Pediatrie - Puericultura - Bulucea

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICINĂ CATEDRA NR.9 PEDIATRIE-PUERICULTURĂ-NEONATOLOGIE

PROF.UNIV.DR. D. BULUCEA (sub red.)

PEDIATRIE-PUERICULTURĂ CURS PENTRU STUDENŢI - ANUL V

2005

PEDIATRIE sub redacţia PROF. DR. D. BULUCEA

II

AUTORI 1. Prof. Dr. Dumitru Bulucea – şef Clinică Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 2. Prof. Dr. Eva Nemeş – şef Clinică Pediatrie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Craiova; 3. Dr. Ligia Stănescu – şef lucrări, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 4. Dr. Georgeta Corniţescu – şef lucrări, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 5. Dr. Ileana Petrescu – şef lucrări, Clinica Pediatrie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Craiova; 6. Dr. Carmen Niculescu – şef lucrări, Clinica Pediatrie, Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă, Craiova; 7. Dr. Cristian Gheonea – şef lucrări, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 8. Dr. Gigi Călin – asistent universitar, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 9. Dr. Radu Diaconu – asistent universitar, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 10. Dr. Ramona Nedelcuţă – asistent universitar, Clinica Pediatrie, Spitalul Municipal Filantropia, Craiova; 11. Dr. Cătălina Bulucea – doctorand cu frecvenţă UMF Craiova, specialitatea Pediatrie.

III

CUPRINS CREŞTEREA ŞI DEZVOLTAREA (D.Bulucea, Ligia Stănescu)........ 1 Factori de creştere ............................................................................................................. Criterii şi repere de apreciere a dezvoltării somatice a copilului ...................................... Tulburări de creştere şi dezvoltare fizică .......................................................................... Perioadele copilăriei ......................................................................................................... Nou-născutul normal (la termen) ...................................................................................... Prematuritatea ................................................................................................................... Dismaturul ........................................................................................................................ Postmaturitatea ................................................................................................................. Sugarul ............................................................................................................................. Copilul antepreşcolar ....................................................................................................... Perioada preşcolară .......................................................................................................... Perioada şcolară ............................................................................................................... Pubertatea ......................................................................................................................... Dezvoltarea neuropsihică a sugarului şi copilului mic ..................................................... Dezvoltarea neuropsihică a copilului peşcolar ................................................................. Dezvoltarea neuropsihică a copilului şcolar .................................................................... Dezvoltarea psihică şi intelectuală în perioada pubertară ................................................

1 3 5 8 10 23 31 34 35 48 49 49 50 53 56 59 59

NUTRIŢIA (Ligia Stănescu, G. Călin).................................................. Nevoi nutriţionale ............................................................................................................ Alimentaţia sugarului ...................................................................................................... Alimentaţia după vârsta de un an .................................................................................... Obiectivele necesare apărării şi menţinerii sănătăţii .......................................................

60 60 67 76 79

BOLI CARENŢIALE (D.Bulucea, Ligia Stănescu).................................. Rahitismul carenţial ......................................................................................................... Rahitismele vitamino D – rezistente ................................................................................ Anemia carenţială feriprivă (Cătălina Bulucea).............................................................. Malnutriţia (distrofia) sugarului şi copilului mic .............................................................

80 81 89 91 95

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR (D.Bulucea, Eva Nemeş, Carmen Niculescu)......................................................................................................................... Explorarea funcţională respiratorie la copil (C. Gheonea)............................................... Rinofaringita acută ........................................................................................................... Rinite ................................................................................................................................ Adenoidita acută, subacută şi cronică .............................................................................. Sinuzita ............................................................................................................................. Anginele ........................................................................................................................... Otitele medii ..................................................................................................................... Laringitele ........................................................................................................................ Traheobronşita acută ........................................................................................................

101 101 103 105 107 109 111 119 121 124

IV Obstrucţiile bronşice localizate (R.Diaconu, C.Gheonea)............................................. Bronşiectazia (R. Diaconu, C.Gheonea).......................................................................... Astmul bronşic (C.Gheonea)............................................................................................ Bronşiolita acută (D. Bulucea, R. Diaconu)..................................................................... Pneumoniile acute.............................................................................................................. Hemosideroza pulmonară (Cătălina Bulucea)................................................................. Abcesul pulmonar (Cătălina Bulucea)............................................................................. Pleureziile (Cătălina Bulucea)..........................................................................................

BOLI CARDIOVASCULARE (D.Bulucea, C.Gheonea)......................

126 127 130 134 136 147 148 149

Malformaţii cardiace congenitale ..................................................................................... Pericardite ......................................................................................................................... Miocardite ......................................................................................................................... Cardiomiopatii .................................................................................................................. Endocardite ....................................................................................................................... Tulburări de ritm .............................................................................................................. Tulburări de conducere .................................................................................................... Insuficienţa circulatorie periferică ................................................................................... Insuficienţa cardiacă acută ............................................................................................... Hipertensiunea arterială ....................................................................................................

153 153 160 161 162 164 165 169 170 173 175

BOLI DIGESTIVE (D.Bulucea, Eva Nemeş, Ileana Petrescu) ................ Refluxul gastro-esofagian ................................................................................................. Stenoza hipertrofică congenitală a pilorului ..................................................................... Boala diareică acută .......................................................................................................... Diareea cronică ................................................................................................................. Sindromul de malabsorbţie ............................................................................................... Constipaţia la sugar şi copil .............................................................................................. Durerea abdominală acută ................................................................................................ Invaginaţia intestinală .......................................................................................... Gastrita ................................................................................................................. Durerea abdominală recurentă sau cronică ....................................................................... Boala ulcerului peptic ........................................................................................... Sângerarea gastro-intestinală ............................................................................................ Hepatologie ....................................................................................................................... Hepatomegalia. Icterul (G. Călin)........................................................................ Hepatita cronică activă ......................................................................................... Ciroza .................................................................................................................... Atrezia biliară ....................................................................................................... Dischinezia biliară ................................................................................................ Fibroza hepatică ................................................................................................... Boala Wilson ......................................................................................................... Sindromul Reye .....................................................................................................

180 180 185 187 209 220 233 234 234 235 237 237 240 241 241 243 244 245 247 248 249 250

PATOLOGIE RENO-URINARĂ (D.Bulucea, Ileana Petrescu, R.Diaconu)............................................................................................................................ 252 Refluxul vezico-ureteral .................................................................................................... 252 Prolapsul uretral ................................................................................................................ 253 Valva uretrală posterioară ................................................................................................. 254 Obstrucţia joncţiunii uretero-bazinetale ............................................................................ 254 Boala polichistică renală ................................................................................................... 255 Patologie glomerulară (Ligia Stănescu)............................................................................ 256

V Glomerulonefrita acută post-streptococică ........................................................... 257 Sindromul nefrotic ................................................................................................. 259 Infecţiile de tract urinar. Pielonefrita acută .................................................................... 262

BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (D.Bulucea, Stănescu)......................................................................................................................... Meningitele şi encefalitele copilului ............................................................................... Convulsiile şi epilepsia ................................................................................................... Comele ............................................................................................................................ Paralizii cerebrale neprogresive ...................................................................................... BOLILE REUMATICE ŞI ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV..

Ligia 266 266 271 277 279

Reumatismul articular acut (Ligia Stănescu, D. Bulucea).............................................. Artrita reumatoidă (Ligia Stănescu, D. Bulucea)............................................................

281 281 286

BOLILE DE SÂNGE (D. Bulucea) ............................................................ Anemiile (C. Gheonea, Ramona Nedelcuţă, Cătălina Bulucea).................................. Anemii prin deficit de producţie ........................................................................... Anemiile nutriţionale ............................................................................................ Anemiile megaloblastice- macrocitare ................................................................. Anemia aplastică .................................................................................................. Anemiile hemolitice .............................................................................................. Methemoglobinemiile ........................................................................................... Bolile hemoragice ............................................................................................................. Afecţiunile vasculare ............................................................................................ Trombocitopeniile ................................................................................................. Tulburări congenitale de coagulare ..................................................................... Tulburările de coagulare dobândite ..................................................................... Leucemiile (D. Bulucea, C. Gheonea)............................................................................. Boala Hodgkin (D. Bulucea, C. Gheonea)...................................................................... Limfoame non-hodgkiniene (D. Bulucea, C. Gheonea).................................................. Limfomul Burkitt (D. Bulucea, C. Gheonea).................................................................. Histiocitoza X (D. Bulucea, C. Gheonea).......................................................................

292 292 293 293 297 299 300 310 311 313 314 317 328 342 347 351 354 355

DIABETUL ZAHARAT (Georgeta Corniţescu)......................................... 360 INTOXICAŢIILE ACUTE (Ligia Stănescu, Georgeta Corniţescu, G. Călin) ..........................................................................................................................................

365

BIBLIOGRAFIE................................................................................. 370

VI

1

CREŞTEREA Şl DEZVOLTAREA

Creşterea reprezintă un proces fundamental al copilăriei prin care organismul îşi măreşte substanţa (masa) sa. Din acest punct de vedere copilul se deosebeşte de adult. Altfel spus “copilul nu este un adult în miniatură şi nu trebuie tratat ca atare”. Procesul creşterii ne apare ca un atribut esenţial al materiei vii, opunându-se entropiei (tendinţei materiei vii de a desface substanţa în componentele sale) şi realizând un bilanţ pozitiv între distrugerea celulară şi acumularea de substanţă. Creşterea prezintă două laturi: 1) Latura cantitativă, echivalentă cu acumularea de substanţă organică şi 2) Latura calitativă în care are loc diferenţierea structurală şi funcţională. În evoluţie, acumulările cantitative sunt urmate de saltul calitativ, astfel că procesul creşterii determină în timp diferenţierea (care va deveni apoi o frână pentru creştere, printr-un proces de feed-back). Creşterea începe din viaţa intrauterină, odată cu unirea gameţilor, aspectul cantitativ al acesteia prezentând două laturi: - creşterea corpului în greutate şi lungime, precum şi a organelor, proces ce se încheie în jurul vârstei de 20 de ani; - înlocuirea masei organice uzate, aspect ce are loc în tot cursul vieţii. Creşterea se realizează prin: ♦ proliferare celulară (ca epiteliile şi organele limfatice); ♦ hipertrofie celulară (ţesutul muscular); ♦ diferenţiere celulară (glandele genitale, organele de simţ şi S.N.C). Creşterea şi dezvoltarea au loc concomitent şi de aceea trebuiesc înţelese ca un tot unitar.

FACTORII DE CREŞTERE sunt: exogeni, endogeni şi patogeni. a) Factorii de creştere exogeni acţionează atât în perioada vieţii intrauterine, cât şi în viaţa extrauterină. În viaţa intrauterină: Organismul matern, prin intermediul placentei, constituie mediul ambiant pentru dezvoltarea embrionului şi fătului. Procesul de concepţie trebuie înţeles ca o "grefă" tolerată faţă de organismul matern. Explicaţia constă în faptul că trofoblaştii din placentă ar favoriza toleranţa imunologică prin suprimarea reactivităţii imunologice, faţă de antigenele embriofetale. Hormonii materni şi cei produşi de placentă (gonadostimulinele şi prolactina) acţionează diferit asupra creşterii şi dezvoltării fătului, în funcţie de aptitudinea lor de a traversa placenta. Astfel hormonul somatotrop, gluco- şi mineralocorticoizii trec uşor prin placentă, iar hormonii tiroidieni şi insulina mai greu. Factorii exogeni ce acţionează în perioada vieţii extrauterine sunt: alimentaţia şi condiţiile de viaţă. Alimentaţia mamei şi copilului trebuie să cuprindă toate

2

elementele nutritive şi între ele să existe proporţiile optime. În condiţiile de viaţă sunt cuprinşi: microclimatul, factorii socio-economici şi afectivi. b) Factorii de creştere endogeni sunt hotărâtori din momentul fecundării ovulului şi sunt reprezentaţi de ereditate şi glandele cu secreţie internă. Genotipul sau ansamblul structurii genetice ce acţionează prin gene direct asupra organului efector al creşterii (sistemul osos) şi indirect, determinând diferenţe constituţionale în dezvoltarea glandelor endocrine precum şi asupra centrilor nervoşi din trunchiul cerebral, cu rol în reglarea creşterii. Glandele cu secreţie internă Timusul. Nu se cunoaşte un hormon timic bine definit, dar s-a demonstrat că extirparea lui produce încetinirea creşterii. Timusul are un rol reglator în metabolismul acizilor nucleici şi a unor minerale (calciu). Este de notat rolul primordial al timusului în imunitate prin maturarea şi instrucţia limfocitelor timodependente. Hipofiza. Hormonul somatotrop hipofizar (de creştere) secretat de lobul anterior al hipofizei, la rândul lui sub influenţa hipotalamusului, prin intermediul somatomedinei stimulează creşterea oaselor, muşchilor şi viscerelor, favorizează retenţia de azot şi stimularea sintezei de proteine. De asemenea contribuie alături de paratiroidă, la mobilizarea calciului din depozite şi produce lipoliză şi mobilizarea acizilor graşi. STH este produs în tot cursul vieţii, dar cu o influenţă mai mică asupra perioadei de sugar şi în pubertate. Alţi hormoni ce au asemănări de structură cu STH sunt: eritropoetina, "epidermal growth" şi "nerve growth". Pancreasul endocrin. Insulina este un hormon anabolizant, având acţiune sinergică cu a hipofizei şi favorizează transportul glucozei şi al aminoacizilor în celulă. Tiroida. Are o influenţă din primii ani de viaţă prin tiroxină şi triiodotironină, care stimulează creşterea, măresc metabolismul bazal şi intensifică creşterile. De asemenea stimulează sinteza de ARN ribozomal şi de proteine şi sunt absolut necesari pentru maturarea creierului şi pentru apariţia punctelor de osificare. Hipotiroidia congenitală produce mixedemul congenital. Paratiroidele. Intervin în metabolismul mineral menţinând o calcemie constantă şi la nevoie mobilizând calciul din oase. Epifiza. Are rol în creşterea şi diferenţierea sexuală. Glandele suprarenale. Intervin în metabolismul apei şi mineralelor prin mineralocorticoizi. iar glucocorticoizii au un efect negativ asupra creşterii. Hormonii androgeni suprarenali stimulează anabolismul proteic, creşterea şi proliferarea celulara şi maturarea osoasă, care odată realizată, printr-un mecanism de feed-back opresc creşterea. Gonadele. Intră în activitate la pubertate sub acţiunea hipofizei şi stopează creşterea taliei, pe lângă efectul cunoscut asupra organelor sexuale. c) Factorii patogeni intervin în viaţa intrauterină şi după naştere, influenţând defavorabil creşterea şi dezvoltarea organismului, aceştia fiind: ♦ Infecţiile oculte, în special cele virusale şi în primele 3 luni de viaţă (v. rubeolei şi hepatitei) dar şi cele cronice ca TBC, luesul prin afectarea gravidei, iar mai nou, virusul imuno-deficienţei dobândite (HIV). ♦ Intoxicaţiile cronice (alcoolismul). ♦ Hepatopatiile cronice, boli de inimă, renale, tulburările de nutriţie grave. ♦ Razele X.

3

După naştere sunt de citat tulburările acute şi cronice de digestie şi nutriţie, neuroendocrinopatiile infantile, malformaţiile congenitale, boli genetice şi ereditare (cromozomiale), tulburările metabolice, nefropatiile cronice, cirozele hepatice, infecţiile acute şi cronice, etc.

CRITERII ŞI REPERE DE APRECIERE A DEZVOLTĂRII SOMATICE A COPILULUI Sub acţiunea factorilor de influenţă, prin procesul dinamic al creşterii şi dezvoltării, organismul copilului este supus unor transformări continue. Aprecierea desfăşurării normale a creşterii şi dezvoltării somatice se adresează unor criterii şi repere orientative şi anume: creşterea staturală, a unor segmente ale corpului şi raportul dintre ele; creşterea curbei greutăţii; unele perimetre şi diametre; unele rapoarte dintre lungime, greutate şi unele perimetre; apariţia punctelor de osificare şi procesul de maturare osoasă; erupţia dentară; dezvoltarea la sugar a turgorului; unele dozări biologice, etc. Creşterea în lungime în primul an cunoaşte un spor rapid de 20-25 cm corespunzător plusului de 4-5 cm din prima lună, de 2-3 cm din luna a II-a şi a III-a, 2 cm din luna a IV-a şi cel puţin 1 cm în fiecare lună din primul an de viaţă. În cel de al doilea an de viaţă ritmul creşterii staturale este apoi echivalent cu un spor lunar mediu de 1 cm, iar în al treilea an de 6-9 cm, astfel încât, la sfârşitul primei copilării, copilul să măsoare 94-95 cm. În perioada preşcolară ritmul creşterii în lungime este mai lent. În jurul vârstei de 4 ani, copilul îşi dublează talia de la naştere, măsurând 103-104 cm; iar la vârsta de 6 ani, când începe perioada şcolară, talia sa este de 114-115 cm. Viteza de creştere în perioada de şcolar mic şi până la pubertate îşi menţine caracterul uniform şi lent, câştigul mediu anual al taliei fiind de 4-6 cm. La pubertate, în prima perioadă a sa, între 10 şi 13 ani, creşterea staturală este rapidă, sporul la băieţi fiind în jur de 15 cm iar la fete de 12 cm, ca apoi, după 13-14 ani, ritmul său să încetinească progresiv şi să se oprească o dată cu încheierea proceselor de maturizare osoasă şi sexuală, respectiv între 18-19 ani la fete şi 21-22 de ani la băieţi. Creşterea în lungime se realizează pe seama creşterii şi maturizării sistemului scheletal, sub controlul genetic plurifactorial şi modelarea factorilor de mediu. În general, lungimea taliei la băieţi este mai mare, în medie cu 10-15 cm, decât a fetelor. Pentru o scurtă perioadă, la pubertate, ritmul creşterii lor este mai rapid, în raport cu vârsta cronologică. Accelerarea seculară a creşterii diferenţiază talia generaţiilor actuale printr-o creştere suplimentară de 10-15 cm, precum şi prin apariţia mai devreme a pubertăţii la fete, aproape cu 3 ani, comparativ cu generaţiile secolului trecut. Creşterea în greutate în primul an de viaţă are de asemenea un ritm rapid. Rata lunară de creştere în primele 6 luni este de 600 gr şi în următoarele 6 luni de 500 gr. Sporul în greutate pe această perioadă este de 6-7 Kg, cântărind la un an în jur de 9,510 kg.

4

Acumularea în greutate, în acest interval, se face şi pe seama dezvoltării ţesutului celular subcutanat, criteriu important de apreciere a stării de eutrofie a sugarului. Sporul în greutate diminuă apoi, paralel cu vârsta, existând la pubertate, după perioada de salt al creşterii în lungime, o etapă de acumulare mai crescută a greutăţii, respectiv după 13-14 ani. Rata anuală de creştere în greutate este în medie de 2 Kg. Creşterea în greutate este influenţată în principal de alimentaţia deficitară sau supradozată, de practica şi obişnuinţa din mediul familiar, de anorexiile de durată întâlnite la unii copii precum şi de factori patologici. Aprecierea corectă a creşterii normale a greutăţii copilului se face în raport cu sexul, talia şi vârsta sa, în limitele unor abateri permise de +/-10%. O formulă de calcul a greutăţii peste vârsta de 2 ani este: G (kg) = 9+2 n (n = vârsta în ani) Perimetrul cranian prezintă o creştere foarte marcată în primul an de viaţă, respectiv de la 34-35 cm la naştere ajunge la 47 cm în jurul vârstei de 12 luni. Apoi creşterea sa este mai lentă, ajungând la vârsta de 5 ani în jur de 51-52 cm. Perimetrul toracic este la naştere aproape egal cu cel cranian. Vor fi egale în jurul vârstei de un an, după care ritmul de creştere al perimetrului toracic este mai mare, depăşindu-1 cu câte 1 cm în flecare an pe cel cranian. Creşterea în lungime nu interesează în mod egal toate segmentele corpului. Raportul dintre lungimea capului şi talie se modifică continuu. Astfel la vârsta de 2 luni de viaţă intrauterină acest raport este la făt egal cu 1/2, iar la naştere, la termen, este de l/4. La vârsta de 2 ani capul reprezintă 1/5 din lungimea totală, 1/6 la 6 ani, l/7 la 12 ani şi 1/8 la vârsta adultă. Şi raportul dintre segmentul inferior şi superior (I/S) suferă modificări continue, în favoarea creşterii segmentului inferior. Acest raport I/S la naştere este egal cu 0,58. Apoi numărătorul creşte mai rapid astfel încât la vârsta de 10 ani raportul devine echiunitar şi apoi supraunitar, până la pubertate. Până la această vârstă, creşterea în lungime se produce mai mult pe seama membrelor inferioare, ca după 13-14 ani, mai devreme la fete, să se realizeze pe seama creşterii toracelui. Prin alungirea mai accentuată a membrelor inferioare, mijlocul taliei se modifică în permanenţă. La naştere, el este situat deasupra ombilicului; pe la doi ani la nivelul lui. În jurul vârstei de 5-6 ani ajunge la jumătatea distanţei dintre ombilic şi simfiza pubiană, iar la vârsta adultă este aproximativ la nivelul trohanterelor. De la naştere şi până după adolescenţă, creşterea diferenţiată a segmentelor corpului prezintă următoarele caracteristici: capul se măreşte aproximativ de 2 ori, trunchiul de 3 ori, membrele inferioare de 5 ori şi cele superioare de 4 ori. Creşterea în greutate este de peste 20 ori, cea în lungime de 3,5-3,7 ori. Suprafaţa corporală, la nou născutul la termen, este de 1/4-1/5 m2. Valorile ei sunt în raport şi de greutatea copilului. Apariţia şi urmărirea punctelor de osificare sunt un criteriu important de apreciere a creşterii normale. Procesele de osificare încep din viaţa intrauterină, cuprinzând toate diafizele oaselor lungi, precum şi o parte din epifize. Centrii de osificare (punctele de osificare) apărute în cursul vieţii intrauterine se numesc centrii primari, iar cei după naştere centrii secundari. În general scheletul se dezvoltă pe seama a peste 800 de puncte de osificare. Cu fiecare perioadă de vârstă apar noi puncte de osificare care intervin în procesul de creştere şi dezvoltare a ţesutului osos şi respectiv a creşterii în lungime a

5

copilului. Ordinea lor de apariţie este ereditară şi se produce sub controlul endocrin. Momentul apariţiei şi constanţa ritmului lor de dezvoltare sunt condiţionate de asemenea de factori nutritivi (aport caloric satisfăcător, aport proteic şi vitaminic A,C,D, săruri minerale), sex, rasă, unele cauze patologice, etc. Vârsta osoasă la fete este mai timpurie cu aproximativ 2 ani decât la băieţi, iar maturizarea osoasă la acestea se produce mai devreme. În perioada pubertară are loc sudarea epifizelor oaselor lungi, moment după care încetează creşterea în lungime a oaselor, continuând încă dezvoltarea lor în grosime. Aprecierea evoluţiei normale sau patologice a pubertăţii se poate face comod prin urmărirea proceselor de maturare osoasă. Un alt criteriu de apreciere a dezvoltării normale a copilului îl constituie şi apariţia dentiţiilor: temporară şi permanentă. Creşterea şi dezvoltarea organelor, aparatelor şi sistemelor se produce în mod diferenţiat, caracteristic fiecărei perioade şi etape ale copilăriei, într-un ritm condiţionat de procesele filo- şi ontogenetice şi impuse de procesele adaptării biologice a organismului copilului. Se remarcă organe şi aparate cu creştere şi dezvoltare rapidă chiar din momentul naşterii, din prima perioadă a copilăriei, unele ajungând la valori apropiate de cele definitive, după primul an de viaţă (sistemul nervos central, ochiul, urechea internă). Aparatul digestiv continuă să se dezvolte într-un ritm mai accentuat şi în anii următori. Există organe şi aparate care cresc şi se dezvoltă până la perioada şcolară sau până la pubertate, ca apoi creşterea lor să înceteze şi unele din ele chiar să involueze, după cum, există organe şi aparate a căror dezvoltare se produce în mod exclusiv la pubertate.

TULBURĂRILE DE CREŞTERE ŞI DEZVOLTARE FIZICĂ În practica obişnuită, aprecierea dezvoltării somatice normale individuale a copilului se face pe baza reperelor şi criteriilor amintite, urmărite în mod dinamic şi în comparaţie cu valorile medii vârstelor respective, diferenţiate după sex şi specifice populaţiei din rândul căreia face parte. În acelaşi timp se va ţine seama de tipul morfologic familiar şi de caracteristicile actuale ale accelerării seculare. Într-un prim stadiu de evaluare a unor tulburări eventual posibile, este necesar a se stabili ritmul şi viteza creşterii copilului până în momentul examinării lui, precum şi vârsta sa osoasă. Este de reţinut că după vârsta de sugar, limitele variaţiilor fiziologice ale creşterii sunt relativ mari într-o anumită perioadă dată, de aceea raportarea valorilor constatate, la cele medii de vârstă şi sex nu este suficientă, fără o prealabilă apreciere a vârstei sale osoase şi a modului cum a decurs creşterea copilului. Examenul clinic al copilului anticipează astfel o anamneză minuţioasă pentru cunoaşterea unor date personale cât mai complete, referitoare la modul cum a decurs sarcina, starea sa la naştere cu măsurătorile respective (greutate, talie, perimetre), evoluţia în continuare a copilului, cu unele repere somatice şi de dezvoltare psihomotorie, în perioadele importante ale copilăriei, alimentaţia sa, eventuale manifestări patologice, etc. De asemenea sunt necesare cunoaşterea unor aspecte de ordin familial care să se refere la modul de evoluţie al creşterii şi dezvoltării

6

morfologice a membrilor familiei (părinţi, fraţi, etc.). Apoi, studiul clinic se va efectua cât mai complet, adresându-se: aprecierii caracterului armonios sau nu al dezvoltării morfologice a copilului; a prezenţei eventuale a unor anomalii; a efectuării măsurătorilor legate de lungime, greutate, diferite perimetre şi rapoarte; a evaluării stării de nutriţie, în afara greutăţii, prin aprecierea dezvoltării şi repartizării ţesutului celular subcutanat, iar la sugar a turgorului. Se va proceda apoi la compararea datelor obţinute cu valorile medii de vârstă, cu eventuala înregistrare a curbelor taliei şi greutăţii pe o abacă şi stabilirea deviaţiilor standard. Determinarea vârstei osoase şi compararea ei cu datele morfologice vor fi continuate eventual cu unele investigaţii paraclinice pentru aprecierea tulburărilor morfologice şi stabilirea cadrului etiologic. Devierile de la normal ale diferenţierii şi maturizării sexuale şi mai ales instalarea pubertăţii precoce solicită investigaţii suplimentare. Tulburările de creştere, din punct de vedere al manifestărilor lor clinice, pot fi expresia unor tulburări prin deficit sau exces al acesteia. O deviaţie standard de peste 8%, în minus, a taliei poate fi apreciată ca o întârziere a creşterii. Tulburările de creştere cele mai frecvente şi care pun şi probleme dificile de diagnostice (inclusiv etiologic) şi terapeutice sunt cele de ordin deficitar. Factorii care intervin cel mai frecvent în determinarea întârzierii creşterii somatice, după Mallet, sunt: a) unele anomalii ale sistemului scheletal (acondroplaziile imediate şi tardiv apărute, chondromatoza multiplă, maladia exostozantă, pycnodisostoza - de care a suferit cu adevărat Toulouse -Lautrec, maladia Porak şi Durante); b) bolile metabolice sau nutriţionale, anomaliile viscerale (carenţele alimentare şi condiţiile afective dezastruoase, bolile digestive cronice - maladia celiacă prin intoleranţă la gluten, sindromul de malabsorbţie, bolile renale, diabetul insipid, boala astmatică severă, mucoviscidoza, cardiopatiile congenitale, anemiile cronice) şi c) deficitele endocrine - sunt, se pare, cauzele cele mai frecvente ale întârzierilor în creştere, unele din ele putând beneficia de ameliorări printr-o terapie substitutivă administrată cu grijă. Tulburările de creştere şi dezvoltare la sugar, petrecute pe seama creşterii în greutate sunt denumite distrofii (hipotrofii) şi au drept cauză frecventă: deficitul nutritiv, factorul infecţios sau cel constituţional. Cu cât factorul carenţial nutritiv intervine mai timpuriu, cu atât distrofia sugarului este mai greu de corectat. Acest handicap este un factor important de morbiditate şi mortalitate crescută la această vârstă. De asemenea, cu cât factorii patologici, indiferent de natura lor, intervin mai devreme în viaţa copilului, cu atât influenţa lor este mai hotărâtoare asupra creşterii şi dezvoltării ulterioare a copilului. După gradul deficitului statural, copii de vârstă preşcolară sau şcolară se pot considera: subdezvoltaţi, de statură mică, scunzi, subnanici sau nanici. Delimitările subnanismelor sau nanismelor sunt greu de apreciat, datorită variaţiilor fiziologice foarte mari, precum şi lipsei unor criterii unitare. În general, nanismul se consideră atunci când deficitul lungimii copilului prezintă o deviaţie standard cu mai mult de peste 20 %, iar după Fanconi de peste 40%. Subnanismul se apreciază când deficitul este între 10-20%. Deficitele respective trebuiesc coroborate în dinamică şi cu alte date obţinute din investigaţiile clinice şi paraclinice.

7

Nanismele şi subnanismele pot fi armonioase sau disproporţionate. Cele esenţiale hipofizare nu întotdeauna pot fi etichetate ca atare, decât la pubertate. Prezentăm o clasificare etiologică a subdezvoltării, subnanismelor şi nanismelor copilului, după C. Constantinescu, V. Petrescu Coman: 1. Nanisme şi subnanisme, subdezvoltări nutriţionale: a) aport alimentar deficitar, b) insuficienţă digestivă, c) tulburări metabolice. 2. Nanisme endocrine (hormonale): a) hipofizare, b) hipotiroidie (mixedem congenital), c) pancreatic (diabet zaharat netratat), d) suprarenal (S.Cushing), S.androgenital, e) gonadic (pseudopubertar). 3. Nanisme discerebrale (neurologice): a) microcefalie, b) malformaţii cerebrale, c) encefalopatii cronice infantile. 4. Nanisme cu etiologia multiplă sau incertă: a) pubertate precoce adevărată, b) S.Hutchinson-Gilford (pluriglandular, tulburări diencefalo-hipofizare). 5.Nanisme nenormale, dismetabolice şi viscerale: a) nanism renal: malformaţii renale; nefrită cronică; tulburări congenitale prin deficit enzimatic (rahitismul vitamino-rezistent), b) nanism intestinal: celiakie, megacolon, c) nanism pancreatic: mucoviscidoză, d) nanism hepatic (ciroze), e) nanism pulmonar: bronşiectazie, mucoviscidoză, hemosideroză, f) nanism cardiac: malformaţii cardiace congenitale, g) nanism din cursul unor hemopatii (anemii hemolitice congenitale etc.). 6. Nanisme din cursul unor boli congenitale metabolice: a) al proteinelor: degenerescenţa hepato-lenticulară, boala lui Wilson, b) al lipidelor lipoidozele: maladia Gaucher, maladia N-Pick, maladia Hand-Schuller Cristian, c) al glucidelor: de glicogen (maladia von Gierke) de galactoză (galactozemia). 7. Nanisme osoase: condrodistrofia, disostozele, osteogeneza imperfectă. - prin aberaţii cromozomiale: boala Langdon - Down şi sindromul Turner. 8. Nanismul familial primitiv. TULBURĂRI PRIN EXCES DE CREŞTERE Tulburările prin exces de creştere sunt mult mai rare. Deviaţiile standard în plus ale lungimii copilului cu peste 20%, iar după Fanconi cu peste 40% (citat de C. Constantinescu şi V. Petrescu Coman) sunt considerate ca gigantisme. Este bine să se aibă în vedere sporul taliei generaţiilor actuale, consecutiv accelerării seculare. Gigantismul este determinat cel mai adesea de deficite prin factori endocrini hipofizari. Gigantismele primitive (hiperstatura ereditară) pot fi întâlnite la copii din familii cu talie înaltă.

8

PERIOADELE COPILĂRIEI

PERIOADELE VIEŢII INTRAUTERINE a) Perioada embrionară ce cuprinde primele 60 de zile de viaţă intrauterină, în acest timp având loc: - embriogeneza (primele patru săptămâni); - organogeneza şi morfogeneza (următoarele patru săptămâni). Între săptămâna treia şi începutul lunii a treia există pericolul apariţiei malformaţiilor congenitale grave sub influenţa diferiţilor factori patogeni. b) Perioada fetală (precoce şi tardivă) între începutul lunii a treia şi naştere, în care are loc terminarea organogenezei cu dezvoltarea structurilor fine ale diverselor organe. În această perioadă există pericolul infecţiilor transmise transplacentar, al avorturilor şi al naşterilor premature. Dacă în perioada fetală precoce (3 luni) există o creştere rapidă în lungime, perioada fetală tardivă se caracterizează printr-o creştere rapidă în greutate (următoarele trei luni). c) Perioada naşterii (a treia perioadă fetală) deşi foarte scurtă reprezintă una din încercările cele mai grele pe care trebuie să le suporte fătul. În general sarcina durează 280 zile +/-11 zile sau 10 luni a 28 zile. Data probabilă a naşterii, după Naegele, se calculează potrivit următoarei relaţii: prima zi a ultimei menstruaţii de la care se scad 3 luni şi se adaugă 7 zile. Prima mişcare a copilului semnalează mijlocul gravidităţii la primipare. La multipare primele mişcări fetale sunt percepute cu 2-4 săptămâni mai devreme. Lungimea fătului se calculează în felul următor: - până în luna a 5 a = vârsta (în luni) la pătrat; - după luna a 5 a = vârsta (în luni) x 5. Rezultatul obţinut, reprezintă lungimea în centimetri Lungimea embrionului uman în funcţie de vârsta în săptămâni: 3 Săptămâni 0,5 mm 12 Săptămâni 4 Săptămâni 2,5 mm 16 Săptămâni 5 Săptămâni 5,5 mm 20 Săptămâni 6 Săptămâni 1,1 mm 24 Săptămâni 7 Săptămâni 1,9 cm 28 Săptămâni 8 Săptămâni 3,0 cm 32 Săptămâni 9 Săptămâni 4,1 cm 36 Săptămâni 10 Săptămâni 5,7 cm 38-40 Săptămâni 11 Săptămâni 7,6 cm

10,0 cm 18,0 cm 25,0 cm 31,5 cm 37,0 cm 42,5 cm 47,0 cm 50,0 cm

Câteva caracteristici ale embrionului si fătului, pe luni de vârstă: LUNA a-II-a (în cursul ei): pierderea cozii şi a arcurilor branhiale; conturarea capului (cu distingerea gurii, nasului, ochilor, urechilor) trunchiului, articulaţiilor; formarea degetelor la mâini şi picioare.

9

LUNA a-III-a (sfârşitul ei): 35 grame; apariţia unghiilor; mişcări active limitate la nivelul articulaţiilor; diferenţiere vagă a organelor genitale externe. LUNA a-V-a: 100 grame; precizarea sexului. LUNA a-V-a: 300 grame; activitatea inimii semnalată de consultul obstetricianului; lanugo primar; debutul activităţii glandelor sebacee; meconiu în intestin. LUNA a-VI-a: 600 grame; începerea depunerii ţesutului celular subcutanat. LUNA a-VII-a: 1200 grame. LUNA a-VIII-a: 1700 grame. LUNA a-IX-a: 2000-2500 grame; rotunjirea formelor fătului; căderea lanugoului primar.

PERIOADELE VIEŢII EXTRAUTERINE I) Prima copilărie, între naştere şi 2,6-3 ani, cu următoarele etape: - de nou-născut (prima lună) ce cuprinde perioada perinatală (primele 7 zile după naştere) şi perioada neonatală (următoarele zile din prima lună); - de sugar, sau primul an de viaţă; - perioada antepreşcolară (între 1 an şi 2,6-3 ani). II) A-II-a copilărie sau vârsta preşcolară, cuprinzând perioada de la terminarea apariţiei primei dentiţii (caducă, de lapte) şi până la apariţia primilor dinţi ai dentiţiei definitive, adică de la 2,6-3 ani la 6-7 ani. III) A-III-a copilărie, sau vârsta şcolară, cu perioadele de şcolar mic, mijlociu, pubertate şi adolescenţă. În primele 10-14 zile de la naştere au loc două procese fundamentale şi anume: - regresiunea modificărilor provocate de actul naşterii ca: involuţia cordonului ombilical şi retrocedarea modificărilor plastice produse de actul naşterii (cefalhematomul, bosa serosanguină); - adaptarea funcţională a tuturor organelor şi sistemelor prin trecerea peste sau prin aşa numita “criză fiziologică” a nou născutului. Legile creşterii. Creşterea nu urmează o curbă continuă şi regulată ci are faze mai active şi altele mai lente, de aceea s-au formulat unele principii în acest sens şi care au fost denumite "legile creşterii": Legea antagonismului morfologic şi ponderal ce demonstrează că în perioadele de creştere acumulativă, diferenţierea este redusă. Legea intensităţii descrescânde a creşterii. Legea creşterii inegale: R.Debre arată că dezvoltarea organelor se face după patru tipuri: - organe care cresc în acelaşi mod cu talia şi greutatea şi anume rapid în primul an de viaţă şi la pubertate ca: scheletul, muşchii şi aparatul respirator; - organe care ajung la dimensiuni apropiate de ale adultului din primul an de viaţă, ca: aparatul vizual şi creierul; - organe cu dezvoltare maximă la pubertate, ca organele genitale; - organe ce ating un maxim la 10-20 ani şi apoi involuează, ca timusul. Legea alternanţei ce arată ca osul lung se alungeşte şi se îngroaşă alternativ, la fel şi creşterea membrelor în relaţie cu creşterea trunchiului.

10

Legea acceleraţiei seculare. Se referă la faptul că generaţiile actuale depăşesc limitele creşterii în talie faţă de generaţiile trecute, urmare a îmbunătăţirii condiţiilor nutritive şi de viaţă. Legile pubertăţii: a) Înainte de pubertate talia creşte, în special, pe seama trunchiului; b) Înainte de pubertate este mai viu procesul de alungire, în timpul ei şi după ea, procesul de îngroşare osoasă; c) Înainte de pubertate, procesele de creştere interesează în special oasele, iar la pubertate şi după masa musculară.

NOU-NĂSCUTUL NORMAL (LA TERMEN)

Perioada de nou-născut corespunde primei luni de viaţă (sau 28-29 zile) în această etapă realizându-se adaptarea la viaţa extrauterină care se caracterizează prin: - încetarea unor activităţi fiziologice caracteristice perioadei fetale ca: circulaţia fetală, respiraţia placentară şi căderea cordonului ombilical; - intrarea în funcţie a unor aparate şi sisteme ca aparatul respirator, cardiovascular, digestiv, renal, etc. - regresiunea modificărilor provocate de actul naşterii ca: involuţia cordonului ombilical şi retrocedarea modificărilor plastice produse de actul naşterii (cefalhematomul, bosa serosanguină etc.); - prezenţa “crizelor fiziologice”, manifestări caracteristice nou-născutului ca: icterul fiziologic, hipertermia tranzitorie, scăderea fiziologică în greutate, criza mamară, etc.

PARTICULARITĂŢI ANATOMO-FIZIOLOGICE ALE NOU-NĂSCUTULUI Greutatea normală este în medie între 2.800 - 3.250 grame, mai mare la sexul bărbătesc, poate fi excepţional şi mai mare (4-5 kg), între 2.800 şi 2.500 grame intră în discuţie noţiunea de “subponderal” iar sub 2.500 grame de "copil cu greutate mică la naştere" (prematuritatea, dismaturitatea). Scăderea fiziologică în greutate se produce în primele 5 zile aproximativ 150300gr (5 - 8 % din greutate) datorită: - creşterii termolizei; - pierderilor de apă prin rinichi, respiraţie şi perspiraţie insensibilă; - eliminarea meconiului şi a urinei; - aport redus de lichide în prima zi ce coincide cu hipertermia tranzitorie a nounăscutului. Această scădere este mai accentuată la primipare la care şi secreţia lactată se stabileşte mai târziu şi poate fi atenuată prin: - ligaturarea tardivă a cordonului ombilical; - combaterea hipotermiei;

11

- hidratare mai bună în primele zile de viaţă (nou-născutul se pune la piept imediat ce poate realiza acest act). Talia nou-născutului este de 49 - 52 cm la sexul bărbătesc şi 48 - 50 cm la sexul femeiesc. Capul nou-născutului reprezintă 1/4 din talie, iar faţa (viscerocraniul) este mai mică decât neurocraniul (1/8). Gâtul este scurt, iar toracele are forma unui trunchi de con cu baza în jos. După instituirea respiraţiei, trunchiul capătă formă cilindrică, cu diametrul anteroposterior turtit şi coastele aproape orizontalizate. Abdomenul este mare, cu un perimetru apropiat de cel toracic. Membrele inferioare sunt scurte şi aproape egale cu cele superioare. Pielea şi anexele ei, prezintă unele particularităţi, care trebuiesc cunoscute pentru o bună îngrijire a acesteia. Eritrodermia fiziologică a nou-născutului se datoreşte epidermului subţire, vascularizaţiei bogate a dermului şi concentraţiei mai mari a hemoglobinei. În momentul naşterii pielea este cianotică, apoi devine roşie. Vernix cazeosa este o substanţă alb gălbuie secretată de glandele sebacee ale fătului şi epiteliul amniotic. Conţine colesterol, gliceride şi foliculină. Această substanţă are un rol protector şi de lubrefiere, acţiune bactericidă, nutritivă, antihemolitică şi protectoare împotriva pierderilor de căldură. Se resoarbe în 2-3 zile şi nu trebuie îndepărtată. Descuamaţia fiziologică a nou-născutului apare după 2 - 3 zile de la naştere şi poate persista 2 - 3 săptămâni, cu aspect furfuraceu sau lamelar. Se realizează printr-un proces de paracheratoză început încă din viaţa intrauterină. Eritemul toxic alergic al nou-născutului este de aspect urticarian, micropapulos, scarlatiniform sau rujeoliform. Apare într-o proporţie de 50% din nou-născuţi, poate persista 2-3 zile, evoluând uneori în pusee. Poate fi însoţit de mici vezicule, edem palpebral, rinoree, hipereozinofilie sanguină, adenosplenomegalie. Reprezintă o reacţie alergică, datorită sensibilizării fătului la alergenii placentari. Nevii materni sunt dilataţii vasculare localizate în regiunea occipitală sau a pleoapelor, de culoare roşu închis, care dispar la presiune digitală. Regresează spontan în câteva luni spre deosebire de nevii vasculari (angioame) care persistă. Lanugo sunt peri lipsiţi de substanţe medulare situaţi mai ales pe spate şi uneori frunte. Cad repede. Glandele sudoripare au o secreţie redusă în primele luni, spre deosebire de glandele sebacee, care sunt bine dezvoltate de la naştere, secreţia lor apărând sub formă de milium (formaţiuni punctiforme alb-gălbui) mai ales pe nas şi şanţurile nazogeniene (milium facial). Unghiile sunt prezente şi sistemul pilos bine dezvoltat. Pe pielea păroasă a capului pot fi prezente crustele lactee galbene, de origine seboreică, iar în regiunea lombosacrată se evidenţiază uneori petele mongoliene, de aspect violet cenuşiu. Tegumentul nou-născutului prin fineţea lui este sensibil la infecţiile banale (şi datorită unui pH mai puţin acid) şi prezintă permeabilitate mare pentru unele medicamente. Alternanţa în coloraţie (aspectul marmorat, cianoza), se datoreşte instabilităţii vasomotorii şi circulaţiei periferice lente. Icterul fiziologic al nou-născutului apare într-o proporţie de 30 - 40%, după 2-3 zile de la naştere şi dispare la 8 -15 zile de la naştere. Ţesutul celular subcutanat (paniculul adipos subcutanat), începe să se formeze din a 5-a lună de viaţă intrauterină şi dezvoltarea ulterioară se face neunifom, întâi la nivelul feţei, membrelor superioare şi inferioare, apoi pe piept - spate şi abdomen fiind

12

maxim la vârsta de 6 luni. Acest ţesut conţine o cantitate mai mare de apă şi acid palmitic, ceea ce îi dă o consistenţă mai fermă. Rolul ţesutului celular subcutanat: - realizează forma armonioasă ale diferitelor segmente ale corpului; - reprezintă unul din mijloacele de protecţie faţă de şocul trecerii de la temperatura intrauterină, la cea extrauterină, reducând pierderea de căldură prin radiaţie; - constituie un rezervor de apă (17 % din apa de depozit); - asigură nutriţia pielii. Ţesutul celular subcutanat este predispus la edeme datorită permeabilităţii mărite a endoteliului capilar şi a imaturităţii funcţiei renale. Din punct de vedere clinic prezintă o importanţă semiologică deosebită, prin intermediul acestui ţesut putându-se aprecia starea de deshidratare sau hidratare a sugarului precum şi gradul de distrofiere al acestuia. Cordonul ombilical este format din vena, arterele ombilicale şi gelatina lui Warton, ţesut conjunctiv mucos. După secţionare bontul ombilical se mumifică şi se va detaşa între a 5 a şi a 10 a zi de la naştere, de-a lungul şanţului de eliminare. Plaga ombilicală rămasă se epidermizează treptat, de la periferie spre centru şi este complet cicatrizată la 3-4 săptămâni. Cicatricea se înfundă, datorită retracţiei vaselor ombilicale care se vor transforma în cordoane fibroase, la sfârşitul primei luni. Această "zonă" poate constitui punct de plecare al unor infecţii grave (septicemii, septicopioemii, etc.) cu evoluţie nefavorabilă. Sistemul osos al nou născutului, prezintă două caracteristici şi anume: conţinut crescut în apă şi conţinut mineral redus. Osificarea scheletului începe din viaţa intrauterină, cu diafiza oaselor lungi, apoi în epifize. Toate diafizele sunt osificate la naştere şi unele puncte de osificare în epifize ca cel din epifiza inferioară a femurului (Béclard) şi epifiza extremităţii superioare a tibiei (Tapon). Oasele craniului se formează direct din membrane, fără a trece prin stadiul de cartilaj. La nou-născutul la termen osificarea este aproape completă cu excepţia unor zone care rămân membranoase şi constituie suturile craniene şi fontanelele. Suturile craniene sunt late de 6 mm şi se pot palpa până la 6-7 luni, acestea fiind: metopică (frontală), coronară (fronto-parietală), sagitală (interparietală) şi lambdoidă (parieto-occipitală). Fontanelele sunt zone prin care meningele comunică cu exteriorul (pielea şi ţesutul subcutanat), numai prin intermediul aponevrozei epicraniene. Fontanela mare sau bregmatică este de formă rombică cu dimensiunile de 2,5/3 cm şi se închide 9-18 luni. Fontanela mică sau lambdoidă, de formă triunghiulară se închide în jur de 7 luni. Fontanelele şi suturile au rol important la naştere, permiţând craniului să se "comprime", micşorându-se astfel riscul traumatismului mecanic, iar fontanela mare prezintă o importanţă semiologică, bombarea sau deprimarea acesteia semnificând prezenţa hipertensiunii intracraniene, respectiv a sindromului de deshidratare acută. Închiderile precoce ale acestor zone se denumesc craniostenoze şi pot avea urmări negative asupra dezvoltării ulterioare a creierului. Osificarea precoce din timpul perioadei intrauterine cu agenezia lor va împiedica creşterea substanţei nervoase ducând la orbire şi idioţie. Exemple de craniostenoze: - trigonocefalie: craniu ascuţit înainte; - turicefalie: craniu în turn cilindric; - scafocefalie: craniu turtit lateral; - oxicefalie: craniu conic; - sindromul Apert: oxicefalie + sindactilie; - sindromul Pierre-Robin: micrognaţie + microgenie + retrognaţie.

13

Aparatul respirator Inundarea respiraţiei pulmonare reprezintă primul act fiziologic al vieţii extrauterine şi este declanşată de către acidoză, hipoxie, creşterea presiunii CO2, hipotermie şi pensarea cordonului ombilical. Înainte de naştere plămânul este plin cu un lichid cu compoziţie diferită de a lichidului amniotic şi care se elimină în timpul trecerii fătului prin canalul pelvigenital şi prin absorbţia de către vasele pulmonare sanguine şi limfatice (mecanism inhibat de către hipoxia la naştere, scăderea PCO2 şi creşterea pH-lui). Imediat după naştere, în căile aeriene sunt eliberate cantităţi masive de surfactant, ce reprezintă cel mai bun stimul pentru aeraţia pulmonară. Felul respiraţiei se prezintă: - în prima oră după naştere cu reactivitate crescută, constând în polipnee (60-90 respiraţii/min), geamăt, spumă aerată, raluri; - următoarele 2 ore: perioada de somn; - din nou reactivitate crescută. Deplisarea alveolelor colabate şi aerarea plămânilor se face progresiv, începând cu porţiunea superioară şi exterioară. Paravertebral şi bazal rămân în primele zile zone de atelectazie. Tipul respirator este abdominal. Frecvenţa respiratorie este de 35-70 respiraţii/min (2-3 zile), apoi 45-55 respiraţii/min. La nou-născut există o imaturitate a centrilor respiratori superiori, fapt pentru care pot apare respiraţii inegale, cu perioade de apnee-cianoză. Este important de urmărit şi permeabilitatea orificiilor nazale (eventuale secreţii, obstrucţii, stertor). Detresa respiratorie idiopatică este redusă dacă se administrează betamethazone la femeia gravidă, care este ameninţată de o naştere prematură, cu 2 zile înainte de naştere. Aparatul cardio-vascular Circulaţia în viaţa intrauterină. Sângele oxigenat vine din placentă prin vena ombilicală în canalul venos al lui Aranţius la vena cava superioară şi atriul drept, de unde, o parte trece prin foramen ovale în atriul stâng, apoi ventricolul stâng şi aortă, iar altă parte prin ventricolul drept în artera pulmonară. De aici numai o mică fracţiune irigă plămânii şi cea mai mare parte trece prin canalul arterial în aortă. Sângele venos revine la placentă prin arterele ombilicale şi o parte trece prin vena portă şi vena cavă inferioară în atriul drept, amestecându-se cu cel arterial. În momentul naşterii, prin ligaturarea cordonului ombilical şi instalarea respiraţiei pulmonare se produce obliterarea vaselor ombilicale şi închiderea funcţională a comunicărilor dintre marea şi mica circulaţie (prin creşterea accentuată a fluxului sanguin pulmonar). Obliterarea anatomică are loc după câteva săptămâni. Canalul arterial se închide complet după 24 ore. Pensarea cordonului ombilical este urmată de creşterea bruscă a tensiunii arteriale şi a rezistenţelor vasculare periferice, datorită lor realizându-se oxigenarea ţesutului pulmonar, care este urmată de scăderea spasmului vascular şi de creşterea marcată a fluxului sanguin. Inima nou-născutului este relativ mare, de aspect globulos şi orizontalizată, aşezată în torace mai sus şi transversal. Ventricolul drept este mai dezvoltat decât cel stâng.

14

Ritmul cardiac este de 140-150 bătăi/min, în primele ore după naştere, urmează 2-3 zile de bradicardie relativă, apoi se stabilizează la 120-130 bătăi/min. În stări de agitaţie şi febră se poate ridica la 200 bătăi/min. Tensiunea arterială este de 5,5/3,5 , apoi de 7/4 mmHg. Permeabilitatea şi fragilitatea capilară sunt mărite, favorizându-se apariţia sindromului hemoragic al nou-născutului. Modificările circulaţiei sanguine la nou-născut Organul Funcţia prenatală Funcţia postnatală Duce sângele oxigenat de la placentă Obliterată = ligamentul rotund Vena ombilicală la ficat şi inima hepatic Ductus venosus (canal Duce sângele de la vena ombilicală la cava inferioară Arantius) Transportă sângele oxigenat de la Vena cavă inferioară vena ombilicală si canalul Arantius, precum si sângele amestecat din corp şi ficat Stabileşte comunicaţia între atrii Foramen ovale

Obliterat = ligamentul venos Transportă neoxigenat

numai

sângele

Închis funcţional până la 2-3 luni apoi anatomic. Poate rămâne permeabil fără simptomatologie

Artera pulmonară

Transportă o cantitate redusă de sânge Transportă sânge neoxigenat amestecat spre plămân la plămân

Canalul arterial

Duce sângele amestecat din artera Obliterat anatomic în jurul pulmonară în aortă vârstei de 4 luni, devine ligament arterial

Vena pulmonară

Transportă o cantitate foarte redusă Transportă sângele oxigenat de sânge neoxigenat spre inimă

Aorta

Primeşte sânge amestecat din inimă şi Transportă sângele oxigenat artera pulmonară din ventriculul stâng Duc sângele neoxigenat la placentă Obliterate dau ligamentele vezicale

Artere ombilicale

Tubul digestiv la nou-născut La 28-30 săptămâni de gestaţie, fătul poate supravieţui în mediul extrauterin. Reglarea cantităţii de lichid amniotic se realizează prin înghiţire de către făt, totuşi deglutiţia şi peristaltismul esofagian sunt insuficient dezvoltate la această vârstă, favorizând regurgitaţiile şi riscul de aspiraţie pulmonară. La nou-născut mucoasa bucală este subţire şi secreţia salivară redusă, ceea ce favorizează apariţia micozelor. Capacitatea stomacului ajunge de la 30-35 cm3 în prima zi de viaţă, la 100 cm3 în ziua a 10-a. Musculatura gastrică este slab dezvoltată, în afară de pilor. Ph-ul gastric este mai puţin acid. Fermenţii digestivi sunt prezenţi, dar cu activitate redusă.

15

Insuficienţa relativă a funcţiilor digestive se exprimă după naştere prin: - diarea de tranziţie a nou-născutului, pe o perioadă de 10 zile şi constând în prezenţa zilnică a 6 -7 scaune mucoase sau mucogrunjoase; - melena fiziologică a nou-născutului, produsă de hiperemia mucoasei digestive la contactul cu alimentele; - permeabilitate mare a mucoasei intestinale cu favorizarea reacţiilor alergice, a stărilor toxice şi a septicemiilor; - primele scaune, denumite meconiale sunt de culoare verde închis, fără miros, în cantitate de aproximativ 100-200 grame şi conţin elemente biliare, vernix cazeosa, lanugo, etc. Tubul digestiv este steril la naştere, colonizarea lui trecând prin 3 etape: - faza aseptică de 10-20 ore; - faza de colonizare microbiană, tubul digestiv fiind invadat de floră microbiană variată (stafilococ alb, coli, enterococ, bifidus) în durată de 2-3 zile; - faza de selectare a florei intestinale în funcţie de alimentaţie: cu predominenţa bacilului bifidus, în cazul alimentaţiei naturale sau cu predominenţa bacilului coli, în cazul alimentaţiei artificiale. Icterul fiziologic al nou-născutului Apare la 50-80% din nou-născuţi la termen şi sănătoşi. Din punct de vedere clinic icterul fiziologic evoluează în 3 faze: a) Faza de eritrodermie preicterică, tenta gălbuie putând apare la presiunea digitală. b) Faza icterică, începe din ziua 3-4 după naştere, coloraţia fiind galben deschis, apoi portocalie şi în formele intense de nuanţă măslinie. Se observă la nivelul feţei, mucoasei conjunctivale şi bucale, uneori fiind generalizat. c) Faza de declin în care intensitatea icterului diminuează şi dispare complet în 2- 3 săptămâni. Icterul fiziologic este însoţit, în mod obişnuit de: stare generală bună, ficat şi splină în limite normale, scaunele şi urina normal colorate (icter acoluric), vindecare spontană. În formele intense, nou-născutul poate prezenta: somnolenţă, hipotermie, dificultăţi în supt şi scădere ponderală marcată. Hiperbilirubinemia este crescută, mai ales pe seama celei indirecte, la peste 20mg% existând pericolul icterului nuclear. Se normalizează în 2 săptămâni. Patogenia icterului fiziologic constă în insuficienţa funcţională a ficatului prin deficitul în glicuronil-transferază precum şi prin existenţa unui factor hemolitic transmis de la mamă cu rol în liza hematiilor în exces în momentul naşterii. Tratamentul icterului fiziologic, în cazurile în care se impune, constă în fototerapie şi administrare de fenobarbital ca inductor enzimatic. Modificările sângelui la nou-născut (adaptarea hematologică) Pe linie roşie este de notat poliglobulia nou-născutului, ce se datoreşte hipoxiei intrauterine şi se accentuează în primele ore după naştere (6 - 8 milioane hematii/mm3; 15-18 gr Hb/100 ml sau 110-140 %, de tip fetal). Ulterior hematiile scad la 4-4,5 milioane/mm3 către vârsta de o lună. Pe frotiul sanguin sunt prezente: macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza, policromatofilia, normoblastoza (2-4 °/oo) şi reticulocitoza (20-30 %). Fragilitatea mecanică este crescută, durata vieţii scurtată şi activitatea metabolică crescută. Volumul sanguin este de 50-100 ml/Kgcorp.

16

Pe linie leucocitară: este prezentă hiperleucocitoza (10-20 mii/mm3), cu formulă leucocitară de tip matern (adult), iar după 10-14 zile poate să vireze spre formula cu predominenţă limfocitară (de tip infantil). Trombocitele sunt între 100 mii-200 mii/mm3, T.S. = 1-2' şi T.C. = 3-5'. Adaptarea imunologică Fătul şi nou-născutul pot realiza un răspuns imunologic eficient, din timpul vieţii intrauterine. Limfocitele si plasmocitele apar din săptămâna a 12-a de gestaţie, iar sinteza de IgG şi IgM este posibilă din săptămâna a 20-a. IgG de provenienţă maternă se găsesc la sugar în primele 3 luni după naştere, după care se poate manifesta hipogamaglobulinemia fiziologică. IgM nu trec bariera placentară, de aceea valori mai mari 20 mg/100 ml la nou-născut ridică problema unei infecţii fetale cronice. Colonizarea cu floră gram-negativă duce la sinteza de IgM. IgA apar la scurt timp după naştere. Anticorpii antitetanici, antidifterici, antipoliomielitici şi anti Rh blocanţi trec prin placentă. C3 şi properdina sunt scăzute la naştere (corectate prin administrare de plasmă proaspătă sau exanguinotransfuzie). Aparatul renal În viaţa intrauterină homeostazia apei şi electroliţilor este menţinută de placentă. Funcţia renală este imperfectă la naştere (insuficienţa renală funcţională) având ca substrat anatomic o corticală mai subţire cu glomeruli puţin dezvoltaţi. Cantitatea de urină este de 30-35 cm3, în prima zi, apoi creşte la 150-300 cm3. După naştere rata de filtrare glomerulară şi fluxul sanguin renal cresc rapid, iar adaptarea se face în funcţie de solicitări (încărcătură osmotică, apă, cantitatea de electroliţi). Nou-născutul face uşor edeme şi stări de acidoză. Există şi o albuminurie fiziologică a nou-născutului datorită permeabilităţii crescute a filtrului renal. Termoreglarea Căldura se produce pe cale metabolică, termogeneza realizându-se de către arderea grăsimii brune care este redusă la nou-născut. Termogeneza este labilă din cauza unei termoreglări insuficiente şi a unui aport alimentar redus. Hipotermia nou-născutului se întinde pe o perioadă de 10-40 ore de la naştere, apoi temperatura se stabilizează la 37°C. Febra tranzitorie a nou-născutului (38°-40°C) poate apare în a 3-a şi a 4-a zi şi durează 2-3 zile, uneori fiind însoţită de agitaţie sau somnolenţă şi semne de deshidratare acută. Criza hormonală a nou-născutului Se referă la două aspecte: 1) Criza genitală: ce se aseamănă cu o pubertate în miniatură şi se caracterizează prin: - tumefierea glandelor mamare, până la un diametru de 3-4 cm. Glandele mamare sunt dureroase şi prin canalele galactofore se poate elimina o secreţie asemănătoare colostrului. Asupra acestei zone în perioada de criză se aplică principiul "non me tangere". Rareori o suprainfecţie cu colectare de puroi necesită intervenţie chirurgicală. - scurgeri vaginale sero-sanguinolente (“fluor-ul vaginal”); - vulvo-vaginita descuamativă, cu tumefierea labiilor mari; - mărirea de volum a testiculelor;

17

- hidrocel bilateral; - hipertrofia şi congestia prostatei. Criza hormonală este declanşată de hormoni placentari şi gonadotropi hipofizari de la mamă. 2) Insuficienţa paratiroidiană tranzitorie ce se poate prezenta clinic cu semnele unei tetanii manifeste hipocalcemice. Sistemul nervos Perioada de nou-născut se caracterizează prin prezenţa unei activităţi de tip subcortical şi spinal. Sunt prezente reflexele necondiţionate alimentare şi de apărare şi lipsesc reflexele condiţionate. Creierul este cel mai mare organ al nou născutului reprezentând 1/8 din greutatea lui (360-370 gr). LCR este în cantitate mică, uneori se evidenţiază: - o albuminorahie crescută (0,40-0,60 mg %); - reacţia Pandy şi Nonne Apelt pozitive. Scoarţa cerebrală şi cerebelul sunt puţin dezvoltate, mielinizarea este incompletă, mai ales pentru fascicolul piramidal. Nucleii cenuşii centrali, bulbul şi măduva spinării sunt bine dezvoltate, nou născutul fiind o fiinţă subcorticală cu unele particularităţi ca: - hipertonie musculară generalizată, mai accentuată la nivelul flexorilor, realizând poziţia în flexie; - hiperreflectivitate: reflexele osteotendinoase vii şi reflexul Babinski pozitiv (până la 2 ani); - lipsa motilităţii voluntare. Nou născutul are numai o activitate reflexă, fiind prezente reflexul alimentar complex de căutare a sânului, suptul, căscatul, plânsul, reflexul de înghiţire. Mişcările nou născutului sunt necoordonate, impulsive şi fără scop. La diferiţi excitanţi pot apare stări catatonice, mişcări atetozice şi secuse clonice. Procesele fundamentale de excitaţie şi inhibiţie au tendinţă de iradiere, iar inhibiţia manifestată prin somn se instalează rapid şi fiind de lungă durată, întretăiată de perioade de veghe scurte. Focarul dominant alimentar este prezent de la naştere. Reflexele tonice-particulare nou-născutului Sunt reflexe de automatism primar ce traduc activitatea centrilor subcorticali, lipsiţi de controlul scoarţei. Absenţa lor la nou născut arată o leziune neurologică gravă. Cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de îmbrăţişare) ce se şterge treptat după vârsta de 2 luni. Mai cităm: r. Landau, r. tonic al cefei, r. ascensorului, r. mersului automat, r. de apucare, r. tonic optic Peiper, r. de agăţare, r. de căutare a sânului şi reflexul celor 4 puncte cardinale. Stări comportamentale la nou-născut Starea 1 - somn fără mişcări oculare rapide (somn profund): activitate motorie redusă sau fără extindere; tonus muscular scăzut; respiraţii adânci si regulate; mişcări oculare rapide absente; EEG - unde lente de mare amplitudine. Starea II - somn cu mişcări oculare rapide (somn superficial): mişcări periodice generalizate; grimase frecvente; surâs spontan; respiraţii neregulate; EEG - traseu relativ rapid, de voltaj scăzut, ceva mai lent decât stadiul de veghe. Starea III - treaz si alert: absenţa mişcărilor întregului corp; ochi deschişi; respiraţie mai rapidă şi mai variabilă decât în somnul profund. Starea IV - ca in starea III, dar cu activitate motorie difuză.

18

Starea V - ţipăt: ochii închişi sau deschişi; de obicei activitatea motorie difuză. Starea VI - alte stări (de ex. coma). ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA NOU-NĂSCUTULUI Îngrijirile acordate la naştere - (în sala de naştere). Au drept obiectiv crearea de condiţii optime pentru ca NN să se adapteze sub raport fiziologic în mediul extrauterin. Îngrijirile acordate vor viza: actul respirator, circulaţia, termoreglarea, profilaxia infecţiilor, aprecierea adaptării, examenul clinic. a. Actul respirator - Se iniţiază spontan, prin declanşarea primei respiraţii, anunţate de ţipăt. El trebuie ajutat în desfăşurarea sa prin: dezobstruarea căilor aeriene superioare şi prin aspirarea mucozităţilor cu o sondă de polietilen nr.8-10, sau cu o sondă Nelaton nr. 12-14. Permeabilitatea căilor respiratorii superioare este completată prin colectarea mucozităţilor din cavitatea bucală, cu vârful unei comprese sterile manevrate blând. Dezobstruarea căilor aeriene superioare trebuie efectuată cât mai precoce, înaintea instalării primei respiraţii, fiind primul timp al asistenţei la naştere. La nou născuţii proveniţi din mame diabetice, se recomandă evacuarea prin gavaj a conţinutului gastric, pentru prevenirea unor aspiraţii mai frecvent posibile la această categorie de copii. b. Circulaţia feto-placentară este întreruptă prin secţionarea cordonului ombilical. Secţionarea se efectuează când a încetat pulsul în cordonul ombilical, pentru a permite trecerea unei cantităţi suficiente de sânge de la mamă la făt, prevenind astfel anemia nou născutului. Secţionarea se face imediat după expulzia fătului în caz de incompatibilitate Rh. Secţionarea se face între 2 pense, la circa 2 cm, de peretele abdominal al NN, urmată de ligaturarea şi tamponarea bontului ombilical cu soluţie de alcool iodat 1% urmat de pansament cu comprese sterile şi alcool 70 % şi fixarea acestuia cu o faşă. Nou născuţilor proveniţi din mame cu Rh negativ li se vor determina, din sângele prelevat din cordon: valorile bilirubinei şi hemoglobinei precum şi testul Coombs direct. Această determinare se efectuează pentru stabilirea mai corectă a stadiului unei eventuale incompatibilităţi feto-materne şi a atitudinii terapeutice. Din sângele recoltat se poate testa şi activitatea p-galacto-transferazei, în vederea depistării cât mai precoce a acestui deficit specific galactozemiei, o eredopatie metabolică caracterizată fiziologic prin blocarea transformării galactozei în glucoză. c. Termoreglarea - insuficientă ca mecanism fiziologic la NN necesită o temperatură optimă, în jur de 22° în sala de naştere. Se vor evita pierderile de căldură ale NN şi prin învelirea imediată în scutece calde. d. Profilaxia infecţiilor - constă în efectuarea unei toalete sumare a tegumentelor NN cu vată sau comprese sterile pentru îndepărtarea secreţiilor, sângelui sau eventual a meconiului (eliminat precoce în cazuri patologice). Instrumentarul, scutecele vor fi riguros sterilizate. Pentru profilaxia oftalmiei gonococice, se vor instila în sacul conjunctival 1-2 picături din soluţia de nitrat de argint l %. Soluţia trebuie să fie proaspătă, păstrată în sticlă colorată, lumina descompunând componenta activă a sărurilor de Ag. e. Aprecierea adaptării la viaţa extrauterină se face în urma evacuării scorului Apgar, care indică o eventuală suferinţă la naştere sau o bună adaptare a funcţiilor vitale la naştere. Scorul comportă evaluarea a 5 semne: respiraţia, frecvenţa cardiacă,

19

tonusul muscular, reflexul de iritabilitate şi culoarea tegumentelor, care vor fi notate cu 0,1 sau 2 puncte. Aprecierea se face la 1, 3 şi 5 minute de la naştere. Respiraţia

0 Absentă

1 Superficială

Frecvenţa cardiacă Tonusul muscular

Absentă Flasc

Sub 100/min Uşoară flexie extremităţilor Grimasă

Reflex iritabilitate Culoarea tegumentelor

de Absent Paloare

Cianotice, corp roz

2 Amplă, ţipă puternic Peste 100/ min a Flexie puternică Tuse, strănut Rozat în întregime

NN la termen, în cea mai bună stare la naştere, va însuma un scor egal cu 10 puncte, prin cele două puncte maxime acordate fiecărui semn. Cei cu un scor evaluat sub nota 8 obligă la o supraveghere foarte atentă şi reevaluarea scorului la 10, 15, 20 min. Când scorul înregistrează valori sub 7 este necesară reanimarea. Rezultate (punctaj): 8-10 = normal, AV = 120bătăi/min, respiraţie normală, clinic = N.N. normal; 5-7 = depresie moderată, AV=80-100 bătăi/min, respiraţie neregulată, clinic asfixie albastră; 0-4 = depresie severă, AV < 80 bătăi/min; respiraţie absentă, gasping, clinic asfixie albă. Reflexul de iritabilitate se apreciază prin răspunsul dat la un cateter sau sondă de oxigen introduse într-o nară. f. Examenul clinic general - se face rapid insistându-se asupra eventualelor: - malformaţii congenitale care necesită un tratament de urgenţă; - leziuni legate de actul naşterii. Examenul clinic va fi continuat ulterior în salonul de nou-născuţi. În sala de naştere se va continua cu: notarea sexului la NN; identificarea printr-o brăţară; cântărirea; măsurarea taliei; măsurarea perimetrului cranian. Transportul la salonul de nou născuţi se va face evitând posibilităţile de infecţie şi pierderea de căldură a NN. Îngrijirea şi supravegherea nou născutului în salonul de nou născuţi: examenul clinic, urmărirea curbei ponderale, înscrierea curbei termice, urmărirea apariţiei şi desfăşurării funcţiilor fiziologice şi fenomenele specifice perioadei neonatale, alimentaţia, unele acţiuni profilactice medicale şi măsuri igienice adresate nou născuţilor, igiena salonului de nou născuţi şi externarea la domiciliu. a. Examenul clinic: În salon, NN va fi aşezat într-un pat încălzit, culcat în primele ore în decubit lateral sau în poziţia Trendelenburg în unghi de aproximativ 15°. Se vor aspira în continuare eventualele secreţii nazofaringiene. Se va efectua controlul cavităţii bucale. Înaintea oricărei administrări orale, se va cerceta permeabilitatea esofagului prin tubaj eso-gastric cu sonda Roentgen opacă, în vederea depistării cât mai precoce a atreziei esofagiene cu prezenţa sau nu a unor fistule traheo-esofagiene. Examenul clinic va urmări în continuare depistarea unor malformaţii congenitale neexteriorizate (atrofie de esofag, imperforaţie anală, de uretră) şi va urmări zilnic funcţia respiratorie şi cardio-circulatorie.

20

În cadrul examenului sistemului nervos se va căuta prezenţa reflexelor arhaice, notându-se modalitatea lor de manifestare: prezent, absent, leneş, incomplet, unilateral, etc. Prezenţa reflexelor arhaice la naştere este obligatorie, absenţa, ştergerea sau diminuarea lor, traducând o suferinţă neurologică. Persistenţa unora dintre ele după 4 până la 6 luni, când în mod normal ele dispar, constituie de asemenea un indiciu de suferinţă cerebrală la naştere. Cele mai importante reflexe sunt: - Reflexul Moro: la excitaţii diferite (tragerea bruscă a scutecului) are loc într-un prim timp extensia şi abducţia braţelor, cu degetele răsfirate, într-un al doilea timp braţele se apropie pe linia mediană într-o mişcare de îmbrăţişare, cu pumnii strânşi. - Reflexul de agăţare: atingerea palmelor sau a plantelor cu degetul examinatorului determină flexia degetelor şi agăţare. - Reflexul de mers automat: susţinând NN în ortostatism pe o suprafaţa plană şi propulsăndu-l puţin anterior, acesta va paşi automat. - Reflexul de redresare a capului - se produce după ridicarea în şezut din poziţia culcat pe spate: capul cade posterior, după care se redresează anterior. Ţinut în şezut cu capul căzut anterior, acesta se redresează şi se proiectează înapoi. - Reflexul tonico-optic al lui Peiper: se declanşează la proiectarea unui fascicol luminos în ochi, prin flexia pe spate a capului în atitudine de opistotonus. - Reflexul tonic cervical: se produce extensia membrelor de partea spre care priveşte nou-născutul, atunci când imprimăm o mişcare bruscă de lateralitate a capului, de partea opusă membrele se flectează. - Reflexul punctelor cardinale: atingerea tegumentelor peribucale antrenează devierea de acea parte a gurii, limbii şi capului şi mişcări de supt. - Reflexul Babkin: dacă degetele examinatorului comprimă palmele nou născutului acesta răspunde prin flexia capului, deschiderea gurii şi protuzia limbii. - Reflexul de cădere: ridicând şi apoi coborând brusc NN se produce flexia trunchiului şi apoi abducţia braţelor. - Reflexul lui Landau: copilul culcat pe mâna examinatorului va tinde să-şi extindă capul şi membrele de pe trunchi. Flectarea pasivă a capului, în acel moment, va produce flectarea membrelor lui inferioare. - Reflexul de căutare a sânului: se declanşează prin punerea la sân sau atingerea feţei cu mamelonul şi se manifestă prin mişcări ale capului cu proiectarea buzelor şi căutarea mamelonului, reflex prezent şi la encefalopaţi. În cadrul examenului se va cerceta luxaţia congenitală a şoldului prin manevra Ortolani. Nou născutului aşezat pe spate, i se flectează la maxim gambele pe coapse şi coapsele pe bazin. Membrelor astfel flectate li se imprimă mişcări de abducţie. În caz de malformaţie avem impresia că manevrăm un resort. b. Curba ponderală: va fi urmărită prin cântărirea zilnică apreciindu-se scăderea fiziologică în greutate şi creşterea zilnică în greutate. c. Temperatura: va fi înregistrată de două ori pe zi prin măsurarea cu termometrul individual. În primele 2-3 zile, în afara oricărui proces patologic, poate apare febra de sete (febra tranzitorie) temperatura putându-se ridica până la 38-39°C. Această febră se datoreşte unei supraîncărcări (anotimp cald) şi/sau unui aport de lichide insuficient (lapte, ceai, sol. glucozată). Pierderea de lichide prin urină, meconiu, transpiraţie, contribuie la ridicarea temperaturii, uneori existând şi semne clinice de deshidratare. O alimentaţie precoce "la cerere" şi un aport crescut de lichide previne această febră sau duce la dispariţia sa.

21

d. Funcţiile fiziologice şi unele fenomene particulare perioadei neonatale: - emisia de scaun în primele 24-28 ore (meconiu), ulterior scaunele de tranziţie. Absenţa scaunului suspectează o malformaţie a tubului digestiv; - căderea bontului ombilical; - plaga ombilicală; - descuamaţia fiziologică; - eritemul alergic al nou născutului; - scăderea fiziologică în greutate; - criza genitală; - icterul fiziologic. e. Alimentaţia: va fi supravegheată la început, prin aprecierea modalităţii suptului (viguros, leneş, dificultăţi la supt, nu adoarme la sân). Se va urmări procesul de lactaţie al mamei, privind debitul de lapte. Grija cea mai mare trebuie acordată, după prima zi de la naştere, asigurării nutritive printr-o alimentaţie corectă. Alimentaţia naturală constituie alimentaţia fiziologică de care nou-născutul are absolută nevoie pentru creştere şi dezvoltare (vezi cap. alimentaţie). f. Unele acţiuni profilactice şi măsuri igienice: - vaccinarea B.C.G. a nou născutului cu greutate peste 2500 g în ziua 3-4. - vaccinarea antihepatită B. - profilaxia rahitismului prin injectarea a 200.000 u.i. vitamina D ziua 5-7. - toaleta parţială zilnică (baia generală făcându-se după vindecarea plăgii ombilicale). Se va acorda o atenţie deosebită plicilor, gâtului, retroauricular, axilar, inghinal, fesier, organelor genitale. - pansamentul ombilical se va efectua zilnic cu comprese sterile, stropite cu alcool 70°, peste care se trece o faşă. g. Condiţiile igienice ale salonului de nou născuţi: - temperatura optimă 21 -22 0C; - igiena salonului, obiectelor, lenjeriei, personalului (dezinfecţia, supravegherea încărcăturii microbiene, circuitul lenjeriei, starea de sănătate a personalului, viroze, afecţiuni cutanate septice, purtători de germeni). h. Externarea la domiciliu: - ziua a 4-a a 7-a. Se va face având în vedere următoarele: - nou născutul să fie sănătos; - curba ponderală să fie ascendentă; - să aibă minim 2500 g. - în cazul unei alimentaţii mixte sau artificiale NN să fie adaptat acestei alimentaţii şi să crească în greutate. Se vor nota în fişa de legătură cu dispensarul toate datele legate de actul naşterii, de perioada spitalizării şi eventualele recomandări. Se va supraveghea ca transportul la domiciliu să se realizeze în condiţii optime (temperatura, eliminarea riscului de infecţie). Îngrijirea şi supravegherea nou-născutului la domiciliu: măsuri de igienă şi acţiuni profilactice, problema alimentaţiei, supravegherea creşterii şi a unor fenomene fiziologice, legătura şi colaborarea cu dispensarul teritorial. a. Măsurile de igienă şi profilaxie: încep cu pregătirea înainte de naştere a "domiciliului" nou născutului şi instruirea mamei şi a altor persoane din familie care îl îngrijesc.

22

NN are nevoie de multă curăţenie, adresată igienei lui personale, camerei unde locuieşte, patului, îmbrăcămintei şi obiectelor folosite pentru el, persoanelor ce-1 îngrijesc şi vin în contact cu el şi a căror sănătate trebuie controlată. Igiena personală a NN se va întreţine, prin efectuarea zilnică a băii generale şi toaletei parţiale. Pansamentul ombilical uscat şi steril se va schimba zilnic, urmărindu-se mumificarea şi căderea bontului evitându-se infectarea plăgii ombilicale. Temperatura cea mai potrivită din camera copilului, în anotimpurile răcoroase este de 20-220C. Sugarii mai mari să fie obişnuiţi la o temperatură de 18-200C. Se va evita supraîncălzirea. Aerisirea camerei este obligatorie, chiar în lunile de iarnă. NN va fi obişnuit treptat cu mediul de afară, la început, prin ţinerea lui în faţa geamului deschis câteva minute şi apoi un timp din ce în ce mai îndelungat. Antrenamentul acesta se va continua cu scoaterea lui afară la aer, după vârsta de 2-3 săptămâni vara, şi 30 zile iarna, iniţial pe vreme frumoasă, apoi va fi obişnuit în orice condiţii meteorologice, la adăpost de vânt, ploaie, frig excesiv, fiind compensat prin îmbrăcămintea sa. Plimbările şi somnul petrecut în aer liber, contribuie la o buna dezvoltare şi reprezintă factorii cei mai importanţi de călire a copilului. NN trebuie să-şi aibă mobilierul propriu. Sunt necesare: patul său, măsuţa de înfăşat, dulăpiorul pentru rufe curate, etajera acoperită pentru obiecte de uz, cădiţa copilului, un scaun comod pentru mamă în vederea alăptării, iar în bucătărie la loc separat vesela lui. O atenţie deosebită se va acorda patului său: salteaua va fi confecţionată din material mai tare, de preferat iarbă de mare, pentru a evita imprimarea unor poziţii vicioase coloanei vertebrale. Nu se recomandă folosirea pernei. Patul va fi aşezat în cameră ferit de curenţi, dar şi de excesul surselor de căldură. NN are nevoie să fie ferit cât mai mult de contacte cu persoanele din familie şi mai ales din afara casei. El are nevoie de cât mai multă linişte, continuând în această perioadă să doarmă mai tot timpul. Perioadele de veghe se vor folosi cu precădere pentru prânzurile sale. NN va fi schimbat cu efectuarea toaletei sale parţiale, înaintea fiecărui prânz. b. Alimentaţia: numărul meselor este de 6-7 în 24 ore la interval de 3-3,5 ore cu o pauză obligatorie de 6-7 ore. Orele de masă trebuiesc respectate. Proba suptului se face câteva zile la rând, când NN alimentat natural, nu realizează o creştere corespunzătoare a curbei greutăţii. Proba constă din cântărirea NN în aceeaşi îmbrăcăminte, înainte şi după fiecare masă. Diferenţa dintre cele două greutăţi reprezintă cantitatea de lapte suptă. Cei alimentaţi mixt sau artificial obligă la respectarea cu cea mai mare stricteţe a normelor alimentaţiei artificiale, existând un risc mai mare pentru infecţiile digestive. c. Supravegherea creşterii şi a unor fenomene fiziologice: Se va urmări creşterea în greutate a nou-născutului cântărindu-se o dată sau de două ori pe săptămână. De asemenea se vor supraveghea o serie de funcţii şi fenomene fiziologice, felul şi numărul scaunelor, modul cum evoluează icterul fiziologic, evoluţia şi vindecarea plăgii ombilicale. d. Legătura şi colaborarea cu dispensarul teritorial: Dispensarul teritorial, prin medic şi personalul de teren supraveghează şi înregistrează în fişa copilului, toate evenimentele fiziologice şi patologice şi acţiunile profilactic - curative (vaccinări, profilaxia rahitismului, alte tratamente sau recomandări dietetice). Constituie o datorie strictă din partea personalului medico-sanitar de a supraveghea NN (şi în continuare sugarul) la domiciliu. Revine şi mamei, obligaţia de a conlucra, a respecta

23

recomandările date şi de a informa din proprie iniţiativă orice problemă legată de starea de sănătate sau de evoluţie a nou născutului. Educaţia sanitară a mamei în acest domeniu are o importanţă deosebită.

PREMATURITATEA Un număr de 7-10 % din nou-născuţi se nasc cu o greutate de 2.500 grame sau mai puţin şi se încadrează în noţiunea de “copii cu greutate mică la naştere”, iar 2/3 din aceştia se nasc înainte de termen mai precis, înainte de 37 săptămâni şi se definesc ca prematuri. O definiţie completă a prematurităţii cuprinde următoarele elemente: - greutatea de 2.500 gr sau mai mică; - vârsta de gestaţie sub 37 săptămâni; - înălţimea sub 47cm; - diferenţa între perimetrul cranian şi cel toracic mai mare de 3 - 4 cm. 1/3 din nou născuţi cu o greutate egală sau mai mică de 2500gr au grade variate de maturare, aici încadrându-se: dismaturii şi postmaturii. Clasificarea prematurităţii, redăm 2 variante: Varianta modernă Gradul prematurităţii

greutatea

vârsta gestaţională

mortalitatea

I

2.500-2.000 gr

34-37 săpt.

5-10%

II

2.000-1.250 gr

30-34 săpt.

10-40%

III

1.250-850 gr

26-30 săpt.

30-100 %

IV

> 850 gr

> 26 săpt.

600 gr inferioară viabilităţii

Varianta clasică Gradul prematurităţii greutatea

vârsta gestaţională

mortalitatea

I

2.500-2.000 gr

34-37 săpt.

5-10%

II

2.000-1.500 gr

30-34 săpt.

10-40%

III

1.500-1.000 gr

26-30 săpt.

30-100%

IV

>1000gr

> 26 săpt.

600 gr inferioară viabilităţii

limita a

limita a

24

Clasificarea după starea clinică a prematurului la naştere: - prematuritatea simplă, când prematurul se naşte la 7 luni datorită unor cauze ce nu ţin de făt (un efort fizic brusc, traumatism abdominal, emoţii neplăcute şi naşteri habituale la 7 luni) în această situaţie recuperarea somatopsihică fiind integrală; - prematuritatea patologică, datorită influenţelor nocive în timpul vieţii intrauterine. Importanţa studiului prematurităţii rezultă din faptul că reprezintă cauza cea mai importantă de mortalitate (50%) şi morbiditate peri- şi neonatală (80%) precum şi un important factor de mortalitate şi morbiditate infantilă (40%). Frecvenţa prematurităţii este de 6-16% din totalul nou născuţilor. Etiologie Cauzele prematurităţii sunt reprezentate de deficienţele economico-sociale, care acţionează asupra gravidei, influenţând negativ dezvoltarea produsului de concepţie. Nelson citează: naşterile nelegitime, lipsa controlului gravidelor, lipsa de cultură şi de educaţie sanitară a populaţiei, eforturi fizice prelungite, surmenajul, activitatea profesională în condiţii necorespunzătoare, traumatismele neuropsihice, carenţele alimentare, mai ales în ultimul trimestru. Dintre cauzele medicale cităm: traumatismele violente, raporturile sexuale în ultimele luni de sarcină, bazin strâmt, prezentaţii anormale, tumori intrauterine sau ovariene, tulburări de placentei (praevia, decolare prematură a placentei, placente degenerative), luesul TBC, hepatitele, gripa, bolile eruptive, toxoplasmoza, diabetul matern, incompetenţa cervicală, sarcina multiplă, sarcini la intervale scurte, etc. Cu toată multitudinea cauzelor menţionate la o proporţie de 30% din prematuri nu se cunoaşte cauza. PARTICULARITĂŢI ANATOMICE ŞI FUNCŢIONALE ALE PREMATURULUI Aspectul exterior al unui prematur la naştere este caracteristic, mai ales la cei cu grad avansat de prematuritate. Corpul reprezintă 1/3 din talie, cu aspect de megacefalie sau pseudohidrocefalie. Consistenţa oaselor este moale. Suturile şi fontanelele sunt larg deschise, iar uneori se întâlnesc încălecări ale oaselor craniene. Faţa este mică, triunghiulară, fără depozite grăsoase şi cu tegumente cutate la nivelul frunţii ("facies de bătrân"). Gâtul este subţire şi mai lung. Toracele este mic şi îngust, deprimându-se cu uşurinţă în timpul mişcărilor respiratorii. Abdomenul este mare şi evazat, datorită hipotoniei musculare şi a dimensiunilor mari ale ficatului şi a celorlalte organe viscerale, cu favorizarea instalării herniilor. Cordonul ombilical se inserează mai aproape de simfiza pubiană. Membrele sunt scurte şi subţiri. Tegumentele sunt fine şi transparente cu lipsa ţesutului adipos subcutanat şi apariţia de cute. Descuamaţia fiziologică este fină, apare tardiv şi durează mai mult. Lanugo este abundent, pe obraz şi membre. Vernix cazeosa lipseşte uneori, iar ţesutul celular subcutanat este foarte slab dezvoltat. Musculatura este puţin dezvoltată, cu tonus scăzut şi mişcări lente. Organele genitale sunt incomplet dezvoltate: la cei de sex femeiesc, labiile mari neacoperind complet pe cele mici şi cu un clitoris mai dezvoltat, iar la cei de sex bărbătesc, testiculele nu sunt coborâte adesea în scrot. Pe aparate şi sisteme se menţionează o insuficienţă globală, în special la nivelul S.N.C.

