Penanganan Fisioterapi Pada Thoracic Outlet Syndrome.

FT. NEUROMUSKULAR II “Penang Penanganan anan Fisiot Fisioterapi erapi pada Thoracic Outlet Syndrome”

DEFINISI 

Thoracic Thora cic out outle lett sy synd ndrom rome e (T (TOS OS)) mer merup upaka akan n kela elain inan an ya yang ng dise di seba babk bkan an pen peneka ekana nan n pad pada a pem pembu bulu luh h dar darah ah da dan n pl pleks eksus us sara sa raff di ar area ea up uppe perr th thor orac acic ic ap aper ertu ture re..



Hal in Hal inii da dapa patt te terj rjad adii ak akib ibat at kel elai aina nan n kon onge geni nita tall at atau aupu pun n kelainan kel ainan yang didap didapat. at.



Terminologi TOS pertama kali diperkenalkan pada tahun 1956 oleh Peet dan pada tahun 1958 Rob pertama kali mendeskripsikan mengenai gejala TOS yang berasal dari penekanan pleksus brakialis dan atau pembuluh darah subklavia.

   Thoracic

outlet syndrome sering terjadi pada pasien usia muda antara 20 hingga 40 tahun.



Gejala yang muncul dapat bervariasi sesuai dengan kelainan struktur yang terkena, arteri, vena atau saraf.

STRUKTUR ANATOMI    Secara

antomis thoracic outlet merupakan daerah di bagian inferior aperture thoraks yang membatasi daerah membukanya abdomen yang dibatasi oleh segmen kosta terbawah, dan bukan merupakan daerah yang terletak diantara otot scalenus dan costa pertama yang disebut sebagai thoracic inlet.



Daerah sempit ini diisi oleh pembuluh darah, saraf  dan otot. TOS dapat terjadi salah satunya akibat dari suatu kelemahan otot bahu untuk menyokong clavicula pada tempatnya, sehingga akan menyebabkan suatu suatu pergerakan ke bawah dan ke depan yang akan menempatkan dan menyebabkan tekanan terhadap saraf dan pembuluh darah yang terletak diatasnya.



Sindrom klinis yang tampak dari TOS adalah akibat dari gangguan kompresi yang dapat terjadi di tiga daerah anatomis segitiga skaleneus, segitiga kostoklavikular / ruang kostoklavikular ruang subkorakoid.

   Pada

saat istirahat daerah ini secara anatomis sudah sempit, dengan adanya suatu manuver provokatif, akan berakibat bertambah sempitnya daerah ini.    Adanya anomali lain pada tulang servikal, otot daerah setempat, serta pita-pita fibrous akan lebih lanjut berperan mempersempit daerah tersebut.    Pleksus Brakhialis dan arteri subklavia melewati kosta pertama dan otot skaleneus sedangkan vena subklavia juga melewati kosta pertama hanya saja terletak di bagian luar dari segitiga skaleneus.

   Lokasi



tersering terjadinya kompresi adalah daerah segitiga skaleneus dan segitiga/ruang subkorakoid, namun secara klinis akan sulit sekali menentukan lokasi kompresi secara tepat karena kebanyakan gejala berasal dari tekanan kumulatif yang secara dinamis terjadi berbagai tempat di daerah tersebut. Bagian tersering adalah Pleksus Brakhialis (95%), selanjutnya vena subklavia (4%) dan terakhir adalah arteri subklavia (1%).

PATOFISIOLOGI 

Suatu TOS terjadi akibat pleksus Brakhialis, arteri dan vena subklavia merupakan subjek yang rentan terkena kompresi, karena melalui daerah berupa celah sempit dari basis leher menuju aksila dan lengan bagian atas/proksimal.



TOS ini selain merupakan akibat kompresi, juga merupakan akibat injuri, atau iritasi struktur neurovascular pada the root  of the neck or upper thoracic region,  yang dikelilingi oleh the anterior and middle   skaleneus; antara klavikula dan kosta pertama (kemungkinan akibat enlargement/hypertrophy of the subclavius muscle); atau diatas the pectoralis minor muscle.



