penapisan dan skrining kehamilan resiko tinggi.docx

BAB I PENDAHULUAN

I.1 LATAR BELAKANG

Kehamilan (gestasi) adalah kondisi seorang ibu dengan perkembangan janin yang ada di dalam perutnya. Kehamilan biasanya merupakan peristiwa bahagia. Namun, beberapa komplikasi pengalaman yang terjadi pada perempuan selama ataupun sebelum kehamilan akan mengancam kesejahteraan ibu dan bayi. Setiap kehamilan memiliki risiko. Karena itulah menjelang hamil, seorang calon ibu perlu menyiapkan kondisinya secara istimewa. Kehamilan

manusia

terjadi

selama

40

minggu

antara

waktu  menstruasi terakhir waktu menstruasi

dan kelahiran dan kelahiran (38 minggu dari pembuahan) dari  pembuahan).. Istilah medis untuk wanita hamil adalahgravida, sedangkan manusia di dalamnyadisebut embrio dalamnyadisebut  embrio (minggu-minggu awal) dan kemudian janin (sampai kelahiran). Seorang wanita yang hamil untuk pertama kalinya disebut primigravida atau gravida 1. Seorang wanita yang belum pernah hamil disebut gravida. Dalam masyarakat definisi medis dan legal kehamilan manusia dibagi menjadi tiga  periode triwulan,  periode triwulan,   sebagai cara memudahkan tahap berbeda dari perkembangan janin. Triwulan pertama membawa risiko tertinggi keguguran tertinggi  keguguran (kematian alami embrio atau janin), sedangkan pada masa triwulan ke-2 perkembangan janin dapat dimonitor dan didiagnosa. Triwulan ke-3 menandakan awal 'viabilitas', 'viabilitas', yang berarti janin dapat tetap hidup bila terjadi kelahiran awal alami atau kelahiran dipaksakan. Karena kemungkinan viabilitas janin yang telah berkembang, definisi budaya dan legal dari hidup seringkali menganggap janin dalam triwulan ke-3 adalah sebuah pribadih sebuah pribadihidup idup yang baru. Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan yang akan menyebabkan terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar baik terhadap ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya selama masa kehamilan, melahirkan ataupun nifas bila dibandingkan dengan kehamilan persalinan dan nifas normal. Secara garis besar, kelangsungan suatu kehamilan sangat bergantung pada keadaan dan kesehatan ibu, plasenta dan keadaan janin. Jika ibu sehat dan didalam darahnya terdapat zat-zat makanan dan bahan-bahan organis dalam jumlah yang cukup, maka pertumbuhan dan perkembangan bayi dalam kandungan akan berjalan baik.

I.2 EPIDEMIOLOGI

Masa kehamilan biasanya terbagi dalam periode, yang dikenal sebagai tri wulan, yaitu:

1.

Triwulan I : berlangsung hingga minggu kehamilan ke-13. Pada masa ini terjadi t erjadi  perkembangan janin  perkembangan janin yang cepat. Pada masa ini risiko keguguran juga termasuk tinggi.

Dari Zigot menjadi Embrio

 Zigot adalah  Zigot adalah sebuah kumpulan sel yang terbagi hingga mencapai 100 sel, yang kemudian disebut dengan blastocyst , yaitu bagian dalam dari sel yang mana akan membentuk embrio. embrio. Sementara bagian luar dari sel akan membentuk plasenta yang kemudian memberikan nutrisi dan kehidupan bagi janin. Tiga minggu sebelum terjadinya kehamilan, blastocyst akan melekat pada dinding rahim ibu, dan kemudian melepaskan hCG. Hal ini akan terjadi hanya beberapa hari setelah pembuahan. Dokter kandungan biasanya akan mulai menghitung masa 40 minggu kehamilan, dari tanggal hari pertama haid ibu yang terakhir (walaupun biasanya pembuahan sering terjadi 2 minggu setelahnya, yaitu masa subur ibu). Pada usia 5 minggu, otak, sumsum tulang belakang, jantung dan beberapa organ lainnya mulai terbentuk. Saat ini embrio dibentuk dari 3 lapisan yaitu ectoderm, mesoderm, dan endoderm. endoderm. Setiap jaringan dan organ janin akan dibentuk dari 3 lapisan ini.  Ectoderm akan  Ectoderm akan membentuk sistem saraf dan tulang belakang, mesodermakan mesodermakan membentuk jantung dan sistem  peredaran darah, dan endoderm  endoderm  akan membentuk paru  –   paru, sistem pencernaan, kelenjar tiroid, hati, dan pankreas. Sementara itu, plasenta dan tali pusar mulai terbentuk, dimana tali  pusar akan berfungsi untuk mengirimkan nutrisi dan makanan untuk embrio yang masih  berkembang. Walaupun saat ini embrio masih seukuran biji beras, ibu hamil akan mulai merasakan tanda-tanda awal kehamilan seperti mual muntah di pagi hari, sering buang air kecil, mengantuk, dan keinginan untuk suatu jenis makanan. Payudara mulai terasa membesar, dan lebih lembek. Beberapa ibu bahkan mulai bertambah berat badannya. Tetapi  pada umumnya, karena mual muntah, berat badan akan menurun. Pada masa mas a inilah inila h biasanya biasan ya ibu mulai berkunjung ke dokter kandungan, dan pada minggu kelima ini, USG sudah dapat menangkap detak jantung janin. Ibu harus extra hati  –   hati pada trimester pertama ini, karena saat inilah organ  –   organ utama janin mulai dibentuk. Sebaiknya ibu menghindari minum alkohol, obat  –  obatan   obatan tanpa  pengawasan dokter, kafein, dan rokok. Ibu juga dianjurkan untuk makan makanan yang  bergizi, berolahraga ringan secara teratur dan mengkonsumsi vitamin untuk memperkuat  janin yang biasanya berupa asam folat

Dari embrio menjadi janin

Pada minggu  –   minggu terakhir trimester 1, embrio mulai memiliki bentuk seperti struktur wajah dan tunas yang kemudian membentuk tangan dan kaki. Pada minggu ke 8, embrio kemudian menjadi janin. Organ –   organ tubuh seperti ginjal, hati, paru  –   paru dan otak mulai berfungsi. Jari  –   jari mulai berbentuk demikian juga alat kelamin (yang belum dapat terlihat karena belum berbentuk penis ataupun vagina).