25

Aparatul respirator Factorii care împiedică expansiunea normală a plămânului cu menţinerea unor zone de atelectazie întinse şi persistente sunt: - toracele mic; - poziţia înaltă a diafragmului; - poziţia perpendiculară a coastelor; - deficienţa ţesutului elastic pulmonar. Îngustimea arborelui traheo-bronşic precum şi lipsa factorului surfactant pulmonar contribuie la prezenţa unei ventilaţii pulmonare insuficiente. Schimbările pulmonare gazoase sunt insuficiente, datorită slabei dezvoltări a alveolelor şi capilarelor. Mişcările respiratorii sunt ineficiente datorită tonusului muşchilor respiratori, care este diminuat. Respiraţia prematurului se menţine sub influenţa automată a centrilor inferiori bulbari datorită imaturităţii centrilor nervoşi superiori ai respiraţiei. Datorită tuturor factorilor menţionaţi mai sus respiraţia este neregulată, superficială şi accelerată (în jur de 50-60 resp/min), uneori de tip Cheyne-Stokes, Kussmaul sau Biot. Accidentele respiratorii sunt frecvente şi constau din accese asfixice manifestate prin crize de apnee-cianoză, care se pot repeta de mai multe ori pe zi. Aparatul cardio-vascular Ritmul cardiac este de tip fetal (embriocardic) în jur de 140-160 bătăi/min, bătăile cardiace fiind slabe, T.A. este scăzută. Fragilitatea vasculară este mărită cu favorizarea hemoragiilor (la nivel de intestin, creier). Sângele Sângele păstrează mult timp caracterele fetale, cu hiperleucocitoză şi număr crescut de hematii, care conţin Hb fetală în cantitate mai mare. De menţionat, existenţa insulelor de hematopoeză în ficat şi splină, care mai funcţionează. Hemoliza este accentuată, cu anemie precoce. Hipoprotrombinemia este caracteristică cu tendinţa mare la hemoragii, iar proteinemia este scăzută. Aparatul digestiv Prezintă deficienţe de ordin anatomic şi funcţional. Musculatura întregului tract digestiv este slab dezvoltată. Există tulburări în actul suptului, deglutiţiei şi peristaltismului gastrointestinal. Capacitatea gastrică este redusă (3-5 cm3, la naştere). Glandele gastrice şi intestinale sunt puţin dezvoltate. Funcţia clorhidro-peptică şi lipazică a stomacului sunt reduse, dar labfermentul este prezent în cantitate suficientă. Tripsina este prezentă la naştere, amilaza absentă, iar lipaza scăzută. Secreţia biliară este deficitară. Ficatul este cu insuficienţă funcţională, glicuronoconjugarea fiind scăzută mult. Nutriţia Procesele anabolice sunt foarte crescute la prematurii sănătoşi, aceştia realizând creşteri spectaculoase. Prematurul reţine de 2 ori mai mult azot decât nou-născutul la termen, pe lângă un potenţial ridicat de absorbţie pentru proteine (atât pentru cele din laptele matern cât şi pentru cele din laptele de vacă). Există o hipoglicemie fiziologică cu nevoi crescute de glucoză. Toleranţa pentru grăsimi este scăzută. Hidrolabilitatea este o altă caracteristică, prematurul având apă mai multă, cu un sector extracelular mai mare. Există nevoi crescute în săruri minerale si vitamine. Aparatul renoureteral Rinichii prezintă insuficienţă morfo-funcţională cu capacitatea de concentraţie redusă. Cantitatea de urină este redusă şi micţiunile sunt rare. Albuminuria este prezentă în primele zile de viaţă. Filtrarea glomerulară este imperfectă cu eliminare scăzută de Na şi apă şi tendinţa la edeme, sclereme, scleredeme.

26

Sistemul nervos Există o insuficienţă anatomo-funcţională a cortexului cu imposibilitatea rolului său reglator. Fenomenele vitale se află sub influenţă subcorticală, dar nici centrii bulbari şi mezencefalici nu sunt suficient diferenţiaţi. Următoarele reflexe sunt prezente de la naştere: de respiraţie, înghiţire, sugere, peristaltismul digestiv, defecaţia, R.O.T., pupilare, sensibilitatea, r. Babinski pozitiv, Moro prezent. Măduva spinării este bine diferenţiată cu mare autonomie. Termoreglarea Prematurii sunt multă vreme poikilotermi dar în condiţii adecvate pot demonstra şi ei un comportament homeoterm. Există o termolabilitate mare cu tendinţa constantă la hipotermie. Hipotermia după naştere durează mai mult. Pe acest fond pot apare crize de hipertermie (în condiţii exagerate de căldură). Termogeneza este insuficientă cu termoliză mare. Apărarea contra infecţiilor este slabă, de la bariera fizico-chimică a tegumentelor, până la imunitatea umorală şi celulară. Prematurii fac infecţii latente oligo- sau asimptomatice cu hipotermie, cu staţionare în greutate şi lipsă de răspuns la tratament. Evoluţie si dezvoltare Scăderea fiziologică în greutate este mică, dar proporţional mare faţă de greutatea cu care se naşte. Recuperarea în greutate este rapidă, astfel un prematur îşi dublează greutatea la 2-3 luni, şi-o triplează la 5-6 luni şi şi-o cvadruplează în jur de 9 luni-1 an. Creşterea în talie este mare, astfel că la 8-9 luni un prematur ajunge din urmă pe cei născuţi la termen. Stările carenţiale clasice ca distrofia, rahitismul carenţial şi anemia apar cu o frecvenţă mai mare, aproape constant. Icterul fiziologic are o frecvenţă mai mare şi durează mai mult. Maturizarea reglării termice se instalează mai târziu. Dezvoltarea psihomotorie se face normal la prematuritatea simplă ( cei denumiţi sănătoşi). Prematuritatea patologică oferă un procent mare de deficienţi psihici. Prognosticul prematurităţii Există un prognostic imediat, acesta fiind în funcţie de cauzele prematurităţii, intervenţiile chirurgicale, de starea copilului la naştere şi stările morbide din primele zile. Prognosticul îndepărtat, mai puţin grav decât cel imediat, dar impune o rezervă mai ales dacă prematurul a prezentat la naştere traumatisme, asfixie, infecţii sau hemoragie cerebrală. Profilaxia prematurităţii se face corect dacă se ţine seama de complexitatea factorilor etiopatogenici) iar urmărirea acestora trebuie începută încă din etapa preconcepţională. 1.În sala de naştere: - asigurarea iniţierii actului respirator, prevenirea asfixiei; - oxigenoterapie în caz de cianoză; - echipament de reanimare şi personal instruit să-1 folosească; - metode corecte în caz de hipoxie; - aprecierea funcţiei cardio-circulatorii (tulburări de ritm sau frecvenţă). - protecţia termică, imediat după expulzie (temperatura în sală, scutece calde); - prevenirea infecţiilor; - prevenirea tendinţei la hemoragii prin administrarea vit. K;

27

- diagnosticul eventualelor aspecte patologice (suferinţă, traumatism obstetrical, malformaţii); - manipulare cu blândeţe. Valoarea scorului Apgar este relativă în aprecierea adaptării NN prematuri, unde la eventualele noxe legate de actul naşterii intervine şi imaturitatea funcţiilor vitale. Deficienţe funcţionale Etape precoce Risc cardiode acomodare respirator

Etapa tardivă

Manifestări morbide Insuficienţa cardiorespiratorie

Terapeutică

Dezobstrucţie, administrare de O2, tracţiune sternală, umiditate crescută, stimulente cardio-respiratorii la Încălzire treptată, incubator

Riscul dereglării termice Risc hemoragic

Tendinţa hipotermie Leziuni hemoragice

Vitamina K, procoagulante.

Risc metabolic

Sclerem, scleredem

Administrare de glucoză, ser bicarbonat, alimentaţie corectă, Combaterea icterului intens, igienă optimă, antibioprofilaxie, gamaglobuline.

Risc infecţios Sindrom neuroicteric Denutriţie progresivă, infecţii diverse Risc infecţios Infecţii diverse Risc carenţial Rahitism, anemie, distrofie Risc Sechele neuropsihic neuropsihice

capilarotrofice,

Profilaxia infecţiilor Alimentaţie corectă, aeroterapie, UV, vit. D2, A, calciu, vit. B12, feroterapie Substanţe neurotrofice.

2. În salonul de nou-născuţi prematuri: - se supraveghează funcţiile vitale: respiraţia (tip, frecvenţă, eventualele crize de apnee, cu cianoză) frecvenţa şi ritmul cardiac, apariţia convulsiilor, a stridorului. - profilaxia infecţilor va fi strictă, folosirea de rutină a antibioticelor în scop profilactic este în general contraindicată. - prevenirea hemoragiilor prin administrarea de vitamina K 1 mg/kg corp pe zi. - protecţia termică: temperatura camerei 24-26°C. Sub greutatea de 1800g, este obligatorie introducerea prematurului în incubator la temperatura de 31-34°C. În absenţa incubatorului prematurul va fi 'împachetat" în vată sau încălzit cu sticle cu apă caldă. Termometrizarea se va face mai frecvent (6 ore). Se va putea menţine un termometru între scutece pentru a avea date precise asupra temperaturii ambiante, evitându-se răcirea sau supraîncălzirea. Scoaterea din incubator se va face când ajunge la 2000 g. - se vor controla unele constante biologice la nevoie. Prematurul prezintă: hipoproteinemie, hipocalcemie, hipoglicemie. Combaterea hipoglicemiei se face cu ser glucozat 10%.

28

- se va urmări evoluţia plăgii ombilicale, a scăderii fiziologice în greutate, a icterului fiziologic, eventualele edeme. - este necesar să existe secţie separată cu spaţii mai mari pentru fiecare prematur, personalul separat de restul secţiei de NN, posibilităţi de izolare în cadrul secţiei. E necesară spălarea frecventă pe mâini, dezinfecţia incubatoarelor, chiuvetelor, sterilizarea incubatoarelor, rufăriei, spălarea pereţilor încăperii. - supravegherea alimentaţiei: observarea reflexului suptului, deglutiţiei, starea de lactaţie a mamei, comportamentul prematurului în timpul suptului (cianoza, lipsa de supt viguros). Suptul nu este viguros şi nici eficient, solicitând un efort mare. Se acceptă o alimentaţie precoce la 4-8 ore de la naştere, care ar scădea hipoglicemia, hiperbilirubinemia şi catabolismul excesiv. La cei mai mici se practică gavaj cu sonda introdusă pe nas. În primele zile nevoile minime sunt: de 40-50 cal/Kgcorp/24 ore apoi 60-80 cal, în a 4-a - a 8-a zi, apoi 120-140 cal/Kgcorp/24 ore. Lichide: 130-150 ml, proteine: 4-5 g, glucide 10 g, lipide: 1-3 g/kgc/24 ore. Laptele folosit pentru prematuri: - laptele matern specific, uşor şi rapid de digerat, nu este un aliment complet pentru prematur, fiind sărac în fosfor, Fe şi conţine o cantitate mică de vitamine; - laptele adaptat pentru alimentaţia mixtă sau artificială. Exemplu: Humana 0, Lactosan, Similac, 8% în suspensie de apă de orez +5% zahăr. - preparate specifice pentru prematuri: Alprem, Nestle, Premature. Raţia de lapte (N – 1) P C =

N = nr de zile P = greutatea

3

Ritmul meselor: - 10 mese la 2 ore interval când greutatea este mai mică de 1800g. - 8 mese la 2 1/2 ore interval când greutatea este de 1800-2000g. - 7 mese la 3 ore interval când greutatea este de 2000-2300g. Pauzele de noapte vor fi de 4,5 şi 6 ore. Cantitatea iniţială de lapte la o masă este de 2,5-5 ml., crescând treptat până la raţia optimă, ce asigură acoperirea nevoilor de creştere. Evoluţia ascendentă a curbei greutăţii va ghida cel mai bine conduita alimentaţiei. Se vor urmări: scaunele, eventualele vărsături sau regurgitaţii. Când curba greutăţii nu creşte corespunzător se va suplimenta raţia de lapte matern cu Eledon. Ritmul zilnic de creştere în greutate al prematurului este de cel puţin 25 g. Se va asigura prematurului aport suplimentar de Fe şi vitamine: C, D, A şi calciu. Se va aprecia vârsta gestaţională, în urma examenului clinic, după criterii morfologice, neurologice, biochimice şi ecografice: - indicatori morfologici - scorul Farr:

29

Scor de maturare morfologică (FARR) Piele

0

1

2

Culoare

Roşie închisă

Roză uniformă

Roz-pală neregulată Pală

Opacitate

Numeroase venule Vene şi colaterale colorate foarte vizibile pe abdomen Foarte fină, Fină şi netedă gelatinoasă

Textura

Edeme

EVIDENTE mâini şi picioare Absent sau în placi foarte mici

Lanugo

Urechi

Genital

4

1 sau 2 vase mari 1 sau 2 vase Absenţa vizibile mari puţin vaselor vizibile vizibile

Fină şi un pic mai Groasă, rigidă, Pergament groasă + fisuri mâini şi 0 fisuri descuamare picioare profunde superficială RASH dar Absente

Neevidente, GODEU Abundent, lung şi Diminuat la baza Există suprafeţe Absent pe gros pe tot spatele spatelui GLABRE cel puţin jumătate din spate

Forma

Plată, INFORMĂ, început de rulare; Rulare incompletă, Rulare completă marginea puţin unilateral dar pe toată rulată jumătatea superioară

Consistenţă

Pliabil, îşi păstrează Margine moale, Cartilaj încă Cartilaj poziţia ce i s-a dat se pliază uşor, subţire, revine rapid lobul, revine lent imediat Intraabordabili la Înalt situaţi, Complet orificiul inghinal; coborâbili, jos COBORATI (cel COBORÂBILI situaţi puţin unul)

Testiculi

Labii mari Sâni

3

Ţesut mamar

Separate protruzia mici nepalpabil

Nodul mamelonar

Venă areolă

Pliuri plantare

absente

cu Incomplet unite labiilor Sub 0,5 cm vizibilă; Mamelon areolă plană

pe tot revine

Se unesc pe toată lungimea 0,5-1 cm

net, Mamelon net, areolă supradenivelată

Urme fine, roşii în jumătatea anterioară; creşte treimea anterioară

Pliuri nete roşii în Pliuri la fel; Creşte jumătatea creşte treimea generalizate anterioară; creşte anterioară şi profunde treimea anterioară

- indicatori neurologici (Dubowitz): 1. Postura se examinează un nou-născut liniştit şi în decubit dorsal. Se apreciază flexia membrelor superioare şi inferioare. 2. Semnul ferestrei se examinează îndoind măna pe antebraţ între police şi indexul examinatorului. Se măsoară unghiul între eminenţa hipotenară şi partea ventrală a antebraţului. 3. Unghiul flexiei dorsale a piciorului: se flectează dorsal piciorul pe gambă şi se măsoară unghiul dintre eminenţa hipotenară şi partea ventrală a antebraţului. 4. Retracţia membrelor superioare se examinează trăgând nou-născutul de mâini până la extensia completă a membrelor superioare şi apoi este lăsat brusc. Membrele vor reveni în flexie completă, incompletă sau vor rămâne în extensie.

30

5. Retracţia membrelor inferioare se obţine flectând articulaţiile coxofemurale şi genunchii timp de 5 secunde, apoi se extind prin tracţiune şi se lasă. Se măsoară unghiul dintre coapsă şi abdomen. 6. Unghiul popliteu se examinează cu pelvisul nou-născutului situat plan. Coapsa este alipită de torace, iar gamba se extinde cu ajutorul indexului şi policelui examinatorului. Se măsoară unghiul popliteu. 7. Atingerea urechii cu călcâiul: se tracţionează piciorul nou-născutului până ajunge la cap cu coapsa alipită de trunchi. Se măsoară distanţa picior cap şi gradul de extensie al genunchiului. 8. Semnul eşarfei se declanşează punând măna nou-născutului pe partea opusă gâtului. Se notează poziţia cotului între linia axilară opusă şi lima mediană a corpului. 9. Atârnarea capului se examinează tracţionând de mâini nou-născutul până ajunge în poziţia şezândă. Se notează poziţia capului în raport cu trunchiul între capul complet căzut şi flectarea anterioară a capului. 10. Suspensia ventrală se obţine punând mâna examinatorului sub partea anterioară a trunchiului nou-născutului. Se măsoară gradul de extensie al coloanei vertebrale, relaţia cap trunchi şi flexia membrelor. Criteriile neurologice sunt apreciate după 26 săptămâni de gestaţie în timp ce semnele morfologice sunt evidenţiate în primele săptămâni. - indicatorii biochimici: determinările în lichidul amniotic obţinut prin amniocenteză pot stabili gradul de maturare fetală: • Concentraţia creatininei mai mare de 2 mg/100 ml indică o vârstă gestaţională de 40 săptămâni. • O concentraţie a bilirubinei în lichidul amniotic aproape de 0 se înregistrează la nounăscuţii la termen. • Mai mult de 50% din celulele fetale colorate în portocaliu pentru globulele de grăsimi indică un făt la termen. - aspectul ultrasonografic este cel mai important mijloc obstetrical de apreciere a vârstei gestaţionale şi urmărire a creşterii intrauterine a fătului. Este o metodă neinvazivă, rapidă şi precisă încă din primele săptămâni de gestaţie. În stabilirea vârstei gestaţionale se folosesc mai mulţi parametrii ecografici : - diametrul sacului ovular ; - lungimea maximă a embrionului; - diametrul biparietal; - diametrul toracic transversal; - diametrul toracic antero-posterior ; - circumferinţa abdominală; - lungimea femurului fetal. Dintre aceşti parametrii, doar câţiva au intrat în practica cotidiană. Diametrul biparietal (D.B.P.) este parametrul cel mai folosit în biometria fetală. În al doilea trimestru de sarcină (20 – 28 săptămâni) există o concordanţă între diametrul biparietal şi vârsta gestaţională. Ritmul creşterii D.B.P. este de : - 0,31 cm/săptămână: în primele 20 săptămâni, - 0,28 cm/săptămână: în intervalul 20 - 30 săptămâni, - 0,19 cni/săptămână: până la 36 de săptămâni.

31

3. La domiciliu măsurile de supraveghere şi îngrijire a NN prematur cuprind: - profilaxia infecţiilor prin măsuri de igienă generală; - supravegherea alimentaţiei; - creşterea ponderală şi dezvoltarea în continuare şi după etapa neonatală. Prematurul va trece la un program de viaţă asemănător NN la termen, numai după ce au fost depăşite perioadele critice de adaptare, iar funcţiile lui s-au maturizat în aşa măsură încât să poată prelua şi să desfăşoare o anumită independenţă. Dismaturul numit şi "copil mic pentru vârsta gestaţională” este deci un nounăscut la termen (cu vârsta gestaţională între 37-43 săptămâni) dar cu o greutate de 2500 grame sau mai puţin. Dismaturitatea este armonică (distrofie cronică) când factorii etiopatogenici acţionează precoce, prognosticul fiind prost şi disarmonică (distrofia acută). Aproximativ 1/3 din nou-născuţii cu greutate mică la naştere, sub 2500 gr., sunt mici pentru vârsta gestaţională, situându-se pe curbele de creştere intrauterină sub percentila 10. Când factorul care determină dismaturitatea acţionează precoce, în perioada de multiplicare a celulelor fetale (hiperplazie), se va produce o scădere totală a numărului acestora. În această eventualitate este vorba de o distrofie cronică sau "armonică", care influenţează proporţional toţi parametrii de dezvoltare ai fătului (G, T, PC, PT). Când factorii distrofianţi acţionează numai în ultimele săptămâni de gestaţie, în care predomină creşterea volumului celular (faza hipertrofică), se va produce o diminuare a volumului acestora. Ritmul de dezvoltare a diferitelor organe fiind diferit, gradul lor de afectare va fi diferit. Astfel, suprarenalele, ficatul, splina şi timusul vor fi afectate precoce, pe când creierul, pulmonul şi cordul vor fi afectate tardiv. Rezultă deci că dezvoltarea perimetrului cranian nu va fi influenţată, distrofia se numeşte acută sau "dizarmonică" şi va avea un prognostic de dezvoltare neuropsihică mai bun. Compoziţia corpului dismaturului Creierul şi cordul sunt mai mari, în comparaţie cu nou-născutul cu greutate similară, care are însă greutate corespunzătoare vârstei gestaţionale. Ficatul, plămânii şi timusul sunt mai reduse la volum. Din disproporţia dintre creier şi ficat, din faptul că la nou-născut creierul consumă aproape exclusiv glucidele, rezultă frecvenţa şi gravitatea hipoglicemiei la dismaturi. De asemenea, asfixia este mai gravă, prin rezistenţa scăzută la aceasta, datorită depozitelor reduse de glicogen hepatic şi cardiac. Etiologia dismaturităţii A. Factori materni: - statura mică (sub 153 cm), - subnutriţie, - hipoxie (cardiacă, pulmonară, anemică), - vasculari (toxemie, HTA, boli renale, diabet zaharat, fumat), - droguri, - alcool. B. Factori placentari: - implantaţie anormală, - infarcte placentare, - anomalii structurale sau funcţionale.

32

C. Factori fetali: - anomalii cromozomiale (trisomia 18), - genetice, - sindromul TORCH, - gemelaritatea, - artera ombilicală unică, - anomalii congenitale (cardiace, renale). Nou-născuţii cu greutate mică la naştere determinată genetic, sunt incluşi în mod artificial printre distrofici. Ei nu au semne clinice de malnutriţie şi nici nu pun problemele specifice dismaturităţii. Proporţia de dismaturi prin cauze intrinseci (malformaţii, infecţii cronice intrauterine) este foarte mică, etiologic predominând cauzele extrinseci. S-a demonstrat că următorii 4 factori au o legătură directă cu dismaturitatea : a. fumatul b. femeia care a avut un copil dismatur, c. femeia gracilă, d. infecţii cronice intrauterine (în special citomegalia şi rubeola). Aspectul clinic al dismaturului La 50% din cauzele de dismaturitate este evidentă o diminuare a ţesuturilor moi, concomitentă cu scăderea în greutate. Dismaturul este fragil şi cu aspect emaciat. Masa musculară este scăzută pe obraji, membre şi fese. În cazul dismaturităţii dizarmonice, craniul este mai mare, în contrast cu tot restul corpului, iar când creşterea în lungime nu este afectată, aspectul este de "copil deşirat". Tegumentele sunt subţiri, uscate, fisurate, cu descuamare în lambouri pe plante. Bontul ombilical este subţire, impregnat cu meconiu, având o coloraţie galbenbrună şi se usucă rapid. Coastele sunt evidente pe toată lungimea lor. Abdomenul este escavat. Părul capului este subţire, iar suturile oaselor craniene sunt largi prin întârzierea dezvoltării ţesutului osos şi nu prin creşterea presiunii intracraniene. O parte din dismaturi sunt viguroşi şi activi după naştere. Acest aspect alert este specific pentru dismaturul cu vârsta gestaţională apropiată de termen. Dismaturul cu asfixie la naştere, acidoză sau hipoglicemie este letargic. La această categorie de dismaturi, apar frecvent, în primele 48 de ore după naştere, crize de apnee. Tremurăturile extremităţilor sunt frecvent prezente, fiind secundare hipoglicemiei şi eventual hipocalcemiei. Aceste tremurături au amplitudine mare şi se deosebesc de tremurăturile fine ale prematurului. În lipsa edemului cerebral acut, crizele convulsive sunt rare. Dismaturul pune la naştere următoarele probleme: A. Asfixia la naştere. Două treimi din cauzele de asfixie la naştere, exceptând anomaliile de travaliu, sunt înregistrate la dismaturi. Prezenţa asfixiei la naştere se însoţeşte de un scor Apgar mic şi se asociază cu aspiraţia de meconiu, detresă respiratorie, pneumotorax şi cardiomegalie. În primele 48 de ore după naştere, poate apărea edem cerebral acut, tradus clinic prin crize convulsive.

33

B. Hemoragia pulmonară. Insuficienţa cardiacă stângă, conduce la edem pulmonar acut hemoragic. De obicei apare la nou-născuţii care au avut şi alte suferinţe la naştere. C. Hipoglicemia. Este rezultatul rezervelor scăzute de glicogen din ficat. Hipoglicemia poate fi asimptomatică. Manifestările clinice ale acesteia sunt: tremurături, convulsii generalizate, crize de apnee, paloare, refuzul alimentaţiei. Dismaturitatea prin gemelaritate nu se însoţeşte de hipoglicemie. D. Hipocalcemia Se asociază cu hipoglicemia, mai ales la dismaturul care a prezentat hipoxie la naştere şi se datorează hipoparatiroidismului tranzitoriu. E. Hipotermia. Datorită scăderii ţesutului celular subcutanat şi creşterii suprafeţei corporale, dismaturul prezintă instabilitate termică. Cu toate acestea, în comparaţie cu prematurul cu aceeaşi greutate, dismaturul este capabil să producă o cantitate mai mare de căldură, pe baza metabolismului mai crescut de la nivelul ţesutului cerebral. De asemenea, având o cantitate mai mare de grăsime brună, care începe să se formeze de la vârsta de 20-30 săptămâni şi un tonus muscular mai crescut al flexorilor, dismaturul are o rezistenţă mai bună la hipotermie decât prematurul. În condiţiile hipoglicemiei, prin diminuarea metabolismului cerebral, aceste avantaje de adaptare la hipotermie sunt anulate. F. Sindromul de hipervâscozitate sanguină. Se datorează policitemiei secundare hipoxiei cronice intrauterine. G. Malformaţiile congenitale. Sunt mai frecvent întâlnite la nou-născutul dismatur cu dismaturitate “armonică”. H. Modificări biologice. 1 - hiperhidratare, prin exces al apei în spaţiul extracelular, 2 - acidoza mixtă. 3 - radiografia pulmonară evidenţiază: - atrofia timusului, - pedicul vascular subţiat, - hipertransparenţa pulmonară cu desen bronhovascular puţin pronunţat, spre deosebire de nou-născutul la termen, - coaste subţiri, dar bine calcificate. Tratamentul dismaturităţii Imediat după naştere, se va preveni pneumonia prin aspiraţie de meconiu, prin aspirarea traheală a lichidului amniotic inhalat. Se va preveni stresul hipotermic prin plasarea nou-născutului în condiţii de neutralitate termică. La toţi nou-născuţii cu distrofie accentuată se va administra în perfuzie glucoză 10%, 60 ml/kgc. Se menţine perfuzia până când alimentaţia orală devine bine tolerată. În condiţiile prezenţei acidozei, se va asocia şi bicarbonat de sodiu, în doză de 2 mEq/kgc/zi, soluţie semimolară. În prezenţa tulburărilor neurologice secundare edemului cerebral acut, se va administra manitol, soluţie 10%. Administrarea medicamentelor anticonvulsivante este greu de controlat, în condiţiile unui nou-născut deprimat prin hipoxie cronică intrauterină. Dismaturul are o capacitate gastrică enormă (45 ml/masă în ziua a 3-a). El începe să crească în greutate înainte ca raţia calorică să ajungă la 100 calorii/kgc, ceea

34

ce sugerează mai mult o rehidratare decât o creştere a ţesuturilor. Continuă să crească cu o raţie de 150 - 200 calorii/kgc/zi mai accelerat decât prematurul cu aceeaşi greutate. Nou-născutul dismatur, având o toleranţă digestivă mai bună decât a prematurului de aceeaşi greutate, se poate externa mai devreme decât acesta. La domiciliu, dismaturul necesită o supraveghere specială din partea anturajului, moartea subită survenind în primele 6 luni de viaţă, mult mai frecventă decât la nou-născutul normal. Se pare că aceasta se produce prin tulburări de ritm cardiac, pe fondul unei miocardoze cronice produse în perioada intrauterină de factorii dismaturizanţi. Postmaturul Se consideră postmatur nou-născutul cu vârsta gestaţională mai mare de 42 de săptămâni. În majoritatea cazurilor, etiologia este necunoscută. Postmaturitatea poate fi cauzată de anencefalie sau se poate asocia cu trisomia 18. Din punct de vedere clinic, talia şi perimetrul cranian nu sunt modificate, dar deficitul ponderal este evident. Se deosebesc de dismaturi prin faptul că până la vârsta de 42 de săptămâni au o evoluţie normală intrauterină, pierderea în greutate survenind după acest interval. Clasificarea postmaturităţii (după Clifford): Stadiul I: - tegumente încreţite, descuamate, fisurate; - scăderea ţesutului celular subcutanat; - tegumente largi, cu falduri; - copil alert, cu privirea vie. Stadiul II: - tegumente impregnate cu meconiu; - uneori asfixie la naştere. Stadiul III, la semnele de la I şi II se adaugă : - bont ombilical şi unghii impregnate cu meconiu; - deces fetal şi neonatal. Tratament: A. Prenatal. Stabilirea cu exactitate a vârstei gestaţionale. Terminarea sarcinii prin cezariană, dacă vârsta gestaţionară este mai mare de 42 de săptămâni şi nou-născutul prezintă semne de suferinţă intrauterină. Monitorizare fetală în travaliu. B. Postnatal. Aspiraţia meconiului din trahee, pentru a preveni bronhopneumonia de aspiraţie. Alimentaţia precoce, eventual perfuzie cu glucoză 10% pentru prevenirea hipoglicemiei. Tratamentul sindromului de hipervâscozitate sanguină.

35

Factori de risc perinatal asociaţi cu un risc crescut pentru nou-născuţi Factori perinatali Factori materni Vârstă peste 35 de ani Vârstă sub 25 de ani Fumat

Risc pentru nou-născuţi Dismaturitate, aberaţii cromozomiale Prematuritate Dismaturitate, mortalitate perinatală crescută Dismaturitate, moarte subită Guşă, hipotiroidism Dismaturitate, prematuritate Dismaturitate, asfixie, mortinatalitate Mortinatalitate, icter, anemie Mortalitate, sângerare Prematuritate Infecţie Infecţii

Abuz de medicamente Boală tiroidă Boală cardiacă sau pulmonară HTA sau preeclampsie Izoimunizare (antigene eritrocitare) Izoimunizare (antigene trombocitare) Sângerarea gestaţională precoce Rupere prematură a membranelor Infecţii TORCH Factori fetali Poziţie fetală anormală Hemoragii. Traumatisme Anomalii ale ratei sau ritmului cardiac al Asfixie. Insuficienţă cardiacă fătului Factori ce acţionează în timpul travaliului sau expulziei Travaliu prematur Detresă respiratorie. Asfixie Travaliu tardiv (mai mult de 2 săptămâni) Mortinatalitate. Asfixie Lichid amniotic îmbibat cu meconiu Sindrom de aspirare de meconiu Analgezice şi anestezice Detresă respiratorie Factori neonatali Hemoragie intracraniană Scor Apgar scăzut Detresă respiratorie. Encefalopatie hipoxicischemică Miros urât al lichidului amniotic sau al Infecţii membranelor Placentă mică Dismaturitate Placentă mare Hidrops. Insuficienţă cardiacă Placentă praevia Pierderi de sânge SUGARUL Perioada de sugar cuprinde primul an de viaţă, mai precis de la 1 lună la 1 an, prima lună fiind reprezentată de perioada de nou-născut. Caracteristici generale: - Creşterea staturală şi ponderală au ritm rapid, alimentaţia, îngrijirile şi morbiditatea fiind factori de influenţă. - Există o adaptare mereu crescândă, perfecţionabilă a tuturor organelor şi sistemelor şi în principal a S.N.C. - Alimentaţia este specifică acestei perioade, la început numai lactată, apoi diversificare treptată. De la actul suptului se trece la masticaţie. Aparatul digestiv se caracterizează printr-o capacitate bună de adaptare, dar cu o mare labilitate a toleranţei digestive şi o

36

toleranţă scăzută pentru lipide. Flora alimentară este în raport direct cu alimentaţia sugarului. - Dezvoltarea neuropsihică, intelectuală şi afectivă este rapidă şi importantă, pentru aceasta fiind necesare: a) o educaţie adecvată şi permanentă; b) folosirea factorilor naturali: aerul, soarele, lumina, apa şi exerciţiile fizice. - Echipamentul imunocompetent este iniţial dependent de cel transmis transplacentar şi prin laptele matern, apoi are loc sinteza proprie de imunoglobuline, de la vârsta de 3-4 luni, când începe şi perioada hipogamaglobulinemiei fiziologice. Nou născutul şi sugarul mic prezintă un risc crescut la infecţii, în special cu germeni gram negativi, care pot produce infecţii grave, mai ales la nivelul aparatului respirator şi digestiv. SUGARUL MIC (PRIMELE 4 LUNI) Creşterea în greutate Sugarul creşte 750 grame lunar (25-30 grame zilnic) în primul trimestru (în prima lună creşte doar 500 g, având în vedere scăderea fiziologică în greutate). La 4 luni sugarul născut la termen îşi dublează greutatea. Sugarul alimentat natural are o creştere constantă, uniformă şi armonioasă. Creşterea în greutate se face pe seama dezvoltării organelor şi sistemelor şi a ţesutului celular subcutanat, acestea depunându-se în ordine pe faţă, torace, abdomen şi membre dând forma şi rotunjimea pliurilor, grosimea şi consistenţa fermă a turgorului. Creşterea în lungime este de 4-5 cm, în prima lună şi de 2-3 cm în lunile următoare. Circumferinţa craniană şi toracică cresc cu 1-1,5 cm/lună. Tonusul muscular se dezvoltă treptat astfel că din poziţia fetală (în flexie), specifică nou-născutului, la 2 luni îşi ridică capul, iar la sfârşitul celor 4 luni îşi poate controla mişcările de răsucire. Reflexele arhaice se şterg treptat, dispărând către sfârşitul acestui interval. În primele 4 luni are loc o dezvoltare neuropsihică şi afectivă intensă. Primele reacţii de surâs şi bucurii apar către luna a II a şi prin alimentaţia la sân se stabilesc legături puternic afective între mamă şi copil. Funcţia digestivă este adaptată genetic compoziţiei laptelui matern, orice alt produs lactat folosit în lipsa laptelui de mamă trebuind să aibă ca mod de referinţă, compoziţia laptelui matern. Nevoile calorice: În primele zile după naştere sunt de 60-80 cal/Kgcorp/24 ore, apoi între 100-110 cal). La o raţie sub 30 cal/Kgcorp/24 ore organismul intră în autoconsumpţie. Nevoile calorice/24 ore trebuiesc acoperite astfel: - 15% proteine; - 40-50% glucide; - 40-45% lipide. Nevoile zilnice de principii alimentare, sunt: - proteine:3 g/Kgcorp/24 ore; (azot : 0,30-0,25 gr/Kgcorp). - glucide: 10-12 g/Kgcorp/24 ore; - lipide: 4 g/Kgcorp/24 ore; Nevoile în săruri minerale sunt mari, de aceea la 3 şi 1/2 luni - 4 luni se introduce în alimentaţie supa de zarzavat.

37

SUGARUL ÎNTRE 4-8 LUNI Perioada se caracterizează prin creşterea şi dezvoltarea în continuare a sugarului, prin întărirea capacităţii lui de adaptare respiratorie şi digestivă, apariţia şi dezvoltarea activităţii motorii voluntare, a dezvoltării psihice, afective şi intelectuale, cu formarea unor deprinderi şi afirmarea personalităţii sale. Dezvoltarea somatică cunoaşte un ritm mai lent de creştere staturală şi ponderală, astfel sugarul creşte 500 grame lunar şi 1 cm lunar în talie. Ţesutul celular subcutanat este bine dezvoltat. Dezvoltarea psihomotorie şi afectivă se afirmă progresiv. Sugarul are posibilitatea de a apuca cu mâna un obiect, ce-1 duce cu uşurinţă la gură. La 6 luni stă în şezut şi-şi ridică capul bine, către luna a 8 a încearcă să-şi ducă singur căniţa, linguriţa şi biberonul la gură. După 6 luni devine sugar târâtor. Sugarul se rostogoleşte de pe spate pe faţă, se târăşte şi se ridică în picioare sprijinit, activităţi care trebuiesc întărite prin călire (gimnastică, masaj) şi printr-o bună profilaxie a rahitismului. Din luna a IV - V a sugarul urmăreşte bine cu privirea, privirea este convergentă şi devine eficientă. Dezvoltarea psihică marchează salturi importante, care constau în: - descoperirea propriului corp; - schiţează interes pentru funcţiile excretorii; - distinge o persoană cunoscută de una necunoscută; - către 7-8 luni caută şi apucă cu mâna întinsă; - mijloacele de comunicare sunt exprimate prin mişcări globale ale capului, membrelor şi mimicii; - apare gestul de a refuza alimentul nedorit; - mimica devine concretă şi expresivă; - gânguritul se înlocuieşte treptat cu sunete silabice, pe care le emite către luna a 6-a, repetându-le în mod susţinut; - către luna a 8 a dublează unele din silabe şi ţipă pentru a atrage atenţia; - intensă cimentare a relaţiilor afective între copil şi mamă. Aparatul digestiv se caracterizează prin: - diversificarea treptată a alimentaţiei; - creştere funcţională amilolitică şi o toleranţă digestivă mai bună; - din luna a 5 a se poate începe ablactarea; - iar la 8-10 luni, înţărcarea; - dezvoltarea progresivă a masticaţiei este condiţionată de secreţia şi activitatea satisfăcătoare amilolitică a salivei şi apariţia primilor dinţi. Nevoile cantitative sunt de minim 100 cal/Kgcorp/24 ore, iar necesitatea de apă, de 150ml/Kgcorp/24ore. SUGARUL DE 8-12 LUNI Ritmul dezvoltării somatice este mai lent, faţă de etapele anterioare: 250-300 grame/lună; în talie creşte 1 cm/lună, astfel că la 1 an sugarul are 70-75 cm. Dezvoltarea psihomotorie şi intelectuală cunoaşte importante modificări: - creşterea progresivă a activităţii motorii voluntare; - de la poziţia şezândă, la poziţia bipedă sprijinită trece la mersul susţinut; - acumulare mai mare de cuvinte; - dezvoltare afectivă importantă; - formare de deprinderi şi a controlului sfincterian.

38

Perioadele de veghe sunt însoţite de activităţi şi preocupări legate de descoperirea mediului şi anturajului său, apar unele atitudini comportamentale legate de baia şi prânzurile sale (refuz, supărare, râs, etc.). Nevoile nutritive sunt de 80-100 calorii/Kgcorp/24 ore, iar în lichide de 120-150 ml/Kgcorp/zi. În perioadele de veghe se impune ca o permanenţă prezenţa în jurul lui a persoanelor adulte pentru supraveghere şi educaţie. Îngrijirea sugarului se referă la: 1) organizarea regimului de viaţă în raport cu evoluţia nevoilor sale: - program de somn; - starea de veghe; - orar de mese; - unele activităţi. 2) Asigurarea unui aport alimentar optim; 3) Crearea condiţiilor favorabile de mediu şi microclimat; 4) Folosirea tuturor mijloacelor, care să contribuie la: - călire şi creşterea capacităţii sale reactive; - preîntâmpinarea îmbolnăvirilor; - creşterea capacităţii imunologice (vaccinările). 5) Condiţionarea mediului psihic şi afectiv.

MODUL DE APRECIERE A STĂRII DE NUTRIŢIE, A CREŞTERII ŞI DEZVOLTĂRII SOMATICE LA NOU-NĂSCUT ŞI SUGAR a. Date somatometrice: Greutatea se stabileşte la copilul până la l0 Kg, cu ajutorul cântarului pentru sugari. Acesta posedă două tije, una superioară cu diviziuni de câte 10 gr. şi una inferioară cu diviziuni de 1 Kg şi o tară pentru reglare. Modul de cântărire a sugarului: se aşterne pe cântar un scutec individual, se face tara, apoi se cântăreşte sugarul, scăzându-se greutatea scutecului. Cântarul va fi controlat înainte de întrebuinţare şi va fi aşezat perfect orizontal, pentru a se evita erorile de înregistrare. Cântărirea se face zilnic, când sugarul se află internat (secţie de nou-născuţi, leagăn de copii, spital, creşe) şi la domiciliu în primele luni, de două ori pe săptămână. În situaţii speciale (sindrom de deshidratare, edeme) sugarul va fi cântărit chiar de mai multe ori pe zi (uneori la 6 ore în situaţiile unui aport de lichide pe cale parenterală). Copilul mic, cu greutate peste 10 kg., care nu stă în picioare nesusţinut, va fi cântărit ţinut în braţe, făcându-se apoi diferenţa. Lungimea (talia) se măsoară la copilul până la vârsta de 2 ani cu pediometrul Acesta este o platformă de lemn gradată la 100 cm., care are un perete fix la un capăt şi un cursor mobil la celălalt capăt. Modul de măsurare: pe platformă se aşterne un scutec individual. Se aşează sugarul dezbrăcat cu capul la peretele fix (lipit de vertex) ţinut de o persoană ajutătoare. Persoana care efectuează măsurătoarea, fixează cu o mână genunchii sugarului, pentru a menţine membrele inferioare în extensie completă, iar cu cealaltă mână, apropie

39

cursorul de tălpile sugarului, având grijă ca acesta să se aplice corect pe suprafaţa tălpilor aflate în poziţie verticală. Măsurătoarea se face la sugar, în mod obişnuit, trimestrial. În familie, în lipsa pediometrului, măsurarea taliei se face aşezând sugarul pe o masă înregistrând punctele extreme (plantă-vertex) prin delimitarea lor cu o suprafaţă dură (carte, placă de lemn) măsurând apoi distanţa dintre extreme cu panglica metrică. După vârsta de 2 ani, măsurarea taliei se face în picioare cu ajutorul taliometrului vertical sau în lipsa sa se poate face pe fondul unui plan vertical (tocul uşii) măsurându-se apoi distanţa, respectiv tălpi-vertex. Perimetre: Perimetrul cranian: la naştere măsoară 35 cm, la un an 45 cm. Se măsoară cu panglica metrică, care trece anterior peste frunte, iar posterior, peste protuberanţa occipitală. Se măsoară obligatoriu, până la 3 ani la examenele periodice de bilanţ. Perimetrul toracic: la naştere măsoară 34 cm, la un an 44 cm, se măsoară trecând panglica metrică în jurul toracelui, în faţă la nivelul mameloanelor, iar în spate la nivelul omoplaţilor. La copii mari se măsoară în inspir şi expir. Perimetrul abdominal: la naştere măsoară 32 cm, la un an 45 cm, se măsoară trecând panglica metrică în jurul abdomenului, la nivelul ombilicului. b. Nucleii de osificare: Procesul de osificare cuprinde apariţia, în timp, a unui număr de 800 centri de osificare, pentru întregul schelet. Procesul de osificare începe în cursul vieţii intrauterine, cuprinzând toate diafizele oaselor lungi, precum şi o parte din epifize. Nucleii de osificare, ce apar în cursul vieţii intrauterine, se numesc nuclei sau centrii primari, iar cei ce apar după naştere, centrii secundari. - la naştere: epifiza inferioară a femurului, epifiza superioară a tibiei, cuboidul, capul humeral; - la 1 an : epifiza radială, capul femural; epifiza inferioară a tibiei, cuneiformul, marele os, osul cu cârlig. În total la sfârşitul primului an sunt 10 puncte de osificare pentru un hemischelet; - la 2 ani: piramidalul, epifizele metacarpiene, falangele, cuneiformul III, epifizele metatarsiene; - la 3 ani : osul piramidal, metacarpul şi oasele falangelor, cuneiformul I, epifizele metatarsiene; - la 4 ani: semilunarul, marele trohanter, capul peroneului, cuneiformul II; - la 5 ani: capul radiusului, osul trapez, scafoidul, rotula; - la 6 ani : unirea capului humeral cu tuberozitatea, epitrohleea, epifiza inferioară a cubitusului, trapezoidul; - la 7 ani : unirea ischionului cu pubisul; - la 8 ani : punct complementar al calcaneului; - la 9 ani : condilul intern, olecranul; - la 10 ani: pisiformul, micul trohanter; - la 11 -13 ani: epicondilul, tuberozitatea anterioară a tibiei; - la 17-18 ani: se produce sudarea epifizelor tibiale şi peroniere, a capului humeral. Odată cu sfârşitul pubertăţii se încheie şi procesul de creştere în lungime a oaselor, ele continuând o perioadă de timp să se mai dezvolte în grosime.

40

c. Erupţia dentară: La naştere în mod excepţional pot exista 1-2 dinţi (dinţi congenitali). Primul dinte apare la 6-7 luni, la unii copii mai târziu în afara oricărei cauze patologice. Ordinea apariţiei este însă la toţi copiii aceeaşi. Maturaţia dentară: Calcifiere Debut Sfârşit

Erupţie Maxilar superior

Dinţii primari (de lapte) 20 dinţi Incisivii mediani 3-5 1 16-24 l 6-91 Incisivii laterali 4-5 1 20-24 1 7-10 1 Canini 61 30-36 1 16-24 1 Primul molar 51 24-30 1 10-18 1 Al doilea molar 61 20-36 1 20-30 1 Dinţii secundari (definitivi, permanenţi) 32 dinţi Incisivii mediani 3-6 1 9-10 a 7-8 a Incisivi Maxilar superior 10-12 1 laterali 10-1l a 8-9 a Maxilar inferior 3-4 1 Canini 4-7 1 12-15 a 10-12 a Primul premolar 18-24 1 12-13 a 8-9 a Al doilea premolar 24-30 1 12-14 a 10-12 a Primul molar (de 8 ani) Naştere 9-10 a 6-7 a Al doilea molar (de 12 ani) 30-36 1 14-18 a 12-13 a Al treilea molar Max. superior 7-9 a (de minte) 18-25 a 17-25 a Max. inferior 8-12 a

Cădere Maxilar Maxilar Maxilar inferior superior inferior 5-8 1 8-11 1 16-24 1 10-18 1 20-30 1

6a 7a 10 a 8a 11 a

6-7 a 7-8 a 9-10 a 8-9 a 11-13 a 6-7 a 12-13 a 17-25a

Premergător erupţiei, locul respectiv este tumefiat, eritematos, prin transparenţa mucoasei gingivale observându-se dintele care este de nuanţă albicioasă. Pe parcursul erupţiei dentare, pot exista unele manifestări minime (subfebrilităţi, hipersalivaţie, agitaţie, inapetenţă, etc.). Diareea şi febra, incriminate adesea în aceste momente, au de cele mai multe ori, cauze de natură patologică, nefiind generate de erupţia dentară decât parţial. 1 Dentiţia temporară: (20 dinţi): - incisivi mediani inferiori în număr de 2 apar între 6-8 luni; - incisivi mediani superiori (2) apar între 8-10 luni; - incisivi laterali (4) apar între 10-12 luni; - molarii I (4) apar între 18-24 1uni; - caninii (4) apar între 18-24 luni; - molari II (4) între 24-30 luni. Odată cu sfârşitul dentiţiei temporare, se încheie şi perioada de copil mic (2,6-3 ani).

5a 6a 8a 7a 9a

41

2. Dentiţia permanentă (32 dinţi): - incisivi mediani (4) între 4-6 ani; - incisivi laterali (4) între 7-8 ani; - canini (4) între 9-13 ani; - premolari I (4) între 9-12 ani; - premolari II (4) între 10-14 ani; - molari I (4) între 6-7 ani; - molari II (4) între 10-14 ani; - molari III (4) între 16-25 ani. Începutul erupţiei permanente, marchează începutul perioadei de copil şcolar (67 ani), când dinţii de lapte cad, de obicei, în aceeaşi ordine în care au apărut. d. Dezvoltarea şi calitatea ţesutului adipos (ţesutul celular subcutanat): La sugar reflectă starea de nutriţie, precum şi prezenţa sau nu a sindromului de deshidratare acută. Aprecierea dezvoltării ţesutului adipos se face în totalitate şi topografic (torace, abdomen, membre, faţă). Este redus la naştere, se dezvoltă pe abdomen şi coapse, ajungând la 4-6 luni, la grosimea de 2-2,5 cm. Turgorul: element fizic dat de calitatea şi cantitatea, dar şi de starea de hidratare normală a ţesutului adipos. e. Dezvoltarea psihomotorie, intelectuală şi afectivă a copilului. Dezvoltarea motorie Poate fi apreciată prin urmărirea evoluţiei următoarelor repere: poziţia, motilitatea, tonusul muscular şi reflexele. Poziţia copilului: Nou-născutul (N.N) îşi păstrează o scurtă perioadă de timp poziţia din cursul sarcinei. Apoi se menţine în mod normal în flexie cu membrele superioare şi inferioare egal flectate. Către 2 luni poziţia copilului devine intermediară în semifiexie şi semiextensie. Poziţia lui definitivă în extensie, apare după vârsta de 3 ani. Motilitatea: este iniţial reflexă, involuntară, mişcările NN fiind dominate de tonusul activ şi automatismele sale primare ale căror influenţe se prelungesc în lunile următoare. Mişcările NN au un caracter viu şi limitat. Ele sunt de scurtă durată, spontane, globale şi de aspect vermicular. Concomitent cu dezvoltarea rapidă a sistemului nervos mişcările copilului devin treptat constante. Apare motilitatea voluntară care se dezvoltă în mod diferenţiat în raport cu segmentele corpului. Motilitatea feţei, mai ales la sugarul mic, se identifică cu mimica răspunzând prompt prin râs, plâns sau grimase la satisfacţii şi insatisfacţii. Dezvoltarea progresivă a mişcărilor membrelor superioare se produce de la rădăcina lor, către extremităţi. Între 3 şi 4 luni sugarul foloseşte umerii. La 4 luni el poate apuca cu mâna, folosind eminenţa hipotenară şi degetul mic. Către 6 luni prinde un obiect printr-o mişcare asemănătoare greblei îndoindu-şi degetele când apucă. După 8 luni sugarul prinde şi cu vârful degetelor. Între 6-8 luni motilitatea trunchiului devine voluntară. Către vârsta de 2 ani copilul se poate ajuta de ambele mâini, iar în jurul vârstei de 5-6 ani, copilul este capabil sa diferenţieze mâna dreapta de cea stângă. Tonusul muscular: NN şi sugarul mic prezintă o hipertonie fiziologică evidentă. Studiul tonusului muscular se efectuează cu ajutorul manevrelor de extensibilitate. Se explorează tonusul de opoziţie al grupelor musculare ale diferitelor segmente, determinându-se unghiurile formate dintre componentele acestor segmente.

42

Pe măsură ce copilul creşte, cu vârsta scade şi tonusul de opoziţie, iar deschiderea unghiurilor este mai mare. Tonusul capului: în prima lună de viaţă, dacă este ţinut de umeri, NN îşi ridică din când în când capul, pentru o scurtă perioadă de timp, iar la vârsta de 2 luni şi-l ţine drept şi stabil. Culcat, în poziţie ventrală, între 1 şi 2 luni şi-l depărtează de planul patului şi îl întoarce într-o parte, iar după 2 luni începe să-şi ridice odată cu capul, umerii şi toracele. La 3 luni îşi ţine bine capul, iar 5-6 luni culcat pe spate, şi-l ridică bine, de pe planul patului. Poziţia şezând nesprijinită, o deprinde între 6-8 luni. Poziţia în picioare este posibilă după dispariţia reflexului de redresare, respectiv după 6-8 luni, între 10-12 luni poate sta nesprijinit. Trecerea de la poziţia şezândă, la cea în picioare se petrece între 9-10 luni. Mersul propriu-zis se dezvoltă în jurul vârstei de l an. El este anticipat de sugar prin mişcările de rostogolire, prin întoarcerea de pe spate pe burtă pe la 5 luni, apoi sprijinit în cele 4 membre încearcă să meargă asemănător mersului de focă. După vârsta de 1 an, activitatea motrice începe să fie mai controlată, mişcările lui sunt foarte active şi încă puţin stăpânite, copilul obosind foarte repede. La vârsta de 2 ani, poate urca şi coboară singur scările, sprijinindu-se la început pe un singur picior. În jurul vârstei de 4 ani este capabil să meargă în echilibru pe bară şi să sară într-un picior. Reflexele: - reflexele arhaice sau primare; - reflexele necondiţionate definitive; - reflexele abdominale cutanate sunt prezente din săptămâna a 2-a; - reflexele rotuliene, după vârsta de 2 luni şi până la 2 ani sunt vii; - reflexul cutanat plantar (r.Babinski) se produce la sugar şi copilul mic în extensie, datorită mielinizării incomplete a fascicolului piramidal; - reflexele condiţionate: intervin în formarea stereotipului dinamic impus de stările lui de veghe, somn şi alimentaţie. Bunele deprinderi se formează şi se întăresc prin intermediul reflexelor condiţionate. Dezvoltarea activităţii motorii a NN şi a sugarului mic se poate aprecia pentru: a. Tonusul pasiv - prin cercetarea poziţiei, a tonusului de opoziţie prin unghiurile respective şi a reîntoarcerii în flexie a segmentelor corpului. b. Tonusul activ: prin flexia şi extensia capului şi redresarea trunchiului şi a membrelor inferioare. c. Automatismele primare : prin reflexele de agăţare, Moro, mersului automat, al punctelor cardinale, de supt, etc. Dezvoltarea senzorială Dezvoltarea simţurilor este condiţionată de dezvoltarea motorie şi de dezvoltarea capacităţii psihice de valorificare şi interpretare a senzaţiilor recepţionate. 1. văzul: Reflexul foto-motor şi cohleo-palpebral sunt prezente de la naştere. Reflexul clipitului la o excitaţie luminoasă apare imediat după naştere, pe când cel al clipitului de apărare apare mult mai târziu. NN, după naştere îşi ţine mai tot timpul ochii închişi, apoi pentru o scurtă perioadă, este capabil să fixeze monocolor. La 2 luni apar primele manifestări ale unei activităţi oculo-motorii organizate, când copilul începe să urmărească cu privirea. După 3-4 luni, descoperindu-şi propriul corp şi anturajul său, îşi urmăreşte mâinile, obiectele din jur, obiectele în mişcare. 2. auzul: NN răspunde prin reflexul Moro, la acţiunea unor stimuli auditivi puternici, însoţit ulterior şi de răspunsuri prin mimică de surâs, grimase sau plâns. Către 5-6 luni îşi întoarce capul către o sursă sonoră.

43

3. gustul este prezent de la naştere. NN reacţionează faţă de substanţele active, amare sau sărate. El răspunde prin supt în contact cu alimentele dulci. 4.mirosul are o dezvoltare mai puţin cunoscută. După 1 an copilul reacţionează la mirosurile plăcute sau dezagreabile. 5.sensibilitatea tactilă, termică şi dureroasă: sunt prezente de la naştere şi se dezvoltă pe măsură ce copilul creşte. ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA SUGARULUI Prin colaborarea cadrelor medico-sanitare cu mama se vor avea în vedere: 1. Măsuri de igienă şi acţiuni profilactice. 2. Alimentaţia corectă: naturală în primele 4-6 luni, diversificarea corectă, înţărcarea. 3. Supravegherea creşterii şi dezvoltării, care sunt foarte rapide rata lor în această perioadă fiind cea mai accelerată din tot cursul vieţii. 4. Legătura cu dispensarul de teritoriu. În cadrul acţiunilor de igienă şi măsurilor profilactice se înscriu: baia, toaleta, înfăşatul şi îmbrăcămintea sugarului, programul de viaţă, călirea organismului, vaccinările şi profilaxia unor afecţiuni. Baia sugarului: constituie un act important ce trebuie cunoscut de mamă. Reguli de respectat privind baia generală a sugarului: 1. se face după vindecarea plăgii ombilicale; 2. se va face zilnic până la 12 luni; 3. se va face seara înainte de ultima masă; 4. temperatura apei va fi de 37°C; 5. temperatura camerei va fi de 22-24°C; 6. se va evita baia generală în stări de boală gravă; 7. în cazul afecţiunilor cutanate, la indicaţia medicului, baia obişnuită va fi înlocuită cu baia medicinală; 8. se va insista pentru o curăţire perfectă în regiunea plicilor cutanate; 9. sugarul va fi spălat parţial, în afara băii generale ori de câte ori se murdăreşte, sau în cazul imposibilităţii efectuării băii generale. Materiale necesare băii şi toaletei sugarului: 1. cada (de material plastic), bine spălată înainte de folosire; 2. termometru de baie; 3. săpun de toaletă (sau special pentru copii); 4. apă caldă, apă rece (pentru amestec în cadă sau limpezire); 5. vaselină simplă sau ulei vegetal fiert şi răcit; 6. comprese sterile, pieptene, perie de cap, forfecuţă; 7. ser fiziologic, ceai de muşeţel; 8. lenjeria sugarului pregătită; 9. prosop mare pluşat (cearşaf de baie); 10. mănuşe de baie; 11. vas pentru limpezit sugarul după spălare. Procedura băii sugarului: 1. Săpunirea se face în afara căzii de baie, pe o masă acoperită cu un cearşaf, cu o mănuşă de baie, stoarsă şi săpunită, se săpuneşte capul (urechile, creştetul), gâtul. Urmează trunchiul sugarului, capul fiind acoperit cu colţul cearşafului (faţa descoperită) începând cu spatele, axilele, membrele superioare. Apoi se întoarce sugarul şi se săpunesc: toracele, abdomenul. Se învelesc parţial zonele săpunite şi apoi

44

se continuă săpunirea membrelor inferioare până la tălpi, spre şolduri, organele genitale, fesele, terminând cu plica interfesieră, regiunea anală. La fetiţe regiunea vulvară se spală cu o compresă sterilă, cu ceai de muşeţel sau apă călduţă (fiartă în prealabil) ştergând în sensul anteroposterior. După ce a fost complet săpunit, sugarul se introduce în cadă, fiind ţinut cu degetele mâinii drepte de ambele glezne, iar mâna stângă plasată în axila stângă a sugarului. Capul şi gâtul sugarului se sprijină pe partea anterioară a braţului stâng al persoanei care efectuează baia. Cu mâna dreaptă (mâna stângă menţinând capul sugarului deasupra nivelului apei) se înlătură săpunul cu ajutorul unei mănuşi de baie, prin mişcări blânde, în ordinea în care s-a făcut săpunirea. Apoi se limpezeşte turnând apă călduţă cu o cană sau o stropitoare jucărie. Sugarul nu trebuie ţinut în apă mai mult de 3-4 minute. 2. După vârsta de 5 luni (fără să existe contraindicaţie înainte de această vârstă) se face baia cu săpunirea în cadă, după ce în prealabil sugarul a fost curăţat în regiunea fesieră şi anală de eventualele materii fecale. Se introduce în cadă, ţinut după descrierea procedeului 1, săpunindu-se dinspre extremitatea cefalică spre tălpi (capul, faţa anterioară a trunchiului, apoi cea posterioară) apoi se limpezeşte. Durata menţinerii în apă este de maxim 7 minute, după 8 luni putându-se prelungi la 10 minute. Prezenţa eritemului solicită spălarea regiunilor respective şi cu o soluţie de bicarbonat de Na 2-5% şi uscarea tegumentelor prin tamponare şi eventual ungerea lor cu un unguent protector. Când eritemul se datoreşte acidităţii accentuate a scaunelor administrarea orală a carbonatului de Ca în doză de 0,25 g de 3-4 ori pe zi este foarte utilă. Toaleta sugarului: se efectuează cu ocazia băii (după baie) şi constă din: - spălarea ochilor: cu un tampon de vată sau compresă sterilă înmuiată în ser fiziologic sau ceai de muşeţel călduţ, prin mişcări dinspre unghiul extern spre cel intern. Se folosesc tampoane separate pentru fiecare ochi. În cazul existenţei unei secreţii oculare, toaleta ochilor se va face înainte de baia generală. Prin mişcări blânde se masează şi punctele lacrimale, orificiul superior al canalului nazo lacrimal, favorizând drenajul lacrimilor către nas. - curăţirea conductelor nazale: se face prin instilarea a 2-3 picături de ser fiziologic şi apoi aspirarea secreţiilor, cu o pară de cauciuc. În cazul întrebuinţării tampoanelor de vată sterilă se va avea grijă să nu se traumatizeze mucoasa nazală sau să rămână fire de vată. - toaleta urechilor: se face la nou născut odată la câteva zile, iar la sugar zilnic. Se confecţionează tampoane de vată răsucită şi cu blândeţe, prin mişcări de rotaţie, se introduc în conduct trăgând uşor de pavilion în sus şi înapoi. Se vor curăţi cutele pavilionului urechii şi şanţul retroauricular. - tăierea unghiilor: se va face când acestea depăşesc vârful degetelor având grijă de a nu le tăia prea scurt. Curăţirea unghiilor se va face cu blândeţe cu ajutorul unei pile de unghii. - îngrijirea pielii capului, a părului: este ultimul act al toaletei sugarului, se face cu o perie de cap, moale şi cu un piepten individual. În cazul prezenţei de cruste pe pielea capului, se va aplica înainte cu câteva ore de baie, unguent salicilic 1 % pentru înmuierea crustelor şi apoi îndepărtarea lor prin pieptănat uşor. - este contraindicată spălarea gurii.

45

Înfăşatul sugarului - diferă după vârstă: - pentru sugarul pană la 3 luni - lenjeria necesară: scutec mare dreptunghiular, din finet sau molton, scutec mic pătrat din pânză sau finet, scutec triunghiular făcut prin îndoirea pe diagonală a unui scutec pătrat, scutec absorbant dreptunghiular, o foaie de muşama, cămăşuţă, pieptăraş. Lenjeria va fi aşezată în ordinea următoare: scutecul de molton, pânza cauciucată (muşama, foaie de polietilenă), scutecul pătrat, scutecul triunghiular, scutec absorbant dreptunghiular. Îmbrăcarea sugarului cu cămăşuţă: mama introduce în cămăşuţă 3 degete, cu care apucă mâna sugarului introducând-o în mânecă. Se va proceda la fel cu cealaltă mână, apoi cămăşuţa se va întinde pe trunchi pentru a nu face cute. Pentru simplificarea operaţiei îmbrăcatului, mânecile cămăşuţelor vor fi trecute prin cele ale pieptăraşului, îmbrăcarea fiind făcută deodată. Se vor lega apoi şireturile în dreptul umerilor. După efectuarea îmbrăcatului se aşează sugarul pe spate, pe scutecele aranjate în ordinea descrisă şi se trece la înfăşat. Scutecul absorbant trebuie să acopere bine regiunea fesieră, organele genitale, ajungând anterior la nivelul ombilicului. Regiunea fesieră va fi plasată în mijlocul scutecului triunghiular, iar marginea superioară a scutecului mare, în dreptul axilelor. Colţul inferior al scutecului triunghiular se întinde printre picioarele sugarului în sus pe abdomen, colţul din dreapta se trece spre stânga peste abdomen, iar cel din stânga spre dreapta în acelaşi fel, fiind bine întinse, fără cute. Scutecul mic pătrat se petrece prin cele două laturi peste abdomen, partea de jos rămânând liberă. Pânza de cauciuc se trece în acelaşi fel pe abdomen, dimensiunea sa fiind de aşa natură, încât să nu se unească pe linia mediană. Peste muşama se trage partea inferioară a cămăşuţei. Se aplică apoi scutecul mare de molton trecându-se partea din dreapta spre stânga şi apoi se trece partea stângă spre dreapta. Partea de jos se va întinde bine, după care se va îndoi peste picioare în mod larg, fixându-se la spate. - Pentru sugarul peste 4 luni: tehnica se simplifică, fiind necesare pentru îmbrăcăminte: cămăşuţa, pieptăraşul şi scutecul triunghiular. Se folosesc la această vârstă, vara pantalonaşi scurţi sau iarna lungi, prinşi cu şiret de pieptăraş, în picioare se vor pune ciorapi sau botoşei. Boneţica de finet va fi întrebuinţată în anotimpul rece, dublată de o boneţică de lână, când va fi scos afară în acest anotimp. În acest caz peste scutecul de molton se va întrebuinţa un pled de lână sau sac matlasat. Greşeli ce trebuiesc evitate la înfăşatul sugarului: - întrebuinţarea de scutece murdare, prost spălate, nefierte; - scutece confecţionate din material plastic sau aspru; - lenjerie cu nasturi, croială prea strânsă sau prea largă, cusături groase; - întrebuinţarea de agrafe sau ace; - păstrarea lenjeriei în locuri necorespunzătoare din punct de vedere igienic; - înfăşatul fără efectuarea toaletei regiunii fesiere; - insuficienţa pieselor de îmbrăcăminte şi a scutecelor sub raport numeric; - boneţica nu se va întrebuinţa decât dacă temperatura camerei este sub 20°C. Lenjeria de pat a sugarului: - cearşaf sub care se pune o foaie de polietilenă sau pânză cauciucată. Cearşaful va fi petrecut sub saltea şi prins cu ace de siguranţă de dosul acesteia; - scutece în forma de triunghi cu baza spre mijlocul patului, pentru a proteja cearşaful de regurgitaţii; - păturica subţire sau plapuma (iarna).

46

Trusoul sugarului: - 6-10 cămăşuţe cu mânecuţă, din material moale, ce se vor încheia pe unul din umeri cu un şiret subţire; - 6-10 pieptăraşe din bumbac sau finet de aceiaşi formă, dar mai lungi decât cămăşuţele; - 12-15 scutece dreptunghiulare 10 x 40 cm din tifon sau material absorbant ce se aşează între picioare; scutece din hârtie absorbantă, ce se aruncă; - 12-15 scutece pătrate din pânză subţire 70 x 70 cm, ce se aplică pe piele şi tot atâtea scutece mai mari 80 x 90 cm din finet; - 12 scutece de înfăşat 70 x 90 cm din molton sau flanelă; - 3-4 bucăţi faşă pentru ombilic; - 2 jachete de lână sau alt material mai plin; - 8-10 bucăţi pantalonaşi cu picior pentru sezonul rece, iar pentru anotimpul cald, chiloţi din material moale; - 3 scufiţe din material subţire; - mănuşi de lână; - 4-6 batiste sau şerveţele de pânză; - bărbiţe; - sacul de dormit cu glugă. Scutecele murdare se vor păstra separat şi în soluţie dezinfectantă, până la spălarea lor. Spălarea lor se va face separat de celelalte rufe şi cât mai curând după schimbarea copilului. Toate rufele sugarului trebuie spălate, fierte şi apoi călcate. Îmbrăcămintea sugarului va fi adecvată vârstei lui şi adaptată condiţiilor de microclimat şi anotimp. Regimul de viaţă al sugarului Ritmicitatea şi necesitatea ordonată a proceselor de îngrijire sunt elemente de bază pentru formarea unui tonus pozitiv psihic şi neurovegetativ, a unor reflexe condiţionate şi a bunelor deprinderi. - Programul şi orarul prânzurilor: vor fi după 1 lună de 5 mese în 24 ore, la 4 ore interval cu o pauză de noapte de 8 ore. Timpul afectat fiecărui prânz să nu depăşească 15-20 min. Orele de mese vor fi: 6, 10, 14, 16, 22. După 8 luni se poate trece la un program de 4 mese în 24 ore la 4-5 ore interval. Înaintea fiecărei mese sugarul mic va fi schimbat iar sugarul mare spălat de fiecare dată pe mâini. - Programul de somn: În prima lună de viaţă sugarul doarme mai tot timpul între mese. Din luna a doua el va dormi între 18-24 ore/zi. Nevoile de somn la copiii mai mici sunt de 14-16 ore, la preşcolari 13-14 ore şi la pubertate de 10 din 24 ore. Se întâlnesc situaţii când copilul îşi schimbă noaptea în zi, şi ziua în noapte, inversându-şi astfel programul de veghe şi somn. Starea de veghe nocturnă, se însoţeşte de nelinişte, plâns agitaţie, întărite de practica unor obiceiuri proaste: menţinerea unei mese de noapte, administrarea de ceaiuri în cantitate mare, schimbatul prea des, legănatul şi luatul în braţe sau în patul mamei la ori-ce scâncet sau plâns, temperatura prea ridicată din cameră sau îmbrăcămintea prea groasă şi incomodă. După vârsta de 4 luni, somnul de peste zi va dura cel mult 4-6 ore fracţionate dimineaţa şi după-amiaza. O parte din somnul zilnic este bine să se petreacă în aer liber. Caracterul somnului sugarului trebuie să fie liniştit, profund, tonifiant, recunoscându-se uşor când sugarul îşi alege o poziţie comodă pe spate, cu mâinile

47

ridicate, pumnii întredeschişi, respirând liniştit şi regulat, cu o mimică ce pare să trădeze satisfacţia somnului său. Imprimarea unui program ordonat de somn are o deosebită valoare pentru dezvoltarea psihomotorie şi educativă a sugarului. Mijloacele de călire si creştere a capacităţii reactive a sugarului: Folosirea mijloacelor naturale: Aerul: curat şi proaspăt contribuie la întărirea organismului sugarului, călindu-l mai ales împotriva infecţiilor căilor respiratorii şi-i va dezvolta un tonus bun neurovegetativ. De mic sugarul va fi obişnuit să fie scos afară în mod treptat, la început pe vreme frumoasă şi apoi şi pe vreme mai urâtă. Primul contact cu aerul îl va avea către sfârşitul primei luni, când sugarul bine îmbrăcat, va fi aşezat lângă fereastra deschisă, după care va fi scos afară, iniţial câteva minute şi apoi din ce în ce mai mult, ajungându-se ca 3-5 ore/zi, să le petreacă în aer liber. Somnul de peste zi este bine să-1 efectueze cât mai mult afară. Îmbrăcămintea sugarului va fi adaptată în raport de vârstă şi sezon. Soarele prin razele ultraviolete este folosit ca factor de călire şi profilaxie a rahitismului şi pentru acţiunea sa dezinfectată, faţă de mediul în care trăieşte copilul. Camera copilului să fie cât mai mult scăldată în soare iar copilul să fie expus în mod raţional razelor binefăcătoare ale soarelui. Expunerea la soare începe vara, treptat după ce copilul a împlinit vârsta de o lună. Se vor expune alternativ faţa şi spatele câte 2 minute, crescându-se apoi zilnic cu 1 minut timpul de expunere, până la 15-20 minute, în orele în care soarele nu este prea dogoritor, de preferat între orele 9-12. Copilul va fi dezbrăcat complet sau parţial, capul fiind protejat tot timpul. Pot fi expuse la început picioruşele, apoi abdomenul, toracele şi braţele. Se vor evita expunerile prelungite, excesive şi care produc eriteme şi chiar arsuri. Sunt mai predispuşi la astfel de accidente sugarii cu pielea foarte puţin pigmentată, cei blonzi ca şi cei exudativi. Semne de insolaţie: agitaţie, nelinişte, anorexie, febră, eritem. Pentru sugarul mare, copilul mic, preşcolar şi şcolar, alături de expunerea la soare, duşul şi baia cu apă încălzită la soare, jocul în nisip şi apoi baia de curăţenie efectuată după încheierea programului de plajă, îşi aduc un aport tonifiant deosebit. Masa de prânz a copilului va fi servită după un timp de odihnă la umbră. Masajul şi exerciţiile fizice: Aceste activităţi vor fi efectuate cu 1/2 oră înaintea băii de seară, sugarul fiind dezbrăcat şi aşezat pe masa de înfăşat. Temperatura în cameră va fi de 22°C. Masajul începe prin exercitarea unei presiuni uşoare asupra extremităţilor, de la degete spre rădăcina picioarelor şi a braţelor. Se vor imprima apoi mişcări de sus în jos, în ambele sensuri, precum şi mişcări circulare de inel. Peretele abdominal va fi masat prin mişcări circulare, în sensul acelor de ceasornic. Asupra spatelui se vor imprima mişcări de jos în sus. Durata masajului să nu depăşească la început câteva minute, mai târziu el va putea fi prelungit la 5-10 minute. Exerciţiile fizice şi gimnastica vor fi compuse din mişcări pasive efectuate zilnic 5-10 minute. Sugarul este iniţial lăsat să se mişte în voie, întorcându-l din când în când de pe spate pe abdomen. Alte exerciţii constau din ridicarea de câteva ori a sugarului, sprijinindu-1 cu o mână de abdomen şi cu cealaltă ţinându-l de glezne, sau executarea ritmică, nedureroasă, a unor mişcări de flexie, abducţie şi adducţie a membrelor inferioare şi superioare, mişcări ce vor fi dezvoltate pe măsură ce sugarul creşte.

48

La 5-6 luni sugarul va fi aşezat cu faţa în jos pe o perioadă mai lungă fiind ajutat să se târască. Aşezat pe spate, se vor efectua cu membrele inferioare mişcări asemănătoare mersului cu bicicleta, fiind ajutat apoi să se ridice. Masajul şi exerciţiile fizice să fie astfel dozate, ca durată şi intensitate, încât ele să nu obosească sugarul şi să nu-i creeze unele reflexe negative. Aceste activităţi trebuie practicate în mod constant. Jucăriile şi jocul. Au un rol important în dezvoltarea psihomotorie şi educativă a copilului. Jucăriile vor fi simple şi puţine ca număr. Ele trebuie confecţionate din materiale uşor de spălat şi dezinfectat, iar aspectul lor să fie plăcut. Să nu fie periculoase. Să fie suficient de mari şi bine consolidate, pentru ca prin detaşarea unor componente, să nu le înghită. Să nu fie colţuroase, cu tăişuri sau confecţionate din materiale prea dure. Prin joc şi intermediul jucăriilor sugarul se poate instrui. Ele au un rol important în dezvoltarea capacităţii intelectuale şi a interesului pentru însuşirea unor norme şi reguli sau de explicare a unor fapte necunoscute. Toate acestea vor fi adaptate vârstei şi capacităţii de înţelegere a copilului. Jocul şi jucăriile trebuie să exprime gustul pentru frumos şi plăcut şi să aducă o contribuţie însemnată instructiv-educativă. Jocul îi permite copilului într-un mod natural să-şi exprime opţiunile: - 0-3 luni: jocuri de stimulare senzorio-motorie: sunătoare; - 3-6 luni: jocuri de imitare, explorare (priveşte atent mâna); - 6-9 luni: jocuri de manipulare (mişcare a obiectelor), se recunoaşte în oglindă, râde, trage, bate cuburile, se joacă în ţarc; - 9-12 luni: joacă, cântă, dansează, imită animalele, îi place să ofere o jucărie, scoate obiecte din rafturi.

COPILUL COPILUL ANTEPREŞCOLAR ( perioada copilului mic) Cuprinde perioada 1-3 ani, a cărei sfârşit coincide cu încheierea dentiţiei temporare. Caracteristici: - încetinirea ritmului creşterii; - schimbarea proporţiilor dintre cap, trunchi şi membre; - completarea dentiţiei de lapte; - desăvârşirea funcţiei locomotorii; - dezvoltarea scoarţei cerebrale, cu formarea de reflexe condiţionate; - dezvoltarea celui de al II-lea sistem de semnalizare. Creşterea ponderală: - din al 2-lea an cu 200 grame lunar; - din al 3-lea an cu 150-200 grame lunar. Creştere staturală: - din al 2-lea an cu 1 cm pe lună; - din al 3-lea an cu 6-9 cm pe an. Ţesutul osos cunoaşte o importantă dezvoltare cu apariţia a 27 puncte de osificare. Fontanela anterioară se închide la 14-16 luni. Erupţia dentară se poate însoţi de unele manifestări ca: agitaţie, indispoziţie, anorexie, subfebrilităţi, tulburări dispeptice. Are loc şi o importantă dezvoltare a sistemului muscular. Paniculul adipos este în regresie.

49

După lordoza cervicală apărută la 4 luni, apoi cifoza dorsală (după vârsta de 8 luni) prin câştigarea poziţiei şezânde apare în continuare lordoza lombară care se consolidează odată cu mersul copilului. Trăsăturile şi expresia feţei capătă caracterul specific de copil. De la vârsta de 1 an şi 1/2 copilul trebuie învăţat să-şi controleze sfincterele. Creşterea importantă a capacităţii de explorare şi cunoaştere a mediului şi spaţiului înconjurător este dublată de o intensificare a relaţiilor afective. Mai notăm: vocabular bogat; memorie prodigioasă; dezvoltarea treptată a gândirii apariţia raţionamentelor simple; nevoia de somn:13-14 ore/zi. Nevoi nutritive: -100 calorii/Kgcorp/zi; - proteine:2-2,5 g/Kgcorp/zi; - glucide: 10-12 g/Kgcorp/zi; - lipide 4-5 g/Kgcorp/zi; - lichide:125 ml/Kgcorp/zi; - fier elementar:6-8 mg/zi; - calciu: 0,8 g/zi. Se vizează continuarea profilaxiei rahitismului şi respectarea calendarului de vaccinări. COPILĂRIA A II A SAU PERIOADA PREŞCOLARĂ (3-6ANI) Perioada preşcolară este limitată de apariţia completă a dentiţiei de lapte şi erupţiei primilor dinţi definitivi. Caracteristici: - creştere mai lentă; - continuarea modificărilor raporturilor craniu, torace şi membre; - nevoi nutritive mai reduse; - dezvoltarea psihomotorie accentuată; - creşterea marcată a capacităţii de apărare; - anual creşte 2Kg şi în talie 5-6 cm; - la 4 ani îşi dublează talia de la naştere; - progrese mari şi rapide ale dezvoltării psihointelectuale cuprinzând: a) procesele de cunoaştere; b) capacitatea de înţelegere; c) acumularea de observaţii; d) posibilităţile de comunicare; e) imaginaţie dezvoltată cu fabulaţie bogată; d) memorie receptivă cu acumulări rapide. În această perioadă procesul de educaţie este de o deosebită valoare. Nevoi nutriţionale: - calorii: 80-90 kgcorp/zi; - proteine: 2,5-3 g/Kgcorp/zi; - glucide: 8-10 g/Kgcorp/zi; - lipide: 2-3 g/Kgcorp/zi; - lichide: 100ml/Kgcorp/zi. COPILĂRIA A III A (PERIOADA SCOLARĂ) Perioada şcolară cuprinde 2 etape: - de şcolar mic; - de şcolar mare (pubertatea, adolescenţa).

50

Caracteristici generale: - încetinirea creşterii în prima parte, urmată de accelerarea ei în pubertate, mai ales în talie; - apariţia dinţilor definitivi (molarul de 6 ani, de 12 ani, de minte); - maturarea zonelor corticale ale creierului; - declanşarea pubertăţii: între 10-14 ani la fete şi între 13-16 ani la băieţi. Perioada de şcolar mic Este delimitată de înlocuirea treptată a dentiţiei de lapte cu cea permanentă. Apariţia dentiţiei definitive coincide cu dezvoltarea concomitentă a oaselor masivului facial, imprimând trăsături noi fizionomiei feţei. În această perioadă copiii cresc în greutate 1,5 -2 Kg şi în înălţime , 4-6 cm pe an. Are loc o dezvoltare intelectuală intensă la care contribuie procesul instructiveducativ (se dezvoltă în special gândirea intuitivă). Comunicarea are loc prin scris, citit şi grafică. De la fabulaţie se trece la conturarea valorilor reale. Se formează gustul cititului, se iniţiază deprinderi şi înclinaţii. Nevoile nutritive sunt: - calorii: 70-80 cal/Kgcorp/zi; - proteine: 2-3 g/Kgcorp/zi; - glucide: 8-l0g/Kgcorp/zi; - lipide: l,5-2g/Kgcorp/zi; - apă:15 ml/Kgcorp/zi. PUBERTATEA Pubertatea se anunţă către 10-11 ani la fetiţe şi 11-13 ani la băieţi, când are loc puseu de creştere rapidă, urmată de apariţia unor transformări importante ale organismului, transformări dominate de procesele morfofuncţionale ale diferenţierii sexuale şi de maturizare a funcţiei de procreere. Vârsta de debut a pubertăţii este variabilă individualizându-se după tipul endocrin şi constituţional, la rândul lui fiind determinat de factorii genetici. Mai intervin factorul rasă, climă, factori social-economici şi alimentari, precum şi factori de patologie. Pubertatea poate fi: normală, precipitată şi întârziată. După o creştere rapidă, în. primii 2-3 ani, aceasta îşi încetineşte ritmul său în mod progresiv, cu tendinţa marcată a acumulării în greutate (în special la băieţi). Caracteristici: - apariţia completă a dentiţiei definitive; - fizionomia feţei se definitivează în raport cu dezvoltarea masivului facial şi a maxilarelor; - acnea juvenilă; - dezvoltarea pilozităţii şi a caracterelor sexuale secundare şi primare. Pubertatea este legată de o activitate intensă endocrină, corespunzătoare apariţiei şi activităţii secreţiilor hormonale hipotalamo-hipofizare. La 14-15 ani o fată este aptă de a fi fecundată şi de a păstra o sarcină. Uneori, după apariţia primei menstruaţii, abia la câteva luni sau ani se maturizează biologic funcţia ovariană. La băieţi apare pilozitatea axilară, facială, dezvoltarea rapidă a testiculelor şi penisului, a musculaturii capului şi schimbarea vocii. Către 16-17 ani adolescentul devine fertil.

