Penanganan Peritonitis Dalam Anestesiologi

 

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1. 1.1. 1. Lata Latarr Bel Belak akan ang g Gawat abdomen menggambarkan keadaan klinis akibat kegawatan di rongga

 perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanganan segera yang sering berupa tindak bedah, misalnya pada perforasi, obstruksi, atau perdarahan masif di rongga perut maupun di salur saluran an cerna cerna.. In Infe feks ksi, i, ob obstr struk uksi si,, atau atau stran strangu gula lasi si salur saluran an cerna cerna da dapa patt menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.1,2  Peradangan peritoneum peritonitis! merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran penyebaran infeksi infeksi dari organ"org organ"organ an abdomen abdomen misalnya misalnya apendisitis, apend isitis, salpingitis, salpingitis, perforasi perforasi ulkus gastroduodenal!, gastroduodenal!, ruptura ruptura saluran cerna, ko komp mpli lika kasi si po post st op oper erasi asi,, iri irita tasi si kimi kimiaw awi, i, at atau au da dari ri lu luka ka te temb mbus us ab abdo dome men. n. Peritonitis menggambarkan sebuah penyebab penting morbiditas dan mortalitas  bedah.1,#,$  Perit Periton onit itis is da dapa patt terjad terjadii se secar caraa lo loka kali lisat sataa maup maupun un ge gene nera rali lisat sata, a, da dan n diperk dip erkira irakan kan melalu melaluii tiga tiga fase% fase% pertam pertama, a, fase pembua pembuanga ngan n cepat cepat kontam kontamina inan" n" kontaminan dari ka&um peritoneum ke sirkulasi sistemik' kedua, fase interaksi sinergistik antara aerob dan anaerob' dan ketiga' fase usaha pertahanan tubuh untuk melokalisasi infeksi. Peritonitis generalisata umumnya sering berhubungan dengan disfungsi(kegagalan organ, dan mortalitas dapat mencapai 2)"$)*.$ 

1.2. Tujuan

+ujuan penulisan makalah ini adalah untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik enior -epartemen nestesiologi dan +erapi Intensif /akultas Kedokteran 0ni&ersitas umatera 0tara  0P 3. dam 4alik 4edan dan meningkatkan  pemahaman penulis maupun pembaca pembaca mengenai aspek anestesi pada peritonitis.

 

2

1.3. Manfaat

4anfaat 4an faat penuli penulisan san makala makalah h ini adalah adalah untuk untuk mening meningkat katkan kan pemaham pemahaman an mengen men genai ai aspek aspek anestes anestesii pada pada perito peritonit nitis is ya yang ng berlan berlandas daskan kan teori teori sehing sehingga ga  peritonitis dapat dikenali dan ditatalaksana ditatalaks ana sedini mungkin sesuai kompetensinya  pada tingkat pelayanan primer.

 

#

BAB 2 ISI

2.1.. Anatom 2.1 Anatom !an "#o "#olog log Perto Pertoneu neum m Peritoneum merupakan membran serosa terbesar tubuh, yang terdiri dari

selapiss epitel gepeng mesotelium selapi mesotelium!! dengan dengan lapisan lapisan penyokong penyokong berupa jaringan jaringan  penghubung areolar yang mendasarinya. Peritoneum dibagi menjadi peritoneum  parietal yang melapisi dinding ka&um abdominopel&ik, dan peritoneum &iseral yan ang g melap melapis isii be bebe berap rapaa or orga gan n di da dalam lam ka ka&u &um. m. uat uatu u ru ruan ang g sempi sempitt yang mengandung cairan serosa pelumas yang berada di antara peritoneum parietal dan &iseral disebut ka&um peritoneum. Pada beberapa penyakit, ka&um peritoneum dapat membesar akibat akumulasi beberapa liter cairan, dan kondisi ini disebut 5

asites. 6eberapa organ berada pada bagian posterior dari dinding abdomen dan dilapisi peritoneum hanya pada permukaan anteriornya saja. 7rgan"organ tersebut tidak tid ak berada berada di dalam dalam ka&um ka&um perito peritoneu neum. m. 7rgan" 7rgan"org organ an sepert sepertii ginjal, ginjal, kolon kolon asenden dan desenden, duodenum dari usus halus, dan pankreas disebut sebagai organ retroperitoneal.5 +idak seperti perikardium dan pleura yang melindungi jantung dan paru,  peritoneum mengandung lipatan"lipatan besar yang melingkupi &isera. 8ipatan" lipatan lipata n tersebut tersebut mengikat mengikat organ"organ organ"organ satu sama lain dan juga mengikat mengikat dinding ka&um abdomen. ka&um abdomen. 8ipatan"lipa 8ipatan"lipatan tan tersebut tersebut juga mengandun mengandung g pembuluh pembuluh darah, saluran limfe, dan saraf"saraf yang menyuplai organ"organ pada abdomen. da lima lipatan peritoneum utama, yakni omentum besar, ligamentum falsiformis, omentum kecil, mesenterium, dan mesokolon. 5  Peritoneum parietal mendapat iner&asi dari ner&us interkostalis 9"11 dan ner&us ner &us subkos subkostali talis. s. Perito Peritoneu neum m pariet parietal al ya yang ng melapi melapisi si sisi kau kaudal dal diafra diafragma gma diiner&asi oleh ner&us frenikus &.c #"5!. Peritoneum &iseral mendapat iner&asi sesuai organ yang ditutupinya. 5  Peritoneum berfungsi untuk mengurangi gesekan antar organ intra abdomen agar dapat bergerak bebas. Peritoneum menghasilkan cairan peritoneum sekitar 

