Pemeriksaan Mulut Faring Tonsil Dan Laring

ANATOMI



Kavum Oris Batas Anterior : Bibir Posterior : Arkus anterior Inferior : Dasar mulut Superior : Palatum molle & palatum durum



Batas kavum oris dan orofaring orofaring disebut disebut Ismus fausium,  yang dibatasi: Lateral : le lengkungan arkus anterior Inferior : pangkal lidah Medial : uv uvula, sll me menunjuk vertikal ke ke bawah

  







MULUT 

Ptialismus, trismus Gerakan bibir dan sudut mulut (N. VII) Mukosa dan ginggiva, misalkan adanya ulkus sinusitis maksilaris (caries gigi P1, P2, M1, M2) atas atau trimus yang disebabkan gigi M3 bawah yang letaknya miring Lidah : Parese N. XII, atrofi, aftae, tumor malignan alveolaris bengkak oleh karena radang tumor sinus maksilaris

 jangan dilupakan bila ada ulkus pada lidah (karsinoma)

Pada gigi dan geraham, terasa sakit bila ada radang

TONSIL   

Menonjol dari fossa tonsilaris Di muka dibatasi arkus palatoglossus (arkus anterior) Di blkg dibatasi arkus palatofaring ( arkus posterior)

FARING 





Pada dinding blkg dijumpai jar.limfoid disebut granul “Lateral band” Di bag.lateral mrpkn bag.dari lingkaran Waldayer yang tdd adenoid, tonsila palatina, lateral band dan tonsila lingualis. Epifaring (nasofaring) Faring Mesofaring (orofaring) Hipofaring (faringofaring)

Mulut buka lebar – lebar lidah ditarik ke dalam, dilunakkan, lidah ditekan ke bawah, di bagian medial. 

Penderita disuruh bernapas 







Tidak boleh menahan napas Tidak boleh napas keras – keras Tidak boleh ekspirasi atau mengucap “ch”

Lidah ditekan anterior dari tonsil, hingga kelihatan pole bawah tonsil.

 Tonsil dan Faring

a.

Memeriksa besar tonsil 

Besar tonsil ditentukan sebagai berikut : 









b.

T0 T1 T2 T3 T4

: tonsil di dalam fossa tonsil / telah diangkat : bila besarnya 1/4 jarak arcus anterior & uvula : bila besarnya 2/4 jarak arcus anterior & uvula : bila besarnya 3/4 jarak arcus anterior & uvula : bila besarnya mencapai uvula / lebih

Memeriksa mobilitas tonsil Digunakan 2 spatula Spatula 1 : posisi sama dengan di atas Spatula 2 : posisi ujungnya vertikal menekan jaringan peritonsil, sedikit lateral dari arcus anterior Pada tumor tonsil : fiksasi Pada tonsilitis kronik : mobile dan sakit 



c.

Memeriksa  patologi dari tonsil dan palatum molle 



Perhatikan anatominya Perhatikan patologinya

Tonsilitis akut

 semua merah, titik  – titik putih pada tonsil

Tonsilitis kronik

 arcus anterior merah

 Aftae

 ditekan sakit

 Abces peritonsil

 isthmus fausium kecil  tonsil terdesak ke medial  sekitar tonsil merah & oedem Uvula terdesak heterolateral oedematus

Difteri

 pseudomembran warna kotor, hemoragic,

ada yang di luar batas tonsil  mukosa normal, bull neck, usap tenggorok

Plaut Vincent

 ulkus seluruh tonsil, monolateral, febris,

perlu usap tenggorok Radang spesifik

 tuberkulosa

Tumor benigna

 keras, fiksasi tonsil

Sikatriks

 akibat tonsilektomi, incisi abces peritonsil

Memakai dua spatula lidah, satu diletakkan di atas lidah (paramedian) dan yang lain ditekankan di arcus anterior dengan posisi tegak

Tonsil terdorong pus yang berada di fossa peritonsil, sehingga terdorong ke inferior, medial, anterioor sehingga tampak seperti membesar 

d.

