PEDOMAN PENGELOLAAN OBAT

PEDOMAN PENGELOLAAN OBAT RUMAH SAKIT METTA MEDIKA SIBOLGA BAB I PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Maksud asas pelayanan farmasi di rumah sakit adalah untuk memastikan penggunaan obat yang aman dan tepat meliputi semua aspek pengelolaan obat. Pelayanan pengelolaan obat merupakan salah satu komponen penting dalam pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Metta Medika Sibolga. Pengelolaan obat merupakan bagian penting dalam tatalaksana penyakit secara paliatif , simptomatik, preventif dan kuratif. Pengelolaan obat meliputi sistem dan proses rumah sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Biasanya melibatkan multidisiplin, mengkoordinasi usaha dari staf pelayanan kesehatan, mengaplikasikan prinsip dari proses desain yang efektif, implementasi dan peningkatan dalam seleksi, procuring, penyimpanan, peresepan, pembacaan resep, distribusi, penyediaan, peracikan, pemberian, perekaman dan monitoring dari terapi obat. Untuk itu, proses pengelolaannya harus direncanakan dengan baik, guna menjamin ketersediaan obat yang baik guna mendukung proses pelayanan yang diberikan kepada pasien. Yang dimaksud dengan obat dalam uraian ini adalah semua obat yang disunakan oleh penderita rawat tinggal dan rawat jalan, semua zat aktif dan sediaannya dalam berbagai bentuk sediaan. Keberhasilan dari sistem pengelolaan obat ini tergantung dari ketaatan pada kebijakan dan prosedur. Untuk itu agar dapat mengorganisir proses pengelolaan obat secara terencana, maka RS Metta Medika menyusun pedoman pengelolaan obat ini. Komponen yang termasuk obat di RS Metta Medika, antara lain: obat-obatan oral/ injeksi, nutrisi parenteral, dan cairan infus. TUJUAN 1. Tujuan Umum Sebagai acuan dalam penyusunan kebijakan, prosedur dan segala proses di bidang pengelolaan obat-obatan di RS Metta Medika. 2. Tujuan Khusus 1.Terselenggaranya proses seleksi obat yang berdasarkan kaidah ilmu kedokteran dan farmasi, sesuai standar profesi yang berlaku. 2.Terselenggaranya proses pengadaan, penyimpanan dan pendistribusian obat sesuai peraturan dan standar yang berlaku. 3.Terselenggaranya proses penulisan resep dan instruksi obat sesuai standar yang berlaku dan kaidah-kaidah keselamatan pasien (patient safety) 4.Terselenggaranya proses peracikan, penyiapan dan penyerahan obat sesuai standar yang berlaku dan kaidah-kaidah keselamatan pasien (patient safety)

5.Terselenggaranya proses pemberian obat ke pasien beserta monitoring efek samping obat yang sesuai dengan standar profesi dan kaidah-kaidah keselamatan pasien (patient safety)

LANDASAN & REFERENSI. 1. Peraturan pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang pengamanan sediaan farmasi dan alat kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3781) 2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Peraturan Menteri Kesehatan No.011 tahun 2012 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Metta Medika 5. Peraturan Menteri Kesaehatan RI No.021 tahun 2012 tentang akreditasi Rumah Sakit. 6. Surat Keputusan Komisaris PT. Metta Medica Nomor: 01/SK/KOM/VI/2012 tentang pengangkatan Direktur Rumah Sakit Metta Medika Sibolga. 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1197/MENKES/SK/V/2016 Tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.

KERANGK A KERJA (FRAMEWORK)

RUANG LINGKUP Planning Penyusunan pedoman pengelolaan obat rumah sakit Pengorganisasian para pengelola obat rumah sakit. Koordinasi antara : 1.Unit Farmasi 2.Komite Medik 3.Komite Keperawatan & Direktorat Keperawatan 4.Sub Komite Farmasi dan Terapi 5.Departemen Pelayanan Medik, Ambulatory Services dan Penunjang Medik 6.Komite Keselamatan Pasien, KPPI dan Tim K3RS Penyusunan kebijakan dan prosedur di bidang : 1.Pemilihan jenis obat 2.Pengadaan, penyimpanan dan pendistribusian obat 3.Penulisan resep dan instruksi obat 4.Peracikan, penyiapan dan penyerahan 5.Pemberian obat dan monitoring efek samping obat Action 1.Pemilihan jenis obat 2.Pengadaan, penyimpanan dan pendistribusian obat 3.Penulisan resep dan instruksi obat 4.Peracikan, penyiapan dan penyerahan 5.Pemberian obat dan monitoring efek samping obat

Monitoring Merupakan proses pengawasan terhadap keseluruhan sistem pengelolaan obat di RS Metta Medika, di mana jajaran manajemen akan menetapkan indikator mutu dan kinerja, baik dalam bentuk angka maupun narasi. Evaluation Merupakan analisa hasil proses monitoring. Pembandingan antara data yang dikumpulkan, kemudian dibandingkan dengan standar yang ada, hasil benchmarking dengan rumah sakit lain, maupun best practices RS Metta Medika sendiri dari masa ke masa. Continuous Improvement Merupakan proses penyusunan rencana lebih lanjut mengenai upaya perbaikan yang teridentifikasi dari proses analisis dan evaluasi di atas.

BAB II PENGORGANISASIAN STRUKTUR ORGANISASI Proses pengelolaan obat di Rumah Sakit Metta Medika tidak berada di bawah salah satu departemen, namun merupakan koordinasi dari beberapa direktorat dan komite.Untuk itu, otoritas farmasi RS Metta Medika (supervisor Farmasi) menjadi penanggung jawab proses pengelolaan obat dengan struktur sebagai berikut : Komite Medik & Komite Keperawatan Selection / Pemilihan Sub Komite Farmasi & Terapi

Supervisor Farmasi

Pengadaan, Penyimpanan & Pendistribusian Unit Farmasi

Penulisan resep & Instruksi Sub Komite Farmasi & Terapi

Peracikan, Penyiapan & Penyerahan

Pemberian & Monitoring Efek Samping

Unit Farmasi

Komite Medik & Keperawatan

URAIAN TUGAS Supervisor Farmasi Tugas & Wewenang 1.Menyusun perencanaan di bidang pengelolaan obat, berkoordinasi dengan komite medik, komite keperawatan, direktorat medik dan direktorat keperawatan. 2.Melakukan monitoring terhadap kinerja dan mutu dari proses pengelolaan obat-obatan.

3.Melakukan evaluasi dan merencanakan tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi kinerja dan mutu dari proses pengelolaan obat-obatan 4.Mengetahui dan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Metta Medika 5.Mengetahui dan berpartisipasi dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi serta keselamatan kerja RS Metta Medika Kualifikasi 1.Pendidikan Sarjana Farmasi Apoteker 2.Pengalaman minimal 3 tahun 3.Sehat fisik dan psikis.

Sub Komite Farmasi & Terapi Tugas & Wewenang 1. Mengkoordinir pembuatan pedoman diagnosis dan terapi serta mengembangkan formularium di RS Metta Medika dan merevisinya. 2. Mengevaluasi untuk menyetujui atau menolak produk baru atau dosis obat yang diusulkan oleh anggota staf medis. 3. Menetapkan pengelolaa obat yang digunakan di RS Metta Medika dan yang termasuk dalam kategori khusus. 4. Membantu Unit Farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakan-kebijakan dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat di RS Metta Medika sesuai peraturan yang berlaku. 5. Melakukan kajian terhadap prngelolaan dan penggunaan obat termasuk efek samping obat di RS Metta Medika dengan mengkaji medical record dibandingkan dengan standart diagnosa dan terapi serta memberikan umpan balik atas hasil pengkajian tersebut. 6. Menyebarluaskan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf medis dan perawat. Kriteria jabatan Sub Komite Farmasi dan terapi RS Metta Medika merupakan badan di bawah Komite Medik, yang terdiri dari sedikitnya 3 orang dokter, apoteker, perawat dan manajer penunjang medik. Direktorat Keperawatan Tugas & Wewenang 1.Membantu pengendalian peresepan obat oleh dokter sehingga tidak terjadi duplikasi order/ peresepan obat. 2.Membuat profil pengobatan pasien dalam catatan pemberian obat. 3.Melakukan pemerikasaan ganda terhadap hasil interprestasi resep / order obat setiap pasien.

