Pedoman Asesmen Pasien

 

PANDUAN ASESMEN PASIEN BAB I PENDAHULUAN   A. L atar B el elak akan ang g RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung memberikan pelayanan medis dan keperawatan yang seragam kepada seluruh pasien sejak pasien masuk, dilakukan asesmen dan pemberian pelayanan hingga pasien pulang. Asesmen diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien secara cepat dan tepat agar pasien memperoleh pelayanan yang bermutu dan sesuai standar keselamatan pasien. Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien sesegera mungkin dan berkesinambungan. Kebutuhan ini mencakup keadaan gawat darurat, elektif atau untuk perawatan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus-menerus di berbagai keadaan rawat inap dan rawat  jalan. Asesmen Asesmen pasien pasien terdiri terdiri atas tiga tiga proses utama:   Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis dan 

sosial serta riwayat kesehatan pasien   Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien   Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi  Asesmen pasien perlu mempertimbangkan mempertimbangkan kondisi, usia, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau keinginanpasien. Proses ini paling efektif dilakukan jika berbagai petugas kesehatan yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja bersama-sama. 



B. Tujuan   a. Tujuan Umum Memberikan pelayanan kesehatan secara professional, efisien dan efektif yang bermutu dan sesuai standar keselamatan pasien. b. Tujuan Khusus -  Memberikan pelayanan medis, penunjang dan keperawatan sesuai standar yang berlaku dan seragam bagi seluruh pasien di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung Bandung -  Memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien -  Memberikan pelayanan yang cepat, tepat, efisien dan efektif -  Menjamin kenyamanan, keselamatan dan kepuasan pasien

1

 

C. Ruang Ruang lingku p a) Pasien Rawat Inap b) Pasien Rawat Jalan c) Pasien Gawat Darurat

D. Dasar Hukum 1. UU Kesehatan No 36 tahun 2009 pasal 22 tentang Kualifikasi Kualif ikasi minimum Tenaga kesehatan. 2. UU no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3. UU No 44 th 2009 tentang Rumah Sakit 4. Permenkes No 269 tahun 2008 tentang rekam medis 5. Kebijakan RSP Dr. H. A. Rotinsulu tentang petunjuk teknis pengisian rekam medis Asuhan Keperawatan 6. SOP RSP R SP Dr. H. A. Rotinsulu R otinsulu tentang t entang Dokumentasi Dokumentas i Pengkajian Keperawatan 7. RSP Dr. H. A. Rotinsulu tentang intruksi kerja pengisian rekam medis  Asuhan Keperawatan Keperawatan pasien rawat rawat inap 8. Peraturan Menteri Kesehatan Kese hatan Republik Indonesia Nomor Nom or 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 9. SK Direktur Utama tentang DPJP 

2

 

BAB II K ETENTUAN ETENTUAN UMUM A ASESME SESMEN N PASIEN  1.

Seluruh pasien RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung menerima mutu pelayanan medis, penunjang dan keperawatan yang sama sesuai dengan kebutuhan dan kondisinya. 2. Asesmen pasien merupakan proses pengumpulan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat kesehatan pasien sejak pasien masuk. 3. Informasi dan data yang didapat kemudian dianalisis untuk identifikasi kebutuhan pelayanan kemudian dibuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien. 4. Pasien di unit rawat jalan adalah semua pasien baru yang tidak memiliki atau tidak sedang mengalami gejala kegawatan sesuai dengan penilaian EWS dalam Panduan Pasien Emergensi RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. 5. Asesmen pasien rawat jalan adalah suatu proses penilaian kebutuhan pasien baik medis maupun keperawatan yang dilakukan di unit rawat  jalan RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung 6. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah penilaian pada saat pasien pertama datang di unit rawat jalan karena suatu keluhan penyakit yang meliputi pengambilan informasi / data pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, status psikologis, status sosial dan riwayat kesehatan. 7. Asesmen ulang pasien rawat jalan adalah penilaian lanjut dari asesmen awal untuk mengetahui kondisi, respons pengobatan dan perencanaan perawatan selanjutnya pada pasien rawat jalan, dapat dilakukan dengan interval waktu tertentu atau sesuai dengan petunjuk dokter di unit rawat  jalan. 8. Asesmen pasien IGD adalah suatu proses penilaian kebutuhan pasien baik medis maupun keperawatan pada pasien dengan kondisi gawat darurat yang dilakukan di unit gawat darurat RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. 9. Asesmen awal IGD dimulai dari skrining pasien masuk menggunakan proses triage yang bertujuan memilah pasien berdasarkan kegawatan dan kebutuhan medisnya sesuai dengan Panduan Triage RSP Dr. H. A. Rotinsulu. 10. Asesmen awal pasien IGD adalah penilaian yang meliputi pengambilan informasi / data pasien, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, status psikologis, status sosial dan riwayat kesehatan secara singkat sesuai dengan kondisi pasien. 11. Asesmen ulang pasien IGD adalah penilaian lanjut dari asesmen awal

