PENATALAKSANAAN DIET PADA NEFROPATI DIABETIK

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

Triyani

PENATALAKSANAAN DIET PADA NEFROPATI DIABETIK  Triyani Kresnawan1 dan Ferina Darmarini1 Instalasi Gizi Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)

ABSTRAK  One of the complication of diabetes mellitus is nephropathy diabetic, if  this situation is not cured properly it tends to develop the end stage of  renal failure. The objectives of this diet management in patients with nephro nephropat pathy hy diabe diabeti tic c are to reduc reduce e progre progress ssio ion n of renal renal damag damage, e, maintain the nutritional status of the patient, control blood glucose, lipid serum and maintain electrolyte and fluid balance. Nutrient requirement of nephropathy diabetic patients should contain: protein 0.8 g/kg/body weigh/day. But if patients suffered of end stage of renal failure 0.8 g/kg body weigh/day, in the case of dialysis the protein need is 1-1.2g/kg body weigh/day. For energy requirement they need 35 kcal/kg body weigh/d weigh/day, ay, with the carbohy carbohydrat drate e 60% from total total energy energy need, need, fat should be 30% total energy need contain poly unsaturated fatty acid and mono unsaturated fatty acid. For mineral, natrium (Na) is needed 1000 10 00-3 -300 000 0 mg/d mg/day, ay, where whereas as kaliu kalium m (K) (K) is 40 40-7 -70 0 mEq/d mEq/day ay (1600 (1600-2800mg/day). In conclusion, diet management is taking an important role to delay the progression of being end stage renal failure. Keywords: Keywords: nefropati diabetik, gagal ganjal terminal PENDAHULUAN

samp sampai ai den dengan gan gaga gagall ginj ginjal al terminal (GGT).  Tujuan penatalaksan penatalaksanaan aan diet pada pasien pasien nefropa nefropati ti diabeti diabetik k adalah untuk mencegah progres progresivit ivitas as kerusak kerusakan an ginjal, ginjal, memp memper erta taha hank nkan an stat status us gizi gizi optimal, optimal, mengend mengendalik alikan an kadar kadar glukosa glukosa darah, darah, mengend mengendalik alikan an kadar lipida darah, mengen mengendali dalikan kan tekana tekanan n darah, darah, serta mempertahankan keseimbangan cairan dan elekrtolit (1.3).

P

enya enyaki kitt diib diibet etes es meli melitu tus s yang tidak terke rkendali dengan baik dapat menimbulkan berbagai komp kompli lika kasi si// peny penyul ulit it,, salah alah satu satuny nya a peny penyaki akitt gagal gagal ginjal ginjal kron kronik ik yang yang dike dikena nall deng dengan an nefropa nefropati ti diabeti diabetik. k. Diramal Diramalkan kan oleh WHO bahwa 20 tahun kedep depan peny enyakit dia diabete etes melitus akan mengalami penin peningka gkata tan n jumla jumlah h pender penderit ita a yang sang angat pesat di duni dunia a termasuk di Asia Tenggara, 2030% pasien diabetes akan berkemb berkembang ang menuju menuju nefropa nefropati. ti. Nefropati diabetik, apabila tidak dita ditang ngan anii deng dengan an baik baik dapa dapatt berkembang bertahap mulai dari tahap awal di mana terja rjadi ekskresi albumin yang abnormal

Kebutuhan zat gizi Penatalaksanaan diet sangatlah penting untuk menceg mencegah ah terjadin terjadinya ya nefropa nefropati ti diabetik lebih lanjut dan menceg mencegah ah komplik komplikasi asi penyakit penyakit lainnya. Zat gizi yang mendapat perhatian adalah (2):