 

$

1)) cc berwar berwarna na kuning kuning jernih. jernih. :ika :ika terjadi terjadi cedera cedera perito peritoneu neum, m, daerah daerah defek  defek  mesotelium akan segera ditutupi oleh mesotelium sekitarnya dan sembuh dalam waktu wak tu #"5 hari. :ika cedera cedera cukup cukup luas luas dan membran membran basali basaliss terpapa terpaparr cairan cairan  peritoneum maka akan memacu timbulnya jaringan fibrosis sehingga timbul adhesi yang akan mencapai maksimal 2"# minggu setelah cedera. ; 

2. 2.2. 2. Per Perto ton nt t## 2.2. .2.1. Def Defn n##

Peritonitis adalah radang peritoneum dengan eksudasi serum, fibrin, sel" sel, dan pus' biasanya disertai dengan gejala nyeri abdomen dan nyeri tekan pada abdomen, konstipasi, muntah, dan demam peradangan yang biasanya disebabkan oleh infeksi pada peritoneum. 1,#,< Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri secara inokulasi kecil"kecilan!, namun apabila terjadi kontaminasi yang terus menerus,  bakteri yang &irulen, resistensi yang menurun, dan adanya benda asing atau en=im  pencerna aktif, hal tersebut merupakan faktor"faktor yang memudahkan terjadinya  peritonitis.<

2.2. .2.2. Eto tolog log

Pe Peri rito toni niti tiss umum umumny nyaa dise diseba babk bkan an ol oleh eh ba bakt kter eri, i, na namu mun n da dapa patt ju juga ga disebabkan oleh =at kimia aseptik!, empedu, tuberkulosis, klamidia, diinduksi obat atau diinduksi oleh penyebab lainnya yang jarang. Peritonitis bakterial dapat diklasifikasikan primer atau sekunder, bergantung pada apakah integritas saluran gastrointestinal telah terganggu atau tidak.$ Peri Perito toni niti tiss ba bakt kteri erial al pr prim imer er Spo Sponta ntaneo neous us Bacteri Bacterial al Perito Peritonit nitis is(6P! (6P! merupakan merup akan infeksi bakteri bakteri yang luas pada peritoneum peritoneum tanpa hilangnya hilangnya integritas integritas saluran gastrointestinal. 3al ini jarang terjadi, tetapi umumnya muncul wanita usia rema remaja. ja. >) >)* * ka kasu suss 6P 6P terjad terjadii ak akib ibat at in infe feks ksii mono monomi mikr krob oba. a. Streptococcus  pneumoniae   biasanya  pneumoniae biasanya merupakan merupakan organism organismee penyebabny penyebabnya. a. /aktor /aktor risiko yang  berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intra abdomen, imunosupr imun osupresi, esi, dan splenektom splenektomi. i. Kelompok Kelompok risiko tinggi adalah pasien dengan dengan

 

5

sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.#,$,;,< Peritonitis Perito nitis bakterial bakterial sekunder sekunder merupakan merupakan infeksi peritoneum peritoneum akut yang terjadi akibat terjadi akibat hilang hilangny nyaa integr integrita itass saluran saluran gastro gastroint intesti estinal nal.. Kuman Kuman aerob aerob dan anae anaero rob b se seri ring ng terl terlib ibat at,, dan dan kuma kuman n ters terser erin ing g ad adal alah ah  Escherichia coli  coli  dan  Bacteroides fragilis. fragilis.$ 6akter 6ak terii dapat dapat mengin mengin&as &asii ka&um ka&um perito peritoneu neum m melalui melalui empat empat cara% cara% 1! in&asi langsung dari lingkungan eksternal misalnya pada luka tusuk abdomen, infeksi saat laparatomi!' 2! translokasi dari organ dalam intra abdomen yang rusak rusak misa misaln lny ya pa pada da pe perf rfor orasi asi ulku ulkuss du duod oden enum um,, ga gang ngre ren n us usus us ya yakn knii pa pada da apendi ape ndisit sitis, is, trauma trauma,, atau iat iatrog rogeni enik k pada pada bocorn bocornya ya anastom anastomosi osis!' s!' #! melalu melaluii aliran darah dan(atau translokasi usus, misalnya pada peritonitis primer dimana terjadi tanpa sumber infeksi yang jelas sebagai contoh peritonitis Streptococcus  β-hemolyticus primer  β-hemolyticus  primer dan pasien post splenektomi, 6P pada pasien dengan gagal hati dan asites!' dan $! melalui saluran saluran reproduksi reproduksi wanita misalnya penyebaran penyebaran langsung langsu ng dari lingkungan lingkungan eksternal, perito peritonitis nitis pneumkoku pneumkokuss primer, primer, salpingitis salpingitis akut, perforasi uterus akibat alat intra uterus!.$ Peritonitis akibat =at kimia aseptik! terjadi sekitar 2)* dari seluruh kasus  peritonitis, dan biasanya sekunder dari perforasi ulkus duodenum atau gaster. Peri Perito toni niti tiss steri sterill ak akan an be berla rlanj njut ut menj menjad adii pe peri rito toni nitis tis ba bakt kteri erial al da dalam lam wakt waktu u  beberapa jam akibat transmigrasi mikroorganisme misalnya dari usus!.$ Peritonitis biliaris merupakan bentuk yang jarang dari peritonitis steril dan dapat terjadi dapat terjadi berbag berbagai ai sumber sumber penye penyebab bab%% iat iatrog rogeni enik k misaln misalnya ya kelici kelicinan nan saat  penyatuan duktus sistikus saat kolesistektomi!, kolesistitis akut, trauma, dan idiopatik.$  6ent 6e ntuk uk

peri perito toni niti tiss

lain lainny nyaa

yang ang

da dapa patt

te terj rjad adii

ad adal alah ah

pe peri rito toni niti tiss

tuberkulosis, peritonitis klamidia, dan peritonitis akibat obat dan benda asing. $

