Pedoman Manajemen Risiko-Alisy-For Share

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS xxxxxxxxxxxx NOMOR:………………………………. TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA DIREKTUR UTAMA RS XXXX Menimbang

:

a.

b.

c.

Mengingat

:

1. 2. 3. 4. 5.

6 7

8. 9. 10.

11. 12. 13.

14.

15. 16. 17.

bahwa terdapat 5 isu global tentang keselamatan rumah sakit yaitu Keselamatan pasien, Keselamatan pegawai, Keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan dan keamanan pasien dan pegawai, Keselamatan lingkungan yang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan bisa berdampak terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung rumah sakit, serta Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait kelangsungan pelayanan rumah sakit. bahwa RSUP Fatmawati senantiasa berupaya menjaga keselamatan rumah sakit secara komprehensif dan terintegrasi dengan menerapkan manajemen risiko, mengacu kepada peraturan perundangan yang berlaku secara nasional dan internasional. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, tersebut diatas, maka perlu adanyapedoman manajemen risiko yang ditetapkan dengan Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati

Undang – Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran. Undang – Undang Pelayanan Publik Nomor 25 tahun 2009 Undang – Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang – Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Tahun 2005 nomor 48, Tambahan Lembaran Negara nomor 4502) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/Per/IX/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 28 tahun 2004 tentang Akuntabilitas Pelayanan Publik. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1243/Menkes/SK/VIII/2005, tanggal 11 Agustus 2005, tentang Penetapan 13 (Tiga Belas) Eks Rumah Sakit Perusahaan Jawatan (Perjan) Menjadi Unit Pelaksana Teknis (UPT) Departemen Kesehatan Dengan Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (BLU). Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1087/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1195/MENKES/SK/VIII/2010 Tentang Lembaga/ Badan Akreditasi RS Bertaraf Internasional. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1886/MENKES/SK/XII/2010 tanggal 21 Desember 2010 tentang Pengangkatan Direktur Utama BLU Rumah Sakit Fatmawati. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 339/MENKES/SK/II/2011 tanggal 21 Februari 2011 tentang Pengangkatan Dewan Pengawas Rumah Sakit Fatmawati Jakarta, Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan Dengan Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) edisi ke 2 Departemen Kesehatan RI/ KKP-PERSI tahun 2008. Buku Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien (IKP), KKPRS, Edisi 2, Jakarta – 2008 Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati Nomor : HK.03.05/II.1/06/2012 tanggal 10 Januari 2012 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati.

18. Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati Nomor: HK.03.05/II.1/1960/2012 tanggal 10 Agustus 2012 tentang Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. MEMUTUSKAN Menetapkan KESATU

: :

KEDUA

:

KETIGA

:

KEEMPAT

:

KELIMA

:

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP FATMAWATI TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO Pedoman manajemen risiko sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu tercantum dalam lampiran keputusan ini. Pedoman manajemen risiko ini merupakan acuan bagi pimpinan satuan kerja fungsional dan manajerial serta seluruh pegawai RSUP Fatmawati dalam mengelola semua risiko di Rumah Sakit secara komprehensif dan terintegrasi. Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan keputusan ini dilakukan oleh pemilik rumah sakit. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal ......................... Direktur Utama

Dr. Andi Wahyuningsih Attas,SpAn NIP: 19570802 198710 2001

Lampiran Keputusan Direktur Utama RSi Nomor: … Tanggal: ….. PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO I.

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG. Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi. Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan pesat, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik, berisikomenimbulkan insiden.Karena itu RSUP Fatmawati perlu melakukan pengelolaan risiko dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin. B. TUJUAN: Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di RSUP Fatmawati. C. SASARAN: 1. Tersedianya pedoman manajemen risiko dan 2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan satuan kerja fungsional dan manajerial serta pegawai RSUP Fatmawati. D. RUANG LINGKUP: a. Risiko terhadap pasien terkait perawatan b. Risiko terhadap staf medis c. Risiko terhadap staf/ pegawai d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset RS e. Risiko terhadap keuangan f. Risiko2 lain II.

PENGERTIAN:

• Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi, untuk meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan keuangan rumah sakit melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset rumah sakit, dan melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian dan pencegahan. • Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan secara langsung untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan. • Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya. • Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan potensial terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan.

III.

ELEMEN KUNCI DISAIN PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Tujuan. b. Kewenangan. c. Koordinasi. d. Tanggung jawab. a. TUJUAN

Tujuan disain program manajemen risiko adalah: • Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki perawatan kepada pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risikoyang dapat mencegah pasien dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien. • Untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil, melalui pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan pasien. • Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat kehilangan karena terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan perbaikan berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan aman. b. KEWENANGAN. 1. Pemilik Rumah Sakit/ Governing body: memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan lingkungan yang amanuntuk memberikan pelayanan kesehatan. Governing bodymendelegasikan kewenangan kepada Direktur Utama RSUP Fatmawati untuk membentuk organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas. 2. Direktur Utama RSUP Fatmawati menetapkan organisasi manajemen risiko rumah sakit.Adanya di mana dlm struktur ? 3. Manajer risiko profesional bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko dengan Direktur Rumah Sakit, semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan pihak luar Rumah Sakit. Posisi manajer risiko profesional harus relatif tinggi dalam hirarki organisasi. Manajer risiko profesional harus melaporkan semua hasil kinerjanya kepada Direktur Utama, selanjutnya Direktur Utama melaporkan kepada governing body. Dalamstruktur dimana manajer risiko? Perlu dibahas. c. KOORDINASI. Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan rumah sakit yang sangat beragam, maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, rumah sakit harus menetapkan mekanisme koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan semua satuan kerja struktural dan fungsional rumah sakit serta fungsi lain di dalam dan di luar rumah sakit. Manajemen risiko profesional perlu menetapkan mekanisme komunikasi dengan orang-orang kunci dalam organisasi: • Governing Body bertanggung jawab mengawasisemua kegiatan dalam organisasi rumah sakit, termasuk mengawasi mutu pelayanan, kinerja dokter, pengelolaan manajemen risiko dan program perbaikan mutu. Dukungan dan komitmen Governing Body harus dimanifestasikan secara formal dalam bentuk tertulis. (ditandatangani governing body). Di dalam dokumen tersebut harus jelas dinyatakan batasan program, kedudukan dan tugas manajer risiko. Governing Body juga harus ikut menentukan apakah rumah sakit dapat mengalokasikan biaya sesuai kemampuan setiap tahunnya untuk membiayai staf, peralatan, dan kebutuhan lain yang diperlukan untuk berjalannya fungsi manajemen risiko. Governing Body dan Direktur harus ikut berperan dalam memantau informasi tentang masalah, kemajuan/ perbaikan dan kegiatan manajemen risiko • Direktur Utama dan para Direktur RS berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai kegiatan penting dalam program manajemen risiko seperti membuat keputusan penyelesaian klaim asuransi yang lebih besar dan menetapkan batas klaim. • Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan berfungsi sebagai penghubung antara program manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukanclinical appointment staf medis, kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan yang berlaku. • Direktur Keuangan bertanggung-jawab dalam pembiayaan dan memberikan informasi yang berharga untuk program manajemen risiko, termasuk meyakinkan dan menetapkan batas nilai asuransi, mengawasi operasi keuangan sesuai dengan dana yang ada dan mengawasi kinerja analisis keuangan rumah sakit.