12.

13.

14.

15.

untuk mengetahui kondisi, respons pengobatan dan perencanaan perawatan selanjutnya pada pasien, dapat dilakukan dengan interval waktu tertentu atau sesuai dengan petunjuk dokter. Seluruh pengambilan informasi dan tindakan yang dilakukan di IGD dicatat dalam form asesmen pasien IGD namun tetap mendahulukan tindakan pertolongan kepada pasien. Asesmen pasien rawat inap terdiri dari asesmen awal, asesmen ulang, dan asesmen tambahan atau khusus bila diperlukan sesuai ketentuan yang ada di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. Bandung. Kebutuhan medis pasien rawat inap akan dianalisis dan diintegrasikan berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Kelompok pasien khusus membutuhkan asesmen yang disesuaikan dengan kebutuhannya. Kelompok pasien tersebut antara lain: a. Pasien anak b. Pasien yang membutuhkan tindakan bedah 3

 

c. Pasien dengan penyakit dalam

16.

17. 18. 19.

20. 21.

22. 23.

24.

25. 26.

27.

28. 29.

d. Pasien gigi dan mulut e. Pasien yang membutuhkan rehabilitasi medik f. Pasien yang membutuhkan terapi radiasi g. Pasien dengan resiko malnutrisi Untuk kelompok pasien khusus, asesmen awal rawat inap dilakukan sesuai dengan Panduan Asesmen Pasien Khusus RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus. Analisis dan integrasi hasil asesmen yang dilakukan menghasilkan urutan prioritas kebutuhan pasien. Pasien, keluarganya atau pihak-pihak lain yang mengambil keputusan atas nama pasien disertakan dalam pengambilan keputusan mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi. Prioritas kebutuhan pasien, temuan dan hasil kolaborasi serta keputusan yang diambil dicatat dalam berkas rekam medis pasien. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil temuan proses asesmen, diberi informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan, diikutsertakan dalam keputusan sesuai prioritas kebutuhan yang diperlukan. Rekam medis pasien pada kunjungan sebelumnya sebelum rawat inap, disertakan pada berkas rekam medis di ruangan. Resume singkat perawatan pasien selama dirawat di isi pada lembar resume pasien rawat jalan, diisi setelah pasien pulang sebelum rekam medis dikembalikan ke ruang penyimpanan rekam medis. Seluruh data dan informasi dari asesmen awal harus tercatat dalam RM dan divalidasi oleh petugas penanggungjawab menggunakan stempel Nama Petugas dan Kode Pegawai dan dibubuhkan tanda tangan sesuai dengan Daftar Petugas Terkualifikasi Hanya petugas yang ada dalam Daftar Petugas Terkualifikasi yang berwenang dalam Asesmen Pasien. Dokter penanggung jawab pasien (DPJP) adalah dokter / dokter gigi di Rumah Sakit yang diberi hak dan kewenangan sebagai dokter pengelola pasien di unit rawat inap RSP Dr. H. A. Rotinsulu. Perawat Penanggungjawab Pasien (PPJP) adalah perawat yang diberi wewenang sebagai penanggung jawab atas asuhan keperawatan pasien di unit rawat inap. Perawat Asosiat / Associate (PA) adalah perawat pelaksana harian dalam asuhan keperawatan. Dokter Spesialis S pesialis Peserta P eserta Pendidikan Pendidi kan Calon Konsultan selanjutnya disebut Dokter Calon Konsultan adalah dokter spesialis yang menempuh