2.2. 2.2.3. 3. Pato Patof f# #ol olog og

Peritonitis diperkirakan melalui tiga fase% pertama, fase pembuangan cepat kontaminan"kontaminan dari ka&um peritoneum ke sirkulasi sistemik' kedua, fase

 

;

interaksi intera ksi sinergistik sinergistik antara aerob dan anaerob' anaerob' dan ketiga' fase usaha pertahanan pertahanan tubuh untuk melokalisasi infeksi. $ Pada fase pertama terjadi pembuangan cepat kontaminan"kontaminan dari ka&um peritoneum ke sirkulasi sistemik. 3al ini terjadi karena cairan peritoneum yang terkontaminasi bergerak ke arah sefal sebagai respons terhadap perbedaan gradien tekanan yang dibuat oleh diafragma. ?airan tersebut melewati stomata  pada peritoneum diafragmatika dan diabsorpsi ke lakuna limfatik. ?airan limfe akan mengalir ke duktus limfatikus utama melalui nodus substernal. eptikemia yang terbentuk umumnya melibatkan bakteri Gram negatif fakultatif anaerob dan  berhubungan dengan morbiditas morbiditas yang tinggi.$ Padaa fase kedua Pad kedua terjadi terjadi interak interaksi si sinerg sinergisti istik k antara antara kuman kuman aerob aerob dan anaerob dimana mereka akan menghadapi sel"sel fagosit dan komplemen pejamu. kti&asi komplemen merupakan kejadian awal pada peritonitis dan melibatkan imunitas bawaan dan didapat. kti&asi tersebut muncul terutama melalui jalur  klasik, dengan jalur alternatif dan lektin yang membantu. urfaktan fosfolipid yang yang diprod diproduks uksii oleh oleh sel mesotel mesotel perito peritoneu neum m bekerja bekerja secara secara sinerg sinergis is dengan dengan ko komp mplem lemen en un untu tuk k meni mening ngka katk tkan an op opso soni nisa sasi si da dan n fagosi fagosito tosis sis.. e ell meso mesote tell  peritoneum juga merupakan sekretor poten mediator pro"inflamasi, termasuk  interleukin-6 , interleukin-8 interleukin-8,, mono monocyte cyte chemoattract chemoattractant ant protein-1 protein-1,, macrophage inflammato infla mmatory ry protein-1 protein-1α α, dan tumor necrosis necrosis facto factor-α r-α.. 7l 7leh eh ka kare rena na itu, itu, se sell mesotel peritoneum memegang peranan penting pada jalur pensinyalan sel untuk  memanggil sel"sel fagosit ke ka&um memanggil ka&um peritoneum dan upregulation upregulation sel  sel mast dan $ fibroblas pada submesotelium.   Pada fase ketiga terjadi usaha sistem pertahanan tubuh untuk melokalisasi infeksi, terutama melalui produksi eksudat fibrin yang mengurung mikroba di dalam dal am matrik matriksny snyaa dan mempro mempromo mosika sikan n mekanis mekanisme me efektor efektor fagosi fagositik tik lokal. lokal. @ksudat fibrin tersebut juga mempromosikan perkembangan abses. Pengaturan  pembentukan dan degradasi fibrin merupakan hal &ital pada proses ini. kti&itas  pengaktifan plasminogen yang dibuat oleh sel mesotel peritoneum menentukan apakah fibrin yang terbentuk setelah cedera peritoneum dilisiskan atau dibentuk  menj me njad adii ad adhe hesi si fibri fibrin. n. ecar ecaraa kh khus usus us,, tumo tumorr necrosis necrosis factor-α factor-α   menstimulasi

 

<

 produksi  plasminogen activator-inhiitor-1  activator-inhiitor-1  oleh oleh sel mesote mesotell perito peritoneu neum, m, ya yang ng menghambat degradasi fibrin.$ 

2.2. 2.2.$. $. Man Manfe fe#t #ta# a# %ln %ln## Pada Pada pe peri rito toni niti tiss terja terjadi di pe perg rgese eseran ran ca cair iran an da dan n ga gang nggu guan an metab metabol olik ik..