2.

Triwulan II : berlangsung dari minggu ke-14 hingga minggu kehamilan ke-27  pada trimester 2 inilah banyak terjadi perubahan dalam dirinya. Mual  –   muntah di pagi hari mulai hilang, rasa malas dan lemas tidak lagi dirasakan. Kesimpulannya, banyak yang merasakan dirinya kembali sehat pada trimester 2 ini. Napsu makan mulai kembali,  bahkan mungkin menjadi lebih banyak dari sebelumnya. Namun ada banyak juga wanita hamil yang pada trimester 2 ini mulai sering merasakan nyeri lambung (sakit maag). Walaupun saat ini ukuran janin hanya beberapa centimeter (masih sangat kecil), namun  perut ibu mulai bertambah besar. Kelenjar susu pada payudara ibu mulai bekerja untuk  produksi susu. Pada trimester inilah, payudara ibu mulai memproduksi cairan kekuningan yang kaya nutrisi untuk bayi, yang disebut dengan kolostrum. Kolostrum akan menjadi makanan pertama begitu bayi lahir hingga beberapa hari setelahnya. Sekarang janin sudah mulai bergerak dan menendang, namun ibu belum dapat merasakannya. Ukuran kepala janin yang semula jauh lebih besar dari tubuhnya, sekarang mulai mengecil dan menjadi lebih  proporsional. Saat ini janin memiliki rambut tipis dan halus, tumbuh di seluruh tubuhnya yang disebut dengan lanugo. Ginjal janin dan saluran kemih mulai memproduksi air kemih yang kemudian dikeluarkan ke air ketuban. Sel  –   sel darah merah pun mulai diproduksi. Minggu ke-15, ukuran janin kurang lebih 10-13 cm dengan berat sekitar 200 gram. Walaupun kelopak matanya masih menutup, namun ia mulai sensitif terhadap sinar yang dapat tertangkap oleh matanya. Terkadang, dokter kandungan sudah dapat melihat jenis kelamin janin melalui USG saat ibu melakukan kunjungan di minggu ke 15 atau 16 ini. Antara minggu ke 16 dan 20, janin mulai dapat mendengar suara dari luar rahim ibunya,  bahkan dapat mengenali suara ibunya sendiri. Wajahnya pun sudah dapat melakukan  bermacam  –   macam ekspresi seperti meringis, merengut, tersenyum, dan lain  –   lain. Kepalanya mulai tumbuh rambut, tengkorak-nya pun mulai mengeras, dan jutaan syaraf kecil  pada otaknya mulai memerintahkan otot untuk bergerak. Organ reproduksi-nya mulai terlihat  jelas. Di akhir minggu ke 19 atau 20, ibu mulai dapat merasakan tendangan kecil pada dinding rahim.

 

Beber apa wanita hamil terlihat lebih cerah dan “bersinar”. Hal ini mungkin disebabkan

oleh meningkatnya aliran darah ke wajah ibu. Banyak pula ibu hamil yang pada perut bagian  bawahnya timbul garis  –   garis hitam. Garis  –   garis hitam ini timbul karena adanya  peningkatan pada pigmen kulit atau melanin, yang biasanya akan hilang setelah melahirkan. Pada beberapa wanita juga akan timbul stretchmark   yang biasanya juga akan hilang setelah melahirkan. Pada minggu ke-20, panjang janin sekitar 15  –  17 cm, dengan berat hampir 1kg. Sistem pencernaannya mulai berfungsi lebih banyak dan memproduksi mekonium. Tubuhnya diselimuti dengan semacam cairan kental berwarna putih yang disebut vernix caseosa, dimana cairan ini berguna untuk melindungi kulitnya dari air ketuban di dalam rahim ibu. Untuk melatih sistem pencernaan dan paru –   parunya, janin mulai dapat menelan dan “menghirup”

air

ketuban.

Paru

–   parunya

akan

memproduksi

suatu

zat

yang

disebut surfactant , dimana zat ini akan membuat kantung udara dalam paru  –   parunya mengembang begitu ia dilahirkan ke dunia. Saat ini, kemungkinan besar wajah ibu hamil akan timbul jerawat, karena kulitnya memproduksi minyak lebih banyak. Pada beberapa kasus juga timbul varises pada kaki ibu. Perubahan lain yang dialami ibu hamil saat ini adalah payudara yang semakin membesar, perubahan warna kulit, sakit maag, dan kesulitan  buang airbesar. Minggu 27 adalah minggu terakhir dari trimester kedua. Saat ini, janin telah tumbuh hingga 35 cm dengan berat sekitar 1 kg. Tubuhnya sudah terlihat seperti bayi yang baru lahir. Jika terpaksa dilahirkan pada masa ini, ia sudah mempunyai kemungkinan untuk hidup walaupun akan menghadapi banyak masalah bersangkutan dengan kesehatannya. 3.

Triwulan III : berlangsung dari minggu ke-28 hingga masa kelahiran Dalam masa 12 minggu ke depan, perkembangan janin di dalam rahim akan mencapai kesempurnaan, dan bersiap  –   siap untuk menjalani proses kelahiran. Panjang badannya kurang lebih 40 cm dengan berat badan sekitar 1,5 kg. Tubuhnya mulai berisi karena terbentuknya lemak di bawah kulitnya. Lemak yang terbentuk ini akan membantu janin dalam mengatur suhu tubuhnya begitu ia dilahirkan. Otak-nya sekarang lebih besar dan lebih terstruktur, demikian juga tengkorak kepala-nya

yang mulai menyesuaikan dengan

 pertumbuhan otak. Seiring dengan pertumbuhan janin, perut ibu mulai semakin membesar dan berbagai rasa tidak nyaman akan muncul. Mungkin ibu hamil akan merasa kesulitan untuk tidur (insomnia). Adanya tekanan pada diafragma ibu membuatnya sering sesak napas. Ini juga akibat dari perut yang membesar dan menekan organ –  organ pencernaan ke atas dan tentu saja membuat ibu menjadi semakin tidak nyaman. Ibu juga akan merasakan pegal pada