pendidikan konsultan dalam bidang keahlian tertentu di RSP Dr. H. A. Rotinsulu dan dapat diberi pendelegasian wewenang oleh DPJP untuk mengelola pasien di unit rawat inap. 30. Dokter peserta program pendidikan dokter spesialis (PPDS) dan dokter / dokter gigi selanjutnya disebut Dokter Asisten adalah Dokter peserta pendidikan dokter spesialis dan dokter / dokter gigi yang dapat diberi pendelegasian wewenang dari DPJP dalam mengelola pasien di unit rawat inap RSP Dr. H. A. Rotinsulu sesuai dengan tingkatannya. 31. Peserta Pendidikan Profesi Dokter selanjutnya disebut Mahasiswa dokter adalah peserta pendidikan calon dokter yang berpraktek di RSP Dr. H. A. Rotinsulu dan dapat melakukan asesmen medis sesuai kompetensi dokter umum dengan pendampingan minimal oleh Dokter asisten. 32. Peserta Pendidikan perawat selanjutnya disebut Mahasiswa perawat adalah peserta pendidikan keperawatan yang berpraktek di RSP Dr. H.  A. Rotinsulu dan dapat melakukan melakukan asesmen keperawatan keperawatan sesuai kompetensi keperawatan dengan pendampingan oleh PPJP atau PP.  4

 

BAB III K ETENT ETENTUAN UAN K KHUSU HUSUS SA ASESME SESMEN N PASIEN   A. Ases As esm m en Pasi en Rawat Raw at J alan al an   1. Seluruh pasien pasien rawat jalan di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Rotinsulu menerima menerima mutu pelayanan medis, penunjang dan keperawatan yang seragam sesuai dengan kebutuhan kesehatan pasien 2. Asesmen bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya. Asesmen dapat menyediakan informasi untuk:   Memahami perawatan yang dicari oleh pasien  Menentukan perawatan terbaik untuk pasien  Membentuk diagnosis   Memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya 3. Asesmen pasien rawat jalan di RSP Dr. H. A. Rotinsulu merupakan dasar dari asesmen ulang pasien rawat jalan dan asesmen awal rawat inap dan bersifat melengkapi. 4. Format asesmen awal pasien rawat jalan dibagi dalam Asesmen Medis dan Asesmen Keperawatan (terlampir). 5. Format Asesmen Medis menjadi tanggung jawab DPJP. 6. Format Asesmen Keperawatan menjadi tanggung jawab perawat jaga / Perawat Primer (PP). 7. Informasi pasien yang diambil pada saat dilakukan asesmen awal meliputi:  Data dasar kependudukan pasien.  Tanggal dan waktu kedatangan pasien.   Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya, obat-obatan yang dibawa sendiri oleh pasien.   Data khusus k husus untuk pasien kasus k asus kepolisian kepolisi an atau jika pasien p asien menggunakan restrain. 8. Isi asesmen awal pasien rawat inap meliputi:   Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, tempat tinggal, status pembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan bahasa, edukasi dan kerohanian pasien.   

  

  





  Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang penyakit yang dialaminya.   Riwayat penyakit : -  Riwayat penyakit sekarang





-  - 

Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga -  Riwayat rawat inap sebelumnya -  Riwayat operasi yang pernah dialami   Pemeriksaan fisik meliputi : -  Pemeriksaan tanda vital -  Pemeriksaan status generalis -  Pemeriksaan status lokalis   Skrining status status gizi Skrining status gizi pasien rawat jalan menggunakan metode SGA yang dimodifikasi. Pengelolaan nutrisi pasien sesuai dengan Panduan Asesmen Nutrisi. Di poliklinik rawat jalan, skrining awal gizi pasien berada dalam Form Asesmen Keperawatan.  Skrining Fungsional Skrining fungsional yang dilakukan adalah penilaian resiko jatuh pada pasien rawat jalan. Skrining ini menggunakan metode Morse yang dimodifikasi. Pengelolaan pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan







5

 

Pedoman Pasien Resiko Jatuh. Di poliklinik rawat jalan, skrining resiko  jatuh pasien berada dalam Form Asesmen Keperawatan. Keperawatan.  Skrining Nyeri Skrining nyeri yang dilakukan menggunakan skor Baker, pengelolaan nyeri sesuai dengan Panduan Pengelolaan Nyeri. Di poliklinik rawat jalan, skrining nyeri berada dalam Form Asesmen Keperawatan.   Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang Penunjang   Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) Penilaian Discharge planning  dimasukkan dalam Form Asesmen Awal Keperawatan.







