pediatrie si puericultura

GHID DE STUDIU PEDIATRIE ŞI PUERICULTURĂ

An V

Cursuri C 8

Activitǎţi practice ore / săpt. LP St 0 17,5

Cursuri C 64

Activitǎţi Studiu practice individual ore / sem (modul) LP St 0 140

204

Evaluare

Tipul cursului

Credit

Sem.

TOTAL

Domeniul de studiu: Medicină Program de studiu: Medicină Titularul cursului: Conf.Dr. Rodica Manasia – Pediatrie I, Prof.Dr. Mariana Andreica – Pediatrie II, Conf.Dr. Angela Butnariu – Pediatrie III Catedra: Pediatrie I, II, III şi Chirurgie infantilă

Examen scris Examen oral

C=cursuri; LP=lucrări practice; St=stagii

OBIECTIVE GENERALE - Însuşirea cunoştinţelor de puericultură, de creştere şi dezvoltare fiziologică şi de patologie a nou-născutului, sugarului, copilului şi adolescentului. - Dobândirea competenţei în evaluarea pacienţilor, în diagnosticul celor mai frecvente boli ale sugarilor, copiilor şi adolescenţilor şi în stabilirea unei scheme de tratament corespunzător diagnosticului. OBIECTIVE SPECIFICE - Însuşirea cunoştinţelor teoretice şi practice privind patologia cea mai frecventă la nou-născut, sugar, copil şi adolescent, cu particularităţile legate de vârsta pediatrică, comparativ cu patologia adultului. - Însuşirea cunoştinţelor şi dobândirea abilitaţilor practice privind anamneza, examenul clinic, stabilirea planului de examinări şi a planului terapeutic la copil. - Însuşirea cunoştinţelor privind creşterea şi dezvoltarea normală, alimentaţia copilului: stabilirea dietei în funcţie de specificul bolii şi de vârsta copilului. - Dobândirea abilităţilor practice de recoltare a produselor patologice şi de administrare a tratamentului şi însuşirea cunoştinţelor necesare interpretării buletinelor de laborator şi a rezultatelor unor explorări diagnostice. - Exersarea abilităţilor practice prin participarea la activitatea din spital în cadrul gărzilor de după-amiază şi prezentarea cazului la raportul de gardă. - Participarea la prezentări de cazuri clinice (din tematica cursului). CONŢINUTUL CURSULUI - Perioadele copilăriei. Creşterea şi dezvoltarea. Nou-născutul la termen. Tulburări de creştere intrauterină. Copilul mic, preşcolar, şcolar. Alimentaţia sugarului: naturală, artificială, mixtă, diversificarea alimentaţiei. Alimentaţia copilului mic, între 3–6 ani, şcolar. - Boli condiţionate prenatal (boli cromozomiale, erori înnăscute de metabolism, embriofetopatii). - Bolile aparatului respirator (infecţii acute de căi respiratorii superioare, infecţii acute de căi respiratorii inferioare, astmul bronşic, fibroza chistică, insuficienţa respiratorie acută). - Bolile aparatului cardiovascular (malformaţii cardiace congenitale insuficienţa cardiacă, şocul).

- Bolile aparatului digestiv: vărsăturile, gastrite, duodenite, ulcer gastroduodenal, enterocolite acute, sindromul de deshidratare acută, enteropatii cronice, boala inflamatorie intestinală, icterele sugarului şi copilului mic, hepatite cronice şi ciroze - Boli metabolice nutriţionale şi endocrine: diabetul zaharat de tip I, rahitismul, malnutriţie, obezitatea copilului. - Bolile aparatului reno–urinar: glomerulonefrite acute, persistente, progresive, sindromul nefrotic, infecţiile urinare, insuficienţa renală acută, insuficienţa renală cronică. - Boli hematologice: anemii, tulburări de hemostază, leucemii şi alte malignităţi ale copilului. - Deficite imune. - Boli reumatismale: reumatismul articular acut, artrita juvenilă idiopatică. Boli autoimune: LES. - Urgenţe pediatrice. TEMATICA STAGIILOR A. Asistenţa medicală a copilului I. Examinarea copilului bolnav cu întocmirea foii de observaţie - anamneza - examenul clinic, inclusiv morfograma, termometrizarea, măsurarea tensiunii arteriale - stabilirea programului de examinări şi a planului terapeutic - completarea documentelor la externare - măsuri de educaţie sanitară II. Îngrijirea copilului bolnav III. Alimentaţie - tehnica alimentaţiei sugarului - stabilirea dietei în funcţie de specificul bolii şi de vârsta copilului IV. Tratament: - administrarea medicamentelor pe cale orală - tratament injectabil (intramuscular, intravenos) - instalarea şi supravegherea perfuziilor endovenoase - tehnica oxigenoterapiei - respiraţia artificială - spălătura gastrică B. Tehnici de recoltare : - recoltarea secreţiei faringiene (pentru culturi microbiene) - recoltarea lichidului pleural (puncţie pleurală) - recoltarea scaunului (pentru coprocultură, examen parazitologic, pH şi examenul digestiei) - recoltarea de sânge (hemocultură, VSH, glicemie, azot, alte examinări biochimice) - recoltarea urinii (examen de urină şi urocultură) - recoltarea lichidului cefalorahidian (puncţie lombară) C. Interpretarea buletinelor de laborator şi rezultatelor unor explorări diagnostice - examenul complet de urină (densitate, proteinurie, zahăr, puroi, urobilinogen, pigmenţi biliari, corpi cetonici, sedimentul urinar, ionogramă urinară, pH) - lichidul cefalorahidian: reacţia Pandy, examene biochimice (proteinorahie, glicorahie şi clorurorahie), examen bacteriologic, examenul microscopic al frotiului - examinări hematologice din sângele periferic: hemoleucogramă, tablou sanguin, reticulociţi, timp de sângerare, de coagulare, medulograma - filme radiologice (Rgr torace, urografii, Rgr osoase) - EKG - examinări biochimice din sânge (teste inflamatorii nespecifice, probe funcţionale – biochimice, hepatice, renale metabolice) - lichidul pleural (test Rivalta, examenul microscopic al frotiului) - examenul scaunului (coprocultura, coprocitograma, pH digestie) D. Prezentări de cazuri clinice (din tematica cursului)

BIBLIOGRAFIE 1. Cursul predat la catedră în cursul anului universitar 2. Behrman RE. Nelson–Textbook of Pediatrics, 17th ed. W.B. Saunders Co., Philadelphia 2004 3. Ciofu E, Ciofu C. Esenţialul în Pediatrie, ed. Med. Almatea, Bucureşti, ed. II–a, 2002 4. Ciofu E. sub redacţia. Tratat de Pediatrie, ed. Medicală Bucureşti, 2001 6. Hurgoiu V. Puericultură, curs Litografia UMF Cluj-Napoca, 1993 7. Miu N. Pediatrie vol. I-III; curs Litografia UMF Cluj-Napoca, 1993–1994 8. Grigorescu-Sido P. Tratat elementar de Pediatrie. Volum I-IV. Casa Cărţii de Ştiinţă, Cluj 2000 9. Nanulescu M. Pediatrie. Volum I-III, curs Litografia UMF Cluj 10. Butnariu A. Puericultură şi pediatrie. Ed. Medicală Universitară “Iuliu Hatieganu“ Cluj, 2006 EVALUARE Examen scris (60%), examen practic (40%).

1. PUERICULTURĂ PERIOADELE COPILĂRIEI Gabriela Panga Copilăria este perioada de la naştere până la adolescenţă, caracterizată printr-o evoluţie progresivă datorată proceselor de creştere şi dezvoltare soldate cu modificări morfofuncţionale. A. Copilăria I: este cuprinsă între naştere şi 3 ani ( încheierea erupţiei dentiţiei temporare). Cuprinde etapele de nou născut, sugar şi copilul mic. 1. Perioada de nou-născut (primele 28 zile de viaţă); primele 7 constituie perioada perinatală. Caracteristici: - creştere accelerată ponderală şi staturală - nevoi mari de principii nutritivi, posibilităţi limitate de digestie - alimentaţie exclusiv lactată - termolabilitate - activitate nervoasă subcorticală reflexă fără inhibiţie corticală - imunitatea transmisă transplacentar şi prin laptele mamei cu tendinţă la infecţii generalizate - Fenomene caracteristice: scădere iniţială în greutate; icterul neonatal; criza genitală - dependenţa totală de mamă şi de familie - patologia reprezentată de malformaţii congenitale, hipoxia neonatală, hemoragia intracraniană, boala hemoragică, infecţii - mortalitatea cea mai ridicată 2. Perioada de sugar (1 lună – 1an). Caracteristici: - creştere ponderală şi staturală accelerată - nevoi nutriţionale mari - maturare progresivă a activităţilor enzimelor digestive şi apariţia dentiţiei temporare, fapt ce permite trecerea la alimentaţie diversificată - dezvoltare neuropsihică rapidă - dezvoltarea imunităţii proprii - patologie dominată de infecţii respiratorii , digestive, rahitism, malnutriţie - mortalitate mare 3. Perioada de copil mic (antepreşcolar) – 1-3 ani. Caracteristici: - încetinirea ritmului de creştere - diminuarea nevoilor nutritive - completarea dentiţiei temporare şi maturarea activităţii tuturor enzimelor digestive, permiţând o alimentaţie variată . - perfecţionarea funcţiei locomotorii, progresul limbajului, intensificarea funcţiilor cognitive şi relaţiilor afective - dezvoltarea progresivă a imunităţii proprii întărită de vaccinări. - patologia reprezentată de boli infecţioase , traumatisme, intoxicaţii accidentale. - mortalitate mică B. Copilăria II ( preşcolar ) 3-6 ani: este delimitată de încheierea erupţiei dentiţiei temporare şi apariţia primilor dinţi definitivi. Caracteristici: - creştere staturală şi ponderală lentă, dar uniformă - metabolism bazal scăzut, nevoi nutriţionale reduse - alimentaţie variată, apropiată adultului - dezvoltare complexă a SNC, cunoaşterea, înţelegerea şi discernământul - creşterea capacităţii de apărare antiinfecţioasă, imunizări - patologia reprezentată de boli infecţioase, imuno-alergice - mortalitate redusă

C. Copilăria III (şcolar) 6 – 16 ani se împarte în: Perioada de şcolar mic se întinde până la 10-11 ani la fete şi 12-13 ani la băieţi. Caracteristici: - creştere-lentă staturo-ponderală, cu accelerare înaintea pubertăţii - cresc mai ales toracele, membrele superioare - nevoi nutriţionale mici - treptat dentiţia de lapte e înlocuită de cea definitivă - dezvoltate intelectuală intensă - imunitate deplină întărită prin revaccinări - patologia reprezentată de infecţii acute respiratorii, R.A.A., hemopatii maligne Perioada de şcolar mare ( pubertatea ) durează între 11-14 ani la fete, între 13-16 ani la băieţi. Caracteristici: - creştere lentă precedată de saltul prepuberal - modificările dimensiunilor şi ale raportului dintre segmentele corpului - apariţia caracterelor sexuale secundare - dezvoltare intelectuală; labilitate psihică şi vegetativă - deprimare tranzitorie a apărării antiinfecţioase - patologia: reprezentată de tulburări ale stării de nutriţie ( malnutriţie, obezitate), tulburări de refracţie ale globilor oculari D. Adolescenţa (postpubertate) delimitată între 14 – 18 ani la fete, 16-21 de ani la băieţi Caracteristici: - oprirea creşterii staturale,osificarea cartilajelor de creştere - desăvârşire funcţională a tuturor organelor CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA COPILULUI Creşterea şi dezvoltarea sunt fenomene strâns legate între ele, dar diferite. - Creşterea constituie o modificare măsurabilă a unor dimensiuni, mărirea cantitativă a celulelor, ţesuturilor şi organelor - Dezvoltarea reprezintă un proces calitativ, constând în modificări structurale şi funcţionale ale organelor şi aparatelor. Mecanismul creşterii Creşterea are la bază hipertrofia, hiperplazia şi diferenţierea celulară. - Hiperplazia celulară – constă în diviziunea celulei prin care se realizează distribuirea materialui genetic la celulele fiice. Celulele somatice se divid prin mitoză, iar celulele sexuale prin meioză. Din unirea spermatozoidului cu ovulul celula rezultată va avea de 46 cromozomi. - Hipertrofia celulară – reprezintă mărirea în volum a celulei, având la bază sinteza proteică. - Diferenţierea celulară – constă în evoluţia celulelor rezultate din primele diviziuni spre celule specializate, rezultatul fiind apariţia unei funcţii specifice fiecărui tip de celulă. Factorii endogeni de creştere a. Influenţa hormonilor asupra creşterii După naştere sistemul hipotalamo-hipofizar devine centrul coordonator al creşterii copilului, menţinând un echilibru între glandele endocrine. Hipofiza prin acţiunea hormonului somatotrop (STH) intervine în sinteza proteinelor, promovează proliferarea şi diferenţierea celulară, determină creşterea în lungime a oaselor. Hormonul somatotrop stimulează sinteza somatomedinelor cum ar fi factorii insulinici de creştere “insulin-like growth factor” (IGF-1, IGF-2) cu rol în stimularea creşterii oaselor şi a ţesutului muscular Tiroida prin tiroxina şi triiodotironina stimulează sinteza proteică, reglează glicogenoliza, produce hipertrofia condrocitelor de la nivelul cartilajului de creştere a osului, favorizează mineralizarea oaselor şi creşterea dinţilor. Hormonii tiroidieni potenţează acţiunea STH-ului.

Glandele suprarenale - Hormonii glucocorticoizi inhibă creşterea prin activarea catabolismul proteic, diminuează pătrunderea aminoacizilor în celule, inhibă proliferarea şi diferenţierea condroblaştilor, inhibă acţiunea hormonului somatotrop prin stimularea inhibitorilor somatomedinelor. - Hormonii mineralocorticoizi stimulează sinteza de ADN şi ARN şi reabsorbţia tubulară a apei şi sodiului. Timusul(cu rol primordial în primele luni de viaţă) are efect sinergic cu STH-ul. Pancreasul intervine în creştre prin insulina şi glucagon. - Insulina participă la sinteza ARN, favorizează pătrunderea acizilor aminaţi în celule şi oxidarea celulară a glucozei cu eliberare de energie pentru sinteza proteică. - Glucagonul inhibă creşterea, favorizează catabolismul proteic şi inhibă gluconeogeneza. Glandele sexuale intervin în creştere prin acţiunea hormonilor androgeni şi estrogeni. - Hormonii androgeni la pubertate determină calcifierea cartilajului de creştere, dezvoltarea umerilor, participă la diferenţierea şi maturarea sexuală. - Estrogenii determină lărgirea bazinului şi calcifierea cartilajului de creştere. b. Factorii genetici - acţionează din momentul concepţiei, fiind responsabili de determinismul genetic al creşterii - gemenii monozigoţi crescuţi în condiţii diferite din punct de vedere al instruirii, au un coeficient de inteligenţă apropiat - recombinarea genetică intercrozomică şi intracrozomică ar explica de ce din părinţi foarte dotaţi pot proveni copii cu totul nesemnificativi Factorii exogeni de creştere Alimentaţia - Calitatea alimentaţiei are o influenţă semnificativă asupra stării de sănătate şi asupra creşterii şi dezvoltării copilului. - Consumul de alimente cu un conţinut proteic scăzut în timpul sarcinii duce la naştrea unor copii cu greutate mai mică. - Alimentaţia postnatală prin aportul ei energetic, proteic, mineral şi vitaminic intervine în sinteza proteinelor, în multiplicarea şi diferenţierea celulelor. - Copiii din a căror dietă lipsesc elemente nutritive esenţiale au o creştere deficitară. - Copiii supraalimentaţi, devin obezi şi cu o dezvoltare motorie întârziată. Nivelul socioeconomic - Situaţia materială a părinţilor se reflectă în calitatea alimentaţiei, condiţiile de igienă, ambianţă psihică şi accesul la facilităţile civilizaţiei şi medicinei. - Apartenenţa la un mediu socioeconomic scăzut este asociată cu: inteligenţă mai scăzută, nivelul redus al limbajului, achiziţii şcolare reduse, delicvenţă. Mediul geografic - Influenţează creşterea prin elementele de microclimat: soare, aer, lumină, temperatură, umiditate, presiune atmosferică şi raze ultraviolete. - Clima excesivă (de deşert sau alpină) duce la o statură mai mică. - Razele X şi ultraviolete în doze mici stimulează creşterea, în doze mari o opresc. Factorii afectiv-educativi - Mediul familial calm, afectuos constituie baza dezvoltării psihice sănătoase a copilului. Dizarmonia afectează dezvoltarea personal socială a copilului. - Problemele comportamentale în adolescenţă sunt mai frecvente la copiii din medii discordante. Exerciţiul fizic favorizează dezvoltarea somatică şi motorie a copilului (activează circulaţia crescând aportul de oxigen şi substanţe nutritive la ţesuturi). Metodele de evaluare a creşterii Aprecierea creşterii copilului se face prin determinarea periodică a greutăţii, lungimii/înălţimii şi a perimetrelor. Determinarea greutăţii corporale prin cântărirea copilului.

Creşterea ponderală - În primele patru luni, în medie de 750g lunar. Creşterea ponderală este mai accelerată în luna 2-a de viaţă, până la 1000g. - Între lunile 5 şi 8, este mai constantă de 500g lunar. - În intervalul 9-12 luni creştere lunară de 250g. - După vârsta de 2 ani, creşterea anuală medie este sub 2000g, cu o accelerare înaintea pubertăţii. După 2 ani, greutatea ideală a copilului poate fi aproximată cu ajutorul formulei lui Hermann: G=2x + 9, unde G = greutatea în kg, iar x = vârsta copilului în ani. Determinarea lungimii (L), înălţimii (Î) sau a taliei (T) Se măsoară cu pediometrul în poziţie culcată în primii 2 ani, iar ulterior cu statimetrul în ortostatism. Lunginea sau înălţimea reprezintă distanţa dintre vertex şi plante. Creşterea staturală - Creşterea staturală lunară este de 4 cm în prima lună de viaţă, 3 cm în lunile a 2-a şi a 3-a; 2 cm în luna 4-a; iar din luna 5-a - 1 an 1 cm pe lună. - În al doilea an de viaţă creştrea staturală este de 10-12 cm/an. - După vârsta de 2 ani creştrea staturală este de 5-6 cm/an. - Peste vârsta de 2 ani creşterea staturală poate fi aproximată cu ajutorul formulei lui Geldrich: Î=80+5x, (Î= înălţimea în cm, iar x= vârsta în ani). - La debutul pubertăţii se înregistrează un salt statural de 10 cm anual. - Calcifierea cartilajelor de creştere ale oaselor determină oprirea creşterii staturale. - Creşterea seculară constă în tendinţa de creştere progresivă, cu fiecare generaţie, a valorilor medii ale înălţimii, instalarea mai precoce a pubertăţii şi îndepărtarea vârstei menopauzei. Perimetrul cranian - Perimetrul sau circumferinţa craniană uneşte bosele frontale cu protuberanţa occipitală. - Măsoară la naştere 34-35 cm. - Creşte cu 2 cm în fiecare lună în trimestru I, 1 cm lunar în trimestrul II şi 0,5 cm între 6 luni şi 1 an. - Circumferinţa craniană ajunge la vârsta de 1 an la 45 cm, la 5 ani la 50 cm şi la 55 cm la 15 ani. - Diferenţele dintre sexe de 0,8-1,2 cm de la naştere, în favoarea băieţilor, se menţin pe tot parcursul copilăriei. Perimetrul mediu al braţului - Se măsoară la jumătatea distanţei dintre acromion şi olecran, oferă relaţii asupra dezvoltării masei musculare şi a ţesutului adipos. - Reprezintă unul dintre indicatorii cei mai fideli ai stării de nutriţie după vârsta de 1 an. - Valoarea 20 săptămâni) sau temporare (infecţiile sânului, ragade sângerânde ale mamelonului, infecţii tratate cu antibiotice, infecţia HIV) şi din partea copilului (fenilcetonuria, galactozemia, intoleranţa ereditară la lactoză). Obstacole şi incidente în alimentaţia naturală: materne (malformaţiile mamelonare, angorjarea sânilor, ragadele mamelonare, mastita şi galactoforita, hipogalactia) şi din partea sugarului (malformaţiile orale, prematuritatea, regurgitările, vărsăturile, refuzul sânului, „diarea” postprandială, colicile abdominale) ALIMENTAŢIA ARTIFICIALǍ Definiţie: alimentaţia sugarului în primele 4 luni cu un produs de lapte praf (LP), având ca sursă laptele de vacă (LV). Se recomandă acest tip de alimentaţie atunci când alimentaţia naturală nu este posibilă din cauze obiective: secretie lactată insuficientă sau din cauze subiective: senzatie de jenă, disconfort, oboseală sau durere. Compoziţia laptelui de vacǎ Conţinut hidric: 87%, densitate: 1034 Proteine: 34g/l; cazeina 80%, proteinele lactoserului 20% (betalactoglobulina, lactoferina, imunoglobuline, enzime heterospecifice) Glucide: 48g/l; lactoza LV eliberează o cantitate mai mică de galactoza necesară mielinizarii Lipide: 36g/l; Acizii graşi (AG) saturaţi (butiric, capric) sunt iritanti ai mucoasei digestive şi chelatori de calciu Săruri minerale: 7-8g/l, Ca/P=1,2, absorbţie redusă Vitamina D şi vitamina C sunt deficitare Pentru a corespunde nevoilor nutritive şi posibilităţilor de digestie ale sugarului se impune: - reducerea cantităţii de proteine, săruri minerale - îmbunătăţirea calitativă a proteinelor - adaosul de glucide - înlocuirea parţială a lipidelor animale cu uleiuri vegetale pentru aportul de AG esentiali - adaosul de vitamine şi oligoelemente Conţinut bacterian mare chiar în condiţii igienice de recoltare şi manipulare: germeni saprofiţi (acidifianti şi de putrefactie), patogeni( stafilococ, brucela, b Koch), impun sterilizarea laptelui de vacă. Sterilizarea se poate realiza prin: fierbere la 102°C timp de 10 min, pasteurizare, autoclavare sau uperizare. Criterii pentru stabilirea compozitiei LP: - compoziţia laptelui de mamă (LM), mame sănătoase, cu stare de nutriţie bună - efecte similare cu cele obţinute prin alimentaţia naturală, LP să asigure: creşterea în greutate şi lungime, dezvoltarea psihomotorie, ritmicitatea somnului, maturarea imunitatii, reducerea riscului infectios, prevenirea/minimalizarea manifestărilor alergice, prevenirea unor obiceiuri alimentare care pot produce obezitate/anorexie. Standarde pentru compoziţia LP Aport caloric = 600-700kcal/l, la aport mai mare există risc de obezitate Proteine = 12-20g/l, sursele sunt: LV, hidrolizatele din LV, soia Lipide = 30-40g/l, să asigure 50% din aportul energetic, AG saturaţi/nesaturaţi=1/1, acid linoleic/acid linolenic=5-15/1 Glucide = 60-70g/l, să asigure 56% din aportul energetic, reprezentate de: lactoză, dextrin maltoză, zaharoză, amidon Minerale: Fe = 2mg/l, LP cu proteine din soia ceva mai mult, azi, produse cu Fe cu biodisponibilitatea Fe ca LM, raportul Ca/P sa fie maxim 2/1, Fluor discutabil, fluoroza Vitamine: - vitamina D obligatoriu, se va reduce doza pentru profilaxie

- Vitamina K previne boala hemoragica a nou-născutului Ingrediente opţionale: - taurina cu rol în dezvoltarea creierului - alfalactalbumina pentru aminoacizi esenţiali - seleniu pentru efecte antioxidative - oligozaharide pentru efectul prebiotic - probiotice - nucleotide pentrut rolul în creştere, răspuns imun - fosfolipide ca sursă de AG polinesaturaţi cu lanţ lung - acizi graşi polinesaturaţi cu lanţ lung de atomi de carbon (AGPLC) LP resuspendat este un mediu excelent pentru multiplicarea bacteriilor dacă este păstrat la cald. Recomandări pentru pregatire şi păstrare: la domiciliu - pregatire extemporanee a mesei cu apă fiartă şi răcită, nu se pastrează LP cald în termos; la spital - păstrarea LP resuspendat la frigider maxim 24h Istoricul LP: - până în 1940 s-a folosit LV - rapid s-au adus transformări: sterilizare, îndulcire, diluare, degresare, acidifiere - 1950 s-a realizat transformarea în LP - 1970 se modifică continutul proteinelor, glucidelor, sărurilor minerale - 1974 cu ocazia infiintarii ESPGAN se clasifica produsele LP de prima vârstă şi de vârsta a doua - 1978 apare termenul de “formula” LP care semnifică evoluţia transformării LV pentru a se apropia de LM. Formule adaptate (maternizate, umanizate) şi parţial adaptate - - 1994 conform Codului de comercializare a substitutelor LM formulele sunt denumite “preparat pentru sugari” Clasificarea formulelor de lapte praf: După adresabilitate: - formule de început: de la nastere la 4-5 luni sau 1 an - formule de continuare: după 4-5l până la 8-10 luni - formule de creştere: după 8-10 luni - formule speciale, terapeutice - formule pentru prematuri După compoziţia proteică: - formule derivate din LV - preparate pe baza de proteine de soia Formule de lapte praf de început: Inscripţionate “1” sau “A” Formule de lapte praf de continuare: Inscripţionate “2” sau “B” Formule de lapte praf de creştere: Inscripţionate cu “3” sau “1+”, “2+” Formule de lapte praf speciale: - Hipoalergenice (HA) au proteinele parţial hidrolizate - Hipolactozate sau delactozate în diareea cronică - Antireflux (AR) îngroşate cu amidon - Acidifiate favorizeaza digestia - Pe baza de proteină vegetala (soia) sunt fără lactoză şi fără zaharoză - Hidrolizate proteice sau formule sintetice în alergia la proteinele LV, diareea cronică, malabsorbtia intestinală Formule de lapte praf pentru prematuri: Inscripţionate cu “0” sau “pre”. Se oferă nounăscutului cu greutate < 2500g Alegerea formulei de lapte praf Laptele praf convenţional: Are compoziţia LV şi gustul particular datorită caramelizarii glucozei în procesul de sterilizare şi transformare în praf. Lichide de diluţie: apa fiartă şi răcită sau decoctul de orez 2%. Necesită zaharare 5%

Se oferă sugarului preparat în următoarele concentraţii: - LP 8%, zaharat 5% pentru primele 2 săptămâni de viată - LP 10%, zaharat 5% între vârsta de 2 săptămâni şi 4 luni - LP 13%, zaharat 5% peste vârsta de 4 luni Laptele de vacă. Nu se recomanda sub vârsta de 1 an datorită: - conţinutului crescut de proteine, minerale:sodiu - conţinutului scăzut de glucide - absenţei nutrienţilor biologici activi În caz de necesitate se va oferi fiert, zaharat 5% şi diluat pentru primele 4 luni de viaţă: - LV diluat ½ (50 ml LV+50 ml lichid de diluţie-apa, ceai, decoct de orez 2%-) pentru primele 2 săptămâni - LV diluat 2/3 (66 ml LV + 34 ml lichid diluţie) între 2 săptămâni şi 3 luni - LV diluat ¾ ( 75 ml LV + 25 ml lichid diluţie) între 3 şi 4 luni - LV integral peste vârsta de 4 luni Incidente în alimentaţia artificialǎ: - Subalimentaţia - la raţii insuficiente sau concentraţii mici ale formulei de LP - Supraalimentatia – la raţii sau concentraţii mari ale formulei de LP - Regurgitările – eliminarea unor cantităţi mici de lapte proaspăt, nedigerat după alimentaţie datorita aerofagiei - Vărsăturile – eliminarea cu efort a laptelui digerat - Colicile abdominale – crize de plâns, agitaţie, frecarea picioarelor. S-ar datora aerofagiei, supraalimentaţiei, imaturitatii peristalticii intestinale sau unui mecanism alergic. Se recomandă: masaj, comprese calde abdominale, antispastice. DIVERSIFICAREA ALIMENTAŢIEI SUGARULUI Definiţie: Diversificarea alimentaţiei sau alimentaţia complementară, reprezintă trecerea de la o alimentaţie exclusiv lactată la alimente nelactate, prin înlocuirea progresivă a unor mese de lapte cu alimente de consistenţă solidă sau semilichidă, după vârsta de patru luni. Regulile diversificǎrii - Diversificarea se va începe cel mai devreme la vârsta de patru luni pentru sugarii alimentaţi artificial şi cel mai târziu la şase luni pentru cei alimentaţi natural. - Primul aliment de diversificare se alege întotdeauna în funcţie de starea de nutriţie a sugarului. - Noul aliment se administrează cu linguriţa, la începutul mesei (sugar flămând), în cantitate progresiv crescândă, până când înlocuieşte complet o masă de lapte. - Nu se introduc două sau mai multe alimente noi deodată, ci la un interval de 4-7 zile. - Nu se începe diversificarea dacă sugarul este bolnav. - În cazul în care apar tulburări digestive (colici abdominale, diaree, vărsături), se întrerupe administrarea noului aliment, urmând a se reintroduce după vindecarea copilului. - Se respectă preferinţele alimentare ale copilului (nu va fi forţat să mănânce). - Alimentele nu se vor săra până la vârsta de 12 luni şi nu se vor îndulci cu zahăr pentru a le modifica gustul. Dacă se folosesc anumite aspecte ale dezvoltării copilului, se consideră că acesta este pregătit pentru a primi alimente nelactate atunci când: - şi-a dublat greutatea de la naştere - are un bun control al muşchilor gâtului şi îşi poate susţine capul - stă în şezut cu sprijin - este capabil să comunice cu persoana care-l hrăneşte, manifestându-şi refuzul atunci când nu doreşte să mănânce (întoarce capul şi nu deschide gura) - manifestă interes faţă de alimente Alimentele utilizate în diversificare (legume, fructe, cereale, carnea, gălbenuşul de ou, produse lactate - brânză de vaci, iaurt)

După vârsta de opt luni este bine să se modifice textura alimentelor, care nu vor mai fi mixate, ci tăiate în bucăţele mici pentru a obişnui sugarul să mestece. Produsele industriale de diversificare Diversificarea alimentaţiei reprezintă un pas important care vine în sprijinul asigurării nevoilor nutritive ale sugarului, o perioadă în care copilul experimentează noi gusturi şi texturi alimentare, iar atitudinea relaxată a părinţilor şi selectarea atentă a alimentelor sunt elemente de bază pentru realizarea ei cu succes.

ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC, PREŞCOLARULUI ŞI ŞCOLARULUI Gabriela Panga 1. ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC Nevoi nutritive: - energie: 90 kcal/kg/zi - proteine: 2 g/kg/zi - lipide: 4 g/kg/zi - glucide: 12 g/kg/zi - lichide: 90-100 ml/kg/zi Grupele nutriţionale de bază: - carne, peşte, ouă - produse lactate - fructe şi legume - cereale, cartofi, orez Aportul de calciu: - aportul alimentar corespunzător de calciu la vârsta de copil mic, asigură un sistem osos puternic şi sănătos pentru etapele viitoare ale vieţii - între unu şi trei ani copilul are nevoie de aproximativ 500-800 mg de calciu în fiecare zi - sursele alimentare de calciu sunt reprezentate mai ales de produsele lactate, legumele (varza, conopida, brocoli), peştele (somon, sardină, etc) Este de preferat ca atunci când se cumpără produse alimentare pentru copii (cereale, sucuri, produse de patiserie) să se aleagă preparatele “îmbogăţite cu calciu” sau “cu adaos de calciu”, care pot furniza până la 200 g de calciu la o masă. Aportul de fier Modificările alimentaţiei copilului care pot avea ca şi consecinţă apariţia carenţei de fier: - trecerea de la laptele de mamă sau de la o formulă îmbogăţită cu fier la laptele de vacă integral - folosirea cerealelor de tip “adult” (fără adaos de fier) - consumul zilnic al unei cantităţi mari de lapte (peste 700 ml) Modalitatea cea mai bună de a preveni carenţa de fier în primii trei ani de viaţă, este aceea de a-i oferi copilului o dietă bogată în fier, în special alimente care conţin fier hematic (carne de vită, pasăre, peşte), acesta fiind mult mai uşor de absorbit. Sursele alimentare de fier nehematic sunt reprezentate de vegetalele cu frunze verzi, fructele uscate, păstăioasele. Deoarece vitamina C stimulează absorbţia fierului, consumul de fructe crude sau sucuri de fructe naturale după mese, poate fi benefic. De asemenea, se recomandă limitarea consumului de lapte la maximum 700 ml/zi. 2. ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI ŞI ŞCOLARULUI Nevoi nutritive: - energie: 70-80 kcal/kg/zi - proteine: 1-2 g/kg/zi - lipide: 2-3 g/kg/zi - glucide: 8-10 g/kg/zi - lichide: 80-60 ml/kg/zi Pentru a avea o alimentaţie variată, copilul trebuie să consume zilnic: - fructe şi legume (crude şi gătite) - cereale (de preferinţă integrale) - proteine de origine animală (produse lactate, ouă, carne, peşte) sau vegetală (soia, mazăre, fasole etc) - grăsimi în cantitate limitată (mai ales uleiuri vegetale presate la rece)

Dieta prudentă - include: 1. Existenţa unui program regulat a meselor. 2. Alimentaţia să fie cât mai variată şi bogată în legume şi fructe. 3. Hidraţii de carbon să furnizeze cel puţin 60% din aportul caloric zilnic. Zaharurile simple să reprezinte sub 10% din aportul energetic şi să se consume cantităţi mai mari de cereale integrale şi alimente bogate în fibre. 4. Grăsimile să aducă mai puţin de 30% din aportul zilnic de calorii iar cantitatea de colesterol să nu fie mai mare de 300 mg/zi. Restricţia grăsimilor sub 15-20% din totalul caloriilor trebuie evitată deoarece afectează procesul de creştere. 5. Limitarea aportului de sodiu prin consumul de alimente proaspete în locul celor ultraprocesate. 6. Evitarea consumului regulat de alimente bogate în calorii şi sărace în elemente nutritive. 3. NUTRIŢIA ADOLESCENTULUI Nevoi energetice: fete: 2.000 kcal/zi; băieţi: 2.500 – 3.000 kcal/zi Aportul de proteine: - Proteinele sunt substanţe nutritive esenţiale pentru procesul creştere şi pentru dezvoltarea masei musculare. - Adolescenţii au nevoie, în medie, de 45g până la 60g proteine zilnic, acestea putând reprezenta 7% până la 10% din aportul aportul energetic total. - În estimarea necesarului proteic ar trebui să se ţină seama de sexul, vârsta şi starea de nutriţie a adolescentului, precum şi de calitatea proteinelor din alimentaţie. - Cantitatea necesară de proteine se obţine uşor cu o dietă echilibrată, deficitul proteic fiind rar întâlnit, cu excepţia adolescenţior care au ales să urmeze o dietă vegetariană. Aportul de lipide: - Lipidele din dieta adolescentului nu ar trebui să depăşească 30% din aportul caloric zilnic, iar maximum 10% să fie grăsimi saturate. - Important este consumul de acizi graşi polinesaturaţi reprezentaţi de cele două grupe importante: grupul omega-3 (C18:3n-3) având ca precursor acidul α-linolenic şi grupul omega-6 (C18:2n-6), cu precursor acidul linoleic. - Acizii graşi polinesaturaţi au un rol esenţial în cadrul procesului de creşte şi dezvoltare, în prevenirea apariţiei bolilor cardiovasculare şi se pare că există o legătură între aportul insuficient de acid α linolenic şi apariţia tulburărilor de comportament. - Indiferent de vârstă, grăsimile alimentare ar trebui să conţină în medie 3,5-5% din energia totală sub formă de acid linoleic şi 0,5-1% sub formă de acid α linolenic, iar recomandările nutriţioniştilor indică un raport între cei doi de 4-6/1. Aportul de glucide: - Glucidele sunt componente de bază ale alimentaţiei adolescentului; ele constituie o importantă sursă de energie, astfel că cel puţin 55% din aportul caloric zilnic trebuie să provină din metabolizarea hidraţilor de carbon. - Consumul de alimente bogate în hidraţi de carbon şi sărace în grăsimi este calea cea mai sănătoasă de a se asigura necesarul caloric zilnic al adolescentului. - Consumul zilnic a 20-35 g fibre alimentare, asigură realizarea unui tranzit intestinal normal şi menţinerea în echilibru a florei intestinale. - O dietă care conţine un nivel optim de glucide poate preveni acumularea de grăsimi la nivelul organismului. Dieta vegetariană în adolescenţă - În cazul adolescenţilor, opţiunea pentru un astfel de stil de viaţă este motivată cel mai adesea de preferinţe sau antipatii alimentare, preocuparea pentru drepturile animalelor, apartenenţa la o anumită cultură sau religie, decizia familiei sau dorinţa de menţinere a stării de sănătate. - Adoptarea unei diete vegetariene sau a oricărui tip de dietă restrictivă, poate anunţa apariţia,

-

în viitor, a unei tulburări de comportament alimentar de tipul anorexiei mentale. Dieta vegetariană poate conduce, în cazul adolescenţilor, la deficite nutriţionale care să le afecteze procesul de creştere şi dezvoltare. Tinerilor care au ales să elimine complet din alimentaţie unul sau mai multe grupe alimentare de bază, trebuie să li se asigure consiliere nutritivă şi o evaluare periodică a creşterii şi dezvoltării. Întocmirea dietei vegetariene trebuie făcută cu mare atenţie pentru a include acele elemente nutritive (fier, calciu, zinc, proteine, vitamina D şi B12,) care pot lipsi prin excluderea din alimentaţie a cărnii, lactatelor şi ouălor.

2. BOLI CONDIŢIONATE PRE-NATAL BOLI CROMOZOMIALE Paula Grigorescu-Sido TRISOMIA 21 Definiţie: Trisomia 21 este o cromozomopatie autozomală numerică caracterizată citogenetic în forma de trisomie 21 omogenă, prin prezenţa unui cromozom suplimentar în perechea 21. Incidenţa: 1/800 n.n cu menţiunea că 2/3 din produşii de concepţie se pierd prin avort spontan. Istoric: Fenotipul bolii a fost descris parţial de către Séguin (1846) şi completat de către John Langdon Down (1866). Etiologie: Cea mai frecventă formă, trisomia 21 omogenă este rezultatul unei nondisjunţii a perechii 21 de cromozomi în gametogeneză la unul dintre părinţi. Nondisjuncţia este favorizată de vârsta înaintată a părinţilor, fără ca aceasta să constituie o regulă. Fiziopatologie: Prezenţa unui cromozom suplimentar în cariotip determină: perturbarea ontogenezei cu apariţie unui sindrom maolformativ şi a unor modificări fenotipice ca şi a creşterii şi dezvoltării cu retard somatic şi mental. Tablou clinic: Se asociază trei categorii de manifestări: dismorfisul cranio-facial, sindromul malformativ şi retadul de creştere şi dezvoltare. Dismorfismul cranio-facial constă în: faţă rotundă, plată (turtită în treimea de mijloc); fante palpebrale înclinate supero-extern; epecantus medial uni sau bilateral; hipotelorism; strabism; macroglosie; palat îngust; pavilioane auriculare malformate şi mai jos inserate; gât scurt; dentiţia apare cu întârziere şi prezintă distrofii ; vocea este guturală. Trăsăturile sunt atât de constante, încât pacienţii seamănă între ei, ca fraţii. Retardul somatic constă în talie mică (≈ 155 cm la bărbaţi şi 146 cm la femei). Retardul neuromotor este evident prin: hipotonie cu întârzierea achiziţiilor uzuale (copilul şade la 1 an merge la 2 ani şi spune primele cuvinte la 2 – 3 ani). Coeficientul intelectual este: 60 – 70% (la 3 – 6 luni); 45 – 50 % la 1 an şi ≤ 45% la adult. Sunt instruiţi deobicei în şcoli speciale şi pot învăţa meserii simple. Comportamental, sunt copii liniştiţi, afectuoşi. Unii prezintă o înclinaţie evidentă pentru muzică şi dans. Pubertatea este incompletă şi tardiv instalată, bărbaţii sunt sterili. Sindromul malformativ – asociază malformaţii: cardio – vasculare (în special cardiopatii cu shunt stg. - dr.); digestive: (boala Hirschprung, stenoză duodenală, hernie diafragmatică); renale: (agenezie, hipoplazie); respiratorii: (lobulaţie pulmonară anormală). Unele malformaţii au valoare diagnostică orientativă: brahimetacarpia, brahimetatarsia şi clinodactilia degetului V al mâinii - dintre malformaţiile osoase - şi şanţul palmar transvers unic, ca modificare esenţială de dermatoglif. Examinări paraclinice: Cariograma bandată arată: trisomie 21 omogenă (47, XX, 21+); mozaicism (47, XY, 21+ / 46, XY) sau translocaţii (deobicei robertsoniene) a unui cromozom 21 pe un cromozom din perechea 13, 14, 15 sau 21 la: 92%; 2 – 4% şi respectiv 3 – 4% dintre pacienţi. Ecografia cardiacă, abdominală şi radiografii: osoase (mână, picior, coloană lombosacrată, toracică), urografia, sunt necesare pentru diagnosticul diferitelor malformaţii. Diagnosticul pozitiv este sugerat de examenul clinic şi confirmat de cariogramă se impune exclusiv din punct de vedere al formei citogenetice. Diagnosticul diferenţial: se impune exclusiv din punct de vedere al formei citogenetice. Tratament: Nu există un tratament specific. Tratamentul existent se adresează diferitelor malformaţii (în primul rând celor cardiace). Evoluţie: durata vieţii depinde de malformaţiile viscerale şi în primul rând de cea cardiacă. Există o prevalenţă crescută a leucozelor, iar boala Alzheimer este mai frecventă şi are un debut precoce. Complicaţii: apar la cei cu malformaţii cardiace (insuficienţă cardiacă) sau reno-urinare (pielonefrită cronică, insuficienţă renală).

Profilaxie: Riscul de recurenţă în familie este de: 1-2% pentru trisomia 21 omogenă; 2–3% pentru translocaţiile de novo şi 3–12% pentru cele ereditare, cu menţiunea că pentru translocaţiile 21; 21, riscul este de 100%. Triplul test (efectuat din ser) este indicat la toate gravidele în vârstă de peste 35 ani. În trisomia 21, se constată: scăderea α- fetoproteinei şi a estradiolului neconjugat şi creşterea gonadotropinei corionice. Diagnosticul citogenetic prenatal (indicat în familiile în care există un pacient sau în prezenţa triplului test pozitiv) se poate efectua pe celule de corion vilozitar (biopsie posibilă în săptămâna X – XII) sau pe celule obţinute prin amniocenteză (în săptămâna XVI de sarcină). SINDROMUL TURNER Introducere: Este o cromozomopatie numerică gonozomală caracterizată citogenetic, la cele mai multe paciente, prin absenţa unui cromozom X. Prima referire asupra bolii îi aparţine lui Morgagni (1768), iar descrierea clinică, lui Turner (1938). Epidemiologie: Incidenţa este foarte diferit apreciată: 1/8000 până la 1/2500 nou născuţi cu organe genitale externe feminine. Etiologie: Cea mai frecventă formă citogenetică, monosomia X rezultă din pierderea unui cromozom X la un zigot XX. Fiziopatologie: Absenţa unui cromozom X conduce la absenţa diferenţierii ovarelor, care sunt înlocuite de bandelete fibroase şi la anomalii somatice. Manifestări clinice : Se descriu trei categorii de fenotip: • Fenotipul fetal (evident la examinarea ultrasonografică a fătului), asociază edeme în jumătatea superioară a corpului cu malformaţii cardiace şi reno-urinare. • Fenotipul infantil (evident la nou născut) constă în limfedemul extremităţilor, dismorfism facial (macrostomie, fante palpebrale înclinate inferior-extern, pavilioanele auriculare mari, deformate, mai jos inserate, gât scurt-palmat, sau pterygium coli, cardiopatie congenitală (predominat coarctaţia de aortă). • Fenotipul juvenil este complet constituit la pubertate. Asociază: modificări fenotipice la nivelul extremităţii, cefalice şi a gâtului (cele prezentate mai sus), la care se adaugă: inserţia „în trident” a părului pe ceafă; torace scurt, cu diametrul biacromial mărit, distanţa intermamelonară crescută; nevi pigmentari; • Retard de dezvoltare: somatic (hipostatură), pubertar (absenţa caracterelor sexuale secundare), amenoree, sterilitate: din punct de vedere intelectual, se remarcă performanţe mai reduse pentru ştiinţe exacte; • Sindromul malformativ: malformaţii cardiace, renale, osoase (brahimetacarpie IV sau IV şi V, brahimetatarsie IV sau IV şi V, cubitus valgus, exostoză medială tibială). Examinări paraclinice: Testul Barr (negativ); cariograma (arată cel mai adesea: 45 X sau (45X/46 XX); ecografia ovariană (bandelete fibroase în locul ovarelor); examinări hormonale la pubertate: estradiol şi progesteron cu valori scăzute, hormoni gonadotropi (FSH, LH) cu valori crescute (insuficienţă ovariană periferică, hipergonadotropă); examinări radiologice şi imagistice (radiografie torace, eco cord, ecografia aparatului reno-urinar, radiografie mână şi pumn, genunchi) pentru diagnosticul malformaţiilor posibile. Diagnosticul pozitiv se precizează în mod esenţial pe baza criteriilor clinice, citogenetice şi hormonale. Diagnosticul diferenţial: sindromul Noonan la fete (markeri fenotipici asemănători, cariograma 46, XX). Tratament: Se urmăresc două obiective terapeutice: a) stimularea creşterii cu hormon de creştere (Norditropin, Genotropin, Zomacton, Nutropin, Omnitrope), 50 μg/kg/zi, administrate injectabil subcutanat zilnic, seara; se iniţiază în jurul vârstei de 4 ani şi se continuă până ce pacienta atinge o vârstă osoasă de 12 ani; b) de inducere a feminizării (pentru dezvoltarea caracterelor sexuale secundare): se iniţiază la vârsta osoasă de 12 ani. În primul an: se efectuează tratament cu estrogeni (Estrofem) zilnic, per os în doze progresive crescute, (0,25 mg/zi în primele 6 luni, 0,5 mg/zi, în următoarele 6 luni). În al doilea an: Estrofem 1 mg/zi (6 luni), apoi 1

– 1,5 mg/zi/ alte 6 luni, în zilele 1 – 25 din lună, asociind progesteronul (Duphaston) 5 – 10 mg/zi în zilele 14 – 25. Ulterior, se poate administra un singur preparat estro-progestestiv (exemplu Cycloprogynova cicluri de 21 zile cu 7 zile pauză). Evoluţie, complicaţii, prognostic: Sub tratament corect, pacientele pot atinge o talie normală şi prezintă caractere sexuale secundare feminine, dar nu pot procrea. În evoluţie, pot apare: obezitate, hipercolesterolemie, diabet zaharat tip 2, osteoporoză, psoriazis, alopecie areată, vitiligo, boala Crohn, ciroză hepatică, boli autoimune (tiroidită Hashimoto), şi maligne. Profilaxia nu este posibilă. SINDROMUL KLINEFELTER Introducere: Este o cromozomopatie gonozomală numerică, caracterizată prin prezenţa a doi cromozomi X într-un cariotip masculin 47, XXY. Epidemiologie: Incidenţa se apreciază la 1/950 – 1/3000 nou născuţi cu fenotip masculin al organelor genitale externe. Etiologie: Prezenţa unui cromozom X suplimentar se realizează printr-o nondisjuncţie meiotică, în gametogeneză la unul dintre părinţi, sau mitotică, la un zigot XY. Nondisjuncţia este favorizată de vârsta înaintată a genitorilor. Fiziopatologia: Prezenţa a 2 cromozomi X împiedică dezvoltarea normală a testiculului, cu apariţia hipoplaziei testiculare. Hipogonadismul consecutiv detrmină o secreţie hipergonadotropă, responsabilă de apariţia leziunilor de sclero-hialinoza a tubilor seminiferi. Manifestări clinice: Prepupertar, se constată: testiculi mici, statură înaltă, cu aspect eunocoid şi retard mental moderat. Tabloul clinc este complet constituit la puberate: aspectul menţionat deja al OGE, esenţială fiind hipoplazia testiculară, statură înaltă, cu membre inferioare lungi şi cu dispoziţie ginoidă a ţesutului celular subcutanat realizând un aspect, eunucoid, ginecomastie şi retard mental (IQ = 52 – 85) performanţă verbală redusă, tulburări comportamentale. Examinări paraclinice: Testul Barr: (pozitiv); cariograma: (47, XXY sau mozaicism 47 XXY/46 XY); examinări hormonale la pubertate: testosteron cu valori reduse, gonadotropi (FSH, LH) cu valori crescute (hipogonadism hipergonadotrop). Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe criterii clinice, citogenetice şi hormonale. Diagnosticul diferenţial: diferite variante citogenetice care determină acelaşi fenotip Klinefelter: 48,XXXY; mozaicism, etc. Tratamentul: Testosteron retard, administrat i.m, la interval de 4 săptămâni, începând de la vârsta de 10 – 11 ani, în doze progresive crescute de la 50 mg/doz şi ajungând la vârsta de 15 – 17 ani la 200 – 300 mg/doză. Se poate indica, în continuare un preparat retard la 3 luni (Nebido 1000 mg). Evoluţie: Pacienţii sunt sterili. Pot dezvolta neuroze, schizofrenie, diabet zaharat, unele malignităţi (leucemie, carcinom mamar) şi pot fi implicaţi în acte antisociale.

BOLI MONOGENICE Paula Grigorescu-Sido BOALA GAUCHER Introducere: Boala Gaucher, cea mai frecventă dintre bolile lizozomale, este o sfingolipidoză, transmisă autozomal recesiv, determinată de deficitul de glucocerebrozidază (β-glucozidaza acidă) şi caracterizată prin: visceromegalie, osteopatie, anemie, trombocitopenie, semne clinice asociate sau nu cu suferinţă neurologică. Epidemiologie: Incidenţă: 1/50.000 – 1/200.000 nou născuţi la populaţia caucaziană; 1/500 – la evreii Ashkenazi Etiologie: Este o boală monogenică, datorat unor mutaţii în gena glucocerebrozidazei, situată pe 1q cu deficit consecutiv al acestei enzime. Fiziopatologie: Deficitul enzimatic duce la acumularea glucocerebrozidazelor nemetabolizate în lizozomii celulelor macrofage tezaurizarea acestora ducând la alterări structurale şi funcţionale potenţial severe, la nivelul măduvei osoase, ficatului, splinei, scheletului şi plămânului. Manifestări clinice: Cele 3 tipuri reprezentative diferă în funcţie de tipul bolii: • tipul I (nonneuronopat) prezent la > 90% dintre pacienţi: debut la orice vârstă; splenohepatomegalie; suferinţă hematologică: sindrom hemoragipar: echimoze, peteşii; paloare; suferinţă osoasă: dureri osoase cronice; „crize” osoase; fracturi patologice; necroză aseptică; retard de creştere şi pubertar; posibil – suferinţă pulmonară; durată de viaţă: variabilă; • tipul II (nonneuronopat acut) – debut la copilul mic; suferinţă neurologică grav; splenohepatomegalie; suferinţă hematologică; durată de viaţă: aproximativ 2 ani; • tipul III (neuronopat cronic) – debut în copilărie/adolescenţă; manifestările clinice ale tipului I; suferinţă neurologică lent progresivă. Explorări paraclinice: Nespecifice: examen hematologic periferic: (trombocitopenie, anemie, +/- leucopenie); examinări bio-umorale: teste funcţionale hepatice – posibil alterate, determinări enzimatice: fosfataza acidă tartrat rezistentă ↑; chitotriozidaza ↑; radiografii osoase: radiografie femur, coloană vertebrală; examinări imagistice: pentru evaluarea organomegaliei: ecografie, TC, RMN; pentru evaluarea osteopatiei: RMN, scintigrafie, osteodensimetrie. Specifice: dozarea β-glucozidazei acide ↓; analiza ADN – diagnostic molecular (cele mai frecvente mutaţii sunt: N370S, L444P, 84GG). În ţara noastră, diagnosticul specific este posibil în cadrul Centrului de Boli Genetice care funcţionează în Clinica Pediatrie I Cluj. Diagnosticul pozitiv este sugerat de tabloul clinic, şi confirmat prin diagnosticul enzimatic şi molecular. Diagnosticul diferenţial: alte cauze alte spleno-hepatomegaliei, anemiei, trombocitopeniei, osteopatiei. Tratament: Măsuri nespecifice: pentru suferinţa hematologică: transfuzii (masă trombocitară, eritrocitară; androgeni anabolizanţi; eritropoietină; vitamine; splenectomie parţială (indicaţii mult restrânse în prezent); pentru osteopatie: tratament ortopedic: al fracturilor; artroplastie de şold: +/- calciu, vitamina D3. Măsuri specifice: tratament enzimatic substitutiv: Cerezyme, 30-60 U/kg/doză (perfuzie i.v.) la 2 săptămâni interval – tratament disponibil şi în ţara noastră; reducerea cantităţii de glucocerebrozide (substratul β-glucozidazei): Zavesca 3 x 100 mg/zi (per os), transplant medular (indicaţii reduse, în situaţia în care a devenit disponibil tratamentul enzimatic substitutiv); terapia genică (în perspectivă). Complicaţii ale suferinţei viscerale (spleno-hepatomegalie): infarcte splenice/hepatice, complicaţii mecanice locale, ale suferinţei hematologice: hemoragii cu diferite localizări (inclusiv retiniană), ale suferinţei osoase: fracturi, tasări vertebrale, deformări osoase, invaliditate.

Evoluţie: În absenţa tratamentului, evoluţia este progresivă, cu apariţia complicaţiilor cu posibil risc vital. Sub tratament specific, evoluţia este favorabilă şi prognosticul bun. DEFICITUL DE 21-HIDROXILAZĂ Definiţie: Este o boală monogenică transmisă autozomal recesiv în care se realizează hiperplazia glandei corticosuprarenale (CSR), hiperandrogenism, responsabil de ambivalenţa organelor genitale externe la fete (pseudohermafroditism feminin) şi de pseudo-pubertatea precoce heterosexuală la acestea şi izosexuală la băieţi şi hipoaldosteronism frust sau manifest prin sindrom de pierdere de sare. Există două forme clasice (evidente din copilărie) şi o formă neclasică. Epidemiologie: Incidenţa formelor clasice la populaţia caucaziană este de 1/14.000 nou născuţi. Etiologie: Boala este rezultatul unor mutaţii (deleţii, mutaţii punctiforme (I2G, I172N, P30L) la nivelul genei active a 21-hidroxilazei (Cyp 21 A2) situată pe 6p 21.3. Fiziopatologie: 21-hidroxilaza este necesară în sinteza hormonilor glucocorticiozi şi mineralocorticoizi (produse finale: cortizolul şi aldosteronul). Deficitul enzimatic detemină hipocortizolism şi hipoaldosteronism (care în formele uşoare poate fi frust, compensat prin hiperreninemie iar în cele severe - manifest, deteminând un sindrom de „pierdere de sare”). Hipersecreţia de ACTH secundară hipocortizolismului duce la hiperplazia glandei corticosuprasenale şi la creşterea sintezei de glucocorticoizi, precursori ai blocului metabolic, care vor fi utilizaţi în sinteza de hormoni androgeni determinând un hiperandrogenism. Acesta este manifest din luna a III-a de viaţă intrauterină (după încheierea ontogenezei CSR) determinând masculinizarea parţială a organelor genitale externe la un făt de sex genetic feminin. Tablou clinic: Cele două forme clinice de boală (forma simplă virizantă şi cea cu pierdere de sare prezintă elemente comune şi particulare). Manifestările clinice comune sunt în esenţă cele generate de hiperandrogenism: a) evidente la naştere: ambivalenţa organelor genitale externe la fetiţe; (pseudohermafroditism feminin) realizând diferite grade de severitate (Prader I→ Prader V), hiperpigmentarea OGE la băieţi; şi b) instalate postnatal: creştere staturală alertă în primii 5-6 ani cu încetinirea ulterioară şi talie finală mică; pubarhă precoce (la 2-3 ani) cu hirsutism progresiv, absenţa caracterelor sexuale secundare la fete cu amenoree şi sterilitate. Elementele particulare specifice formei cu pierdere de sare, sunt consecinţa hipoaldosteronismului manisfest; sindromul de pierdere de sare fiind una dintre urgenţele majore în Pediatrie. Prima manifestare apare la nou născut de obicei între ziua a V-a şi a X-a de viaţă. Sunt prezente semne: generale: inapetenţa; scădere ponderală mai mare decât cea fiziologică; apatie; letargie; digestive: vărsături, colici, diaree; urinare: poliurie (deobicei nesesizată). Se constituie un sindrom de deshidratare acută cu diselectrolitemie, cu agravare rapidă spre S.D.A. gr. III, cu: colaps, respiraţie acidotică, posibil convulsii (hiponatremie, hipoglicemice) şi tulburări de ritm cardiac (prin hiperkaliemie). Reechilibrarea hidro electrolitică corectă este ineficientă în absenţa substituţiei hormonale! Tabloul clinic poate apare la orice vârstă, declanşat deobicei de infecţiile acute intercurente. Examinări paraclinice: a) hormonale: 17-OH-progesteronul (crescut: esenţial pentru diagnostic !), reninina (crescută), ACTH (crescut), cortizol (scăzut); b) bio-umorale (în forma cu pierdere de sare) decompensată metabolic: glicemia (scăzută), ionograma (hiponatremia, hiperkaliemie), parametrii Astrup (acidoza metabolică); c) radiologice/imagistice: radiografia de pumn (după vârsta de 6 luni) arată vârsta osoasă avansată, genitografia indicată la fetiţe cu ambivalenţa organelor genitale externe ( ≥ Prader III); ecografia CSR (hiperplazia la cei netrataţi); d) moleculare: (pentru precizarea genotipului). Diagnosticul pozitiv: criteriile clinice menţionate, valoare înaltă a 17-OH-progesteronului seric. Diagnosticul diferenţial: a) pentru forma simplă virilizantă: deficitul de 11-β-hidrozilază care evoluează însă cu hipertensiune arterială şi în care valoare crescută are 11-doxi-cortizolul; b) pentru forma cu pierdere de sare – alte cauze de deshidratare acută severă (gastro-enterocolită, diabet insipid, acidoza metabolică.

c) pentru ambivalenţa organelor genitale externe din ambele forme: alte cauze de pseudohermafroditism feminin, pseudohermafroditism masculin, digenezii gonadale cu fenotip mixt al organelor genitale externe. Tratamentul: Tratamentul acut, de urgenţă se adresează formei cu pierdere de sare A. Reechilibrare - hidro-electrolitică si acido-bazică 1) 100 - 150 ml/kgc la nou născut şi 150 - 200 ml/kgc la sugar în SDA gr.II şi respectiv gr.III, constând în glucoză 5% (10% în primul flacon în prezenţa hipoglicemiei) şi NaCl 5,85%, necesarul de Na calculându-se în funcţie de ionogramă (max. 12-14 mEq/kg/24h). Din total se scade cantitatea de Na, administrată sub forma de NaHCO3 2) Tratamentul acidozei: NaHCO3- sol. 4,2% (2 ml = 1 mEq); NaHCO3 (mEq) = D.B. x Gr(kg) x 0,3 (b) (de obicei necesar aprox. 3 mEq/kg) 3) Aport de alţi electroliţi: Ca = 1-2 mEq/kg, Mg = 1mEq/kg/24 ore Obs.: Nu se administreaza K+ (exista hiperkaliemie!) – risc pentru tulburări de ritm cardiac – oprire cord! 4) Tratamentul hiperkaliemiei: administrarea de NaHCO3 corectează acidoza, determinând astfel trecerea K+ în celule şi scăderea în acest fel a concentraţiei sale în sânge: Kayexalate 1 g/kgc (clismă); dializă peritoneală (în lipsa unui răspuns terapeutic eficient). B. Tratament hormonal (parenteral): mineralocorticoid: DOCA (Mincortid); 1 mg/kgc (n.n.); 3-5 mg/zi (alte vârste) i.m. doza unică/24 ore; glucocorticoid hidrocortizon (hemisuccinat, i.v. - la interval de 6 ore): sugar: 10 mg/doza, copil mic: 25 mg/doză, şcolar: 50 mg/doză, adolescent: 100 mg/doză; - sau: 5 - 10 mg/kg/24 h ( ½ doză – bolus; ½ doză / 24 ore ) Tratament cronic: a) hormonal: Hidrocortizon 10 - 20 mg/mp/zi per os în 3 subdoze, în funcţie de ritmul circadian (în lipsă Prednison 6 mg/mp/zi per os în 2 subdoze egale): Astonin 0,05-0,15 mg/zi, monodoza); b) clitoroplastie reducţională şi vaginoplastie în ambivalenţa ≥ grad Prader III a organelor genitale externe; c) alegerea sexului social (feminin, cu foarte rare excepţii); d) tratamentul psihologic. Evoluţie, complicaţii, prognostic: În absenţa tratamentului, în forma cu pierdere de sare evoluţia este severă şi prognosticul infaust. În forma simplă, virilizantă, se constituie: hipostatură, hirsutism (pseudo-pubertate precoce heterosexuală la fete - cu absenţa caracterelor sexuale, amenoree şi sterilitate), şi izosexuală la băieţi, cu apariţia posibilă a unor tumori testiculare (ţesut ectopic andrenal în testiculi). Sub tratament, evoluţia este favorabilă. Profilaxia: a) Screening neonatal: 17-OH progesteron crescut în sânge; b) diagnostic prenatal - stabilirea la embrion (biopsie de corion vilozitar în săptămâna X-XII) a diagnosticului molecular (dacă părinţii sunt heterozigoţi cu genotip cunoscut) sau la făt (amniocenteza în săptămâna XVI) a diagnosticului enzimatic (17-OH- progesteron crescut în lichidul amniotic). b) Tratamentul prenatal în familii cu părinţi heterozigoţi cu genotip cunoscut: Dexamethasona din săptămâna V de amenoree până la naştere dacă se diagnostichează un făt de sex genetic feminin, homozigot pentru mutaţie sau până în momentul în care aceste condiţii se infirmă; c) sfat genetic în baza riscului de recurenţă (25%). FENILCETONURIA Definiţie: Este o boală monogenică cu transmiterea autozomal recesivă datorată deficitului de fenil-alanin-hidroxilază (FAH), manifestată prin suferinţă neuro psihică severă, retard somatic şi uneori pigmentaţie redusă. Incidenţa: 1/10.000 în Europa de Vest Etiologie: Diferite mutaţii (R261Q, R408W, etc.) la nivelul genei FAH (localizată 12q22.24) determină un deficit de FAH, enzimă necesară în metabolizarea fenilalaninei (FA).

Fiziopatologie: Deficitul enzimatic determină acumulare FA şi a metaboliţilor acestora, produşi pe o cale metabolică alternativă (acizii fenil-piruvic, fenil-lactic, orto-hidroxi-fenil-acetic), a căror eliminare urinară sub forma de cetone a dat denumirea bolii. Acumularea FA şi a acestor metaboliţi este responsabilă de manifestările clinice. Tabloul clinic: suferinţă neuro-psihică, retard mental (IQ mediu = 40%) autism; sindrom convulsiv; hipertonie, spasticitate; lipsa controlului sfincterian; iritabilitate, ROT vii, mişcări stereotipe, limbajul foarte sărac, ecolalie; retard somatic (talie, greutate) marcat; hipopigmenataţie (tegumente albe, păr blond, ochi albaştri), în forma clasică. Nou născutul este indemn clinic (cu excepţia hipopigmentaţiei), primele semne apărând după vârsta de 3 luni. Examinări paraclinice: FA cu valori înalte în plasmă (>20 mg/dl); cromatografia acizilor plasmatici (şi urinari) arată valori înalte ale FA. Diagnosticul pozitiv: a) La nou născut, înainte de apariţia tabloului clinic: prin screening după vârsta de 3 zile, (timp în care copilul fiind alimentat a primit FA) prin testul Güthrie pozitiv; acesta este un test calitativ, care impune confirmarea diagnosticului prin dozarea FA plasmatice. b) În prezenţa tabloului clinic: criteriile clinice şi FA plasmatică crescută. Diagnosticul diferenţial la nou născut, cu alte cauze de hiperfenilalaninemie (realizată prin deficitul altor enzime implicate în metabolismul acestui aminoacid); în prezenţa tabloului clinic constituit: alte cauze de encefalopatie severă şi de retard somatic. Tratament dietetic: reducerea aportului alimentar de FA (la minimum necesar pentru organism (60-90 mg/kg) la sugar şi 20 mg/kg după vârsta de 1 an. Preparate comerciale dietetice pentru sugar: Lofenolac, Aponti PKU, Minafen. Alimente cu conţinut redus/absent de FA: lămâi, mere, morcovi, roşii, amidon, ovăz, zahăr, ulei vegetal. Dieta este în esenţă: vegetariană, hipoproteică, trebuie iniţiată în prima lună (cel mai târziu în primul trimestru de viaţă) şi trebuie ţinută toată viaţa. Evoluţie, complicaţii, prognostic: Evoluţia este favorabilă şi prognosticul bun, în condiţii de dietă, iniţiată precoce. În absenţa dietei, evoluţia este gravă, dominată de suferinţă neurologică, cu prognostic infaust prin complicaţii (sindrom convulsiv, infecţii severe). Descendenţii unei paciente care nu a respectat dieta în cursul sarcinii, prezintă retard mental şi microcefalie (encefalopatia fenilpiruvică). Profilaxie: a) primară: sfat genetic în familiile cu un copil bolnav, în baza diagnosticului prenatal (în familii cu genitori cunoscuţi ca heterozigoţi) pentru o mutaţie în gena FAH sau când acesta nu este posibil, în baza riscului de recurenţă (25%); b) secundară: diagnosticul prin screening neonatal cu iniţierea precoce a dietei.

