Pedoman Pmkp Rs Tk.ii 04.05.01 Dr. Soedjono

BAB I PENDAHULUAN Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah : Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan masalah – masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna. Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai – nilai dan Moto rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP. LATAR BELAKANG Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000). Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono. Buku panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS TK II 04.05.01 dr. Soejono yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran 4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Landasan Peraturan Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit TK, II 04.05.01 dr. Soedjono adalah : 1. UU no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit 2. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien 3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994 4. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007 5. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008 6. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

2

BAB II GAMBARAN UMUM a.

RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono merupakan Rumah Sakit Umum pemerintah dijajaran Kodam IV/Diponegoro.

b.

RS Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono memberikan pelayanan rawat inap dilengkapi dengan kamar bedah, serta pelayanan rawat jalan berikut penunjang diagnostik , dan layanan penunjang lainnya.

c.

Pelayanan Unggulan RS adalah Pelayanan jantung, dan Medical Chek up

d.

Untuk pelayanan jantung RS menyediakan pelayanan terapi dan tindakan penunjang yang meliputi Treadmill,dan Echocardiografi.

e.

Dari sisi finansial seluruh kegiatan RS dibedakan menjadi ”profit centre ” dan ”cost centre”. 

Profit centre dibagi menjadi 5 Unit Bisnis yaitu : 1. Unit Bisnis Laboratory 2. Unit Bisnis Radiology 3. Unit Bisnis Clinical Services 4. Unit Bisnis Nursing. 5. Unit Bisnis Pharmacy



Sedangkan Cost centre terdiri dari : 1. Departemen Pendukung : laundry, sanitasi, gizi, pemeliharaan , kebersihan,

teknik medis, teknik non medis, transportasi, staf medik. 2. Departemen Administrasi & Umum : keuangan, pembelian, marketing, humas, administrasi umum dan sekretariat, staf manajemen, staf rekam medik, akuntansi dan personalia.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

3

SEJARAH RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat dipisahkan dari derap sejarah perjuangan bangsa Indonesia baik pada masa perjuangan kemerdekaan yang ditandai dengan perjungan fisik melawan penjajah, maupun perjuangan dalam mengisi kemerdekaan yang ditandai dengan upaya-upaya peningkatan pelayanan kesehatan melalui kemajuan ilmu dan tekhnologi. RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono didirikan tahun 1917 oleh pemerintah Belanda sebagai rumah sakit militer yang dipimpin oleh seorang dokter Belanda. Selain merawat penderita Belanda, rumah sakit ini juga melayani masyarakat umum dengan membawa pengantar dari aparat desa. Pada tahun 1942,yaitu masa penjajahan Jepang, rumah sakit ini berada dalam kekuasaan Jepang dan hanya khusus merawat tentara Jepang, Pada tahun 1945, setelah Jepang menyerah, rumah sakit berubah menjadi RS. PMI dan sejak 1 Januari 1947 RS PMI berubah menjadi RSU Wates Magelang. Pada tanggal 1Maret 1948 RSU Wates diserahterimakan dari pemerintah kepada DKT Divisi III dan diganti namanya menjadi RS Tentara III yang dipimpin oleh Kolonel dr. Soetomo yang kemudian pada tanggal 1 November 1974, nama RS diganti menjadi RS dr. Soedjono. Nama ini diambil untuk mengabadikan nama Letkol dr. Soedjono, seorang dokter brigade Kuda Putih yang gugur ditembak oleh Belanda di desa Pogalan, kecamatan Pakis kabupaten Magelang. merupakan rumah sakit swasta non profit yang didirikan pada tanggal 25 Nopember 1951. Sejalan dengan perkembangan jaman dan tehnologi, RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah dilengkapi fasilitas dan SDM yang mendukung, hingga saat ini RS TK.II 04.05.01 dr. Soedjono tetap konsisten menjalankan misi yang diemban untuk memberikan pelayanan kesehatan yang menyeluruh dengan mengutamakan mutu. Berbagai peningkatan telah dilakukan RS TK. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak lepas dari Visi, Misi dan Motto yang dijadikan landasan gerak dan langkah kerja dalam memberikan pelayanan yang komprehensif. Pelayanan yang disediakan : 1. Pelayanan Rawat Inap : − Ruang Nusa Indah (VIP-VVIP) − Ruang Dahlia (Kelas Utama) − Ruang Melati (Kelas I dan Taruna) − Ruang Edelweis (pasca bedah)(Kelas VIP,Kelas I dan II) − Ruang Bougenvile(Kelas II) − Ruang Cempaka(Kelas II) − Ruang Anggrek(kebidanan)(Kelas I dan II) − Ruang Flamboyan(anak) (kelas II) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

4

− Ruang Seruni (Kelas III) − Ruang ICU,ICCU,NICU, PICU 2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari : − Unit Gawat Darurat 24 jam − Poliklinik Paru − Poliklinik Syaraf − Poliklinik Jantung − Poliklinik Jiwa/Psikologi − Poliklinik THT − Poliklinik Gigi − Poliklinik Kebidanan − Poliklinik Penyakit Dalam − Poliklinik Mata − Poliklinik Umum − Poliklinik Kulit dan Kelamin − Poliklinik Anak − Poliklinik Bedah − Poliklinik Bedah Syaraf − Poliklinik Bedah Ortopedi − Fisioterapi − Akupuntur 3. Kamar Bedah 4. Pelayanan Penunjang dengan berbagai peralatan penunjang yang lengkap dan canggih. a. Laboratorium : • Hematologi • Kimia klinik b. Radiologi : • CTSCAN • USG • Spirometri • Elektrocardiografi 5. 6. 7. 8.

• Treadmill Medical Check Up Hemodialisa (Renal Unit) Instalasi Farmasi yang buka selama 24 jam Penunjang lain, seperti : Ambulance, Ruang Duka

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

5

BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, DAN TUJUAN RS VISI

: Menjadi Rumah Sakit kebanggaan Setiap Prajurit

MISI

: 1. Melaksanakan fungsi rujukan rumah sakit di jajaran Kodam IV/ Diponegoro 2. Meningkatkan mutu pelayanan spesialis sesuai standar Rumah Sakit TK. II 3. Memiliki sumber daya manusia,sarana dan prasarana yang cukup memadai secara kualitas maupun kuantitas

FALSAFAH : Menjunjung Tinggi Nilai – Nilai Kemanusiaan dalam Pelayanan VALUE DISCIPLINES : Operation Excellence dan Customer Intimacy FILOSOFI dan BUDAYA KERJA : 1. Memberikan pelayanan terbaik bagi customer 2. Mengutamakan kerjasama, mencapai tujuan bersama 3. Berlaku jujur dan peduli, tulus dan rendah hati 4. Disiplin, bekerja giat dan bermoral tinggi 5. Belajar dari kesalahan untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan SERVICE VALUES 1. Profesionalism : Memberikan pelayanan sesuai standard sehingga menghasilkan layanan yang berkualitas, aman, akurat, tepat dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. Intimacy : Wujud perhatian pada pelanggan secara ikhlas, tulus dan berkesan. 3. Communicative : Proses interaksi dua arah secara efisien, efektif dan informative dengan sopan dan ramah.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

6

TUJUAN RS. TK. II 04.05.01 dr. SOEDJONO 1. Tujuan Umum : a. Terwujudnya penyelenggaraan pelayanaan kesehatan pasien yang utuh dalam arti peduli terhadap pasien dan lingkungannya dan menyeluruh dalam arti preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif dengan mutu yang tinggi, terukur dan memuaskan pengguna. b. Ikut serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di wilayah kota Magelang, Jawa Tengah maupun masyrakat yang berada di Indonesia. 2. Tujuan Khusus : a.

Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit yang mempunyai keunikan pelayanan dalam arti pembeda yang bermakna dan dapat melayani Pangsa pasar yang ditetapkan.

b.

Mengembangkan RS. TK. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit unggulan didalam bidang – bidang medik tersier tertentu yang belum / tidak dimiliki rumah Sakit lain dan menjadi alamat rujukan bagi yang memerlukan

KEBIJAKAN MUTU ”Kami senantiasa mengutamakan kepuasan pelanggan melalui peningkatan mutu pelayanan berkesinambungan dengan memperhatikan: pelaksanaan prosedur yang benar, peningkatan kompetensi SDM, penerapan teknologi yang memadai dan Patient Safety”

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

7

BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

8

BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

9

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

10

BAB VI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN VISI “Mutu pelayanan dan keselamatan pasien menjadi budaya kegiatan unit “ MISI 1. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disusun dan dilaksanakan di setiap unit kerja rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono 2. Menyediakan sarana dan prasarana sesuai kebutuhan 3. Terselenggaranya partisipasi dan dukungan dari pimpinan rumah sakit 4. Tersosialisasinya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada staf TUJUAN Tujuan Umum : Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Tujuan Khusus : 1. Tercapainya satu pengertian tentang Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2. Adanya acuan dalam pelaksaan program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 3. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja rumah sakit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono 4. Adanya dukungan dari pimpinan rumah sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Sasaran Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1. Mutu asuhan medis 2. Mutu asuhan Keperawatan 3. Meningkatkan Kepuasan pasien 4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

11

BAB VII SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspekaspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan.

Salah satu ajarannya yang terkenal

sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien. Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya. Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.

Program standarisasi adalah upaya

pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAHO) suatu badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit . Pada akhir tahun 1960 JCAHO tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah memacu Rumah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

12

Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi. Revisi terhadap Standar Akreditasi JCI terbaru dilakukan pada bulan Januari 2011 yang merupakan edisi keempat. Atas keberhasilan JCAHO dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAHO. Sejak saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAHO tidak dapat ikut program asuransi kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika. Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

13

peningkatan mutu khusus untuk Eropa. Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan awal. Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit. Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta

setara. Sedangkan evaluasi

penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan. Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi nosokomial sebagai salah Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

14

satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan. Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sebagai rumah sakit pemerintan di jajaran Kodam IV/Diponegoro,diharapkan memiliki standar yang tinggi untuk mencapai visinya “Menjadi Rumah Sakit Kebanggan Setiap Prajurit“, maka perlu mulai melaksanakan upaya untuk terus menerus memantau dan meningkatkan mutu pelayanan klinik (clinical care). Adanya tuntutan dari masyarakat terhadap pelayanan bermutu yang dapat diberikan Rumah Sakit juga merupakan salah satu alasan perlunya meningkatkan mutu pelayanan. Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

15

BAB VIII KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu. a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa. b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu dicurahkan pada pekerjaan. c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar. d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan. Definisi Mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah : a. Konsumen b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi c. Manajemen Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono d. Karyawan Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono e. Masyarakat f. Pemerintah g. Ikatan profesi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

16

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Aspek sosial budaya Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. a. Struktur : Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. b. Proses : Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. c. Outcome : Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

17

Rumah Sakit Tk. II 04.05 01 dr. Soedjono adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit

yang mengukur dan memecahkan masalah pada

tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit Tk.II 04.05.01 dr. Soedjono harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan Rumah Sakit Tk II 04.05.01 dr. Soedjono yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

18

BAB IX UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO 1. KESELAMATAN PASIEN •

Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.

•

Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.

•

Insiden keselamatan pasien meliputi : a. Kejadian Sentinel b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah. Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut : a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

19

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit Kejadian tidak diharapkan antara lain : a. Reaksi tranfusi di rumah sakit b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari rawat d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut : a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS. a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain : •

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

•

Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

•

Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera. Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden. Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Tk. II 04.05.01 dr, Soedjono : a.