9. Data asesmen pasien yang dilakukan di luar RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung sebelum pasien ke unit rawat jalan dan berhubungan dengan kondisi pasien saat ini, harus ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien termasuk bila terjadi perubahan-perubahan signifikan pada kondisi pasien. 10. Data asesmen pasien yang dilakukan lebih dari 30 hari terakhir dan berhubungan dengan kondisi pasien saat ini, harus diperbaharui, ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien. 11. Data dari Asesmen medis dan keperawatan rawat jalan akan menghasilkan daftar masalah dan diagnosis awal yang digunakan untuk merencanakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 12. Perencanaan Pemulangan direncanakan segera dan termasuk dalam asesmen keperawatan sesuai dengan Kebijakan Pemulangan Pasien. Penilaian Perencanaan Pemulangan Pasien berada dalam form asesmen keperawatan pasien rawat jalan. 13. Asesmen pasien rawat jalan harus diselesaikan sebelum pasien dirawat inap dan ditulis indikasi rawat. Data penunjang yang menjadi dasar perawatan pasien harus sudah disertakan. 14. Resume perawatan pasien harus diisi setiap pasien selesai mendapatkan pelayanan kesehatan di rawat jalan. resume perawatan pasien selalu berada di awal berkas rekam medis dan disertakan apabila pasien masuk rawat inap. 15. Pasien yang direncanakan operasi atau tindakan khusus di rawat inap, inap , asesmen rawat jalannya harus sudah dilengkapi dengan data penunjang yang mendukung indikasi operasi atau tindakan. Sedangkan data penunjang lain yang melengkapi dapat dilengkapi selama pasien rawat inap. 16. Pasien rawat jalan yang membutuhkan asesmen ulang karena penyakitnya, akan dilakukan dengan interval tertentu atau sesuai dengan petunjuk dokter untuk mengetahui:   respon terhadap pengobatan   merencanakan pengobatan pengobatan lanjutan lanjutan   menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan signifikan   perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana perawatan 17. Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon terhadap 







tindakan, baik obat-obatan maupun terapi lainnya seperti terapi gizi, rehabilitasiterapi dan lain-lain. 18. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medik menggunakan form asesmen rawat jalan medis dan keperawatan yang sama. 19. Kelompok pasien tertentu di unit rawat jalan yang membutuhkan asesmen sesuai dengan kebutuhannya akan diberi asesmen khusus. Kelompok pasien tersebut antara lain: a. Pasien anak b. Pasien yang membutuhkan tindakan bedah c. Pasien dengan penyakit dalam d. Pasien gigi dan mulut e. Pasien yang membutuhkan rehabilitasi medik f. Pasien yang membutuhkan terapi radiasi (Rujuk RSHS) g. Pasien dengan penyakit jantung dan pembuluh darah (Rujuk RSHS) h. Pasien dengan resiko malnutrisi 20. Untuk kelompok pasien khusus, asesmen rawat jalan dilakukan sesuai dengan Panduan Asesmen Pasien Khusus RSP Dr. H. A. Rotinsulu. 6

 

21. Resume pasien rawat jalan diisi oleh DPJP dan Perawat disetiap a akhir khir kunjungan pasien rawat jalan dan menjadi tanggung jawab DPJP. 22. Isi resume rawatrawat jalaninap adalah a dalah setiap kunjungan k unjungan pasien ke rawat jalan pasien dan riwayat di RSP Dr.riwayat H. A. Rotinsulu atau riwayat kunjungan ke fasilitas kesehatan lain bila relevan dengan kondisi pasien. 23. Resume pasien rawat jalan selalu berada di bagian awal a wal berkas rekam medik pasien untuk memudahkan staf untuk melakukan penilaian pada kunjungan berikutnya. 24. Apabila terjadi kegawatan di poli rawat jalan asesmen kegawatan dinilai segera sesuai dengan Panduan Pasien Emergency. 25. Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat diketahui kebutuhan pasien untuk dilakukannya asesmen tambahan. 26. Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. 27. Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak dimiliki rumah sakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. 28. Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen a sesmen tambahan tamba han yang dilakukan harus dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan Panduan Transfer Pasien. 29. Kebutuhan medis pasien rawat jalan akan dianalisis dan diintegrasikan berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien, baik antar staf di dalam maupun antar poliklinik. 30. Analisis dan integr integrasi asi hasil asesmen yang dilakukan antar a ntar staf maupun poliklinik menghasilkan urutan prioritas kebutuhan pasien.