2. BOLILE APARATULUI RESPIRATOR INFECŢII ACUTE DE CĂI RESPIRATORII SUPERIOARE: RINOFARINGITA, FARINGOAMIGDALITA, ADENOIDITA, OTITA, LARINGITA Paraschiva Cherecheş-Panţa Introducere: Infecţiile respiratorii acute reprezintă cea mai frecventă patologie acută a copilăriei fiind responsabile de peste 1/2 din bolile copilului şi 30-40% din afecţiunile preşcolarului şi şcolarului Epidemiologie: În primii ani de viaţă copiii prezintă anual 3-4 episoade de infecţie respiratorie acută dacă sunt îngrijiţi la domiciliu, respectiv până la 5-7 episoade dacă frecventează colectivitatea. .

Etiologie 1) virusală

2) bacteriană

Manifestări clinice Simptome

Rinofaringita răceala comună, rinita acută 95% virală: rhino-, adeno-, corona-,VSR, v. gripale, v. paragripale Rar

incubatie: 1-3 zile - comune: obstrucţie nazală, strănut, rinoree, febră - severe: alterarea stării generale, mialgii - la sugar: DR, dificultăţi în alimentaţie

Faringoamigdalita

Adenoidita

Otita medie (OM)

Laringita acută (LA)

60-85% Idem + v.Epstein Barr (1-2%)

majoritatea

VRS, rinov., adenov. ± bacterii 20%

Majoritatea: v. paragripale VSR, v gripale adenov.

Streptococ de grup A β hemolitic SBHGA (Streptococcus pyogenes) b. difteric, anaerobi, Mycoplasma pneumonie - comune durere faringiană hipertrofie şi hiperemie, amigd. febra, sugestive pt SBHGA: febra >390C, alterarea stării generale, adenopatie cervicală, picheteu hemoragic pe palat, stâlpi amigdalieni rash scarlatiniform false membrane: difterie, fuzospirili; microvezicule palat, stâlpi amigdalieni: v. Cocxakie A

posibil suprainfecţie bacteriană

Streptococus Haemophilus pneumoniae 25- influenzae, 50% b. difteric (rar) H. influenzae 15-30% Moraxella catarhalis 3-20%

obstrucţie nazală, respiraţie orală, zgomotoasă (sforăitoare) dificultăţi la supt. - la inspecţia bucofaringe: secreţii muco -purulente se scurg din cavum pe peretele posterior al faringelui.

otalgii 80% febră - 50% iritabilitate otoree (rar) scăderea acuităţii auditive în special dacă este bilaterală Examen fizic timpanul pierde strălucirea, repere osoase şterse/invizibile bombează imobil (otoscopie pneumatică)

LA simplă: prodrom răceală, disfonie, tuse lătrătoare LA obstructive Stridor, disfonie, tuse lătrătoare, dispnee inspiratorie, tiraj superior - semne de gravitate: cianoză, SDA, obnubilare,

Examinari paraclinice

NU necesită

Diagnostic diferenţial

boli infectocontagioase (la debut) coriza serosanguinolentă: corp străin, lues congenital difteria rinita alergică sindroame: rinita, rinofaringita, faringita

Clasificare

Tratament

-hidratare, -antipiretice, -instilaţii vasoconstrictoare (SF, efedrină 0,5%, fenilefrină) -îndepartarea secreţiilor (pompa), -etiologic: NU antibiotice de prima intenţie

SF*

SF

Otita externă OM acută OM seroasă OM recurentă OM cronică -etiologic: Penicilina V 50000- 100000 UI/kg/ zi, 3 prize -alternativa: Eritromicina la alergici; -antipiretice

identic cu cel al rinofaringitei. Adenoidita se poate complica cu otita medie, laringita acută, abces retrofaringian.

- ABT - de primă intenţie: amoxicilină 80-90 mg/kg/zi alternative terapeutice: amoxicilină clavulonat (oral) cefuroxim axetil (oral) ceftriaxon (i.m.) -antipiretice -DNF

Complicaţii

Evoluţie Prognostic

Convulsii febrile (CF) Otita medie acută Febra cedează în 1-3 zile Simpt. durează 7-14 zile

Loco-regionale: otita medie adenită,flegmon LA, abces periamigdalian, retrofaringian Generale: RAA, GNAPS vindecare în 57 zile. evoluţia prelungită:suprainfecţie sau hipertrofia reactivă a vegetaţiilor adenoide

Cronicizare, perforaţie timpanică, mastoidită, colesteatom, supuraţie i.c.

Rgf toracică: susp aspiraţie corp străin Clasificare: Fără DR: -LA simplă Cu DR (obstructive): a) LA spastică (striduloasă) b) LA edematoase: supraglotică (epiglotita), glotică (difteria), subglotică c) traheita bacteriană -liniştire copil -hidratare -atmosferă umedă -aerosoli cu Adrenalină 0,5ml/kg/doză + în LA edematoasă: -GCC: oral sau dexametazona IM 0,3-0,6 mg/kg/zi sau/şi CSI - LA cu stridor în repaus sau epiglotita: ABT i.v.: ampicilină + cloramfenicol sau cefalosporine generaţia III -IT: epiglotita

De reţinut: 1. în răceala comună nu sunt indicate investigaţii, terapie antiinfecţioasă sau spitalizare (cu excepţia sugarului cu hipertermie, sau evoluţiei peste 7 zile) 2. tratamentul febrei: antipiretice: paracetamol 10-15 mg/kg/ doză la 4-6 ore interval; ibuprofen 10 mg/kg/ doză la 8 ore interval, timp de 24 ore după ce febra a cedat 3. faringoamigdalita acută streptococică se tratează cu penicilina pe cale orală de primă intenţie; nu este recomandată determinarea ASO în cursul episodului infecţios (creşte după 2-3 săptămâni) 4. majoritatea pacienţilor cu LA cu DR au indicaţie de internare în spital DR - detresa respiratorie; CF - Convulsii febrile; SF - secreţie faringiană; RAA - reumatism articular acut; GNAPS – glomerulonefrita acută poststreptococică; SBHGA - Streptococ de grup A β-hemolitic, v – virus; SDA sidnrom de deshidratare acută; GCC – glucocorticoizi, CSI corticosteroizi inhalatori; ABT antibioterapie; IT – intubaţie traheală; i.c. – intracraniană; DNF dezobstruante nazofaringiene

BRONŞIOLITA ACUTĂ Angela Butnariu Definiţie: Proces inflamator acut al căilor aeriene mici tradus clinic prin manifestări de obstrucţie a tractului respirator inferior. Etiologie: Virală (virusul sinciţial respirator este responsabil de 70% dintre cazuri). Epidemiologie Interesează predominent copiii din primii 2 ani de viaţă. În primele 24 luni de viaţă aproape fiecare copil are cel puţin o infecţie cu virus sincitial respirator (VSR). După primul an de viaţă, severitatea clinică a infecţiei cu VSR diminuă treptat. Tablou clinic - Prodrom: 1- 2 cu zile cu febră, rinoree, tuse - Perioada de stare: tuse persistentă, tahipnee, de obicei cu hipopnee, bătăia aripioarelor nazale, tiraj intercostal, wheezing, expir prelungit, raluri subcrepitante diseminate pe ambii câmpi pulmonari, deshidratare secundară aportului lichidian deficitar şi vărsăturilor. Investigaţii paraclinice - pulsoximetria evidenţiază scăderea SatO2 (în cazuri medii şi severe) - scăderea paO2 cu/fără creşterea paCO2 (în cazurile cu insuficienţă respiratorie) - detectarea antigenelor antivirusale (prin teste rapide de depistare a VSR) - radiografia toracică evidenţiază desen interstiţial pulmonar accentuat şi hiperinflaţie pulmonară bazală bilaterală. Complicaţii - otita medie (complicaţie comună) - pneumonia (la mai puţin de 1% dintre cazuri) - criza de apnee (în stadiile precoce ale bolii) - insuficienţa respiratorie. Tratament Formele uşoare şi moderate de boală - tratament la domiciliu: hidratare adecvată Formele grave (detresă respiratorie severă şi/sau hipoxemie, deshidratare) – internare: - izolarea în saloane speciale - monitorizarea funcţiilor vitale - oxigenoterapie - hidratare orală (eventual cu sondă nasogastrică) şi/sau parenterală. Medicaţia antivirală se va lua în considerare la pacienţii cu risc crescut de boală severă sau fatală. Bronhodilatatoarele nu şi-au dovedit eficienţa (se recomandă totusi un triaj terapeutic cu bronhodilatatoare timp de 24 ore; dacă răspunsul este favorabil, se continuă cu această medicaţie, ex. salbutamol sau adrenalina in aerosoli). Corticosteroizii se încearcă la pacienţii spitalizaţi care nu răspund la bronhodilatatoare. Imunoprofilaxie (imunoglobulinăRSV intravenoasă) Se administrează cu cel puţin 6 luni înainte de începutul sezonului de infecţii VSR-induse. Evoluţie - ameliorare în 3 – 5 zile - tusea poate persista până la 14 zile - cei mai mulţi pacienţi se vindecă complet - 30-40% dintre copiii care au prezentat bronşiolite severe cu VSR dezvoltă episoade recurente de wheezing.

PNEUMONII BACTERIENE ACUTE. BRONHOPNEUMONII Angela Butnariu Definiţie: Procese inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar ce interesează în mod predominent structurile alveolare. Etiologia - Nou-născut: streptococul de grup B, germeni gram-negativi - Copii de 1 lună–3 luni: Chlamydia, Streptococul de grup B, Haemophilus Influenzae tip B - Copii de 3 luni–3 ani: Streptococcus pneumoniae (pneumococ), Haemophilus Influenzae B - Copii de 3–5 ani: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus Influenzae tip B, Staphiloccocus - Copii mai mari de 5 ani: Mycoplasma pneumoniae, bacterii anaerobe, Staphiloccocus aureus. Tablou clinic - tuse, febră, junghi toracic, uneori dureri abdominale. - polipnee, tiraj, submatitate la percuţie, raluri crepitante, deshidratare, conjunctivită granulomatoasă (la sugarii mici cu pneumonie cu Chlamydia). Investigaţii paraclinice Radiografia toracică evidenţiază: - opacităţi multiple bine delimitate (bronhopneumonie la sugar şi copilul mic) - opacităţi bine delimitate lobare sau segmentare (pneumonie lobară, segmentară, la copilul mare) - abces, pneumatocel, pneumotorace, colecţie pleurală. Gazele sanghine: hipoxemie şi retenţie de dioxid de carbon, pH-metrie Astrup: acidoză Pulsoximetrie: reducerea SatO2 Hiperleucocitoză cu neutrofilie Pentru diagnostic etiologic se determină aglutininele la rece (pentru Mycoplasma). Culturi din aspirat traheobronşic sunt necesare în cazurile greu responsive la terapia antibiotică iniţiată. Complicaţii: insuficienţa respiratorie, pleurezia, abcesul pulmonar, pneumotoracele, septicemia. Tratament Criterii de spitalizare - insuficienţă/detresă respiratorie - deshidratare - vârsta mică - lipsă de răspuns după 24–72 ore de terapie ambulatorie Oxigenoterapie Hidratare Terapia antibiotică: Durata - minim 7 zile pentru copilul mare; 10–14 zile pentru copilul mic Nou-născuţi: ampicilină asociată cu gentamicină Copii: cefuroximă sau ampicilină sau ceftriaxonă. Ulterior, dacă situaţia clinică o impune, antibioticul va fi schimbat conform antibiogramei germenului microbian izolat. - Eritromicină pentru Mycoplasma si Chlamydia - Aminoglicozide pentru gramm negativi Profilaxia: - vaccinare anti-Haemophilus Influenzae tip B - vaccinare anti-pneumococică pentru organismele imunocompromise. Evoluţie şi prognostic Modificările radiologice toracice persistă încă 1–2 săptămâni după vindecarea clinică. Prognostic bun în pneumoniile pneumococice necomplicate. Prognostic rezervat în pneumoniile nounăscutului.

Aspecte particulare în pneumoniile copilului Pneumonia cu Chlamydia trachomatis - cea mai frecventă pneumonie în primele luni de viaţă - germenul se transmite direct, de la mamă, intrapartum - asocierea conjunctivită de tip granulomatos – pneumonie afebrilă, la un sugar mic – sugestiva pentru diagnostic - radiologic - pneumonie interstiţială - tratament etiologic – eritromicină Pneumonia stafilococică - modificări radiologice stadiale sugestive: a) plămîn hipoaerat, granitat datorat unor multiple microabcese stafilococice; b) stadiul de abcedare cu imagini micro- şi macronodulare; c) stadiul de pneumonie buloasă cu imagini aerice unice sau multiple, care îşi modifică forma şi mărimea de la o examinare la alta. Se asociază colecţie pleurală şi/sau pneumotorace. - terapia etiologică: antibiotice a căror activitate nu este influenţată de penicilinază (ex. oxacilina) timp de 14 - 21 zile. Pneumonia pneumococică - tablou clinico-radiologic de bronhopneumonie la sugar şi copilul mic şi de pneumonie francă lobară la copilul mare. - asociază des pleurezie parapneumonică - tratament: penicilină sau cefalosporine. Pneumonia cu Haemophilus Influenzae tip B - aspect clinico-radiologic de bronhopneumonie, pneumonie lobară sau segmentită. - Iniţial agentul etiologic a fost sensibil la ampicilină; în prezent există multe tulpini rezistente la acest antibiotic; se recomandă cefalosporine. PNEUMONIILE VIRALE ACUTE Angela Butnariu Definiţie: Procese inflamatorii acute al plămânilor, ce interesează predominent interstiţiul pulmonar. Etiologie: virusul sinciţial respirator (la copilul mic), adenovirusuri, virusul Influenzae A şi B, virusul Parainfluenzae tip 1,2 şi 3, Citomegalvirusul. Tablou clinic - coriză, tuse, mialgii, febră sau afebrilitate - polipnee, tiraj, wheezing, raluri bronşice, murmur vezicular înăsprit. Investigaţii paraclinice - Radiografia toracică - desen interstiţial pulmonar întărit - Leucocite - număr normal sau uşor crescut Tratament Spitalizare: copiii cu deshidratare, hipoxie sau detresă respiratorie severă şi vârstă mică Mijloace terapeutice: - oxigenoterapie (pentru a menţine SatO2 la valori de peste 92-95%) - aport lichidian oral sau parenteral - antitermice - antitusive Profilaxie - vaccinare antigripală - imunogloguline specifice VRS. Prognostic Cele mai multe pneumonii virale la copii se vindecă; pneumoniile cu adenovirus sau cu VSR pot fi severe cu prognostic mai puţin favorabil.

ASTMUL BRONŞIC Paraschiva Cherecheş-Panţa Introducere: Astmul bronşic reprezintă o problemă de sănătate publică datorită prevalenţei crescute, a dificultăţilor de diagnostic la vârste mici, şi a evoluţiei cronice cu nevoi de îngrijire speciale. Epidemiologie Astmul debutează de obicei în primii 5 ani de viaţă. Studii epidemiologice la nivel mondial au evidenţiat că 5% până la 32% dintre copii prezintă astm, prevalenţa având un trend de creştere în ultimele 2 decade. În prezent se estimează că în lume trăiesc aproximativ 300.000.000 de pacienţi cu astm bronşic. În România prevalenţa bolii este de 6-7% în populaţia pediatrică. Definiţia actuală precizată de ultimul Consens de management al astmului bronşic (GINA, Global Initiative for Asthma, 2008) este următoarea: - afecţiune cronică inflamatorie a căilor aeriene, în care sunt implicate celule şi elemente celulare; - Inflamaţia cronică determină creşterea hiperreactivităţii căilor aeriene (HRCR/HRB) responsabilă de episoadele recurente de wheezing, scurtarea respiraţiei, dispnee şi tuse, în special în cursul nopţii şi dimineaţa devreme; - Aceste episoade sunt asociate de obicei cu obstrucţia extinsă dar variabilă a căilor aeriene, obstrucţie reversibilă spontan sau după tratament. Etiologie Astmul bronşic este o boală genetică multifactorială. A fost demonstrată existenţa unor locusuri genetice care favorizează producerea astmului bronşic. Astfel, cr. 5q este responsabil de HRB, având un situs pentru IL4 cytokine gene cluster; cr. 11q13 este responsabil de afinitatea crescută a receptorilor pentru IgE; iar cr.l 14q de a receptorilor pentru antigenele T-cell. Aceste date reflectă heterogenitatea tabloului clinic al astmului. Factorii care cresc susceptibilitatea pentru producerea astmului sunt: Factori interni, variabili de la un pacient la altul predispoziţia genetică atopia HRCR sexul etnia

Factori de mediu alergeni de interior alergeni de exterior fumat poluare infecţii respiratorii

numărul membrilor de familie infestaţii parazitare factori socioeconomici dieta, medicaţie obezitatea

După instalarea bolii, factorii declanşatori (triggeri) ai exacerbărilor pot fi: Alergeni praful de casă: acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus, Der.farinae) gândaci de bucătărie; părul, saliva şi fanerele animalelor de casă (câine, pisică); fungi. polenuri

Factori non-alergenici infecţii respiratorii virusale fumul de ţigară; mirosuri puternice; aerul poluat; exerciţiul fizic; plâns, râs; emoţii puternice; medicamente (β-blocante, AINS).

Fiziopatologie Elementul care defineşte astmul este obstrucţia bronşică, parţial reversibilă. Sindromul bronşic obstructiv se poate produce prin convergenţa mai multor mecanisme: - spasmul musculaturii bronşiolare; - congestia şi edemul în peretele bronşiolar; - hipersecreţia de mucus vâscos; - descuamarea epiteliului bronşic. Manifestari clinice: Astmul bronşic este caracterizat din punct de vedere al simptomatologiei prin trei tipuri de manifestări clinice specifice: A. Exacerbarea astmului bronşic (episoade de

wheezing); B. Starea de rău astmatic (obstrucţie bronşică severă şi/sau de lungă durată); C. Perioada intercritică. A. Exacerbarea astmului din punct de vedere semantic poate fi regăsită în diferite tratate ca atacul acut de astm, episod acut de astm, acutizare sau criza (termen mai vechi, abandonat). Caracteristicile exacerbării : - survine la cele mai multe cazuri vesperal, în a doua jumătate a nopţii, sau în cursul primelor ore ale dimineţii. - durată scurtă, de 3 până la maxim 7 zile. - semne prodromale: agitaţie, somn neliniştit, senzaţie de sufocare, de compresie toracică, de arsură în trahee, rinoree, tuse, strănut, lăcrimare sau chiar tulburări dispeptice. - triada caracteristică: dispneea expiratorie, tusea şi wheezingul. Dispneea: expiratorie, cu agravare progresivă, însoţită de tiraj, bătăi ale aripioarelor nazale, polipnee, tahipnee + wheezing: difuz, polifonic, bilateral, preponderent expirator (în obstrucţii uşoare - perceptibil doar la efort sau la manevre de expiraţie forţată) + tusea iniţial uscată, iritativă, apoi devine productivă, umedă. Există 3 grade de severitate a exacerbării: uşoară, medie sau severă în funcţie de intensitatea dispneei, comportament/afectarea stării generale, FR, utilizarea musculaturii accesorii /amploarea tirajului, intensitatea şi prezenţa wheezingului şi ralurilor, FC, prezenţa pulsului paradoxal, modificările funcţionale respiratorii şi parametrii gazometriei (PaO2, PaCO2, SatO2). Examenul obiectiv : - inspecţie: nelinişte, anxietate, tegumente transpirate, ortopnee, diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, bombarea foselor supraclaviculare, tiraj subcostal, hipomobilitate pulmonară, torace mărit anteroposterior datorită retenţiei de aer. - percuţie: hipersonoritate, diminuarea ariei matităţii cardiace. - ascultaţie: MV înăsprit cu expir prelungit, wheezing, doar în expir sau pe toată durata respiraţiei, raluri bronşice, la început sibilante şi apoi subcrepitante, tahicardie sinusală. Dispariţia ralurilor sau a wheezingului la un pacient astmatic dispneic sugerează diminuarea schimbului gazos alveolar şi iminenţa insuficienţei repiratorii. se instalează la pacienţii cu hipoxemie persistentă. B. Starea de rău astmatic sau astmul grav acut reprezintă atât o complicaţie a astmului cât şi o formă particulară de prezentare. Se defineşte ca un acces astmatic de o deosebită gravitate, cu durata de minim 24 de ore, care nu răspunde la medicaţia bronhodilatatoare curentă, administrată în doze adecvate (β2-agonişti, corticoizi pe cale sistemică şi teofilină) şi care se însoţeşte variabil de tulburări cardiocirculatorii, neurologice şi gazometrice caracteristice. C. Starea intercritică (perioada de remisie) depinde de gravitatea astmului bronşic. - În formele clinice uşoare pacientul este asimptomatic între crize. - În formele severe de boală intercritic persistă tusea, raluri bronşice, dispneea de efort şi în timp pot să apară semne de insuficienţă respiratorie cronică: deformări toracice, hipocratism digital, nanism, retard pubertar sau excepţional cord pulmonar cronic. La majoritatea pacienţilor cu forme persistente de boală sunt prezente semnele hiperinflaţiei, cu sau fără wheezing. Examinari paraclinice. Obiectivele planului de investigaţii sunt: 1. evaluarea generală a pacientului: a) evaluarea funcţiei pulmonare; b) precizarea şi cuantificarea inflamaţiei; c) investigarea atopiei 2. evaluarea copilului în cursul exacerbării: d) aprecierea gradului de deteriorare a funcţiei pulmonare bazale; e) aprecierea consecinţelor modificărilor ventilaţiei; f) investigarea posibilelor complicaţii a) Evaluarea funcţiei pulmonare se face cu scopul: precizării limitării fluxului de aer cu ajutorul spirometriei, a pletismografiei şi a peak-flow-metriei; şi aprecierii HRB cu ajutorul testelor de bronhomotricitate (test bronhodilatator: cu Ventolin; sau test bronhoconstrictor: după efort, soluţii saline concentrate, triggeri nespecifici (histamină, methacolina) sau specifici (alergeni).

Principalele volume şi debite funcţionale respiratorii: - FVC = capacitatea vitală forţată: cantitatea totală de aer care poate fi vehiculată în cursul unui inspir profund urmat de expir forţat - VEMS sau FEV1 = volumul expirator maxim în prima secundă: cantitatea de aer care este expirată în prima secundă a unui expir forţat (după un inspir profund) - DEM (FEF25-75) = debitul expirator mediu: cantitatea de aer expirată de la nivelul CR mici - şi mijlocii, înregistrată la 25-75% din capacitatea vitală - IT (FEV1/FVC) = indice Tiffneaud: raportul dintre FEV1 şi FVC Obstrucţia bronşică se caracterizează prin: FVC N sau↓ ; FEV1 ↓; FEV1/FVC N sau ↓ disfuncţie ventilatorie de tip obstructiv; FEF25-75 N sau ↓ b) Metodele utilizate pentru precizarea şi cuantificarea inflamaţiei sunt: analiza sputei (obţinută spontan sau indusă prin nebulizare de soluţii saline hipertone), bronhoscopie şi analiza lichidului de LBA, analiza unor markeri din aerului exhalat (NO, LT, etc), biopsia pulmonară. c) Investigarea atopiei: testări cutanate alergologice, eozinofilia sanguină, IgE serice totale, IgE specifice. d) Repetarea spirometriei, a pletismografiei şi a peak-flow-metriei în exacerbare. e) pH, gaze sanguine: SatO2 ≤ 91% necesită spitalizare f) Radiografia toracică este recomandată la primul episod (pentru dg diferenţial cu aspiraţia corp străin, etc) sau în exacerbare pentru dg. unor complicaţii: pneumotorace, pneumomediastin, atelectazie, pneumonie, bronşiectazie. Diagnosticul pozitiv de astm bronşic presupune parcurgerea următoarelor etape: anamneza şi patternul simptomelor; examenul obiectiv; probe funcţionale respiratorii; evaluarea statusului alergic şi identicarea factorilor de risc. Dg. diferenţial se face cu afecţiunile care se manifestă prin dispnee expiratore sau mixtă. 1. Bronşita acută şi bronşiolita - caracteristice sugarului şi copilului mic, de etiologie virală; 2. Refluxul gastroesofagian –cele 2 afecţiuni se pot asocia ; 3. Pneumoniile bacteriene, virale, cu Mycoplasma pneumoniae, parazitare, micotice ; 4. Obstacole diverse ale căilor aeriene, cel mai frecvent realizate la copii prin aspiraţia de corpi străini sau mai rar stenoza traheală sau bronşică, arcuril vasculare anormale, adenopatie, malformaţiilor (chiste bronhogene), sau compresiunilor mediastinale ; 5. Vascularite sistemice. Sindromul Churg - Strauss cuprinde: astm, eozinofilie semnificativă, vasculita sistemică granulomatoasă afectând două sau mai multe sedii extrapulmonare ; 6. Hemosideroza pulmonară idiopatică şi secundară sau asociată cu alte afecţiuni: boală cardiacă, glomerulonefrita, colagenoze, sindrom hemoragipar ; 7. Alte boli: alveolita alergică extrinsecă; traheobronhomalacia; cardiopatii congenitale cu şunt stânga-dreapta; fistula esofagotraheală; sechele ale pneumopatiilor virale; sechele ale displaziei bronho-pulmonare; manifestări respiratorii din cadrul unor colagenoze, LES, ARJ; sarcoidoza; fibroza chistică; tromboembolismul pulmonar; sindrom carcinoid; sindrom de hiperventilaţie etc. Clasificare. Pe baza frecvenţei şi a severităţii simptomelor astmul se clasifică în prezent în 3 grade de control al bolii: CONTROLAT

Simptome diurne Limitări ale activităţii Simptome nocturne Utilizarea medicaţiei de criză Funcţie pulmonară (PEF sau FEV1) Exacerbări

(toate criteriile de mai jos) Fără (≤2 / săptămână) Fără Fără Fără (≤2 / săptămână)

PARTIAL CONTROLAT (unul din criteriile de mai jos in orice saptamana) > 2 / săptămână Oricare Oricare > 2 / săptămână

Normală

< 80% din prezis

Fără

≥ 1 / an

NECONTROLAT

3 sau mai multe din criteriile de astm partial controlat (in orice săptămână)

≥ 1 / săptămână

Tratament. Obiectivele terapiei în astm sunt multiple: 1. controlul manifestărilor acute; 2. prevenirea exacerbărilor şi prevenirea dezvoltării unei obstrucţii aeriene ireversibile; 3. menţinerea funcţiei pulmonare cât mai aproape de nivelul normal, şi a unui grad optim de activitate. Componentele terapiei: A. educaţia pacientului; B. controlul mediului şi triggerilor acceselor astmatice; C. tratamentul farmacologic; D. imunoterapia (controversată). A. Informarea şi educaţia bolnavului. Educaţia bolnavului astmatic este de cea mai mare importanţă pentru îngrijirea pacientului. În orice împrejurări, bolnavul astmatic trebuie educat pentru a deveni un partener esenţial în procesul terapeutic, adesea prelungit pe mai mulţi ani sau zeci de ani. B. Controlul mediului şi a triggerilor acceselor astmatice poate fi efectuat prin instrucţiuni simple de recunoaştere şi metode de evicţie a factorilor declanşatori ai excarebărilor. C. Tratamentul farmacologic cuprinde în principal: medicaţia bronhodilatatoare şi medicaţia antiinflamatoare. Bronhodilatatoare Agonistele β2-adrenergice - cu durata de acţiune: - scurtă: izoproterenol, epinefrina - medie (4-6 ore): salbutamol (Ventolin), terbutalina (Bricanyl), fenoterol (Berotec), metoproterenol, albuterol şi pirbuterol - lungă (12 ore): salmeterol, formoterol (LABA) Anticolinergice : bromura de ipratropium Metilxantine : teofilina/ aminofilina

Antiinflamatoare Corticosteroizi - sistemici : Prednison, prednisolon, - inhalatori (CSI): beclometazona dipropionat, fluticasona propionat, budesonida, flunisolid acetonid, ciclesonida, triamcinolon, mometazona furoat Modificatori de LT : montelucast Cromone: cromoglicat disodic, nedocromil sodic

Terapia exacerbării: se iniţiază cât mai precoce administrarea de Ventolin (salbutamol) inhalator, 2 puff/doză, la 20 inute interval primele 3 doze apoi la 2-4 ore (în funcţie de intensitatea manifestărilor). Dacă răspunsul este parţial se va asocia corticoterapie orală (Prednison) după primele 2 ore. În statusul astmatic se adminsitrează asociat ipratropuim bromid, izoprotrenol, oxigenoterapie, aminofilina în PEV continuă. Terapia de fond în trepte Treapta 1

Treapta 2 CSI doze mici

Fără

Modificatori de LT

Treapta 3 Treapta 4 Ventolin la nevoie Oricare opţiune CSI doze mici +LABA CSI doze mici +LABA CSI doze medii sau mari Modificatori de LT CSI doze mici + Teofilină Modificatori de LT CSI doze mici + Teofilină

Treapta 5 Prednison antiIgE

Complicaţii A. Complicaţii legate de boală: - starea de rău astmatic – complicaţia cea mai frecventă şi care poate duce la deces - pneumonia - pneumotorace, pneumomediastin, atelectazie - cord pulmonar acut sau cronic, insuficienţa respiratorie - deshidratare prin aport insuficient şi pierderi crescute. B. Complicaţii legate de medicaţia administrată:

- în tratamentul cronic cu teofilina retard: greaţă, vărsături, cefalee, convulsii, aritmii ventriculare. - tratamentul de lungă durată cu CSI: disfonie, candidoza orofaringiana, tuse. - folosirea abuzivă a corticosteroizilor oral: supragreutate, diabet steroid, osteoporoza în special vertebrală, aspect cushingoid, întârzierea creşterii la copil, corticodependenţa. Evoluţia naturală a bolii Astmul este o afecţiune care tinde să devină cronică şi să aibă o evoluţie imprevizibilă. Vindecarea este rară; ea este posibila în astmul recent instalat după o infecţie virală sau în astmul alergic, sau profesional, în care factorul de sensibilizare a fost precis identificat şi complet îndepărtat. Prognostic Mortalitatea prin astm bronşic este redusă. Adesea însă, astmul cu accese sporadice tinde să devină un astm cronic, cu accese prelungite sau mai ales repetate, cu perioade intercritice libere scurte sau numai cu tuse şi cu răspuns incomplet la medicaţia bronhodilatatoare şi antiinflamatoare. Frecvent, mai ales in condiţiile unei terapii corecte, astmul rămâne ca un astm cu accese intermitente provocate de o expunere la aer rece, infecţii virale, efort, etc. Profilaxia primară şi secundară: 1. Încurajatul alăptatului în primele 4 - 6 luni 2. Preparate de lapte hipoalergizante şi evitarea alimentelor solide în primele 4 (6) luni 3. Evitarea expunerii pasive la fumul de ţigară în perioada IU şi de sugar 4. Reducerea expunerii la alergeni în perioada de sugar – ou > 12-18 luni Aspecte/puncte cheie Astmul este o boală inflamatorie cronică ce evoluează cu perioade de exacerbare şi perioade de acalmie. Terapia exacerbării este cu atât mai eficientă cu cât este iniţiată mai rapid după debutul simptomelor. Terapia de fond este eficientă şi poate conduce la controlul bolii. Educaţia pacientului este esenţială.

