Pedoman Asesmen Pasien

 

PEDOMAN ASESMEN PASIEN

 

  BAB I PENDAHULUAN

A.  DEFINISI a.  Asesmen pasien Tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk keputusan terkait 1.  Status kesehatan pasien 2.  Kebutuhan perawatan 3.  Intervensi 4.  Evaluasi  b.  Assesmen awal pasien rawat jalan Adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan c.  Asesmen awal pasien rawat inap Adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data  pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau bias lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis d.  Asesmen ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat dan dietisien mengevaluasi data  pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya e.  Asesmen pasien Gawat darurat Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang dilakukan secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seseorang individu yang datang ke rumah sakit sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan menatalaksana cedera yang tidak mengancam nyawa serta manajemen transfer diInstalasi Gawat darurat. f.  Rekam medis Adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,  pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien p asien

 

  g.  DPJP Adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggungjawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketetapan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut h.  Case manager Adalah dokter umum yang diharapkan membantu manajemen dalam koordinasi  pelayanan medis, serta penghubung pasien/keluarga dengan DPJP. i.  Keperawatan Adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan dan kebidanan yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang optimal  j.  Dietisien adalah seorang professional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit

 

B.  ALUR RAWAT JALAN

Pendaftaran di loket

Pasien Masuk poliklinik

Rekam medis Memeriksa kelengkapan administrasi administrasi dan mengentri data pasien ke divisi yang dituju Prosedur penunjang DPJP Asesmen medis: anamnesis dan pemeriksaan fisik

ya tindakan atau Prosedur one day care ya

Perlu penunjang? tidak ttt

ya

DPJP Menulis surat dan enrty work order

Perlu tindakan? tidak Perlu MRS?

tidak DPJP Menulis resep/ surat control/ rujuk balik

ya Kasus bedah? ya

DPJP bedah Menulis permintaan MRS Mengentri acara oprasi

Selesai

DPJP Menulis surat  permintaan

Prosedur  pendaftaran di sentral

 

  RAWAT INAP Mulai Pasien Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

DPJP Mengasesmen awal medis: 1.  Anamnesis dan pemeriksaan fisik 2.  Diagnosis kerja 3.  Pemeriksaan penunjang 4.  Rencana terapi

Dietisien Mengasesmen status gizi

Perlu terapi gizi? ya ya Kolaborasi pemberian nutrisi

Keperawatan Mengasesmen awal keperawatan 1.  Keluhan utama 2.  Kenyamanan/ aktivitas/  proteksi 3.  Pola makan dan eliminasi 4.  Respon emosi 5.  Sosio- spiritual

DPJP 1.  Menulis resep/ alkes dalam lembar RPO 2.  Meminta diagnose pemunjang Apoteker Menyiapkan obat/ alkes

  Asesmen kebutuhan rohani   Asesmen resiko jatuh





  Asesmen nyeri ( bila ada)



Keperawatan Asuhan keperawatan:   Data khusus/ focus   Masalah/ dx keperawatan   Tgl dan jam intervensi   Tgl dan jam evaluasi (SOAP) 

DPJP Melakukan terapi sesuai PPK dan CP

DPJP/ Keperawatan/ Dietisien Mengasesmen ulang medis/ keperawatan/ gizi

  Observasi tandaterintegrasi vital, nyeri, dan balance cairan   Perkembangan   Monitor harian

  

DPJP dan keperawatan Merencanakan pemulangan pasien

DPJP/ Keperawatan/ Apoteker/ Dietisienis Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga







 

  DPJP   Melakukan penanganan lanjutan   Mengisi form discharge planing

 

Sembuh?