/rekuensi /reku ensi jantung dan frekuensi frekuensi napas pada awalnya akan meningkat meningkat sebagai ha hasi sill da dari ri refle refleks ks &o &olu lume metr trik ik,, inte intesti stina nal, l, di diafr afrag agma mati tik, k, da dan n ny nyeri eri.. sido sidosis sis metabolik metab olik dan peningkata peningkatan n sekresi aldosteron, aldosteron, antidiuretic hormone -3!, hormone -3!, dan katekolami katek olamin n yang yang juga menyusul menyusul akan mengubah mengubah cardiac output   dan respirasi. Protein Pro tein akan akan dirusa dirusak k dan glikog glikogen en hati hati dimobi dimobilisa lisasika sikan n akibat akibat tubuh tubuh sedang sedang memasuki suatu keadaan katabolisme yang hebat. Ileus paralitik dapat terjadi, yang yang kemudi kemudian an akan akan menyeb menyebabk abkan an sekuestr sekuestrasi asi hebat hebat cairan cairan,, dan hilang hilangny nyaa elek elektr trol olit it dan dan eksu eksuda datt kay kaya pr prot otei ein. n. -i -ist sten ensi si ab abdo dome men n yan ang g he heba batt ak akan an meny me nyeb ebab abka kan n ele& ele&asi asi diaf diafrag ragma ma,, da dan n ak akan an meny menyeba ebabk bkan an at atel elek ekta tasis sis da dan n  pneumonia. Gagal organ multipel, koma, dan kematian akan mengancam jika  peritonitis tetap berlangsung dan gagal untuk terlokalisasi.$ 

2.2. .2.&. Da Dagno gno## ##

-iag -iagno nosis sis pe perit riton onit itis is biasa biasany nyaa se seca cara ra kl klin inis. is. na namn mnesi esiss sebaik sebaikny nyaa term termasu asuk k op opera erasi si ab abdo dome men n ya yang ng ba baru ru saja, saja, pe peri rist stiw iwaa sebelu sebelum m pe peri rito toni niti tis, s,  perjalanan anamnesis, penggunaan agen immunosuppresif, dan adanya penyakit contoh% conto h% inflammatory o!el disease" diverticulitis" peptic ulcer disease! disease ! yang # mungkin menjadi predisposisi untuk infeksi intra abdomen. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik, banyak dari pasien yang mempunyai mempunyai suhu tubuh lebih dari #9o?, meskipun pasien dengan sepsis berat bisa menjadi hipotermi. +akika kikard rdia ia bisa bisa ad ada, a, se seba baga gaii ha hasil sil da dari ri pe pele lepa pasa san n medi mediat ator or in infl flam amas asi, i, da dan n hipo&olemia intra&askular akibat muntah dan demam. -engan dehidrasi progresif,  pasien bisa menjadi hipotensif 5"1$* pasien!, juga oliguria atau anuria. -engan  peritonitis berat, akan tampak jelas syok sepsis. yok hipo&olemik dan gagal organ multipel pun dapat terjadi.#,$

 

9

Ketika melakukan pemeriksaan abdomen pasien yang dicurigai peritonitis,  posisi pasien harus supinasi. 6antal dibawah lutut pasien bisa membuat dinding abdominal relaksasi.# Pa Pada da peme pemeri riks ksaa aan n

abdo abdome men, n,

ham hampi pirr

se semu muaa

pa pasi sien en

menu menunj njuk ukka kan n

tend tender ern ness ess  pada palpasi, juga menunjukkan kekakuan dinding abdomen. Pening Pen ingkat katan an tonus tonus musku muskular lar dindin dinding g abdome abdomen n mungk mungkin in &olunt &olunter er,, respons respons in&olunter sebab iritasi peritoneum. bdomen sering mengembung dengan suara usus hipoaktif atau tidak ada. +anda gagal hepatik contoh% jaundice, angiomata!  bisa terjadi. Pemeriksaan rektal sering meningkatkan nyeri abdomen, terutama dengan inflamasi organ pel&ik, tetapi jarang mengindikasikan diagnosis spesifik. 4assa 4as sa inflam inflamasi asi kenya kenyall di kanan kanan bawah bawah mengin mengindik dikasik asikan an append appendisit isitis, is, dan fluktuasi dan penuh bagian anterior bisa mengindikasikan cul de sac ascess. ascess.#,< Pada pasien wanita, penemuan pemeriksaan bimanual dan &aginal bisa dengan penyakit inflamasi pel&ik contoh% endometriosis, salpingo"ooforitis, abses tubo"o&arian!, tetapi pada pemeriksaan sulit untuk menginterpretasikan peritonitis  berat.# Pemeriksaan fisik lengkap penting untuk menghindari adanya gejala yang mirip mir ip dengan dengan perito peritonit nitis. is. 4asalah 4asalah toraks toraks dengan dengan iritasi iritasi diafrag diafragma ma conto contoh% h% empiema!, ekstraperitoneal pielonefritis, sistitis, retensi urin akut!, dan dinding abdomen contoh% infeksi, hematoma rektus! bisa meniru tanda dan gejala pasti dari peritonitis.# :adi keluhan pokok pada peritonitis adalah nyeri abdomen dan lemah. edangkan tanda penting yang dapat dijumpai pada pasien peritonitis antara lain  pasien tampak ketakutan, diam atau tidak mau bergerak, perut kembung, nyeri tekan abdomen, defans muskular, bunyi usus berkurang atau menghilang, dan  pekak hati menghilang.# 3asil 3a sil pe peme meri riks ksaan aan labor laborat ator oriu ium m ya yang ng da dapa patt di dite temu muka kan n pa pada da pa pasi sien en  peritonitis antara lain leukositosis, peningkatan hematokrit, dan asidosis metabolik.;  Predik Pre diktor tor tungga tunggall paling paling baik baik dari dari 6P adalah adalah jumlah jumlah neutro neutrofil fil cairan cairan asite asi tess A 5) 5)) ) sel(B sel(B8, 8, de deng ngan an se sens nsit iti& i&it itas as 9; 9;* * da dan n spes spesifi ifisi sitas tas >9 >9*. *. ?air ?airan an  peritoneum seharusnya die&aluasi untuk glukosa, protein, 8aktat -ehidrogenase 8-3!, jumlah sel, pewarnaan gram, dan kultur aerobik dan anaerobik. ?airan