51

Pubertatea precoce atât la băieţi cât şi la fete este: - adevărată; - pseudopubertate (izo sau heterosexuală); - parţial precoce. În perioada pubertăţii există o accentuată labilitate neuropsihică dar sub un control psiho-pedagogic şi a unor sfaturi adecvate poate fi trecută cu succes. Echilibrul în familie şi un anturaj controlat sunt factori esenţiali de influenţare a copilului la pubertate. Stadiile dezvoltării pubertare (după Tanner, citat de M. Stoenescu) BĂIEŢI - dezvoltare genitală (penisul şi scrotul) (G) Stadiul l - testiculii, penisul şi scrotul au aceleaşi dimensiuni si proporţii ca în perioada copilăriei. Stadiul II - mărirea scrotului si a testiculelor; pielea scrotului se plisează, se înroşeşte şi îşi modifică textura; penisul are modificări minime sau nu se modifică. Stadiul III - mărirea penisului (iniţial în lungime); continuă creşterea scrotului şi a testiculilor. Stadiul IV - creşterea dimensiunilor penisului (în grosime) şi dezvoltarea glandului; testiculii si scrotul mai mari; pielea scrotului se pigmentează. Stadiul V - organe genitale de dimensiuni şi formă ca la adult. FETE - dezvoltarea sânilor (S) Stadiul l - doar proeminarea mamelonului; Stadiul II - mugure mamelonar; proeminarea sânului şi mamelonului ca mică ridicătură; mărirea diametrului areolei mamare; Stadiul III - dezvoltarea în continuare a sânului şi areolei, fără separarea conturului lor. Stadiul IV - areola si mamelonul proemină, formând o ridicătură secundară peste nivelul sânului. Stadiul V - proemină doar mamelonul datorită retracţiei areolei fată de conturul general a sânului. AMBELE SEXE - dezvoltarea părului pubian (PP) Stadiul I - păr de tip vellus pe pubis, la fel de dezvoltat ca şi cel de pe restul peretelui abdominal (nu există păr pubian). Stadiul 11 - cresc unele fire de păr rar, lungi, uşor pigmentate, mai mult sau mai puţin creţe, în special la baza penisului sau de-a lungul labiilor mari. Stadiul III - păr considerabil mai închis la culoare, mai aspru ş1 mai creţ, răspândit numai pe simfiza pubiană. Stadiul IV - păr de tip adult, dar acoperă o zonă mult mai mică decât a adult şi nu se extinde pe suprafaţa internă a coapselor Stadiul V - păr reprezentat ca la adult (calitativ şi ca aspect); se extinde pe suprafaţa internă a coapselor, dar nu si pe linia albă sau oriunde deasupra bazei triunghiului inversat (extinderea pe linia albă se face mai târziu - stadiul VI)

52

Vârstă

Momentele dezvoltării pubertare Caracter pubertate Vârsta

Băieţi sub 10 ani Status infantil 11-12 ani Creşterea volumului testicular

Fete sub 10 ani ll-12 ani

Caracter pubertate Status infantil Apariţia mugurilor sânilor (telarcha); accelerarea creşterii; maturarea mucoasei vaginale

12-13 ani

Apariţia părului pubian (pubarcha); 11 ani penisul începe să crească; accelerarea creşterii în înălţime

Apariţia părului pubian (pubarcha) şi a sesamoidului degetului 1 de la mană

13-14 ani

Mărirea progresivă a testiculilor şi 12-13 ani a penisului; păr pubian in stadiul III; apariţia primului sesamoid al degetului 1 de la mană

Creşterea progresivă a organelor genitale interne si externe; păr pubian în stadiul III; vârful accelerării creşterii în înălţime

14 ani

Vârful acceleraţiei înălţime

Menarcha; apariţia părului axial; păr pubian şi sâni în stadiul IV

14-15 ani

Apariţia mustăţii; păr pubian în 14-15 ani stadiul IV; apare părul axial

Cicluri menstruale regulate ovulatorii; este posibilă gestaţia; păr pubian şi sâni in stadiul IV

15-16 ani

Schimbarea vocii; păr pubian în 15-16 ani stadiul V; creşterea deplină a penisulul si testiculilor cu spermatozoizi maturi

Fuziunea creşterii

17-19ani

Creşterea părului facial şi corporal; păr pubian în stadiul VI; fuziunea epifizelor şi încetarea creşterii

creşterii

în 13 ani

epifizelor

şi

încetarea

53

DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ A SUGARULUI ŞI COPILULUI MIC 1 Descoperirea propriului corp: În jurul vârstei de 4 luni, sugarul râde imaginii sale în oglindă, iar către 6 luni este tentat să o atingă cu mâna. La 1 an este interesat îndeaproape de imagine şi de a descoperi ceea ce se află îndărătul oglinzii. La 1 an şi jumătate îşi recunoaşte propria imagine din oglindă, este preocupat de ea, urmărindu-şi cu satisfacţie mişcările pe care le efectuează. Se recunoaşte în acelaşi timp în fotografie. În jur de 2 ani îşi recunoaşte unele componente ale corpului sau pe care le arată cu interes la solicitare. Educaţia sfincteriană începe după 8-10 luni, autocontrolul diurn fiind realizat în jurul vârstei de 1 an şi jumătate, iar cel nocturn către vârsta de 2 ani. 2 Descoperirea mediului înconjurător: Este legată de: relaţiile sugarului şi ale copilului mic cu persoanele din jur, descoperirea obiectelor şi a spaţiului, precum şi a mijloacelor lui de comunicare (limbajul). a. Relaţiile cu persoanele din jur: în timpul sarcinii mama este supusă unor importante transformări afective şi de ordin emoţional, ce realizează după naştere o comunicare intensă între cuplul mamă - copil. NN manifestă unele stări emotive prin plâns, ţipăt sau zâmbet faţă de senzaţiile confuze de disconfort sau satisfacţie. În luna a doua apar primele reacţii de surâs şi bucurie, ca răspuns al mimicii calde şi senine a mamei şi apoi faţă de persoanele din jur. Între 4-6 luni distinge persoanele cunoscute de cele necunoscute, iar către 6 luni diferenţiază persoanele adulte de copii. b. Descoperirea obiectelor: la 4-5 luni sugarul ţine un obiect în mâini, pe care îl fixează şi-l urmăreşte cu interes. Către 6 luni duce toate obiectele la gură, fiind capabil să treacă un obiect dintr-o mână în alta. La 1 an, prinde bine un obiect, poate să-1 lase sau să-1 arunce din mănă, cunoaşte şi recunoaşte obiectele, stabilind o relaţie între conţinătorul şi conţinutul lor. Este bine iniţiat în folosirea unor obiecte uzuale: biberon, căniţă, şerveţel, perie de păr, jucărie. c. Descoperirea mediului: odată cu dezvoltarea şi perfecţionarea vederii binoculare şi a posibilităţilor câştigate cu vârsta de a sta în şezut, de a se ridica în picioare şi a merge, orizontul vizual se lărgeşte. Văzul devine eficient în profunzime. Dezvoltarea auzului îi permite şi condiţionează orientarea în spaţiu. d. Mijloacele de comunicare: limbajul este cel mai important mijloc de comunicare, gânguritul, sunetele silabice, ulterior sunetele fiind dublate, construcţia de propoziţii. Spre sfârşitul primei copilării, odată cu dezvoltarea vorbirii, se dezvoltă treptat şi gândirea, imaginaţia lui se îmbogăţeşte, dar este lipsită mult de posibilitatea de a discerne realul de ireal. Indicii orientativi ai dezvoltării psihomotorii pentru copilul 0-3 ani M.Stoenescu) Vârsta: 1 lună Postură şi locomoţie: - uşoară hipertonie musculară a flexorilor; - în decubit dorsal-poziţie laterală a capului; Coordonarea mişcărilor - reflexul de apucare prezent; Comportament adaptiv: ţipă de foame şi se calmează când este luat în braţe;

(după

54

Limbaj : emite mici sunete laringiene. Vârsta: 2 luni Postură şi locomoţie : - ţinut vertical îşi ridică capul câteva momente; - în decubit ventral îşi ridică umerii şi capul câteva momente; Coordonarea mişcărilor: reflexul de agăţare se menţine; Comportament adaptiv : fixează cu privirea personale străine; Limbaj: gângureşte. Vârsta: -3 luni Postură şi locomoţie : - se sprijină pe antebraţe când este culcat pe abdomen; - îşi ridică capul când este culcat pe abdomen; Coordonarea mişcărilor: - îşi ţine măna deschisă în somn; - se agaţă de haine, obiecte; Comportament adaptiv : zâmbeşte, întoarce capul la zgomote; Limbaj: - râde sau emite sunete voioase; - reacţionează la oameni sau obiectele cunoscute. Vârsta: 4 luni Postură şi locomoţie : - stă sprijinit scurt timp; - se întoarce de pe abdomen pe spate; Coordonarea mişcărilor: - ţine jucăria cu 4 degete şi palma, o scutură; - schiţează mişcarea de apucare; Comportament adaptiv : - zâmbeşte persoanelor cunoscute; - priveşte activ în jur; Limbaj: tendinţa de modulare a vocii. Vârsta: 5 luni Postura şi locomoţia : stă sprijinit mai mult; Coordonarea mişcărilor: - în decubit ventral îşi ridică toracele; - ţine mâinile pe biberon; Comportament adaptiv : deosebeşte persoanele străine de cele familiale; Limbaj: emite grupe de sunete în ritm rapid. Vârsta: 6 luni Postura şi locomoţia : - îşi ridică capul când este culcat pe spate; - se întoarce de pe spate pe abdomen; Coordonarea mişcărilor: - mută jucăria dintr-o mănă în alta; - strânge în pumn obiecte mici; Comportament adaptiv : - întinde mâinile pentru a fi ridicat; - îşi manifestă simpatia şi antipatia. Limbaj: gângureşte. Vârsta: 9 luni Postura şi locomoţia : - poate sta în şezut fără sprijin; - se ţine de margine, merge pe marginea patului; Coordonarea mişcărilor: - apucă obiecte cu două degete; Comportament adaptiv : - îşi ţine singur cana; - se joacă "pa-pa", etc. Limbaj: - înţelege interdicţia; - pronunţă spontan sau imitativ silabe repetate, fără semnificaţie. Vârsta: 12 luni Postura şi locomoţia : - merge ţinut de măna sau face singur câţiva paşi; - în poziţie vertical, sprijinit, se apleacă să ridice o jucărie, fără să-şi piardă echilibrul;

55

Coordonarea mişcărilor:

- aruncă jucăriile; - dă jucăria când i se cere; Comportament adaptativ : - cooperează la îmbrăcare; - manifestă tendinţa de independenţă şi autoservire; Limbaj: - recunoaşte fiinţele apropiate, unele obiecte sau acţiuni după denumire; - pronunţă două cuvinte cu semnificaţie precisă. Vârsta: 18 luni Postura şi locomoţie : - merge pe scări cu ajutor; - poate arunca o jucărie din picioare fără să cadă; Coordonarea mişcărilor: - poate întoarce 2-3 pagini deodată; - începe să se hrănească singur cu linguriţa; Comportament adaptiv : - imită activităţi simple ale adultului; - cere oliţa la timp; Limbaj: - vocabular activ compus din 8-10 cuvinte; - foloseşte cuvinte cu sens de propoziţie; Vârsta: 24 luni Postura şi locomoţia : - aleargă cu uşurinţă; - urcă şi coboară singur scările; Coordonarea mişcărilor: - întoarce câte o singură pagină; - îşi scoate singur pantofii; Comportamentul adaptiv : - mănâncă cu linguriţa; - cere oliţa la timp putându-se reţine; - se joacă cu alţi copii mai mari; Limbaj:- foloseşte propoziţii din 2-3 cuvinte, chiar incorect pronunţate; - foloseşte substantivul, verbul şi adjectivul sau pronumele. Vârsta: 30 luni Postura şi locomoţia : - sare cu ambele picioare de pe podea; - aruncă o minge cu mâna; Coordonarea mişcărilor: - deschide nasturii; - aduce la cerere un pahar cu apă fără să-1 verse; Comportament adaptiv : se apropie de alţi copii, îi mângâie sau îi loveşte; Limbaj : - vocabular activ mult îmbunătăţit; - foloseşte cuvinte din mai multe silabe; - foloseşte verbul conjugat şi pronumele personal. Vârsta: 36 luni Postura şi locomoţia : - poate pedala cu bicicleta; - merge pe scări alternând picioarele; Coordonarea mişcărilor: - se îmbracă şi se dezbracă încheind şi descheind nasturii din faţă. Comportament adaptiv : - manifestă reacţii de opoziţie activă sau pasivă faţă de adulţi; Limba : - limbaj constituit gramatical, foloseşte corect pluralul, - reproduce poezii şi relatează situaţii din viaţa lui sau din familie.

56

DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ A COPILULUI PRESCOLAR Este dominată de dezvoltarea considerabilă a bagajului de cunoştinţe, vocabularului, iar comunicarea verbală capătă un caracter fluent şi variat. La vârsta de 4 ani, în dezvoltarea psihică a copilului s-a realizat partea cea mai însemnată, din dezvoltarea generală a inteligenţei. Până la 5 ani, memoria se dezvoltă într-un ritm mai rapid decât gândirea sa. Ideaţia copilului prodigioasă, fantasticul, irealul, au contururi fabulative şi uneori ele cu greu pot fi diferenţiate din povestirile lui, de ceea ce este real. Preşcolarului mic îi place să se joace izolat de ceilalţi copii. El vorbeşte mult singur şi pentru sine. După 4 ani, îl interesează mai mult activitatea desfăşurată în grup. Structurile afective câştigă în stabilitate. Interesul pentru mediul înconjurător este foarte mare, dar copilul se plictiseşte foarte repede, comutându-şi interesul succesiv de la un obiect la altul, trecând pe neaşteptate de la o formă de activitate la alta. Atenţia involuntară se transformă în atenţie voluntară, copilul devenind capabil să se concentreze 20-30 min., asupra unor activităţi mai puţin atractive pentru el. Această etapă este cea mai favorabilă formării deprinderilor datorită tendinţei copilului de a imita preocupările şi comportamentul adultului. ASPECTE EVOLUTIVE ÎN DOMENIUL COMPORTAMENTULUI MOTOR, COGNITIV, VERBAL ŞI SOCIAL-AFECTIV LA COPII ÎNTRE 3 ½ ANI ŞI 6 ANI Vârsta Comportament Comportament cognitiv Comportament verbal şi motor social-afectiv 3 ani şi Stă într-un picior Compară uşor două lungimi Comportament verbal (“mai lung”, “mai scurt”) Foloseşte pluralul în vorbirea 6 luni (3 sec.) Sare peste un Sortează uşor obiectele după curentă obstacol (ex. mărime (două mărimi). Reproduce poezii din două cărămidă). Explică o acţiune necesară strofe (8 versuri) Pliază hârtia în simplă (ex. ce faci când îţi Comportament social-afectiv două după este sete?). Îşi poate pune singur ghetele demonstraţie. Grupează imagini în raport şi pantofii cu două noţiuni generale Se poate dezbrăca şi mânca (animale, flori). singur. Se joacă mai mult singur în companii imaginare. Stă într-un picior Compară două obiecte ca Comportament verbal 4 ani aprox. 5 sec. greutate. Foloseşte corect şi Pliază hârtia în Recunoaşte elementele omise sistematic pluralul în diagonală după pe 2-4 desene incomplete. vorbirea curentă. demonstraţie. Explică o acţiune necesară Reproduce poezii cu multă (de ce avem nevoie de case). uşurinţă şi interes. Grupează imagini în raport Comportament social-afectiv cu 2-3 noţiuni generale Îşi pune singur ghetele sau (animale, flori, fructe). pantofii, îşi încheie singur nasturii. Începe să aibă iniţiativă în

57

4 ani şi Pliază hârtia în diagonală cu multă 6 luni uşurinţă. Desenează un dreptunghi, după model.

5 ani

Identifică pe o construcţie 4 poziţii spaţiale (sus, jos, faţă, spate). Sortează obiectele după 3 culori. Recunoaşte elementele omise pe 5-6 desene incomplete. Explică o relaţie necesară mai complexă (de ce avem nevoie de ochi). Grupează imaginile în raport cu 3 noţiuni generale (flori, fructe, păsări). Explică utilitatea a 3-4 obiecte (ceaşcă, furculiţă, umbrelă, ghete) Sare într-un picior Identifică 4-5 poziţii spaţiale cu multă uşurinţă. (sus, jos, faţă, spate, alături). Desenează un pătrat Sortează beţişoare după 3 după model. lungimi, sortează obiecte după 3 mărimi. Recunoaşte elementele omise pe 6-7 desene incomplete. Deosebeşte 2 momente ale zilei (dimineaţa şi seara). Explică o relaţie necesară şi foarte complexă (de ce avem nevoie de cărţi). Grupează imagini în raport cu 4 noţiuni generale (fructe, legume, păsări, mobilă). Denumeşte din memorie componente din sfera a 2-3 noţiuni generale (animale, legume, păsări). Explică utilitatea a 4-5 obiecte (ceaşcă, furculiţă, umbrelă, ghete, masă). Înţelege analogii opozante (tu eşti băiat, dar sora ta ce este?).

5 ani şi Merge echilibrat pe o linie desenată pe 6 luni podea. Efectuează corect

Construieşte o scară în adâncime din câteva cuburi (6-7 cuburi). Compară 3 lungimi de

executarea unor sarcini casnice. Joacă multe jocuri de mişcare în grup. Comportament verbal Foloseşte corect pronumele. Relatează despre două imagini. Comportament social-afectiv Îşi încheie singur nasturii. Participă activ la unele sarcini casnice (ajută la punerea şi strângerea mesei). Se spală singur pe dinţi. Se ocupă plăcere de jocurile de construcţii.

Comportament verbal Începe să folosească 2 adverbe de timp (azi, mâine). Relatează despre 3 imagini cu multe detalii. Comportament social-afectiv Execută cu plăcere sarcini casnice mai complicate (şterge praful, ştie să aranjeze masa). Începe să-şi aranjeze singur lucrurile. Participă la jocuri colective, cu reguli, înţelege şi acceptă normele grupului. Caută grupul de copii.

Comportament verbal Cunoaşte 3 adverbe de timp (azi, mâine, ieri). Reproduce poezii mai lungi

58

mişcări la comandă (mâna stângă la ochiul drept şi invers). Desenează un triunghi după un model. Mişcări corecte de orientare în schema corporală proprie cu anume dificultate (arată urechea dreaptă, piciorul stâng).

6 ani

Merge corect întrun cerc, desenează pe podea. Desenează un romb după model. Mişcări corecte de orientare în schema corporală proprie, cu multă uşurinţă.

beţişoare, indică dimensiunea mijlocie. Indică şi denumeşte 4-5 culori sau nuanţe. Recunoaşte elementele omise pe 8 desene incomplete. Deosebeşte 2 momente ale zilei cu uşurinţă, deosebeşte 2 anotimpuri. Grupează imagini în raport cu 4-5 noţiuni generale. Denumeşte din memorie elemente din sfera a 3 noţiuni generale (legume, mobilă, îmbrăcăminte). Defineşte 3 obiecte sau fiinţe (minge, pisică, pat). Numără 7-10 cuburi. Efectuează o construcţie din 10-12 cuburi. Indică şi denumeşte 6-7 culori sau nuanţe. Deosebeşte 3 momente principale ale zilei, relatează activităţi obişnuite pentru aceste momente. Cunoaşte şi denumeşte 3-4 anotimpuri, enumeră 5-7 zile din săptămână. Denumeşte din memorie elemente din sfera a 4-5 noţiuni generale (îmbrăcăminte, vehicule, mobilă, jucării). Defineşte 4 obiecte sau fiinţe (minge, pisică, haină, cal). Stabileşte asemănări între 3 noţiuni date: câine-pisică, măr-pară, gheată-cizmă. Numără peste 10 cuburi.

cu intonaţie. Comportament social-afectiv Se ocupă cu plăcere de jocuri de asamblare (mozaic). Se conformează la regulile grupului în jocuri sau activităţi organizate.

Comportament verbal Foloseşte corect 3 adverbe de timp (azi, mâine, ieri). Relatează pe larg despre 3 imagini, recunoaşte corect 23 litere. Comportament social-afectiv Îşi aranjează singur lucrurile în mod ordonat. Ştie să joace jocuri de îndemânare (decupaje). Comunică mai uşor cu persoanele adulte străine, este mai receptiv şi răspunde mai prompt la solicitările acestora.

59

DEZVOLTAREA NEUROPSIHICĂ SI INTELECTUALĂ A COPILULUI ŞCOLAR Este marcată de un eveniment important: începutul şcolarizării, care este un moment de o semnificaţie psihologică deosebită. Copilul trece dintr-un cadru, în care activitatea de joc era predominată, în alt cadru în care procesul de iniţiere, organizat după anumite reguli şi principii, ce trebuiesc riguros respectate, devine activitatea sa de bază. Acomodarea şi integrarea copilului în noul context psiho-social, presupune existenţa unui anumit nivel de dezvoltare neuro-fiziologică şi psihică. “Criza de adaptare şcolară” (irascibilitate, oboseală, refuz şcolar, indiferenţa faţă de obligaţiile şcolare) este adesea ca un eşec al dezvoltării psihologice din prima copilărie. Poate denota şi prezenţa unei suferinţe cerebrale la naştere minime (sindromul disfuncţiei cerebrale minime). Sub influenţa procesului de învăţământ se produc transformări importante în sfera cognitivă, volitivă, caracterială. Se face trecerea la gândirea logică, operatorie. Se dezvoltă capacitatea de analiză şi comparare a obiectelor pe baza unor criterii esenţiale. Începe structurarea sistemului de acţiuni ştiinţifice care va spori considerabil gradul de înţelegere al fenomenelor. Se dezvoltă în ritm intens atenţia voluntară şi memoria logică. Se amplifică rolul regulator al limbajului asupra proceselor psihice cognitive şi afective. Se dezvoltă componentele psihice ale personalităţii: aptitudinile, temperamentul şi caracterul. DEZVOLTAREA PSIHICĂ SI INTELECTUALĂ ÎN PERIOADA PUBERTARĂ Se caracterizează prin saltul calitativ la nivelul întregii structuri a personalităţii. Concomitent cu importantele modificări biofiziologice au loc importante transformări în plan psihosocial. Preadolescentul este capabil de gândire abstractă, să opereze cu simboluri şi reprezentări complexe, să emită judecăţi, ipoteze şi argumente. Componenta cognitivă se impune ca principal factor reglator al comportamentului, al raporturilor pe care puberul le stabileşte cu lumea exterioară. Viaţa afectivă este extrem de bogată şi anticipează prin vasta problematică, adolescenţa. Structurată sub aspectul principalelor forme de activitate, ea se află într-un continuu proces de maturare în strânsa interdependenţă cu interesele, idealurile, convingerile (frecvent schimbătoare), aptitudinile şi aspiraţiile. Pubertatea este o perioadă de vârstă în care au loc însemnate transformări somatice) reprezentate de saltul creşterii şi maturizarea sistemului osos şi de dezvoltarea rapidă şi maturizarea sexuală.

60

NUTRIŢIA

NEVOI NUTRIŢIONALE Apa A. Este esenţială pentru viaţă. B. Provine din lichidele ingerate, alimente solide, oxidarea alimentelor (din 100 kcal rezultă 12 g de apă), oxidarea ţesuturilor (o mică parte). C. Nevoile de apă sunt condiţionate de aportul energetic (caloric) şi densitatea urinară (cu cât densitatea este mai mare, ca atât nevoile de lichide la 100 kcal sunt mai mici). D. Necesarul (exprimat pe kg de greutate corporală) scade cu vârsta astfel: - 0-6 luni: 170 ml/kgc, - 6 luni-1 an: 150 ml/kgc, - 1-3 ani: 115-125 ml/kgc, - 4-6 ani: 90-100 ml/kgc, - 7-10ani: 85-90 ml/kgc, - 11-14 ani: 60-85 ml/kgc la băieţi şi 50-60 ml/kgc la fete, - 15-18 ani: 60-85 ml/kgc la băieţi şi 50-65 ml/kgc la fete.

Mineralele Calciu: nevoi zilnice 400-600 mg la sugar, 600-700mg la adolescent, 10002000 mg în a doua jumătate a sarcinii şi lactaţie. Sursele de calciu: brânză, vegetale verzi, boabe. Funcţii: structura oaselor, transportul ionilor prin membranele celulare, excitabilitatea neuromusculară, coagularea sângelui. Fiziologie: absorbţie facilitată de vitamina D şi parathormon (PTH) şi inhibată de fosfor, intervine în gravitaţie şi tensiunea musculară necesară stabilităţii scheletului. Efectele deficienţei: osteoporoză (numai în deficienţa severă), paralizie musculară, malabsorbţie. Efectele excesului: hipercalciurie (cu exces de vitamina D şi imobilizare). Cupru: nevoi zilnice 0,5-2 mg. Surse: ficat, carne, grâne. Funcţie: cofactor pentru unele enzime, “cross-linking” al colagenului. Fiziologie: nivel plasmatic 110 µg/dl. (în majoritate ca ceruloplasmină); absorbţia intestinală este împiedicată de excesul zilnic.

61

Efectele deficienţei: anemie, osteoporoză, mielinizare insuficientă. Efectele excesului: apar numai la ingestie masivă accidentală sau voluntară. Fluor (fluoruri): nevoi zilnice 0,3-0,7 ppm sau 1 mg/l în apa de băut. Surse: alimente “de mare”, apă “din reţea” suplimentată. Funcţii: structura oaselor şi dinţilor, rezistenţa la carii dentare. Fiziologie: se depozitează în oase ca flouroapatită. Efectele deficienţei: tendinţa la carii dentare. Efectele excesului: la 4-8 mg/zi dinţi “cu picăţele”, la peste 20 mg/zi pe perioade lungi apare osteoscleroză, iar la cantităţi mai mari intoxicaţie acută. Fosfor: nevoi zilnice 2/3 din necesarul de calciu la sugar şi nevoi egale cu cele de calciu la celelalte vârste. Surse: majoritatea alimentelor. Funcţii: constituent al fosfolipidelor, ATP, acizilor nucleici, rol în metabolismul intermediar. Fiziologie: absorbţia sa este reglată de vitamina D, calciul din dietă şi parathormon; ultimul afectează excreţia renală. Efectele deficienţei: “slăbiciune musculară”, diestezie, rahitism la prematuri. Efectele excesului: hipocalcemie la nou-născut. Fier: nevoi zilnice 1 mg/kgc la sugar; 10-18 mg/zi la adolescent. Surse: ficat, grăunţe nedecorticate, ou, legume, carne. Funcţii: constituent al Hb, mioglobinei şi al unor enzime. Fiziologie: absorbţia este legată de mucoasa gastrointestinală şi de nivelul Hb din sânge; pierderea menstruală însumează o medie de 0,7 mg/zi. Efectele deficienţei: anemie feriprivă (hipocromă, microcitară); dacă este severă antrenează insuficienţă cardiacă, letargie, iar dacă este cronică – creştere deficitară. Efectele excesului: hemosideroză, intoxicaţie medicamentoasă. Iod (ioduri): nevoi zilnice 40-150 µg. Surse: alimente “marine”, săruri iodate. Funcţii: constituent al hormonului tiroidian. Fiziologie: se concentrează în glanda tiroidă. Efectele deficienţei: guşă simplă, cretinism endemic. Efectele excesului: iodism. Magneziu: nevoi zilnice 4mg/kgc. Surse: carne, lapte, cereale. Funcţii: cofactor pentru enzime, rol în excitabilitatea neuromusculară. Fiziologie: este principalul cation al lichidelor intracelulare. Efectele deficienţei: hipocalcemie, tetanie. Efectele excesului: intoxicaţie medicamentoasă (la administrare i.v. sau i.m.). Potasiu: nevoi zilnice 1,5- 2 mEq/kgc. Surse: toate alimentele. Funcţii: transportul celular, rol în metabolismul carbohidraţilor şi al proteinelor, rol în potenţialul de membrană în muşchi şi nervi. Fiziologie: principalul cation al lichidelor intracelulare; reglare de către steroizii adrenocorticali.

62

Efectele deficienţei: astenie musculară, distensie abdominală (până la ileus dinamic), insuficienţă cardiacă, modificări EKG caracteristice, alcaloză. Efectele excesului: modificări EKG caracteristice, insuficienţă cardiacă. Seleniu: nevoi zilnice 50-200µg la adult. Surse: alimente marine, ficat, carne. Funcţii: constituent al glutation-peroxidazei. Fiziologie: interacţiune cu vitamina E şi metale grele. Efectele deficienţei: cardiomiopatie, degenerare musculară (experimental la animale). Efectele excesului: “blind staggers” (experimental la animale). Sodiu: nevoi zilnice 2 mEq/kgc. Surse: majoritatea alimentelor. Funcţii: presiunea osmotică, transportul celular, volumul apei extracelulare. Fiziologie: principalul cation al lichidelor extracelulare; reglare de către hormonii adrenocorticali. Efectele deficienţei: astenie, deshidratare. Efectele excesului: edeme, iritabilitate central nervoasă dacă excesul este sever. Zinc: nevoi zilnice 6 mg la copii şi 15 mg la adulţi. Surse: carne (în special de porc), grăunţe nedecorticate, nuci, alune, brânză. Funcţii: constituent al enzimelor. Fiziologie: absorbţia sa este afectată de diete hipercalorice şi fibre. Efectele deficienţei: eşecul creşterii, hipogonadism, scăderea acuităţii gustative. Efectele excesului apar numai la ingestia masivă.

Vitaminele VITAMINELE LIPOSOLUBILE Vitamina A (retinol) – caracteristici : 1U.I. = 0,3 µg retinol, solubilă în grăsimi, stabilă la căldură, necesită bilă pentru absorbţie, se leagă specific de proteinele din plasmă şi este stocată hepatic. Surse: grăsimea din lapte, unt, ou, ficat. Nevoi zilnice: 300 µg la sugar, 750 µg la adolescent, 1200 µg la femeia care alăptează. Acţiune biochimică: component al retinei, concură la integritatea ţesuturilor epiteliale şi funcţia celulelor osoase. Efectele deficienţei: orbirea de noapte, xeroftalmia, keratomalacia, creştere nesatisfăcătoare, afectarea rezistenţei la infecţii. Efectele excesului: hiperostoză, hepatomegalie, alopecia, creşterea presiunii LCR. Provitamina A (betacarotenul): este convertită în retinol în ficat şi mucoasa intestinală; are 1/6 din activitatea retinolului. Surse: vegetale de culoare verde-închis, fructe şi vegetale galbene, tomate. Efectele excesului: carotenemie.

63

Vitamina D – tipuri: vitamina D2 = calciferol activat, vitamina D3 = hidrocalciferol activat. 1 U.I. de vitamina D = 0,025 µg. Vitamina D2 provine din dietă, iar vitamina D3 din acţiunea luminii ultraviolete asupra tegumentului; este dihidroxilată în ficat sub formă de 1-25 dihidroxicolecalciferol şi trihidroxilată în rinichi realizânduse forme active, metabolizarea fiind reglată de calciul din dietă şi de parathormon; este considerată un hormon; medicamentele anticonvulsivante îi interferează metabolismul. Surse: laptele industrial fortificat, ficat de peşte (“untura de peşte”), somon, sardine, macrou, gălbenuş de ou, lumina solară, laptele uman (conţinut mic de vitamina D liposolubilă, se pare însă că forma hidrosolubilă din ser este de asemenea activă). Nevoi zilnice: 400 U.I. (10 µg) la toate vârstele. Acţiune biochimică: formarea de “calcium transport protein” în mucoasa duodenală, facilitează resorbţia osoasă şi absorbţia fosforului. Efectele deficienţei: rahitism, osteomalacie. Efectele excesului: hipercalcemie, azotemie, deficienţa creşterii, vărsături, nefrocalcinoză. Vitamina E – 1 U.I. = 1 mg acetat de alfa-tocoferol. Este stocată în ţesutul adipos, transportată cu betalipoproteinele, absorbţia depinde de lichidul pancreatic şi de bilă (poate fi interferată de fier). Cantităţile mari de grăsimi nesaturate cresc nevoile de vitamina E. Surse: ulei de seminţe de cereale, arahide, boabe de soia, unt, gulii verzi. Nevoi zilnice: 4 mg la sugar, 15 mg la adolescenţi. Acţiune biochimică: antioxidant, rol în rezistenţa eritrocitară. Efectele deficienţei: anemie hemolitică la prematuri. Efectele excesului nu sunt cunoscute. Vitamina K (naftachinone) – caracteristici: pentru absorbţie este necesară bila, poate fi sintetizată de bacteriile intestinale. Surse: lapte de vacă, vegetale verzi, ficat de porc. Nevoi zilnice: la nou-născut o singură doză de 1 mg, apoi 5 µg/zi; la sugari şi copii nevoile nu sunt cunoscute. Acţiune biochimică: rol în coagulare (factorii vitamino-K dependenţi sunt: II, VII, IX şi X). Efectele deficienţei: manifestări hemoragice (inclusiv boala hemoragică a nounăscutului şi bolile hepatice). Efectele excesului apar numai la analogii hidrosolubili (hiperbilirubinemie).

VITAMINE HIDROSOLUBILE Vitamina B1 (tiamina) – caracteristici: termolabilă, absorbţie interferată de alcool, sintetizată de bacteriile intestinale; necesităţile depind de aportul glucidic. Surse: ficat, carne, lapte, grăunţe nedecorticate, legume. Nevoi zilnice: 0,4 mg/100 kcal. Acţiune biochimică: coenzimă pentru decarboxilare, alte reacţii. Efectele deficienţei: Beriberi, nevrite, edeme, insuficienţă cardiacă, disfonie (răguşeală), anorexie, afonie, nelinişte sau agitaţie. Efectele excesului nu sunt cunoscute. Vitamina B2 (riboflavina) – caracteristici: labilă la lumină, termostabilă, poate fi sintetizată de bacteriile intestinale.

64

Surse: carne, lapte, ou, vegetale verzi, grăunţe nedecorticate. Nevoi zilnice: 0,6 mg/1000kcal. Acţiune biochimică: cofactor pentru unele enzime. Efectele deficienţei: fotofobie, cheilosis, glosită, vascularizaţie corneeană, creştere neadecvată. Nu se cunosc efectele excesului. Acidul nicotinic (niacin, nicotinamidă, PP) - caracteristici: stabil la căldură şi lumină, poate fi găsit în porumbul “potenţat “ de alcali; este sintetizat în organism cu ajutorul triptofanului (60:1) şi uneori de către bacteriile intestinale. Surse: carne, peşte, grăunţe nedecorticate. Nevoi zilnice: 6,6 mg/1000 kcal. Acţiune biochimică: component al coenzimelor II şi III (NAD, NADP); rol în unele reacţii enzimatice. Efectele deficienţei: pelagră, dermatită, diaree, demenţă. Efectele excesului acidului nicotinic (nu ale amidei): roşeaţă, prurit. Biotina – caracteristici: sintetizată de bacteriile intestinale, deficienţă prin aport excesiv de albuş de ou. Surse: ficat, gălbenuş de ou, arahide. Nevoile zilnice nu au fost încă evaluate. Acţiune biochimică: coenzimă. Efectele deficienţei: dermatită, anorexie, durere musculară, paloare. Efectele excesului: necunoscute. Acidul pantotenic – termostabil. Surse: majoritatea alimentelor. Nevoi zilnice estimative: 5-10 mg. Acţiune biochimică: intră în componenţa coenzimei A; rol în unele reacţii enzimatice. Efectele deficienţei sunt observate numai prin folosirea antagoniştilor: depresie, hipotensiune, astenie musculară, dureri abdominale. Efectele excesului: necunoscute. Vitamina B6 (piridoxină, piridoxal, piridoxamină) – caracteristici: labilă la căldură şi lumină, interferenţă cu izoniazida. Forma activă este piridoxalul. Surse: ficat, carne, grăunţe nedecorticate, porumb, boabe de soia. Nevoi zilnice: 0,2-0,3 mg la sugar; 1 mg la adult. Acţiune biochimică: cofactor pentru unele enzime. Efectele deficienţei: dermatită, glosită, cheilosis, nevrită periferică, la sugar se adaugă iritabilitate, convulsii, anemie. Efectele excesului: necunoscute. Cobalamină (vitamina B12) – relativ solubilă în apă, termostabilă la căldură numai la pH neutru, sensibilă la lumină, absorbţie la nivelul ileonului dependentă de factorul gastric intrinsec. Molecula conţine cobalt. Surse exclusiv animale: carne, lapte, ouă. Nevoi zilnice: 1-2 µg. Acţiune biochimică: component al coenzimelor, maturarea eritrocitelor, metabolismul SNC.

65

Efectele deficienţei: anemie pernicioasă, deteriorare neurologică. Nu s-au stabilit efectele excesului. Folacin – caracteristici: grup de componente care conţin inelul pteridinei, acizii p-aminobenzoic şi glutamic. Relativ solubil în apă, fotosensibil, stabil la căldură. O parte este produs de bacteriile intestinale; acidul ascorbic implicat în interconversiuni; interferenţă cu contraceptivele orale şi anticonvulsivantele. Surse: ficat, vegetale verzi, cereale, portocale. Nevoi zilnice: 60 µg la sugari, 200 µg la adolescenţi şi 400 µg la gravide. Acţiune biochimică: forma activă (acidul tetrahidrofolic) participă la sinteza purinelor şi pirimidinelor, dar şi la reacţii de metilare. Efectele carenţei: anemia megaloblastică. Efectele excesului: lipsă de răspuns la cobalamină (numai la bolnavii cu anemie pernicioasă). Acidul ascorbic (vitamina C) – caracteristici: uşor oxidabil în special în prezenţa cuprului, fierului şi a pH-ului ridicat; absorbţie prin difuziune simplă. Surse: citrice, tomate, varză, cartofi, lapte uman. Nevoi zilnice: 10-20 mg la sugar, 30 mg la adolescent. Acţiunea biochimică nu este încă total elucidată: funcţii în metabolismul folaţilor, biosinteza colagenului, absorbţia şi transportul fierului, metabolismul tirozinei. Efectele deficienţei: scorbut. Efectele excesului: dozele masive pot duce la o creştere temporară a nevoilor.

Nevoile de proteine 1. sunt indispensabile vieţii: intră în structura celulară (reprezintă 20% din constituţia “solidelor” corpului); a enzimelor şi a unor hormoni; au rol principal în echilibrul oncotic; transportă hormoni, metaboliţi şi substanţe toxice; “structurează” imunitatea umorală; aminoacizii esenţiali reprezintă factori limitanţi ai formării moleculelor de proteină. 2. nevoile se corelează cu vârsta, greutatea corporală şi aportul energetic, astfel: - 0-6 luni: 2,2 g (minim 1,9 g)/kgc/zi sau 1,9 g pentru 100 kcal/zi; - 7-12 luni: 2 g (minim 1,2 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,4 g) pentru 100 kcal/zi; - 1-3 ani: 1,7 g (minim 1,2 g)kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,3 g) pentru 100 kcal/zi; - 4-6 ani: 1,5 g (minim 1,2 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,3 g) pentru 100 kcal/zi; - 7-10 ani: 1,2 g (minim 1 g)/kgc/zi sau 1,5 g (minim 1,2 g) pentru 100 kcal/zi; - 11-14 ani: 1 g (minim 0,8 g)/kgc/zi sau 1,7 g (minim 1,4 g) pentru 100 kcal/zi; - 15-18 ani: 0,9 g (minim 0,7 g)/kgc/zi sau 2 g (minim 1,6 g) pentru 100 kcal/zi. 3. în formularea RDR se va ţine seama de digestibilitate, de valoarea biologică a proteinelor folosite (proteinele de referinţă din lapte şi ou conţin toţi aminoacizii, având un “scor” de 100). 4. proteinele vor reprezenta 13-16% din valoarea energetica a raţiei dietetice; procent mai mare la copil şi adolescent, respectiv mai apropiat de pragul superior. 5. proteinele de origine animală vor reprezenta 85% la copil (60% la adolescenţi, 30% la adulţi). 6. sugarul cu greutate mică la naştere (prematur, dismatur) are nevoie sporită de proteine: 3-3,5 g/dl. de lapte dacă este alimentat artificial cu o formulă de lapte; nici în

66

alimentaţia naturală laptele matur nu asigură nevoia de proteine a prematurului. Alimentul “ideal” rămâne totuşi laptele matern şi pentru prematur pentru că mamele care au născut prematur secretă un lapte cu un conţinut proteic de 2,5 ori mai mare decât în laptele matur. Rezultă că prematurul poate fi alimentat exclusiv la sân dacă laptele provine de la mama lui şi este “consumat” proaspăt.

Nevoile de grăsimi Există grăsimi solide la temperatura ambiantă (grăsimi propriu-zise) şi uleiuri (au punctul de topire sub temperatura ambiantă). Funcţii: sursă compactă de energie; grăsime de rezervă; rol în activitatea celulară şi a membranelor celulare (grăsimi de structură); rol în dezvoltarea SNC (mielinizare); unica sursă de acizi graşi indispensabili pentru nutriţie; vehicul de transport al unor vitamine; controlează lipemia şi colesterolemia; în exces pot fi responsabile de obezitatea infantilă şi/sau „la distanţă” (adult), ateromatoză, boală coronariană, protejează termic, intervin în sinteza unor hormoni, se înscriu ca factor limitant al laptelui uman în autoreglarea duratei suptului şi colesterolemiei. Nevoia de grăsimi variază în limite largi: 3,5 - 6,5 g/kgc/zi la sugar reprezentând 30 – 55% din aportul energetic (25 – 35% la toate vârstele cu menţiunea că procentele sunt mai mari la copii); la copii produsele de origine animală (mai ales lapte şi produse lactate vor însuma 85% din total). Grăsimile saturate provin mai ales din lactate, carne, grăsime de porc sau bovine (mai rar ovine într-o dietă obişnuită) şi mai puţin din ulei de arahide, unt de cacao, margarină „tare”, ulei „solid” (produs natural hidrogenat). Grăsimile polinesaturate provin mai ales din laptele uman şi surse vegetale (ulei de măsline, porumb, floarea soarelui, soia, nuci), dar şi din grăsimea din peşte şi pasăre sau din margarină. Se adaugă acizii graşi mononesaturaţi şi acizii graşi esenţiali - acidul linoleic şi linolenic – în special – cu rol nutriţional foarte mare (dacă acidul linolenic din dietă scade sub 0,1% raportat la aportul energetic apar semne de deficienţă: oprirea creşterii, dermatită descuamativă, trombocitopenie, susceptibilitate crescută la infecţii, etc.).

Nevoile de glucide 1. reprezintă principala sursă exogenă de energie, fiind un „combustibil” rapid utilizabil. 2. economisesc proteinele („protein-sparing”). 3. lactoza facilitează absorbţia intestinală a calciului, antrenând prezenţa florei de fermentaţie. 4. pot fi stocate în ficat ca glicogen (15%) dar şi în muşchii striaţi. 5. reprezintă 1% din greutatea corpului, lactoza având rol în dezvoltarea creierului (în cursul proceselor de mielinizare galactoza este încorporată în cerebrolizide). 6. nevoile variază în limite largi: 12 – 14 g/kgc/zi la sugar, reprezentând 3565% din valoarea energetică totală a dietei (în populaţia generală 50-60%). 7. toleranţa pentru lactoză este redusă la prematuri (lactază intestinală insuficientă); gluconeogeneza limitată, frigul şi detresa respiratorie fac să crească

67

nevoile de carbohidraţi la prematuri (aceştia cresc mai bine cu formule în care este înlocuită parţial lactoza cu alţi carbohidraţi, mai ales cu monozaharide). 8. o cantitate mică de lactoză din dietă „scapă” digestiei şi ajunge în colon unde este fermentată de bacilul bifidus în acid lactic, determină un pH acid al scaunului şi măreşte rezistenţa sugarilor alimentaţi la sân (laptele uman este foarte bogat în lactoză) la acţiunea bacteriilor enterice patogene. 9. lactoza ajunsă în colon are efecte osmotice, fiind responsabilă de consistenţa mai moale a scaunelor la sugarul alimentat la sân. 10. activitatea lactazică este mai scăzută în diaree (mai ales în cea cronică) precum şi în malnutriţie, impunând folosirea unor formule parţial sau total delactozate.

Nevoile energetice (calorice) globale 1. aportul energetic (caloric) global în primul an de viaţă este de aproximativ 115 kcal/kgc/zi de la naştere la vârsta de 6 luni (variaţii 95-145) şi 105 kcal/kgc/zi între 6-12 luni (80-135). Nevoile energetice cresc cu vârsta, cu greutatea şi cu talia, dar pe unitatea ponderală nevoile înregistrează timpuriu un declin progresiv. 2. la sugar, din aportul energetic mediu, zilnic, de 105-115 kcal/kgc, 50-55 kcal sunt cheltuite în repaos ca nevoi bazale; 30-35 kcal acoperă nevoile de creştere şi 15-17 kcal activitatea fizică şi alte forme de consum. 3. energia din dietă este furnizată de grăsimi, hidrocarbonate şi proteine. 4. valoarea energetică (calorică) a celor mai obişnuite alimente folosite la diferite vârste: laptele uman 67-75 kcal/dl, laptele de vacă integral 65 kcal/dl, laptele de vacă parţial ecremat 59 kcal/dl, formulele de lapte pentru sugar 60-80 kcal/dl, laptele de soia 67 kcal/dl, gălbenuşul de ou 196 kcal/100g, carnea 105 kcal/100g, preparatele bogate în carne 88 kcal/100g, preparatele cu amestec de carne şi vegetale 88 kcal/100g, vegetalele cu smântână 61 kcal/100g, deserturi 81 kcal/100g, vegetale simple 36 kcal/100g, fructe 63 kcal/100g, sucuri de fructe 53 kcal/100g.

ALIMENTAŢIA SUGARULUI ALIMENTAŢIA LA SÂN Definiţie: folosirea exclusivă în alimentaţia sugarului, în primele 4-6 luni de viaţă a laptelui uman (obişnuit, de la propria mamă) furnizat (prin supt în cele mai multe cazuri) sau colectat. Alimentaţia la sân prezintă multiple avantaje, în special de ordin nutriţional, imunologic, de tehnică, de igienă, etc.: a) nutriţional: este superior laptelui de vacă, raportul dintre proteinele din zer şi cazeină este de 6(8):4(2), invers ca în laptele de vacă; nu conţine betalactoglobulină (cea mai alergizantă proteină, prezentă 0,36 g/dl în laptele de vacă); conţine mai multă lactoză, mai multe lipide, un procent mai mare de acizi graşi nesaturaţi şi mai mult acid linoleic (8-10% din lipidele totale, faţă de 2,9-3,3 în laptele de vacă); are mai puţină cenuşă (0,2 g/dl faţă de 0,7 în laptele de vacă); osmolaritate mult mai mică (80 mmol/l faţă de 218 mmol/l); valoarea energetică este puţin mai mare (70-75 kcal/dl faţă de 6567 kcal/dl în laptele de vacă). În plus, compoziţia este variabilă în cursul aceleiaşi zile

68

şi chiar în cursul aceluiaşi supt, adaptându-se mai bine nevoilor sugarului. Se vorbeşte însă de trei deficienţe ale laptelui uman pe care natura nu le-a „prevăzut” (?!): cantităţi relativ mici de vitamina D, fier şi flor – aşa încât sugarul alimentat la sân va primi zilnic ca supliment 200-400 U.I. vitamina D, 1-2 mg Fe (al doilea semestru de viaţă) şi 0,25 mg florură de zinc (Zymaflour) pe cale orală. În afară de calităţile nutritive, laptele uman acţionează aşadar imunologic şi – în plus – permite colonizarea intestinului cu germeni saprofiţi (factorul bifidus); astfel împiedică prin concurenţă bacteriană colonizarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni, proveniţi din maternitate (mai ales de la personalul de îngrijire sau de la propriile mame). Referitor la „contribuţia” imunologică a laptelui uman, subliniem că acesta maturizează bariera intestinală prin: - factori imunocompetenţi umorali: IgG, IgA, IgM la niveluri semnificative; - celule imunocompetente: limfocite, macrofage; - factori nespecifici cu acţiune directă (complement, lizozim, lactoferină) şi cu acţiune indirectă (factori de creştere şi maturare intestinală). Compoziţia comparativă lapte de mamă – lapte de vacă LAPTE MATERN

LAPTE DE VACĂ

GLUCIDE TOTALE (G) 8 Lactoză 7 Oligozaharide 1 PROTEINE TOTALE 0,9-1,2 Cazeină 0,2 Proteine din zer 0,7 Raport cazeină/proteine din zer 0,7 Alfa-lactalbumină 0,26 Lactoferină 0,17 Beta-lactoglobulină Lyzozim 0,05 Serumalbumină 0,05 IgA 0,1 IgG 0,003 IgM 0,002 Azot total 0,193 Azot neproteic 0,05 Aminoacizi liberi 0,013 % din azotul total 12 LIPIDE 4,5 % ac.graşi.nesat. din lipidele totale 55 % ac.linoleic din lipidele totale 8-10 Colesterol 11+3,2 Cenuşă (minerale totale) 0,2 Calciu 33 Fosfor 15 Sodiu 10-20 Fier 0,05 Aport energetic (kcal) 70-75 Osmolaritate (mOsm/l) 280 Sarcină osmotică (mOsm/l)* 80 Cantitate de H+ de excretat (mOsm/l)** 7 * sarcina osmotică a laptelui = sarcina proteinelor + sarcina osmotică a Cl, Na, K ** 1 gram de proteine furnizează 0,7mEq ioni de hidrogen

5 4,9 0,1 3,5 2,8 0,7 0,7 0,11 Urme 0,36 Urme 0,04 0,03 0,06 0,003 0,591 0,028 0,0048 5,3 3,7 35 2,9-3,3 7-25 0,7 15 96 35-55 0,05 65-67 280 218 24,5

69

b)imunologic cantitatea mai mare de lactoză, cu proteine şi fosfaţi în cantitate scăzută şi capacitate de tamponare de asemenea scăzută, stimulează creşterea bacilului bifidus şi inhibă dezvoltarea E. Coli. În plus, laptele uman conţine lyzozim, lactoperoxidază, lactoferină, interferon, proactivator de C3 şi C4, antitripsină, IgA secretor, IgA seric, IgG, IgM, limfocite, neutrofile şi macrofage – cu rol în apărare. De asemenea, sistemul enteromamar contribuie la o mai bună funcţie de apărare la nounăscut şi sugar. c) psihologic este facilitată interacţiunea complexă între mamă şi nou-născut. Separarea precoce îl privează pe aceasta din urmă de a fi alăptat la sân (sau „tracţionează negativ” asupra acestei posibilităţi), limitând sau chiar anulând posibilitatea sugarului de a avea contact strâns cu mama sa. d) hormonal mama care alăptează secretă mai multă ocitocină, reducându-se sângerarea uterină şi accelerându-se involuţia uterului. Survine şi acţiunea contraceptivă, spaţiindu-se următoarele naşteri la aproximativ 2-3 ani. Se vorbeşte şi de iniţierea unei acţiuni anticanceroase. Indicaţii şi contraindicaţii Insuficienţa secreţiei lactate fiind foarte rară şi contraindicaţiile de cauză maternă (septicemia, nefrita, eclampsia, hemoragiile importante, tuberculoza activă, febra tifoidă, malaria, caşexia, nevrozele grave, psihozele postpartum, insuficienţa renală, cardiacă, neoplaziile, scleroza în plăci, unele medicamente administrate cronic) evenimente relativ puţin frecvente – aproximativ 90% din mame îşi pot alăpta natural copilul. Sugarul poate avea contraindicaţii permanente (galactozemie, intoleranţă ereditară la lactoză) sau temporare (hiperbilirubinemie neconjugată prin prezenţa în lapte a inhibitorilor glicuronil-transferazei, graviditatea după 20 de săptămâni de gestaţie); există în plus şi unele malformaţii, tulburări neurologice şi stări precare care împiedică suptul.

-

-

Principii a) Este unanim admis că alimentaţia la sân trebuie iniţiată cât mai precoce (obişnuit în primele 5-6 ore după naştere şi nu mai târziu de 12 ore) dacă starea mamei şi a nou-născutului permite. b) Se preferă iniţial o schemă „liberală” (ad libitum), copilul fiind dat la sân la cerere, mecanismul foame-apetit fiind suveran. c) Alimentaţia naturală cu program nu mai este de actualitate, dar este bine ca vechile metode de determinare a frecvenţei supturilor şi de calcul a raţiei alimentare să fie cunoscute. Astfel, au fost recomandate: metoda Finkelstein: în primele 7-10 zile de viaţă, cantitatea totală de lapte se calculează după formula L = (z-1) x (70 sau 80) în care L este cantitatea zilnică de lapte, z este vârsta în zile, 70 un coeficient aplicat pentru nou-născutul de 30003500g şi 80 pentru cel cu greutatea mai mare de 3500g. metoda Apert: cantitatea de lapte supt zilnic va fi egală cu 1/10 din greutatea nounăscutului plus 200ml. metoda Heubner 1/5 din greutate la sfârşitul primei luni de viaţă, 1/6 la sfârşitul primului trimestru şi 1/7 în trimestrul al doilea. metoda Scarin: sugarul de 8 săptămâni va suge 800 ml de lapte de sân, scăzându-se câte 50 ml/zi pentru fiecare săptămână în minus şi adăugându-se câte 50 ml/zi pentru fiecare lună de vârstă în plus. d) În primele 7-10 zile de viaţă nou-născutul alimentat fără orar are tendinţa de a suge de 6-10 ori pe zi, la intervale neregulate (la o greutate de 4000-4500g, 5

70

mese pe zi la 4 ore interval pot fi suficiente – menţionăm că sugarul îşi reglează spontan numărul de mese ca şi intervalul dintre acestea). e) Prânzul de noapte nu mai este necesar după 1-2 luni de viaţă. f) Cel mai valid mijloc de evaluare a eficienţei alimentaţiei sau corectitudinii opţiunii este creşterea ponderală evaluată săptămânal (dacă totul merge bine). Cântărirea zilnică poate fi obositoare, iar cea după fiecare supt dăunătoare. Tehnica suptului Nou-născutul sănătos face spontan, încă din primele ore de viaţă, mişcări corecte de supt; mama îl va ajuta să „prindă” sânul, să ţină capul, gura şi nasul în poziţii normale; să nu adoarmă la sân, să respecte durata suptului (care nu trebuie să fie prea mare). Alăptarea propriu-zisă decurge astfel: 1. înainte de a pune sugarul la sân, mama îşi va spăla mâinile, mameloanele, areola şi pielea din jur cu comprese înmuiate în apă fiartă şi răcită (pregătirile trebuie făcute rapid, pentru ca sugarul, căruia îi este foame, să nu aştepte prea mult, să nu plângă sau să fie agitat (agitaţia îl poate face să nu prindă bine sânul, să înghită aer, să obosească şi să adoarmă la sân); 2. mama va alege o poziţie cât mai comodă: dacă alăptează la pat va sta culcată pe o parte, cu trunchiul ridicat pe o pernă; nou-născutul sau sugarul vor fi aşezaţi cu faţa spre mamă, în unghiul format în braţul şi antebraţul dinspre partea sânului la care suge; cu cealaltă mână mama îşi susţine sânul între degetul arătător şi cel mijlociu, pentru a menţine liber nasul copilului şi a-i permite să respire fără dificultate; dacă mama alăptează în poziţie şezând, va sta comod pe un scaun cu spătar şi nu pe marginea patului, ţinând piciorul de pe partea sânului din care alăptează ridicat pe un scăunel; sugarul va fi sprijinit pe braţul mamei, care are grijă să nu ţină capul lăsat prea mult pe spate; 3. sugarul trebuie să prindă în gură mamelonul şi o parte din areolă; altfel presiunea buzelor sale şi a gingiilor se exercită numai asupra mamelonului şi suptul devine ineficient (nu „vine” lapte suficient), sugarul oboseşte curând şi, în plus, se pot produce iritaţii, fisuri sau alte leziuni ale mamelonului; 4. în timpul suptului sugarul nu va fi îndepărtat nici un moment de la sân pentru ca mama să facă altceva; „smulgerea” brutală de la sân poate duce la refuzul acestuia de a mai continua să sugă; 5. dacă sugarul adoarme în cursul suptului, înainte de a fi primit toată cantitatea de lapte de care are nevoie, va fi stimulat să sugă în continuare, atingându-i-se uşor obrazul, mişcând uşor mamelonul aflat în gura sa, etc.; dacă totuşi nu se trezeşte, este mai bine să nu se insiste, completând la următoarea masă cantitatea care nu a fost primită. Dacă sugarul nu goleşte complet sânul la un supt, dar creşte bine în greutate, se trezeşte abia după 3-4 ore şi doreşte din nou să sugă, laptele „restant” din sânul negolit va fi muls manual pentru a nu fi favorizată scăderea secreţiei lactate. Dacă sugarul devine agitat, „lasă suptul” şi nu mai creşte în greutate suficient, se ridică problema instalării hipogalactiei la mamă. -

Pregătirea sânilor pentru alăptare în cursul sarcinii în ultimele luni ale sarcinii sânii vor fi spălaţi zilnic cu apă şi săpun moale, neiritant; se vor frecţiona mameloanele şi areola cu un prosop mai aspru, sânii vor fi susţinuţi cu un sutien nu prea strâns;

71

-

-

dacă mameloanele nu sunt bine formate (mici sau prea puţin proeminente) sau sunt „ombilicate”, se vor face zilnic masaje, exercitându-se mişcări de tracţiune asupra lor; în ultima lună de sarcină, la stoarcerea sânilor se exprimă un lichid alb-lăptos; este bine ca sânii să fie storşi periodic în această ultimă lună, pentru a desfunda canalele glandei mamare. Dificultăţi şi incidente în alimentaţia la sân: Reducerea temporară a secreţiei lactate. „Furia” laptelui. Instalarea lentă a secreţiei lactate (inversul furiei laptelui). Formarea defectuoasă a mamelonului (,mamelon insuficient format sau ombilicat). Iritaţii, ragade, fisuri ale mameloanelor. Mastită. Incidente în alimentaţia la sân: „laptele nu este bun”, refuzul temporar al suptului, trezirea bruscă din somn, regurgitaţiile, vărsăturile.

ALIMENTAŢIA ARTIFICIALĂ Creşterea şi dezvoltarea fiinţei umane este pregătită în cele mai mici amănunte. În primul an de viaţă, rata medie a creşterii este de 1 gram pe oră pentru tot organismul, iar creierul progresează cu câte 2 grame pe zi (nu prin multiplicarea celulelor nervoase, care rămân practic nemodificate de la naştere ci prin dezvoltarea nenumăratelor reţele de interconexiuni). „Îndeplinirea planului” elaborat de genomul uman nu este însă posibilă decât prin respectarea anumitor condiţii, din care poate cea mai importantă este furnizarea la momentul oportun a elementelor nutritive indispensabile (ex. fierul şi acizii graşi esenţiali sunt în mod special importanţi pentru dezvoltarea creierului). Dacă aceste condiţii nu sunt integral respectate, „natura” poate interveni (numai temporar), disponibilizând rezervele din ţesutul grăsos şi ficat sau din alte sectoare (acizi graşi esenţiali, oligoelemente, vitamine, etc.), evitând carenţele fortuite sau erorile de aport şi permiţând pentru câteva luni respectarea programului prestabilit al creşterii (la prematuri perioada de siguranţă este mai mică). După 4-5 luni însă, rezervele se epuizează şi sugarul devine complet dependent de aportul nutriţional exogen. În plus, aportul echilibrat minimalizează riscurile imediate (anemie feriprivă, malnutriţie, rahitism, deficit imun cu susceptibilitate la infecţii) sau la distanţă (obezitate, hipertensiune arterială, ateroscleroză, în general creşterea morbidităţii). Cel puţin în două circumstanţe laptele uman (care conţine toate componentele nutriţionale necesare unei creşteri optime) trebuie înlocuit cu un preparat artificial de lapte şi anume hipo- sau agalactia şi necesitatea (prin vârstă) a completării cu un alt preparat de lapte. Referitor la hipo- sau agalactie, decizia trebuie fundamentată (vezi tabelul). Completarea cu un preparat artificial de lapte (sau derivat) devine necesară către al doilea semestru de viaţă, când nevoile nutritive depăşesc oferta maternă prin supt.

72

METODE DE EVALUARE A HIPOGALACTIEI 1. 2. 3. 4. 5.

creşterea nesatisfăcătoare a sugarului, cântărit săptămânal sau chiar zilnic, înainte de baia de seară; proba suptului (cântărirea înainte şi după fiecare supt) se face numai în cazuri speciale. sugarul „nu respectă” programul normal de somn: 2-3 ore între supturi ziua şi 6-8 ore noaptea. aspectul nesatisfăcător al sugarului, care – în mod normal – „se rotunjeşte la faţă”, „se împlineşte văzând cu ochii”, are pielea catifelată, de culoare roz, turgor elastic şi consistenţă fermă. numărul micţiunilor şi cantitatea de urină sunt normale; emiterea a mai puţin de 5-6 micţiuni pe zi poate fi interpretată ca o insuficienţă a cantităţii de lapte supt. până cel mai târziu la vârsta de 3 săptămâni, nou-născutul care avusese o scădere fiziologică în greutate de maxim 10% din greutatea iniţială nu a înregistrat greutatea de la naştere (de obicei revenirea se face mult mai rapid).

Cea mai veche soluţie (devenită inutilizabilă în prezent) este folosirea în totalitate sau complementar a laptelui de vacă. Acesta diferă esenţial, cu excepţia apei sau lactozei, de laptele uman: echilibru diferit al acizilor aminaţi, acizii graşi improprii edificării membranelor celulare, cantitate excesivă de săruri minerale, mai ales Na, conţinut insuficient de Fe şi Cu, cantitate insuficientă de factori imunitari, conţinut global în proteine excesiv de mare care poate duce la creşterea ureei sanguine cu hipertrofie hepatică şi renală, mai ales dacă la diversificare se introduce precoce carnea. Alimentaţia cu laptele altei specii este extrem de veche (legenda spune ca Jupiter primea lapte de la o capră, un faraon era alimentat de o vacă, iar Romulus şi Remus de o lupoaică). O alternativă pentru realizarea unei încercări precoce fără „artificializare” a fost folosirea doicilor „mercenare”, practicată la începutul secolului al XVII-lea, dar cu rădăcini încă de pe vremea Babilonului. Rapid şi cu prea mare uşurinţă, s-a renunţat de către femei la rolul lor de mame care trebuie să alăpteze. Emanciparea socio-profesională, urbanizarea şi chiar unele concepţii greşite (comoditate, evaluarea sânilor mai mult ca „organe de podoabă” decât ca organe cu rol fiziologic bine stabilit, etc.) au jucat cert un rol; primul pas a fost făcut în ţările dezvoltate socio-economic, dar foarte curând exemplul femeilor din aceste ţări a fost pus în practică şi în ţările cele mai sărace, deşi – în acestea din urmă – posibilităţile substituirii erau mult mai precare din punct de vedere financiar. Într-un timp relativ scurt reacţia a fost majoră şi eficientă şi în prezent tot mai multe mame îşi alăptează sugarii, revenind la concepţii foarte vechi, mai puţin fundamentate ştiinţific, dar foarte valide. Alternativa lapte pulbere, optimizată prin modificarea laptelui preparat ca pulbere, a devenit – şi se menţine şi astăzi – cea mai modernă şi mai eficientă metodă de înlocuire a laptelui uman şi a celui de vacă. Pentru sugarul sănătos sunt disponibile următoarele tipuri (formule) de lapte artificial, preparat industrial şi prezentat ca pulbere: ƒ formule adaptate (umanizate) provenite din laptele de vacă, care înainte de a deveni pulbere, au suferit modificări prin care se obţine o compoziţie foarte apropiată de cea a laptelui uman. În afară de datele incluse în tabel referitoare la proteine, grăsimi, hidrocarbonate, minerale şi aport energetic sunt necesare: înlocuirea a 80-100% din grăsimile „de unt” cu grăsimi vegetale (porumb, floarea soarelui, cocos, soia) bogate în acizi graşi nesaturaţi, mai bine absorbite (proporţia de acizi graşi nesaturaţi/acizi graşi saturaţi trebuie să fie 1:1); conţinut de acid linoleic (indispensabil) de 3-5% din valoarea calorică totală;

73

raport proteine din zer/proteine din cazeină 60/40 (asigură compoziţia optimă în acizi aminaţi); exclusivitatea lactozei ca hidrocarbonat; raport Ca/P de 1,5/1; cantitate redusă de Na şi K cu raport de 1/3; suplimentare cu Fe (8-12 mg Fe elemental la 1 litru de lapte reconstituit), adaos de vitamine (în special vitamina D, 100-400 U la 1 litru de lapte reconstituit). ƒ

Formule parţial adaptate se folosesc de la vârsta de 3 luni sau de la orice vârstă, dacă sugarul are o oarecare intoleranţă la lactoză (în care formulele adaptate şi laptele uman sunt foarte bogate). Completarea hidrocarbonatelor pentru înlocuirea unei părţi din lactoză se face cu monozaharide (în special glucoză) şi polizaharide (în special amidon şi dextrinmaltoză). Cantitatea de proteine şi săruri minerale este ceva mai mare ca în formulele adaptate, iar conţinutul de grăsimi este puţin mai mic.

ƒ

Formule de continuare (follow-up formula) sunt folosite după vârsta de 5 luni, având un conţinut proteic şi mineral mai mare decât precedentele.

ƒ

Există şi o a 4-a categorie, recomandată unor sugari în condiţii speciale: nounăscuţi, prematuri, dismaturi.

Sunt fabricate în lume extrem de numeroase formule din toate tipurile. În SUA cele mai răspândite sunt: Similac, Enfamil şi SMA (ca formule adaptate). În România, cele mai folosite în ultimele decenii au fost produsele Humana (Humana O ca lapte „de început” pentru nou-născut, Humana 1 ca lapte adaptat şi Humana 2 ca lapte parţial adaptat), Milupa (Preaptamil ca lapte adaptat, Aptamil ca lapte parţial adaptat şi Milumil care poate fi folosit şi ca lapte de continuare). Ambele tipuri sunt produse în Germania. De o largă folosire s-a bucurat şi produsul Similac, o formulă adaptată de foarte bună calitate. În prezent sunt înregistrate în România foarte multe formule de lapte pentru sugar, în general de bună calitate. O întrebare firească pentru pediatrul practician este: din atâtea preparate, pe care să-l aleagă şi pe baza căror criterii? Credem că opţiunea trebuie să o facă el însuşi, fără „indicaţii” primite, pe baza a cel puţin 3 criterii: formula aleasă trebuie să corespundă vârstei şi unor stări particulare ale sugarului; acel preparat să se încadreze în categoria preparatelor adaptate sau parţial adaptate; medicul să aibă el însuşi cea mai convingătoare experienţă cu preparatul pe care l-a ales. Alternativă de necesitate, folosirea preparatelor industrializate de lapte, adaptate sau parţial adaptate, se înscrie totuşi ca o adevărată revoluţie în alimentaţia sugarului care nu poate fi alimentat la sân. Pentru succes, trebuie respectate câteva reguli mult mai riguroase decât în alimentaţia naturală.

-

Reguli pentru alimentaţia artificială corectă: 1. alimentaţia artificială este luată în considerare numai dacă sugarul nu poate beneficia de laptele matern; 2. respectarea strictă a regulilor poate să asigure şi cu acest mod de alimentaţie, creşterea şi dezvoltarea corespunzătoare a sugarului şi copilului; 3. iniţierea alimentaţiei artificiale se face: în cazul lipsei complete a laptelui uman (ceea ce duce la înţărcare precoce);

74

-

la imposibilitatea sugarului de a suge, corelată cu ineficienţa tentativelor de a corecta defectul (reflex de sugere ineficient, cheilopalatoschizis sau defect parţial, etc.); - „defecte” ale sânului mamei (mamelon insuficient format sau ombilicat etc.), mastită (nu în toate cazurile se recomandă sistarea, şi aceasta temporară, a suptului); 4. va fi folosit – cel puţin până la diversificare – un preparat de lapte adaptat sau parţial adaptat, respectându-se cu stricteţe indicaţiile referitoare la modul de preparare, mai ales diluţia (preparatele prea diluate pot antrena slăbirea sugarului, chiar distrofia şi malnutriţia, iar cele prea concentrate, obezitatea – dacă au fost tolerate şi nu au produs tulburări acute); 5. pregătirea, deşi foarte simplă, trebuie făcută în cele mai bune condiţii de igienă (pot fi uşor respectate, formulele curent folosite fiind formulele „instant”); nerespectarea acestora poate duce la gastroenterită; 6. alimentaţia artificială nu „admite” nici o abatere de la conduita corectă. Apa cu care se diluează pulberea de lapte va fi în prealabil fiartă şi răcită la 50 de grade, pentru produsele instant nemaifiind necesară o nouă fierbere după dizolvare. Biberonul va fi pregătit pentru o singură masă. Laptele rămas în biberon se aruncă (nu trebuie păstrat nici în frigider). Biberoanele, tetinele, linguriţele, căniţele, vasele în care se face diluarea şi dizolvarea pulberii, vor fi foarte bine spălate şi fierte în prealabil, într-un vas cu apă timp de 20 de minute, sau vor fi sterilizate, fiind păstrate ulterior într-un alt vas, de asemenea fiert (se acoperă cu un capac sau cu tifon fiert şi călcat cu fierul de călcat); 7. obiectele necesare pentru alimentaţia artificială cu lapte sunt: - 10-20 biberoane cu capac şi tetine incluse, capacele adaptându-se biberonului şi putând fi uşor înşurubate la „gâtul” acestuia; - un vas emailat cu capacitate corespunzătoare pentru folosire (4 litri), în care sunt biberoanele şi altul mic pentru fierberea tetinelor (este vorba de folosirea în gospodărie, în instituţiile de sugari se foloseşte sterilizarea uscată); - perie circulară pentru spălarea biberoanelor şi pâlnie pentru turnarea laptelui în biberon după dizolvare; prepararea se poate face avantajos cu formule instant (direct în biberon); 8. nu se face o alimentaţie artificială „la cerere”; orarul meselor va fi mult mai strict decât în alimentaţia naturală; 9. numărul meselor în prima lună de viaţă este de 6-7/zi, cu interval de 3 ore între mese şi o pauză de noapte de 6-8 ore, la vârsta de 2 luni se recomandă 6 mese/zi, iar după vârsta de 3 luni se poate reduce la 5 mese/zi la un interval de 4 ore. Cantitatea de lapte pe masă şi pe zi variază cu vârsta: aproximativ 600 ml/zi la vârsta de 10-12 zile, 800 ml/zi la 2 luni, 700-800 ml/zi la 5-6 luni, când alimentaţia sugarului nu mai este exclusiv lactată (primeşte şi alte alimente); după vârsta de 6 luni raţia de lapte scade concomitent cu creşterea numărului de mese de diversificare şi a cantităţii de aliment diversificat primit de sugar la o masă. Se ajunge astfel ca sugarul să nu primească mai mult de două mese de lapte pe zi, iar cantitatea totală de lapte să nu fie mai mare de 500-600ml/zi. Chiar în condiţiile alegerii optime a formulei de lapte şi strictei respectări a regulilor de folosire, alimentaţia artificială nu poate egala alimentaţia la sân, dar asigură o dezvoltare armonioasă a sugarului, fiind necesară şi o bună cunoaştere a dezavantajelor alimentaţiei artificiale.

75

ALIMENTAŢIA DIVERSIFICATĂ (ablactarea în trepte) 1. Definiţie: diversificarea sau ablactarea în trepte este înlocuirea treptată a unei părţi (mai multor mese de lapte) din alimentaţia sugarului alimentat natural sau artificial, cu alte alimente, preparate din produse nelactate (legume, zarzavaturi, fructe, făinoase, carne, ou, etc.). 2. Vârsta iniţierii: deşi există controverse, vârsta optimă pare să fie 4-4 ½ luni de viaţă la sugarul alimentat artificial şi 5-6 luni la cel alimentat natural. 3. Cronologia aproximativă a introducerii noilor alimente (este opţională şi trebuie individualizată nu pentru sugar în general, ci pentru un sugar anume): ¾ la vârsta de 6 săptămâni: se introduce în alimentaţie sucul de fructe, între două mese de lapte, ceea ce nu este propriu-zis o diversificare. Cantitatea de suc de fructe va creşte progresiv, astfel ca la vârsta de 3 luni sugarul să poată primi 3050 ml/zi; ¾ la 4 luni se începe diversificarea propriu-zisă: supă de legume (zarzavat) în care se adaugă ulterior 2-3 linguriţe de piure de morcovi (pasaţi prin sită sau mixaţi) şi/sau făină fără gluten fiartă în apă (sau în zeama de legume); la 4 luni cantitatea de supă de morcovi (iniţial 100 ml, la masa de la ora 13 sau 14 completându-se cu lapte supt sau dat cu biberonul) poate reprezenta o masă completă, atingând la 5 luni 180-200 ml/masă; prin mărirea progresivă a cantităţii se ajunge la 30 chiar 50 ml pe zi; ¾ la 4 ½ luni se introduce un făinos fără gluten (exemplu Zeamil) cu lapte (clasicul griş cu lapte va fi folosit numai la nevoie, dacă nu este disponibil alt făinos, întrucât făina de grâu conţine gluten). Dacă sunt disponibile, se preferă preparatele industriale de făinos cu lapte (de tip „brei” sau aşa-zisele „concentrate de fructe”) care sunt fortifiate cu săruri minerale (în special fier) şi vitamine (inclusiv C şi D). Supa de legume se introduce înaintea făinosului la sugarii cu greutate normală, dar mai ales la supraponderali, în timp ce la cei subponderali, se recomandă ca această ordine să fie inversată; ¾ la 4 ½ - 5 luni se adaugă piureul de legume (nu numai de morcovi ci şi cu „albiturile” din supă). Se introduc de asemenea fructele (pe lângă sucul acestora). Mere rase pe răzătoare de sticlă sau mixate, piure de banane sau piersici, mere coapte, compot de mere (cu fructe „strivite”). Masa de fructe (obişnuit la ora 10) va fi îmbogăţită treptat cu adaos de miere, suc de citrice, pesmet, biscuiţi raşi, brânză de vaci; ¾ la 5 luni: carne fiartă de vacă sau pasăre, mixată (se începe cu o linguriţă, crescându-se treptat cantitatea la 3-4 linguriţe pe zi de 2-3 ori pe săptămână (la un an de 4 ori pe săptămână). Se adaugă ulei în supă şi puţin unt în piureul de legume, care poate fi oferit separat de supă (de exemplu cu carnea). Piureul de legume (cartof, morcov) se dă iniţial în cantitate de o linguriţă pe zi, crescânduse cantitatea la 2 linguriţe pe masă, către vârsta de 7-8 luni. Brânza de vaci poate fi recomandată separat (la masa de ora 17, de exemplu, sub formă de orez pasat, cu brânză de vaci); ¾ la 6 luni: nu mai este necesară mixarea cărnii; pot fi folosite preparate industriale de tip „baby” (o pastă de carne cu legume); se poate da şi supă de carne. Se introduce în alimentaţie gălbenuşul de ou fiert „tare”, începând de la un sfert şi crescând la un gălbenuş de 3 ori pe săptămână, în zilele fără carne. Cantitatea de lapte nu va depăşi 500 ml/zi, „trecându-se” de la formula adaptată sau parţial adaptată la o formulă „de continuare” (follow-up) sau lapte pulbere integral;

76

¾ la 6-7 luni: se poate oferi iaurt, eventual cu fructe; ¾ la 7-8 luni: smântână (inclusă în alte preparate, nu „crudă”), creme, perişoare de carne şi unt, pâine (eventual muiată în lapte); ¾ la 9 luni: ou fiert (inclusiv albuşul), şuncă presată („de Praga”), parizer de calitate superioară.

ALIMENTAŢIA PARENTERALĂ TOTALĂ 1. Definiţie: metodă de alimentaţie i.v. temporară în condiţiile în care folosirea căii digestive este imposibilă, inadecvată sau hazardată; 2. Indicaţii: a. rezecţii intestinale intense; b. marasm nutriţional; c. malabsobţie severă (mai ales în faza iniţială de tratament); d. prematurii cu greutate foarte mică la naştere; e. comatoşi. 3. Compoziţia soluţiilor: L – aminoacizi cristalizaţi (ca toţi aminoacizii esenţiali) care să asigure azot 0,40-0,60 g/kgc/zi; glucoză; emulsii de lipide sau acizi graşi esenţiali (discutabili) sau plasmă; plasmă; electroliţi; vitamine. 4. Rata medie obişnuită: 135 ml/kgc/zi şi 122 kcal/kgc/zi. 5. Tipuri: a. alimentaţie parenterală totală pe venă centrală; b. alimentaţie parenterală parţială pe venă periferică (glucoza nu va depăşi o concentraţie de 10%); 6. Complicaţii: infecţia sistemică „de cateter”, hiper- sau hipoglicemia, dezechilibrul hidroelectrolitic sau acidobazic, azotemia, hiperazotemia, hiposau hipervitaminozele, alterarea funcţiei hepatice.

ALIMENTAŢIA DUPĂ VÂRSTA DE UN AN ALIMENTAŢIA COPILULUI MIC (1-3 ANI) • •

Recomandări: Copilul va fi învăţat să mănânce singur încă de la vârsta de un an, la masa familiei dar cu unele restricţii (rântaşuri, sare, condimente, etc.). Va consuma zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate), un ou fiert la 2-3 zile, 30-40 g de carne de 3-4 ori pe săptămână (de pasăre sau de vită, tăiată în bucăţele mici sau tocată, dar cu granulaţie mai mare – fiartă la cuptor sau pe grătar), grăsime (unt, smântână, frişcă, margarină, ulei vegetal, fiind interzise slănina şi untura de porc), legume (cartofi, rădăcinoase, fasole verde, mazăre, conopidă, dovlecei, spanac, tomate – sub formă de supe/creme, de la 18 luni – 2 ani fiind permise şi leguminoasele uscate: fasole, linte), făinoase (pâine, mămăligă, gris, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant,

77

• •

paste făinoase, prăjituri de casă), fructe (compoturi sau nepreparate), apă (de robinet sau minerală, dar negazoasă şi numai după mese). Numărul de mese se stabileşte individual; obişnuit 3 mese principale (dimineaţă, prânz şi seară) şi 1-2 gustări (orele 10 şi 17). Un exemplu de meniu: dimineaţa – o cană de lapte cu cacao sau un produs industrial similar, pâine cu unt şi cu brânză sau gem; gustarea de la ora 10(11) – fructe cu biscuiţi sau pâine cu unt şi caşcaval, sau iaurt cu pâine, sau roşii cu pâine şi brânză; prânz - 3 feluri constând din supă sau ciorbă de pasăre cu tăiţei de casă, paste făinoase sau găluşte cu gris, carne cu legume şi/sau orez fiert şi rasol, spanac cu ou la tigaie sau sufle de legume cu brânză şi salate, sau friptură la cuptor cu piure de cartofi, desert (fructe „neprelucrate”, compot, prăjitură de casă din aluat, şarlotă, cremă de zahăr ars, budincă, orez cu lapte); gustarea de la ora 16/17 – iaurt cu pâine, fructe sau o tartină cu unt şi cu brânză; seara – mămăligă cu brânză şi unt sau smântână, clătite cu dulceaţă sau cu brânză, papanaşi, budincă şi/sau lapte.

ALIMENTAŢIA PREŞCOLARULUI 3-6(7) ANI Recomandări: 1. Alimentaţie compusă din produse de origine animală şi vegetală din care nu vor lipsi proteinele în cantitate suficientă, legumele, zarzavaturile, fructele şi – bineînţeles – carbohidraţii şi grăsimile. 2. Digestia este facilitată de prezenţa în dietă a zarzavaturilor şi legumelor crude (morcovi cruzi raşi, ţelină rasă, apoi şi ridichi, ardei salată de varză); fibrele vegetale asigură un scaun suficient de voluminos şi o peristaltică optimă iar crudităţile au acţiune diuretică şi antiacidotică, prevenind de asemenea constipaţia şi micşorând riscul diverticulozei intestinale şi al cancerului de colon. 3. În raţia zilnică se includ 250-500 ml lapte integral (inclusiv produse lactate, ca iaurtul, de exemplu); 60-70 g de carne; 30 g de brânză; un ou la 2-3 zile; pâine intermediară (mai bogată în vitamine de grup B şi fibre vegetale); legume, zarzavaturi şi fructe (de orice fel), grăsimi (unt, smântână, frişcă, ulei vegetal, margarină). 4. Număr de mese: 3 mese principale şi 1-2 gustări. 5. Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat: masa de prânz (40-45%), mesele de dimineaţă şi seară câte 15-20% din aportul total (diferenţa până la 100% este furnizată de gustări). 6. Componenţa alimentelor se apropie tot mai mult de cele primite de adulţi, fiind limitat aportul de sare şi evitându-se alimentele prea condimentate, unele mezeluri, alcoolul sau cafeaua. 7. Copilul se va spăla singur pe mâini înainte de a mânca şi pe dinţi după fiecare masă, seara şi dimineaţa, va mânca singur (nu i se va da în gură); va fi învăţat să ţină curăţenia, dar nu va fi pedepsit dacă mai şi greşeşte; va fi stimulat să mănânce dar nu va fi silit.

78

ALIMENTAŢIA ŞCOLARULUI 6(7) – 13 ANI 1. Nevoile de proteine, vitamine şi săruri minerale vor fi corelate cu aportul energetic total. Proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de proteine, fiind oferite sub formă de carne 100-150 g/zi (în funcţie de toleranţa la lactoză, variabilă şi la şcolar nu numai la sugar), brânzeturi 30-40 g/zi, un ou fiert zilnic sau două la două zile (de preferinţă la masa de dimineaţă). Din cantitatea totală de grăsimi, 50% pot fi de origine animală. Carbohidraţii vor proveni din pâine intermediară, cartofi, legume, paste făinoase, orez, dulciuri. Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele. 2. Va primi 3 mese pe zi şi 1-2 gustări (se evită gustările puţin nutritive, aşa zisele „calorii goale”, preferându-se cele cu indice nutriţional crescut). 3. Un exemplu de meniu poate fi: la micul dejun: lapte şi tartine cu unt, ou fiert (poate fi moale), brânză sau un preparat de carne (de exemplu şuncă), gem; la prânz: supă sau ciorbă, sau salată de crudităţi (îmbogăţită) ca prim „fel”, peşte sau eventual ou cu cartofi sau cu un fel de mâncare cu carne şi legume, sau friptură la cuptor, piure şi salată verde, roşii şi/sau crudităţi ca “al-2-lea fel” şi desert – fructe, prăjitură; seara un prim „fel” de mâncare cu carne şi brânză şi un desert sau un pahar cu lapte. 4. În şcoală şi în familie i se va face copilului educaţie nutriţională; alimentele „de convenienţă” (semipreparate) sunt tot mai mult folosite; zahărul şi dulciurile vor fi folosite cu moderaţie, la fel sarea şi condimentele.

ALIMENTAŢIA ADOLESCENTULUI (DUPĂ 13 ANI)

1.

2.

3.

4. 5.

Recomandări: Fiind o perioadă de creştere accelerată, va fi crescut aportul de proteine (27g de azot pe zi, adică 175g proteină/zi la un spor ponderal de 10 kg pe an; cel puţin ¼ - ½ din proteine vor fi de origine animală. Se va ţine seama şi de activitatea fizică şi de sporturile practicate, ştiindu-se faptul că la mersul pe jos se consumă 3-5 kcal/min; iar la alergări, înot, tenis, schi 5-10 kcal/min; este astfel necesar ca acest surplus să se reflecte în creşterea aportului energetic global. Vor fi suplimentate „ofertele” de calciu, fier, zinc şi vitamine. Aportul de proteine va fi selectiv, 55-60% fiind cu scor mare, provenind din carne, ou şi brânzeturi (consumate zilnic). Carbohidraţii vor fi furnizaţi de pâinea intermediară sau integrală, cartofi, legume şi făinoase/dulciuri (ultimele cu moderaţie). Grăsimile de origine animală pot reprezenta 50% din raţie. În alimentaţia adolescentului vor figura cele 4 grupe de alimente de bază: carnea şi oul; laptele, brânzeturile şi alte produse lactate; făinoasele, cartofii şi orezul; fructele, legumele, zarzavaturile. Vor fi interzise (evitate) cafeaua, alcoolul, condimentele prea iuţi, excesul de sare. Alimentaţia va fi variată şi suficientă din punct de vedere caloric (dar nu se vor face excese). Se va respecta un orar regulat al meselor. Un exemplu de meniu: micul dejun (va fi consistent cantitativ!) va conţine lapte (sau ceai) pâine, unt, brânză, un preparat de carne (şuncă, salam, parizer, muşchi ţigănesc, cotlet, muşchiuleţ) şi gem sau dulceaţă; masa de prânz va include carne (în supă sau ciorbă, ca friptură la cuptor sau la grătar, tocătură, şniţel, etc.), salate, sufleuri, făinoase (inclusiv pâine), prăjitură, fructe; seara (cu o oră

79

înainte de culcare) va fi servită o masă nu prea consistentă şi nici prea bogată cantitativ. Gustările (una sau două) vor consta în sandwich-uri, fructe, îngheţată (dulciurile vor fi limitate). 6. Vor fi încurajate condiţiile de igienă şi comportarea civilizată la masă.

ALIMENTAŢIA ÎN TIMPUL SARCINII ŞI AL LACTAŢIEI Recomandări: 1. În cursul sarcinii se realizează un excedent ponderal corporal de 12 kg şi un excedent proteic corporal de 900 g, excedentul corporal de calciu este de 27 g iar cel de Fe de 600-700mg. 2. Rezultă nevoia suplimentărilor alimentare zilnice: 285 kcal aport energetic, 32 g proteine, 100-400 mg calciu, 15-20 mg Fe (în ultimele luni de gestaţie). Va fi suplimentat aportul de vitamine. 3. În cursul lactaţiei, „scurgerea” a aproximativ 850 ml lapte zilnic necesită suplimentarea cu 600 kcal, 10 g proteine, 250 mg calciu şi vitamine (în special vitamina C – 40 mg).

OBIECTIVELE NECESARE APĂRĂRII ŞI MENŢINERII SĂNĂTĂŢII Programele în realizarea acestor scopuri sanitare impun acţiuni în direcţia următoarelor Obiective Sanitare Pozitive – creşterea numărului de persoane care: 1. sunt nefumătoare (capabile să lucreze într-un mediu fără fum) şi consumă mai puţină sare, zahăr şi grăsimi; 2. utilizează alcoolul în mod raţional; 3. menţin un regim alimentar sănătos şi evită obezitatea; 4. fac exerciţiile fizice recomandate în mod regulat; 5. iau măsuri de precauţie adecvate împotriva accidentelor; 6. apelează la serviciile şi metodele de planificare familială; 7. iau măsuri de precauţie adecvate împotriva bolilor transmisibile pe care orală, inclusiv a HIV/SIDA; 8. nu abuzează de medicamente (ilegale sau prescrise) sau de solvenţi; 9. îşi controlează regulat tensiunea arterială; 10. iau măsuri pentru ameliorarea depistării precoce a cancerului; 11. utilizează serviciile de asistenţă medicală a mamei şi copilului; 12. beneficiază de protecţie prin vaccinări complete; 13. sunt dotate pentru a se proteja pe sine şi pe alţii împotriva abuzului sexual la copii.

80

BOLI CARENŢIALE

RAHITISMUL CARENŢIAL Definiţie. Rahitismul carenţial (RC) este o boală metabolică generală, proprie pediatriei; mai ales primei copilării. Apare în perioadele de creştere rapidă şi este determinată de hipovitaminoza D care afectează în special metabolismul fosfo-calcic şi duce la tulburarea mineralizării normale a osului. Cunoscut încă din antichitate, RC a fost descris amănunţit în 1650, în Anglia, de unde şi denumirea de “morbus anglicus”. Boala are o incidenţă considerabilă în ţările în curs de dezvoltare: 10 – 40%. În România frecvenţa bolii continuă să fie crescută, ea reprezentând un factor de risc important în morbiditatea şi mortalitatea sugarului. Cauzele principale ale menţinerii prevalenţei crescute a RC: - aplicarea incorectă sau incompletă a profilaxiei cu vitamina D, renunţarea la aceasta după vârsta de 12 luni; - însorire insuficientă; - grad crescut de poluare; - regimuri alimentare dezechilibrate, mai ales cele cu exces de făinoase; - eficacitatea redusă a stoss-profilaxiei faţă de profilaxia fracţionată; - variaţii individuale ale nevoilor de vitamina D şi neadaptarea dozei la acestea; - menţinerea dozelor profilactice, fără trecerea la cele terapeutice, în momentul apariţiei primelor semne clinice de rahitism. Pe lângă factorii implicaţi mai sus, rol favorizant în apariţia RC îl au şi: prematuritatea, hiperpigmentaţia pilelii, tulburările de absorbţie intestinală, bolile hepatice şi renale cronice, terapia prelungită cu cortizonice, fenobarbital, fenitoin.