B . As  Ases esm m en Pasi Pas i en Rawat Raw at IIn n ap   a. Asesmen Awal   1. Asesmen awal bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dan memulai proses perawatannya. Asesmen awal dapat menyediakan informasi untuk:   Memahami perawatan yang dicari oleh pasien   Menentukan perawatan terbaik untuk pasien   Membentuk diagnosis awal 







  Memahami respons pasien terhadap terhadap perawatan perawatan sebelumnya sebelumnya

2.  Asesmen awal pasien rawat inap di RSP Dr. H. A. Rotinsulu merupakan lanjutan dari asesmen awal pasien rawat jalan maupun pasien gawat darurat yang diputuskan dilakukan rawat inap dan bersifat melengkapi. 3. Format asesmen awal pasien rawat inap dibagi dalam Asesmen Medis dan  Asesmen Keperawata Keperawatan n (terlampir). (terlampir). 4. Format Asesmen Awal Medis menjadi tanggung jawab DPJP. 5. Format Asesmen A sesmen Awal Keperawatan Kepe rawatan menjadi tanggung tan ggung jawab perawat  jaga / Perawat Perawat Primer (PP). (PP). 6. Informasi pasien yang diambil pada saat dilakukan asesmen awal meliputi:   Tanggal dan waktu kedatangan pasien.   Informasi dari Unit sebelumnya : Poli rawat jalan atau IGD yang menerima pasien, kondisi pasien saat masuk, indikasi rawat inap, perawatan yang sudah dilakukan, data transfer pasien. 



7

 

  Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya, obatobatan yang dibawa sendiri o   leh pasien.   Data khusus untuk pasien kasus kepolisian atau jika pasien menggunakan restrain.   Ceklist orientasi pasien dan keluarga









7. Isi asesmen awal pasien rawat inap meliputi:   Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, tempat tinggal, status pembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan bahasa, edukasi dan kerohanian pasien.   Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang perawatan yang dialaminya.   Riwayat penyakit : -  Riwayat penyakit sekarang -  Riwayat penyakit dahulu -  Riwayat penyakit keluarga -  Riwayat rawat inap sebelumnya -  Riwayat operasi yang pernah dialami   Pemeriksaan fisik meliputi : -  Pemeriksaan tanda vital 







- 

Pemeriksaan status generalis Pemeriksaan status lokalis    Skrining status gizi Skrining status gizi pasien rawat inap merupakan lanjutan dari skrining gizi Poli rawat jalan atau IGD. Skrining menggunakan metode SGA yang dimodifikasi. Pengelolaan nutrisi pasien sesuai dengan Panduan  Asesmen Nutrisi. Di ruang rawat inap, skrining skrining awal gizi pasien berada dalam Form Asesmen Awal Keperawatan. Keperawatan.   Skrining Fungsional Skrining fungsional yang dilakukan pada pasien rawat inap yaitu resiko pasien jatuh yang merupakan tindak lanjut skrining Resiko Pasien Jatuh dari Poli rawat jalan atau IGD yang menggunakan metode Morse yang dimodifikasi. Pengelolaan pasien dengan resiko jatuh sesuai dengan Pedoman Pasien Resiko Jatuh. Di ruang rawat inap pengelolaan pasien dengan resiko jatuh menggunakan Form Pengelolaan Resiko Pasien.   Skrining Nyeri - 







Skrining nyeri yang dilakukan menggunakan skor Baker, pengelolaan nyeri sesuai dengan Panduan Pengelolaan Nyeri. Di ruang rawat inap, pengelolaan nyeri pasien berada dalam form asesmen ulang keperawatan.   Data Pemeriksaan Penunjang   Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) Form Discharge planning berada dalam Form Asesmen Awal Keperawatan dan dapat berubah sesuai kondisi pasien selama rawat inap.   Pengkajian edukasi 8. Data asesmen pasien y yang ang dilakukan kurang dari 30 hari sebelum rawat inap dan berhubungan dengan kondisi pasien saat dirawat, harus ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien termasuk bila terjadi perubahan-perubahan signifikan pada kondisi pasien. 9. Data asesmen pasien yang dilakukan lebih dari 30 hari terakhir sebelum rawat inap dan berhubungan dengan kondisi pasien saat dirawat, harus diperbaharui, ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien. 