Belum

meninggal

DPJP Menulis sebab kematian

ya

Selesai

DPJP   Mengisi form resume medis   Membuat surat kontrol poli

 

Prosedur kamar jenazah

 

BAB II ASESMEN PASIEN

A.  ASESMEN AWAL Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga patensi jalan napas, pernapasan,dan sirkulasi. Asesmen awal harus dilakukan pada saat kontak pertama dengan pasien. Asesmen awal hendaknya dilakukan dengan cepat dan hanya memerlukan waktu beberapa detik hingga satu menit. Asesmen awal yang cepat dan tepat akan menghasilkan diagnosa awal yang dapat digunakan untuk menentukan penanganan yang diperlukan oleh pasien. Asesmen awal dan diagnosa awal menentukan apakah pasien membutuhkan  pelayanan segera-gawat darurat. Selain itu, asesmen awal dapat membantu menentukan apakah kondisi pasien kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil atau stabil. Asesmen awal dapat membantu menentukan apakah pasien membutuhkan  pelayanan kesehatan gawat darurat, rawat jalan ataupun rawat inap. Sehingga dengan adanya asesmen awal ini, pelayanan kesehatan terhadap pasien dapat dilakukan secara optimal. Panduan pelaksanaan asesmen awal adalah sebagai berikut: 1.  Keadaan Umum  

Identifikasi keluhan utama/ mekanisme cedera

 

Tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale (GCS)) dan orientasi

 

Temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa

Untuk

pasien

geriatric

pada

geriatri

dapat

mempersulit

pengkajian

status

kesadarannya. Untuk informasi yang lebih akurat dapat ditanyakan kepada keluarga atau pengasuh sehari-hari. 2.  Jalan Nafas  

Pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus medic dan jaw thrust pada pasien trauma)

 

Fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera spinal

 

Identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan, gigi  patah+hilang, trauma wajah)

 

 

Gunakan oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika  perlu.

3.  Pernafasan    Nilai

ventilasi dan oksigenasiii. Buka baju dan observasi pergerakan dinding

dada & nilai kecepatan dan kedalaman napas    Nilai

ulang status kesadaran. Berikan intervensi jika ventilasi dan atau

oksigenasi tidak adekuat (pernapasan < 12x/menit), berupa oksigen tambahan, kantung pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika  perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan)  

Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam nyawa

4.  Sirkulasi    Nilai

nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan:.

i.  Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis ii.  Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan arteri karotis iii.  Untuk pasien usia < 1 tahun, tahun , nilai arteri brakialis  

Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan langsung (direct pressure) dengan kassa bersih

 

Palpasi arteri radialis. nilai kualitas (lemah/ kuat), kecepatan denyut (lambat, normal, cepat), teratur atau tidak

 

Identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill, warna kulit, nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi

Untuk pasien geriatric. Pada pasien geriatri seringkali dijumpai denyut nadi yang irreguler. Hal ini jarang sekali berbahaya. Akan tetapi frekuensi nadi, baik itu takikardi (terlalu cepat) maupun bradikardi (terlalu lambat) dapat mengancam menganc am nyawa. B.  ASESMEN BERKELANJUTAN Merupakan bagian dari asesmen ulang. Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit atau selama dirawat di rumah sakit. 1.  Tujuan  

Menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin membutuhkan intervensi tambahan

 

 

Mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya

 

Menilai ulang temuan klinis sebelumnya

2.  Pada pasien stabil  

ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit

 

Pada pasien tidak stabil ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit. i.   Nilai ulang status kesadaran ii.  Pertahankan patensi jalan napas iii.  Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan iv.   Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi v.  Pantau warna dan suhu kulit vi.   Nilai ulang dan catat tanda vital

 

Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien

 

Periksa intervensi i.  Pastikan pemberian oksigen adekuat ii.  Manajemen perdarahan iii.  Pastikan intervensi lainnya adekuat

C.  ASESMEN NEUROLOGI 1.  Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis 2.  Pemeriksaaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi  pasien selanjutnya 3.  Tahapan asesmen berupa  

Tanda

vital:

nilai

keadekuatan

ventilasi

(kedalaman,

kecepatan,

keteraturan,usaha napas)  

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil

 

Pergerakan: apakah keempat kee mpat ekstremitas bergerak simetris

 

Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera ced era spinal)

 

Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara akurat menggambarkan fungsi serebri

 

Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadarannya baik dapa tmemfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa,

 

merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal.

