Pemeriksaan neurologi

1

PEMERIKSAAN NEUROLOGI Dr. Dwi Kusumaningsih,SpS

2

Pemeriksaan Kesadaran

Kesadaran Glasgow Coma Scale (GCS) 3

POIN 1 2

3

4 5

EYE

VERBAL

MOTORIC

Tidak ada Tidak ada respon respon Buka mata Hy mengeluarkan dengan rangsang suara ( mengerang) nyeri

Tidak ada respon Ekstensi (decerebrate)

Buka mata dengan rangsang suara Buka mata spontan

Membentuk kata bukan kalimat

Fleksi (decorticate)

Buat kalimat tapi ada disorientasi Orientasi baik

Menghindar dr rangsang nyeri Melokalisir nyeri

4

Pemeriksaan Meningeal sign

Meningeal Sign 5



Nuchal rigidity dan Brudzinski I  Pasien

tidur terlentang tanpa bantal, digerakkan kepala ke samping kiri/ kanan terlebih dahulu (ada tahanan atau tidak),  bila tidak ada tahanan , fleksikan leher sampai menyentuh dagu  Sekaligus periksa Brudzinski I dengan melihat fleksi pada kedua tungkai pasien

Meningeal.. 6



Brudzinski II (tanda tungkai kontralateral)  Penderita

terlentang, tungkai yg akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas difleksikan pada sendi panggul  Jika timbul gerakan reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul → tes positif 

Brudzinski III 

Penekanan pada pipi kedua sisi tepat di bawah os zygomaticus, akan disusul fleksi reflektorik pada kedua siku dan kedua lengan

Meningeal.. 7

Brudzinski IV  Penekanan pada simpisis pubis disusul oleh timbulnya gerkan reflektorik pada kedua tungkai pada sendi lutut dan panggul  Kernig 

tungkai atas pada sudut 90o terhadap badan dan fleksikan 90o terhadap tungkai atas, lalu ekstensikan (gerakan ke atas) pada tungkai bawah pada sendi lutut  Bila kurang dari 135o penderita nyeri atau ada tahanan atau terdapat fleksi pada tungkai kontralateral→ positif  Fleksikan

BRUDZINSKI NECK SIGN 8

KERNIG SIGN 9

1350 900

10

Pemeriksaan Nervi Kranialis

Nervus Olfaktorius 11



Pemeriksaan bau 





syarat : tidk ada hambatan, tidak ada atropi, dan penderita sadar baik (GCS 456) Bahan tidak iritatif , biasanya tembakau, kopi, vanili, teh, jeruk. Cara diperiksa masing2 hidung, penderita disuruh tutup mata

Nervus Opticus 12

Terdiri pemeriksaan:  Tajam penglihatan (visual acquity)  Lapangan pandang (visual field)  Pemeriksaan warna  Funduskopi

Nervus opticus.. 13



Tajam penglihatan  Menggunakan

Snellen Eye chart (6 meter)  Menggunakan jari tangan (normal dapat dilihat dlm jarak 60 meter), lambaian tangan (normal : jarak 300 meter), cahaya lampu (jarak tak terhingga), dan bila tidak dapat melihat sama sekali berarti buta total. 

Lapangan penglihatan  Tes konfrontasi , normalnya untuk penglihatan atas (superior ) : 60o , inferior : 75o, temporal : 100o, nasal : 60o.

Metode Konfrontasi 14

15

Nervus II 16



Pemeriksaan warna  



menggunakan tes ishihara menggunakan benang wol berwarna (ps diminta untuk mengambil warna pada kumpulan benang wol berwarna.

Pemeriksaan funduskopi 

Mata yg tdk diperiksa di tutup dg tangan penderita. Penderita diminta melihat jauh ke depan. Tangan kiri pemeriksa melakukan fiksasi dahi penderta, sdgkan ophtalmoskop dipegang tangan kanan dilakukan penyinaran 15o dari nasal.