8

 

10. Data dari Asesmen awal medis dan keperawatan akan menghasilkan daftar masalah dan diagnosis awal yang digunakan untuk merencanakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 11. Perencanaan Pemulangan (discharge planning) direncanakan segera setelah pasien dirawat inap dan termasuk dalam asesmen awal dan dievaluasi secara berkala sesuai dengan Kebijakan Pemulangan Pasien. Penilaian Perencanaan Pemulangan Pasien menggunakan form asesmen awal keperawatan dan form asesmen ulang keperawatan. 12. Asesmen awal diselesaikan sesegera seseger a mungkin dalam waktu 24 jam setelah yang pasien dirawat. 13. Pasien direncanakan operasi dilaksanakan asesmen awal sebelum tindakan anestesi atau pembedahan mengikuti Pedoman Pelayanan Bedah dan Pedoman Pelayanan Anestesi di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung

b. Asesmen Ulang 1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen asesmen ulang oleh dokter dan perawat pada interval tertentu untuk mengetahui:   respon terhadap pengobatan   merencanakan pengobatan lanjutan   merencanakan pemulangan dari RSP Dr. H. A. Rotinsulu   menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan   perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana perawatan dan pemulangan 2. Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon terhadap tindakan, terapi baik obat-obatan maupun terapi lainnya seperti 



 



terapi gizi, rehabilitasi dan lain-lain. 3. Seluruh pasien dilakukan asesmen ulang oleh DPJP dan Tim Pelayanan Pasien setiap hari selama perawatan termasuk hari Minggu atau hari Libur. 4. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medik. 5. Form asesmen ulang pasien rawat inap dibagi dalam lembar harian pasien dan form monitoring (terlampir). 6. Lembar harian pasien berisi asesmen medis harian, perintah dari staf medis dan lainnya, pelaksanaan perintah, pemberian terapi, tindakan,  catatan konsultasi dengan staf lainnya, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan rehabilitasi, evaluasi keperawatan dan lain-lain. Seluruh pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien dicatat dalam lembar harian. 7. Lembar harian pasien menjadi tanggungjawab seluruh staf pemberi pelayanan, dan dikoordinasikan oleh PPJP. 8. Form monitoring berisi catatan kondisi umum dan hemodinamik, catatan “In dan Out”, dan pemberian obat-obatan dan dokumentasi efek samping

9. 10. 11. 12. 13.

atau alergi yang terjadi. Form monitoring menjadi tanggung jawab perawat primer (PP) dan dikoordinasikan dikoordin asikan oleh PPJP. Resume pasien diisi oleh DPJP dan Perawat sebelum pasien pulang dari rumah sakit menggunakan Form Resume Pasien Pulang. Salinan Resume Resum e Pasien diberikan diberi kan kepada pasien dan kepada pihak penjamin pembiayaan pasien apabila diminta. Apabila terjadi kegawatan di ruang rawat inap asesmen kegawatan dinilai segera sesuai dengan Panduan Pasien Emergency. Pasien dalam kondisi terminal dilakukan asesmen dan pengelolaan sesuai dengan Panduan Pasien Paliatif. 

c. Asesmen Tambahan 1. Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat diketahui kebutuhan pasien untuk dilakukannya asesmen tambahan. 9

 

2. Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung 3. Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak dimiliki rumah sakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. 4. Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen tambahan yang dilakukan harus dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan peraturan yang berlaku. 

 As es esm m en K o l abo ab o r as asii   1.

Dokter, peraw perawat at dan individu yang memberikan memberikan pelayanan kesehatan lainnya yang bertanggungjawab terhadap perawatan pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien.

2.