77

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

Protein: Protein: Pembatasan protein pada pasien pasien nefropa nefropati ti diabeti diabetik k merup merupak akan an hal hal yang yang penti penting. ng. Asupan protein lebih rendah dari diet diet diabe diabete tes s pada pada umumn umumnya ya.. Protein dianjurkan sesuai dengan ting tingka kata tan n penu penuru runa nan n fung fungs si ginj ginjal al.. Pada Pada saat saat ini ini anju anjura ran n asupan protein 0.8 gr/kg BB/hari, kurang atau sama dengan 10% dari total energi. Apabila terjadi penuru penuruna nan n fungs fungsii ginjal ginjal lebih lebih lanjut dimana fungsi ginjal sudah sangat sangat buruk, buruk, ditanda ditandaii dengan dengan nilai glomero glomerolus lus filtrati filtration on rate rate (GFR)/cre (GFR)/creatin atinine ine clearan clearance ce test  test  (CCT) 10-15 ml/mt), maka asupan asupan protein protein dianjurk dianjurkan an 0.6 gr/kg gr/kg BB. Sekur Sekurang ang-k -kura urangn ngnya ya 50% berasal berasal dari protein protein yang yang berni bernila laii berni bernilai lai biolo biologi gi tinggi tinggi.. Pada berbagai penelitian, pemberi pemberian an diet rendah rendah protein protein bersama bersamaan an dengan dengan pemberi pemberian an asam amino esensial dan hormon eritropoetin pada pasien deng engan nefrop ropati ati dia diabetik, ik, menunjukan penurunan perburukan fungsi ginjal dibandin dibanding g dengan dengan pasien pasien yang diberi diet rendah protein saja. Pada nefro efrop pati diab diabe etik dimana pasien sudah menjalani terapi terapi penggan pengganti ti hemo-d hemo-diali ialisis sis protein dianjurkan 1.2 gr/k gr/kgB gBB/ B/ha hari ri,, seda sedang ngka kan n jika jika pasien menjalani continuous ambula ambulator tory y periton peritoneal eal dialysi dialysis s (CAPD) protein dianjurkan 1.3 1.5 gr/k gr/kg g BB BB/h /ha ari atau atau sama ama dengan ± 20% dari total kalori Energi: Energi: Kebu Kebutu tuha han n ener energi gi untuk pasien nefropati diabetik, yaitu 35 kcal/kgBB/hari. Asupan energi energi yang adekuat adekuat bertuju bertujuan an agar gar prot rotein tida idak dip dipecah menjadi sumber energi. Karbohidrat: Karbohidrat: Karbo rbohidra drat yang yang dianju dianjurr-kan kan adala adalah h 60 60% % dari dari tota totall kalo kalori ri.. Peng Penggu guna naan an

Triyani

karbo rbohidrat drat komplek tetap etap diutamakan. Pada diet nefropati diabet diabetik, ik, deng dengan an pemb pembat atas asan an prote protein, in, diras dirasak akan an sulit sulit untuk untuk menc mencap apai ai kebu kebutu tuka kan n kalo kalori ri apabila menggunakan karbohi karbohidrat drat komplek komplek saja. saja. Oleh karena itu bahan makanan tinggi kalori rendah protein dari karbo karbohi hidra dratt seder sederha hana na dapat dapat dib diberik rikan untuk memenuhi kebu kebutu tuha han n kalo kalori ri.. Pemb Pember eria ian n karbohi karbohidrat drat sederhan sederhana a seperti seperti gula dapat dikonsumsi bersa bersama maan an denga dengan n maka makana nan, n, atau dimasukan dalam makanan olahan. Anjuran diet pada pasien diabetes yang terbaru mengutamakan jumlah karbohidratnya karbohidratnya,, bukan jenisnya. jenisnya. Anjuran konsumsi sukrosa lebih lib liberal. ral. Bukti kti menunjuk jukkan bahw bahwa a peng penggu guna naan an sukr sukro osa sebagai bagian dari perencanaan maka makan n pasi pasien en diab diabet etes es tida tidak k memp memperb erbur uruk uk kont kontro roll gluko glukosa sa darah. Penelit Penelitian ian di Pus Pusat at diabete diabetes s dan dan lipi lipid d RSC RSCM tahun 1998 membuktikan tidak ada perbedaan yang bermakna pada gluko glukosa sa darah darah dan trigli triglise serid rida a darah pasien diabetes tipe2 yang diberi diberi 15 15% % sukro sukrosa sa diband dibanding ing dengan pasien yang mendapatkan diet dengan karbo karbohi hidra dratt komp komplek lek.. Anj Anjura uran n konsumsi gula ula pada pasien ien diabetes diabetes tanpa tanpa komplik komplikasi asi saat saat ini 5% dari dari tot total al kalo kalori. ri. Pada Pada pasien nefropati diabetik dengan terap terapii pengg penggan anti ti CAPD CAPD,, 35 35%%40% 40 % karbo karbohid hidrat rat beras berasal al dari dari asup asupan an maka makana nan n , seda sedangk ngkan an 15% sisanya berasal dari cairan peritoneal yang digunakan yaitu dektrosa. Lemak: Lemak Lemak dianjurk dianjurkan an 30% dari total kalori. Persentase lem lemak lebi lebih h ting tinggi gi dari dari diet diet

