PEDOMAN MANUAL MUTU

PEDOMAN MANUAL MUTU PUSKESMAS PEKAUMAN I.

Pendahuluan Pedoman Manajemen Mutu ini menjelaskan

secara garis besar sistem

manajemen mutu Puskesmas Pekauman. Semua ketentuan maupun persyaratan serta kebijakan yang tertuang dalam Pedoman Manajemen ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas Pekauman. Sistem manajemen mutu ini mulai berlaku tanggal Mei 2016. Penerapan sistem manajemen mutu dimaksudkan untuk menjadikan gambaran secara umum sistem manajemen mutu dalam mencapai komitmen mutu, sasaran mutu, serta kepuasan pelanggan sehingga tujuan Puskesmas Pekauman secara keseluruhan dalam aspek mutu tercapai.

A. Latar belakang: 1. Profil Puskesmas Pekauman a. Gambaran umum Puskesmas Pekauman Puskesmas Pekauman didirikan pada tahun 1974 dengan luas tanah 2,4 Ha. Puskesmas Pekauman terletak di Jalan K.S Tubun No.1 kelurahan Pekauman kecamatan Banjarmasin Selatan dengan nomor telepon (0511)3272105. Kondisi geografis wilayah kerja Puskesmas Pekauman yang terletak pada ketinggian 0,16 m di bawah permukaan laut, berada di daerah berpayapaya serta relatif datar yang dipengaruhi oleh pasang surut air laut. Iklim yang berpengaruh terhadap Puskesmas Pekauman adalah iklim tropis. Jarak terjauh dari Puskesmas Pekauman adalah 7 Km. Wilayah kerja dapat dijangkau dengan menggunakan kendaraan roda 2 atau roda 4, disamping itu terdapat wilayah yang hanya dapat dijangkau dengan alat transportasi air (kelotok) yaitu wilayah kelurahan Mantuil dan Basirih

Selatan terutama di Puskesmas Pembantu Kuin Kecil, Pos Kesehatan Desa Handil Bamban dan Pos Kesehatan Desa Tanjung Pandan. Wilayah kerja Puskesmas Pekauman berbatasan dengan :  Sebelah Utara

: Berbatasan dengan

Kecamatan

Banjarmasin

Barat.  Sebelah Timur

: Berbatasan dengan Kelurahan Kelayan Dalam.

 Sebelah Selatan

: Berbatasan dengan Kabupaten Banjar.

 Sebelah Barat

: Berbatasan dengan Kabupaten Barito Kuala.

Gambar 1.1. Peta wilayah kerja Puskesmas Pekauman

Luas wilayah kerja Puskesmas Pekauman 10,65 Km 2 yang mencakup Wilayah a. b. c. d. e.

54,7%

kerja

wilayah

puskesmas

kecamatan pekauman

Banjarmasin terdiri

dari

Kelurahan, yaitu: Kelurahan Pekauman, luasnya : 1,20 Km2 Kelurahan Kelayan Barat, luasnya : 0,15 Km2 Kelurahan Kelayan Selatan, luasnya : 1,02 Km2 Kelurahan Basirih Selatan, luasnya : 3,23 Km2 Kelurahan Mantui,l luasnya : 5,05 Km2 Jumlah Penduduk wilayah kerja Puskesmas

Selatan. 5

(lima)

Pekauman

sebanyak 57.400 jiwa yang terdiri dari laki-laki 29.195 jiwa (50,86 %) dan perempuan 28.205 jiwa (49,14 %) kepadatan penduduk tidak merata. Sarana transportasi yang dimiliki puskesmas pekauman dua buah mobil pusling, satu buah sepeda motor Kawasaki Kaze, Yamaha Vega R, dua buah sepeda motor Honda Revo, dan Sarana telekomunikasi berupa satu buah pesawat telepon: (0511)3272105. Puskesmas Pekauman memiliki 5 (lima) buah puskesmas pembantu (Pustu), yaitu: 1.

Pustu Kelayan Selatan

2.

Pustu Basirih

3.

Pustu Mantuil

4.

Pustu Kuin Kecil

5.

Pustu Lingkar Basirih

Puskesmas Pekauman memiliki 5 (lima) buah Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yaitu: 1. Poskesdes Pekauman (Belum ada bangunan) 2. Poskesdes Kelayan Barat (Belum ada bangunan) 3. Poskesdes Kelayan Selatan (Sudah ada bangunan di Rumah Susun) 4. Poskesdes Handil Bamban (Kelurahan Basirih Selatan) 5. Poskesdes Tanjung Pandan (Kelurahan Mantuil)

b. Visi Puskesmas Pekauman Menjadikan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Pekauman sehat, mandiri dan berkeadilan.

c.Misi Puskesmas Pekauman 1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Pekauman melalui peningkatan pengetahuan dan kemampuan berperilaku hidup bersih dan sehat. 2. Memelihara dan meningkatkan mutu pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan 3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga dan masyarakat beserta lingkungan. 4. Menciptakan individu, keluarga dan masyarakat mandiri dalam bidang kesehatan

d. Struktur organisasi Kegiatan operasional dan interaksi fungsi-fungsi dalam menjalankan kegiatannya dipetakan sebagaimana tampak dalam bagan (terlampir). e.Motto “…Melayani setulus hati…” f. Tata nilai 1. Kami akan melayani masyarakat dengan sebaik-baiknya sebagaimana kami juga ingin dilayani dengan sebaik-baiknya 2. Kami berupaya terus meningkatkan pengetahuan dan kemampuan kami untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan 3. Kami berusaha dengan upaya maksimal mencapai kinerja puskesmas yang sebaik-baiknya 4. Kami menerima dengan tangan terbuka kritik dan saran yang membangun demi kepentingan bersama