4.Bertanggung jawab atas proses penyiapan obat di unit pelayanan pasien. 5.Bertanggung jawab atas proses pemberian obat sesuai standar profesi, termasuk menyusun kebijakan dan prosedur terkait, dengan berkoordinasi dengan komite medik dan komite keperawatan. 6.Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan monitoring efek samping obat. Komite Medik Tugas & Wewenang 1. Berfungsi dalam suatu kapasitas evaluatif, edukasi dan penasehat bagi staf medik dan pimpinan rumah sakit dalam segala hal yang berkaitan dengan penggunaan obat (termasuk obat investigasi). 2. Bertanggung jawab atas penetapan standar penulisan resep dan pemberian instruksi pemberian obat. BAB III PEMILIHAN (SELECTION) SELEKSI. Seleksi atau pemilihan obat merupakan proses kegiatan sejak dari meninjau masalah kesehatan yang terjadi di rumah sakit, identifikasi pemilihan terapi, bentuk dan dosis, menentukan kriteria pemilihan dengan memprioritaskan obat esensial, standarisassi sampai menjaga dan memperbaharui standar obat. Kriteria seleksi obat : 1.Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan pasien. 2.Memiliki rasio resiko manfaat yang paling menguntungkan. 3.Memiliki rasio biaya manfaat yang menguntungkan, berkaitan dengan biaya pengobatan total. 4.Berdasarkan nilai klinik produk obat, manfaat dan keamanannya telah terbukti dari pengalaman klinik di berbagai rumah sakit. 5.Produk obat memenuhi syarat Farmakope Indonesia. 6.Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan. 7.Obat tersedia secara komersial dan mudah diperoleh. 8.Manufaktur produsen mempunyai reputasi yang baik, terbukti dapat dipercaya, produknya belum pernah bermasalah dan bersedia mendukung kegiatan ilmiah rumah sakit. Proses seleksi ini dilanjutkan dengan perumusan formularium RS Metta Medika dan pembuatan buku formularium RS Metta Medika. FORMULARIUM RS METTA MEDIKA SIBOLGA

Adalah himpunan obat yang diterima / disetujui oleh Sub Komite Farmasi dan Terapi yang bekerjasama dengan Direktorat Medik dan disahkan oleh Direktur untuk digunakan di RS Metta Medika. Formularium RS Metta Medika direvisi setahun sekali guna memastikan bahwa isi formularium selalu up to date dan mengikuti kebutuhan proses pelayanan pasien yang selalu berkembang karena adanya perkembangan di bidang ilmu dan teknologi kedokteran. KRITERIA PENERIMAAN PRODUK OBAT KE FORMULARIUM. Pemilihan kriteria dimaksudkan sebagai acuan untuk mengukur kelayakan suatu produk obat yang dapat diterima dalam formularium RS Metta Medika. Kriteria ini disusun bersama oleh Sub Komite Farmasi dan Terapi Komite Medik bekerjasama dengan Direktorat Medik RS Metta Medika. Kriteria umum untuk penerimaan produk obat ke formularium RS Metta Medika adalah sebagai berikut : 1.Produk obat tersebut telah memenuhi syarat Farmakope Indonesia. 2.Produk obat tersebut adalah obat yang sesuai dengan keperluan untuk perawatan penderita sesuai pola penyakit dan populasi pasien di RS Metta Medika. 3.Mempertimbangkan karakteristik biofarmasi, farmakologi, farmakokinetik dan terapi klinik dari obat. 4.Nilai klinik produk, manfaat dan keamanan obat telah dibuktikan berdasarkan pengalaman klinis di berbagai rumah sakit. 5.Komposisi produk obat tidak boleh dirahasiakan. 6.Faktor harga, rasio biaya - manfaat yang menguntungkan, berkaitan dengan biaya pengobatan total. 7.Manufaktur produsen mempunyai reputasi baik, terbukti dapat dipercaya, produknya belum pernah bermasalah dan mendukung kegiatan ilmiah di RS Metta Medika. KRITERIA PENGHAPUSAN PRODUK OBAT DARI FORMULARIUM Pemilihan kriteria dimaksudkan sebagai acuan untuk mengukur kelayakan suatu produk obat yang harus dihapuskan dari formularium. Kriteria ini disusun bersama oleh Sub Komite Farmasi dan Terapi Komite Medik RS Metta Medika bekerjasama dengan Direktorat Medik S RS Metta Medika. Kriteria umum untuk penghapusan produk obat dari formularium RS Metta Medika adalah sebagai berikut : 1.Produk obat tersebut ditarik dari peredaran. 2.Obat tersebut tidak lagi direkomendasikan oleh standar profesi medik sebagai terapi standar. 3.Utilisasi obat yang rendah dalam kurun waktu tertentu sementara telah ada obat lain dengan komposisi yang sama. 4.Produk obat susah diperoleh. 5.Manufaktur produsen bermasalah baik secara umum maupun dengan RS Metta Medika. 6.Didapatkan efek merugikan, berdasarkan hasil evaluasi. KEBIJAKAN PENARIKAN OBAT.

1.Penarikan obat dapat disebabkan karena : a.Obat tertentu didapati/dicurigai menyebabkan efek samping serius b.Obat tersebut ditarik dari peredaran oleh distributor, manufaktur atau balai POM. 2.Penarikan obat dari peredaran dapat berasal dari distributor, manufaktur, pemerintah/Badan POM atau dari Unit Farmasi RS Metta Medika. 3.Penarikan dapat bersifat umum atau khusus pada satu atau lebih nomor lot (batch number) 4.Manajer penunjang medik mengeluarkan pemberitahuan mengenai penarikan obat kepada seluruh unit yang terkait dengan obat yang ditarik tersebut. 5.Setelah pemberitahuan penarikan diterima, obat akan dipindahkan atau diganti kemudian informasi ini akan disampaikan kepada seluruh staf medik yang berkaitan. 6.Semua obat yang ditarik, jika masih ada dalam persediaan akan dikarantina di Unit Farmasi sampai petunjuk untuk pengembalian dan atau solusi akhir yang ditetapkan. KEBIJAKAN MENGENAI OBAT KADALUARSA. Obat-obatan yang mendekati kadaluarsa dan yang sudah kadaluarsa perlu penanganan khusus. Obat-obatan yang mendekati kadaluarsa baik di ruang perawatan maksimal 2 bulan sebelum kadaluarsa harus segera diserahkan ke Unit Farmasi dan dibuatkan berita acara. Sedangkan untuk obat yang sudah kadaluarsa baik di ruang perawatan, harus dilaporkan ke Unit Farmasi dan dibuatkan berita acara untuk diserahkan ke Unit Farmasi. Setelah itu dilakukan serah terima dengan bagian logistik farmasi untuk disimpan di gudang obat kadaluarsa (dikarantinakan) dan ditindaklanjuti. Pengelolaan obat yang mendekati kadaluarsa. Langkah-langkah yang dilakukan terhadap obat-obat yang mendekati kadaluarsa: 1.Unit Farmasi akan selalu membuat pelaporan obat-obat yang akan kadaluarsa maksimal 2 bulan sebelum kadaluarsa. 2.Pelaporan tersebut akan diberikan kepada dokter-dokter dan meminta kepada para dokter untuk dapat membantu memakai obat-obat tersebut. 3.Pelaporan tersebut juga dilaporkan ke manajemen. 4.Bagian purchasing farmasi akan melaporkan obat-obat yang mendekati kadaluarsa tersebut kepada distributor masing-masing obat sesuai dengan kebijakan distributor tersebut dalam menerima retur obat-obat mendekati kadaluarsa. 5.Apabila telah disepakati maka obat-obat mendekati kadaluarsa akan diretur ke distributor obat tersebut dan akan diberikan pengganti obat yang masa kadaluarsanya lebih panjang. Pengelolaan obat yang telah kadaluarsa. Beberapa jenis obat kadaluarsa tidak dapat diretur seperti langkah diatas dikarenakan oleh beberapa sebab antara lain obat tersebut merupakan jenis obat life saving yang harus selalu ada

dan karena proses pengadaannya harus diimport (beli putus), selain itu juga obat-obat dari daftar obat ASKES yang memang dalam kebijakannya tidak bisa diretur. Langkah-langkah yang dilakukan terhadap obat-obatan yang kadaluarsa : 1.Unit Farmasi tetap akan berusaha melaporkan kepada distributor untuk dicarikan jalan keluar yang baik. 2.Apabila tidak berhasil maka akan dibuatkan berita acara mengenai obat-obat yang kadaluarsa tersebut. 3.Kemudian obat-obatan tersebut akan diserahkan kepada tim K3RS untuk dimusnahkan dan dibuatkan berita acara pemusnahannya. KEBIJAKAN TENTANG OBAT SAMPLE Obat sample adalah obat-obatan yang belum teruji secara klinis karakteristik biofarmasi, farmakologi, farmakokinetik, terapi klinik dari obat, dan/ atau belum memiliki ijin dari Badan POM RI. Tidak diperkenankan menggunakan obat-obatan sample di RS Metta Medika.