Bangunan 1.

Atap pecah / bocor

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

20

b.

2.

Tembok retak

3.

Plafon retak

4.

Plafon berlubang

5.

Plafon bocor

6.

Ubin pecah/berlubang

7.

Lantai berlumut

8.

Kaca retak

9.

Jendela rusak

10.

Pintu rusak

11.

Pipa air bocor

12.

Keran air bocor

13.

Talang air bocor / meluap

14.

Saluran pembuangan air tersumbat

15.

Lantai basah/licin

16.

Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

Alat Non Medis 1.

Roda bed / kursi rusak

2.

Bed pasien berkarat/ keropos

3.

Pembatas bed pasien rusak

4.

Pengunci tiang infus longgar / tajam

5.

Tiang infus rusak

6.

Tempat duduk rusak

7.

Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi

8.

Kabel listrik berserakan/ tidak rapi

9.

AC bocor / tidak berfungsi

10.

Kursi operator bedah beroda (IKO)

11.

Kunci roda bed tidak berfungsi

12.

Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

21

c.

Alat Medis •

Umum

1.

Masa kalibrasi alat terlewati

2.

Tensi air raksa bocor

3.

Syring pump tidak berfungsi optimal

4.

Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai

5.

Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai

6.

Alat ECG rusak / tidak siap pakai

7.

Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai

8.

Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

9.

Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar

10.

Alat suction tidak berfungsi dengan baik

11.

Pisau / gunting medis tidak tajam

12.

Senter mati/tidak ada

•

Laboratorium

1.

Alat analisa tidak berfungsi / rusak

2.

Jarak antar bed terlalu dekat

•

Kamar Operasi

1.

Kauter tidak berfungsi dengan baik

2.

Warmer tidak berfungsi dengan baik

•

Kamar Bersalin

1.

Alat NST tidak berfungsi dengan benar

2.

Incubator tidak siap pakai/rusak

3.

Alat Doppler tidak berfungsi

•

Hemodialisa

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

22

d.

1.

Alat HD tidak berfungsi

2.

Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

•

Radiologi

1.

Alat tidak berfungsi dengan baik

2.

Tampilan gambar tidak jelas

Obat 1.

obat High alert tidak tertandai dengan benar

2.

penyimpanan obat high alert yang tidak benar

3.

penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur

4.

tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan

5.

penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission). Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

23

Gambar Alur Pelaporan Insiden RS Tk. II 04.05.01 dr, Soedjono

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

24

bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi. Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD. Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

25

RISK GRADING MATRIX PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level 1 2 3 4 5

Frekuensi Jarang Tidak biasa Kadang-kadang Kemungkinan Sering

Kejadian actual Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level 1

DESKRIPSI Insignificant

2

Minor

CONTOH DESKRIPSI Tidak ada cedera • •

3

Moderate

Cedera ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama, Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya • 4

Major •

Setiap kasus yang memperpanjang perawatan • Cedera luas / berat

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,

sensorik,

psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan 5

Cathastropic

•

dengan penyakit yang mendasarinya Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX Potencial Concequences Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

26

Frekuensi/

Insignificant

Minor

Moderate

Major

Catastropic

Likelihood Sangat Sering Terjadi

1 Moderate

2 Moderate

3 High

4 Extreme

5 Extreme

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Low

Low

Moderate

High

Extreme

(Tiap mgg /bln) 5 Sering terjadi (Bebrp x /thn) 4 Mungkin terjadi (1-2 thn/x) 3 Jarang terjadi (2-5 thn/x) 2 Sangat jarang sekali (>5 thn/x) 1 TINDAKAN Can be manage

Clinical Manager / Lead

Detailed review & urgent

Immediate review &

by procedure

Clinician should assess the

treatment should be

action required at

consequences againts cost of

undertaken by senior

Board level. Director

treating the risk

management

must be informed

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. a.

Skor Risiko SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko : 1.

Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

27

2.

Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

3.

Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan

dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. Skala prioritas bands risiko adalah Bands biru

: Rendah / Low

Bands hijau

: Sedang / Moderate

Bands kuning : Tinggi / High Bands merah : Sangat tinggi / Extreme b. Bands Risiko Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah .

ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA ) A.

Pengertian Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

28

akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut : 1.

Apa yang telah terjadi?

2.

Apa yang seharusnya terjadi?

3.

Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama terulang?

RCA wajib dilakukan pada : •

Semua kematian yang tidak diharapkan

•

Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.  Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah : 1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung 2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya penyebab langsung. 3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors. 4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya. 5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.  Cara membedakan root cause dan contributing cause : 1.

Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

29

Tidak : root cause 2.

Ya : contributing

Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau dieliminasi? Tidak : root cause

3.

Ya : contributing

Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa? Tidak : root cause

Ya : contributing

Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause” Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”. B.

Langkah Root Cause Analisis (RCA) Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut: a.

Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b.

Tentukan tim investigator

c.

Kumpulkan data •

Observasi

: kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal

yang berhubungan dengan insiden. •

Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi

•

Interview

: untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data

hasil observasi dan dokumentasi. d.

Petakan kronologi kejadian Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut : a.

Kronologi cerita / narasi Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika: 1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

30

2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks 3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca. Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif : a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak b.

Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c.

Tabular timeline Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem). Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung lama.

d.

Time person grids Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grid digunakan ketika : •

Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.

•

Berguna pada keadaan jangka pendek

•

Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut: Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

31

a.

buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b.

dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat

c.

kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

d.

kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat

Nilai positif : •

dapat digunakan pada waktu yang pendek

•

dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

•

pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif

Nilai negatif :

C.

•

hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

•

orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

•

terfokus pada individu

Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP) Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan

tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP. 1. Prinsip Dasar CMP : pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan 2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event. D.

Analisis Informasi Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause. 1.

5 Why (why-why chart) Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

2.

Analisis perubahan / change analysis Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

32

•

Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

•

Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori dengan prakteknya. Langkah-langkahnya : 1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1) 2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2) 3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3) 4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi. 3.

Analisis hambatan / barrier analysis Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi : 1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden 2. mengapa penghalang gagal? 3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe penghalang, yaitu : 1. penghalang fisik 2. penghalang natural 3. penghalang tindakan manusia 4. penghalang adminstrasi

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

33

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4.

Fish bone Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.

Gambar . Teori Fish bone

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor . Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

34

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis FAKTOR

KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN

SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1.

FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan dan Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain 2.

FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN Komponen Subkomponen Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan dan Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen Kebijakan, Standar dan Tujuan

c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan Kebijakan h. Fasilitas dan Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K3

Administrasi Budaya Keselamatan

k. Quality Improvement Sistem Administrasi a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan

SDM

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda

Diklat

c. Beban Kerja yang optimal Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

35

3.

FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Subkomponen Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik Lingkungan

c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik

Perlengkapan

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen Subkomponen Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi Konsistensi

b. Cepat Tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi

Kepemimpinan dan Tanggung Jawab

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat a. Kepemimpinan Efektif

Respon terhadap Insiden

b. Uraian Tugas Jelas Dukungan peer group setelah insiden

5.

FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Subkomponen Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi Stressor Fisik dan Mental

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan a. Motivasi b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik

6.

FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Subkomponen

36

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi

Ketersediaan dan akurasi hasil test

d. Prosedur Investigasi a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas medis

b. Kalibrasi

Desain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7.

FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen Subkomponen Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi Personal a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui Pengobatan Riwayat

risiko

yang

berubungan

dengan

pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian

Hubungan Staf dan Pasien

c. Riwayat Emosi Hubungan yang baik

8.

FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Subkomponen Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien Komunikasi Tertulis

E.

b. Komunikasi antar Unit Departemen Ketidaklengkapan Informasi

Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

37

INSIDEN : __________________________________________________ Tim

:

Ketua

:

Anggota :

1. ________ 4. ________ 2. ________ 5. ________ 3. ________ 6. ________

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili?

YA

TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan

YA

TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut? Siapa yang menjadi notulen ? _______ Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________ LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI -Observasi langsung : __________________ -Dokumentasi: 1. ______________________ 2. ______________________ 3. ______________________ 4. ______________________ 5. ______________________ - Interview (dokter atau staf yang terlibat) 1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ 4. _______________________________________ 5. _______________________________________ LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN FORM TABULAR TIMELINE Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

38

Waktu / Kejadian Kejadian

Informasi tambahan Good Practice Masalah Pelayanan FORM TIME PERSON GRID waktu

staf yang terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CMP MASALAH

INSTRUMEN / TOOLS

1 2 3 LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI FORM TEKNIK (5) MENGAPA MASALAH Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

39

Mengapa Mengapa Mengapa

FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur

yang

normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti

(SOP)

saat insiden

perubahan

dalam

proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada

Apakah penghalang

Mengapa penghalang gagal?

masalah ini?

dilakukan?

Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN (diagram fish bone lihat atas) LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN Failure Mode Effects & Analysis Faktor

Tind

Tingkat

Penang

kontributor

akan

rekomendasi

gung

Waktu

(individu, tim, jawab

Sumber daya Bukti yang

penyelesai

dibutuhkan

an

paraf

direktorat, RS)

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

40

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya ) •

Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

•

Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

•

Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langkah– langkah FMEA •

Tentukan Topik proses FMEA.

•

Bentuk Tim

•

Gambarkan Alur Proses

•

Analisa Hazard Score

•

Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

•

Standarisasi / redesign proses / design control

•

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

•

Implementasi dan monitor proses yang baru

Langkah 1 & 2 -

Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim

-

Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

-

Pilih Proses yang akan dianalisa

-

Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks

Langkah 3A Gambarkan alur Proses Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A, B, C, D, E. dst Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

41

1

2

3

4

5

6

Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub

Tahapan sub

Proses

proses

proses

proses

A._______

A._______

A.________ A.________ A.________ A._________

B._______

B._______

B.________ B.________ B.________ B._________

C._______

C._______

C.________ C.________ C.________ C._________

D._______

D._______

D.________ D.________ D.________ D._________

E._______

E._______

E.________

proses

E.________

proses

E.________

E._________

Langkah 3B Gambarkan Alur Sub Proses Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E. Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada baris 1, 2, 3, 4, 5 A

B

C

D

Modus

Modus

Modus

Modus

Modus

Kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

kegagalan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

E

42

1. ________

1. ________

1. ________

1.________

1.________

2. ________

2. ________

2. ________

2. ________

2. ________

3. ________

3. ________

3. ________

3. ________

3. ________

4. ________

4. ________

4. ________

4. ________

4. ________

Langkah 4 Analisa Hazard Score Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja 1. Modus Kegagalan Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor selanjutnya 2. Akibat / Severity ( S) Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap pelanggan Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor ) Nilai 5

= bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat ) Nilai 7

= bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien

( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor ) Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Katastropik ) 3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O ) Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ? Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun ) Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun ) Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun ) Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1 tahun) 4. Pendeteksian / Detectability ( D ) Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

43

Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya? Nilai 1 = mudah dideteksi Nilai 5 = agak susah dideteksi Nilai 7 = susah dideteksi Nilai 10 = tidak dapat dideteksi 5. RPN Hasil perkalian S X O X D 6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number ) PROCESS

& FAILURE PROXIMATE

SUBPROCESSES MODE

EFFECTS

S

O

D

RPN

RANK ACTION

CAUSES

PLAN

Langkah 5 Tata Laksana dan Pengukuran Outcome Lembar Kerja Modus

Potensi

Kegagalan

Penyebab

RPN

Peringkat Tindak lanjut

KPI

PIC

Dukungan Manajemen

Langkah 6 Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

44

•

Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

•

Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7 Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru 1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan 2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk mengeliminasi / meminimalkan risiko Langkah 8 Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure mode di-eliminasi 2. CLINICAL PATHWAY Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan:

Sectio Caesarea,

Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ). 3.