• Direktur Umum, Sumber Daya Manusia dan Pendidikan (USP),bertanggung jawab untuk mengembangkan efektifitas uraian tugas dan proses penilaian kinerja, pemeriksaan latar belakang pegawai dan uji kompetensi, verifikasi izin dan sertifikasi,pemberian cuti pegawai dan pemeriksaan kesehatan pegawai secara berkala yang semuanya penting untuk mencegah serta melindungi staf medis yang melakukan tindakan/ pelayanan. • Ketua Komite K3RS memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan staf. • Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasienmemiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS dan keselamatan pasien. • Ketua Komite Medik memiliki tanggung jawab utama membantu ManajerRisiko Profesional dalam melakukan audit medis (second party audit)apabila ada masalah dalam pelayanan dokter, memberitahukan kepada Manajer Risiko professional dan Komite Etik dan Hukum apabila ada medical error yang berpotensi menyebabkan litigasi. • Ketua Komite Keperawatan memiliki tanggung jawab utama membantu Manajer Risiko Profesional dalam melakukan audit asuhan keperawatan apabila ada masalah dalam pelayanan keperawatan, memberitahukan kepada Manajer Risiko professional dan Komite Etik dan Hukum apabila ada nursing care error yang berpotensi menyebabkan litigasi. • Ketua Komite Etik dan Hukum memiliki tanggung jawab utama membantu Manajer Risiko Profesional dalam melakukan audiensi kepada penggugat apabila terjadi masalah dalam pelayanan rumah sakit yang berpotensi menyebabkan litigasi, dan memberitahukan kepada Manajer Risiko professional. • Kepala Bagian sumber daya manusia memimpin, mencegah, mengurus klaim dan keluhan terkait dengan masalah praktek seperti dugaan pelecehan seksual, diskriminasi dan penghentianpegawai yang salah. • Kepala Bagian Pendidikan membantu manajemen risiko profesional untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan manajemen risiko untuk staf,serta perencanaan, pengorganisasian dan memberikan orientasi dalam program layanan pendidikan. • Kepala Bidang Fasilitas Medik, Kepala Bagian Umum, Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana RS berfungsi sebagai sumber informasi mengenai insiden buruk yang terjadi dalam fasilitas yang berpotensi memiliki implikasi manajemen risiko serius. • Perawat kontrol infeksi: - Memberikan informasi dan pengertian kepada pasien yang terinfeksi, yang dapat menimbulkan tuntutan pertanggungjawaban. - Membantu manajemen risiko dalam protokol pengendalian infeksi yang bertujuan untuk mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan dari infeksi nosokomial. • Kepala Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (IRMIK) bertugas memberitahu manajemen risiko apabila ada permintaan catatan medis dari pengacara yang mungkin merupakan sinyal inisiasi proses hukum atau klaim. • Kepala Instalasi Penagihan Pasien (IPP) bertugas membantu manajemen risiko untuk mengidentifikasi pasien dengan keluhan terkait masalah selama proses perawatan yang dikhawatirkan muncul ke permukaan pada saat proses penagihan biaya perawatan berlangsung. Mereka berpotensi mengklaim apabila penagihan dilakukan dengan gencar. • Kepala Bidang Keperawatan membantu manajemen risiko dengan keahlian teknis dan klinis yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan menganalisis potensi risiko perawatan dan membantu menyelidiki kewajiban klaim dan insiden. • Kepala Instalasi Pemasaran dan Hubungan Masyarakat (IPH) membantu manajemen risiko dengan melaporkan semua komplain pasien baik yang sudah tertangani, maupun yang berpotensi menimbulkan litigasi kepada manajer risiko professional dan KEH. • Kepala Instalasi pelayanan pasien (IRJ, IRNA A,B,C, Instalasi Pavilliun Anggrek, IRI, IBS, IP2K, Instalasi Radiologi, Instalasi Patologi, Instalasi Farmasi, IFPJ): membantu manajer risiko dengan melaporkan insiden terkait pelayanan pada pasien, dan insiden pada staf, keluarga pasien dan pengunjung RS maupun staf pihak ketiga yang sedang bekerja di RS.

• Ketua Satuan Medis Fungsional (SMF) melakukan first party audit apabila ada kasus yang diduga medical error, melaporkan kepada ketua Komite Medik serta Direktur Medik dan Keperawatan.

d. TANGGUNG JAWAB Manajer risiko profesional adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Direktur Utama. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi, memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya. 1. Tugas manajer risiko sebagai berikut : a. Mencegah dan mengurangi kerugian sebagai berikut : • Mengembangkan mekanisme identifikasi risiko seperti laporan insiden, rujukan staf,tinjauan rekam medik, tinjauan keluhan pasien. • Mengembangkan dan memelihara hubungan kolaborasi dengan satuan kerja terkaitseperti: manajemen mutu, keperawatan, staf medis dan kontrol infeksi. • Mengembangkan statistik dan laporan kualitatif, trend dan pola manajemen risiko • Mengembangkan aturan dan prosedur di area yang rentan terjadi risiko sepertiinformed consent, product recalls, kerahasiaandanpenanganan kejadian sentinel. b. Mengelola klaim c. Mengelola risiko keuangan 2. Tanggung jawab manajer risiko dibagi dalam enam bagian : a. Pengurangan dan pencegahan kehilangan b. Manajemen klaim c. Pembiayaan risiko d. Pelaksanaan akreditasi dan kebijakan e. Pelaksanaan manajemen risiko f. Etika Pelaporan kinerja tahunan menilai pencapaian dan pengembangan manajemen risiko, mengukur tujuan dan sasaran manajemen risikosecara spesifik. Manajemen risiko harus menyiapkan laporan tahunan untuk menentukan kegiatan selanjutnya,melaporkan kemajuan untuk menetapkan tujuan rumah sakit. IV. TUJUAN. Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu perawatan dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko kerugian. Kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan: 1. Mengelola semua asuransi atau program asuransi diri untuk memaksimalkan cakupan dan meminimalkan biaya. 2. Mengidentifikasi semua risiko dan bahaya untuk mencegah dan memperbaiki kondisi berbahaya yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lainlain. 3. Review kinerja semua pegawai yang melaksanakan perawatan pasien untuk mengidentifikasi dan memperbaiki praktek-praktek yang dapat menimbulkan risiko yang tidak perlu untuk pegawai, pasien dan lain-lain. 4. Meninjau kebijakan dan prosedur untuk direvisi agar dihasilkan perawatan yang sesuai, dan dilakukan monitoring agar tidak terjadi hal-hal yang merugikan. 5. Investigasi kejadian tidak diharapkan untuk menilai dan menentukan bagaimana agar kejadian serupa dapat dihindari untuk mengontrol kerugian. 6. Menangani keluhan, menyelesaikan sengketa dan meningkatkan mutu perawatan pasien dan layanan yang terkait 7. Mengkoordinasikan manajemen klaim secara internal yang tepat waktu, terorganisir dan biaya efektif seperti yang dipersyaratkan dalam dokumen. 8. Mengatur program pendidikan manajemen risiko untuk membangun kesadaran tentang isuisu pengelolaan risiko dan praktek-praktek yang aman. V. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RISIKO

Program manajemen resiko dirancang untuk mengidentifikasi, menilai, mencegah dan mengontrol kerugian yang timbul akibat cedera pada pegawai, kewajiban pembayaran hutang, properti, kepatuhan terhadap peraturan dan kerugian lain yang timbul dalam proses kegiatan. Program manajemen risiko mencakup pencegahan kehilangan, kontrol dan kegiatan peningkatan mutu berkesinambungan. Upaya tim untuk melaksanakan program manajemen risiko mencakup dokter, administrator, manajemen, pengawas dan karyawan front line untuk mengidentifikasi, meninjau, mengevaluasi dan pengendalian risiko yang mengganggu mutu perawatan pasien, keselamatan. Layanan diberikanuntuk melakukan tindakan korektif dan pencegahan tepat yang diperlukan. Cakupan/ ruang lingkup manajemen risiko: a. Terkait dengan perawatan pasien b. Terkait dengan staf medis c. Terkait dengan karyawan d. Terkait dengan properti e. Keuangan f. Lain – lain a. Risiko terkait perawatan pasien: - Berhubungan langsung dengan perawatan pasien. - Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan. - Kerahasiaan dan pemberian informasi yang sesuai. - Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan - Pasien diberitahu tentang risiko - Pengobatan yang nondiskriminatif. - Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian atau kerusakan - Pemilahan pasien di triase yang sesuai kebutuhan dan transfer pasien dari ruang emergensi. - Pasien yang diikut sertakan dalam penelitian dan penggunaan obat-obatan eksperimental harus dengan persetujuan. - Apakah pasien dipulangkan sesuai dengan kebutuhan ?. b. Risiko terkait staf medis. - Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ? - Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ? - Apakah pasien dikelola dengan benar? - Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih? c. Risiko terkait pegawai. - Menjaga lingkungan yang aman. - Kebijakan kesehatan pegawai. - Mengurangirisiko penyakit akibat pekerjaan d. Risiko terkait property. - Melindungi aset dari kerugian akibat kebakaran, banjir, dll - Catatan rekam medik pasien non-elektronik atau elektronik, catatan bisnis dan catatan keuangan, dilindungi darikerusakan atau perusakan. - Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang-barang berharga - Ikatan kerja sama dan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian e. Risiko terkait keuangan. - Bad Debt - Meningkatnya suku bunga - Keuangan dengan kewajiban pembayaran hutang yang buruk f. Risiko lain-lain: - Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular, manajemen limbah. - Risiko terkait hukum dan peraturan VI. PROSES MANAJEMEN RISIKO Manajemen risiko adalah proses yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Risikomungkin terpapar kepada pasien, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah danharus diidentifikasi.

Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu: 1. 2. 3. 4. 5.

Tetapkan konteks. Identifikasi risiko. Analisis risiko. Evaluasi risiko. Kelola risiko.

Asesmen risiko

Risk Management Process

1. TAHAP 1: TETAPKAN KONTEKS. KONTEKS Pada tahapan ini: • Identifikasi dan pahami kegiatan operasional di lingkungan rumah sakit dan strategi program manajemen risiko layanan kesehatan yang efektif. • Tetapkan parameter organisasi dan lingkungan di mana proses manajemen risiko harus ditempatkan, tujuan dari aktivitas risiko dan konsekuensi potensial yang dapat timbul dari pengaruh internal dan eksternal. Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan,, atau bagian dari organisasi rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus di ditetapkan. kan. Proses harus dipertimbang pertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya, manfaat dan peluang. Perluditentukan pula kebutuhan n sumber sumberdaya dan catatan yang harus didokumentasikan dan dipelihara. Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam,, harus dipertimbangkan pertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifik spesifik, unit pelayanan, fungsi, atau area proyek.

2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI IDENTIF RISIKO. Identifikasi dentifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien. Identifikasi risiko komprehensif k sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi rrisiko siko yang tidak diidentifikasi pada tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih la lanjut. ut. Semua materi risiko harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko. Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional ((sistem kesehatan), tingkat rumah sakit, sakit unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinila dinilai, i, dikelola dan

dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman. Identifikasi risiko memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan kesehatan terhadap komponen-komponen berikut: 1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian; 2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal / eksternal; 3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah Sakit atau pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit. 4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya daninsiden yang terjadi; 5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi. Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara reaktif dan proaktif. Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti: - Daftar keluhan pasien, - Hasilsurvei kepuasan, - Diskusidengan manajer serta staf dan mitra kerja - Laporaninsiden. 3. TAHAP 3: ANALISIS RISIKO. Tahap analisis dilakukan setelah tahap identifikasi. Organisasi manajemen risiko harus melakukan analisa secara sistematis terhadap system kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan dan semua satuan kerja, untuk memahami risiko, mengidentifikasi tugas agar dapat menentukan tindakan lebih lanjut. Perlu proses sistematis untuk memahami sifat risiko dan menyimpulkan tingkat risiko, memisahkan risiko kecil yang dapat diterima serta risiko besar, serta menyediakan data untuk membantu evaluasi dan perawatan. Pada umumnya risiko yang berpotensi menyebabkan kerugian keuangan akan menjadi prioritas intervensi. Makin besar kerugian yang akan terjadi, makin segera tindakanharus dilakukan. Analisis dilakukan dengan melakukan risk grading/ tingkatan risiko untuk menentukan keparahan dari tiap risiko dengan cara memeriksa kecenderungan terjadinya risiko dan akibatnya bila hal ini terjadi. Analisis risiko harusmempertimbangkan bahwa telah adakontrol atasrisiko saat ini, termasukkemungkinankeparahan apabila risiko tersebut muncul menjadisebuah insiden (risiko yang potensialmenjadi insiden),dan kemungkinanterjadinya insiden. Penilaian dan rangking risiko dilakukan menggunakan kategori kemungkinan dan konsekuensi. Lihat tabel kategori dan matriks penilaian risiko MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas/ Frekuensi Kejadian Level Frekuensi Kejadian Aktual 1

Sangat jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2

Jarang

Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

4

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5

Sangat sering

Terjadi dalam minggu/ bulan

Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severety (derajat beratnya) Level 1

Deskripsi Tidak signifikan

Contoh Deskripsi Tidak ada cedera, Kerugian keuangan kecil

2

Ringan

3

Sedang

4

Berat

5

Katastropik

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama Kerugian keuangan sedang Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual secara semipermanen/ reversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan. Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit. Kerugian keuangan besar. Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading Matrix (Matriks Derajat Risiko) Frekuensi

Sangat sering

Dampak Tidak signifikan

Ringan

Sedang

Berat

Katastropik

1

2

3

4

5

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

(Tiap mg/ bl) 5 Sering (Bbrp x/ th) 4 Mungkin (1-2 th/ x) 3 Jarang (3-5 th/ x) 2 Sangat jarang (> 5 thn/ x) 1

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan): • Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana • Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana. • Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur • Pita merah: Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA 4. TAHAP 4: EVALUASI DAN RANGKING RISIKO. Mengevaluasi risiko dan membandingkan kriteria risiko yang diterima untukdikembangkan dalam daftar prioritas risiko yang akan ditindak lanjuti.Melakukan evaluasi risiko dan prioritas risiko dengan cara membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama analisis dengan kriteria risiko yang ditentukan sebelumnya, dan mengembangkan daftarprioritas risiko untuk menentukan tindak lanjut. Saat menyusun evaluasi kriteria layanan kesehatan, harus dilakukan identifikasi untuk menentukan tingkat risiko secara internal maupun eksternal yang siap diterima rumah sakit. Kriteria risiko digunakan untuk menilai dan menentukan peringkat risiko, yang menunjukkan

bahwa bila risiko diterima rumah sakit, maka harus berhasil dilaksanakan. Dalam mengevaluasi kriteria risiko mungkin dipengaruhi oleh persepsi internal, eksternal dan persyaratan hukum. Penentuan kriteria sejak awal merupakan hal yang sangat penting. Lihat tabel asesmen risiko. 5. TAHAP 5: PENGELOLAAN RISIKO. Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain untuk menurunkan risiko kerugian. Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko harus menangani dan mengendalikan risiko tersebut. Ada dua pendekatan dasar: 1. Mengendalikan risiko (risk control). Risiko sedapat mungkin dihindari karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko dengan metode berikut. • Menghindari risiko (risk avoidance), Adalah menghindarkan harta, orang atau kegiatan dari pajanan terhadap risiko dengan cara: - Menolak risiko atau menerima dan melaksanakan suatu kegiatan walaupun hanya untuk sementara - Meninjau kembali risiko yang telanjur diterima atau segera menghentikan kegiatan itu begitu diketahui mengandung risiko. • Mengendalikan kerugian dengan mencegah dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden yang menimbulkan kerugian dengan cara : - Mengurangi kemungkinan terjadinya kerugian - Mengurangi keparahan jika kerugian itu memang terjadi dengan cara pembiayaan risiko (risk financing) meliputi pemindahan risiko (risk transfer) melalui pembelian asuransi 2. Menanggung risiko (risk retention). Risiko diterima dan ditangani sendiri oleh rumah sakit. Artinya rumah sakit mentolerir terjadinya kerugian untuk mencegah terganggunya kegiatan operasional rumah sakit dengan menyediakan sejumlah dana untuk menanggulanginya VII. KOMUNIKASI DAN KONSULTASI Elemen-elemen kunci strategi komunikasi rumah sakit termasuk: 1. Tujuan komunikasi yang jelas; 2. Identifikasi internal dan eksternal pemangku kepentingan harus dimasukkan: - kelompok stakeholder dan perorangan; - ahli/pakar; 3. Identifikasi apa keyakinan dan perspektif yang harus diperhitungkan selama prosesmanajemen risiko klinis; 4. Kembangkan strategi komunikasi untuk digunakan selama proses manajemen risiko; 5. Proses digunakan untuk mengukur dan mengevaluasi efektivitas programkomunikasi rumah sakit. Tanpa proses komunikasi yang efektif dan konsultasi, stakeholder tidak akan mengerti mengapa strategi manajemen risiko dan kebijakan telah dikembangkan dan diterapkan. Mereka tidak akan mengerti peran perorangan dan tanggung jawab manajemen risiko. VIII. PEMANTAUANDANTINJAUAN Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan. Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko. Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporaninsiden internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan/ perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkatnasional.