KEBIJAKAN TENTANG OBAT DONASI Obat donasi adalah obat-obat yang telah teruji secara klinis, teruji manfaatnya terhadap pasien serta telah memiliki ijin dari Badan POM RI yang diberikan oleh distributor sebanyak minimal satu kali peresepan untuk pemakaian pertama kali di RS Metta Medika setelah dinyatakan masuk formularium. Distributor tidak menarik pembayaran terhadap RS Metta Medika atas obat-obat yang didonasikan. KEBIJAKAN TENTANG OBAT YANG DIBAWA PASIEN Obat yang dibawa pasien adalah obat pribadi pasien yang dibawa sendiri dari luar RS Metta Medika, baik dari pengobatan sebelum masuk RS Metta Medika atau pasien membeli sendiri dari luar RS Metta Medika dengan resep yang bukan dari RS Metta Medika. Dokter DPJP akan mengkaji ulang obat-obat tersebut, jika memang diperlukan dan dapat dipergunakan sesuai dengan indikasi dan penyakitnya, maka dokter DPJP mencatat obat-obat tersebut di form pemberian obat dengan catatan kondisi obat-obatan tersebut masih baik dan layak dipergunakan. Untuk pemberiannya sesuai instruksi dokter DPJP, obat akan diberikan oleh perawat ruangan.. BAB IV PERENCANAAN, PENGADAAN, PENYIMPANAN DAN PENDISTRIBUSIAN

PERENCANAAN. Perencanaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran, untuk mmenghindari

kekosongan obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggungjawabkan dan dasardasar perencanaan yang telah ditentukan. Pedoman perencanaan : 1. Perencanaan dilakukan berdasarkan tahap akhir pengelolaan yaitu berdasarkan atas data penggunaan obat periode yang lalu. 2.Dengan mempertimbangkan pola penyakit yang sedang terjadi (metode morbiditas/epidemologi). 3.Obat dan bahan obat harus memenuhi syarat Farmakope Indonesia, DOEN, Formularium RS Metta Medika dan Standar Terapi Rumah Sakit. 4.Mempertimbangkan sisa persediaan dan rencana pengembangan.

PENGADAAN (PROCUREMENT) Pengadaan obat merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetujui melalui pembelian langsung dari distributor atau pedagang besar farmasi atau rekanan RS Metta Medika. Tujuan pengadaan adalah memperoleh obat yang dibutuhkan dengan harga layak, mutu baik, pengiriman obat terjamin tepat waktu, proses berjalan lancar. Tidak memerlukan waktu dan tenaga yang berlebihan. Pengadaan obat dilakukan oleh Unit Farmasi RS Metta Medika, di bawah koordinator purchasing farmasi. Langkah proses pengadaan : 1.Mereview daftar obat yang akan diadakan, mengacu pada formularium RS Metta Medika. 2.Menentukan jumlah item yang akan dibeli. 3.Menyesuaikan dengan situasi keuangan. 4.Memilih metode pengadaan. 5.Memilih rekanan. 6.Membuat syarat kontrak kerja  bila ada. 7.Memonitor pengiriman barang dan memeriksa. 8.Menyimpan dan kemudian mendistribusikan.

PENYIMPANAN (STORAGE). Merupakan kegiatan pengaturan perbekalan obat farmasi menurut persyaratan yang ditetapkan: 1.Dibedakan menurut bentuk sediaan dan jenisnya. 2.Dibedakan menurut suhunya, kestabilannya. 3.Mudah tidaknya meledak/terbakar. 4.Tahan/tidaknya terhadap cahaya. Tujuan dari penyimpanan ini adalah untuk mempertahankan kualitas obat/alkes, mengoptimalkan manajemen persediaan, memberikan informasi kebutuhan obat yang akan

datang, melindungi permintaan yang naik turun, melindungi pelayanan dari pengiriman yang terlambat, menambah keuntungan bila pembelian banyak, menghemat biaya pemesanan dan mengurangi kerusakan dan kehilangan. Uraian kegiatan : 1.Menerima obat dan dokumen-dokumen pendukungnya antara lain surat pesanan/surat kontrak, surat kiriman, faktur obat. 2.Memeriksa obat dengan dokumen-dokumen yang bersangkutan baik dari segi jumlah, mutu, expire date, merk, harga dan spesifikasi lain yang diperlukan, pentingnya meneliti barang-barang adalah sangat perlu untuk menjamin kebenaran dari spesifikasi kuantitas dan kualitas barang yang diterima. 3.Menyimpan obat sesuai ketentuan : a. Lokasi dan tempat penyimpanan di gudang dan menjamin bahwa obat yang disimpan mudah diperoleh dan mudah mengaturnya sesuai penggolongan obat, kelas terapi/khasiat obat dan sesuai abjad. b. Perhatian untuk obat-obat dengan syarat penyimpanan khusus, obat-obatan thermolabiel dan expired date obat. 4.Memeriksa secara berkala dan menjaga obat dari kerusakan / kehilangan yang merupakan fungsi dari pemeliharaan dan pengendalian (controling), dan hal ini dilakukan minimal sebulan sekali di seluruh unit penyimpan obat di luar unit farmasi. 5.Memilih dan melakukan pengepakan untuk persiapan pengiriman obat dan menyiapkan dokumen-dokumennya. 6.Mengirim obat dengan dokumen-dokumen pendukungnya dan mengarsipkannya. 7.Mengadministrasikan keluar masuknya obat dengan tertib. 8.Menjaga kebersihan dan kerapian ruang kerja dan tempat penyimpanan/gudang.

Berdasarkan lokasinya penyimpanan obat di RS Metta Medika dilakukan di : 1.Unit Farmasi a. Logistik Farmasi b. Apotek Farmasi c. Depo Farmasi 2.Unit-unit pelayanan pasien a. Lemari obat di ruang penyimpanan obat khusus Unit pelayanan yang boleh menyimpan obat sebagai buffer stock :  Unit Gawat Darurat (Accident & Emergency) b. Unit –unit pelayanan intensif dan semi intensif c. Tempat penyimpanan obat life saving (Emergency Trolley / Cart) d. Penyimpanan Obat Narkotik dengan double lock. e. Di lemari pendingin dan lemari penghangat (Warmer) f. Anaphylctic Kit di seluruh unit yang melakukan pemberian obat parenteral. g. Penyimpanan obat pasien  Di lemari obat dekat tempat tidur pasien (unit-unit selain Unit Charity)

 Di kotak-kotak plastik di nurse station (Unit Charity) Berdasarkan jenis obatnya, penyimpanan obat dilakukan dengan cara : 1.Penyimpanan obat di lemari biasa tidak terkunci 2.Penyimpanan obat di lemari terkunci a. Penyimpanan di lemari obat terkunci b. Penyimpanan obat life saving di crash cart. - Tanggung jawab penetapan jenis obat life saving ditetapkan oleh Code Blue Team, - Tanggung jawab pengontrolan kesiapan crash cart ada di unit pemilik crash cart, - Tanggung jawab pengontrolan kualitas obat di dalam crash cart ada di farmasi 3.Penyimpanan obat khusus berdasarkan tingkat securitynya a. Penyimpanan obat Narkotik (Daftar O) Obat narkotik merupakan obat yang karena sifatnya memerlukan penyimpanan khusus dengan double lock. Daftar nama obat-obat Narkotik di RS Metta Medika ada di APPENDIX A b. Penyimpanan obat Daftar G dan psokotropika harus ada di tempat terkunci. Daftar nama obat-obat psikotropika yang ada di RS Metta Medika ada di APPENDIX B 4.Penyimpanan obat yang tidak sekali pakai habis, dilakukan sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh produsen obat. 5.Penyimpanan obat “Sound alike dan look alike” dilakukan dengan kewaspadaan tinggi dengan cara memberikan pewarnaan di kotak penyimpanannya. 6.Penyimpanan obat / bahan obat high risk sesuai dengan aturan yang ditetapkan oleh produsen obat/ bahan obat tersebut. 7.Penyimpanan obat / bahan obat yang bersifat korosif, iritant dan mudah terbakar/meledak masing-masing disimpan secara terpisah. Penyimpanan obat khusus berdasarkan kondisi penyimpanan yang seharusnya a. Penyimpanan obat berdasarkan suhu tertentu di lemari pendingin Obat tertentu memerlukan lemari pendingin dengan suhu tertentu untuk menyimpan obat agar kondisinya tetap stabil dan baik saat akan digunakan. Salah satu monitoring yang dilakukan oleh pihak otoritas unit farmasi SBIH di bidang penyimpanan obat di lemari pendingin adalah : - Pengawasan terhadap isi lemari pendingin. - Pengawasan terhadap monitoring suhu harian lemari pendingin yang dilakukan oleh perawat. - Pengawasan terhadap pemeliharaan lemari pendingin Kebijakan tersebut berlaku di seluruh unit yang memiliki fasilitas lemari pendingin yang dipergunakan untuk tempat penyimpanan obat. Kebijakan umum penyimpanan obat di unit-unit pelayanan:

1.Semua lemari penyimpanan obat harus selalu dalam keadaan terkunci dan hanya dibuka pada saat pengambilan. Kunci dipegang oleh perawat. 2.Setiap lemari penyimpanan obat dilengkapi dengan kartu stock obat (lemari obat, , lemari narkotik dan kulkas) 3.Sistem penataan obat yang dipakai adalah First Expired First Out (FEFO) dan First In First Out (FIFO) yaitu obat yang mempunyai tanggal kadaluarsa lebih dahulu diletakkan di depan obat yang mempunyai tanggal kadaluarsa kemudian dan bila tanggal kadaluarsanya sama, obat yang datang lebih dahulu dipakai lebih awal. 4.Penyimpanan obat harus dipisahkan antar obat satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Obat yang sama tapi dengan kekuatan sediaan yang berbeda harus diletakkan dalam tempat yang berbeda. 5.Penyimpanan obat Narkotik diatur khusus dalam SOP Pengelolaan Obat Narkotik. 6.Penyimpanan obat berdasarkan suhu tertentu di lemari pendingin:  Harus dilengkapi dengan thermometer  Dilakukan pencatatan suhu secara teratur di kartu pemeliharaan  Jenis dan lamanya obat yang disimpan di lemari pendingin disesuaikan dengan standar yang ditentukan oleh produsen obat. 7.Penyimpanan cairan di warmer  Harus dilengkapi dengan thermometer  Dilakukan pencatatan suhu secara teratur di kartu pemeliharaan  Jenis dan lamanya obat yang disimpan di lemari penghangat disesuaikan dengan standar yang ditentukan oleh produsen obat. 8.Penyimpanan Nutrisi Parenteral  Harus disimpan pada suhu < 25 ºC.  Tidak boleh terkena cahaya langsung. 9.Nutrisi parenteral disimpan di Logistik Farmasi, Apotek, Depo Farmasi, dan di Unitunit Perawatan Intensif 10.Monitoring tempat-tempat penyimpanan obat di unit-unit pelayanan pasien dilakukan sebulan sekali oleh Staf Unit Farmasi.

PENDISTRIBUSIAN (DISTRIBUTION). Distribusi obat/alkes merupakan kegiatan mendistribusikan perbekalan farmasi di rumah sakit untuk pelayanan individu dalam proses terapi bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta untuk menunjang pelayanan medis. Tujuan distribusi obat: 1.Memperkecil kesalahan pengobatan. 2.Memenuhi kebutuhan dan menjaga mutu obat. 3.Memperkecil pemborosan dan penyalahgunaan obat. 4.Mengamankan perjalanan obat dari Unit Farmasi hingga ke penderita. 5.Adanya mekanisme kontrol untuk efek amping obat.

Sistem distribusi obat di RS Metta Medika terbagi menjadi pendistribusian obat untuk pasien rawat inap, rawat jalan dan pasien gawat darurat.

Pendistribusian obat untuk pasien rawat inap. Merupakan kegiatan pendistribusian perbekalan farmasi untuk memenuhi kebutuhan pasien rawat inap di rumah sakit, yang diselenggarakan secara sentralisasi sistem resep kombinasi antara sistem distribusi peresepan perseorangan dengan sistem distribusi persediaan lengkap di ruangan. Pendistribusian nutrisi parenteral ke unit-unit rawat inap biasa dilakukan oleh farmasi dalam bentuk unit dose dispensing (hanya untuk satu kali pemberian). Pendistribusian obat untuk pasien rawat jalan. Merupakan kegiatan pendistribusian obat untuk memenuhi kebutuhan pasien rawat jalan di rumah sakit. Pendistribusian obat untuk pasien gawat darurat. Merupakan kegiatan pendistribusian obat untuk memenuhi kebutuhan pasien gawat darurat di rumah sakit, yang diselenggarakan secara sentralisasi dengan sistem resep kombinasi antara sistem distribusi peresepan perseorangan dengan sistem distribusi persediaan lengkap di ruangan. BAB V PENULISAN RESEP DAN INSTRUKSI PENULISAN RESEP Resep adalah permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi yang ditujukan kepada apoteker berisi satu atau lebih sediaan obat serta regimennya untuk diserahkan pada penderita yang namanya tertera pada resep tersebut untuk digunakan pada waktu yang ditetapkan. Resep biasanya ditulis pada format yang dicetak, mengandung ruang kosong tempat penulisan informasi yang diperlukan yang disebut blanko resep. Order/resep obat ini harus dapat dibaca dengan jelas. Penulisan resep dilakukan sebagai sarana komunikasi antara dokter dengan petugas farmasi yang ditetapkan, yang berisi instruksi penyiapan dan penyerahan obat. Kebijakan penulisan resep Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu: Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi: a.Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien) b.Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) c.Tanggal resep d.Ruangan/unit asal resep Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi / fulfill the pharmacy requirements: a.Simbol R

b.Nama obat c.Bentuk dan kekuatan sediaan d.Dosis dan jumlah obat e.Signatura yang berisi Aturan, cara dan teknik penggunaan Terjadinya kesalahan pada pemberian obat kepada pasien dapat dimulai dari kesalahan peresepan / penulisan resep yang tidak jelas sehingga mengakibatkan kesalahan interprestasi resep, dispensing obat sampai pada kesalahan pemberian obat kepada pasien. Oleh karena itu, demi meningkatkan keselamatan pasien, maka RS Metta Medika menetapkan beberapa kebijakan tambahan sebagai berikut: 1.Penulisan nama obat tidak boleh disingkat. (Misal : AMOXYCILLIN, bukan Amox). Kecuali dalam nama obat ada singkatan yang menandakan bentuk sediaan (misal : TRAMADOL SR). 2.Penulisan nama obat harus terbaca dengan jelas oleh seluruh pihak yang terkait 3.Untuk protokol obat kombinasi, harus ditulis secara terpisah setiap obat. (Misal obat TBC tidak boleh ditulis 2HRZE/H3R3, atau regimen kemoterapi, walaupun sudah baku). 1.Tidak perlu menuliskan nama garam, kecuali ada beberapa bentuk garam yang berbeda (Tidak perlu menuliskan EPHEDRINE HCl, cukup EPHEDRINE saja). 2.Untuk kemasan sediaan perlu ditulis, misalkan CAPTOPRIL 25mg, Amoxycillin Syr 125mg/5mL. 3.Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst). 4.Untuk jumlah dituliskan dengan angka romawi, didampingi dengan angka arab dalam tanda kurung (misalkan AMOXYCILLIN cap 500mg no XII (12) ). 5.Penulisan Nama Obat ditulis Brand – nya, jika yang diminta adalah brand tertentu, dan Nama generik jika yang diminta adalah obat generik. 6.Untuk obat yang diberikan bila perlu / pro re nata (prn), harus dituliskan indikasi pemberiannya, misalkan “Parasetamol 500mg, prn (bila demam / suhu di atas 38oC)”. Guna makin meningkatkan keamanan dan keselamatan dalam pemberian obat, menghindarkan ambiguitas, maupun menghindarkan komunikasi yang berlebihan antar dokter dengan petugas Farmasi maupun perawat, maka beberapa istilah dan singkatan yang berhubungan dengan penulisan resep maupun instruksi ditetapkan di lampiran 1. Kualifikasi Penulis Resep Yang berhak dan berwenang menuliskan order/resep yang diakui oleh RS Metta Medika dan akan dilayani oleh unit Farmasi adalah dokter yang telah memenuhi persayaratan rumah sakit salah satunya adalah telah terakreditasi di RS Metta Medika, baik full time, part time maupun visiting, yang memiliki SIP yang sah dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung. Farmasi menerima update terkini setiap saat daftar dokter baru bergabung maupun dokter yang tidak lagi bergabung dengan RS Metta Medika. INSTRUKSI (ORDER)

Yang dimaksud dengan instruksi adalah perintah pemberian obat baik yang dituliskan di berkas rekam medik maupun berupa instruksi verbal. Kebijakan instruksi Untuk menindaklanjuti instruksi verbal harus dilakukan komunikasi efektif dari yang memberi instruksi kepada yang menerima instruksi dengan urutan cara 1.Setiap menerima instruksi verbal maka penerima instruksi harus: a.Menulis apa yang diinstruksikan b.Membaca ulang instruksi yang diberikan. c.Konfirmasi / ask(Sesuai dengan International Patient Safety Goals) 2.Pada keadaan emergency : penerima instruksi harus mengulang kembali nama obat dan dosis dengan speling, misalnya 16  dibaca “satu-enam”. 3.Penerima pesan harus selalu mencatat tanggal, jam dan tanda tangan, kemudian sesegera mungkin pengirim pesan juga membubuhi tanda tangan sebagai bentuk persetujuan / konfirmasi pesan yang diterima/ 4.Tidak boleh menerima voice mail order. 5.Apabila menerima instruksi/order tidak langsung  penerima instruksi dokter/perawat / farmasis harus konfirmasi /telepon ke pemberi instruksi / dokter secara langsung. 6.Instruksi harus lengkap terdiri dari komponen berikut: a.Nama obat b.Bentuk dan kekuatan sediaan c.Dosis dan jumlah obat d.Signatura yang berisi Aturan, cara dan teknik penggunaan termasuk rute, frekuensi, dan kondisi-kondisi lain terkait pemberian obat Untuk obat-obat yang pemberiannya harus disesuaikan dengan berat badan (weight-based medication) seperti obat-obatan untuk pasien anak, obat kemoterapi atau obat-obatan lainya, maka pemberi intruksi harus menuliskan berat badan pasien dan ketentuan dosisnya misalnya “.. 5 mikrogram/kgBerat Badan“. 1. Automatic Stop Order adalah penghentian secara otomatis pemberian obat-obatan tertentu, kecuali dokter telah menuliskan secara spesifik jangka waktu lamanya pemberian obat-obatan tersebut. Ketentuan lebih lanjut tentang obat-obatan yang termasuk automatic stop order dan time limitnya akan diatur dalam SOP khusus. Sub Komite Farmasi dan Terapi meninjau ulang SOP Automatic Stop Order setiap 3 tahun atau lebih cepat bila diperlukan. 2.Standing Order adalah instruksi dari dokter yang mengautorisasi perawat untuk memberikan obat-obatan tertentu kepada pasien, dimana dokter tidak menuliskan lagi secara lengkap