Penetapan Area Prioritas Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Telogorejo berdasarkan prioritas area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:

No

Prioritas Area

1 Sasaran Keselamatan Pasien

Evaluasi 1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SKP SKP.1

Keterangan Proses

45

2.

2 Indikator klinis

Angka insiden komunikasi

karena

salah SKP.2

Proses

3. Angka ketepatan pengambilan obat SKP.3 high alert

Proses

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa SKP.4 adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi

Output pelayanan

5a. Angka pasien dengan infeksi jarum SKP.5 infus

Output pelayanan

5b. Angka pasien dengan ILO

SKP.5

Output pelayanan

5c. Angka pasien dengan decubitus

SKP.5

Output pelayanan

5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi SKP.5 karyawan

Proses

6. Angka pasien jatuh

Output pelayanan

Area 1.

Angka kelengkapan keperawatan

SKP.6 pengkajian Asesmen Pasien

Prosedur

2. Angka ketepatan waktu penyelesaian Laboratorium pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung

Prosedur

3. Hasil interpretasi CT Scan Brain ≤ 3 Radiologi jam setelah selesai pemeriksaan

Prosedur

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa Prosedur bedah adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi

Prosedur

5a. Prophylactic antibiotik operasi Hip Athroplasty

pada Penggunaan Prosedur antibiotik dan obat lain

5b Pemberian Aspirin pada pasien Penggunaan Prosedur . AMI antibiotik dan obat lain 6. Angka kesalahan pemberian obat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Medication error

Prosedur

46

7. Terpenuhinya asesmen pasien pra Penggunaan anestesi oleh dokter anestesi anestesi

Prosedur

8. Tidak ada kejadian salah penyerahan Penggunaan darah Prosedur darah transfusi dan produk darah 9. Angka kelengkapan pengkodingan RJ Ketersediaan isi Proses dan penggunaan RM 10 a. Angka pasien dengan infeksi PPI jarum infus

Out come

10 b. Angka pasien dengan ILO

PPI

Out come

10 c. Angka pasien dengan decubitus

PPI

Out come

11. TDD, tidak ada kegiatan riset 3 Indikator Area 1. Pending purchase order barang rutin Pengadaan rutin Manajemen dalam 1 minggu 2. Pengujian sistem alat kebakaran

Pelaporan diwajibkan

Proses

yang Proses

3. Angka ketepatan pelaporan KNC, Man risiko KTD, sentinel

Out come

4. Pelaksanaan preventive maintenance Penggunaan alat medis sumber daya

Proses

5a.Tingkat kepuasan pasien RI & Harapan dan Out come keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien / sakit keluarga 5b.Tingkat kepuasan pasien RJ & Harapan dan Out come keluarga terhadap pelayanan rumah kepuasan pasien / sakit keluarga 6. Laporan hasil survey kepuasan Harapan dan Proses karyawan terhadap fasilitas makan kepuasan staf 7. Angka ketepatan indexing RJ

Demografi dan Proses diagnosa klinis

8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi Manajemen di bagian Radiologi 99% benar keuangan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Proses

47

9. Pemantauan baku mutu air bersih

Pencegahan dan Proses pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

4 Indikator Library 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Indikator Klinis 5 of Measure Hip Athroplasty

Area Prosedur operasi

2. Pengurangan risiko jatuh

Indikator SKP 6

Out come

3. Angka pasien decubitus

Indikator SKP5

Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Indikator Klinis 5

Area Prosedur

5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada PPK

Proses

pasien / keluarga Strategi Pencapaian Mutu RS Telogorejo Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Telogorejo maka disusunlah strategi sebagai berikut : a.

Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Telogorejo sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b.

Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Telogorejo, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c.

Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Telogorejo, termasuk didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Telogorejo dengan pendekatan P-D-S-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatankegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

48

Masalah akan timbul apabila: a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan. b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.

BAB X PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

49

RUMAH SAKIT Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit TK. II 04.05.01 dr. Soedjono •

Indikator Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator

merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. •

Kriteria Adalah spesifikasi dari indikator

•

Standar : -

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.

-

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.

-

Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1.

2.

Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a.

Keprofesian

b.

Efisiensi

c.

Keamanan pasien

d.

Kepuasan pasien

e.

Sarana dan lingkungan fisik Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

50

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada 3.

Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu yang tidak baik.

4.

Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan rumah sakit yang setara c. Berdasarkan tren yang menuju kebaikan

BAB XI INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

51

Indikator adalah : suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan Indikator Rumah Sakit tk. II 04.05.01 dr. Soedjono meliputi : A.

INDIKATOR AREA KLINIS a.

Asesmen pasien

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap Judul

Angka kelengkapan pengkajian keperawatan pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi pasien

Definisi operasional Angka kelengkapan dokumentasi pengkajian keperawatan pasien rawat inap dalam 24 jam sejak pasien masuk rawat inap Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kelengkapan pengkajian keperawatan dalam 24 jam

Denominator

Jumlah pasien baru rawat inap

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

Min 80%

Penanggung jawab Supervisor CCN pengumpul data b. pelayanan laboratorium Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

52

Denominator Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam Judul

Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) tidak melebihi 2,5 jam setelah spesimen diterima Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil laborat dari PU / UGD ( Blood Cell Counter K. Klinik, Urine rutin, Widal, DHF ) yang tidak melebihi 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan dari PU / UGD

Sumber data

Arsip hasil lab, pemantauan indikator laboratorium

Standar

Min 90%

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam Judul

Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam dihitung dari saat spesimen diterima di laboratorium Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

53

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Turn around time hasil pemeriksaan FBC 2,5 jam

Denominator

Jumlah pemeriksaan

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling Judul

Menekan angka pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efektifitas, kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya kompetensi SDM di bagian laboratorium

Definisi operasional Pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling adalah : pengambilan sampling darah pasien lebih dari 1 kali karena kesalahan pengambilan Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlahn pengulangan sampling darah pasien rawat jalan karena salah sampling 1 bulan

Denominator

Total jumlah pasien lab rawat jalan dalam 1 bulan

Sumber data

Insiden report Formulir pemantauan harian sarmut laboratorium

Standar

Maximal 1 %/ bulan

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam ) Judul

Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC , KTD , Sentinel

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

54

Definisi operasional Ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam ) Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pemeriksaan Troponin I pada kasus jantung ( < 2 Jam )

Denominator

Jumlah pemeriksaan Troponin I

Sumber data

Catatan pemantauan indikator lab

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan Judul

Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Ketidak sesuaian jenis pemeriksaan dengan permintaan adalah : Kesalahan pemeriksaan yang tidak sesuai dengan formulir permintaan . Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah jenis pemeriksaan dengan permintaan yang tidak sesuai .

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report Formulir permintaan laboratorium Kwitansi pembayaran

Standar

Maximal 0 kasus / bulan

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS Judul

Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

55

Tujuan

Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil laborat yang diinput secara manual ke LIS

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien . Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari Judul

Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium PA

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

56

Definisi operasional Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari dihitung dari saat sediaan blok diterima atau 7 hari dari saat hasil histopatologi selesai didiagnosa Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Hasil pemeriksaan imunohistokimia ER , PR , CD 20 & Her-2 selesai 7 hari

Denominator

Jumlah pemeriksaan histopatologi

Sumber data

Insiden report

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Hasil CT Scan otak sesuai klinis Judul

Hasil CT Scan otak sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

.

Definisi operasional Hasil Ct Scan otak sesuai klinis pada pasien RI .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan otak sesuai klinis

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan otak

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis Judul

Hasil CT Scan abdomen sesuai klinis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

57

Definisi operasional Hasil Ct Scan abdomen sesuai klinis pada pasien RI Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah hasil CT Scan abdomen sesuai klinis pasien RI

Denominator

Jumlah pemeriksaan CT Scan abdomen pasien RI

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 80%

Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam Judul

Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Radiologi

Definisi operasional Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Respon time pelaporan hasil critical result pemeriksaan RO pasien RI max 1 jam ke rawat inap

Denominator

Jumlah hasil critical result yang harus dilaporkan

Sumber data

Data kegiatan Radiologi

Standar

Min 70%

Penanggung jawab OIC Radiologi pengumpul data Indikator klinis Kamar Bedah Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap Judul

Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

58

Tujuan

Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah

Definisi operasional Memenuhi tindakan pembedahan dari rawat inap adalah terlaksananya tindakan operasi sesuai pendaftaran dari rawat inap Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi pasien rawat inap setiap bulan .

Denominator

Jumlah pendaftaran tindakan operasi dari rawat inap setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data Ketepatan pelaksanaan operasi Judul Indikator

Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan dan lokasi

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncanakan

Definisi operasional Pelaksanaan operasi sesuai rencana tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya kesalahan pasien , tindakan maupun lokasi operasi

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi

Target

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi Judul

Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

59

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Terpenuhinya Asesmen Pra Anestesi oleh dokter Anestesi pada tindakan operasi elektif pasien rawat inap Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang diperiksa oleh dokter Anestesi sebelum dilakukan Anestesi pada pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan .

Denominator

Jumlah pasien yang akan dioperasi electif dari RI setiap bulan

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi

Standar

80.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi Judul Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya ketelitian pelaksanaan operasi dan kesesuaian tindakan operasi sesuai yang direncana kan

Definisi operasional Memenuhi pelaksanaan operasi tanpa adanya instrumen operasi yang tertinggal dilokasi operasi adalah : terpenuhinya tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien . Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah tindakan operasi tanpa adanya insiden tertinggalnya instrumen operasi ditubuh pasien .

Denominator

Jumlah tindakan operasi

Sumber data

Buku agenda pendaftaran operasi Buku tindakan operasi insiden report

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Kamar Bedah pengumpul data Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

60

Judul

Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Medis

.

Definisi operasional Pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemberian Antibiotik Prophylactic pada operasi Hip Athroplasty I jam sebelum insisi

Denominator

Jumlah kegiatan operasi Hip Athroplasty

Sumber data

RM pasien / data pemantauan indikator RI

Standar

Min 00%

Penanggung jawab Supervisor RI pengumpul data Pemberian Aspirin pada pasien AMI Judul

Pemberian Aspirin pada pasien AMI

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Pemberian Aspirin pada pasien AMI adalah pemberian aspirin pada pasien AMI dalam waktu 24 jam sejak pasien sampai di UGD Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien AMI yang diberi Aspirin 24 jam sejak pasien masuk di UGD

Denominator

Jumlah seluruh pasien AMI yang dilayanani di UGD

Sumber data

RM pasien

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor UGD pengumpul data

Ketepatan membaca resep Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

61

Judul

Ketepatan membaca resep

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan membaca resep di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan membaca resep adalah : kesalahan memberikan obat karena salah membaca resep oleh petugas farmasi .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep yang dilayani – jumlah kejadian kesalahan membaca resep 1bulan

Denominator

Jumlah resep yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Insiden report Formulir data indikator klinis

Standar

100.00%

Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data Ketepatan mengambil obat Judul

Ketepatan mengambil obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya kesalahan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi

Definisi operasional Ketepatan mengambil obat ( obat antidiabetus ) di pelayanan farmasi .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan mengambil obat antidiabetus 1bulan

Denominator

Jumlah resep obat antidiabet yang dilayani 1 bulan

Sumber data

Data resep di farmasi

Standar

100.00%

Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

62

Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai yang dapat membahayakan keselamatan pasien . .Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report

Standar

12 kasus /tahun

Penanggung jawab Supervisor rawat inap. pengumpul data Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Judul

Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah insiden KNC, KTD, Sentinel karena tranfusi darah

Definisi operasional Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi sesuai permintaan kepada unit yang meminta Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian salah penyerahan darah tranfusi

Denominator Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

63

Judul

Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan laboratorium

Definisi operasional Kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan golongan darah spesimen darah citras yang dikirim ke PMI tidak sesuai golongan darah pasien . Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Kesalahan penulisan hasil golongan darah pada spesimen darah citras yang dikirim ke PMI

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab OIC Laboratorium pengumpul data Rekam Medis Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan Judul

Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan.