Memeriksa patologi faring : 





e.

Faringitis akut  sangat merah Faringitis kronik  hanya granule merah  Aftae, difteri, ulkus sifilis, sikatriks, korpus alineum

Memeriksa paresis/paralisis palatum molle : 



 Normal  

 waktu istirahat



Ucapkan “aa, ee”

: - uvula menunjuk ke bawah - konkavitas palatum molle simetris : bergerak – gerak tetap simetris

Paresis bilateral    

 Waktu istirahat Ucapkan “aa, ee” “eee”

: seperti normal : seperti normal : mungkin uvula sedikit bergerak

Tonsil dan Faring

Paresis unilateral 



: seperti normal  : palatum molle terangkat ke arah yang sehat, uvula miring, menunjuk ke arah sehat, konkavitas, tak simetris Kondisi di atas dapat karena tumor nasofaring atau parese N. X  

 Waktu istirahat Ucapkan “aa, ee”

f. Memeriksa paresis faring 

Normal

: bila disentuh sensitif, dijumpai refleks muntah



Paresis Bilateral

:





Dijumpai tumpukan air ludah dan bila disentuh tidak sensitif dan reflek muntah hilang

Paresis unilateral 

Bila disentuh muncul gerakan coulisse (yang bergerak hanya faring yang sehat)

Pemeriksaan laring terdiri atas : Pemeriksaan dari luar dengan inspeksi dan palpasi  laringoskopia inderecta dengan cermin laring  laringoskopia directa dengan laringoskop kaku, laringoskop fiber optik atau mikroskop  pemeriksaan kelenjar leher  pemeriksaan X-foto rontgen 

Inspeksi  diperhatikan warna dan keutuhan kulit, serta benjolan  yang ada pada daerah leher disekitar laring. Suatu benjolan yang mengikuti gerakan laring adalah struma dan kista duktus tireoglossus.



Palpasi berguna untuk : 

mengenal bagian – bagian dari kerangka laring (kartilago hyoid, kartilago krikoid) dan gelang – gelang trakea   Apakah ada oedem, struma, kista metastase. Susunan  yang abnormal dijumpai pada fraktur dan dislokasi.  Laring yang normal, mudah sekali digerakkan ke kanan dan ke kiri oleh tangan pemeriksa 

Maksudnya adalah melihat laring secara tidak langsung dengan cara menempatkan cermin didalam faring dan cermin tersebut disinari dengan cahaya. Bayangan laring pada cermin terlihat dari sinar yang dipantulkan. Syarat – syarat yang harus dipenuhi : Harus ada jalan yang lebar buat cahaya yang dipantulkan oleh cermin dari faring ke laring. Untuk keperluan itu maka lidah harus dikeluarkan, sehingga radix linguae yang menutup jalan itu bergerak ke ventral. Harus ada tempat yang luas buat cermin, dan cermin tak boleh ditutup oleh uvula. Untuk keperluan itu penderita disuruh bernapas dari mulut. Dengan demikian uvula bergerak dengan sendirinya keatas dan menutup jalan ke nasofaring. 



 Alat – alat : Cermin laringoskop yang besar, lampu spiritus, larutan tetrakain buat faring yang sensitif, kain kassa yang dilipat 

Tahap – tahap pemeriksaan : Memeriksa radix linguae, epiglotis dan sekitarnya Memeriksa lumen laring dan rima glotidis Memeriksa bagian yang letaknya kaudal dari rima glotidis   

Pelaksanaan : 

 

 Anestesi faring dengan tetrakain. Pada umumnya anestesi ini tidak diperlukan, kecuali untuk faring yang sangat sensitif. Pemeriksaan dapat dimulai kira – kira 10 menit setelah disemprotkan larutan tetrakain. Mulut harus dibuka lebar – lebar, harus bernapas dari mulut Penderita diminta menjulurkan lidah panjang – panjang.