FIBROZA CHISTICĂ sau MUCOVISCIDOZA Mirela Filip Introducere: Fibroza chistică (FC) este cea mai frecventă afecţiune monogenică autozomal recesivă a populaţiei de origine caucaziană, cu evoluţie cronică, potenţial letală. Boala este descrisă pentru prima dată în 1945 de Farber, care introduce şi noţiunea de “mucoviscidoză”(MV), iar în 1953 Di Sant’ Agnese demonstrează anomaliile electrolitice din sudoarea copiilor cu MV. În 1989 se stabileşte locusul genei responsabile pe braţul lung al cromozomului VII. FC este caracterizată clinic prin triada diagnostică: - boală pulmonară cronică - insuficienţă pancreatică exocrină - creşterea concentraţiei de clor şi sodiu în sudoare. Epidemiologia Incidenţa MV la populaţiiile de origine caucaziană este în medie de 1:2000-1:2500 nounăscuţi, cu o frecvenţă a heterozigoţilor de 1:25 persoane. Speranţa de viaţă şi calitatea vieţii bolnavului cu FC s-au ameliorat semnificativ datorită achiziţiilor noi în cunoaşterea bolii, dar şi prin standardizarea şi perfecţionarea tratamentelor. Supravieţuirea medie a bolnavilor s-a ameliorat continuu - de la 16 ani în 1970, la peste 40 de ani la copiii diagnosticaţi la începutul anilor ‘90 . Etiopatogenie FC este consecinţa unor mutaţii la nivelul unei gene localizate pe braţul lung al Cr VII, în poziţia 7q31, ce codifică sinteza unei proteine formate din 1480 aa, ce funcţionează ca un reglator al canalelor de clor (CFTR - Cystic Fibrosis Transmembrane regulator ), ce aparţine familiei de proteine numite “Traffic ATP-aze”. CFTR este localizată la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale de la nivelul pancreasului, criptelor intestinale, căilor biliare, glandelor salivare şi sudoripare, căilor respiratorii, vaselor deferente, epididimului. - La nivelul pancreasului se produce scăderea enzimelor lipolitice (lipaza, colipaza, fosfolipaza), înregistrându-se o maldigestie a lipidelor. Insuficienţa pancreatică exocrină se înregistrează la 85-90% dintre pacienţi. - La nivel hepato-biliar creşte vâscozitatea bilei şi concentraţia de colesterol, creşte rolul hepatotoxic al ac. biliari, creşte deficitul de ac. graşi esenţiali. - La nivel intestinal se remarcă mucus vâscos, meconiu bogat în fosfolipide şi glicoproteine, malabsorbţia şi maldigestia dizaharidelor (deficite de lactază, zaharază). - La nivel pulmonar se înregistrează vâscozitatea crescută a secreţiilor bronşice, urmată de obstrucţie bronşică, dilatare, stază şi infecţie cu floră selecţionată. - La nivelul glandelor sudoripare creşte concentraţia de clor şi sodiu în sudoare. - La nivelul gonoductelor masculine se remarcă absenţa congenitală bilaterală a vaselor deferente, cu sterilitate în 99% din cazuri. Genetica mucoviscidozei: Mutatii cunoscute >1300 (deleţii, substituţii), responsabile de sinteza unei proteine CFTR diferită de cea fiziologică. Mutaţii genetice: ΔF508 - cea mai frecventă - deleţie fenilalanină, poziţia 508, variabilă în diferite populaţii (medie de 70% în Europa ); W1282X - frecventă 48% în populaţia Ashkenazi, oprirea codării la triptofan – poziţia 1282; 2183AA-G - frecventă în nordul Italiei Corelaţie genotip-fenotip: ΔF508 - homozigot - formă severă de boala; G542X evoluează frecvent cu ileus meconial; G91R - suficienţă pancreatică; R117H - suficienţă pancreatică; ΔF508/W1282X - formă severă de boala, care evoluează cu ileus meconial Manifestări clinice Manifestările clinice tipice sunt cele cuprinse în triada diagnostică, la care se adaugă falimentul creşterii. Suferinţa respiratorie constituie elementul principal în evoluţia bolnavului cu FC. Prima manifestare o constituie tusea, la început intermitentă şi iritativă, ce devine zilnică, cu exacerbări nocturne multiple, productivă, paroxistică şi cu spută abundentă. Această evoluţie a

tusei este legată de episoadele infecţioase multiple. Cronicizarea suferinţei respiratorii conduce la apariţia pneumopatiei cronice obstructive. Manifestările digestive pot fi prezente de la naştere prin ileus meconial, sau icter colestatic. La vârsta de sugar se observă falimentul creşterii datorat unui sindrom diareic cu caracter steatoreic. Manifestări clinice în funcţie de vârstă - nou-născut: ileus meconial (15% dintre nou-născuţi), icter prelungit – obstructiv,detresă respiratorie, gustul sărat al sudorii şi lacrimilor - sugar: wheezing recurrent, tuse cronică, bronşite si bronşiolite recidivante, bronhopneumonii recidivante, atelectazii fugace şi recidivante, diaree cronică sau recidivantă cu evoluţie trenantă, edeme hipoproteinemice, ocluzii şi invaginaţii, prolaps rectal, falimentul creşterii, şoc la caldură - copil mic: aceleaşi de la sugar + astm bronşic, polipoză nazală recidivantă, sinuzite recidivante, diaree cronică cu steatoree, ciroză hepatică, infecţii respiratorii recidivante şi trenante cu Stafilococ aureu şi Pseudomonas, hipocratism digital - copil mare şi adolescent: aceleaşi ca şi copilul mic + bronşiectazie, BPOC, ciroză biliară cu HTP, diabet zaharat, rectocolită hemoragică, calcificări scrotale, aspergiloză bronhopulmonară, azoospermie obstructivă, ocluzii intestinale recidivante Diagnostic Principiile de diagnostic constau în: vârsta dg. precoce (primul an de viaţă), test screening –TIR, corelarea tabloului clinic cu modificări (radiologice, bilanţ steatoreic, ORL, etc.), creşterea NaCl în sudoare, analiza ADN, dg. anatomopatologic. Diagnostic antenatal 1. depistarea activităţii enzimatice în lichidul amniotic în săpt.17-19 de sarcină. 2. studii genetice: prelevarea vilozităţilor coriale în săpt.10-12 de sarcină şi analiza ADN 3. examen ecografic al fătului: dilatări ale anselor intestinale, calcificări peritoneale, intestin fetal hiperecogen Diagnostic neonatal 1. BM test - meconial (multe rezultate fals pozitive) 2. Dozarea tripsinei imunoreactive (TIR) val.>750ng/l (în a 3-a zi de viaţă şi apoi la 20 zile interval în test +) TESTUL TIR + ANALIZA ADN este cel mai performant Diagnostic postnatal 1. explorarea funcţiei pancreasului exocrin 2. explorarea suferinţei hepatobiliare 3. explorarea suferinţei intestinale 4. explorarea suferinţei pulmonare 5. evaluarea sindromului carenţial 6. testul sudoraţiei: depinde de metoda aplicată (iontoforeză cu pilocarpină sau măsurarea conductivităţii); Metoda Wescore - aparat Nanoduct - valoare pozitivă: NaCl > 80 mmol/l, valoare echivocă între 60-80 mmol/l; valoare diagnostică certă Diagnostic diferenţial: alte sindroame de malabsorbţie, astm bronşic alergic, fibroze pulmonare, alte bronsiectazii, alte atelectazii,TBC, malnutriţie severă, enteropatie trenantă etc. Complicaţii - sindrom de obstrucţie intestinală distală, colonopatie fibrozantă, sialolitiază, osteopenie şi osteoporoză, ciroză biliară, HTP. - pneumotorax, hemoptizie, cord pulmonar cronic Tratament Principii: 1) ameliorarea clearanceului secreţiilor mucoase

- fizioterapie: tehnici de clearance respirator (ciclu activ al tehnicilor respiratorii, drenaj autogen, presiune expiratorie pozitivă, drenaj postural şi percuţie); exerciţii fizice; terapie inhalatorie (aerosoloterapie) - mucolitice: Alfa Dornază (Pulmozyme) 2) controlul infecţiei: antibioterapie (aerosoloterapie cu: Colistin, Tobramicină, Flucloxacilină), imunoterapie, antiinflamatoare (corticoterapie, Ibuprofen, acizi Omega 3) 3) menţinerea stării de nutriţie optime: tratament substitutiv cu fermenţi pancreatici: Kreon copiii sub 6 ani: doza se va stabili în funcţie de greutate: iniţial 1.000 U-2.000U lipază/120 ml aliment la sugar (1/4-1/3 din capsula de 10.000U sau 1000U lipază/kg/masă); copiii peste 6 ani: 2000-2500 U/kg/masă +1000U/kg/gustare şi dietă hipercalorică, suplimente vitaminice (vitaminele A, D, E, Zn, Se) 4) tratamentul bolii hepato-biliare: ac. ursodeoxicolic (ursofalk), alte hepatoprotectoare 5) tratamentul complicaţiilor: transplant pulmonar, hepatic, triplutransplant 6) susţinere psihologică a bolnavului şi familiei 7) dispensarizare + sfat genetic. Bolnavii sunt cuprinşi în finanţarea Programului Naţional 6/4. Evoluţie şi prognostic Evoluţia depinde de severitatea bolii şi, în special, de afectarea pulmonară. Prognosticul depinde de: calitatea vieţii, precocitatea diagnosticului (sub 1 an), ileusul meconial (corelat cu infecţia cronică cu pseudomonas şi ciroza biliară), evoluţia după 1 an de la diagnostic, statusul nutriţional, sexul, genotipul etc.

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ LA COPIL (IRA) Mireştean Stefan Definiţie: incapacitatea sistemului respirator de a asigura suficient O2 pentru necesităţile metabolice şi de a elimina CO2 produs în organism. Aportul insuficient de O2 = hipoxemie → ea reduce nivelul de oxigen la nivelul mitocondriei şi este modificarea obligatorie în IRA. Perturbarea eliminării de CO2 = hipercapnie, ea nu este constant prezentă Există 2 tipuri de IRA, în funcţie de modificările gazelor sangvine: 1. IRA parţială, tip I, sau IRA de oxigenare arterială, care evoluează doar cu hipoxemie, PaCO2 fiind normală sau scăzută 2. IRA globală, tip II, sau IRA ventilatorie, în care hipoxemia se asociază cu hipercapnie Fiziologie Concentraţia normală de O2 în sânge şi aportul de O2 la ţesuturi, presupun un “aparat efector” integru, în condiţiile unei concentraţii de O2 normală, în atmosfera înconjurătoare. Trebuie îndeplinite cinci condiţii: 1. O concentraţie adecvată de O2 la alveole, pentru care sunt necesare: a). Compoziţie normală a aerului atmosferic; b). Integritatea morfofuncţională a CR din bulb; c). Transmisie bună între centrii respiratori şi aparatul ventilator; d). Integritatea aparatului efector (cutie toracică, plămân, pleură); 2. Difuziune eficientă a O2 dinspre alveole spre capilarele perialveolare; 3. Cantitate normală de hemoglobină în sânge; 4. Circulaţie adecvată a O2 prin intermediul sângelui la ţesuturi ( la mitocondria celulară); 5. Capacitatea normală a mitocondriei de a utliza oxigenul; Fiziopatologie Orice cauză, care perturbă una din cele cinci etape, poate detremina IRA: a). Scăderea concentraţiei O2 în aerul alveolar sau arterializarea insuficientă a sângelui perialveolar determină IRA peumogenă sau hipoxia hipoxică; b). Scăderea cantităţii de hemoglobină normală (anemii, hemoragii, toxice methemoglobinizante, intoxicaţii cu CO2) va determina hipoxia hipoxică IRA pneumogenă ( hipoxia hipoxică). Mecanisme de producere: 1. Dezechilibrul raportului ventilaţie / perfuzie; 2. Reducerea difuziunii alveolo-capilare; 3. Hipoventilaţie alveolară globală; 4. Scurt circuit anatomic dreapta-stânga; Raportat la condiţiile etiologice, care pot realiza IRA pneumogenă, se disting 3 forme: a). IRA pneumogenă obstructivă: spasm, edem, mucus b). IRA pneumogenă restrictivă: boli ale parenchimului pulmonar; boli ale pleurei; boli ale cutiei toracice c). IRA pneumogenă prin transfer ineficient de gaze: meningo-encefalite, fibroze pulmonare, supradozaj sedative, hipogenezii pumonare, edem pulmonar acut Etiologia IRA în funcţie de vârstă A). Nou-născut 1). Hemoragie cerebrală; 7). Inel vascular; 2). Asfixie la naştere; 8). Laringospasm; 3). Deprimarea SNC (administrare excesivă 9). Agenezie, hipogenezie pulmonară; de sedative la mamă); 10). Boala membranelor hialine; 4). Aspiaţie de meconiu, vărsătuiri sau 11). Brohopneumonie; alimente; 12). Pneumotorace; 5). Fistulă traheo-esofagiană; 13). Hemoragie pulmonară; 6). Atrezie choanală; 14). Hernie diafragmatică;

B). Sugar şi copil mic 1). Pneumonie; 2). Pleurezie; 3). Pneumotorace; 4). Laringite edematoase; 5). Bronşite, bronşiolite; 6). Astm bronşic; 7). Aspiraţie de corp străin;

8). Laringo-traheo-bronhomacia; 9). Traumatisme craniene; 10). Intoxicaţii cu depresive; 11). Amiotonia; 12). Polinevrite; 13). Miastenia;

Tablou clinic Se exteriorizează prin simptome respiratorii, neurologice, cardio-circulatorii. 1. Simptomele respiratorii sunt dominate de dispnee a). Dispneea obstructivă exteriorizată clinic prin tiraj cu diferie localizări; - obstacol supratraheal - dispnee inspiratorie - obstacol traheal – dispnee mixtă - obstacol subtraheal - dispnee expiratorie b). Dispneea pulmonară se caracterizează prin tahipnee (de obicei este 80 resp/min) c). Cianoza – nu este un semn fidel pentru că poate fi prezentă o anemie anterioară d). Mişcări respiratorii paradoxale e). Tulburări respiratorii de tip central: bradipnee, apnee, gasping f ). Tulburări de deglutiţie →atenţie, pericol de aspiraţie 2. Simptome neurologice - traduc suferinţa SNC, sectorul cel mai afectat de hipoxemie - la sugar: hiporeactivitate, cu alterarea senzoriului, întreruptă de perioade de agitaţie psihomotorie; - la copil mare: cefalee, modificări ale personalităţii, stare confuzională; - în stadii avansate convulsii şi comă. 3. Simptome cardio-circulatorii - Suferinţa miocardului, cu scăderea consecutivă a debitului cardiac; - Hipertensiune arterială pulmonară (secundară hipoxemiei) → obstacol în faţa inimii drepte → cordul pulmonar acut; tahicardie; cianoză; hepatomegalie. Examinări de laborator Necesare pentru aprecierea hipoxemiei (obligatorie), aprecierea hipercapniei (facultativă), aprecierea acidozei (facultativă) Dozarea gazelor sangvine - parametri astrup 1) PaO2-valori scăzute: sub 60 mmHg la nou-născut; sub 85 mmHg după 1 an 2) PaO2 - valori variabile - crescută în IRA cu hipoventilaţie alveolară - normală, când se încearcă compensarea hipoxemiei - scăzută - sub 30 mmHg la sugar - sub 35mmHg la peste 1 an 3) Acidoză: iniţial compensată, ulterior decompensată, care poate fi: - reaspiratorie, secundară hipercapniei - metabolică, secundară metabolismului în condiţii de hipoxie - mixtă Diagnosticul pozitiv Se va preciza caracterul IRA, iar pentru IRA pneumogenă: a) mecanismul de producere: obstructiv / restrictiv / tulburări de difuziune; b) asociere sau nu a mdificărilor facultative: hipercapnia şi acidoza Tratament 1. Ameliorarea oxigenării sângelui - oxigenoterapia Indicaţii stabilite în funcţie de criterii clinice şi de laborator; necesară la valori PaO270% şi SaO270-75% → sângerări repetate + plasmă sau soluţii macromoleculare + fier; anticoagulante în accidente tromboembolice (aspirina pentru prevenire) 3. tratamentul complicaţiilor: - AVC : O2, rehidratare hidro-electrolitică şi acido-bazică, antibiotice; - abces cerebral : antibiotice, evacuare, combaterea edemului cerebral; - tratamentul sechelelor. B. Chirurgical - corecţia completă - tratament paliativ : - anastomoza Taussig- Blalock - anastomoza cavo-pulmonară (atrezia tricuspidei , ventricul unic + stenoza pulmonară) - atrioseptotomie Rahskind şi Blalock – Hanlon în transpoziţia de vase mari - conservarea şuntului stânga –dreapta prin canal arterial la nou-născuţii cu atrezie pulmonară cu sept interventricular intact prin Prostaglandina E 0,1 µg/kg/min până la intervenţie. Dintre CCC cele mai frecvent sunt: tetralogia Fallot; transpoziţia de vase mari (TVM) şi trunchiul arterial comun (TAC). TETRALOGIA FALLOT Reprezintă 30% din totalitatea cardiopatii congenitale cianogene. Se caracterizează: anatomic: - defect de sept ventricular (DSV) larg, subaortic; - stenoză pulmonară (SP) valvulară şi/sau infundibulară; - aorta călare pe septul interventricular (SIV); - HVD fiziopatologic SP: creşte presiunea în ventriculul drept →supraîncărcarea VD scade debitul pulmonar → hipoxie → cianoză

clinic: suflu sistolic de ejecţie grad III–IV , sp. 3 i.c. stâng + freamăt (50% din cazuri) DSV → egalizarea presiunii din cei 2 ventriculi diastolic: stânga-dreapta * şunt bidirecţional sistolic: dreapta - stânga - clinic: suflu sistolic de grad mic, identificat mai ales fonocardiografic - alte semne clinice: zg. I urmat de clic de ejecţie aortic; zg. II accentuat; zg. III şi/sau IV. TRANSPOZIŢIA DE VASE MARI (TVM) Se cunosc două tipuri: - TVM completă (D – transpoziţia) - TVM corectată (L – transpoziţia) TMV COMPLETĂ (D-transpoziţia) se caracterizează: - anatomie: - emergenţa aortei din ventriculul drept; - emergenţa arterei pulmonare din ventriculul stâng; - aorta situată anterior, superior şi la dreapta arterei pulmonare; - foramen ovale permeabil. - fiziopatologie: - sângele desaturat → AD → VD → Ao → circulaţia sistemică - sângele oxigenat → AS → VS → AP → circulaţia pulmonară Pentru supravieţuire: DSA, DSV, PCA. TMV CORECTATĂ ( L-transpoziţia) = malformaţie cardiacă rară - AD → VM → V cu morfologie de VS → AP situată posterior , la dreapta aortei. - AS → VT → V cu morfologie de VD → aorta situată anterior şi la stânga. - arterele coronare sunt inversate; orificiul aortic situat mai sus decât orificiul arterei pulmonare. Se asociază cu defect de sept ventricular; stenoza pulmonară. ATREZIA TRICUSPIDIANĂ 1 = persistenţa foramenului ovale 2 = canal arterial 3 = stenoză pulmonară 4 = defect de sept ventricular 5 = atrezie tricuspidiană Sunt descrise 2 forme: a) absenţa conexiunii atrio-ventriculare drepte cu VD hipoplazic (mai frecvent); b) cu conexiune prezentă dar cu imperforatie izolată a valvei tricuspide ( mai rară ). CARDIOPATII CONGENITALE FĂRĂ ŞUNT COARCTAŢIA DE AORTĂ (CoAo) – 5-7,5% din totalitatea cardiopatiilor congenitale; întâlnită mai ales la sexul masculin. Definiţie: stenoză de grade variate a istmului aortei, în vecinătatea inserţiei canalului arterial. Anatomie: 2 forme: - preductală (tip infantil), - postductală (tip adult). Fiziopatologie: - hipertensiune arterială (HTA) în amonte de coarctaţie; - hipotensiune arterială (hTA) în aval de coarctaţie;

-

suflu sistolic la nivelul stenozei; hipertrofie ventriculara stângă (HVS); circulaţie colaterală în arterele subclavii şi mamare interene; creşte presiunea telediastolică în VS → creşte presiunea în AS şi capilarele pulmonare → HTP. Clinic: - la sugar → IC - la copilul mare : diagnostic întâmplător; tulburări funcţionale HTA în ½ superioară hTA în ½ inferioară a corpului a corpului

- suflu sistolic Radiografic: - cord mărit prin HVS; - esofag baritat cu aspectul cifrei 3 întoarse; - eroziuni costale ( marginea inferioară 3-6 ). ECG: HVS sau normal. Oscilometrie: la membrele inferioare mai scăzută Echocardiografia: gradient de presiune si sediul. Diagnostic: două elemente - scăderea pulsului femuralei; - diferenţe de TA între membrul superior unde e crescută şi inferior. Diagnostic diferenţial : - cu sufluri sistolice şi HTA de alta etiologie. Evolutia: - nefavorabila in tipul infantil - favorabila in tipul adult Complicatii: EI; IC; ateroscleroza; rupturi ale Ao sau colateralelor. Tratament: - medical: IC, HTA si profilaxia EI. - chirurgical (6 luni–1 an): metode: - rezecţie; - anastomoza subclavie-aortică sau grefă; - dilatare percutană în restenozări.

Fig 2 Schema cardiopatiilor congenitale

INSUFICIENŢA CARDIACĂ Angela Butnariu Definiţie: Insuficienţa cardiacă (IC) reprezintă condiţia patologică în care inima este incapabilă de a asigura cantitatea de sânge necesară organismului, în raport cu necesităţile metabolice. Fiziopatologie Tulburarea majoră din ICC este reprezentată de diminuarea performanţei cardiace cu reducerea debitului cardiac. Debitul cardiac se exprimă prin produsul dintre debitul sistolic şi frecvenţa cardiacă. Debitul sistolic este condiţionat de contractilitatea miocardică, presarcina şi postsarcina. Deprimarea contractilităţii conduce la insuficienţa de pompă a inimii. Se reduce presiunea necesară deschiderii sigmoidelor aortice şi pulmonare iar fibrele miocardice se scurtează insuficient generând mărirea perioadei de contracţie izometrică şi alungirea preejecţiei având ca rezultat scăderea fracţiei de ejecţie şi a debitului sistolic. Presarcina reprezintă tensiunea la care este supus muşchiul ventricular la şfârşitul diastolei. Se estimează prin volumul telediastolic care este în relaţie cu întoarecerea venoasă (presiunea venoasă centrală) împreună cu complianţa ventriculară. Creşterea moderată a presarcinii duce la o creştere a volumului telediastolic şi deci a volumului de ejecţie sistolic. O creştere marcată a presarcinii duce la hipoxemie şi edem pulmonar acut. Scăderea presarcinii duce la insuficienţă cardiacă prin scăderea volumului telediastolic şi deci prin scăderea volumului de ejecţie sistolic. Postsarcina reprezintă tensiunea sub care se află miocardul ventricular în perioada de ejecţie, respectiv forţa ce se opune scurtării fibrelor miocardice sau forţa de care are nevoie ventriculul stâng pentru a realiza un volum de ejecţie sistolic corespunzător. Presiunea arterială împreună cu suprafaţa ventriculului sunt responsabile de tensiunea miocardică sistolică sau postsarcina. Aceasta este crescută în IC. Frecvenţa cardiacă influenţează debitul cardiac conform relaţiei prezentate mai sus. Ca urmare a instalării insuficienţei cardiace, organismul intervine iniţial prin declanşarea unor mecanisme de compensare a deficitului funcţional cardiac: tahicardia, dilatarea şi hipertrofia. Fiecare dintre aceste mecanisme au efecte pozitive, dar peste un anumit prag dezvoltă efecte negative de suprasolicitare cardiacă. În relaţie cu aceste mecanisme principale, în insuficienţa cardiacă intervin tulburări secundare, hemodinamice, hormonale, de schimb între capilare şi ţesuturi, metabolice celulare şi funcţionale. Tulburările hemodinamice secundare interesează segmentul vascular retrograd şi pe cel anterograd inimii. În segmentul vascular retrograd se produce stază, hipovolemie, hipertensiune, iar în segmentul anterograd, hipovolemie şi hipotensiune. Ca mecanism compensator, se produce o redistribuţie a circulaţiei în favoarea organelor vitale, cu vasoconstricţie periferică, inclusiv renală. Scăderea debitului renal determină ischemie juxtaglomerulară cu stimularea mecanismului renină-angiotensină-aldosteron, cu accentuarea resorbţiei de sodiu. Hipovolemia declanşează secreţia de ADH, amplificând retenţia hidrică. Tulburarea schimbului capilar-ţesuturi interesează apa, electroliţii şi proteinele care trec în spaţiul interstiţial (edem) gazele respiratorii şi căldura, a căror schimburi se reduc (cianoza şi răcirea extremităţilor). Toate aceste modificări se reflectă în ultimă inatanţă asupra metabolismului celular. Supraîncărcarea hidrosalină cu antrenarea creşterii presiunii venoase şi a volumului circulant determină creşterea presarcinii şi a postsarcinii cu efecte negative asupra debitului cardiac şi instalarea unui cerc vicios. Etiologie: În funcţie de mecanismul de producere se descriu două categorii de cauze: 1. suprasolicitarea de volum sau de presiune a unui miocard normal în cadrul unor boli congenitale sau dobândite (malformaţii cardiace congenitale, valvulopatii reumatice sechelare, hipertensiune arterială);

2. boli cu afectare primitiv miocardică, cu imposibilitatea cordului de a asigura o activitate circulatorie normală (miocardite, cardiomiopatii). Tablou clinic Particularităţi clinice la nou-născut şi la sugar La nou-născut şi la sugarul mic există dificultăţi în alimentaţie. Sugarul nu poate face faţă efortului de sucţiune şi suptul este prelungit, lipsit de vigoare şi asociat cu tahipnee şi transpiraţii. Sugarul transpiră abundent (nu numai în timpul efortului de alimentaţie) discordant cu temperatura ambientală şi cu îmbrăcămintea. La examenul obiectiv se constată tahicardie (peste 160/min la nou-născut şi peste 130/min la sugar) şi tahipnee (peste 60 respiraţii/min la nou-născut şi peste 40/min la sugar). În formele severe de boală se asociază bătăia aripioarelor nazale şi/sau tiraj intercostal. Există hepatomegalie de stază şi meteorism abdominal. Apare o creştere paradoxală în greutate (în ciuda stării generale alterate şi a dificultăţilor de alimentaţie) prin retenţie hidrosalină. Edemele periferice sunt neobişnuite la vârsta de sugar. Particularităţi clinice la copilul mare La copilul mai mare, simptomtatologia IC este uşor de recunoscut, este asemănătoare cu cea a adultului. Se constată tahicardie (peste 100/minut) diferite forme de aritmie, zgomote cardiace modificate, ritm de galop, sufluri cardiace, cardiomegalie. Staza pulmonară este tradusă prin tuse, polipnee cu hipopnee, ortopnee, raluri crepitante, de stază, la baza plamânilor. Se asociază anorexie, hepatomegalie cu reflux hepatojugular, meteorism, edeme la nivelul membrelor inferioare, dure, reci, cianotice, ce se accentuează vesperal. Investigaţii paraclinice Se determină gazele şi pH-ul sangvin, ionograma serică, electrocardiograma, examenul radiologic cardiopulmonar, ecocardiografia. În formele grave cu edeme semnificative există hipoxemie cu saturaţia hemoglobinei în oxigen scăzută, acidoză metabolică, eventual, hiponatremie de diluţie. Radiografia toracică evidenţiază stază pulmonară şi cardiomegalie, electrocardiograma tahicardie, eventual tulburări de ritm, iar ecocardiografia reducerea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng. Suplimentar, există modificări imagistice în funcţie de etiologia insuficienţei cardiace. Măsurarea peptidului natriuretic tip B (BNP) evidenţiază concentraţii crescute în IC. Se consideră a avea un rol compensator datorită efectului diuretic, natriuretic, vasodilatator şi inhibitor al sintezei reninei şi a secreţiei de aldosteron. Facilitează diagnosticul etiologic al dispneei în serviciul de urgenţă, în special la pacienţii nediagnosticaţi anterior cu IC. Tratament Tratament igieno-dietetic 1. Limitarea efortului fizic. Repausul absolut la pat este obligatoriu în formele severe de boală. Majoritatea bolnavilor se simt mai confortabil în poziţie de semidecubit. Din acest motiv, copilul, inclusiv sugarul, trebuie aşezat cu capul şi toracele ridicat la 30° faţă de planul orizontal. 2. Dieta - Restrângerea aportului de sodiu, atât la copilul mare cât şi la sugar. Pentru vârstele mici, la care alimentaţia este predominent lactată, se preferă preparate de lapte hiposodate. În lipsa acestor preparate, se preferă laptele de mamă sau lapte praf adaptat care, comparativ cu laptele praf convenţional sau cu cel de vacă, conţine mai puţin sodiu. - Aport suplimentar de potasiu necesar din cauza tendinţei la hipokaliemie a bolnavilor cu IC. - Asigurarea aportului caloric necesar în funcţie de vârsta şi greutatea corporală, fără a se omite administrarea necesarului vitaminic, se va face enteral sau enteroparenteral. - Restrângerea aportului de lichide. Sugarului i se vor asigura 50-90 ml lichide/kg corp/zi. Dacă se utilizează calea endovenoasă, nu se va depăşi cantitatea de 50 ml/kg/24 ore. La copilul mai mare aportul lichidian va fi de 30-40 ml/kg/zi. 3. Oxigenoterapia administrată prin sondă nazală, nazo-faringiană, mască, sub izoletă sau în incubator este indicată în toate formele de IC cu hipoxemie. Tratament medicamentos: Există trei mari clase de medicamente utilizate în terapia IC. Sunt prezentate mai jos în ordinea opţiunii.

1. Vasodilatatoarele: Se utilizează inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei captopril, enalapril. Pentru formele severe se indică nitroprusiatul de sodiu i.v. în perfuzie continuă, controlată. 2. Diureticele acţionează prin eliminarea excesului hidrosalin din organism şi reducerea congestiei venoase viscerale şi a edemelor periferice. Se utilizează furosemidul, se asociază spironolactona, ca economizator de potasiu. 3. Tonicardiacele cresc contractilitatea miocardică. Se utilizează glicozidele digitalice, reprezentate de digoxin. Controlul eficienţei terapiei digitalice se va face prin aprecierea efectului clinic cu ameliorarea simptomelor de IC, pe traseul ECG, prin urmărirea semnelor de saturaţie (impregnare) digitalică şi prin dozarea digoxinemiei în plasmă (nivelul terapeutic seric eficient). Terapia digitalică se sistează dacă frecvenţa pulsului scade sub 80 pe minut la copilul mic şi sub 60 pe minut la şcolar. Alte medicamente tonicardiace sunt reprezentate de dopamina, dobutamina (utilizate în formele grave, acute de IC) şi inhibitorii de fosfodiestează miocardică (amrinona, milrinona puţin folosite). 4. În unele formele de insuficienţă cardiacă neresponsive la inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei, tonicardiac, diuretic se utilizează beta-blocante tip carvedilol. Prognosticul este dependent de afecţiunea ce generează IC.