78

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

diabetes pada umumnya, hal ini dimaksu dimaksudka dkan n untuk untuk mencuk mencukupi upi kebutuhan energi, karena sumber energi rgi dari prot rotein terbatas. Lemak diutamakan dari  jenis tidak jenuh ganda maupun tungg tunggal al yait yaitu u minya minyak k jagun jagung, g, minya minyak k wije wijen, n, miny minyak ak zaitu zaitun. n. Asupan Asu pan lemak lemak jenuh jenuh dianjurk dianjurkan an kurang dari 10%. Asupan kholest kholesterol erol dianjurk dianjurkan an kurang kurang dari 300 mg/hari. Garam (natrium): (natrium): Anjuran asup asupan an gara garam m natr natriu ium m (Na) (Na) pasien nefropati diabetik berkisar antara 1000 – 3000 mg Na seha sehari ri,, terg tergan antu tung ng pada pada teka tekana nan n dara darah, h, ada ada tida tidakn knya ya udema atau asites, serta pengelu pengeluaran aran urine sehari. sehari. Pada pasien pasien nefropa nefropati ti diabetik diabetik yang yang sudah menjalani terapi pengganti hemodialisis kebutuhan natrium adalah 1000 mg + 2000 mg apabila jumlah urine sehari 1000 ml. Kalium: Kadar kalium darah haru harus s dipe dipert rtah ahan anka kan n dala dalam m batas batas norma normal. l. Pada Pada beber beberap apa a pasi pasien en,, kada kadarr kali kalium um dara darah h meningk meningkat at disebab disebabkan kan karena karena asup asupan an kali kalium um dari dari maka makana nan n yang yang berl berleb ebih ihan an atau atau obat batobatan obatan yang yang diberika diberikan. n. Anjuran Anjuran asupan kal kalium ium tidak idak selalu lalu diba dibata tasi si,, kecu kecual alii bila bila terj terjad adii hiperkalemia yaitu kalium darah > 5.5 mEq, jumlah jumlah urine urine sedikit atau GFR/CCT kurang atau sama dengan dengan 10 ml/mt. ml/mt. Pada Pada kondisi kondisi ini anjuran asupan kalium berkisar 40-70 mEq/hari mEq/hari (1600(16002800 mg/hari) atau 40 mg/kgBB/hari, mg/kgBB/hari, hindari makanan makanan ting tinggi gi sum sumber ber kali kalium um.. Pada Pada nefropati diabetik dengan terapi pengganti hemodialisis kebutuhan kalium dapat dihitung berdasarkan berdasarkan pengeluaran pengeluaran urine seha sehari, ri, yaitu yaitu kebut kebutuh uhan an dasar dasar