komponen kelengkapan instruksi pengobatan (bentuk dan kekuatan sediaan, dosis dan jumlah obat, signature, aturan pemakaian). Ketentuan lebih lanjut tentang standing order akan diatur dalam SOP-SOP tersendiri. Perawat penerima instruksi akan memberikan obat-obatan kepada pasien sesuai dengan ketentuan dalam SOP Standing Order terkait, kecuali ada petunjuk khusus dari dokter pemberi instruksi. Sub Komite Farmasi dan Terapi meninjau ulang setiap SOP Standing Order setiap 3 tahun atau lebih cepat bila diperlukan. 3.Emergency Order adalah instruksi pengobatan dari dokter agar perawat memberikan obat dosis tunggal secepatnya/ segera (dalam waktu kurang dari 1 jam) dengan mencantumkan kata “CITO” pada instruksi tersebut. Instruksi seperti ini biasanya dilakukan pada kondisi kedaruratan. Untuk menindaklanjuti instruksi tertulis yang ditulis di rekam medik, maka kebijakan yang diberlakukan adalah: 1.Sebelum melaksanakan instruksi, penerima instruksi harus membaca ulang instruksi yang diberikan dari rekam medik. 2.Bila ada instruksi yang tidak jelas atau tidak lengkap harus segera konfirmasi ulang kepada pemberi instrusksi dan mendokumentasikan hasil konfirmasi di rekam medik pasien. 3.Tidak diperkenankan menerima instruksi/order tertulis tidak langsung, apabila hal tersebut terjadi maka penerima instruksi harus melakukan konfirmasi kepada dokter pemberi instruksi secara langsung. 4.Dokter penanggung jawab pasien menulis instruksi/ resep obat pada form order obat yang telah ditentukan, lengkap dengan bentuk dan kekuatan sediaan, dosis, rute pemberian, aturan pemakaian, jumlah obat, dan tanda tangan dokter. 5.Perawat ruangan dan dokter jaga memantau pemberian obat melalui form order obat. 6.Petugas Farmasi yang telah ditentukan melakukan verifikasi dan mereview instruksi obat pada form order obat sebelum obat disiapkan dan diberikan kepada pasien. Kualifikasi pemberi instruksi Yang berhak dan berwenang memberikan instruksi/order/resep yang diakui oleh RS Metta Medika adalah dokter yang telah memenuhi persayaratan rumah sakit salah satunya adalah telah terakreditasi di RS Metta Medika, baik full time, part time maupun visiting, yang memiliki SIP yang sah dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Sibolga. Farmasi menerima update terkini setiap saat daftar dokter baru bergabung maupun dokter yang tidak lagi bergabung dengan RS Metta Medika. KEBIJAKAN TERKAIT PERESEPAN DAN INSTRUKSI 1. Farmasi harus melakukan analisa terhadap interaksi obat yang terjadi dalam suatu peresepan maupun instruksi dan wajib memberitahukan ke dokter terkait bilamana menemukan interaksi obat.

2. Bilamana ada resep atau instruksi yang tidak lengkap, tidak terbaca atau meragukan, maka farmasi akan : a.Menelepon dokter untuk melakukan konfirmasi hingga mendapat konfirmasi. b.Bilamana dokter pembuat resep / instruksi tidak dapat dihubungi, maka farmasi berusaha memperoleh konfirmasi dari perawat tempat instruksi / resep tersebut berasal untuk melihat dari rekam medik pasien. c.Bilamana kedua langkah tersebut tidak dapat dilakukan, maka Farmasi menginformasikan kepada pasien bahwa tulisan dokter tidak terbaca, dan belum dapat dikonfirmasikan ke dokternya. Pilihannya adalah menunggu hingga dokter dapat dihubungi. Peresepan / instruksi obat racikan harus memenuhi kaidah-kaidah farmakokinetik dan farmakodinamik obat. Obat racikan adalah obat yang diserahkan kepada pasien tidak dalam bentuk sediaan asal sesuai produsennya, baik sendiri maupun dalam kombinasi dengan obat lain. Adapun peresepan / instruksi obat racikan yang dapat diterima adalah : a.Dibutuhkan untuk diberikan dalam dosis kurang dari ½ tablet asli b.Tidak dalam bentuk sediaan salut enterik, slow release atau bentuk sediaan khusus lainnya c.Instruksi diberikan secara jelas dalam gram, miligram atau mikrogram per dosis pemberian, atau dalam hal bentuk sediaan topikal dalam gram, miligram ataupun mikrogram per satuan berat atau volume sesuai kemasannya. d.Untuk racikan kombinasi obat, harus ada persetujuan sub komite farmasi dan terapi mengenai tidak adanya interaksi antar obat yang dicampurkan, termasuk mencampurkan obat padat ke cair. BAB VI PERACIKAN, PENYIAPAN DAN PENYERAHAN PERACIKAN & PENYIAPAN (PREPARATION) Peracikan obat adalah : proses menyiapkan obat dari kemasan asalnya, menjadi bentuk yang siap diberikan langsung ke pasien. Umumnya istilah ini digunakan untuk obat yang disipkan menjadi pulvus, capsul, sirup racikan, maupun berbagai obat luar racikan (krim, lotion, salep, dll). Peracikan obat dilakukan di unit Farmasi oleh petugas yang berijin, sesuai peraturan yang berlaku. Penyiapan obat adalah : proses menyiapkan obat dari kemasan asalnya, menjadi bentuk yang siap diberikan langsung ke pasien. Umumnya istilah ini digunakan untuk obat injeksi, dengan bentuk akhir tersedia dalam syringe, ataupun obat sirup, dengan bentuk akhir tersedia dalam gelas takar. Penyiapan obat dilakukan di unit farmasi oleh petugas farmasi yang berijin, maupun di ruang pelayanan pasien rawat inap, rawat jalan dan unit gawat darurat oleh dokter maupun perawat. Penyiapan / peracikan obat dilakukan setelah interprestasi order dari dokter berupa resep. Dalam penyiapan obat, terjadi proses penterjemahan instruksi obat dari dokter ke bentuk yang siap diserahkan atau diberikan.Dalam proses ini, salah satu fungsi yang harus dilakukan adalah analisis duplikasi, interaksi dan reaksi obat. Analisis ini perlu dilakukan dengan tujuan :

1.Mengidentifikasi resiko terjadinya duplikasi obat baik dengan nama generik sama (Misal : Flagyll & Metronidazol) atau satu golongan (Misal : Captopril & Enalapril) ataupun dengan fungsi yang sama (Misal : Amoxycillin & Ceftriaxone) 2.Mengidentifikasi resiko terjadinya interaksi obat : a.drug to drug interaction, baik yang sifatnya potensiasi (saling memperkuat), maupun yang mengurangi kerja obat (misalnya obat-obat yang menggunakan jalur metabolisme yang sama) b.food to drug interaction (cara pemberian obat yang kurang tepat, seharusnya sebelum makan, namun instruksinya sesudah makan) 3.Mengidentifikasi resiko terjadinya perubahan bioavailabilitas obat akibat perubahan bentuk sediaan obat (Enteric coated tab dirubah menjadi pulvus) 4.Mengidentifikasi resiko terjadinya reaksi obat (untuk obat yang diracik, baik pulvus, cream, maupun sirup) 5.Mengidentifikasi resiko reaksi alergi obat 6.Mengidentifikasi resiko overdose (jumlah dan dosis yang mencurigakan) 7.Mengidentifikasi resiko adiksi (frekuensi penggunaan obat-obat yang memiliki resiko adiksi) Penyiapan obat kemoterapi di RS Metta Medika Penyiapan obat kanker dilakukan secara aseptis dalam kemasan siap pakai sesuai kebutuhan pasien yang dilakukan oleh tenaga yang terlatih dengan menggunakan alat perlindungan diri. Penyiapan ini dilakukan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Uraian kegiatannya adalah : 1.Melakukan perhitungan dosis secara akurat. 2.Melarutkan sediaan obat kanker dengan pelarut yang sesuai. 3.Mencampur sediaan obat kanker sesuai dengan protokol pengobatan yang ditetapkan oleh dokter. 4.Membuang limbah sesuai prosedur yang berlaku.