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Kelengkapan pengisian pengkodingan rawat jalan adalah : pengkodingan rawat jalan yang lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan ) Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengkodingan rawat jalan yang diisi lengkap ( pemberian kode diagnosa dan tindakan )

Denominator

Jumlah seluruh pengkodingan rawat jalan.

Sumber data

Lembar hasil pengkodingan BMRM dan RMRJ

Standar

95.00%

Penanggung jawab Petugas coding pengumpul data Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SHUGD ) Judul

Ketepatan indexing rawat jalan ( entri SHRJ & SH UGD )

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

64

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan dan ketelitian petugas rekam medis

Definisi operasional Ketepatan indexing rawat jalan dalam mengentri SHRJ & SH UGD di komputer .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah ketepatan indexing rawat jalan

Denominator

Jumlah RM rawat jalan

Sumber data

RMRJ pasien

Standar

95.00%

Penanggung jawab Petugas indexing pengumpul data Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan klaim Jasa Raharja dalam 4 hari kerja .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja yang dapat dilayani dalam waktu 4 hari kerja

Denominator

Jumlah permintaan klaim Jasa Raharja

Sumber data

Catatan permintaan klaim

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC Rekam medis pengumpul data Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit Judul

Respon time penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 menit

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rekam medis

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 15 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

65

menit Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ kurang dari 4 menit

Denominator

Jumlah permintaan penyediaan BRM RMRJ

Sumber data

Catatan permintaan penyediaan BRM RMRJ

Standar

70.00%

.

Penanggung jawab OIC Rekam medis pengumpul data Menekan kejadian infeksi jarum infus Judul

Menekan kejadian infeksi jarum infus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi jarum infus adalah menekan adanya kejadian infeksi daerah pemasangan infus .Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi jarum infus 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan Formulir indikator mutu

Standar

12 kasus /tahun

Penanggung jawab Supervisor rawat inap. pengumpul data

Angka infeksi luka operasi Judul

Angka infeksi luka operasi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian infeksi luka operasi adalah menekan adanya kejadian infeksi Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

66

daerah luka operasi pada operasi bersih Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian infeksi luka operasi pada operasi bersih 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

0

Penanggung jawab Supervisor rawat inap. pengumpul data Menekan kejadian decubitus Judul

Menekan kejadian decubitus

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Mengetahui hasil pengendalian infeksinosokomial rumah sakit

Definisi operasional Menekan kejadian decubitus adalah menekan adanya luka decubitus yang terjadi di rumah sakit atau decubitus dari rumah yang bertambah luas Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian decubitus 1 bulan

Denominator Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan

Standar

12 /tahun

Penanggung jawab Supervisor rawat inap pengumpul data

B.

INDIKATOR AREA MANAJERIAL

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu Judul

Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu .

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

67

Definisi operasional Pending purchase order barang rutin dalam 1 minggu . Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang rutin yang dipending dalm 1 bulan

Denominator

Total jumlah permintaan barang rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang rutin

Standar

Max 5%

Penanggung jawab Main store OIC pengumpul data Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga Judul

Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Peningkatan mutu pelayanan logistik

Definisi operasional Respon time untuk barang non rutin maksimal 1 minggu dari pengajuan unit s/d informasi spesifikasi harga Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan barang non rutin yang dilayani mak 1 minggu

Denominator

Total jumlah permintaan barang non rutin dalam 1 bulan

Sumber data

Sensus harian permintaan barang non rutin

Standar

Min 95%

Penanggung jawab Main store OIC pengumpul data K3 Pengujian sistem alat pemadam kebakaran Judul

Pengujian sistem alat pemadam kebakaran

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , karyawan , pengunjung RS

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Definisi operasional Pengujian sistem alat pemadam kebakaran meliputi : Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

68

1. 2. 3. 4.

Pemeriksaan APAR tiap bulan Pemeriksaan Hydrant tiap satu tahun Pemeriksaan Smoke Detector tiap satu tahun Pemeriksaan fire alarm tiap satu tahun

Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian sistem kebakaran

Denominator

Jumlah alat pemadam kebakaran yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan K3

Standar

100.00%

Penanggung jawab Ketua K3 dan OIC Maintenance pengumpul data

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator ) Judul

Pengujian sistem alat medis ( Defibrilator , Ventilator )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pengujian sistem alat medis meliputi : Defibrilator dan Ventilator untuk : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan 2. Kalibrasi tiap 1 tahun .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pengujian alat defibrilator dan ventilator sesuai jadwal

Denominator

Jumlah alat defibrilator dan ventilator yang harus diperiksa

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan .

Standar

100.00%

Penanggung jawab OIC Maintenance pengumpul data Pemantauan baku mutu air bersih Judul

Pemantauan baku mutu air bersih

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

69

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air bersih meliputi : • Pemeriksaan microbiologi air ( lab Cito ) tiap 1 minggu • Pemeriksaan TDS tiap 1 minggu • Pemeriksaan kimia tiap 6 bulan .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung jawab OIC Support Nursing pengumpul data Pemantauan baku mutu air RO Judul

Pemantauan baku mutu air RO

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan , efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3 .

Definisi operasional Pemantauan baku mutu air RO untuk TDS tiap hari. Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelaksaan pemantauan sesuai jadwal

Denominator

Jumlah pemantauan yang harus dilaksanakan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

100.00%

Penanggung jawab OIC Support Nursing pengumpul data Generator berfungsi dengan baik Judul

Generator berfungsi dengan baik

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan K3

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

70

Definisi operasional Pengujian sistem alat Generator yang meliputi : 1. Preventif maintenace tiap 6 bulan 2. Pengecekan dan uji coba tiap 1 hari Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Tidak ada insiden kerusakan generator

Denominator Sumber data

Laporan pelaksanaan pemantauan

Standar

0

Penanggung jawab OIC Maintenance pengumpul data Quality Assurance Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko ) Judul

Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel ( manajemen risiko )

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS .

Definisi operasional Ketepatan waktu pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel dari unit kepada tim QA Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel yang tepat waktu

Denominator

Jumlah seluruh pelaporan insiden KNC, KTD, sentinel

Sumber data

Laporan insiden

Standar

80.00%

Penanggung jawab QA manajer pengumpul data Housekeeping Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Judul

Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

71

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi, keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

Definisi operasional Ketepatan waktu pembersihan kamar kosong dirawat inap, siap dalam 2 jam Adalah : Terselesaikannya pembersihan kamar pasien yang kosong setelah digunakan pasien siap dalam waktu 2 jam setelah kamar kosong Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kamar yang selesai dibersihkan ≤ 2 jam

Denominator

Jumlah kamar yang dibersihkan setelah kamar digunakan pasien

Sumber data

Ceklist pembersihan kamar

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Housekeeping pengumpul data

Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwal dan pengelompokkannya medis & non medis Judul

Ketepatan waktu pengambilan sampah pengelompokkannya medis & non medis

diruangan

sesuai

jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi ,keamanan

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian housekeeping terhadap pencegahan INOS

dan

Definisi operasional Ketepatan waktu pengambilan sampah diruangan sesuai jadwaldan pengelompokannya medis & non medis Adalah : Terselenggaranya pengambilan sampah sesuai jadwal yang telah ditentukan dan pengelompokkannya Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pengambilan sampah yang sesuai jadwal pengambilan dan sesuai pengelompokkannya

Denominator

Jumlah seluruh kegiatan pengambilan sampah

Sumber data

Laporan pembuangan sampah

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

72

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Houskeeping . pengumpul data

Non Medical Equipment Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat non medis

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat non medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat non medis terjadwal .

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat non medis .

Standar

85.00%

Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC pengumpul data Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat non medis .

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat non medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan . .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat non medis sesuai jadwal.

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

73

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat non medis terjadwal .

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

85.00%

Penanggung jawab Non Medis Maintenance OIC pengumpul data Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik non medis terhadap kelangsungan asuhan pasien

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat non medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan alat non medis tertulis dari unit dengan respon petugas tekniknon medis Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat non medis ≤ 2 jam .

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat non medis yang masuk .

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung jawab Non Med Maintenance OIC pengumpul data Medical Equipment Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam Judul

Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kepedulian bagian teknik medis terhadap kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional Respon time terhadap laporan kerusakan alat medis tidak lebih dari 2 jam adalah : Tenggang waktu antara laporan kerusakan tertulis dari unit dengan respon petugas teknik medis Frekuensi pengumpulan data

2 bulan

Periode analisa

2 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

74

Numerator

Jumlah respon laporan kerusakan alat medis ≤ 2 jam

Denominator

Jumlah laporan kerusakan ( WO ) alat medis yang masuk

Sumber data

Laporan WO

Standar

90.00%

Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC pengumpul data Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya maintenance alat medis untuk kelangsungan asuhan pasien .

Definisi operasional Pelaksanaan preventive maintenance alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal maintenance alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan Frekuensi pengumpulan data

2 bulan

Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi preventive maintenance alat medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah preventive maintenance alat medis terjadwal

Sumber data

Jadwal dan laporan realisasi preventive maintenance alat medis

Standar

80.00%

Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC pengumpul data Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal Judul

Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pelaksanaan kalibrasi alat medis

Definisi operasional Pelaksanaan Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal adalah : Realisasi jadwal Kalibrasi / Verifikasi alat medis sesuai jadwal yang sudah ditetapkan Frekuensi pengumpulan data

2 bulan

Periode analisa

2 bulan

Numerator

Jumlah realisasi Kalibrasi / verifikasi alat medis sesuai jadwal.

Denominator

Jumlah kalibrasi / verifikasi alat medis terjadwal .

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

75

Sumber data

Laporan sertifikasi kalibrasi / verifikasi

Standar

80.00%

Penanggung jawab GA & Med Maintenance OIC pengumpul data

Humas Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja Judul

Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan Humas terhadap komplai customor .

Definisi operasional Komplain customor ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja adalah : kompali pasien yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja . .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain customor yang ditindak lanjuti tidak lebih dari 2 hari kerja

Denominator

Jumlah seluruh komplai customor yang masuk ke CS

Sumber data

Lembar disposisi keluhan customor

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor Frontdesk. pengumpul data Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit Judul

Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu obat racikan rawat jalan ≤ 30 menit adalah : tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan pasien menerima obat jadi pada pasien non ASKES .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani < 30 menit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

76

Denominator

Jumlah resep obat racikan rawat jalan non ASKES yang dilayani

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito Judul

Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi

Definisi operasional Waktu tunggu resep obat rawat inap ≤ 30 menit untuk resep cito adalah : tenggang waktu mulai penerimaan resep cito sapai penyerahan obat .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah resep obat rawat inap cito yang dilayani < 30 menit

Denominator

Jumlah resep obat cito dari rawat inap

Sumber data

Laporan Q sistem

Standar

Min 75%

Penanggung jawab OIC Farmasi pengumpul data

Marketing Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja Judul

Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

.

