Pemx. Temu 2

 

  SSESSMENT D N DI GNOSIS FISIOTER PI

Nur Susanti

 

KEPMENKES 1363 FISIOTERAPI

pelayanan kesehatan yg ditujukan kpd individu dan atau kelompok utk mengembangkan, memelihara dan memulihkan gerak dan fungsi tubuh sepanjang daur kehidupan dgn menggunakan penanganan secara manual, peningkatan gerak, peralatan (fisik, elektroterapeutis dan mekanis), pelatihan fungsi, komunikasi.

 

KEPMENKES 1363 Pasal 12

(1)Fisioterapis

dlm melaksanakan praktik fisioterapi berwenang utk melakukan ; a. Asesment fisioterapi yg meliputi pemeriksaan dan evaluasi b. Diagnosis fisioterapi c. Perencanaan fisioterapi d. Intervensi fisioterapi e. Evaluasi/re-evaluasi/re-asesmen.

 

(2) Fisioterapis dlm melaksanakan kewenangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berkewajiban utk : a. Me Meng ngho horm rma ati ha hakk pa pasi sien en;; b. Mer Merujuk ujuk kem kemba bali li kasu kasuss y ygg ttida idakk d dapa apatt d dita itanga ngani ni c. d. e. f.

atau belum ditangani, sesuai sistem rujukan yangselesai berlaku; Me Menyi nyimp mpan an ra raha hasi sia a ses sesua uaii den denga gann pera peratu tura rann perundang-undangan yang berlaku; Mem Memint inta a ppers ersetu etujua juann tin tindak dakan an y ygg a akan kan dilaku dilakuka kan; n; Me Memb mberi erika kann in info form rmas asii dl dlm m li ling ngku kupp asuh asuhan an fisioterapi; Me Mela laku kuka kann ppen enca cata tata tann d dgn gn ba baik ik..

 

Sistem asuhan  Himpunan

yg t a beberapa komponen yg saling berinteraksi untuk mencapai suatu tujuan.



Dlm sistem minimal ada komponen input, proses, dan out put

input

proses

Umpan balik 

output

 

Sistem Asuhan Fisioterapi

input

proses

Pasien FT is Peralatan Metode Kode etik 

Assessment Diagnosis Planning Intervensi ReEvaluasi

output Kesembuhan klien FTis profesional Pengembangan metode Modif Peralatan dll

SOP dll

standard praktik fisioterapi

outcome Kepuasan: pasien FT is Manajemen Share Holder

 

PEMERIKSAAN FISIOTERAPI I

 

Tujuan •

Mengetahui, Memahami, menguasai dan mampu mengimplementasikan teori dalam komunikasi dan berinteraksi dengan klien

 

•

Setelah mengikuti perkuliahan mahasiswa diharapkan dapat : 1. Mampu menjelaskan langkah – langkah langkah –  langkah berkomunikasi dan  berinteraksi dengan klien.

 

Kepustakaan 1.  Fisik  Gle lead ade e Jona Jonatthan. ha.n.Jakarta. 2007 2007.. At Glace Ananesis Dan Pemeriksaan .Erlangga .Erlangga

2. De wolf. 1994. Pemeriksaan Alat Penggerak T Tubuh, ubuh, cetakan kedua, john bon staf leu.van loghum. 3. Hundaya P., Dokumentasi Persiapan Praktek Profesional   Fisioterapi,, Buku  Fisioterapi Buku Aja Ajarr Akadem Akademii Fis Fisiote ioterapi rapi,, 199 1996 6

 

DOKUMENTASI PEMERIKSAAN PRAKTIK PROFESI FISIOTERAPI (DP3FT)

Proses

yang sistematis untuk mengkaji, mengevaluasi, merencanakan, melaksanakan dan mendokumentasikan seluruh proses tersebut sesuai dengan standart profesi fisioterapi.

 

Dasarr yan Dasa ang g ha haru rus s dike keta tahu huii seb eba aga gaii seor se oran ang g fi fisi siot oter erap apii da dala lam m me mela laks ksan ana aka kan n : 1. Anatomi &FisioDP3FT logi 2. Patologi 3. Kemampuan untuk berkomunikasi secara  baik (misalnya dengan menggunakan bahasa klien). 4. Keahlian untuk melaksanakan IPPA Perkusi Per kusi,, Auskulta Auskultasi) si)..

melakukan atau (Inspeksi, Palpasi,

5. Kemampuan untuk membuat catatan sesuai dengan standar baku .

dengan standar baku .  