Metabolismul vitaminelor D Vitamina D este liposolubilă, două forme fiind mai importante: vitamina D2 (ergocalciferol) – furnizată de alimentele de origine vegetală sub formă de ergostrol; - vitamina D3 (colecalciferol) – provine din alimentele de origine animală, dar este sintetizată şi în tegument sub acţiunea razelor ultraviolete (din precursorul său – 7dihidro-colesterol). Ambele forme acţionează similar după transformarea în compuşi metabolici activi, în mai multe etape succesive: 1. în ficat, are loc hidroxilarea în poziţia 25 a carbonului, rezultând metabolitul 25hidroxi-colecalciferol, forma predominantă de depunere şi circulaţie; 2. în rinichi are loc a doua hidroxilare, în poziţia 1 a carbonului şi astfel se formează metabolitul activ 1-25-dihiroxi-colecalciferol. Acesta are o activitate de 10-100 de

-

81

ori mai mare şi acţionează la nivelul organelor ţintă, mai ales în stimularea absorbţiei intestinale a calciului, în procesele de osificare şi în absorbţia calciului şi fosforului la nivel renal. Împreună cu parathormonul şi calcitonina, acest metabolit formează sistemul hormonal de reglare al metabolismului fosfo-calcic. În ficat se hidroxilează în poziţia 25 un alt compus stereochimic al vitaminei D, dihidrotahisterol (tahistin); care nu necesită o nouă hidroxilare renală. Sursele de vitamina D: - provitamina D (7-dehidro-colesterol) din tegument din care, sub acţiunea radiaţiilor ultraviolete, este sintetizată vitamina D3. Nivelul sintezei depinde de pigmentarea tegumentelor, de suprafaţa corporală expusă la lumină naturală, de modalitatea de expunere (ex. geamurile de sticlă nu permit trecerea radiaţiilor ultraviolete), de anotimp, de poluarea atmosferică, de gradul de însorire a regiunii, etc. În orice caz, colecalciferolul de provenienţă naturală nu poate acoperi nevoile în perioada de creştere; - alimentele: ¾ Laptele conţine vitamina D liposolubilă într-o cantitate redusă (15 UI/l) dar mai conţine şi sulfat de vitamina D hidrosolubil şi metabolitul 25-hidroxi-vitamina D. Este de menţionat biodisponibilitatea mare a vitaminei D din laptele matern, precum şi a sărurilor de calciu şi fosfor, în raportul optim pentru absorbţie şi utilizare în organismul sugarului (Ca/P = 2-2,2). ¾ Formulele de lapte pentru sugari sunt îmbogăţite cu 400-500 U vitamina D la 1000 ml preparat reconstituit, motiv pentru care este obligatoriu să ţinem seama de conţinutul de vitamina D, ori de câte ori se stabileşte doza de suplimentare cu preparat farmaceutic de vitamina D pentru un sugar alimentat artificial (există pericol de supradozare). ¾ Gălbenuşul de ou, untul, margarina, ficatul, carnea grasă, peştele sunt surse importante de vitamina D, dar nu acoperă nevoile copilului în sezonul rece. ¾ O parte din alimentele vegetale furnizează ergocalciferol, dar în cantitate mică şi cu o rată scăzută de absorbţie. ¾ Industria modernă îmbogăţeşte cu vitamina D o parte din produsele alimentare (lapte, unt, margarină) însă acestea – prin preţul mai mare – devin inaccesibile unei părţi importante a populaţiei şi nu pot constitui la noi în ţară o modalitate de acoperire a nevoilor zilnice de vitamina D, tocmai la grupa cu risc major de tulburări nutriţionale.

Nevoile de vitamina D Raţia recomandată de vitamina D (RDR) necesară copilului în perioadele de creştere este de 400-500 UI/zi în regiunile însorite şi de 1000-1200 UI/zi în regiunile reci sau în situaţiile biologice speciale. Nevoile zilnice nu pot fi asigurate de sinteza cutanată şi de alimentaţie (nici chiar în cazul alimentaţiei la sân). De aceea, pentru prevenirea rahitismului este necesar un aport sistematic de vitamina D, în toată perioada de creştere, alimentaţia şi regimul de viaţă sanogene având şi ele o importanţă majoră.

82

Criteriile de diagnostic în rahitismul carenţial Diagnosticul este bazat pe anamneză, examen clinic şi proba terapeutică, dar în situaţiile dificile se poate apela la datele radiologice şi cele biochimice. Datele anamnestice a. legate de mamă: neadministrarea de vitamina D în al treilea trimestru de sarcină şi/sau alimentaţie carenţată în timpul sarcinii (ingestie sub 500 ml lapte zilnic sau derivate în cantitate echivalentă); b. legate de copil: naştere prematură, efectuarea incorectă a profilaxiei cu vit. D, expunere insuficientă la soare, tegumente hiperpigmentate, alimentaţia dezechilibrată (exces de făinoase), creştere staturo-ponderală accelerată. Date clinice 1. semne osoase - leziunile sunt simetrice (excepţie cele craniene) şi nedureroase, mai ales în zonele cu creştere rapidă (ex. metafiza oaselor lungi); - localizarea este predominant la: cutia craniană (la sugarul sub 3 luni), torace (la sugarul de 3-6 luni), oase lungi (la sugarul de 6-12 luni), coloana vertebrală şi bazin (la copilul mare şi adolescent); - cu cât sunt mai precoce, cu atât denotă o gravitate mai mare. Leziunile cutiei craniene: - craniotabesul – este expresia calcificării insuficiente a oaselor occipito-parietale, cele mai solicitate mecanic în primele 3 luni de viaţă. Clinic, se traduce prin rezistenţă diminuată la digitopresiune, cu senzaţie de folie de celuloid (“minge de ping-pong”); - alte deformări: bose parietale şi frontale, aplatizarea oaselor parietale şi/sau occipitale (plagiocefalie), FA larg deschisă după vârsta de 8 luni, sau persistentă după 18 luni, macrocranie. FA mare şi apariţia boselor în primele 3 luni de viaţă pot fi semnele unui rahitism cu debut neonatal. Trebuie menţionat că nici una din aceste modificări nu este patognomonică. Deformări toracice: - mătănii condrocostale: nodozităţi palpabile sau vizibile, localizate la nivelul joncţiunii condro-costale, realizând o linie oblică ce coboară dinspre stern către regiunea anterio-laterală a bazei toracelui; - torace deformat: lărgit la baze, cu proiecţia laterală şi anterioară a falselor coaste, şanţ submamar Harrison (în zona de inserţie a diafragmului), stern înfundat (“de pantofar”) sau proeminent (“carenat”), aplatizare laterală a toracelui în partea superioară; - deformări ale claviculelor, fracturi spontane ale coastelor. Leziuni ale membrelor: - deformări metafizare (“brăţări”): lărgirea vizibilă sau palpabilă a metafizelor inferioare ale oaselor lungi ale antebraţelor şi gambelor (unde pot realiza aspect de maleolă dublă); - deformări ale diafizelor, mai ales la membrele inferioare: încurbarea anterioară a tibiei în primul trimestru de viaţă, ca şi accentuarea deformărilor tibiei şi femurului odată cu începerea mersului, sunt semne de evolutiviate. Astfel, pot apare: genu valgum (“picioare în X”), genu varum (“picioare în paranteză”), fracturi spontane indolore (mai ales la tibie şi radius, frecvent însoţite de deformare angulară).

83

Deformări ale coloanei vertebrale şi bazinului: - cifoză dorsală sau lombară; - scăderea diametrului anterio-posterior şi a celui lateral al bazinului; - “coxa vara”. Toate aceste modificări, semne ale unui rahitism netratat, se răsfrâng negativ în evoluţia sarcinii viitoarelor mame. Schimbarea ordinii de apariţie a dinţilor şi distrofii dentare.

2. semne musculo-ligamentare - hipotonie musculară – cu staţionare şi regres în achiziţiile motorii (susţinerea capului, statul în şezut, mers); - laxitate ligamentară. 3. semne neuro-musculare - hiperexcitabilitate neuro-musculară, atestată prin manevre specifice (semnul Chwostek – semnificativ mai ales între 2 luni şi 2 ani). Se mai asociază: tresăriri frecvente, spontane sau la zgomote mici, tremurături ale extremităţilor, reflexe arhaice persistente, reflex Moro spontan, etc.; - stridor laringian – datorat laringomalaciei, sau laringospasm; - convulsii – semn de gravitate atât prin riscul imediat cât şi prin modificările cerebrale cu posibile sechele ulterioare. 4. -

semne asociate tendinţa la infecţii respiratorii; paloare; hepatosplenomegalie; transpiraţii predominant cefalice, etc.

Nici un semn din cele descrise nu este patognomonic, prezenţa lor în contextul general determină scorul diagnostic apreciativ. Pentru craniotabes: dacă nu este însoţit de hiperexcitabilitate musculară sau de regres în achiziţiile motorii sau de plagiocefalie apărute recent, sau cel puţin de alopecie occipitală, el poate fi expresia unei alte patologii (de la osteogeneza imperfectă până la tumoră cerebrală). ♦ ♦ ♦ ♦

Semne de evolutivitate în rahitismul carenţial: apariţia semnelor de hiperexcitabilitate neuro-musculară, alarmante la sugar; craniotabesul la o vârstă mai mare de 3 luni; involuţia în dezvoltarea neuro-motorie; deformările osoase ce se instalează rapid.

Proba terapeutică Dispariţia sau ameliorarea semnelor de evolutivitate după 3-6 săptămâni de la administrarea unei doze terapeutice totale de 600.000-1.200.000 UI. Deformările osoase se remediază în timp, odată cu creşterea şi dezvoltarea.

84

Semne radiologice Sunt patognomonice pentru diagnostic, de obicei se face o radiografie de pumn: leziunile caracteristice sunt situate la nivelul extremităţii distale a radiusului şi ulnei: lărgirea metafizei, spiculi laterali, linie metafizară concavă, cu margine neregulată, estompată, franjurată, demineralizare osoasă, întârziere în apariţia nucleilor de creştere. Semnele de evolutivitate sunt: spiculii laterali şi linia metafizară neregulată, iar începerea calcificării este obiectivată prin apariţia liniei de osificare. Modificări biochimice Tabloul este variabil şi poate fi orientativ pentru stadializarea rahitismului, fără a fi definitoriu, întrucât modificările metabolismului fosfo-calcic ţin de particularităţile biologice individuale. În acelaşi timp, calitatea matricei osoase influenţează răspunsul la acţiunea parathormonului (PTH). Astfel, deformările osoase mari apar pe o matrice proteică bună care percepe mesajul PTH când procesul de creştere este rapid, în timp ce la copiii distrofici simptomatologia nu apare decât în momentul reluării creşterii. Datele biochimice ajută la stadializarea evolutivă a rahitismului (Scriver): - faza I: hipocalcemie, normofosfatemie, fosfatazele alcaline (FA) sunt normale sau uşor crescute (peste 80 UI); - faza II: normocalcemie, hipofosfatemie, FA crescute; - faza III: hipocalcemie, hipofosfatemie, FA mult crescute. În cazul copiilor distrofici, FA pot rămâne nemodificate chiar în formele evolutive, datorită scăderii activităţii hepatice, inclusiv cea de sinteză a proteinelor.

Profilaxia rahitismului Antenatal Pentru ca transportul transplacentar al calciului şi captarea sa de către făt să se facă în condiţii prielnice, majoritatea autorilor sunt de părere că profilaxia hipovitaminozei D este bine să se înceapă în ultimul trimestru de sarcină. Aceste măsuri trebuie asociate cu expunerea raţională a gravidei la aer şi la soare, dar şi cu o alimentaţie echilibrată, bogată în surse naturale de calciu şi vitamină D (cel puţin 1200 mg de Ca zilnic). Doza necesară de vitamina D este de 500 UI/zi, per os, în anotimpul însorit şi de 1000 UI/zi în situaţii speciale (alimentaţie carenţată, ultimul trimestru de sarcină coincident cu perioada de iarnă, zone poluate, disgravidie). În cazurile în care nu se poate conta pe o administrare zilnică, se pot administra 4.000-5.000 UI vit. D/săptămână p.o. ( se alege de obicei ziua de duminică, atunci când gravida este mai puţin ocupată cu treburile gospodăreşti). În ultimă instanţă, se poate recurge la administrarea unui stoss de 200.000 UI per os la începutul lunii a VII-a. (nu se vor administra stoss-uri mai mari pentru că experienţa a dovedit că pot fi nocive pentru făt). Administrarea parenterală este contraindicată. Post-natal Regimul de viaţă şi alimentaţia au un rol esenţial, chiar dacă nu sunt suficiente: ™ Alimentaţia exclusiv la sân în primele 5-6 luni de viaţă este optimă (înţărcarea se recomandă după 12 luni). Avantajele laptelui de mamă sunt: - conţine metaboliţi activi ai vitaminei D;

85

™ ™ ™

™ ™

™ ™

™

asigură un raport calciu-fosfor optim pentru absorbţia celor două minerale; asigură pH acid conţinutului gastric şi intestinal şi are lactoză în cantitate mare, ambele caracteristici favorizând absorbţia calciului şi a vitaminei D. Mama trebuie să aibă o alimentaţie echilibrată, suplimentată cu vitamina D, în aceleaşi doze ca pentru gravide. Când alimentaţia la sân este imposibilă, după toate eforturile făcute, copilul va primi formule de lapte pentru sugari; laptele de vacă, sau laptele praf tradiţional vor fi evitate categoric până la cel puţin 7 luni, preferabil până la un an. Diversificarea este oportună cel mai devreme în a cincea lună de viaţă, fără a se abuza de făinoase şi introducând ori de câte ori este posibil alimente îmbogăţite cu colecalciferol, sau cel puţin pe cele reputate a conţine în mod natural o cantitate mai mare de colecalciferol (ex. peştele alb proaspăt – bogat în acizi graşi polinesaturaţi şi vitamină D – se recomandă în alimentaţia copiilor mai mari de un an). Margarina, chiar cea cu adaos de vitamine A şi D, este de evitat la sugar, datorită concentraţiei mari de acizi saturaţi, dar se poate folosi cu moderaţie la copilul mai mare. Trebuiesc înlesnite mişcările active ale copilului prin îmbrăcarea în salopetă sau într-un scutec larg. Nou-născutul poate fi scos la aer chiar de la vârsta de 1-2 zile, în funcţie de greutatea copilului şi de temperatura ambiantă (un sugar sănătos poate suporta temperaturi de – 100C în zilele fără vânt şi fără umezeală). Expunerea la aer trebuie făcută progresiv: 15-30 de minute până la 3-4 ore în anotimpul rece şi 6, chiar 12 ore în timpul verii. La copii mai mari va fi încurajată mişcarea în aer liber, cu capul acoperit, dacă soarele este puternic. Copilul peste un an va face cură heliomarină (fără expunere la soare mai mult de 23 ore pe zi, cu capul acoperit, timp de 10-12 zile, fără administrare de vitamina D cu două săptămâni înainte şi două după cură, precum şi în timpul şederii la mare). Baia/duşul zilnic, stropirile cu apă rece care încheie baia, fricţiile cu un prosop aspru, masajul şi gimnastica (iniţial pasivă apoi activă) sunt factori de călire a organismului, de creştere a rezistenţei la infecţii, precum şi de prevenire a rahitismului. Trebuie acordată atenţie şi condiţiilor de microclimat pentru că s-a dovedit că acei copii care locuiesc în spaţii întunecoase şi neaerisite, precum şi cei din mediu cu fumători, fac mai frecvent rahitism.

Suplimentarea alimentaţiei cu vitamina D este obligatorie în prevenirea rahitismului în ţara noastră şi se recomandă începând din prima săptămână de viaţă (chiar şi prematurii gavaţi beneficiază de acest aport). Deficitul tranzitoriu de hidroxilare hepatică a vitaminei D este controversat şi, în orice caz, nou-născutul cu o greutate mai mare de 1500g poate începe profilaxia antirahitică din a şaptea, maxim din a paisprezecea zi de viaţă. Studii clinice demonstrează că după 2-3 săptămâni de viaţă vorbim de tratamentul şi nu de profilaxia rahitismului! În plus, la nou-născut diagnosticul este foarte greu de pus: în afara modificărilor biologice (care nu se fac de rutină), singurele semne clinice sunt cele de hiperexcitabilitate neuro-musculară. Doza recomandată până la vârsta de 18 luni este de 500 UI/zi. Creşterea la 1001500 UI/zi, pe perioade limitate este necesară în următoarele situaţii: - sugarii mici ale căror mame nu au primit vitamina D profilactic în timpul sarcinii; - prematurii şi dismaturii, cel puţin în primele luni de viaţă; - copiii cu pielea hiperpigmentată;

86

-

copiii din medii poluate, cei cu condiţii de mediu precare sau din instituţii rezidenţiale (leagăne, case de copii) unde nu au un program de însorire suficient; - copiii cu tratament cronic anticonvulsivant (fenitoină, fenobarbital); cortizonice. Doza mărită nu se administrează mai mult de o lună, apoi se revine la doza standard, care se poate alterna eventual la 1-2 săptămâni cu doza de 1000 UI/zi. Dozele mai mari de 1500 UI/zi sunt considerate terapeutice. După 18 luni, administrarea vitaminei D se va face în perioadele neînsorite ale anului (din septembrie în aprilie – în lunile cu litera R) până la vârsta de 12-15 ani: zilnic 400-500 UI sau la interval de 7-10 zile câte 4000-5000 UI vit. D din soluţie uleioasă (vit. A + D2), p.o. Administrarea fracţionată a vitaminei D este fiziologică pentru că: - asigură o absorbţie bună, mai ales dacă se dă în timpul unei mese de lapte; - nu se solicită sistemul de transport sau cel de activare al vitaminei D; - organele ţintă nu sunt supuse salturilor de adaptare; - nu există pericolul intoxicaţiei. Administrarea dozelor stoss în profilaxie este o excepţie, oricum nu se recomandă administrarea parenterală, mai ales la gravide. Dozele stoss vor fi administrate exclusiv populaţiilor marginale, care scapă supravegherii medicale: 200.000 UI de vitamina D per os, la 2, 4, 6, 9, 12, 18 luni. Între 18 luni şi 6 ani copilul va primi 400.000-600.000 UI/an în doze de 200.000-400.00 UI administrate oral, iniţial în luna I-II, eventual repetate în luna IIIIV. Şi în aceste cazuri, dozele stoss se folosesc de excepţie şi se contraindică forma injectabilă (cu excepţia malabsorbţiei şi diareei cronice). Dezavantajele administrării injectabile a vitaminei D: ƒ agresivitate pentru copil; ƒ riscul transmiterii virusurilor hepatice B, C, HIV (nu există în toate zonele ţării seringi de unică folosinţă în cantitate suficientă); ƒ metabolismul vitaminei D administrate intramuscular nu este cel fiziologic: o parte rămâne la locul injecţiei şi o alte solicită brusc zonele de activare. Eliberarea este inegală; nu respectă cerinţele homeostaziei; există pericolul hipocalcemiei reactive imediate, cu apariţia convulsiilor, precum şi riscul intoxicaţiei cu vitamina D; ƒ poate contribui la apariţiei retracţiei de cvadriceps. Administrarea de calciu în profilaxia rahitismului nu este necesară dacă alimentaţia copilului conţine minim 500 ml lapte pe zi.

Tratamentul rahitismului Apariţia semnelor de rahitism carenţial impune trecerea de la dozele profilactice de vitamină D la o schemă terapeutică şi la administrarea concomitentă de calciu. Obiectivele tratamentului: • prevenirea şi corectarea deformărilor scheletice rahitice şi a hiperparatiroidismului reactiv; • prevenirea şi corectarea hipocalcemiei şi a simptomelor legate de aceasta (tetanie, până la moarte subită); • asigurarea creşterii şi dezvoltării normale; • aplicarea unor doze de vitamina D care să asigure efectul terapeutic, evitând apariţia efectelor adverse cum sunt: hipercalcemie, hipercalciurie şi consecinţele acestora.

87

Regimul de viaţă şi alimentaţia sunt importante atât în terapie, cât şi în prevenirea bolii: - copilul cu rahitism evolutiv nu va fi încurajat să stea în şezut precoce, nici să se ridice în picioare şi să meargă, până la stabilizarea bolii; - se recomandă portul ghetelor cu susţinător plantar, sau, dacă se poate, piciorul gol până la vârsta de 3 ani; Persistenţa piciorului plat după 18 luni reclamă corectare cu ajutorul gimnasticii şi consult de specialitate pentru recomandarea mijloacelor de corecţie. Deformările osoase mari, mai ales la membrele inferioare, care persistă după doi ani, impun consult interdisciplinar la specialistul ortoped. Scheme orientative de tratament: Tratamentul se iniţiază la apariţia a cel puţin două semne clinice caracteristice. Explorarea paraclinică se recomandă în cazurile cu diagnostic incert, dar şi la formele grave, sau care nu răspund la tratamentul corect efectuat. Formele uşoare şi medii: se administrează zilnic per os, câte 2000-4000 UI vit.D, timp de 6-8 săptămâni, cu revenire la dozele profilactice (în general, se continuă încă 6 luni cu 1000 UI/zi). Formele grave, cu hipocalcemie manifestă (convulsii) şi copiii cu malabsorbţie: se administrează 3 doze stoss a câte 100.000 UI vit. D2 sau D3 i.m., la interval de trei zile, apoi o doză de 200.000 UI după 30 de zile p.o. sau i.m. Această variantă, dar cu administrare în totalitate p.o., se poate folosi şi în cazurile uşoare şi medii, numai la populaţiile necooperante. Dacă răspunsul la tratament este bun, se revine după 30 de zile la dozele profilactice. Asociat, se administrează şi calciu : 50-80 mg/kgc/zi timp de 3-4 săptămâni în formele comune, 6-8 săptămâni în cele hipocalcemice. Doza uzuală este de 500 mg (1 cpr. de calciu lactic sau 5 ml de calciu gluconic 10%), p.o. zilnic până la vârsta de 5 ani şi 1000 mg/zi la copiii mai mari. Hipocalcemiile severe, diagnosticate adesea după crize de convulsii, necesită tratament cu doze mari de calciu, administrate iniţial în perfuzie, apoi p.o. (20 mg Ca elemental, respectiv 2 ml de calciu gluconic 10% pentru fiecare Kg de greutate, zilnic, timp de 6-8 săptămâni, uneori mai mult la recomandarea specialistului). Nu se recomandă în tratamentul rahitismului carenţial comun: AT 10 (tachistin), 25-OH-colecalciferol, 1,25-dihidroxi-colecalciferol. În timpul tratamentului şi profilaxiei se vor urmării eventualele semne ale supradozării: inapetenţă, vărsături, polidipsie, poliurie, constipaţie, agitaţie/apatie. Dacă este posibil, se va determina şi calciuria (>5mg/kgc/zi traduce supradozajul de vitamina D). Valorile mari, coroborate cu valori ale calcemiei de peste 10,5 mg%, impun întreruperea imediată a administrării vitaminei D, suprimarea calciului medicamentos şi reducerea la minim a alimentelor bogate în calciu şi a expunerii la soare. Copilul va fi trimis într-o unitate spitalicească pentru confirmarea diagnosticului pentru că, deseori, tratamentul este o urgenţă. Chiar dacă părintele uită mai multe zile să administreze vitamina D copilului, nu există riscul de rahitism. Mai gravă este supradozarea. Dacă rahitismul continuă să evolueze, se vor verifica: - aplicarea corectă a tratamentului; - dacă preparatul folosit este activ sau nu (expirat, păstrat în condiţii improprii);

88

-

particularităţile terenului, care pot afecta metabolismul vitaminei D; există factori genetici, etc.

Efectele tratamentului ¾ ameliorarea semnelor clinice în 3-4 săptămâni; ¾ normalizare biochimică în 2-4 săptămâni (fosforul sanguin creşte cu 0,5 mg%, faţă de valoarea iniţială în 3-6 zile); ¾ normalizarea sau ameliorarea radiologică în 3-6 săptămâni; ¾ vindecare: - fără sechele; - cu defect: lărgire metafizară (“flacon Erlenmeyer”), incluzie de ţesut condroid în apropierea liniei de osificare, migrând spre diafiză; incurbare diafizară, lărgirea şi proeminarea condilului tibial intern (asemănător bolii Blount); macrocranie; deformări osoase mari, chiar nanism rahitic. În cazul vindecării cu defect, se încearcă, după vârsta de 1 an, cura heliomarină, iar după vârsta de 3-5 ani, corecţia ortopedică.

Evoluţie şi prognostic Evoluţia este în general favorabilă atunci când rahitismul este controlat. Dacă boala este netratată, consecinţele pot fi redutabile, cu răsunet imediat şi tardiv. Complicaţii imediate: - infecţii recurente, mai ales respiratorii, favorizate de supleţea excesivă a cutiei toracice şi de hipotonia musculară (plămân rahitic); - dezvoltare psiho-motorie necorespunzătoare (chiar pseudoparalizii ca în encefalopatiile hipotone); - la sugar pot pare complicaţii dramatice: tetanie, laringospasm, convulsii; - anemie microcitară, hipocromă, hiposideremică, cu scăderea rezistenţei membranei eritrocitare. Tardiv, apar modificări osoase la nivelul: - genunchilor: genu varum, valgum; - bazinului: coxa vara, cu implicaţii negative ulterioare pentru tinerele ce vor deveni mame, dar şi în afara sarcinii, semnalându-se importante tulburări de mers. Semnele osoase pot persista un timp după corectarea sindromului biologic; în acest caz ele nu impun continuarea tratamentului. -

Observaţii: la trimiterea copilului în unităţi de ocrotire sau spitaliceşti se va menţiona doza totală de vitamina D, cantitatea şi data ultimei administrări; la externarea din spital se va menţiona doza şi data administrării vitaminei D (dacă s-a folosit); oprirea administrării vitaminei D se va face în următoarele condiţii: ♦ cu 10-14 zile înainte, pe toată durata şi 15 zile după cura heliomarină, sau o cură de şedinţe cu raze ultraviolete; ♦ pe toată durata unei imobilizări în ghips, timp în care nu se dă nici calciu, din cauza riscului de litiază renală, dar se suplimentează doza uzuală după scoaterea ghipsului;

89

-

-

♦ în primele 2-3 luni de tratament cu tiroidă, la sugarii cu hipotiroidie; ♦ în zilele în care se administrează vaccinul antipoliomelitic. nu se intervine chirurgical în modificările osoase, decât doar când ritmul de creştere s-a încetinit; boala diareică nu contraindică tratamentul cu vitamina D; în cazul în care copilul primeşte timp îndelungat şi sistematic un preparat de lapte îmbogăţit cu vitamina D, se va scădea corespunzător doza de vitamină D care se administrează profilactic; drajeurile nu se administrează copiilor mai mici de 2-3 ani; pisate nu mai au acelaşi efect, iar riscul administrării lor întregi este foarte mare; nu se vor folosi complexe de polivitamine în tratamentul rahitismului, chiar dacă ele conţin vitamina D şi calciu, cu excepţia situaţiilor stabilite cu discernământ de medicul copilului. Se recomandă preparatele care au 400-500 UI de vit. D condiţionată în doza pentru o zi; în alcătuirea unui plan de recuperare, în afară de administrarea de vitamină D, se vor lua în considerare şi recomandările igieno-dietetice; cazurile de rahitism diagnosticate vor fi dispensarizate încă 3 ani după vindecare. Se va ţine cont de componenta genetică, aceasta făcând mai probabil rahitismul la sugarul şi copilul mare cu astfel de particularităţi.

Rahitismul nu provoacă moartea decât prin accidente majore (hipocalcemie severă), dar el este un factor de risc important în morbiditatea sugarului.

RAHITISME VITAMINO-D REZISTENTE -

Sunt un grup heterogen de afecţiuni, caracterizate prin: lipsă de răspuns clinic, radiologic şi biologic la dozele terapeutice uzuale de vitamina D; necesitatea unui tratament intens, cu doze mari în timpul anului; tendinţa de recădere la oprirea tratamentului; aspect familial, congenital, cu sau fără caracter ereditar şi debut la vârste mai mari (2-3 ani).

Clasificare: 1. rahitism hipofosfatemic vitamino-rezistent propriu-zis, cu cele 4 tipuri Royer: - tipul I familial dominant, - tipul II pseudocarenţial, - tipul III normofosfatemic (Prader), - tipul IV osteomalacic (Dent). 2. - acidoza tubulară Albright-Lightwood (acidoza hipocloremică), - sindromul Debré-Toni-Fanconi ± cistinoză, - hipofosfatazia Ratburn, - distrofia oculo-cerebro-renală (sindrom Löwe), 3. rahitismul hiperfosfatemic (osteodistrofie azotemică, rahitismul “renal”). -

Diagnostic pozitiv: vârsta de debut mai mare de 2-3 ani, caracter familial, congenital.

90

CONSIDERAŢII ACTUALE PRIVIND RAHITISMUL CARENŢIAL Acesta a fost considerat în exclusivitate o monocarenţă de vitamină D, responsabilă de perturbările metabolismului fosfo-calcic şi de mineralizarea insuficientă a oaselor aflate în plin proces de creştere. Rolul principal al cerenţei de vitamină D nu poate fi contestat nici în prezent, vitamina D fiind indispensabilă atât în procesul de mineralizare cât şi în activitatea propriu-zisă a celulelor osoase, dirijând absorbţia intestinală a calciului şi reabsorbţia renală a fosforului, diferenţierea osteoclastelor tinere şi inactivarea osteoclastelor mature. Favorizează totodată mobilizarea calciului din matricea mineralizată a oaselor, optimizând astfel mineralizarea matricei nou-formate, în cursul procesului de creştere. Intervine, de asemenea, în diferenţierea condrocitelor şi în reglarea producerii de colagen tip II şi are rol în reglarea osteoblastelor. În prezent, se consideră că rahitismul nu este numai o monocarenţă de vitamina D. În producerea sa intervine atât carenţa dietetică (care determină forma de rahitism neorganică/nutriţională sau de deficienţă) cât şi expunerea la raze ultraviolete sau o serie de alţi factori cu influenţă pozitivă sau negativă: - aportul de calciu şi fosfor; - factorii de mediu (poluare, anotimp, zonă geografică); - factorii endocrini (hormonul paratiroidian, de creştere şi hormonii sexuali); - receptorii de vitamină D, a căror prezenţă în os este determinată genetic, explicând gradele diferite de severitate a rahitismului la copiii puşi în aceleaşi condiţii de mediu şi beneficiind de acelaşi aport digestiv de vitamina D, calciu, fosfor şi de aceleaşi metode de profilaxie medicamentoasă; - unii factori mecanici (activitate sau inactivitate); - activitatea organică/metabolică de hidroxilare hepatică şi renală, care este decisivă în indisponibilitatea unor forme active de vitamina D, indisponibilitate responsabilă de forma organică/metabolică (hepatică sau renală de rahitism). Se pare însă, că cel mai important este factorul genetic, care generează forma ereditară de rahitism. De acest factor depinde în proporţie de peste 70% conţinutul mineral al oaselor, precum şi densitatea şi picul osos. Au fost codate genele care controlează dezvoltarea scheletului. Determinarea gradului de demineralizare/osteopenie rahitică se face în prezent cu metode moderne. Pentru evaluarea şi diagnosticarea osteopeniei este folosită absorbţiometria mono- şi bifonică cu raze X. Cea mai precisă metodă de diagnostic a osteopeniei este însă scanarea DEXA (Dual Energy X-Ray Absorbtiometry), care permite măsurarea precisă a densităţii minerale a oaselor (bone mineral density), conţinutul mineral (bone mineral content) şi masa osoasă de vârf (peak bone mass).

91

ANEMIA CARENŢIALĂ FERIPRIVĂ Este o stare patologică în care scăderea concentraţiei de hemoglobină sub 11 g/dl de sânge se datorează deficitului de fier – este cea mai frecventă anemie a copilului. Clasificarea patogenică, cea mai utilă pentru clinician, pleacă de la presupunerea că anemia este consecinţa fie a scăderii producţiei, fie a pierderii excesive a eritrocitelor şi hemoglobinei: - deficit de formare a hemoglobinei, deficit de maturare eritrocitară; - carenţă de fier, carenţă de vitamină B6, de acid folic, de vitamină B12, sau de vitamină C; - anemie microcitară hipocromă, anemie megaloblastică. Dintre toate formele, anemia datorată deficitului marţial este cea mai frecventă, afectând 30% din sugari, 20% din preşcolari şi 27% din şcolari. Ultimele studii efectuate în ţara noastră au raportat o prevalenţă a anemiei de 50% la copiii cu vârste între 10 şi 14 luni. Caracteristici: anemie hipocromă microcitară (Hb sub 11 g%, Ht sub 35%, CHEM sub 26%, VEM sub 88 mmc); - numărul de reticulocite este normal sau uşor scăzut; - pe frotiu: hipocromie, poikilocitoză, anizocromie, anizocitoză. Formele severe: anulocite (Hb dispusă ca un inel periferic), hematii “în semn de tras la ţintă” (Hb dispusă ca un inel periferic cu un punct central); - sideremia sub 60 mcg/dl, în formele severe sub 30 mcg/dl.; - feritina serică este scăzută sun 12 ng/ml (cu aproximativ 12 luni înainte de apariţia semnelor clinice); - capacitatea de legare a transferinei este scăzută (peste 300 micrograme/100 ml.); - medulograma, fără a fi indispensabilă pentru diagnostic, pune în evidenţă: hiperplazie a seriei roşii, eritoblaşti feriprivi (mici, crenelaţi); - bilirubinemia şi electroforeza hemoglobinei sunt normale. Deficitul de fier se produce prin trei mecanisme etiopatogenice principate, care vor fi dezvoltate în cele ce urmează. -

Carenţa marţială de aport -

¾ Insuficienţa rezervelor de fier la naştere: prematuritatea (se adaugă nevoile crescute datorate ritmului de creştere rapid); greutatea la naştere sub 3000g; gemelaritatea, transfuziile feto-fetale şi feto-materne; carenţa marţială la mamă în timpul gestaţiei (mai ales la multiparele cu sarcini apropiate); pierderile perinatale (placenta praevia, dezlipire de placentă); hemoragiile neonatale: boala hemolitică a nou-născutului, sângerările de cordon, ligaturarea precoce a cordonului ombilical; exanghino-transfuzia.

92

-

-

-

-

-

-

¾ Insuficienţa de aport: creşteri ponderale mari, cu nevoi crescute, nesatisfăcute de rezervele şi aport (la prematuri, sugari cu ritm de creştere rapid, etc.); prelungirea excesivă a consumului lactat (mai ales la alimentaţia artificială), alte greşeli alimentare: excesul de făinoase (fitaţii şi fosfaţii, în concentraţie mare, formează cu calciul şi fierul complexe insolubile care se elimină prin fecale), lipsa legumelor bogate în fier, a cărnii, a ouălor; creşterea rapidă şi pierderile menstruale din adolescenţa fetelor, neacoperite prin aport alimentar; cardiopatiile congenitale cianogene (cu şunt dreapta-stânga), cu policitemie şi anemie hipocromă; dificultăţi de aport alimentar (ex. encefalopatii severe). ¾ Malabsorbţie intestinală a fierului – apărută prin tulburări digestive cronice (sindroame de malabsorbţie, diarei prelungite, celiakie, mucoviscidoză, rezecţii gastrice), care duc la carenţă de fier prin mai multe mecanisme: împiedicarea absorbţiei intestinale a fierului; exudare importantă; microsângerări; cerc vicios creat de: carenţa marţială care duce la enteropatie exudativă, care, la rândul ei, agravează carenţa de fier. Deperdiţii marţiale hemoragii mici şi repetate – 2 ml de sânge conţin 1 mg de fier – pierderea zilnică a 2 ml timp de 3 luni duce la scăderea cu 30% a fierului cu care se naşte copilul; hemoragii recurente (melene mici şi repetate, meno-metroragii, epistaxis-ul repetat). Se pot încadra aici şi cauze iatrogene: recoltări repetate de sânge la sugarii mici; hemoragii digestive de cauze medicale: hemoragii oculte din boala ulceroasă, alergia la proteinele laptelui de vacă, infestările parazitare, predominat helmintice; hemoragii digestive de cauze chirurgicale: anomalii digestive, varice esofagiene, hernia hiatală, polipoza intestinală, diverticulul Meckel, etc.); alte cauze: hemoragii secundare unor intervenţii chirurgicale sau unor traumatisme, hemoragii de cauză renală (sindromul Goodpasture, hematuria, hemoglobinuria). Deturnarea marţială inflamaţii cronice (boala Krohn, artrita reumatoidă); infecţii (tuberculoză, septicemie, osteomielită, infecţii urinare); atransferinemie congenitală (foarte rară); hemosideroză; neoplazii.

Manifestări clinice Apar de obicei în perioada de creştere rapidă (6 luni – 3 ani şi 11 – 17 ani). Formele uşoare au simptome nespecifice, fiind necesare investigaţii de laborator.

93

-

În formele severe apar: tulburări de comportament: apatie, iritabilitate, astenie (la sugar oboseală la supt, uneori retard psihomotor); apatit capricios, uneori anorexie, determinând scădere ponderală; febră în afara unui proces infecţios (“febra sideropenică” – rară) care cedează la tratamentul marţial; paloare cutaneo-mucoasă (se caută la palme, plante, urechea externă, mucoasă conjunctivală, bucală); stomatită angulară; modificări ale fanerelor (păr friabil, zone de alopecie, unghii sfărâmicioase, plate); tahicardie, sufluri sistolice, insuficienţă cardiacă în anemiile foarte severe.

Diagnostic Diagnosticul pozitiv se bazează pe coroborarea datelor anamnestice cu cele clinice şi de laborator, dar şi pe răspunsul favorabil la terapia cu fier. Diagnosticul diferenţial se face cu alte anemii hipocrome microcitare, dintre care cea mai importantă pare a fi talasemia minor (beta-talasemia heterozigotă, unde sideremia este normală sau uşor crescută, cu excepţia carenţei asociate de fier). În aceste cazuri, electroforeza Hb tranşează diagnosticul. Talasemia nu beneficiază de tratament cu fier decât dacă se asociază şi o carenţă marţială.

Complicaţii Principalele complicaţii sunt consecinţa hipoxiei cronice şi a reducerii activităţii enzimelor tisulare: - susceptibilitatea crescută la infecţii (mai ales respiratorii şi digestive); - insuficienţă cardiacă în formele severe; - anorexie şi iritabilitate, accentuate paralel cu creşterea deficitului de fier, ceea ce determină un cerc vicios agravând problemele alimentare şi, consecutiv, deficitul ponderal; - hipotonie musculară şi secundară acesteia, un grad de retard al dezvoltării motorii; - formele severe cronice duc la leziuni ale mucoasei digestive, la instalarea enteropatiei exudative, ceea ce are drept consecinţă accentuarea pierderilor de fier, la care se adaugă şi pierderile de proteine.

Tratament Tratamentul profilactic: antenatal, mama va avea un regim alimentar echilibrat, se va controla Hb din luna V-VI de sarcină, urmând ca aceasta să primească 1-2 drajeuri de glubifer zilnic (3060 mg) dacă Hb este mai mare de 11 g% şi 60-100 mg pe zi dacă valorile sunt mai mici de 11 g% (în acest ultim caz se va asocia şi acid folic); - la copil: 1. ligatura tardivă a cordonului ombilical, după încetarea pulsaţiilor acestuia (asigură transferul a 40-50 mg Fe);

-

94

2. alimentaţia la sân precoce şi prelungită; 3. diversificarea alimentaţiei: la 4 – 4 ½ luni pentru sugarii alimentaţi cu lapte praf standard, sau lapte de vacă; la 5 – 6 luni pentru cei alimentaţi natural sau cu substitut de lapte matern (adaptat, parţial adaptat), cu supă de legume, carne, ficat, gălbenuş de ou, legume verzi, cereale fortificate cu Fe; 4. suplimentare cu 1-2 mg Fe/kgc/zi de la 6-8 săptămâni până la un an pentru prematuri, dismaturi, gemeni, hemoragie maternă la naştere, tulburări digestive, infecţii recurente, copii care au ritm rapid de creştere; 5. profilaxie sistematică cu Fe 10-25 mg/zi (1-2 mg/kgc) pentru toţi nou-născuţii la termen cu greutate normală, de la 6 luni (pentru minim 3 luni). Se recomandă preparate de Fe condiţionate în sirop sau picături care se administrează între supturi/mese sau înaintea unei mese, în doză unică. Tratamentul curativ: a. regimul alimentar va fi ameliorat prin reducerea aportului excesiv de lapte, utilizarea formulelor îmbogăţite cu Fe şi prin introducerea alimentelor bogate în Fe (carne, gălbenuş, vegetale verzi, cereale cu fier); b. tratamentul oral, de elecţie pentru anemii uşoare şi moderate cu o doză de 4-6 mg/kgc/zi Fe elemental în 2-3 prize între mese sau aproape de masa care urmează. Administrarea preparatelor cu fier la distanţă faţă de masă favorizează într-o oarecare măsură absorbţia, dar producerea frecventă a fenomenelor iritative gastrointestinale impune uneori evitarea administrării pe stomacul gol. Eficienţa tratamentului este demonstrată prin creşterea numărului reticulocitelor. Criza reticulocitară apare din ziua 5-7 de tratament şi este urmată de normalizarea valorii Hb în următoarele 2-3 săptămâni. Cu toate acestea, tratamentul va fi întrerupt numai după o perioadă de 2-3 luni, ceea ce reprezintă timpul necesar refacerii rezervelor marţiale. Tratamentul nu se întrerupe în cazul apariţiei de scaune închise la culoare sau de tulburări digestive minore, ci doar la apariţia vărsăturilor, diareei sau a durerilor abdominale cu caracter colicativ. Măsurile adjuvante ce facilitează absorbţia fierului constau în administrarea p.o. de vitamina C în doze de 250-500 mg/zi. La sugarii cu rahitism carenţial asociat, se vor administra concomitent dozele terapeutice de vitamina D şi calciu. c. tratamentul parenteral are indicaţii restrânse: el este rezervat exclusiv situaţiilor în care nu se poate face tratament p.o. (intoleranţa digestivă severă şi tulburări majore de absorbţie, sângerări cronice, intoleranţa la administrarea p.o. chiar în doze mici şi după schimbarea preparatului, imposibilitatea administrării p.o. prin lipsa de cooperare a familiei). De aceea, se face în timpul unei spitalizări, adaptat fiecărui pacient. Pentru a evita o hemosideroză inutilă, doza totală de fier se calculează după formula: 2,5 x (13,5 – Hb actuală) x G + 10 mg/kgc = mg de Fe elemental, în care: - 2,5 mg Fe elemental/kgc reprezintă necesarul pentru creşterea Hb cu 1 g/l, - 13,5 este valoarea ideală a Hb, - G este greutatea copilului, - 10 mg/kgc sunt necesare pentru refacerea rezervelor. Se utilizează fier polimaltozat, fiole de 2 ml = 100 mg. Dozele sunt de 25 mg la sugari cu greutatea mai mică de 5 kg, 50 mg la cei peste 5 kg, administrat intramuscular profund. Intervalul între administrări este de 2-3 zile, numărul total de administrări

95

fiind de 2-3. Răspunsul terapeutic, demonstrat prin criza reticulocitară şi prin normalizarea valorilor Hb, nu apare mai rapid decât în cazul administrării per os. În plus, există riscul unor reacţii anafilactice imediate, uneori foarte severe, după administrarea i.m. Răspunsul favorabil la terapia marţială: - criză reticulocitară la 5-10 zile, - creşterea Hb după 3 săptămâni de tratament, - creşterea sideremiei. Lipsa de răspuns sau recăderea după tratament apar în caz de: - neadministrarea preparatului, - sângerări acute, - malabsorbţie, - diagnostic incorect de anemie carenţială. d. transfuzia de sânge sau de masă eritrocitară este luată în considerare la valori ale Hb de 4-5 g%, asociate semnelor de decompensare cardio-vasculară şi/sau în prezenţa infecţiilor severe. În aceste situaţii se indică administrarea de masă eritrocitară izogrup izo-Rh, numai în spital. Administrarea a 2 ml/kgc creşte valoarea Hb cu 1 g%, de aceea calculul cantităţii ce trebuie administrată se face astfel: ME (ml) = (Hbi – Hbr) x G (Kg) x 2, în care: - Hbi este Hb ideală - Hbr este Hb reală. Se estimează astfel cantitatea totală necesară obţinerii unei valori a Hb mai mare de 10 g%, evaluând eventualele pierderi. Cantitatea de masă eritrocitară astfel calculată se administrează fracţionat în 2-3 prize, fără a depăşi cantitatea de 5-10 mg/kgc/transfuzie, respectiv ritmul de 40-50 ml/oră.

Prognosticul În cazul anemiei feriprive carenţiale, prognosticul este în general favorabil, cu condiţia unui diagnostic cât mai precoce ce permite instituirea rapidă a tratamentului şi evită apariţia complicaţiilor cu efect asupra rezistenţei la infecţii, funcţiei digestive (împiedică astfel constituirea leziunilor secundare agravante) şi dezvoltării somatopsihice ulterioare a copilului. Un element esenţial, după realizarea corecţiei anemiei îl constituie asigurarea, în continuare, a unei diete echilibrate, cu aport suficient de fier.

MALNUTRIŢIA (DISTROFIA) SUGARULUI ŞI COPILULUI MIC Distrofia este termenul ce defineşte o tulburare cronică a stării de nutriţie, caracteristică sugarului şi copilului mic. Termenul de “cronică” se referă la încetinirea sau oprirea creşterii pe o perioadă de cel puţin o lună, cu o abatere de două deviaţii standard faţă de normalul vârstei sau cu un deficit de cel puţin 10% faţă de valorile medii pentru vârstă. Actualmente, termenul de distrofie, introdus de autorii francezi, tinde să fie înlocuit de cel de malnutriţie protein-calorică, de sorginte anglo-saxonă. Distrofia este una din cauzele majore de morbiditate şi mortalitate în ţările cu nivel economic scăzut; în România este încă o problemă gravă, cauza ei principală fiind

96

subdezvoltarea socială, nivelul socio-economic scăzut şi, într-un număr mai mic de cazuri, bolile cronice ce interferă cu starea de nutriţie sau situaţiile specifice (familii dezorganizate, copii abandonaţi, nelegitimi, maltrataţi, dependenţa ale părinţilor de alcool sau de droguri). Distrofia poate fi primară şi secundară, acută sau cronică, reversibilă sau ireversibilă. Malnutriţia primară este cauzată de un aport alimentar inadecvat pentru menţinerea stării de sănătate: alterarea relaţiei mamă-copil, carenţe educaţionale, sărăcie, diete alimentare restrictive şi tabu-uri alimentare (etnice, religioase). Malnutriţia secundară este consecinţa unor maladii care, fie interferă cu aportul de hrană, fie cresc pierderile sau cererea de energie şi proteine.

Etiologia malnutriţiei 1. carenţe alimentare (ex alimentatione) - Cantitative: hipogalactie maternă, cantităţi prea mici la sugarii alimentaţi artificial sau mixt, diluţii incorecte ale laptelui, anorexie psihogenă, anorexia secundară unor boli cronice severe, stări hipercatabolice, tulburări de deglutiţie, vărsături recurente sau persistente, sindroame de malabsorbţie, atrofii ale mucoasei intestinale. - Calitative: proteice (exces de făinoase, diversificare incorectă, regimuri vegetariene, pierderi proteice excesive – enteropatii exudative, sindrom nefrotic congenital, boala Leiner); glucidice (nezahararea laptelui de vacă); acizi graşi esenţiali; carenţele selective (sindroamele de malabsorbţie); alimentaţia hiperproteică (opreşte creşterea). 2. boli infecţioase (ex infectione): acute sau cu caracter recurent, dar mai ales cele cronice. 3. maladii cronice neinfecţioase (e constitutione): boli ereditare de metabolism; afecţiuni cromozomiale; distrofiile musculare; encefalopatiile cronice infantile; boli cronice cardiace, hepatice, renale, pulmonare. 4. carenţe de îngrijire (e curatione): absenţa mamei; mediul nefavorabil dezvoltării copilului; carenţele afective; nerespectarea regulilor unei alimentaţii corecte.

Evaluarea corectă a stării de nutriţie a. Curbele standard de creştere: a taliei, a greutăţii, perimetrului cranian în funcţie de vârstă şi sex. Deviaţiile standard (DS) sau percentilele desemnează abaterile de la valorile medii pentru populaţia standard. b. Indicatorii antropometrici: Indicele ponderal (IP) = greutatea reală/greutatea ideală pentru vârstă. După acest criteriu există trei grade de distrofie: - gradul I: IP = 0,89 - 0,76; deficitul ponderal este de 10-25% - gradul II: IP = 0,75 – 0,61; deficitul ponderal este de 25 – 40% - gradul III: IP sub 0,60; deficitul ponderal este peste 40%. Indicele statural (IS) = talia reală/talia corespunzătoare vârstei x 100 Gradele se clasifică astfel: - gardul I: IS = 90 – 95 % - gradul II: IS = 85 – 90 % - gradul III: IS sub 85%

97

Indicele nutriţional (IN) = greutatea ideală/greutatea corespunzătoare taliei IN este un indicator mai fidel al stării de nutriţie: - gradul I: IN = 0,89 – 0,81 % - gradul II: IN = 0,80 – 0,71 % - gradul III: IN mai mic de 0,70 % c. Alte metode - Perimetrul mediu al braţului: măsurat cu o bandă metrică la jumătatea distanţei între acromion şi olecran, dă informaţii asupra dezvoltării ţesutului adipos şi a masei musculare. O valoare mai mică de 13 cm la un copil mai mare de un an reprezintă un indicator de malnutriţie. - Pliul cutanat tricipital se măsoară cu ajutorul şublerului. - Perimetrul cranian (PC) este circumferinţa fronto-parietală şi are un rol esenţial în evaluarea creşterii în primii trei ani de viaţă. La sugar se poate folosi o formulă orientativă de calculare a sa: PC (cm) = talia (cm)/2 + 10. - Perimetrul toracic (PT) este mai puţin important în sine, dar se determină pentru calcularea raportului PC/PT care trebuie să fie supraunitar până la vârsta de un an şi subunitar după aceea. PT se măsoară la nivelul mameloanelor în timpul unei pauze respiratorii.

Fiziopatologie Lipsa unui aport corespunzător de substanţe plastice şi energetice poate fi compensată un timp de către rezervele organismului. De aceea, gradele I şi II ale malnutriţiei sunt reversibile. Deficitele severe prelungite duc la modificări ireversibile: _ regresiunea tuturor activităţilor metabolice (a metabolismului bazal, scăderea rezervelor de apă intracelulare, scăderea sintezelor proteice, etc.); _ scăderea toleranţei digestive (subţierea mucoasei intestinale, deficit de enzime pancreatice şi de dizaharidaze intestinale); _ alterări ale echilibrului acido-bazic şi hidro-electrolitic, alterări ale metabolismului vitaminelor; _ pierderea capacităţii de apărare la infecţii.

Clasificarea clinică a malnutriţiei -

Gradul I IP = 0,9-0,76; IN = 0,9-0,81, deficit ponderal mai mic de 25%; Talie normală, curbă ponderală staţionară; Diminuarea ţesutului adipos pe abdomen şi torace, tegumente normal colorate, aspect de “sugar slab”; Apetent, toleranţă digestivă normală; Prognostic bun, reversibilă. Gradul II IP = 0,75-0,6; IN = 0,8-0,71; deficit ponderal 25-40%; Talie normală, curbă ponderală descendentă în trepte; Ţesut adipos practic dispărut pe torace şi abdomen, diminuat la nivelul membrelor, tegumente palide, sugarul este “foarte slab”;

98

-

Hipotonie musculară, toleranţă digestivă scăzută, apetit diminuat; Scăderea metabolismului şi a rezistenţei la infecţii; Prognostic favorabil, reversibilă. Gradul III IP sub 0,6; IN sub 0,7; deficit ponderal peste 40%; Talia scăzută, curbă ponderală descendentă continuu; Absenţa generalizată a ţesutului adipos (inclusiv “facies de bătrân”); Tegumente cu tulburări trofice (aspect de “pungă tabacică”), eritem fesier, escare, faţă triunghiulară, baze subţiri, privire vioaie în contrast cu starea generală, abdomen “de batracian”, uneori edeme; Toleranţa digestivă este compromisă (diareea “de foame” sau infecţioasă); Hipotermie, bradicardie, tendinţă de colaps; Prognostic rezervat, greu reversibilă.

Forme clinice 1. 2. 3. a.

malnutriţia uşoară (distrofia gr. I, copilul “slab”), malnutriţia medie (distrofia gr. II), formele severe (distrofia gr. III): malnutriţia protein-calorică severă (marasmul, atrepsia): IP este sub 0,60, din cauza unei carenţe globale, energetice şi proteice. Tabloul clinic descris anterior se ameliorează destul de puţin în primele 3-4 luni de tratament. b. malnutriţia proteică acută (kwashiorkor) este forma extremă şi tipică a malnutriţiei proteice, prin insuficienţă selectivă de aport sau prin infecţii recurente ori cronice. Apare în general în prima copilărie şi se caracterizează prin edeme, hepatomegalie (infiltrare grasă), modificări ale fanerelor, anemie, hipocalcemie. În literatură se mai descriu şi o serie de forme particulare de malnutriţie, mai puţin frecvente ca cele de sus: kwashiorkor marasmic, distrofia de făinoase, distrofia laptelui de vacă, distrofia de război, etc.

Diagnosticul pozitiv A. Criterii clinice Anamneza urmăreşte determinarea cauzelor malnutriţiei, atât în perioada antenatală cât şi după naştere. Se vor căuta eventualele evenimente obstetricale, se va face anamneza dietetică şi se vor cere informaţii asupra condiţiilor psiho-sociale. Examenul clinic va căuta modificările caracteristice diferitelor forme de malnutriţie şi va fi completat cu determinările antropometrice care permit stadializarea. B. Criterii funcţionale Aprecierea toleranţei digestive. Aceasta este scăzută, ca urmare a atrofiei intestinale, deficitului enzimatic şi suprainfecţiilor. Sunt caracteristice prezenţa diareei şi reacţiile paradoxale: alimentare (scăderea ponderală la creşterea raţiei alimentare) şi la foame (scăderea ponderală extrem de accentuată în timpul dietei hidrice). Distroficul are vârsta greutăţii! Reactivitatea imunologică este scăzută cu receptivitate crescută la infecţii, care evoluează grav, fără febră sau leucocitoză.

99

C. Criterii de laborator Investigaţii privind etiologia infecţiilor: hemograma, sumar de urină, urocultură, coprocultură, hemocultură, examenul coproparazitologic, radiografia pulmonară, ex. O.R.L., reactanţii de fază acută. Sindromul pluricarenţial biologic: anemie, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, scăderea factorilor de coagulare, hipolipemie, hipoglicemie, carenţe minerale. Statusul imunologic: electroforeza, imunelectroforeza, valorile complementului. Evidenţierea unor afecţiuni care interferă cu creşterea şi dezvoltarea (mucoviscidoza, celiachia, infecţia HIV).

Tratamentul distrofiei Măsurile profilactice vor viza: - prevenirea carenţelor nutriţionale, prin asigurarea unui regim alimentar corespunzător vârstei, mai ales prin încurajarea alimentaţiei naturale în primele 4-6 luni de viaţă. Copiilor alimentaţi artificial li se va asigura laptele adecvat vârstei şi greutăţii, în diluţii corespunzătoare, zaharat şi îmbogăţit cu mucilagiu de orez; - respectarea calendarului imunizărilor şi tratamentul corect şi complet al infecţiilor; - asanarea condiţiilor necorespunzătoare de mediu şi corectarea factorilor psihosociali. Tratamentul recuperator al distrofiei: _ dieta hipercalorică: necesarul caloric în malnutriţie variază între 160-180 kcal/kgc/zi, chiar 200 kcal/kgc/zi, în funcţie de gradul malnutriţiei şi de răspunsul terapeutic. Această valoare se va atinge progresiv, începând cu 50 kcal/kgc/zi în primele 2-3 zile, cu o creştere de 25 kcal /kgc/zi în funcţie de toleranţa digestivă. Revenirea la necesarul caloric normal (110-120 kcal/kgc/zi) se face după atingerea unui IN normal; _ dieta bogată în proteine este eficientă în ceea ce priveşte reluarea creşterii ponderale numai când este corelată cu aportul caloric crescut de 35-40 kcal/g proteină. Se va începe progresiv cu 1 g proteină/kgc/zi, în funcţie de toleranţă, creşterea fiind de 1-1,5 g/kgc/zi, până la 3-5 g/kgc/zi (valorile mai mari determină anorexie, hiperosmolaritate, acidoză şi deshidratare). Se utilizează hidrolizate de soia, cazeină, alimente hiperproteice cu valoare biologică înaltă (carne, formule speciale de lapte); _ aportul glucidic ridică probleme specifice pentru că toleranţa digestivă scăzută prin atrofie vilozitară duce la o intoleranţă secundară la dizaharide. Se utilizează monozaharide în concentraţii de 5-10 % (glucoză 10-15 g/kgc/zi) respectiv 4-6% (fructoză 7-8 g/kgc/zi). Când toleranţa este scăzută şi pentru monozaharide, se pot administra polimeri de glucoză, dextrinmaltoză, ce asigură eliberarea moleculelor de glucoză în organism. Dieta va consta în formule de lapte delactozate, cu conţinut de monozaharide şi/sau polimeri de glucoză sau din preparate artizanale în care există posibilitatea creşterii gradate a conţinutului de monozaharide. Reluarea toleranţei la lactoză se face, de obicei, la câteva săptămâni de dietă şi se consolidează după cel puţin 3-4 luni, moment în care se poate încerca administrarea unui preparat cu lactoză. _ aportul lipidic se face sub forma preparatelor parţial degresate. MCT – trigliceridele cu lanţ mediu de atomi de carbon, sunt bine tolerate, dar nu asigură aportul de acizi graşi polinesaturaţi, respectiv esenţiali, au osmolaritate mai mare şi valoare calorică mică, motiv pentru care sunt indicate mai ales în cazurile de malabsorbţie lipidică cu steatoree. Carnitina, prezentă în laptele matern şi în unele formule speciale, stimulează transferul trigliceridelor cu lanţ lung, ca şi oxidarea lor la nivel mitocondrial. Practic, se

100

utilizează fie formule speciale de lapte la care sunt adăugate industrial uleiuri vegetale, fie preparate artizanale la care uleiul vegetal se adaugă după normalizarea scaunelor (săptămâna 1-2 de dietă) cu creşterea progresivă a cantităţii în funcţie de toleranţă. _ aportul de minerale trebuie să ţină cont de raţia zilnică recomandată: 5 mEq/kgc/zi potasiu; 1,4 mEq/kgc/zi magneziu, 5 mg/kgc/zi Fe p.o. (ultimul, după restabilirea toleranţei digestive). Necesarul zilnic va fi fracţionat într-un număr corespunzător de mese, existând cazuri în care alimentaţia se face în primele zile pe sondă nazo-gastrică sau enterală. Cazurile severe necesită internare pentru supraveghere continuă şi corectarea tulburărilor metabolice, ca şi pentru tratamentul infecţiilor asociate şi monitorizarea răspunsului la terapie. Stimularea psihică a copilului este un important factor adjuvant în recuperarea după malnutriţie. CRITERII DE STABILIRE A EFICIENŢEI RECUPERĂRII ÎN MALNUTRIŢIE: 1. normalizarea scaunelor şi a tranzitului intestinal; 2. curba ponderală ascendentă (de obicei după 2-3 săptămâni de la normalizarea scaunelor, în condiţiile administrării unei raţii proteice şi calorice corespunzătoare). Carenţele severe se pot însoţi de o iniţială scădere în greutate, datorată regresiei edemelor. Coroborarea atentă a toleranţei în funcţie de raţia administrată este necesară măcar până la atingerea unui IN de 90% din normal; 3. ameliorarea statusului imunologic (după cel puţin o lună de tratament); 4. recuperarea neuro-motorie şi psiho-afectivă; 5. timpul mediu de obţinere al recuperării clinice este de 6-8 săptămâni.

101

BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RESPIRATORIE LA COPIL Pentru început, se impun unele precizări: Care sunt bolile ce necesită explorare funcţională respiratorie? Care sunt performanţele şi limitele ei? Care sunt subiecţii ce pot fi testaţi? Care din teste sunt cele mai utile la copil? a. Explorarea funcţională este foarte importantă pentru evaluarea statusului respirator în bolile pulmonare cronice (nu este indicată în bolile pulmonare acute). La copil, patologia de tip cronic este dominată de bolile obstructive, cel mai frecvent astmul bronşic şi fibroza chistică. În acest sens, se obţin informaţii obiective privind gradul de afectare pulmonară (difuz sau localizat), se cuantifică răspunsul la medicaţia antiinflamatorie şi bronhodilatatoare, se poate evidenţia hiperreactivitatea bronşică (prin efectuarea testelor de provocare cu beta-blocante). b. Aprecierea unei disfuncţii respiratorii nu se poate face numai cu un singur test. Este necesară o baterie de teste, care depind de performanţele aparaturii pe care o avem la dispoziţie. Majoritatea acestor metode nu pot fi aplicate la vârste mici (sub 6 ani), iar dacă bolnavul se află sub un tratament desensibilizant antihistaminic, rezultatele testelor pot fi neconcludente. c. Testele funcţionale respiratorii sunt, în general folosite la copii peste vârsta de 6 ani. Aceştia pot răspunde la instrucţiuni simple. Sub vârsta de 6 ani, funcţia respiratorie este evaluată de regulă prin: monitorizarea ratei respiratorii, dozarea gazelor sanguine, radiografie pulmonară sau alte explorări imagistice (CT, RMN) care pot evidenţia zonele de ventilaţie şi perfuzie pulmonară. d. Investigaţia funcţiei respiratorii se poate efectua cu ajutorul unor teste funcţionale prin diferite metode: spirografie, pletismografie, pneumotahografie. Se măsoară astfel volumele pulmonare, debitele expiratorii forţate şi maxime instantanee, rezistenţa la flux în conductele aeriene. Mult mai accesibile practicii medicale sunt aşa-numitele “investigaţii minimale” sintetizate în tabelul următor. Program minimal de explorare respiratorie la copil 1. VEMS 2. PEF 3. Teste de provocare nespecifică cu histamină (mai puţin folosite în ultima perioadă) 4. Teste de bronhodilataţie cu beta-mimetice

102

SEMNE DE GRAVITATE ÎNTR-O INFECŢIE RESPIRATORIE ACUTĂ -

modificarea stării generale cianoza tahipneea respiraţia neregulată, crizele de apnee tirajul refuzul de a primi lichide geamătul, wheezingul (respiraţia şuierătoare) insuficienţa cardiacă (tahiaritmie, hepatomegalie de stază, jugulare turgescente, edeme, cardiomegalie) - sindromul de deshidratare acută - tulburări neurologice: somnolenţă, obnubilare, convulsii, comă

SITUAŢII CARE NECESITA SPITALIZARE - infecţii respiratorii la care sunt prezente unul sau mai multe semne de gravitate - pneumonii la copii cu risc crescut (distrofie, anemie, rahitism) - pneumonii complicate - epiglotită, laringite dispneizante - alte infecţii respiratorii care nu evoluează favorabil după 3-5 zile de tratament ambulatoriu - copii cu antecedente de infecţii respiratorii grave - părinţi necooperanţi sau care nu pot supraveghea continuu copiii (eventual nu pot asigura un transport rapid la spital în caz de agravare)

103

RINOFARINGITA ACUTĂ Infecţiile acute ale căilor respiratorii superioare (IACRS) sunt cele mai frecvente îmbolnăviri ale aparatului respirator la copii (2-4 episoade pe an, copilul mic poate avea chiar mai multe – până la 10-12!). Definiţie. Rinofaringita acută este o inflamaţie a mucoasei nazale şi faringiene, specifică sugarului şi copilului mic. După vârsta de 2 ani, diferenţierea mucoaselor căilor respiratorii determină o limitare a procesului inflamator şi astfel se vorbeşte de: rinită acută, faringită acută, angină acută. Rinofaringita acută poate fi de sine stătătoare sau componentă a unei boli infecto-contagioase (gripă, rujeolă, etc.). Etiologie. A. factori determinanţi: - virusurile (în peste 80-90% din cazuri) – mixovirusuri (gripal, paragripal, virusul sinciţial respirator), adenovirusuri, rinovirusuri, enterovirusuri (Cocsackie A şi B), mycoplasmele, etc.; - bacteriile – (streptococ beta-hemolitic grup A, pneumococ, haemofilus influenzae, stafilococi, etc.); - fungii – mai rar, de obicei secundari. Atât bacteriile cât şi fugii contribuie la prelungirea bolii peste 4-7 zile şi la producerea complicaţiilor de vecinătate (mai ales otice); B. factori favorizanţi: vârsta mică, distrofia, rahitismul, anemia carenţială, carenţele vitaminice, vegetaţiile adenoide, diatezele (alergică, exudativă, limfatică), hospitalismul, condiţiile deficitare de igienă individuală şi de mediu (uscăciunea aerului, pulberi, anotimpul rece). Simptomatologie. Boala debutează cu febră (poate lipsi la sugarii mici sau la cei taraţi), care ajunge la 38-390 C, precedată de modificarea stării generale, anorexie, strănut, somn agitat, obstrucţie nazală. În a 2-a şi a 3-a zi apare coriza seroasă, care poate deveni ulterior mucopurulentă, prin suprainfecţie bacteriană. Scurgerea secreţiilor pe peretele posterior al faringelui produce tuse şi uneori vărsături, prin iritarea zonelor reflexogene de la acest nivel. Febra, dificultăţile în alimentare, vărsăturile şi/sau scaunele diareice (prin scăderea toleranţei digestive sau diaree parenteral-infecţioasă) pot duce la apariţia deshidratării care este de obicei moderată. Hiperpirexia sau neurotropismul virusului implicat pot fi cauze de convulsii febrile, meningism, mai ales dacă apar pe un teren cu hipocalcemie latentă. La examenul obiectiv se constată hiperemie faringiană care interesează pilierii, amigdalele palatine şi orofaringele. Uneori se observă secreţiile ce se scurg pe peretele faringian posterior. După vârsta de 4 luni faringele poate lua un aspect granulos. Infecţiile cu virus Coxsackie se manifestă cu microvezicule în regiunea posterioară a cavităţii bucale (orofaringe), iar infecţiile herpetice afectează preponderent regiunea anterioară (pomeţi, vârful limbii). Inconstant, poate fi prezentă o adenopatie laterocervicală sau occipitală. Paraclinic se evidenţiază un număr normal de leucocite, cu predominenţa mononuclearelor, cu creşterea leucocitozei în evoluţie şi devierea la stânga a formulei leucocitare (ceea ce indică suprainfecţie). Deşi mai greu accesibile, investigaţiile virusologice sunt utile în precizarea etiologiei IACRS şi în scop epidemiologic.

104

În cazurile de suprainfecţie, exudatul faringian precizează tipul de floră din cavum şi permite antibioticoterapia ţintită. Restul investigaţiilor paraclinice, cu excepţia screening-ului (hemogramă, exudat faringian, IDR la PPD, consult ORL) se efectuează la aprecierea medicului. Prezenţa unei reacţii orice în primele zile de boală poate fi o realitate, dar dacă se exagerează ca interpretare diagnostică şi conduită terapeutică pot apare implicaţii de nedorit (alarmarea inutilă a aparţinătorilor, tratamente excesive, abuz de timpanotomii, aglomerarea nejustificată a cabinetelor ORL). Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza factorilor epidemiologici (ex. boală recentă în familie – în cazul sugarilor mai ales la mamă), hemogramei şi culturilor din secreţiile nazale şi din faringele posterior. Diagnosticul diferenţial se face cu: coriza stafilococică a NN din maternitate, rinoreea “a frigore” alergică, rinofaringitele de la debutul unor boli infecţioase, cum sunt: rujeola, rubeola, tusea convulsivă, parotidita, mononucleoza, etc. Complicaţiile apar mai frecvent la un copil cu handicapuri biologice, cu imunitatea afectată şi/sau în cadrul hospitalismului: sinuzite, otite supurate, otomastoidite, flegmon retrofaringian, limfadenită cervicală, traheobronşite acute, pneumopatii acute, bronşiolite acute, bronhopneumonii şi diareea parenteralinfecţioasă.

-

Tratament Profilaxia rinofaringitelor acute constă în: folosirea tuturor factorilor de călire a organismului (aer, apă, soare) şi de creştere a rezistenţei acestuia; corectarea deficienţelor nutriţionale (distrofia, rahitismul vitamino-D carenţial şi anemia carenţială); evitarea aglomeraţiilor şi contactului cu persoanele bolnave; triajul corect al copiilor bolnavi şi al purtătorilor de germeni la nivelul colectivităţilor.

Tratamentul curativ 1. măsuri igieno-dietetice. În faza acută a bolii se recomandă izolarea bolnavului. Camera sau salonul vor fi bine aerisite, cu o temperatură de 18-220C şi umiditate suficientă. Aerul supraîncălzit sau îmbrăcămintea prea groasă sunt contraindicate prelungind boala şi favorizând apariţia complicaţiilor sau recăderilor. Baia se face zilnic. În formele uşoare de boală se păstrează alimentaţia obişnuită, cu un plus de lichide sub formă de ceai, compot sau apă, administrarea largă de lichide fiind o măsură de bază. Când obstrucţia nazală este intensă, pentru a preveni aspiraţia de alimente dar şi înghiţirea de aer (ce poate provoca dilataţia gastrică acută cu asfixie, colaps şi chiar deces!), alimentaţia se va administra fragmentat şi cu linguriţa. Alimentaţia la sân va fi păstrată şi se vor administra lichide între supturi. 2. tratamentul simptomatic - Febra va fi scăzută prin proceduri fizice (împachetări, prişniţe, etc.), paracetamol 10-15mg/kgc/doză la 6-8 ore, aspirină 10-20 mg/kgc/doză la 6-8 ore (aspirina ca antitermic este contraindicată cel puţin până la vârsta de 12 ani pentru riscul de apariţie al sindromului Reye). Atât paracetamolul cât şi aspirina se utilizează la temperaturi de peste 380C. Hiperpirexia (39-410C) se va combate la început cu împachetări, care sunt foarte eficiente, scăzând febra rapid şi prevenind astfel instalarea convulsiilor febrile.

105

-

Obstrucţia nazală se tratează prin instilaţii nazale cu ser fiziologic şi aspiraţia secreţiilor nazale cu o pompiţă sau sondă Nelaton subţire (nr. 8-10) ataşată de seringă. Când secreţia seroasă este abundentă, se vor face instilaţii nazale cu vasoconstrictoare – soluţie efedrinată 0,5-1% (2-3 picături în fiecare nară), cu 1520 de minute înaintea meselor sau somnului. Drenajul rapid al secreţiilor se face aşezând sugarul în poziţie ventrală pentru 15-20 de minute înaintea meselor. - Dezinfectantele argentice (colargol 0,5%, argirol 0,5%, protargol 1%) pot produce iritaţie chimică la nivelul mucoasei nazale, de aceea se vor folosi o perioadă scurtă, atunci când secreţiile devin mucopurulente. Instilaţiile cu substanţe mentolate sau uleioase sunt contraindicate la sugar şi copilul mic (Rinofug, Bixtonim, Fedrocaină). - pentru protejarea tegumentelor perinazale se folosesc unguente (vaselină simplă sau cutaden), iar când apar eroziuni se indică unguent cu tetraciclină. 3. tratament roborant - vitamina C 1-2 fiole pe zi (a 2 ml.), vitamina A (3-5000 u/zi) din soluţia orală de vitamina A+D2 (3-4 picături pe zi după masa de prânz). Dacă după 3-4 zile de tratament corect febra nu cedează şi starea generală nu se îmbunătăţeşte, înseamnă că s-a produs suprainfecţia bacteriană şi este necesar tratamentul antibiotic. La nou-născuţi, sugari mici sau la copiii cu handicapuri biologice sau imunitate compromisă antibioticele sunt recomandate chiar de la începutul tratamentului. Se pot administra următoarele tipuri (în monoterapie): - penicilină G 50.000 – 100.000 UI/kgc/zi în 4 prize, sau penicilină V, amoxicilină 40 mg/kgc/zi, ceclor 20-40 mg/kgc/zi în 3 prize. La copilul mai mare repausul la pat şi regimul lactofăinos-vegetarian va fi menţinut atât timp cât persistă hiperpirexia. Pentru nas, în caz de tulburări vasomotorii importante, se poate administra Rinofug diluat 1:1. Nu se recomandă formule ce conţin mentol la copilul sub 7 ani. Copilul va fi învăţat să-şi sufle corect nasul (blând, fiecare nară succesiv), iar tusea uscată, supărătoare se va combate cu Codeină fosforică, Calmotusin, etc. Evoluţia rinofarigitei acute este de 3-4 zile (maxim 7), perioadă după care apare vindecarea. La orice rinofaringită acută se va urmări evoluţia clinică, complicaţiile bacteriene putând apare după a treia zi de boală şi necesitând antibioticoterapie adecvată, consult ORL. Prognosticul este bun, deşi la sugarul mic (sub 3 luni sau la prematur) boala poate deveni gravă prin ea însăşi, prin complicaţiile bacteriene, prin tulburările digestive şi prin recăderi.

RINITE Rinitele sunt cele mai frecvente IACRS la copil şi sunt caracterizate de edemul şi vasodilataţia mucoasei nazale urmate de obstrucţie şi secreţie nazală. Rinita acută este o manifestare obişnuită a “răcelii” banale; dar poate fi produsă şi de infecţii streptococice, pneumococice sau stafilococice. Rinita cronică poate apare în sifilis, TBC, rinoscleroză, histoplasmoză, leishmanioză, blastomicoză, lepră, toate caracterizate prin formaţiuni granulomatoase şi

106

destrucţia ţesuturilor moi, cartilajelor şi oaselor. Rinoscleroza poate produce obstrucţie nazală progresivă datorată inflamaţiei tisulare indurate din lamina propria. În această ultimă situaţie, consecinţele sunt: obstrucţie nazală, rinoree purulentă şi sângerări frecvente.

Diagnostic şi tratament În rinita acută bacteriană diagnosticul se bazează pe identificarea agentului patogen şi antibiogramă. O ameliorare clinică se obţine prin utilizarea vasoconstrictoarelor cu un simpatomimetic. În rinita cronică, diagnosticul se bazează pe identificarea microorganismului în cultură sau biopsie; tratamentul constă în terapia antiinfecţioasă corespunzătoare agentului cauzal.

Rinita atrofică. Este o rinită cronică în care mucoasa este atrofică şi scleroasă iar cavităţile nazale prezintă anomalii morfologice cu formarea de cruste şi tulburări olfactive. Membrana mucoasei îşi modifică structura dintr-un epiteliu ciliat pseudostratificat columnar într-un epiteliu stratificat scuamos, iar lamina propria este redusă cantitativ şi vascular. Consecinţele sunt anosmia şi epistaxis-ul recurent şi sever. Deşi se asociază frecvent infecţia bacteriană, cauza este necunoscută. Diferenţa faţă de alte rinite cronice este dată de modificările structurale ale cavităţii nazale cauzate de atrofia vaselor de sânge şi a glandelor seromucoase din lamina propria. Tratamentul este direcţionat către reducerea crustelor şi eliminarea senzaţiilor olfactive neplăcute. Se utilizează antibiotice local şi bacitracină 500 UI/kgc în soluţie uleioasă, precum şi vitaminele A şi D, iar în final, intervenţia ORL. Rinita vasomotorie. Este o rinită cronică în care apare angorjarea vasculară intermitentă a mucoase nazale, strănut şi rinoree apoasă. Mucoasa turgescentă variază de la roşu aprins la purpuriu. Se caracterizează prin perioade de remisiune şi exacerbări, fiind probabil agravată de atmosfera uscată. Nu se cunoaşte etiologia, dar se pare că nu este implicat un mecanism alergic (nu s-a descoperit un alergen specific). Se diferenţiază de infecţiile virale şi bacteriene prin absenţa exudatului purulent şi a crustelor. Tratamentul este empiric şi nesatisfăcător. Bolnavii beneficiază de aer umidificat, amine simpatomimetice pe cale sistemică şi pe termen scurt. Vasoconstrictoarele locale sunt contraindicate.

Rinita alergică. Este un sindrom complex, care include febra fânului şi rinita alergică perenă, caracterizat prin strănut permanent sau sezonier, rinoree, congestie nazală, prurit şi frecvent conjunctivite sau faringite. Febra fânului. Este forma sezonieră acută a rinitei alergice, fiind de obicei indusă de particule de polen purtate de vânt. Tipul de primăvară este dat de polenul de arbori (ulm, stejar, arţar, arin, mesteacăn ,măslin), cel de vară este dat de polenul de ierburi , iar tipul de toamnă de polenuri de buruieni. Uneori poate fi declanşată de polenuri de fungi. Există importante diferenţe regionale şi geografice. Semne şi simptome. Nasul, palatul, faringele şi ochii prezintă prurit la începutul sezonului cu polen. Secreţia nazală, strănutul, lăcrimarea urmează curând după acest debut şi se pot asocia cu cefalee frontală, iritabilitate, anorexie, depresie şi insomnie. Conjunctiva este congestionată, la fel şi mucoasa nazală. Mai rar, se asociază tuse şi wheezing. Mucoasa nazală prezintă numeroase eozinofile.

107

Diagnostic. Anamneza indică natura alergică a procesului şi frecvent, polenul responsabil. Diagnosticul este susţinut de examenul clinic şi de prezenţa eozinofilelor în secreţia nazală. Testele cutanate pot fi utilizate pentru a confirma identificarea polenului responsabil. Tratament. Evitarea alergenului este cea mai eficientă profilaxie. Antihistaminicele orale duc la ameliorarea simptomelor majorităţii bolnavilor, dar au în plus şi un efect sedativ (cele de ultimă generaţie, care nu sedează, sunt mai scumpe). Se poate aplica tratament local. Deoarece simpatomimeticele orale pot creşte TA, bolnavii cu tendinţă la HTA le vor utiliza numai sub supraveghere medicală strictă. Se poate asocia cromolyn sodic 45 spray nazal de 3-4 ori pe zi, cu efecte în special în prevenirea simptomatologiei acute. Dacă antihistaminicele nu ameliorează boala, se folosesc glucocorticoizi spray intranazal (beclometazonă dipropionat 0,042 mg/doză) 2 doze de 3-4 ori pe zi. Pentru simptomatologia extranazală severă se administrează prednison în cure scurte (o săptămână) câte 30 mg pe zi. Tratamentul de desensibilizare este indicat dacă metodele expuse mai sus sunt prost tolerate, dacă apare astmul bronşic sau dacă este necesară o administrare prelungită de glucocorticoid sistemic. Rinite perene. În contrast cu febra fânului, simptomatologia variază în severitate (adesea imprevizibil) de-a lungul anului. Obstrucţia cronică nazală este majoră şi se poate asocia cu obstrucţia trompei lui Eustachio cu deficit auditiv (particularitate a evoluţiei la copil). Diagnosticul. Se bazează pe istoricul de boală atopică, pe aspectul caracteristic roşu-albăstrui al mucoasei, pe prezenţa de numeroase eozinofile în secreţia nazală şi pe testele cutanate pozitive (mai ales la acarieni, puf sau fungi). Unii bolnavi pot prezenta complicaţii precum sinuzite sau polipi nazali. Rinita alergică cu eozinofile: unii subiecţi, cu teste cutanate negative prezintă numeroase eozinofile în secreţia nazală şi prezintă rinită cronică, sinuzită şi polipi. Deşi nu sunt atopici, poate apare frecvent sensibilitate la aspirină sau alte antiinflamatoare nesteroidiene. Alţii bolnavi cu obstrucţie nazală cronică uşoară, dar supărătoare sau rinoree, nu prezintă polipi, infecţii, hipersensibilitate la medicamente sau alergeni; acest tablou este caracteristic rinitei vasomotorii.

ADENOIDITA ACUTĂ, SUBACUTĂ ŞI CRONICĂ Amigdala faringiană (Luschka) este o masă de ţesut limfatic care căptuşeşte, în mod normal, peretele posterior al regiunii superioare a faringelui (rinofaringe, cavum) având o grosime de 2-3 mm. Afecţiunile amigdalei faringiene sunt, de obicei, infecţiose având o evoluţie acută (adenoiditele acute şi cele din cursul rujeolei şi tusei convulsive), subacută, recidivantă sau cronică (hipertrofia amigdalei faringiene prin infecţie cronică sau vegetaţii adenoide). Apariţia acestor afecţiuni este favorizată de climat (umed şi rece) şi de teren (diateză limfatică).

108

Adenoidita acută

Debutul este brusc, cu febră (38-39 0C), neregulată, cu un “clasic” vârf matinal (febră de tip invers). Alteori ascensiunile termice sunt trecătoare, dar ridicate, durând câteva ore. Starea generală este variabilă, fără ca relaţia cu febra să fie întotdeauna directă. Sugarul este agitat şi polipneic. Obstrucţia nazală este al doilea semn important, antrenând dificultatea respiratorie. Copilul ţine gura deschisă, deoarece numai respiraţia bucală este posibilă (obstrucţie nazală completă). Alteori obstrucţia este intermitentă, dar respiraţia este zgomotoasă, în special în timpul somnului. Adaptarea dificilă la respiraţia bucală împiedică alimentaţia sau suptul (sugarul “lasă din gură” sânul sau tetina, pentru a putea respira). Al treilea semn este rinoreea purulentă. Când este anterioară, poate fi observată uşor, dar rinoreea posterioară este vizibilă numai la examenul fundului de gât (“scurgerea” albicioasă care se prelinge pe peretele posterior al faringelui). La aceste trei semne esenţiale se adaugă uneori altele, care semnifică fie interesarea stării generale, fie complicaţiile regionale ale îmbolnăvirii: otitele medii (congestivă, exudativă sau supurată), rinobronşitele (tuse persistentă predominant nocturnă, antrenând vărsături gleroase, raluri bronşice mari, umede, diseminate bilateral); laringitele (acută, banală subglotică, striduloasă, etc.); adenoiditele regionale (cervicale), adenoflegmoanele cervicale şi abcesul retrofaringian (mai rar); tulburările digestive (dificultate la supt, anorexie, vărsături, diaree parenterală).

Adenoiditele subacute Una din cele mai izbitoare particularităţi a adenoiditei acute este repetabilitatea (caracterul trenant, subacut sau recidivant). Febra persistă 2-3 săptămâni şi apare în puseuri, dar poate lua aspect de subfebrilitate sau febră continuă prelungită (în acest caz trebuie făcut diagnosticul diferenţial cu alte stări febrile prelungite ca: primoinfecţia tuberculoasă, infecţia urinară, etc.). Febra este tenace şi refractară la tratament. Caracterul invers, cu ascensiuni matinale este şi mai net ca în formele acute (în timpul nopţii se acumulează secreţii mucopurulente). Infecţia prelungită, dificultăţile în alimentaţie, anorexia, vărsăturile şi eventualele puseuri diareice, cu restricţiile de aport pe care le antrenează, pot avea consecinţe serioase: curba ponderală stagnează sau scade şi se instalează malnutriţia. Hipoacuzia şi otalgia tranzitorie apar la copiii mai mari, fiind greu de demonstrat la sugari. Complicaţiile sunt similare formei acute, cu aceeaşi tendinţă de repetabilitate şi/sau de evoluţie prelungită.

Adenoidita cronică (vegetaţiile adenoide) Vegetaţiile adenoide sunt produse prin hipertrofia cronică a amigdalei faringiene. Grosimea lor depăşeşte 4-6 mm şi hipertrofierea este favorizată de statusul “limfatic” (regresând spontan către pubertate). După ablaţia chirurgicală, vegetaţiile se pot reface şi pot determina instalarea insuficienţei respiratorii cronice manifestată prin cianoză perioronazală discretă, dar permanentă. Copilul ţine gura întredeschisă, mai ales în timpul somnului, iar respiraţia este zgomotoasă. Frecvenţa infecţiilor de vecinătate este notorie. În evoluţie, respiraţia dificilă va duce la apariţia unor tulburări de dezvoltare: facies adenoidian (gura deschisă, buze răsfrânte, aspect “năucit”), torace insuficient dezvoltat (adenoidita cronică se asociază cu semne de rahitism), întârziere în

109

dezvoltarea staturoponderală (la care contribuie şi anorexia şi infecţiile şi /sau episoadele diareice repetate). Tratament. În formele acute sau în puseurile acute tratamentul este medical conservator, asemănător cu cel al rinofaringitei acute. Antibioticele (penicilină, amoxicilină, augmentin) pot fi indicate chiar în cazurile cu stare generală satisfăcătoare, posibilitatea apariţiei complicaţiilor fiind frecventă. Complicaţiile otice pot fi mascate de administrarea antibioticelor, de aceea se impune examenul otoscopic repetat. Dacă au apărut deja complicaţii, antibioticoterapia va fi energică şi prelungită. Un rol deosebit îl are dezobstrucţia nazală prin aspirare sau instilaţii cu ser fiziologic efedrinat 0,5% de maximum 5-6 ori pe zi, de preferinţă cu 10 minute înainte de masă. Dacă rinoreea este purulentă, folosirea unei soluţii compuse din Negamicină 0,1g, ser fiziologic efedrinat 0,5% ad 20ml (eventual cu adaos de hidrocortizon) pare avantajoasă, deşi există riscul sensibilizării. Când componenta alergică, edematoasă este intensă, adăugarea hidrocortizonului în soluţia de instilat are efect benefic. În rest, tratamentul este similar oricărei infecţii a căilor aeriene superioare (antitermice; sedative – fenobarbital 0,015g , 1-2 tb pe zi; revulsie toracică cu făină de muştar, vitamina C , etc.). în formele subacute şi cronice se pune problema adenoidectomiei (vezi indicaţiile şi contraindicaţie adenodectomiei).