ŞOCUL Mariana Andreica, Simona Căinap Definiţie: Şocul este un sindrom plurietiologic caracterizat prin reducerea fluxului sanguin circulant, scăderea perfuziei tisulare sub nivelul critic necesar desfăşurării proceselor metabolice obligatorii. Clasificarea etiopatogenetică a tipurilor de şoc Şoc hipovolemic Reducerea volumului vascular Hemoragii, traumatisme determină scăderea întoarcerii Pierderi gastrointestinale/renale, venoase şi a output-ului cardiac arsuri Şoc cardiogenic Inabilitatea cordului de a asigura Cardiomiopatii, miocardite, aritmii, oxigenarea adecvată a ţesuturilor infarct miocardic, boli cardiace secundar disfuncţiei de pompă sau a congenitale, boli cardiace obstructive insuficienţei cardiace (coarctaţie de aortă, stenoza aortică) Şoc distributiv Modificarea tonusului vascular Sepsis, anafilaxie determină vasodilataţie şi Şoc neurogenic hipovolemie relativă Şoc obstructiv Obstrucţia mecanică a outflow-ului Pneumotorax, tampondă cardiacă, cardiac determină reducerea embolii pulmonare masive întoarcerii venoase şi a output-ului cardiac Manifestări clinice. Diagnostic Semne clinice

Valori hemodinamice

Criterii de diagnostic Anamneza !!! Ex. paraclinice: pH, ASTRUP Hemoluecograma TQ, APTT Parametri hepatici şi renali, probe inflamaţie

Şoc hipovolemic Paloare, tegumente reci, puls slab, tahipnee, letargie, reducerea diurezei

Şoc septic Iniţial tegumente calde, +/-rash, puls puternic, tahipnee, febră, agitaţie scăderea diurezei

Şoc cardiogen Paloare, tegumente reci, +/- cianoză, tahipnee, galop, sufluri, raluri, anxietate, agitaţie, hepatomegalie

Tahicardie, ↓↓↓ PVC,↑ RVS, ↓CO

Tahicardie, hipotensiune Precoce: N/↓ PVC, ↑CO, Tardiv: ↓CO, ↓↓↓RVS, ↓SVO2

Tahicardie, hipotensiune, puls paradoxal ↓↓CO, ,FE ↑↑RVS, ↑PVC

SIRS -2 criterii din 4 - febra>38,5/,36 - tahicardie - copii 2SD - nr. leucocite↑/↓ Sepsis: SIRS în prezenţa sau ca şi consecinţă a infecţiei + disfuncţie cardiovasculara

Enzime miocardice Acidoză metabolică

scădereaHb şi Ht modificare Na, acidoză metabolică, creşte creatinina creşterea densităţii urinare

Şoc obstructiv Tamponada: reducerea intensităţii zgomotelor cardiace; Pneumotorax/ embolism pulmonar: tahipnee, reducerea intensităţii zgomotelor pulmonare, anxietate, agitaţie, cianoză Obstrucţie inima stg: +/-cianoza, abs. Zg. Cardiace la extremitati Tahicardie, hipotensiune ↑ PVC,↑RVS,↓CO

Necesită recunoaştere rapidă, terapie de urgenţă

Evaluare diagnostică

Rgr: torace, abdomen, os; ecografii/CT

Culturi: sânge, urină, LCR, PCR

ECG, ECHO, RX, Enzime miocardice, electroliţi, pH, Astrup, fct. tiroidă

Echo, ECG, CT, angiografie

Tratament I. Măsuri generale: 1. Creşterea conţinutului sanguin de oxigen (administrare de oxigen, transfuzii) 2. Creşterea volumului vascular şi a output-ului cardiac (administrare de lichide) 3. Reducerea consumului de oxigen (controlul temperaturii, sedare) 4. Corectarea tulburărilor metabolice 5. Medicaţie utilizată: antibiotice, inotrope II. Măsuri specifice Şoc hipovolemic Soluţii cristaloide până la 60ml/kg, ritm rapid (30min) Transfuzie în caz de hemoragii

Şoc septic - antibiotice Şoc cald, BP↓,SVO2>70%: - bolus lichide - norepinefrina/vasopresina Şoc cu BP=N şi SVO210g% - vasodilatatoare Şoc rece: BP↓, SVO2 4 mm şi lungimea canalului piloric este > 16 mm. - ionograma serică/parametrii Astrup evidențiază alcaloză hipocloremică, hipopotasemia. Diagnostic pozitiv Se bazează pe criterii clinice şi imagistice. Diagnostic diferențial Se face cu refluxul gastroesofagian (vezi mai jos), atrezie pilorică, diafragmul (inelul) antral. Tratament Este chirurgical (pilorotomie Ramstedt). Se corectează tulburările hidroelectrolitice şi acidobazice. Complicații Poate apare sindromul de deshidratare cu tulburări hidroelectrolitice marcate (alcaloza hipocloremică). Evoluție/Pronostic Morbiditatea şi mortalitatea sunt reduse şi intervenția chirurgicală este curativă. Vărsăturile pot persista câteva zile postoperator datorită edemului local.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Epidemiologie Trebuie făcută distincția dintre refluxul gastroesofagian fiziologic al sugarului, care nu afectează starea generală sau procesul de creştere şi boala de reflux gastroesofagian, determinată de o frecvență crescută a episoadelor de reflux şi care se manifestă clinic prin complicațiile acestora. Dacă refluxul gastroesofagian fiziologic apare la aproximativ 50% dintre sugari, incidența bolii de reflux gastroesofagian este estimată între 2-5% din totalul copiilor, mai crescută la pacienți cu unele afecțiuni neurologice, sclerodermie, boli respiratorii cronice. Fiziopatogenie Mecanismul patogenetic fundamental este reprezentat de frecvența crescută a relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior, accentuată de vicii anatomice (hernie hiatală) sau funcționale (evacuare gastrică întârziată). Consecința este o frecvență crescută a episoadelor de reflux gastroesofagian. O altă componentă patogenetică importantă este reprezentată de nocivitatea lichidului de reflux. Pe lângă componenta acidă (gastrică) se acordă o mare importanță celei non-acide (de proveniență bilio-duodenală), astăzi discutându-se de un reflux duodeno-gastro-esofagian. Mecanismele patogenetice menționate duc la inflamarea mucoasei esofagiene şi apariția esofagitei de reflux, cu impact asupra stării de nutriție. Manifestările respiratorii sunt consecința aspirației în căile respiratorii sau bronhoconstricției reflexe mediată vagal, secundară inflamației mucoasei esofagiene. Manifestări clinice Sunt digestive şi extradigestive, diferite în funcție de categoria de vârstă. - manifestări digestive: - sugar, copil mic: vărsături, hematemeză, regurgitații, falimentul creşterii - copil mare, adolescent: epigastralgii, pirozis, vărsături, hematemeză - manifestări extradigestive: - sugar, copil mic: wheezing/tuse cronică, pneumonii de aspirație, anemie, sindrom Sandifer-Sutcliffe (iritabilitate, mişcări vermiculare ale trunchiului/capului), crize de apnee. - copil mare, adolescent: tuse cronică/wheezing Examinări paraclinice - pH-metria esofagiană distală/24h: identifică frecvența crecută a episoadelor de reflux, procentajul de timp de reflux cu pH < 4 (patologic > 12% la sugar şi copil mic şi > 6% peste această vârstă). Procedura menționată se asociază cu impedanța electrică intraluminală pentru evidențierea episoadelor de reflux non-acid. - manometria esofagiană: evidențiază presiunea bazală şi frecvența relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior. - endoscopia digestivă superioară: evidențiază severitatea esofagitei de reflux şi a viciilor anatomice asociate (hernia hiatală). - investigații imagistice care evidențiază aspirația în căile respiratorii inferioare (scintigrafia), respectiv evacuarea gastrica întârziată (scintigrafia şi ultrasonografia). Diagnostic pozitiv Se bazează pe evaluarea clinică şi rezultatele investigațiilor paraclinice în ceea ce priveşte diagnosticarea refluxului gastroesofagian patologic şi a complicațiilor sale. Diagnostic diferențial Se face cu alte cauze de vărsături, precum şi cu refluxul gastroesofagian secundar din alergia la proteinele laptelui de vacă, sau asociat stenozei hipertrofice de pilor (sindromul RoviraltaAstoul). Manifestările respiratorii impun diagnosticul diferențial cu astmul bronşic, cele două afecțiuni putând coexista. Tratament. - igieno-dietetic: la vârsta de sugar se preferă formule de lapte praf antireflux şi terapie posturală (decubit dorsal cu extremitatea cefalică elevată la 10-15 grade față de orizontală);

la vârsta de copil mare/adolescent se „evită dieta de risc” (condimente, grăsimi, preparate cu cacao, băuturi carbogazoase). - farmacologic: a) antisecretorii gastrice: inhibitori de pompă protonică 1-1,5 mg/kgc/zi, 1-2 doze/zi; antagonişti ai receptorilor H2: ranitidină 5-10 mg/kgc/zi, 2-3 doze/zi. b) prokinetice: domperidone 0,5-1 mg/kgc/zi, eritromicină 3-5 mg/kgc/zi, cisaprid 0,5-0,8 mg/kgc/zi, câte 3 doze/zi. c) protectoare de mucoasă (sucralfat, alginat de sodiu) dacă componenta non-acidă este marcată. Se recomandă o durată a terapiei de 2-3 luni. - chirurgical: fundoplicatura Nissen clasică sau laparoscopică. Se recomandă în cazul rezistenței sau dependenței de terapia farmacologică. Complicații Se poate înregistra evoluția esofagitei de reflux spre esofag Barrett. La vârsta de sugar boala de reflux gastroesofagian poate determina sindromul de moarte subită. Evoluție/Prognostic Persistența bolii după vârsta de 1 an sugerează un potențial crescut de recurența a simptomatologiei, impunându-se o justă discriminare între opțiunile terapeutice farmacologice sau chirurgicale.

GASTRITELE ACUTE Alexandru Pîrvan Definiție: Gastritele sunt afecțiuni gastrice acute sau cronice caracterizate prin leziuni inflamatorio induse de factori etiologici și patogenetici multipli, care pot fi, din punct de vedere clinic, asimptomatice sau însoțite de simptome clinice nespecifice. Etipatogenie Poate fi infecțioasă, neinfecțioasă-imună, necunoscută, chimico-toxică, vasculară, secundară diferitor boli de metabolism sau secundară acțiunii unor agenți fizici. Clasificare Conform sistemului Sydney care cuprinde două secțiuni: endoscopică (în funcție de topografie, tipul leziunilor, imaginea endoscopică) și histologică. Patologie Pentru gastritele acute cu Helicobacter Pylori pozitiv, modificările patologice la nivelul stomacului sunt reprezentate de hipoclorhidrie, creșterea nivelului de gastrină și creșterea nivelului de pepsinogen. Clinic Datorită diversității simptomatologiei gastritei și neomogenității simptomatologiei au fost diferențiate mai multe forme de gastrită: forma dispeptică, forma dureroasă, forma caşectică, forma hemoragică. Simptomatologia gastrică este diferită în funcție de substratul patogenetic: stomac iritabil, hipomobilitate gastrică, boală de reflux, dispepsie gazoasă, dispepsie acidă sau poate fi nespecifică. La aceste manifestări se asociază și simptome extragastrice diverse. Diagnostic Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv se folosesc următoarele explorări: endoscopia digestivă superioară cu prelevarea de biopsii, testul ureazei, examenul microscopic, teste respiratorii cu C13, C14 sau cultura cu antibiogramă. Tratament Presupune asocierea unui regim dietetic cu tratamentul medicamentos, în funcție de etiopatogenia decelată: - tripla terapie (în cazul gastritelor H.p. pozitive, utilizând Ampicilină, Amoxicilină, Claritromicină sau Metronidazol), - medicamente antisecretorii (Inhibitorii pompei de protoni, Inhibitorii receptorilor H2), - antiacide (Hidroxid de aluminiu și magneziu), - citoprotectoare (Sucralfat, Bismut coloidal), - stimulante ale barierei protectoare (Misoprostol, Emprostil).

ENTEROCOLITA ACUTĂ Nicolae Miu Definiție: Diareea acută este definită ca fiind emisia unor „scaune anormal de lichide şi frecvente pentru vârsta şi tipul alimentaţiei, la un copil care până atunci avea scaune normale”. (R. Edelman). Etiopatogenie Transmiterea se realizează cel mai frecvent pe cale fecal-orală, dar și prin alimente, apă contaminată sau contact interuman. Agenții infecțioși responsabili de diaree la copil sunt bacterii, virusuri sau protozoare. În funcție de agentul enteropatogen se descriu diferite particularități în ceea ce privește patogenia diareei infecțioase: mecanism enteroinvaziv, citotoxic, toxigen sau prin aderență pentru bacteriile enteropatogene. Paraziții enteropatogeni și virusurile enteropatogene prezintă mecanisme specifice de acțiune. Clinic Este obligatorie prezența scaunelor frecvente, de consistență scăzută, cu elemente patologice prezente și de volum mare. Acestea atrag apariția stagnării ponderale, a anorexiei sau varsăturilor, mergând până la deshidratare acută. Se mai pot asocia febra sau colicile intestinale, în funcție de agentul etiologic. Paraclinic Cel mai important este examenul de scaun (din punct de vedere a volumului, culorii, consistenței, prezenței de produse patologice) cu coprocitogramă, coprocultură, determinarea phului, acestea fiind importante în determinarea agentului etiologic. Se mai pot efectua hemoleucograma și examenul sumar de urină, fără a avea modificări caracteristice. Diagnostic diferențial Se realizează în funcție de vârsta pacientului și de frecvența altor posibile patologii pentru vârsta respectivă. Complicații: Principalele consecințe ale diareei acute sunt deshidratarea (ce apare cu frevență mai mare la sugar) și malnutriția (cu atât mai severă cu cât există o succesiune repetată a episoadelor diareice). Tratament: - Regimul igieno-dietetic este foarte important: cât mai rapid după înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice se începe realimentarea (dieta corespunzătoare), continuarea administrării laptelui de mamă la sugarul alimentat la sân. - Tratamentul medicamentos etiologic este indicat pentru diareea cu etiologie bacteriană demonstrată, fiind specifică în funcție de agentul etiologic decelat. - Tratamentul patogenetic și simptomatic cuprinde medicamente ce ameliorează motilitatea intestinală (Scopolamină, Loperamid), adsorbante (Kaolin-pectin), ce ameliorează flora intestinală (probiotice, prebiotice), ce scad secreția intestinală (Subsalicilatul de bismut).

SINDROMUL DE DESHIDRATARE ACUTĂ (SDA) Eva Kiss, Radu Şerban, Romanţa Barbu Introducere: SDA reprezintă una din complicaţiile gastroenterocolitei acute şi a altor afecţiuni ale copilului. Se datoreşte pierderii, în cantităţi variabile, de apă şi electroliţi. Epidemiologie SDA poate surveni la orice vârstă, frecvenţa şi gravitatea maximă fiind înregistrate la sugar şi copilul mic, din cauza particularităţilor echilibrului hidro-electrolitic la vârstele mici. Etiologie SDA poate fi cauzat de: - aport insuficient de lichide şi electroliţi - vărsături - sindroame diareice - pierderi urinare (sindroame poliurice) - pierderi cutanate (arsuri extinse, transpiraţii abundente) - pierderi pe cale respiratorie (polipnee) Etiopatogeneza - Pierderile de apă determină hipovolemie, în formele grave colaps şi insuficienţă renală acută - Pierderile de electroliţi cauzează diselectrolitemie şi tulburări acidobazice: Clasificarea SDA: - În funcţie de gravitate: SDA gr.I (scădere în greutate < 5%), SDA gr.II (scădere în greutate = 5 – 10%), SDA gr.III (scădere în greutate > 10%) - În funcţie de sediul prevalent al deshidratării: SDA extracelulară, intracelulară, mixtă - În funcţie de nivelul sodemiei şi de osmolaritatea plasmei: SDA normotonă (normoosmolară), hipotonă (hipoosmolară), hipertonă (hiperosmolară) Manifestări clinice 1. Scădere în greutate de amploare variabilă, în funcţie de gravitatea SDA 2. Simptome ce orientează spre sediul prevalent al deshidratării: - Semne de deshidratare extracelulară (facies încercănat, globi oculari hipotoni, înfundaţi în orbite, fontanela anterioară deprimată – la sugar, pliul cutanat leneş sau persistent, semne de colaps – în SDA gr.III) - Semne de deshidratare intracelulară (buze usacate, febră, sete vie) 3. Simptome datorate diselectrolitemiilor - Semne de hiposodemie (letargie, adinamie, ROT diminuate, greaţă). Formele severe de deshidratare hipotonă se pot complica cu hiperhidratare intracelulară (semne de hipertensiune intracraniană secundare edemului cerebral) - Semne de hipersodemie (manifestările clinice ale hiperhidratării intracelulare ± semne de hemoragie intracraniană) - Semne de hipopotasemie (anorexie, ileus dinamic, glob vezical, hipotonie musculară, pareze, paralizii) - Semne de hiperpotasemie (scăderea forţei musculare, pareze, paralizii) - Semne de hipocalcemie (hiperexcitabilitate neuromusculară, convulsii, spasm laringian, wheezing, crize de apnee-cianoză) - Semne e hipercalcemie (adinamie, obnubilare, comă, hipertensiune intracraniană) 4. Simptome datorate tulburărilor acido-bazice: - Simptome de acidoză metabolică (respiraţie acidotică, obnubilare, comă, semne clinice de hiperpotasemie) - Simptome de alcaloză metabolică (semne clinice de hipopotasemie) Examinări paraclinice Ionogramă serică, parametrii acidobazici (Astrup), uree, creatinină, glicemie, hemogramă, monitorizare ECG (modificări datorate hipo sau hiperpotasemiei, hipo sau hipercalcemiei) Diagnosticul pozitiv

Include precizarea următoarelor aspecte ale SDA: cauza deshidratării, gravitatea (gr. I, II sau III), sediul prevalent (extracelulară, intracelulară sau mixtă), diselectrolitemiile asociate, tulburările acidobazice, funcţia renală Diagnosticul diferenţial SDA trebuie diferenţiată de alte afecţiuni care determină scădere ponderală, tulburari hemodinamice, cardiace, renale şi neurologice similare. Tratamentul: Rehidratarea are ca şi obiective: înlocuirea pierderilor de apă şi electroliţi, aport caloric adecvat, corectarea tulburărilor acidobazice. 1. Rehidratarea orală: - recomandată în SDA gr. I, II; - cu soluţii de rehidratare orală; - durata 4-6h 2. Rehidratarea parenterală: - obligatorie în SDA gr.III; - indicată în SDA gr. I şi II numai în cazul asocierii vărsăturilor frecvente sau/şi ileusului care nu permit rehidratarea orală - aportul de lichide, electroliţi şi glucoză se calculează în funcţie de gravitatea SDA, vârsta şi greutatea copilului, rezultatul inogramei serice şi al parametrilor Astrup - durata 24-72 ore Complicaţii - Cardiace (tulburări hemodinamice, colaps), - Renale (IRA funcţională, secundară hipovolemiei şi hipoperfuziei glomerulare; IRA organică, datorată trombozei de arteră renală sau necrozei de corticală renală (în SDA gravă şi prelungită), - Neurologice (datorate tulburărilor electrolitice, acidobazice, hipoglicemiei, hemoragiilor intracraniene, trombozei vaselor cerebrale – în SDA gravă) - Iatrogene (prin greşeli de rehidratare) Evoluţie, pronostic Favorabile (de obicei). În SDA gravă şi în caz de tratament tardiv există riscul sechelelor renale şi neurologice.

ENTEROPATIILE CRONICE Nicolae Miu, Bianca Simionescu Definiţie: Diareile cronice (DC) se caracterizează atât printr-o creştere a volumului excreţiei fecale (>200 ml/m2 suprafaţă corporală), cu o durată peste 15 zile, cât şi prin răsunetul nutriţional cu evoluţie rapidă. Clasificarea diareilor cronice: - Diarei severe prelungite, la care nu se poate găsi o etiologie precisă - Enteropatii cronice specifice, caracterizate printr-o etiologie clară Fiziopatologie În DC intervin alterări structurale şi funcţionale vor determina o alterare a fenomenului digestieabsorbţie. - Malabsorbţia hidraţilor de carbon - Malnutriţia şi malabsorbţia proteinelor. - Malabsorbţia grăsimilor. - Sensibilizarea la proteinele alimentare Entităţi responsabile de diaree cronică: 1. Anatomice: boala Hirschprung; sindromul intestinului scurt; stenozele congenitale sau dobândite; malrotaţia; microcolonul, hipoperistaltica; limfangiectazia intestinală. 2. Infecţii enterice persistente: virusuri; bacterii; Giardia; Cryptosporidium. 3. Infecţii extraintestinale: infecţia urinară; otita supurată cronică (otomastoidita); sepsisul. 4. Intoleranţa dobândită la glucide: intoleranţa la lactoză; intoleranţa la glucoză-galactozăfructoză; 5. Intoleranţa dobândită la proteine: intoleranţa la proteinele laptelui da vacă; intoleranţa la proteinele de soia şi orez; 6. Fibroza chistică de pancreas 7. Sindromul Shwachmann 8. Erori înnăscute de absorbţie (selective): deficitul de sucrază-izomaltază; malabsorbţia glucozei-galactozei; diareea clorată congenitală; defectul congenital al absorbţiei sodiului; malabsorbţia primară a acizilor biliari; 9. Boala inflamatorie a intestinului (colita ulcerativă; boala Crohn); enterocolita necrotizantă;enterocolita pseudomembranoasă; gastrita cu eozinofile. 10. Diareea indusă de hormoni şi peptide intestinale: neuroblastom, ganglioneurinom; sindromul Zollinger-Ellison; tumori secretante de VIP; sindromul MEN (sdr.neoplaziei endocrine multiple); mastocitoza. 11. Dezordini endocrine: insuficienţa suprarenală; sindromul adreno-genital; tireotoxicoza. 12. Deficite şi dezordini imune: imunodeficienţa combinată severă; deficitul în IgA; boala granulomatoasă cronică; candidoza cronică muco-cutanată; SIDA; enterocolita autoimună 13. Variate: boala celiacă ; histiocitoza X; a-β-lipoproteinemia; boala retenţiei chilomicronilor; acrodermatitis enteropathica; deficitul de enterokinază; boala Wolman; atrofia congenitală a microvililor; enterocolita chistică superficială cu fibroză hepatică congenitală; enterocolitele de etiologie nedeterminată. BOALA CELIACĂ Nicolae Miu, Alexandru Pîrvan Definiție: Boala celiacă este consecinţa unei hipersensibilităţi digestive la gluten, legată de o anomalie a imunităţii celulare, survenind la subiecţii genetic predispuşi. Etiopatogenie: foarte puțin cunoscută. Clinic Pe baza manifestărilor clinice, există următoarea clasificare a pacienților cu boală celiacă: pacienţi cu boală celiacă clasică, pacienţi cu manifestări “constituţionale” sau simptome

gastrointestinale nespecifice, pacienţi cu boală celiacă monosimptomatică, pacienţi cu boli asociate bolii celiace, pacienţi cu boală celiacă “asimptomatică”, pacienţi cu boală celiacă atipică (de ex:constipaţie rebelă). Aspectul clinic depinde și de vărsta de debut. Forma clasică se caracterizează, la copilul mic, prin sindrom diareic steatoreic și sindrom carențial. Paraclinic: - endoscopia digestiva superioară cu biopsie duodenală (golden standard), - serologia specifică pozitivă (Atc antitransglutaminază, Atc antiendomisium IgA și IgG, Atc antigliadină Ig A și Ig G, Atc. Antireticulină IgA și IgG), - carențe diverse evidențiate prin hemoleucogramă (anemie microcitară), biochimie (proteinemie), ionogramă (calcemie, sideremie), - examenul de scaun cu evidențierea steatoreei și a maldigestiei. Diagnostic Criterii conform ESPGHAN: mucoasă aplatizată sau atrofie vilozitară totală în prezenţa glutenului + cripte adânci + infiltrat limfo-plasmocitar în corion, remisia netă a leziunilor histologice după excluderea glutenului din alimentaţie, reapariţia stigmatelor specifice la reintroducerea glutenului. Complicații: Boli auto-imune, osteoporoza, infertilitate, complicaţii maligne. Tratament: regim de excludere a glutenului din alimentație. INTOLERANŢA LA PROTEINELE LAPTELUI DE VACĂ Nicolae Miu, Kinga Slăvescu Definiție: Intoleranța la proteinele laptelui de vacă (IPLV) și alergia la proteinele laptelui de vacă (APLV) reprezintă incapacitatea organismului de a asimila proteinele laptelui de vacă. Etipatogenie: Agentul major antigenic pentru sugar este β-lactoglobulina, deși polisensibilizarea s-a observat la 75% din pacienții cu IPLV. IPLV este non-IgE mediat, limfocitele T sunt crescute, efectele adverse sunt mai atenuate decât în APLV. Clinic Manifestări digestive (mai frecvent diareea acută, vărsături în jet, diaree cronică, uneori scaune sanguinolente) și extradigestive (cutaneo-mucoase, respiratorii, generale - șoc anafilactic, retardul creșterii). Paraclinic Teste biochimice și hematologice (anemie microcitară, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipovitaminoze, hipoglicemie, etc.), teste imunologice pozitive, endoscopie digestivă cu biopsii jejunale. Diagnostic - Diagnostic pozitiv prin prezența simptomatologiei sugestive pentru IPLV/APLV, teren atopic prezent, prezența IgE specifice. - Diagnostic diferențial cu boala de reflux gastro-esofagian, colici abdominale, gastroenterocolită acută, stenoză pilorică, boală Crohn, boala celiacă. Complicații: șoc anafilactic, malnutriție. Tratament - regim dietetic cu suspendarea din alimentație a LV și a produșilor din LV, - tratament medicamentos antialergic - tratamentul complicațiilor bolii. Prognostic Copiii cu APLV IgE-mediat prezintă risc mai crescut de a dezvolta mai târziu în viață alergie la alergenii de mediu.

SINDROMUL DE MALABSORBŢIE Nicolae Miu, Bianca Simionescu Definiţia sindromului de malabsorbţie. Malabsorbţa intestinală este un sindrom, nu o boală şi reuneşte boli în care există o insuficientă asimilare a nutrienţilor ingeraţi, datorită fenomenului de maldigestie şi/sau malabsorbţie. Clasificarea sindromului de malabsorbţie 1. Anomaliile fazei intraluminale 2. Anomalii ale fazei intestinale - Boli ale mucoasei - Tulburări circulatorii - Anomalii structurale al tractului gastrointestinal - Defecte înnăscute selective de absorbţie - Boli endocrine 3. Defecte ale fazei de eliberare 4. Diverse Clinica sindromului de malabsorbţie - Semne digestive +aspecte variate ale scaunului: steatoree, diaree cronică sau scaun normal. - Sindromul carenţial Explorarea sindromului de malabsorbţie Se recomandă: - Examinări ale scaunelor - Analiza urinii + urocultură - Evaluare hematologică - Evaluari biochimice (pt.sindrom carenţial) - Imagistică Căutarea sistematică a unor parametri alteraţi, care pot constitui cheia diagnosticului. Teste ţintite pentru: - Absorbţia grăsimilor: - Absorbţia şi pierderea proteinelor : - Absorbţia hidraţilor de carbon - Absorbţia vitaminelor liposolubile - Absorbţia acidului folic şi a vitaminei B12 - Absorbţia fierului - Căutarea infecţiilor bacteriene şi a infestaţiilor parazitare - Explorarea funcţiei pancreasului exocrin - Explorarea funcţiei hepatice - Verificarea integrităţii structurale şi enzimatice a mucoasei intestinului subţire - Biopsia de mucoasă jejunală (sau duodenală distală) prin endoscopie digestivă superioară â Entităţi în care apare sindromul atrofiei vilozitare

BOALA INFLAMATORIE INTESTINALĂ CRONICĂ Daniela Şerban Introducere Boala inflamatorie intestinală cronică (BII) este clasic reprezentată de colita ulcerativă (CU) şi boala Crohn (BC). Acestea sunt procese inflamatorii idiopatice, nespecifice, cu manifestări predominant gastro-intestinale, uneori şi extradigestive, evoluând într-o succesiune de pusee şi acalmii. Epidemiologie Frecvenţa BII este foarte diferită pe glob: crescută în ţările industrializate din zona nordică temperată şi foarte redusă în zonele tropicale şi subtropicale. Aproximativ 25% dintre BII sunt diagnosticate până la 21 ani (în special la adolescent), dar vârsta medie de debut (clasic 12 ani) este în scădere. Nu există o netă predominanţă a afectării sexelor. Etiopatogenie Cauza BII este necunoscută, dar sunt descrise numeroase interacţiuni complexe între factori: genetici, de mediu (bacterii comensale, fumat), imunologici. Patologie BII evoluând într-o succesiune de pusee/remisiuni, prezintă leziuni macroscopice şi microscopice acute/active şi cronice. 1. Colita ulcerativă: Inflamaţia este continuă, începând din rect, limitată la mucoasa (± submucoasa superficială a colonului şi rectului) - forme topografice: E1 (rectită), E2 (colită stângă), E3 (pancolită) Macroscopic: leziuni esenţiale sunt fragilitate şi hemoragii ale mucoasei Microscopic: inflamaţie cronică difuză, activă sau inactivă: - leziuni active importante (nu patognomonice): hipocrinie (diminuarea mucosecreţiei criptelor), abces criptic, criptită, ulceraţii - leziuni cronice importante: distorsiunea arhitecturii criptale, suprafaţă neregulată, de aspect pseudovilozitar, plasmocitoză bazală 2. Boala Crohn: Inflamaţia este transmurală şi segmentară, posibilă pe oricare segment al tubului digestiv - forme topografice: L1 (ileită), L2 (colită), L3 (ileocolită); leziuni asociate: digestive superioare (L4), perianale (p). Macroscopic: leziuni esenţiale sunt ulceraţiile discontinue (aftoide, serpiginoase, în hartă geografică, piatră de pavaj) Microscopic: distribuţia leziunilor este focală sau parcelară; leziunea patognomonică este granulomul epitelioid şi giganto-celular fără necroză, inconstant prezent. Clinic Simptome/semne intestinale (durere abdominală, diaree, hematochezie, tenesme, proctalgii, urgenţă la defecare greţuri, vărsături), generale (anorexie, febră, stare generală alterată, astenie, slăbire în greutate / retard de creştere staturo-ponderală, retard pubertar, anemie), extraintestinale (artralgii/artrite, cutaneo-mucoase, oculare, hepato-biliare, pancreatice, tromb-embolii). Colita ulcerativă: simptome digestive (sindrom recto-sigmoidian complet/incomplet: hematochezie, tenesme, proctalgie, dureri abdominale difuze sau în hemiabdomenul stâng, diaree muco-purulentă, frecvent sanguinolentă, nocturnă, cu defecaţie imperioasă) sau atipic constipaţie, precum şi manifestări generale (febră, slăbire în greutate) şi extradigestive. Boala Crohn: simptome digestive (durere abdominală ± masă palpabilă, diaree apoasă, hematochezie), simptome generale şi extraintestinale. Paraclinic Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al BII: examinări coprologice, examinări sanguine (markeri inflamatori, anticorpi: pANCA, ASCA, genetice, alte teste), explorări imagistice: endoscopie digestivă (clasică sau cu capsula), tranzit baritat, scintigrafie, echografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, examen histopatologic.

Diagnostic Diagnostic pozitiv: tipul de BII (CU sau BC), extindere, severitate, stadiul de activitate, complicaţii. 1. Diagnosticul CU (criteriile Porto) este sugerat de AHC pozitive (neobligatorii), sindrom recto-sigmoidian cu durată de cel puţin 4 săptămâni sau recidivant (cel puţin 2 episoade în 6 luni), prezenţa pANCA în ser (neobligatorie), sindrom inflamator (inconstant prezent), aspectul endoscopic cu afectare colică de tip continuu, începând din rect (clasic), aspectul microscopic de inflamaţie cronică activă difuză cu abcese criptice şi este stabilit după infirmarea altor cauze mai frecvente de colită (mai ales infecţii). 2. Diagnosticul BC (criteriile Porto): este sugerat de AHC pozitive (neobligatorii), sindrom dureros abdominal, frecvent cu anorexie rebelă ± diaree, retard de creştere ± pubertar, boală perianală, semne extraintestinale cu durată de cel puţin 4 săptămâni sau recidivant (cel puţin 2 episoade în 6 luni), prezenţa ASCA în ser (neobligatorie), sindrom inflamator (în general, prezent), aspectul endoscopic de colită segmentară şi discontinuă ± afectare ileală terminală (eventual radiologic sau echografic - îngroşare, neregularitate parietală) ± gastro-duodenală, aspectul histologic de inflamaţie focală sau parcelară, posibil cu granuloame şi este stabilit după excluderea altor cauze de granulomatoză intestinală (în cazul prezenţei granuloamelor). Complicaţii (exceptând cele generale şi sistemice, prezentate anterior): colită fulminantă (cu risc de perforaţie), stenoze, fistule, abcese, risc crescut de cancer colo-rectal. Tratament Scop: inducerea şi menţinerea remisiunii (ideal, cu vindecarea mucoasei), cu prevenirea recăderilor, a complicaţiilor bolii, dar şi a reacţiilor terapeutice adverse; corectarea deficitelor nutriţionale; restaurarea creşterii şi maturării. Principii: tratamentul este patogenetic şi simptomatic; trebuie individualizat şi selectat, în raport de condiţia bolnavului, complicaţiile şi toleranţa bolii. A. Regimul igieno-dietetic şi terapia nutriţională: repaus fizic, psihic (indicate în puseu), alimentaţie (funcţie de starea bolnavului şi severitatea bolii), tratamentul nutriţional B. Mijloace medicale: preparate cu acţiune antiinflamatoare ± imunosupresoare (acid 5aminosalicilic - 5-ASA (Mesalazină), corticoizi, imunosupresoare (Imuran, Ciclosporina A, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil; anticorpi anti TNFα), medicamente antiinfecţioase (Metronidazol, Ciprofloxacină, Rifaximin), probiotice (VSL#3, E. coli Nissle 1917), alte medicamente cu rol etiopatotrop (nicotina, uleiul de peşte) C. Mijloace chirurgicale D. Psihoterapia Prognostic: Este grevat de posibilitatea recăderilor şi a complicaţiilor, evoluţia BII fiind imprevizibilă. Deşi majoritatea recăderilor nu au factori favorizanţi, sunt implicaţi: stressul/depresia, infecţiile digestive, antibioterapia masivă per os, antiinflamatoarele nesteroidiene, tehnicile brutale (irigografie, colonoscopie), oprirea fumatului în CU, introducerea fumatului în BC.