Persyaratan tempat dan peralatan penyiapan dan peracikan obat Unit Farmasi menyiapkan dan meracik obat dalam lingkungan yang bersih dan aman . Obat yang disimpan dan diracik diluar Unit Farmasi juga harus tetap menjaga kebersihan dan keamaanan. Persyaratan penyiapan obat : 1.Sebelum melakukan penyiapan peracikan obat, petugas harus mencuci tangan sesuai dengan aturan cuci tangan yang telah ditetapkan. 2.Sebelum dan setelah melaukukan peracikan obat, semua peralatan harus diambil dan dikembalikan ke tempatnya. 3.Sebelum dan setelah melaukukan peracikan obat, semua peralatan dan meja harus dalam keadaan bersih. 4.Semua petugas harus memakai alat perlindungn diri.

Kualifikasi Untuk peracikan atau penyiapan obat dilakukan oleh tenaga yang telah terlatih dan telah memeuhi persyaratan yang berlaku di RS Metta Medika. Untuk petugas yang di Farmasi yang berwenang untuk penyiapan obat adalah Apoteker dan Assisten Apoteker yang telah memenuhi persyaratan yang berlaku di RS Metta Medika. Untuk petugas yang di unit pelayanan yang berwenang untuk penyiapan obat adalah Dokter atau perawat yang telah memenuhi persyaratan yang berlaku di RS Metta Medika. PENYERAHAN (DISPENSING) Penyerahan obat (dispensing) adalah proses penyerahan dari petugas farmasi kepada pihak yang akan memberikan obat (administering) dengan memberikan informasi obat yang memadai disertai sistem dokumentasi. Obat disiapkan dan di-dispensing hanya berdasarkan orde/resep tertulis dari dokter yang memenuhi persyaratan rumah sakit yang diberi wewenang menulis order/resep. Tujuan : 1. Mendapatkan dosis yang tepat dan aman. 2. Menyediakan obat secara efektif, efisien dan bermutu. 3. Menurunkan total biaya obat. Kebijakan penyerahan obat Penyerahan obat untuk pasien rawat jalan. Pasien rawat jalan adalah semua pasien yang tidak memerlukan rawat inap. Aspek pemberian obatnya mencakup proses edukasi penderita mengenai obat yang akan dikonsumsi. Penyerahan obatnya dilakukan oleh Apoteker di Unit Farmasi. Kebijakan yang berlaku dalam penyerahan obat untuk pasien ambulatori adalah : 1.Penyerahan obat dilakukan oleh Apoteker. 2.Sebelum menyerahkan obat kepada pasien Apoteker wajib memeriksa kembali identitas pasien yang tercetak di etiket. 3.Memeriksa kembali kesesuaian etiket dengan isi yang ada dalam wadah/plastik obat. 4.Membaca kembali aturan pakai yang harus disampaiakn ke pasien. 5.Menyampaikan informasi aturan pakai, kemungkinan efek samping dan penjelasan lain yang diperlukan berkaitan dengan konsumsi obat tersebut kepada pasien.

Penyerahan obat untuk pasien rawat inap . Aspek pemberian obatnya mencakup proses edukasi kepada penderita mengenai obat yang akan dikonsumsi yang dilakukan oleh perawat. Penyerahan obatnya dilakukan oleh petugas Farmasi kepada perawat di unit-unit perawatan. 1.Kebijakan yang berlaku dalam penyerahan obat untuk pasien rawat inap adalah :

Penyerahan obat dilakukan oleh petugas Farmasi kepada perawat di unit-unit perawatan. 2.Sebelum menyerahkan obat kepada perawat di unit-unit perawatan petugas Farmasi wajib memeriksa kembali identitas pasien yang tercetak baik pada resep maupun pada etiket sesuai dengan unit perawatan tempat pasien tersebut dirawat. 3.Petugas Farmasi melakukan serah terima obat kepada perawat di unit-unit perawatan. 4.Perawat yang menerima serah terima tersebut harus membaca dan mencocokkan kembali antara obat yang diterima dengan resep dan identitas pasien.. 5.Perawat di unit-unit perawatan juga harus melakukan pencocokan ulang antara obat, resep dan instruksi dokter yang tertulis di rekam medik. Kebijakan pemberian etiket pada wadah obat. Etiket adalah semua etiket dan bahan tertulis atau tercetak lain pada wadah sediaan obat atau pada setiap kemasan atau pembungkus. Yang bertanggung jawab terhadap pemberian etiket adalah Apoteker. Syarat etiket : 1.Etiket harus dicetak / diketik. 2.Etiket harus terbaca dan bebas dari penghapusan dan coretan. 3.Dalam etiket harus menunjukkan informasi : a. Nama rumah sakit, alamt dan nomor telpon. b. Tanggal obat disiapkan dan diserahkan. c. Identitas pasien. d. Nama, kekuatan, volume dan jumlah obat / zat aktif dalam setiap dosis. e. Aturan pakai. 4.Tidak boleh menggunakan singkatan atau sinonim yang tidak lazim.

PEMBERIAN & MONITORING REAKSI OBAT PEMBERIAN (ADMINISTERING) Pemberian adalah proses memasukkan obat ke tubuh pasien. Pemberian obat memiliki berbagai rute, sebagai berikut : 1. Per Oral 13. Per Vaginal 2. Per NGT 14. Topikal 3. Intravena 15. Inhalasi 4. Intrakutan 16. Eye drops 5. Sub Kutan 17. Ear drops 6. Sub Lingual 18. Nasal drops 7. Intraarterial 8. Intrakardiak 9. Intratekal 10. Epidural 11. Spinal 12. Per Rektal

Proses pemberian obat dilakukan oleh dokter maupun perawat, dan bilamana secara ketenagaan memungkinkan, maka RS Metta Medika akan menerapkan pemberian Unit Dose oleh Clinical Pharmacist. Tempat Penyiapan Obat Injeksi 1.Penyiapan obat injeksi atau cairan intravena harus dilakukan di ruangan yang bersih, alas/ permukaan yang bersih dan jauh dari tempat tidur pasien. 2.Tempat penyiapan obat tidak bercampur dengan benda-benda lain seperti peralatan bekas makan, linen kotor, peralatan medis bekas, pembungkus dan lain-lain. Kebijakan Pemberian (Administering) Obat. Rumah sakit akan mengadakan prosedur rinci terdokumentasi yang mengatur proses pemberian obat. Dengan melakukan hal tersebut, maka kebijakan yang diberlakukan adalah sebagai berikut : 1.Yang memberikan obat kepada pasien adalah dokter atau perawat yang telah terlatih dengan baik dengan pendelegasian, dan tetap di bawah tanggung jawab dokter. 2.Semua obat harus diberikan langsung kepada pasien dalam ruangan pasien. 3.Pemberian obat harus sesuai dengan aturan/resep yang dibuat oleh dokter. 4.Sebelum memberikan obat kepada pasien, perawat harus melakukan identifikasi pasien dengan mencocokkan antara nama dan nomor medical record serta melihat gelang pasien dengan identitas pada etiket obat. 5.Perawat / dokter yang memberikan obat harus membuat pelaporan mengenai kesalahan yang terkait dengan pemberian obat dan atau kejadian lain yang berkaitan dengan obat. 6.Pemberian nutrisi parenteral di ruang perawatan disesuaikan dengan rekomendasi dari masing-masing manufaktur. MONITORING REAKSI OBAT Tahap setelah memberikan obat adalah memonitor reaksi obat. Obat umumnya diberikan untuk suatu tujuan tertentu, dan pemberian obat harus disertai monitoring sesuai standar profesi yang ada. RS Metta Medika menetapkan standar minimal monitoring obat sebagai berikut : 1.Pemberian obat penahan rasa sakit pada pasien rawat inap disertai dengan monitoring skala nyeri yang intervalnya disesuaikan dengan kondisi pasien (bisa setelah beberapa jam, ataupun sehari sekali), dan monitoring tersebut ditindak lanjuti dengan analisa kecukupan dosis obat penahan sakit tersebut. 2.Pemberian obat inotropik harus dilakukan dengan monitoring tanda vital secara kontinyu menggunakan monitor pasien, yang memonitor sedikitnya tekanan darah, denyut jantung dan saturasi oksigen. Frekuensi pendokumentasian disesuaikan dengan kondisi pasien. 3.Pemberian semua obat intravena harus diikuti pengawasan dan kewaspadaan terhadap kemungkinan terjadinya reaksi anafilaksis. Seluruh unit yang memberikan obat intravena harus memiliki kit penanganan reaksi anafilaksis, dan pemberian obat