17

18

Papil normal

Hypertensive retinopathy stg III

Nervus okulomotorius, troklearis dan abdusens ( nervus III, IV dan VI) 19



  

Pemeriksaan kedudukan bola mata saat diam Pemeriksaan gerakan bola mata Pemeriksaan celah mata (ptosis) Pemeriksaan pupil   

Bentuk, lebar, dan perbedaan lebar Reaksi cahaya langsung dan konsensuil Reaksi akomodasi dan konvergensi

gerakan bola mata 20

Nervus Trigeminus (Nervus V) 21



Sensorik  

Distribusi perifer : nervus V-1, V-2, V-3 Distribusi segmental : onion shape

Nervus V 22



Motorik 







Merapatkan gigi ( m. masseter dan m. temporalis bandingkan kanan dan kiri) Buka mulut (m. pterygoideus eksernus) bila parese → deviasi ke sisi otot yg lesi Menggerakkan rahang dari sisi ke sisi melawan tahanan Menggigit tongue spatel kayu dg gigi geraham

Nervus V 23



Refleks   

Jaw, Masseter atau mandibular reflex Reflek kornea Sternutatory (nasal, sneeze) reflex

Nervus Fasialis (nervus VII) 24

  



Pemeriksaan motorik otot- otot wajah Pemeriksaan rasa 2/3 anterior lidah Pemeriksaan fungsi sekresi Pemeriksaan Reflek

Pemeriksaan motorik otot- otot wajah 25



Pada kondisi diam : 



dibandingkan apakah ada asimetri pada lipatan dahi, sudut mata, lipatan nasolabial, dan sudut mulut.

Pada kondisi bergerak :  mengangkat alis, amati gerakan alis dan derajat kerutan dahi, menutup mata, mengerutkan alis, mengembungkan pipi, bersiul, tersenyum.

26

27

Pemeriksaan rasa 2/3 anterior lidah 28





Dengan cairan Bornstein : 4% glukosa utk manis, 1% asam sitrat utk asam, 2.5% sodium klorida utk rasa asin, dan 0.075% quinine HCl utk pahit Aplikator dicelupkan ke zat (gula) kemudian di oleskan disatu sisi lidah kemudian diratakan. Pasien akan mengidentifikasikan rasa ini dalam kurang dari 10 detik. Diantara tiap tes pasien diminta berkumur.

Pemeriksaan fungsi sekresi 29

Tes Schirmer  Lakmus merah ukuran 5x50 mm ditempatkan di kantung konjuntiva inferior dan dibiarkan selama 5 menit. Kemudian diukur panjang lakmus yang basah dalam satuan millimeter.  Normal : lakmus berubah menjadi biru 20-30 mm

Pemeriksaan Reflek 30



Refleks stapedius Stethosscope loudness balance test 

Dilakukan dgn memasang stetoskop pd telinga penderita, kemudian dilakukan pengetukan lembut diafragma stetoskop atau dgn menggetarkan frekuensi 256Hz di dekat stetoskop

Nervus Vestibulocochlearis (Nervus VIII) 31





Pemeriksaan pendengaran Pemeriksaan keseimbangan

Pemeriksaan pendengaran 32





Untuk menilai adanya tuli konduksi atau tuli persepsi Dilakukan dgn : 

 

Suara bisik Arloji Garputala :  Tes weber  Tes rinne  Tes schwabach

Tes Weber

Tes Rinne

33

Pemeriksaan keseimbangan 34



 

Vertigo dengan hallpike maneuver Nistagmus dengan hallpike maneuver Tes kalori : 



Dingin menggunakan suhu 30oC dan hangat dengan suhu 42oC Timbul nistagmus dg rangsangan dingin : fase cepat ke sisi kontralateral, sdgkn rangsangan hangat nistagmus searah dengan rangsangan (COWS)

hallpike maneuver

35

Nervus Glossopharyngeus dan Nervus Vagus (Nervus IX dan X) 36





Inspeksi oropharing dalam keadaan istirahat Inspeksi orofaring dlm keadaan berfonasi 



Vernet Rideau Phenomenon

Refleks: Refleks muntah  Refleks oculo-cardiac  Refleks carotico-cardiac 



 

Sensorik pengecapan 1/3 bagian belakang lidah Suara (serak/parau) Menelan

37

38

Nervus Accesorius (nervus XI) 39



Pemeriksaan m. trapezius :  Penderita

disuruh mengangkat bahu dan pemeriksa menahannya



Pemeriksaan m. sternokleidomastoideus:  Penderita

memalingkan kepala ke arah kanan utk memeriksa strenokleidomastoideus kiri dengan tangan penderita menahannya.