ICTERUL NOU-NĂSCUTULUI ŞI COPILULUI Tudor L. Pop Definiţie: Icterul reprezintă coloraţia gălbuie a sclerelor, tegumentului şi a mucoaselor, ca semn clinic al hiperbilirubinemiei şi este un simptom frecvent întâlnit la nou-născut. Fizopatogenie Metabolismul bilirubinei. Concentraţia bilirubinei depinde de balanţa dintre producţia acestui pigment, în cadrul catabolismului hemoglobinei şi posibilităţile de epurare hepatică. Nivelul normal al bilirubinei serice este între 0,3-0,6 mg/dl, majoritatea fiind bilirubină indirectă. Subicterul (vizibil la nivelul sclerei) apare când BT >1,5mg%. Icterul devine vizibil când BT>5 mg/dl (85umol/l) la nou-născuţi şi >2-3 mg/dl (34-51 umol/l) la copii şi adulţi. Nou-născutul se caracterizează prin: producţie crescută a bilirubinei, durata de viaţă a hematiilor mai mică de 120 zile; imaturitate hepatică cu diminuarea captării hepatocitare a bilirubinei şi deficit al sistemelor de conjugare; accentuarea ciclului entero-hepatic al bilirubinei; absenţa florei bacteriene nu permite transformarea bilirubinei conjugate în urobilinogen; nivel al bilirubinei ne-legate care creşte în hipoalbuminemie (prematuritate), acidoză, anoxie (care agravează permeabilitatea hemocerebrală), hipotermie, pauza între mese, hipoglicemie sau administrare de medicamente. Tablou clinic Caracteristicile icter neonatal fiziologic: debut în zilele 2-3 de viaţă; persistă maxim 8-10 zile; nivelul BT nu creşte foarte mult, apoi scade fără a fi necesară intervenţia; nivelul maxim al BT 10-12 mg/dl; fără alte modificări la examenul clinic. Caracteristicile icterului patologic la nou-născut: debut în primele 24-36 ore; nivelul BT creşte cu >5 mg/dl/zi; nivelul BT creşte peste 12 mg/dl (nou-născut la termen) sau peste 10-14 mg/dl (prematur); persistă peste 10-14 zile; nivelul BD peste 2 mg/dl în orice moment; altă simptomatologie asociată, precum şi urină hipercromă, scaune acolice. Icter nuclear: apare când BT>20 mg/dl; afectează ganglionii bazali, hipocampus, corpii geniculaţi, nucleii nervilor cranieni; apare mai frecvent la prematuri; foarte rar la nou-născutul la termen, dacă nu este o hiperbilirubinemie severă (infecţie, acidoză severă) Scara Kramer = corespondenţa între extinderea icterului şi valoarea bilirubinei indirecte Etiologie - Producţie crescută de bilirubină: hemoliză patologică cu test Coombs pozitiv (incompatibilitate Rh, ABO) sau test Coombs negativ (defecte ale membranei hepatocitare: sferocitoză ereditară; deficite enzimatice eritrocitare: deficit în glucozo-6-fosfat dehidrogenază, deficit în piruvat-kinază; hemoglobinopatii); metabolizarea sângelui extravascular (cefalhematom, echimoze, peteşii, hemoragii), policitemia, inducerea naşterii cu oxitocin. - Diminuarea excreţiei de bilirubină: circulaţie enterohepatică accentuată, icter la laptele matern / icterul sugarului alimentat la sân, conjugare hepatică diminuată (sindrom CriglerNajjar tip I şi tip II, sindrom Gilbert, hipotiroidism congenital, prematuritate, sindrom LuceyDriscoll), medicamente, hipoperfuzie hepatică, colestaza neonatală. - Creşterea producţiei combinată cu diminuarea excreţiei: sepsis, infecţie intrauterină, ciroza congenitală Clasificarea icterelor după vârstă de apariţie A. Ictere cu creşterea bilirubinei indirecte - Prima săptămână: icterul fiziologic al nou-născutului, incompatibilitatea Rh, ABO, supradozajul vitaminei K, anomalii eritrocitare congenitale - Icter până la 4 săptămâni: în alimentaţia cu lapte de mamă, icterul din hipotiroidism congenital, sindromul Crigler-Najjar tip I şi tip II, stenoza hipertrofică de pilor sau în ocluzie duodenală neonatală. - Copilul mare: icterele hemolitice de toate tipurile, sindrom Gilbert

B. Ictere cu bilirubină conjugată (sau mixtă) - În prima săptămână: hepatitele neonatale cu debut intrauterin şi componentă colestatică; septicemiile nou-născutului. - În primele trei luni: hepatite infecţioase: bacteriene (E.coli) sau virale (CMV, virusul hepatitei A, virusul rubeolic), hepatopatii metabolice (deficit în α1-antitripsină; galactozemia congenitală; intoleranţa la fructoză; tirozinoză; boli de stocaj - boala Gaucher, boala Niemann-Pick), reticulopatie de tip limfohistiocitoză familială, colestaze pure: fără anomalie de căi biliare în hepatite colestatice, sindromul de bilă groasă, colestaza intrahepatică familială progresivă sau cu malformaţie de căi biliare (atrezie biliară, chistul de coledoc). - Copilul mare: hepatita virală, toxice şi medicamentoase, metabolice, hepatita autoimună, pusee icterice din ciroze şi fibroza hepatică congenitală, icterele colestatice din pancreatită, chist de coledoc, hipoplazia căilor biliare intrahepatice, angiocolitele, colestaza intrahepatică familială progresivă, icterul cronic cu pusee de tip Dubin-Johnson sau Rotor. Sindromul Gilbert: Hiperbilirubinemie neconjugată moderată, cronică sau recurentă, dobândită ereditar asociată cu funcţie hepatică normală, fără hemoliză, caracterizat prin scăderea cu cel puţin 50% a activităţii UDP glucuronil-tranferazei (UGT). Debut este mai ales la adolescenţă, la sexul masculin, cu icter moderat, recurent, care se intensifică în condiţii de deshidratare, post, infecţii intercurente, oboseală, asociat cu dureri abdominale vagi, letargie, stare de maleză fără o cauză anume. Nu este necesar nici un tratament. A se evita eforturile fizice intense, deshidratarea, obiceiuri alimentare anormale, postul prelungit. Sindromul Crigler-Najjar: Tulburare a metabolismului bilirubinei, boală genetică rară, cu transmitere autosomal recesivă, caracterizată prin sindrom icteric persistent cu hiperbilirubinemie indirectă. În sindromul Crigler-Najjar tip 1 nu există UDP-glucuroniltransferază, iar în tipul 2 (sindrom Arias) defectul UDP-glucuronil-transferazei este parţial. Cele două tipuri se diferenţiază prin răspunsul la medicamentele care stimulează hiperplazia reticulului endoplasmic: fenobarbitalul determină în tipul 2 o scădere semnificativă a nivelului seric al bilirubinei. Manifestările clinice apar precoce în perioada perinatală cu creşterea rapidă a bilirubinei neconjugate, în ciuda fototerapiei; nivelul bilirubinei serice este mult mai crescut în tipul 1 (cu maxim între 15-50 mg/dl), faţă de tipul 2 (cu maxim între 12-22 mg/dl). Tratament: în tipul 1 - fototerapie sau exsanguino-transfuzie, pe termen lung, transplant hepatic, plasmafereza (după vârsta de un an); în tipul 2 - fenobarbital mai ales pentru îmbunătăţirea aspectului fizic. Sindromul Rotor şi sindromul Dubin-Johnson sunt boli genetice, rare, cu transmitere autosomal recesivă, caracterizate prin modificări ale funcţiei de legarea intracelulară a bilirubinei şi a conjugaţilor (Rotor) şi cea de secreţia canaliculară a bilirubinei conjugate (Dubin-Johnson), cu hiperbilirubinemie directă, cu teste hepatice normale, care nu necesită nici o terapie specifică, fiind în general asimptomatice.

COLESTAZA NEONATALĂ Tudor L. Pop Definiţie: Colestaza reprezintă ansamblul de manifestări determinate de diminuarea sau oprirea fluxului biliar sau de anomalii în formarea bilei. Etiologie Cauzele de colestază neonatală pot fi clasificate în funcţie de modul de debut, astfel: 1. Nou-născut cu insuficienţă hepatică acută (stare gravă): galactozemie, tirozinemie, infecţii congenitale sau dobândite: bacteriene, virale (herpes virus, virus Coxackie, virus ECHO, virus hepatitic B, adenovirus, citomegalovirus), toxoplasmoza, sifilis, hemocromatoza neonatală, boli mitocondriale, 2. Nou-născut la termen (stare generală bună) - Cauze intrahepatice: deficit în α1-antitripsină, fibroza chistică, colestază intrahepatică familială progresivă (PFIC1, PFIC2, PFIC3), sindrom Alagille, endocrinopatii, boli de stocare, hepatita neonatală idiopatică, defecte de sinteză a acizilor biliari, colestaza asociată nutriţiei parenterale totale, infecţia de tract urinar, ischemia (ficat de şoc), cromozomopatii (Trisomia 18, Trisomia 21). - Cauze extrahepatice: atrezia biliară, chist de coledoc, sindrom de bilă groasă. Etiologia colestazei la copilul mare: boli metabolice (boala Wilson, deficit în α1-antitripsina, fibroza chistică, intoleranţă ereditară la fructoză şi tirozinemia tip 1), boli infecţioase (hepatita virală A, B, C, E, virus Epstein-Barr, citomegalovirus, enterovirus), boli autoimune (hepatita autoimună, colangită sclerozantă primară, ciroză criptogenetică), cauze chirurgicale (chist de coledoc, litiază biliară, sindrom Budd-Chiari), alte cauze sistemice (sferocitoza ereditară, talasemia, sindromul de imunodeficienţă dobândit, anemie hemolitică, sindroame histiocitare) Manifestări clinice. Colestaza este caracterizată prin scăderea debitului biliar şi are drept consecinţe: - clinic: icter, prurit, consecinţe clinice ale deficitului de săruri biliare la nivelul intestinului subţire; - biochimic: creşterea concentraţiei în ser a substanţelor cu eliminare biliară; - histologic: bilirubinostază în colestaza acută, modificări histologice de colestază cronică. Caracteristicile principale în colestaza neonatală sunt icter cu hiperbilirubinemie conjugată (directa), scaune acolice variabile, urini închise la culoare, hepatomegalie. Caracteristicile clinice pot face distincţia în majoritatea cazurilor de colestază. Colestază intrahepatică: prematur, mic pentru vârsta gestaţională, aparent bolnav, hepatosplenomegalie, alte organe implicate, colestază incompletă (scaune de deschise la culoare), cauză identificată (infecţii, boli metabolice). Colestază extrahepatică: nou-născut la termen, aparent sănătos, hepatomegalie, ficat ferm spre dur la palpare, colestază completă (scaune acolice). Explorări paraclinice Explorare biochimică – diagnostic pozitiv de colestază: enzimele de colestază (fosfataza alcalină - FA, gama-glutamil-transpeptidaza - γGT), bilirubina totale şi directă (conjugată), acizii biliari în ser Explorarea pentru diagnosticul etiologic: enzime de hepatocitoliză (ALT, AST); proteinograma alterată, timp Quick prelungit; tablou sanguin, markeri de inflamaţie; hipoglicemie; teste specifice pentru etiologii individuale (serologie TORCH, serologie EBV, CMV, HBV, HCV, determinarea α1-antitripsinei, TSH). Explorarea imagistică: ecografia abdominală, scintigrafia hepato-biliară, colangiografia retrogradă endoscopică şi colecisto-pancreatografia prin rezonanta magnetica (MRCP) Caracteristicile histologice, evidenţiate prin biopsia hepatică, cresc acurateţea diagnosticului la 95% din cazuri, cu diferenţiere între colestaza intrahepatică şi extrahepatică Cauze specifice de colestaza intrahepatică: hepatita neonatală, colestaza intrahepatică prin erori înnăscute de metabolism, boli genetice - PFIC (colestaza intrahepatică familală progresivă), cauze „toxice”, sindromul de bilă groasă, hepatita neonatală idiopatică (hepatita cu celule

gigante), paucitatea ductelor biliare intrahepatice (sindrom Alagille, paucitatea nonsindromatică). Cauze specifice de colestaza extrahepatică: atrezia biliară, chistul de coledoc Tratamentul colestazei 1. Tratamentul bolii de fond - măsuri terapeutice cu caracter etiologic sau patogenetic ce vizează cauza care determină colestaza (vezi anterior). 2. Tratamentul colestazei şi a pruritului: fenobarbital, acidul ursodeoxicolic (UDCA), colestiramina, rifampicina, carbamazepina, antagoniştii serotoninei (odansetron), antihistaminice 3. Tratamentul consecinţelor colestazei pentru ameliorarea verigilor fiziopatologice cu expresie clinică: dieta, suplimentarea vitaminelor liposolubile, vitaminele hidrosolubile, fier, calciu 4. Suportul psihologic şi al familiei. 5. Transplantul hepatic.

HEPATITELE CRONICE Daniela Iacob Definiţie Hepatita cronică este o boală inflamatorie hepatică care se caracterizează prin transaminaze crescute şi modificări histologice specifice, de tip infiltrat inflamator, care persistă mai mult de 6 luni. Epidemiologie Incidenţa hepatitei cronice variază în funcţie de etiologie şi arealul geografic. Etiologie Sunt acceptate urmatoarele forme etiologice: hepatita cronică virală (B, C, B şi D, G, sau asocieri), hepatita autoimună, hepatita din boli genetice, hepatita cronică medicamentoasă, hepatita idiopatică. Fiziopatogenie Patogeneza hepatitei cronice virale B are la bază un mecanism imunologic: virusul se ataşează iniţial de suprafaţa hepatocitelor; ulterior virusul penetrează şi se multiplică în celulă, eliberând antigene virale; răspunsul imun al gazdei constă din activarea limfocitelor B şi T, dar şi a interferonului, complementului şi interleukinelor. Consecutiv interferenţelor dintre virusul hepatitic şi sistemul imunologic al gazdei, genomul viral poate fi integrat în genomul gazdei, rezultând persistenţa virusului în organism. În hepatita cronică virală C, virusul hepatitic C acţionează în plus atât prin efectul citopat direct asupra hepatocitelor, cât şi prin implicarea sa într-un proces autoimun. Leziunile histopatologice din hepatita cronică sunt necroinflamaţia şi fibroza. Leziunile necroinflamatorii indică gradul de activitate al bolii, iar fibroza indică stadiul de evoluţie al bolii. Actualmente se utilizează indicele de activitate histologică Knodell-Ishak modificat, scorul necroinflamator putând fi între 1-18, iar scorul pentru fibroză putând fi între 1-6. Manifestări clinice Debutul hepatitei cronice este insidios, hepatita acută fiind adesea asimptomatică. Simptomele constau din: astenie, oboseală la efort, curbă ponderală staţionară, inapetenţă, greţuri, vărsături, senzaţie de saţietate precoce, balonare. Hepatalgia este un simptom hepatic specific. Semnele decelabile în hepatita cronică sunt: hepatomegalia, splenomegalia, uneori icterul, mialgii, artralgii. Examinări paraclinice Testele funcţionale hepatice sunt cele care explorează sindromul de hepatocitoliză (TGO,TGP), sindromul hepatopriv (albumina, colinesteraza, timp Quick), sindromul bilioexcretor (bilirubina), funcţia de detoxifiere hepatică (amoniemia). Ecografia hepatică, splenică, interogarea Doppler a axului splenoportal sunt utile în diagnosticul diferenţial cu ciroza hepatică. Puncţia-biopsie hepatică confirmă diagnosticul de hepatită cronică, permiţând încadrarea într-un anumit grad de necroinflamaţie şi stadiu de fibroză. Markerii virali ai hepatitei cronice virale B sunt: AgHBs, Ac antiHBc totali, AgHBe, ADN-VHB şi ADN-polimeraza. În hepatita cronică virala C sunt prezenţi Ac-VHC şi ARN-VHC. Diagnosticul pozitiv se formulează pe persistenţa valorilor crescute ale transaminazelor şi a markerilor serologici virali la 6 luni de la episodul acut de hepatită, a gradului de activitate şi a stadiului de fibroză. Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu hepatita acută virală, alte hepatopatii, ciroza. Tratamentul este: igieno-dietetic, etiologic (Interferon, Lamivudina, Ribavirina, Adefovir), patogenetic. Monitorizarea pacienţilor implică repetarea TGP şi a markerilor serologici în timpul terapiei şi la sistarea acesteia. Complicaţiile potenţiale sunt: ciroza, insuficienţa hepatică, carcinomul hepatocelular şi sindromul hepatorenal. Evoluţia şi prognosticul hepatitei cronice virale depind de tipul virusului hepatitic, vârsta contractării bolii, substratul histologic, răspunsul imun al gazdei, medicaţia antivirală administrată.

CIROZA HEPATICĂ Daniela Iacob Definiţie: Ciroza hepatică este o boală hepatică difuză caracterizată histologic prin necroză, fibroză şi noduli de regenerare, iar clinic prin hipertensiune portală persistentă. Epidemiologie Incidenţa cirozei hepatice este diferită, în funcţie de etiologia sa şi zona geografică. Etiologie Etiologia cirozelor la copil recunoaşte cauze infecţioase (virale – hepatitele cronice B, C sau D, bacteriene), inflamatorii (hepatita autoimună), metabolice (fibroza chistică), toxice (ciuperci), vasculare (sindrom Budd-Chiari), malformaţii ale căilor biliare (fibroza hepatică congenitală). Fiziopatogenie Patogeneza cirozei hepatice recunoaşte, independent de etiologie, proliferarea ţesutului conjunctiv şi formarea nodulilor de regenerare hepatică. Aceste două procese depind de severitatea şi persistenţa agresiunii hepatice şi de regenerarea hepato-celulară. Substratul fiziopatologic esenţial al cirozei constă din hipertensiunea portală şi insuficienţa hepato-celulară. Manifestări clinice Debutul cirozei poate fi insidios, dar progredient. Simptomele constau din: astenie, apetit diminuat, greţuri, vărsături, dureri abdominale postprandial, hepatalgii postalimentare sau după efort. Semnele decelabile în ciroză sunt: semne de hipertensiune portală (meteorism abdominal, ascită, circulaţie venoasă colaterală – cutanată abdominală în ”cap de meduză” sau în flancuri, varice esofagiene, hemoroizi), semne de insuficienţă hepatică (icter, sindrom hemoragipar, eritem palmar, foetor hepatic, edeme, encefalopatie hepatică), ficat ferm, cu dimensiuni crescute sau reduse. Examinări paraclinice Testele funcţionale hepatice indică alterarea funcţiei de sinteză hepatică (hipoalbuminemie, scăderea colinesterazei, a ceruloplasminei, prelungirea timpului Quick), retenţie biliară (hiperbilirubinemie, fosfataza alcalină şi gamma-GT crescute). Ecografia hepatică, splenică, interogarea Doppler a axului splenoportal evidenţiază dimensiunile ficatului şi splinei, diametrul crescut al venei porte, dispariţia variaţiei respiratorii a diametrului venei porte. Endoscopia digestivă superioară relevă varice esofagiene. Puncţia-biopsie hepatică confirmă diagnosticul de ciroză, evidenţiind: necroză hepatocelulară, fibroză, noduli parenchimatoşi, dezorganizarea arhitecturii hepatice prin procesul de fibroză, conexiuni arteriovenoase anormale. Investigaţiile virusologice, imunologice, metabolice permit formularea diagnosticului etiologic. Modificările clinice şi bioumorale permit stadializarea evolutivă a cirozelor hepatice, conform scorurilor lui Child şi Pugh, în clasa A, clasa B sau clasa C. Diagnosticul pozitiv se bazează pe hipertensiunea portală permanentă şi dezorganizarea arhitecturii hepatice (prin fibroză extensivă şi noduli de regenerare). Ciroza poate fi compensată (hepatomegalie dură) sau decompensată (parenchimatos – semne de insuficienţă hepatocelulară, sau vascular – semne de hipertensiune portală). Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu alte cauze de hipertensiune portală: obstrucţia venei porte, a venelor suprahepatice, obstrucţie intrahepatică a fluxului venos. Tratamentul este: igieno-dietetic, etiologic (Interferon), patogenetic (imunosupresoare în forma autoimună), al complicaţiilor (ascita, anemia, sindromul hemoragipar, hemoragia digestivă superioară, peritonita bacteriană spontană, encefalopatia hepatică). Complicaţiile principale sunt: hemoragia digestivă superioară, encefalopatia hepatică, peritonita bacteriană spontană, sindromul hepatorenal şi carcinomul hepatocelular. Evoluţia şi prognosticul cirozei hepatice sunt variabile, depinzând de etiologia cirozei, stadiul evolutiv şi tratamentul administrat.

6. BOLI METABOLICE NUTRIŢIONALE ŞI ENDOCRINE DIABETUL ZAHARAT TIP 1 Mariana Andreica, Simona Căinap Definiţie: boala autoimună, cu predispoziţie genetică, caracterizată prin hiperglicemie cronică şi glicozurie, datorită deficitului total sau parţial de insulină. Clasificare: Tipul 1: formele idiopatice şi cele mediate imun ale disfuncţiei celulelor β ⇒ deficit total de insulină. Tipul 2: diabetul adultului determinat de rezistenţa la insulină; deficitul relativ de insulină; defect în secreţia de insulină (insulino-rezistent; insulino-deficient) Tipul 3: subtipuri specifice, defecte genetice ale funcţiei celulelor β, defecte în acţiunea insulinei, afecţiuni ale pancreasului. Tipul 4: diabetul gestaţional Epidemiologie: - cea mai frecventă tulburare metabolică a copilului şi adolescentului - frecvenţa în creştere Etiopatogenie: 1. Factori genetici: se asociază cu HLA DR3 şi DR4 2. Factori de mediu: precipitanţi - infectioşi (v. urlian, HAV, Coxsackie B4, reovirusuri, CMV), alimentari, chimici 3. Factori imunologici: prezenţa anticorpilor: ICA, IAA, GAD 65 ! Se asociază cu alte boli autoimune: boala celiacă, tiroidita, boala Addison, etc. Semne clinice: Diabetul manifest = 4 clase de severitate 1. G↑ + glucozurie ↑ = poliurie, polidipsie, polifagie, Gr↓ 2. G↑+ Glic↑+c.c.+ = – dureri abdominale, anorexie, vărsături, cetonurie 3. G↑+Glic↑ + c.c + Ph ↓= hiperpnee; 4. G↑+Glic↑ +c.c.+ acidoză metabolică →comă. Examinari paraclinice: 1. glicemie, glicozurie, cetonurie, TTGO 2. HbA1c 3. insulinemie, peptid C 4. parametrii metabolism lipidic, functie renala 5. autoanticorpi, HLA Diagnostic pozitiv: - glicemie a jeun > 126 mg% (sange capilar) sau - glicemie >200mg% în orice moment al zilei în prezenţa simptomelor specifice (sunt necesare 2-3 determinări în zile diferite) sau - TTGO >200mg% Diagnostic diferential: - alte cauze de poliurie-polidipsie - alte cauze de cetonurie - alte cauze de glicozurie Tratament I. Regim alimentar Formula lui Kempe: 1000kcal + 100x vârsta < 8ani; Ex. 8 ani=1800kcal/zi 1400kcal + 50x vârsta > 8ani; Ex. 10 ani=1900kcal/zi (max. F=2200cal/zi, M=2800cal/zi) - din totalul de calorii hidratii reprezinta 50-55%, lipidele 30-33%, proteinele< 15% - „meal planning”

II. Insulinoterapia - la debut se administrează 1 UI/kg/zi → profil glicemic; - la remisie se administrează 0,5 UI/kg/zi; - la externare necesarul scade cu 10 %; - la pubertate, intercurenţe se administrează 1,5-1,8 UI/kg/zi, injecţii multiple; - numărul de injecţii/zi = 3-4/zi până la remisie (3x1/3); = 2/zi la remisie (2/3+1/3). Atenţie: determinarea glicemiei şi la ora 3 dimineaţa pentru interpretarea efectului Somogy şi Dawn; Debut Peak Durata de actiune Insuline rapide (Novorapid) 600 mg/mmol) mai multe zile consecutiv. - Hipoproteinemia este definită ca o valoare mai mică a proteinelor totale de 50 g/l, sau o valoare mai mică a albuminelor serice de 30 g/l, uzual sindromul edematos se instalează la valori mai mici a albuminelor serice de 25-30 g/l. Etipatogenie: - sindroame nefrotice primare (sindromul nefrotic cu leziuni minime, glomeruloscleroză focalsegmentară, glomerulonefrită membranoasă, glomerunonefrită membrano-proliferativă, glomerunonefrită mezangio-proliferativă, nefropatia cu IgA, glomerunonefrita rapid progresivă) - sindroame nefrotice secundare (de cauză metabolică, neoplazii, toxică, alergică sau infecțioasă). Clinic: Dominant este sindromul edematos cu edeme moi, albe, pufoase, cu semnul godeului prezent, revărsate pleurale, ascită, hidrocel, anasarcă. Tensiunea arterială variază în funcție de gradul hipovolemiei. Se pot asocia și manifestări ale complicațiilor sidromului nefrotic. Paraclinic: - examinări urinare (proteinurie > 50 mg/kg/zi cu caracter selectiv, raport proteine/creatină urinară > 600 mg/mmol, indice de selectivitate clearence transferina/IgG adesea inferior de 0,10, hematurie microscopică), - examinări sanguine (hipoproteinemi, hipoalbuminemie, IgG scăzute, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiponatremie, hipopotasemie, hipocalcemie, funcție renală normală, trombocitoză, modificări ai timpilor de coagulare), - examinări specifice pentru alte etiologii (C3, C4, ASLO, AAN, AADN, serologia pentru virusuri hepatice), - puncția biopsie renală (conform indicațiilor). Diagnostic diferențial: cu alte cauze ale sindromului edematos. Complicații: Infecțioase, manifestări trombotice, IRA de cauză prerenală, malnutriție severă, anemie hipocromă, hipotiroidism. Tratament: - Regim dietetic (hiperproteic, hiposodat, restricție hidrică), - Tratament simptomatic (diuretice, substitutiv cu albumină umană, suplimentare cu Vitamina D și Calciu), - Tratament patogenetic (glucocorticoizi, Ciclosporina A, Tacrolimus, Mycofenoal demofetic, Levamisol).

INFECŢIILE URINARE Lavinia Popescu Definiţie: Infecţia de tract urinar (ITU) este o infecţie bacteriană care interesează tractul urinar sau doar un segment al acestuia şi care se manifestă prin simptome clinice şi bacteriurie în titru semnificativ (> 100000 colonii/ml). Majoritatea ITU sunt produse de un singur microorganism. Frecvenţa reală a bolii este dificil de precizat; datorită formelor asimptomatice există riscul minusului de diagnostic, iar recoltarea incorectă a urinii poate cauza exces de diagnostic. Există diferenţe de frecvenţă corelate cu vârsta şi sexul, astfel la n.n. şi sugarul mic ITU simptomatică este de 3 ori mai frecventă la sexul masculin. După acestă vârstă ea este mai frecventă la sexul feminin (2,8%). Riscul recidivei este proporţional cu ITU anterioare. Etiologie ITU este produsă de bacterii: Bacili Gram-negativi: E.Coli (75-90% la fete), Enterobacter (510%), Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Pseudomonas.Coci Gram-negativi: Neisseria gonorheae, Coci Gram-pozitivi: Staphylococ, Enterococ fecalis, Streptococ grup B, alte bacterii: Chlamydia trachomatis; fungi, virusuri (Adenovirusuri- cistită hemoragică) Factori favorizanţi RVU (20-70%); Fimoza/ lipsa circumciziei; Disfuncţii micţionale, vezica neurogena; Uropatii obstructive: stenoza jonctiunii pieloureterale sau ureterovezicale, ureterocel valve de uretra posterioară, stenoza meatului urinar, fuziune labiala, litiaza urinară.; Anomalii renale: hipoplazie si displazie renală, rinichi polichistic, duplicaţie renală, rinichi în potcoavă; Constipaţia cronică; Cateterizare VU Clasificare In funcţie de simptome şi localizare: - Simptomatică: înaltă (pielonefrită - scintigrafia cu DTPA) sau joasă (cistită) - Asimptomatică: bacteriurie asimptomatică (apare la sexul feminin) În funcţie de prezenţa complicaţiilor: necomplicată şi complicată (HTA, sepsis) În funcţie de evoluţie: ITU acută; ITU recurentă (nerezolvată sau reinfecţie); ITU persistentă (cronică). Funcţională: cu sau fără insuficienţă renală Manifestări clinice Sugari si copii3 ani: febră, frison, cefalee, disurie, polakiurie, urgenţă micţională, dureri în flancuri sau suprapubian. Examinări paraclinice - Examenul de urină (densitate, pH), urocultura (colector steril, jet mijlociu, cateterism vezical, puncţie suprapubiană) - Hemogramă, VSH, PCR, Uree, Creatinină - Ecografia ap.urinar +/- Scintigrafia renală cu DTPA sau DMSA, Cistografia mictională, Urografia IV, Radiografia abdominală pe gol Diagnostic diferenţial Cu alte cauze de enurezis/disfuncţii micţionale,alte cauze de tablou“pielonefritic”, apendicita, anexita, cu alte cauze de febră sau disurie: uretrita, vaginita, hematurie Tratament: antibioterapie i.v, i.m sau p.o după antibiogramă, timp de 7- 14 zile Profilaxia: igiena locală, combaterea constipaţiei, eliminare factorilor favorizanţi.

INSUFICIENŢA RENALĂ ACUTĂ Aurel Bizo Definiție: Sindrom clinico-biologic ca rezultat al scăderii bruşte a funcţiei renale, alterarea funcţiei renale împiedicând epurarea normală a unor substanţe cum ar fi ureea sanguină, creatinina, potasiu, iar pe de altă parte uremia şi tulburările hidroelectrolitice generează numeroase simptome cum ar fi: edem pulmonar, hipervolemie, hipertensiune arterială, insuficienţă cardiacă, aritmii cardiace, pericardită, letargie, vărsături, convulsii, comă, etc. Etipatogenie: - Cauze prerenale: cauze ce determină scăderea reală a volumului intravascular, cauze ce determină scăderea efectivă a volumului circulant. - Cauze renale: diferite cauze de Necroză tubulară acută, diferite cauze de Nefrite interstițiale, diferite cauze de Glomerulonefrite, diferite cauze de Leziuni vasculare, cauze infecțioase, cauze de infiltrație a parenchimului renal - Cauze postrenale: obstrucții la diferite nivele (ureteral, vezical, uretral) Clinic: - scăderea volumului circulant (paloare, puls, TA, status neurologic, etc.) - stare de hidratare (deshidratare, hiperhidratare) - evaluarea semnelor vitale (tahipnee, hipo/hipertensiune arterială, tahicardie, ritm cardiac) - evaluare neurologică obligatorie - Febră, rash, peteșii, purpură, echimoze, colecții abdominale, colecții pleurale, pericardice - HDS/HDI Paraclinic: - Indici urinari: diureză, aspect macroscopic, densitate urinară, alte elemente prezente în urină, sediment urinar, analiză biochimică urinară - Biochimie: uree, creatinină, acid uric, ASTRUP, ionogramă sanguina, creatininemia, osmolaritate sanguină, clearence creatininic, glicemie, proteinemie, transaminaze, CPK, amilazemie, lipazemie - Hematologie: Hemoglobină, leucocite, trombocite, frotiu sanguin, reticulocite, test Coombs, hemostaza - Imunologie: AAN, AADN, Atc antimitocondriali, C3, C4 - Imagistic: Radiografie toracică, abdomen pe gol, Echografie abdominală, DTPA Tc99, DMSA Tc99 , + angiografie, NU UROGRAFIE I.V. !! Diagnostic: - oligurie (< 0,5 ml/kg/oră sau 500 ml/1,73 m2/zi) - creatininemie crescută - clearence creatininic diminuat Complicații: - comune (EPA, ICC, pericardită uremică, HTA + ECA, comă, convulsii, HDS/HDI, poliurie, hiperK, hipoNa, hiperP, hipoCa, acidoză metabolică decompensată, infecţie, deces) - MSOF (insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă hepatică, pancreatită, pericardită uremică, coma uremică) Tratament: Tratamentul complicațiilor, tratamentul IRA în funcție de etiologie. Prognostic: Depinde de vârstă, sexul subiectului, gravitatea IRA, etiologie, boli asociate. În pediatrie nivelul de mortaliltate se ridică până la 30% din cazuri, fiind mult mai mare la copilul supus unei intervenţii pe cord.