 

 

D.  ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL DAN EKONOMI AWAL Asesmen psikologis menetapkan status emosional (contoh: pasien depresi, ketakutan atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri atau orang lain). Pengumpulan informasi sosial tidak dimaksud untuk mengelompokkan pasien tetapi, keadaan sosial  pasien, budaya, keluarga dan ekonomi merupakan faktor penting yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap penyakit dan pengobatannya. keluarga dapat sangat menolong dalam asesmen untuk perihal tersebut dan untuk memahami keinginan dan preferensi pasien dalam proses asesmen ini. Setiap pasien wajib dikaji status emosionalnya, faktor ekonomis dinilai sebagai  bagian dari asesmen sosial atau secara terpisah bila pasien atau keluarganya yang  bertanggung jawab terhadap seluruh biaya atau sebagian dari biaya selama dirawat atau waktu keluar dari rumahsakit. Berbagai staf yang berkualifikasi memadai dapat terlibat dalam proses asesmen ini. Faktor terpenting adalah bahwa asesmen lengkap dan tersedia  bagi mereka yang merawat pasien. Asesmen ekonomis dapat dikaji melalui data sosial  pasien yang mencakup pekerjaan dan status pembiayaan (pribadi atauasuransi/  perusahaan). Asesmen psikososial ini dikaji terhadap pasien rawat jalan dan rawat inap dalam asesmen awal keperawatan. E.  ASESMEN ULANG  Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Planning).  1.  Bagian subyektif ( S ): berisi informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:

 

 

Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).

 

Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala (riwayat  penyakit saat ini).

 

Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).

 

Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari pasien,  bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).

 

Alergi.

 

Riwayat sosial dan/atau keluarga.

 

Tinjauan/ulasan sistem organ

2.  Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaanfisik, tes –  tes   tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 3.  Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien pa sien untuk diterapi 4.  Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menilai perkembangan kondisi pasien. Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi lebih efisien. Catatan SOAPadalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam rencana terapi / terapeutik serta asuhan pasien. F.  ASESMEN ANAK DAN NEONATUS Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang dilindungi. Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonates  1.  Identitas meliputi:

nama, tanggal lahir, jenis kelamin,tanggal dirawat, tanggal

 pengkajian dan diagnose 2.  Keluhan utama a.  Riwayat penyakit sekarang  b.  Riwayat penyakit dahulu

 

c.  Riwayat penyakit keluarga d.  Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll e.  Riwayat alergi 3.  Pertumbuhan dan perkembangan 4.  Rasa nyaman  Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7 semakin tinggi score semakin nyeri 5.  Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua, anak tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah 6.  Pemeriksaan fisik :  :  a.  B1

   Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll



  Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing,ronchi dll



 



Alat bantu oksigen

 b.  B2

   Nadi, tensi, CRT



  Irama jantung: teratur/tidak teratur, S1/S2tunggal



 



Acral: hangat, kering, merah, pucat dingin

  Conjungtiva: anemis ya/tidak



c.  B3

  Kesadaran: composmentis, somnolen, delirium,apatis, stupor, coma



  Istirahat tidur: gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari,



tidak tidur, tidur terus   Sklera mata: icterus, hiperemis



  Panca indera: tidak ada gangguan/ada



  Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri: ya/tidak



  Tangisan: kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih



  Kepala: lingkar kepala, kelainan ada/ tidak ada dan ubun-ubun datar , cekung



/cembung

  Pupil: bereaksi terhadap cahaya ya/tidak



 



Gerakan: lemah, paralise, aktif

 

  Kejang: subtle, tonik klonik



  Reflek rooting ada/tidak  



d.  B4

  Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak



  Produksi urine, jam, warna (jernih, keruh, bau)



  Gangguan: anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,nokturia dll



  Alat bantu kateter, cystotomi dll



e.  B5

   Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi



  Minum jenisnya dan cara minum menetek,peroral, sonde lambung, muntah,



 puasa

 



Anus ada/tidak

  Bab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada darah/lender



  Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali permenit



  BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek re flek krooting ada/tidak ada ada  



  Kelainan labio schizis, palato schizis, gnatoschizis



  Lidah lembab kering, kotor, selaput lendirkering, lesi f)B6



  Pergerakan sendi: bebas, terbatas.