BAB I PENDAHULUAN Pasien diklinik ditemukan berbagai macam keluhan : » DISEASE » INJURY

sembuh(semula)

» DISSABILITY PEMERIKSAAN CERMA CERMAT T DIAGNOSIS

 

Seca cara ra Si Sist stem emat atis is Se ANAMNESIS (tanya jawab) PHYSICAL EXAMINATION

(Pemeriksaan Fisik) PEMERIKSAAN KHUSUS : ( LAB, X-RAY, EKG ,DLL) DIAG DI AGNO NOSI SIS S FT

 TREATMENT  

Di klinik

peranan kuratif -

(penyembuhan) sangat penting  preventif (pencegahan) jauh lebih penting.

•

Lebih murah

•

•

Jangkauan nya luas Lebih efektif

(-) morbiditas (-) mortalitas

 

PREVENTION MEDICINE (Five level of prevention) 1. Promotion of Health 2. Spesicif Protection 3. Early Diagnosa Diag nosa and Prompt Treatment Treatment 4. Disability Limitation 5. Rehabilitation

 

Five level of prevention 1. Promotion of Health: usaha untuk memperbaiki dan meni me ning ngka katk tkan an dera deraja jatt ke kese seha hata tan n:  –

 –

 –

Education Persona Perso nall Hy Hygi gine ne Active Im Imm munology, ex : vaksinasi

2. Spesicif Protection; pemberian proteksi bagi orang sehat yang mungkin memiliki resiko menderita suatu  penyakit:  –

 –

 –

Pem emb ber eria ian n An Anti ti Ra Rab bie iess Se Seru rum m (a (anj njin ing) g) Suntik Sunt ikan an An Anti ti Tetan etanus us Se Serum rum(p (pak aku) u),, Vaksin HBIG (neonatus hep B)

 

3. Early Diagnosa and Prompt Treatment; mengetahui secara pencepat, yakit tepat sedan awalakurat. mgkin,  pengobatan

4. Disability Limitation : upaya mengurangi ting ti ngka katt keca kecaca cata tan n semi semini nima mall mung mungki kin. n. Ex : obat anti hipertensi : pasian hipertensi 5. Rehability; memberikan pengobatan kpd px disability untuk mencapai derajat gerak dan fungsinya mencakup 4 aspek : fisik, psikis, sossial dan vac so vacoti otion onal al

 

5 tingkatan preventif  Menurut Leavell and Clark dibagi menjadi 3 :

1. Primary Prevention : I,II 2. Secondary Prevention : III,IV 3. Tertiary Prevention : V

 

Hal penting di klinik

“WAJIB SIMPAN RAHASIA KEDOKTERAN” Pasal 322 KUHP

 

BAB II STATUS PASIEN  Hasil pemeriksaan

data  blanko yg dirancang yg dikenal sbg Status Penderita (Medical Recort)

 Data

yang

Merekam (lengkap)

dikumpulan

harus

berupa

PERNYATAAN yang mengambarkan keadaan yang ada.  bukan INTERPRET INTERPRETASI. ASI.

 

Urutan Status Klinis A. IDENTITAS 1. Nama  Harus ditulis lengkap (hindari kekeliruan, jika

untuk penelitain hanya ditulis simbul “X”, “Y”).

2. Umur   Adanya predisposisi penyakit muncul pada usia

tertentu:poliomyelitis (balita), Osteoarthritis tertentu:poliomyelitis (Lansia) Wanita menopause (kadar h. estrogen rendah)

mengakibatkan osteoporosis sehingga beresiko

fracture colum femur (terjatuh).  

3. Jenis Kelamin  Ada beberapa penyakit tertentu prevalensinya

lebih dominan misalnya; RA, OA pada wanita, Gout Go ut,, DM DMP P, Ar Arte teri rio osk skller eros osiis pa pad da laki laki-l -lak akii .

4. Alamat amat  Hal ini lebih kearah letak geografisnya misalnya

 pada penyakit gondok dan cretinisme akan lebih  banyak terdapat di daerah pegunungan dibandingkan di pantai, ( -) YODIUM. Daerah yang kaya mengandung zat kapurnya

dimungkinkan banyak penduduk yang menderita  batu ginjal.