Nervus XII 40

m. Trapezius

m. sternokleidomastoideus

41

Nervus Hipoglossus (nervus XII) Pemeriksaan otot lidah dalam keadaan :  Diam : 



Bila terdapat paresis sisi kiri, maka lidah akan deviasi ke kanan yaitu ke sisi sehat

Bergerak : 

Saat menjulurkan lidah, pd parese kiri maka otot lidah akan deviasi ke kiri

42

43

Pemeriksaan Sensorik

Sensasi Eksteroseptif 44



Sensasi Nyeri Dan Suhu 

Nyeri :  Alat yg dipakai berupa jarum biasa, peniti, jarum pentul  Mata penderita tertutup  Tekankan pda kulit penderita seminimal mungkin spy tidak terjadi perlukaan  Penderita ditanya ‘apakah anda merasakan ini? Apakah ini runcing?  Rangsangan dilakukan dg ujung dan kepala jarum bergantian, penderita diminta utk menyatakan sensasinya  Juga ditykan apakah terdpat perbedaan intensitas pd daerah yg berbeda.

Sensasi Nyeri Dan Suhu…. 45



Suhu : 

   

Alat yg dipakai : tabung yg diisi air dingin dan air panas, dingin dg suhu 5– 10o C ; panas suhu 4045o C Penderita sebaiknya berbaring Mata penderita tertutup Tabung dicobakan terlebih dahulu pd pemeriksa Tabung ditempelkan pada kulit penderita dan penderita diminta untuk menyatakan apakah yg terasa dingin atau panas

46



Sensasi Taktil  



Alat yg dipakai : kuas halus, kapas, bulu, tissue Stimuli harus seringan mungkin, jangan memberi tekanan pada jaringan subkutan Penderita diminta utk menyatakan ya atau tidak apabila ia merasakan atau tidak merasakan rangsangan, dan pederita juga diminta utk menyatakan bagian tubuh mana yg dirangsang.

47

Nyeri

Taktil

Propioseptik 48



Gerak /posisi  





Tes dilakukan dalam keadaan mata tertutup Pd saat memberikan instruksi pasien dlm keadaan mata terbuka utk melihat respon yg diharapkan sblm diberikan tes. Pemeriksa memegang jari yg rileks dan menjauhkan dr jari yg lain sejajar dgn bidang gerak Kemudian jari digerakkan naik atau turun, dan pasien diminta untuk menentukan arah gerakan dari posisi semula

49

50



Getar 







Alat yg dipakai : garpu tala frekuensi 128 Hz atau 256 hz Getarkan gapu tala Kemudian pangkal garpu tala segera ditempelkan pada bagian tubuh tertentu dan dipertahankan hingga pasien tidak merasakan getaran lakukan pemeriksaan pada sisi satunya yang homolog

51

Propioseptik.. 52



Tekan 







Alat yang dipakai : benda tumpul atau menggunakan ujung jari Penderita berbaring dgn mata tertutup Benda tumpul ditempelkan atau disentuhkan lebih kuat terhadap kulit Penderita diminta untuk menyatakan apakah ada tekanan dan sekaligus diminta utk mengatakan daerah mana yg ditekan

Fungsi Sensoris Cerebral / Kombinasi 53



    

Stereognosis Barognosis Graphestesia Two point tactile discrimination Sensory Extinction atau Innatention Loss of body image

54

Stereognosis

Graphestesia

55



Two Point atau Spasial Discrimination 





kemampuan untuk membedakan dalam keadaan mata tertutup adanya stimulasi satu titik atau dua titik pada kulit Dilakukan penusukan pd 2 tempat pd saat yg bersamaan dgn menggunakan alat two-point diskriminator atau klip berbentuk ’V’ Ditanyakan apakah satu atu dua titik

56



Sensory Extinction  Adalah hilangnya kemampuan utk merasakan dua stimuli sensoris yg bersamaan  Pd saat bersamaan, pd sisi tubuh yg sepadan, kemudian tanyakan kpd pasien, bag mana yg dia rasakan.  Extinction tjd bila salah satu tdk dirasakan

57



Loss of body image 



Adalah ketidakmampuan mengidentifikasikan bag tubuh, orientasi bag tubuh, pemahaman hubungan tiap bagian tubuh. Kita tanyakan tangannya ada berapa, kakinya, pd pasien dg Loss of body image akan menjawab satu saja → neglect / pengabaian

A. Hilangnya

58

hemisensoris karena adanya lesi di

hemisfer B. Hilangya sensoris nyeri dan suhu yang menyilang karena lesi di medula lateral C. Lesi di spinal cord setinggi midthoracic D. Hilang nya sensori nyeri dan suhu karena siringomielia