 punggung dan kakinya, juga keinginan untuk buang air kecil yang semakin sering karena  pertumbuhan janin yang semakin besar kini semakin menekan kandung kemih. Kebanyakan, pada trimester 3, otot  –   otot pada dinding rahim ibu hamil mulai melakukan “latihan” kontraksi yang disebut kontraksi palsu atau kontraksibraxton hicks. Terkadang kontraksi ini dirasa sangat kencang sehingga ibu mengira sudah mengalami  proses persalinan. Kontraksi palsu ini hanya berlangsung sesekali dan tidak memiliki interval yang sama. Jika posisi ibu dirubah, kontraksi palsu kadang akan hilang dengan sendirinya. Berhati –  hatilah akan adanya kelahiran prematur jika pada trimester 3, terjadi kontraksi yang dianggap palsu, namun terjadi secara teratur dan semakin kencang. Pada minggu ke 32, janin sudah dapat menggerakkan bola matanya dan dapat membedakan gelap dan terang. Saat ini, penambahan berat badan bayi berlangsung lebih cepat yaitu sekitar 200 hingga 250 gram per minggu. Sekarang ukuran janin sudah mencapai kurang lebih 45 cm. Rambutnya sudah mulai melebat, dan ia juga sudah memiliki kuku pada  jari –   jari tangan dan kakinya. Rahim ibu mulai terasa sesak baginya, sehingga gerakan janin tidak leluasaseperti sebelumnya. Tendangan  –   tendangannya mulai terasa lebih kencang daripada sebelumnya, dan terkadang membuat perut ibu berubah bentuk karena posisi janin yang berubah –   ubah dan terus bergerak. Pada minggu ke 35, panjang janin mencapai antara 47-50 cm dengan berat kurang lebih 2,5 hingga 3 kg. Rambut halus di sekujur tubuhnya  perlahan –   lahan mulai rontok. Cairan kental berwarna putih yang melindungi tubuhnya dari air ketuban juga mulai menghilang. Seluruh organ tubuh janin semakin mendekati sempurna. Biasanya pada bulan terakhir di trimester 3, dokter kandungan meminta ibu untuk datang tiap seminggu sekali sampai saatnya melahirkan. Normalnya, pada minggu ke 35 kepala janin sudah berada di bawah, dan semakin mendekati jadwal kelahirannya, kepala  janin akan menempati posisi engaged pada jalan lahir (terkunci pada jalan lahir). Karena  posisi “terkunci” ini lah, kadang ibu merasakan sakit pada selangkangan dan pangkal paha  jika sedang berjalan. Ibu hamil pun mungkin sudah dapat lebih lega dalam bernapas, tidak sesak seperti sebelumnya karena posisi janin sudah turun ke jalan lahir. Walaupun jadwal kelahiran biasanya ditetapkan pada 40 minggu, namun mulai minggu ke 37 sebenarnya janin sudah sempurna dan dapat dilahirkan dengan sehat. Panjangnya mungkin sudah mencapai 50 cm atau lebih dengan berat normal sekitar 2,8 hingga 3,3 kg. Minggu ke 40 adalah masa yang sesuai dengan perhitungan tanggal kelahiran (duedate). Namun sedikit sekali ibu yang melahirkan tepat dan sesuai dengan tanggal perkiraan kelahiran. Kebanyakan melahirkan beberapa hari lebih cepat atau lebih lambat. Namun jika hingga minggu ke 42 ibu belum juga melahirkan, biasanya dokter kadungan akan

menggunakan metode induksi untuk memancing kontraksi agar janin dilahirkan. Hal ini karena takut terjadi keracunan air ketuban bagi janin yang sudah melewati jadwal perkiraan lahir.

C. ANTENATAL CARE

Pengertian Antenatal Care /Asuhan antenatal adalah suatu program yang terencana  berupa observasi, edukasi dan penanganan medik pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu  proses kehamilan dan persalinan yang aman dan memuaskan. Tujuan Antenatal Care : 1)

Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang  janin.

2)

Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu dan janin.

3)

Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil.

4)

Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat ibu dan bayinya.

5)

Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian ASI ekslusif.

6)

Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

Kunjungan Ante Natal Care ( ANC )

Kunjungan antenatal care ( ANC ) sebaiknya dilakukan 4 kali selama kehamilan, yaitu : 1. 1 kali pada trimester pertama, yaitu : -

Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu sehingga suatu mata rantai  penyelamatan jiwa telah terbina jika diperlukan.

-

Mendeteksi masalah yang dapat diobati sebelum menjadi bersifat mengancam j iwa.

-

Mencegah masalah, seperti tetanus neonatorum, anemia defisiensi zat besi,  penggunaan praktek tradisional yang merugikan.

-

Memulai persiapan persalinan dan kesiapan untuk menghadapi komplikasi.

-

Mendorong perilaku yang sehat ( nutrisi, latihan, dan kebersihan, istirahat dan sebagainya ).

2. 1 kali pada trimester kedua ( sebelum minggu ke 28 ),yaitu -

Sama seperti kunjungan pada trimester pertama.

-

Perlu kewaspadaan khusus mengenai pre eklampsia, pantauan tekanan darah, periksa  protein urine dan gejala yang lainnya.

3. 2 kali pada trimester ketiga, yaitu : -

Sama seperti kunjungan sebelumnya.

-

Perlu adanya palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda.

-

Deteksi kelainan letak atau kondisi lain yang memerlukan kelahiran di Rumah Sakit.

Asuhan Standar minimal 7T, yaitu 1. Timbang berat badan, 2. Mengukur Tekanan darah 3. Ukur Tinggi fundus uteri (TFU), 4. Pemberian imunisasi TT lengkap, -

TT1 dapat diberikan pada kunjungan ANC pertama.

-

TT2 diberikan 4 minggu setelah TT1, lama perlindungan 3 tahun.

-

TT3 diberikan 6 bulan setelah TT2, lama perlindungan 5 tahun.

-

TT4 diberikan 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.

-

TT5 diberikan 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun / seumur hidup.

5. Pemberian Tablet Fe -

Tablet Fe dapat diberikan setelah rasa mual hilang.

-

Pemberian minimal 90 tablet selama kehamilan.