INDICAŢIILE ADENOIDECTOMIEI 1. Obstrucţia nazală persistentă cu respiraţie stertoroasă în scopul prevenirii producerii faciesului adenoidian şi vorbirii “nazonate”. Ablaţia poate fi precedată de tratament oral cu penicilină timp de 2 săptămâni. Indicaţia rămâne valabilă dacă obstrucţia nazală persistentă, manifestată prin respiraţie stertoroasă sau orală, se însoţeşte sau nu de episoade obstructive de tip “sleep apneea” şi voce nazonată, dacă există dovada radiologică de hipertrofie adenoidiană şi dacă, aparent, tulburarea nu este de natură alergică. 2. Sforăitul permanent nocturn sau chiar diurn (respiraţie stertoroasă). 3. Otita medie recurentă supurată sau nu (indicaţie controversată; acordul este deplin dacă miringotomia şi inserarea tubului de timpanotomie, efectuate cel puţin o dată, nu au dat rezultatele scontate). 4. Sinuzita sau rinofaringita cronică, sau alte infecţii de vecinătate cu caracter recurent, dacă se însoţesc de semne clinice şi radiologice de hipertrofie adenoidiană dacă nu sunt produse - aparent – de alergie, persistând în ciuda unui tratament antimicrobian adecvat şi/sau prin alte metode.

SINUZITA Este o inflamaţie a mucoasei sinusurilor paranazale reprezentând, de obicei, un epifenomen în cadrul IACRS, mai rar fiind de sine stătătoare. La sugar sunt afectate frecvent sinusurile etmoidale şi maxilare. Sinusurile frontale nu sunt interesate în primii ani de viaţă. Agenţii bacterieni patogeni cu rol în producerea sinuzitei sunt: haemophilus influenzae, streptococ beta-hemolitic, pneumococ, etc.

110

Sinuzita acută Clinic. Principalele simptome sunt febra, cefaleea (mai puţin frecventă la copil) localizată în zona sinusului afectat şi scurgerea nazală purulentă. Examenul local relevă durere la percuţia regiunii sinusale, celulită în zona sinusului afectat şi edem. Endonazal, se observă orificiile nazale obstruate, edemaţiate, uneori ocupate de secreţii mucopurulente sau purulente. Evidenţierea puroiului în meatul mijlociu presupune existenţa unei sinuzite etmoidale, frontale sau maxilare. Paraclinic: - examen radiologic: sinusul afectat apare voalat, mai rar cu nivel de lichid; - ultrasonografia (mai puţin utilizată la copil) evidenţiază prezenţa secreţiilor în sinusuri; - rinoscopia fibrooptică vizualizează direct secreţiile purulente, care se exteriorizează prin orificiile sinusale; - examenul secreţiilor nazale: culturi, prezenţa eozinofilelor (etiologia alergică).

Sinuzita cronică Sinuzita este considerată cronică când persistă peste 6 săptămâni. Ea poate fi consecinţa unei sinuzite acute netratate sau tratate incorect şi/sau coexistenţei unor fenomene alergice. Factori favorizanţi: vegetaţiile adenoide, deviaţia de sept, infecţia de focar dento-amigdaliană, fibroza chistică şi polipoza nazală. Sunt implicaţi şi alţi factori cum sunt: scufundările repetate sau băile frecvente la cap în anotimpul rece. Clinic există durere uşoară sau moderată deasupra zonei afectate, febră intermitentă, scurgere nazală în cantitate şi aspect variabil (în etiologia alergică este seroasă) şi senzaţia de “nas îmbâcsit”. Copilul este agitat, cu scăderea capacităţii de concentrare, anorexie şi tulburări de nutriţie. Paraclinic. Culturile bacteriologice din secreţia nazală şi examenul citologic sunt cele mai utile. Radiografia sinusală arată îngroşarea mucoasei asociată cu aspecte lichidiene, chistice sau polipoase. Poate apare o îngroşare osoasă de vecinătate. Complicaţii: abcesul sau celulita orbitală, tromboza sinusului cavernos, meningita, abcesul cerebral, empiemul subdural şi osteomielita. Bronşita poate apare în sinuzitele persistente, ca urmare a aspirării de material purulent drenat în sinusuri. Tratamentul 1. profilactic: efectuarea tratamentului corect al IACRS, corectarea handicapurilor biologice, combaterea hospitalismului şi întărirea organismului prin metode fizice (cură heliomarină, aeroterapie, etc.) şi medicamentoase (terapie roborantă cu vitamine); 2. medical: antibioticoterapia: penicilină G i.m. 100.000 – 200.000 ui/kgc/zi în 4 prize; ampicilină per os sau i.m. 100 – 200 mg/kgc/zi în 4 prize; eritromicină per os 20 – 40 mg/kgc/zi în 4 prize; cefalosporine de generaţia I sau amoxiklav (augmentin) 2040 mg/kgc/zi la 8 ore. Alte antibiotice pot fi utilizate în funcţie de antibiogramă. Durata de administrare este de 7-10-14 zile în funcţie de evoluţia clinică şi de tipul antibioticului utilizat. Formele grave, sau cele apărute la copiii cu handicapuri biologice necesită asocierea a două antibiotice (de obicei o cefalosporină cu un aminoglicozid). Antibioticoterapia locală este contraindicată pentru că nu realizează o concentraţie eficientă, iar contactul cu germenul este de scurtă durată şi pot apare fenomene de sensibilizare. Durerea sinusală se combate cu analgezice şi antiinflamatoare (algocalmin, paracetamol). Vasoconstrictoarele sub formă de picături sau spray (rinofug, fenilefrină, oximetazolină) sunt utile pentru favorizarea drenajului sinusal şi

111

decongestionarea mucoasei. Sinuzitele recurente, în care procesul alergic joacă un rol important, beneficiază de tratament cu antihistaminice (romergan, fenergan) care reduc pruritul şi rinoreea şi cromolyn sau steroizi local pentru combaterea edemului şi favorizarea drenajului; 3. chirurgical: puncţie sinusală cu drenaj şi instilaţii de antibiotice, corectarea defectelor intranazale şi a deviaţiei de sept (de obicei la 17-18 ani), îndepărtarea polipilor nazali şi cura radicală cu evacuarea puroiului şi chiuretarea mucoasei. Tratamentul chirurgical este puţin utilizat în pediatrie.

ANGINELE (TONSILITE, FARINGOAMIGDALITE) Anginele definesc inflamaţiile acute ale amigdalelor palatine produse de o infecţie streptococică (cu streptococ betahemolitic tip A) şi mai rar de o altă etiologie. ETILOGIA ANGINELOR 1. streptococul beta-hemolitic grup A – mai ales la copiii cu vârste între 3 şi 12 ani 2. virusuri (sunt cea mai frecventă cauză la copiii mici – în special adenovirusurile) 3. fungii (mai ales Candida albicans) – de obicei la sugari, copiii cu deficienţe imunologice 4. alte cauze: Mycoplasma, Chlamydia, coci patogeni (stafilococ, pneumococ), bacili gram-negativi sau gram-pozitivi, asocieri de germeni. Clinic. Se caracterizează prin modificarea stării generale, febră înaltă, senzaţie de uscăciune şi disfagie (la copiii mici aceasta este înlocuită de refuzul alimentaţiei). CLASIFICAREA CLINICĂ A ANGINELOR 1. Angine roşii (catarale, eritematoase) – provocate atât de virusuri cât şi de bacterii (streptococ beta-hemolitic grup A, în special) - angina eritematoasă propriu-zisă - angina flegmonoasă (flegmonul amigdalian şi periamigdalian) – asociat cu trismus şi adenopatie satelită - alte angine asociate cu trismus şi adenopatie satelită (adenoviroze, rubeolă, mononucleoză infecţioasă) - angina retronazală (adenoidita acută) 2. Angine albe (exudative, pseudomembranoase) – de obicei produse de streptococ beta-hemolitic grup A – cu aspect de angine eritemato-pultacee sau pultacee, cu aspect folicular sau lacunar (criptic) 3. Angine ulceronecrotice: - angina ulcero-necrotică Henoch – produsă de streptococ - angina gangrenoasă cu anaerobi - anginele ulceroase benigne (angina “herpetică” – virus Coxsakie A) - angina fusospirilară - bacili gram-negativi asociaţi cu spirili gram-pozitivi.

112

Scor clinic de suspiciune a etiologiei streptococice la un bolnav cu angină Risc înalt Risc mediu Risc redus Febră Febră minimă Anamneză şi Expunere la un caz de angină streptococică Odinofagie Odinofagie discretă simptome Febră înaltă moderată Odinofagie severă Dureri abdominale Erupţie de tip scarlatiniform Adenopatie satelită Conjunctivită Examen Adenopatie satelită de mari de dimensiuni medii Discretă hiperemie obiectiv dimensiuni şi de consistenţă şi de consistenţă faringiană cu exudat crescută moderată minim, doar la Hiperemie faringiană Moderată hiperemie nivelul criptelor intensă cu exudat abundent faringiană cu exudat Disfonie, tuse Peteşii pe palatul moale sau în cantitate medie frecventă pe luetă La sugari, diagnosticul etiologic (streptococ beta-hemolitic grup A) este dificil de efectuat şi trebuie suspectat în cazul unei rinite persistente, febrile, asociată cu excoriaţii ale tegumentelor perinazale. Amigdalele palatine, palatul moale, pilierii şi peretele posterior al faringelui sunt edemaţiate şi hiperemice (“roşii ca flacăra”), cu prezenţa de exudat şi/sau depozite pultacee pe ambele amigdale. Aceste membrane albe, fine, neconfluente, aderente la amigdale se pot îndepărta fără sângerare. Adenopatia anterioară submandibulară este uni- sau bilaterală, moderat dureroasă şi cu un diametru de 1,5-2 cm. În funcţie de forma clinică se mai pot asocia: cefalee, mialgii, curbatură, vărsături, etc. Paraclinic se evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie, VSH mărit (peste 30 mm la o oră), proteina C reactivă pozitivă şi ASLO care creşte în dinamică. Diagnosticul pozitiv se bazează pe ancheta epidemiologică, anamneză, examen clinic local şi general, examenul bacteriologic al exudatului faringian (pe geloză şi medii speciale), hemogramă şi reactanţii de fază acută. În practică, evidenţierea etiologiei streptococice întâmpină dificultăţi datorită începerii tratamentului antiinfecţios înainte de recoltarea exudatului faringian. Recoltarea după începerea tratamentului antibiotic nu mai are valoare diagnostică şi poate devia atenţia pediatrului de la adevărata etiologie a anginei. Diagnosticul de purtător de germeni (streptococi) se pune pe baza unei culturi pozitive din exudatul faringian. Pentru acurateţea acestuia este necesar să “se frece eficient” cu tamponul de recoltare, atât ambele amigdale cât şi peretele posterior al faringelui (până se produce greaţa). Dovada infecţiei streptococice o poate face şi titrul ASLO crescut (500 u Todd sau 250 u Todd la prima probă, cu creşterea ulterioară a acestuia). Angina acută streptococică are uneori un caracter epidemic (mai ales în colectivităţi) şi este bine să se ţină seama în elaborarea diagnosticului şi de acest parametru, alături de existenţa unor antecedente familiale recente de angină, scarlatină, reumatism articular acut sau de existenţa alergiei la penicilină. Când nu se poate face dovada infecţiei streptococice prin exudat faringian sau titru ASLO, se impune diagnosticul diferenţial cu alte angine (virale, alţi streptococi, difterică, cu anaerobi, etc.).

113

Diagnosticul diferenţial În anginele de etiologie virală, fundul de gât are aspect granulos sau sunt prezente microvezicule şi bolnavul prezintă tuse, rinoree, catar, etc. În difterie depozitele membranoase sau de culoare gri-murdar, groase şi rugoase, aderente, sângerând la încercarea de îndepărtare. Culturile din membrane evidenţiază bacilul difteric. Angina Plaut-Vincent se caracterizează prin ulceraţii superficiale, dureroase, localizate unilateral, halenă fetidă. Etiologia este fusospirilară. Tratament 1. regimul dietetic – cu plus de lichide şi repaus la pat, în funcţie de starea bolnavului; 2. tratamentul simptomatic – antipiretice (paracetamol), sedative (fenobarbital), gargarisme (ceai de muşeţel); 3. tratamentul antiinfecţios – penicilina este antibioticul de elecţie în angina streptococică - se administrează timp de 10 zile şi se pot adopta mai multe variante: - penicilină G sau V timp de 10 zile în doze de 50.000 – 100.000 u/kgc/zi, (800.000u., 1.200.000 u., 1.600.000 u/zi în funcţie de vârstă); - penicilină G timp de 3-4 zile, după care se continuă cu penicilină V (administrată între mese pentru a favoriza absorbţia) sau cu un flacon de moldamin (600.000 u) sub 12 ani sau 2 flacoane (peste 12 ani); - eritromicină (30 – 40 mg/kgc/zi în 4 prize) sau clindamicină (10 – 20 mg/kgc/zi) timp de 10 zile, în caz de alergie la penicilină; - cefalosporine de generaţia I (Cexyl), per os, sau augmentin timp de 5 -7 zile. Pentru angina stafilococică se recomandă oxacilina sau eritromicina. Trebuie cunoscut că un exudat faringian pozitiv pentru stafilococ auriu nu exclude prezenţa streptococului beta-hemolitic; pe de altă parte, prezenţa stafilococului secretor de penicilinază inactivează penicilina administrată, ceea ce duce la insuccesul monoterapiei cu penicilină în angina streptococică (trebuie asociată şi oxacilina) sau se va utiliza eritromicina sau cexyl (cefadroxyl). Angina cu fusospirili răspunde la tratamentul cu penicilină G (7 zile), spălături bucale cu ceai de muşeţel, raze ultraviolete, analgezice, antipiretice. COMPLICAŢIILE ANGINELOR 1. IMEDIATE: sinuzită, adenită, otită medie supurată, mastoidită, limfadenită supurată, abces periamigdalian, flegmon al planşeului bucal (Ludwig), tromboflebite regionale, afecţiuni cronice (amigdalită cronică hipertrofică, vegetaţii adenoide). 2. TARDIVE – după 1-4 săptămâni – RAA, GNDA poststreptococică, purpură anafilactoidă. Complicaţii. a. abcesul periamigdalian – este provocat de streptococul beta-hemolitic în marea majoritate a cazurilor, dar pot fi incriminate şi bacteriile anaerobe (ex. bacteroides). Infecţia străbate capsula amigdalei şi invadează ţesuturile din jur, producând o celulită periamigdaliană, iar prin necrozare determină abcesul periamigdalian. Clinic, bolnavul prezintă disfagie severă, febră ridicată, stare generală alterată, trismus şi hipersalivaţie. Localizarea este întotdeauna unilaterală, amigdala este

114

deplasată median către celulită şi abces, palatul moale este edemaţiat şi hiperemic, iar lueta este edemaţiată şi deplasată spre partea opusă. Această complicaţie este ameninţătoare de viaţă prin obstrucţia căilor respiratorii atunci când fistulizează şi erodarea arterei carotide, care produce o hemoragie fulgerătoare. Tratamentul medical include: spălături, raze ultrascurte, prişniţ larg cervical şi antibioticoterapie energică (penicilină G 2.400.000 u/zi i.v. sau i.m., divizat la 3-4 ore, eventual în asociere cu un aminoglicozid). Tratamentul O.R.L. cu incizie şi drenaj se aplică atunci când apare fluctuenţa. b. abcesul retrofaringian – apare aproape exclusiv la sugari şi copii mici, în urma supuraţiei ganglionilor limfatici retrofaringieni, infectaţi (de obicei cu streptococ betahemolitic) din faringe, sinusuri, amigdale, nas sau urechea medie. Printre cauzele mai rare se numără TBC şi perforarea peretelui posterior al faringelui de către corpii străini sau instrumentar medical. Clinic, sunt prezente febra, simptomatologia dată de obstrucţia căilor respiratorii (stridor, dispnee, respiraţie “bolborosită”), eventual disfagie şi poziţie de hiperextensie a gâtului. Pe peretele posterior al faringelui apare o tumefacţie proeminentă, iar radiografia de profil confirmă diagnosticul. Tratamentul constă în evacuarea abcesului printr-o incizie a peretelui posterior şi administrarea de penicilină G intravenos, în doze mai mari şi la intervale de timp mai mici, pe parcursul a 3-4 zile, apoi oral timp de 3-4 zile. În cazul germenilor secretori de beta-lactamază (anaerobi, gram-negativi) se administrează clindamicină 20-40 mg/kgc/zi i.v. în 3-4 doze sau cefizoxime 50 mg/kgc/zi i.v. la 6 ore sau amoksiklav în doză de 20-40 mg/kgc la fiecare 6 sau 8 ore (după gravitate) i.m. sau i.v.

Faringita acută Este inflamaţia acută a faringelui, de obicei de origine virală, dar poate fi produsă şi microbian (streptococ beta-hemolitic grup A, mycoplasma pneumonie, chlamydia pneumonie, etc.). este caracterizată prin senzaţie de gât uscat şi durere la deglutiţie. Diferenţierea formei bacteriene de cea virală se face pe baza examenului clinic, dar este adesea dificilă. În ambele, mucoasa faringiană poate fi moderat hiperemică sau intens inflamată şi poate fi acoperită de membrane şi exudat purulent. Adenopatia cervicală, febra şi hiperleucocitoza sunt prezente şi în forma virală, dar sunt mai accentuate în cazul etiologiei streptococice, iar în formula leucocitară predomină neutrofilia. Tratamentul constă în repaus, antitermice (paracetamol, aspirină la copiii mari) şi un regim bogat în lichide. Tratamentul antiinfecţios se administrează de obicei după pozitivarea culturilor pentru streptococ (penicilină G i.m. sau penicilină V p.o. timp de 10 zile, în special pentru prevenirea RAA). Ca alternativă se poate folosi moldamin, eritromicină, cefalosporine de generaţia I sau amoksikalv.

Amigdalita cronică hipertrofică. Afecţiunea preocupă în egală măsură medicul şi părinţii, în special în ceea ce priveşte oportunitatea amigdalectomiei. Amigdalectomia are indicaţii locale (în funcţie de aspectul macroscopic al amigdalelor) în cazul antrenării unor modificări ale ţesutului periamigdalian şi în diverse tulburări sistemice. Indicaţia majoră este amigdalita recurentă (5 sau mai multe episoade acute într-un interval de 2 ani), mai ales dacă

115

aspectul macroscopic este cel al unor amigdale intens hipertrofice, criptice (frecvent infecţia rămâne localizată în aceste cripte). Amigdalectomia este indicată, de asemenea, în prezenţa unui proces otic cronic şi a unei adenopatii cervicale, în care amigdalele sunt considerate focarul infecţios primar, sau în cazul interesării ţesutului periamigdalian.

INDICAŢIILE AMIGDALECTOMIEI 1. Infecţia amigdaliană recurentă – amigdalectomia vizează reducerea frecvenţei şi severităţii episoadelor de faringită. Decizia se ia în următoarele circumstanţe: cel puţin 3 episoade anual în ultimii 3 ani, sau 5 episoade în fiecare din ultimii 2 ani sau 7 episoade în ultimul an - fiecare episod trebuie să fie caracterizat prin unul sau mai multe din următoarele simptome sau semne: febră peste 38,30C, ganglioni limfatici cervicali anteriori mai mari de 2 cm şi/sau dureroşi, prezenţa exudatului amigdalian la examenul faringelui, cultură pozitivă pentru streptococul beta-hemolitic grup A, să se fi administrat o terapie adecvată cu antibiotice în episoadele streptococice dovedite sau suspectate (fiecare episod să fi fost confirmat prin examinare clinică în momentul apariţiei sale). 2. Amigdalita cronică (minim 6 luni) care persistă în ciuda tratamentului. 3. Amigdale hipertrofiate care aproape se unesc pe linia mediană, determinând simptome obstructive care nu sunt considerate urgenţe (respiraţie stertoroasă sau bucală, eventual cu episoade obstructive, disfonie şi disfagie, dacă pacientul are peste 6 ani). Simpla prezenţă de “amigdale mari” nu reprezintă o indicaţie rezonabilă (atrofierea limfoidă începe spontan după vârsta de 8 ani). 4. Ganglionii limfatici cervicali hipertrofiaţi cronic, mai mari de 2 cm şi/sau dureroşi şi care persistă minim 6 luni, în ciuda tratamentului adecvat cu antibiotice. 5. Adenita cervicală piogenă recurentă.

6. Abcesul periamigdalian. 7. Circumstanţe neobişnuite în care hipertrofia masivă a amigdalelor determină disfagie netă, discomfort respirator sau hipoventilaţie alveolară şi cord pulmonar. 8. Halitoza determinată de acumularea de detritusuri în criptele amigdaliene, la copiii la care măsurile obişnuite (gargară. etc.) sunt ineficiente (indicaţia este incertă, dar rezonabilă).

Vârsta la care se practică intervenţia chirurgicală este după 2-3 ani şi nu la mai puţin de 2-3 săptămâni de la episodul infecţios acut sau la 3 luni după puseul acut de reumatism ori glomerulonefrită.

116

CONTRAINDICAŢIILE AMIGDALECTOMIEI ŞI ADENOIDECTOMIEI 1. contraindicaţii de natură velofaringiană. Nu se efectuează adenoidectomia dacă palatul este scurt, la copiii cu despicătură submucoasă a palatului sau la cei cu luetă bifidă: există riscul agravării incompetenţei velofaringiene şi inducerii vorbirii hipernazale (trebuie deosebită de vorbirea hiponazală) şi a regurgitării nazale. 2. contraindicaţii de natură hematologică: anemiile şi discraziile sanguine (mai ales dacă nu sunt vindecate şi/sau nu sunt bine compensate). 3. contraindicaţii infecţioase şi imunologice. Amigdalita acută este o contraindicaţie temporară (măreşte riscul suprainfecţiei şi al sângerării – riscuri care pot fi evitate prin amânarea exciziei la cel puţin 3 săptămâni după episodul infecţios). Se va evita administrarea postoperatorie, în scopul combaterii durerii, a aspirinei (cu toate precauţiile, se evaluează că aproximativ 5% din copiii operaţi prezintă sângerare şi aproximativ 0,4% au nevoie de suturarea “patului” amigdalian şi/sau transfuzie de sânge). RAA şi GNDA nu reprezintă prin ele însele indicaţie de adenoidectomie; dacă intervenţia este recomandată pe baza altor criterii, nu va fi făcută decât la 3 luni de la puseul acut. “Sezonul” de poliomelită creşte riscul formelor bulbare, dar vaccinarea corectă a eliminat acest risc. S-a afirmat că amigdalectomia şi adenoidectomia ar predispune la boală Hodgkin. Deşi insuficient dovedit, este posibil ca ablaţia amigdalelor, organe imunologic active, să micşoreze rezistenţa la boală 4. vârsta, anotimpul. Se consideră că vârsta minimă, potrivită, la care poate fi făcută amigdalectomia este de 4-5 ani; numai în situaţii deosebite se poate interveni la 2-4 ani. Vârsta nu reprezintă însă un factor strict de formulare sau limitare a indicaţiilor. De altfel, în cele mai recente lucrări referitoare la această problemă, autorii nu fac nuci o referire la vârstă, ci numai la afecţiunile care pot fi influenţate favorabil de amigdalectomie. Este însă clar că amigdalectomia nu poate fi practicată sau nu este necesară la vârste mici pentru că toate indicaţiile “au nevoie” de câţiva ani pentru a se dezvolta. Astfel, amigdalita cronică nu devine problemă de indicaţie decât după vârsta de 5-7 ani, iar estomparea permanentă a vocii face indicată intervenţia numai la copiii peste 6 ani. Cu precauţiile de rigoare, amigdalectomia poate fi efectuată în orice sezon. Vor fi avute însă în vedere circumstanţele deosebite induse de factorii meteorologici (tendinţa la deshidratare şi riscul de hemoragie mai mare în zilele excesiv de călduroase, frecvenţa sporită a infecţiilor virale, scarlatinei, etc. în anotimpul rece). De aceste circumstanţe se va ţine seama, iar dacă intervenţia este totuşi necesară, vor fi luate măsurile corespunzătoare. Unii dintre specialiştii ORL consideră că perioadele optime sunt lunile mai-iunie şi septembrie-octombrie.

117

Corespondenţa etiologică a diverselor tipuri de angine (după prof. Dr. M. Angelescu) Tipul clinic al anginei Angine eritematoase a. tip faringită granuloasă b. tip faringo-amigdalită intens eritematoasă Angine eritemato-pultacee a. criptică-lacunară b. foliculară c. albicantă Angine pseudomembranoase a. limitate la amigdale b. depăşind amigdalele Angine veziculoase

Angine ulceroase a. simple

Varietatea etiologică Angine virale (rino-, adeno-, mixo-, entrovirusuri, etc.) Angina streptococică primară şi scarlatina Angina “preartropatică” din RAA Angina meningococică Angina streptococică, pneumococică, stafilococică Mononucleoza infecţioasă Stomatita cu Candida, leptothrix Angina streptococică, pneumococică, stafilococică, mononucleoza infecţoasă, difterie (rar) Difterie (de obicei) Angina herpetică (herpex simplex) Herpangina (Coxackie) Stomatita aftoasă idiopatică (virală şi largică) Stomatita variceloasă Angina Duguet (febra tifoidă) Stomatita din cadrul febrei aftoase Plăci mucoase luetice (sifilom amigdalian)

b. ulceromembranoase

Angina Plaut-Vincent (fusospirili) Cărbune amigdalian

c. ulceronecrotice şi ulcerogangrenoase

Stomatita morvoasă Angina Henoch (streptococi şi anaerobi) Angina gangrenoasă Angina agranulocitară, din leucemii Neoplasm amigdalian suprainfectat Tuberculoza amigdaliană (suprainfectată)

118

Corespondenţa formelor etiologice de angine cu modificările hemoleucogramei (după prof. Dr. M. Angelescu) Tipul de angină Modificări ale hemoleucogramei Leucopenie moderată, limfomonocitoză Angine virale relativă Leucocitoză, polinucleoză neutrofilă Angine bacteriene Leucocitoză marcată, limfomonocitoză 50Mononucleoza infecţioasă 90%, cu celule de aspect particular plasmocitoid (“virocite”) Leucopenie marcată (aprox. 1000 Agranulocitoza leuc./mmc) Granulocitopenie accentuată (2-10 %) În măduvă, aspect deşertic pe linia albă Leucopenie (leucemii aleucemice) sau Angina din leucemii acute leucocitoză Mieloblaşti (în periferie şi măduvă) Anemie şi trombocitopenie

Diagnosticul diferenţial între angina streptococică şi angina difterică (după prof. Dr. M. Angelescu) Angina streptococică Angina difterică Foarte frecventă la toate vârstele Rară în prezent (la sugar, copil şi Incidenţa persoane nevaccinate) Brusc, zgomotos, cu frison, 400C, Treptat cu febră moderată, facies Debut facies vultuos, starea septică, palid, stare toxică, disfagie discretă disfagie intensă sau absentă (“angina trebuie căutată”) Depăşesc amigdalele Caracterul Localizate la amigdale Se desprind greu, cu sângerare şi se depozitelor Se detaşează uşor şi nu se mai refac imediat, nu se destramă amigdaliene refac, se destramă uşor în apă Culoare alb-gălbuie Culoare galben-murdar sau cenuşiu Constantă, bilaterală, nesupurativă Adenopatie Inconstantă, submandibulară, unilaterală, supurativă (“gât proconsular”) Cedează rapid la penicilină Cedează rapid la ser antidifteric Evoluţie şi complicaţii Netratată se vindecă mai lent în 5- Netratată se agravează rapid către 7 zile difterie malignă (75% letală) Complicaţii: flegmon Paralizii postdifterice (văl palatin, periamigdalian, boli acomodaţie oculară), polinevrită, poststreptococice (nefrita, RAA, nefrită, miocardită, şoc toxic cardiopatii valvulare) Exudat faringian pozitiv pentru Bacil difteric în frotiu şi culturi Teste de streptococ beta-hemolitic grup A IDR Shick pozitivă, cu negativare în laborator Titru ASLO crescut în convalescenţă convalescenţă Leucocite în număr normal sau puţin Leucocitoză marcată cu crescut polinucleoză

119

OTITELE MEDII Prin otită medie se înţelege un proces inflamator al mucoasei care căptuşeşte urechea medie (casa timpanului), sistemul celular al apofizei mastoide şi trompa lui Eustachio. Cel mai des, este consecinţa infecţiei căilor respiratorii superioare (este considerată “boala a doua”, după IACRS). Etiologie. Este una din cele mai frecvente afecţiuni din practica pediatrică, în medie, fiecare copil suferind cel puţin o dată de otită. Frecvenţa la sugar este mai mare datorită unei predispoziţii deosebite la această vârstă: trompa lui Eustachio este scurtă, largă şi are o poziţie orizontală, comunicând larg cu epitimpanul, aditusul şi antrul. În plus, poziţia în decubit dorsal a sugarului îngreunează drenajul urechii medii. Calea principală de infectare este prin trompa lui Eustachio, mai rar pe cale hematogenă sau prin conductul auditiv extern. În timpul suptului, lichidele din rinofaringe pot reflua prin trompa spre urechea medie (otita este mai frecventă la sugarii alimentaţi artificial pentru că aceştia stau mai mult în poziţie dorsală în timpul alimentării). Factorii favorizanţi sunt: procesele inflamatorii, tumorile şi malformaţiile congenitale ale rinofaringelui (otita este aproape o regulă în cazul despicăturii palatine). Malformaţiile, anomaliile faciale, deficienţele imune, diversele handicapuri (prematuritate, dismaturitate, malnutriţie, rahitism, anemie), frigul, umezeala, anotimpul rece, etc., sunt de asemenea factori favorizanţi. Factorul determinant este da natură microbiană, cu un spectru care diferă cu vârsta. Astfel, la nou-născuţi predomină E. coli, Klebsiella, Stafilococul. La sugar – Pneumococul, H. influenzae, streptococul. H. influenzae este netipabil (încapsulat) după vârsta de 5 ani şi nu se însoţeşte de forme invazive ale infecţiei, determinând otite izolate. Rolul virusurilor şi mycoplasmelor nu este încă bine precizat. Manifestări clinice şi diagnostic. Otita medie catarală (seroasă, congestivă) este consecinţa unui proces fizic secundar blocajului trompei lui Eustachio şi a presiunii negative din urechea medie, care se obiectivează prin existenţa unui transudat seros şi steril în urechea medie. De regulă, catarul obstructiv este consecinţa inflamaţiilor rinofaringelui. Catarul produce o senzaţie de tensiune în ureche, hipoacuzie şi “pocnituri” în timpul deglutiţiei şi mişcărilor mandibulei. Sensibilitatea otică, mai ales la sugar, este greu de evidenţiat, iar compresiunea dureroasă a tragusului (semnul lui Vacher) are doar valoare orientativă. Examenul ORL evidenţiază un timpan retractat, cu pierderea luciului, existând nivel de lichid şi/sau bule de aer. Cu toate că simptomele clinice cedează odată cu înlăturarea cauzelor declanşatoare, transudatul seros se resoarbe mai lent, putând persista 8-10 săptămâni. Otita medie supurată (abcesul cald al căsuţei timpanului). Simptomul principal îl reprezintă otalgia, care este violentă, pulsatilă şi accentuată de deglutiţie. Copilul duce mâna la ureche şi ţipă, căutând ca urechea afectată să fie spre pernă (căldura calmează durerea). Apar hipoacuzia, zgomote intraauriculare şi manifestările generale, cum sunt: febra înaltă, starea generală alterată, vărsăturile, diareea şi uneori chiar fenomene de meningism şi convulsii. Odată cu perforarea timpanului, durerea cedează şi febra scade, apărând ca simptom principal otoreea, care este iniţial sanguinolentă, pentru ca apoi să

120

devină purulentă. Adeseori aceasta se confundă cu lichidul rezultat după spălarea urechii. Examenul otoscopic relevă modificările timpanului, care este edemaţiat, sau constată perforarea, iar timpanotomia arată imobilitatea timpanului. Timpanocenteza, efectuată la nou-născut în formele grave, care nu răspund la tratamentul antibiotic, dar şi în formele complicate, confirmă diagnosticul. Prin însămânţarea aspiratului din urechea medie se poate confirma etiologia. De regulă există hiperleucocitoză cu neutrofilie. Otomastoidita sugarului este tratată separat datorită conformaţiei anatomice particulare şi a reactivităţii speciale a sugarului, care fac ca la această vârstă să fie afectat simultan întregul aparat otomastoidian, iar repercusiunile asupra organismului să fie grave. Există două forme: - forma manifestă – apare la sugari eutrofici, care nu au fost în prealabil trataţi cu antibiotice. Debutul este brusc, cu febră înaltă, simptome auriculare şi manifestări generale intense (agitaţie, uneori convulsii), meningism, diaree, vărsături. După perforarea timpanului, simptomele cedează şi de multe ori, vindecarea poate fi spontană. Alteori, simptomele nu cedează, ceea ce arată că antrita există şi continuă să evolueze - otomastoidita latentă – apare mai ales la malnutriţi, prematuri, copii cu deficite imune şi la cei cu handicapuri, mai rar la sugarii eutrofici (după antibioticoterapie necorespunzătoare). Debutul este insidios, la 2-3 săptămâni de la o infecţie rinofaringiană, prezentându-se cu simptomele unei boli generale: febră (uneori afebrilitate), facies toxic, paloare, stare generală alterată (fie către agitaţie, fie către somnolenţă), torpoare, diaree, vărsături şi semne de deshidratare (chiar sindrom neurotoxic). Sindromul neurotoxic, cu simptomatologie nervoasă, digestivă şi deshidratare, contrastează cu sărăcia simptomelor obiective otice (acestea trebuind “căutate” cu atenţie şi în repetate rânduri.). Otita medie subacută şi cronică. Persistenţa presiunii negative şi a transudatului steril după o otită medie acută, pentru o perioadă de 4-8 săptămâni, defineşte otita medie subacută. Persistenţa acestor condiţii peste 2 luni, defineşte otita cronică. Diagnosticul este pus de consultul ORL, care la examenul otoscopic arată membrana timpanală îngroşată, imobilă şi prezenţa de lichid în urechea medie. Timpanometria evidenţiază constant imobilitatea timpanului. La copilul mai mare de 3 ani se poate încerca audiometria, care evidenţiază hipoacuzie. Prelungirea disfuncţiei trompei lui Eustachio duce la formarea unui colesteatom (un rol favorizant îl au eventualele anomalii anatomice). Diagnosticul diferenţial se face cu rinofaringita acută, adenita acută, meningoencefalita. Când există otoree trebuie făcută diferenţierea faţă de: prezenţa de lichid după o spălătură a urechii, otită externă, otită cronică acutizată. Complicaţii. Pot apare: mastoidita, meningita otogenă, convulsiile febrile, tromboflebita sinusurilor venoase, diareea parenterală, septicemia, hipoacuzia (complicaţia “la distanţă” şi pe termen lung). Tratamentul otitelor În otita medie catarală se tratează disfuncţia tubară (mai frecvent produsă de rinofaringite şi adenoidite). Se pot recomanda analgezice, nu însă chimioterapice sau antibiotice (nu au vreun efect dovedit), dacă IACRS nu le impune. În otita medie supurată se pot administra: - penicilină G 50.000-100.000 u/kgc/zi, la 6 ore interval, timp de 10 zile, i.m.; - amoxicilină, 40 mg/kgc/zi, la 8 ore interval, timp de 10 zile, per os;

121

-

amoxiklav 20-40 mg/kgc/zi la 8-12 ore, timp de 10 zile oral; cefalosporine de generaţia I sau II (cefaclor, cefuroxime, etc.) oral, timp de 5-10 zile. În lipsa unui rezultat satisfăcător, după 2-3 zile se va indica timpanotomia. Copilul va fi controlat de otolog timp de 30 de zile de la începutul tratamentului pentru a vedea dacă otoreea mai continuă. Dacă în această perioadă otoreea a încetat, tratamentul poate fi oprit. Persistenţa simptomelor peste 4 săptămâni impune tratamentul ca într-o otită cronică. În cazul perforării spontane, se impune control ORL pentru că poate fi necesară o paracenteză “de completare”. Atât după perforarea spontană, cât şi după paracenteza timpanului (miringotomie, timpanotomie), antibioticoterapia continuă timp de 10 zile. Se mai pot folosi analgezice şi antipiretice. Decongestionantele nazale şi antihistaminicele se administrează doar în cazul existenţei corizei. În otomastoidita sugarului se administrează penicilină G 100.000-200.000 u/kgc/zi, la 4-6 ore i.v. sau i.m. În formele grave, se începe cu o asociere de două antibiotice (ex. ampicilină şi gentamicină). Dacă în 2-3 zile nu se observă vreo ameliorare, se va recomanda antrotomia, după care se continuă tratamentul antibiotic (de preferat “ţintit”) timp de 10 zile. Otomastoidita este o sursă a diareilor trenante şi de aceea necesită o îngrijire atentă, care include rehidratarea, combaterea febrei şi a durerii. După paracenteză se aplică meşe sterile, se fac spălături auriculare cu apă oxigenată, ş.a. În otita medie subacută şi cronică se încercă îmbunătăţirea ventilării urechii medii prin învăţarea copilului să practice manevra Valsalva sau prin umflarea unui balon (decongestionantele, antihistaminicele şi adenoidectomia nu şi-au dovedit eficacitatea). Persistenţa unei secreţii în urechea medie, peste 12 săptămâni indică timpanectomia, şi inserţia unui tub de ventilaţie (mai ales dacă auzul este afectat). Otita medie supurată cronică cu perforaţie sau cu colesteatom este considerată o sechelă a unei infecţii supurative şi va fi tratată de medicul ORL. Profilaxia otitelor. Este complexă, vizând măsuri diverse, de la învăţarea copilului să sufle nasul, la tratarea corectă a infecţiilor rinofaringiene şi până la combaterea multiplilor factori favorizanţi ai otitelor. Rezultate bune în profilaxia otitelor s-au obţinut prin vaccinarea cu vaccin pneumococic multivalent, însă numai peste vârsta de 2 ani (sub 2 ani, răspunsul anticorpilor fiind slab, vaccinarea nu a dat rezultate bune, din păcate tocmai la vârsta la care incidenţa otitelor este maximă). În otitele medii recurente, în sezonul rece se poate practica profilaxia cu biseptol (4 mg trimetoprim/kgc/zi, în doză unică).

LARINGITELE Sunt inflamaţii ale laringelui, care la sugar şi copil pot evolua cu o gravitate extremă datorită calibrului redus al laringelui, cu tendinţa de instalare rapidă a edemului, unghiului ascuţit între epiglotă şi glotă, scheletului cartilaginos moale şi plicilor epiglotice laterale mai lungi la această vârstă. Sindromul laringian se compune din: tuse lătrătoare, disfonie, dispnee inspiratorie, stridor, eventual asociate cu semne de insuficienţă respiratorie acută.

122

Epiglotita Este numită şi supraglotită datorită edemului inflamator acut al epiglotei şi hipofaringelui. Practic, este o celulită bacteriană rapid progresivă, care cuprinde regiunea de deasupra corzilor vocale, putându-se ajunge până la obstrucţia totală a căilor respiratorii, fapt care o încadrează în categoria urgenţelor medicale. Etiologie. Agentul cauzal este haemophylus influenzae tip B (boala fiind mai frecventă între 3 şi 6 ani). Manifestări clinice şi diagnostic. Debutul este brusc, cu febră şi stridor, la sugar şi copilul mic şi cu disfagie la copilul mai mare. Evoluţia simptomelor este atât de rapidă, încât în 4-12 ore se poate ajunge la obstrucţia laringiană totală (în formele fulminante s-au constatat decese în 6 ore de la debut!). În perioada de stare copilul prezintă febră, stare generală alterată şi aspect toxic. Sugarul stă cu gâtul în hiperextensie (fără semne de iritaţie meningeană), iar copilul este rezemat în mâini, cu gâtul întins şi gura deschisă. Se asociază stridor şi dispnee inspiratorie, cu respiraţie aspră, zgomotoasă, ce se aude de la distanţă (cornaj), cu tiraj supra- şi substernal, supraclavicular şi intercostal, tuse, voce răguşită, disfagie şi agitaţie. Uneori există o adenopatie laterocervicală moderată. Treptat, copilul devine tot mai obosit, mai tahicardic şi hipoxic, ajungându-se la o stare deosebit de gravă, cu paloare, cianoză şi tulburări de conştienţă. Datorită obstrucţiei, la auscultaţie murmurul vezicular este diminuat. Examenul local al faringelui vizualizează la baza limbii epiglota edemaţiată, roşie-zmeurie (aspect de “carne vie”) – semn patognomonic. Spre deosebire de epiglotită, în laringotraheobronşita obstructivă, corzile vocale au un aspect normal. Examenul cu spatula şi laringoscopia trebuie efectuate într-un serviciu de specialitate, pentru că la copilul hipoxic manipulările în faringe, inclusiv folosirea apăsătorului de limbă pot produce un reflex vagal, cu posibil stop cardiorespirator. Atingerea epiglotei sau a peretelui faringian poate duce şi la instalarea unui reflex de constricţie bronşică. De aceea, ori de câte ori diagnosticul se poate preciza fără aceste examinări, este bine să se renunţe la ele. Paraclinic se evidenţiază leucocitoză (15.- 25.000/mmc), cu neutrofilie marcată. Bacteriemia este prezentă în peste 90% din cazuri. Radiografia gâtului, în incidenţă laterală, delimitează bine epiglota şi zonele aritenoepiglotice (semnul policelui). Examinarea se va face numai dacă există personal şi echipament necesar atât pentru aprecierea ventilaţiei, cât şi pentru efectuarea intubaţiei. Tratament 1. în cazurile severe, este bine să se facă intubaţie nazo-traheală pentru a preveni un deces brusc. Astăzi, intubaţia a înlocuit practic traheostomia pentru că este mai bine tolerată şi este necesară 1-3 zile. După extubare copilul rămâne în observaţie încă 12 zile. Traheostomia este necesară uneori. 2. Tratamentul antibiotic vizează H. influenzae şi constă în administrarea de ampicilină (200/mg/kgc/zi), sau amoksiklav asociate cu cloramfenicol 100 mg/kgc/zi administrate i.v. Dacă antibiograma arată că H. influenzae este sensibil la ampicilină, se va renunţa la cloramfenicol. Tratamentul continuă 7-10 zile, după care se face o reevaluare a cazului, în sensul apariţiei unei posibile complicaţii prin diseminare hematogenă (pneumonie, pericardită, meningită, artrită). Aceste complicaţii impun prelungirea antibioticoterapiei, utilizându-se cefalosporinele de generaţia a-III-a. În colectivităţi, purtătorii de H. influenzae vor fi sterilizaţi prin administrare de rifampicină într-o doză unică de 10 mg/kgc/zi.

123

Crupul Crupul este un sindrom clinic acut având următoarea triadă simptomatică: stridor inspirator acut, tuse lătrătoare sau metalică şi disfonie. Acest sindrom apare mai frecvent în cadrul laringotraheobronşitei acute, dar o simptomatologie asemănătoare poate fi provocată şi de un corp străin inclavat sub corzile vocale. Evoluţia este progresivă. Laringotraheobronşita acută este un proces inflamator acut în care edemul cuprinde în special regiunile subglotice (de unde şi denumirea de laringită subglotică sau crup viral). Este cea mai frecventă formă de crup la copiii sub vârsta de 6 ani, predominând însă la sugar şi copilul mic, mai ales în sezonul rece. Etiologia. Sunt implicate virusuri: virusul paragripal, virusul sinciţial respirator, virusul gripal, adenovirusurile, etc. Simptomatologie clinică şi diagnostic. După un prodrom cu febră, coriză şi tuse, boala debutează brusc, prin tuse lătrătoare şi răguşeală, la 12-48 de ore de la prodrom. În evoluţie poate apare hipoxemia (agitaţie, tahicardie, paloare, cianoză). Prezenţa tahipneei şi diminuarea murmurului vezicular indică o formă gravă. În majoritatea cazurilor febra nu este foarte ridicată şi nu există o stare toxică (dimpotrivă, starea generală poate fi chiar bună). De regulă, simptomele durează 2-3 zile, rareori mai mult. Pentru precizarea diagnosticului se poate efectua o radiografie în incidenţă laterală care arată o îngustare subglotică. Diagnosticul diferenţial se face cu: difteria, corpii străini, abcesul retrofaringian, edemul angioneurotic, criza de astm, laringospasmul din tetanie, traumatisme, tumori sau malformaţii ale laringelui, rujeolă şi tusea convulsivă. Complicaţii: otita medie, pneumonia, pneumotorax-ul, emfizemul mediastinal sau subcutanat. Tratament: a. majoritatea formelor sunt uşoare şi pot fi tratate la domiciliu, unde se asigură o atmosferă umedă, într-o cameră curată şi bine aerisită. Părinţii vor fi instruiţi să solicite rapid ajutor medical dacă simptomele se agravează. b. În formele mai grave şi care necesită spitalizare: - asigurarea unei atmosfere umede şi hidratarea copilului, cu administrare de oxigen la nevoie; - sedarea cu asigurarea liniştii, evitarea stresurilor, chiar administrarea de cloralhidrat 10-15 mg/kgc, oral la 6-8 ore interval, sau în clismă (atenţie la riscul de deprimare a centrilor respiratori superiori); - aerosoli cu adrenalină racemică (sol. 2,25%, 0,5 ml în 4 ml de ser fiziologic, sau 4 picături în 2 ml sub formă de nebulizări pe mască); o administrare durează 10 minute şi necesită, de regulă, să fie repetată după 4 ore, putând să apară şi fenomenul de rebound. În lipsa adrenalinei se foloseşte efedrină 1-2%; - corticosteroizii se administrează într-o cură scurtă: HHC (10 mg/kgc/zi), sau 1-3 doze de dexametazonă 1 mg/kgc/zi la interval de 6 ore, (“traheostomie nesângerândă); - intubaţia pentru 2-4 zile, poate fi necesară în formele grave cu insuficienţă respiratorie acută; după extubare copilul rămâne în observaţie 1-2 zile.

124

Pseudocrupul (laringita striduloasă, crupul spasmodic) Este un atac de stridor apărut în cursul nopţii. Etiologia sa este incertă, mai ales că nu s-a putut evidenţia o participare directă, virală, în epiteliul traheal. Terenul spasmofilic sau alergic are rol important. Simptomatologie şi diagnostic. Stridorul nocturn este precedat în majoritatea cazurilor de un prodrom constând în coriză şi răguşeală. Examenul local al faringelui poate arăta o hiperemie faringiană moderată. Pseudocrupul se manifestă brusc, la un copil de 1-3 ani, afebril şi conştient, printr-o tuse lătrătoare sau metalică şi un stridor marcat. Copilul este anxios, tahicardic, iar tegumentul este umed şi rece. Dispneea este accentuată la excitanţi. În câteva ore totul reintră în normal, “atacul “ încetând brusc. În ziua următoare, cu excepţia corizei şi răguşelii, copilul nu mai prezintă alte semne de boală, iar stridorul se poate repeta în a doua sau a treia noapte, dar cu o intensitate mai redusă. Tratamentul constă în plasarea copilului în vaporii produşi de o baie caldă sau scoaterea copilului în aerul rece al nopţii, ceea ce duce la dispariţia simptomelor în câteva minute. Dacă pacientul este internat se vor face nebulizări cu apă rece (ceaţă rece) sau ce adrenalină racemică (eventual efedrină). Ulterior, unii pediatri obişnuiesc să corecteze hipocalcemia şi/sau terenul atopic.

Stridorul laringian congenital Apare la naştere sau în primele zile de viaţă. Copilul emite un zgomot inspirator sonor, muzical (asemănător cu cloncănitul de bibilică) şi un zgomot expirator scurt, uşor, intermitent, accentuat de plâns, efort şi diminuat în timpul somnului. Vocea şi tusea au un timbru normal. Se însoţeşte de tiraj, nu se modifică dacă se astupă nasul şi gura (diferenţiere faţă de zgomotele nazofaringiene). Starea generală este bună, la fel şi prognosticul, stridorul congenital dispărând spontan în al doilea sau al treilea an de viaţă. Patogenia este neclară: s-a presupus existenţa unei malformaţii congenitale (infirmată anatomopatologic), a unei laxităţi a stratului cartilaginos şi muscular al laringelui, existenţa unor chisturi congenitale, a unor papiloame intralaringiene sau o tulburare respiratorie de origine nervoasă. Diagnosticul diferenţial se face cu cornajele din laringitele acute, laringospasmul, glosoptoză, papilomatoza laringiană şi hipertrofia de timus.

TRAHEOBRONŞITA ACUTĂ Este o inflamaţie acută a arborelui traheobronşic, în general autolimitată, cu eventuală vindecare completă. Deşi are în general o gravitate redusă, poate fi severă la bolnavii debilitaţi şi la cei cu boală pulmonară sau cardiacă cronică. Etiopatogenie. Traheobronşita infecţioasă, mai frecventă iarna, apare de obicei în cadrul IACRS. Poate surveni după o răceală banală sau alte infecţii virale ale nazofaringelui, gâtului, arborelui traheobronşic. Frecvent se suprapune infecţia bacteriană secundară. Factorii predispozanţi includ: anotimpul rece, poluanţii atmosferici, distrofia, rahitismul, diatezele. Poate evolua rapid către o bronşiolită gravă la sugarul mic şi/sau

125

cu handicapuri biologice. Atacurile recurente pot complica bolile bronhopulmonare cronice. Se poate asocia cu sinuzitele cronice, bronşiectaziile, manifestările alergice bronhopulmonare, hipertrofia amigdaliană şi adenoidiană. Traheobronşita iritativă poate fi cauzată de diverse prafuri de origine minerală sau vegetală, unii solvenţi volatili, vapori de acizi puternici, amoniac, clor, dioxid de sulf, alţi iritanţi din natură (ozonul şi dioxidul de azot), fumul de ţigară. Prima modificare o constituie hiperemia mucoasei, urmată de descuamare, edem, infiltrare leucocitară a submucoasei şi producerea de exudat aderent sau de secreţii mucopurulente. Funcţiile de apărare ale cililor bronşici şi ale fagocitelor sunt alterate, bacteriile putând invada bronşiile cu acumularea secreţiilor de detritus celular şi exudat mucopurulent. Tusea, deşi chinuitoare, este esenţială pentru eliminarea secreţiilor bronşice. Semne şi simptome. Clinic, se succed trei faze: - catarală cu strănut, coriză, obstrucţie nazală, tuse uşoară, subfebrilităţi, înţepături retrosternale; - perioada de stare în acre tusea devine iritativă, auscultatoriu apărând ralurile bronşice; - de cocţiune în care tusea este productivă, apărând expectoraţia mucoasă sau mucopurulentă. Sputa franc purulentă sugerează suprainfecţia bacteriană. În cazurile severe necomplicate, poate apare febra (în jur de 38,50C) timp de 3-5 zile, urmată de apariţia simptomelor acute (tusea poate continua timp de câteva săptămâni). Persistenţa febrei sugerează apariţia unei complicaţii (pneumonie). Boala necomplicată are puţine semne pulmonare (raluri bronşice sau ronhusuri, eventual raluri umede la baze). Obişnuit apare wheezing-ul, în special după tuse. Persistenţa semnelor localizate sugerează instalarea bronhopneumoniei. Complicaţii grave apar la bolnavii cu boală respiratorie cronică preexistentă, putându-se instala insuficienţa respiratorie acută. Diagnostic. Se bazează de obicei pe manifestările clinice, dar în cazul simptomatologiei severe sau prelungite se recomandă efectuarea radiografiei pulmonare pentru a exclude alte boli sau pentru determinarea complicaţiilor. În cazul existenţei unei boli respiratorii cronice trebuie monitorizat nivelul sanguin al gazelor respiratorii, la bolnavii care nu răspund la terapia cu antibiotice, sau în circumstanţe deosebite (ex. imunodepresie), trebuie efectuate culturi din spută pentru a determina agentul etiologic. Tratament. Repausul este indicat până când cedează febra, însoţit de hidratare şi baie zilnică (hidroterapie, împachetări, comprese toracice). Antitermicele (paracetamol 10-15 mg/kgc la 4-6 ore) reduc febra şi starea de rău. Cura de aer liber este urmată de rezultate excelente. Medicamentele care se adresează tusei au un rol modest sau sunt chiar nocive. Inhalaţiile (la copiii peste 5 ani) cu ceai cald de tei sau muşeţel, împiedică uscarea mucoaselor şi favorizează evacuarea secreţiilor bronşice. În faza de cocţiune, cel mai bun fluidifiant al secreţiilor este aportul larg de lichide, administrate între mese. Iodura de potasiu favorizează fluidificarea secreţiilor uscate. Derivaţii morfinici (ex. codeina), antihistaminicele nu trebuie administrate în această fază pentru că usucă secreţiile bronşice şi le îngreunează eliminarea. Antibioticele sunt indicate la cazurile suprainfectate şi când simptomatologia bolii estre severă. De primă alegere este amoxicilina (40 mg/kgc/zi în 3 doze). Dacă simptomele persistă sau se agravează, se indică frotiul şi culturile din spută şi tratamentul se va conduce după antibiogramă. La copiii mai mari se poate administra tetraciclină (250 mg la 6 ore) sau biseptol (8 mg/kgc/zi trimetoprim).

126

OBSTRUCŢIILE BRONŞICE LOCALIZATE Obstrucţia bronşică prin corp străin Poate debuta brusc printr-un acces de tuse urmat de sufocaţie, cianoză şi chiar deces. Din păcate, la unele cazuri nu poate fi sesizată la debut (copil mic, supraveghere defectuoasă, etc.). Clinic semnele generale sunt, de obicei, moderate: paloare, mici ascensiuni febrile sau febră la debut (scade curând după aceea). Tusea este chinuitoare, penibilă, uscată, uneori dureroasă (după debut diminuă sau chiar dispare). Dispneea este variabilă: poate fi abia perceptibilă sau poate lua forme dramatice. La inspecţie se poate constata retracţia unui hemitorace, expansiune respiratorie diminuată, aspirarea în inspir a spaţiilor intercostale. La palpare amplitudinea respiraţiilor poate fi diferită. Percuţia evidenţiază submatitate mai mult sau mai puţin discretă, iar la auscultaţie uneori raluri umede, mai rar suflu tubar sau amforic. Este de reţinut că nici un semn clinic, dintre cele amintite, nu este obligatoriu. Mobilizarea corpului străin produce o agravare a simptomelor, iar fixarea sa la bifurcaţia traheală poate să fie urmată de o moarte fulgerătoare, în plină criză de asfixie acută. Radiologic imaginea (când apare) are următoarele caractere: opacitate densă, difuză, cu limita mediastinală verticală, vârful şi sinusul costo-diafragmatic mai puţin opace, când este implicat un hemitorace în întregime; se instalează deplasarea statică a mediastinului spre opacitate; mişcarea pendulară a mediastinului spre opacitate la fiecare inspiraţie (semnul Holzknecht-Jacobson); modificarea aspectului radiologic la intervale scurte (chiar dispariţia temporară a imaginii radiologice!). Tratamentul constă în extragerea corpului străin prin bronhoscop, ca atare, la suspiciunea prezenţei de corpi străini în căile respiratorii consultul ORL este obigatoriu.

Complicaţiile gangliobronşice ale tuberculozei pulmonare Au devenit cunoscute în special prin practicarea corectă a bronhoscopiei la orice vârstă. Fistula gangliobronşică (endobronşică) este relativ frecventă. În unele cazuri, evoluţia poate fi dramatică (cianoză, dispnee intensă, crize de sufocaţie), fistulizarea ganglionului laterotraheal drept putând antrena decesul în plin tratament antituberculos corect. Adenita laterotraheală se poate constitui în câteva luni de la debutul primoinfecţiei, oricare ar fi sediul leziunii iniţiale, deoarece cele mai multe limfatice ale teritoriilor bronşice drenează în ganglionii laterotraheali. Radiologic adenita tuberculoasă se prezintă iniţial ca o opacitate laterotraheală rotundă. Deschiderea în căile aeriene se poate face fie în jos, fie în bronhia lobară dreaptă şi atunci nu apar fenomene dramatice, fie lateral în trahee şi când există riscuri serioase de asfixie şi moarte. Dacă fistulizarea se produce brutal, tusea devine chintoasă, copilul se cianozează şi poate deceda în câteva minute prin obstrucţia unor bronhii mari. Tratamentul este în primul rând cel al infecţiei tuberculoase, individualizat în funcţie de forma de boală şi de severitatea sa. În plus, se recomandă urmărirea tomografică a evoluţiei tuturor cazurilor de adenită laterotraheală. Bombarea

127

intratraheală a ganglionului hipertrofiat şi modificările mucoasei traheale impun excizia chirurgicală a ganglionului afectat, chiuretarea şi drenarea transtoracică. Dacă accidentul s-a produs, rezolvarea de urgenţă a insuficienţei respiratorii acute pe care o declanşează se face prin aspiraţie cu ajutorul bronhoscopului. Granuloamele endobronşice apar de obicei în vecinătatea orificiului unei fistule gangliobronşice; sunt cauză de opacităţi segmentare izolate sau emfizem difuz al unui teritoriu pulmonar şi pot antrena crize dramatice de sufocare (“astm” ganglionar). Chimioterapia specifică nu le influenţează favorabil dacă nu este completată cu ablaţia chirurgicală intrabronşică, urmată de corticoterapie.

BRONŞIECTAZIA Bronşiectazia este o dilataţie ireversibilă focală, bronşică, de obicei asociată cu infecţie. Cel mai frecvent este dobândită, dar poate fi asociată şi unor boli congenitale sau ereditare. Etiologie şi patogeneză. Bronşiectazia congenitală este o situaţie rară, în care periferia pulmonară nu se poate dezvolta, rezultând o dilataţie chistică a bronşiolei. Un rol important îl au deficienţele imunologice şi variatele anomalii congenitale şi/sau ereditare care cresc susceptibilitatea gazdei pentru infecţii şi îngreunează eliminarea secreţiilor bronşice. Sindromul Kartagener, subgrup al sindromului diskineziei ciliare primare, asociază bronşiectazia cu situs inversus şi sinuzită. Deşi incidenţa şi mortalitatea s-au redus în urma utilizării antibioticoterapiei şi imunizărilor la copiii afectaţi, bronşiectazia este încă frecventă ca manifestare a mucoviscidozei (unde participarea bronşică este generalizată). Alte cauze congenitale ale bronşiectaziei sunt: traheobronhomegalia, refluxul gastroesofagian patologic (care determină aspirarea cronică de conţinut gastric), deficitele imune (agamaglobulinemia), sindromul Mounier-Kuhn (etmoidoantrita, bronşiectazie), sindromul Young (anomalii pulmonare, azoospermie obstructivă, etc.) Factorii favorizanţi sunt: deformaţiile congenitale sau dobândite ale toracelui (ex. pieptul excavat cu scolioză) şi scăderea rezistenţei organismului. Bronşiectazia dobândită apare la vârste mai mari şi poate fi rezultatul: 1. distrucţiei peretelui bronşic după infecţii, inhalare de noxe chimice, reacţii imune, anomalii vasculare care interferează cu nutriţia bronşică; 2. alterări mecanice secundare atelectaziei sau pierderii de volum parenchimatos, ceea ce conduce la dilataţie bronşică şi infecţie secundară. Endotoxinele bacteriene, proteazele (ex. elastaza neutrofilului), eliberarea radicalilor superoxid şi complexele antigen-anticorp pot facilita distrugerea peretelui bronşic. Situaţii care pot duce mai frecvent la bronşiectazie: - pneumonia severă (mai ales cea care complică rujeola, tusea convulsivă, infecţiile cu adenovirusuri); - infecţiile necrozante date de Klebsiella, stafilococi, virus gripal, fungi, micobacterii şi probabil mycoplasma; - obstrucţia bronşică indiferent de cauză (corpi străini, adenopatii, mucus sau, mai rar la copil, cancer pulmonar).

128

Un tip rar de bronşiectazie apare în micoza alergică pulmonară: dilataţia apare în segmentul proximal al bronşiei (faţă de localizarea periferică în formele idiopatice); cel mai frecvent răspunsul imun este declanşat de Aspergillus fumigatus. Lanţul patogenetic este declanşat de obstrucţia bronşică care produce atelectazii şi emfizem. Prin interesarea peribronşică a vaselor adiacente apar stază şi rupturi vasculare. Aceste modificări structurale duc la diminuarea ţesutului pulmonar funcţional, la creşterea capacităţii reziduale şi a spaţiului mort, cu scăderea eficienţei ventilaţiei şi creşterea travaliului respirator. Bronşiectazia poate fi uni- sau bilaterală, mai frecvent localizată în lobii inferiori, dar şi la nivelul lobului mijlociu drept şi în porţiunea lingulară a plămânului stâng. Deformările bronşice pot fi cilindrice, varicoase sau sacciforme, în funcţie de aspectul radiologic sau anatomopatologic. În bronşiectazia cilindrică bronşică, în loc să se subţieze gradat, traiectul se termină brusc, datorită obliterării fibroase, sau dopurilor de mucus. În bronşiectazia varicoasă sau sacciformă, bronşiile distale sunt obliterate având un aspect balonat. Oricum, aceste diferenţieri au valoare clinică limitată, pentru că manifestările şi evoluţia sunt similare în toate tipurile de bronşiectazie. Anastomozele extensive între arterele pulmonare şi bronşice, împreună cu dilatarea anastomozelor între venele bronşice şi cele pulmonare, duc la apariţia şunturilor dreapta-stânga, a hipoxemiei, iar în final la hipertensiune arterială pulmonară şi cord pulmonar. Semne şi simptome. Bronşiectazia poate apare la orice vârstă, iar severitatea sa variază larg de la bolnav la bolnav, depinzând de extinderea bolii şi de eventualele infecţii supraadăugate. La sugar este asimptomatică. La copilul mic debutează cel mai de insidios, cu aspect de pneumonie severă, trenantă, cu persistenţa reziduală a sputei şi a tusei. Tusea apare cu regularitate dimineaţa la sculare cu o spută necaracteristică. În cazurile cu evoluţie îndelungată sputa este abundentă şi se poate separa în trei straturi după colectare: spumos deasupra, mucos (tulbure-verzui) la mijloc şi purulent în partea inferioară. Deseori apare hemoptizia, uneori aceasta fiind singura manifestare. Se mai asociază halena fetidă, modificarea stării generale cu scădere ponderală, oboseală, subfebrilităţi, uneori wheezing şi dispnee expiratorie. Examenul fizic este nespecific, dar persistenţa ralurilor umede, ronflante şi sibilante, intr-o anumită zonă pulmonară, sugerează etiologia. Percuţia arată alternanţa hipersonorităţii pulmonare cu zone de submatitate. În formele extensive şi persistente suprainfectate poate apare hipocratismul digital. Diagnostic. Bronşiectazia trebuie suspectată la orice bolnav cu semne şi simptomele amintite anterior. Radiografia pulmonară standard poate evidenţia modificări bronhovasculare datorate fibrozei peribronşice şi secreţiilor intrabronşice, atelectazie, arii “în fagure de miere”, sau chisturi cu sau fără nivele hidroaerice. Interpretarea corectă a tomografiei computerizate poate elimina bronhografia (aceasta fiind de regulă practicată, preoperator sau în cazurile dificile). Când boala este unilaterală sau cu debut recent este necesară bronhoscopia (prin fibre optice) pentru a elimina diagnosticul de tumoră. Se poate combina cu bronhografia, permiţând injectarea substanţei de contrast în aria interesată. Se recoltează secreţii bronşice pentru examenul bacteriologic (pneumococ, streptococ, anaerobi).

129

Investigaţiile paraclinice trebuie să includă diferenţierea unor eventuale boli asociate: - fibroza chistică: modificări radiologice caracteristice, insuficienţă pancreatică, iontoforeza cu pilocarpină, diferenţele de potenţial electric transepitelial nazal; - sindromul diskineziei ciliare primare: examinarea ultrastructurală şi funcţională a cililor nazali obţinuţi prin biopsie, timpul de “clearance” al cililor nazali; - deficienţele de imunoglobuline: măsurarea Ig serice; - deficitul de alfa 1-antitripsină se suspectează atunci când alfa 1- globulina este scăzută şi se confirmă prin fenotipare şi electroforeză; - traheobronhomegalie: lărgimea traheei este dublă faţă de normal la examenul radiologic; - sindromul William-Campbell (absenţa totală sau parţială a cartilagiului bronşiilor principale) – bronhografia arată balonarea inspiratorie şi colapsul expirator al bronşiei afectate; - aspergiloza bronhopulmonară se suspectează în prezenţa Ig E serice crescute, a eozinofiliei în sânge şi spută, evidenţiindu-se prin prezenţa precipitinelor specifice pentru Aspergillus fumigatus. Profilaxia se bazează pe cunoaşterea şi identificarea precoce a situaţiilor asociate deseori cu bronşiectazie: - dacă există istoric familial de FC, este utilă analiza AND şi diagnosticarea prenatală prin testul tripsinogenului imunoreactiv; - imunizarea corectă împotriva rujeolei şi tusei convulsive; - îmbunătăţirea condiţiilor de viaţă şi a nutriţiei; - vaccinarea gripală anuală şi vaccinarea pneumococică la copiii cu risc; - tratarea cu ribavirin în aerosoli a infecţiilor cu virusul sinciţial respirator şi cu eritromicină a celor cu mycoplasme; - imunizarea în stările de imunodeficienţă; - tratarea sinuzitei recurente şi a refluxului gastro-esofagian, eliminarea agenţilor toxici din mediu. Tratamentul curativ. Obiectivele sunt controlul infecţiei acute şi cronice, al secreţiilor, obstrucţiei căilor respiratorii şi al complicaţiilor (hemoptizii, hipoxemie, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar). Tratamentul depinde de faza de evoluţie şi de gradul de extensie. Pentru a controla infecţia se folosesc antibiotice, bronhodilatatoare şi terapie fizică (care promovează drenajul bronşic). Dacă sputa este nepurulentă şi redusă cantitativ se administrează un antibiotic cu spectru larg: ampicilină (50-100 mg/kgc/zi) divizat la 68 ore, maxim 2-3 g la copiii mari, augmentin, tetraciclină (la copiii peste 8 ani: 25-50 mg/kgc/zi) sau biseptol, timp de 10 zile. Tratamentul antibiotic se repetă în cazul semnelor de suprainfecţie. În cazurile grave se administrează doze mari de amoxicilină (3g per os divizat de două ori pe zi) sau o cefalosporină de generaţia a II-a sau a III-a. Se indică antibiograma, culturile şi coloraţiile Gram, iar în situaţiile severe antibioticele se administrează parenteral. Nu sunt indicate sedativele şi antitusivele. Pentru a facilita eliminarea sputei se recomandă drenajul postural şi tapotajul. Bronşitele cronice difuze care se asociază frecvent cu bronşiectaziile trebuiesc tratate corespunzător. Obstrucţia căilor respiratorii poate scădea în urma tratamentului cu beta2-agonişti, teofilină şi ocazional corticosteroizi. Hipoxemia cronică indică folosirea oxigenoterapiei (dacă PaO2 < 50 mmHg şi dacă există hipertensiune pulmonară şi policitemie secundară). Intubaţia şi ventilaţia mecanică trebuiesc evitate pe cât posibil, pentru că duc la pierderea capacităţii de a tuşi, crescând riscul de noi infecţii.

130

Rezecţia chirurgicală este rareori necesară, fiind luată în discuţie numai când răspunsul la tratamentul conservator nu este acceptabil, demonstrat prin pneumonii recurente, hemoptizii frecvente, infecţii şi bronşite repetate. Rezecţia de urgenţă sau ligatura arterei bronşice în hemoragiile pulmonare masive sunt intervenţii care pot salva viaţa.

ASTMUL BRONŞIC Astmul bronşic este cea mai frecventă boală cronică întâlnită în patologia pediatrică, iar prevalenţa sa, deşi încă puţin cunoscută în ţara noastră, este în continuă creştere, urmând de altfel tendinţa la nivel mondial. Fiziopatologie: astmul bronşic este o afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene în care sunt implicate numeroase celule, în special mastocitele, eozinofilele, LyT, macrofagele, neutrofilele şi celulele epiteliale. Se descriu o serie de factori specifici care determină sau declanşează inflamaţia căilor aeriene la persoanele susceptibile: diferite tipuri de alergeni, agenţi iritanţi, virusuri, etc. Principalul factor care contribuie la apariţia inflamaţiei căilor aeriene este hiperreactivitatea bronşică, parametru care poate fi obiectivat printr-o serie de teste specifice (administrarea de histamină, exerciţiu fizic, inhalarea de substanţe hipo-sau hipertone). Principalele modificări fiziopatologice din astm ar putea fi sistematizate astfel: - bronhoconstricţia acută – prin eliberarea IgE dependentă a mediatorilor mastocitari sub acţiunea diverşilor triggeri externi; - edemul căilor aeriene prin creşterea permeabilităţii capilare şi hipersecreţia de mucus, rezultatul fiind rigidizarea şi reducerea diametrului căilor aeriene; - hipersecreţia de mucus, cu caracter vâscos; - procesul de remodelare a căilor aeriene, cu caracter persistent, produs prin inflamaţie şi injurie cronică asupra ţesutului bronşic. Diagnostic Anamneza este de cele mai multe ori dificil de efectuat la copiii cu astm bronşic, solicitând experienţa în domeniu a clinicianului. Una din informaţiile importante este stabilirea caracterului persistent sau intermitent al simptomatologiei, urmată de întrebări asupra caracterului persistent sau intermitent al simptomatologiei, caracterului şi frecvenţei exacerbărilor, a agenţilor declanşatori, etc. Calitatea vieţii copilului a devenit în prezent unul din obiectivele majore ale tratamentului şi unul dintre criteriile cele mai importante pentru studiile clinice. Examenul fizic poate pune în evidenţă: - hiperinflaţie toracică (torace “în butoi”, bombarea foselor supraclaviculare, limitarea mişcărilor respiratorii, hipersonoritate la percuţie, murmur vezicular diminuat, raluri bronşice); - prezenţa wheezing-ului (respiraţie şuierătoare) sau a expirului prelungit; - rinoreea, polipii sau hipetrofia mucoasei nazale; - dermatita/eczema atopică sau alte manifestări cutanate alergice. Testele funcţionale respiratorii (spirometria). Se urmăresc o serie de parametrii, cei mai importanţi fiind: capacitatea vitală forţată (FVC), VEMS (FEV1), debitul expirator de vârf (PEF). Sindromul bronhoobstructiv se caracterizează prin scăderea FEV1 şi a FEV1/FVC faţă de valorile de referinţă (prezise). Dacă valorile spirometriei sugerează bronhoobstrucţie se impune efectuarea testelor de bronhodilataţie (ex. la salbutamol). Reversibilitatea semnificativă (creşterea

131

cu minim 12% a FEV1 sau PEF după bronhodilatator) este înalt sugestivă pentru diagnosticul de astm bronşic. Cel puţin la fel de importante pentru diagnostic sunt testele de bronhoconstricţie (cu histamină, soluţii saline, efort etc.), dar acestea necesită echipamente de terapie intensivă şi sunt dezavuate în practica pediatrică. -

-

Clasificarea severităţii astmului bronşic se face în 4 trepte succesive: treapta 1: simptome intermitente (mai puţin de o dată pe săptămână) cu exacerbări scurte. Simptome nocturne - maxim 2 episoade/lună. Între exacerbări copilul este asimptomatic şi cu funcţie pulmonară normală. PEF sau VEMS cu valori peste 80% din prezis şi variabilitate sub 20%; treapta 2: simptome săptămânal, dar mai rare de 1/zi. Mai mult de 2 episoade de simptome nocturne/lună. Exacerbările pot afecta activitatea şi somnul. PEF sau VEMS au valori peste 80% din prezis, dar variabilitatea este de 20-30; treapta 3: simptome zilnice, cu exacerbări care afectează activitatea şi somnul. Mai mult de un episod de simptome nocturne/săptămână. PEF sau VEMS 60-80%, cu variabilitate de peste 30%; treapta 4: simptome prezente permanent cu exacerbări şi manifestări nocturne frecvente. Activitate fizică limitată de simptomatologia astmatică. PEF sau VEMS mai mici de 60% din prezis, cu variabilitate de peste 30%.

Diagnostic diferenţial ¾ obstrucţii la nivelul căilor aeriene mici: aspiraţia pulmonară, boala pulmonară neonatală cronică, bronşiolita acută, fibroza chistică; ¾ obstrucţie predominant la nivelul căilor respiratorii mari: aspiraţia de corpi străini, malformaţii congenitale ale plămânilor sau căilor respiratorii, patologie cardiacă (şunturi largi stânga-dreapta, miocardită, cardiomiopatie), tumori endobronşice, obstrucţii extrabronşice (adenopatii, tumori, chisturi mediastinale, inele vasculare); obstrucţie supraglotică: hipertrofie adenoidă/amigdaliană, epiglotită acută/supraglotită; isterie. Tratament Tratamentul crizei de astm este considerat ca urgenţă medicală şi trebuie să urmărească rezolvarea hipoxemiei, a bronhospasmului, ca şi combaterea inflamaţiei. Oxigenoterapia este indispensabilă în tratamentul crizelor severe de astm, pentru menţinerea SaO2 peste 93%. Administrarea de bronhodilatatoare de urgenţă constă în special în folosirea beta-simpatomimeticelor: - selective: salbutamol (Ventolin), terbutalină (Bricanyl), fenoterol, etc. Acestea sunt disponibile sub formă de spray, soluţii de nebulizare, soluţii injectabile şi preparate orale. Salbutamolul este cel mai folosit, efectul său debutând la 1 minut de la administrare, cu un vârf la 45-60 de minute şi o durată de acţiune de 6 ore. Calea de elecţie este cea inhalatorie, fie prin aerosoli (nebulizare “umedă”) , fie prin nebulizare uscată (“pufuri” – folosind o serie de dispozitive speciale – spacer – cu rolul de a favoriza depunerea pulmonară a substanţei active). Schema clasică constă în 1-2 pufuri repetate la nevoie la 5-10 minute, până la obţinerea ameliorării; maxim 12 pufuri/zi (la adolescent şi la adult se poate ajunge la 25 de pufuri); - neselective: adrenalina care produce şi efecte de tip beta-1 (tahicardie), dar are avantajul acţiunii alfa-adrenergice de tip antiinflamator. Efectul bronhodilatator este mai mare dar de mai scurtă durată faţă de beta2-mimetice. Calea de administrare este inhalatorie sau subcutană.

132

Medicaţia antiinflamatorie – corticoterapia - are indicaţie ca urgenţă la toţi pacienţii care nu răspund complet la prima oră de terapie beta-mimetică. La copiii mici şi cei cu crize severe corticoterapia pe cale sistemică trebuie începută din primul moment, mai ales dacă ţinem cont că efectul antiinflamator se instalează la aproximativ 2-4 ore de la administrare. Copiii aflaţi în tratament deja cu corticoizi pe cale inhalatorie sau per os vor primi doze suplimentare în caz de criză timp de 7-10 zile. Este preferată calea orală de administrare pentru că este mai puţin invazivă şi are aceeaşi eficienţă ca şi calea parenterală. Dozele recomandate sunt de 0,5-1 mg/kgc la 6 ore în criza severă cu reducere apoi la 1-2 mg/kgc/zi, timp de câteva zile (3-7) sau până la obţinerea unui PEF de 70% din valoarea prezisă. În criza de astm se contraindică: - mucoliticele pentru că determină creşterea exudatului bronşic la copii care au deja hipersecreţie datorată crizei; antitusivele de tip codeinic care pot agrava bronhospasmul; - aspirina şi AINS care pot agrava sindromul obstructiv; - anxioliticele şi sedativele care deprimă centrii respiratori. Se menţin controverse între diverşi autori în legătură cu folosirea metilxantinelor, a anticolinergicelor (se pare că sunt eficiente numai la crizele provocate de beta-adrenomimetice) şi a antibioticelor (factorii declanşatori de tip infecţios sunt mai ales virali). Tratamentul cronic al astmului Obiectivele tratamentului sunt menţinerea unei funcţii pulmonare cât mai apropiate de normal cu evitarea apariţiei simptomelor cronice, a crizelor şi exacerbărilor. Una din principalele componente ale tratamentului este monitorizarea pacienţilor, după o prealabilă instruire a lor şi a aparţinătorilor asupra simptomatologiei şi caracterului cronic al astmului. Fiecare pacient trebuie să aibă un jurnal individual în care să noteze fiecare simptom, cu detalii în legătură cu modul de apariţie, momentul, răspunsul la terapie, etc. Dacă la spital se recomandă folosirea spirometriei ca metodă de evaluare şi urmărire a astmului, la domiciliu copilul poate primi un peakflow-metru prin care să-şi monitorizeze funcţia pulmonară. Terapia de întreţinere în astm se bazează în mod special pe folosirea antiinflamatoarelor, la care se asociază, în funcţie de circumstanţe şi alte substanţe. Corticoizii sunt cel mai frecvent folosiţi în tratamentul de întreţinere în astm, cel mai frecvent sub formă inhalatorie (beclometazonă, fluticazonă, flunisonide, triamcinolon). Efectele lor adverse (candidoză, disfonie, bronhospasm reflex sau chiar efecte sistemice) sunt mult diminuate prin folosirea preparatelor moderne, cu un indice de siguranţă crescut. Nedocromilul şi cromoglicatul sodic sunt modulatori ai degranulării mastocitare şi blocanţi ai canalelor de calciu cu efect antiinflamator moderat. Sunt folosiţi practic în toate stadiile astmului fiind lipsiţi de efecte adverse. Beta2-agoniştii cu acţiune de lungă durată (salmeterol, formoterol) interacţionează cu receptorii bronhodilatatori şi sunt lipofili, formând depozite locale, ceea ce explică efectul de lungă durată. Dintre cele două, formoterolul având şi o fază apoasă are o perioadă de latenţă mai mică (cu un profil similar cu beta-agoniştii de scurtă durată). Această clasă de substanţe sunt eficiente în controlul simptomelor nocturne, în astmul indus de efort şi în general, ca terapie adiţională la corticoizii inhalatori.

133

Inhibitorii de leucotriene (fie la nivelul lipooxigenazei, fie ca antagonişti de receptori) se pot administra oral, 1-2 prize zilnice, ceea ce duce la o complianţă bună. Zafirlukast şi montelukast sunt preparatele uzuale, ele fiind practic lipsite de efecte adverse şi intervenind atât în faza precoce cât şi în cea tardivă a astmului bronşic. Recomandarea GINA (Global Initiative for Asthma) pentru tratamentul cronic al astmului. Gravitate Medicaţia de control Stadiul I Nu este necesară (intermitent) Stadiul II (persistent uşor) Stadiul III (persistent mediu)

Alte opţiuni

Doză mică de Teofilină retard corticosteroizi inhalatori antileucotriene Doză mică-medie de glucococorticoizi plus beta2-agonişti inhalatori cu acţiune de lungă durată

sau

cromone

sau

Doză medie glucocorticosteroid inh. plus teofilină retard, sau Doză medie de glucocorticosteroid inh. plus beta2- agonist oral cu acţiune de lungă durată, sau Doză mare de glucocorticosteroid inh., sau Doză medie de glucocortocosteroid inh. plus modificator de leucotriene

Stadiul IV Doză mare de (persistent glucocorticoizi inh. plus sever) beta2-agonişti inh. de lungă durată plus unul sau mai multe din următoarele, dacă este cazul: - teofilină - antileucotriene - beta2-agonişi oral cu acţiune de lungă durată - glucocorticoid oral Odată obţinut şi menţinut controlul pe o perioadă de cel puţin 3 luni, se va încerca o reducere treptată a dozei de întreţinere, pentru a identifica doza minimă necesară în menţinerea controlului. Copiii care suferă de astm şi familiile lor necesită supraveghere regulată şi sprijin din partea unui personal specializat. Monitorizarea continuă este esenţială în atingerea scopurilor terapeutice. Odată stabilit controlul asupra astmului, rămân esenţiale vizitele regulate de întreţinere, la 1-6 luni, după caz.

134

BRONŞIOLITA ACUTĂ Bronşiolita acută este un sindrom obstructiv acut al bronhiolelor, caracteristic sugarului şi copilului mic. Boala apare de obicei în epidemii, mai ales la copiii sub 18 luni, cu un vârf al incidenţei la sugarii sub 6 luni, datorită infecţiilor cu virus sinciţial respirator şi virus paragripal tip 3. Etiologie şi fiziopatologie. Principalii agenţi patogeni sunt: virusul sinciţial respirator (VSR) şi virusul paragripal tip 3, mai puţin frecvent sunt implicate virusurile gripale A şi B, paragripal 1 şi 2, adenovirusurile; foarte rar etiologia este dată de virusul rujeolic, entero- şi rinovirusuri şi mycoplasma pneumoniae. Factorii favorizanţi sunt: sezonul rece şi umed (iarna, primăvara) şi vârsta mică (deoarece apar mai tardiv Ig A, care fixează virusul fără complement). Virusul se răspândeşte din căile respiratorii în bronşiile medii, mici şi bronhiole, producând necroză epitelială. Exudatul şi edemul rezultate produc o obstrucţie parţială, mai pronunţată în expir, care determină sechestrarea aerului în alveole. Obstrucţia completă şi absorbţia aerului sechestrat pot duce la apariţia unor multiple zone de atelectazie. Manifestări clinice şi diagnostic. Debutul bolii este brusc, cu wheezing, tuse, dispnee expiratorie şi tiraj pronunţat. Acest debut este precedat cu 1-2 zile de semne de IACRS, cu coriză, tuse, inapetenţă şi iritabilitate. În perioada de stare pe primul plan sunt simptomele insuficienţei respiratorii, iar febra poate lipsi. Clinic, se descriu două forme (modelul clasic de prezentare al tabloului clinic al bronşiolitelor): 1.bronşiolita edematoasă (“pneumonita cu plămân opac” sau forma umedă), care apare mai ales la sugarii mici (sub 6 luni), este considerată cea mai dispneizantă bronhopneumopatie. Insuficienţa respiratorie este gravă, cu cianoză şi efort respirator maxim, sugarul având capul extins şi prezentând bătăi ale aripilor nasului, tahipnee, tiraj cu balans toraco-abdominal şi retracţie xifoidiană. Dispneea expiratorie şi wheezingul apar pe fondul unei respiraţii barbotate (copilul având spumă aerată la nivelul orificiului bucal) şi tuse chintoasă. La ausculaţia plămânului se percep raluri umede bronşice. Sindromului de insuficienţă respiratorie acută i se pot adăuga: sindromul cardiovascular (tahicardie, hepatomegalie, colaps), sindromul neurotoxic (meteorism ileus convulsii) şi manifestări de CID. Tahipneea, agitaţia, febra, lipsa de aport sunt urmate frecvent de instalarea tulburărilor hidroelectrolitice (care, necorectate, duc la tulburări acidobazice). Alterarea echilibrului acido-bazic poate fi şi consecinţa tahipneei de peste 60 respiraţii/minut, care pe lângă hipoxemie, determină şi retenţie de CO2 cu instalarea acidozei respiratorii (care se transformă rapid în acidoză mixtă). 2.bronşiolita emfizematoasă (“pneumonita cu plămân clar” sau forma uscată) apare obişnuit la sugarii mari şi copii mici (de 1-3 ani); este mai frecventă şi mai puţin gravă decât forma edematoasă. Predominanţa bronhoconstricţiei face ca wheezing-ul să fie intens, şuierător, cu expirul mult prelungit, lipsindu-i fondul barbotat. La percuţie există hipersonoritate iar la auscultaţie se percep raluri sibilante la sfârşitul inspirului şi începutul expirului. Chiar dacă, în cazuri rare, apar sindromul cardiovascular şi/sau neurotoxic, acestea sunt de o gravitate mai mică. Diagnostic. În afara simptomelor clinice, diagnosticul se sprijină pe examenul radiologic şi mai puţin pe laborator. Aspectul radiologic trădează inflaţia pulmonară prin creşterea diametrului antero-posterior al toracelui şi a transparenţei pulmonare (clinic – hipersonoritate sau

135

timpanism la percuţie). În bronşiolită, pe fondul de hipertransparenţă a câmpurilor pulmonare, apar şi trame interstiţiale îngroşate hilio-bazal şi/sau opacităţi atelectatice. Laboratorul, cel puţin iniţial arată valori normale ale numărului de leucocite sau leucopenie moderată. Uneori este necesară monitorizarea gazelor sanguine şi a electroliţilor (pentru hidratare şi corecţia acidozei). Diagnosticul pozitiv este totuşi dificil, neexitând nici un simptom patognomonic. Constatându-se că unele cazuri au evoluat ulterior spre astm bronşic, a fost necesară stabilirea unor criterii de diagnostic: debut brusc cu wheezing, apariţia bolii după o IACRS, primul episod de wheezing, de obicei apare la copii mai mici de 2 ani, răspund slab sau absent la adrenalină (criteriu terapeutic). Diagnosticul diferenţial se face în special cu astmul bronşic, dar şi cu pneumonia interstiţială, insuficienţa cardiacă acută, corpi străini intratraheali, fibroza chistică, tusea convulsivă, refluxul gastro-esofagian cu aspiraţie, etc. Complicaţii: edemul pulmonar acut, edemul cerebral acut, suprainfecţii bacteriene, CID. Tratament. 1. Oxigenoterapia – cel mai important este tratamentul hipoxemiei. Se determină gradul acesteia prin stabilirea concentraţiilor sanguine a gazelor respiratorii. Nivelele corespunzătoare ale O2 (PaO2 > 60 mmHg) se obţin cu un amestec de 30-40% O2 administrat sub cort sau cu masca facială. Dacă hipoxemia nu se corectează la administrarea de O2, copilul nu poate elimina secreţiile bronşice , sau nivelul CO2 creşte progresiv, se indică intubaţia endotraheală. 2. Hidratarea adecvată se efectuează în funcţie de gradul insuficienţei respiratorii: în cazurile uşoare lichidele se pot administra oral, iar în cazurile grave se foloseşte calea i.v. (80-120 ml/kgc/zi), calea orală fiind contraindicată datorită riscului de vărsături. 3. Acidoza va fi controlată prin administrarea de NaHCO2 8,4% (2-3 ml/kgc/zi) sau potrivit datelor ASTRUP. 4. În prezenţa sindromului cardiovascular se va începe digitalizarea şi se va administra un diuretic. 5. Bronhodilatatoarele (parenteral sau în inhalaţii) nu şi-au dovedit pe deplin eficacitatea (dar corticoizii pe cale inhalatorie, cum este Becotyde, merită utilizaţi în prezenţa sindromului neurotoxic). 6. Antibioticele nu se administrează de rutină, ele fiind indicate în cazul apariţiei unei infecţii bacteriene secundare, care poate transforma o bronşiolită într-o veritabilă bronhopneumonie. 7. În centre specializate se foloseşte un agent antiviral, Ribavirin, sub formă de mici particule în aerosoli cu aer comprimat. Se administrează la 12-18 ore/zi, timp de 3-5 zile, la prematuri şi la sugarii cu patologie anterioară ce predispune la forme severe de bronşiolită, sau la copiii la care boala are o formă clinică gravă. Evoluţie. Starea generală se îmbunătăţeşte din prima zi, iar după 3 zile, dacă diagnosticul a fost corect şi nu au apărut complicaţii, toţi bolnavii evoluează favorabil. Cu toate acestea, nu trebuie grăbită externarea şi, pe cât posibil, în spital vor fi izolaţi, deoarece bolnavii cu bronşiolită continuă să răspândească VSR timp de câteva săptămâni.