Kepala satuan kerja secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat satuan kerja.Tindak lanjut dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands risiko). Tujuan utama pemantauan adalah: 1. Untuk mengembangkan sebuah daftar risiko (risk register) secara komprehensif yang diprioritaskan untuk membuatrencana tindakan terhadaprisikoyang signifikan dan moderat. 2. Untuk mengembangkan daftar risikointernal dan rencana kegiatan untuk semua satuan kerja. 3. Untuk mengembangkan profil utamarisiko dan risiko signifikan yang mungkin timbul dari kegiatan rumah sakit(dan jasa pelayanan pihak ketiga) sertauntuk menganalisis risiko yang berdampak terhadap keuangan, kemungkinan risiko yang mungkin muncul menjadi insiden dan kemungkinan untukmengontrol. 4. Untuk mengidentifikasi pengukuran kontrol yang sudah ada dan menilai potensi perbaikan akuntansi keuangan dan dampaknya terhadap pelayanan rumah sakit. IX. SISTEM PELAPORAN INSIDEN Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan kepada pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS no 44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS. Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkahlangkah yang akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut. Tujuan umum laporan insiden (KKP RS): Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera (KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien. Tujuan Khusus Laporan Insiden (KKP RS) : 1) Rumah Sakit (Internal) a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden di RS. b. Diketahui penyebab insiden sampai pada akar masalah c. Pembelajaran dan perbaikan asuhan kepada pasien untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali 2) KKP-RS (Eksternal) a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain. c. Ditetapkannya langkah2 praktis. Laporan insiden terdiri dari : • Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit. • Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya. Jenis-jenis insiden dan kondisi yang harus dilaporkan sebagai berikut: 1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) : a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri) b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah. d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang tuanya.

2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insidenyang mengakibatkan cedera pada pasien. 3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera. 4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinyainsiden yang belum sampai terpapar ke pasien. 5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadiinsiden. Tipe Insiden : 1. Administrasi Klinis 2. Proses / Prosedur klinis 3. Dokumentasi 4. Infeksi Nosokomial 5. Proses Medikasi / Cairan Infus 6. Darah / Produk darah 7. Gizi / Nutrisi 8. Oxigen / Gas medis 9. Alat Medis 10. Perilaku pasien 11. Pasien jatuh 12. Pasien Kecelakaan 13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan 14. Sumber daya / Manajemen 15. Laboratorium Siapa yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden? - Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya. - Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya. X. INVESTIGASI INSIDEN Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden denganmencatat ringkasan kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka. Investigasi insiden terdiri dari : a. Investigasi Sederhana, Dilakukan oleh atasan langsung bila pita/ bands grading risiko berwarna biru atau hijau. Langkah-langkah melakukan investigasi sederhana: 1.Pengumpulan data: observasi, dokumentasi dan interview (wawancara). 2.Tentukan penyebab insiden dengan menggunakan 5 why : • Penyebab langsung (immediate/ direct cause): penyebab yang berhubungan langsung dengan insiden/ dampak terhadap pasien. • Akar masalah (root cause): penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause). 3. Rekomendasi: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan 4.Tindakan yang akan dilakukan: tentukan penanggung jawab dan tanggal pelaksanaan b. Investigasi Komprehensif / Root Cause Analysis Dilakukan oleh Tim Keselamatan Pasien bila pita/ bands berwarna kuning atau merah. RCA adalah metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari kejadian tidak diharapkan dan tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali. Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD). Proses RCA merupakan gambaran kritis sistem manajemen mutu dan keselamatan karena dapat menjawab pertanyaan2 untuk hal2 yg berisiko tinggi, seperti: • Apa yang terjadi (aktual) • Apa yang harusnya terjadi (kebijakan) • Mengapa terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegahagar tidak terjadi kembali (tindakan/outcome?) • Bagaimana kita dapat mengetahui bahwa tindakan kita dapat meningkatkan keselamatan pasien? (melalui pengukuran) Langkah-Langkah RCA/ Analisa Akar Masalah : 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi • Observasi • Dokumentasi • Interview 4. Petakan Kronologi kejadian • Narrative Chronology, • Timeline, • Tabular Timeline, • Time Person Grid. 5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) • ( Brainstorming, Brainwriting ) 6. Analisis Informasi • 5 Why’s, • Analisis Perubahan • Analisis Penghalang • FishBone / Analisis Tulang Ikan 7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement XI. MANAJEMEN KLAIM Manajer risiko harus memiliki pemahaman yang mendalam mengenai seluruh proses untuk memastikan bahwa klaim diselesaikan dengan tepat. Dengan demikianmanajer risiko profesional perlu memastikan bahwa fungsi-fungsi berikut telah dilakukandengan tepat. 1. Pelaporan klaim. • Perusahaan asuransi utama, jika diasuransikan oleh perusahaan. • Mekanisme internal, jika asuransi sendiri. • Reasuransi selisih nilai asuransi (bila dapat diaplikasikan) 2. Investigasi klaim. • Tinjauan rekam medik • Wawancara (berkoordinasi dengan Komite Etik dan Hukum/ penasihat hukum untuk mewawancarai pasien, pemberi layanan kesehatan, saksi, dan sebagainya) • Tinjauan kasus oleh ahlinya • Asesmen awal • Pengaturan cadangan. 3. Strategi manajemen klaim. • Penentuan kewajiban. • Menyelesaikan atau membela keputusan. • Tinjauan komite klaim (tinjauan tersebut dapat berfungsi sebagai mekanisme kontrol mutu untuk memastikan bahwa penentuan kewajiban akurat dan bahwa keputusan untuk menyelesaikan atau membela keputusantelah diambil dengan bijaksana). 4. Penyelesaian sengketa. • Dokumentasi yang mendukung pembayaran klaim. • Dokumentasi proses persetujuan pembayaran klaim. 5. Litigasi. • Strategi pra peradilan dan paska sidang. • Koordinasi dalam hubungan masyarakat keprihatinan. • Persiapan saksi. • Pertukarankeputusan dan informasi selama persidangan • Strategi paska sidang Manajer risiko professional menerima keluhan/ tuntutan yang berhubungan dengan profesional dan kewajiban secara umum, dan mengirimkan informasi ini ke kepala satuan kerja, petugas administrasi yang tepat, asuransi atau penasihat hukum. Atas permintaan manajemen, penasihat hukum atau penaksir kerugian (adjuster), berpartisipasi dalam menanggapi keluhan atau klaim untuk mendapatkan informasi dan memfasilitasi penyelesaian pada tahap awal. XII. EVALUASI PROGRAM MANAJEMENRISIKO Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telahdisusun dalam rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh governing body.