Analisis dan integrasi hasil asesmen menghasilkan menghasilkan urutan prioritas kebutuhan pasien. Dari kerjasama ini dapat teridentifikasi kebutuhan pasien sehingga keputusan pelayanan dapat ditentukan. Jika kebutuhan pasien tidak kompleks, proses bekerja sama dapat bersifat sederhana dan informal dan tercatat dalam Rekam Medik. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks atau belum pasti, kepala ruangan atau PPJP dapat mengkoordinasikan pertemuan formal tim pemberi pelayanan, pertemuan antara Tim dan pasien atau keluarganya pada waktu tertentu sesuai SPO Konferensi antar Tim dan atau Pasien / Keluarga.

3. 4. 5.

C. Asesm en Pasi Pasien en IGD IGD  1.

2.

3.     



 



 



4. 5. 6. 7. 8. 9.       





 



Asesmen pasien IGD bertujuan untuk mengenal kebutuhan pasien dalam kondisi kegawatan dan menentukan tindakan darurat yang paling dibutuhkan untuk mengatasinya. Asesmen aw awal al pasien IGD, baik baik medis dan keperawatan, keperawatan, hanya terbatas pada kebutuhan dan kondisi pasien yang terlihat. Diawali dengan skrining menurut tingkat kegawatannya menggunakan metode triase, kemudian diteruskan ke unit selanjutanya sesuai hasil penilaian sesuai dengan Pedoman Triase RSP Dr. H.  A. Rotinsulu Bandung. Informasi yang didapatkan dari asesmen asesmen gawat darurat bertujuan untuk: Mengkaji perawatan yang paling dibutuhkan oleh pasien sesegera mungkin Menentukan perawatan terbaik untuk pasien berdasarkan kebutuhan dan kondisinya Membentuk diagnosis diagnosis awal berdasarkan informasi yang didapatkan dari dari asesmen awal Memahami respons pasien terhadap perawatan sebelumnya Format ases asesmen men awal pasien IGD diintegrasikan antara Asesmen Medis dan  Asesmen Keperawatan (terlampir). Format A Asesmen sesmen IGD menjadi tanggung jawab DPJP DPJP dan PPJP sesuai unit IGD label Kuning dan Merah. Format A Asesmen sesmen IGD di label Hijau menjadi tanggung jawab Dokter Jaga Jaga IGD dan PP label hijau. Skrining kegawatan dengan dengan metode triase dilakukan kepada seluruh pasien pasien dan menjadi tanggungjawab petugas triase. Pencatatan penilaian triage berada dalam form asesmen pasien IGD RSP RSP Dr. Dr. H.A.Rotinsulu Bandung. Informasi pasien yang yang diambil pada saat saat dilakukan dilakukan asesmen awal meliputi: Data dasar kependudukan pasien. Tanggal dan waktu kedatangan pasien. Data dasar pasien: riwayat alergi, riwayat rawat inap sebelumnya, obat-obatan yang dibawa sendiri oleh pasien. Data khusus untuk pasien kasus kepolisian atau jika pasien menggunakan restrain. 10

 

  Hasil penilaian triage. 10. Isi asesmen awal awal pasien IGD IGD meliputi:   Penilaian sosial ekonomi meliputi: pekerjaan, pekerjaan, tempat tinggal, tinggal, status pembiayaan, agama dan penilaian tertentu seperti kebutuhan bahasa, edukasi dan kerohanian pasien secara singkat.   Penilaian psikologi meliputi: perasaan pasien tentang penyakit yang dialaminya secara singkat.   Riwayat penyakit yang signifikan dengan kondisi pasien saat ini: Riwayat penyakit sekarang -  Riwayat penyakit dahulu -  