  Warna kulit pucat, icterus, sianotik,hiperpigmentasi



  Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,kemerahan, ptechiae, lesi



  Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus, kemerahan, bau



 



Turgor baik, sedang, jelek

  Oedem tidak ada/ada



  Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5



7.  Alat genital

  Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas, hipospadi ada/tidak



ada

  Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia mayor dan minor



sama menonjol

 

8.  Sosial ekonomi

  Biaya perawatan sendiri, perusahaan



  Status anak diharapkan/tidak diharapkan



  Kontak mata ya/tidak



  Menggendong ya/tidak



G.  ASESMEN KEBIDANAN Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain:  1.  Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, 2.  Tanda-tanda vital 3.  Pengkajian Nyeri 4.  Riwayat Kesehatan

  Riwayat Menstruasi



  Riwayat Perkawinan



  Riwayat Kehamilan Sekarang



  Riwayat Perkawinan Persalinan dan Nifas yang lalu 



  Riwayat Penyakit yang lain / Riwayat operasi  



  Riwayat Ginekologi





  Riwayat penggunaan alat kontrasepsi   Riwayat Alergi



  Riwayat Penyakit Keluarga



  Riwayat penyakit selama kehamilan



5.  Pemeriksaan Fisik 6.  Status Nutrisi 7.  Eliminasi BAB / BAK 8.  Pemeriksaan sexual/ reproduksi 9.  Status psikososial/ ekonomi 10. Pemeriksaan penunjang

 

H.  ASESMEN PASIEN GAWAT DARURAT Pelayanan gawat darurat merupakan pelayanan yang dapat memberikan tindakan yang cepat dan tepat pada seorang atau kelompok orang agar dapat meminimalkan angka kematian dan mencegah terjadinya kecacatan yang yang tidak perlu. Upaya peningkatan gawat gawat darurat ditujukan untuk menunjang pelayanan dasar, sehingga dapat menanggulangi  pasien gawat darurat baik dalam keadaan sehari-hari maupun dalam keadaaan bencana. Dengan semakin meningkatnya jumlah penderita gawat darurat, maka diperlukan  peningkatan pelayanan gawat darurat baik yang diselenggarakan ditempat kejadian, selama perjalanan ke rumah sakit, maupaun di rumah sakit. Berdasarkan hal tersebut diatas, maka di Instalasi Gawat Darurat perlu dibuat standar pengkajian pasien atau asesmen yang merupakan pedoman bagi semua pihak dalam tata cara pelaksanaan pelayanan yang diberikan ke pasien pada umumnya. Prosedur dan pedoman asesmen pasien Gawat Darurat RSUD Prof.DR W.Z Johannes adalah sebagai berikut: 1.  Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat harus mendapatkan pelayanan yang cepat dan tepat. Pada pasien-pasien dilakukan asesmen berikut secara berurutan a.  Asesmen awal, asesmen ini dilakukan sesuai dengan fungsi memberikan respons yang sesuai dengan keadaan pasien yang bersangkutan.  b.  Asesmen menyeluruh c.  Asesmen berkelanjutan 2.  Intervensi medis dilakukan sesuai dengan hasil asesmen yang diperoleh. Intervensi medis harus dilakukan secara cepat dan tepat 3.  Setelah keadaan gawat daruratnya diatasi, pasien ditentukan apakah bias menjalani  perawatan rawat jalan atau harus mendapatkan pelayanan rawat inap I.  ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN RSUD Prof DR.W.Z Johannes dengan berdasarkan peraturan perundangundangan menyusun dan menetapkan suatu kebijakan asesmen dan prosedur yang menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan serta menyusun suatu pedoman yang diharapkan dapat mengarahkan pihak-pihak yang terlibat

 