Triyani

2000 mg + jumlah urine sehari. Obat Obat peng pengik ikat at kali kalium um dap dapat diusu diusulk lkan an kepad kepada a dokt dokter er yang yang merawat. Fosfor: Pada pasien nefropati diabetik, apabila terjadi hiperf hiperfos osfa fate temi mia a (kada (kadarr fosfa fosfatt darah > 6 mg/dl), asupan fosfor dari dari maka makana nan n harus harus dibat dibatas asi. i. Anjuran asupan pospor berkisar 8-12 8-12 mg/kg g/kg BB BB/h /har ari. i. kada kadan ng untuk untuk mengo mengont ntrol rol fosf fosfat at tidak tidak mung mungki kin n hany hanya a deng dengan an diet diet.. Obat pengikat fosfat diperlukan unt untuk meng engika ikat fosfor dari dari makana makanan n dalam dalam saluran saluran cerna cerna yang bertujuan mencapai serum fosfat fosfat darah darah berkisa berkisarr 4-6 mg/l. mg/l. Agar obat pengikat fosfat beke bekerj rja a opti optima mal, l, maka maka haru harus s dimi diminu num m bers bersam amaa aan n deng dengan an waktu makan. Kalsium: Keadaan hipo hipoka kals lsem emia ia (kad (kadar ar kals kalsiu ium m dara darah h < 8.5 8.5 mg/d mg/dl) l) kada kadang ng terja terjadi di pada pada pasi pasien en nefro nefropat patii diabet diabetik. ik. Peny Penyeba ebabn bnya ya adala adalah h asupan kals alsium yang tida tidak k adekuat adekuat dan penyera penyerapan pan yang yang tida idak baik, ik, oleh leh karena ena itu biasa biasany nya a diberi diberika kan n suplem suplemen en kals kalsium ium dalam dalam bentu bentuk k table tablet. t. Asupan kalsium yang dianjurkan adalah 1200 mg/hari. Salah satu suple supleme men n kalsiu kalsium m yang yang bias biasa a diberikan adalah kalsium karb karbon onat at,, sela selain in seba sebaga gaii supleme suplemen n naum naum juga berfung berfungsi si sebagai sebagai pengika pengikatt fosfat fosfat.. Kadar Kadar kalsium darah yang diharapkan berkisar 8.5 – 11 mg/dl (4.6.5). Cairan: Cairan: Kebut ebutuh uhan an cair cairan an perh perhar arii dis disesua esuaik ikan an deng dengan an  jumlah urine sehari ditambah ditambah deng dengan an peng pengel elua uara ran n cair cairan an melalui keringat dan pernapasan (± 500 ml) Prosedur penyusunan diet.

79

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

Peny Penyus usun unan an diet diet untuk untuk pasi pasien en dianjurk dianjurkan an mengiku mengikuti ti langkahlangkahlangkah sebagai berikut:  Tentukan  Tentukan kebutuhan kebutuhan zat gizi o o Laku Lakuka kan n reca recall ll kebi kebias asaa aan n makan o Hitung Hitung jumlah jumlah protein protein yang berni bernilai lai biolo biologi gi tinggi tinggi yang yang dibutuhkan o Penu Penuhi hi keku kekura rang ngan an kalo kalori ri dari lemak lemak dan karbohi karbohidrat drat yang yang menga mengand ndun ung g rendah rendah protein Susu Susuna nan n diet diet dius diusah ahak akan an o mendekati kebiasaan makan pasien Buat contoh menu o berdasarkan pilihan makanan dan pola makan

o

o

o

o

o

Contoh bahan makanan: o Protein bernilai biologi tinggi antara lain telur, susu, daging, ayam, ikan. o Protein bernilai biologi rendah yaitu bahan makanan selain hewani seperti, kacang- kacangan, biji-bijian, biji-bijian, umbi, umbi, temp tempe, e, tahu tahu,, beras beras,,  jagung, havermout, havermout, kentang, kentang, ubi. o Sumber karbohidrat kompleks antara lain: kentang, ubi, singkong, beras havermo havermout, ut, jagung, jagung, bayam, bayam, sawi, kacang panjang. o Sumber karbohidrat sederhana, seperti gula pasir, gul gula jawa, madu, du, siru sirup p, permen, minuman ringan. o Bahan makanan tinggi kalori rendah protein, seperti makan makanan an / jajan jajanan an terbu terbuat at dari dari singko singkong, ng, ubi, ubi, tepun tepung g maizena, tepung sagu / tapioka, sagu mutiara / pacar cina, agar-agar, getuk, kerip keripik ik singko singkong ng,, kolak kolak biji biji salak, puding maizena,