E. Hilangnya

59

sensoris distal, simetris disebabkan karena neuropati perifer F. Brown sequard syndrome. G. Hilangnya sensoris dermatomal karena radikulopati cervical H. Hilangnya sensoris dermatomal karena radikulopati lumbosakral

60

Pemeriksaan Motorik

Motorik 61





Observasi dan palpasi Tonus : 



Penderita harus rileks, untuk mendapatkan kondisi tsb, dapat dikerjakan dengan mengajak penderita berbincang sambil dilakukan pemeriksaan tonus

Kekuatan otot

62

Table Grading of muscle power according to the system suggested by the Medical Research Council. Grade

Muscle Power

5

Normal power

4

Active movement against resistance and gravity

3

1

Active movement against gravity but not resistance Active movement possible only with gravity eliminated Flicker or trace of contraction

0

No contraction

2

Pemeriksaan Deltoid. Pasien diminta mengabduksi lengannya melawan tahanan, kontraksi otot dapat dilihat dan diraba

Musculus Deltoid diinervasii oleh C5 lewat nervus axillary 63

Pemeriksaan Biceps Brachii. Dilakukan fleksi lengan bawah melawan tahanan. Kontraksi dapat dilihat dan diraba Musculus Biceps Brachii diinervasi oleh C5 dan C6 melalui nervus Muskulokutaneus 64

Pemeriksaan Brachioradialis. Dilakukan fleksi lengan bawah yang semipronasi (jempol keatas) melawan tahanan. Kontraksi otot dapat diamati dan diraba.

M.Brachioradialis diinervasi oleh nervus radialis dari akar syaraf C5 dan C6

65

Ekstensi Lengan bawah. Lengan bawah disedikit fleksikan , kemudian diekstensikan melawan tahanan. Kontraksi otot triseps dapat dilihat dan diraba. Otot Triseps diinvervasi oleh C6C7 melalui nervus Radialis 66

Fleksi dari pergelangan. Fleksi telapak tangan pd pergelangan melawan tahanan, tendon dari fleksor carpi radialis dan flexor carpi ulnaris dapat terlihat dan teraba

67

Pemeriksaan Fleksor paha atas. Pasien diminta memfleksikan paha atas melawan tahanan dan lutut difleksikan dan tungkai berada pada tangan pemeriksa. Otot hamstring diinervasi oleh L5-S1 melalui nervus Sciaticus 68

Pemeriksaan Sartorius. Dengan paha fleksi dan berotasi lateral dan lutut setengah fleksi, pasien diminta memfleksikan lagi melawan tahanan

69

Pemeriksaan ekstensi tungkai pada lutut. Pasien berbaring telentang diminta untuk mengekstensikan tungkai pada lutut melawan tahanan. Kontraksi quadricep femoris dapat dilihat dan diraba 70

Diinervasi oleh L3-L4 memlui nervus femoralis

Pemeriksaan plantar fleksi kaki. Pasien diminta plantar fleksi kaki pada sendi tumit dengan melawan tahanan, kontraksi gastroknemeus dan otot yang terkait dapat dipakai dan diraba. Diinervasi oleh L4-L5 melalui nervus peroneus 71

Pemeriksaan dorso fleksi (ekstensi) kaki. Pasien diminta mendorsofleksikan kaki melawan tahanan. Kontraksi dari tibialis anterior dapat di lihat dan diraba. Diinervasi oleh S1-S2 melalui nervus tibialis 72

Pemeriksaan Refleks 73



 

Reflek Superfisial (Kulit) Deep Tendon and Muscle Stretch Refleks Reflek Patologis

Refleks Superfisial 74



Refleks dinding perut

Refleks Superfisial… 75



Reflek Cremaster  Reflek ini dihasilkan dengan mencoret atau menggores ringan atau mencubit kulit pada paha atas bagian dalam  Respon : normal terjadi kontraksi otot kremaster dengan elevasi homolateral testis  Inervasi : saraf ilioinguinal dan genitofemoral (L1-L2).  Reflek ini dapat menghilang pada laki-laki tua, penderita hidrocele atau varicocele, atau pada orchitis atau epididymitis.

Refleks Superfisial… 76



Reflek Gluteal  Dihasilkan dengan menggores kulit pada pantat  Respon : kontraksi otot-otot gluteal  Inervasi : otot-otot gluteal diinervasi oleh nervus gluteus inferior( L4-S2), dan kulit disekelilingnya diinervasi oleh cabang cutaneus dari rami posterior nervus lumbal dan sacral.