2. Kebijakan mutu: a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Pekauman berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini 3. Proses pelayanan (proses bisnis) a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat: -

Pelayanan promosi kesehatan

-

Pelayanan kesehatan lingkungan

-

Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana

-

Pelayanan gizi

-

Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit

-

Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat

-

Pelayanan usaha kesehatan sekolah

-

Pelayanan lanjut usia

-

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di sekolah dan masyarakat

-

Pembinaan pengobatan tradisional

-

Pelayanan kesehatan jiwa

-

Pelayanan kesehatan olahraga

-

Pelayanan kesehatan matra

-

Pelayanan kesehatan kerja

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis: -

Pendaftaran dan rekam medis

-

Pelayanan umum

-

Pelayanan kesehatan Anak

-

Pelayanan MTBS

-

Pelayanan kesehatan ibu

-

Pelayanan kesehatan peduli remaja

-

Pelayanan gigi

-

Pelayanan imunisasi

-

Pelayanan Gizi

-

Pelayanan KB

-

Pelayanan laboratorium

-

Pelayanan VCT HIV AIDS dan IMS

-

Pelayanan obat

-

Pelayanan gawat darurat

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan, dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota; Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008. E. Istilah dan definisi: a. Pelanggan adalah setiap pihak yang menuntut kita untuk memenuhi suatu standar mutu tertentu b. Kepuasan pelanggan c. Pasien d. Koreksi e. Tindakan korektif f. Tindakan preventif g. Pedoman mutu h. Dokumen i. Rekaman j. Efektivitas k. Efisiensi l. Proses m. Sasaran mutu n. Perencanaan mutu o. Kebijakan mutu p. Sarana q. Prasarana……dsb (sesuai kebutuhan)

II.

Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan B. Persyaratan umum: Puskesmas Pekauman menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX) dan standar ISO 9001:2008.

Sistem ini disusun untuk memastikan telah

diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,

monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang

berkesinambungan. C. Pengendalian dokumen: 1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb: 

Cara pembuatan dokumen



Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan



Peninjauan ulang & revisi dokumen



Penempatan /penggunaan dokumen



Identifikasi dan ketelusuran dokumen



Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku

2. Pengendalian rekam implementasi Semua rekaman/arsip/catatan mutu dikelola dengan baik . a) Rekaman adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari

kegiatan

yang telah dilaksanakan. b) Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan. c) Rekaman dipastikan teridentifikasi dengan jelas dan ditata dengan rapi

sehingga

mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan. a) Rekaman yang ada pada unit dikendalikan oleh masingmasing koordinator unit pelayanan/ program.

D. Tanggung jawab manajemen: 1.

Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini

2.

Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.

Kebijakan mutu dituangkan dalam surat

keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawab dan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu 6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemen mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: 

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara



Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen mutu dan kinerja pelayanan



Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

7. Komunikasi internal

Komunikasi

internal dilakukan

dengan cara

workshop (minilokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi 8.

Tinjauan Manajemen: a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun b. Masukan tinjauan manajemen meliputi: 

Hasil audit



Umpan balik pelanggan



Kinerja proses



Pencapaian sasaran mutu



Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan



Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen yang lalu



Perubahan terhadap Kebijakan mutu



Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen mutu/system pelayanan

c. Luaran tinjauan: Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas system manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan E. Manajemen sumber daya: 1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.

Penyediaan sumber daya

meliputi: a) Sumberdaya untuk menjalankan Sistem manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi. b) Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur 2. Manajemen sumber daya manusia

Kepala Puskemas menjamin karyawan yang bekerja di Puskemas memiliki kompetensi berdasarkan pendidikan, pengalaman, pelatihan,dan ketrampilan yang sesuai. Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi. Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk: a. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya b. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk, atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan. c. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan

yang sesuai dengan

permasalahan d. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil e. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi kepuasan pelanggan f. Meminta Kabag TU untuk mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan, keterampilan dan pengalaman kerja karyawan. 3. Infrastruktur a. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran dan persyaratan produk maupun proses dipastikan terpenuhi. b. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat – alat maupun fasilitas pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan. c. Sarana kerja

baru

yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak

lanjuti sesuai prosedur yang berlaku. d. Ka Bag TU bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.

4. Lingkungan kerja a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman. c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali. d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan. e. Kepala Puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha (5R= Ringkas – Rapih – Resik –Rawat – Rajin) f. Setiap Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5 R dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

F. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelayanan Klinis: 1. Upaya Kesehatan Masyarakat: a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja b. Penyelenggaraan UKM c. Sasaran Kinerja UKM : 1) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 3) Analisis data 4) Peningkatan berkelanjutan 5) Tindakan korektif 6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis: a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien b. Penunjang pelayanan klinis c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut 5) Penerapan manajemen risiko III.

Penutup Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen serta tugas, tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.