 

5. Agama

 Hal ini akan berkaitan dengan hak klien untuk  

dih ihor orm mat atii se sesu suai ai de den nga gan n ag agam amaa yan ang g diy iyak akin inin inya ya

6. Peker ekerja jaan an (Occ (Occup upat atio ion) n)  Ada beberapa kejadian penyakit yg disebabkan

aki kiba batt ker erjja (P (PA AK) Occupational Disease

 

Occupational Disease a. Pekerja yg menggunakan alat berupa getaran:  penyakit2 pd jaringan lunak mis: tendonitis  bicipitalis, bursitis.  b. Pekerja di tempat bising (intensitasnya > 90 decible Ketulian. c. Pekerja yg bekerja di pabrik asbes penyakit  pneumoconiosis (timbunan partikel debu asbes di  paru-paru) sesak nafas bisa dilakukan  pencegahan tetapi sulit untuk disembuhkan

 

B. ANAMNE ANAMNESIS SIS CASE HISTORY)  Proses komunikasi tanya jawab mengenai

k moenndgigsiunakpaennybaakhiatsa kpleeinnderita  bahasa medis). Symptom

diagnosa

gaan ( dben uk n

Anamnesis membuat merupakan petunjuk dalam

memaha maham mi kel kelainan biol biolog ogiis dan dan psiko sikollogi ogis

 

 Kle lein in me meny nyam ampa paik ikan an la lapo pora ran n ge geja jala la2 2 kelu keluha han, n,

sedangkan pemeriksa menterjemahkan istilah teknis, mengelompokkan, menganalisis, hipote tessis tentati tiv ve terhadap struktur tubuh yang menim men imbul bulkan kan gej gejala ala-ge -gejal jala. a. Arti

gejala berbeda-beda tergantung bbrp faktor : umur, status social, ekonomi,agama, kepe ke perc rcay ayaa aan, n, la lata tarr be bela laka kang ng..

Gejal jala yang relevan bersifat “NEGATIF”  perlu “NEGATIF” perlu

dicatat : “tidak nyeri kepala”, “ti tida dak k mun unta tah h”

 

 Anamnesis dibagi 2 1. AUTO AUTO-ANAMNESIS -ANAMNESIS : tanya jawab dengan

 pasien sendiri. 2. HETERO/ALLO-ANAMNESIS : tanya jawab dengan orang lain yang masih satu keluarga, hal ini disebabkan oleh karena :  Penderita tidak sadar (koma)

 Deaf mutisme (aphasia) baik ekspresif atau represif   Dibawah umur 4 tahun  Adanya gangguan jiwa

 

B. 1. Keluhan Utama

(Chife Complain) Merupakan satu atau lebih keluhan / gejala u/ mencari pertolongan ,  berupa ungkapan singkat.



missal ; tidak bisa jalan, demam, lumpuh separo badan, nyeri pinggang

 



Keluhan utama,  Jenis, distribusi, dugaan utama, – Sensasi/Nyeri? penyebab, provokasi & peringanan. – Mobilitas sendi?  Pembatasan, kelemahan. – Kinerja otot?  Kelemahan, tegang, pemicu, pengurang – Gangguan ambulasi?  Berjalan, penggunaan alat, dugaan dug aan pen penyeb yebab, ab, dll – Keseimbangan?  Jenis, momen gangguan –  Fungsi ADL? penyebab, – Sesak nafas?  Jenis, Jenis,dugaan pemicu, pengurang. – Dll.

 

2.. Riw Riwa ayat Pen eny yaki kitt Sekar ara ang B. 2 (History of Present Ilness) Ilness)  Riwayat

perjalanan penyakit ; menjelaskan kronologis : onset, manisfestasinya, pikiran,  perasaan penderita dengan adanya sakit yang mempengaruhi kehidupannya geja ge jala la dig igam amb bar arka kan n de deng ngan an : 

Lokalisasibawah : leher,  pinggang

dan

fungsinya,

tengkuk,

punggung,

Kualitas : berdenyut-denyut (vaskuler),nyeri

tajam, keju kemeng(mialgik)), nyeri menjalar  (neura (ne uralgi lgik), k), kes kesem emuta utan n

Intensitas : hebat, sedang atau ringan  

 sif sifatn atnya? ya?;; kumat2 kumat2an/ an/ter terus2 us2 Waktu

; kapan, dimana, sudah  berapa lama, seberapa sering  Bagaimana munculnya keluhan :

saat akt aktifitas, re reaaksi emosional  Factor memperberat memperingan  Manifestasi

menyertai munt mu ntah ah,, ke keri rin nga gatt di ding ngin in

:

dan mual,

 

Contoh :

“seorang anak laki-laki paruh baya, tengah malam terbagun dari tidur dan dia melihat cermin adanya perubahan bibirnya merot/mencong ke kanan, mata kanannya tidak bisa menutup, bicaranya  pelo………………”  pelo ………………”

 

Riwa waya yatt pe peng ngob obat atan an Ri Segala pengobatan yg pernah didapat

sebelumnya & ? Hasilnya. “dimana klein pernah melakukan  pengobatan ke “dukun,  perawat, dokter dokter,, fisioterapi, dokter  spesialis” dan sudah sebe se bera rap pa lam lama berobat”  berobat”..