o

o

o

o

Triyani

semprit sagu, kue lapis sagu, ongol-ongol sagu ambon, kue bagea, agar-agar bening, selai, jelly, non dairy  creamer , formu formula la kome komersi rsial al rendah protein. Sumber lemak jenuh: ment menteg ega, a, miny minyak ak kela kelap pa sawit, minyak kelapa, lemak susu. Sumbe Sumberr lemak lemak tidak tidak jenuh jenuh ganda: minyak jagung kedelai, minyak bunga matahari, minyak bunga safflower, mayonais. Sumbe Sumberr lemak lemak tidak tidak jenuh jenuh tun tunggal ggal:: minyak zaitu itun, alpu alpuka kat, t, minya inyak k kac kacang, ang, adpokat Sumb Sumber er kole kolest ster erol ol:: lema lemak k dari dari hewa hewani ni sepe seperi ri lema lemak k daging daging,, kunin kuning g telu telur, r, otak otak,, susu full creaml. Sumber fosfor: susu dan hasil olahn olahnya ya,, hati hati,, ikan ikan sarde sarden, n, udang, kacang kedelai, tahu, tempe, dan kacangkacangan. Sum Sumber natriu rium: gar garam dapur, penyedap masakan/mono sodium glutamate (MSG), soda kue, zat pengawet (Na. Benzoat), makanan yang menggunakan bahan-bahan tersebut dalam pengolahannya. Sum Sumber kalium ium: pis pisang, toma tomat, t, alpu alpukat kat,, jambu jambu biji, biji,  jeruk, rebung, bayam, daun pepay epaya a, dau daun singk ingko ong, ken kentang, singk ingko ong, lab labu kuning, susu, santan kelapa.

Contoh Kasus Seorang pasien wanita berumur 58 tahu ahun den dengan gan nefrop ropati ati diabetI diabetIk. k. Tinggi Tinggi badan badan 148 cm, berat badan 49 kg dengan edema edema pada kaki. Berat Berat badan badan

80

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

idealnya 48 kg. Hasil pemeriksaa laborat laboratoriu orium: m: Hb = 7,4 mg/dL, mg/dL, ureum = 186 mg/dL, kreatinin = 3,1 mg/dL g/dL,, kole kolest ster erol ol = 286 mg/dL, trigliserida = 182 mg/dL, Kebutuhan Zat Gizi Zat Gizi Kalori Protein Protein Hewani total protein Lemak Karbohidrat Natrium acites Kalium Kalsium anjuran Fosfor

Triyani

asam asam urat urat = 9,9 9,9 mg/d mg/dL, L, gula gula darah N = 286, PP = 381 mg/dL, Natrium = 137 mg/dL, kalium = 5,9 mg/ dl. Tekanan darah 170/100 mmHg.

Kebutuhan 1700 40 g 20-26 g

Dasar Perhitungan 35 Kkal / kg BB ideal 0,8 g / kg BB ideal 50-65% dari

60 g 253 g

30% dari total kalori 59.9 % dari total kalori Ada udema &

1000 mg 600 mg 1200 mg 384-576 mg

Ada hiperkalemia sesuai 8 – 12 mg/kg BB/hari

Contoh Menu Sehari Waktu Pagi

Menu

Makanan Selingan Bubur sagu mutiara Madu (Jam 10.00) Puding maizena Madu (Jam 16.00)

Nasi  Telur dadar dadar Stup buncis

Siang

Nasi Ikan pepes Sayur asem Pepaya

Malam

Nasi Ayam goreng Capcay cah Stup nenas

Penilaian Status Gizi Stat Status us gizi gizi pasi pasien en deng dengan an nefropa nefropati ti diabeti diabetik k dapat dapat dinilai dinilai berdasarkan pemeriksaan klinis, biokimia (albumin), antropometri (inde indek ks massa tubuh buh), dan dan asupan asupan makana makanan n serta serta dengan dengan cara subjektive glob lobal

assessment  (SGA), yaitu penilaian status gizi berdasarkan peme pemerik riksa saan an fisik fisik dan riwaya riwayatt medis.