Definisi operasional Sosialisasi berkaitan dengan kerjasama perusahaan mitra dan assuransi maks 2 hari kerja setelah mendapat informasi perusahaan / asuransi yang bersangkutan , kecuali yang membutuhkan pembahasan rapat .Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

77

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah sosialisasi perusahaan mitra / asuransi < 2 hari kerja

Denominator

Jumlah perusahaan mitra / asuransi

Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

Min 95 %

Penanggung jawab OIC Marketing pengumpul data Visit perusahaan mitra dan assuransi Judul

Visit perusahaan mitra dan assuransi

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Marketing

.

Definisi operasional Visit perusahaan mitra dan asuransi .Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah visit perusahaan mitra / asuransi

Denominator Sumber data

Data perusahaan mitra

Standar

48 x / tahun

Penanggung jawab OIC Marketing pengumpul data Jumlah publikasi Judul

Jumlah publikasi

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan kepercayaan pasien terhadap pelayanan RS

Definisi operasional Jumlah publikasi .Frekuensi pengumpulan data

3 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah publikasi

Denominator Sumber data

Data perusahaan mitra

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

78

Standar

50 x / tahun

Penanggung jawab OIC Marketing pengumpul data

Human Resourse Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja Judul

Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Ketepatan waktu pemenuhan permintaan kebutuhan tenaga kerja max 2 bulan setelah menerima SPKK .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan permintaan tenaga kerja kurang dari 2 bulan

Denominator

Jumlah permintaan tenaga kerja

Sumber data

Laporan ppermintaan kebutuhan tenaga

Standar

80.00%

Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS Judul

Pemenuhan program pengembangan SDM seluruh pegawai RS

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Pemenuhan program pengembangan SDM karyawan RS yang sudah dibudgetkan sebelumnya Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pemenuhan program pengembangan karyawan RS

Denominator

Jumlah permintaan program pengembangan karyawan dari unit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

79

Sumber data

Laporan program pengembangan SDM .

Standar

80.00%

Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Memastikan efektifitas pelatihan Judul

Memastikan efektifitas pelatihan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Memastikan efektifitas pelatihan .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah pelatihan yang efektif

Denominator

Jumlah pelatihan

Sumber data

Laporan pelaksanaan pelatihan

Standar

100.00%

Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja Judul

Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien dan keamanan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Waktu penyelesaian tindakan indisipliner max 30 hari kerja sejak laporan diterima bagian HR Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

3 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian tindakan indisipliner kurang dari 30 hari kerja

Denominator

Jumlah laporan tindakan indisipliner

Sumber data

Laporan tindakan indisipliner

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

80

Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan Judul

Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan

Dimensi Mutu

Kepuasan karyawan, efektifitas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR

Definisi operasional Laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap kepuasan fasilitas makan Frekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Hasil survey kepuasan karyawan terhadap fasilitas makan

Denominator Sumber data

Laporan survey

Standar

CIS min 7 – 10

Penanggung jawab OIC HR pengumpul data Pemantauan SIP / STR medis dan para medis Judul

Pemantauan SIP / STR medis dan para medis

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien yang berhubungan dengan kompetensi petugas

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan HR .

Definisi operasional Pemantauan SIP / STR medis tiap 1 bulan dan para medis tiap 6 bulan Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pemantauan SIP / STR medis dan non medis sesuai jadwal

Denominator

Jumlah SIP / STR medis dan non medis yang harus dipantau

Sumber data

Laporan pemantauan SIP / STR

Standar

90.00%

Penanggung jawab OIC HR . pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

81

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan Judul

Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan .Frekuensi pengumpulan data

6 bulan

Periode analisa

6 bulan

Numerator

Jumlah pelaksanaan cuci tangan bagi karyawan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Laporan pelaksanaan sosialisasi cuci tangan bagi karyawan

Standar

2X / tahun

Penanggung jawab Tim PPI pengumpul data

Rehabilitasi Medik Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi Judul

Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Kejadian komplikasi luka bakar pada pemakaian diathermi adalah : Terjadinya insiden luka bakar akibat kesalahan tindakan diathermi . Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah insiden

Denominator

Tidak ada

Sumber data

RM rawat jalan Insiden report

Standar

0 kasus

Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

82

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) Judul

Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit )

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kepastian waktu tunggu pasien ( 60 menit ) mulai pasien mendaftar di rehab medik Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang menunggu tidak lebih dari 60 menit .

Denominator

Jumlah kunjungan pasien Rehab medik

Sumber data

Buku catatan daftaran pasien

Standar

95.00%

Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap Judul

Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efektifitas , kesinambungan pelayanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kecepatan menjawab konsul pasien rawat inap adalah : kecepatan dokter rehab dalam menjawab konsul sejak perawat memberitahu dokter rehab bahwa ada konsul sampai dokter memeriksa pasien .dan menjawab konsul < 12 jam . Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap yang telah diperiksa dan dijawab < 1x 12 jam

Denominator

Jumlah konsul dokter Rehab dari rawat inap

Sumber data

Buku catatan pasien baru rawat inap

Standar

95.00%

Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

83

Judul

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan rehabilitasi medik

Definisi operasional Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehab yang direncanakan , dalam jangka minimal 2 bulan untuk 6x kunjungan , kecuali : pasien sudah sembuh , pasien melanjutkan program keluar kota , melanjutkan pelayanan rehab medik dirumah , dan kunjungan tidak teratur . .Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian drop out pasien terhadap pelaynan rehab medik

Denominator

Jumlah kunjungan rehab medik

Sumber data

RM rawat jalan

Standar

≤30% kasus

Penanggung jawab Supervisor Rehab Medis pengumpul data Indikator Klinis Pelayanan Gawat Darurat Respon time pelayanan UGD < 5 menit Judul

Respon time pelayanan di UGD < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time pelayanan di UGD < 5 menit adalah saat pasien datang di UGD sampai mendapat pelayanan dokter / perawat . Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang dilayanani di UGD sejak masuk samapi mendapat pelayanan dokter / perawat < 5 menit

Denominator

Jumlah seluruh pasien yang dilayanani di UGD

Sumber data

RM pasien

Standar

95.00%

Penanggung jawab Supervisor UGD Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

84

pengumpul data Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit Judul

Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang cepat , responsif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Respon time keberangkatan Tim Ambulance emergency kelokasi permintaan ambulance < 10 menit sejak mulai menerima tilpon sampai keberangkatan Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah penjemputan ambulance < 10 menit

Denominator

Jumlah permintaan penjemputan pasien dengan ambulance

Sumber data

Buku kegiatan UGD

Standar

80.00%

Penanggung jawab Supervisor UGD pengumpul data Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap Judul

Peningkatan Pelayanan Pengataran pasien kerawat inap

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Peningkatan pelayanan pengantaran pasien ke rawat inap

Definisi operasional Peningkatan pelayanan pengantaran pasien kerawat inap kondisi kamar siap Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah komplain terkait pasien rawat inap yang diantar oleh petugas UGD

Denominator

Jumlah pengantaran pasien dari UGD ke rawat inap .

Sumber data

Buku kegiatan UGD

Standar

Tidak ada komplain

Penanggung jawab Supervisor UGD pengumpul data Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

85

Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA Judul

Menurunkan angka kematian di UGD diluar DOA

Dimensi Mutu

Efektifitas dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Definisi operasional Kematian di UGD diluar DOA adalah kematian pasien yang terjadi pada saat mendapat pelayanan di UGD diluar kasus DOA . Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien yang meninggal di UGD diluar DOA dalam 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Rekam medis pasien

Standar

≤2 / 1000 pasien

Penanggung jawab Supervisor UGD pengumpul data Renal Unit & Citos Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula Judul

Mencegah kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit

.

Definisi operasional Tidak ada kejadian perdarahan pada pasien post HD akses AV Fistula .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah pasien post HD akses AV Fistula yang tidak terjadi perdarahan

denominator

Jumlah pasien HD akses AV Fistula

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung jawab Supervisor RU & Citos . Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

86

pengumpul data Indikator klinis

Kesiapan obat Citos Judul

Kesiapan obat Citos

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan unit Citostatica

.

Definisi operasional Kesiapan obat citos 1x 24 jam sebelum pasien datang untuk citostatica .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kesiapan obat Citostatica 1x24 jam sebelum pasien datang

Denominator

Jumlah pasien yang dicitos

Sumber data

Data kegiatan citostatica

Standar

Min 90%

Penanggung jawab Supervisor RU & Citos . pengumpul data Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen Judul

Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit

.

Definisi operasional Kelancaran Hemodialisa pada akses double lumen selam proses HD .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah HD pada akses double lumen yang tidak mengalami hambatan

Denominator

Jumlah HD pada akses double lumen

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

87

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 95%

Penanggung jawab Supervisor RU & Citos pengumpul data

Pemenuhan HD di ICU Judul

Pemenuhan HD di ICU

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Renal unit

.

Definisi operasional Pemenuhan HD di unit ICU .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah permintaan Hddi ICU yang terpenuhi

Denominator

Jumlah permintaan Hddi ICU

Sumber data

Data kegiatan RU

Standar

Min 100%

Penanggung jawab Supervisor RU & Citos . pengumpul data Indikator klinis Klinik Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di Klinik Spesialis Judul

Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Pasien rawat jalan tidak membatalkan pemeriksaan di klinik spesialis Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien yang tidak membatalkan pemeriksaan di KS

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

88

Denominator

Jumlah pendaftaran pasien di KS

Sumber data

Data kunjungan pasien di KS

Standar

95.00%

Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari Judul

Hasil medical cek up tidak lebih dari 1 hari

Dimensi Mutu

Keselamatan dan efektifitas

Tujuan

Terselenggaranya pelayanan klinik yang cepat , responsif

Definisi operasional Hasil medical cek up jadi tidak lebih dari 1 hari Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasi medical cek up jadi tidak lebih 1 hari

Denominator

Jumlah semua medical cek up

Sumber data

Data pasien medical cek up

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto Judul

Hasil Radiologi pasien MCU tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Hasil Radiologi pasien MCU jadi tidak lebih 3 ½ jam setelah foto

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

90.00%

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

89

Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit Judul

Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi dan efektifitas

Tujuan

Terpantaunya mutu pelayanan di klinik umum

Definisi operasional Respon time pemeriksaan pasien klinik umum 30 menit sejak mendaftar di KU sampai pasien diperiksa dokter Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien KU yang diperiksa kurang dari 30 menit

Denominator

Jumlah semua pasien KU

Sumber data

Data pendaftaran pasien KU

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00 Judul

Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00

Dimensi Mutu

Kepuasan pasien

Tujuan

Meningkatkan mutu pelayanan KS

Definisi operasional Hasil Laboratorium pasien MCU jadi pukul 13.00 – 14.00 Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah hasil lab pasien MCU yang sudah jadi pukul 13.00 – 14.00

Denominator

Jumlah semua pasien MCU

Sumber data

Data pendaftaran pasien MCU

Standar

80.00%

Penanggung jawab Supervisor KS pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

90

IT Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit Judul

Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menit

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Respon time terhadap penerimaan WO maksimal 30 menitpada jam kerja .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah WO yang direspon < 30 menit

Denominator

Jumlah WO yang masuk

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab OIC IT . pengumpul data

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2 Judul

Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT .

Definisi operasional Lama waktu terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2 .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah terganggunya proses kerja karyawan yang disebakan kerusakan unit PC maksimal 3 jam untuk kategori kerusakan K2

Denominator

Jumlah WO yang masuk karena kerusakan PC

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

91

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab OIC IT . pengumpul data Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan Judul

Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan

Dimensi Mutu

Efektifitas dan efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan IT

Definisi operasional Pengerjaan pembuatan program / aplikasi diseslesaiakan sesuai dengan time frame yang ditetapkan .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah penyelesaian pembuatan program / aplikasi sesuai time frame yang telah ditetapkan

Denominator

Jumlah WO yang masuk untuk pembuatan program / aplikasi

Sumber data

Data WO

Standar

Min 80%

Penanggung jawab OIC IT pengumpul data

Laundry & Sanitasi Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai Judul

Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

.

Definisi operasional Kecukupan penyediaan linen bersih siap pakai dengan adanya komplain kekurangan linen bersih siap pakai dari RI Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

92

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain kekurangan linen bersih

Denominator Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi pengumpul data Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ Judul

Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Laundry & Sanitasi

.

Definisi operasional Penyediaan linen bersih siap pakai dalam kondisi sesuai standar kualitas di RI dan RJ dengan adanya komplain linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah komplain Linen tidak sesuai standar dari RI dan RJ

Denominator Sumber data

Catatan komplain tentang linen

Standar

Maks 15 komplain

Penanggung jawab Supervisor laundry dan Sanitasi pengumpul data

Security Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit Judul

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya pemenuhan kepuasan pelanggan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

93

Definisi operasional Kejadian yang direspon < 5 menit adalah : Kejadian yang direspon < 5 menit sejak petugas security mendapat laporan kejadian oleh petugas security . .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah kejadian yang direspon < 5 menit

Denominator

Jumlah kejadian yang dilaporkan

Sumber data

Laporan kejadian

Standar

90.00%

Penanggung jawab Supervisor security . pengumpul data Finance Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi 99% benar

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Radiologi benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Radiologi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

.

Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

94

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

.

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Laboratorium 99% benar .Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian laboratorium benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian laboratorium

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik 99% benar

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian Rehab medik benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian Rehab medik

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

.

Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

95

Perincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU 99% benar

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di bagian MCU benar

Denominator

Jumlah kwitansi di bagian MCU

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

.

Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar Judul

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Dimensi Mutu

Efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Finance

Definisi operasional

Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

.Frekuensi pengumpulan data

1 bulan

Periode analisa

1 bulan

Numerator

Jumlah Pembuatan rincian biaya dan kwitansi di seluruh unit klinik Spesialis I , kecuali klinik gigi 99% benar

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

.

96

Denominator

Jumlah kwitansi di seluruh KS I kecuali klinik gigi

Sumber data

Data keuangan

Standar

Min 99%

Penanggung jawab OIC Finance pengumpul data Gizi Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00 Judul

Waktu distribusi makanan tepat waktu Pagi : 06.00 – 07.00 , siang : 11.00 – 12.00 , malam : 17.00 – 18. 00

Dimensi Mutu

Efektifitas , akses , kenyamanan

Tujuan

Tergambarnya efektifitas pelayanan Gizi pasien

Definisi operasional Waktu distribusi makanan tepat waktu adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai jadwal yang telah ditentukan . Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian keterlambatan distribusi makanan pasien

Denominator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Cheklist pemantauaan waktu distribusi makan pasien Insiden report

Standar

95.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi pengumpul data

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap Judul

Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

97

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Mencegah KTD

Definisi operasional Menjamin jumlah dan jenis diet yang diserahkan sesuai permintaan rawat inap adalah : ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai permintaan rawat inap .Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah distribusi makanan dalam 1 bulan – jumlah kejadian kesalahan makanan pasien

Denominator

Jumlah penyerahan makanan dalam 1 bulan

Sumber data

Daftar permintaan makanan harian Daftar mermintaan makanan tambahan Laporan jumlah Porsi harian

Standar

100.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi pengumpul data Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja Judul

Menjamin kunjungan pasien baru VIP pada hari kerja

Dimensi Mutu

Keamanan , efisiensi

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan Gizi

Definisi operasional Menjamin jumlah kunjungan pasien baru pada hari kerja untuk VIP Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah pasien baru VIP yang dikunjungi petugas gizi pada hari kerja

Denominator

Jumlah pasien baru VIP pada hari kerja

Sumber data

Catatan Laporan kunjungan pasien baru VIP

Standar

80.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi . pengumpul data Hasil monitoring personal hygiene

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

98

Judul

Hasil monitoring personal hygiene

Dimensi Mutu

Keamanan, efisiensi

Tujuan

Tergambarnya personal hygiene petugas gizi .

Definisi operasional Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Hasil monitoring personal hygiene petugas gizi

Denominator Sumber data

Laporan monitoring personal hygiene petugas gizi

Standar

70.00%

Penanggung jawab Supervisor Gizi . pengumpul data Menurunkan angka kesalahan pemberian obat Judul

Menurunkan angka kesalahan pemberian obat

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan pemberian obat adalah : kesalahan memberikan obat kepada pasien yang tidak sesuai dengan instruksi medis dan 6 benar pemberian obat .Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan memberikan obat pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report

Standar

1 kasus / TW

Penanggung jawab Supervisor ICU pengumpul data Tidak ada kesalahan identitas pasien Judul

Tidak ada kesalahan identitas pasien

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

99

Tujuan

Tergambarnya ketelitian perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien

Definisi operasional Kesalahan identitas pasien adalah : kesalahan yang terjadi salah orang dalam memberikan tindakan , pelaksanaan pemeriksaan penunjang , memberikan obat memberikan tranfusi dll kepada pasien Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah kejadian kesalahan identitas pasien 1 bulan

Denominator

Tidak ada

Sumber data

Dokumentasi asuhan keperawatan Insiden report

Standar

1 kasus /tahun

Penanggung jawab Supervisor ICU pengumpul data Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam Judul

Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam

Dimensi Mutu

Keselamatan pasien

Tujuan

Tergambarnya mutu pelayanan ICU

Definisi operasional Angka Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam .Frekuensi pengumpulan data

Setiap bulan

Periode analisa

Setiap bulan

Numerator

Jumlah Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam

Denominator

Jumlah pasien yang masuk ICU

Sumber data

Buku keluar masuk ICU

Standar

Max 3%

Penanggung jawab Supervisor ICU pengumpul data

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

100

BAB XII METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RS Tk. II 04.05.01 dr. SOEDJONO Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

101

proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit Tk. II 04.05.01 dr. Soedjono. Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan – laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus – menerus ( continues improvement ) tanpa berhenti. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Plan Action

Study

(6) Mengambil tindakan yang tepat

(1) Menentukan Tujuan dan insiden (2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan

(5) Memeriksa akibat pelaksanaan (4)

(3)

Melaksanakan pekerjaan

Do

Keempat tahapan siklus PDSA: Plan

: perubahan yang akan diuji atau diterapkan

Do

: melakukan tes atau perubahan

Study

: data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari

Act

: rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian

sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

102

identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle) Perubahan

apa

yang

dapat

kita

buat

yang

akan

menghasilkan

perbaikan?

Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2

Gambar 3

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

103

Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut : a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

104

Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

105

BAB XIII PENGORGANISASIAN STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA Managing Director

Quality Assurance Manager Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

106

Quality Improvement Coordinator

Safety & Risk Management coordinator Patient Safety

Total Quality Hospital

PPI

QCC ISO/Akreditasi

BAB IX URAIAN JABATAN 1. Nama Jabatan Nama Jabatan Atasan Langsung

: Quality Assurance Manager : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko, Layanan Unggulan maupun mutu secara umum agar tercapai pelayanan yang bermutu baik medis maupun non medis yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

107

TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung ProgramJawab Kerja Quality

Tanggung Jawab -

Mengkoordinasi perumusan dan penyusunan program kerja Quality Assurance sesuai bidang tugasnya Menetapkan rencana strategic dan program kerja QA sesuai dengan visi dan misi RS Telogorejo Mengkoordinir pelaksanaan program kerja dan kegiatan divisi

Agar : - Mutu pelayanan di rumah Sakit baik medis maupun non medis dapat terus ditingkatkan

Risk 1. Mengkoordinir pelaksanaan program Safety di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, & Pengendalian & Pencegahan Infeksi • Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety & Risk Management _ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit 3. Mengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah sakit 4. Melaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik

5. Pasien merasa aman selama berobat di RS 6. Kepercayaan pasien meningkat. 7. Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit 8. Mencegah insiden lama tidak terulang lagi 9. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan

Assurance -

-

Safety & Management

Program kerja Quality & Evaluation

Monitoring evaluasi

Output

dan -

-

Mengkoordinasi perumusan dan Agar : penyusunan program kerja yang - Tercapai mutu pelayanan medis menyangkut peningkatan mutu baik dan non medis medis non medis sesuai visi dan - Tersusun dan tersedianya laporan misi RS Telogorejo triwulan, dan tahunan hasil - Mengkoordinir pelaksanaan evaluasi terhadap program program kerja - Melakukan evaluasi terhadap peningkatan mutu seluruh kegiatan upaya peningkatan mutu Melakukan monitoring dan evaluasi Agar : - Tersusun & tersedianya laporan triwulan, penyelenggaraan tugas komisi dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

108

WEWENANG Prime Pelaksanaan program K3

V

Pelaksanaan program 6 International Patient Safety Goals

V

Pelaksanaan Klinis

V

Program

Manajemen

Resiko

Pelaksanaan Program Total Quality Hospital

V

Pelaksanaan Program Peningkatan Mutu baik untuk medis & Non Medis

V

Share

Contributory

HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Division Manager

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus SMF Eksternal: Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1.Badan Sertifikasi Perolehan sertifikasi ISO / JCI ISO/ JCI 2. KARS

Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

109

TANTANGAN JABATAN INI Ta nt an ga n

Bagaimana mengatasinya

Fre kw ens i terj adi nya

In si de n pa da pa sie n

Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan,untuk kemudian diverifikasi keefektifannya

Seri ng

Pr os ed ur tid ak dij al an ka n

Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur

kad ang kad ang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

110

M e m ast ik an m ut u R u m ah Sa kit ter ja ga m el al ui ak re dit asi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per sem este r

Pe la ks an aa n Sa sa ra n M ut u

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Seti ap bul an

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

111

Pe la ks an aa n To tal Q ua lit y H os pit al ( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait

Ses uai jad wal mas ingmas ing SM F

SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter umum Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal

2.Nama Jabatan Nama Jabatan Atasan Langsung Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Quality Improvement Coordinator : Quality Assurance manager : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada Quality Improvement seluruh Rumah Sakit termasuk di dalamnya pelaksanaan program Total Quality Hospital, Gugus kendali Mutu serta akreditasi / sertifikasi agar dapat meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo

TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung Jawab

Tanggung Jawab

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Output

112

Quality Improvement

Memastikan kesinambungan sertifikat baik untuk akreditasi maupun sertifikasi lain yang berkaitan dengan mutu Rumah Sakit Mengkoordinir kegiatan Gugus Kendali Mutu Melaksanakan program Total Quality Hospital termasuk di dalamnya melaksanakan audit klinis dan pemantauan terhadap indicator klinis