Bagian lidah yang diluar mulut : 



Dibungkus dengan kain kassa, kita pegang dengan tangan kiri, jari I di atas lidah, jari III di bawah lidah dan jari II menekan pipi. Dipegang dengan tenaga yang optimal. Lebih keras dari itu menyebabkan penderita merasa sakit, bila lebih lunak lidah akan terlepas

Cermin dipegang dengan tangan kanan, seperti memegang pensil arah cermin ke bawah. Cermin dipanasi (lebih sedikit dari 37ºC), supaya nanti tidak menjadi kabur.

 Alat semprot obat anestesi lokal

Laring Panas cermin dikontrol pada lengan bawah kiri pemeriksa. Cermin dimasukkan ke dalam faring, dan mengambil posisi di muka uvula. Kalau perlu uvula didorong sedikit ke belakang dengan punggung cermin, cermin disinari.

Laring

Untuk pemeriksaan laringoskopia inderekta kepala penderita diatur dalam tiga posisi, yaitu :   

Posisi tegak (a) Posisi Killian : lebih jelas untuk melihat sekitar komisura posterior (b) Posisi Turck’s lebih jelas untuk melihat sekitar komisura anterior (c)

Tahap I : Radix lingue, epiglotis dan sekitarnya     

Kelihatan gambar dri radix linguae, epiglotis yang menutup introitus laringitis, plica glossoepiglotika, valekula kiri dan kanan. Perhatikan anatominya Perhatikan patologinya : oedem dari epiglotis, ulkus, tumor, korpus alienum Facies psoterior tonsil pada kesempatan ini dapat diperiksa yaitu pada awal tahap 1 atau pada akhir tahap 3 Perhatikan : warna, aftae, ulkus

Untuk keperluan ini penderita disuruh menngucapkan huruf “iii” yang panjang dan yang tinggi.   Akibat mengucapkan huruf “iii” yang tinggi itu, ialah laring ditarik ke atas dan ke muka  Dalam gerakan ke atas dan ke muka itu, ikut pula serta epiglotis  Epiglotis yang sebelumnya menutup introitus laringis, sekarang terbuka sehingga cahaya dapat masuk ke dalam laring dan trakea  Korda vokalis bergerak ke garis median. 

Tahap 2 : melihat laring dan sekitarnya Perhatikan anatomi laring, berupa : Epiglotis dan pinggirnya  Aritenoid kiri dan kanan Plika ari-epiglotika kiri dan kanan sinus piriformis kiri dan kanan Dinding posterior dan dinding lateral faring Plika ventrikularis kiri dan kanan Komisura anterior dan posterior Korda vokalis kiri dan kanan   

   

Radang

Laringitis akut (semua merah) Laringitis kronik (sedikit merah atau yang merah hanya

korda vokalis saja) Ulkus

Laringitis TBC berupa erosi-ulkus pada komisura posterior

dan erosi-ulkus pada korda vokalis Epiglotis berupa oedem, infiltrat, ulkus, amputasi Karsinoma

Oedem

Radang, alergi, tumor 

Cairan

Sputum hemorrhagic dijumpai pada TBC, keganasan

Tumpukan saliva di sinus pyriformis

Tumor 

Benigna (papiloma, polip, nodul, kista) Maligna-karsinoma

Perhatikan gerakan dari korda vokalis kiri-kanan normal, simetris, tidak bererak (parese) unilateral atau bilateral Kausa paralisa, antara lain : Kelainan syaraf otak  

Di leher : tumor colli, operasi struma Dalam toraks : karsinoma paru, TBC paru, aneurisma