dalam pelayanan kesehatan di RSUD Prof DR.W.Z Johannes secara lebih tepat dan akurat. Pedoman asesmen untuk rawat jalan dilakukan pada pasien medis yang sadar atau  pasien trauma yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait. Prosedur dan pedoman asesmen  pasien rawat jalan RSUD Prof DR.W.Z Johannes adalah sebagai berikut 1.  Identitas pasien rawat jalan harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2.  Dokter melakukan asesmen awal dan menentukan apakah pasien bisa dilayani di Instalasi Rawat Jalan atau seharusnya mendapatkan pelayanan segera di Instalasi Gawat Darurat. Pasien yang harus mendapatkan pelayanan segera ditransfer ke Instalasi Gawat Darurat. 3.  Dokter melakukan asesmen terfokus kasus medis atau trauma sesuai dengan kondisi  pasien. 4.  Dokter melakukan anamnesa dengan menanyakan atau meminta pasien untuk menceritakan keluhan yang dirasakan sehingga membuat pasien datang untuk  berobat. 5.  Dokter menambahkan atau memberikan pertanyaan- pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan pasien sehingga keluhan pasien menjadi lebih lengkap dan terperinci 6.  Dokter menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita dan riwayat alergi atau  pemakaian obat sebelumnya. 7.  Perawat melakukan pengukuran tanda-tanda vital: kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan suhu badan serta berat badan, terutama untuk pasien anak-anak. Apabila perawat atau dokter meragukan hasil pemeriksaan yang dilakukan maka dokter akan melakukan sendiri pemeriksaannya. 8.  Dokter melakukan asesmen menyeluruh dan terarah sesuai dengan keluhan pasien. 9.  Perawat mengkaji status nyeri dan status psikologis pada setiap pasien rawat jalan. Pengkajian status nyeri dilakukan berdasarkan asesmen status nyeriyang telah ditetapkan. 10. Apabila diperlukan, dokter menganjurkan untuk melakukan pemeriksaan penunjang  baik laboratorium atau radiologi dan pemeriksaan penunjanglainnya seperti patalogi

 

anatomi dan lain-lain untuk membantu menegakkandiagnosa penyakit pasien secara lebih pasti. 11. Dokter membuat kesimpulan dari semua informasi yang diperoleh selama proses rawat jalan berupa diagnosa sementara dan differensial diagnosa. 12. Dokter memberikan pengobatan dan/ atau rencana pelayananan selanjutnya seperti rawat inap, konsultasi spesialisasi lain atau tindakan lainnya. Untuk rawat inap,  pasien dan keluarga diarahkan ke prosedur pasien rawat inap. Konsultasi spesialisasi harus dilakukan secara tertulis melalui lembaran konsultasi dan hasil konsultasi dicatat dalam rekam medis. 13. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan tindakan medis (informed consent) dari pasien atau keluarga pasien. 14. Semua informasi diatas wajib diperoleh dari pasien dan/ atau keluarga pasien dan harus dicatat secara lengkap dan terperinci dalam status rawat jalan dan didokumentasikan dalam buku rekam medis. 15. Untuk pelayanan kesehatan gigi di Poliklinik Gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat 1.  Identitas pasien 2.  tanggal dan waktu 3.  hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4.  hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5.  Diagnosis 6.  Rencana penatalaksanaan 7.  Pengobatan dan atau tindakan 8.  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 9.  Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan

 

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan adalah informasi atau data minimal yang harus dikaji dari pasien rawat jalan Isi minimal asesmen pasien rawat jalan di RSUD Prof DR.W.Z Johannes mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut 1.  Identitas pasien 2.  Tanggal dan waktu 3.  Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status  psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya 4.  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik serta skala nyeri 5.  Diagnosis 6.  Rencana penatalaksanaan 7.  Pengobatan dan atau tindakan 8.  Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9.  Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 10. Persetujuan tindakan bila diperlukan J.  ASESMEN PASIEN RAWAT INAP Rawat inap merupakan kelanjutan dari pelayanan kesehatan rawat jalan atau  pelayanan gawat darurat. Pelayanan rawat inap bertujuan untuk melakukan pemantauan lebih lanjut terhadap kondisi pasien terutama pasien yang memerlukan perawatan intensif atau pasien yang kondisinya masih belum stabil sehingga masih memerlukan tindakantindakan yang paling baik dilakukan di dalam rumah sakit. Rawat inap bertujuan agar segala pelayanan medis yang diperlukan dapat diberikan secara komprehensif dan optimal agar pasien memperoleh kesembuhan dalam waktu yang lebih cepat. Untuk itu, diperlukan pengkajian dan pengamatan yang lebih menyeluruh dan terperinci serta berulang-ulang terhadap setiap perubahan kondisi pasien yang mungkin saja terjadi selama perawatan.

