Peer Review BPJS Puskesmas Ubung

FORM SELF ASSESSMENT REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER Nama FKTP Alamat Jenis FKTP Waktu Assessment KC BPJS Kesehatan

No.

Nama Diagnosa

1 Abortus spontan komplit

2 Alergi makanan

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan

: Puskesmas Ubung : desa ubung kec.jonggat Puskesmas 25 maret 2017 :selong

Nama ICD X Unspecified abortion, complete, without complication

Dermatitis due to ingested food

Iron deficiency anaemia

tanggal/bulan/tahun

Kode ICD X O03.9

L27.2

D50

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

707

Ya v

66

693

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

v

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - stick test alergi…………………………… - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

3 Anemia defisiensi besi pada kehamilan

No.

Iron deficiency anaemia

Nama Diagnosa

Nama ICD X

D50

Kode ICD X

693

v

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

4 Askariasis

5 Asma Bronkial

6 Astigmatism ringan

Ascariaris unspecified

Asthma

Astigmatisme

B77.9

J45

H52.2

176

431

212

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

v

v

v

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) ARK - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Kendala

(*mohon di checklist)

Ya

Tidak *)

7 Bell's Palsy

Bells’ palsy

G51.0

364

v

8 Benda asing di hidung

Foreign body in nostril

T17.1

481

V

9 Benda asing di konjungtiva

Foreign body on external eye, part unspecified

T15.9

209

V

10 Blefaritis

Blepharitis

H01.0

204

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) methylprednisolon - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. v□ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. rujuk spesialis saraf - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) Rhynoscopy ……………………………………… v□ Mampu -Nasal speculum …………………………… □ Tidak Mampu -pinset bayonet hidung ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist) - ………………………………………. □ Mampu - ………………………………………. v□ Tidak Mampu - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. - ……………………………………….

10 Blefaritis No. Nama Diagnosa

Blepharitis Nama ICD X

H01.0 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical204 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

11 Bronkitis akut

12 Buta senja

13 Cutaneus larva migran

Acute bronchitis, unspecified

Night blindness

Hookworm disease, unspecified

J20.9

H53.6

B76.9

427

196

610

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

13 Cutaneus larva migran

No.

Nama Diagnosa

Hookworm disease, unspecified

Nama ICD X

B76.9

Kode ICD X

610

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

14 Demam dengue, DHF

15 Demam tifoid

16 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)

Dengue haemorrhagic fever

Typhoid fever

Atopic dermatitis

A91

A01.0

L20

79

Tidak *)

V

125

555

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - Trombosit Serial………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - Chloramp injeksi…………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) v□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - jika ada perdarahan spontan - …komplikasi berat - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □v Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) -tidak membaik 5 hari ………………………………………. - ada komplikasi………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 17 Dermatitis kontak iritan

18 Dermatitis numularis

19 Dermatitis seboroik

20 Tinea kapitis

Irritant contact dermatitis

Other atopic dermatitis

Seborrhoeic dermatitis

Tinea barbae and tinea capitis

L24

L20.8

L21

B35.0

571

561

552

537

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

20 Tinea kapitis No. Nama Diagnosa

Tinea barbae and tinea capitis Nama ICD X

B35.0 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical537 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

21 Tinea barbae

22 Tinea Imbricate

23 Tinea korporis

Tinea barbae and tinea capitis

Other dermatophytoses

Tinea corporis

B35.0

B35.8

B35.4

537

537

537

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

23 Tinea korporis

No.

Nama Diagnosa

Tinea corporis

Nama ICD X

B35.4

Kode ICD X

537

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

24 Tinea manum

25 Tinea unguium

26 Tinea kruris

Tinea manuum

Tinea unguium

Tinea cruris

B35.2

B35.1

B35.6

537

537

537

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 27 Tinea pedis

28 Diabetes melitus tipe 1

29 Diabetes melitus tipe 2

30 Disentri basiler dan amuba

Tinea pedis

Diabetes insulin dependent

Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Acute amoebic dysentery

B35.3

T89

E11

A06.0

537

Tidak *)

V

V

Ada di PMK no.5 tahun 2014 hal. 423

635

144

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) insulin - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) v□ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - Komplikasi - Kegawatan - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) v□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) rujuk unt dapat buku kronis - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

30 Disentri basiler dan amuba No. Nama Diagnosa

Acute amoebic dysentery Nama ICD X

A06.0 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical144 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

31 Dislipidemia

32 Epistaksis

Hiperlipidemia

Epistaxis

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs and medicament

E78.5

R04.0

L27.0

652

475

604

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - Transamin inj. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) metyl prednisolon - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) curiga keganasan tidak ada perbaikan - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □√ Mampu □ Tidak Mampu

33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption due to drugs and medicament

L27.0

No.

