Pedoman Manual Mutu

PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. PENDAHULUAN A. Latar belakang: 1.

Profil Puskesmas Ritaebang a.

Gambaran umum Puskesmas Ritaebang Dimulainya aktifitas pelayanan kesehatan di Kecamatan Solor Barat ditandai dengan berdirinya Balai Kesehatan pada tahun 1964 dengan dibangunnya satu unit pelayanan kesehatan bagi masyarakat di daratan Solor. Kondisi bangunan saat itu beratapkan rumput alangalang serta dinding anyaman daun lontar. Balai Kesehatan ini berjalan hingga tahun 1974 dimana pelayanannya berkembang menjadi pelayanan kesehatan ibu dan anak. Mengingat pentingnya kesehatan dan meningkatnya pelayanan kesehatan maka dalam tahun 1977 Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur mulai membangun 1 unit bangunanPuskesmas di Kelurahan Ritaebang dan mulai menempatkan petugas – petugas di Puskesmas Ritaebang dengan jangkauan wilayah dampingan di seluruh Kecamatan Solor Barat. Wilayah jangkauan kerja Puskesmas Ritaebang meliputi 15 desa yaitu : Karawatung, Ongalereng, Pamakayo, Lewonama, Balaweling I, Balaweling II, Daniwato, Nusadani, Kalelu, Titehena, Lamawalang, Lewotanahole, Tanahlein, Lamaole, dan Ritaebang. Dan untuk mempermudah jangkauan kerja dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat maka telah dibangun sarana dan prasarana kerja meliputi Gedung Rawat Jalan (1 unit), Gedung Rawat Inap (1 unit), Rumah Dokter

(1 unit), Rumah Para Medis (2 unit), Pustu (3

unit), Poskesdes

(3 unit), Polindes (6 unit), Ambulance (1 unit).

Sarana dan prasarana yang cukup memadai ini didukung pula dengan sumberdaya manusia yang berkualitas terdiri dari : Dokter

Umum (1 orang), Perawat (11 orang), Bidan (16 orang), Sanitarian (2 orang), Analis ( 2 orang), Administasi ( 2 orang ), Sopir ( 1 orang ). Puskesmas Ritaebang memberikan pelayanan kesehatan baik didalam maupun diluar gedung (berdasarkan Permenkes RI No 75 Tahun 2014) yang meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat, Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM

Pengembangan,

Upaya

Kesehatan

Perorangan/UKP, kefarmasian dan laboratorium dan Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan. b.

Visi organisasi Yang menjadi visi dari Puskesmas Ritaebang adalah Masyarakat Solor Barat Sehat, Mandiri, Berkeadilan dan Sejahtera.

c.

Misi organisasi 1. Membangun Koordinasi Antar Program dan Kemitraan dengan berbagai sektor dalam memberdayakan Masyarkat melalui desa SIAGA menuju Desa yang Mandiri 2. Menuntun setiap keluarga untuk berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) 3. Memberikan Pelayanan Kesehatan Dasar yang Bermutu

d.

Struktur organisasi (menunggu penjelasan status puskesmas Ritaebang)

e.

Motto Motto dari Puskesmas Ritaebang adalah Sakitmu Adalah Deritaku, Sehatmu Adalah Bahagiaku, Anda Sehat Kami Bahagia.

f.

Tata nilai Nilai-nilai yang dianut dan diterapkan dalam Puskesmas Ritaebang meliputi Jujur, Adil, Bertanggung Jawab, Disiplin, Transparan, Kesederhanaan, Kerjasama, Kesatuan, Toleransi, Penghargaan, Kebebasan, Kedamaian, Kasih dan Kerendahan Hati.

2.

Kebijakan mutu:

a.

Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Ritaebang berkomitmen masyarakat

untuk dengan

memberikanpelayanan memperhatikan

kesehatan

kebutuhan

dan

kepada harapan

pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan fakta. b.

Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada pada lampiran pedoman ini

3.

Proses pelayanan (proses bisnis) a.

Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat meliputi : pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan gigi masyarakat, dan pelayanan lansia

b.

Penyelenggaraan Pelayanan Klinis meliputi : pelayanan pemeriksaan umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang bersifat UKP, pelayanan persalinan, pelayanan rawat inap, pelayanan kefarmasian, dan pelayanan laboratorium

B. Ruang Lingkup: Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratanISO 9001:2008 dan standar akreditasi pukesmas, yangmeliputi: persyaratan umum system manajemen mutu,tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi: upaya pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi uang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan gigi masyarakat, dan pelayanan lansia dan Pelayanan Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikankeselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemenrisiko.

C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagiPuskesmas dalam membangun system manajemenmutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis D. Landasan hukum dan acuan: Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128 tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008 E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad): a.

Pelanggan : orang yang membeli barang atau menggunakan jasa (Cambridge Internasional Dictionaries)

b.

Kepuasan pelanggan: menurut Philip Kotler adalah tingkat perasaan dimana seseorang menyatakan hasil perbandingan atas kinerja produk/jasa yang diterima dan yang diharapkan (Rambat Lupiyoadi, 2008:158 ; Manajemen Pemasaran Suatu persepsi dari seseorang terhadap bentuk layanan yang diterima pelanggan yang adalah pihak yang menerima pelayanan.

c.

Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan lainnya di tempat praktek (Yuwono; 2003)

d.

Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)

e.

Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah supaya tidak terulang kembali sehingga tidak terjadi pelanggaran pada hari-hari berikutnya (Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)

f.

Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong pegawai menaati standar dan peraturan sehingga tidak terjadi pelanggaran atau bersifat mencegah tanpa ada yang memaksakan yang pada akhirnya akan menciptakan disiplin diri (Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)

g.

Pedoman mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu organisasi sesuai dengan persyaratan standar (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)

h.

Dokumen :kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh berdasarkan sistem pengelolaan data yang disebut dengan proses dokumentasi

i.

Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)

j.

Efektivitas :menurut Susilo adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam memilih tujuan yang hendak dicapai dan sarana atau peralatan yang digunakan, disertai tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan hasil yang memuaskan (Rahardjo Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran Daerah)

k.

Efisiensi : menurut Lubis suatu proses internal atau sumber daya yang diperlukan oleh organisasi untuk menghasilkan satu satuan output.Oleh sebab itu efisiensi dapat dikukur sebagai ratio output terhadap input (Rahardjo Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran Daerah)

l.

Proses :adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahliaan atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Suatu proses mungkin dikenali oleh perubahan yang diciptakan terhadap sifat-sifat dari satu atau lebih objek di bawah pengaruhnya

m.

Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)

n.

Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan kebutuhan untuk kualitas serta penerapan sistem kualitas

o.

Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang mutu (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)

p.

Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)

q.

Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses (usaha,pembangunan,proyek).

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan A. Persyaratan umum: Puskesmas Ritaebang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan

proses

pelayananan,

pelayanan

kejelasan

dan

interaksi

penanggung

proses

jawab,

dalam

penyediaan

penyelenggaraan sumber

daya,

penyelenggaraanpelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian dokumen: 1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2:pedoman/manual, dokumen level 3: standar proseduroperasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen,

pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,dsb) 2. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimanapengendalian rekam implementasi di puskesmas) C. Tanggung jawab manajemen: 1. Komitmen manajemen Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemenmutu, penanggung jawab upaya,

penanggung

jawabpelayanan

klinis,

dan

seluruh

karyawan

puskesmasbertanggung jawab untuk menerapkan seluruhpersyaratan yang ada pada manual mutu ini 2. Fokus pada sasaran/pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkanmulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas danpelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoringdan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. 3. Kebijakan mutu: Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakanpelayanan yang berfokus pada pelanggan,memperhatikan keselamatan pelanggan, danmelakukan penyempurnaan yang berkelanjutan.Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusanKepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutupelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM 4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan PencapaianSasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikatorpelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun denganmemperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan,

hakdan

kewajiban

pelanggan,

serta

upaya

untuk

mencapaisasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutuPuskesmas dan keselamatan pasien berisi program-programkegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKMmaupun UKP b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatanpasien c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatanpasien f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium g. Peningkatan mutu pelayanan obat h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutudan keselamatan pasien 5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawabdan wewenang mulai dari Kepala, wakil manajemenmutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM,tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawandalam peningkatan mutu 6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemenmutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemenmutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruhkegiatan mutu di Puskesmas: • Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,diimplementasikan, dan dipelihara • Melaporkan kepada manajemen kinerja dari systemmanajemen mutu dan kinerja pelayanan • Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan sasaran/pasien 7. Komunikasi internal Komunikasi

internal

dilakukan

dengan

cara

workshop(minilokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, memo danmedia lain yang tepat untuk melakukan komunikasi 8. Tinjauan Manajemen : a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimaldua kali dalam setahun

b. Masukan tinjauan manajemen meliputi : • Hasil audit • Umpan balik pelanggan • Kinerja proses • Pencapaian sasaran mutu • Status tindakan koreksi dan pencegahan yangdilakukan • Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemenyang lalu • Perubahan terhadap Kebijakan mutu • Perubahan yang perlu dilakukan terhadap systemmanajemen mutu/system pelayanan c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauanmanajemen adalah peningkatan efektivitas systemmanajemen mutu, peningkatan pelayanan terkaitdengan persyaratan pelanggan, dan identifikasiperubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan D. Manajemen sumber daya: 1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakansumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraanpelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupunpelayanan klinis) 2. Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatankompetensi 3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yangharus dilakukan) 4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upayamemelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, danbersih, serta mengupayakan penghematan) E. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat danpelayanan Klinis:

1. Upaya Kesehatan Masyarakat: a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses, dan pengukuran kinerja b. Penyelenggaraan UKM c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs: 1) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 3) Analisis data 4) Peningkatan berkelanjutan 5) Tindakan korektif 6) Tindakan preventif 2. Pelayanan klinis: a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien b. Penunjang pelayanan klinis c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis danKeselamatan Pasien: 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasarankeselamatan pasien 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut 5) Penerapan manajemen risiko III. Penutup

Lampiran (jika ada)