 

>

 peritoneum pada peritonitis bakterial umumnya menunjukkan p3 p3 rendah dan le&el glukosa munurun dengan le&el 8-3 dan protein meningkat. 6iasanya, p3 cairan asites C ,1),11   E%posure!. -alam hal air!ay air!ay,, kelancaran jalan napas harus dijaga. Penilaian adanya obstruksi jalan napas harus dilakukan segera. elain melakukan pembebasan jalan napas, harus juga dijaga agar leher tetap dalam posisi netral. >,1),11  -ala -a lam m hal reathing , penolo penolong ng harus harus membeb membebaska askan n leher leher dan dada dada sambil sam bil menjag menjagaa imobili imobilisasi sasi leher leher dan kepala kepala.. 8alu 8alu dinila dinilaii laj laju u dan dalamn dalamnya ya  pernapasan. Inspeksi dan palpasi leher dan dada dilakukan untuk menentukan adanya de&iasi trakea, pemakaian otot pernapasan tambahan, dan tanda cedera lainnya. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi merupakan hal &ital untuk semua  pasien syok. 3ipoksia dapat dipantau melalui  pulse o%imetry atau o%imetry atau pemeriksaan nalisis Gas -arah G-!.$,>,1),11  -ala -a lam m hal hal circulation circulation,, harus dilakukan kontrol perdarahan. Penilaian kecepa kec epatan tan,, kualit kualitas, as, dan ketera keteratur turan an nadi nadi harus harus dilaku dilakukan kan.. Earna kulit kulit dan tekanan darah juga harus dinilai. ) i&v line berukuran line berukuran besar harus segera dipasang, terutama teruta ma pada pasien dengan dengan ancaman ancaman syok. syok. Pasien peritonitis peritonitis umu umumnya mnya datang dengan keadaan dehidrasi bahkan syok. esusitasi cairan merupakan hal penting dalam menangani keadaan tersebut. esusitasi cairan diawali dengan pemberian kristaloid i.&. hangat. Folume cairan yang diberikan disesuaikan dengan derajat dehidrasi dehid rasi dan syok. syok. ubstitusi ubstitusi elektrolit terutama terutama kalium! kalium! kadang kadang diperlukan diperlukan.. Pasien perlu dipasang kateter urin untuk memantau urine output  tiap  tiap jam. ampel darah dar ah diambi diambill untuk untuk pemerik pemeriksaan saan darah darah rutin, rutin, analisi analisiss kim kimia, ia, tes kehami kehamilan lan,, golongan darah dan cross match, match, dan G-.$,>,1),11  -alam hal disaility disaility,, dilakukan pemeriksaan neurologis singkat. +ingkat kesadaran kesada ran ditentukan ditentukan dengan menggunakan menggunakan skor *lasgo! (omma Scale  Scale   G?!. Pupil dinilai besarnya dan refleks cahayanya. $,>,1),11 -alam hal e%posure e%posure,, pak pakaian aian pe pen nderi derita ta di dib buk ukaa

dan dilak ilakuk ukan an

 pencegahan hipotermia.> 6ilaa seluruh 6il seluruh penilaian penilaian dan penang penangan an awal awal pada pada  primary survey  survey  sudah dilakukan dan pasien telah stabil, maka dapat dilakukan secondary dilakukan  secondary survey. survey. Pada  secondary survey, survey, dil dilaku akukan kan penila penilaian ian terhad terhadap ap seluru seluruh h sistem sistem organ organ secara secara

 

11

lengk len gkap ap dan kompre komprehen hensif, sif, yakni yakni sistem sistem pernap pernapasan asan reathing (61!, (61!, sistem sistem  peredaran darah lood ((62! 62!,, si sist stem em sa sara raff rain rain(6 (6#! #!,, siste sistem m salur saluran an ke kemi mih h ladder ((6$! 6$!,, si sist stem em penc pencer erna naan an o!el (65! ( 65!,, da dan n siste sistem m musk muskul ulos oske kele letal tal one one(6;!. (6;!.>  Pasien peritonitis peritonitis umumnya umumnya datang datang dengan dengan keadaan keadaan dehidrasi dehidrasi bahkan bahkan mungkin mung kin syok. syok. -ehidrasi -ehidrasi dideskripsik dideskripsikan an sebagai sebagai suatu keadaan keadaan keseimbang keseimbangan an cairan cai ran yang yang negatif negatif atau atau tergan terganggu ggu yang yang bisa bisa diseba disebabka bkan n oleh oleh berbag berbagai ai jenis jenis  penyakit. -ehidrasi terjadi karena kehilangan air output ! lebih banyak daripada  pemasukan air input  input !. !. ?airan yang keluar biasanya disertai dengan elektrolit. 12 Pada dehidrasi gejala yang timbul berupa rasa haus, berat badan turun, ku kuli litt bibi bibirr da dan n lida lidah h ke kerin ring, g, sa sali li&a &a menj menjad adii ke kent ntal al.. +urg rgor or ku kuli litt da dan n to tonu nuss  berkurang, apatis, gelisah, dan kadang"kadang disertai kejang. khirnya khirnya timbul gejala asidosis dan renjatan dengan nadi dan jantung yang berdenyut cepat dan lem lemah ah,,