intravena harus dilakukan oleh petugas yang mampu mengidentifikasi dan melakukan penanganan dini terhadap rekasi anafilaksis. 4.Pemberian obat anestesi dan sedasi, dilakukan oleh dokter atau perawat yang terlatih dan dilakukan monitoring terhadap patensi jalan nafas, status respirasi dan kardiovaskular serta derajat kesadaran pasien. Petugas harus mampu mengidentifikasi reaksi yang tidak diinginkan akibat pemberian obat anestesi dan sedasi, serta mampu melakukan penanganan pada saat terjadi hal yang tidak diinginkan. 5.Instruksi pemberian terapi elektrolit harus diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi dalam terapi elektrolit, terutama intravena/arterial, dan dilakukan monitoring secara laboratorium sesuai kondisi pasien. 6.Pemberian terapi insulin harus dilakukan monitoring ketat kadar gula darah, dan petugas harus waspada terhadap kemungkinan terjadinya hipoglikemia. 7.Instruksi pemberian terapi trombolitik harus diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidangnya, dan monitoring dilakukan efek samping hemodinamik, perubahan EKG dan efek samping perdarahan. 8.Instruksi pemberian obat kemoterapi harus diberikan oleh dokter yang memiliki kompetensi di bidangnya, dan monitoring dilakukan terhadap hemodinamik dan efek samping. Monitoring reaksi obat dilakukan oleh perawat menggunakan formulir catatan penggunaan obat pasien. Bila ditemukan reaksi obat yang tidak diharapkan (efek samping obat) selama dilakukan monitoring obat maka perawat mendokumentasikan kejadian tersebut di rekam medik pasien dan mengisi form insiden report. Sesuai dengan prosedur yang berlaku, insiden report dilaporkan ke Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinis (KKPMRK) untuk dilakukan pengkajian. KKPMRK akan meneruskan laporan tersebut kepada Sub komite Farmasi dan Terapi sebagai bahan pelaporan ke Badan BAB VII PATIENT & STAFF SAFETY, INFECTION PREVENTION & CONTROL DI BIDANG PENGELOLAAN OBAT-OBATAN IDENTIFIKASI RESIKO KESELAMATAN Resiko keselamatan di bidang pengelolaan obat-obatan meliputi : ResikoKeselamatan Pasien Adalah risiko yang dapat diderita oleh pasien atas tindakan / pelayanan yang didapat di rumah sakit. Risiko tersebut meliputi : a.Kesalahan pemberian obat, terdiri dari : salah jenis obat, salah pasien, salah dosis obat, salah frekuensi, salah bentuk sediaan obat, salah rute pemberian, salah teknik penyiapan. b.Adanya polifarmasi, duplikasi obat. c.Interaksi antar obat, over dosis dan risiko reaksi obat (alergi dan anafilaksis) d.Pemberian obat expire date , atau obat rusak. Keamanan Pengelolaan Obat LASA (Look Alike, Sound-Alike)

1.Unit Farmasi membuat daftar obat-obatan LASA yang dipakai di SBIH. Daftar obat-obatan LASA tersebut didistribusikan ke seluruh unit pelayanan pasien. 2.Penyimpanan obat-obatan LASA harus terpisah satu dengan yang lain dan tidak bersisian. 3.Pada tempat penyimpanan obat-obatan LASA diberi label dengan warna mencolok (tulisan hijau, dasar kuning) dan dicantumkan kata “HATI-HATI OBAT-OBATAN LASA” dan disebutkan kemiripannya dengan obat apa. 4.Dokter menulis instruksi atau resep obat-obatan LASA menggunakan huruf kapital. 5.Petugas farmasi melakukan pengecekan berkala penyimpanan obat-obatan LASA di luar Farmasi. Keamanan Pengelolaan Obat-obatan tidak habis sekali pakai (multidose) 1. Bila mungkin, upayakan menggunakan ampul/vial single dose untuk obat-obatan atau pelarut obat-obatan. 2. Jangan mencampur atau menyimpan sisa dari vial obat sekali pakai untuk pemakaian selanjutnya, karena vial obat sekali pakai (single dose) tidak mengandung preservative anti bakteri. 3. Bila vial multidose digunakan: a. Disimpan di lemari pendingin bila direkomendasikan oleh produsen obat b. Diberi label yang minimal berisi tanggal obat dibuka dan tanggal obat kadaluarsa, nama obat dan kekuatan sediaan (bila nama obat tertutup oleh label). c. Obat dapat digunakan sampai dengan 30 hari sejak dibuka atau sesuai rekomendasi produsen mengenai batas waktu ketahanan obat setelah dibuka. d. Buang vial multidose bila telah terkontaminasi atau kesterilan tidak terjamin. e. Desinfeksi diafragma karet penutup vial multidose dengan alkohol 70% dan biarkan kering sebelum menusukkan jarum steril. f. Gunakan alat steril untuk mengambil obat dari vial multidose, hindari pemakaian jarum dan syringe yang telah dipakai pasien. Hindari menyentuh/ mengkontaminasi alat steril sebelum penusukan. g. Untuk obat ampul yang digunakan multidose, sisa obat dan pengencernya disimpan dalam syringe, diberi label yang bertuliskan nama obat dan kekuatan sediaannya, dan boleh disimpan maksimal 24 jam kecuali dinyatakan lain oleh produsennya.

Kesalahan Pengobatan (Medication Error) Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan. Yang termasuk Medication error antara lain:  Salah pasien  Salah obat

 Salah dosis (termasuk “missing dose” yaitu obat yang seharusnya masih diberikan tetapi tidak, atau sebaliknya obat yang seharusnya sudah dihentikan tapi masih tetap diberikan)  Salah waktu pemberian  Salah rute/cara pemberian  Efek samping obat Pelaporan dan analisa kejadian medication error dilaporkan ke KKPMRK untuk dilakukan pengkajian, kemudian diteruskan kepada Subkomite Farmasi dan Terapi untuk dilakukan perbaikan dan dilaporkan kepada Komite medik atau komite/ departemen/ unit lainnya yang terkait untuk disosialisasikan. MANAJEMEN RESIKO DI BIDANG PENGELOLAAN OBAT Bekerja sama dengan Tim K3RS di bidang pencegahan dan penanganan resiko keselamatan staf terkati dengan pengelolaan obat. Bekerja sama dengan Komite Keselamatan Pasien & Manajemen Resiko Klinis di bidang keselamatan pasien. Secara umum, manajemen resiko di bidang pengelolaan obat meliputi : 1. Pemakaian alat pelindung diri sesuai masing-masing prosedur. 2. Prosedur-prosedur keselamatan : a. Prosedur identifikasi, labeling, verifikasi, ckeck dan recheck, edukasi pasien b. Kebijakan dan prosedur penyimpanan obat, distribusi, termasuk pengawasan obat yang tersimpan di unit lain. c. Kebijakan dan prosedur pengawasan terhadap interaksi dan duplikasi obat. 3. Pelatihan peracikan dan pemberian obat, orientasi khusus unit farmasi secara adekuat. 4. Pemeliharaan fasilitas penyimpanan obat. 5. Good housekeeping dan manajemen limbah yang baik, termasuk pembuangan sampah sesuai ketentuan. 6. Penandaan dan kebijakan/prosedur untuk sound-alike / look alike drugs.

BAB VIII MONITORING, EVALUASI & CONTINUOUS IMPROVEMENT MONITORING Merupakan proses pengawasan terhadap keseluruhan sistem pengelolaan obat di RS Metta Medika, di mana jajaran manajemen akan menetapkan indikator mutu dan kinerja, baik dalam bentuk angka maupun narasi Monitoring dilakukan oleh jajaran manajemen senior rumah sakit dengan cara : Field Monitoring

Merupakan monitoring langsung ke lapangan guna melakukan observasi terhadap pelaksanaan berbagai proses terkait dengan pengelolaan obat. Monitoring ke lapangan dilakukan jajaran manajemen senior bersama pihak terkait dengan aspek yang akan dimonitor dan seorang pencatat guna pendokumentasian hasil kunjungan lapangan. Aspek yang diobservasi dalam kunjungan lapangan meliputi : 1. Aspek penyimpanan obat (baik di Unit Farmasi maupun di unit-unit pelayanan) 2. Aspek penulisan resep dan instruksi 3. Aspek peracikan, penyiapan dan penyerahan obat. Data Monitoring Monitoring data merupakan monitoring menggunakan indikator baik kinerja (performance) maupun mutu (quality). Indikator yang dipakai untuk memantau performa dan mutu dari proses pengelolaan obat RS Metta Medika adalah : 1. Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan Judul Kesalahan peresepan dokter untuk pasien rawat jalan Dimensi Mutu Tujuan Definisi Operasional

Keselamatan pasien Mencegah terjadinya keselahan pemberian obat ke pasien Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu:  Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi : - Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin pasien) - Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter) - Tanggal resep.  Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi : - Simbol R/ - Nama obat - Bentuk - Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal). - Dosis dan jumlah obat - Signatura yang berisi aturan penggunaan  Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst), dalam unit yang bisa diukur seperti ; mililiter, miligram, gram (kecuali obat campuran)  Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan tersebut diatas

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

Tiap bulan

Tiga bulan sekali Jumlah resep rawat jalan yang ditulis tidak sesuai ketentuan penulisan resep dalam satu bulan

Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Jumlah resep rawat jalan dalam bulan yang sama Observasi 0% SQICO Farmasi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, Komite Medik, SPI, pihak terkait