 

RPS per perlu di dik ketahui kapas asiitas fung fu ngsi sion onal alny nya a (A (ADL DL))

 Ambulasi : kemampuan berpindah dari satu

tempat ke tempat lain melalui suatu jarak tanpa atau dengan alat bantu (walker, tripod, tongkat, canandian kruk, kursi roda, brace)  Transfer

:

kemampuan

gerakan

yang

mengakibatkan perubahan posisi di tempat, misalnya tidur ke duduk, ke duduk ongkangongkang, ke kursi roda

 

Dressing

; kemampuan melepas ? pakain sepatu

memakai?,

Eating ; kemampuan makan mandiri,

minum Personal hygiene ; mandi, gosok gigi,

BAB, BAK, cukur jenggot dll

 

B. 3. 3. Ri Riwaya yatt Penya yak kit Dah ahu ulu (History of Past Ilness) Riwayat

fisik dan psikiatrik yang  pernah diderita sebelumnya,ex: (trauma, pembedahan) hal ini terkait dengan : anak Cerebal Palsy akibat  pada waktu proses melahirkan men eng ggunakan vaku akum (birth injury)

Riwayat

sakit

terdahulu

yg

mun ungk gkin in terk terkaait. it.  

aya at Kelua uarrga B. 4. Riway  Berkaitan dengan factor hered ediiter  Penyakit heredofamilial: (DM, DMP,

gangguan mental,

Astma bronchiale,

hipertensi).  penyakit menular (TBC, Lepra, kusta)

 

B. 5. Riw iway ayat at Pr Prib ibad adii Berkaitan dengan hobby, olah raga, pola

m akan, tidur, minum, merokok, lingkungan kerja.  misalnya

orang

yang

biasa

merokok  

c e n d e r u n g t e r k e n a Buerger’s Desease,  bronchitis chronica, olah raga tennis (tennis elbow), Tidur telapak tangan di belakang kepala  promiscuity  promiscuity. .(hyperabduction

syndrome),

 

B. 6. Anamnesis Sistem •

(sumum( temgeneral revial ew ) : Iain) ppa - keluhan keluhan uis mum( gener compl complain)

•

- kepala & leher leher,, organ organ di di sekitarnya sekitarnya

•

•

Sistem pernafasan (respiratory system) Sistem kardiovaskuler (cardiovaskular system)

•

Sistem pencernaan (gastrointestinal system)

•

Sistem urogenitalis (genitourinary system)

•

Sistem tulang & otot (musculoskeletal system)

•

Sistem persarafan (nervous system)

 

kelu luha han n umu umum( m( gener general al com compl plai ain) n) ke

•

•

•

•

? Pasien merasa aras-arasen (malaise) / lemah  badan. Mual Muntah  pusing

 

kepala & leher  •

•

•

•

Headache ?  Neck stiffness ? Mata : visus /tajam penglihatan ? Telinga : pen pendengaran dengaran menurun menu run / tuli (deafness) ?, otalgia ?

 

Si Sist stem em pe pern rnaf afas asan an (r (res espi pira rato tory ry system)

•

Rhinorrhoe ( pilek beringus) ?

•

Cough ?

•

Batuk berdahak ?

•

Hemoptysis /batuk darah ?

•

•

 Nyeri dada st nafas ? Sesak nafas (dyspnoe/dyspnea) ?

 

Si Sist stem em ka kard rdio iova vask skul uler  er  (car (c ardi diov ovas asku kula larr sy syst stem em)) •

•

•

•

•

Palpitasi /debar2? Exertional angina pectoris / nyeri dada kiri ? Orthopnoe ?sesak nafas Istirahat nyeri, duduk & jalan berkurang Sesak nafas di malam hari ? Claudicatio intermittent ?, nyeri tungkai st  jalan, nyeri hilang dgn istirahat.

 

Sist stem em pe penc ncer erna naan an Si •

•

(gastrointestinal system)

Anorexia ? Nafsu makan menurun.  Nausea ?

•

Vomitus ?