  Beberapa penulis mendefinisikan   thoracic outlet sebagai daerah pembuka yang dibatasi oleh kosta pertama secara lateral,   the vertebral column medially, and the claviculomanubrial complex anteriorly.

   Sindrom



akibat penekanan pada daerah ini akan bisa mengakibatkan primarily neurologic deficit,   menyangkut pleksus brakhialis, dan paling sering lower trunk or medial cord ; juga bisa menyangkut kompresi dari arteri dan vena subklavia atau keduanya. Terjadinya suatu   thrombosis, embolus, or  aneurysm pembuluh darah adalah salah satu kemungkinan yang dapat terjadi.

ETIOLOGI 

TOS memiliki berbagai macam penyebab dan penyebab utama berupa sebab mekanik atau postural.



Adanya stress, depresif,   overuse, habbit semuanya akan menyebabkan posisi kepala kearah depan yang diikuti dengan droopy shoulder   dan kolapsnya postur dada sehingga menyebabkan   thoracic outlet   menjadi sempit dan menekan struktur neurovascular di dalamnya.



  Adanya accesorius ribs atau fibrous band   akan meningkatkan predisposisi dan penyempitan daerah ini sehingga kemungkinan kompresi akan terjadi.



Payudara yang besar juga merupakan penyebab dan kontributor terdorongnya dinding dada kearah depan (anterior dan inferior).



Teori ini didukung karena menyebabkan peningkatan tekanan diatas otot dada dan mengiritasi jaringan neurovascular sekitarnya.



Trauma bisa menyebabkan terjadinya dekompensasi atau bergesernya struktur di daerah bahu dan dinding dada, sehingga menyebabkan onset gejala.



Sebagai tambahan adanya trauma dengan fraktur klavikula akan berakibat seccara langsung pada kompresi pleksus oleh frakmen tulang,   exuberant callus,   hematom, atau pseudoaneurisma.



Akibat adanya media sternotomi akan mengakibatkan suatu  displacement of ribs,  yang biasanya berkaitan dengan fiber C8 dan perlu dibedakan dengan tipe yang secara primer mengenaiT1.



Adanya cedera primer seperti   thrombus or aneurysm   akan tampak seperti problem tambahan seperti emboli.



Tumor seperti pada daerah lobus atas paru-paru (Pancoast  Tumor ) adalah penyebab lain yang mungkin

GEJALA KLINIS 

Gejala yang muncul dapat dibagi menjadi 2 kelompok yaitu gejala neurologi dan gejala vaskular.



Gejala neurologi lebih sering muncul, seperti nyeri pada lengan atas dan lengan bawah, kesemutan, hilangnya rasa raba, dan kelemahan motorik.



Selain itu dapat juga muncul gejala sistem saraf otonom seperti gangguan termoregulasi, misalnya pada cuaca dingin, pasien akan mengalami pucat pada ujung-ujung jari, kesemutan, dan sianosis.



Gejala vaskular yang muncul akibat dari penekanan arteri meliputi klaudikasio ekstremitas atas selama aktifitas, pucat, dingin, kelainan suplai darah perifer, mikroemboli, dan perubahan warna kulit.



Gejala vaskular yang muncul akibat pe-nekanan vena meliputi bengkak, perasaan terasa berat, dan perubahan warna kulit.

KOMPLIKASI 



Salah satu komplikasi yang sering terjadi berkaitan dengan TOS adalah komplikasi yang berhubungan yang berhubungan dengan suatu tindakan pascaoperasi dekompresif dari thoracic outlet. Komplikasi tersebut berupa suatu injuri dari struktur neurovascular berupa suatu keluhan salah satunya berupa sindrom horner, nyeri neuropatik post operatif, paresthesia dan suatu hipersensitifitas, hematoma disekitar pleksus brakhialis, pleuritic chest pain.