Direktur Utama RSUP Fatmawati

Dr. Andi Wahyuningsih Attas,SpAn NIP: 19570802 198710 2001

Lampiran 1 : FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

F/058/035/R/01

LOGO RS

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM I. DATA PASIEN Nama No MR Umur *

: ......................................................................................................... : ......................................... Ruangan : ............................................. : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun Jenis kelamin * : Laki-laki Perempuan Penanggung biaya pasien * : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS JAMKESDA Tanggal Masuk RS : ...................................................... Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal : ........................................... Waktu insiden jam : ....................................... 2. Insiden : .......................................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden • Untuk insiden pasien jatuh, isi dan lampirkan “lembar khusus rincian insiden pasien jatuh” • Untuk insiden kesalahan pemberian obat (medication error), isi dan lampirkan “ lembar khusus rincian insiden kesalahan pemberian obat “ • Untuk insiden lain, buat lampiran di lembar lain apabila perlu sesuai kebutuhan • .................................................................................................................................... 4. Jenis Insiden * : Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event) 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan) 6. Insiden menyangkut pasien* : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan) 7. Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan tempat pasien berada) 8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) * Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain- lain: .................................................................................................. (sebutkan) 9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden : Unit kerja penyebab ............................................................................ (sebutkan). 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien * : Kematian

Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : .................................................................................................................................. Tindakan dilakukan oleh * : Tim : terdiri dari : Dokter Perawat Petugas lainnya 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? * Ya Tidak Apabila ya, isi pertanyaan dibawah ini. 13. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ................................................................................................................................. ……………………………………………………………………………………………….. Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) * : BIRU HIJAU KUNING

MERAH

NB : pada tanda * = pilih satu jawaban dengan dengan membubuhkan tanda ceklis ( √ ) pada kotak yang tersedia.

Pelapor

……………………………

Paraf

……………………………

Tanggal lapor

……………………………

Penerima laporan Paraf Tanggal lapor

………………………………….. ………………………………….. …………………………………..

LAPORAN INSIDEN INTERNAL LAMPIRAN KHUSUS : “RINCIAN INSIDEN PASIEN JATUH” 1. Tanggal : ................................................ Waktu Insiden Jam......................................... 2. Insiden : ......................................................................................................................... 3. Kronologis Insiden - Posisi jatuh : (berbaring / duduk / berdiri)................................................................ - Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan): a. Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh.................................................... b. Dimana lokasi pasien saat terjatuh......................................................................... Pemberitahuan kepada keluarga / wali................................................................... Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda) : ........................

4. Pemeriksaan pasien : -

Pemeriksaan tanda vital: suhu,............ nadi............... pernafasan................ tekanan darah....................

-

Tingkat kesadaran : ................................................................................................. Skala nyeri : ............................................................................................................. Daerah/ lokasi cedera pada pasien : …………………………………………….........

Faktor - faktor yang mempengaruhi risiko jatuh : a. Factor pasien: Kondisi komorbid (demensia/ penyakit jantung/ neuropati/ gangguan jiwa/ tunanetra, dll): ....................................................................................................... Gangguan keseimbangan / Cara berjalan........................................................... Apakah pasien menggunakan alat bantu jalan? Bila ya, jenis apa? Apakah pasien mengenakan alas kaki yang tepat? Apakah pasien menggunakan alat bantu sensorik? (kacamata, alat bantu dengar) Pengobatan diikuti/ tidak *. Bila tidak,mengapa? …………………………………… b. Faktor-faktor lingkungan dll: - Apakah terdapat pakaian/ barang-barang berserakan di lantai ? Ya / tidak * - Tempat tidur pada posisi : tinggi / rendah * - Penghalang tempat tidur: ada / tidak *. Bila ada, berapa banyak? .…………… - Roda tempat tidur terkunci/ tidak? Ya / Tidak * - Lantai kamar : basah/ tidak *. Bila basah, dari mana asalnya air/ cairan ? - Pencahayaan : cukup/ tidak * - Bel di kamar untuk memanggil perawat : terjangkau/ tidak * - Meja di sisi tempat tidur : dapat terjangkau/ tidak * - Kursi roda : terkunci/ tidak * - Kamar mandi : • Lantai kamar mandi : Licin/ tidak licin *, kotor/ tidak kotor *, ada/ tidak ada pegangan tangan * • Bel untuk memanggil perawat : ada/ tidak ada *. Bila ada : terjangkau / tidak * - Lintasan kabel listrik tidak beraturan di lantai ? Ya / tidak *

Kemungkinan penyebab jatuh :.…………………………………………………………

* Coret yang tidak perlu

LAPORAN INSIDEN INTERNAL LAMPIRAN KHUSUS : “RINCIAN INSIDEN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT” (Medication Error). 1. Tanggal : …………………………….. Waktu Insiden Jam : …………………………….... 2. Insiden : ……………………………………………………………………………………………… 3. Kronologis Insiden : - Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden - Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. 4. Skrining resep : a. Pemeriksaan kelengkapan administrasi resep, yaitu : - Nama dokter : ………………………………………………………………………………….. - Nomor Surat Izin Praktik (SIP): ………………………………………………………………. - Paraf / tanda tangan dokter: …………………………………………………………………. - Tanggal penulisan resep: …………………………………………………………………….. - Nama obat: …………………………………………………………………………………….. - Jumlah obat: …………………………………………………………………………………… - Aturan pakai: ………………………………………………………………………………….. - Nama: ………………………………………………………………………………………….. - Umur: …………………………………………………………………………………………… - Berat badan: …………………………………………………………………………………… - Jenis kelamin: …………………………………………………………………………………. - Alamat / nomor telpon pasien: ………………………………………………………………. b. Pemeriksaan kesesuaian farmaseutik, yaitu: - Bentuk sediaan: ………………………………………………………………………………. - Dosis: …………………………………………………………………………………………… - Potensi: ………………………………………………………………………………………… - Inkompatibilitas: ………………………………………………………………………………. - Cara dan lama penggunaan obat: ………………………………………………………….. c. Pertimbangan klinik seperti: - Kesesuaian indikasi: …………………………………………………………………………. - Alergi: …………………………………………………………………………………………. - Efek samping: ………………………………………………………………………………… - Interaksi: ……………………………………………………………………………………….

- Kesesuaian dosis: ……………………………………………………………………………. d. Konsultasikan dengan dokter apabila ditemukan keraguan pada resep atau obatnya tidak tersedia: Ya / Tidak * 5. Faktor – faktor yang mempengaruhi kesalahan pemberian obat: a. Faktor insiden akibat obat: - Salah obat - Salah dosis - Salah label - Salah orang - Salah rute / cara pemberian ……………………………………………….. - Pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi ……………………… - Reaksi obat yang tidak diharapkan / Alergi …………………………….. Isilah informasi cara pemberian / nama obat yang diberikan b. Faktor proses medikasi (Medication process): - Peresepan obat - Persiapan / Peracikan obat - Pemberian obat - Monitoring pemberian obat - Kualitas dan penyimpanan obat 6. Kemungkinan penyebab kesalahan pemberian obat: ……………………….

* Coret yang tidak perlu

Lampiran 2 : FORMULIR LAPORAN INSIDEN EKSTERNAL. -

F/058/035/R/01 RS.........

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI LAPORAN INSIDEN KP EKSTERNAL

KODE RS : ............................... (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir) I. DATA RUMAH SAKIT: - Kepemilikan Rumah Sakit * : Pemerintah Pusat Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota) TNI /POLRI Swasta BUMN / BUMD - Jenis RS * : RS Umum RS Khusus RSIA RS Paru RS Mata RS Orthopedi RSJantung RS Jiwa RS Kusta RS Khusus lainnya....................................................................................................... - Kelas RS * A B C D - Untuk RS Swasta menyesuaikan, mis RS Pratama setara dengan RS kelas D, RSMadya setara dengan RS Kelas C dst. - Kapasitas tempat tidur : ....................................................... tempat tidur - Propinsi (lokasi RS) : .............................................................................. - Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS .......................................... II. DATA PASIEN - Umur *: 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun > 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun > 65 tahun - Jenis kelamin * : Laki-laki Perempuan - Penanggung biaya pasien * : Pribadi Asuransi Swasta ASKES Pemerintah Perusahaan* JAMKESMAS JAMKESDA - Tanggal Masuk RS : .................................... Jam ..............................

III. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal insiden : ..................................Waktu Insiden Jam ......................................... 2. Insiden : ……………………............................................................................................ 3. Kronologis Insiden ...................................................................................................................................... (Buat lampiran tersendiri apabila dibutuhkan) 4. Jenis Insiden* :

Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya Pasien Keluarga / Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain.................................................................................................. (sebutkan) 6. Insiden menyangkut pasien * : Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain- lain..................................................................................................(sebutkan) 7. Tempat Insiden Lokasi kejadian (Tempat pasien berada).................................................... (sebutkan) 8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) * Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya Anak dan Subspesialisasinya Bedah dan Subspesialisasinya Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya THT dan Subspesialisasinya Mata dan Subspesialisasinya Saraf dan Subspesialisasinya Anastesi dan Subspesialisasinya Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya Jantung dan Subspesialisasinya Paru dan Subspesialisasinya Jiwa dan Subspesialisasinya Lain-lain.................................................................................................. (sebutkan) 9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ...................................................................................(sebutkan) 10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : Kematian Cedera Irreversibel / Cedera Berat Cedera Reversibel / Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera 11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : .......................................................................................................................................

Tindakan dilakukan oleh* : Tim: terdiri dari: ....................................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainnya: ...................................................................................................... 12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* Ya Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... IV.TIPE INSIDEN Insiden

: .............................................................................................................

Tipe Insiden : ............................................................................................................. Subtipe Insiden : ............................................................................................................. V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan faktor kontributor (bisa dipilih lebih dari 1) * a. Faktor Eksternal / di luar RS b. Faktor Organisasi dan Manajemen c. Faktor Lingkungan kerja d. Faktor Tim e. Faktor Petugas / Staf f. Faktor Tugas g. Faktor Pasien h. Faktor Komunikasi 1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 2. Akar penyebab masalah (underlying root cause) ....................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... 3. Rekomendasi / Solusi No.

Akar Masalah

Rekomendasi/Solusi

Catatan * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain. Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Tabel Tipe dan Subtipe insiden No 1

TIPE INSIDEN Administrasi klinik

SUBTIPE INSIDEN a. Proses

b. Masalah

2

Proses/ prosedur klinis

a. Proses

b. Masalah

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4.

Serah terima Perjanjian Daftar tunggu/ antrian Rujukan/ konsultasi Admisi Keluar/ pulang dari rawat inap RS Pindah perawatan (transfer of care) Identifikasi pasien Consent Pembagian tugas Respons terhadap kegawatdaruratan Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi Tidak lengkap/ inadekuat Tidak tersedia Salah pasien Salah proses/ pelayanan Skrining/ pencegahan/ medical check up Diagnosis/ asesmen Prosedur/ pengobatan/ intervensi General care/ manajemen Test/ investigasi Spesimen/ hasil Belum dipulangkan (destention/ restraint) Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi Tidak lengkap/ inadekuat Tidak tersedia Salah pasien

3

Dokumentasi

a. Dokumen yang terkait

b. Masalah

4.

Infeksi nosokomial (Hospital associated infection)

a. Tipe organisme

b. Tipe/ bagian infeksi

No 5

TIPE INSIDEN Medikasi/ cairan infus

Transfusi darah / produk darah

a. Transfusi darah/ produk darah terkait b. Proses transfusi darah/ produk darah terkait

c. Masalah

7

Nutrisi

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Salah proses/ pengobatan/ prosedur Salah bagian tubuh Order/ permintaan Chart/ rekam medik/ asesmen/ konsultasi Check list Form/ sertifikat Instruksi/ informasi/ kebijakan/ protap/ guideline Label/ stiker/ identifikasi bands/ kartu Surat/ e-mail/ rekaman komunikasi Laporan/ hasil/ images Dokumen hilang/ tidak tersedia Terlambat mengakses dokumen Salah dokumen/ salah orang Tidak jelas/ membingungkan/ ellegible/ informasi dalam dokumen tidak lengkap Bakteri Virus Jamur Parasit Protozoa Ricketsia Prion (partikel protein yang infeksius) Organisme tidak teridentifikasi Bloodstream Bagian yang dioperasi Abses Pneumonia Kanul i.v Protesis infeksi Drain/ tube urine Jaringan lunak

SUBTIPE INSIDEN a. Medikasi/ cairan infus yang terkait b. Proses penggunaan medikasi/ cairan infus

c. Masalah

6

5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4.

a. Nutrisi yang terkait b. Proses nutrisi

1. Daftar medikasi 2. Daftar cairan infus 1. Peresepan 2. Persiapan/ dispensing 3. Pemaketan 4. Pengantaran 5. Pemberian 6. Supply/ pesan 7. Penyimpanan 8. Monitoring 1. Salah pasien 2. Salah obat 3. Salah dosis/ kekuatan/ frekuensi 4. Salah formulasi/ presentasi 5. Salah rute pemberian 6. Salah jumlah/ kuantitas 7. Salah dispensing label/ instruksi 8. Kontra indikasi 9. Salah penyimpanan 10. Ommited medicine or dose 11. Obat kadaluarsa 12. Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat) 1. Produk selular 2. Faktor pembekuan (clottinag) 3. Albumin/ plasma protein 4. imunoglobulin 1. Test Pre Transfusi 2. Peresepan 3. Persiapan/ Dispensing 4. Pengantaran 5. Pemberian 6. Penyimpanan 7. Monitoring 8. Presentasi/ pemaketan 9. Suply/ pesan 1. Salah pasien 2. Salah darah/ produk darah 3. Salah dosis/ frekuensi 4. Salah jumlah 5. Salah label dispensing/ instruksi 6. Kontraindikasi 7. Salah penyimpanan 8. Obat atau dosis yang diabaikan 9. Darah kadaluarsa 10.Efek samping (adverse effect) 1. Diet umum 2. Diet khusus 1. Peresepan/ permintaan

c. Masalah

No 8

TIPE INSIDEN Oksigen/. Gas

10

Alat medis / alat kesehatan / equipment property

Pasien

a. Tipe alat medis/ alat kesehatan/ equipment property b. Masalah

a. Perilaku pasien

b. Aggression / assault

11

Jatuh

a. Tipe jatuh

b. Keterlibatan saat jatuh

No 12

1. Daftar oksigen/ gas terkait 1. Label silinder/ warna kode/ index pin 2. Peresepan 3. Pemberian pengantaran 4. Suply/ order 5. Penyimpanan 1. Salah pasien 2. Salah gas 3. Salah rate/ flow/ konsentrasi 4. Salah mode pengantaran 5. Kontraindikasi 6. Salah penyimpanan 7. Gagal pemberian 8. Kontaminasi Daftar alat medis/ alat kesehatan/ equipment property

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

TIPE INSIDEN Kecelakaan

Persiapan/ manufactur/ proses memasak Suply/ order Presentation Dispensing/ alokasi Pengantaran Pemberian Penyimpanan Salah pasien Salah diet Salah jumlah Salah frekuensi Salah konsistensi Salah penyimpanan

SUBTIPE INSIDEN a. Oksigen/ gas terkait b. Proses penggunaan oksigen/ gas

c. Masalah

9

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Presentation/ pemaketan tidak baik Ketidaktersediaan Inapropriate for task Tidak bersi/ tidak steril Kegagalan/ malfungsi Dislodgement / miskoneksi/ removal User error Tidak kooperatif Tidak pantas/ sikap bermusuhan/ kasar Berisiko/ sembrono/ berbahaya Masalah dengan pengguanaan substansi/ abuse Mengganggu (harrassment) Diskriminatif/ berprasangka Berkeliaran/ melarikan diri Sengaja mencederai diri, bunuh diri Agresi verbal Kekerasan fisik Kekerasan seksual Kekerasan terhadap mayat Ancaman nyawa Tersandung Slip Kolaps Hilang keseimbangan Velbed Tempat tidur Kursi Strecher Toilet Peralatan terapi Tangga Dibawa/ dibantu oleh orang lain