-

Tablet Fe tidak boleh diminum bersama kopi atau teh.

-

Tablet Fe bisa diberikan secara bersamaan dengan vitamin C.

6. Tes terhadap penyakit menular seksual, dan 7. Temu wicara dalam rangka persiapan rujukan. Kegiatan skrining antenatal, melalui kunjungan rumah merupakan langkah awal dari  pemeliharaan kesehatan ibu hamil dan termasuk salah satu upaya antisipasi untuk mencegah terjadinya kematian ibu. Skrining pertama dilakukan untuk memisahkan kelompok ibu hamil tanpa resiko dari kelompok dengan faktor resiko. Resiko Tinggi Ibu hamil dengan faktor resikonya dapat diamati dan ditemukan sedini mungkin pada awal kehamilan pada ibu hamil yang masih sehat dan merasa sehat. Kemudian pada setiap kontak dilakukan skrining  berulang, secara periodic berulang 6 kali selama kehamilan sampai hamil genap enam bulan

Tujuan Skrining antenatal :

1. Melakukan Deteksi dini Resiko Tinggi ibu hamil dengan macam faktor resikonya. 2. Menemukan ibu risiko tinggi dengan pengertian kemungkinan terjadinya risiko kematian/kesakitan ibu 3. Memberi penyuluhan dalam bentuk Komunikasi Informasi Edukasi (KIE), mengenai kondisi ibu dan janin kepada ibu hamil, suami dam keluarga, agar tahu, peduli dan patuh untukpersiapan mental, biaya dan transportasi dalam pengambialan keputusan untuk  perencanaan tempat dan penolong menuju persalinan aman. 4. membantu untuk memecahkan permasalahan yang ada dengan cara memberi informasi, adanya faktor resiko dan kelompok resiko pada ibu hamil.

D. KEHAMILAN RESIKO TINGGI

Berbagai faktor yang menyebabkan ada perempuan yang tergolong sebagai calon ibu  berisiko tinggi atau menghadapi bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun  persalinan. Kondisi ini yang bisa menyebabkan janin tidak dapat tumbuh dengan sehat  bahkan dapat menimbulkan kematian pada ibu dan janin. Adapun kehamilan yang memiliki risiko atau bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan bila dibandingkan dengan Ibu hamil yang normal yang disebut dengan kehamilan resiko tinggi. Ada 2 cara untuk menentukan kehamilan resiko tinggi, yaitu : a. Cara skoring (Skrining/deteksi dini ibu risiko tinggi)  b. Cara kriteria

Cara Skoring

Kelompok Faktor Risiko I : Ada Potensi Gawat Obstetrik/APGO 1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun) 2. Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun 3. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun) 4. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun) 5. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun) 6. Terlalu banyak anak (> 4 anak) 7. Terlalu tua (umur > 35 tahun) 8. Terlalu pendek (< 145 cm) 9. Pernah gagal hamil (riwayat obstetrik jelek) 10. Pernah melahirkan dengan :

a. Tarikan tang/vakum  b. Uri dirogoh c. Diberi infus atau transfusi 11. Pernah operasi seksio sesaria Masing-masing memiliki skor 4 kecuali pernah operasi seksio ses aria dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko II : Ada Gawat Obstetrik/AGO 1. Penyakit pada ibu hamil a. Kurang darah  b. Malaria c. TBC paru d. Penyakit jantung e. Kencing manis (diabetes) f. Penyakit menular seksual 2. Keracunan kehamilan preeklampsia, yaitu bengkak pada muka dan tungkai, tekanan darah tinggi, albumin terdapat dalam air seni. 3. Hamil kembar (perut ibu sangat membesar, gerakan anak terasa di banyak tempat) 4. Hidramnion atau kembar air (perut ibu sangat membesar, gerakan dari ana k tidak begitu terasa) 5. Janin mati dalam kandungan 6. Kehamilan lebih bulan 7. Letak sungsang dan letak lintang Masing-masing memiliki skor 4, kecuali letak sungsang dan letak lintang dengan skor 8

Kelompok Faktor Risiko III

 Ada

Gawat Darurat Obstetrik/AGDO

1. Perdarahan antepartum 2. Preeklampsia berat atau eklampsia Masing-masing memiliki skor 8 Skrining dilakukan pada trimester I, II, III.1 dan III.2 Persalinan dengan Risiko Jumlah

Kelompok

Skor

Risiko

Perawatan

Rujukan

Tempat

Penolong

2

KRR

6-10

Bidan

KRT

Bidan dokter

> 12

KRST

Dokter

Tidak

Rumah

dirujuk

Polindes

Bidan PKM

Bidan dokter

Rumah sakit

Rumah sakit

Bidan Bidan dokter Dokter

Cara Kriteria

Ada berbagai kriteria, tetapi dengan tujuan sama, yaitu mencoba mengelompokkan kasuskasus kehamilan risiko tinggi. Salah satunya adalah kriteria yang ditetapkan oleh Poedji Rochayati, dkk. Menurut Poedji Rochjati, kehamilan risiko tinggi meliputi : 1. Terlalu muda hamil (< 16 tahun) Anak perempuan berusia 15 tahun atau kurang lebih rentan terhadap terjadinya  pre-eklamsi (suatu keadaan yang ditandai dengan tekanan darah tinggi, protein dalam air kemih dan penimbunan cairan selama kehamilan) dan eklamsi (kejang akibat preeklamsi). Mereka juga lebih mungkin melahirkan bayi dengan berat badan rendah atau  bayi kurang gizi. 2. a. Terlalu lambat hamil pertama setelah kawin > 4 tahun  b. Terlalu tua hamil pertama (hamil > 35 tahun) 3. Terlalu cepat hamil lagi (< 2 tahun) 4. Terlalu lama hamil lagi (> 10 tahun) 5. Terlalu banyak anak (> 4 anak) Seorang wanita yang telah mengalami kehamilan sebanyak 6 kali atau lebih, lebih mungkin mengalami: 

Kontraksi yang lemah pada saat persalinan (karena otot rahimnya lemah).



Perdarahan setelah persalinan (karena otot rahimnya lemah).



Persalinan yang cepat, yang bisa menyebabkan meningkatnya resiko perdarahan vagina yang berat.