136

PNEUMONIILE ACUTE Definiţie. Pneumonia acută se defineşte ca inflamaţia alveolară sau interstiţială a ţesutului pulmonar (eventual şi a bronhiilor – în bronhopneumonie). Această inflamaţie este determinată de: infecţii (pneumonii infecţioase) cu bacterii, virusuri, ricketsii, fungi, protozoare, sau de factori neinfecţioşi (pneumonite): prin sensibilizare alergică, imunologice, lipoidice, de aspiraţie, medicamentoase, etc. Pneumococul continuă să aibă o pondere mare în etiologia la copil, dar la vârste mici există o mare diversitate etiologică. Astfel, etiologia infecţioasă a pneumoniei de aspiraţie este dominată de bacilii gram-negativi şi anaerobi. Pneumoniile nozocomiale sunt dominate de stafilococul rezistent la antibiotice, klebsiella, enterobacter, pseudomonas, E.coli, proteus. La nou-născut au o mare pondere pneumoniile cu germeni enterici, ca urmare a secreţiei intestinale insuficiente de Ig A secretorii şi posibilitatea creată acestor germeni de a trece cu uşurinţă bariera intestinală, realizând o fază bacteriemică a pneumoniei sau chiar o septicemie cu localizare inclusiv pulmonară; aceeaşi observaţie se poate face la sugarii cu un grad avansat de malnutriţie. Într-un context oarecum similar trebuie notat ca la “gazdele compromise” (imunodeprimate, prematurii, tratament imunosupresiv, hospitalism, HIV, antibioticoterapie de lungă durată) devin preponderente microorganismele “oportuniste” (pneumocystis carinii, aspergillus, candida albicans, citomegalovirus, etc.). Mecanismul de producere al unei pneumonii include – în ordinea frecvenţei: inhalarea agentului patogen (cale aerogenă), aspirarea din nazofaringe sau din cavitatea bucală; calea hematogenă şi – mai rar – inocularea (instrumental sau prin contiguitate). Pneumoniile infecţiose acute sunt procese inflamatorii ale parenchimului pulmonar determinate de diverse microorganisme. Pneumococul este implicat în aproximativ 90% din cazuri, apoi streptococul, stafilococul şi germenii gram-negativi. Dintre bacterii, mai rar întâlnite sunt: anaerobii sau bacilul Koch. Datorită tendinţei de abcedare, pneumonia bacteriană stafilococică, cea cu germeni gram-negativi şi cu pneumococ tip 3 sunt incluse în cadrul pneumoniilor abcedante. Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de anotimpul rece, convalescenţa bolilor infecţioase, debilitatea fizică, aerul prea uscat şi poluat.

Pneumonia pneumococică Recunoaşte 3 forme clinice principale de manifestare: pneumonia francă lobară, pneumonia segmentară (zonală) şi pneumonia lobulară (bronhopneumonia). Pneumonia lobară şi segmentară apar mai ales la copilul mai mare de 2-3 ani; în perioada de stare există tahipnee, tahicardie, tuse seacă (rareori cu spută ruginie), herpes labial (poate apare încă de la debut), oligurie cu albuminurie moderată şi urină intens colorată. După aproximativ 7 zile febra înaltă scade în criză (mai rar la copii) sau în liză. Examenul fizic pulmonar evidenţiază sindromul de condensare pulmonară (matitate, murmur vezicular înăsprit, suflu tubar şi raluri crepitante). Radiologic se constată infiltratul pneumonic, o opacitate omogenă, triunghiulară, cu vârful în hil şi baza la periferie (triunghiul Weill-Mouriquand), care cuprinde un lob, sau mai frecvent are o distribuţie segmentară.

137

Paraclinic se observă leucocitoză cu neutrofilie. La copii, aspectul tipic, franc de pneumonie pneumococică se observă rar, mai frecvent boala se manifestă printr-un sindrom funcţional respirator mai puţin solemn, iar fizic şi radiologic afectarea este mai ales segmentară (zonală).

Pneumonia lobulară (brohopneumonia) Este caracteristică sugarului şi copilului mic. Se caracterizează anatomopatologic prin procesul de bronhoalveolită de la nivelul lobulilor pulmonari, iar clinic, prin concordanţa dintre semnele funcţionale şi obiective pulmonare şi întinderea leziunilor pulmonare. Termenul de bronhopneumonie subliniază în special participarea bronhiilor la procesul inflamator al parenchimului pulmonar şi continuă să fie folosit în cazurile cu germen neidentificat. Etiologie. Factorul determinant este de obicei pneumococul, dar se admite că infecţia este favorizată de virusuri. Factorii favorizanţi sunt vârsta şi terenul. Pneumonia lobară apare mai frecvent la o vârstă mică, sub 2 ani, datorită rezistenţei scăzute la infecţii (Ig A scăzute, scăderea capacităţii de fagocitare a macrofagelor), fiind favorizată de către permeabilitatea crescută a mucoasei căilor expiratorii şi dezvoltarea insuficientă a glandelor acesteia. Mai contribuie şi tendinţa de stază, datorită capilarelor largi şi complianţa scăzută la aceste vârste (datorită elasticităţii mecanice slabe a toracelui şi plămânului). Prematuritatea, distrofia, rahitismul, anemia, despicătura velo-palatină, fibroza chistică, diatezele, bolile anergizante (rujeola, tusea convulsivă, gripa) şi alimentaţia deficitară sunt alţi factori favorizanţi ai bronhopneumoniei. Manifestări clinice şi diagnostic. Debutul bolii poate fi brusc, cu temperatură 39-400C, tulburări respiratorii, uneori cu convulsii febrile sau meningism. Mai frecvent, debutul este lent, insidios, ca o continuare a unor IACRS, cu coriză, subfebrilităţi, anorexie, oboseală sau cianoză în timpul alimentaţiei, tahipnee, tuse. În perioada de stare pot fi prezente 3 sindroame: 1. sindromul de insuficienţă respiratorie cu tahipnee, dispnee expiratorie, geamăt, tiraj inter- şi subcostal, bătăi ale aripilor nasului, tuse moniliformă (în cascade, fragmentează expirul) la început uscată şi apoi umedă şi cianoză perioronazală (care se intensifică cu tusea, plânsul şi alimentaţia). Semnele obiective constau în prezenţa submatităţii la percuţie, iar la auscultaţie a ralurilor subcrepitante fine, “în ploaie”, care se modifică zilnic şi care sunt accentuate de tuse şi plâns. Se asociază bronhofonie, respiraţie suflantă şi/sau suflu tubar patologic. 2. sindromul cardiovascular apare în formele extinse şi în cele toxice şi se datoreşte: acţiunii directe a germenilor sau toxinelor acestora asupra miocardului şi vaselor, precum şi anoxiei, hipercapniei şi acidozei. Include ca simptome: tahicardie, hepatomegalie, edeme, cianoză insuficienţă cardiacă şi/sau circulatorie periferică. 3. sindromul toxinfecţios este marcat de febră (mai frecvent de tip septic), stare toxică, cu paloare, somnolenţă, obnubilare sau agitaţie, meteorism, convulsii, etc. Pot fi prezente oliguria, albuminuria şi hematuria. Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomele clinice, examenul radiologic şi datele de laborator. Radiologic există următoarele aspecte (forme radiologice): forma paravertebrală cu opacităţi confluente paravertebrale – mai frecventă la prematuri, distrofici, şi nou-

138

născuţi; forma diseminată macronodulară; forma diseminată micronodulară; forma hilio-bazală (diagnostic diferenţial cu pneumonia interstiţială); forma pseudolobară sau segmentară – opacitate triunghiulară, zonală (confuzie posibilă cu pneumonia francă lobară). Laboratorul evidenţiază leucocitoză cu neutrofilie, teste inflamatorii modificate. Chiar şi în pneumonia pneumococică există bacteriemie în 29% din cazuri. Există şi forme “mute” clinic, depistate doar radiologic, precum şi forme toxice care generează frecvente erori şi necesită un diagnostic diferenţial corect. În contrast, formele supraacute pot duce la deces în 6 ore. Diagnosticul diferenţial se face cu: bronşiolita acută, laringita acută, pneumonia interstiţială, stafilococia pleuro-pulmonară, atelectazii pulmonare şi cu bronhopneumonii de altă etiologie (ex. tuberculoasă). Complicaţii: - locale: pleurezii para- şi metapneumonice, pneumotorax, piopneumotorax, supuraţii pulmonare. - generale: deshidratare, otomastoidită, convulsii febrile, diareea parenterală, septicemia. Tratamentul este similar cu al pneumoniilor pneumococice, însă îngrijirile sunt mai deosebite, datorită vârstei şi terenului.

Pneumonia streptococică Este produsă de streptococi beta-hemolitici (mai rar s. viridans) şi este mai frecvent secundară, complicând o angină pultacee, scarlatină, gripă sau rujeolă. La copil pneumonia streptococică poate exista fără o altă îmbolnăvire anterioară. În acest caz debutul este brusc, cu febră înaltă dispnee şi junghi toracic, pleura fiind afectată frecvent (exudat serosanguin). În formele secundare, debutul este insidios, iar semnele fizice sunt mai discrete.

Pneumonia stafilococică Produsă pe cale aerogenă sau hematogenă de stafilococul aureu, debutează de obicei brusc, printr-un sindrom toxinfecţios cu febră, paloare, agitaţie sau somnolenţă şi semne digestive marcate (anorexie, vărsături, diaree, meteorism). Simptomele respiratorii pot fi discrete şi necaracteristice. În perioada de stare (care se poate institui în câteva ore sau zile) există 4 stadii clinico-radiologice: a. Stadiul interstiţial unde continuă se predomine sindromul toxinfecţios, cu febră, paloare pronunţată, ochi încercănaţi şi simptome digestive mai grave, în special meteorismul (care poate căpăta un aspect de ileus). Copilul are un aspect “toxic” (caracteristică clinică esenţială). Sindromul funcţional respirator se poate manifesta diferit, de la tahipnee moderată, tuse, cianoză perioronazală, până la dispnee intensă cu tiraj, geamăt şi bătăi ale aripilor nazale. Uneori este prezent şi un sindrom cardiovascular cu hepatomegalie, tahicardie, chiar colaps. Examenul obiectiv pulmonar poate fi negativ, sau există hipersonoritate la percuţie, iar auscultatoriu respiraţie înăsprită sau suflantă. Radiologic, aspectul este de pneumonie interstiţială, de obicei unilaterală.

139

b. Stadiul abcedant. Sindromul toxinfecţios şi cel respirator sunt mai intense, iar la examenul obiectiv se percep zone de submatitate şi raluri subcrepitante; radiologic se evidenţiază opacităţi micro- sau macronodulare incomplet delimitate şi confluente, corespunzând microabceselor pulmonare. Acestea au tendinţa de a conflua şi de a se elimina prin vomică, dar aceasta poate rămâne neobservată la vârstele mici. c. Stadiul pleuretic se caracterizează prin alterarea stării fizice şi apariţia sindromului pleuretic caracteristic, atât clinic cât şi radiologic. Există grade diferite de interesare a pleurei, mergând de la simple îngroşări pleurale, cloazonări, până la empiemul marii cavităţi cu sau fără pneumotorax asociat (pio-pneumotorax) sau izolat. d. Stadiul bulos sub forma “chistico-emfizematoasă”. Nu este un stadiu propriu-zis, deoarece bulele pot lipsi în 20% din cazuri sau se pot adăuga oricărui alt stadiu. Apariţia bulelor şi a pneumatocelelor modifică examenul clinic pulmonar şi aspectul radiologic. Bulele sunt unice sau multiple, pot conflua şi apar în câmp opac (se confundă cu abcesul) sau pe zone aparent indemne. Diagnosticul pozitiv se bazează pe: - tabloul clinic (în special pe aspectul toxic al copilului şi meteorismul rebel la tratament); - aspectul radiologic (cu cele 4 forme ale sale); - datele de laborator: hiperleucocitoză (15.000-20-000/mmc), anemie, creşterea VSH (importantă în aprecierea evoluţiei), etc. În eventualitatea ca s-a efectuat puncţia pleurală, din lichidul de puncţie se vor efectua însămânţări pentru precizarea diagnosticului bacteriologic şi cunoaşterea sensibilităţii la antibiotice. Evoluţia spre vindecare este lentă, în câteva săptămâni sau luni.

Pneumonia cu germeni gram-negativi Etiologie. Sunt produse de Klebsiella pneumoniae, H. influenzae, Piocianic, Proteus, Serratia şi mai rar de E.coli, Aerobacter. Împreună cu stafilococia pleuropulmonară şi cu pneumonia produsă de tipul 3 de pneumococ, aceste pneumonii se încadrează în categoria pneumoniilor abcedante, supurative. Factori favorizanţi: - nou-născuţi, prematuri, malnutriţi, sugari şi copii mici cu handicapuri biologice (anemie, distrofie, rahitism), hospitalism infecţios şi psihocarenţial; - la copilul mic (dar şi după această vârstă ): fibroza chistică, deficit de alfa1antitripsină, disgamaglobulinemii, ş.a.; - la cei cu imunosupresie congenitală sau dobândită. Indiferent de vârsta copilului este valabilă condiţia ca germenii implicaţi să fie “germeni de spital”. Adesea este vorba deci de infecţii nozocomiale”, aceşti germeni având o rezistenţă mare la antibiotice şi chimioterapice, rezistenţă care diferă destul de mult de la un germen la altul. Simptomatologie clinică şi diagnostic. În afara posibilităţilor unui debut lent insidios, în cazul infecţiilor de spital, simptomatologia este similară cu cea descrisă la pneumonia stafilococică, doar că stadiile descrise sunt mai intricate. În perioada de stare, tabloul clinic este mai bogat şi este specific pentru pneumonia abcedantă: - existenţa unor stări toxicoseptice şi a stării de şoc (explicabilă prin diaree, vărsături, lipsa aportului sau alte cauze);

140

-

existenţa unor tulburări digestive, mai grave pe plan clinic decât sindromul insuficienţei respiratorii acute, care de altfel, rămâne sărac şi la examenul fizic; - aspectul toxic al copilului, cu meteorism aparent inexplicabil (prin hipopotasemie, aport, ş.a.); - participare pleurală la examenul radiologic; - izolarea agentului cauzal din puroiul obţinut prin puncţie pleurală; - leucocitoză cu neutrofilie, VSH accelerată, proteina C reactivă pozitivă. Tratamentul se suprapune, în general, fazelor evolutive, respectiv o fază acută (de la debut până la vindecarea clinică şi radiologică, cu o durată de 8-12 săptămâni) şi o fază subacută, fără semne de infecţie, însă cu semne reziduale (reacţii interstiţiale, pneumatocele, pahipleurită). Iniţial, când germenul incriminat nu este cunoscut, se administrează antibiotice în doze maximale i.v. (prin cateter) la fel ca în pneumonia stafilococică. Dacă după 3-4 zile de tratament i.v., starea clinică nu se ameliorează, se efectuează modificări în funcţie de rezultatele antibiogramei şi tratamentul i.v. se continuă 7-10 zile, după care se exclude din tratament aminoglicozidul, continuându-se tratamentul cu antibiotice pe cale i.m. şi orală timp de 8-12 săptămâni. Dacă între timp se adaugă un germen de suprainfecţie, se va adăuga la tratament un antibiotic cu spectru pentru germenii gram-negativi: colimicină, carbenicilină, alte peniciline antipseudomonas (ticarcilină, azlocilină), cefalosporine de generaţia a treia (claforan, fortum, cedax, moxalactam), augmentin, etc. Pneumonia cu Klebsiella Este o formă particulară de pneumonie cu germeni gram-negativi. Klebsiella pneumoniae sau bacilul Friedländer există în tractul respirator şi/sau digestiv la 1-5% din subiecţii normali şi la 20% din persoanele internate sau care lucrează în spital. Etiologie. Pneumonia apare la bolnavii debilitaţi sau imunosupresaţi, la nounăscuţi, mai ales la prematuri. Secundar, germenele apare frecvent, ca “agent invadator”, în plămânii bolnavilor de tuberculoză sau la cei cu bronşiectazie. Boala pulmonară poate surveni sporadic (mai ales la nou-născuţi), în mici epidemii sau episoade epidemice (în creşe, secţii de neonatologie). În cursul epidemiei mulţi sugari sunt purtători în nazofaringe, fără a avea semne de boală (numai ocazional se face conversia la boala severă). Cel mai des, sursele de infecţie nozocomială sunt: echipamentele din secţie şi umidificatoarele de oxigen. Clinic boala este dificil de diferenţiat de pneumoniile cu alţi germeni. În infecţiile nozocomiale diareea şi vărsăturile pot fi manifestări de prezentare. Debutul la nivelul aparatului respirator este adesea brusc. Evoluţia poate fi fulminantă, fiind marcată de prezenţa secreţiilor purulente groase şi de formarea abceselor şi/sau cavităţilor pulmonare. Paraclinic. Leucopenia cu neutropenie este frecventă şi cu prognostic grav, iar trombocitopenia (uneori accentuată) este comună la nou-născut. Radiologic, infiltratul pulmonar cu tendinţă la abcedare este sugestiv. Complicaţii bacteriemie şi/sau septicemie, empiem, sechele parenchimatoase pulmonare reziduale. Diagnosticul etiologic se bazează pe izolarea germenului din secreţiile traheale purulente, sau din aspiratul pulmonar sau pleural (dacă există). Tratamentul este de susţinere (ca în toate pneumoniile bacteriene) şi antiinfecţios. Kanamicina (15-20 mg/kgc/zi) a fost considerat medicamentul de elecţie, dar în prezent se obţin rezultate superioare cu gentamicină, cefalosporine de generaţia a treia, colistin. Asocierile ceftriaxon-gentamicină, ceftriaxon-colistin sunt indicate de

141

la început când se suspectează o astfel de etiologie. Rezultatele antibiogramei sunt utilizate pentru conducerea tratamentului antitinfecţios. Mortalitatea în cazurile sporadice este de 50%, rată mai mică în epidemii.

Pneumoniile interstiţiale Se caracterizează prin afectarea cu precădere a interstiţiului pulmonar şi prin discrepanţa dintre simptomele funcţionale respiratorii intense şi semnele obiective pulmonare şterse. Etiologia este în special virală sau cu mycoplasme: - virusuri cu tropism pulmonar: virusul sinciţial respirator, virusurile paragripale, adenovirusuri, rinovirusuri; - virusuri cu tropism pulmonar şi alte tropisme: enterovirusuri, virusuri hepatice, citomegalic, al varicelei, rujeolei, rubeolei, etc. - alte microorganisme: mycoplasma pneumoniae, ricketsii, pararicketsii, pneumocystis carinii şi chiar unii germeni gram-pozitivi sau negativi pot afecta interstiţiul în evoluţia lor. În practică, vorbim mai curând de pneumonie interstiţială în formele virale (pneumonia virală), deoarece termenul de pneumonie atipică primară este rezervat pentru etiologia cu mycoplasme. Totuşi, etiologia virală este răspunzătoare şi de alte forme de manifestare a infecţiilor respiratorii. Virusul gripal poate produce, în plus, bronşiolită, edem pulmonar infecţios acut, pneumonie hemoragică. Virusul sinciţial respirator este cauza cea mai frecventă a bronşiolitei acute la sugar şi copilul mic. Unele adenovirusuri produc o formă particulară de bronşiolită, cu tendinţă la cronicizare (bronşiolită obliterantă cronică). Forme clinice, manifestări clinice şi diagnostic clinic: Pneumonia virală debutează de regulă brusc, după un scurt interval, sau concomitent cu o IACRS, prin anorexie, agitaţie, febră. În perioada de stare găsim febră înaltă şi un sindrom funcţional respirator cu dispnee expiratorie marcată şi tuse chinuitoare (la început spastică, apoi umedă). Există o mare discrepantă între dispneea şi tusea intensă cu cianoză perioronazală, bătăi ale aripilor nasului, tiraj intercostal şi examenul obiectiv foarte sărac. De cele mai multe ori examenul obiectiv este negativ şi numai rareori se percep câteva raluri sibilante sau subcrepitante. Diagnosticul pozitiv se bazează pe simptomele clinice descrise, examenul radiologic, datele de laborator şi cele epidemiologice. Examenul radiologic este revelator, imaginile arătând îngroşarea tramelor interstiţiale, mai ales de la hiluri spre baze, realizând imaginile “vătuite” sau “în plete de călugăr”. Uneori se văd şi microopacităţi discrete, greu de deosebit de formele micronodulare din bronhopneumonie. Laboratorul poate arăta leucopenie şi VSH scăzută, dar aceasta nu este o regulă; reacţiile serologice, de fixare a complementului, de hemaglutinare, de aglutinare la rece, în special când atestă că titrul anticorpilor este în creştere, sunt cele mai importante pentru diagnosticul etiologic. Datele epidemiologice când se cunosc, sunt de un real folos. Într-o epidemie de gripă, de exemplu, este firesc să ne gândim la etiologia gripală.

142

Diagnosticul diferenţial este făcut cu pneumoniile bacteriene şi cu bronşiolita acută, dar şi în cadrul diferitelor tipuri de etiologii ce dau afectare interstiţială. Dintre complicaţii, de menţionat este suprainfecţia bacteriană. Pneumonia cu pneumocystis carinii (pneumonia interstiţială plasmocitară). Este un proces aleveolo-interstiţial care apare la nou-născut, prematur, malnutrit, copii cu deficite imune congenitale sau dobândite (inclusiv prin infecţie HIV) şi la cei ce au “beneficiat” de antibioticoterapie sau corticoterapie prelungită. Debutul este insidios, cu tuse şi tahipnee, după care se instalează un sindrom funcţional respirator grav. De obicei, examenul fizic pulmonar este negativ. Diagnosticul este susţinut de evoluţia îndelungată, aspectul radiologic caracteristic (aspect granitat, cu hipertransparenţă la periferie). Diagnosticul de precizie este pus prin evidenţierea parazitului. Pneumonia cu mycoplasma pneumoniae apare mai frecvent la copiii mari şi adolescenţi, cu simptome sărace; se manifestă obişnuit doar prin tuse (mai rar dureri toracice, spută rozată) şi examen fizic negativ. Radiologic se constată un infiltrat la un plămân, de obicei localizat la un lob inferior. Diagnosticul se stabileşte prin evidenţierea din spută sau în sânge a agentului Eaton, precum şi prin reacţia de fixare a complementului şi aglutinarea cu serul bolnavului, la rece (0-100C) a eritrocitelor.

Tratamentul pneumoniilor acute Obiective de îndeplinit: tratamentul igieno-dietetic, tratamentul insuficienţei respiratorii acute, tratamentul sindromului cardiovascular, tratamentul sindromului toxinfecţios, tratamentul simptomatic. Tratamentul igieno-dietetic Bolnavii vor fi izolaţi, atât în spital cât şi la domiciliu, în saloane sau camere luminoase şi bine aerisite, unde temperatura va fi de 18-210C, cu o umiditate relativă de 40% (acesta se poate realiză prin aplicarea unui cearşaf umed peste pat sau prin vapori de ceai de muşeţel). Poziţia în pat a copilului va fi cu trunchiul ridicat, la fel şi umerii - copilul va fi manipulat cu grijă. Baia se va face cu o oră înaintea meselor pentru a nu-l obosi. Poziţia în pat va fi schimbată cât mai des, aşezând copilul în decubit lateral stâng şi drept, pentru a evita staza pulmonară şi pentru a uşura expectoraţia. Alimentaţia rămâne nemodificată dacă pacientul nu este anorexic, cu dispnee intensă şi/sau diaree, vărsături. La nevoie alimentaţia “solidă” se reduce, administrându-se fragmentat (prânzuri mai dese) cu un plus de lichide (dacă copilul este compensat cardio-circulator). Cu cât vârsta copilului este mai mică, se va ţine cont de scăderea toleranţei digestive (la sugar se pot indica iniţial 2-3 mese de ceai sau MO, după care se va trece la raţia de întreţinere - cu lapte). Copilul nu trebuie forţat să mănânce, dar se va insista să i se asigure necondiţionat cantitatea necesară de lichide, existând riscul deshidratării prin pierderile antrenate de polipnee sau transpiraţie. Instalarea sindromului de deshidratare acută are repercusiuni cu atât mai grave cu cât copilul este mai mic, putând favoriza instalarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată.

143

Tratamentul insuficienţei respiratorii acute a. Dezobstrucţia căilor respiratorii prin aspiraţie. b. Aeroterapia. În formele uşoare şi medii de boală înlocuieşte oxigenoterapia. Se practică pe terase, în saloane sau în camere “deschise”, sau “din mişcare” (mama plimbă copilul în braţe). Îmbrăcat după sezon, dacă vremea este bună, copilul va fi ţinut afară zilnic, 4-6 ore. Aeroterapia nu se face dacă temperatura de afară este sub 100C, este ceaţă sau vânt puternic sau starea generală este alterată. c. Oxigenoterapia are următoarele efecte: micşorarea anxietăţii, scăderea travaliului şi efortului respirator; scăderea rezistenţei vasculare pulmonare; îmbunătăţirea funcţiei cordului şi a vaselor. Procentajul de oxigen din aerul inspirat trebuie să fie de 30-100% pentru a reduce PaO2 la nivelurile normale (60-100 mmHg). Realizarea acestui deziderat depinde de mijloacele de administrare a oxigenului astfel: - dacă se administrează 4 litri de oxigen/min sub cort, izoletă sau mască etanşă, se ajunge la o concentraţie de 100% (rar utilizată în această situaţie); - dacă acelaşi debit este administrat prin sondă nazofaringiană, se va ajunge la o concentraţie a oxigenului de doar 45%, care este apreciată a fi suficientă în majoritatea cazurilor. La prematuri şi nou-născuţi se administrează o concentraţie de oxigen mai mică de 40%, în caz contrar existând riscul producerii displaziei pulmonare sau fibroplaziei retrolentale (prin hiperoxie). Concentraţia de 100% se administrează numai în situaţii speciale (obstrucţie acută a căilor respiratorii, edem pulmonar acut, intoxicaţie cu CO2 etc.) dar şi atunci, pentru o perioadă strict necesară, O2 hiperconcentrat fiind toxic şi putând produce hipersecreţie, astenie, vărsături, ameţeli, spasme epileptiforme, atelectazii, chiar edem pulmonar acut. De câte ori este posibil oxigenul se va administra discontinuu, datorită toxicităţii sale. Principala indicaţie a administrării de oxigen este cianoza şi sindromul de “luptă pentru aer” (polipnee, sete de aer, transpiraţii, agitaţie). În practică, dacă nu se poate monitoriza presiunea oxigenului, se stabileşte necesarul individual, considerând nivelul optim cel la care a dispărut cianoza plus ¼ din acest debit. Pentru sugar şi copilul mic, dacă se administrează prin sonda nazo-faringiană, nivelul optim de oxigen este apreciat la 2-4 l/min. Deoarece oxigenul rece şi uscat este iritant, el va fi încălzit şi umidificat (prin trecerea şi barbotarea sa în oxigenator). d. Ameliorarea ventilaţiei constă în: - aspirarea mecanică a secreţiilor; - drenajul postural (schimbarea poziţiei la 5-10 minute, eventual tapotaj toracic); - terapia cu aerosoli: asigură umiditatea şi permite nebulizarea unor medicamente bronhodilatatoare (adrenalina, izoprenalina, salbutamol) sau fluidifiante (N-acetilcisteină, alfa-chemotripsina, etc.); - intubaţie traheală sau traheostomie (indicaţie de excepţie!); - ventilaţia artificială asistată (dacă presiunea parţială a O2 este mai mică de 50 mmHg sau presiunea parţială a CO2 este mai mare de 75 mmHg). Ventilaţia mecanică este rareori folosită în pneumopatii (doar în forme grave cu crize prelungite de apnee). e. Corectarea acidozei se efectuează, preferabil, pe baza datelor ASTRUP. În practică, acidoza se corectează obligatoriu, fără determinări, în caz de stop cardiorespirator sau şoc (standard, se administrează 2-3 ml NaHCO3 8,41%/kgc/24 de ore).

144

f. Reducerea consumului de oxigen în periferie se realizează prin repaus la pat şi prin administrarea unor doze mici de fenobarbital 3-5 mg/kgc/zi oral sau i.m., sau 0,5-3 mg/kgc/doză (se va ţine seama de potenţialele efecte asupra centrilor respiratori). g. Îmbunătăţirea transportului de oxigen. În cazurile în care Hb este sub 4-6%, se pot administra cu precauţie 5 ml/kgc de masă eritrocitară, iar în lipsa acesteia, 10 ml/kgc de sânge proaspăt. h. Particularităţi terapeutice: În pneumopatiile în care predomină secreţia (cele edematoase) este necesară fluidificarea mucusului pentru evitarea inhibiţiei ciliare, care poate să accentueze şi mai mult obstrucţia căilor respiratorii. Fluidificarea şi îndepărtarea secreţiilor se realizează prin: - păstrarea reflexului de tuse (atenţie la medicamentele care îl deprimă!); numai în tusea seacă chinuitoare se poate administra – dacă vârsta o permite – codeină 0,3mg/kgc/doză, de 3-4 ori pe zi sau calmotusin câte 4-5 pic de 3 ori pe zi; tusea poate fi provocată prin respiraţii profunde, schimbarea poziţiei capului, sau la copilul care colaborează, cu un uşor exerciţiu fizic (de exemplu, ridicarea mâinilor); - drenajul postural; - asigurarea lichidelor necesare plus un supliment oral: trebuie acordată multă atenţie aportului adecvat de lichide, deoarece, împreună cu aerul cald şi umed este metoda cea mai eficientă de menţinere normală a vâscozităţii secreţiilor şi combaterii riscului deshidratării; în formele severe, aportul se face prin perfuzie venoasă (în acest ultim caz, riscul de supraîncărcare se va evita prin reducerea cu 1/3 a dozei calculate – 100-120 ml/kgc/24 ore); - agenţii mucolitici (tripsina, chimiotripsina, streptokinaza, hialuronidaze, acetilcisteina) nu şi-au dovedit eficienţa, cu excepţia lizozimului (care dizolvă mucusul în mod cert); la copil se utilizează ca expectorant mucolitic preparatul bisolvon (bromhexin), o clorură de amoniu complexă care se administrează în doze de 10 picături oral de trei ori pe zi la copilul sub 2 ani şi de 15 pic de trei ori pe zi la copilul de 2-6 ani (poate fi folosit şi sub formă de aerosoli sau comprimate); - corticosteroizii au următoarele efecte: suprimă reacţia ţesutului conjunctiv la injurii (inhibând formarea fibroblaştilor), reduc bronhospasmul produs de histamină şi edemul inflamator (mai ales la nivelul căilor aeriene). Se administrează hemisuccinat de hidrocortizon 10 mg/kgc/zi, divizat în 4-6 prize sau prednison 12mg/kgc/zi, timp de 2-3 zile, rareori mai mult. În pneumoniile spastice (“astmatiforme”) este nevoie de combaterea spasmului bronşic prin administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice (adrenergice). Acestea sunt folosite în toate afecţiunile căilor respiratorii care se asociază cu brohoconstricţie – inflamaţii, iritaţii prin corpi străini, aer rece, substanţe chimice, praf, etc.). Teofilina şi celelalte xantine bronhodilatatoare, reduc bronhospasmul în circa 30 de minute. Se administrează 5-6 mg/kgc la 6 ore interval. Pentru administrarea i.v. Miofilinul 1 fiolă de 2 ml, soluţie 2,4% (1ml = 24 mg) care se dizolvă în 10 ml de glucoză 5% sau ser fiziologic. Tratamentul sindromului cardio-vascular În cazul apariţiei semnelor şi simptomelor insuficienţei cardiace congestive, se modifică poziţia corpului, se reduc lichidele (la sugar sub 100 ml/kgc/zi) şi se vor administra diuretice şi tonicardiace. În caz de colaps se umple patul vascular şi se administrează vasoconstrictoare. Sedarea blândă, oxigenoterapia, şi administrarea de diuretice (furosemid 1-2 mg/kgc/zi) sunt primele gesturi terapeutice în caz de instalare a insuficienţei cardiace la sugar (hepatomegalie, creştere nejustificată în greutate).

145

Tratamentul sindromului toxinfecţios Alegerea iniţială a antibioticului depinde de agentul suspicionat şi de vârsta copilului. În cazul etiologiei virale este bine să se aştepte 1-2 zile înainte de a se introduce antibioticul, cu condiţia ca boala să nu fie gravă sau “gazda” imunocompromisă, iar medicul trebuie să supravegheze zilnic bolnavul pentru a recunoaşte precoce o eventuală suprainfecţie bacteriană (ce se poate manifesta prin agravarea stării generale, leucocitoză cu neotrofilie, etc.). La sugari însă, este necesară introducerea antibioticoterapiei încă de la început (penicilină, ampicilină, augmentin). În pneumonia neonatală se vor introduce de la început două antibiotice. Se preferă asocierea ampicilină cu oxacilină sau o altă asociere între o penicilină penicilinazo-rezistentă şi un aminoglicozid, administrare i.v. Pneumonia sugarului şi copilului mic beneficiază de tratament cu penicilină G 100.000 u/kgc/zi la 6 ore interval sau ampicilină 100-200 mg/kgc/zi i.v. sau i.m. divizat la 4-6 ore interval (eficient în cazul pneumococului şi H. influenzae tip B). Tulpinile rezistente de H. influenzae sunt tratate cu amoxiklav sau cefalosporine. În cazul formelor toxice, se va începe cu oxacilină 200 mg/kgc/zi divizat în prize la 4-6 ore i.v. asociat cu cloramfenicol 25-75 mg/kgc/zi la 6 ore. Trebuie reţinut că cloramfenicolul are o utilizare limitată datorită efectului toxic ireversibil asupra măduvei osoase. După confirmarea etiologiei streptococice sau pneumococice, dozele de penicilină se scad la 25.-50.000 u/kgc/zi, la 6 ore interval. Pneumonia cu chlamydia se tratează cu eritromicină 40-50 mg/kgc/zi, în 4 prize. Pneumonia stafilococică este sensibilă la tripla asociere: - penicilină + oxacilină +gentamicină (5-7 mg/kgc/zi); - penicilină G + oxacilină + kanamicină (15-20 mg/kgc/zi) sau o cefalosporină + gentamicină. Oxacilina se introduce dacă bănuim existenţa unui stafilococ rezistent la beta-lactamine. La şcolar şi adolescent se începe tratamentul cu penicilină G, sau dacă se suspicionează mycoplasma, cu eritromicină 30-50 mg/kgc/zi, în patru doze timp de 10 zile. După 8 ani, tetraciclina oral, în doze de 30-40 mg/kgc/zi în patru prize, sau vibramicina, pot fi o opţiune terapeutică. Tetraciclinele au o bună difuzibilitate pulmonară cu spectru larg (la nevoie se administrează şi copiilor mai mari de 3 ani). Pneumoniile cu germeni gram-negativi, până la testarea sensibilităţii, necesită introducerea, pe lângă antibioticul avut disponibil, a gentamicinei sau kanamicinei. Asocierea ampicilină şi gentamicină poate rămâne ineficientă, fiind necesare colistinul, carbenicilina, amikacina, tobramicina sau o cefalosporină de generaţia a treia. Se mai poate utiliza amoxiklav, care este eficient împotriva enterobacteriilor. În caz de alergie la penicilină se va înlocui cu eritromicină 40-50 mg/kgc/zi, oral (acesta este antibioticul de elecţie şi în cazul pneumoniilor cu Legionella). Pneumonia meningococică reacţionează bine la penicilină G. Pneumonia cu unii anaerobi răspunde bine la penicilină. În caz de rezistenţă (de exemplu B. fragilis) se va recomanda metronidazolul 30-40 mg/kgc/zi în 3 doze, sau cloramfenicolul ori o cefalosporină. Durata antibioticoterapiei depinde de răspunsul la tratament al fiecărui caz în parte. Totuşi, se poate estima că pneumonia pneumococică necesită un tratament de circa 7 zile, iar pneumoniile cu H. influenzae şi streptococ, minim 2-3 săptămâni. Pneumonia stafilococică necesită un tratament parenteral de 3 săptămâni, care va continua apoi încă 1-3 săptămâni pe cale orală (în săptămâna 3-4 de boală se formează bariera fibro-conjunctivă, în cadrul leziunilor, barieră ce va împiedica penetrarea antibioticelor). Deşi antibioticoterapia prescrisă este aparent adecvată, totuşi uneori

146

febra persistă, ceea ce presupune existenţa de lichid pleural închistat (care va necesita drenaj). În prezent, datorită greutăţilor în tratamentul stafilocociei pleuro-pulmonare (nepenetrarea barierei, cloazonări, apariţia neprevăzută a pneumotorax-ului, ş.a.) această pneumonie este considerată şi o afecţiune chirurgicală, iar dacă evoluţia nu este cea scontată, componenta pleurală fiind importantă, copilul poate fi transferat într-un serviciu de chirurgie toracică, pentru continuarea tratamentului. Reguli de administrare a antibioticelor: ♦ în formele grave este recomandat, cel puţin iniţial, ca antibioticele să fie administrate în perfuzie i.v. şi la intervale mai scurte (4 ore); ♦ dacă după 2-3 zile de administrare un antibiotic nu-şi dovedeşte eficienţa, el va fi schimbat, iar când s-a introdus un singur antibiotic este logic să se apeleze la o asociere (fără să se renunţe la antibioticul iniţial); ♦ 100.000 u de penicilină G se vor dizolva în cel puţin 1 ml de ser fiziologic, pentru că soluţiile mai concentrate produc durere intensă şi o fibroză a cvadricepsului care poate duce la şchiopătare (corectabilă numai chirurgical); ♦ dacă se utilizează 2 antibiotice, administrarea lor nu va fi oprită concomitent, ci se va sista iniţial antibioticul mai toxic (cu 2-3 zile înaintea celuilalt); ♦ dacă se poate obţine antibiograma este recomandabil să se ţină cont de rezultatele acesteia (antibioticoterapie ţintită). Fenomenele neurotoxice vor fi combătute cu hemisuccinat sau cu metil prednisolon i.v. şi prin asigurarea a cel puţin 10 g de glucoză pe zi. Volumul de lichide trebuie adaptat la satisfacerea nevoilor minime sau curente, pentru că o perfuzie bogată sau rapidă poate duce la edem pulmonar acut. Tratamentul simptomatic Combaterea febrei se face dacă temperatura măsurată intrarectal depăşeşte 38,30C. Mijloacele nespecifice constau în “împachetări reci”, baie generală cu apă călduţă şi mărirea aportului de lichide. Dintre antipiretice, cele mai folosite sunt: paracetamol 10-15 mg/kgc oral sau rectal la fiecare 4-6 ore; aspirina 10-15 mg/kgc la fiecare 4-6 ore (la copiii mari şi dacă temperatura depăşeşte 39,50C – este contraindicată în gripă şi varicelă, mărind riscul de sindrom Reye). Administrarea ambelor medicamente la fiecare 6 ore produce un efect antipiretic sinergic. Combaterea meteorismului abdominal se face prin aplicarea de căldură umedă pe abdomen, sondă rectală, eventual miostin 0,2-0,3 ml i.m. sau s.c. (se poate repeta după 4 ore). Hidratarea adecvată şi corectarea dezechilibrului acidobazic, combaterea edemului cerebral acut, a agitaţiei sau convulsiilor febrile şi a tulburărilor digestive sunt strict necesare dacă survin în evoluţie. “Manopere” (proceduri) chirurgicale, cum sunt puncţia pleurală, drenajul pleural, pleurotomia, exsuflarea unui pneumotorax, sunt necesare dacă apar complicaţiile pulmonare respective.

147

HEMOSIDEROZA PULMONARĂ Este urmarea unei hemoragii alveolare difuze, care are drept consecinţă depunerea de hemosiderină în plămâni. Etiopatogenie. Există o formă idiopatică, foarte probabil de cauză imunologică (mecanism autoimun) şi forme secundare altor afecţiuni: miocardită, sindrom Goodpasture, alergie la laptele de vacă, cardiopatii (stenoză mitrală), anemii hemolitice congenitale (talasemia majoră) sau colagenoze. Manifestări clinice şi diagnostic. Hemosideroza pulmonară idiopatică debutează insidios în copilărie prin pneumopatii repetate, sau se poate manifesta ca o anemie severă (4-6g% Hb). Ulterior, la tuse, dispnee, tahicardie şi wheezing se adaugă paloarea, cianoza şi sputele sanghinolente (chiar vărsături, dacă sputa este înghiţită). Febra intermitentă marchează, de regulă, sângerările pulmonare şi durează 3-4 zile. Insuficienţa respiratorie se agravează şi în evoluţie apar semnele cordului pulmonar, bolnavul decedând prin hemoragie pulmonară sau insuficienţă cardiacă (după o evoluţie de ani de zile). Examenul radiologic arată opacităţi pseudomiliare, cu zone de emfizem sau atelectazii secundare. Laboratorul evidenţiază o anemie hipocromă microcitară, cu sideremie scăzută şi refractară tratamentului, dar corectabilă cu masă eritrocitară. Se asociază leucocitoză şi creşterea VSH. Uneori, se pot pune în evidenţă hemoragiile oculte din scaun (consecinţa înghiţirii sputelor hemoptoice). Diagnosticul pozitiv se bazează pe: simptomatologia unei pneumopatii, cu tuse, spută hemoptoică şi episoade febrile; aspectul pseudomiliar la radiografie, VSH crescută, anemie hipocromă rezistentă la tratamentele obişnuite şi cu recăderi uneori dramatice (sub 3-4 %). Hemosiderozele pulmonare secundare se înscriu în contextul bolii de bază. Tratamentul are drept obiectiv principal scăderea aportului de fier şi chelarea lui. Reducerea aportului se face printr-o dietă săracă în fier (fără ou, spanac, leguminoase, ficat, supă de carne) şi administrarea unor preparate de fosfaţi, hidroxid de aluminiu şi extracte pancreatice. De exemplu, se poate administra o tabletă de calmogastrin sau un drajeu de triferment în timpul mesei. Dintre chelatoarele de fier se preferă desferioxamina, restul administrându-se doar în lipsa acesteia (EDTA; BAL). Pentru desferioxamină se începe cu ½ sau 1 flacon (500 mg) i.m. în prima zi, apoi se continuă cu 20 mg/kgc/zi i.m. Corticosteroizii, sub formă de prednison 1-2 mg/kgc/zi, se administrează pentru efectul antiinflamator, dar rezultatele sunt contradictorii. Se pot încerca şi ciclofosfamida, imuranul, având in vedere mecanismul autoimun incriminat. Tratamentul simptomatic cu etamsilat şi calciu în hemoptizii sau spute hemoptoice, antitermice în perioadele febrile, analgezice la nevoie. Tratamentul bolilor asociate: boli de inimă, colagenoze, ş.a.

148

ABCESUL PULMONAR Este un proces supurativ pulmonar care distruge parenchimul sau care se dezvoltă într-o cavitate preformată. Etiologia este microbiană, cu germeni aerobi şi anaerobi. Pneumococul, streptococul şi H. influenzae produce, de regulă, abcese unice, solitare, iar stafilococul şi klebsiella produc mai ales abcese multiple. Factorii favorizanţi sunt multiplii: abcesul apare la scurt timp după pneumopatii acute sau intervenţii chirurgicale (adenectomii, amigdalectomii, extracţii dentare şi altele), la cei suferinzi de bronşiectazie, fibroză chistică, aspiraţie de corpi străini, TBC pulmonar, chist pulmonar, deficite imune, etc. Patogenie. Obstrucţia şi inflamaţia sunt urmate de supuraţie, modificări vasculare locale şi necroză cu lichefierea parenchimului. La periferia zonei de necroză se formează un inel de granulaţie. Abcesul se poate evacua printr-o bronhie, poate perfora în cavitatea pleurală, sau, sub tratament, se poate vindeca. Manifestări clinice. Debutul bolii poate fi brusc, cu semnele clinice ale unei pneumonii, sau insidios (cu subfebrilităţi, tuse, dispnee, şi la copiii mari cu durere toracică). În perioada de stare, copilul prezintă febră de tip septic, tuse, expectoraţie (uneori fetidă) şi vomică. Există practic două faze evolutive: - faza pneumonică (stadiul de focar închis), - faza deschisă (stadiul de vomică). În primul stadiu, examenul radiologic, arată o condensare pulmonară cu margini relativ bine conturate. După un interval de până la 10 zile, prin deschiderea abcesului într-o bronhie, apare al doilea stadiu, în care radiologic se constată o imagine cavitară, hidroaerică. Tabloul clinic este uneori mai complex, în sensul că bolnavul poate prezenta spută hemoptoică, participare pleurală, deschieri ale abcesului în cavitatea pleurală, încapsulări (mai ales interlobar) şi stare septică. Cu toate că după vomică starea generală se îmbunătăţeşte mult, vindecarea spontană nu este posibilă întotdeauna. Laboratorul arată leucocitoză (20-30.000/mmc) cu neutrofilie marcată. Examenul sputei purulente evidenţiază existenţa unei flore bacteriene polimorfe. Diagnosticul pozitiv. În stadiul I abcesul pulmonar nu se poate deosebi de o pneumonie acută. Există totuşi unele elemente de suspiciune: apariţia simptomatologiei după o intervenţie chirurgicală cu posibilităţi de aspirare, antecedente personale cunoscute de fibroză chistică, bronşiectazie, ş.a., la care se adaugă starea generală septică şi sputa fetidă, însoţite de o leucocitoză marcată. Probleme dificile de diagnostic ridică abcesele pulmonare “decapitate”, care, fiind considerate pneumonii banale, au fost tratate insuficient şi continuă a evolua “în doi timpi”. Diagnosticul se pune, de regulă, după apariţia bronhoreei purulente şi a imaginii hidroaerice la examenul radiologic (stadiul II). Diagnosticul diferenţial, în stadiul pneumonic al abcesului, se face cu o pneumopatie acută. În “faza deschisă” se face cu o cavernă tuberculoasă, bronşiectazii sau chist pulmonar. Complicaţiile sunt: hemoptizia, pneumo- şi pio-pneumotorax-ul şi diseminările hematogene.

149

Tratamentul 1. tratamentul medical constă din: - antibioticoterapie masivă cu penicilină G, i.v. După 3-7 zile de tratament starea generală se îmbunătăţeşte, febra şi cantitatea de spută scad, la fel şi fetiditatea sputei. Această îmbunătăţire a stării clinice nu trebuie să ducă la încetarea sau modificarea tratamentului, deoarece nu există concordanţă între evoluţia clinică şi cea radiologică (dispariţia imaginilor cavitare sau hidroaerice putând dura până la 4 luni). Dacă în 3-7 zile de tratament cu penicilină nu se observă vreo ameliorare (persistenţa sindromului septic, neinfluenţarea volumului sau a fetidităţii sputei, apariţia empiemului pleural sau augmentarea distrugerii parenchimului pulmonar) se va introduce o triplă asociere, care să cuprindă atât spectrul germenilor gramnegativi, cât şi al anaerobilor, constând din: penicilină G + kanamicină (sau gentamicină) + metronidazol (B. fragilis este singurul anaerob rezistent in vitro la penicilină). Dacă evoluţia este favorabilă, acest tratament va fi continuat până la 812 săptămâni schimbând penicilina cu ampicilina (sau cu o cefalosporină) şi un aminoglicozid cu altul. - drenajul postural şi kinetoterapia previn retenţia puroiului şi reducerea fenomenelor septice. În cazul persistenţei febrei se va efectua drenajul unui empiem sau al unei colecţii purulente închistate. 2. tratamentul chirurgical. Dacă în 8-12 săptămâni de tratament medical (unii admit tratamentul medical până la 6 luni) nu se realizează o evoluţie favorabilă, se indică intervenţia chirurgicală (segmentectomii, lobectomii). Indicaţia chirurgicală se pune în absenţa fenomenelor clinice acute, bronhoree purulentă minimă şi absenţa insuficienţei cardiorespiratorii.

PLEUREZIILE Reprezintă un grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin acumularea de lichid în cavitatea pleurală fiind vorba de revărsate pleurale (unele transudate, altele exudate), de “cointeresări“ ale pleurei în diverse afecţiuni, traumatism toracic sau secundare unei colagenoze. O clasificare practică împarte pleureziile în: pleurite, pleurezii serofibrinoase (tuberculoase, netuberculoase) şi pleurezii purulente.

Pleurita (pleurezia uscată, pleurezia plastică) Pleurita este expresia proceselor inflamatorii ale pleurei viscerale, cu depunere de fibrină şi formarea de false membrane pe suprafaţa ei. Etiologie. Pleurita însoţeşte procesele parenchimatoase pulmonare de vecinătate, poate fi o manifestare premonitorie a unei pleurezii serofibrinoase, sau în cadrul tuberculozei pulmonare. Manifestările clinice şi diagnosticul. Durerea accentuată de respiraţiile profunde, tuse sau strănut, se manifestă sub formă de junghi, care în funcţie de localizarea pleuritei, poate iradia în etajul superior al abdomenului, umărul drept sau

150

poate fi proiectată în regiunea afectată. Tusea este seacă, uneori chinuitoare, cu febră înaltă. La examenul fizic se poate constata o limitare a mişcărilor hemitoracelui afectat, submatitate la percuţie şi frecături pleurale fine (neinfluenţate de tuse, însă argumentate de apăsarea stetoscopului). De regulă, copilul nu prezintă dispnee sau cianoză. Există şi cazuri “mute”, iar altele cu un tablou clinic mai bogat, produs de boala de bază. Examenul radiologic poate fi total neconcludent, alteori transparenţa este diminuată, cu prinderea sinusului costodiafragmatic. Diagnosticul pozitiv este dificil şi se bazează pe durerea sub formă de junghi, tusea iritativă, seacă, frecăturile pleurale şi examenul radiologic. Tratament. Se referă la boala de bază, iar durerea fiind simptomul cel mai supărător, poate fi necesară administrarea de calmante.

Pleurezia serofibrinoasă În această categorie se includ acele forme de pleurezie în care revărsatul pleural (obţinut prin puncţie pleurală) este seros, serofibrinos, sau serosanguinolent. Etiologie. Pleureziile (pneumococice, streptococice şi mai rar cu alţi germeni), survenite în cursul pneumoniei (pleurezia parapneumonică), sau în convalescenţa acesteia (metapneumonică) sunt cele mai frecvente pleurezii serofibrinoase. Astăzi se văd mai rar pneumonii cu pleurezii metapneumonice survenite în convalescenţa unor boli infecţioase cum sunt: rujeola, gripa, parotidita epidemică, scarlatina, tusea convulsivă sau febra tifoidă. Pleurezia poate fi asociată multiplelor afecţiuni bronhopulmonare: viroze, bronşiectazie, abces pulmonar, chist hidatic, tumori, etc. Cointeresarea pleurei se poate găsi în patologia inflamatorie a mediastinului şi abdomenului, afecţiuni cardiace, hemopatii maligne, colagenoze, etc. Manifestări clinice şi diagnostic. Debutul este brusc, cel mai frecvent cu febră, junghi toracic şi frison. Alteori boala se instalează lent, cu paloare, astenie, după care apare durerea toracică. În multe cazuri pleurezia serofibrinoasă continuă evoluţia unei pleurite. În perioada de stare durerea diminuă pe măsura acumulării revărsatului pleural, dar starea generală a bolnavului se alterează. Apare dispneea, febra devine de tip înalt, tusea este seacă şi chinuitoare. Copii au anorexie, oligurie şi preferă să doarmă pe partea bolnavă. În cazul colecţiilor lichidiene mici, simptomatologia se poate suprapune cu cea dată de pneumopatie, atât la debut cât şi în perioada de stare. În colecţiile lichidiene medii sau mari (mai frecvent localizate doar la un hemitorace) amplitudinea respiraţiei scade, iar vibraţiile vocale şi murmurul vezicular se abolesc. Există matitate cu limita superioară parabolică, cu vârful în axilă (curba Damoiseau). La început şi în perioada de vindecare se pot percepe frecături pleurale. Examenul radiologic redă imaginile caracteristice ale revărsatului pleural. Pentru o mai bună delimitare topografică, este bine ca radiografia să fie efectuată şi în incidenţă laterală. În funcţie de dimensiunea revărsatului pleural, imaginile pot fi de la o simplă voalare a sinusurilor costo-diafragmatice, opacifieri diverse, până la suprapunerea peste o curbă Damoiseau. Dacă exudatul este în cantitate foarte mare aspectul radiologic este de hemitorace opac. Puncţia pleurală exploratorie este obligatorie în orice suspiciune de revărsat. Ea are un dublu rol: de a confirma diagnosticul (prin aspectul şi bacteriologia lichidului) şi rol terapeutic (evacuarea lichidului abundent şi eventual antibioticoterapie locală). Copiii vor fi anterior sedaţi, li se va administra atropină 1% s.c. (0,2-1 ml după

151

vârstă) pentru evitarea unui reflex pleural fatal, apoi se va anestezia local zona de puncţionare cu 2-3 ml din soluţia de novocaină 1%. Se pătrunde în zona de maximă matitate aspirând continuu, până se simte perforarea pleurei parietale. Lichidul pleural extras poate fi seros, serocitrin, serohemoragic, chilos sau purulent. Prima deosebire se face între transudat sau exudat: primul este bilateral şi cu lichid de aspect incolor sau galben-deschis, fluid. Exudatul este mai frecvent unilateral, culoare galben-închis (serocitrin) cu tendinţă la coagulare. Criterii de diferenţiere între transudat şi exudat: - concentraţia proteinelor din lichidul pleural: sub 3% în transudat şi peste 3% în exudat; - raportul proteine pleurale/proteine serice mai mare sau egal cu 0,3 în exudat; - raportul LDH pleurală/LDH plasmatică mai mare sau egal cu 0,6 în exudat; - densitatea exudatului este egală sau mai mare cu 1016. Întrucât unele exudate trec iniţial printr-un stadiu de transudat, aceste criterii trebuie coroborate cu datele chimice. Efectuarea de culturi din lichidul pleural (uneori pot fi negative din cauza antibioticoterapiei) şi evidenţierea germenilor ajută la diagnosticul etiologic. În general, în ciroze, sindrom nefrotic, glomerulonefrită, hiperhidratare, insuficienţă cardiacă sau în cazul dializei peritoneale, se vorbeşte despre transudate (hidrotorax). Pneumoniile virale, cu mycoplasme, chlamydii se însoţesc de exudate care se resorb relativ rapid (3-15 zile), dar în colagenoze resorbţia este mai tardivă. Pleureziile cu eozinofilie (40-80% din celulele lichidului pleural sunt eozinofile) sunt în majoritatea cazurilor exudate şi se însoţesc şi de o eozinofilie sanguină moderată (5-10%): în parazitoze, astm bronşic, hemopatii maligne, poliarterită nodoasă, echinococoză. Pleureziile din neoplasmele primare sau cu metastaze pleurale au revărsat serohemoragic. Diagnosticul pozitiv se bazează pe durerea sub formă de junghi cu dispnee; la examenul fizic şi radiologic se evidenţiază prezenţa sindromului pleuretic; puncţia pleurală exploratorie cu evidenţiere directă (pe frotiu) a agentului cauzal şi/sau culturi pozitive din lichidul pleural însămânţat. Tratament. Repaus la pat în funcţie de starea clinică şi evolutivitate (febră, VSH, leucocitoză). Tratamentul bolii de bază: în cazul pleureziilor bacteriene resorbţia este destul de rapidă (2-3 săptămâni maxim) sub tratament antibiotic. Puncţia evacuatorie se efectuează dacă revărsatul produce jenă respiratorie (dispnee severă, cianoză) sau deplasări ale mediastinului şi cordului. Chiar şi în revărsatele bilaterale în cantitate mare nu se va extrage prea mult lichid pentru că presiunea negativă astfel creată favorizează refacerea lui.

Pleurezia purulentă (empiemul pleural) Etiologie. Exudatul pleural purulent este consecinţa infecţiilor cu germeni piogeni, fiind favorizate de vârsta mică, deficite imune şi rezistenţa scăzută a organismului. Empiemul apare în cursul sau după o pneumopatie acută bacteriană, a unui abces pulmonar, bronşiectazii supurate, chist pulmonar infectat sau însoţind un pneumotorax (pio-pneumotorax). Mai rar, empiemul apare în cadrul septicemiei, prin diseminare hematogenă de la distanţă. Extrem de rar sunt incriminaţi germenii gramnegativi sau bacilul Koch (care poate provoca abcesul rece pulmonar).

152

În pleureziile de natură bacteriană, tendinţa de transformare purulentă a exudatului este un fapt obişnuit, dar chimioterapia precoce împiedică această evoluţie în majoritatea cazurilor. Manifestări clinice şi diagnostic. Clinic aspectul este similar cu cel a pleureziei serofibrinoase, în plus un sindrom infecţios, cu febră de tip septic şi stare generală alterată. Radiologic se observă diverse opacităţi în funcţie de localizarea pleureziei: pleurezie a marii cavităţi, pleurezie închistată interlobar, costal (în manta”), mediastinal sau diafragmatic. Laboratorul arată hiperleucocitoză cu neutrofilie. Prin hemoculturi repetate (mai ales în plin puseu febril) se poate uneori evidenţia agentul patogen. Puncţia exploratorie poate orienta diagnosticul etiologic (în etiologia pneumococică puroiul este verzui, cremos; în cea streptococică este seros, nelegat, cenuşiu; la anaerobi este fetid). Diagnosticul pozitiv se stabileşte pe baza sindromului pleuretic şi a sindromului infecţios, a examenului radiologic şi a puncţiei pleurale (examenul citobacteriologic va preciza etiologia). Tratamentul se bazează pe antibioticoterapie asociată, intensivă, după aceleaşi criterii ca şi în tratamentul pneumoniilor, până la obţinerea antibiogramei care va permite antibioticoterapia ţintită. Dacă tratamentul medical nu dă rezultatele scontate (1-2 săptămâni), bolnavul va fi internat într-o secţie de chirurgie pentru instituirea drenajului, decorticare, etc.

153

BOLI CARDIOVASCULARE

MALFORMAŢII CARDIACE CONGENITALE Definiţie: boli structurale şi/sau funcţionale ale inimii prezente la naştere (congenitale), chiar dacă diagnosticul va fi stabilit mai târziu. Defectele mici nu pot fi sesizate de la naştere, dacă nu sunt folosite metode foarte moderne de diagnostic; chiar în ţări cu asistenţă medicală perfecţionată 50-60% din cazuri sunt diagnosticate după vârsta de o lună. Incidenţa (număr de cazuri raportat la numărul total al născuţilor vii, într-un anumit interval de timp) este de 4-10%, cu o medie de 7-8%. Etiologia este multifactorială: aberaţii cromozomiale; genă mutantă unică (transmitere mendeliană); factori teratogeni; medicamente (amfetamine, anticonvulsivante, tranchilizante, progestative) folosite în primele 20-34 de zile de gestaţie; alcool; diabetul matern; infecţiile (mai ales rubeolă, dar şi gripă, herpes, citomegalovirus, coxsakie, etc.). Aceşti factori etiologici, izolaţi sau în cele mai diverse asocieri, determină o tulburare embrionară a dezvoltării inimii şi vaselor. Dintre numeroşii factori etiologici amintiţi mai sus, numai factorii de mediu sunt potenţial influenţabili. Examenul clinic este indispensabil dar nu constant eficient: ausculaţia inimii (prezenţa unor sufluri caracteristice), modificări ale TA evaluate corect (chiar la nounăscut, dacă este folosită aparatură adecvată), prezenţa sau absenţa cianozei, unghiile hipocratice, pulsaţiile venelor de la baza gâtului, modificările de aspect ale toracelui, pulsul la arterele radială şi femurală, dimensiunea ficatului, etc. – furnizează date utile pentru examenul clinic. Examenul radiologic. Radiografiile cardiopulmonare pot evalua: volumul cordului (eventuala cardiomegalie), cu determinarea indicelui cardiotoracic, silueta cardiomediastinală (orientarea transversală a inimii, forma arcului mijlociu), vascularizaţia pulmonară. Electrocardiografia este o metodă clasică, dar nici o modificare electrică nu este patognomonică pentru vreo boală congenitală de cord. EKG este o metodă adjuvantă de diagnostic în acest grup de boli, are însă mare valoare pentru depistarea tulburărilor de ritm şi conducere asociate. Echocardiografia (ultrasonografia). Metoda unidimensională permite măsurarea, în diferiţi timpi ai ciclului cardiac, a dimensiunilor cavităţilor, grosimii pereţilor şi septului interventricular, ca şi evaluarea cineticii valvelor. Metoda bidimensională permite precizarea de ansamblu a anatomiei inimii şi vaselor, precum şi evaluarea contracţiei ventriculilor. Metoda Doppler permite înregistrarea auditivă a sunetelor, detectând fluxurile vasculare intracardiace şi măsurând direct velocitatea acestora şi gradientele de presiune. Există tipul Doppler continuu şi tipul Doppler

154

pulsatil, cu varianta codat color. Pentru diagnosticul prenatal se poate folosi echografia fetală, iar cardiopatiile congenitale complexe beneficiază de echografie transesofagiană. Rezonanţa magnetică nucleară (MRI) este o metodă optimă pentru examinarea sistemului nervos, dar aduce informaţii valoroase şi în precizarea unor detalii anatomice ale inimii şi mediastinului, având în special indicaţii în coarctaţia aortei, stenoza aortică supravalvulară, anomaliile pulmonare (inclusiv boala pulmonară obstructivă), întoarcerea venoasă anormală şi cardiopatiile congenitale complexe. Explorarea radioizotopică. Este folosit un radiotrasor-cristal de iodură de sodiu şi un ordinator care amplifică, numerotează şi “tratează” cantitativ imaginea: aduce date comparabile cu cele furnizate de cateterismul cardiac (este însă o metodă neinvazivă), precum şi date asupra fluxului pulmonar şi miocardic, perfuziei miocardului şi plămânilor. Se folosesc: scintigrafia miocardică cu Thalium 201, scintigrafia cu Techneţiu 99 şi scintigrafia pulmonară (macroagregate de albumină umană marcate cu izotopi radioactivi). Metodele invazive. Cateterismul cardiac şi angiocardiografia aduc informaţii anatomice şi hemodinamice; sunt precise şi fiabile pentru măsurarea presiunilor, debitelor şi rezistenţelor, sunt eficiente pentru diagnosticul anomaliilor de întoarcere venoasă pulmonară şi în cele sistemice, în modificările anatomice ale crosei aortice, trunchiului şi ramurilor pulmonarei, în evaluarea septului interventricular şi a căii de ejecţie a ventriculului drept. Terapeutic, cateterismul permite perforarea septului interatrial în transpoziţia venelor mari şi dilatarea valvelor pulmonare stenozate sau a valvelor aortice şi chiar dilatarea stenozelor ramurilor arterei pulmonare. În scop diagnostic permite biopsia endomiocardică. Se poate practică şi angiografia cu substracţie digitală. CLASIFICAREA BOLILOR CONGENITALE DE CORD A. Malformaţii necianogene - cu flux pulmonar crescut: DSA (cu hipertrofie ventriculară dreaptă); DSV, CA persistent (cu hipertrofie ventriculară stângă) - cu circulaţie pulmonară normală: coarctaţia aortei, stenoza pulmonară şi stenoza mitrală congenitală (cu hipertrofie ventriculară dreaptă); coarctaţia aortică de tip infantil; stenoza aortică, insuficienţa mitrală şi fibroelastoza endocardică (cu hipertrofie ventriculară stângă) B. Malformaţii cianogene - cu flux pulmonar crescut: transpoziţia vaselor mari, sindromul de cord stâng hipoplastic, întoarcerea venoasă pulmonară anormală (cu hipertrofie ventriculară dreaptă), transpoziţia vaselor mari cu atrezia valvelor tricuspide, ventricul unic, trunchiul arterial comun (cu hipertrofie biventriculară) - cu flux pulmonar scăzut: stenoza severă a pulmonarei, atrezia pulmonarei cu DSV, tetralogia Fallot (cu hipertrofia ventriculului stâng); transpoziţia vaselor mari cu stenoza pulmonarei, trunchi arterial comun cu hipoplazia arterei pulmonare (hipertrofie biventriculară); anomalia Ebstein (fără predominenţă ventriculară). C. Malformaţii obstructive şi anomalii vasculare - cu flux pulmonar scăzut: stenoza arterei pulmonare - coarctaţia aortei (tipul adult şi cel infantil).

155

Boli (malformaţii) necianogene (şunt stânga-dreapta) Defectul septal atrial (DSA) Există un tip ostium primum şi un tip ostium secundum (în raport cu septul poate avea localizare centrală, înaltă, joasă sau chiar la deschiderea sinusului coronar). Al doilea tip are o mai mare semnificaţie patologică. DSA predomină la sexul feminin şi este frecvent asociat cu alte malformaţii congenitale. Clinic se manifestă discret, putând rămâne asimptomatic. Prezenţa unui suflu sistolic “dulce”, de ejecţie, în spaţiul II intercostal stâng poate fi sugestivă; zgomotul II este constant dedublat (indiferent de ritmul respirator). Suflul se datorează stenozei relative a valvei pulmonare, iar toleranţa la efort este bună. Dezvoltarea fizică a bolnavului este întârziată, infecţiile pulmonare sunt mai frecvente datorită debitului pulmonar crescut. Persistenţa foramen ovale, imediat după naştere, nu are, în cele mai multe cazuri, o semnificaţie patologică pentru că acesta se închide spontan după naştere. Tratamentul chirurgical va fi decis în funcţie de raportul între debitul pulmonar şi debitul sistemic şi constă în închiderea orificiului cu un “petec” de dacron sau goretex (intervenţie pe cord deschis). Se poate face şi închiderea mecanică endocavitară cu un “ocluder” special confecţionat din două “umbrele”. În cazurile în care raportul între cele două debite este mic, indicaţia operatorie este exclusă. Evoluţie şi prognostic: este o malformaţie bine tolerată şi la adultul tânăr (depinde de dimensiunea orificiului, amploarea amestecului de sânge şi răsunetul creşterii debitului pulmonar asupra reactivităţii vaselor pulmonare). Dacă presiunea pulmonară nu se modifică toleranţa este excelentă, durata de viaţă fiind practic normală. Endocardita bacteriană şi tulburările de ritm sunt eventualităţi rare. Defectul septal ventricular (DSV) Poate fi izolat, reprezentând 25% din malformaţiile congenitale de cord la copil, sau asociat cu alte anomalii (realizând tetrada Fallot, de exemplu). Frecvenţa sa se reduce după 4-5 ani, atât datorită închideri spontane a defectelor mici, cât şi prin evoluţia nefastă a cazurilor grave. Clinic există forme cu amestec mic sau mediu (boala Roger - 40% din cazurile de DSV) şi forme cu defect larg şi debit mare. În primul caz nu apar semne funcţionale, iar dezvoltarea fizică este normală. Se percepe însă un suflu holosistolic de grad III-VI cu maximum de intensitate în spaţiul IV-V intercostal, parasternal, “în jet de vapori”, cu iradiere posterioară. Formele cu defect larg sau multiplu au o perioadă asimptomatică cu durată variabilă. Ulterior apar: dispnee cu tahipnee (prin debit pulmonar crescut), tiraj, tuse (sugerează infecţia pulmonară) şi suflu sistolic intens, rugos, pe toată aria precordială transmis ”în spiţe de roată”, mai ales în focarul pulmonarei (din cauza debitului pulmonar crescut). Suflul diminuă odată cu instalarea şi progresia hipertensiunii pulmonare. Se asociază paloare, dificultăţi în alimentaţie, transpiraţii, deformări toracice, hepatomegalie prin insuficienţă cardiacă. Radiografic apare hipervascularizaţie, ambii ventriculi şi atriul stâng fiind dilatate. Echocardiografia (inclusiv Doppler) obţine date decisive pentru diagnostic. Cateterismul cardiac şi angiografia sunt metode invazive ce permit precizarea unor detalii necesare intervenţiei chirurgicale.

156

Tratamentul poate fi numai medical (conservator) vizând prevenirea insuficienţei cardiace cu doze moderate de digitală şi diuretice administrate cronic; se poate asocia un vasodilatator arterial (captopril). Este indispensabilă menţinerea unei stări de nutriţie adecvată. Tratamentul chirurgical vizează vindecarea completă şi se recomandă atunci când debitul cardiac este superior celui sistemic şi determină inversarea şuntului. E preferabil ca intervenţia să se facă după vârsta de 1 an. Pot fi folosite şi metode paliative: “banding” arterio-pulmonar, cu cord deschis, vizând numai limitarea creşterii şuntului. Evoluţie şi prognostic: se poate aprecia că există şi forme letale, dar tratamentul chirurgical poate duce la vindecare completă. Preoperator pot surveni: insuficienţă cardiacă, complicaţii bronhopulmonare şi astfel până la 20% din cazuri decedează în primul an de viaţă. După vârsta de 1 an, cea mai redutabilă complicaţie este HTA pulmonară (cu cianoză, “dilatarea hilurilor”, zgomot II întărit la bază, cu caracter “pocnit”), aceasta contraindicând intervenţia chirurgicală (inversează şuntul). O altă complicaţie este endocardita bacteriană. Canalul arterial (CA) persistent Reprezintă 10% din cardiopatiile congenitale şi este localizat între artera pulmonară şi istmul aortic. În mod normal, el se închide spontan (funcţional) până la vârsta de 2 luni. Clinic, manifestările sunt variabile, depinzând de calibru şi de debitul de sânge. Canalul larg permite trecerea unui debit important, ceea ce are drept consecinţă apariţia infecţiilor pulmonare repetate. Stetacustic suflu sistolic în spaţiul II intercostal stâng şi subclavicular cu freamăt asociat cu o componentă diastolică care “se şterge” treptat (este deci un suflu sistolodiastolic comparat cu “zgomotul de tunel”). Radiografic cardiomegalie variabilă, bombarea arcului mijlociu al inimii, stază pulmonară. Echocardiografic se stabileşte mărimea şuntului şi gradientul de presiune între circulaţia sistemică şi pulmonară. Prognostic. Depinde de volumul şuntului şi de apariţia hipertensiunii pulmonare (care poate duce la inversarea şuntului, de obicei înaintea vârstei de 2 ani). Dacă debitul este mare poate apare insuficienţa cardiacă, endocardita bacteriană, dilataţia anevrismală a arterei pulmonare sau a canalului arterial. Evoluţie. Dacă debitul este mic, bolnavul poate duce o viaţă normală. La prematurii născuţi cu mai puţin de 1750 g, persistenţa canalului arterial la naştere este virtual constantă, iar apariţia detresei respiratorii şi şuntul prin canal agravează simptomatologia; la aceşti copii se poate conta pe închiderea spontană a canalului la vârsta de 3-4 săptămâni, dar o oarecare întârziere nu echivalează obligatoriu cu prezenţa unei malformaţii. Tentativa de închidere farmacologică cu indometacin poate avea succes în 80% din cazurile cu detresă respiratorie.

Boli cianogene cu şunt dreapta-stânga Tetralogia Fallot Însumează 10% din malformaţiile congenitale de cord, fiind cea mai frecventă boală cianogenă. Rezultă din asocierea a 4 anomalii: stenoza înfundibulară a pulmonarei, DSV, dextropoziţia aortei şi hipertrofia ventriculului drept.

157

Clinic cianoza se instalează progresiv, fiind obişnuit prezentă înaintea vârstei de 6 luni. Se adaugă dispneea (variabilă ca intensitate, dar proporţională cu lipsa de oxigenare a sângelui arterial), poziţia “pe vine” şi “crizele albastre” anoxice (apar după vârsta de 2 luni, cu o incidenţă maximă la 1-4 ani, mai frecvent dimineaţa; constau în cianoză, tahicardie, tahipnee, accese sincopale, uneori convulsii), la auscultaţie: suflu de ejecţie cu maxim de intensitate în spaţiul II-III intercostal stâng şi iradiere posterioară. Lipsa acestui suflu atrage atenţia asupra atreziei pulmonarei (nu este patognomonic). Radiografic cordul are aspect “în sabot” (mai puţin constant decât s-a crezut), câmpurile pulmonare sunt clare, hipovascularizate; volumul inimii este normal cu vârful ridicat deasupra diafragmului; dextropoziţia aortei (cu crosă) şi concavitatea arcului mijlociu completează tabloul. EKG – hipertrofia ventriculului drept. Hematologic este prezentă poliglobulia (Hb 20g/dl, Ht 50-60%, 6-7mil. eritrocite/mmc.). Angiografia şi cateterismul cardiac se efectuează preoperator. Tratamentul. Cel medical îşi propune să prevină crizele anoxice cu propranolol şi eventual cu prostaglandină E în perfuzie (în criză se poate administra morfină şi/sau bicarbonat de sodiu 4% în perfuzie); este recomandată oxigenoterapia. Nu se recomandă digitalice sau diuretice. Tratamentul chirurgical se face cu metode paliative (anastomoza între artera subclavie şi artera pulmonară după metoda Blaloch-Taussig sau prin interpunerea unui tub de goretex între cele două artere, sau dilatarea stenozei pulmonare cu un balon gonflabil). Metodele reparatorii complete se practică în jurul vârstei de 2 ani (cel mai devreme la 6 luni), pe cord deschis, cu circulaţie extracorporeală: “petec” la defectul interventricular, comisurotomia stenozei pulmonare cu eventuala lărgire a infundibulului şi introducerea unei piese transinelare care trece din ventriculul drept până la bifurcaţia pulmonarei, reducând gradientul de presiune. Post operator - tratament digitalo-diuretic cu rezultate bune. Evoluţie şi prognostic: grade diferite de severitate, în lipsa intervenţiei chirurgicale evoluţia este spre agravare, crizele anoxice pot produce moarte subită la sugar. Complicaţii: neurologice (somnolenţă, cefalee, vărsături, tulburări ale conştienţei – confirmate CT, tromboză vasculară cerebrală, abces cerebral), endocardită bacteriană. Trunchiul arterial comun Reprezintă 0,7-1% din totalul bolilor congenitale de cord. Constă din DSV larg, asociat cu emergenţa unui singur vas mare, prin care sunt goliţi ambii ventriculi şi din care se desprind 2 vase care devin aorta cu ramurile sale şi arterele pulmonare. Clinic sunt manifestări precoce şi severe (neonatal – cianoză şi insuficienţă cardiacă); suflu sistolic de ejecţie de intensitate maximă pe marginea stângă a sternului, eventual asociat cu un suflu protodiastolic de insuficienţă valvulară truncală. Radiologic cardiomegalie, hipervascularizaţie pulmonară. EKG semne de hipertrofie ventriculară dreaptă majoră Echocardiografie: vas unic, larg, încălecat pe sept, cu vase pulmonare care emerg din trunchiul unic. Cateterism egalizarea presiunilor în ambii ventriculi. Tratamentul chirurgical este esenţial pentru supravieţuire. Vârsta optimă este de 3-6 luni, înainte ca hipertensiunea pulmonară obstructivă să se fi instalat: se închide defectul septal, sunt separate pulmonarele de trunchiul comun şi se stabileşte o

158

continuitate directă între ventriculul drept şi arterele pulmonare (operaţia Rastelli), se poate face mai întâi bandarea arterei pulmonare. Transpoziţia completă a vaselor mari Reprezintă 3,8% din totalul malformaţiilor congenitale de cord. Aorta are originea în ventriculul drept, iar întoarcerea venoasă se face în atriul drept. Malformaţia este incompatibilă cu viaţa, dacă nu există şunt: DSA, DSV, CA persistent. Clinic cianoză precoce (neonatală) intensă, generalizată şi refractară; obişnuit lipsesc sufluri cardiace sau diverse alte semne funcţionale. Echocardiografic este demonstrată discordanţa ventriculo-arterială. Tratament. De urgenţă se face o perfuzie cu prostaglandină E, urmată de atrioseptostomie cu balon şi apoi intervenţia chirurgicală propiu-zisă (“switch” arterial sau atrial), care permite supravieţuirea şi după vârsta de 20 de ani. Atrezia valvei tricuspide Este o cardiopatie datorată absenţei sau imperforaţiei valvei tricuspide. Deoarece nu există nici o comunicare directă între ventriculul şi atriul drept, supravieţuirea depinde numai de existenţa unui defect septal atrial, care să permită drenarea sângelui din atriul drept în circulaţia sistemică. Tabloul clinic este dominat de cianoza precoce, evidenţiată încă de la naştere, cu intensitate variabilă în funcţie de debitul sanguin arterial pulmonar, asociată cu stări de rău hipoxic, poliglobulie. Se adaugă dispneea de efort şi hipotrofia staturoponderală. Diagnosticul se precizează electrocardiografic. Prognosticul este rezervat, bolnavii decedând în 2-6 luni, în absenţa intervenţiei chirurgicale. Aceasta constă în anastomoze sistemico-pulmonare (Blalock-Taussig, Potts, Waterstone) şi în lărgirea DSA (atrioseptostomie). Maladia Ebstein Malformaţie a valvei tricuspide, cu afectarea tuturor foiţelor valvulare (dar mai ales cea medială şi cea posterioară, cea anterioară apărând ataşată peretelui anterior al ventriculului drept). Acesta se goleşte datorită unui DSV asociat. Boala se manifestă cu cianoză de intensitate variabilă, poliglobulie (eritroză facială), dispnee de efort. La auscultaţie se percepe dedublarea zgomotului II. Radiologic se evidenţiază cardiomegalie, bombarea arcului drept, pensarea pediculului vascular, hipertransparenţă pulmonară şi ocazional calcificări ale tricuspidei. EKG arată hipertrofie atrială dreaptă (unde P înalte în D2, D3, şi aVF). Echocardiografic se poate vedea implantarea anormală a foiţei anterioare a pulmonarei, cu dilataţia atriului drept şi întârzierea închiderii valvei tricuspide faţă de mitrală. Toleranţa clinică depinde de gravitatea malformaţiei tricuspidei. La nou-născut şi sugar tratamentul este medical, administrându-se digitalice, diuretice, prostaglandine E (pentru menţinerea permeabilităţii canalului arterial). Tratamentul chirurgical realizează o anastomoză sistemico-pulmonară (paliativ) sau protezare valvulară (corectiv). Sindromul de hipoplazie a inimi stângi Maladie congenitală cianogenă cu şunt dreapta-stânga, caracterizată prin insuficienta dezvoltare a ventriculului stâng, a mitralei şi hipoplazia accentuată a aortei ascendente. Hemodinamic, se manifestă cu un sindrom de obstrucţie venoasă

159

pulmonară, respectiv un debit sistemic extrem de redus. Nou-născutul prezintă un interval liber la naştere, dar curând (12-48 de ore) apar tahipneea, detresa respiratorie, cianoza, hepatomegalia, pulsul periferic slab bătut. Închiderea fiziologică a canalului arterial duce la moartea bolnavului. Decesul survine la 5-6 zile, rar la câteva săptămâni de la naştere, în absenţa intervenţiei chirurgicale (se poate încerca şi transplantul de cord). Întoarcerea venoasă anormală Este o cardiopatie congenitală severă, cianogenă, în care toate venele pulmonare se varsă în atriul drept, sau în venele mari aferente, cu existenţa obligatorie a unui şunt dreapta-stânga prin DSA. Malformaţia este cu atât mai bine tolerată, cu cât comunicarea interatrială este mai largă şi nu este o stenoză strânsă la locul de vărsare al canalului colector al venelor pulmonare. Drenajul subcardiac conduce la apariţia cianozei, dispneei şi hepatomegaliei. Semnele de insuficienţă cardiacă şi hipertensiune pulmonară apar precoce şi sunt severe. Radiologic este caracteristic aspectul “om de zăpadă” sau de “8”, dat de dilatarea venei cave superioare şi respectiv de ventriculul drept. Tratamentul chirurgical este obligatoriu, realizând aducerea colectorului venos la atriul stâng.

Malformaţii obstructive (fără amestec) şi anomalii valvulare Stenoza arterei pulmonare Reprezintă 9% din cardiopatiile congenitale şi constă din fuzionarea “în dom” perforat, mai mult sau mai puţin excentrică a valvelor pulmonare, cu dilataţie poststenotică. Clinic suflu sistolic scurt de ejecţie în spaţiul II-III intercostal stâng, cu iradiere la baza gâtului. În formele severe se adaugă cianoza şi insuficienţa cardiacă. Formele cu stenoză medie sau largă nu prezintă cianoză şi au prognostic bun. Tratament (de la vârsta de nou-născut): valvuloplastie pulmonară percutană cu balonaş gonflabil, prin cateterism “intervenţional”. În caz de insucces: valvulectomie sau valvulotomie chirurgicală pe cord deschis, cu circulaţie extracorporeală. Coarctaţia aortei Este o stenoză a istmului aortei situată la nivelul zonei de legătură dintre crosă şi aorta descendentă. Există o formă preductală (infantilă) şi una postductală (de tip adult şi copil mare). Frecvenţa este de 5-7,5% (25% din copiii cu sindrom Turner au această malformaţie). Clinic “forma” copilului mare este bine tolerată, putându-se totuşi vorbi despre un contrast între dezvoltarea jumătăţii superioare a corpului (atletică!) şi jumătatea inferioară (gracilă, prin hipoperfuzie). Diagnosticul este însă evocat de diferenţa între tensiunea arterială la membrele superioare şi inferioare însumând uneori 70 mmHg şi de “slăbirea” până la dispariţia a pulsului la artera femurală. HTA din jumătatea superioară a corpului poate produce cefalee, vertij, epistaxis, iar hipoperfuzia membrelor inferioare o eventuală claudicaţie intermitentă. Suflul sistolic de coarctaţie este puţin evocator; este interscapulovertebral

160

stâng, putându-se însoţi de freamăt palpabil la arterele de la baza gâtului şi furculiţa sternală . Radiografic sunt caracteristice eroziunile marginilor inferioare ale coastelor (după vârsta de 5-6 ani). Echocardiografia bidimensională şi RMN permit vizualizarea coarctaţiei. Tratamentul chirurgical este indicat în toate cazurile cu reducerea lumenului canalului sub 50%, absenţa pulsului la femurală şi tensiune arterială mai mare de 145 mmHg; vârsta optimă este de 2-4 ani. Se face rezecţia zonei stenozate şi anastomoză termino-terminală. La sugari şi copiii cu risc operator mare se poate face angioplastie intraluminală cu cateter şi balon gonflabil introdus retrograd pe cale arterială. În evoluţie formele cu manifestări precoce sunt rău tolerate: insuficienţă cardiacă precoce (coarctaţie preductală strânsă) spre deosebire de forma copilului mare (adultului) care are o evoluţie bună.