Kode ICD X

Nama Diagnosa

Nama ICD X

604

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

34 Faringitis

35 Filariasis

36 Furunkel pada hidung

Acute pharyngitis, unspecified

Filariasis

Abscess, furuncle and carbuncle of nose

J02.9

B74

J34.0

411

42

485

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

√

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) DEO - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) rhinoscopy - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) bila lesi luas curiga SSJ - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) v□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) perlu tindakan operasi - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) perlu tindakan operasi - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 37 Gastritis

38 Gastroenteritis (termasuk kolera, giardiasis)

39 Gonore

40 Hemoroid grade 1-2

Gastritis, unspecified

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infection origin

Gonococcal infection, unspecified

Haemorrhoids

K29.7

A09

A54.9

I84

117

133

763

154

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

40 Hemoroid grade 1-2 No. Nama Diagnosa

Haemorrhoids Nama ICD X

I84 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical154 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

41 Hepatitis A

42 Herpes simpleks tanpa komplikasi

Acute Hepatitis A

Herpesviral infection, unspecified

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication

B15

B009

B02.9

157

517

514

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) tes hepatitis A - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication

B02.9

No.

Kode ICD X

Nama Diagnosa

Nama ICD X

514

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

44 Hipermetropia ringan

45 Hipertensi esensial

46 Hiperuricemia (Gout)

Hypermetropia

Essential (primary) hypertension

Gout

H52.0

I10

M10

214

Tidak *)

V

280

649

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) v□ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) untuk dapat buku nkronis - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 47 Hipoglikemia ringan

48 HIV AIDS tanpa komplikasi

49 Hordeolum

50 Infeksi pada umbilikus

hypoglycaemia unspecified

Asymptomatic Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection status

Hordeolum and other deep inflammation of eyelid

Omphalitis of newborn with or without mild haemorrhage

E16.2

Z21

H00.0

P38

646

49

Tidak *)

V

92

198

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ……ARV…………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) px CD4 - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

50 Infeksi pada umbilikus No. Nama Diagnosa

51 Infeksi saluran kemih

52 Influenza

53 Insomnia

Omphalitis of newborn with Nama or without mildICD X haemorrhage

Urinary tract infection, site not specified

Influenza, virus not identified

Insomnia non organik pada psikiatri

P38 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical49 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

N39.0

J11

F51

666

408

396

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) Alprazolam - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) Mampu Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu

53 Insomnia

No.

Nama Diagnosa

Insomnia non organik pada psikiatri

Nama ICD X

F51

Kode ICD X

396

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

54 Intoleransi makanan

55 Kandidiasis mulut

56 Kehamilan normal

Malabsorption due to intolerance

Candidiasis unspecified

Single spontaneous delivery, unspecified

K90.4

B37.9

O80.9

120

Tidak *)

V

52

678

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) diagnostik tool - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) Nistatin oral base - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 57 Kejang demam

58 Keracunan makanan

59 Konjungtivitis

60 Laringitis

Febrile convulsions

Other Ingested (parts of plant(s))

Conjunctivitis, unspecified

Acute laryngitis

R56.0

T62.2

H10.9

J04.0

378

416

Tidak *) V

63

201

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - Stesolid Rectal - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) jika kejang berulang - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) kondisi memburuk - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

60 Laringitis No. Nama Diagnosa

Acute laryngitis Nama ICD X

J04.0 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical416 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

61 Lepra

62 Leptospirosis (tanpa komplikasi)

63 Limfadenitis

Leprosy [Hansen disease]

Leptospirosis, unspecified

Lymphadenitis Acute

A30

A27.9

B70

53

39

104

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) doksisiklin - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) komplikasi - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu

63 Limfadenitis

No.