 

Prosedur dan pedoman asesmen pasien rawat inap di RSUD Prof DR.W.Z Johannes adalah sebagai berikut 1.  Identitas pasien rawat inap harus selalu dikonfirmasi pada awal pemberian pelayanan kesehatan. 2.  DPJP melakukan asesmen sesuai dengan kondisi pasien saat diperiksa, bisa berupa asesmen awal kembali, asesmen segera dan terfokus, asesmen menyeluruh maupun asesmen berkelanjutan. 3.  Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan, DPJP memberikan pengobatan dan merencanakan pelayanan selanjutnya atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. 4.  DPJP dapat melakukan pemeriksaan- pemeriksaan penunjang lainnya bila diperlukan. 5.  DPJP memberikan penjelasan mengenai semua hal yang berkaitan dengan kondisi  pasien meliputi keadaan penyakit, pengobatan yang diberikan, pemeriksaan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, rencana pelayanan pela yanan dan tindakan selanjutnya,  perkiraan lama rawatan dan rencana pemulangan (discharge plan) plan ) kepada kep ada pasien dan keluarganya. 6.  DPJP juga memberikan penjelasan terhadap pertanyaan-pertanyaan yang diajukan oleh pasien dan atau keluarga. 7.  DPJP dapat melakukan konsultasi ataupun perawatan bersama dengan dokter bidang spesialisasi lainnya bila diperlukan dengan mengisi lembaran konsultasi yang telah ada. 8.  DPJP melakukan asesmen dan asesmen ulang setiap hari dengan melakukan visite dan menjelaskan perkembangan keadaan penyakit pasien dan rencana pengobatan kepada pasien dan keluarga atau penanggung jawab pasien. 9.  Perawat menjalankan pelayanan sesuai dengan rencana pengobatan yangdiistruksikan oleh DPJP. 10. Perawat melakukan asesmen keperawatan sesuai dengan pedoman dan panduan yang telah ditetapkan. 11. Perawat melakukan asesmen nyeri dan asesmen jatuh pada setiap pasien rawat inap sesuai dengan pedoman dan panduan yang ada

 

12. Pengkajian ulang pasien dilakukan sesuai dengan perubahan kondisi pasien yang bisa terjadi secara tiba-tiba. Setiap perubahan dan perkembangan dari kondisi pasien harus diketahui dan dilaporkan kepada DPJP 13. Setiap tindakan yang dilakukan kepada pasien harus mendapat persetujuan dari pasien atau keluarga/ penanggung jawab. Tindakan dilakukan setelah adanya persetujuan (informed consent ) 14. Seluruh informasi yang diperoleh dan tindakan pengobatan serta pelayanan yang diberikan kepada pasien harus didokumentasikan secara terintegrasi dalam rekam medis dan dapat diakses sewaktu-waktu apabiladiperlukan. 15. DPJP membuat resume medis berupa ringkasan dari seluruh pelayanan kesehatan yang telah diberikan selama perawatan saat pemulangan pasien. 16. Untuk pelayanan kesehatan gigi ditambahkan odontogram dalam rekam medisnya.

Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 tentang Rekam Medis bahwa isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan  perawatan satu hari pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat 1.  Identitas pasien 2.  Tanggal dan waktu 3.  Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4.  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic 5.  Diagnosis 6.  Rencana penatalaksanaan 7.  Pengobatan dan atau tindakan 8.  Persetujuan tindakan jika diperlukan 9.  Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary) 11. Nama   Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan 13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

 

Isi minimal asesmen pasien rawat jalan di RSUD Prof.Dr.W.Z Johannes mengikuti Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/ III/ 2008 dan pedoman dari Komite Akreditasi Rumah Sakit(KARS) adalah sebagai berikut 1.  Identitas pasien 2.  Tanggal dan waktu 3.  Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit, status  psikologis dan ekonomi serta riwayat pemakaian atau alergi obat sebelumnya 4.  Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5.  serta penilaian skala nyeri dan manajemennya 6.  Diagnosis 7.  Rencana penatalaksanaan dan rencana pulang (discharge planning) 8.  Pengobatan dan atau tindakan 9.  Catatan observasi klinis yang terintegrasi dan hasil pengobatan 10. Ringkasan pulang (discharge summary)

11. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (informasi mengenai penyakit, edukasi kepada keluarga) 12. Persetujuan tindakan bila diperlukan 13. Nama   Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 14. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

 

BAB III KUALIFIKASI PETUGAS YANG MELAKUKAN ASESMEN PASIEN

Ketenagaan

Tugas dan Kewenangan

Dokter spesialis :



  DPJP bertugas memimpin dan bertanggungjawab dalam

  DPJP

 pelaya  pel ayanan nan pasien pasien dan anggot anggotaa lai lain. n.