CARDIOPATII DOBÂNDITE Pericardite Definiţie: inflamaţia pericardului cu sau fără o cantitate de lichid în sacul pericardic (exudat). Există, astfel, două forme: exudativă (cu lichid) şi uscată (fără lichid, sau cu o foarte mică cantitate). Acumularea de lichid sau simpla îngroşare semnificativă a pericardului pot tampona inima, interferând cu umplerea ventriculară. Există de asemenea pericardite acute şi cronice. Etiologic, pericarditele pot fi primitive (de obicei virale – cu virus coxackie mai frecvent) sau secundare prin extinderea directă, hematogenă sau limfatică a unei infecţii bacteriene (stafilococ, streptococ, pneumococ, h. influenzae, b. Koch, germeni gramnegativi, mai ales la nou-născut). De asemenea, pericardita poate fi secundară RAA, unei boli reumatice cronice sau de colagen (ARJ, LES), uremiei avansate (pericardita uremică), neoplasmelor, traumatismelor, iradierii. Clinic manifestările depind de etiologie şi de existenţa (cantitatea) de lichid din pericard: junghi toracic sau durere “ascuţită” în umăr, cervical sau epigastric. Durerea este accentuată la inspir şi diminuă în poziţie genu-pectorală sau dacă trunchiul este anteflectat. Se semnalează dispnee, frecătură pericardică (concordantă cu bătăile inimii şi nu cu respiraţia; poate să dispară dacă există o mare cantitate de lichid). Mai apar: eventuala creştere a tensiunii arteriale diastolice şi scăderea amplitudinii pulsului (puls paradoxal); zgomote cardiace asurzite; absenţa suflurilor. Radiologic mărirea umbrei cardiace (dependentă de cantitatea de lichid), aspectul “în carafă” al umbrei cordului cu pedicul îngustat, unghiuri cardiace obtuze, eventual dublu contur al marginilor inimii, diminuarea sau absenţa pulsaţiilor cordului (radioscopic). EKG: modificări ale complexului QRS (amplitudine redusă în pericardita cu lichid), modificări ale intervalului ST (până la izoelectric sau, în evoluţie, chiar uşor denivelat) şi ale undei T (aplatizată, chiar negativă, ascuţită, simetrică). Echocardiografia şi puncţia pericardică sunt decisive pentru diagnostic.

161

Terapeutic, în afara măsurilor comune (repus la pat câteva săptămâni, analgezice – codeină, antiinflamatoare – aspirină, prednison), opţiunea terapeutică are în vedere cauza şi forma clinică: - în pericardita bacteriană - antibiotice cu spectru larg sau ţintit după antibiogramă, timp de 4-6 săptămâni şi puncţie pericardică, evacuatorie, cu drenaj pericardic; - în pericarditele virale se administrează analgezice (codeină), antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină), eventual prednison în cură scurtă; - în pericardita tuberculoasă, tuberculostatice (izoniazidă, rifampicină, streptomicină, etambutol) timp de 6 luni; - în pericardita constrictivă, tratament chirurgical (pericardotomie, eventual tuberculostatice); - în pericardita reumatică, prednison şi sau aspirină (v. RAA); - în colagenoze, neoplazii, hemopatii, uremie, postiradiere, tratamentul bolii de bază. Tamponada cardiacă este o acumulare masivă de lichid în cavitatea pericardică, cu efect compresiv asupra cordului şi scăderea umplerii diastolice, ceea ce determină un debit cardiac scăzut. Poate apare în boli primare ale pericardului (pericardite virale, bacteriene, reumatismale, după traumatisme), sau în cadrul altor boli de bază (uremie, neoplasme, colagenoze, insuficienţă cardiacă). Clinic: tahipnee, tahicardie, hipotensiune, extremităţi reci, jugulare turgescente, puls paradoxal, oligurie, asurzirea zgomotelor cardiace. În formele severe apar semnele şocului cardiogen: tegumente marmorate, umede, reci, puls filiform, prăbuşirea tensiunii arteriale, oligoanurie. În evoluţia îndelungată pot apare: hepatomegalie, ascită, edeme. Tratamentul implică de urgenţă, pericardocenteza şi/sau pericardotomia şi tratamentul medical a bolii de bază.

Miocardite Miocarditele sunt boli inflamatorii cu evoluţie acută, subacută sau cronică localizate la nivelul miocardului şi cu etiologie variată, în funcţie de vârstă: virală, microbiană, parazitară, toxic-alergică, dismetabolică, în cadrul RAA, etc. La nou-născut şi sugar se însoţesc constant de fenomene de insuficienţă cardiacă şi se clasifică în: idiopatice, inflamatorii (infecţioase şi infecţios-imune – postvirale) şi neinflamatorii (metabolice, toxice, alte forme). Etiologia. Virală cu virus coxsackie B (tip 1-6) este mai frecventă determinând forme foarte grave la nou-născut. Clinic la vârsta de sugar se deosebesc două forme: - cu debut brusc (la copiii sub 6 luni) în care se menţionează alterarea rapidă a stării generale, refuzul alimentaţiei şi vărsături cu instalarea semnelor de insuficienţă cardiacă globală după 12-24 de ore de la debut (tahipnee, cianoză periferică, raluri umede, tahicardie, puls rapid, filiform, cardiomegalie, sufluri sistolice, hepatomegalie, pulsaţii ale jugularelor, edeme discrete şi modificări EKG. Cele mai severe forme clinice se pot manifesta un colaps cardiogen sever; - cu istoric de infecţie respiratorie sau de tract digestiv (la sugarul peste 6 luni). Episodul infecţios precede cu 7-10 zile (până la o lună) debutul miocarditei, care este semnalată de reapariţia febrei, indispoziţie, dispnee, ulterior instalându-se semnele de insuficienţă cardiacă ce poate simula un proces inflamator pneumonic

162

sau o bronhopneumonie (tahicardie accentuată, dispnee cu tiraj, tuse moniliformă, cianoză şi raluri pulmonare, la care se adaugă hepatomegalie dureroasă, sufluri şi ritm de galop). Paraclinic se observă VSH crescut (ce poate persista 1-2 luni) şi transaminazele variabil crescute. Radiografia cardiopulmonară evidenţiază o mărire globală a cordului cu creşterea indicelui cardiotoracic şi care poate fi confundată cu pericardita sau cu hipertrofia de timus. Angiocardiografia semnalează creşterea diametrelor camerelor inimii, în raport cu grosimea pereţilor. EKG: microvoltajul QRS, hipertrofia ventriculului stâng şi tulburări de repolarizare (ST subdenivelat, QT prelungit şi unda T aplatizată, izoelectrică sau inversată), la care se adaugă tulburări de ritm şi conducere. Histopatologic se descriu trei tipuri: tipul izolat cu infiltraţie interstiţială, tipul infecţios cu degenerescenţă şi necroză şi tipul mixt. Complicaţiile sunt: insuficienţa cardiacă, insuficienţa circulatorie periferică şi embolia pulmonară. Tratamentul trebuie să fie precoce, energic şi susţinut: digitalizare, corticoterapie, diuretice, corectarea acidozei, administrare de izoproterenol (efect inotrop pozitiv), dietă desodată şi chimioterapie antivirală. Digitalizarea se face cu doze de atac pe o perioadă de 24-36 de ore (2/3 din doza uzuală) şi cu doze de întreţinere până la revenirea la normal a volumului inimii; ceea ce înseamnă mai multe luni până la 2 ani, sub control EKG. Trebuie menţionat că miocardul inflamat este foarte sensibil la tonicardiace. Corticoterapia se administrează cu prudenţă, doza de întreţinere putând fi menţinută până la dispariţia semnelor electrice. Cardiomegalia poate persista 6-12 luni, iar EKG-ul se normalizează după 1-2 ani de evoluţie. Prognosticul este sever la nou-născut (50% cu evoluţie letală), menţinându-se şi vindecări complete la sugarii mari. Uneori se citează episoade recurente cu aritmii catastrofale.

Cardiomiopatii Sunt boli intrinseci ale miocardului care nu sunt determinate de şunturi sau afecţiuni valvulare. Disfuncţia miocardului se caracterizează prin insuficienţă cardiacă congestivă, aritmii, sufluri de insuficienţă mitrală sau tricuspidiană, împiedicarea umplerii ventriculare sau obstrucţia în cale afluxului ventricular. Etiopatogenic, cardiomiopatiile pot fi: - primare: cardiomiopatia idiopatică, cardiomiopatia familială, fibroza endomiocardică, fibroelastoza endomiocardică; - secundare, în cadrul unor boli foarte diferite: amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, hemosideroză, glicogenoze (boala Pompe), lipoidoze (boala Fabry), boli ale ţesutului conjunctiv (ataxia Friedrich, distrofia musculară); Sunt incriminaţi numeroşi factori: infecţioşi, toxici, dismetabolici, imunologici, idiopatici şi agenţi fizici. Cardiomiopatii congestive În mod obişnuit, majoritatea cardiomiopatiilor congestive sunt secundare altor boli (infecţii, toxice, HTA, anomalii imunologice, boli musculare) dar pot fi şi primare.

163

Se caracterizează prin fenomene de insuficienţă cardiacă congestivă, cardiomegalie, tulburări de ritm sau embolii, sufluri de insuficienţă mitrală şi/sau tricuspidiană. Cardiomiopatia idiopatică congestivă se caracterizează etiopatogenic prin factori genetici, infecţioşi, deficienţa de magneziu şi potasiu, malnutriţia, deficienţa de succinil-dehidrogenază. Histopatologic apar corpusculi metacromatici în ţesutul miocardic şi modificări electrono-optice ale crestelor mitocondriale. Clinic, se manifestă prin cardiomegalie semnificativă, fenomene de insuficienţă cardiacă congestivă (dispnee, tahicardie, hepatomegalie), puls alternant, dar şi manifestări neurologice (determinate de embolii cerebrale – hemiplegie, convulsii). Radiologic, se evidenţiază cardiomegalia (mai ales pe seama ventriculului stâng), iar prin EKG se pot depista anomalii ale fazei terminale, aritmii atriale şi ventriculare, tulburări de conducere intraventriculare. Echocardiografia evidenţiază cavitatea ventriculară stângă mărită, scăderea fracţiei de ejecţie, hipomobilitatea septului şi peretelui posterior, întârzierea închiderii valvei mitrale. Tratamentul include digitalice şi diuretice în doze uzuale, izoproterenol şi anticoagulante pentru prevenirea accidentelor embolice. Cardiomiopatii restrictive Realizează o disfuncţie cardiacă de tip restrictiv-obstructiv, cu împiedicarea umplerii ventriculare. Fibroelastoza endocardică. În urma acţiunii unor agresiuni primare sau secundare (hipoxie, endocardita fetală, infecţii cu coxsackie B, displazie congenitală, factori genetici) se produce hiperplazia endocardului cu creşterea excesivă a ţesutului conjunctiv şi remanierea fibroasă cu ţesut de scleroză, benzile fibroase extinzându-se şi în miocard. Caracterul restrictiv este dat de scăderea distensibilităţii ventriculului stâng şi creşterea presiunii ventriculare telediastolice. Debutul survine în peste 80% din cazuri, în primele 10 luni de viaţă, cu semne de insuficienţă cardiacă, iritabilitate, paloare, anorexie, vărsături, diaree, somnolenţă. Uneori, debutul poate fi brutal cu “moarte subită” prin şoc cardiogen. Examenul fizic decelează bombarea regiunii precordiale, mărirea ariei matităţii cardiace, asurzirea zgomotelor cardiace, hepatomegalie, uneori edeme periferice. Radiologic, cordul este globulos sau cu mărirea predominantă a ventriculului stâng, iar elecrocardiografic axa QRS este deviată la stânga, unda S este crestată şi adâncă în V1-V2, iar în V5-V6 este prezentă unda Q, R este hipervoltat, iar unda T este inversată. Echocardiografia confirmă îngroşarea peretelui ventricular stâng şi a septului interventricular, hipomobilitatea şi scăderea amplitudinii contracţiilor. Tratamentul medical constă în digitalizare prelungită, diuretice, oxigenoterapie, combaterea acidozei metabolice şi a anemiei. Antibioticoterapia este necesară în caz de infecţii. Cardiomiopatii obstructive (hipertrofice) Realizează hipertrofii asimetrice ale septului interventricular şi peretelui ventricular, cu reducerea semnificativă a cavităţii ventriculare, determinând hemodinamic, în unele forme, obstrucţie severă în calea fluxului ventricular. Stenoza subaortică hipertrofică idiopatică poate fi sporadică sau familială, dar există argumente pentru originea congenitală (tulburări ale embriogenezei bulbului arterial, care suferă o involuţie incompletă). Obstrucţia fluxului de evacuare, împiedicarea umplerii ventriculare stângi şi eficienţa scăzută a miocardului hipertrofiat

164

se asociază cu îngroşarea endocardului care duce la scăderea mobilităţii foiţei anterioare mitrale, cu insuficienţă mitrală consecutivă. Clinic, boala se caracterizează prin puls alternant, dispnee de efort, palpitaţii, precordialgii, sincope. Mai rar pot apare semne de insuficienţă cardiacă congestivă. La auscultaţie se percepe apical un suflu sistolic ejecţional, cu clic mezosistolic şi dedublarea paradoxală a zgomotului II; uneori apare un suflu de insuficienţă mitrală. Echocardiografic se evidenţiază modificările structurale şi funcţionale. Tratamentul constă în beta-blocanţi (propranolol), timp îndelungat; digitalicele şi izoproterenolul nu sunt indicate. Intervenţia chirurgicală pe cord dă rezultate bune.

Endocardite Cea mai frecventă este endocardita reumatică. Endocarditele infecţioase sunt afectări directe ale endocardului soldate cu producerea unor leziuni vegetante şi ulcerovegetante. Pot fi acute sau cronice. Endocardita infecţioasă acută (malignă) este o infecţie bacteriană severă determinată de germeni cu o virulenţă mare (stafilococ auriu, streptococ piogen, H.influnzae, etc.) ce afectează endocardul indemn sau cu leziuni minime. Tablou clinic este zgomotos cu evoluţie septicemică la care se adaugă semne din partea aparatului cardiovascular (tahicardie, embriocardie şi ritm de galop). Anamnestic se pot decela infecţii cutanate stafilococice, osteomielită sau furunculoză. În perioada de stare: febră mare, stare de prostraţie, dureri abdominale, meteorism, splenomegalie şi sufluri variabile de insuficienţă mitrală şi/sau aortică. Formele clinice sunt: tifoidă septicopiemică şi cerebrală. Prognosticul este rezervat iar complicaţiile care pot apare sunt rupturi valvulare, embolii septice şi insuficienţă cardiacă. Endocardita infecţioasă subacută (boala Osler) este determinată etiologic de germeni cu virulenţă moderată sau redusă: streptococ viridans, epidermidis – grefaţi pe leziuni cardiace preexistente: leziuni valvulare (valvulopatii cronice dobândite, sechele ale carditei din RAA), cardiomiopatii congenitale (tetradă Fallot, DSV, stenoza pulmonarei, stenoza aortică, coarctaţia aortei), intervenţii chirurgicale pe cord. Leziunea preexistentă, decalajele de flux, fistulele, trombii sterili, bacteriemia tranzitorie, prezenţa unor anticorpi – sunt responsabile de apariţia endocarditei subacute. Clinic, se notează febră prelungită, adinamie, astenie, paloare, scădere ponderală, cefalee, posibil embolii cerebrale, hematurie, durere splenică şi splenomegalie, microinfarcte pulmonare; semne cardiace (sufluri noi, sau modificarea celor preexistente semne de pericardită sau de tamponadă, insuficienţă cardiacă); semne cutanate (peteşii, noduli subcutanaţi Osler – mici, fermi, nedureroşi, localizaţi la pulpa degetelor); mici leziuni hemoragice nedureroase; anemie, leucocitoză moderată (leucocite cu granulaţii toxice); VSH accelerată; hemocultură pozitivă (1 ml de sânge la 20 ml de mediu de cultură, 6 recoltări în 24 de ore, înainte de tratamentul cu antibiotice). Echocardiografic se pun în evidenţă vegetaţiile. Tratamentul endocarditelor este antiinfecţios. Dacă avem rezultatul antibiogramei se poate administra ţintit:

165

-

pentru streptococul viridans: penicilină G, vancomicină, cefalosporină antistreptococică; - pentru stafilococul auriu: oxacilină cu gentamicină, i.v.; - pentru enterococ: ampicilină sau amoxicilină asociate cu gentamicină (sau alt aminoglicozid); - stafilococ epidermidis: peniciline semisintetice, vancomicină. În lipsa rezultatelor bacteriologice se face tratament în orb cu asocierea: penicilină G, oxacilină, gentamicină, i.v. Tratamentul cardiotonic şi diuretic este indicat pentru insuficienţa cardiacă. Chirurgical, se intervine în cazurile cu proteză valvulară. Profilactic, vor fi limitate procedurile cu risc, se va face profilaxie cu antibiotice dacă astfel de proceduri sunt indispensabile (în special corecţia chirurgicală a unor cardiopatii).

Tulburări de ritm Sistemul excitoconductor cardiac poate fi şi la copil sediul unei geneze patologice a stimulului, dar şi al unor tulburări de conducere, ce se manifestă prin modificări ale frecvenţei şi ritmului cardiac. În copilărie, caracterele electrocardiografice ale aritmiilor sunt similare cu cele întâlnite la adult, însă apar diferenţe importante în ceea ce priveşte etiologia, simptomatologia şi frecvenţa. Multe tulburări de ritm pot surveni fără semne de boală organică cardiacă şi pot să nu aibă importanţă funcţională, în timp de altele se pot asocia cu leziuni congenitale, sau pot apare în perioada postoperatorie precoce sau tardiv după intervenţii chirurgicale corective. Aritmiile sinusale Tahicardia sinusală se datorează emiterii impulsurilor formate în nodulul sinoatrial, cu o frecvenţă mai mare decât normal, ceea ce duce la o accelerare a frecvenţei bătăilor cardiace. AV normală este de 110-150/min la nou-născut, 85-125/min la copilul mic, iar după 6 ani variază între 60 şi 100/min. În tahicardia sinusală ritmul ajunge la 160-180/min (chiar 200/min), dar ritmul este regulat. Cauzele funcţionale ale tahicardiei sinusale sunt: creşterea tonusului simpatic în stări emoţionale, efort, în timpul digestiei, creşterea temperaturii mediului. Cauzele patologice: boli febrile, anemii, insuficienţă cardiacă, malformaţii congenitale, hipertiroidism, hemoragii, etc. Bradicardia sinusală este rară şi trebuie diferenţiată de disociaţia atrioventriculară. Impulsurile sunt emise de nodulul sinusal cu o frecvenţă mai mică de 50/min. Poate apare la sportivi, în somn, ca trăsătură familială, dar este legată şi de anumite stări patologice: febră tifoidă, mixedem, hiperpotasiemie, hipertensiune intracraniană, icter, intoxicaţie digitalică. Electrocardiografic, se caracterizează prin unde P de tip sinusal, interval P-R normal, frecvenţa complexelor QRS sub 60-70/min. la nou-născut se consideră bradicardie o frecvenţă cardiacă sub 90/min. tratamentul este cel al bolii de bază, iar ineficienţa medicaţiei simptomatice impune administrarea de atropină.

166

Aritmia sinusală (respiratorie) este o stare fiziologică, comună în pediatrie. Se caracterizează prin alternarea fazelor de bradicardie relativă cu tahicardie relativă. Este în relaţie cu respiraţia (dar nu întotdeauna), accentuându-se în convalescenţa unor boli febrile, la numite medicamente (atropina) şi atenuându-se la efort fizic au după medicaţie care deprimă tonusul vagal. Electrocardiografic, intervalul P-P este neregulat, iar frecvenţa complexelor QRS variază între 50 şi 120/min. Aritmiile atriale Extrasistolele atriale sunt contracţii premature atriale, datorate creşterii excitabilităţii prin apariţia unui focar ectopic atrial. Apar fiziologic la nou-născut şi prematur, la copilul mai mare în stări emoţionale, efort fizic, tulburări vegetative. Dacă au aspect polimorf, survin în salve, frecvente (5-10/min), atunci trebuie căutat un substrat organic: cardiopatii congenitale, miocardite acute, boli infecţioase, supradozaj digitalic. Electrocardiografic, modificările se produc la nivelul activităţii atriale (unda P ectopică este diferită morfologic de cele normale, intervalul P-P extrasistolic este mai mic decât normalul), iar aspectul QRS şi unda T sunt normale. Tahicardia paroxistică supraventriculară este cea mai frecventă tahicardie cu semnificaţie patologică la copil, mai ales la sugar sau în cardiopatii congenitale şi alte stări morbide (tumori cardiace, miocardite, hipopotasiemii, supradozaj digitalic). Se produce prin două mecanisme electrofiziologice: creşterea automatismului (la nivel atrial sau al joncţiunii atrio-ventriculare) şi circuit de reintrare (generat de un focar ectopic pe căi de conducere accesorii). Astfel se realizează o rată ventriculară rapidă (160-340/min). Clinic debutul este brusc, cu anxietate, iritabilitate, paloare, transpiraţii reci. Instalarea insuficienţei cardiace, dacă tahicardia durează mai mult de 24 de ore, se manifestă cu cianoză, puls rapid filiform, hepatomegalie, extremităţi reci. Electrocardiografic ritmul este regulat, tahicardic (frecvenţa undelor P şi complexelor QRS de 160-340/min, cu rata 1/1), morfologic undele P sunt drepte în D2, complexele QRS fiind de obicei normale. Tratamentul poate fi necesar uneori de urgenţă. Se administrează adenozin, al cărui timp de înjumătăţire este de ordinul a câtorva secunde şi poate fi repetată în doze mai mari, la nevoie. Dacă este ineficientă se recomandă cardioversia electrică (0,5-1 W/s/kgc.) manevrele vagale pot fi încercate la copiii mai mari (Valsalva, reflexul de scufundare – imersia feţei copilului în apă rece cu gheaţă). În caz de eşec terapeutic se impune digitalizarea, care poate fi menţinută luni sau ani. La copil, datorită efectelor mai intense decât la adult, verapamilul trebuie evitat. În ultimă instanţă se poate pune în discuţie intervenţia chirurgicală de excizie a căilor accesorii. Sindromul Wolf-Parkinson-White se manifestă cu tahicardie paroxistică supraventriculară. Electrocardiografic sunt: complexe QRS lărgite (peste 0,1 sec., cu prezenţa undelor delta) concomitent cu scurtarea sub 0,12 sec a intervalului P-R. Acest sindrom apare prin scurtcircuitarea de către unda de excitaţie care vine din atrii, prin conexiuni aberante sau accesorii, a zonei de inhibiţie a nodulului atrio-ventricular. Zona de pre-excitaţie poate fi situată la nivelul ventriculilor, posterobazal (WPW tip A, cu undă delta negativă în D1 şi pozitivă în D2, D3 şi V1-V6) sau la nivelul ventriculului drept, laterobazal (WPW tip B, cu unda delta pozitivă în D1-D2 şi negativă în D3 şi V1-V6). WPW se asociază adesea cu malformaţii congenitale (cardiomiopatii, boala Ebstein).

167

Tratamentul este asemănător celui din tahicardia paroxistică supraventriculară, cu menţiunea că unii autori contraindică digoxinul. Se mai pot folosi: disopiramida, verapamilul, etc. Fibrilaţia atrială este indusă de stimuli atriali cu frecvenţă rapidă şi neregulată, care au drept consecinţă apariţia unor contracţii atriale parţiale, ineficiente, şi a unor contracţii ventriculare neregulate. Alura ventriculară depinde de blocul atrioventricular şi are valori cuprinse între 50-180/min. Clinic, se constată un ritm rapid şi neregulat, cu deficit variabil de puls; pot apare semne de insuficienţă cardiacă congestivă. Uneori apare la copii aparent sănătoşi, dar, cel mai des, survine la copiii cu forme severe reumatismale, valvulopatii cronice, cardiopatii congenitale (DSA, DSV, PCA), boli infecţioase, intervenţii chirurgicale cardiace. Electrocardiografic, se caracterizează prin apariţia undelor f care înlocuiesc undele P şi sunt mici, neregulate, variabile ca amplitudine, frecvenţă, morfologie şi sens; complexele QRS sunt neregulate, cu interval R-R inegal, iar unda T poate fi aplatizată sau inversată. Tratamentul constă în digitalizare, care aduce la normal rata ventriculară, dar ritmul rămâne neregulat. Dacă apare conversia, se caută păstrarea unei frecvenţe ventriculare de 70-100/min, tratamentul digitalic întrerupându-se la frecvenţe mai mici de 60/min. Restabilirea ritmului sinusal se poate obţine prin cardioversie electrică (la 48 de ore după oprirea digitalei) şi apoi stabilizare cu chinidină. Profilaxia recăderilor se face cu digitală şi chinidină. Flutter-ul atrial este o tulburare de ritm în care atriile se contractă cu o frecvenţă fixă şi regulată între 250-350/min. Unda de depolarizare este transmisă miocardului ventricular după un bloc fiziologic sistematizat (2/1, 3/1, etc.). Flutter-ul reprezintă răspunsul atrial la o undă de excitaţie circulară sau la stimuli repetitivi, din focar atrial unic. Este cel mai frecvent expresia unei cardiopatii reumatice, luetice, coronariene, sau se asociază cardiopatiilor congenitale (DSA, transpoziţia marilor vase), intervenţiilor chirurgicale cardiace sau intoxicaţiei digitalice. Ritmul nu este influenţat de efort, postură sau stări emoţionale. Electrocardiografic, unda P este înlocuită de unda F, cu o frecvenţă regulată de 250-350/min, amplitudine constantă, aspect clasic de “dinţi de ferăstrău”. QRS au aspect normal, iar frecvenţa lor depinde de gradul blocului: manevrele vagale cresc gradul blocului, scăzând frecvenţa ventriculară. Tratamentul este asemănător celui din fibrilaţia atrială. Aritmiile ventriculare Extrasistolele ventriculare sunt produse de focare ectopice din miocardul ventricular. Apar de obicei în afecţiuni organice şi în intoxicaţii medicamentoase. Electrocardiografic, bătaia prematură se recunoaşte prin apariţia unui complex QRS precoce, cu morfologie modificată (lărgit, macrovoltat). Unda P a ritmului de bază are aspect normal, dar poate fi cuprinsă total sau parţial în complexul QRS sau se suprapune undei T. extrasistolele pot fi monofocale sau plurifocale (după locul de origine), izolate sau sistematizate. Tratamentul se adresează în primul rând corectării patologiei preexistente. Dacă etiologia este neprecizată, se pot utiliza chinidina, propranololul.

168

Tahicardia paroxistică ventriculară este indusă de stimuli generaţi de un focar ectopic ventricular, care nu se transmit retrograd, realizând o disociere atrioventriculară. Poate apare la copii sănătoşi, declanşată de reflexe vagale sau hipoxie. De obicei exprimă o suferinţă cardiacă (miocardită reumatismală, infecţioase, intoxicaţii medicamentoase – digitală, procainamidă, kinidină, intervenţii chirurgicale pe cord). Clinic, debutul este brusc, cu alterarea stării generale, paloare intensă cu cianoză perioronazală, vărsături, anxietate. Zgomotele cardiace sunt tahicardice, regulate, bine bătute. Boala poate evolua rapid către insuficienţă cardiacă sau şoc cardiogen. Electrocardiografic, complexele QRS apar lărgite, deformate, 150-200/min, unda P nu este modificată, dar de obicei este înglobată în complexul QRS. Segmentul ST şi unda T sunt în opoziţie de fază. Diagnosticul diferenţial se face cu: “torsada vârfurilor” – formă rară de tahicardie ventriculară, în care complexele QRS apar oscilante în jurul liniei izoelectrice. Tratamentul vezi tabelul. Fibrilaţia ventriculară este o tulburare gravă a ritmului cardiac datorată unui număr excesiv de stimuli generaţi în miocardul ventricular, care depăşesc capacitatea ventriculară de a răspunde ritmic şi ordonat. Rezultatul este o dezordine completă a activităţii cardiace, cu activitate haotică a ventriculilor şi atriilor, care se pot manifesta clinic chiar cu stop cardiac. Această manifestare electrică este de obicei terminală şi apare în boli severe (intoxicaţii, insuficienţă cardiacă terminală, tumori cardiace, maligne, insuficienţă hepatică, renală, diselectrolitemii). Electrocardiogafic, complexele ventriculare şi atriale se deformează progresiv, fiind înlocuite de unde neregulate, cu frecvenţă de 200-300/min, de formă şi durată variabile, cu amplitudine ce se diminuează treptat, până la înscrierea liniei izoelectrice. Tratamentul implică recurgerea de urgenţă la reanimare respiratorie, masaj cardiac extern şi se efectuează cardioversia electrică (indicaţie majoră) cu doze relativ mari (la sugar 40-50/W/sec, la copilul mare până la 100W/sec), apoi se efectuează stabilizarea cu lidocaină în perfuzie lentă. Medicament Digoxin Disopiramida

Mod acţiune Ia

Verapamil

IV

Propranolol

II

Lidocaină

Ib

Amiodaronă

III

Flecainidă

Ic

1 2

de

Doze

Indicaţii

Vezi insuf. cardiacă i.v. 1-2 mg/kgc 10-20 mg/kgc/zi Contraindicat sub 1 an Peste 1 an: 0,1 mg/hgc i.v.1 Sub 1 an: 1 mg/kgc la 6 ore Peste 1 an: 5-10 mg/kgc de 3 ori pe zi 1 mg/kgc i.v. în bolus perfuzie 10-15 mg/kgc/min Iniţiere 10-15 μg/kgc Întreţinere: 5μg/kgc/zi p.o.

Flutter/fibrilaţie atrială Tahicardie supraventriculară Sindrom WPW Tahicardie supraventriculară Sindrom WPW Sindroame cu interval QT prelungit Tahicardie supraventriculară

2 mg/ perfuzie2 2-3 mg/kgc/zi în 2-3 doze

Administrat în peste 2 minute (maxim 5 minute) în peste 20 de minute

tahicardie ventriculară fibrilaţie ventriculară Flutter/fibrilaţie atrială Tahicardie ectopică cronică atrială Tahicardie ventriculară Tahicardie supraventriculară Sindrom WPW

169

Tulburări de conducere Se caracterizează prin întârzierea sau blocarea propagării undei de excitaţie la nivelul ţesutului specific de conducere (nodulul sino-atrial, calea internodală, nodulul atrioventricular, fascicolul Hiss) sau miocardului. Blocul sinoatrial se manifestă cu bătăi cardiace ocazionale, împuţinate sau întrerupte. Sunt descrise trei grade: - gradul I: lipsa unui complex atrial şi ventricular survine neregulat, intervalul P-P respectiv fiind de 2 ori mai lung decât un interval P-P normal; - gradul II: lipsa complexelor cu alungirea progresivă a intervalului P-P până la absenţa undei P şi a complexului QRS. Pauza în care lipseşte bătaia cardiacă este dublă ca durată, comparativ cu ritmul de bază; - gradul III: are o sistematizare fixă, 2/1 sau 3/1. Pauza are o durată egală cu două cicluri cardiace normale, în tipul 2/1 şi cu trei cicluri în tipul 3/1. -

-

-

Blocul atrioventricular (BAV) BAV gradul I: exprimă întârzierea propagării undei de excitaţie prin nodulul atrioventricular şi se caracterizează electrocardiografic prin alungirea constantă a intervalului PR peste limitele fiziologice (la copil în funcţie de vârstă şi frecvenţă variază între 0,12-0,18 sec). Undele P şi complexele QRS se succed cu regularitate şi au caractere normale. Nu necesită tratament specific, terapia adresându-se bolii de bază. BAV gradul II: unda de depolarizare întârziată la nivelul NAV nu mai trece spre ventriculi, realizând o contracţie atrială, lipsită de răspuns ventricular. Tipul Luciani-Wenckebach se caracterizează pe EKG prin creşterea progresivă a intervalului PR, până la blocarea undei P şi absenţa unui complex QRS. Ritmul ventricular este neregulat. Tipul Mobitz prezintă un interval PR normal şi fix, dar intermitent şi neregulat, este omisă câte o bătaie, complexul QRS care urmează fiind deformat. BAV GR.II sever (înalt) cu relaţie fixă între activitatea atrială şi cea ventriculară este caracterizat electrocardiografic prin complexe QRS ce apar abia la 2, 3 sau 4 impulsuri atriale (blocuri 2/1, 3/1, 4/1). Intervalul PR este normal sau prelungit, iar alura ventriculară este rară şi neregulată. Beneficiază de aceeaşi terapie ca BAV complet, dobândit, vizând etiologia (miocardite reumatismale şi boli structurale ale inimii). BAV gradul III (complet) se caracterizează prin disociaţie atrioventriculară completă. Electrocardiografic, unda P are aspect normal, cu frecvenţă şi succesiune normală. Complexele QRS sunt strict regulate, dar cu ritm mai lent (50-60/min). intervalul PR variază de la o bătaie la alta. Blocul complet congenital, cu sindrom Adams-Stokes (greu de diagnosticat la sugari, unde se poate manifesta numai prin crize de plâns, colici abdominale sau convulsii tonico-clonice) beneficiază de tratament cu orciprenalină în perfuzie şi apoi oral. Eşecul tratamentului impune implantarea unui pace-maker.

Blocul major de ramură stângă este foarte rar la copil, afectând ramura stângă a fasciculului Hiss. Unda R este crestată în D1 şi aVL, iar în V1-V6 aspectul este de rSR. Unda S are o amplitudine mai mare în D3 şi aVF, iar în V1-V2 aspectul este de rS. Durata complexului QRS depăşeşte limitele normale. Deflexiunea intrinsecoidă creşte peste 0,05s în precordialele stângi. Apar modificări de fază terminală, cu

170

subdenivelarea ST şi inversarea undei T, care devine largă şi de sens opus modificărilor QRS. Blocul minor de ramură stângă se caracterizează prin complexe QRS modificate, dar cu durată de conducere şi deflexiune intrinsecoidă normale, iar faza terminală nu prezintă modificări, sau are modificări minore. Blocul major de ramură dreaptă este frecvent la copil şi afectează moderat conducerea la nivelul fasciculului Hiss. Electrocardiografic, se constată modificări morfologice ale QRS în D3 şi aVF.

INSUFICIENŢA CIRCULATORIE PERIFERICĂ (COLAPSUL VASCULAR ŞI ŞOCUL) Se defineşte ca o stare clinico-biologică foarte gravă generată de dificultatea sau imposibilitatea irigării sanguine periferice adecvate, fie prin reducerea debitului de sânge, fie prin creşterea nevoilor metabolice. Hipoperfuzia tisulară poate fi absolută sau relativă; metabolismul celular devine de tip anoxic, determinând tulburări funcţionale celulare şi leziuni organice iniţial reversibile, apoi ireversibile. Etiologie. Primul grup de cauze induc pierderi, reducându-se astfel volumul circulator: _ pierderi de sânge (hemoragie intracraniană, placentară, transfuzie feto-fetală); _ pierderi de lichide (gastroenterite sau alte forme de diaree cu sau fără vărsături, care realizează colapsul hipovolemic); _ scăderea rezistenţei vasculare prin alterarea tonusului vascular (septicemie, sindrom adrenogenital, afecţiuni ale SNC). Al doilea grup de cauze include: _insuficienţa miocardică (miocardite virale, cardiomiopatii, fibroelastoză endomiocardică, septicemie, hipoglicemie); _leziuni obstructive de pe traiectul de ejecţie ventriculară (coarctaţie de aortă, stenoze orificiale severe, hipertensiunea arterială malignă); _aritmii, intoxicaţii medicamentoase, septicemie; _creşterea nevoilor metabolice (anemie severă, hipertiroidism). Dacă primul grup de cauze are ca rezultat hipovolemia, în al doilea caz volumul sanguin rămâne normal sau apare hipervolemie. Cauzele menţionate mai sus sunt valabile mai ales la sugar. La copil, în general, pierderile de sânge pot fi determinate de traumatisme (inclusiv ruptura hepatică sau splenică şi fracturile oaselor lungi sau ale bazinului), de hemofilie şi alte diateze hemoragice. Pierderile de lichide apar în gastroenterite, arsuri severe, diabet, fibroză chistică cu pierderi excesive de săruri prin sudoare, sindrom nefrotic, hipertermie, aport inadecvat. Alterarea tonusului vascular poate fi consecinţa septicemiei, anafilaxiei, unor afecţiuni SNC, arsurilor severe. Insuficienţa miocardică survine în infecţii virale, insuficienţă coronariană, medicaţie cardiotropă inadecvată calitativ sau cantitativ, septicemie, hipoglicemie, hipocalcemie. Obstrucţia prin traiectul de ejecţie ventriculară poate fi produsă de coarctaţia aortei, embolia pulmonară, cordul pulmonar, astmul bronşic, fibroza chistică, hipertensiunea arterială malignă. Aritmiile sunt consecinţa unor tulburări de stimul sau

171

de conducere sau a unor intoxicaţii medicamentoase. În sfârşit, hipertiroidismul şi anemiile severe fac să crească nevoile metabolice. Manifestări clinice comune. Indiferent de cauză, manifestările rezultă din perfuzia insuficientă a celulelor (hipoxie) şi moarte celulară posibilă. Sunt notate: alterarea pulsului la arterele mari (devine rapid şi greu de perceput); hipotensiune arterială (TA sistolică scade rapid sub 50-60 mmHg); extremităţi reci, umede palide sau cianotice, marmorate cu timp de recolorare capilară peste 3 sec (poate exista o diferenţă semnificativă între temperatura cutanată externă şi temperatura centrală măsurată rectal, diferenţă care poate chiar să depăşească 100C, ca urmare a scăderii temperaturii cutanate prin vasoconstricţie periferică, cu sechestrarea sângelui în teritoriul splahnic); colapsul septic face însă excepţie (tegumentele sunt calde şi uscate). Se mai adaugă: oligurie (chiar anurie); suferinţă neurologică (anxietate iritabilitate, somnolenţă, obnubilare); alte semne şi simptome (hiperpnee reacţională de compensare a acidozei metabolice, vărsături hematice, icter septic prin hemoliză intravasculară sau prin hepatită toxică). Decesul poate surveni prin edem pulmonar acut, insuficienţă renală acută, aritmii, CID, anoxie cerebrală cu comă. Paraclinic este obigatoriu să se efectueze grupa sanguină şi Rh-ul, hemograma completă (Hb, Ht, nr. de leucocite, formula leucocitară, nr. de trombocite), ionograma serică, determinarea gazelor sanguine (Pa O2 şi PaCO2), pH-ul, glicemia, ureea şi creatinina serice, testele funcţionale hepatice, examenele bacteriologice (hemo- şi urocultura, coprocultura), examen LCR. Mai sunt necesare coagulograma (TC, timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastină, TS, produsele de degradare ale fibrinogenului), EKG, radiografia cardiotoracică. Forme fizice şi/sau fiziopatologice: colapsul (şocul) hipovolemic, şocul anafilactic, şocul cardiogen, şocul septic, şocul neurogen.

Colapsul (şocul hipovolemic) Este cea mai frecventă insuficienţă circulatorie la sugar. Are o primă fază a cărei verigă patogenică este reducerea volumului circulant prin pierdere de apă şi electroliţi, plasmă sau sânge total. Rezultă hipotensiune arterială, umplerea insuficientă a capilarelor, reducerea perfuziei tisulare, scăderea presiunii venoase centrale, vasoconstricţie periferică prin secreţie excesivă de catecolamine (afectează întreaga unitate capilară: arteriola, venula, sfincterele pre- şi postcapilare). Ca efect al vasoconstricţiei este redresată oarecum tensiunea arterială, deşi ţesuturile sunt încă hipoperfuzate, creşte volemia prin trecerea apei din ţesuturi în unitatea capilară, este şuntată calea metabolică celulară, se produce hipoxie tisulară ischemică, apare un model metabolic de tip anaerob cu supraproducţie de acid lactic, este accentuată oliguria, producându-se substanţe renale vasopresoare, fiind favorizată absorbţia intestinală a endotoxinelor, care accentuează vasoconstricţia. În faza a doua hiperlactacidemia relaxează sfincterul precapilar, sângele stagnând în patul capilar. Apare transudat interstiţial prin creşterea presiunii hidrostatice, creşte vâscozitatea sângelui, creşte permeabilitatea capilară, este încetinită circulaţia, sunt agregate elementele figurate ale sângelui, eliberându-se factori tromboplastinici, iar prin distrugeri tisulare sunt eliberate proenzime proteolitice care intervin în producerea CID.

172

Şocul anafilactic Este o formă severă de anafilaxie care survine ca urmare a contactului cu un medicament: penicilină (cel mai frecvent), cefalosporine, tetracicline, streptomicină, alte antibiotice. Aspirina, analgezicele locale, dextranul sunt de asemenea factori declanşatori posibili ai anafilaxiei. Produsele biologice: anatoxina cu ser heterolog, sângele transfuzat, gamaglobulina i.v., globulina anti-limfocitară, extractele alergizante sau cu alergene pentru testări cutanate şi terapie de hiposensibilizare specifică, hormoni, asparaginază, înţepături de insecte (albine, viespi), etc., sunt şi ele cauze de şoc. Mai pot produce şoc anafilactic unii agenţi folosiţi pentru diagnostic (substanţe iodate pentru contrast radiologic, BSP), unele alimente (ou, lapte, peşte, moluşte, arahide, nuci, ciocolată). Manifestările clinice se derulează cu o rapiditate extremă incluzând paloarea, eritemul sau erupţia urticariană, pruritul, starea de slăbiciune, wheezing, cianoză, greţuri, vărsături diaree, colici abdominale, edem pulmonar acut, hipotensiune arterială. Şocul cardiogen Se defineşte ca un dezechilibru al sistemului circulator, secundar insuficienţei de pompă, care se soldează cu scăderea debitului cardiac; această scădere rezultă fie din insuficienţa funcţiei de pompă, fie ca urmare a unei întoarceri venoase inadecvate, sau prin ambele tulburări. Etiologic, insuficienţa primară a pompei cardiace rezultă prin afectarea miocardului în miocardiopatii, tulburări metabolice, septicemii, traumatisme, tulburări de ritm sau de conducere, pneumotorax, hemopericard, pneumopericard, tamponadă cardiacă (afectând umplerea), cardiopatii congenitale cu un amestec semnificativ de sânge sau leziuni obstructive, insuficienţă cardiacă severă pe cord deschis. Clinic: manifestări hipoxice prin hipoperfuzie tisulară. Trebuie măsurate temperatura cutanată, amplitudinea pulsului, debitul urinar, se apreciază starea de conştienţă, se face analiza gazelor sanguine. Tegumentele sunt umede, reci, palidcianotice; scade amplitudinea pulsului arterial, zgomotele cardiace sunt tahicardice, asurzite; ritm de galop, uneori disritmii; pulmonar: tahipnee, wheezing, raluri subcrepitante diseminate bilateral; edem pulmonar acut, posibil stază în circulaţia pulmonară şi sistemică (vene jugulare turgescente, reflux hepato-jugular, hepatomegalie); renal: oligurie; SNC: anxietate, agitaţie sau obnubilare, somnolenţă, comă, convulsii. Şocul septic (endotoxic sau endotoxinic) Se produce obişnuit ca o complicaţie a infecţiei; la sugar şi copil, în aproape jumătate din cazuri, declanşatoare este septicemia, cel mai frecvent cu germeni gramnegativi (E.coli, Klebsiella) iar mortalitatea este de 40-60%; la vârstele mici punctul de plecare al infecţiei este gastrointestinal, respirator sau urinar. Clinic, se notează febra (la prematuri şi chiar la nou-născut la termen există uneori hipotermie). Se asociază tahicardia, tahipneea, hipotensiunea arterială – semn major, realizând căderea tensiunii arteriale sistolice cu mai mult de 40 mmHg şi fiind precedată de hipoperfuzia sistemică; perfuzia insuficientă a diferitelor organe se soldează cu alterarea funcţiilor cerebrale, oligurie, acidoză lactică. În fazele iniţiale, extremităţile sunt calde ca urmare a acţiunii vasodilatatoare a unor mediatori chimici, debitul cardiac este scăzut, rezistenţa vasculară periferică şi presiunea de umplere sunt scăzute. Disfuncţia miocardică dispare în 7-10 zile, dacă evoluţia este bună.

173

Paraclinic, există hiperleucocitoză cu trombocitopenie, precum şi manifestări biologice şi hematologice de CID. Hiperglicemia este frecventă. Creşte nivelul bilirubinei serice. Transaminazele serice sunt crescute. Determinarea gazelor sanguine atestă importantul dezechilibru acido-bazic. DE REŢINUT 1. Şocul septic apare mai frecvent în septicemii. 2. Fiziopatologic, endotoxinele bacteriene produc iniţial vasodilataţie prin acţiunea unor peptide (kinine) tisulare, realizând şocul cu vasodilataţie sau şocul cald. 3. Vasoconstricţia apare într-un stadiu mai avansat. 4. Clinic, şocul septic va fi recunoscut prin aspectul toxic al bolnavului, hemoragii, eventuală purpură, hepatosplenomegalie şi icter. Şocul neurogen Apare obişnuit în traumatisme (inclusiv traumatism obstetrical la nou-născut) şi intoxicaţii (medicamentoase, prin supradozare de exemplu). Patogenic, este interferat controlul nervos asupra patului vascular, iar clinic sunt modificate reflexele şi tonusul muscular, este tulburată starea de conştienţă (până la comă) şi apar tahicardia, tahipneea, hipotensiunea arterială. Tratamentul. Cu excepţia şocului anafilactic în care prima măsură terapeutică este administrarea de adrenalină sau a unui glucocorticoid (hidrocortizon hemisuccinat, metil-prednisolon hemisuccinat), sunt derulate cronologic indiferent de formă, următoarele măsuri terapeutice: - asigurarea unei respiraţii eficiente (aspirarea secreţiilor din căile respiratorii superioare şi, instrumental dacă este cazul, din cele inferioare); - încălzirea bolnavului şi monitorizarea funcţiilor vitale; - patogenic, se acţionează prin creşterea volumului circulant (mărirea presarcinii) şi redresarea patului vascular (mărirea postsarcinii). Pentru atingerea primului obiectiv sunt necesare soluţii macromoleculare (dextran, macrodex, plasmagel), albumină umană, plasmă sau sânge, soluţii hidroelecrolitice sau glucozate; corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu. Pentru al doilea obiectiv se recomandă, în funcţie de forma clinico-etiologică şi faza de evoluţie: noradrenalină, dopamină, isoproterenol; dacă este necesar sunt folosite vasodilatatoarele (cu prudenţă); - tratamentul etiologic: antibiotice în şocul septic, în care mai este necesară şi asocierea corticosteroizilor în doze mari; folosirea heparinei va fi luată de asemenea în discuţie.

INSUFICIENŢA CARDIACĂ ACUTĂ Se defineşte ca incapacitatea inimii de a asigura un debit sanguin adecvat necesităţilor metabolice ale organismului, deşi întoarcerea venoasă este normală sau chiar crescută. Cauzele sunt variate: malformaţii cardiace congenitale (mai ales cele cu şunt stânga-dreapta semnificativ şi cele cu leziuni obstructive ale ventriculilor); miocardite acute şi cronice; cardiomiopatii; cardita reumatică; endocardita infecţioasă; aritmii (tahicardie paroxistică atrială, fibrilaţie atrială, flutter atrial, bloc atrio-ventricular de

174

gradul III); cauze iatrogene (chirurgie cardiacă – ventriculotomie); supraîncărcare lichidiană; medicamente cu efect deprimant cardiac (betablocante, antiaritmice, ciclofosfamidă, etc.); cauze extracardiace (tireotoxicoză, fistule arteriovenoase, boli pulmonare acute şi cronice, glicogenoze, boli alt ţesutului conjunctiv şi neuromuscular, anemii severe). Clinic, există semne şi simptome care atestă afectarea activităţii miocardice: cardiomegalie, tahicardie, alterarea pulsului periferic (incluzând pulsul paradoxal şi cel alternant); ritm de galop, suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană sau de insuficienţă mitrală funcţională sau secundară dilatării cardiace, accentuarea zgomotului II la focarul pulmonarei; dificultăţi în alimentaţie (echivalează cu dispneea de efort a copilului mare şi a adultului); transpiraţii (uneori profuze); semne de congestie pulmonară (tahipnee, dispnee de efort sau nocturnă, tuse cronică, raluri, eventual wheezing sau cianoză); semne de congestie sistemică (hepatomegalie, reflux hepatojugular, dilatarea venelor jugulare, edeme periferice mai puţin accentuate decât la adult, ascită, hidrotorax – în stadiile avansate). La nou-născut şi sugar, semnele cardinale ale insuficienţei cardiace sunt: cardiomegalia, tahipneea, tahicardia şi hepatomegalia. Tahipneea este consecinţa stazei pulmonare, hepatomegalia - a celei sistemice, iar tahicardia cu cardiomegalie sunt datorate reducerii performanţelor ventriculare. Paraclinic, radiografia cardiopulmonară arată cardiomegalie, cu mărirea indicelui cardiotoracic, dilatarea trunchiului arterei pulmonare (arcul mijlociu al inimii apare bombat, convex), stază venoasă pulmonară cu accentuarea desenului interstiţial, cu eventual hidrotorax. Echocardiografia permite măsurarea dimensiunilor ventriculilor şi a pereţilor acestora, apreciază funcţia miocardică şi alţi parametrii ventriculari. EKG demonstrează un “aspect pulmonar” cu unde P ascuţite şi ample, devierea axului electric, tulburări de repolarizare şi eventuale aritmii. Se mai efectuează: dozarea gazelor sanguine (PaO2 şi PaCO2) şi a pH-ului, hemograma (eventuală anemie, insuficienţă cardiacă anemică), ionograma serică, glicemia, testele de evolutivitate şi reactanţii de fază acută (VSH, proteina C reactivă, fibrinemia), enzimele cardiace, sumarul de urină. Tratamentul este etiologic şi patogenic. Etiologic vor fi depistate cauzele şi abordate terapeutic (dacă este posibil). Patogenic: administrarea tonicardiacelor (la copil este folosită aproape în exclusivitate digoxina), diureticelor (furosemid cu efecte rapide şi nefrix ca terapie de durată), vasodilatatoarelor (captopril, hidralazină, prazosin, nitroprusiat de sodiu), reducerea activităţii fizice (până la repaus la pat), oxigenoterapie, alimentaţie fracţionată (cantităţi mici divizate la mai multe mese pe zi şi reducerea, uneori drastică, a aportului de sare), poziţie semişezândă (ameliorează respiraţia), reducerea la minim a manipulărilor pentru examinare clinică şi îngrijire curentă, în special la nou-născut şi sugar), menţinerea unei temperaturi optime ambientale şi a corpului copilului (la nevoie se va folosi un incubator), sedare blândă cu fenobarbital, corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu, antibioticoterapia în caz de infecţii, tratamentul anemiei (ideal cu masă eritrocitară, pentru că sângele integral măreşte volumul circulant), anticoagulante şi antiaritmice (dacă este cazul).

175

Medicamente comun folosite în tratamentul insuficienţei cardiace congestive DIGOXIN - digitalizare orală: 3 doze la 8 ore; prematur 0,02-0,025; la nou-născutul la termen 0,03-0,04 mg/kgc; la sugar şi copil 0,04-0,06 mg/kgc; adolescent şi adult 1-1,5 mg în doze divizate; - digitalizare i.v.: 75% din dozele orale; - pentru întreţinere: ¼ -1/3 din dozele de digitalizare, divizat la 12 ore. FUROSEMID : i.v. 1-2 mg/kgc/doză, oral: 1-4 mg/kgc/zi, divizat. BUMETANID: i.v. 0,01-0,02 mg/kgc/doză; oral: 0,04-0,08 mg/kgc/zi, divizat la 6-8 ore; CLOROTIAZIDĂ 20-50 mg/kgc/zi, divizat (pentru hidroclorotiazidă – doze de 10 ori mai mici); SPIRONOLACTONĂ: oral, 2-3 mg/kgc/zi, divizat în 2-3 prize; BETA-AGONIŞTI i.v.: - isoproterenol 0,01-0,5 μg/kgc/min, - dopamină 2-20 μg/kgc/min, - dobutamină 2-20 μg/kgc/min; AMRINON i.v. 0,75 μg/kgc/min în bolus; 5-10 μg/kgc; AGENŢI CARE REDUC POSTSARCINA - nitroprusiat i.v. 0,5-8 μg/kgc/min, - hidralazină i.v. 0,5 mg/kgc, oral 0,5-0,75 mg/kgc/zi, divizat în trei prize, - captopril, oral 0,5-6 mg/kgc/zi, divizat, Masajul cardiac extern – frecvenţe relative şi profunzimea comprimării sugar copil adult 100 80 60 Rata/min. a comprimării 20 16 12 Rata/min. a inflaţiei 1-1,5 cm 2-3 cm 4-5 cm Profunzimea comprimării brahială brahială carotidă Pulsul se măsoară la:

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ (HTA) Boala hipertensivă reprezintă starea în care presiunea medie arterială este persistent sau ocazional crescută faţă de valorile normale. Actual, se consideră că valori diastolice constante peste percentila 95 indică prezenţa hipertensiunii arteriale.

176

Limitele superioare ale valorilor TA normale între 0-18 ani Vârsta TA (mmHg) 1 săpt. - 1 lună TA sistolică 104 1 lună – 1 an 112/74 3 – 5 ani 116/76 6 – 9 ani 112/78 10 – 12 ani 126/82 13 – 15 ani 136/86 16 – 18 ani 142/92 În aceste condiţii, prevalenţa HTA la grupul de vârstă pediatrică este între 1% şi 3%. HTA esenţială este mai frecventă la adolescenţi, mai ales ca cei cu antecedente heredo-colaterale (rude de gradul I cu HTA) sau cu obezitate. Boala renală este responsabilă de aproximativ 95% din cazurile de HTA secundară. Măsurarea tensiunii arteriale trebuie să fie o procedură curentă în acordarea asistenţei medicale pediatrice. Determinarea TA se face cu copilul în decubit dorsal cu manşeta la nivelul inimii (trebuie să aibă o dimensiune adecvată pentru că manşetele înguste dau false valori crescute, de aceea manşeta trebuie să fie cât mai largă şi să acopere cel puţin 2/3 din braţ). Măsurătorile trebuie repetate, iar copilul este considerat hipertensiv numai dacă are valori crescute la cel puţin 3 măsurători. Cauze de HTA secundară la copil 1. cauze renale: - boli cu HTA acută (tranzitorie): GNDA post-streptococică, sindromul hemolitic uremic, insuficienţa renală acută, anemia hemolitică, trombocitopenia; - boli cu HTA cronică (hipertensiune reno-vasculară): insuficienţa renală cronică, refluxul vezico-ureteral, boala polichistică renală, GN membranoproliferative şi extramembranoase, pielonefrita cronică, nefrita din purpura Henoch-Schönlein, colagenoze (LES, periarterită, dermatomiozită), tumori renale; 2. cauze cardiovasculare: - coactaţia aortei toracice, persistenţa canalului arterial, insuficienţa aortică, anevrism arterio-venos; 3. cauze endocrino-metabolice: - sindrom adrenogenital cu hiperplazie corticosuprarenaliană1, - feocromocitom2, - sindrom Conn3, - hipertiroidism, - sindrom Cushing; 4. cauze neurologice: polinevrita Guillain-Barre, hipertensiunea intracraniană, poliomelita; 5. cauze rare: stress, disautonomia familială, arsuri, intoxicaţia cu vitamina D, neuroblastom, medicamente (corticoizi, anticoncepţionale orale).

1

deficienţa de 17 alfa-hidroxilază, sau 11-hidroxilază. Poate evolua cu tulburări hidroelectrolitice (pierdere de Na). 2 tumoră benignă a ţesutului cromafin suprarenalian situat în afara medulosuprarenalei. Poate evolua cu HTA permanentă sau cu accese paroxistice. 3 HTA asociată cu hiperaldosteronism primar.

177

Semne diagnostice pentru HTA: cefaleea (mai violentă dimineaţa), vederea înceţoşată, ameţelile, anorexia, greţurile şi vărsăturile, enurezisul. Trebuie sesizată iminenţa encefalopatiei hipertensive (hipertermie, ataxie, convulsii, stupoare, comă). O clasificare a HTA după gravitate la copilul mare şi adolescent descrie trei tipuri: - HTA uşoară (140-160/90-100 mmHg), - HTA medie (>160/>100 mmHg), - HTA severă (>160/>110 mmHg). -

Paraclinic: hematologic: semne de hemoliză trombocitopenie, VSH crescut; biochimice: creşterea valorii creatininei, azotului neproteic; examenul urinei: prezenţa hematuriei, proteinuriei; EKG; examenul echocardiografic (HVS, HAS); Examenul fundului de ochi – edem papilar, exudat şi hemoragii retiniene.

-

Investigaţii de rutină în cadrul HTA la copil ionograma sanguină uree, creatinină proteinurie echografie renală activitatea reninei plasmatice (ARP) catecolaminele urinare fund de ochi Rx toracic echografie

-

Investigaţii complementare cistografia retrogradă scintigrafia renală (pentru determinarea funcţiei renale, a cicatricilor parenchimatoase, sau a stenozei de arteră renală) dozajul reninei (vena cavă) arteriografie sau angiografie renală biopsie renală CT abdominal dozajul catecolaminelor teste de stimulare/suprimare a suprarenalei studiul fluxului ionilor eritrocitari

Tratamentul HTA. Diagnosticul are un impact psihologic important asupra bolnavului şi a familiei. De aceea, în cazurile de HTA “de graniţă” se recomandă evitarea acestui termen şi folosirea celui de “TA cu valori normale ridicate”. HTA de graniţă nu necesită terapie medicamentoasă, dar toţi bolnavii trebuie sfătuiţi să nu fumeze şi să evite excesul de sare, cafea, ceai tare, iar cei supraponderali trebuie încurajaţi să scadă în greutate. Vor fi evitate stresurile emoţionale majore. Fetele trebuie prevenite asupra efectelor hipertensive ale anticoncepţionalelor orale. Valorile tensionale ridicate trebuiesc tratate medicamentos.

178

Dozele recomandate pentru agenţii hipotensori uzuali Terapie orală Terapie intravenoasă Medicamentul

Doza (mg/kgc)

Nr. de administrări pe zi

Medicamentul

Doza

Clorotiazida

10-40

2

Diazoxid

Furosemid

0,5-2

2

Hidralazina

Propranolol Atenolol Hidralazină Prazosin Captopril Nifedipin

1-10 1-2 1-8 0,1-0,4 0,3-5 0,25-1

3 1 2 sau 3 3 3 3-4

Labetalol Nitroprusiat

2.5 mg/kgc în bolus în 15 min. Iniţial 1-2 mg/kgc în bolus Întreţinere 0,15-0,3 mg/kgc 1-3 mg/kgc/oră 0,5-8 mg/kgc/min

Tratamentul HTA moderate se începe cu un diuretic (de exemplu furosemid sau hidroclorotiazidă). Poate fi necesară suplimentarea cu potasiu sau administrarea de diuretice care economisesc potasiul. Dacă terapia diuretică nu produce efecte satisfăcătoare în 2 săptămâni de dozaj maxim, se adaugă în beta-blocant (ex. propranolol sau atenolol). În cazurile refractare se poate obţine o stabilizare a TA folosind un vasodilatator (hidralazină). Dacă tratamentul este în continuare ineficient se utilizează inhibitori ai enzimei de conversie (captopril) sau blocanţi ai canalelor de calciu (nifedipin, etc.). Tratamentul crizei hipertensive are un caracter de maximă urgenţă. Se administrează vasodilatatoare periferice. De elecţie este diazoxidul care se administrează în perfuzie intravenoasă rapidă1 (1-2 minute), 5-10 mg/kgc; acţionează rapid, efectul apărând în 1-2 minute şi durând 4-24 de ore. În mod obişnuit, pentru jugularea unei crize hipertensive, se asociază un diuretic eficient (furosemid i.v. 1-3 mg/kgc/doză, repartizat la 6-12 ore) şi un sedativ energic (diazepam i.v. sau i.m., care are în plus şi efect hipotensor). Evoluţie şi prognostic. Există în general o tendinţă a TA la copii de a rămâne la nivelul aceleiaşi percentile de-a lungul copilăriei şi în adolescenţă. Deoarece HTA primară poate debuta în copilărie, este posibilă astfel identificarea hipertensivului potenţial de la o vârstă mică, deşi aproximativ 1/3 din copiii cu HTA devin normotensivi în următorii câţiva ani. Medicaţie antihipertensivă A: VASODILATATOARE 1. hidralazina – relaxează muşchiul neted arteriolar; i.v. 0,4-0,8 mg/kgc/doză; oral 0,5-2 mg/kgc, crescând până la maxim 200 mg/zi; 2. diazoxid – relaxează muşchiul neted; i.v. 2-5 mg/kgc/doză, max. 100 mg; 3. nitroprusiat – dilatarea arteriolelor şi venulelor; i.v. 0,5-8 μg/kgc/min; 4. minoxidil – dilatare arteriolară; oral, 0,2-1 mg/kgc/zi, max. 50 mg/zi; 1

pentru că se leagă de proteinele plasmatice

179

B: BLOCAJ ADRENERGIC 1. fentolamină – blocare alfa-receptori; i.v.0,1 mg/kgc/doză, max. 5 mg; 2. fenoxibenzamină – blocare alfa-receptori, oral 2-5 mg/zi; 3. labetalol – alfa-beta-blocant; 0,2-2 mg/kgc/oră, adult 100-400 mg, i.v. în perfuzie; 4. propranolol – beta-blocant; reduce eliberarea de renină; i.v. 0,025-0,1 mg/kgc/doză, oral 0,25-1 mg/doză; 5. prazosin – alfa-blocant; oral 1 mg ca doză iniţială, se poate creşte până la 15 mg/zi; C: AGENŢI SIMPATOLICI 1. clonidină – alfa2-agonist la nivelul SNC, oral 3-5 μg/kgc/doză; 2. alfa-metildopa – scade tonusul simpatic; oral 10 mg/kgc/zi, apoi se creşte doza; D: RENIN-ANGIOTENSINĂ 1. captopril – inhibă enzima de conversie (rol în sinteza angiotensinei II); 2. enalapril – acţiune similară, i.v. 0,005-0,01 mg/kgc/doză; E: INHIBITORII CANALELOR DE CALCIU 1. nifedipin – blochează canalele de calciu, oral 0,2-0,5 mg/kgc, max, 10-20 mg. Se poate administra sublingual şi se poate repeta la 30-60 de minute; 2. verapamil – aceeaşi acţiune, oral 120-240 mg la adult, experienţă limitată la copil; F: DIURETICE 1. hidroclorotiazidă – oral 1-2 mg/kgc/zi; 2. furosemid – i.v. 1 mg/kgc/doză, oral 2 mg/kgc/doză;

180

BOLI DIGESTIVE

REFLUXUL GASTRO-ESOFAGIAN (RGE)

Refluxul gastroesofagian patologic este consecinţa unui clearance anormal al acidului din esofagul distal, cu posibile (practic, obligatorii) manifestări clinice diverse şi complicaţii relativ frecvente (în special, digestive şi respiratorii). Se manifestă prin regurgitaţii sau vărsături, depăşind normalul (sau cvasinormalul) prin frecvenţă, uşurinţa producerii, apariţia în orice perioadă a zilei (inclusiv noaptea), odată cu schimbarea poziţiei; vărsăturile sunt frecvent nocturne, abundente. Se asociază sau evoluează către malnutriţie şi o simptomatologie respiratorie: tuse nocturnă, wheezing, bronşiolite, pneumonii recurente, crize de apnee (sindromul „aproape pierdut”), „sindromul morţii subite” şi digestivă: pirozis, disfagie, hematemeză prin esofagită de reflux, ruminaţie (o formă de regurgitaţie cronică, constând din revenirea alimentelor în gură, mestecarea şi reînghiţirea acestora; copilul face această „operaţiune” cu o deosebită plăcere; readucerea alimentelor în gură este provocată de copil cu ajutorul degetelor pe care şi le introduce până în faringe, făcând un fel de jgheab. Este o tulburare psihică extrem de gravă, conducând frecvent la malnutriţie şi moarte. Au fost semnalate şi alte manifestări asociate: sindromul Sandifer (RGE şi hernia hiatală se asociază în acest sindrom cu contorsiuni ale gâtului, inclusiv torticolisul, opistotonus şi tulburarea posturii), anemie prin deficit de fier (ca urmare a pierderii cronice a unor mici cantităţi de sânge: esofagită de reflux – hematemeză), dispnee laringiană, răguşeală, bradicardie, stări de agitaţie şi ţipăt, accese de hipotonie, oboseală, accese de paloare, bradicardie, cianoză. Chalazia sugarului se defineşte simplu ca refluarea conţinutului gastric în esofag, fără complicaţii, fiind vorba de un fel de reflux fiziologic (sau cvasifiziologic) datorat unei relaxări a cardiei şi care poate apărea la sugarii sănătoşi sub forma unor episoade de regurgitaţii (sau vărsături) simple, banale. Obişnuit, acestea nu determină alte simptome şi sunt puţin abundente. Regurgitaţiile sau vărsăturile survin în primele două ore după masă alteori imediat, seamănă întrucâtva cu eructaţiile şi – aşa cum am subliniat – nu expun la complicaţii şi nu au consecinţe asupra dezvoltării copilului; nu se produc niciodată în somn. Fiziopatologic, RGE este dominat de tulburările ce decurg din trecerea anormală şi repetată a conţinutului gastric acid în esofag şi - în special - de consecinţele pasajului. La bază se află disfuncţia porţiunii terminale a esofagului (esofagul distal). Sunt implicate: sistemul antireflux care devine ineficace (inapt de a evita pătrunderea în esofag a conţinutului gastric acid); situarea particulară a regiunii cardiotuberozitare, zonă cuprinsă între cavitatea toracică şi cea abdominală, supuse unor presiuni diferite. Subliniem că, obişnuit, presiunea gastrică tinde să facă să reflueze o oarecare cantitate a

181

conţinutului gastric în esofag. Clearance-ul (lavajul) este ineficient pentru înlăturarea materialului de reflux care şi în mod normal ajunge în esofag într-o cantitate mică. Rezistenţa epitelială a mucoasei esofagiene – scăzută şi agresivitatea materialului refluat conduc la apariţia esofagitei de reflux şi a stenozei esofagiene. În numeroase cazuri de reflux, evacuarea gastrică este mai lentă, favorizând producerea refluxului. Sistemul antireflux realizează o veritabilă barieră, un fel de supapă, trebuind să facă faţă la 3 circumstanţe: este necesar să permită ca – în mod normal – bolul alimentar să treacă de cardia şi să ajungă în stomac; să se opună reîntoarcerii (refluării) acestui material înapoi în esofag şi să poată permite (numai ocazional) producerea eructaţiei, regurgitaţiei şi chiar a vărsăturii. RGE este o incompetenţă episodică (fiziologică, de vârstă, cvasifiziologică sau patologică) a barierei antireflux, mai ales a sfincterului esofagian inferior (a cardiei) la care se poate adăuga întârzierea evacuării stomacului. De incompetenţa sfincterului esofagian inferior /SEI) sunt responsabile: - relaxarea totală, tranzitorie a sfincterului, secundară sau nu deglutiţiei; - creşterea tranzitorie a presiunii intraabdominale sau intragastrice, care depăşeşte rezistenţa obişnuită a sfincterului; - un sfincter constituţional (inclusiv de vârstă mică) hipoton (sau foarte hipoton), generând (sau facilitând) un reflux spontan; acest mecanism se poate amenda odată cu creşterea în vârstă şi reprezintă – ceea ce nouă “ne place” încă să numim reflux gastroesofagian fiziologic (sau cvasifiziologic) şi tranzitoriu sau – simplu – chalazie sau incompetenţa (relaxarea) cardiei, de asemenea tranzitorie. Contribuie: prematuritatea, vârsta mică (nou-născut, sugar), unele alimente (proteinele în cantitate mare, substanţele alcaline – dar acestea cresc presiunea şi – la vârste corespunzătoare; grăsimile, portocalele, ciocolata, cafeaua, ceaiul rusesc, alcoolul şi tutunul – scad presiunea) şi unele medicamente: metoclopramida, bethanecolul, doperamida, cisapridul – cresc presiunea; teofilina, atropina, benzodiazepinele, beta-adrenergicele, antagoniştii calciului – scad presiunea. Manifestările clinice în RGE: 1. La nou-născut refluxul este frecvent, dar există dificultăţi de diferenţiere de forma fiziologică exprimată numai prin câteva regurgitaţii postprandiale (refluxul patologic are consecinţe potenţial severe şi risc vital crescut) dar în marea majoritate a cazurilor de reflux la nou-născut evoluţia este favorabilă, refluxul – tratat postural şi medicamentos – dispărând obişnuit în primii 2 ani de viaţă). Se vorbeşte chiar de la vârsta de nou-născut de o formă emetizantă: este forma cea mai frecventă, cu vărsături – fie izolate, fie însoţite de refuzul biberonului (sau sânului), ţipete în cursul suptului şi accese de paloare; în rare cazuri se asociază stenoza hipertrofică a pilorului, agravând prognosticul. O a 2-a formă este forma hemoragică, hematemeza survenind (sau putând să survină) chiar de la vârsta de 10 zile (!), prin esofagită de reflux, asociată adesea cu gastroenterită. Este considerată principala cauză de hematemeză la această vârstă şi este agravată de o (a)hipovitaminoză concomitentă. Profilaxia cu vitamina K, administrată sistematic din primele ore de viaţă devine astfel utilă. O a 3-a formă descrisă la nou-născut, forma respiratorie, are caracter paroxistic, şi adesea – o evoluţie dramatică, cu accese brutale de cianoză sau – chiar – detresă respiratorie, cu dispnee laringiană sau crize de apnee, necesitând reanimare. Uneori se produce (în absenţa unui diagnostic anterior) ceea ce numim moarte subită (mai corect, neexpectată). Manifestările respiratorii la nounăscut sunt greu de corelat cu existenţa RGE; în aceste cazuri, pH-metria de rutină şi eficienţa “de triere” a unei terapii antireflux elucidează (şi înlătură îndoielile). În

182

sfârşit, se poate vorbi şi de o a 4-a formă, forma neurologică, care obişnuit se asociază cu precedenta, fiind mai curând o formă respiratorie marcată de o “expresie” neurologică, marcată ea însăşi, în special de hipotonie. 2. La sugar şi la copilul mic (1-3 ani) RGE se manifestă în 80-90% din cazuri cu regurgitaţii şi/sau vărsături. Există şi forme dureroase, precum şi forme respiratorii. În formele dureroase este vorba de sugari, care nu sunt totdeauna vărsători, dar care prezintă crize postprandiale şi/sau nocturne de agitaţie. În cazurile cu astfel de manifestări diagnosticul de reflux este potenţat de asocierea unor leziuni erozive la comisurile labiale sau/şi mentoniere (prin regurgitaţii acide neobservate de anturaj) şi/sau a anemiei hipocrome (prin mici pierderi de sânge, prin aceleaşi regurgitaţii sau vărsături, de asemenea neobservate de anturaj). În aceste circumstanţe este necesară investigaţia radiologică esofagogastrică, cu substanţă de contrast (lipiodol sau bariu), recurgându-se la nevoie şi la alte investigaţii paraclinice (pHmetrie, manometrie esofagiană, endoscopie cu biopsie de mucoasă esofagiană). Formele respiratorii sunt şi mai greu de “omologat” – la aceste vârste – cu RGE, asociat cu astfel de complicaţii. Se traduc prin episoade nocturne de tuse sau de wheezing, bronşiolite şi pneumonii recurente (toate aceste manifestări sau entităţi clinice pot avea şi alte cauze!), laringite sau simplă disfonie rămase inexplicabile din punct de vedere etiopatogenic. La sugar, refluxul a mai fost făcut responsabil şi de moartea subită (în social, în primele luni de viaţă). 3. În a 2-a copilărie RGE este mai rar, dar necesitatea “căutării” sale în circumstanţe sugestive persistă. Anamneza începe să aibă valoare şi mai mare (decât la vârstele mici) pentru suspiciunea, diagnosticul şi evaluarea refluxului. În această perioadă forma cea mai frecventă este forma emetizantă, asociată uneori cu hematemeză. Forma respiratorie este dominată de pneumoniile recurente; exacerbarea simptomelor în poziţia de decubit, tusea nocturnă apărută la 1-3 ore după culcarea pentru somnul de noapte, caracterul nesezonier al manifestărilor şi reapariţia într-un anumit teritoriu (în special, lobul mijlociu pulmonar), pot coexista şi manifestări digestive. Determinarea pH-ului esofagian (pH-metria) precizează sau exclude diagnosticul. Trebuie excluse şi diferite entităţi alergice, hipo-IgA-globulinemia, deficitul de alfa1-antitripsină şi FC. În această din urmă entitate este greu de stabilit cât ţine de boală şi cât de RGE asociat (eventualitate posibilă în 25% din cazuri); dacă se asociază, refluxul agravează leziunile pulmonare generate de FC. Diagnosticul diferenţial întâmpină dificultăţi şi în astmul bronşic cu sau fără reflux asociat (sau generator de astm), făcând dificile şi deciziile terapeutice, în special de folosire a teofilinei. Intervenţia chirurgicală pentru reflux (dacă este indicată) nu influenţează favorabil astmul, dar un bun control terapeutic al astmului poate determina ameliorarea (până la vindecare) a refluxului. 4. Encefalopatiile cronice infantile dau cea mai mare rată de forme emetizante, cu eventuală hematemeză în a 2-a copilărie, frecvenţa refluxului însuşi fiind foarte mare la encefalopaţi. Lipsa de complianţă, informaţiile personale inadecvate duc – adesea la stabilirea tardivă a diagnosticului de reflux la această categorie de bolnavi, uneori numai după apariţia complicaţiilor şi chiar numai atunci când acestea au devenit foarte severe (stenoză peptică esofagiană, de exemplu). Explorările paraclinice sunt indicate într-o anumită ordine (nu toate, şi nici de rutină, în toate cazurile). Este important să fie identificate rarele cazuri de RGE patologic prin metode cât mai simple şi mai puţin (sau deloc) invazive pentru că – numai în aceste condiţii (identificare sau suspectare bine fundamentată) – ne putem permite să întreprindem

183

studii sofisticate (şi invazive) de diagnostic al RGE patologic şi al complicaţiilor sale, şi să începem un tratament eficient. 1. Esofagograma cu substanţă de contrast (sau lipiodol), cu introducerea sondei sub control radioscopic sau aşa-numita radiografie esofagogastrică cu substanţă de contrast. Este prima investigaţie ce trebuie efectuată, practic ori de câte ori există suspiciunea (generată anamnestic sau clinic-obiectiv) de RGE. Tranzitul esogastroduodenal a devenit metoda clasică de explorare, răspândită în practică şi uşor (sau relativ uşor) de efectuat, indiferent de vârstă şi în orice unitate spitalicească de copii, inclusiv în cele modest dotate. Este – dacă se poate spune astfel – metoda prin care, cu cele mai puţine mijloace tehnice se pot obţine cele mai bune rezultate, permiţând un diagnostic şi o evaluare (este un reflux “fiziologic” sau cu complicaţii etc.) a RGE. Trebuie însă recunoscut că specificitatea sa este medie, iar normalitatea nu exclude diagnosticul; este deci mai mult o metodă de a afirma decât de a nega un diagnostic. Tehnic, bariul dizolvat (la vârstele mici, în lapte) este administrat cu biberonul sau pe sondă (sub controlul radioscopic şi cu verificarea poziţiei sondei; trebuie evitată o rută falsă laringotraheală sau chiar perforarea esofagului). În afară de deschiderea unghiului Hiss care în RGE este obtuz, se face examen morfologic al stomacului, căutându-se o eventuală malpoziţie cardiotuberozitară şi existenţa unui con de atracţie sau o cardie beantă; pot fi de asemenea evaluate golirea stomacului şi dinamica antrului piloric; vizualizarea plicilor gastrice deasupra diafragmului atestă hernia hiatală. În poziţia Trendelenburg şi în cursul inspiraţiei, sub presiunea manuală exercitată pe abdomen se produce – când există – refluxul, conţinutul gastric trecând în esofag: este un flux gastroesofagian retrograd care ajunge până la o oarecare distanţă deasupra cardiei: se evaluează astfel, după ingerarea unui prânz baritat echivalent cu volumul prânzului obişnuit nivelul până la care ajunge în esofag substanţa opacă, numărul de refluări şi durata clearance-ului esofagian, adică timpul de evacuare a esofagului de lichidul radioopac. 2. Investigarea radiologică seriată este o completare a esofagogramei cu substanţă de contrast şi relevă anatomia locală, eventuala prezenţă a stricturilor şi evacuarea stomacului. 3. Proba determinării continue a pH-ului esofagian (pH-metria esofagiană). Un pH mai mic de 4, o perioadă de timp mai mare de 4 min., persistând mai mult de 18-24 ore reprezintă o probă pozitivă pentru reflux. Este metoda de referinţă. Se înregistrează continuu pH-ul în esofagul inferior (esofagul distal), cu ajutorul unui electrod pus în legătură cu un pH-metru; pH-ul poate fi înscris pe hârtie sau transferat unui ordinator. Cu sonde de foarte mic calibru metoda poate fi folosită şi la prematur, fiind bine tolerată; mai poate furniza următorii parametrii: numărul de refluări pe zi; durata celui mai lung reflux; numărul de refluări care durează mai mult de 5 min.; durata mijlocie şi cea maximă a clearance-ului esofagian; corelaţia dintre picurile acide şi simptomele clinice (regurgitare, tuse, crize de apnee etc.). Limitele metodei sunt: nu poate diagnostica eventualele refluxuri alcaline; nu respectă obiceiurile reale ale copilului; datele furnizate trebuie să fie corelate cu manifestările clinice. 4. Manometria esofagiană evaluează mobilitatea esofagiană şi presiunea la nivelul sfincterului esofagian inferior. Este o metodă indirectă. Înregistrarea continuă, timp de 1-3 ore, presiunile endoluminale nu numai la nivelul sfincterului esofagian inferior, ci şi la diferite niveluri ale esofagului. Pe sondă există mai mulţi captori de presiune. Înregistrările se pot face în repaus sau în cursul deglutiţiei. În cel puţin o jumătate din cazurile de reflux la sugar presiunea de bază este scăzută. Este o metodă mai puţin specifică dar sensibilă, având o valoare mai puţin pentru diagnostic şi mai mult pentru identificarea tulburărilor de peristaltism.

184

5. Endoscopia esofagiană, cu biopsie evaluează prezenţa esofagitei de reflux, punând în evidenţă hiperplazia zonei bazale, infiltratul cu neutrofile şi prezenţa eozinofilelor intraepiteliale – examenul microscopic, precum şi aspecte macroscopice semnificative de esofagită şi/sau stenoză esofagiană la examenul macroscopic (prin vizualizare endoscopică). Endoscopia esofagiană a intrat în practica pediatrică odată cu confecţionarea unor endoscoape foarte mici, fiind bine tolerată şi de sugarul mic. Apreciază consecinţele refluxului asupra mucoasei esofagiene şi poate să definească cele 4 stadii ale unei eventuale esofagite: stadiul 0 = nu s-a produs (încă) esofagita; stadiul 1 = se văd macule eritematoase ovalare (şi plane); stadiul 2 = apar eroziuni exudative, confluente, necirculare; stadiul 3 = sunt vizualizate eroziuni exudative, confluente, circumferenţiale; stadiul 4 = apare imaginea de ulcer peptic. În plus, pot fi văzute, eventuale stenoze esofagiene încă la debut, precizându-se sediul raportat la arcadele dentare (ca punct de reper). Se poate practica biopsia de mucoasă esofagiană, fundamentală pentru diagnosticul de esofagită (dacă leziunile macroscopice sunt minime şi/sau neconcludente). Se poate spune că endoscopia dă date esenţiale asupra stării mucoasei esofagiene şi nu asupra refluxului însuşi. 6. Alte investigaţii: a) Echografia. Se foloseşte o sondă de 7 MHz, astfel orientată încât să poată fi observată joncţiunea esogastrică şi esofagul abdominal, timp de 20 min., după primirea unui prânz normal şi după ce s-a produs eructaţia fiziologică. Pot fi văzute: depărtarea pereţilor esofagului şi ecourile lichidiene deplasându-se spre esofagul toracic. Se pot evalua: lungimea esofagului abdominal, grosimea pereţilor săi (permiţând eventuala autentificare a esofagitei), numărul refluărilor în perioada examinării. Trebuie stabilit cât este de sensibilă şi de specifică această metodă, dar – oricum – ea are avantajul evitării iradierii. Nu furnizează date anatomice, spre deosebire de esofagograma cu substanţă de contrast; perioada de observaţie fiind de 20 min., după masă nu furnizează nici relaţii asupra fluxului postprandial imediat şi nici asupra formelor tardive de reflux (refluxul nocturn). b) Examenul cu technetium (scintigrafia esofagiană) evaluează refluxul patologic, regurgitarea conţinutului gastric în plămâni şi golirea stomacului. Scintigrafia esofagiană cu technetium coloidal este o tehnică neinvazivă, puţin iradiantă. Se practică în servicii de medicină nucleară, echipate cu gamacamere, racordate la un ordinator. Se administrează 2/3 de biberon de sulfură de techentium, 1/3 biberon fiind folosită pentru spălarea ulterioară a esofagului. Se efectuează clişee instantanee şi se cuantifică fenomenele observate. În afară de vizualizarea refluxului, metoda permite măsurarea duratei tranzitului în esofag, durata clearance-ului şi golirii (inhalării) materialului refluat, regăsindu-se izotopul în câmpurile pulmonare. Timpul de observare fiind scurt, un examen negativ furnizat de această metodă nu permite infirmarea diagnosticului de reflux şi nici eficacitatea terapiei antireflux, acestea fiind considerate limitele metodei. Tratamentul medical. Sunt disponibile diferite metode, opţiunea făcându-se în funcţie de gravitaţie, durată şi prezenţa complicaţiilor. Tratamentul va fi individualizat, ţinându-se seama şi de raportul cost/eficienţă. Tradiţional se folosesc: A. Măsuri generale: a. mese mici şi mai frecvente; b. îngroşarea alimentelor; c. tratamentul postural; d. formule dietetice hipoalergenice la alergici.

185

B. Terapia farmacologică: a. Terapia prochinetică: i. Cisaprid 0,20-0,25 mg/kgc, de 4 ori/zi; ii. Metoclopramid 0,1 mg/kgc de 4 ori/zi; b. Antiacide (necesită multiple posologii, conferă riscul la diaree sau constipaţie şi poate antrena malabsorbţia altor medicamente). c. Blocantele H2: i. Cimetidina 10-12,5 mg/kgc de 4 ori/zi; ii. Ranitidina 2-3 mg/kgc de 2-3 ori/zi; iii. Famotidina 0,3-0,5 mg/kgc, de 2 ori/zi (până la 2 mg/kg/zi). d. Inhibitori ai pompei de protoni: Omeprazol (nu a fost stabilită doza la copil). e. Agenţi de legare: Sucralfat, cu eficacitate maximă la un pH gastric mai mic de 4, asupra leziunilor mucoasei esofagiene. Tratament chirurgical. Are scopul creşterii tonusului sfincterului esofagian inferior prin manşonarea cardiei în jurul esofagului inferior; se previne astfel mecanic producerea refluxului; se asociază cu procedee de facilitare a golirii stomacului (piloroplastie, de exemplu) şi plasarea unui tub gastric. Tratamentul chirurgical are 2 indicaţii: - bolnavi care răspund prost la tratamentul medical, cu persistenţa sau apariţia unor complicaţii: eşecul creşterii, esofagită severă şi refractară la tratamentul medical, pneumonie recurentă (de aspiraţie), imposibilitatea de a renunţa la medicamentaţie timp îndelungat; - bolnavi cu strictură esofagiană, hernie diafragmatică (hiatală) largă şi simptomatică, modificări metaplazice intestinale importante, ca esofagul Barrett. Fundoplicaţia (chirurgicală) poate da complicaţii: eructaţii, obstrucţie intestinală, sindrom “dumping”, dificultăţi în alimentaţie, hernie paraesofagiană, RGE recurent, alunecarea manşonului.

