiko hipoglikemia A D A Clinical Practice Recommendation Diabetes Care. 2007;3(suppl 1): S 32-33

The Nice-Sugar Study ICU setting 3 or more consecutive days Intensive (81-108 mg/dL) Conventional ( 4 mmol/L petanda prognostik buruk Jika disertai kesadaran menurun prognostik buruk Perlu pengelolaan yang ketat sejak awal Pasang CVP segera Hidrasi dicapai dengan lebih cepat

Prevention

(1)

Better access to medical care  ± Intensive patients education  ± Effective communication  acute illness

Review sick-day management  ±  ±  ±  ±

Insulin treatment Blood glucose goal Treat fever and infection Start easy digestible liquid diet

Do not stop insulin or oral anti diabetes

Prevention (2) Increase BG monitoring during acute illness Check ketone bodies (either urine or  blood) when BG > 300 mg/dL

Peran Dokter Umum Pencegahan terja Pencegahan terjadiny dinya a Hiper Hiperglikem glikemia ia dengan mengelola DM sebaik-baiknya mencegah komplikasi kronik mencegah komplikasi akut DKA menghindari komplikasi hipoglikemia

Jika menjumpai pasien tersangka komplikasi akut: Pastikan bukan hipoglikemia, kalau ragu,  jangan takut memberikan D40 Jika bukan hipoglikemia, tetapi KAD: Infus NaCl dan segera kirim ke RS Jikalau ada (misal di RS primer) dapat diberikan insulin, kemudian rujuk Memerlukan perawatan yang cermat, segera di RS dengan peralatan yang memadai

Hatur Nuhun 

Hibiscus rosasinensis