SUBTIPE INSIDEN a. Benturan tumpul

b. Serangan tajam/ tusukan

c. Kejadian mekanik lain d. Mekanisme panas

1. Kontak dengan benda/ binatang 2. Kontak dengan orang 3. Hancur, remuk 4. Gesekan kasar 1. Cakaran, sayatan 2. Tusukan 3. Gigitan, sengatan 4. Serangan tajam lainnya 1. Benturan akibat ledakan bom 2. Kontak dengan mesin 1. Panas yang berlebihan 2. Dingin yang berlebihan

e. Ancaman pada pernafasan

13

infrastruktur/ bangunan/ benda lain yang terpasang tetap

f. Paparan bahan kimia/ substansi lannya g. Mekanisme spesifik lain yang menyebabkan cedera h. Paparan karena dampak cuaca, bencana alam a. Keterlibatan struktur/ bangunan b. Masalah

14

Resources/ manajemen organisasi

15

Laboratorium / Patologi

1. Ancaman mekanik pernafasan 2. Tenggelam atau hampir tenggelam 3. Pembatasan oksigen/ kekurangan tempat 4. Confinement to oxygen-deficient plece 1. Keracunan bahan kimia atau substansi lain 2. Bahan kimia korosif 1. Paparan listrik/ radiasi 2. Paparan suara/ getaran 3. Paparan tekanan udara 4. Paparan karena gravitasi rendah

1. Daftar struktur 2. Daftar bangunan 3. Daftar furnitur 1. Inadekuat 2. Damaged/ faulty/ worn

a. Beban kerja manajemen yang berlebihan b. Ketersediaan/ keadekuatan tempat tidur/ pelayanan c. Sumberdaya manusia d. Ketersediaan/ keadekuatan staf e. Organisasi/ tim f. Protokol/ kebijakan/ protap/ guideline g. Ketersediaan/ adequacy a. Pengambilan/ pick up b. Transport c. Sorting d. Data entry e. Processing f. Verifikasi / validasi g. Hasil

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUB KOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS FAKTOR KONTRIBUTOR

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

1. EKSTERNAL/ Luar RS a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan DepKes c. Peraturan Nasional d. Hub. Dg Organisasi Lain 2. ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Organisasi & Manajemen

Struktur Organisasi, Pengawasan, Jenjang Pengambilan Keputusan

3. FAKTOR LINGK. KERJA

4. FAKTOR TIM

5. FAKTOR PETUGAS

FAKTOR KONTRIBUTOR 6. FAKTOR TUGAS

7. FAKTOR PASIEN

Kebijakan, Standar dan Tujuan

Tujuan & Misi, Penyusunan Fx manajemen, Kontrak servis, sumber keuangan, pelayanan informasi, kebijakan diklat, Prosedur & kebijakan, Fas dan perlengkapan, Manajemen Risiko, manajemen K3, Quality Improvement

Administrasi

Sistem Administrasi

Budaya keselamatan

Attitude kerja, dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM

Ketersediaan, Tingkat pendidikan & ketrampilan staf yg berbeda, beban kerja yg optimal

Diklat

Manajemen training/pelatihan/refreshing

Disain dan bangunan

Manajemen Pemeliharaan, penilaian ergonomik, fungsionalitas

Lingkungan

Housekeeping, Pengawasan Lingk. Fisik, Perpindahan Pasien antar Ruangan

Peralatan/ Sarana/ Prasarana

Malfungsi alat, ketidaktersediaan, manajemen pemeliharaan, fungsionalitas, disain & penggunaan serta maintenance alat

Supervisi & Konsultasi

a. Adanya kemauan staf yunior berkomunikasi b. Cepat tanggap

Konsistensi

a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yg setingkat

Kepemimpinan & tanggung jawab

a. Kepemimpinan efektif Job Desc. jelas

Respons thd insiden

Dukungan peer group stlh insiden

Kompetensi

a. Verifikasi kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Ketrampilan

Stressor fisik dan mental

a. Motivasi b. Stressor Mental : efek beban kerja beban mental c. Stressor Fisik : Efek beban kerja = gangguan fisik

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Ketersediaan SOP

a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan & Akurasi hasil tes

a. Tes tdk dilakukan c. Ketidaksesuaian antara interpratsi hasil tes

Faktor Penunjang dlm validasi alat medis

a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi

Disain Tugas

Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

Kondisi

Penyakit yg kompleks, berat, multi komplikasi

8. FAKTOR KOMUNIKASI

Personal

a. b. c. d.

Kepribadian Bahasa Kondisi Sosial Keluarga

Pengobatan

Mengetahui risiko yg berhubungan dengan pengobatan

Riwayat

a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi

Hub. Staf dan Pasien

Hubungan yg baik

Komunikasi Verbal

a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar Unit departemen

Komunikasi tertulis

Ketidak lengkapan informasi

Lampiran 3 : ALUR PELAPORAN INSIDEN Lampiran 1 : Alur kerja pelaporan insiden internal dan eksternal MULAI

Staf dan Kepala Satuan Kerja • Identifikasi insiden

grading biru/hijau

Protap investigasi sederhana

Protap grading matrix risiko

grading kuning/ merah

Protap isi form lap insiden internal

• Buat/ revisi laporan insiden, • Lengkapi data pendukung, kirim ke KMKP

KMKP Menerima laporan Memeriksa kelengkapan laporan Grading ulang Ya Koreksi ?

Tidak KMKP grading biru/ hijaugrading kuning/ merah Buat rangkuman data laporan insiden

Protap Cara RCA

• Buat/ revisi laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal • Kirim laporan ke Dirut Ya Koreksi Dirut ? tidak

Tindak lanjut internal Kirim rekomendasi tindak lanjut ke Satker Perbaikan di satker

Tindak lanjut eksternal Protap Mengisi Lap Insiden Eksternal

SELESAI

Lampiran 4 : MATRIKS GRADING RISIKO Probabilitas/ Frekuensi Kejadian Level Frekuensi Kejadian Aktual 1

Sangat jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2

Jarang

Dapat terjadi dalam 2-5 tahun

3

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1-2 tahun

4

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5

Sangat sering

Terjadi dalam minggu/ bulan

Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severety (derajat beratnya) Level

Deskripsi

Contoh Deskripsi

1

Tidak signifikan

Tidak ada cedera,

Ringan

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

2

Kerugian keuangan kecil

Kerugian keuangan sedang 3

Sedang

Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau intelektual secara semipermanen/ reversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit Setiap kasus yang memperpanjang perawatan.

4

Berat

Cedera luas Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik, psikologis, intelektual), permanen/ irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit. Kerugian keuangan besar.

5

Katastropik

Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit. Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading Matrix (Matriks Derajat Risiko)

Frekuensi

Dampak Tidak signifikan

Ringan

Sedang

Berat

Katastropik

1

2

3

4

5

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Sedang

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Rendah

Rendah

Sedang

Tinggi

Ekstrim

Sangat sering (Tiap mg/ bl) 5 Sering (Bbrp x/ th) 4 Mungkin (1-2 th/ x) 3 Jarang (3-5 th/ x) 2 Sangat jarang (> 5 thn/ x) 1

Keterangan warna (tindak lanjut yang dilakukan): • Pita biru: Dapat diatasi dengan prosedur rutin, dilakukan Investigasi sederhana • Pita hijau: Manajer/ pimpinan klinik harus menilai dampak terhadap biaya mengatasi risiko dengan supervisi dan dilakukan Investigasi sederhana. • Pita kuning: Dilakukan RCA dan dimonitoring oleh Direktur • Pita merah: Dilaporkan segera ke Direktur utama dan lakukan RCA

Lampiran 5:TABEL ASESMEN RISIKO Tabel Asesmen Risiko: No

Insiden

Jenis Insiden

Dampak

Frekuensi

Skor

Bands risiko

Risiko

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

1-25

(Diisi oleh satuan kerja)

Lampiran 6 : FORMULIR INVESTIGASI SEDERHANA:

R S T E

Rangking Risiko

Tindakan

PJ

F/058/…/R/00

RSUP FATMAWATI LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatar belakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi

Penganggung Jawab

Tanggal

Tindakan yang akan dilakukan :

Penanggung Jawab

Tanggal

Tanggal mulai investigasi : ……………………………..