-  -  - 

Riwayat penyakit keluarga Riwayat rawat inap Riwayat operasi

  Pemeriksaan fisik meliputi : Pemeriksaan tanda vital -  Pemeriksaan status lokalis, dan -  Pemeriksaan fisik lainnya yang signifikan dengan kondisi pasien saat ini. -    Skrining status gizi Skrining status gizi pasien IGD menggunakan metode SGA yang dimodifikasi untuk pasien kegawatdaruratan.   Skrining Fungsional Skrining fungsional yang dilakukan adalah penilaian resiko jatuh pada pasien IGD. Skrining ini menggunakan metode Morse yang dimodifikasi.   Skrining Nyeri Skrining nyeri yang dilakukan menggunakan metode VAS, dan dievaluasi secara periodik selama pasien berada di IGD.   Data Pemeriksaan Penunjang   Penilaian perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning) 11. Data asesmen pasien yang dilakukan di luar RSP RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung sebelum pasien datang ke IGD dan berhubungan dengan kondisi pasien saat ini, harus ditulis dan disertakan dalam berkas rekam medis pasien termasuk bila terjadi perubahan-perubahan signifikan pada kondisi pasien. 12. Data dari Asesmen medis dan keperawatan IGD akan menghasilkan daftar masalah dan diagnosis awal yang digunakan untuk merencanakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 13. Perencanaan Pemulangan direncanakan segera dan termasuk dalam asesmen keperawatan sesuai dengan Kebijakan Pemulangan Pasien. 14. Asesmen pasien IGD harus diselesaikan sebelum pasien dirawat inap dan dituliskan indikasi rawatnya. Data penunjang yang menjadi dasar perawatan pasien harus sudah disertakan. 15. Hasil pemeriksaan penunjang selain yang menjadi dasar perawatan inap pasien dapat disusulkan setelah pasien masuk ke unit rawat inap. 16. Pasien yang sesuai kondisinya direncanakan operasi atau tindakan khusus di IGD, asesmen IGD harus sudah dilengkapi dengan data penunjang yang 











17.

        18. 







19.

20. 21.

mendukung indikasi operasi atau tindakan. Sedangkan data penunjang lain yang melengkapi dapat dilengkapi selama pasien rawat inap. Selama di IGD, pasien yang membutuhkan asesmen ulang karena kondisinya, kondisinya, akan dipantau dengan interval tertentu atau sesuai dengan petunjuk dokter untuk mengetahui: respon terhadap pengobatan merencanakan perawatan lanjutan menanggapi perubahan kondisi pasien yang signifikan perubahan diagnosis sehingga memerlukan perubahan rencana perawatan Pada asesmen ulang dilakukan pemantauan kondisi klinis, respon terhadap tindakan, terapi baik obat-obatan. Asesmen ulang ulang didokumentasikan dalam rekam medis menggunakan menggunakan form Rekaman Pelaksanaan Pelayanan IGD dan Lembar Catatan Observasi Pasien IGD. Untuk kelompok pasien khusus, asesmen asesmen pasien IGD dilakukan sesuai dengan Panduan Asesmen Pasien Khusus RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. Resume perawatan pasien harus diisi setiap pasien yang te telah lah selesai 11

 

mendapatkan pelayanan kesehatan di IGD dan diperbolehkan pulang oleh DPJP IGD. Apabila pasien masuk ke rawat inap, maka resume perawatan pasien diisi oleh DPJP pada saat pasien pulang dari unit rawat inap. 22. Resume pasien selalu berada di bagian awal berkas rekam medik pasien untuk untuk memudahkan petugas kesehatan untuk melakukan penilaian pada kunjungan berikutnya. 23. Berdasarkan asesmen awal dan asesmen ulang, dapat diketahui kebutuhan pasien untuk dilakukannya asesmen tambahan. 24. Asesmen tambahan tersebut, baik berupa konsultasi, tindakan medis dan pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di RSP Dr. H. A. Rotinsulu Bandung. 25. Apabila pelayanan asesmen tambahan yang dibutuhkan tidak sakit, maka pasien dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan lain di luar dimiliki RSP Dr.rumah H. A. Rotinsulu Bandung dengan persetujuan pasien / keluarganya. 26. Seluruh keputusan dan prosedur tindakan asesmen asesmen tambahan yang dilakukan di luar rumah sakit harus dicatat dalam rekam medis pasien sesuai dengan Panduan Transfer Pasien. 27. Kebutuhan medis pasien IGD akan dianalisis dan diintegrasikan berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf pemberi pelayanan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien, baik antar staf di IGD maupun dengan staf konsulen.

BAB IV PENUTUP  Peningkatan pelayanan sesuai kebutuhan pasien harus terus-menerus dilakukan dengan kerjasama yang baik dan efisien antar petugas kesehatan di RSP Dr. H. A. Rotinsulu untuk memenuhi kebutuhan pasien akan pelayanan berkelanjutan. Proses asesmen pasien yang baik dan terstandar merupakan hal dasar dalam pemberian pelayanan kesehatan. Semoga dengan adanya Panduan Asesmen Pasien RSP Dr. H. A. Rotinsulu ini, kegiatan pelayanan pasien akan semakin baik demi tercapainya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien.

12