77



Reflek Plantar  Dengan menggores permukaan telapak kaki dari tumit ke atas  Respon : normal pada individu usia lebih dari 1218 bulan, diikuti plantar fleksi dari kaki dan jempol kaki

Refleks Superfisial… 78



Reflek Superficial Anal 





Dilakukan dengan menggores kulit atau membran mukosa di regio perianal Respon : kontraksi dari spinkter eksterna Inervasi : reflek ini dimediasi nervus hemorroidal inferior ( S2-S5)

Deep Tendon and Muscle Stretch Refleks 79

Nilai

Respon

0

Tidak ada gerakan sendi dan kontraksi

+1

Bila terdapat kontraksi saja

+2

Terdapat kontraksi dan gerakan sendi

+3

Respon sama dg +2 lebih meningkat dan ada perluasan

+4

Sama dengan +3 dan terdapat klonus

80

Refleks bisep

Refleks Trisep

81

Refleks Brachioradialis

82



Reflek Patella

83



Reflek Achiles

Refleks Patologis 84



Ekstremitas Atas Hoffman dan Tromner sign

85



Reflek Grasp (menggenggam) 



Jari pemeriksa ditempatkan pada tangan pasien, khususnya diantara jempol dan telunjuk akan terjadi fleksi lambat dari jari-jari. Jari-jari pasien akan mengelilingi jari pemeriksa dengan menggenggam lembut yang masih bisa direlakskan dengan perintah

86



Reflek Palmomental  Refleks

ini dibangkitkan dengan cara menorehkan benda tumpul pada thenar eminence, bisa dari arah pergelangan menuju jempol atau sebaliknya  Positif bila ada kontraksi otot-otot orbicularis oris dan mentalis dengan sedikit retraksi dan peningkatan sudut mulut sebagai respon dari goresan atau torehan dari telapak tangan dari tangan ipsilateral

Ekstremitas Bawah 87

Babinski

Rossolimo

88

Klonus

89

PEMERIKSAAN FUNGSI CEREBELLUM

Pemeriksaan Koordinasi 90



Disinergia 



Menyuruh ps menggambil gelas, menggambar lingkaran

Disdiadokokinesia : 

Tidak dapat melakukan gerakan bolak balik



Dismetria



Tidak mampu mengukur ketepatan gerakan  Tes finger to nose, finger to finger Rebound phenomenon



Scanning speech



Pemeriksaan keseimbangan 91





Sikap duduk : trunkal ataxia Sikap berdiri :

Wide base  Romberg  Berjalan  Tandem walking 





Tonus : pendular Tremor : intention tremor, tremor terjd pd akhir gerakan

92

Finger to nose test

93

Figure 2: Finger-to-nose test. A. Normal: Smooth trajectory throughout movement. B. Cerebellar hemisphere dysfunction: Tremor increases in amplitude as finger approaches target. C. Parkinsonian: Tremor may be present at initiation of movement, but smoothes out as finger approaches target. D. Essential tremor: Low-amplitude fast tremor throughout trajectory, may worsen as finger approaches target.

Heel to shin test 94

95

Pendular sign Rebound phenomenon 96

Tandem gait

97

Romberg test 98

99

Pemeriksaan Sistem Otonom

Sistem otonom 100

hipotensi ortostatik,  keringat yang abnormal,  disfungsi gastrointestinal dan atau traktus genitourinari. 

Tes Perspirasi 101

Tujuan : menentukan letak topis lesi di medula spinalis  Persiapkan ruangan , alat dan bahan  Ruangan suhu 37o C dan kelembaban 40-50o C  Sediakan alat penutup badan khusus  Solusio yodium 2%, tepung amilum, tablet parasetamol  Pasien melepas seluruh pakaian  Tubuh penderita diolesi dengan yodium 2%

102



 





Setelah kering, tubuh penderita ditaburi tepung amilum Penderita minum tablet parasetamol 500mg Penderita dimasukkan ke dalam alat khusus penutup badan selama 60 menit Normal : tjd perubahan warna tepung amilum menjadi warna ungu pd daerah yang diolesi yodium 2% dan ditaburi tepung amilum. Interpretasi : Jk terjadi ggn berkeringat, tdk terjadi perub warna  Perbatasan warna putih dan ungu merupakan topis lesi yg dicari 

103