Nama Diagnosa

Lymphadenitis Acute

Nama ICD X

B70

Kode ICD X

104

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

64 Lipoma

65 Luka bakar derajat 1 dan 2

66 Malaria

Benign lipomatous neoplasm D17.9

burn and corrosion, body region unspecified

Unspecified malaria

T30

B54

307

Tidak *)

V

613

35

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - Pemeriksaan PA untuk Diagnosa - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) bornazin cream - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu (tergantung lokasi)

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) lokasi di wajah,leher dan yg beresiko

ukuran besar - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) lokasi di wajah,leher,dada dan alat vital - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 67 Malnutirisi energi-protein

68 Mastitis

69 Mata kering

70 Migren

Unspecified protein-energy malnutrition

Inflammatory disorders of breast

Otherdisorders of lacrimal gland

Migraine, unspecified

E46

N61

H04.1

G43.9

662

742

Tidak *)

V

V

193

313

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) artifisial tears - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

70 Migren No. Nama Diagnosa

Migraine, unspecified Nama ICD X

G43.9 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical313 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

71 Miliaria

72 Miopia ringan

73 Moluskum kontagiosum

Miliaria, unspecified

Myopia

Molluscum contagiosum

L74.3

H52.1

B08,1

507

216

521

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) tretinoid potasium hidroxyd benzoil tiroxyt 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu

73 Moluskum kontagiosum

No.

Nama Diagnosa

Molluscum contagiosum

Nama ICD X

B08,1

Kode ICD X

521

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

74 Morbili tanpa komplikasi

75 Napkin eczema

76 Obesitas

B05.9 Measles without complication (Measles NOS).

Diaper (napkin) dermatitis

obesity unspecified

L22

E66.9

29

575

628

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) perlu tindakan cauter/laser - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 77 Otitis eksterna

78 Otitis media akut

79 Parotitis

80 Pedikulosis kapitis

Otitis externa, unspecified

Acute serous otitis media

Mumps

Pediculosis due to Pediculus humanus capitis

H60.9

H65.0

B26

B85.0

246

249

172

531

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

80 Pedikulosis kapitis No. Nama Diagnosa

Pediculosis due to Pediculus humanusNama capitisICD X

B85.0 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical531 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

81 Penyakit cacing tambang

82 Perdarahan subkonjungtiva

83 Pertusis

Ankylostomiasis

Other specified disorders of eye and adnexa

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

B76.0

H57.8

180

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

207

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

83 Pertusis

No.

Nama Diagnosa

V

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

84 Pitiriasis rosea

85 Pitiriasis versikolor

L42

Pityriasis versicolor

86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, unspecified

B36.0

J18.0

582

541

457

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) erytromicyn - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) suap kulit - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 87 Presbiopia

88 Reaksi anafilaktik

89 Reaksi gigitan serangga

90 Refluks gastroesofageal

Presbyopia

Anaphylactic shock, unspecified

Venom of other arthropods

Gastro-oesophageal reflux disease without oesophagitis

H52.4

T78.2

T63.4

K21.9

218

114

Tidak *) V

74

524

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)

- Perlu Pelatihan - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) rujuk setelah penanganan awal - Kondisi memburuk - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

90 Refluks gastroesofageal No. Nama Diagnosa

91 Rhinitis akut

92 Rhinitis alergika

93 Rhinitis vasomotor

Gastro-oesophageal reflux Nama ICD X disease without oesophagitis

Acute nasopharyngitis (common cold)

Allergic rhinitis, unspecified

Vasomotor rhinitis

K21.9 Kode ICD X

V Clinical114 Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

J00

J30.4

J30.0

487

494

491

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) laringoscopy NGT - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) decongestan hidung - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu Tidak Mampu

93 Rhinitis vasomotor

No.

Vasomotor rhinitis

Nama Diagnosa

Nama ICD X

J30.0

Kode ICD X

491

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

94 Ruptur perineum tingkat 1-2

95 Serumen prop

96 Skabies

First degree perineal laceration during delivery

Impacted cerumen

Scabies

O70.0

H61.2

B86

733

Tidak *)

V

259

528

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) forumen OTT - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) forcep aligator - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 97 Skistosomiasis

98 Strongiloidiasis

99 Taeniasis

100 Tension headache

Skistosomiasis unspecified

Strongyloidiasis

Taeniasis

Tension–type headache

B65.9

B78.9

B68.9

G44.2

184

190

187

309

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

100 Tension headache No. Nama Diagnosa

Tension–type headache Nama ICD X

G44.2 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical309 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

101 Tetanus

102 Tonsilitis

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

Other tetanus

Acute tonsillitis

Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically confirmed

A35

J03

A15

327

421

13

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) ATS - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) syring pump ATS - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) ruang isolasi - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

103 Tuberkulosis paru tanpa komplikasi

No.