2. Angka obat yang mencapai kadaluarsa Judul Angka obat yang mencapai kadaluarsa Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan Tujuan

Tergambarnya kemampuan unit pelayanan pasien dalam mengelola obat-obatan

Definisi Operasional

 Angka obat yang mencapai kadaluarsa adalah obat yang telah mencapai batas akhir penggunaan yang telah ditentukan  Monitoring angka obat yang mencapai kadaluarsa dilakukan di unit OT, UGD dan Intensif (ICU, CVCU, Perinatal Resiko Tinggi) Tiap bulan

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

Tiga bulan sekali Jumlah item obat-obatan yang mencapai kadaluarsa dalam periode satu bulan Jumlah seluruh item obat-obatan dalam bulan yang sama Observasi ≤ 1% SQICO Farmasi

Dept. Mutu, Dept. Penunjang Medik, SPI, Unit farmasi, Pihak terkait

8. Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi (QPS 3.20) Judul Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit Terkonsentrasi Dimensi Mutu Keselamatan pasien Tujuan Mencegah kesalahan pemberian elektrolit terkonsentrasi Definisi  Elektrolit terkonsentrasi adalah KCl (2mEq/ml atau lebih Operasional pekat), Kalium fosfat, NaCl lebih pekat dari 0,9 %, dan Mg

Frekuensi Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Standar Penanggung jawab Pengumpul Data Analisa

SO4 (50% atau lebih pekat).  KCL tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di unit OK dan unit perawatan intensif.  NaCl tidak boleh disimpan sebagai stock di unit pelayanan pasien kecuali di UGD dan unit perawatan intensif.  Elektrolit terkonsentrasi harus berada dalam kemasan asli dan disimpan dalam lemari yang SELALU terkunci, kecuali saat mengambil elektrolit terkonsentrasi. Kunci dipegang oleh penanggung jawab ruangan / shift.  Penataan harus dipisahkan antar Elektrolit terkonsentrasi satu dengan yang lain, tidak boleh berada dalam satu kompartemen. Pemisah diberi identitas, isi sesuai identitas.  Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi adalah tingkat kepatuhan unit dalam melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan di atas  Monitoring dilakukan di unit-unit di bawah Departemen Keperawatan dan Departemen Pelayanan Medik Tiap bulan

Tiga bulan sekali Jumlah unit yang melakukan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi sesuai dengan ketentuan dalam satu bulan Jumlah unit yang diamati dalam satu bulan Observasi 100 % SQICO Internal Control, Internal Audit, Purchasing, Logistik umum

Dept. Mutu, Dept. Keperawatan, Dept. Pelayanan Medik, Dept. Penunjang Medik, SPI & pihak terkait

EVALUASI Evaluasi dilakukan dengan analisis hasil pengumpulan data hasil monitoring, baik field monitoring maupun data monitoring. Evaluasi dilakukan dengan cara : 1. Membandingkan hasil observasi dengan standar, kebijakan maupun prosedur. 2. Membandingkan data hasil monitoring dengan standar, benchmark, atau best practices di RS Metta Medika dari waktu ke waktu. Kemudian hasil evaluasi dilakukan analisa penyebab. Data ditampilkan dalam bentuk grafik dan trend.

CONTINUOUS IMPROVEMENT Improvement dapat berupa revisi kebijakan atau prosedur, penyusunan kebijakan atau prosedur baru, penambahan atau perbaikan peralatan, penambahan atau peningkatan kualitas SDM.

DAFTAR NAMA OBAT-OBAT NARKOTIKA DI RS METTA MEDIKA 1. List Obat Narkotik di RS Metta Medika 2. Codein 10 mg tablet 3. Codein 15 mg tablet 4. Codein 20 mg tablet 5. Codipront Cum Expectorant Capsul 6. Codipront Cum Expectorant Syrup 7. Codipront Capsul 8. Codipront Syrup 9. Coditam tablet 10. Durogesic 12,5 MU 11. Durogesic 25 MU 12. Durogesic 50 MU 13. Fentanyl 0,1 mg/ 2 ml Injeksi 14. Morphin 10 mg Injeksi 15. MST Continus 10 mg tablet 16. MST Continus 15 mg tablet 17. MST Continus 30 mg tablet 18. Pethidin 100 mg/ 2 ml Injeksi

DAFTAR NAMA OBAT-OBAT PSIKOTROPIKA DI RS METTA MEDIKA N o 1

KOMPOSISI ALPRAZOLAM

NAMA OBAT/ ALKES ALGANAX 0,25 MG ALGANAX 0.5 MG ALGANAX 1 MG ALPRAZOLAM 0,25 MG TAB DEXA ALPRAZOLAM 0,5 MG TAB DEXA ALPRAZOLAM 1 MG TAB DEXA

SATUA N TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET

XANAX 0,25 MG TABLET XANAX 0,5 MG TABLET XANAX 1 MG TABLET XANAX XR 0,5 MG TABLET XANAX XR 1 MG TAB CALMLET 2 MG TAB 2 3 4

5

6

7

EXTRACT BELAPHEEN BELLADONA+LUMINAL CHLORDIAZEPOKSIDA+CLIDINIU BRAXIDIN TAB M CETABRIUM 5 MG TAB ISI CHLORDIAZEPOKSIDA HCL 500 CLOBAZAM 10 MG TABLET DX CLOBAZAM 10MG TABLET (ASKES) CLOBAZAM CLOBIUM 10 TAB FRISIUM 10 MG TABLET FRISIUM 10 MG TABLET ASKES DIAZEPAM 10 MG INJ INF DIAZEPAM 2 MG TABLET DIAZEPAM 5 MG TAB DIAZEPAM 5MG TAB ASKES VALISANBE 10 MG/2 ML INJEKSI VALISANBE 2 MG TABLET VALISANBE 5 MG TABLET VALIUM 10 Inj VALIUM 2 VALIUM 5 STESOLID 10 MG/2 ML INJEKSI - ASKES DIAZEPAM STESOLID 10 MG/2 ML INJEKSI - REGULER STESOLID 10 MG/2.5 ML RECT TUBE- ASKES STESOLID 10 MG/2.5 ML RECTAL TUBE STESOLID 2 MG/5 ML 60 ML SYRUP STESOLID 5 MG/2.5 ML RECT TUBE STESOLID 5 MG/2.5 ML RECT TUBE - ASKES VALDIMEX INJEKSI - ASKES ESTAZOLAM ESTALIN 1 MG TAB (30s)

TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET AMPUL TABLET TABLET TABLET AMPUL TABLET TABLET AMPUL TABLET TABLET AMPUL AMPUL TUBE TUBE FLS TUBE TUBE AMPUL TABLET

8

9

10

MIDAZOLAM

BROMAZEPAM

LUMINAL

11

METAMPIRON + DIAZEPAM

12

METHYLPHENIDTE HCL

13 14

CLONAZEPAM CHLORDIAZEPOKSID+ANTASID

15

ZOLPIDEM TARTRATE

ESTALIN 2 MG TAB (30s) HIPNOZ 15 MG/3 ML INJEKSI HIPNOZ 5 MG/1 ML INJEKSI MIDAZOLAM-HAMELN 15 MG/3 ML INJEKSI MIDAZOLAM-HAMELN 5 MG/1 ML INJEKSI MILOZ 15 MG INJ - ASK MIDACUM 0,5% @3ML MILOZ 5 MG INJ - ASK LEXOTAN 1,5 LEXOTAN 3 LEXOTAN 6 PHENOBARBITAL 100 MG INJ - IPHA PHENOBARBITAL 30 MG TABLET INF PHENOBARBITAL 30 MG TABLET KF PHENOBARBITAL 30 MG TABLET KF - ASKES PIPTAL PEDIATRIC DROP SIBITAL 200 MG/2 ML INJEKSI ANALSIK CAPLET PRONEURON TAB - MEPRO RITALIN 10 RITALIN 20 RITALIN LA 20 MG PROHIPER 10 MG TAB RIVOTRIL 2 MG TABLET SANMAG TABLET STILNOX 10 MG TABLET ZOLMIA 10 MG TABLET ISI 30

TABLET AMPUL AMPUL AMPUL AMPUL AMPUL AMPUL TABLET TABLET TABLET AMPUL AMPUL TABLET TABLET TABLET FLS AMPUL CAPLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET TABLET

BAB IX PENUTUP Pedoman pengelolaan dan perbekalan obat di RS Metta Medika Sibolga ini disusun untuk memberikan kejelasan bagi pengelola dan perbekalan obat serta merupakan ketentuan dan kebijaksanaan direktur RS Metta Medika tentang pengelolaan obat dan perbekalan farmasi.

Keberhasilan pengelolaan obat dan perbekalan sangat tergantung pada partisipasi dan koordinasi semua pihak yang terkait, serta kejelasan seluruh pengelola obat dan perbekalan mulai dari tingkat seleksi sampai dengan pemantauan. Semoga pedoman ini dapat digunakan untuk membantu pelaksanaan pengelolaan obat dan perbekalan di RS Metta Medika.