KESIMPULAN

81

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

1. Penatalaksanaan diet nefropa nefropati ti diabetik diabetik bertujua bertujuan n mempertahanka mempertahankan n status gizi seoptimal mungkin, menjaga agar tidak terjadi penurunan fung fungsi si ginj ginjal al lebi lebih h lanj lanjut ut,, mengen gendali dalik kan gluk lukosa darah, mengendalikan tekanan darah serta menjaga kese keseim imba bang ngan an cair cairan an dan dan elektrolit. 2. Prisip pemberian diet adalah cukup energi yaitu 35 kcal/kg. kcal/kg. Protei Protein n disesua disesuaikan ikan dengan dengan fungs fungsii ginjal ginjal.. Pada Pada prins prinsipn ipnya ya asup asupan an prote protein in moderat 0.8 gr/kg BB. Apabila fungsi ginjal menurun menurun lebih lebih lanjut, lanjut, dapat dapat diberikan diet rendah protein 0.6 gr/kg BB. 3. Pada nefro efrop pati diab diabe etik deng dengan an tera terapi pi peng pengga gant ntii hemodialisis hemodialisis asupan protein dian dianjjurkan rkan 1.2 gr/ gr/kg BB dengan energi 35 kcal/kg BB, sedangkan pada CAPD kebu ebutuhan prot rotein ein leb lebih ting tinggi gi lagi lagi yait yaitu u 1.3 1.3 - 1.5 gr/kg gr/kg BB dengan dengan energi energi 35 kcal/ al/kgB gBB B. Cai Cairan ran CAP CAPD dip diperhit rhitu ungkan sebagai agai sum sumber ber ener energi gi,, sehi sehing ngga ga asupan KH dari makanan dan minuman disesuaikan.

4.

Asupan cairan dan elektrolit disesua disesuaikan ikan dengan dengan kondisi kondisi pasien.

RUJUKAN 1. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Pedom doman Diet Diabe abetes Melitus, FKUI-RSCM, 2002. William E.Mitch, Saulo Klahr. Handb Handboo ook k of Nutri Nutriti tion on and and the the Kidne dney. 3 rd edit dition ion. Lippincott-Raven. Philadelphia. New York 1998. Penyakit kit Ginja injall Kron ronik & Glomerulopati: Aspek klinik & Patolo Patologi gi Ginjal. Ginjal. Pengelo Pengelolaa laan n hipertensi saat ini. PERNEFRI, 2003. Nity Nitya a Nand Nand,, et al . Rece Recent nt Advances in the Management of Diab Diabet etic ic Neph Nepho opath pathy. y.  Journal Indian Academy Academy of  Clinical Medicine, 2001,2(1). Henr Henrii Gin, Gin, et al. al. Which hich Diet Diet For For Diab Diabet etic ic Pati Patien entt With With Chronic Renal Failure? Departm Department ent of Diabet Diabetolo ology gy Nutrition Nephrology, Univ Univer ersi sitte de Bord Bordea eaux ux,, France. Nephrol Dial  Transplan  Transplan 1999. 1999. American Diabetes Association, Diabetic Nephropathy, Diabetes Care, 2003, 26, Suplement 1.

Pada pasien dengan GGK dengan terapi pengganti CAPD Energi dari cairan CAPD harus dihitung Energi yang diserap: 510 570 660 680 770

Kcal Kcal Kcal Kcal Kcal

(dekstrosa (dekstrosa (dekstrosa (dekstrosa (dekstrosa

Triyani

1.5%,1.5%, 1.5%, 4.25%) 1.5%, 2.5%, 1.5%, 4.25%) 1.5%, 4.25%, 1.5%, 4.25%) 2.5%, 2.5%, 2.5%, 4.25%) 2.5%, 4.25%, 2.5%, 4.25%)

82

Gizi Indon 2004,27(2):77-81 2004,27(2):77-81 Kresnawan dan Ferina D.

Penatalaksanaan diet

Cara menghitung TKK (CCT) o Dengan rumus: o  TKK = (140 – umur ) x Berat badan Kreatinin plasma x 72 o Bila pasien wanita dikoreksi dengan 0.85 Dengan normogram o Dengan urine tampung 24 jam o

83

Triyani