tek tekanan anan

dara darah h

men enu urun, run,

kes esad adar aran an

men enur uru un,

da dan n

per ern nap apas asan an

 +ussmaul .12,1# 6erdasarkan 6erdas arkan gejala klinis klinis dan pemeriksaan fisik, dehidrasi dapat dibagi dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang, dan berat.2,12,1#,1$ +abel 2.1. Klasifikasi -ehidrasi 6erdasarkan Gejala Klinis dan Pemeriksaan /isik  Tan!a-Tan!a

ngan

Se!ang

Berat

%ln# 3emodinamik

+akikardi

+akikardi,

+akikardi,

hipotensi

sianosis, sianosi s, nadi sulit

orto rtostat statik ik,,

nad adii diraba,

lemah,

&ena dingin

kolaps lidah 8idah

:aringan

4ukosa

+urgor Kulit 0rin

kering C Pekat

keriput CC Pekat,

Dormal #"5* 66

menurun patis, gelisah ;"9* 66

Kesadaran -efisit

lunak, tonia,

akral

mata

cekung(corong CCC jumlah 7liguria Koma 1)* 66

 

12

6erdasarkan gambaran elektrolit serum, dehidrasi dapat dibagi menjadi% 1! dehidrasi hiponatremik atau hipotonik, 2! dehidrasi isonatremik atau isotonik, dan #! dehidrasi hipernatremik atau hipertonik.12,1#,1$ -ehidrasi hiponatremik merupakan kehilangan natrium yang relatif lebih  besar daripada air, dengan kadar natrium kurang dari 1#) m@(8. pabila pabila terdapat kadar natrium serum 12)"125 m@(8, maka akan terjadi keluhan pusing, mual, muntah, atau bingung. pabila kadar natrium turun sampai di bawah 115 m@(8, akan terjadi kejang, koma, bahkan kerusakan neurologis permanen. Kehilangan natrium dapat dihitung dengan rumus % -efisit natrium m@! H 1#5 "  Da! air tubuh total dalam 8! ),;  berat badan dalam kg!.12,1#,1$,15 -ehidrasi isonatremik isotonik! terjadi ketika hilangnya cairan sama dengan konsentrasi natrium dalam darah. Kehilangan natrium dan air adalah sama  jumlahnya(besarnya dalam kompartemen cairan ekstra&askular maupun intra&askular. Kadar natrium pada dehidrasi isonatremik 1#)"15) m@(8. +idak  ada perubahan konsentrasi elektrolit darah pada dehidrasi isonatremik. 12,1#,1$,15 -ehidrasi hipernatremik hipertonik! terjadi ketika cairan yang hilang mengandung lebih sedikit natrium daripada darah kehilangan cairan hipotonik!, kadar kad ar natriu natrium m serum serum J 15) m@(8. m@(8. Kehila Kehilanga ngan n natriu natrium m serum serum lebih lebih sediki sedikitt daripada air, karena natrium serum tinggi, cairan di ekstra&askular pindah ke in intra tra&a &ask skul ular ar

memi memini nima mali lisir sir

pe penu nuru runa nan n

&o &olu lume me

in intr tra& a&as asku kular lar..

-ehi -ehidr drasi asi

hipe hipert rton onik ik da dapa patt terja terjadi di ka kare rena na pe pema masu suka kan n  intake intake!! elekt elektro rolit lit le lebi bih h ba bany nyak  ak  daripada air. ?airan rehidrasi oral yang pekat, susu formula pekat, larutan gula garam yang tidak tepat takar merupakan faktor resiko yang cukup kuat terhadap kejadian kejad ian hipernatremia hipernatremia.. +erapi erapi cairan untuk dehidrasi dehidrasi hipernatremik hipernatremik dapat sukar  karena hiperosmolalitas berat dapat mengakibatkan kerusakan serebrum dengan  perdarahan dan trombosis serebral luas, serta efusi subdural. :ejas serebri ini dapat mengakibatkan defisit neurologis menetap. 12,1#,1$,15 esusi es usitas tasii cairan cairan adalah adalah tindak tindakan an mengga mengganti nti kehilan kehilangn gn cairan cairan tubuh tubuh yang yan g hilang patologis patologis kembali kembali menjadi menjadi normal. normal. lgoritm lgoritmee penanganan penanganan pasien dengan den gan dehidr dehidrasi asi melipu meliputi ti langka langkah"l h"lang angkah kah beriku berikutt ini% ini% 1! Pemasan Pemasangan gan jalur  jalur 

 