Nama Diagnosa

Respiratory tuberkulosis, bacteriologically and histologically confirmed

Nama ICD X

A15

Kode ICD X

13

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

104 Urtikaria (akut & kronis)

105 Vaginitis

106 Varisela tanpa komplikasi

Urticaria

Acute Vaginitis

Varicella without complication (Varicella NOS)

L50

N76.0

B01.9

599

767

32

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

Tidak *)

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 107 Vertigo (Benign paroxysmal positional vertigo)

108 Veruka vulgaris

109 Vulvitis

110 Gangguan somatoform

Dizziness and giddiness

Viral warts

Acute Vaginitis

Somatoform disorders

R42

B07

N76.0

F45

319

387

Tidak *) V

511

771

Kendala

(*mohon di checklist)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) betahystin - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) Tingtur - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) alprazolam - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - Rujuk Spesialis THT dan Syaraf - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tindakan cauter - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

110 Gangguan somatoform No. Nama Diagnosa

Somatoform disorders Nama ICD X

F45 Kode ICD X

V Clinical387 Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

111 Trikiasis

112 Episkleritis

113 Mabuk perjalanan

Entropion and trichiasis of eyelid

Episcleritis

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

H02

H15.1

Kendala

(*mohon di checklist)

229

Tidak *)

V

232

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) alat pencabut bulumata - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) kortikosteroid OTT - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidak membaik dg terapi awal - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □v Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

113 Mabuk perjalanan

No.

Nama Diagnosa

V

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

114 Ulkus mulut (aptosa, herpes)

115 Pielonefritis tanpa komplikasi

116 Fimosis

Stomatitis and related lesions

Acute tubulo-interstitial nephritis (applicable to: acute pyelonephritis)

Phimosis

K12

N10

N47

108

669

673

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ……………………………………….

6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) penanganan lanjut/tindakan oprasi - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 117 Parafimosis

118 Sindrom duh (discharge) genital (gonore dan nongonore)

119 Infeksi saluran kemih bagian bawah

120 Vaginosis bakterialis

Paraphimosis

Complication associated with artificial fertilization, unspecified

Urinary tract infection, site not specified

Acute Vaginitis

N47.2

N98.9

N39.0

N76.0

676

751

666

767

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *) V

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tidakan oprasi - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

120 Vaginosis bakterialis No. Nama Diagnosa

Acute Vaginitis Nama ICD X

N76.0 Kode ICD X

V Tuntas Ditangani Clinical767 Pathway Dapat di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

121 Salpingitis

122 Abses folikel rambut atau kelenjar sebasea

123 Cracked nipple

Cracked nipple associated O9212; with the puerperium; Cracked nipple associated with lactation O9213

Tidak *)

V

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

V

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

748

Kendala

(*mohon di checklist)

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) pemeriksaan USG - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu v□ Tidak Mampu 6. TACC bila: - Komplikasi - Penanganan awal tidak membaik - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

123 Cracked nipple

No.

Nama Diagnosa

Cracked nipple associated O9212; with the puerperium; Cracked nipple associated with lactation O9213 Nama ICD X

Kode ICD X

748

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

124 Inverted nipple

125 Defisiensi vitamin

126 Defisiensi mineral

Retracted nipple associated O92.02; with the O92.03 puerperium; Retracted nipple associated with lactation

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

745

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) KSR - Ca Gluconas - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) lab.elektrolit - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - Komplikasi - Usia Bayi dan Lansia

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 127 Anemia defisiensi besi

128 Ulkus pada tungkai

129 Sifilis stadium 1 dan 2

130 Impetigo

Iron Deficiency Anemias

Varicose veins of lower extremities with ulcer; Ulcer of lower limb, notelsewhere classified

280

I83.0; L97

88

618

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Impetigo

Tidak *)

V

V

V

L01

544

Kendala

(*mohon di checklist)

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) gentamycin cream mupirocin cream

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. TACC bila: - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

130 Impetigo No. Nama Diagnosa

Impetigo Nama ICD X

L01 Kode ICD X

V Clinical544 Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

131 Impetigo ulseratif (ektima)

132 Folikulitis superfisialis

133 Furunkel, karbunkel

Impetigo

Pioderma

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

L02

L08.0

L02

545

544

544

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) gentamycin cream mupirocin cream - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu

133 Furunkel, karbunkel

No.

Nama Diagnosa

Cutaneous abscess, furuncle and carbuncle

L02

Nama ICD X

Kode ICD X

544

V

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

134 Eritrasma

135 Erisipelas

136 Skrofuloderma

Erythrasmay

Erysipelas

Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue

L08.1

A46

A18.4

584

549

587

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) test kulit unt diagnosis - ……………………………………….