  Konsulen



  Mitra







  Menentukan asesmen awal sesuai keahliannya   Melaksanakan asesmen ulang   Melengkapi asesmen tambahan



  Merencanakan dan memberi terapi sesuai dengan bidang



keahliannya

  Melakukan tindak lanjut / rujukan



  Rehabilitasi



  Melakukan atau menjawab konsultasi / rawat bersama



Dokter Umum

 

Anamnesis dan Pemeriksaan Pemeriksaan fisik

 

Mengusulkan

pemeriksaan penunjang

untuk penegakan

diagnosis  

Mengusulkan rencana pemberian terapi

 

Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan

 

Melaporkan hasil evaluasi kepada dokter penanggung

 jawab   Mengusulkan tindak lanjut / rujukan

Perawat/Bidan

 

Melakukan konsultasi konsultasi dengan dokter penanggung jawab

 

Anamnesis dan Pemeriksaan Pemeriksaan fisik fisik Keperawatan Keperawatan / Kebidanan Kebidanan

 

Menentukan diagnosis keperawatan / Kebidanan

 

Menentukan rencana Keperawatan / Kebidanan

 

Mengusulkan

pemeriksaan penunjang

diagnosis  

Melakukan tindak lanjut / rujukan

untuk penegakan

 

 

Mengevaluasi respon respon pasien terhadap terapi dan tindakan

 

Melakukan Mela kukan konsultasi / kordinasi dengan mitra

Mahasiswa Kedokteran

 

Tambahkan sesuai dengan SK DPJP

Ko-asisten

 

Anamnesis dan Pemeriksaan Pemeriksaa n fisik

(selalu dengan

 

Mengevaluasi respon pasien terhadap tindakan dan terapi

 pendampingan)

 

Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya

 

Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada pembimbingnya

 

Melakukan konsultasi dengan dokter penanggung jawab / dengan pembimbingnya

Mahasiswa Keperawatan

 

(selalu dengan  pendampingan)

Anamnesis

dan

Pemeriksaan

fisik

sesuai

dengan

wewenangnya (semesternya / Institusinya)  

Mengusulkan rencana Keperawatan kepada pembimbing

 

Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan sesuai dengan wewenangnya (menurut semesternya / Institusinya)

 

Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya

 

Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada pembimbingnya

 

Melakukan Mel akukan konsultasi dengan pembimbingnya

 

Anamnesi Anam nesiss

  Mahasiswa Kebidanan (selalu dengan  pendampingan)

dan

Pemeriksaan

fisik

sesuai

dengan

wewenangnya (semesternya / Institusinya)  

Mengusulkan rencana Kebidanan kepada pembimbing   Mengevaluasi respon pasien terhadap terapi dan tindakan sesuai dengan wewenangnya (menurut semesternya / Institusinya)

 

Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya

 

Mengusulkan

tindak

lanjut

/

rujukan

 pembimbi  pemb imbingny ngnyaa  

Melakukan konsultasi konsultasi dengan pembimbingnya pembimbingnya

kepada

 

Mahasiswa Gizi

 

Melakukan anamnesis permasalahan gizi

(selalu dengan

 

Mengusulkan rencana rencana pengelolaan gizi gizi kepada pembimbing pembimbing

 pendampingan)

 

Mengevaluasi respon gizi pasien sesuai dengan wewenangnya (menurut semesternya / Institusinya)

 

Melaporkan hasil evaluasi kepada pembimbingnya

 

Mengusulkan tindak lanjut / rujukan kepada pembimbingnya

 

Melakukan konsultasi konsultasi dengan pembimbingnya pembimbingnya

Sosial worker /

 

Anamnesis

Pekerja sosial

 

Membuat rencana pemecahan masalah atas problem problem yang ada  pada pasien pasien

 

Memberikan arahan / motivasi atas problem yang ada pada  pasiennge  pas ienngevalua valuasi si

Ahli Gizi

 

Mengusulkan tindak lanjut

 

Melakukan Mela kukan konsultasi dengan staf yang lain lain

 

Anamnesis

 

Membuat rencana pengelolaan gizi

 

Mengatur pola makan pasien mengevaluasi respon pemberian gizi

 

 

Melakukan Mela kukan konsultasi dengan staf lain