Plasenta previa (plasenta letak rendah).

6. Terlalu tua (umur > 35 tahun) Wanita yang berusia 35 tahun atau lebih, lebih rentan terhadap tekanan darah tinggi, diabetes atau fibroid di dalam rahim serta lebih rentan terhadap gangguan  persalinan. Diatas usia 35 tahun, resiko memiliki bayi dengan kelainan kromosom

(misalnya sindroma Down) semakin meningkat. Pada wanita hamil yang berusia diatas 35 tahun bisa dilakukan pemeriksaan cairan ketuban (amniosentesis) untuk menilai kromosom janin.

7. Terlalu pendek (< 145 cm) Seorang wanita yang memiliki tinggi badan kurang dari 1,5 meter, lebih mungkin memiliki panggul yang sempit. Selain itu, wanita tersebut ju ga memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mengalami persalinan prematur dan melahirkan bayi yang sangat kecil. 8. Pernah gagal hamil atau riwayat obstetrik jelek Seorang wanita yang 3 kali berturut-turut mengalami keguguran pada trimester  pertama, memiliki resiko sebesar 35% unuk mengalami keguguran lagi. Keguguran juga lebih mungkin terjadi pada wanita yang pernah melahirkan bayi yang sudah meninggal  pada usia kehamilan 4-8 minggu atau pernah melahirkan bayi prematur. Sebelum mencoba hamil lagi, sebaiknya seorang wanita yang pernah mengalami keguguran menjalani pemeriksaan untuk : 

Kelainan kromosom atau hormon



Kelainan struktur rahim atau leher rahim



Penyakit jaringan ikat (misalnya lupus)



Reksi kekebalan pada janin (biasanya ketidaksesuaian Rh).

Jika penyebab terjadinya keguguran diketahui, maka dilakukan ti ndakan pengobatan. Kelainan struktur pada organ reproduksi wanita (misalnya rahim ganda atau leher rahim yang lemah) bisa meningkatkan resiko terjadinya keguguran. Untuk mengetahui adanya kelainan struktur, bisa dilakukan pembedahan diagnostik, USG atau rontgen. Fibroid (tumor jinak) di dalam rahim bisa meningkatkan resiko terjadinya : 

Kelahiran prematur



Gangguan selama persalinan



Kelainan letak janin



Kelainan letak plasenta



Keguguran berulang

Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi prematur, memiliki resiko yang lebih tinggi untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan berikutnya. Persalinan  prematur lebih mungkin terjadi pada keadaan berikut : 

Ibu memiliki kelainan struktur pada rahim atau leher rahim



Perdarahan



Stress fisik atau mental



Kehamilan ganda



Ibu pernah menjalani pembedahan rahim



Bayi berada dalam posisi sungsang



Plasenta terlepas dari rahim sebelum waktunya



Ibu menderita tekanan darah tinggi



Air ketuban terlalu banyak



Ibu menderita pneumonia, infeksi ginjal atau apendisitis. Seorang wanita yang pernah melahirkan bayi dengan berat badan kurang dari 1,5

kg, memiliki resiko sebesar 50% untuk melahirkan bayi prematur pada kehamilan  berikutnya. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi yang menderita penyakit hemolitik, maka bayi berikutnya memiliki resiko menderita penyakit yang sama. Penyakit ini terjadi jika darah ibu memiliki Rh-negatif, darah janin memiliki Rh-positif dan ibu membentuk antibodi untuk menyerang darah janin; antibodi ini menyebabkan kerusakan  pada sel darah merah janin. Pada kasus seperti ini, dilakukan pemeriksaan darah pada ibu dan ayah. Jika ayah memiliki 2 gen untuk Rh-positif, maka semua anaknya akan memili ki Rh-positif; jika ayah hanya memiliki 1 gen untuk Rh-positif, maka peluang anak-anaknya untuk memiliki Rh-positif adalah sebesar 50%. Biasanya pada kehamilan pertama,  perbedaan Rh antara ibu dengan bayinya tidak menimbulkan masalah, tetapi kontak antara darah ibu dan bayi pada persalinan menyebabkan tubuh ibu membentuk antibodi. Akibatnya, resiko penyakit hemolitik akan ditemukan pada kehamilan berikutnya. Tetapi setelah melahirkan bayi dengan Rh-positif, biasanya pada ibu yang memiliki Rhnegatif diberikan immunoglobulin Rh-nol-D, yang akan menghancurkan antibodi Rh. Karena itu, penyakit hemolitik pada bayi jarang terjadi. Jika seorang wanita pernah melahirkan bayi dengan kelainan genetik atau cacat  bawaan, biasanya sebelum merencanakan kehamilan berikutnya, dilakukan analisa genetik pada bayi dan kedua orangtuanya. 9. Pernah melahirkan dengan :

a. Tarikan tang/vakum  b. Uri dirogoh c. Diberi infus atau transfusi 10. Pernah operasi sesar Kekurangan Sectio Caesaria potongan korporal untuk persalinan selanjutnya adalah 4 kali lebih besar bahaya terjadinya ruptur uteri spontan. Beberapa penelitian juga telah menunjukkan bahwa makin pendek durasi antara persalinan Caesaria dan persalinan  berikutnya, makin tinggi angka ruptur uteri. Odd rasio yang terukur berkisar dari 2,5 – 3 tahun untuk peningkatan ruptura uteri pada wanita dengan selang antar kehamilan lebih  pendek. Berdasarkan hal tersebut, permasalahan yang sangat sering menghalangi dokter untuk mengizinkan persalinan pervaginam pada wanita dengan riwayat SC adalah kekhawatiran akan terjadinya ruptur uteri atau kerapuhan uterus 11. Penyakit pada ibu hamil a. Kurang darah Pengaruh anemia terhadap kehamilan, persalinan dan nifas adalah dapat terjadi : 

Keguguran



Partus prematurus



Inersia uteri dan partus lama, ibu lemah



Atonia uteri dan menyebabkan pendarahan



Syok



Afibrinogenemia dan hipofibrinogenemia



Infeksi intrapartum dan dalam nifas



Bila terjadi anemia gravis (Hb di bawah 4 gr %) terjadi payah jantung, yang bukan saja menyulitkan kehamilan dan persalinan, bahkan bisa fatal.