6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ……………………………………….

No.

Nama Diagnosa

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya 137 Kandidosis mukokutan ringan

138 Pedikulosis pubis

139 Akne vulgaris ringan

140 Hidradenitis supuratif

Candidiasis unspecified

Pthiriasis

Acne vulgaris

Hidradenitis suppurativa

B37.9

B85.3

L70.0

L73.2

52

535

594

590

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *) V

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) nistatin - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) doksisiklin - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ……………………………………….

140 Hidradenitis supuratif No. Nama Diagnosa

Hidradenitis suppurativa Nama ICD X

L73.2 Kode ICD X

V Clinical590 Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

141 Dermatitis perioral

142 Vulnus laseratum, punctum

143 Kekerasan tumpul

Perioral dermatitis

Open wound of unspecified body region

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

L71.0

T14.1

578

303

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

V

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ……………………………………….

- ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) √ Mampu Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - Tindakan pembedahan - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu □ Tidak Mampu 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu tergantung lokasi 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll) tergantung lokasi (dada, kepala ,abdomen)

- ………………………………………. 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu

143 Kekerasan tumpul

No.

Nama Diagnosa

V

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Nama ICD X

Kode ICD X

Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani di Faskes Saudara (pada KMK 514/2015 halaman --)

Ya

144 Kekerasan tajam

*tidak ditemukan Panduan Klinis di KMK

Kendala

(*mohon di checklist)

Tidak *)

V

(Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)

- ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) RO - ………………………………………. - ………………………………………. 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) RO - ………………………………………. - ……………………………………….

6. TACC bila: keadaan umum pasien memburuk lokasi (abdomen ,kepala, dada)

4. Tidak ada sarana lain (sebutkan) - ………………………………………. - ………………………………………. - ………………………………………. 5. Kompetensi Nakes (checklist) □ Mampu √ Tidak Mampu tergantung lokasi 6. TACC bila: keadaan umum pasien lokasi lokasi (abdomen ,kepala,dada ) - ……………………………………….

LAMPIRAN 2 FORM B

REKAPITULASI HASIL SELF ASSESSMENT PEER REVIEW KANTOR CABANG …

NO

a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DST

KODE PROVINSI b 02 02 02 02 02 02

PROVINSI

c SUMATERA UTARA SUMATERA UTARA SUMATERA UTARA SUMATERA UTARA SUMATERA UTARA SUMATERA UTARA

KODE KC

d 0201 0201 0201 0201 0201 0201

KANTOR CABANG e MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN MEDAN

KODE DATI2 f 0038 0038 0038 0038 0038 0038

KABUPATEN/KOTA

g KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN KOTA MEDAN

JENIS FKTP

h PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS RS D PRATAMA DOKTER PRAKTIK PERORANGAN KLINIK PRATAMA KLINIK TNI KLINIK POLRI

NAMA FKTP

i PUSKESMAS A PUSKESMAS B

JUMLAH DIAGNOSA YANG MAMPU DITANGANI j 100 120

JUMLAH DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI KOMPETENSI

SARANA DAN PRA SARANA

k

l 20 24

24

SUBTOTAL m = (k + l) 44

TOTAL DIAGNOSA KOMPETENSI DOKTER UMUM n=j+m 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144

LAMPIRAN 3 FORM C

REKAPITULASI DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI TUNTAS HASIL SELF ASSESSMENT PEER REVIEW KANTOR CABANG …..

NO

a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55

KODE PROVINSI b

PROVINSI

c Nusa Tenggara Barat

KODE KC

d

KANTOR CABANG e Selong

KODE DATI2 f

KABUPATEN/ KOTA

g Lombok Tengah PUSKESMAS

JENIS FKTP

h

KODE FKTP

i

NAMA FKTP

j PUSKESMAS UBUNG

KODE DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI k L27.2 H25.1 G51.0 T17.1 T15.9 A19 A01.0 T89 E11 R04.0 L27.0 B74 J34.0 B15 H52.0 I10 Z21 F51 K90.4 B37.9 R56.0 T62.2 A27.9 B70 D17.9 T30 H04.1 H52.1 B08.1 H57.8 L42 H52.4 T78.2 K21.9 J30.0 H61.2 A35 R42 B07 F45 H02 H15.1 N47 N47.2 L01 L02 128.4 B37.9 L70.0 L73.2 T14.1 -

NAMA DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI

PENYEBAB DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI KOMPETENSI ( √ )