Sertifikasi / akreditasi terus dipertahankan Continuous Improvement untuk seluruh unit Terciptanya “champion” di masingmasing unit yang memastikan bahwa masing-masing unit memberikan pelayanan yang bermutu Pemberian layanan kepada pasien sesuai standar pelayanan medis yang berlaku Kepercayaan pasien terhadap manajemen mutu yang diterapkan di RS meningkat. Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan

Monitoring dan evaluasi

Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Quality Improvement

Agar : Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Improvement

WEWENANG Area Pengambilan Keputusan

Prime

Pelaksanaan program K3

V

Pelaksanaan program International Patient Safety Six Goals

V

Pelaksanaan Program Resiko Klinis

Manajemen

V

Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi

V

Share

Contributory

HUBUNGAN KERJA Internal :

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

113

Pihak yang berhubungan

Tujuan Interaksi

1. Seluruh unit di RS

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

2. Komite Medis / SMF

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Division Manager

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Eksternal: Pihak yang berhubungan KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

114

TANTANGAN JABATAN INI Tantangan

Bagaimana mengatasinya

Frekwensi terjadinya

Karyawan tidak memperhatikan segi keselamatan dan kesehatan kerja

Sosialisasi secara rutin kepada seluruh karyawan

kadang-kadang

Budaya cuci tangan belum menjadi budaya kerja

Sosialisasi dan audit cuci tangan

Sering

Memastikan mutu Rumah Sakit terjaga melalui akreditasi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pelaksanaan Sasaran Mutu

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Pelaksanaan Total Quality Hospital ( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasikannya ke unit terkait

Sesuai jadwal masing-masing SMF

SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : Dokter Umum/ Perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi :

Pelatihan Audit Mutu Internal Pelatihan K3

3. Nama Jabatan Nama Jabatan Atasan Langsung Nama Jabatan Atasan Dari Atasan Langsung

: Safety & Risk Coordinator : Quality Assurance manager : Direktur Utama

IKHTISAR JABATAN / PEKERJAAN Mengkoordinir serta bertanggungjawab pada pelaksanaan program peningkatan mutu seluruh Rumah Sakit terutama yang berkaitan dengan program Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis, Keselamatan & Kesehatan Kerja, serta Pencegahan & Pengendalian Infeksi di seluruh unit agar pasien mendapat pelayanan yang aman serta nyaman yang pada akhirnya dapat meningkatkan Kepuasan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

115

Pelanggan di Rumah Sakit Telogorejo

TANGGUNG JAWAB UTAMA Area Tanggung Tanggung Jawab Jawab Safety & Risk Mengkoordinir pelaksanaan program Safety Management di RS termasuk di dalamnya Patient Safety, Kesehatan & Keselamatan Kerja, serta Pengendalian & Pencegahan Infeksi Melaporkan pelaksanaan kegiatan program Safety & Risk Management _ Mengkoordinir pelaksanaan program Manajemen Resiko Klinis di rumah sakit Mengkoordinir pertemuan untuk membahas Incident Repot yang terjadi di Rumah Sakit Melaporkan pelaksanaan kegiatan Manajemen Resiko Klinik Monitoring evaluasi

dan -

Melakukan monitoring dan evaluasi penyelenggaraan tugas yang berhubungan dengan Safety & Risk Management

Output Pasien merasa aman selama berobat di RS Kepercayaan pasien meningkat. Resiko klinis & non klinis teridentifikasi, kemudian dapat dianalisa penyebab dan dampak bagi Rumah Sakit Mencegah insiden lama tidak terulang lagi Tersusunnya laporan triwulan & laporan tahunan

Agar : - Tersusun & tersedianya laporan triwulan, dan tahunan pelaksanaan program Quality Assurance

WEWENANG Area Pengambilan Keputusan Pelaksanaan program Patient Safety Six Goals

Prime

Share

International

V

Manajemen

V

Pelaksanaan program Pengendalian & Pencegahan Infeksi

V

Pelaksanaan Resiko Klinis

Program

Contributory

HUBUNGAN KERJA Internal : Pihak yang berhubungan 1. Seluruh unit di RS

Tujuan Interaksi Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

116

2. Division Manager

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

3. Komite Medis / SMF

Koordinasi untuk penyelesaian masalah dan perbaikan terus menerus

Eksternal: Pihak yang berhubungan 1. KKPRS Pusat

Tujuan Interaksi Pelaporan insiden dan memperoleh umpan balik

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

117

TANTANGAN JABATAN INI Ta nt an ga n

Bagaimana mengatasinya

In si de n pa da pa sie n

Mengisi Form tindakan Korektif & Pencegahan ,dicari akar masalah oleh unit bersangkutan, untuk kemudian diverifikasi keefektifannya

Sering

Pr os ed ur tid ak dij al an ka n

Sosialisasi ke unit yang bersangkutan untuk bekerja sesuai prosedur

kadang-kadang

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Frekwensi terjadinya

118

M e m ast ik an m ut u R u m ah Sa kit ter ja ga m el al ui ak re dit asi

Melakukan monitoring pelaksanaan semua parameter yang dipersyaratkan oleh akreditasi

Per semester

Pe la ks an aa n Sa sa ra n M ut u

Monitoring laporan Sasaran Mutu

Setiap bulan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

119

Pe la ks an aa n To tal Q ua lit y H os pit al ( Audit klinis & Audit Indikator Klinis )

Membuat jadwal tahunan audit dan meninformasik annya ke unit terkait

Sesuai jadwal masing-masing SMF

SPESIFIKASI JABATAN Pendidikan Formal : dokter umum / perawat

Pengalaman Kerja : 2 tahun Kompetensi :

Pelatihan Manajemen Resiko Klinis Pelatihan Patient Safety Rumah Sakit Pelatihan Audit Mutu Internal

BAB X TATA HUBUNGAN KERJA

Direktur Utama Quality Assurance

Quality Improvement Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Safety & Risk Management 120

Medical Staf Division

Inpatient Division

Outpatient Division

Patient Support Comm Division

Administration Division

HRD & GA Division

Keterangan : 1. Medical staff Division meliputi : unit Medical Record, Medical Secretary Hubungan Kerja dengan Medical Staf Division adalah : •

Penyediaan Rekam Medik pasien untuk audit klinis

•

Pembahasan Incident Report yang berhubungan dengan insiden kasus medis

•

Pembahasan hasil audit klinis SMF terkait untuk dianalisa dan tindak lanjut temuan

•

Penyediaan Pedoman klinis, Clinical Pathways dan / atau protokol klinis

2. Administration Division meliputi : unit Finance, Accounting, Purchasing, Mainstore Hubungan kerja dengan Administration Division adalah : • Penyediaan anggaran untuk kebutuhan pendidikan dan pelatihan – pelatihan, sarana Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

121

• Pengadaan barang untuk kebutuhan kegiatan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien • Penyediaan data Indikator Manajemen 3. Human Resource Division meliputi : unit Human Resource, Non Medical Maintenance, G&A Medical Maintenance Hubungan kerja dengan Human Resource Division adalah : • Pelaksanaan program pendidikan dan pelatihan – pelatihan • Pengajuan kebutuhan SDM • Pengumpulan data Indikator Manajemen • Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya 4. In Patient Division meliputi : unit Anyelir 2, Anyelir 3, Anyelir 4, Bougenville 2, Bougenville 3, Bougenville 4, Cempaka 1 dan HND, Cempaka 2, ICU, Kamar Bedah Hubungan kerja dengan In Patient Division adalah : •

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

•

Penyediaan data indikator klinis dari unit

•

Pelaksanaan program PMKP

•

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

•

Pelaksanaan audit keperawatan

5. Out Patient Division meliputi : unit Radiologi, Laboratory, Pharmacy & CSSD, Clinical Service ( Rehab Medik, Renal unit & Citos, UGD, General & Spesialist Clinic ) Hubungan kerja dengan Out Patient Division adalah : •

Kebutuhan pelatihan staf untuk menunjang program PMKP

•

Penyediaan data indikator klinis dari unit

•

Pelaksanaan program PMKP

•

Pelaporan insiden dan tindak lanjutnya

6. Patient Support and Comunication Division meliputi : Marketing & PR, CS dan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

122

Front desk, Legal & Secretary Hubungan kerja dengan Patient Support Comm Division adalah : •

Publikasi data ke masyarakat

•

Pengelolaan keluhan pasien dan keluarga, dokter dll

BAB XI POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Nama Jabatan

Pendidikan

Sertifikasi

Jumlah

Quality Assurance Dokter Umum

Kebutuhan 1

Manager Quality

Dokter Umum/

1

improvement

S1 Keperawatan

Coordinator Patient Safety & Dokter Umum/ Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1 123

Clinical

Risk S1 Keperawatan

management Coordinator Kegiatan orientasi Hari Materi Ke 1

Waktu

Metode

Company profile & 09.00 – 09.45

Presentasi

Struktur

diskusi

organisasi

penjelasan

Penanggung Jawab & HRD

evaluasi

kinerja Tata tertib & fasilitas 10.00 – 11.00 pengobatan Patient Safety

Presentasi

diskusi 11.00 – 12.00 Presentasi

& HRD & Tim Quality Assurance

diskusi 2

Service Focus

08.00 – 10.00

Presentasi

diskusi K3 di Rs & Major 10.15 – 11.00 Presentasi disaster Tata

laksana 11.00 – 12.00

pencegahan evakuasi (kebakaran)

&

& Tim Service Excellent & Tim K3

diskusi Presentasi, praktek

Tim K3 &

diskusi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

124

BAB XII PENILAIAN KINERJA ( PERFORMANCE APPRAISAL ) Penetapan Target 1. Pemahaman mengenai Target Kerja ( SMART ) 2. Atasan memberi dukungan dan bimbingan dalam pencapaian target Penilaian Kinerja 1. Penilaian kinerja karyawan 6 bulan terakhir 2. Membandingkan target dengan realisasi ( hasil kerja ) 3. Penilaian harus objektif, konsisten dan netral TAHAPAN PROSES PERFORMANCE APPRAISAL ( PA ) 1. Cek jumlah dan data karyawan apakah sudah akurat dan benar 2. Pengisian form PA dilakukan dengan diskusi langsung antara atasan dengan masingmasing karyawan, yang selanjutnya di verifikasi atasan dari atasan langsung Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

125

3. Harap diingat bahwa hasil PA masih memerlukan persetujuan dari Management, sehingga Sesi Pengisian PA yang dilakukan antara atasan dan karyawan adalah murni sebagai feedback session dan bukan final rating PA 4. Kategori PA Harap mengikuti komposisi Bell Curve ( dilakukan di level Divisi berdasar group level ) 5. Hardcopy form PA harap disimpan oleh masing-masing Divisi, dan Summary dikirimkan ke HRD untuk dilakukan konsolidasi secara keseluruhan organisasi 6. Final Rating PA akan diberikan oleh HRD ke masing-masing Divisi setelah mendapat persetujuan dari Management, selanjutnya masing-masing Divisi menyampaikan ke masing karyawan di Divisinya Performance Appraisal (PA) 2012 1. Customer Focus (20%) Berusaha membangun dan mempertahankan loyalitas pelanggan serta mampu memperlakukan pelanggan dengan perhatian dan rasa hormat. Pelanggan yang dimaksudkan disini adalah pelanggan internal (rekan kerja, bawahan maupun atasan) dan pelanggan eksternal (pasien, keluarga pasien maupun pengunjung RST) 2. Communication Skills (10%) Memberikan informasi yang relevan, umpan balik dan masukan kepada pihak yang relevan and membangun hubungan jangka panjang. Mempromosikan komunikasi dan partisipasi terbuka pada semua level dan berbagi pengalaman, ide dan informasi 3. Strive for Excellence (10%) Berusaha untuk menunjukkan kinerja yang lebih baik dari sebelumnya 4. Continuous Learning (10%) Secara terus menerus mencari kesempatan untuk belajar, meningkatkan kemampuan dan melakukan perbaikan 5. Building Trust (10%) Bekerja dengan integritas, terbuka terhadap ide-ide lain, mendukung dan mampu bekerjasama dengan orang lain 6.