1#

intra&ena ukuran besar untuk akses pemberian terapi cairan' 2! 4enilai kondisi umum pasien seperti hemodinamik, jaringan, turgor kulit, urin, dan kesadaran, untuk untu k kemudian kemudian pasien diklasifikasikan diklasifikasikan berdasarkan berdasarkan derajat dehidrasiny dehidrasinya' a' #! 4enghitung perkiraan 4enghitung perkiraan kehilangan kehilangan cairan berdasarkan berdasarkan derajat dehidrasi dehidrasi dan berat  badan pasien' $! 4emberikan terapi cairan berdasarkan derajat dehidrasinya dimana pasien dengan dehidrasi berat, dilakukan pemberian cairan awal dehidrasi taha tahap p ce cepa pat! t! de deng ngan an ke kece cepa pata tan n 2) 2)"$ "$) ) ml(k ml(kg6 g66( 6(jam jam se selam lamaa #) #)"; ";) ) meni menit. t. elanjutnya diberikan terapi cairan tahap lambat yang dibagi menjadi 2 bagian, yaitu yaitu 9 jam pertama pertama dan 1; jam beriku berikutny tnya. a. Pada Pada 9 jam pertama, pertama, diberik diberikan an setengah dari kekurangan cairan yang telah dihitung sebelumnya dikurangi cairan yang diberikan pada tahap cepat, ditambah dengan cairan rumatan untuk 9 jam. 0ntuk 1; jam berikutnya, diberikan setengah dari kekurangan cairan yang telah dihitung sebelumnya dikurangi cairan yang diberikan pada tahap cepat, ditambah dengan cairan rumatan untuk 1; jam. +erapi cairan pada dehidrasi derajat ringan atau sedang langsung dimulai dengan tahap lambat seperti yang telah disebutkan sebelumny sebelu mnya. a. :enis cairan yang yang dipilih dipilih untuk untuk terapi cairan pada pasien pasien dengan dengan dehidrasi adalah kristaloid seperti inger 8aktat, inger setat, atau Da?l ),>*. Krist Kr istal aloi oid d ju juga ga dipi dipili lih h un untu tuk k me memb mber erik ikan an ca cair iran an ru ruma matan tan'' 5 5!! 4elak 4elakuk ukan an  penilaian dari respon res pon pasien terhadap terapi cairan yang diberikan. pabila pasien  berespon dengan baik, diteruskan pemberian cairan rumatan. pabila pasien tidak   berespon terhadap terapi cairan yang diberikan, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menemukan penyebab lain dari dehidrasi. elain itu, kondisi ini dapat  pula diakibatkan oleh terapi cairan yang kurang adekuat, sehingga perlu dilakukan  penilaian ulang terhadap derajat dehidrasi pasien dan kebutuhan cairannya. cairannya.12,1#,1$ Kebutuhan normal untuk rumatan dapat dilihat pada tabel berikut% +abel +abel 2.2. Kebutuhan Dornal ?airan umatan 12,1#,1$  6erat 6adan )  1) kg 1)  2) kg berikutnya 0ntuk setiap kg di atas 2)kg

:umlah cairan $ml(kg(jam +ambahkan 2ml(kg(jam +ambahkan 1ml(kg(jam

Prinsi Pri nsip p umum umum terapi terapi adalah adalah pengga pengganti ntian an cairan cairan dan elektro elektrolit lit yang yang hilang hil ang yang yang dilaku dilakukan kan secara secara intra& intra&ena ena,, pember pemberian ian antibi antibioti otik k yang yang sesuai sesuai,,

 

1$

de deko komp mpre resi si salur saluran an cerna cerna de deng ngan an pe peng nghi hisap sapan an na naso soga gastr strik ik da dan n in inte testi stina nal, l,  pembuangan fokus septik apendiks, dsb! atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar, dan tindakan"tindakan menghilangkan nyeri. ntibiotik yang diberikan harus spektrum luas, dapat menjangkau bakteri aerob dan anaerob, dan diberikan secara intra&ena. efalosporin generasi ketiga dan metronida=ole merupakan terapi antibiotik utama yang sering diberikan. 0ntuk   pasien yang menderita peritonitis yang didapat di rumah sakit misalnya keboco keb ocoran ran anasto anastomo mosis! sis! atau atau yang yang membut membutuhk uhkan an terapi terapi intens intensif, if, terapi terapi garis garis kedu keduaa

deng dengan an

mero merope pene nem m

atau atau

komb kombin inas asii

pi pipe pera raci cili lin n

da dan n

ta ta=o =oba bact ctam am

direko dir ekomen mendasi dasikan kan.. +er erapi api antijam antijamur ur juga juga sebaik sebaikny nyaa diperti dipertimba mbangk ngkan an untuk  untuk  menjangkau spesies ?andida yang mungkin menginfeksi. Penggunaan antibiotik  lebih awal dan sesuai merupakan kunci untuk mengurangi mortalitas pada pasien de deng ngan an syok syok septi septik k yan ang g be berh rhub ubun unga gan n de deng ngan an pe peri rito toni niti tis. s. e elai lain n un untu tuk  k  dekompresi deko mpresi saluran cerna, penggunaan penggunaan pipa nasogastrik juga berfungsi berfungsi untuk  untuk  mengurangi risiko pneumonia aspirasi. 1,$

2.2.(. 2.2 .(.3. 3. Tera) ra) Defn Defnt tf  f  8apa 8a paro roto tomi mi bias biasany anyaa dila dilaku kuka kan n melal melalui ui upper   at atau lo! lo!er er middle middle

incision   berg incision bergant antung ung pada pada dugaan dugaan lokasi lokasi patolo patologis gis!. !. +ujua +ujuan n dari dari laparo laparotom tomii adalah%% 1! membuktikan adalah membuktikan penyebab penyebab peritonitis, peritonitis, 2! mengontro mengontroll sumber sumber sepsis dengan membuang organ yang meradang atau iskemik atau menutup organ yang  bocor!, #! melakukan pencucian ka&um peritoneum yang efektif.$ 4eng 4e ngon ontr trol ol su sumb mber er utam utamaa sepsis sepsis ad adala alah h ha hall ya yang ng esens esensia ial. l. 3any 3anyaa terdapat terdap at sedikit sedikit bukti tentang manfaat klinis irigasi peritoneum peritoneum.. 3al ini mungkin mungkin dikarenakan dikar enakan adanya resistensi resistensi koloni koloni mikroba mikroba peritoneum peritoneum terhadap terhadap pencucian pencucian  peritoneum, atau karena adanya kerusakan ikutan yang timbul pada sel mesotelium. Pembuangan debris"debris, fekal, atau pus dari ka&um peritoneum mungk mu ngkin in cukup cukup bergu berguna na daripa daripada da melaku melakukan kan irigasi irigasi yang yang hebat hebat pada pada ka&um ka&um  peritoneum. ntibiotik dapat diberikan hingga 5 hari setelah operasi pada kasus  peritonitis difusa atau kompleks.$ 