•

Meteorismus ?

•

•

Diare ? Konstipasi ?

 

Sist stem em ur urog ogen enit ital alis is (g (gen enit itou ouri rina nary ry Si system) •

dysuria ? Sulit kencing.

•

Enuresis ?, ngompol di malam hari

•

Incontinentia urine ?

•

renal colic ?, nyeri hebat perut / pinggang “ spasme tractus urinarius bgn atas.”

 

Sistem tulang & otot (musculoskeletal system)

•

Arthralgia ?

•

Myalgia ?

•

Terdapat deformitas ?

•

Pembatasan gerak ?

•

Kekauan / stiff ?

 

rsa arafan (nerv rvo ous Sistem pers system) •

Hemiparesis /lemah ? / hemiplegia/tidak dapat

•

digerakkan ? Paraesthesia ? / hypoaesthesia ? / anaesthesia ?

•

Conciousness/ kehilangan kesadaran ?/ pusing,

•

 perasaan mau jatuh ? Gangguan daya ingat/memory ?/konsentrasi ?/ attensi ?

 

emer erik iksa saan an Fi Fis sik C. Pem ( Physical Examination) Dilakukan secara berurutan : Inspeksi (melihat) Palpasi (meraba) Perkusi (mengetuk) Auskultasi (mendengarkan)

 

INSPEKSI (mel (m elih ihat at & memb membed edak akan an)) •

•

•

Sikap tubuh, bentuk, kulit,

•

•

ADL, alat bantu yang digunakan

 

Screening (pengambilan data dr Observasi = inspeksi) Statik: Dinamik: Gait analisis fungsional dasar  ADL, dll

Status kesadaran dan status psikologis umum Analisis total, oedema, lokal. Kondisi posture, posisikulit, sendi dan penyimpangan, status otot, bentuk, konsistensi,

 

PALPASI ( meraba, menyentuh, & menekan) Karakteristik : •

•

•

suhu, kontour, simetri,

•

•

tenderness,ketebalan dan jaringan (otot,tendon,ligamentum,tulang, dll )

 

Percusi (ketukan) •

Menggunakan Jari tengah tangan kiri

•

(plessimeter) Jari tengah kanan sbg pemukulnya (hammer)

•

Dada : sonor 

•

CTS : test tinnel.

•

Reflek tendon (biceps, patella, achiles,dll)

 

 Auskultasi (mendengarkan) •

•

Dapat langsung dgn telinga Dengan Stetoskop (rongga dada)

•

Dilakukan bila ada keluhan di daerah dada

 

usttak aka a Daftar Pus •

Hundaya P., Dokumentasi P., Dokumentasi Persiapan Praktek  Profesional  Pr ofesional Fisioterapi, Fisioterapi, Buku Ajar Akademi Fisioterapi, 1996

•

Gleadle Jonathan, At Jonathan, At a Glance Anamnesis Dan  Pemeriksaan Fisik. Erlangga, 2007

 

PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum a. Vital Vital Sign  b. Pemeriksaan Umum 2. Peme Pemeri riksa ksaan an Khusu Khususs

B Prihantoro larasati, SST.FT

 

1. Pe Peme meri riks ksaa aan n Um Umun un A. Vit ital al Sign Sign : - ting tinggi gi bada badan n - berat berat bada badan n (wei (weight ght)) - temp temper erat atur uree - teka tekana nan n dara darah h - nadi nadi (pul pulse se)) - pern pernaf afas asan an

 

Berat Badan 1. Be Berat rat badan badan ideal ideal ( I.B I.B.W .W : Idea Ideall Body Body Weight) IBW : ( Tinggi badan –  badan – 1 100) - 10% ( tinggi badan –  badan – 100) 100) - Tinggi inggi badan badan : dalam dalam cm cm

 

2. % of relative Body Weight Weight (% RBW) - Di gunakan gunakan untuk untuk menentuk menentukan an berapa berapa kalori kalori diet DM. % RBW =BB/ TB-100 X 100%

 

KRITERIA BERAT BADAN 1. Ku Kuru russ (un (unde derr wei weigh ght) t) : bila bila RBW RBW < 90% 2. ‘Normal’ / ‘ideal’ : RBW 90-110% 3. Ge Gemu muk k ((ov over er weig weight ht)) : RBW RBW >11 >110% 0% 4. Ob Obes esiitas : RB RBW W >1 >12 20% a. obesit obesitas as rin ring gan : >120 - 130% 130% b. obesitas sedang : >130-140% c. obesitas berat : >140%