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ Aurel Bizo Definiție: Sindrom clinic cu debut lent, cu etiologie multiplă, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-şi asigura funcţiile normale datorită leziunilor organice, ireversibile, localizate bilateral sau la nivelul unui singur rinichi în condiţiile unui rinichi unic congenital sau chirurgical, având evoluţie ireversibilă către exitus în ani. Etipatogenie: Uropatii malformative + Pielonefrită cronică, GNP, Pielonefrită cronică fără uropatie, Nefropatii ereditare, GN secundare, Nefropatii tubulointerstiţiale, Tumori, Rinichi vascular, alte cauze. Clinic și Paraclinic: - Urinar: oligurie/anurie, nicturie, proteinurie, leucociturie, infecţii urinare, litiază - Gastroenterologic-pancreatic-hepatic: greaţă, vărsături, stomatită, gingivită, gastrită, colită, anorexieÆ uremie, insuficienţă pancreatică, suferinţă hepatică, hepatită B, C - Respirator: plămânul uremic, pneumopatii acute, pleurezii - Cardio-vascular: hipertensiune arterială, pericardită uremică şi/ sau infecţioasă, cardiomiopatia uremică/ metabolică, aritmii cardiace, insuficienţă cardiacă, HVSÆICAÆEPA, ateroscleroză - Neurologic: cefalee, encefalopatie uremică, somnolenţă, obnubilare, convulsii, comă uremică, sindrom de dezechilibre osmotice Æ hiponatriemie ÆECA Æ HIC, AVC, encefalopatie hipertensivă - Hematologic: anemie normocromă-normocitară, trombocitopenie/trombocitopatie, leucocitoză moderată, sindrom hemoragipar mixt - Neuropatie: asterixis, parestezii, picioarele neliniştite, contracturi muscular, sindrom de tunel carpian - Metabolic: hiperhidratare/deshidratare, malnutriţie, hiperlipoproteinemie, intoleranţă la glucide, hipotermie - Alte manifestări endocrine, dermatologice, oculare, musculare. Paraclinic: - Biochimic: Anemie normocromă normocitară, Ionograma serică, Acidoză metabolică, Glicemie, Funcţia hepatică, Funcţia pancreatică, Sindromul de retenţie azotată, ODR – hiperparatiroidism (Ca, P, Ca x P, Hipocalcemie, PTH ↑ , FA ↑ ), Disfuncţie endocrină, Imunitate umorală - celulară - Urinar: ionograma urinară, uree urinară ↓ , creatinină urinară ↓ , clearence cr endogenă ↓ , proteinurie ↑, acid uric ↓ , sediment urinar, bacteriologie - Imagistic: Echografie cardiacă, renală, abdominală, Radiologie (osoasă, cardiacă, pulmonară), Urografie/cistografie, Tomografie renală şi/sau cerebrală, Scintigrafie renală Diagnostic: pe baza proteinuriei, tensiunii arteriale, FGR, sedimentului urinar, sonografiei renale Tratament: hemodializă, dializa peritoneală, transplant renal Complicații: - Ale hemodializei: mecanice (trombi, emboli), acces vascular compromis (șunturi, fistule), hemodinamice (hipotensiune, aritmii cardiace, tamponada cardiacă, AVC sau coronariene), pulmonare (embolii), neurologice (tulburări de echilibru, demență de dializă), infecțioase (septicemii, infecții cu virusuri hepatitice, HIV, CMV), metabolice (hiperglicemie, amiloidoză), atropatia de dializă. - Ale dializei peritoneale: infecțioase, mecanice, metabolice

8. BOLILE HEMATOLOGICE SINDROMUL ANEMIC Lazăr Călin Definiţie : Valori ale Hb, H, Ht sub limita inferioară a normalului pentru vârstă ( sub -2DS). Vârsta 6 luni-4 ani 5-10 ani Fete-11-14 ani Băieţi 11-14 ani Fete 14-18 ani Băieţi 14-18 ani

Valoare minimă normală a Hb (g/dl) 11 11 11,5 12 12 13

Valoare minimă normală a hematocritului (%) 32 33 34 35 35 37

Clasificare 1. Morfologică: normocromă (HEM 27-36pg; CHEM 30-36%) sau hipocromă (HEM 90%, forma intermediară HbF 60-80% şi HbA2 > 3,5%, forma minoră HbF < 30% + Hb A2 ↑), Radiologic : osteoporoză marcată, îngroşarea oaselor calotei craniene (craniu „în perie”), calculi biliari, cardiomegalie, hemosideroză pulmonară. Diagnostic diferenţial: alte hemoglobinopatii (alfa-talasemia),alte cauze de hemoliză. Tratament: 1. Transfuzii masă eritrocitară (regim de hipertransfuzie cu menţinerea Hb peste 9-10g%); 2. Tratament chelator (Desferal i.v. sau s.c zilnic, sau Deferipron p.o.); 3. Splenectomie (hipersplenism, creşterea necesarului transfuzional); 4. Transplant medular; 5. Terapie genică (de perspectivă). Complicaţii: ale bolii (hemosideroză, ciroză hepatică, retard pubertar, cardiomiopatie cu tulburări de ritm cardiac, pericardite, litiază biliară) sau ale terapiei (Ac anti-eritrocitari, hepatită cronică B sau C, infecţie HIV). Evoluţie, prognostic: nefavorabile în forma majoră fără transplant medular efectuat anterior instalării hemosiderozei. ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ Definiţie: anemie hemolitică produsă prin apariţia (de obicei intra-infecţioasă) unor autoanticorpi faţă de antigenele din membrana hematiilor proprii. Diagnostic: Clinic: paloare brusc instalată, urini colurice, febră, ±subicter/icter, tahicardie, splenomegalie ± hepatomegalie. Laborator : anemie normocromă severă, hiper-regenerativă (reticulociţii 100-300%o), bilirubina indirectă crescută, test Coombs + (direct ± indirect), trombocite normale sau scăzute (sdr. Evans). Forme clinice. 1. AHA cu anticorpi “la cald” (de tip IgG); 2. AHA cu anticorpi “la rece” (de tip IgM); 3. Hemoglobinuria paroxistică la frig. Diagnostic diferenţial: alte anemii hemolitice (sferocitoza ereditară, talasemii, alte anemii extraeritrocitare), hemoglobinuria paroxistică nocturnă. Tratament: 1. Transfuzie (Hb sub 5g%) masă eritrocitară 5-10 ml /Kg./priză; 2. Hemisuccinat hidrocortizon i.v.10-20 mg /kg/zi (în 4 subdoze) timp de 3-7-14 zile (până la stabilizarea Hb) apoi Prednison 2–3 mg /kg/zi (3–4 subdoze) încă 14-28 zile, apoi sevraj lent; 3. pentru efect rapid (cazuri grave) sau corticorezistenţă: imunoglobuline iv (400mg/kg/zi–5 zile) 4. Splenectomie (necesar de prednison peste 10-20 mg /zi sau peste 25 mg tot a doua zi); 5. Tratament imunosupresor (azatioprină, ciclofosfamidă) la cazurile refractare la cortizon şi splenectomie; 6. Acid folic (doze duble faţă de cele uzuale) pe durata corticoterapiei. Complicaţii: ale anemiei severe supra-acute (insuficienţă cardio-respiratorie, şoc). Evoluţie, prognostic: favorabile în formele acute post-infecţioase la care supresia imunologică şi suportul transfuzional au fost instituite prompt; mortalitate la copii estimată între 9 şi 29%.

ANOMALIILE HEMOSTAZEI Gheorghe Popa, Cristina Blag Definiţie: Cuprind un grup heterogen de boli hemoragice care pot afecta exclusiv sau preponderent timpul vascular (vasopatii), timpul trombocitar (trombopatii) sau timpul plasmatic al hemostazei (coagulopatii). Metode de explorare: - timpul vascular: timpul de sângerare (TS) - timpul trombocitar: trombociţi, timp de sângerare - timpul plasmatic: timpul de coagulare, timpul Howell (TH, timpul de coagulare al plasmei recalcificate) sau TPT (timpul parţial de tromboplastină) investighează factorii de coagulare XII, XI, IX, VIII, X şi V, timpul Quick sau TP (timpul de protrombină) investighează factorii coagulării VII, X, V, II şi I. PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IMUNĂ Definiţie: Cea mai frecventă anomalie a hemostazei la copil caracterizată prin: trombocitopenie acută, recurentă sau cronică; purpură, în esenţă peteşială; absenţa hepato-splenomegaliei şi a altor manifestări de boală care să orienteze spre o cauză secundară a trombocitopeniei Etiologia PTI nu este cunoscută. Patogenia: dezordine autoimună realizată prin apariţia de anticorpi antitrombocitari Tablou clinic. Debutul bolii este frecvent brusc, la orice vârstă, în plină stare de sănătate sau după o vaccinare, în convalescenţa unei infecţii acute virale. Debutul insidios este mai frecvent la sexul feminin, după vârsta de 10 ani şi sugerează o formă cronică de boală. Intensitatea manifestărilor hemoragice este variată. În PTI nu apare splenomegalie. Corelaţia numărului de trombocite cu severitatea sângerării: - Tr > 80.000/mm3, pacient total asimptomatic; - Tr > 40.000/mm3, hemoragii prelungite după traumatisme minore; - Tr < 40.000/mm3, hemoragii spontane cutanate şi mucoase dominate de peteşii şi riscul unor hemoragii abundente (epistaxis, melenă, hematemeză); - Tr < 20.000/mm3, riscul unor hemoragii letale fulminante sau hemoragie cerebrală. Date paraclinice: - trombocite scăzute până la 1.000/mm3; - TS ↑; TC, TH, TQ normale; - Hb normală sau anemie posthemoragică - leucocitoză cu limfocitoză, eozinofilie - Pe frotiu: agregate trombocitare >100.000; megatrombocite izolate 40 – 100.000; absenţa trombocitelor < 40.000 - anticorpi antitrombocitari, metoda RIA - nu sunt alte dereglări imune - medulograma: măduva este normală dar se poate constata un număr crescut de megacariocite tinere netrombocitogene Forme clinice. - PTI acută reprezintă 90% din cazurile de PTI care se vindecă într-un interval de maximum 6 luni, indiferent de metoda terapeutică aplicată. - PTI cronică se defineşte ca persistenţa trombocitopeniei pentru o perioadă mai lungă de 6 luni şi rareori are evoluţie autolimitată, necesitând tratament patogenetic. - PTI acută recidivantă este o forma cronică cu perioade lungi de normalizare a numărului de trombocite. Clasificarea trombocitopeniilor imune. - PTI primare: forma clasică; forma legată de infecţia HIV

-

PTI secundare: LES, boli limfoproliferative, tumori solide, indusă de medicamente, indusă de infecţii, purpura posttransfuzională, PTI neonatală izoimună, PTI alloimună Tratament. Obiectivul este prevenirea hemoragiilor severe prin scurtarea duratei trombocitopeniei severe. Monitorizarea terapiei se bazează pe criteriul clinic (sindromul hemoragipar) şi pe TS şi nu pe normalizarea numărului de trombocite. Măsuri generale de prevenire a hemoragiilor: - repaus la pat pentru evitarea traumatismelor, evitarea gratajului, a injecţiilor intramusculare, a manoperelor chirurgicale, a alimentelor solide ce pot leza mucoasa bucală sau esofagiană - sistarea medicamentelor cu efect antiagregant plachetar (ex. aspirina) - administrarea de capilarotrofice: vitamina C, rutosid - corectarea unor minime tulburări de coagulare: fitomenadionă, calciu - hemostaza locală: efedrină, pulbere de trombină, bureţi de fibrină îmbibaţi cu trombină Măsuri de tratament patogenetic pentru prevenirea hemoragiilor severe şi scurtarea duratei trombocitopeniei severe: imunglobulinele iv, 1-2/kg, PEV 4 ore, divizată în 1-5 zile consecutive; Metilprednisolon în doze mari, 1g/m2/zi, 1-3 zile; Prednison 0,5-2 mg/kg/zi, 14 zile, sevraj la 7 zile Măsuri de rezervă: plasmafereza, splenectomia “eroică” cu scop hemostatic Terapia transfuzională: - masa eritrocitară, 10-15 ml/kg, indicată pentru corectarea anemiei severe posthemoragice - masa trombocitara, 8-10 ml/kg are eficacitate redusă, nu este urmată de creşterea numărului de trombocite, dar are efect hemostatic în PTI severe cu hemoragii abundente. Tratamentul patogenetic în PTI cronică, severă - corticoterapia de lungă durată - splenectomia - indicată după 1 an de evoluţie nefavorabilă: la copiii peste 5 ani; este eficace în 80% din cazuri, fapt ce califică această opţiune ca tratament de elecţie în PTI cronică. - citostaticele: Vincristina - Rituximab (anticorp monoclonal anti CD20)- a dat rezultate bune în formele cronice rezistente la splenectomie - trombopoetina este în studiu ca alternativă terapeutică Prognosticul este bun. Letalitate 1% postsplenectomie (septicemie), 2% hemoragie cerebrală. HEMOFILIA A Definiţie: Este o coagulopatie ereditară datorată deficitului de factor VIII al coagulării. Boala se transmite X-linkat recesiv. Locusul genic al hemofiliei A este Xq28. Tablou clinic. Debutul poate fi: la naştere prin sângerare ombilicală, cefalhematom; cu ocazia erupţiei dentare; odată cu apariţia mersului. Ulterior apar: sângerări prelungite posttraumatice; hematoame profunde; hemartroze (10% din adolescenţi şi 75% din adulţi au artropatie hemofilică) Cu vârsta, frecvenţa şi severitatea hemoragiilor scade, deşi nivelul bazal al FVIII nu se modifică în timp (bolnavul învaţă să se ferească de traumatisme). Forme clinice. După nivelul F VIII: gravă (0-2%), medie (2-5%), uşoară (5-25%) Diagnosticul de laborator: TC prelungit (VN 4-6’), TPT sau timpul Howell prelungit, TGT (testul de generare a tromboplastinei) precizează factorul VIII:C deficient, dozarea imunologică a F VIII C precizează gravitatea deficitului. Pentru diagnostic diferenţial: - Valoarea trombocitelor este normală (scăzută în trombocitopenii) - TS este normal (crescut în boala von Willebrand) - TQ este normal (VN 12-15”, crescut în coagulopatii dobîndite cu deficit de vitamina K)

Principii de tratament. Prevenirea şi oprirea hemoragiilor se face prin aport exogen de factor VIII:C. T1/2 este de 12 ore: administrare la 8-12 ore; 1 u.i. F VIII este egală cu cantitatea de FVIII conţinută în 1 ml plasmă proaspătă şi administrarea 1 u.i./kg creşte nivelul FVIII cu 2%. Preparate: - plasmă proaspătă congelată, PEV, 1 ml aduce 1 u.i. FVIII - crioprecipitatul de FVIII, PEV, 1 ml conține 5-10 u.i. FVIII - concentratul de FVIII, iv, în ser fiziologic, 1 ml conține 20-100 u.i. FVIII - Preparate medicamentoase care stimulează sinteza FVIII, indicate în hemofilia A, boala von Willebrand: DDAVP, Desmopresin acetat, analog sintetic al hormonului antidiuretic (vasopresina), doză de 0,3 μg/kg/50 ml SF, pev 3 ore; Danazol, androgen de sinteză Administrarea repetată de FVIII poate duce la apariţia de anticorpi, boala devenind rezistentă la tratament. În aceste cazuri se aplică tratament cu F VIIa. HEMOFILIA B (Boala Christmas) Definiţie: Este o coagulopatie ereditară X-linkată recesivă datorată deficitului de FIX. Gena FIX este situată la nivelul braţului lung al cromozomului X şi este considerabil mai mică decât gena FVIII. F IX se sintetizează în ficat în prezenţa vitaminei K. Este de 10 ori mai rară decât hemofilia A. Clinic şi paraclinic: aproape identică cu hemofilia A, dar FVIII este normal iar FIX este scăzut. Tratament: plasma proaspătă congelată; concentrat liofilizat de complex protrombinic (FII, VII, IX, X); concentrat liofilizat de FIX BOALA VON WILLEBRAND Definiţie: Este o boală genetică cu transmitere autosomal dominantă dar cu expresivitate variabilă ce asociază o tulburare de coagulare datorată deficitului de factor VIII şi o tulburare funcţională a trombocitelor. Gena factorului von Willebrand se află pe cromozomul 12. S-a descris şi o formă dobîndită în colagenoze, tumora Wilms. etc. Factorul von Willebrand (FvW) face parte din complexul molecular al factorului VIII şi reprezintă proteina transportoare a F VIII:C În raport cu preponderenţa coagulopatiei sau a trombopatiei se descriu 5 tipuri de boală: I, IIa, IIb, tipul trombocitar, III. Clinic manifestările sunt asemănătoare hemofiliei, dar sunt mai rare hemartrozele. Există variaţii în timp ale severităţii manifestărilor. Boala apare la ambele sexe. Biologic: TS prelungit, TC prelungit, TH prelungit, TPT prelungit, TQ normal, număr de trombocite normal, poate fi scăzut în tipul trombocitar, FVIII scăzut, testul de agregare trombocitară la ristocetină este alterat Tratament. Se face cu aceleaşi preparate ca în hemofilie. Tipul I răspunde la stimularea cu vasopresină (DDAVP). Tipul trombocitar necesită transfuzii de trombocite.

LEUCEMII ŞI ALTE MALIGNITĂŢI ALE COPILULUI Gheorghe Popa, Cristina Blag LEUCEMIA ACUTĂ LIMFOBLASTICĂ LA COPIL (LAL) Definiţie: Leucemiile sunt boli maligne ale ţesutului limfopoetic, generalizate de la debut, cu evoluţie naturală constant letală, caracterizate prin oprirea diferenţierii şi maturării precursorilor leucocitari care infiltrează măduva osoasă şi alte organe. Tablou clinic LAL este mult mai frecventă la grupa de vârstă 2-10 ani. Debutul este insidios, cel mai frecvent la un copil anterior sănătos. Modalităţi de debut: sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, purpură), sindrom anemic (paloare progresivă), sindrom febril (angină ulcero-necrotică, febră paraneoplazică), sindrom dureros osos (pseudoreumatismal), sindrom hepato-spleno-adenomegalic, sindrom mediastinal, sindrom de hipertensiune intracraniană, etc. Perioada de stare - sindromul de insuficienţă medulară şi sindromului de infiltraţie blastică: Insuficienţa medulară:sindrom anemic (paloare cu nuanţă ceroasă, astenie, tahicardie, suflu sistolic), sindrom febril prelungit şi neregulat, izolat (febra “leucemică”) sau asociat manifestările infecţiei severe favorizate de neutropenie (angina ulocero-necrotică, stare septică, pneumonii), sindrom hemoragipar consecutiv trombocitopeniei (epistaxis, gingivoragii, purpură). Sindromul de infiltraţie blastică: splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii generalizate de talie medie, tumoră timică (mase mediastinale pe radiografia toracică, sugerează LAL cu celule T), infiltraţia blastică medulară ( durerile osoase şi osteoporoza sau osteoliza difuză sau lacunară pe radiografii), infiltraţia blastică a SNC (rar la debut, frecvent sursă de recăderi: semne de HIC cefalee, vărsături matinale, edem papilar -, convulsii, paralizii de nervi cranieni), alte manifestări ale infiltraţiei blastice (testiculare, renale, pulmonare, miopericardice, gingivale). Cinetica celulară Masa totală de ţesut tumoral reprezintă ~ 1 kg şi este formată din ~ 1012 blaşti. Evoluţia naturală a bolii este spre deces în scurt timp. Sub tratament citostatic de inducţie a remisiei se obţine remisia completă (RC) într-un interval mediu de 4 săptămâni. Numărul de blaşti în RC scade de la 1012 la 109-108 (masă de celule tumorale de 0,1-1 g), ce nu mai poate fi detectată în organism cu nici o metodă, bolnavul în RC fiind total asimptomatic. Toate manifestările patologice la un bolnav în RC sunt determinate de complicaţii legate de terapie. Apariţia oricărui simptom caracteristic leucemiei denotă o recidivă (recădere a bolii). Investigaţii de laborator: - Hemoleucograma: Hb constant scăzută ~ 5 g%; H 1-2 milioane/mm3; Ht scăzut, anemia normocitară; reticulocite scăzute (0-2‰), hiporegenerare; trombocitele scad, dar rareori ajung sub 50.000/mm3; numărul de leucocite variabil (sub 10.000/mm3-leucemie aleucemică; 10.000-50.000/mm3-leucemie subleucemică; peste 50.000/mm3-leucemie leucemică) - Tablou sanguin: neutropenie, anomalii morfologice eritrocitare şi trombocitare, prezenţa neobligatorie de blaşti leucemici, concentratul leucocitar se exameninează în caz de leucopenie. - Medulograma evidenţiază monomorfism celular reprezentat de clona de celule proliferate malign, alături de rare elemente mature şi lipsa elementelor intermediare (hiatus leucemic). Seria roşie este săracă cu elemente de diseritropoeză, iar seria megacariocitară este adesea absentă. Caracterele morfologice ale blaştilor permit precizarea tipului morfologic. Limfoblastul are dimensiunea de 10-12 μ. Nucleul este rotund sau oval, uneori incizat, cu cromatina omogenă şi nucleoli slab vizibili. Citoplasma este redusă, intens bazofilă, fără granulaţii, separată de nucleu printr-un lizereu perinuclear mai clar. Clasificarea FAB distinge 3 tipuri morfologice de limfoblaşti: - L1, microlimfoblaşti, cel mai frecvent întâlniţi la copil - L2, prolimfoblaşti;

-

L3 (2%), tip Burkitt, celule mari, egale, cu citoplsma bazofilă, cu numeroase vacuole, imunofenotip B. - Reacţiile citochimice contribuie la identificarea tipului citologic de leucemie acută: reacţia PAS este pozitivă datorită prezenţei glicogenului, reacţia peroxidazei este negativă, fosfataza acidă leucocitară este pozitivă în LAL-T. - Precizarea imunofenotipului (markeri imunologici de suprafaţă şi citoplasmatici, evidenţiaţi cu anticorpi monoclonali prin citometrie de flux): LAL cu celule nule (fără markeri de suprafaţă), LAL comună CALLA pozitivă, LAL-T, LAL-pre-pre-B, LAL-pre-B, LAL-B. - Studiul modificărilor citogenetice la nivelul limfoblaştilor poate releva: - cariotip normal - pseudodiploidie: translocaţii: t(9:22) reprezentată de fuziunea BCR/ABL, t (4:11) reprezentată de fuziunea MLL/AF4, t (8:14) - cariotip hiperdiploid cu peste 50 de cromozomi, prognostic favorabil - cariotip hipodiploid, prognostic nefavorabil Factori prognostici în LAL la copil Favorabili 2-9 ani feminin 50.000/mm3 prezente >10 g% 20.000/mm3, răspuns bun la Prednison - Grupa de risc înalt (HRG): răspuns slab la Prednison, fără remisie completă în ziua 33, t(9:22) sau BCR/ABL sau t(4:11) sau MLL/AF4 Principii de tratament (protocolul IC BFM 2002): Inducţa remisiei (33 zile): 28 zile Prednison 60 mg/m2/zi; VCR 1,5 mg/m2/săptămînă x 4 iv; DNR 30 mg/m2/săpt. x 4 iv; L-ASP 10.000 u.i./m2 i.v. de 2/săptămână x 8 *Tratamentul de susţinere: rehidratare + alcalinizarea urinii; Allopurinol, antibiotice, antimicotice, MER, masă trombocitară *Profilaxia SNC: MTX intrarahidian x 11; Radioterapia craniană cu 12 Gy în LAL-T şi HRG Intensificare: ARA-C, Ciclofosfamida HD, MTX-HD + Leucovorin (folinat de calciu) Întreţinere (2 ani): Purinethol 60 mg/m2/zi per os, MTX 25 mg/m2/săpt. per os Tratamentul recăderilor leucemice: chimioterapie intensivă; transplant de celule stem hematopoetice

LIMFOAMELE NON-HODGKIN (LNH) LA COPII Definiţie: Sunt boli maligne ale ţesutului limfatic rezultate din proliferarea monoclonală a limfocitelor B şi T relativ mature. Faţă de adulţi, LNH la copii prezintă câteva particularităţi: sunt întotdeauna difuze, sunt cu grad ridicat de malignitate, debutează frecvent multicentric, iar diagnosticul se stabileşte în stadii avansate. Etiopatogenie. Cauze: - radiaţii - infecţii urmate de integrarea genomului viral în genomul gazdei: oncodnavirusuri-virusuri cu ADN (ex. VEB, integrarea se realizează prin transfecţie), retrovirusurile-virusuri cu ARN (ex. HIV, HTL-V1, produc în prezenţa enzimei reverstranscriptaza copii complementare numite AND-C şi care se integrează în genomul celulelor gazdei) - deficitele imune: sindromul de deficienţă în reparaţia ADN (anemia Fanconi, sdr.Bloom, ataxia-teleangiectazia, xeroderma pigmentosum, sdr.Chediak-Higashi), sindroamele imunodeficitare înnăscute Patogenie. - În limfomul Burkitt (cu celule mici neclivate şi imunofenotip B) oncogena c-myc de pe cromozomul 8 poate fi translocată pe cromozonul 14 unde se juxtapune cu gena lanţurilor grele ale Ig. La nivelul cromozomului 2 se află gena lanţurilor uşoare k, iar la nivelul cromozomului 22 este gena lanţurilor uşoare λ. 85% din cazurile de LNH-B au t(8:14) iar mai rar t(8:2) sau t (8:22). - Limfomul cu celule T poate fi rezultatul deleţiei 14q11, locusul receptorului celulei T (TCR α) sau a translocaţiilor cu punct de ruptură 7q32-36 ce afectează gene TCR β. Clasificarea LNH. Este extrem de dificilă datorită multiplelor variante citologice, a nomenclaturii extrem de sofisticate şi a lipsei de consens în ceea ce priveşte diagnosticul şi prognosticul diferitelor tipuri histologice. În plus, nu există o concordanţă între clasificările bazate pe criterii morfologice şi imunologice. Working Formulation (WF) 1982 are meritul incontestabil de a împărţi LHN după gradele de malignitate: • grad scăzut • grad intermediar • grad înalt REAL (Revisted European and American Lymphoma Classification) 1994 are meritul de a face distincţia între LNH-B şi LNH-T. Tipuri histologice de LNH cu grad mare de malignitate semnalate la copii (derivate din clasificarea WF): • LNH cu celule mici neclivate • LNH Burkitt: african, sporadic • LNH non-Burkitt • LNH cu celule mari tip B • LNH cu celule mari anaplastic • LNH limfoblastic • Tipuri imunologice derivate din clasificarea REAL: • LNH-B matur: CD19, CD20, CD22, IgS • LNH-nonB • T: CD7 • precursori ai LB: CD10, CD19 Tablou clinic. LNH-B debutează în majoritatea cazurilor abdominal (ileocecal în 60-70%). În limfomul Burkitt african este caracteristică asocierea tumorii mandibulare.

LNH-T debutează frecvent supradiafragmatic şi îi este caracteristică tumora timică. În foarte multe cazuri debutul este multicentric, “exploziv”, dar în toate cazurile diseminarea este rapidă şi imprevizibilă. Diagnosticul LNH. Se face pe baza: - biopsiei ganglionare - examenului citologic al lichidului pleural, ascitei, LCR - markeri cu semnificaţie prognostică: LDH, receptorul IL-2 - imunofenotipare cu citometrie de flux sau imunohistochimie cu anticorpi monoclonali - examen citogenetic Stadializarea după Murphy: - stadiul I: tumoră unică (ganglionară, extraganglionară), excepţie mediastin, abdomen - stadiul II: două sau mai multe localizări ganglionare şi/sau extraganglionare de aceeaşi parte a diafragmului, tumoră abdominală unică rezecabilă sau nerezecabilă. - stadiul III: două/mai multe localizări de ambele părţi ale diafragmului, tumoră mediastinală - stadiul IV: atingere SNC şi infiltraţia măduvei osoase Diagnosticul diferenţial LNH-LAL: limita este neconvenţională Tratament Este diferenţiat pentru LNH-B, fiind intensiv şi scurt (12 săptămâni) în timp ce pentru LNHnonB durează 2 ani, ca și pentru LAL. Principii: - Polichimioterapia este de elecţie - Chirurgia se reduce la biopsie, rezecţia unor tumori abdominale mici şi complicaţii (ocluzie intestinală, perforaţii ale tractului digestive) - Radioterapie: profilaxia SNC, mase reziduale, complicaţii (compresiune mediastinală, comprimare medulară în localizări paraspinale) Prognostic. Vindecarea este de 70-80%.