 

15

8aparo 8ap arosko skopi pi juga juga merupa merupakan kan modali modalitas tas terapi terapi alterna alternatif tif ya yang ng dapat dapat dilakukan. 8aparoskopi juga terbukti efektif untuk penanganan apendisitis akut dan perforasi ulkus duodenum. 8aparoskopi juga bisa digunakan untuk perforasi kolon, namun angka kon&ersi kolon, kon&ersi ke laparotomi laparotomi tinggi yok yok atau ileus merupakan kontraindikasi laparoskopi.$ Peng Penggu guna naan an drain drain   cender cenderung ung efektif efektif untuk untuk mendra mendraina inase se ruang ruang ya yang ng terlokalisasi, terlok alisasi, namun kurang kurang efektif efektif bila digunakan digunakan untuk mendrainase mendrainase seluruh ka&um ka& um perito peritoneu neum. m. 3anya 3anya sedikit sedikit bukti bukti yang yang menduk mendukung ung penggu penggunaa naan n drain  profilaksis setelah laparotomi.$ 2. 2.2. 2./. /. Prog Progno no# ### Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa lamanya proses peritonitis

sudah terjadi. emakin lama orang dalam keadaan peritonitis akan mempunyai  prognosis yang makin buruk. Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga, tergantung lamanya peritonitis% 1! kurang dari 2$ jam% prognosisnya J >) *' 2! 2$  $9 jam% prognosisnya ;) *' dan #! lebih dari $9 jam% prognosisnya 2) *.1 6elu 6e lum m ad adaa suatu suatu tes tes labo laborat rator oriu ium m ya yang ng muda mudah h da dan n te terse rsedi diaa un untu tuk  k  memprediksi keparahan dan prognosis pasien peritonitis. Konsentrasi interleukin18 18 intraperitoneum  intraperitoneum dan kultur jamur berhubungan dengan prognosis yang buruk, namun tes laboratorium ini memiliki aplikabilitas klinis yang kecil. $  2. 2.2. 2.0. 0. %om) %om)l lka ka# # yok septik, abses intraabdomen, dan adhesi merupakan komplikasi yang

dapat terjadi pada peritonitis. Pasien dengan syok septik membutuhkan perawatan di I?0. I?0. epsis epsis abdome abdomen n membaw membawaa mortal mortalitas itas #)";)* #)";)*.. Keluar Keluaran an dari dari sepsis sepsis abdom abd omen en biasany biasanyaa buruk buruk meskip meskipun un tel telah ah dirawa dirawatt di I?0. I?0. /aktor /aktor"fa "fakto ktorr yang yang  berhubungan dengan risiko mortalitas antara lain usia, skor P?3@ P?3@ II skor   prognostik!, syok septik, penyakit kronik, jenis kelamin wanita, sepsis yang  berasal dari saluran cerna atas, dan kegagalan mengatasi sumber sepsis. dhesi dapat menyebabkan obstruksi saluran cerna atau &ol&ulus.$ 

 

1;

DA"TA PUSTA%A

1. jamsuhida jamsuhidajat, jat, ., -ahlan, -ahlan, 4urni=al 4urni=al,, dan :usi, -jang. -jang. 6uku 6uku jar Ilmu Ilmu 6edah 6edah @disi #. :akarta% @G?, 2)11' Gawat bdomen. bdomen. 2. :ames, :ames, -a&i -a&id. d. na naes esth thet etic ic ss ssess essme ment nt of Pa Pati tien ents ts with with Gast Gastro roin intes testi tina nall Problems. 'naesthesia Problems.  'naesthesia and ,ntensive (are edicine edicine 2))>'  2))>' 1) , ?hapter 2$' +he -igesti&e ystem. ;. am amli, li,

osd osdia ian na.

2)11.

Pera Perada dan nga gan n

Per erit ito one neu um.

&ai aila labl blee

from from%%

http%((www.infokedokteran.com(info"obat(diagnosis"dan"penatalaksanaan"  pada"penyakit"peritonitis.html(feed.. Lccessed 7ctober #), 2)12M.  pada"penyakit"peritonitis.html(feed

 

1<

>>' bdomen kut. >. Komisi Komisi +rauma +rauma IK6I. 2))$. 2))$. + +8 d&anced d&anced +raum +raumaa 8ife upport! upport! 0ntuk  -okter. 1). 6ac -":, iersema, iersema, P.-., 4ulder, 4ulder, P.G.3., P.G.3., -e"4arie, ., and Eilson, Eilson, :.P. :.P.3. ponta po ntaneo neous us 6acter 6acterial ial Periton Peritoniti itis% s% 7utcom 7utcomee and Predic Predicti& ti&ee /actor /actors. s.  Eur .  *astroenteroll /epatol  1>>#' *astroentero  1>>#' 5% ;#5";$). 11. 11. ubanada, ubanada, upadmi, upadmi, ryasa, ryasa, dan udaryat. udaryat. Kapita elekta Gastroenterologi. Gastroenterologi. :akarta%% ?F agung eto, 2))