PROGNOSIS 

 

 

Tidak diketahui mortalitas berhubungan langsung dengan TOS, morbiditas sering berkaitan dengan turunnya fungsi dari ekstremitas atas, hilangnya pekerjaan dan pencaharian, khususnya ketika kerja menyangkut aktifitas di atas kepala. True neurogenicTOS menyebabkan defisit neurologi.   Bergantung dari jumlah injuri saraf, biasanya terdapat kelemahan dari tangan dan defisit sensorik di daerah distribusi lower trunk. Komplikasi sering pada pleksus brakhialis telah banyak dilaporkan terjadi pada terapi operatif TOS. Neurologic TOS secara umum lebih progresif tetapi dapat membaik secara spontan, sedangkan pada arterial atau venous TOS biasanya membaik dengan terapi yang adekuat.

MANAGEMENT   Anamnesis

FISIOTERAPI

Umum

a. Nama :Ny. Sari b. Alamat : Baruga Antang c. Umur : 32 th d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga e. Agama : Islam



Anamnesis Khusus



RPP : Lengan sering merasa kesemutan sejak 2 bulan yang lalu. Rasa kesemutan menjalar sampai ke lengan bawah. Nyeri bahu saat melakukan aktivitas terutama saat menggendong anak. Pernah satu kali dibawa ke tukang pijat tradisional keluhan berkurang.

   Keluhan Utama :

a.

Nyeri bahu sebelah kanan

b.

Lengan kanan sering merasa kesemutan,

c.

Tangan kanan tidak dapat membawa barang terlalu berat

d.

Leher susah menoleh dan kaku saat ditekuk ke samping kanan



  Pemeriksaan fisik

 Vital sign: 

Tensi : 120/80 mmHg   RR : 21x/menit  Nadi : 80x/menit   TB/BB : 155cm/70kg



  Inspeksi

   Dinamis   

Irama goyang lengan kanan hilang   Postur tubuh gemuk Berjalan mandiri/tanpa alat bantu

   Statis 

Kepala cenderung lateral fleksi ke arah kanan

   Palpasi  

  Nyeri tekan pada bahu sebelah kanan Adanya spasme daerah leher



LGS : keterbatasan pada cervical, shoulder, dan, elbow bagian dekstra



MMT pada extremitas atas 3

5

3

5



Quick Test



Adson test : berdiri rotasi & ekstensi kepala, abduksi lengan 30 maksimal, ekstensi shoulder, inspirasi dalam ditahan. (+) jika nyeri sepanjang lengan & tangan, nadi melemah. ̊

Hasil (+) 

Eden test : rotasi side flexi neck & trunk, extensi shoulder elbow. (+) jika nadi melemah. Hasil (-)



Ross Test : berdiri, abduksi lengan 90 , flexi elbow 90 , retraksi shoulder, tangan dibuka&ditutup 15x. (+) jika ada kram, rasa kaku, tidak mampu mengulang gerakan 15x ̊

̊

Hasil (-) 

̊

Wright manuever test : berdiri, abd lengan 90 , ditahan beberapa detik. (+) jika terjadi nyeri sepanjang lengan & nadi melemah. Hasil (-)

  Problem

Fisioterapi

 Kapasitas fisik :

a.   Nyeri bahu sebelah kanan b.   Spasme pada leher c.   Keterbatasan LGS d.   Penurunan kekuatan otot lengan kanan  Kemampuan Fungsional 

Adanya gangguan ADL, seperti menggendong anak, mandi, mengangkat beban berat.

   Planning

Fisioterapi

 Pemberian IR pada bahu sebelah kanan  Masagge pada m. scalenus & shoulder untuk relaksasi  Stretching exercise pada m. scalenus  AROM

pada cervical, shoulder, elbow & wrist untuk semua gerakan  Aktif resisted    Edukasi  Mengurangi beban pada bahu kanan  Posisi tidur serileks mungkin

SEKIAN DAN TERIMAKASIH