9. DEFICITE IMUNE Mariana Marc Definiţie: Deficitele imune (D.I.) reprezintă un ansamblu de afecţiuni cauzate de anomalii ale sistemului imun ce pot interesa atât structurile componente, cât şi funcţia acestora. Clasificarea: I.primare (genetice) şi II: secundare (dobândite) I. Deficitele imune primare (DIP) DIP sunt congenitale, cu transmitere ereditară. Majoritatea sunt transmise , recesiv. Incidenţa: 1 / 10.000 de subiecţi din populaţia generală ,exceptând deficitul de IgA, care este mult mai frecvent, 1/700 Diagnostic Elemente clinice sugestive pentru un deficit imun umoral: 1. Infecţii bacteriene grave, cu bacterii extracelulare şi piogene (Pneumococ, Streptococ, Meningococ, Stafilococ,Gonococ, Piocianic, Haemophilus) 2 Infecţii virale, mai frecvent cu virus herpetic, enterovirusuri, Echovirusuri 3 Boli autoimune – frecvent grefate pe teren de DIP. Pentru sindroamele de deficit imun celular sunt sugestive: 1. Infecţiile cu germeni intracelulari: bacil Koch, Salmonella, Brucella, Listeria, Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma, Candida şi Citomegalovirus 2. Reacţia “grefă contra gazdă” la transfuzia de sânge (neiradiat) 3. Hemopatii maligne şi alte neoplazii 4. Infecţii virale (virus herpes, CMV ), deseori cu evoluţie sistemică. 5. Infecţii cu germeni oportunişti şi Candida 6. Infestaţii parazitare frecvente (Giardia ), cu malabsorbţie secundară. Anomaliile ce interesează numărul sau calitatea funcţională a macrofagelor, predispun la: 1. Infecţii bacteriene cu coci gram pozitivi şi bacili gram negativi 2. Complicaţii micotice, deseori cu tendinţă la generalizare. Scăderea polimorfonuclearelor sub 1000/ml diminuă răspunsul inflamator la poarta de intrare a infecţiei, respectiv compromite localizarea procesului infecţios. Anomaliile legate de activarea fracţiunilor complementului sau deficitul cantitativ al fracţiunilor complementului se manifestă prin : 1. Infecţii pneumococice (în deficitul de C1 şi C3) 2. Infecţii cu Neisseria meningitidis şi Neisseria gonorreae (în deficitul de C5, C6, C7, C8). Manifestări clinice particulare asociate unor sindroame de imunodeficienţă: - Eczemă cronică în sindromul Wiskott-Aldrich - Abcese cutanate şi pulmonare în sindromul Job - Teleangectaziile în sindromul de ataxie-teleangectazie - Ataxia în sindromul de ataxie-teleangectazie - Absenţa sau hipoplazia amigdalelor palatine în agamaglobulinemie - Convulsii hipocalcemice la nou nascut în sindromul Di George - Purpură prin trombocitopenie în sindromul Wiskott-Aldrich - Albinism oculo-cutanat în sindromul Chediack-Higashi Clasificarea deficitelor imune primare Detalierea principalelor tipuri de deficit imun *(definiţie, defectul genetic, caracteristicile sindromului imunologic, tablou clinic, tratament, evoluţie şi complicaţii) A. Imunodeficienţe umorale - Agamaglobulinemia X linkată (tipul Bruton)* - Agamaglobulinemia A.R. - Deficitul de IgA şi IgG cu hiper IgM - Deficitul selectiv de IgA. (seric sau/şi secretor)*

- Hipogamaglobulinemia comună variabilă* - Deficitul de IgM* - Deficitul selectiv al unor clase de imunglobuline IgG* - Deficitul calitativ de imunglobuline cu normo sau hipogamaglobulinemie. - Hipogamaglobulinemia X-linkată asociată cu deficit de STH. - Hipogamaglobulinemia tranzitorie - Hipogamaglobulinemia cu timom. - Hipogamaglobulinemia cu deficit de transcobalamină. B. Imunodeficienţe celulare - Anomalia Di George. * - Deficienţa de limfocit T-CD4. C. Imunodeficienţe mixte - Hipogamaglobulinemia cu albinism parţial. - Sindromul Wiskott-Aldrich.* - Ataxia-teleangectazia* D. Imunodeficienţe diverse - Sindromul Purtillo, Sindromul Job, Sindromul Nijmegen, Sindromul Bloom. E. Imunodeficienţe combinate şi severe (IDCS) - Disgenezie reticulară.(absenţa celulelor stem limfoide) - IDCS cu insuficienţa celulelor stem limfoide (tipul elveţian). - IDCS cu deficit de adenozin de aminază (ADA). - IDCS cu deficit de purin nucleozid fosforilază (PNF). - Sindromul limfocitelor “nude”. - IDCS cu defecte de activare a limfocitelor T. F. Deficienţe ale complementului - Deficitul de C1q; Deficitul de C1r; Deficitul de C3; Deficitul de C4. - Deficitul altor componente: C2, C5, C6, C7, C8, C9. - Deficitul de C1 inhibitor.Î Edem angioneurotic ereditar - Deficitul de factor I; de factor H; deficitul de properdină. G. Deficite primare ale fagocitozei Cantitative. - Agranulocitoza genetică (boala Kostmann). * - Neutropenia ciclică. * - Neutropenia familială severă. * Funcţionale - Boala granulomatoasă cronică. * - Deficit în proteine de adeziune leucocitară. - Sindromul leucocitului leneş. - Sindromul Job (sau Buckley) sau sindromul de hiper IgE - Sindromul Chediak-Higashi. Diagnosticul prenatal al deficitelor imune II. Deficite imune secundare • Boli infecţioase: a)infecţii virale acute: EBV, CMV, v. rujeolei, HIV-1, HIV-2 etc, b)infecţii bacteriene: tuberculoza miliară • Malnutriţia severă; boli neoplazice; tratamente imunosupresoare Algoritm de diagnostic in deficitele imune

10. BOLI REUMATISMALE REUMATISMUL ARTICULAR ACUT Rodica Manasia, Cecilia Lazea Definiţie: Boală inflamatorie nesupurativă, poststreptococică a ţesutului conjunctiv, cu manifestări multiorganice şi caracter autolimitat, care evoluează în pusee Incidenţa crescută în ţările în curs de dezvoltare, redusă în ţările dezvoltate economic Etiologie a) factorul determinant = Streptococul β-hemolitic grup A b) factorii favorizanţi: vârsta (5-15 ani); sexul (masculin - valvulopatii aortice, feminin – valvulopatii mitrale); climatul; condiţiile socio-economice precare; factori genetici Patogenie: reacţie de sensibilizare de tip întârziat faţă de antigenele streptococice Anatomie patologică - faza exudativă - faza proliferativă (nodul Aschoff) - faza de organizare scleroasă Tablou clinic Etape evolutive 1. Angina streptococică 2. Perioada de latenţă (1-5 săptămâni; 2-6 luni în coree) 3. Perioada de stare (atacul de reumatism) Semne majore a) Artrita: cea mai frecventă manifestare; afectează articulaţiile mijlocii; carater migrator; răspuns favorabil la tratament antiinflamator; vindecare fără sechele b) Cardita: frecventă la vârstă mică; în absenţa terapiei → sechele; afectează miocardul, endocardul şi pericardul c) Coreea: apare la 2-6 luni de la infecţia streptococică; tulburări de comportament, afectivitate, modificarea scrisului, ataxie, incordonare; titrul ASLO negativ d) Nodulii subcutanaţi Meynet apar în formele grave, se localizează periarticular, la nivel apofizar e) Eritem marginat Leiner apare în formele grave, localizat pe trunchi, membre Semne minore: febră, artralgii Examinări paraclinice 1. Dovada infecţiei streptococice: secreţia faringiană: Streptococ β-hemolitic, titrul ASLO↑, alţi Ac antistreptococici 2. Teste inflamatorii: VSH, fibrinogen, PCR, leucocite, PMN↑ 3. Alte examinări - ECG: PR prelungit, tahicardie, bradicardie - ecocardiografie: regurgitare mitrală, aortică, colecţie pericardică - radiografie toracică: cardiomegalie, colecţie pericardică - EEG: unde lente, de mare amplitudine Diagnostic pozitiv (Jones, AHA 1992) - 2 criterii majore + dovada infecţiei streptococice sau - 1 criteriu major şi 2 criterii minore + dovada infecţiei streptococice Criterii majore: artrita, cardita, coreea, nodulii subcutanaţi, eritemul marginat Criterii minore: febra, artralgiile, interval PR prelungit, VSH↑, PCR↑ Dovada infecţiei streptococice: culturi pozitive sau test rapid pentru Ag streptococic sau titrul ASLO↑ Diagnostic diferenţial 1. Artrita: AJI, LES, artrita septică, artrita TBC, artrita gonococică, artrita din purpura Henoch-Schonlein, osteomielita, leucemia, afecţiuni ortopedice, traumatisme

2. Cardita: sufluri funcţionale, cardiopatii congenitale, valvulopatii preexistente, endocardita, miocardita, pericardita de altă etiologie 3. Coreea: ticuri, mioclonii, tumori cerebrale, boli vasculare cerebrale, encefalite Evoluţie: autolimitare; recădere Prognostic: favorabil în absenţa carditei la primul puseu; rezervat în prezenţa carditei Complicaţii: valvulopatii Tratament 1. Curativ - Antiinfecţios: la toţi bolnavii, indiferent de rezultatul secreţiei faringiene: Penicilină G, Eritromicină în cazul alergiei la Penicilină - Antiinflamator: aspirina (forme articulare, forme uşoare de cardită), prednison (cardită) - Tratamentul coreei: simptomatic, fenobarbital, valproat - Repaus la pat 2. Profilactic - profilaxia primară: tratamentul corect al anginei streptococice - profilaxia secundară (prevenire recurenţe): Benzathin Penicilină, Penicilină V, Eritromicină ARTRITA JUVENILĂ IDIOPATICĂ Rodica Manasia, Cecilia Lazea Definiţie: Grup heterogen de boli cu debut în copilărie care afectează structura ţesutului conjunctiv, manifestate prin sinovită cronică şi / sau simptome sistemice extraarticulare. Epidemiologie. Incidenţa: 7-13 cazuri/100.000 copii Etiologie a) factori genetici (predispoziţie): HLA-DR4, HLA-B27 b) factori declanşatori: infecţii, traumatisme Patogeneză - inflamaţia cronică a sinovialei, de tip exsudativ şi proliferativ - eliberarea din ţesuturi de autoantigene care determină întreţinerea autoinflamaţiei sinovialei cu evoluţie cronică - activarea macrofagelor, limfocitelor B, T → stimularea producţiei de substanţe proinflamatorii (IL1, IL6, TNFα) - în final se produce distrugerea structurii articulare Anatomie Patologică : inflamaţia cronică, nesupurativă a sinovialei Taboul clinic Forme clinico-biologice

Forma sistemică

Incidenţa Sex Vârsta la debut Articulaţii afectate

10-15% M=F mică oricare

Iridociclită Manifestări sistemice FR Evoluţie invalidantă (Clasa Steinbrocker)

rară + 25%

Examinări paraclinice - reactanţi de fază acută ↑ - anemie hipocromă

Forma poliarticulară (>4 articulaţii) FR30% F>M mică mici şi mijlocii; simetric rară ± 10%

FR+ 8% F>M mare mici şi mijlocii; simetric rară ± + 50%

Forma pauciarticulară (≤4 articulaţii) Tip I Tip II 22-37% 15% F>M M>F mică Mare mari mari 40-50% rare 10-20%

10-20% rare -

- FR, AAN, C3, CIC, HLA, IL1, IL6, TNFα - lichid sinovial: ragocite - radiografii articulare, ecografie articulară şi de părţi moi, RMN articular, artroscopie - examen oftalmologic Diagnostic pozitiv (Criteriile Ara, 1995 modificate) 1. Mono / pauci / poliartrită cu evoluţie de minim 3 luni 2. Mono / pauci / poliartrită cu evoluţie de minim 6 săptămâni, dacă se asociază cu: febră neregulată, rash, pericardită, pleurezie, iridociclită, tenosinovită, redoare matinală, afectarea coloanei vertebrale, seropozitivitate (FR, AAN) 3. Monoartrită, în cazul în care biopsia sinovialei evidenţiază: hipertrofia vilozităţilor, necroză fibrinoidă, infiltrat inflamator Diagnostic diferenţial a) artrita: reumatismul articular acut, boala Lyme, artrita infecţioasă, artrita reactivă, LES, dermatomiozita, sclerodermia, artrita din purpura Henoch-Schonlein, hemopatii maligne, coagulopatii, osteomielita, afecţiuni ortopedice, boala Crohn, osteoartropatia hipertrofică b) forma sistemică de AJI: infecţii virale, bacteriene, boala Kawasaki, febra mediteraneană familială, febra recurentă cu hiperIgD Tratament 1. Igieno-dietetic 2. Farmacologic (terapie “în trepte”): AINS; cortizon; medicaţie remisivă (Metotrexat, Sulfasalazina, săruri de aur, Dpenicilamina, Ciclosporina, Azatioprina); agenţi biologici (Etanercept) 3. Nefarmacologic: kinetoterapie, chirurgie ortopedică 4. Tratamentul iridociclitei Evoluţie: lineară, sau ondulantă, remisiuni Prognostic: nefavorabil: debut la vârstă mică, FR pozitiv Complicaţii - amiloidoza - sindromul de activare fagocitară - tulburări de mineralizare osoasă, retard de creştere - afectare renală - boli hematologice - complicaţii oculare.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC Simona Bucerzan Definiţie Lupusul eritematos sistemic (LES) este o boala sistemica ce asociaza numeroase fenomene imune, cu evolutie mai severa la copil decat la adult. Epidemiologie Incidenta reala nu este cunoscuta. Aproximativ 20% dintre cazurile de LES debuteaza in copilarie, de obicei dupa varsta de 8 ani. Sexul feminin este afectat cu preponderenta la toate varstele (sex ratio = 8:1). Toate rasele sunt afectate, cu o incidenta crescuta la populatia de culoare, latino-americani si asiatici. Etiopatogeneza Cauzele sunt necunoscute. Se presupune ca LES este rezultatul actiunii a doua categorii de factori: genetici si de mediu (in special infectiosi, de natura virala). Manifestari clinice Debutul este brusc sau insidios, cu: febra, stare generala modificata, artralgii (sau artrita) si rash cutanat. In perioada de stare: - simptome de ordin general: stare generala modificata, anorexie, cu scadere in greutate si retardul cresterii; - manifestari cutaneo-mucoase: rash ”in aripi de fluture” (caracteristic) la nivelul zonelor malare, eritem sau macule la nivelul palmelor, plantelor sau trunchiului, rash vasculitic, livedo reticularis, eritem multiform sau eritem nodos si purpura cutanata; leziuni ulcerative la nivelul mucoaselor (bucala, nazala); par friabil, uscat si alopecie localizata sau generalizata; - modificari hematologice (vezi examinari paraclinice); - febra (permanenta sau intermitenta); - nefrita (tablou clinico-biologic de sindrom nefrotic impur, cu hipertensiune arteriala); - afectare musculo-scheletala: a) artralgii sau redoare articulara (fara modificari obiective) sau artrita; b) necroza osoasa aseptica (mai frecvent la nivelul capului femural); c) tenosinovite, miozita, fenomen Raynaud; - afectare pleuro-pulmonara: pneumonie acuta; hemoragie pulmonara; fibroza pulmonara cronica; infiltrate parenchimatoase pulmonare; pleurita/pleurezie – in cadrul poliserozitei ce poate asocia peritonita/pericardita; - hepato-splenomegalie; - limfadenopatie (adesea generalizata); - manifestari neurologice: convulsii, accidente vasculare cerebrale, coree, nevrite periferice, modificari de personaliate; - suferinta cardio-vasculara: miocardita, infarct miocardic, pericardita izolata sau in cadrul poliserozitei, endocardita verucoasa (Libman-Sachs), tromboze arteriale/venoase, hipertensiune arteriala; - afectare oculara: leziuni vasculare la nivel episcleral, iridian/retinian, insotite de hemoragii/exsudate; - manifestari gastro-intestinale: dureri abdominale, varsaturi, diaree, melena, infarcte intestinale secundare vasculitei; Paraclinic 8. Examen hematologic periferic: anemie; leucopenie cu limfopenie; trombocitopenie. 9. Teste bio-umorale (serice si urinare) ce releva modificari specifice sindromului nefrotic impur la pacientii cu nefrita. 10. Examinari imunologice: AAN; Ac antiDNA (marker de severitate al bolii); Ac antifosfolipidici; Ac anticoagulanti; Alfa2 si gamma globuline crescute; C3 scazut. 11. Examen histopatologic (biopsie renala sau cutanata): mase amorfe, de culoare rosie-purpurie (material extracelular) – la coloratia hematoxilina-eozina; material celular, eozinofilic – in

tesutul conjunctiv/in peretii vaselor; vasculita; fibroza perivasculara (”onion rings”) – in splina; depunere de complexe imune, imunglobuline si fractiuni ale complementului (in rinichi, tegumente, perete vascular); leziuni renale: glomerulonefrita (GN) mezangiala, GN focala proliferativa, GN difuza proliferativa, GN membranoasa. Diagnostic pozitiv Pentru diagnosticul LES sunt necesare prezenta a cel putin 4 din urmatoarele 11 elemente: 1. Rash in regiunea malara 2. Rash discoid 3. Fotosensibilizare tegumentara 4. Ulceratii bucale/nazofaringiene 5. Artrita (cu implicarea a minimun 2 articulatii) 6. Serozita: pleurita/pleurezie, pericardita 7. Afectare renala: proteinurie >0,5 g/24 ore sau hematurie/hemoglobinurie/celule tubulare in sedimentul urinar 8. Tulburari neuro-psihice: convulsii (in absenta tulburarilor metabolice), psihoze (in absenta tulburarilor metabolice) 9. Modificari hematologice: anemie hemolitica sau leucopenie sub 4.000/mmc (minimum 2 determinari) sau limfopenie sub 1.500/mmc (minimun 2 determinari) sau trombocitopenie sub 100.000/mmc 10. Modificari imunologice: fenomenul LE prezent sau Ac antiDNA in titru crescut sau Ac antism sau test pozitiv pentru sifilis timp de minimum 6 luni (si teste negative pentru absorbtia Ac anti-Treponema pallidum) 11. Ac antinucleari pozitivi. Diagnostic diferential - Alte cauze de rash, ulceratii, alopecie; - Alte cauze de anemie (in special hemolitica), leucopenie, trombocitopenie; - Infectii (in special stari septice); - GN de alta etiologie; - ARJ, artrita septica, boli maligne (in special leucemia acuta), septicemii; - Alte cauze de convulsii, tumori cerebrale; - Pericardita, miocardita, endocardita de alte etiologii; - Gastro-enterocolitebinfectioase; - Alte cauze de hemoragie digestiva inferioara; - AAN indusi de medicamente (”drug-induced ANA”); - Lupusul indus de medicamente (”drug-induced lupus”). Complicatii Insuficienta renala; Complicatii la nivelul sistemului nervos central; Infarct miocardic, HTA; Hemoragie pulmonara; Infectii. Tratament Nu exista tratament specific. Terapia utilizata urmareste sa inhibe inflamatia si reactivitatea imuna. Consta in regim igieno-dietetic (repaus la pat, regim hiposodat in caz de corticoterapie), tratament simptomatic, tratamentul complicatiilor, evitarea administrarii de medicamente cu potential de producere a ”drug-induced lupus syndrome”, suport psihologic. LES fara nefrita: - forma usoara de boala (numai manifestari cutanate): evitarea expunerii la soare, corticoterapie topica, +/- antimalarice (clorochina, hidroxiclorochina) - forma medie de boala: salicilati/alte AINS - forma severa: corticoterapie, imunosupresive (ciclofosfamida/azathioprina) la pacientii care nu raspund la corticoterapia izolata, +/- antimalarice, anticonvulsivante LES cu nefrita: corticoterapie, azathioprina, puls-terapie cu metil-prednisolon (in formele severe de nefrita), plasmafereza, dializa, transplant renal (insuficienta renala cronica). Prognostic: Bun, in formele usoare si medii de boala; Rezervat in formele cu nefrita.

11. URGENŢE PEDIATRICE CONVULSIILE COPILULUI Lucia Slăvescu, Kinga Slăvescu Definiţie - Convulsiile sunt crize paroxistice cerebrale, datorate unei activităţi excesive şi hipersincrone a neuronilor corticali şi subcorticali. Se caracterizează prin contracţii musculare involuntare: tonice, clonice sau, mai frecvent, tonico-clonice, cu sau fără tulburări ale conştiinţei. - Convulsiile febrile (CF) sunt crize convulsive care survin la un sugar sau copil mic în cursul unui episod febril, fără să fie vorba de o infecţie intracraniană. Etiologie Clasificarea etiologică a manifestărilor convulsivante: a) Accidentale (ocazionale, în general neepileptice, unele cu potenţial evolutiv spre convulsii cronic-recidivante) denumite şi “acute”. 1. Febrile – cele mai frecvente 2. Metabolice: hipocalcemice, hiperamoniemice; hipomagneziemice, hiperpotasemice; hiperfosfatemice, alcaloza; hipo şi hipernatremice; hipoglicemice; hipoxice şi hiperoxemice; deficit de piridoxină (vitamina B6). 3. Boli ale SNC: infecţii acute: meningite şi encefalite; hemoragii cerebrale: CID şi alte sindroame hemoragipare, posttraumatice; boli vasculare; procese expansive: tumori, abces cerebral. 4. Infecţii cu alte localizări şi unele boli cu răsunet temporar pe SNC (prin mecanism toxinic şi edem cerebral acut); 5. Intoxicaţii medicamentoase şi alte toxine endogene , miofilin, efedrina, atropina, organofosforice, alcool, salicilat, D.D.T., oxid de carbon, parathion, stricnina; b) Crize epileptice Etiologia convulsiilor pe categorii de vârstă Convulsiile febrile (CF) Fiziopatogenia: susceptibilitate genetică; markerii inflamaţiei (IL-1ß, TNF- α, IL-6) care survin în declanşarea CF Factori de risc pentru apariţia CF Epidemiologia CF: Frecvenţă, mortalitate / morbiditate, particularităţi legate de rasă, sex, vârstă Diagnosticul clinic al CF: Anamneză; Examen obiectiv Criterii pentru definirea unei convulsii febrile Există convulsii febrile recurente care pot ascunde o comiţialitate sau pot conduce la comiţialitate (convulsii maligne) Evaluarea criteriilor care permit clasarea unui episod în CF simplă sau CF complicată Diagnosticul paraclinic al CF: teste sanguine, puncţie lombară, imagistică (CT sau RMN) Elemente de diagnostic pozitiv în CF Diagnosticul diferenţial al CF Complicaţiile CF Tratamentul CF Criza > 5 minute are o probabilitate crescută de a dura în jur de 30 minute. y benzodiazepină (Diazepam0,3-0,5 mg/kg/d) → persistenţa crizei → internarea de urgenţă ! y Dacă Diazepam-ul a fost administrat intrarectal → injecţie de 0,5mg/kg (max. 10 mg) y Diazepam= Midazolam intranazal (0,2mg/kg) sau sublingual (0,5mg/kg) Tratamentul preventiv al CF: Prevenţia recurenţelor crizelor - Tratamentul antipiretic (paracetamol şi antiinflamatoarele non-steroidiene) nu este eficace în prevenţia CF (care apar „imprevizibil”)

-

Tratament preventiv intermitent cu benzodiazepină (Diazepam 0,33mg/kg la 8h, 2-3 zile) eficace numai intrarectal, dar nu schimbă prognosticul - Tratament preventiv continuu CF complicate: - Fenobarbital 3-6 mg/kg/zi, riscant din punct de vedere cognitiv şi comportamental - Valproat 30-60 mg/kg/zi Conduita în 3 timpi în prezenţa unei stări de rău convulsiv 1. (pe loc): injecţie i.v. de 0,25 mg/kg Diazepam sau instilarea rectală de Desitin 0,5 mg/kg;instalarea pacientului în decubit lateral; pregătirea pentru a practica o scurtă asistenţă respiratorie. 2. (în spital) a) asigurarea funcţiilor vitale b) căutarea rapidă a unei cauze ce pretinde un tratament etiologic - edem cerebral acut: Manitol 10-20% 1-2 g/kg/zi; - hipoglicemie: 1 ml glucoză/minut din sol. 20% până la cantitatea aproximativă de 0,5-1 g glucoză, după care ritmul perfuziei scade la 8-10 mg glucoză/ kg/minut, timp de 2-3 zile; - hipocalcemie: 2-3 ml gluconat de Ca /kg corp din soluţia 10%, ritm de 1 ml/minut i.v; 3. a) tratamentul anticonvulsivant în ordinea alegerii: - Diazepam i.v. sau Desitin intrarectal; - Fenobarbital; - Fenitoină 15-20 mg/kg/d, i.v.; - Clormetiazol soluţie 1,5% 40 picături/minut până la oprirea crizelor, apoi 10 picături/minut; - Xilocaină 4 mg/kg/oră, i.v. cu pompa. b) în cazul utilizării unor produşi cu semiviaţă scurtă, un tratament anticonvulsivant de fond. Evoluţie / Prognostic: - Factori care cresc riscul recidivelor - Criterii pentru a estima evoluţia CF spre o epilepsie

COMELE Daniela Iacob Definiţie: Coma este un sindrom clinic caracterizat prin perturbarea stării de conştientă, reducerea reactivităţii sistemului nervos central la stimulii externi şi tulburarea funcţiilor vegetative. Epidemiologie: Incidenţa comei variază în funcţie de etiologie: meningo-encefalită - 25%, traumatisme craniocerebrale - 25%, coma hipoxic-ischemică - 15%, coma postictală – 10%, tumori intracraniene 1%. Într-o prima etapă se efectuează: - depistarea elementelor de gravitate imediată - măsuri terapeutice nespecifice: de maximă urgenţă = vizează stabilizarea pacientului - aprecierea profunzimei comei În a doua etapă se impun: - precizarea diagnosticului etiologic - completarea schemei terapeutice cu tratamentul etiologic şi cu alte măsuri terapeutice nespecifice. Clasificarea stadială a comelor se bazează pe funcţiile de relaţie, funcţiile vegetative şi aspectul pupilar. 1. Coma de gradul I (coma uşoară, vigilă): - somn profund; reacţionează la stimulii verbali, dureroşi - intenşi şi insistenţi - tonus muscular păstrat - funcţii vegetative nemodificate - pupile reactive: reflex fotomotor normal; reflex de clipire prezent - reflex deglutiţie prezent - traseu EEG - încetinire a traseului de fond 2. Coma de gradul II (coma tipică): - constienţa abolită; reflexe motorii la stimuli dureroşi sau verbomotori abolite - funcţii vegetative păstrate - mioză; reflex de clipire abolit - reflex de deglutiţie păstrat, se declanşează cu dificultate - EEG: ritmuri lente (delta şi theta), cu periodicitate, prezente la diverşi excitanţi 3.Coma de gradul III (coma carus): - reactivitatea la stimuli abolită - starea de decorticare şi de decerebrare - tonus muscular mult diminuat - dispare reflexul de deglutiţie - tulburări vegetative: bronhoplegie, tulburări tranzitorii de ritm respirator, circulatorii şi de termoreglare, care sunt reversibile - midriază; reflexul corneean mult diminuat sau absent - controlul micţiunilor abolit - EEG: prezenţa de unde delta, de amplitudine mare sau traseu aplatizat 4. Coma de gradul IV (coma depăşită): - abolirea tuturor reflexelor - prăbuşirea tonusului muscular - apnee; funcţia cardiacă este menţinută numai în condiţiile în care se asigură ventilaţia artificială; funcţia de termoreglare prăbuşită - pupile midriatice, areactive - prăbuşirea TA - EEG: traseu plat

Scorul Glasgow permite aprecierea intensităţii comei: Standard Copil < 5 ani Scor_______ Deschiderea ochilor spontan spontan 4 la vorbire la vorbire 3 la durere la durere 2 absentă absentă 1 Răspuns motor (membrul inferior) execută la comandă execută la comandă 6 localizează durerea localizează durerea 5 retrage membrul retrage membrul 4 flexie la durere flexie la durere 3 extensie la durere extensie la durere 2 absent absent 1 Răspuns verbal orientat orientat 5 confuz confuz 4 cuvinte inadecvate vocale 3 neinteligibil strigăt 2 absent absent 1________ Valori normale : 9 (0-6 luni); 11 (6-12 luni); 12 (1-2 ani); 13 (2-5 ani); 14-15 (>5 ani). Etiologie A. Come prin leziuni ale S.N.C.: traumatice, prin tulburări ale circulaţiei cerebrale, în cadrul infecţiilor S.N.C., tumorale, prin obstrucţia căilor de drenaj al LCR. B. Come metabolice: anomalii în metabolismul glucidelor, anomalii ale aminoacizilor din ciclul ureei, acidemii genetice, aciduriile organice, sindromul Reye, hipoxiile tisulare, şoc (cardiogen, hipovolemic, infecţios), insuficienţa renală acută şi cronică, comele hepatice, hipo/hipernatremiile, hipo/hipercalcemiile, hipotermia, socul caloric. C. Come endocrine D. Come toxice exogene - în intoxicaţiile acute de diferite etiologii E. Coma postictală (epilepsia) Investigaţii: fund de ochi, examenul LCR, examinări biochimice din sânge, CT, RMN, ecoTF. Diagnostic pozitiv: pierdere a conştientei de durată, nu poate fi trezit prin stimuli verbali. Diagnostic diferenţial: cu sincopa, hipersomnia, somnul fiziologic. Tratament - susţinerea funcţiilor vitale, terapia HTIC, terapia convulsiilor - tratamentul etiologic: tratamentul antiifecţios în meningită, tratamentul neuro-chirurgical în comele structurale, măsuri nespecifice de eliminare a toxicului în intoxicaţii, insulină şi reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică în diabet, glucoză în coma hipoglicemică, corectarea diselectrolitemiilor - alte măsuri terapeutice (cu caracter nespecific): menţinerea unui echilibru hidro-electrolitic şi nutriţional adecvat, evitarea stazei secreţiilor bronşice, profilaxia escarelor, profilaxia ulcerelor corneene (instilaţii de ser fiziologic, ocluzia pleoapelor), corectarea tulburărilor de termoreglare, combaterea agitaţiei. Complicaţii: retard psiho-motor, sechele neurologice, senzoriale, deces. Evoluţie/Prognostic – în funcţie de etiologia comei, intensitatea comei şi terapia aplicată.

INTOXICAŢIILE ACUTE EXOGENE Angela Butnariu Definiţie: Stări patologice produse în urma pătrunderii acute în organism, în mod accidental sau voluntar, a unor substanţe toxice. Etiologie - medicamente - produc peste 50% dintre intoxicaţiile acute (IA) la copii; - substanţe de uz casnic (detergenţi, sodă caustică etc.) - substanţe de uz agricol (insectofungicide, ratidice) - toxice vegetale (ciuperci necomestibile, toxine ale unor plante) - alcoolul etilic - monoxidul de carbon Factorii favorizanţi ai IA: vârsta mică de 1- 4 ani (instinct de conservare diminuat), sexul masculin (băieţii sunt mai “activi“ decât fetiţele), nivelul cultural şi de educaţie redus al familiei. Epidemiologie Majoritatea IA la copii sunt accidentale Tablou clinic Anamneza oferă următoarele posibilităţi: - identifică substanţa toxică, calea de pătrundere, cantitatea, momentul intoxicaţiei şi al primelor manifestări, intervenţiile de prim-ajutor şi caracteristicile biologice ale intoxicatului - manifestări similare şi concomitente la mai multe persoane aflate în acelaşi mediu (ex. intoxicaţie cu monoxid de carbon, intoxicaţie cu ciuperci la mai mulţi membri ai familiei ce au consumat aceeaşi mâncare etc.) - anamneză negativă (nu se recunoaşte intoxicaţia): diagnosticul este sugerat de debutul brutal, în plină sănătate a tulburărilor. Examenul obiectiv evaluează funcţiile vitale (căile respiratorii, ventilaţia, circulaţia), starea de conştienţă, profunzimea comei , toxindroamele (grup de semne şi simptome sugestive pentru un anumit tip de intoxicaţie), alte semne de îmbolnăvire. Investigaţii paraclinice - examinări toxicologice - investigaţii pentru evaluarea stării organismului: pHmetrie, ionogramă serică, glicemie, gaze sanguine, investigaţii funcţionale ale organelor vitale (insuficienţă hepatică, renală, tulburări cardiace, tulburări hematologice). Tratament Obiectivele terapeutice sunt reprezentate de: - susţinerea funcţiilor vitale - decontaminarea externă şi internă (îndepărtarea toxicelor neabsorbite în sânge) - eliminarea toxicelor pătrunse în organism - neutralizarea toxicelor prin antidoturi - reechilibrarea homeostaziei organismului Tratamentul suportiv al funcţiilor vitale: eliberarea căilor aeriene, menţinerea permeabilităţii căilor respiratorii prin poziţie de siguranţă, sondă orofaringiană sau intubaţie endotraheală, administrarea de oxigen Decontaminarea se face în funcţie de poarta de intrare a toxicului. Decontaminarea externă - toxice pătrunse tegumentar: îndepărtarea hainelor şi spălare abundentă cu apă, minim 10 min - toxice pătrunse prin mucoasă conjunctivală: spălături oculare cu ser fiziologic 15-20 minute - toxicele injectate sau pătrunse prin înţepături şi muşcături: se aplica garou deasupra locului de pătrundere şi pungă cu gheaţă. Decontaminarea internă se realizează prin următoarele proceduri: a) Producerea emezei (provocarea de vărsături) prin: stimularea vălului palatin sau a peretelui posterior al faringelui cu o spatulă; sirop de ipeca pe cale orală. - Indicatii: bolnav vigil, cu reflexe laringiene intacte.

-

Contraindicatii: stări comatoase, convulsii (risc de aspiraţie pe căile aeriene), intoxicaţia cu hidrocarburi slab absorbabile (risc de aspiraţie şi pneumonie chimică), intoxicaţia cu detergenţi (spumează cu apă şi pot fi inhalaţi),ingestia de substanţe corozive (risc de perforaţie esofagiană sau gastrică). b) Spălătura gastrică - obligatorie în primele 6 ore de la intoxicaţie Contraindicaţii: aceleaşi ca şi pentru inducerea vărsăturilor, putându-se totuşi efectua în stările comatoase după prealabilă intubaţie traheală cu sondă prevăzută cu manşetă cu balonaş. c) Administrarea de cărbune activat d) Administrarea de purgativ. Este contraindicată după substanţe corozive şi în caz de ileus paralitic. Eliminarea toxicelor absorbite se realizează prin; a) diureză forţată b) epurare extrarenală respectiv dializă peritoneală, hemodializă, hemoperfuzia, plasmafereză, exanghinotransfuzia. Administrarea de antidot. Există puţine antidoturi specifice, dintre care cele mai importante sunt redate în tabelul de mai jos. Toxicul

Antidotul sau tratamentul specific

Benzodiazepine Beta-blocante

Flumazenil Glucagon Cobalt-EDTA şi Tiosulfat de sodiu i.v. Vitamina K Plasma proaspătă congelată Fragmente fab ale anticorpilor specifici Etanol i.v. Protamina Oxigen hiperbar Etanol i.v. Naloxon Atropina şi Pralidoxina N-acetil cisteina

Cianuri Dicumarinice Digoxina Etilenglicol Heparina Monoxid de carbon Metanol Opiacee Organofosforice Paracetamol

Alte măsuri terapeutice presupun refacerea homeostaziei organismului, combaterea complicaţiilor (convulsii, edem pulmonar etc.), nutriţia pacientului, profilaxia infecţiilor. Evoluţia şi prognosticul: dependente de tipul toxicului, de calitatea şi precocitatea aplicării tratamentului.