SARANA DAN PRA SARANA ( √ )

l Alergi makanan Astigmatisma Ringan Bell's Palsy Benda Asing di hidung

m

n √

Benda Asing di Konjungtiva

√

Demam Dengue, DHF Demam Tifoid Diabetes Melitus Tipe 1 Diabetes Melitus Tipe 2 Epistaksi Exanthematous drug eruption Filariasis Furunkel Pada Hidung Hepatitis A Hipermetropia Ringan Hipertensi Esensial HIV AIDS Tanpa Komplikasi Insomnia Intoleransi Aktifitas Kandidiasis Mulut Kejang Demam Keracunan Makanan Leptospirosis tanpa komplikasi Limfadenitis Lipoma

Luka Bakar Drajat 1 & 2 Mata kering Miopia Ringan Moluskum Kontangiosum Pendarahan Subkonjungtiva Pitriasis Rosea Presbiopi Reaksi Anafilaktik Refluks Gastroesofageal Rhinitis Vasomotor Serumen Prop Tetanus Vertigo Veruka Vulgaris Gangguan Somatoform Trikiasis Epistaksis Fimosis Parafimosis Salpingitis Defisiensi Mineral Impetigo Impetigo Ulseratif Skrofulderma Kandidosis Mukokutan Ringan Akne Vulgaris Ringan Hidradenitis Supuratif Vulnus Laseratum, Punctum Kekerasan Tumpul Kekerasan Tajam

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

KETERANGAN

o

LAMPIRAN 4 FORM D

REKAPITULASI HASIL FGD (KESEPAKATAN) PEER REVIEW KANTOR CABANG … HASIL SELF ASSESSMENT NO

a 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DST

KODE PROVINSI

b

PROVINSI

c NTB

KODE KC

d

KANTOR CABANG

e SELONG

KODE DATI2

f

KABUPATEN/KOTA

JENIS FKTP

g LOMBOK TENGAH PUSKESMAS

h

NAMA FKTP

i PUSKESMAS UBUNG

JUMLAH DIAGNOSA YANG MAMPU DITANGANI j 89

HASIL FGD (KESEPAKATAN)

JUMLAH DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI KOMPETENSI

SARANA DAN PRA SARANA

k

l 21

SUBTOTAL

m = (j + k + l) 34 144

JUMLAH DIAGNOSA YANG MAMPU DITANGANI n

JUMLAH DIAGNOSA YANG BELUM MAMPU DITANGANI KOMPETENSI

SARANA DAN PRA SARANA

o

p

KETERANGAN SUBTOTAL q=(n+o+p)

r

LOGO DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA KESEPAKATAN BERSAMA NOMOR: NOMOR: Pada hari ini.... Tanggal ……. Bulan ….. Tahun ……, yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……….., Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Cabang…….., Organisasi Profesi ………, Asosiasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ………, Puskesmas/DPP/Klinik Pratama ……., dengan BPJS Kesehatan Kantor Cabang ………. Tentang HASIL PEER REVIEW DIAGNOSA NON SPESIALISTIK YANG DAPAT DITANGANI TUNTAS DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA WILAYAN KABUPATEN/KOTA ….. TAHUN …. a Dari hasil Focus Group Discussion (FGD) , diperoleh hasil kesepakatan peer review diagnosa non spesialistik sebagaimana terlampir. b Dalam upaya meningkatkan kemampuan FKTP dalam menangani diagnosa non spesialistik dengan tuntas karena keterbatasan sarana pra sarana, stakeholder terkait berkomitmen meningkatkan sarana dan pra sarana pendukung. c

Dalam hal evaluasi kesepakatan peer review diagnosa non spesialistik yang mampu ditangani oleh FKTP dilakukan setiap 6 (enam) bulan dan ditandatangani oleh unsur fasilitas kesehatan dan stakeholder yang terlibat. Demikianlah kesepakatan bersama ini dibuat dalam rangkap 5 (lima), asli, masing-masing sama bunyinya di atas kertas bermaterai cukup serta cukup serta mempunyai kekuatan yang sama setelah ditandatangani. Menyetujui,

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota .....

BPJS Kesehatan Kantor Cabang ..........

Nama Jelas

Nama Jelas

Organisasi Profesi .....

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya Wilayah/ Cabang ....

Nama Jelas

Nama Jelas

Puskesmas Ubung NO

NAMA FKTP

NAMA DOKTER

1 Puskesmas Ubung 2 3 DST

dr. hj. Lale yufila a dr. lalu yogi s.

TANDA TANGAN