Pengaruh anemia terhadap hasil konsepsi : 

Kematian mudigah (keguguran)



Kematian janin dalam kandungan



Kematian janin waktu lahir (stillbirth)



Kematian perinatal tinggi



Prematuritas



Dapat terjadi cacat bawaan



Cadangan besi kurang

 b. Malaria

Pengaruh malaria terhadap kehamilan, persalinan, dan nifas : 

Abortus dan partus prematurus



Kematian janin dalam rahim



Dismaturitas



Kematian neonatal yang tinggi



Anemia dalam kehamilan dan nifas



Dalam persalinan, ibu menjadi lemah, karena itu dapat terjadi atonia uteri/inertia uteri sehingga persalinan akan berlangsung lama



Bila ibu terlalu lemah, persalinan kala II dapat ditolong dengan ekstraksi vakum atau forseps



Berhati-hati terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan, karena akan berakibat buruk pada ibu

c. TBC paru Pada umumnya, penyakit paru-paru tidak mempengaruhi kehamilan, persalinan, dan nifas, kecuali penyakitnya tidak terkontrol, berat, dan luas yang disertai sesak napas dan hipoksia. Walaupun kehamilan menyebabkan sedikit perubahan padfa sistem  pernapasan, karena uterus yang membesar dapat mendorong diafragma dan paru-paru ke atas serta sisa udara dalam paru-paru kurang, namun penyakit tersebut tidak selalu menjadi lebih parah. Penyakit paru-paru, yang dalam keadaan aktif, akan menimbulkan masalah bagi ibu, bayi, dan orang-orang sekelilingnya, jadi, sebenarnya adalah masalah sosial. Pengaruh TBC paru-paru terhadap kehamilan dan sebaliknya sedikit banyak ada. d. Penyakit jantung Kehamilan dapat memperbesar penyakit jantung bahkan dapat menyebabkan payah  jantung (dekompensasi kordis). Pengaruh penyakit jantung terhadap kehamilan adalah dapat terjadi abortus, prematuritas (lahir tidak cukup bulan), dismaturitas (lahir cukup  bulan namun dengan berat badan lahir rendah), lahir dengan Apgar rendah atau lahir mati, serta kematian janin dalam rahim (KJDR). e. Kencing manis (diabetes) Pengaruh kehamilan, persalinan, dan nifas pada diabetes adalah : 

Kehamilan dapat menyebabkan status prediabetik menjadi manifes (diabetik)



Diabetes akan menjadi lebih berat oleh kehamilan



Pada persalinan yang memerlukan tenaga ibu dan kerja rahim akan memerlukan glukosa banyak, maka bisa terjadi hipoglikemia atau koma



Dalam masa laktasi keperluan akan insulin akan bertambah

Pengaruh diabetes terhadap kehamilan : 

Abortus dan partus prematurus



Hidramnion



Pre-eklampsia



Kesalahan letak janin



Insufisiensi plasenta

Pengaruh diabetes terhadap persalinan : 

Inersia uteri dan atonia uteri



Distosia karena janin (anak besar, bahu lebar)



Kelahiran mati



Persalinan lebih sering ditolong secara operatif



Angka kejadian perdarahan dan infeksi tinggi



Morbiditas dan mortalitas ibu tinggi

Pengaruh diabetes terhadap nifas : 

Pendarahan dan infeksi puerperal lebih tinggi



Luka-luka jalan lahir lambat pulih/sembuh

Pengaruh diabetes terhadap janin atau bayi : 

Sering terjadi abortus



Kematian janin dalam kandungan setelah 36 minggu



Dapat terjadi cacat bawaan



Dismaturitas



Janin besar (bayi kingkong/makrosomia)



Kematian neonatal tinggi



Kemudian hari dapat terjadi kelainan neurologik dan psikologik

Pemeriksaan kadar gula darah dilakukan pada wanita hamil ketika memasuki usia kehamilan 20-28 minggu. f. Penyakit menular seksual Pengaruh sifilis terhadap kehamilan : 

Infeksi pada janin terjadi setelah minggu ke-16 kehamilan, di mana Treponema telah dapat menembus barier plasenta



Akibatnya : kelahiran mati dan partus prematurus



Bayi lahir dengan lues kongenital : pemfigus sifilitus, deskuamasi telapak tangan-kaki, serta kelainan mulut dan gigi



Bila ibu menderita baru 2 bulan terakhir tidak akan terjadi lues kongenital

Pengaruh gonorea terhadap kehamilan dan bayi : 

Sering dijumpai kemandulan anak satu ( one child sterility) pada penderita atau  bekas penderita gonorea



Konjungtivitis gonorea neonatorum (blenorea neonati)

Sekitar 75% bayi yang menderita AIDS, ibunya adalah pemakai obat suntik atau  pramuria. Bayi-bayi tersebut juga memiliki resiko menderita penyakit menular seksual lainnya, hepatitis dan infeksi. Pertumbuhan mereka di dalam rahim kemungkinan mengalami kemunduran dan mereka bisa lahir prematur. 12. Bengkak pada muka atau tungkai dan tekanan darah tinggi Tekanan darah tinggi pada wanita hamil bisa disebabkan oleh kehamilan atau keadaan lain. Tekanan darah tinggi di akhir kehamilan bisa merupakan ancaman serius terhadap ibu dan bayinya dan harus segera diobati. 13. Hamil kembar 2 atau lebih Kehamilan lebih dari 1 janin juga bisa menyebabkan meningkatnya kemungkinan terjadinya cacat bawaan dan kelainan pada saat persalinan. Prognosa untuk ibu lebih jelek  bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetrik karena kelainan letak janin. 14. Hamil kembar air (hidramnion) Air ketuban yang terlalu banyak akan menyebabkan peregangan rahim dan menekan diafragma ibu. Hal ini bisa menyebabkan gangguan pernafasan yang berat pada ibu atau terjadinya persalinan prematur. Air ketuban yang terlalu banyak cenerung terjadi  pada : 

Ibu yang menderita diabetes yang tidak terkontrol



Kehamilan ganda



Inkompatibilitas Rh



Bayi dengan cacat bawaan (misalnya penyumbatan kerongkongan atau kelainan sistem saraf).

