PedsQL (8-12 tahun)

PedsQL Pediatric Quality of Life Inventory Parent Report for Children (ages 8-12) Identitas Anak:

 Nama

: ………………………………………………….Jeni ………………………………………………….Jeniss Kelamin: Lk / Pr (lingkari

!gl !gl La" La"ir ir

: ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …….# .#si sia: a: ………… ……………… ………… ………… …….. ..

$ran $rang g tua tua

: ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

!gl Periks Periksaa

: ……………… ……………………… ……………… …………… …………… ……………… ……………… ……………… ……………… ……………… ………..

Keterangan:

%i &a'a" ini adala" daftar &e&eraa &e&era a "al yang mungkin men)adi masala" ada anak anda. !olong !olong lingkari se&eraa &esar masala" terse&ut anda )umai ada anak anda* dalam + (satu &ulan terak"ir: , : )ik )ikaa "al "al ter terse se&u &utt tidak pernah  men)adi ermasala"an ada anak anda + : )ik )ikaa "al "al ter terse se&u &utt hapir tidak pernah  men)adi ermasala"an ada anak anda - : )ik )ikaa "al "al ter terse se&u &utt kadang  men)adi ermasala"an ada anak anda  : )ik )ikaa "al "al ter terse se&u &utt sering  men)adi ermasala"an ada anak anda  : )ik )ikaa "al "al ter terse se&u &utt hapir selal! men)adi ermasala"an ada anak anda !idak ada )a'a&an sala" atau &enar. Jika anda tidak mema"ami* sila"kan &ertan ya.

"#$%&I "I&IK

idak 

apir

Kadan

&erin

api

(asalah dengan'')

perna

tak pernah

g

g

r

       

selal!        

+. Jalan le&i" dari + komlek ruma" -. 0erlari . Ikut dalam ola"raga atau senam . 1engangkat &arang &erat 2. 1andi sendiri 3. 1elakukan tugas- di sekitar ruma" 4. !erluka atau sakit 5. 6nerginya renda"

h , , , , , , , ,

+ + + + + + + +

-

"#$%&I *+,&I

idak 

apir

Kadan

&erin

api

(asalah dengan'')

perna

tak pernah

g

g

r

h , , , , ,

+ + + + +

-

    

selal!     

"#$%&I &,&IAL

idak 

apir

Kadan

&erin

api

(asalah dengan'')

perna

tak pernah

g

g

r

+. 1erasa takut atau k"a'atir -. 1erasa sedi" . 1erasa mara" . 7angguan tidur 2. K"a'atir dengan aa yg akan dialami

+. 0ersama anak lain dalam 'aktu lama -. 8nak- lain tidak mau )adi temannya . %iganggu anak- lain . !idak daat melakukan suatu "al yg

h , , , ,

+ + + +

-

   

selal!    

 &isa dilakukan anak- lain seusianya 2. 1en)aga saat &ermain dg anak- lain

,

+

-





"#$%&I &*K,LA

idak 

apir

Kadan

&erin

api

(asalah dengan'')

perna

tak pernah

g

g

r

+. 1emer"atikan di kelas -. 1eluakan sesuatu . 1en)aga dg eker)aan sekola" . !idak sekola" karena merasa tidak

h , , , ,

+ + + +

-

   

selal!    

se"at 2. !idak sekola" untuk ergi ke dokter

,

+

-





atau 9