 Jantung  

Corbovinum, perikarditis, mitral insufisiensi stenosis Nefritis, diabetes

Fiksasi dari aritenoid 

Misalnya karsinoma aritenoid

Tahap 3 : melihat trakea Biasanya korda vokalis hanya dapat dilihat dalam stadium fonasi Dalam stadium respirasi lumen laring tertutup oleh epiglotis, sehingga mukosa trakea hanya dapat dilihat waktu belum ada adduksi yang komplit, atau di waktu permulaan abduksi. Perhatikan anatomi, patologi mukosa, warna mukosa, sekret regio subglotik, oedem, tumor  



Kesalahan-kesalahan yang lazim dibuat dokter a. Lidah penderita ditarik keluar sehingga frenulum linguae mungkin terjepit antara incisivus inferior kanan dan kiri. Kalau terasa sakit maka tangan kita akan ditolak oleh penderita b. Lidah dipegang terlalu keras dapat menimbulkan rasa sakit, akibatnya penderita menarik lidahnya ke dalam mulut, atau tangan dokter ditolak c. Cermin dapat menimbulkan reflek muntah, kalau menyentuh faring. Kalau cermin terlalu panas, uvula terasa sakit, penderita akan memukul tangan dokter atau kepalanya diputar.

Kesulitan dari puhak dokter adalah sulitnya mengadakan koordinasi yang baik antara tangan kiri yang memegang lidah, tangan kanan yang memegang cermin, kepala yang menggerakkan lampu dan mata  yang harus melihat. Hal ini hanya dapt diatasi dengan latihan – latihan. Dari pihak penderita adalah : Ketegangan sehingga napas ditahan 1. Salah mengerti : 2.       

Penderita disuruh bernapas biasa dari mulut : kedengaran seolah-olah  waktu ekspirasi, terdengar mengucapkan huruf “hhh” Bernapas terlalu keras dan terlalu cepat Penderita tidak mengucapikan huruf “iii” tetapi batuk (jadi pada pertama kali dokter harus memalingkan mukanya ke samping) Mengucapkan huruf “iii” dengan mulut terbuka, dan lidah dikeluarkan Cara mengatasinya ialah dengan menyuruh penderita secara berturutturut mengucapkan huruf “aaa”  “eee”  “iii” Sedapat mungkin bila penderita menarik lidahnya kedalam, kita sedkit mengikutinya, sehingga pemeriksaan dapat lebih mudah Tetapi lebarnya mulut tetap kita atur dengan menakankan telunjuk kiri ke pipi di antara geraham atas dan geraham bawah.

Maksudnya : 

Melihat laring secara langsung tanpa cermin tetapi dengan perantaraaan alat yang disebut laringoskop

Laringoskop yang digunakan dapat berupa : Laringoskop kaku yaitu : a.  

Endoskop model brunings, Jackson, Mc. Intosh, Mc. Gill. Sumber cahaya Brunings proximal, Jackson distal

Teknik :    

Penderita ditidurkan terlentang di atas meja periksa Pemeriksaan baru dapat dimulai kira-kira 10menit setelah ke dalam faring dan laring diteteskan tetrakain 1% (masing-masing 10 tetes) Pipa dimasukkan sampai ke dalam introitus laringitis Memperhatikan gambar laring seperti pada laringoskopi indirekta

Laringoskop fiber Mikrolaringoskop dnegan memakai mikroskop Perhatikan : b. c.

 

Penderita berbaring, posis kepala di depan pemeriksa Bagian kanan penderita adalah juga bagian kanan pemeriksa

Kelenjar leher pada umunya baru teraba apabila ada pembesaran lebih dari 1cm. Palpasi dilakukan dengan posisi pemeriksa berada di penderita dan dilakukan secara sistematis/berurutan dimulai dari submental berlanjut ke arah angulus mandibula, sepanjang muskulus sternokleidomastoid, klavikula dan diteruskan sepanjang saraf accesorius.

indikasi untuk membuat x-foto :  

Fraktura laring Karsinoma laring : 



Untuk melihat passage yang masih ada Untuk melihat luasnya tumor