Motivasi dan Ketekunan Kerja (10%) Dorongan untuk menunjukkan usaha yang besar dalam penyelesaian tugasnya serta kemampuan untuk tetap bertahan dan menuntaskan pekerjaannya sekalipun menghadapi

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

126

banyak tantangan 7. Disiplin Kerja (10%) Sikap kerja yang mampu menunjukkan ketepatan waktu, peraturan dan komitmen terhadap pekerjaan 8.

Hasil Kerja (20%) Output kerja karyawan berkaitan dengan pelaksanaan fungsi kerjanya

BAB XIII KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Kegiatan 1. Indikator Mutu ( indikator klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan pasien ) 2. Pelaksanaan program Keselamatan Pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA ) 3. Indikator Klinik pelayanan Medis 4. Audit Klinis Pelayanan Medis 5. Clinical Pathway 6. Pendidikan dan pelatihan PMKP 7. Kegiatan Quality Champion 8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 9. Akreditasi RS Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

127

10. Monitoring implementasi ISO 9001 Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan 1. Indikator Mutu ( Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien ) 1. Pemilihan indikator mutu klinis 2. Pemilihan indikator manajemen 3. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien 4. Penyusunan profil indikator 5. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu 6. Analisa data indukator mutu 7. Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data 8. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data 2. Program Keselamatan Pasien a. Penerapan 7 langkah menuju keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi: •

Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien

•

Pimpin dan dukung staf anda

•

Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

•

Kembangkan sistem pelaporan

•

Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien

•

Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien

•

Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien

b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi : •

Ketepatan identifikasi pasien

•

Peningkatan komunikasi yang efektif

•

Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

•

Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

•

Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

•

Pengurangan risiko pasien jatuh

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

128

c. Manajemen Resiko Klinik •

Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.

•

Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai

•

dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan

•

Melakukan Matrik Assesment

•

Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya

•

Rekapitulasi pelaporan insiden

•

Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen

•

Pembahasan laporan insiden

•

Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait

•

Tindak lanjut insiden

•

Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan.

•

Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut

•

Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya.

d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis • Membentuk tim Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus. • Mengadakan pertemuan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

129

Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. • Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. • Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang. 3. Indikator Klinik Pelayanan Medis • Pertemuan dengan SMF Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit. • Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait • Memasukkan data Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien • Rekapitulasi data Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan • Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan

kepada

pimpinan RS • Tindak lanjut Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan

manajemen dan kemudian

melaksanakan rencana tindak lanjut

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

130

4. Audit Klinis Pelayanan Medis • Penetapan Topik •

Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.

•

Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.

•

Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari:

•

Latar belakang

•

Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data

•

Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel

•

Pengumpulan data

Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi •

Analisa data

Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan. •

Tindak Lanjut

Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

131

rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan menjadi supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan ( antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya ). Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data). •

Penyusunan laporan akhir

Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut). Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi. 5. Clinical Pathway • Menyusun Panduan Clinical Pathway • Pemilihan 5 area prioritas • Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik • Audit clinical pathway 6. Pendidikan staf • Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 • Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien • Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit 7. Quality Champion • Menyusun Proposal Pembentukan Tim Quality Champion • Mengajukan SK Tim Quality Champion • Sosialisasi kepada Tim Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

132

• Pelatihan untuk Tim Quality Champion • Melaksanakan kegiatan a. Mengadakan pertemuan Tim minimal 1 x sebulan sesuai masalah – masalah yang telah diusulkan dari kelompok b. Mengadakan pelatihan untuk anggota sesuai kebutuhan anggota c. Sosialisasi hasil pertemuan sesuai kasus d. Memberikan laporan kegiatan kepada Quality Assurance Manager •

Membuat pelaporan

8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi •

Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan ) Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain : a. Kampanye Hand Hygiene b. Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet c. Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit d. Audit kepatuhan cuci tangan

•

•

Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit α.

Angka dekubitus

β.

Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus

χ.

Angka infeksi luka operasi

δ.

Angka infeksi akibat pemasangan CVC

ε.

Angka infeksi VAP

φ.

Angka Infeksi MRSA

Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan : a.

Monitoring hygiene pada petugas dietary

b.

Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan

c.

Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)

d.

Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

133

•

Pemantauan kualitas air Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan secara rutin.

•

Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan debu.

•

Sterilisasi

•

Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.

•

Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala

•

Pendidikan dan pelatihan staff Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI.

•

Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.

9. Akreditasi RS •

Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru

•

Pembentukan Tim Akreditasi RS

•

Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS

•

Melengkapi dokumen akreditasi baru

•

Bimbingann akreditasi dari Tim KARS

•

Self assesmen persiapan akreditasi

•

Penilaian akreditasi dari KARS

10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008 • Audit Mutu Internal Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi seluruh area RS, dengan agenda kegiatan : -

Opening Meeting

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

134

•

-

Kegiatan Audit

-

Closing Meeting

-

Verifikasi hasil temuan

Tinjauan Manajemen Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan manajemen :

• Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya • Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya • Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya) • Kejadian Tidak Diharapkan • Hasil audit mutu internal secara keseluruhan • Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan • Keluhan pelanggan • Survey pelanggan dan evaluasi • Saran-saran untuk perbaikan • Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan 7. Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna ( VNZ ) melakukan audit di sebagian unit RS ( berdasarkan sampling ) untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap system manajemen mutu tersebut. 8. Monitoring sasaran mutu unit Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

135

Sasaran mutu unit ( indikator mutu ) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form TIndakan Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.

BAB XIV FASILITAS DAN PERALATAN Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

136

•

Fasilitas dan Peralatan disediakan oleh unit Quality dan unit terkait sesuai program yang dilakukan

•

Untuk kegiatan pelatihan – pelatihan internal fasilitas dan peralatan berkoordinasi dengan sekretaris direksi sesuai kebutuhan

•

Untuk kegiatan pelatihan diluar rumah sakit berkoordinasi dengan HRD

BAB XV Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

137

PERTEMUAN / RAPAT Rapat berkala terdiri dari : 1. Rapat Rutin Rapat Rutin diselenggarakan pada : -

Rapat tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Waktu

: Setiap hari selasa

Jam

: 09.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

: Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance

Materi

: Evaluasi kinerja mutu Masalah dan pemecahannya Evaluasi dan rekomendasi

- Incident Report Waktu

: Setiap hari Senin

Jam

: 12.30 - selesai

Tempat

: Ruang Rapat Komite Medik

Peserta

: Direktur Utama RS Telogorejo, Tim Quality Assurance, ketua Komite Medis, tim manajemen terkait

Materi

: pembahasan insiden dan rencana tindak lanjut

2. Rapat Insidentil diselenggarakan sewaktu-waktu bila ada masalah atau sesuatu hal yang perlu dibahas segera

BAB XVI PENCATATAN DAN PELAPORAN Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

138

A. Pencatatan dan Pelaporan 1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit dan Yayasan RS secara periodik tiap TW melalui pelaporan Realisasi program kerja unit Quality Assurance 2. Pencatatan Indikator mutu , sensus harian dilakukan oleh unit masing – masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim QA untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien : Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Tim QA , kemudian dilakukan RMG oleh Tim QA dan dilakukan pembahasan dengan Tim KPRS dan Manajemen tiap hari Senin . B. Pelaporan Program Kerja PMKP No Kegiatan 1

Indikator

Pelaporan kepada : QMR Direksi Tiap bulan max tgl 15 Tiap TW

Mutu

bulan berikutnya

Keterangan Yayasan Tahunan

Melalui laporan realisasi pencapaian program kerja QA

2

Tiap selesai

Tiap selesai

Patient Safety

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program kerja QA

Tiap senin

Manager Tiap senin dilakukan

Manajemen

Tiap senin

Resiko Klinik

Tahunan

Manager Melalui laporan

Program

pembahasan laporan insiden bersama Tim QA, Tim KPRS dan

Root Cause

Tiap selesai

Analysis dan

pembahasan

Tiap TW

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

manajemen Tiap selesai pembahasan RCA 139

3

FMEA Indikator

Tiap bulan

Tiap TW

Klinik

Tiap akhir

dibuat laporan Laporan realisasi

Tahun

pencapaian target

Pelayanan 4

5

6

7

8

9

indikator melalui

Medis Audit Klinis

Tiap selesai

Tiap selesai

email Tiap akhir tahun Melalui laporan

Pelayanan

pelaksanaan audit

pelaksanaan

Medis Clinical

Tiap selesai

audit Tiap selesai

Pathway

pelaksanaan program

pelaksanaan

realisasi pencapaian

program

program kerja QA

realisasi audit klinis Tiap akhir tahun Melalui laporan

Manager Tiap akhir tahun Melalui laporan

Pendidikan &

Tiap selesai

Tiap selesai

Pelatihan

pelaksanaan program

pelaksanaan

PMKP Quality

Tiap selesai

program Tiap selesai

Champion

pembahasan satu

pembahasan

kegiatan QA dan

masalah

satu masalah

bila perlupresentasi

Tiap bulan

Tiap bulan

Pencegahan

realisasi pencapa ian program kerja QA Presentasi RCM Melalui laporan

RCM Tiap akhir tahun Melalui laporan

dan

kegiatan QA

pengendalian

Manager

infeksi Akreditasi RS

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Melalui laporan kegiatan QA

10

Monitoring

Tiap bulan

Tiap bulan

tahunan

Manager Melalui laporan

Implementasi

kegiatan QA

ISO 9001

Manager

Pelaporan 1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Tim QA 2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

140

indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan diterbitkan FTKP ( Form Tidakan Korektif dan Pencegahan ) 3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh Quality Assurance Manager 4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Quality Assurance Manager untuk dilaporkan kepada Pimpinan rumah sakit , yayasan dan unit terkait

BAB XVII MONITORING DAN EVALUASI Monitoring Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan QA dengan pimpinan secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS Telogorejo . Evaluasi Kegiatan Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah / kendala yang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

141

ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan ( QMR, pimpinan RS, Yayasan ) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini Dokumen Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP : 1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik 2. Laporan Hasil Audit klinik 3. Laporan RCA 4. Laporan pelaksanaan Pelatihan – pelatihan internal 5. Laporan kegiatan Quality Champion 6. Laporan kegiatan Tim PPI 7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit Laporan Realisasi pencapaian program Quality & Assurance Manager

BAB XVIII PENUTUP Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di rumah sakit Telogorejo. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

142

Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di rumah sakit Telogorejo ini. Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya – upaya yang kita kerjakan.

Semarang ; 18 November 2012 Menyetujui

dr. Imelda Tandiyo, FASE,MM Direktur utama

Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Dr Viny Natalia Dewi Quality Assurance Manager

143