Air ketuban yang terlalu sedikit ditemukan pada : 

Bayi yang memiliki cacat bawaan pada saluran kemih



Bayi yang mengalami hambatan pertumbuhan



Bayi yang meninggal di dalam kandungan.

15. Bayi mati dalam kandungan Kematian di dalam kandungan atau kematian bayi baru lahir bisa terjadi akibat : 

Kelainan kromosom pada bayi



Diabetes



Penyakit ginjal atau pembuluh darah menahun



Tekanan darah tinggi



Penyalahgunaan obat



Penyakit jaringan ikat pada ibu (misalnya lupus)

16. Kehamilan lebih bulan Pada kehamilan yang terus berlanjut sampai lebih dari 42 minggu, kemungkinan terjadinya kematian bayi adalah 3 kali lebih besar. 17. Letak sungsang Bagi ibu, janin dengan letak sungsang dapat menyebabkan robekan pada perineum lebih besar, juga karena dilakukan tindakan, selain itu ketuban lebih cepat pecah dan  partus lebih lama, jadi mudah terkena infeksi. Sedangkan bagi bayi sendiri, prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta setelah bokong lahir dan juga setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa menderita asfiksia. Oleh karena itu, setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus dilahirkan dalam waktu 8 menit. 18. Letak lintang Bagi ibu, janin dengan letak lintang dapat menjadi bahaya yang mengancam yaitu terjadinya ruptur uteri, baik spontan, atau sewaktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian mudah dapat infeksi intrapartum. Sedangkan pada  bayi, angka kematian cukup tinggi (25-40%), yang dapat disebabkan oleh karena  prolapsus funiculi, trauma partus, hipoksia karena kontraksi uterus terus-menerus, dan ketuban pecah dini. Janin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu dengan versi dan ektraksi, atau embriotomi bila janin sudah meninggal, atau dengan perabdominan (seksio sesarea).

Menurut Eastman dan Greenhill, bila ada panggul sempit, seksio sesarea adalah cara yang terbaik dalam segala letak lintang, dengan anak hidup. Juga semua  primigravida dengan letak lintang harus ditolong dengan seksio sesarea walaupun tidak ada panggul sempit. 19. Perdarahan dalam kehamilan Penyebab perdarahan paling sering pada trimester ketiga adalah : 

Kelainan letak plasenta



Pelepasan plasenta sebelum waktunya



Penyakit pada vagina atau leher rahim (misalnya infeksi). Perdarahan pada trimester ketiga memiliki resiko terjadinya kematian bayi,

 perdarahan hebat dan kematian ibu pada saat persalinan. Untuk menentukan penyebab terjadinya perdarahan bisa dilakukan pemeriksaan USG, pengamatan leher rahim dan Pap smear. 20. Preeklamsia berat atau kejang-kejang Seorang wanita yang pernah mengalami pre-eklamsi atau eklamsi, kemungkinan akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, terutama jika diluar kehamilan dia menderita tekanan darah tinggi menahun.

E.

KOMPLIKASI KEHAMILAN RESIKO TINGGI

Bahaya-bahaya yang ditimbulkan oleh kehamilan risiko tinggi bisa terjadi pada janin maupun pada ibu. Antara lain: 12,14 1. Bayi a) Bayi lahir belum cukup bulan.  b) Bayi lahir dengan berat lahir rendah (BBLR) c) Janin mati dalam kandungan. 2. Ibu a) Keguguran (abortus).  b) Persalinan tidak lancar / macet. c) Perdarahan sebelum dan sesudah persalinan. d) Ibu hamil / bersalin meninggal dunia. e) Keracunan kehamilan/kejang-kejang.

Pengobatan atau perawatan yang dilakukan pada ibu hamil dengan resiko tinggi dilakukan dengan cara yang berbeda-beda sesuai dengan penyakit dan efek yang diakibatkan oleh penyakit yang diderita oleh ibu hamil tersebut selama kehamilannya. Jika perlu dilakukan pemeriksaan tambahan agar dapat lebih membantu dalam menunjang pengobatan atau perawatan yang sebaiknya dilakukan selama kehamilan.

F.

PENANGANAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI

Penanganan terhadap pasien dengan kehamilan risiko tinggi berbeda-beda tergantung dari penyakit apa yang sudah di derita sebelumnya dan efek samping penyakit yang dijumpai nanti pada saat kehamilan.tes penunjang sangat diharapkan dapat membantu perbaikan dari  pengobatan atau dari pemeriksaan tambahan. Kehamilan dengan risiko tinggi harus ditangani oleh ahli kebidanan yang harus melakukan pengawasan yng intensif, misalnya dengan mengatur frekuensi pemeriksaan  prenatal. Konsultasi diperlukan dengan ahli kedokteran lainnya te rutama ahli penyakit dalam dan ahli kesehatan anak. Pengelolaan kasus merupakan hasil kerja tim antara berbagai ahli. Keputusan untuk melakukan pengakhiran kehamilan perlu dipertimbngkan oleh tim tersebut dan juga dipilih apakah perlu di lakukan induksi persalinan atau tidak.

G. PENCEGAHAN KEHAMILAN RISIKO TINGGI

Pendekatan risiko pada ibu hamil merupakan strategi operasional dalam upaya  pencegahan terhadap kemungkinan kesakitan atau kematian melalui peningkatan efektifitas dan efisiensi dengan memberikan pelayanan yang lebih intensif kepada risiko ibu hamil dengan cepat serta tepat, agar keadaan gawat ibu maupun gawat janin dapat dicegah. Untuk itu diperlukan skrining sebagai komponen penting dalam perawatan kehamilan untuk mengetahui ada tidaknya faktor risiko pada ibu hamil tersebut. Pengenalan adanya Resiko Tinggi Ibu Hamil dilakukan melalui skrining/deteksi dini adanya faktor resiko secara  pro/aktif pada semua ibu hamil, sedini mungkin pada awal kehamilan oleh petugas kesehatan atau nonkesehatan yang terlatih di masyarakat, misalnya ibu-ibu PKK, Kader Karang Taruna, ibu hamil sendiri, suami atau keluarga. Setiap kontak pada saat melakukan skrining dibicarakan dengan ibu hamil, suami, keluarga tentang tempat dan penolong untuk persalinan aman. Pengambilan keputusan dapat dilakukan dalam keluarga untuk persiapan mental dan perencanaan untuk biaya, transportasi telah mulai dolakukan jauh sebelum persalinan menuju kepatuhan untuk Rujukan Dini Berencana/ Rujukan In Utero dan Rujukan Tepat Waktu.