Tanggal selesai investigasi : ………………………………..

Kepala Satuan Kerja : Nama : ………………………. NIP : …………………………. Tanda tangan : ……………..

MANAJEMEN RISIKO : (Diisi oleh Tim KMKP)

Investigasi Lengkap : Ya/Tidak * Tanggal : ………………………….. Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak * Investigasi setelah grading ulang : Hijau / Kuning / Merah * * Coret yang tidak perlu

Lampiran : contoh penyebab insiden Penyebab Insiden ( Contoh ) 1. Penyebab Langsung : a. Individu : Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat Perilaku tidak benar b. Alat : Tidak ada panduan Menggunakan alat tidak sesuai tujuan Alat rusak Konstruksi alat tidak kuat c. Tempat kerja : Jalan keluar terhambat Bising Terpapar radiasi berlebihan Penyinaran buruk Ruang buruk d. Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan Mengabaikan prosedur (protap) 2. Penyebab yang melatar belakangi: a. Individu : Secara fisik tidak mampu Gangguan semsorik (penglihatan, pendengaran) Koordinasi buruk Dibawah tekanan Beban kerja berlebihan Kurang pengalaman/ pelatihan Salah menggunakan alat b. Tempat kerja : Kurang supervisi Penilaian risiko tidak ada / tidak adekuat Disain alat tidak adekuat Fasilitas penyimpanan tidak adekuat Kurang pemeliharaan/Inspeksi Tidak ada Pelatihan Komunikasi buruk, Instruksi tidak sampai 3. Contoh untuk Rekomendasi : Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan panjang untuk menjaga proses. Contoh : • JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan, contoh: Jalan keluar saat terjadi kebakaran, pindahkan alat. • JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke KMKP • JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan kebijakan, menggunakan alat alternative.

Contoh : medication error: PENYEBAB LANGSUNG

AKAR MASALAH

Salah label produk

Problem komunikasi

Salah identifikasi

Training staf tidak adekuat

Teknik pemberian obat tidak tepat ( misal : i.m diberikan i.v)

Kompetensi asesmen buruk

FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSEMENT (ICRA) FROM PENILAIAN ICRA Izin No : Lokasi konstruksi : Tanggal mulai proyek Koordinator proyek: Perkiraan waktu Kontraktor yang melakukan pekerjaan: Tanggal kadaluarsa / batas Izin Pengawas: Telepon Ya Tidak Kegiatan Konstruksi Ya Tidak Grup Pengawasan Konstruksi Type A : Pemeriksaan Kegiatan Grup 1 : Resiko rendah Type B : Skala kecil ,waktu Grup 2 : Resiko sedang pendek /sedikit level sedang s/d tinggi Type C : Kegiatan menghasilkan Grup 3 : Resiko sedang /Tinggi level sedang s/d tinggi dari debu memerlukan lebih besar 1 perubahan kerja untuk penyelesaian Type D: Jangka waktu besar dan Grup 4 : Resiko tinggi kegiatan konstruksi menuntutut perubahan kerja yang berurutan Class I 1. Melakukan pekerjaan dengan metode untuk meminimalkan peringatan Paraf peringatan debu dari operasi konstruksi 2. Dengan secepat nya menepatkan kembali beberapa plafond dengan memantikan atap untuk pemeriksaan visual 3. Pembongkaran kecil untuk mengubah bentuk Class II 1. Aktif menyediakan alat –alat untuk mencegah debu terbang dari penyebaran Paraf dalam udara 2. Kabut air / embun meratakan permukaan untuk mengendalikan debu ketika pemotongan 3. Menyegel pintu – pintu yang sudah tidak terpakai dengan pita 4. Membelokir mati dan menyegel lubang udara / ventilasi 5. Membersihkan permukaan dengan pembersih / obat pembersih kuman 6. Memuat konstruksi pembuangan sebelum transparansi dalam cakupan muatan dengan ketat 7. Bersihkan dengan alat pengepel basah / vacum Hepa vacum filter sebelum meningalkan area pekerjaan 8. Simpan kesetan debu di pintu masuk dan keluar area pekerjaan 9. Memisahkan sistem HVAC di area area di mana pekerjaan sedang dilakukan ,perbaiki ketika pekerjaan telah selesai Class III 1. Mendapatkan izin pemeriksaan pengawasan sebelum konstruksi di mulai Paraf 2. Memisahkan sistem HVAC pada area – area di mana pekerjaan telah selesai untuk mencegah pencemaran dari sistem debu 3. Menyelesaikan semua rintangan genting ( gawat ) atau kontrol peralatan balok /kubus metode sebelum konstruksi di mulai 4. Memelihara tekanan udara negatif di dalam tempat pekerjaan dengan memamfaatkan hepa dan memperlengkap filter udara unit 5. Jangan pindahkan palang dari area pekerjaan sampai proyek selesai diperiksa oleh pemeriksaan pencegahan dan pengawasan dan membersihkan secara menyeluruh oleh pelayanan kesehatan lingkungan 6. Vakum pekerjaan dengan Hepa vakum filter 7. Alat pengepel basah dengan pembersih / obat pembersih kuman 8. Pindahkan palang material secara setiap hari untuk meminimalisasi penyebaran kotoran dan kumpulkan puing bekas bongkaran dari kontruksi tersebut 9. Memuat Konstruksi pembuangan sebelum transportasi dalam cakupan muatan dengan ketat 10. Lindugi kontainer transportasi atau gerobak 11. Atas peneyelesaian nya,memperbaiki HVACV sistem di mana pekerjan sudah dilaksanakan Class IV 1. Mendapatkan izin pemeriksaan pengawasan sebelum konstruksi di mulai

Paraf

2. Memisahkan sistem HVAC pada area area di mana pekerjaan telah selesai untuk mencegah pencemaran dari sitem debu 3. Menyegel pintu – pintu yang sudah tidak terpakai dengan pita 4. Membelokir mati dan menyegel lubang udara / ventilasi 5. Menyegel lubang –lubang ,pipa saluran dan kebocoran sewajar nya 6. Membangun anteroom dan mewajibakan semua anggota /personil/untuk pasang jalal melewati ruangan ini,sehingga mereka bisa membersihaka menggunakan Hepa vakum sebelum meningalkan tempat pekerjaan atau mereka dapat memakai pakaian / baju atau baju monyek kertas singga mereka memindahkan setiap kali mereka meningalkan tempat pekerjaan 7. Semua personil memasuki tempat kerja mengaharuskan untuk menggunakan sepatu lindung 8. Jangan pindahkan palang dari area pekerjaan sampai proyek selesai diperiksa oleh pemeriksaan pencegahan & pengawasan dan bersihkan secara menyeluruh oleh pelayanan kesehatan lingkungan 9. Vakum pekerjaan dengan Hepa vakum filter 10. Alat pengepel basah dengan pembersih / obat pembersih kuman 11. Pindahkan palang material secara setiap hari untuk meminimalisasi penyebaran kotoran dan kumpulkan puing bekas bongkaran dari kontruksi tersebut 12. Memuat Konstruksi pembuangan sebelum transportasi dalam cakupan muatan dengan ketat 13. Lindugi kontainer transportasi atau gerobak 14. Atas peneyelesaian nya,memperbaiki HVACV sistem di mana pekerjan sudah dilaksanakan Syarat / keperluan tambahan Paraf Izin permintaan oleh Tanggal

.

Tanggal paraf Izin persetujuan oleh Tanggal