Mengingat sebagian besar kematian ibu sesungguhnya dapat dicegah, maka diupayakan untuk mencegah 4 terlambat yang meyebabkan kematian ibu, yaitu : 1. Mencegah terlambat mengenali tanda bahaya resiko tinggi 2. Mencegah terlambat mengambil keputusan dalam keluarga 3. Mencegah terlambat memperoleh transportasi dalam rujukan 4. Mencegah terlambat memperoleh penanganan gawat darurat secara memadai

H. PROGNOSIS

Prognosis untuk ibu dengan kehamilan resiko tinggi tergantung pada ringan beratnya  penyakit yang dialami ibu. Ada beberapa kondisi yang tidak memungkinkan untuk seorang ibu untuk hamil dikarenakan jika ibu tersebut hamil maka akan membawa beresiko  pada bayi yang dikandungnya. Contohnya seorang ibu dengan penyakit thyroid, pada  penyakit ini glandula thyroid dapat menghasilkan hormon thyroid yang tidak stabil, bisa dalam jumlah banyak ataupun sedikit. Jumlah dari hormon thyroid yang abnormal dapat mnyebabkan masalah pada kehamilan sehingga dapat mengganggu kesehatan bayi yang ada dalam kandungan ibu. Dan untungnya penyakit thyroid ini dapat dibantu dengan  pengobatan.selama jumlah dari hormon thyroid masih dalam batas yang terkontrol selama kehamilan maka tidak akan ada masalah selama kehamilan, baik untuk ibu maupun untuk  bayinya. Ada beberapa kondisi yang biasanya tidak berhubungan dengan kehamilan tapi dapat timbul suatu kondisi yang dipicu oleh kehamilan itu sendiri. Seperti asma, epilepsi, dan colitis ulcerative. Contohnya beberapa ibu dengan riwayat cholitis ulcerative akan menunjukkan kondisi dengan gejala yang lebih berat selama kehamilan, sementara yang lainnya ada juga yang tidak mengalami perubahan apa-apa selama kehamilan ataupun dapat membaik selama kehamilannya . hal yang sama juga bisa dialami oleh ibu dengan penyakit asma, beberapa ibu  bahkan mengalami perbaikan selama kehamilannya, dan juga ada yang semakin memburuk, dan ada juga ada yang merasa tidak berpengaruh pada kehamilannya. Kondisi ini memang sulit untuk diprediksikan, sampai saat ini tidak ada yang mengerti mengapa bisa terjadi kondisi yang demikian, pada intinya semua wanita dengan penyakit kronik sebaiknya harus kontrol secara rutin selama kehamilannya. Ada beberapa kelompok dari kondisi medis yang dapat berdampak langsung pada kehamilan. Wanita dengan lupus (penyakit yang disebabkan perubahan pada sistem imun yang mengakibatkan peradangan pada jaringan penyokong dan organ  –   organ) atau dengan  penyakit ginjal mengahadapi risiko serius selama masa kehamilannya. Kehamilan dapat

menyebabkan keluhan penyakit ini semakin memberat secara signifikan dan dapat menuju tingkat yang lebih serius. Oleh karena penyakit ini dapat mempengaruhi kemampuan ibu untuk menyediakan oksigen dan nutrisi ke bayi melalui plasenta, hal ini juga akan menyebabkan masalah pada bayi. Bayi-bayi ini mungkin tidak dapat berkembang dan mengalami pertambahan berat badan yang sesuai (retardasi pertumbuhan intrauterin). Selain itu juga terjadi peningkatan risiko bayi lahir meninggal. Diabetes adalah suatu kondisi dimana dapat terjadi karena dipengaruhi dan mempengaruhi kehamilan itu sendiri. Diabetes dapat menyebabkan keguguran, defek kelahiran, kematian  pada bayi baru lahir. Ketika seorang wanita mengontrol kadar gula dalam darahnya dengan hati-hati dan mengobati kadar gulanya yang tinggi dengan insulin, hal itu tidak berarti menandakan hal yang baik untuk si ibu. Dan buruknya, kehamilan membuat diabetes semakin sulit untuk dikontrol. Secara keseluruhan, gula darah dan kebutuhan insulin sebaiknya dikontrol selama menjalani kehamilan. Ada beberapa hal yang dapat sedikit mengurangi komplikasi selama kehamilan yaitu dengan sering berkunjung ke penyedia layanan kesehatan dan hendaknya hati-hati terhadap obatobatan, wanita dengan masalah medis biasanya berusaha untuk melakukan pola hidup sehat, dan biasanya kehamilannya sukses. Ada juga beberapa kondisi medis yang dapat menimbulkan risiko kesehatan bagi ibu dan bayi selama kehamilan. Wanita dengan masalah medis itu harus mempertimbangkan risiko tersebut sebelum memutuskan untuk hamil. Banyak juga dari ibu hamil yang mendapatkan perawatan dari perinatologis selama kehamilan.

Walaupun

misalnya, risiko

ibu

kejadiannya begitu

tinggi

jarang

dalam

kasus

penyakit

untuk

hamil

sehingga

ia

jantung

tidak

lagi

berat, harus

mempertimbangkan kehamilan sama sekali atau dengan kata lain mutlak tidak boleh hamil.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan edisi keempat. Jakarta. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo;2010. Hal 21-34, 157-64,278-88,667-75,677-81 2. DeCherney, MD, Alan H. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Tenth Edition . United States of America. 2007. The McGraw-Hill Companies, Inc; hal 1-18. 3. Harms, M.D. Roger W, Mayo Clinic Guide To A Healthy Pregnancy, Harper Collins E books. Hal 391-417. 4. Mayo clinic.pregnancy week by week cited from: http://www.mayoclinic.com/health/pregnancyweek-byweek/MY00331/METHOD=print&DSECTIO N=all