STENOZA HIPERTROFICĂ CONGENITALĂ A PILORULUI Definiţie. Este o boală multifactorială, determinată de hipertrofia musculaturii circulare a pilorului şi exprimată clinic prin vărsături cronice, cu toate consecinţele acute şi de lungă durată ale acestora (deshidratare, malnutriţie). Etiopatogenie. Defectul de bază nu este cunoscut şi nici cauza directă a producerii acestuia, cunoaştem modul de transmitere (multifactorial), cu frecvenţa de 1:400-500 născuţi vii. Clinic. Boala debutează după o scurtă perioadă de latenţă după naştere, de 2-4 (6) săptămâni (niciodată imediat după naştere ca în alte cauze de vărsătură cronică: hernie hiatală prin alunecare şi spasm piloric, de exemplu). Debutul după vârsta de 3 luni este excepţional. Înainte de debut sugarul se dezvoltă normal. Debutul este marcat de apariţia vărsăturilor.

186

În perioada de stare se notează următoarele semne şi simptome clinice: - vărsătura. Prezentă de la debut, survine după intervalul liber, asimptomatic, despre care am vorbit. Se intensifică progresiv, numeric şi cantitativ. Vărsăturile sunt explozive, emise în jet, după fiecare masă (apar la un interval relativ scurt după supt). - undele peristalice gastrice sunt mai evidente imediat după ingestia de alimente (lapte); sunt spontane sau provocate (prin oferirea biberonului sau prin excitarea manuală a peretelui abdominal). Sunt vizibile în regiunea epigastrică, având direcţie de la cardie către pilor; abdomenul superior este destins. - “tumora” pilorică se palpează inconstant puţin deasupra ombilicului, la dreapta şi în afara liniei mediene. Este mobilă, având formă ovoidă şi dimensiunea unei măsline (“oliva pilorică”). Uneori tumora este palpată în regiunea subhepatică. Fiind situată profund, este mai uşor de palpat curând după ce sugarul a vărsat. - apetitul este păstrat (chiar vorace!), dacă nu este infectat, sugarului îi este aproape în permanenţă foame. - pseudoconstipaţia este consecinţa cantităţii insuficiente de alimente ce pot fi valorificate, după ce au trecut prin pilor, nefiind vărsate. Scaunele sunt rare şi reduse cantitativ. Uneori – deşi în condiţii de constipaţie – scaunul este emis în jet, având culoare verzuie (diaree “de foame”, se va face totuşi diagnosticul diferenţial cu diareea acută infecţioasă). - deshidratarea acută poate surveni (uneori episodic) ca urmare a pierderii excesive de lichide şi unii electroliţi, prin vărsături. Se asociază alcaloză metabolică (bicarbonatul standard şi respectiv, rezerva alcalină sunt crescute) şi scăderea nivelului clorului seric. - oliguria are aceeaşi cauză. Poate antrena reţinerea de metaboliţi, tendinţa fiind de compensare a alcalozei. - scăderea în greutate este consecinţa de durată a pierderilor (diminuă substanţial aportul). Este la început lentă, apoi se accelerează. Este cu atât mai rapidă cu cât sugarul este mai mic; este preludiul malnutriţiei, adesea severă. - aspectul sugarului devine caracteristic: expresie chinuită, “zbârcituri” în special ale pielii de pe frunte, stare de agitaţie sau apatie. Radiologic. Examinarea stomacului se face imediat după ingerarea (introducerea în stomac) a pastei baritate, după 4 ore şi după 24 de ore (deci, 3 examinări!); semnele sunt patognomonice, dar rezultatele normale nu exclud stenoza. Undele peristaltice (sindromul de hiperkinezie sau sindromul de luptă pilorică) apar imediat după pătrunderea substanţei baritate în stomac; sunt vizibile în special pe marea curbură; traduc efortul stomacului de a împinge conţinutul prin pilorul stenozat; sunt neeficiente multă vreme, netrecând nimic prin pilorul stenozat şi sunt urmate de o perioadă de relaxare, perioadele de hiperkinezie alternând cu perioadele de acalmie. Canalul piloric are aspect particular: este filiform (1-2 mm), alungit (4-5 cm sau mai mult), rigid, cu aspect de cioc al regiunii antrale (scobit la baza bulbului) – permiţând aprecierea dimensiunilor şi importanţa stenozei. Punerea în evidenţă a strâmtorării canalului piloric este semnul radiologic major. Evacuarea stomacului se face lent. În primele 5-30 de minute conţinutul baritat nu trece prin pilor; începe apoi evacuarea lentă şi insuficientă a stomacului. Staza gastrică. După 4 ore rămâne în stomac o cantitate apreciabilă de substanţă opacă: mai mult de 20-30% din cantitatea introdusă; după 24 de ore există încă o oarecare cantitate în stomac.

187

Modificarea formei stomacului: dilatarea prepilorică, contrastând cu restul stomacului care este contractat; apare aspectul de “stomac în chiuvetă”; ulterior apare atonia gastrică de epuizare. Ultrasonografia este o metodă “sensibilă” şi specifică de diagnostic. Tratamentul este medical şi chirurgical. Tratamentul medical poate da rezultate bune în formele uşoare, în care starea de nutriţie permite temporizarea intervenţiei chirurgicale. Totuşi, lentoarea ameliorării, rata mare de insuccese, necesitatea eventuală a spitalizărilor prelungite au dus virtual la abandonarea tratamentelor nechirurgicale. Tratamentul medical include: postura (poziţia în pat cu capul şi trunchiul ridicat la 45-60o); dieta; medicaţia antiemetică şi terapia de reechilibrare. Tratamentul chirurgical se practică în toate cazurile în care după cel mult 10 zile de tratament medical nu au început să apară rezultate bune, când semnele radiologice sunt certe şi când deficitul ponderal depăşeşte 1/7 din greutatea vârstei. Se practică pilorotomia extramucoasă.

BOALA DIAREICĂ ACUTĂ Definiţie: creşterea frecvenţei, cantităţii (volumului), aspectului şi lichidităţii (scăderea consistenţei) scaunelor, care devin moi, muco-grunjoase sau apoase, corelate cu mişcările anormale ale intestinului (hiperperistaltismul intestinal). Copilul excretă 10 g/kgc/zi scaun (în mod normal), faţă de 100-200 g excretate de adult în fiecare zi. Diareea acută mai poate fi definită ca o malabsorbţie temporară a apei şi electroliţilor care se soldează cu pierdere ponderală. Diareea se însoţeşte obişnuit de tenesme, discomfort perianal sau abdominal, colici abdominale şi uneori incontinenţă de fecale. Forme clinice şi fiziopatologice. Clinic, se descriu 2 forme: diaree acută şi diaree cronică. Se vorbeşte de forma acută atunci când tulburările nu depăşesc durata de 2 săptămâni şi de forma cronică - mai controversat definită - dacă simptomele durează mai mult de 2 săptămâni (3-4 săptămâni după unii autori). Fiziopatologic există de asemenea 2 forme: diareea secretorie şi diareea osmotică; definiţia acestor forme o vom face imediat. Patogenie şi fiziopatologie. Patogenic, diareea este consecinţa alterării balanţei normale hidroelectrolitice. Este de asemenea notată disfuncţia pompei celulare de electroliţi; malabsorbţia şi/sau maldigestia alimentelor şi colonizarea sau invadarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni sunt in plus operaţionale din punct de vedere patogenic (vezi şi gastroenterita acută). Fiziopatologic, sunt avute în vedere tulburările care generează cele 2 tipuri pe care le-am amintit: diareea osmotică şi diareea secretorie. Diareea osmotică. În condiţiile în care compoziţia în solvaţi a lichidelor intestinale este – în general - similară plasmei, diareea osmotică apare atunci când sunt prezenţi în lumenul intestinal solvaţi prost absorbiţi sau care nu se absorb, situaţie survenită în: malabsorbţia carbohidraţilor (secundară unor leziuni ale mucoasei), maldigestia (secundară unor disfuncţii pancreatice sau hepatice), tranzitul accelerat al

188

lichidelor în intestin, defectului congenital de transport (rar) sau - obişnuit - în cazul ingerării de hidrocarbonate neabsorbabile sau de catarctice. Diareea secretorie. Absorbţia apei şi electroliţilor din intestin se face cu ajutorul unor numeroase pompe celulare cu rol de transport transmembranar pentru sodiu, glucoză, galactoză, aminoacizi. Factorii care suprimă activitatea acestora (prostaglandina E, VIP, secretina, toxina holerică) declanşează o severă diaree izotonă secretorie, care se manifestă prin diaree profuză, deshidratare şi acidoză. Examenul clinic include date anamnestice şi date furnizate de examenul fizic. Anamnestic vor fi culese informaţii asupra unor eventuale cauze acute de diaree: noi alimente introduse în alimentaţie, infecţii, administrarea unor medicamente (în special antibiotice cu spectru larg administrate oral, călătorii recente, aport excesiv de lichide, eventual abuz de laxative). Unele simptome sistemice (febră, sângerare gastrointestinală, rash, vărsături) vor fi căutate cu atenţie. Dacă este vorba de diaree cronică, interesează vârsta, pierderea ponderală, semnele şi simptomele extraintestinale (artrita, candidiaza bucală, febra, manifestările pulmonare). Intoleranţa la lapte, intervenţiile chirurgicale anterioare şi alte probleme medicale trebuie să fie cunoscute. Examenul fizic va include - ca parte foarte importantă - greutatea, lungimea (înălţimea), circumferinţa craniană (fronto-occipitală) şi raportul lungime (înălţime/greutate). Tabloul de malnutriţie, pierderile nesuspectate în greutate sunt utile. Examinarea propriu-zisă include inspecţia sclerelor (pentru icter), hipocratismul digital distal, căutarea rash-ului şi edemelor. Examenul abdominal vizează ascultarea zgomotelor intestinale, palparea unor tumori, sensibilitate, organomegalie iar inspecţia, boala perianală. Examenul rectal poate determina existenţa sângelui în scaun. Examene de laborator. Coprologic: prezenţa de sânge, mucus şi/sau celule inflamatorii; culturi pentru paraziţi (Giardia, Entamoeba) şi bacterii (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Clostridium difficile); pH-ul scaunului (în malabsorbţia carbohidraţilor); leucocitograma (coloraţie Gram pentru determinarea polinuclearelor în scaun); testul Hemocult (pentru identificarea sângelui în scaun); coloraţia Sudan (pentru evaluarea malabsorbţiei excesive a grăsimilor). Evaluarea funcţiei intestinal/hepatice/pancreatice şi absorbţiei: determinarea cantitativă pe 72 de ore a grăsimilor din fecale (test pentru steatoree): dietă bogată în grăsimi, respectiv peste 2 g/kgc, timp de 3 zile, în care timp se colectează scaunele, comparându-se grăsimea din scaune (grăsimea excretată) cu grăsimea ingerată; în caz de malabsorbţie se iau în consideraţie disfuncţiile pancreatice din fibroza chistică sau din boala Schwachman sau o boală intestinală severă. Testul respirator la lactoză este neinvaziv şi măsoară cantitatea de hidrogen expirat; se bazează pe faptul că hidrogenul este produs de fermentaţia bacteriană din colon a carbohidraţilor neabsorbiţi, sugerând malabsorbţia carbohidraţilor (primară, dacă este vorba de un copil aparent sănătos). Testul la d-Xiloză se bazează pe principiul că absorbţia d-Xilozei se face independent de sărurile biliare, secreţiile pancreatice şi dizaharidele intestinale; se dă o doză de dXiloză (14,5 mg/m2) şi se determină nivelul acesteia după o oră; rezultate anormale apar, tipic, în tulburări în care se produce o disrupţie a mucoasei intestinale aşa cum este cazul în celiachie. Endoscopia intestinală şi colonoscopia sunt investigaţii foarte utile, permiţând vizualizarea directă a mucoasei intestinale, efectuarea de culturi intestinale, evaluarea activităţii enzimatice a dizaharidazelor intestinale şi enzimelor pancreatice, precum şi biopsia intestinală.

189

Diareea acută (gastroenterita acută) Definiţie: malabsorbţie acută (temporară) a apei şi electroliţilor, obişnuit pe o perioadă mai scurtă de 2 săptămâni, ducând la eliminarea unei cantităţi de materii fecale în cantitate mai mare de 10g/kgc/zi, la sugar, sau peste 200g/zi la copilul mai mare de 3 ani, însoţită şi de modificări ale aspectului scaunelor (apoase, mucogrunjoase, mucopurulente, cu sânge). Epidemiologic, diareea rămâne cea mai importantă problemă medicală din lume (mai puţin gravă în ţările dezvoltate decât în cele nedezvoltate sau în curs de dezvoltare - prin reducerea riscului de transmitere, ca urmare a măsurilor de sanitaţie). Fiziopatologie şi patologie (Anatomie patologică). Mecanismul major al producerii diareei acute şi leziunea responsabilă sunt reprezentate de leziunile suprafeţelor mucoasei intestinale care alterează balanţa absorbţie/secreţie în diferite regiuni ale intestinului. Infecţiile virale produc obişnuit leziuni ale intestinului proximal; în majoritatea infecţiilor virale, particulele de virus invadează celulele epiteliale intestinale şi, replicându-se, determină “băltirea” şi moartea acestora. Germenii bacterieni produc daune prin: - aderenţă la suprafaţa mucoaselor (este “disruptă” funcţia celulară normală); - invazivitate (germenii invazivi intră în mucoasă, producând moartea celulelor şi a “replicatelor” acestora); - citotoxicitate (se produce în mod direct moartea celulelor); - toxigenitate (germenii toxigeni produc toxine importante care “strică” balanţa absorbţie/secreţie). Clinic, se insistă asupra anamnezei şi se efectuează examenul fizic. Anamnestic, se culeg cu atenţie date referitoare la o eventuală expunere (contact cu indivizi afectaţi: alţi copii sau adulţi, mai ales dacă este vorba de o colectivitate de copii), la alimentaţia primită (alimente şi surse de apă, posibil infectate), folosirea unor antibiotice cu spectru larg, pe cale orală; călătorii (factori endemici şi variaţii sezoniere), “modelul” de scaune şi simptomele preexistente consultului. Examenul fizic este contribuie la depistarea etiologiei, reflectată uneori în felul complicaţiilor, a deshidratării, febrei (diaree febrilă cu mare probabilitate, diaree infecţioasă, deşi există şi febră de deshidratare), scaune cu sânge sau hemoragii oculte, dureri sau colici abdominale, vărsături, manifestări extraintestinale (în unele cazuri): convulsii, modificări ale stării mintale (stării de conştienţă), dureri osoase şi/sau articulare, rash etc. Referitori la unii agenţi infecţioşi, s-au acumulat numeroase date noi. Astfel, rotavirusurile sunt cei mai comuni agenţi patogeni unici la sugar, cu vârf sezonier de incidenţă în lunile decembrie-februarie, cu prodrom de boală respiratorie precedând diareea, cu evoluţie mai severă sub vârsta de 2 ani; prezenţa rotavirusurilor la nounăscuţi fără simptome. Campylobacter jejuni este cel mai comun agent bacterian invaziv, poate produce boală severă, care se poate prelungi 10-14 zile; este sensibil la eritromicină, Cryptosporidium are o importanţă majoră la imuno-deficienţe fără sancţiune terapeutică, medicamentoasă, antibacteriană. S-au făcut progrese şi în elucidarea unor mecanisme în producerea diareei bacteriene: fiziopatologia secreţiei induse de enterotoxine, demonstrarea factorului aderenţă în infecţia cu E. coli, descoperirea E. Coli enterohemoragică etc. Identificarea bacteriilor cu patogenitate enterală este importantă nu numai epidemiologic, ci şi pentru terapeut. Indicaţiile terapiei antimicrobiene în boala diareică acută sunt: infecţia severă cu Shigella, salmoneloza sistemică, febra tifoidă şi para tifoidă, infecţia cu Campylobacter (dacă este severă şi/sau prelungită), holera, infecţia

190

cu Yersinia enterocolitica, dubii de diagnostic între septicemie şi gastroenterită, dizenteria amibiană, giardiaza. Aspectul clinic poate furniza date utile: boala prodromală (respiratorie) sugerează etiologia virală a diareei (cu mulţi ani în urmă această succesiune era considerată proprie pentru aşa-numita diaree parenterală); în infecţia cu rotavirusuri “se zice” că scaunele au miros caracteristic; durerile abdominale şi scaunele cu mucus sugerează prezenţa germenilor invazivi; în infecţia cu Cryptosporidium scaunele sunt apoase, brune-cenuşii, urât mirositoare; în infecţia cu E. Coli enterohemoragic poate fi emis în scaune sânge pur. Identificarea este indicată: la imunodeficienţi, la cei cu boală severă, când sunt afectaţi mai mulţi membrii de familie sau colectivitate (chiar dacă numărul celor afectaţi este mic), când anamneza indică călătorii “în afară”, în caz de diaree cu sânge, când simptomele persistă mai mult de 10 zile (cel mai bine după 24-48 ore de la debut, pentru mărirea ratei stabilirii diagnosticului). Examenul microscopic direct al scaunului poate arăta eritrocite şi/sau leucocite (sugerând infecţia cu germeni invazivi), ca şi prezenţa următorilor agenţi patogeni: Giardia lamblia, Entamoeba sau Cryptosporidium, Campylobacter jejuni (gramnegativ). Cu testul ELISA pot fi identificate rotavirusurile sau adenovirusurile. Coprocultura beneficiază de tehnici adecvate pentru diferiţi germeni specifici. Identificarea modernă a bacteriilor cu patogenitate enterală. Chiturile multitest (Microbact MB24E, API20E) sunt scumpe. Există însă şi posibilitatea identificării germenilor cu patogenitate enterală prin metode mai ieftine. Astfel, agarul MIU (Mobility Indole Urea), agarul KIA (Kligler’s Iron Agar) şi testul oxidazei pot fi folosite pentru a identifica bacteriile izolate din agarul Mac Conkez şi agarul Hektoen, medii care realizează izolarea primară a germenilor cu patogenitate enterală. Coloniile oxidaz-pozitive, incluzând Vibrio, Aeromonas şi Plesiomonas pot fi identificate folosind mediul Kaper. Campylobacter, de asemenea oxidaz-pozitiv poate fi identificat la microscopul cu contrast de fază sau cu câmp întunecat sau prin examen microscopic, după colorare cu cristal-violet sau carbofluxină (apar bastonaşe curbe sau spirale caracteristice). Testul oxidazei este crucial în interpretarea rezultatelor. Astfel, în mediul Kaper nu poate fi deosebit E.coli şi Aeromonas, dar nu se creează confuzii, deoarece E. coli este oxidaz-negativ, iar Aeromonas este oxidaz-pozitiv. Examene de laborator. Se practică de rutină: coprocultura (inclusiv pentru Shigella, Salmonela, E.coli), examenul coproparazitologic (paraziţi şi/sau ouă de paraziţi, cu menţiune pentru Giardia şi Entamoeba), hemoragii oculte şi coprocitograma, hemograma, testul Rotazyme (pentru Rotavirus), toxinele A şi B pentru Clostridium difficile. Se vor face de asemenea (în circumstanţe clinice sugestive) examene radiologice abdominale şi – în cazuri mai complexe şi dificile – endoscopie intestinală şi/sau colonoscopie. Hemoculturile, determinarea electroliţilor serici şi balanţei acidobazice, hemograma, examenul de urină, urocultura – pot fi necesare (şi de folos). Complicaţii. Se corelează şi cu vârsta, şi sunt mai frecvente (şi mai severe) la cei mici. Deshidratarea şi acidoza sunt mai mult modalităţi de evoluţie decât complicaţii, apărând în formele severe. Bacteriemia (indusă de unii germeni patogeni) se poate asocia cu convulsii (se poate însă corela şi cu tulburări electrolitice: hiponatremia, de exemplu); convulsiile din timpul bacteriemiei ţin, însă, fie de infecţia de bază, fie de un proces mediat toxic. Formarea de abcese, obstrucţia intestinală, sindromul hemolitic-uremic (Escherichia coli 0157, subtipul H7 poate fi germenele

191

responsabil), enteropatia cu pierdere de proteine (dacă mucoasa intestinală este semnificativ lezată), meningita (în special la nou-născuţi), osteomielita – sunt de asemenea complicaţii posibile, dar puţin frecvente. Tratament – principii generale. Se va ţine seama că – în ţările dezvoltate – majoritatea cazurilor de diaree acută sunt uşoare şi autolimitate. Scopul terapiei este – în primul rând – înlăturarea cauzei subiacente, în măsura în care aceasta poate fi identificată şi tratată. Al doilea obiectiv este hidratarea (sau rehidratarea) adecvată, pentru menţinerea volemiei şi a balanţei electrolitice şi acidobazice. Hidratarea se face oral sau i.v. (în perfuzii), în funcţie de gradul deshidratării şi starea clinică. În episoadele de diaree severă poate fi necesară – după ce s-a realizat rehidratarea – nutriţia parenterală totală (completă) sau parţială („respectând” toleranţa) sau pe sondă nasogastrică, cu dietă elementală. Rehidratarea – clue-ul terapiei în diareea acută – parcurge 2 etape (faze): corecţia şi întreţinerea. Rehidratarea de corecţie se face – obişnuit - în conformitate cu estimările referitoare la pierderi, pe baze clinice: la pierderi de peste 10% = rehidratare i.v., iar între 5-10% fie numai oral, fie o combinaţie oral, i.v., în funcţie de starea clinică, apreciată individual. Restrângerea indicaţiilor pentru ORT (terapia orală de rehidratare) ţine de prezenţa vărsăturilor incoercibile (intractabile), eliminarea în cantitate excesivă a materiilor fecale (diaree profuză) şi malabsorbţia carbohidraţilor. Se face monitorizarea în cursul rehidratării (chiar dacă se practică numai ORT), la fiecare 2-4 ore. Se adaugă la deficit o cantitate egală cu 1:1 din pierderi. Terapia de întreţinere asigură lichidele şi aportul energetic necesare; în această fază se începe alimentaţia orală, în funcţie de toleranţă, ţinându-se seama de intoleranţa (chiar temporară) la lactoză (se folosesc formule de lapte parţial sau total delactozate); dacă diareea persistă, se asigură în continuare pierderile. Antibioticele nu influenţează constant evoluţia (după unii autori, în cele mai multe cazuri); pentru unii germeni sunt indicate, dar pentru alţii (Salmonella de exemplu) chiar contraindicate (după unii autori şi în unele ţări). Prevenţia este „cea mai bună terapie!”: evitarea contactului, sanitaţia corectă etc. vaccinurile pot fi utile pentru Rotavirus şi variate tipuri de E. coli şi Shigella (febră tifoidă de exemplu). Tratamentul diareei acute nespecifice are multe „puncte comune” cu tratamentul celorlalte forme clinico-etiologice pe care le vom prezenta şi la care vom menţiona numai particularităţile acestora din urmă. Tratamentul diareei a înregistrat în ultimii ani mari progrese, generate în special de mai stricta aplicare a noţiunilor de fiziologie şi fiziopatologie în stabilirea opţiunii terapeutice la diaree şi deshidratare. Trei opţiuni au fost decisive: rehidratarea, tratamentul etiologic (antiinfecţios) şi abordarea terapeutică directă a diareei propriuzise, prin tratament dietetic şi simptomatic. Rehidratarea. Folosirea apei simple (apă fiartă şi răcită sub forma „istoricei” diete hidrice) sau a ceaiului cu 5% glucoză sau zahăr ca şi a „apei” (mucilagiului) de orez, sau chiar administrarea de la început a supei de morcovi sau de făină de roşcove (Arobon, Ceratonină) şi-au pierdut actualitatea, putând fi recomandate numai de necesitate, dacă altfel nu este posibil. Eficientă este terapia orală de rehidratare (ORT) cu soluţii polielectrolitice şi glucozate. S-a folosit cu succes în ţările subdezvoltate, la copii malnutriţi şi deshidrataţi prin diaree, „celebra” soluţie GESOL (G =glucoză; E =electroliţi; Sol =soluţie) cunoscută şi sub numele de ORESOL (soluţie orală de rehidratare). Această soluţie folosită şi în prezent în multe ţări ale lumii, conţine NaCl 3,5 g, bicarbonat de sodiu 2,5 g, KCl 1,5 g şi glucoză 20 g la 1000 ml apă. Prezenţa glucozei în soluţie este benefică nu numai pentru aportul energetic (caloric) de 4 kcal la 1 g, ci mai ales prin faptul că glucoza facilitează în proporţie echimolară absorbţia

192

intestinală a sodiului. GESOL furnizează 111 mmol de glucoză la litrul de soluţie, 90 mmol de sodiu, 20 mmol de potasiu şi 30 mmol de bicarbonat la 1000 ml de apă. Soluţia „universală” de rehidratare orală GESOL dă rezultate bune chiar şi la nou născut, cu condiţia administrării unui supliment de lichide în faza de „întreţinere”, constând din ceai îndulcit, „apă” de orez şi chiar lapte matern. 90-95% din bolnavii cu diaree acută apoasă (inclusiv sugarii) pot fi trataţi iniţial numai cu ORT. S-a enunţat chiar că, învăţând mamele să-şi trateze precoce copiii cu diaree in acest mod (ORT), medicii şi surorile au posibilitatea să „se dedice” altor activităţi pe care nu le pot efectua mamele. În plus, OMS a evaluat că în formele cu deshidratare medie o perfuzie endovenoasă de rehidratare este de 10 ori mai scumpă decât rehidratarea orală şi nu totdeauna mai eficace. S-a raportat totuşi că un număr de sugari cu diaree (mai ales dacă anterior îmbolnăvirii erau eutrofici) suportă greu concentraţia relativ mare a Na (respectiv, hiperosmolaritatea soluţiei). În plus, există foarte puţini sugari care au în timpul diareei o intoleranţă tranzitorie nu numai la lactoză ci şi la glucoză (această eventualitate nu este însă mai mare de 2%). S-au recomandat – şi se folosesc în toate ţările în care nu există probleme legate de malnutriţie (distrofie) – soluţii în care concentraţia sodiului este scăzută la 45-50 mmol/l. O astfel de soluţie este GES 45, livrată în pachete conţinând la 6,8 g pulbere: NaCl 0,23 g , bicarbonat de sodiu 0,42 g, KCl 0,38 g, şi glucoză anhidră 5,77 g, acest pachet dizolvându-se în 200 ml apă de băut proaspăt fiartă şi răcită sau ceai neîndulcit. Această formulă furnizează glucoză 160 mmol/l, sodiu 45 mmol/l, potasiu 25 mmol/l, clor 45 mmol/l, bicarbonat 25 mmol/l, energie 115 kcal sau 485 kJ (osmolaritatea totală a soluţiei este de 300 msmol/l, corespunzătoare capacităţii de concentrare renală a sugarului). Durata rehidratării cu soluţii hidroelectrolitice şi glucozate este de 6-12 ore (şi nu mai lungă de 24 ore), realizând o pauză digestivă relativă (prin PEV pauza este absolută) şi corespunzând clasicei diete hidrice a vechilor pediatri care, în formă iniţială (fără electroliţi şi glucoză), nu se mai recomandă în prezent, aşa cum am mai spus. Cantitatea recomandată a rămas „clasică”: 150-200 ml/kgc. Regimul dietetic propriu-zis începe după „expirarea” perioadei (cât mai scurte posibil) de ORT. Se face realimentarea cu lapte uman (dacă toleranţa nu este prea redusă şi starea nutriţională este acceptabilă) sau cu o formulă dietetică-terapeutică; săracă în lactoză (sau complet delactozată), sugarul cu diaree având capacitate limitată de a „manipula” dizaharidele; săracă în grăsimi provenite din unt şi înlocuite parţial cu MCT, grăsimile din unt fiind mai greu tolerate de sugarul cu diaree, chiar acută, mai ales dacă este vorba de prematuri sau sugari de vârstă mică. Aceste formule conţin proteine în cantitate corespunzătoare nevoilor nutriţionale ale sugarului, dar mai mică decât în laptele de vacă integral şi sunt mai puţin mineralizate decât laptele de vacă (dar cu osmolaritatea ceva mai mare decât cea a laptelui de vacă). Reducerea cantităţii de proteine şi de săruri minerale duce la scăderea sarcinii osmotice şi este interferată pozitiv (este „întâmpinată”) inabilitatea intestinului sugarului cu diaree de a „manipula” proteinele în exces şi surplusul de electroliţi (în special de sodiu). Aceste modificări operate asupra principalilor furnizori de calorii fac însă ca formulele dietetice-terapeutice să devină hipocalorice. Pentru creşterea valorii energetice se fac însă suplimentări: în locul lactozei înlăturată parţial (în cele mai multe formule terapeutice) sau total (în unele formule) se adaugă monozaharide uşor de absorbit (glucoză, în special, dar şi fructoză sau galactoză), polizaharide care au şi unele efecte antidiareice (amidon, dextrin-maltoză) şi chiar şi dizaharidele (altele decât

193

lactoza), dar în cantitate mică (de obicei, zaharoza). Ecremarea parţială este corectată prin adaosul unei cantităţi nu prea mari de grăsimi de origine vegetală, conţinând MCT. Există numeroase preparate industriale: Humana H, Milupa HN 25 parţial delactozată şi, respectiv, ca formulă specială, practic total delactozată, AL 110, conţinând ca hidrocarbonat numai glucoză şi având unele inconveniente prin faptul că favorizează întreţinerea diareei prin mecanism osmotic. Formulele dietetice-terapeutice industriale (Dispacid, Dispacid B, acidolact, Dispeptolact, Prodieton) sau de „bucătărie dietetică” (lapte calcic, babeurre) fie că nu se mai produc, fie că nu se mai folosesc sau se folosesc numai în lipsa altor preparate, dar şi-au pierdut practic complet „reputaţia”, fiind depăşite de progresele făcute în dietetica modernă. Se mai folosesc – de asemenea în lipsa unor alternative - preparate de bucătărie dietetică de tip lapte albuminos (brânză de vaci resuspendată în mucilagiu de orez şi cu adaos de glucoză 5%). Realimentarea cu făinoase cu apă (orez pasat cu brânză de vaci şi 5% glucoză) poate reprezenta o alternativă în al doilea semestru de viaţă în special, iar grişul cu apă a ieşit practic din „uz”. Carnea mixată suspendată în supă de morcovi şi cu adaos de glucoză 5% este de asemenea o alternativă în realimentarea de lungă durată din diareile cronice. În practica realimentării se ţine seama de aşa-numitul principiu al progresivităţii, mai ales dacă este vorba de un sugar distrofic (malnutrit) cu diaree şi cu atât mai mult cu cât gradul distrofiei este mai mare (atrepsie, malnutriţie proteinenergetică): alimentul introdus va fi recomandat în cantităţi progresiv crescânde (nu totul dintr-o dată!). Aparent contradictoriu, un al doilea principiu de care – obligatoriu – se va ţine seama este ajungerea cât mai rapidă la o alimentaţie normală (corespunzătoare) cantitativ şi echilibrată calitativ, pentru că riscul distrofierii iatrogene este foarte mare. Stabilirea amploarei şi duratei restricţiilor dietetice va ţine seama – în al treilea rând şi de următoarele realităţi: cu cât sugarul este mai mic cu atât tulburarea poate fi mai severă, realimentarea făcându-se mai prudent, în ciuda faptului că şi distrofierea prin înfometare se produce mai rapid şi mai cu uşurinţă; prematurul şi malnutritul au o toleranţă digestivă mai redusă, mai ales în condiţii de diaree, decât sugarul eutrofic (euponderal); o tulburare diareică anterioară o agravează pe cea mai recentă (diaree recidivantă – ca şi cea cronică – fiind mai greu controlată dietetic, în diareea recidivantă toleranţa digestivă fiind şi mai redusă); tulburările diareice, chiar dacă sunt acute (cu atât mai mult dacă sunt recidivante), duc la regresiunea funcţională tranzitorie (temporară) a digestiei şi a absorbţiei, sugarul devenind – din punct de vedere al toleranţei digestive – cu câteva luni „mai tânăr”. Teama de recidivă nu trebuie să determine însă prelungirea nejustificată a terapiei de menajare, căci foamea cantitativă şi/sau calitativă este deosebit de nocivă – cu atât mai nocivă cu cât sugarul este mai mic – şi este cauză potenţială redutabilă de malnutriţie iatrogenă. Rezultă că – în prezent – tratamentul dietetic – al diareei acute se derulează în două etape: ORT şi realimentarea. În prima etapă se administrează o soluţie polielectrolitică şi glucozată în cantitate de (150) – 180 – 200 ml/kgc/zi, pe o perioadă de timp de (6) – 12 ore. În a doua etapă – dacă gravitatea bolii şi evoluţia (obişnuit favorabilă) permit, se dă sugarului ½ din cantitatea de lichide – o soluţie polielectrolitică şi glucozată şi ½ lapte uman sau o formulă dietetică-terapeutică (Humana H, Milupa HN 25, în varianta parţial delactozată, sau în varianta complet delactozată, Humana MCT, AL 110 etc.). A 3-a zi de tratament se recomandă ca sugarul să primească în exclusivitate formula terapeutică într-un număr de mese şi în cantităţi la o masă corespunzătoare vârstei sugarului.

194

Se continuă cu formula terapeutică în exclusivitate 3-4 zile, după care se reintroduce alimentul de durată cu care era alimentat anterior copilul, iniţial ⅔ formulă terapeutică cu ⅓ aliment de durată, a 2-a zi ½ formulã terapeuticã cu ½ aliment de duratã, iar a 3-a zi ⅓ formulã terapeutică cu ⅓ aliment de durată. În acest mod, se ajunge la o alimentaţie normală după aproximativ o săptămână, dar sugarul nu mai este practic carenţat nutriţional decât 48 sau maxim 72 ore. Dacă sugarul sau copilul mic primise anterior îmbolnăvirii alimente „solide” (carne, făinoase, piureuri), revenirea la aceste alimente se va face de asemenea treptat, dar nu prea lent. Vor fi evitate în perioada realimentării alimentele cu carbohidraţi în exces (inclusiv deserturile şi fructele, ambele cu adaos sau conţinut de zahăr rafinat). Se poate astfel începe realimentarea cu orez pasat cu brânză de vaci, carne mixată „suspendată” în supă de morcovi, piure de morcovi (eventual de mere sau mere coapte) la care se adaugă ulterior (după 1-2-3 zile) laptele, iniţial ca formulă dieteticăterapeutică, şi apoi ca formulă de durată (aceeaşi pe care sugarul o primise anterior îmbolnăvirii: Humana Baby-fit, Milumil etc.). Tratamentul etiologic. Deşi infecţia bacteriană rămâne cauza cea mai frecventă a „bolii diareice acute” (chiar dacă aceasta nu a putut fi altfel etichetată decât ca „diaree nespecifică”), tratamentul antiinfecţios (antibacterian) nu trebuie folosit de rutină. Unii experţi OMS au preconizat chiar că – exceptând dizenteria severă şi holera – să nu se recomande antibiotice în bolile diareice acute. Alţi specialişti afirmă că antibioticele ar trebui să fie utilizate la sugarii mici cu diaree numai dacă au bacteriemie sau infecţii intestinale trenante cu Yersinia, Campylobacter sau Shigella – în condiţiile în care aceşti germeni produc o formă gravă de dizenterie – şi de infecţiile cu V. Cholerae, precum şi în infestările cu Giardia care se manifestă cu diaree. Poate fi indicată terapia „neţintită” („oarbă”) cu antibiotice şi în gastroenteritele în care, deşi nu a fost identificat vreun germen, există suficiente argumente clinice care sugerează infecţia. Alegerea se face între Cotrimoxazol, Ampicilină (sau mai bine Amoxicilină) şi Colimicină pe cale orală, în doze obişnuite. În gastroenterita acută nespecifică în care nu este nici măcar sugerată posibilitatea unei infecţii bacteriene nu sunt necesare antibioticele, mai ales dacă este vorba de un sugar eutrofic sau cu grad uşor de distrofie. I se poate administra - eventual – sugarului Saprosan 0,01 g/kgc/zi. Dacă este vorba de o diaree extradigestivă (parenterală), antibioticele vizează boala de bază (otita medie, infecţia tractului urinar etc.). Tratamentul patogenic, simptomatic şi adjuvant. În cele mai multe cazuri, un simplu tratament dietetic asigură vindecarea (mai ales dacă – în formele dovedit sau sugestiv infecţioase – se administrează antibiotice). În această terapie (patogenică, simptomatică şi adjuvantă) se includ: antidiareicele, agenţii hidrofili, adsorbantele, agenţii antiperistaltici şi inhibitorii prostaglandinei. „Veteranele” antidiareicelor sunt carbonatul de calciu, fosfatul tricalcic şi „apa de calciu” care conţine 0,15% hidroxid de calciu, 30-150 ml/zi. Calciul precipită acizii graşi, permiţând formarea săpunurilor de calciu neiritante (sunt cunoscute efectele protectoare şi antidiareice ale calciului asupra diareei induse de acizii graşi cu lanţuri lungi); previne leziunile produse asupra mucoasei intestinale de pseudoacizii cu lanţuri lungi şi de acizii biliari; diminuează secreţia intestinală a sodiului. În asociere cu medicamentele care încetinesc peristaltismul intestinal (Imodium, de exemplu) şi cu produsele vegetale (supă de morcovi, de exemplu) efectele calciului sunt şi mai bune.

195

Agenţii hidrofili acţionează ca şi supa de morcovi prin formarea în intestin a unei mase fecale voluminoase care absoarbe apa, permite eliminarea resturilor alimentare nedigerate şi modifică favorabil frecvenţa eliminării şi consistenţa scaunelor. Antrenează însă – odată cu eliminarea scaunelor – pierderi de apă şi electroliţi, putând accentua deshidratarea. Adsorbantele (alte „veterane” ale tratamentului diareilor acute: Tanalbin, Tanigen, Bismut subnitric) „captează” prin acest mecanism bacteriile şi toxinele, precipitând, în plus, proteinele din mucusul şi puroiul care căptuşesc in interior peretele intestinal; pot însă interfera absorbţia medicamentelor administrate concomitent. Se folosesc în prezent: preparate pe bază de kaolin (silicat de aluminiu hidratat), pectinele (Kaolin-pectina, Kaopectate) şi sărurile insolubile de bismut (subsalicilatul de bismut: Pepti Bismol 0,20 g/an de vârstă). Colestiramina (Questran), o răşină schimbătoare de ioni (de anion amoniu cuaternar), poate fi încadrată de asemenea în grupul adsorbantelor. Are mare afinitate pentru acizii biliari, sechestrându-i în lumenul intestinal; are efecte bune în diareea de „tip biliar”, reducând efectele acizilor biliari, dar poate accentua steatoreea. Agenţii antiperistaltici sunt derivaţi de opiacee şi antimuscarinice. Cel mai larg folosit este un nou opiaceu sintetic. Rezultate bune au dat produsele Imodium (Loperamid-hydrochlorid, sinonim cu Supresec) în doză de 0,15 mg/kgc/zi, oral (capsule de 2mg; doza la adult: 4-8 mg/zi). Inhibitorii prostaglandinei sunt mai puţin comun folosiţi, sub formă de Indometacin 0,1 – 0,3 mg/kgc şi Aspirină 65 mg/kgc/zi, în general contraindicată la sugar. Antialergicele sunt folosite în alergia la alimente, tulburări gastrointestinale acute sau cronice de cauză alergică (alergia la laptele de vacă sau la proteina din soia, diareea alergică, colita ulceroasă, proctita ulcerohemoragică). Opţiunea se face pentru cromoglicatul sodic pe cale orală: Colimune capsule de 100 mg sau Colimune –S 100, -S 200 sub formă granulată, 100 mg/măsură. Tratamentul profilactic are importanţă majoră în combaterea bolii diareice acute. Cele mai importante măsuri sunt: evitarea infecţiilor, alimentaţia corectă (cantitativ şi calitativ) cu accent deosebit asupra necesităţii ca sugarul să fie alimentat exclusiv la sân cel puţin în primele 3 luni de viaţă (şi oricum în perioada neonatală), evitarea, depistarea foarte precoce şi recuperarea nutriţională imediată şi corectă a distroficilor (malnutriţilor) de orice grad. La sugarii alimentaţi artificial (pentru că nu se poate altfel) sau mixt este necesară alegerea celor mai bune formule de lapte. Va fi evitată înţărcarea bruscă. Se va avea în vedere necesitatea unei igiene ireproşabile a alimentaţiei, corpului, îmbrăcămintei, mediului. Vor fi evitate supra- şi sub-alimentaţia, încălzirea şi răcirea bruşte. Se va face o educaţie sanitară validă şi eficientă a populaţiei (a mamelor, în special).

196

FORME CLINICO-ETIOLOGICE DE DIAREE ACUTĂ Gastroenteritele infecţioase Sunt cele mai frecvente forme clinico-etiologice, putând fi bacteriene, virale sau parazitare. GASTROENTERITA BACTERIANĂ Poate fi produsă de foarte mulţi germeni cu patogenitate variată (de la facultativ patogeni la intens patogeni). Referitor la gastroenteritele bacteriene, nu se foloseşte subtitlul gastroenterita produsă de germenele respectiv (să zicem „gastroenterita produsă de salmonella”) ci, simplu, „Salmonella” sau „Shigella” sau „germeni patogeni comuni” sau „Campylobacter” etc. S-a făcut aceasta pentru a realiza o simplificare a exprimării şi pentru evitarea repetării „la infinit” a cuvântului „gastroenterită”. În acelaşi mod s-a procedat şi pentru „tratament”, care a fost expus mai pe larg la diareea nespecifică, înscriindu-se la formele clinico-etiologice în special (sau numai) tratamentul etiologic, antibacterian. Diareea cu germeni patogeni comuni. Campylobacter jejuni a fost recunoscut drept cauză majoră de diaree în toată lumea încă din anul 1970. infecţia cu Campylobacter, considerată în unele ţări cea mai frecventă formă etiologică de diaree bacteriană (!), poate varia clinic – ca severitate – de la absenţa completă a simptomelor, la o formă severă. Un episod (sau formă tipic(ă)) debutează cu febră şi oboseală, urmate în decursul a 24 ore de greţuri, diaree şi dureri abdominale. Diareea este profuză, adesea apoasă, cu scaune foarte urât mirositoare, conţinând sânge şi leucocite. Dacă este severă, poate fi mimată durerea din cursul apendicitei. În evoluţie, boala este autolimitată, durând în 60% din cazuri mai puţin de o săptămână. Pot apărea recurente şi simptome cronice, în special la sugar. Patogenic, boala clinică este consecinţa „ingerării” germenilor şi invadării ulterioare a jejunului, ileonului şi colonului. Unele tipuri de Campylobacter produc toxine ce pot juca un rol în patogenie; există dovezi asupra secretării unei enterotoxine termolabile asemănătoare toxinei holerice, care induce creşterea AMCc. A fost identificată de asemenea o citotoxină, dar rolul acesteia în enterita cu Campylobacter este neclar. Amploarea simptomelor poate reflecta mecanisme variate în producerea acestei boli, germenii invazivi producând o formă dizenterică, iar cei toxigenici diaree apoasă. Epidemiologic, rezervorul este cantonat la câini, unele specii de păsări şi o varietate de alte animale. Transmiterea se poate face prin contaminarea apei, laptelui şi a cărnii. A fost demonstrată şi transmiterea de la om la om, în special la sugar. Majoritatea infecţiilor se produc sporadic, dintr-o sursă ce poate fi demonstrată. Tratamentul se face cu Eritromicină (sensibilitate „în vitro” a germenului), care scurtează durata eliminării germenului dar nu şi durata bolii; din unele studii rezultă totuşi că un tratament precoce (înainte de a 4-a zi de boală) scurtează evoluţia formei dizenterice cu aproximativ 2 zile; a fost raportată de asemenea eradicarea infecţiilor recurente prin tratarea simultană a tuturor copiilor cu coproculturi pozitive. Salmonella. Speciile de Salmonella produc 3 sindroame clinice izolate sau asociate. Cea mai comună formă este gastroenterita cu vârf de incidenţă la sugar şi copilul mic (aproape toţi copii sunt în vârstă de sub 6 ani). Un episod tipic se manifestă cu diaree apoasă, cu febră şi greţuri. Există şi forme pseudodizenterice, cu scaune cu sânge.

197

Ocazional, apar forme prelungite (se va stabili o relaţie cu infecţia HIV!). Patogenic, mecanismul diareei nu este complet elucidat, dar pentru a se produce boala este oricum necesară invazia mucoasei şi „elaborarea” unei enterotoxine, ce pare similară toxinei holerice, similitudine sugerată de studii imunochimice. Epidemiologic, gastroenterita cu Salmonella este urmarea „ingerării germenilor din alimente şi băuturi”. Purtătorii umani (mânuitorii de carne, de exemplu) sunt numai ocazional implicaţi, rezervorul principal fiind animalele mici (în special găinile). Este necesară inocularea relativ îndelungată; contactul interpersonal direct este o sursă mai puţin probabilă. Tratamentul nu scurtează nici durata diareei, nici excreţia fecală a germenilor, putând chiar să prelungească excreţia, dar este indispensabil în infecţia sistemică. Bacteriemia este comună în această gastroenterită, recomandându-se tratament cu antibiotice la sugarii mici pentru evitarea acesteia, precum şi a infecţiilor extradigestive, dar nu s-a stabilit vârsta la care este necesară antibioticoterapia chiar dacă boala sistemică nu este evidentă. Opţiunea se face pentru Ampicilină în doze uzuale (i.v. dacă există bacteriemie), sau Amoxicilină. Cloramfenicolul 100 mg/kgc/zi este recomandat în formele rezistente. Se poate recomanda o tetraciclină dacă vârsta permite. Durata tratamentului (cu antibiotice) în salmoneloză este de 7-10 zile. Shigella .Germenii patogeni invazivi produc dizenterie, cu scaune cu mucus şi sânge. Există 39 de serotipuri şi 4 specii majore: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydi, S. sonnei (primele două produc majoritatea acestui tip de infecţii în 1/3 din lume, dar sunt necomune în ţările dezvoltate). Deşi fiecare specie poate produce forme uşoare sau mai severe, S. dysenteriae este responsabilă de cele mai severe forme, iar D. sonnei de cele mai uşoare (S. flexneri şi S. boydi înregistrează o mare variabilitate în privinţa severităţii formei). Manifestarea clinică şi evoluţia tipică a shigellozei sunt bifazice, boala debutând cu diaree apoasă, febră mare (eventual convulsii!) şi oboseală, urmate în 24 ore de tenesme şi manifestare dizenterică francă. În stadiul următor volumul fecal descreşte, germenii invadează mucoasa colonului, determinând inflamaţie cu hemoragie, microabcese, ulceraţii şi producţie mare de mucus. Deshidratarea sete comună, efectele acesteia fiind amplificate de pierderea profuză de sânge şi proteine serice. Epidemiologic, infecţia se produce interpersonal, producerea bolii „necesitând” mai puţin de 10 germeni „inoculaţi”. Au fost raportate stadii foarte lungi ale stării de purtător. Patogenic, virulenţa germenului este dependentă de trei factori: prezenţa unui antigen celular de perete (un lipopolizaharid), invazivitatea şi producerea de toxină. Prezenţa antigenului exprimă patogenitatea (germenii care nu-l exprimă sunt constant nevirulenţi); invazia este un proces complex, implicând pătrunderea în veziculele purtătoare de membrană ale celulelor epiteliale (acest proces necesită antigenul lipopolizaharidic, urmat de proliferarea intracelulară). Invazivitatea este necesară în mecanismul patogenic. Toxina elaborată de Shigella (Shigatoxin), o exotoxină proteică, are proprietăţi enterotoxice, neurotoxice şi citotoxice. Receptorii specifici de membrană, pentru toxină sunt prezenţi în celulele susceptibile. Tratamentul antiinfecţios este eficient atât pentru boala clinică, cât şi pentru reducerea excreţiei fecale. Variabilitatea sensibilităţii la antibiotice îngreunează opţiunea terapeutică. Antibioticul de elecţie a fost mult timp Ampicilina în doză de 100-150 mg/kgc/zi , oral i.m. sau i.v. sau Amoxicilina (20) – 40 – 50 mg/kgc/zi, oral, în 4 doze divizate, zilnice, la interval de 6 ore, 5-7 zile. Rezistenţa s-a dezvoltat însă rapid. TMP-MZ (Cotrimoxazolul) este eficient în majoritatea cazurilor, deşi au fost descrise şi modele de rezistenţă la mai multe antibiotice. Tratamentul iniţial cu Cotrimoxazol în doză de 510(!) mg/kgc/zi , oral, pare să fie însă cel mai recomandabil. Mai sunt folosite

198

Colimicina oral, 100000 u/kgc/zi şi – cu eficacitate controversată – Furazolidonul 6 mg/kgc/zi, oral. De asemenea intră în discuţie Gentamicina (sau alt aminoglicozid) parenteral, în cazuri foarte severe. Unii autori consideră că terapia cu antibiotice nu este constant necesară, boala putându-se autolimita (în plus, antibioticoterapia, poate induce sau prelungi starea de purtător) iar bacteriemia fiind extrem de rară. Este prudent însă ca „abţinerea” să se facă numai în cazurile foarte uşoare. Escherichia coli. S-a considerat că produce enterocolită în special la nounăscuţi şi sugarii mai mici de trei luni. Poate produce cel puţin 4 forme de gastroenterită, clasificarea tulpinilor de E.coli în patogenie incluzând: E.coli enteropatogenică (enteroaderentă) şi E.coli enterohemoragică; E.coli enterotoxigenică, E.coli enteroinvazivă. Cu excepţia vârstei de nou-născut (şi chiar de sugar mic), la care „permeabilitatea” imună şi mecanică a mucoasei intestinale permite „pasarea” germenilor în circulaţie (bacteriemii, septicemii) şi localizarea în organe vitale: meninge (meningite neonatale cu E.coli), pneumonii neonatale; I.T.U. cu sepsis şi icter, se consideră că majoritatea gastroenteritelor cu E.coli sunt autolimitate; totuşi, când este necesar un tratament antiinfecţios, se va face selecţia antibioticelor prin determinarea „in vitro” a sensibilităţii germenilor. Cotrimoxazolul în doze uzuale de 2 ori pe zi, 3 zile, poate reduce durata simptomelor cu mai multe zile. În forme severe bolnavul poate beneficia de Neomicină 50-100 mg/kgc/zi, oral (nu se absoarbe), în 4 prize divizate, 4-6 zile, o alternativă fiind Colimicina 10 mg = 100000 u/kgc/zi, oral sau Gentamicina pentru uz oral 20-25 mg/kgc/zi în doze divizate; administrarea i.m. sau i.v. se face în forme cu localizare extradigestivă, în doză de 5-6 mg /kgc/zi (i.v., nu mai rapid de 30 min la o administrare), poate fi înlocuită cu Amikacină în doze uzuale. S-au obţinut rezultate bune şi cu Ampicilină 100 mg/kgc/zi, i.v. în formele meningiene se prescrie Gentamicină i.r. ,1 mg/zi pentru nou-născutul la termen şi 0,5 mg/zi pentru prematur, 5 zile. În meningite tratamentul i.v. sau i.m. nu va fi sistat decât după 2-4 zile de la normalizarea LCR. Pentru diareea călătorilor, Cotrimoxazolul, Trimetoprimul (neasociat) şi Doxicilina s-au dovedit eficace în 85% din cazuri, la adulţi; s-au dovedit de asemenea utile şi antibioticele administrate profilactic în această formă. Vor fi luate în considerare şi eventualele efecte adverse, selecţia germenilor rezistenţi, durata călătoriei şi gradul de risc al călătorului. Profilactic va fi luat în vedere şi bismutul subsalicilic 60 ml de 4 ori/zi sau (tablete(262,5mg)) de 3 ori pe zi (precauţie la copil! - salicilatul se absoarbe; va fi avut în vedere şi riscul de sindrom Reye). Este preferabilă profilaxia dietetică. În formele severe tratamentul antiinfecţios este completat cu terapia cu lichide şi electroliţi, agenţi antiperistaltici („antimotilitate”) de tip Loperamid şi Difenoxilat, dacă diareea este apoasă (nu vor fi recomandaţi la cei cu febră mare şi scaune sanguinolente şi nu vor fi administraţi mai mult de 48 ore). Yersinia enterocolitica este cauză de enterocolită atât acută cât şi cronică, în special la copiii mici; la copiii mari şi adulţi este mai probabil să se producă o adenită mezenterică care poate mima apendicita. Infecţia a fost semnalată mai frecvent în Europa şi Canada decât în SUA. Este cauză mai puţin comună de gastroenterită, dar cauză posibilă de adenită mezenterică este Yersinia pseudotuberculosis. Clinic, gastroenterita se manifestă cu diaree (cu sânge în 25% din cazuri), colici abdominale (ocazional durerea se localizează în cadranul inferior drept), eritem nodos şi artrită raportate la copiii mari, dar necomune la cei mici, modificări radiologice în ileonul terminal(la adult, mimează boala Crohn: nodularitatea peretelui intestinal, îngroşarea mucoasei, ulcere aftoase), aspect de colită la unii bolnavi demonstrabilă la examenul sigmoidoscopic.

199

Prezenţa ulcerelor aftoase (adesea numai de 1-2 mm diametru) în cursul unui episod acut de gastroenterită sugerează posibilitatea yersiniozei (sunt similare celor din boala Crohn). Evoluţia este uşoară la majoritatea copiilor, dar se poate prelungi 14-16 (!) zile. Tratamentul antiinfecţios cu antibiotice se recomandă în „conformitate” cu sensibilitatea germenului „in vitro”. Se va ţine seama că boala este autolimitată şi că în studii dublu orb nu au fost semnificative beneficiile (poate şi prin faptul că prezentarea copilului la medic este tardivă); testarea s-a făcut pentru Cotrimoxazol. Clostridium difficile poate determina forme severe de boală diareică, asociată cu prezenţa toxinei de Clostridium difficile în scaun. Cea mai cunoscută formă este colita pseudomembranoasă, consecutivă administrării antibioticelor. În scaune este prezent sângele, iar coprocitograma este pozitivă. Diagnosticul este confirmat sigmoidoscopic (plăci galbene-albicioase pe suprafaţa mucoasei, cu aspect histologic specific: „o combinaţie” de fibrină, mucoasă necrozată şi neutrofile; ocazional membranele „cruţă” sigmoidul, fiind necesară colonoscopia). Forme clinice. În afară de forma acută s-au descris forma persistentă (o boală diareică de gravitate scăzută, dar asociată cu prezenţa pseudomembranelor tipice în colon) şi gastroenterita cronică asociată cu prezenţa toxinei produse de Clostridium difficile în scaun şi absenţa pseudomembranelor; copiii cu această formă au diaree uşoară, adesea, considerată nespecifică (diareea copiilor care „încep să facă paşi”). Atribuirea bolii clinice prezenţei toxinei în scaun, trebuie făcută cu prudenţă: poate fi o „apariţie normală”, fiind identificată la 10% din nou-născuţii normali şi la 55% (!) din nou-născuţii care au fost spitalizaţi în secţii de terapie intensivă; în primul an de viaţă frecvenţa stării de purtător asimptomatic scade către procentele de la adult (la vârsta de 1 an mai puţin de 5% din copii excretă germeni şi încă şi mai puţini au toxina în scaun). La sugarii şi copiii care primesc îngrijiri pentru o boală diareică, frecvenţa izolării în scaun a Clostridium difficile nu este mai mare decât la bolnavii de control, fără diaree. Când copiii au fost testaţi pentru o expunere anterioară la toxina de Clostridium difficile care a produs simptome, la majoritatea s-a găsit un titru ridicat de anticorpi pentru una sau ambele toxine (A şi B). În enterocolita din boala Hirschsprung a fost notată o creştere a apariţiei toxinei, deşi rolul său în patogenia acestei boli este discutabil. Tratamentul antiinfecţios are ca „primă opţiune” Vancomicina 50 mg/kgc/zi, oral. O alternativă este Bacitracina, oral, mai puţin eficientă. Eficient este şi Metronidazolul în doze uzuale, oral (dacă toleranţa orală nu permite, se poate folosi calea i.v.; nivelurile obţinute sunt comparabile cu cele ale căii orale şi nici nu este sigur că tratamentul i.v. este la fel de eficient ca cel oral). Pot apărea frecvente recăderi. Aeromonas hydrophila este un bacil mobil Gram-negativ cu un singur flagel care produce boală diareică la om şi unele animale. A fost izolat în apa de canal „proaspătă sau sălcie” şi în fecalele unor animale. Deşi a fost considerat germenele patogen relativ necomun, numărul cazurilor de diaree pe care le produce este în creştere; incidenţa este mai mare în lunile de vară. Clinic, simptomele tipice includ febra, scaunele apoase (adesea cu hemoragii oculte) şi durerile (colicile, crampele) abdominale. La unii bolnavi prezenţa scaunelor cu sânge este evidentă (nu ocultă!). Au fost raportate şi forme pseudoholerice. Patogenic, mecanismul nu este în totalitate cunoscut, dar se cunoaşte faptul că unele tulpini produc o endotoxină (se pare că este un acid peptid termolabil cu proprietăţi atât citotoxice cât şi enterotoxice). Diagnosticul de certitudine se face prin coprocultură. În evoluţie durata bolii este variabilă, dar diareea persistă mai mult de 10 zile în 50% din cazuri. Tratamentul cu Cotrimoxazol este considerat eficient. Majoritatea episoadelor realizează formele relativ uşoare,

200

autolimitate, terapia antiinfecţioasă devenind obligatorie în formele prelungite şi/sau severe.

GASTROENTERITA VIRALĂ Cu mai mult de 20 ani în urmă – chiar cu metode mai perfecţionate de diagnostic – cauza unei boli diareice nu putea fi identificată la mai mult de 20% din bolnavii din „grupa pediatrică”. În prezent s-a ajuns la aproximativ 80%, la acest „succes” contribuind şi identificarea rotavirusului drept cauză majoră de diaree acută la sugar şi copilul mic, în special iarna. În ultimele două decenii au fost identificaţi şi alţi agenţi patogeni virali şi bacterieni şi au fost mai bine înţelese mecanismele prin care unele infecţii determină diaree. Au fost furnizate astfel bazele unei terapii active şi prefigurate perspectivele prevenirii unor îmbolnăviri care ucid anual în Africa, America Latină şi Asia (fără China) – la un loc, aproape 5 milioane de copii mici. Când clinicianul este confruntat cu un caz de diaree apoasă la un copil mic, este corect să se întrebe dacă „este vorba de un virus, ca agent etiologic”. Cel mai frecvent poate fi incriminat Rotavirus hominis, dar şi alte virusuri au abilitate de a produce diaree. Rotavirus hominis (virus ARN, cu structură distinctă) este cel mai important şi mai bine caracterizat dintre patogenii virali umani. Are „preferinţă” aparentă pentru enterocitele viloase diferenţiate. În celulele infectate particulele virale apar mai întâi fin granulate în zonele citoplasmatice şi – mai târziu – în cisternele destinse ale reticulului endoplasmic. Răspândirea enteritei cu Rotavirus hominis este om-om şi probabil fecal-oral. Acest virus are capacitatea de a produce infecţii nozocomiale după lungi perioade de la habitarea în spitalul respectiv în colectivităţi – în special în zonele cu climat temperat. Incidenţa crescută iarna este izbitoare, dar neexplicată. Dintre virusurile mici, rotunde, Norwalk-virus este cel mai bine caracterizat în diareea acută, fiind identificat în scaunele unor bolnavi cu diaree epidemică şi la voluntari; se pare că invadează mucoasa intestinului superior, producând leziuni histologice. Există şi alte virusuri care aparţin acestui grup. Adenovirusurile enterice au fost identificate în gastroenterita sugarului şi copilului de mulţi ani, dar relaţia cu boala a fost sugerată de studii elctronooptice recente ale scaunelor. Pot fi cauză comună de diaree; adenovirusurile pot fi identificate la 8% din scaunele studiate (inclusiv la simptomatici). Patogenitatea coronavirusurilor în diaree la om necesită studii suplimentare pentru a fi dovedită. Tablou clinic. În gastroenterita cu Rotavirus hominis impactul la copii şi severitatea bolii sunt foarte variabile, rezistenţa şi rezervele de apărare ale gazdei precum şi extinderea leziunilor fiind diferite în cazuri diferite. După 2 zile de expunere – în mod obişnuit – sunt notate febra (nu foarte ridicată), anorexia, vărsăturile (care persistă 48 ore). Diareea apoasă şi colicile (crampele) sunt prezente din a 2-a zi de boală şi persistă până în a 6-a zi. Eliminarea fecală poate fi masivă, producând deshidratare severă (chiar letală) şi dezechilibru acidobazic. Semnele fizice de deshidratare sunt: scăderea ponderală, diminuarea turgoului, deprimarea fontanelei şi înfundarea globilor oculari. Scaunul apos poate fi confundat cu urina de pe scutece. La auscultaţia abdomenului sunt relevate zgomote de hiperactivitate intestinală. Examinarea rectală este particular de folositoare, furnizând informaţii asupra cantităţii de materii fecale; uneori sunt decelate puţin sânge şi exsudat celular; obişnuit, cantitatea de „material solid” în scaun este redusă.

201

Datele de laborator la bolnavii sever afectaţi detectează creşterea cantităţii de sodiu fecal, cu deshidratare izotonă şi reducerea nivelului bicarbonatului plasmatic. Bolnavii sever afectaţi (în special sugarii) pot dezvolta atât hipernatremie cât şi hiponatremie cu acidoză (eventualitatea hipernatremiei este mai mare la sugarii alimentaţi anterior cu diete hiperosmolare). Hematologic, datele pot fi distorsionate de deshidratare; în unele cazuri, transaminazele serice sunt mult crescute. Identificarea electronooptică a virusului în scaun în faza acută este un „elegant” mijloc de diagnostic: testul ELISA şi hemaglutinarea reversă, pasivă sau alternative „sensibile” şi relativ „neexpansive”. În cele mai multe cazuri (dar nu în toate cazurile) poate fi găsită o creştere a anticorpilor serici (titrului anticorpilor serici) pentru Rotavirus hominis. Deşi se consideră că sugarii sunt mai vulnerabili, la nou-născuţi simptomele pot fi foarte uşoare sau chiar absente, deşi fecal se excretă virusul (într-un studiu numai 28% din nou-născuţii care excretau virus aveau diaree); efectul protector al laptelui uman nu este cert, căci observaţia respectivă a fost făcută şi la nou-născuţii alimentaţi artificial; suplimentarea alimentaţiei orale cu gamaglobulină umană protejează însă sugarul mic de infecţie şi boală. Evaluată global, severitatea bolii este dificil de etichetat, însă – de obicei – boala evoluează autolimitat: după 4-10 zile (diareea se remite cam în 6 zile iar starea generală şi apetitul se normalizează relativ rapid). În infecţiile cu Norwalk-virus şi pseudo-Norwalk-virus (mai frecvente la adult decât la copil), excreţia virusului în scaun este detectată după aproximativ 72 ore de la debutul simptomelor. Tratament. Nu numai antibioticele ci şi medicaţia antidiareică şi antiperistaltică s-au dovedit lipsite de efect în diareea virală, singurele măsuri eficiente fiind izolarea bolnavilor, protejarea contacţilor, igiena riguroasă, medicaţia simptomatică generală (antitermice, combaterea deshidratării). Alimentaţia la sân poate fi continuată după ORT. În cazuri mai severe vor fi recomandate iniţial formule delactozate de lapte, având şi o încărcătură mică de solvaţi.

GASTROENTERITELE PARAZITARE Enterita giardiazică. Giardia lamblia este cel mai comun parazit intestinal, răspândit în toată lumea. Epidemiologic, apa de robinet a fost incriminată ca principala sursă a infecţiei. Alimentele şi băuturile preparate cu apă contaminată, salata provenită din surse contaminate prin manipulare şi – la sugar – apa folosită pentru prepararea laptelui industrial pot reprezenta surse de infecţie. Transmiterea mână-gură este plauzibilă căci rudele copiilor infectaţi sunt şi ele frecvent infectate. Au fost găsite rate ridicate de infectare la copiii din creşe şi din alte instituţii de copii. Patogenic, nu se cunoaşte cu exactitate mecanismul prin care acţionează parazitul. Fusese postulat că tulburările sunt determinate de obstrucţia mecanică generată de multitudinea de paraziţi care blochează mucoasa intestinului subţire, dar au fost găsiţi bolnavi cu simptome marcate, deşi numărul de paraziţi infectanţi era mic. Invazia mucoasei şi submucoasei a fost frecvent dovedită. Nici acest aspect şi nici modificările morfologice ale epiteliului vilos şi columnar nu se corelează constant cu gravitatea simptomelor. Pot exista variaţii geografice ale patogenităţii paraziţilor şi este de asemenea posibil ca în unele circumstanţe să acţioneze – concomitent sau sinergic – şi alţi germeni (enterobacterii, virusuri, fungi), amplificând gravitatea infecţiei parazitare iniţiale. Malabsorbţia – eveniment posibil în giardiază, fie că este acută şi temporară ca într-o diaree acută fie că este de lungă durată – poate fi consecinţa deconjugării

202

sărurilor biliare, secundară ea însăşi dezvoltării excesive a bacteriilor, sau este efectul direct al prezenţei parazitului. Sinergic mai pot acţiona disfuncţia pancreatică exocrină, „elemente” de pseudosprue şi chiar „elemente” de boală celiacă. Electronooptic s-a dovedit că puternicul disc de „sugere” al trofozoitului poate produce iritaţie mecanică asupra microvililor mucoasei intestinale. Se consideră că leziunile produse de acest parazit sunt rapid reversibile dacă boala este tratată cu succes; totuşi, simptomele pot persista în unele cazuri. Lezarea microvililor poate duce la deficienţă de lactază (sau alte dizaharide, mai puţin obişnuit; eventual mai poate fi implicată xilaza). Este în plus afectată absorbţia vitaminei B12 . În acest mod „leziunea” intestinală pare să fie plasată la nivel enzimatic, fiind detectabilă histochimic şi nu morfologic (celular). De ce unii copii sunt bolnavi acut (realizând o boală diareică), recurent sau cronic (realizând un aşa-numit abdomen cronic dureros sau dureri abdominale recurente cu localizare periombilicală, sau diskinezii biliare), iar alţi copii, de asemenea infectaţi cu Giardia lamblia, rămân complet asimptomatici (aceştia din urmă fiind mult mai numeroşi) – nu este cunoscut cu exactitate. Este plauzibil că o serie de factori depinzând de gazdă joacă un rol semnificativ în patogeneză. A fost astfel descrisă asocierea infestării giardiazice cu hipogamaglobulinemia; s-a dovedit de asemenea că asocierea cu hipo- sau aclorhidria atestă faptul că acesta favorizează infestarea însăşi. În schimb a fost demonstrat şi un oarecare grad de imunitate dobândită faţă de parazit, deşi reinfestarea la om este o eventualitate comună. Clinic, aşa cum am anticipat infestarea cu Giardia lamblia realizează mai multe forme de boală sau – în concepţia unora - mai multe faze ale bolii. Când apar, simptomele sunt semnalate după (9)-12-15 zile de la infestare. În faza acută este tipică diareea cu scaune apoase, urât mirositoare, explozive, asociate cu distensie abdominală marcată, dureri epigastrice, eructaţii, anorexie, greţuri şi vărsături. Oboseala, febra inconstantă (mică sau moderată), frisoanele şi cefaleea pot completa tabloul clinic. Aceste manifestări acute pot mima perfect o enterită acută virală şi chiar dizenteria bacilară (shigelloza), toxiinfecţia alimentară, dizenteria amoebiană, diareea „călătorilor” produsă de E.coli enterotoxigenic. Pentru giardiază pledează însă absenţa obişnuită a sângelui şi mucusului în scaun, distensia abdominală marcată şi celelalte semne şi simptome, digestive sau extradigestive pe care le-am descris. De obicei, faza acută durează numai 3-4 zile fără ca – în majoritatea cazurilor – să fi fost precizată cauza bolii diareice acute sub care se prezintă. Simptomele digestive pot însă trena chiar şi luni, putându-se vorbi de o boală cronică şi antrenează atunci pierdere în greutate şi un eşec al „prosperării”. A treia eventualitate evolutivă este persistenţa sau recurenţa unor manifestări digestive şi generale, de la uşoare la moderate. În această formă (sau fază) boala evoluează cu episoade de scurtă durată, marcate de prezenţa unor scaune nelegate, urât mirositoare, galbene, spumoase ce plutesc în apa din oliţă sau toaletă. Între perioadele de exacerbare se poate nota constipaţia. În sfârşit o a 4-a eventualitate este durerea abdominală recurentă sau cronică, periombilicală, sau simplul disconfort epigastric superior. Această manifestare poate fi complet independentă de modificările periodice ale scaunelor sau se corelează cu acestea. Poate fi de asemenea consecinţa unei diskinezii biliare. Tratament. Etiologic (antiparazitar), Metronidazolul rămâne chimioterapicul cel mai larg folosit, în doză de 15-(20) mg/kgc/zi, divizat în trei prize, timp de 7 zile (indiferent de vârstă şi greutatea corporală, nu va fi depăşită doza de 750 mg/zi); la

203

sugar doza poate fi redusă la 10mg/kgc/zi. O alternativă la folosirea timp de 7 zile a Metronidazolului este doza de 20-50 mg/kgc, în 3 administrări zilnice unice, pentru o săptămână. Sub formă de sirop (Flagyl conţinând 125 mg/o linguriţă) se recomandă o linguriţă (= 1/2 tabletă de 250 mg) de 2 ori/zi sub greutatea corporală de 15 kg; 125 mg de 3 ori/zi la 15-20 kg, 250mg de 2 ori/zi pentru 20-30 kg 250 mg de 3ori/zi pentru o greutate mai mare de 30 kg. Tinidazolul (Fasigyn) se administrează în una sau două doze unice(la 4 zile interval) de 50 mg/kgc/doză (unii autori recomandă şi a treia doză după alte 3 zile). Medicamentul nu este unanim autorizat (nu se foloseşte in SUA de exemplu). Nimorazolul nu a intrat în uzul curent. Furazolidonul este considerat medicamentul de elecţie în formele diareice ale sugarului şi copilului mic (6 mg/kgc/zi, în 4 prize divizate, 7-10 zile). Mai puţin folosită la noi (indicată frecvent în SUA) este chinacrina, 2-3 mg/kgc/doză în 3 doze/zi, sau 10mg/kgc/zi timp de 7 zile. Profilactic : fierberea apei 10 min sau „purificarea” cu compuşi iodaţi (prin clorinare apa nu „este eliberată” de prezenţa chisturilor de Giardia); pregătirea corectă a alimentelor, spălarea viguroasă a salatelor şi a fructelor. Nu există chimioprofilaxie eficientă.

Alte forme clinico-etiologice ENTEROCOLITA NECROZANTĂ Definiţie: tulburarea inflamatorie necrozantă a intestinului, care afectează prematurii (numai în 10% din cazuri este vorba de nou-născuţii la termen). Este cea mai comună şi cea mai severă tulburare gastrointestinală dobândită a prematurului spitalizat, asociată cu o morbiditate şi o mortalitate foarte mare. Etiologie necunoscută, dar mai multe ipoteze susţin că „se acţionează” multifactorial pentru iniţierea procesului morbid. Patogenic sunt de reţinut: hipoxia/ischemia, alimentaţia enterală şi rolul agenţilor infecţioşi/inflamatori. - Hipoxia/ischemia: alterări ale fluxului sanguin către suprafeţele mucoaselor, secundare „injuriei” hipoxice şi/sau altor factori (policitemia, expunerea la medicamente, defecte cardiace, exanguinotransfuzii). - Alimentaţia enterală (95% dintre nou-născuţii care au făcut boala fuseseră alimentaţi enteral): compoziţia formulelor, inclusiv osmolaritatea, soluţiile hiperosmolare generând risc, volumul ingerat, maturitatea mucoasei intestinale – sunt factori de risc. - Agenţii infecţioşi/inflamatori: au fost raportate frecvente episoade epidemice (sau de tip epidemic); au fost implicate diferite microorganisme (E.coli, Klebsiella, Salmonella, Staphylococcus epidermidis): hemoculturile pot fi pozitive în 20-30% din cazuri, dar în majoritatea cazurilor germenele nu poate fi identificat (sau nu există?). A fost propus – ca posibil sau real – şi un mecanism în cascadă, mediat de endotoxine. Genetic, nu a fost dovedită vreo predispoziţie sau componentă de acest gen. Epidemiologic, prevalenţa este aproximativ 4%, iar incidenţa 1:2000 până la 1:4000 nou-născuţi vii. Numai rareori este prezent mucusul în scaune – iar eventuala prezenţă a sângelui este determinată mai curând de o fisură anală.

204

A fost raportată în primele luni de viaţă (cel mai frecvent), nou-născuţii primind o alimentaţie enterală deja iniţiată, dar au fost comunicate şi cazuri survenite la 3 luni după naştere (cu cât gradul prematurităţii este mai mare, cu atât riscul producerii bolii se prelungeşte mai mult). Nu există asociere cu sexul şi rasa. Mortalitatea este de 2040%(!). Clinic (anamnestic sau prin examen direct), modul de prezentare este variabil, dar triada distensie abdominală – scaune cu sânge – vărsături bilioase este cel mai frecvent mod. Ca modalităţi mai subtile (dar şi mai nespecifice) de exprimare se menţionează apneea şi/sau bradicardia, letargia, instabilitatea termică, acidoza şi diareea – ca manifestări iniţiale. Cei cu boală avansată prezintă deja: coagulopatie, creşterea nevoilor de lichide, semne de instabilitate vitală (şoc), ascită, peritonită (consecinţa perforaţiilor). Sunt considerate semne evocatoare: distensia abdominală (meteorismul accentuat până la ileus dinamic), creşterea cantităţii de scaune emise, creşterea reziduului gastric, marmorarea extremităţilor, diminuarea zgomotelor intestinale, vărsăturile. Examenele de laborator. Pneumatoza intestinală şi pneumoperitoneul (aer suprahepatic făcând diafragmul vizibil de acea parte) vizibile la radiografia pe gol confirmă diagnosticul (semne de perforaţii obişnuit multiple, intestinale). Celelalte teste de laborator sunt utile pentru evaluarea gravităţii, nu pentru diagnostic; pot indica trombocitopenie, coagulopatie (coagulare intravasculară diseminată), acidoză metabolică, anemie, neutropenie, ascită. Complicaţii: perforaţii gastrointestinale (mai mult un mod de evoluţie), sindromul intestinului scurt dobândit postoperator, CID, sepsis şi şoc, stricturi intestinale, fistule enterocolice, abcese. Tratament. Va fi ghidat în funcţie de gravitate şi de evoluţia manifestărilor. De la început, chiar dacă sunt numai suspecţi că suferă de această boală, bolnavii vor fi cateterizaţi venos şi/sau gastrointestinal pentru a li se putea administra alimentele şi medicamentele indicate, inclusiv antibiotice şi a li se face decomprimarea abdomenului. Sunt necesare pentru efectuarea tratamentului şi conducerea sa în evoluţie: hemoculturi şi coproculturi repetate, monitorizarea stării lichidelor, practicarea LCR (dacă este necesar), hemograme repetate, radiografii abdominale „pe gol” (repetate dacă este necesar). „Repetările” se vor face la 6-12 ore, în funcţie de gravitatea iniţială şi de evoluţie. Durata terapiei inclusiv parenterale şi reintroducerea alimentaţiei (sau numai aportului) orale se bazează de asemenea pe gravitatea episodului şi datele furnizate de examenul clinic, laborator şi serviciul de radiologie; există mai multe eventualităţi: - răspuns imediat la terapie şi absenţa anomaliilor de laborator şi radiologice: se reia alimentaţia după 72 ore de la debut; - apariţia unor anomalii şi persistenţa unei stări clinice de boală moderată: luarea în discuţie în a 10-a zi de evoluţie; - tulburări mari, evidenţiate de laborator şi radiologie (acidoză, trombocitopenie, pneumatoză intestinală): a 14-a zi de la debut. Preventiv, a fost sugerată utilitatea imunoglobulinei şi terapia steroidă (ar reduce incidenţa bolii la prematuri); nu a fost dovedită reducerea prevalenţei. Protocoalele de alimentaţie orală lentă la prematuri (ca moment al iniţierii şi rapiditate de instituire) pare să contribuie cel mai mult la prevenţia eficientă.

205

DIAREEA INFECŢIOASĂ EXTRADIGESTIVĂ (PARENTERALĂ) Orice infecţie parenterală poate produce inapetenţă, greţuri, vărsături şi/sau diaree. Diferenţierea diareei infecţioase enterale de cea parenterală întâmpină greutăţi dacă „focarul” extradigestiv nu este uşor de identificat. Otita medie şi infecţia tractului urinar sunt dintre cele mai des incriminate dintre infecţiile extradigestive ce se pot solda cu diaree, dar şi simple infecţii rinofaringiene virale pot avea asociate tulburări diareice. O „poziţie” particulară „ocupă” totuşi otita medie supurată şi otomastoidita, în special la categoria de vârstă 26 luni; în aceste circumstanţe, caracterul trenant, recidivant sau cronic al diareei poate fi edificator, antrenând, întreţinând sau agravând o tulburare cronică a stării de nutriţie (până la distrofie sau malnutriţie severă). Dacă diareea parenterală apare la un sugar spitalizat pentru o infecţie extradigestivă, nu se va omite nici posibilitatea de a fi vorba de o infecţie enterală nozocomială, cu germeni de spital foarte rezistenţi la antibiotice (în special la cele pe care sugarul le primise deja pentru eradicarea infecţiei parenterale). Tratamentul etiologic vizează infecţia extradigestivă, specific diareei fiind numai tratamentul dietetic mult mai rapid „condus” şi – eventual – tratamentul simptomatic (antiperistaltic, antidiareic medicamentos etc.).

SINDROMUL COLONULUI IRITABIL Definiţie. Este descris ca o asociere de simptome, incluzând distensia şi durerea abdominală, ameliorarea durerii după o mişcare a intestinului, creşterea numărului de scaune odată cu „startul” durerii, eliminarea de scaune cu mucus la debutul durerii. Recurenţa este obligatorie pentru definirea sindromului; pentru delimitarea acestui sindrom au mai fost folosiţi următorii termeni: colon spastic, colită spastică (acest din urmă termen este însă inadecvat pentru că nu se observă inflamaţie la colonoscopie). Epidemiologie. Afectează 15-30 % din populaţia generală; 50% din bolnavi prezintă simptome înainte de vârsta de 35 ani şi 33% din copilărie; la adult, este a 7-a cauză mai comună de vizită la medicul de asistenţă primară şi cea mai comună cauză de trimitere la gastroenterolog. Sex ratio femeie/bărbat este de 1,5-2:1; nu a fost dovedită vreo predispoziţie genetică. Fiziopatologie. Este de cele mai multe ori o problemă de motilitate a tractului gastrointestinal. Nu au fost notate anomalii histologice, microbiologice sau biochimice. S-a sugerat că ar putea reprezenta o percepere alterată a motilităţii gastrointestinale normale. Au mai fost propuse următoarele mecanisme: răspuns alterat la alimente în colon; diferenţe de motilitate – atribuite unei funcţii anormale a muşchiului neted – între bolnavi şi indivizii de control, incluzând proasta contractilitate anală. De asemenea, presiunea mare/contracţii duodenale mai proaste, cu consecinţe asupra momentului de contractare a duodenului şi dereglarea complexului motor „migrator”. În sfârşit, aportul excesiv de lichide (peste 2l/zi la sugar) poate fi o cauză. Clinic, diagnosticul se bazează pe spectrul de simptome, fiind şi un diagnostic de excludere. Evaluarea iniţială va include o anamneză atentă şi detaliată, cu descriere amănunţită a simptomelor. Dieta obişnuit folosită şi eventualele călătorii pot focaliza diagnosticul. Vor fi evidenţiaţi eventualii factori incitatori.

206

Durerea abdominală este cel mai comun mod de prezentare; aceasta poate fi intensă, estompată, sub formă de crampe sau ca arsură. Este obişnuit periombilicală sau localizată în abdomenul inferior. Debutează după mese şi rareori în somn. La copil este asociată cu paloare, greţuri, anorexie şi oboseală, eructaţii (până la vărsătură) şi flatulenţă. O altă suferinţă comună, de prezentare este distensia abdominală, cu asocierile deja citate (eructaţie şi flatulenţă). Frecvent se semnalează de către bolnav modificarea habitusului intestinal; modificările sunt progresive şi în timp pot duce la alternarea diareei cu constipaţia. Mulţi bolnavi realizează o calmare a durerii după o mişcare a intestinului. La cei cu constipaţie pot trece mai multe zile până la o săptămână fără să aibă scaun. Uneori se notează eliminarea de mucus (asociat, obişnuit, cu constipaţia, dar sângele este foarte rar prezent: obişnuit, prin iritaţie sau fisură, secundare diareei sau constipaţiei). Rareori există febră, anorexie şi scădere în greutate. Pot fi evidenţiate unele evenimente care exacerbează sau declanşează episodul: stress, anxietate şi unele alimente (lapte, produse de panificaţie din grâu), cafea, alcool şi tutun. Examenul fizic este de obicei complet normal (inclusiv abdominal şi rectal); nu se constată scădere în greutate şi eşecul dezvoltării; pot fi decelate mari „pungi” de aer. Paraclinic, nu există nici un test de laborator care să permită diagnosticul, fiind vorba mai mult de un diagnostic de excludere. De rutină se fac: hemograma, VSH, examenul de urină, ionograma, albuminemia. Radiografia abdominală caută eventuale procese abdominale. Se caută de asemenea o posibilă intoleranţă la lactoză. Endoscopia superioară şi colonoscopia pot fi de folos. Complicaţiile, au obişnuit o bază psihică, anxietate crescută, depresie. Absenteismul la şcoală sau la muncă este notabil. Diagnosticul diferenţial se face cu: intoleranţa la lactoză (ca entitate distinctă), boala inflamatorie a intestinului, constipaţia (de alte cauze), ITU, esofagita, gastrita, boala celiacă, obstrucţia joncţiunii ureteropelviene, duodenita, folosirea unor antibiotice (augmentin, eritromicină), pancreatită cronică, folosirea cronică a aspirinei, folosirea medicamentelor antiinflamatorii nesteroide, giardiaza, calculoza urinară(renală), calculii veziculei biliare, fibroza chistică, endometrioza (la vârstele corespunzătoare), porfiria, migrena abdominală, duplicaţie/chisturi mezenterice. Bolile nesubliniate reprezintă entităţi care pun mai puţin comun problema unui diagnostic diferenţial. Tratamentul include în primul rând liniştirea bolnavului şi a familiei (cel mai bun dar şi cel mai dificil tratament); vor fi asiguraţi că boala nu este periculoasă. În rest, este vizată ameliorarea simptomelor; medicaţia simptomatică include: suplimentarea dietei cu fibre (este primul „pas” terapeutic, prelungind timpul de tranzit şi facilitând mai buna absorbţie a apei; micşorează presiunea ridicată din regiunea rectosigmoidiană). Există un mare număr de medicamente folosite: anticolinergice şi/sau antispastice (Diciclomina, Hiosciamina, Donnetal şi Mebeverine). Au mai fost folosite: Amitriptilina, Imodium, Lorazepam. Psihoterapia poate fi utilă.

DESHIDRATAREA ACUTĂ ŞI TOXICOZA DE EXICAŢIE Definiţie. Deshidratarea acută reprezintă o balanţă negativă a lichidelor organismului – indiferent de cauză; este cuantificată obişnuit prin procesul pierderii rapide (24-36 ore) din greutatea corporală iniţială: deficit de 5% = deshidratare uşoară; 10% = deshidratare moderată; 15% = deshidratare severă. Există 3 tipuri

207

fiziopatologice de deshidratare, corelate cu concentraţia serică a sodiului: izotonă cu Na 130-150 mmol/l = normal; hipotonă cu Na mai mic de 130 mmol/l; hipertonă cu Na seric peste 150 mmol/l. În sfârşit – în legătură cu proporţia dintre apa pierdută şi electroliţii pierduţi – există 2 forme: deshidratarea extracelulară cu pierderi predominant saline şi deshidratarea celulară cu pierderi predominant apoase. Cauze: aportul inadecvat , prea scăzut : stomatită, faringită, voluntar, prin anorexie, tulburări de deglutiţie; pierderile (insensibile digestive sau renale) şi translocarea de lichide reprezintă cele 3 categorii de cauze. Pierderile insensibile se produc prin febră, transpiraţii (de diferite cauze inclusiv febra), tahipnee (de asemenea de diferite cauze, inclusiv febra şi diferite boli respiratorii), creşterea temperaturii în mediul ambiant sau prin îmbrăcare excesivă (în special la nou-născut şi sugar). Pierderile gastrointestinale reprezintă cea mai frecventă cauză de deshidratare acută la vârsta pediatrică (mai ales la sugar), determinând ceea ce – clasic – se numeşte toxicoza anhidremică sau toxicoza de exicaţie de cauză digestivă. Vărsăturile şi diareea sunt cele 2 modalităţi de pierdere în această categorie etiologică. Pierderile renale survin – obişnuit – în 3 circumstanţe: diabet zaharat, diabet insipid şi diureză indusă medicamentos (diuretice). Epidemiologic, s-a apreciat – în SUA – că 10% din copii cu gastroenterită fac cel puţin o formă uşoară de deshidratare dar 90% din cazuri pot fi tratate la domiciliu. Clinic, sunt obligatorii anamneza cât mai amănunţită şi examenul fizic complet. Anamnestic se culeg următoarele date: greutatea sugarului/copilului înainte de boală; emiterea unor scaune diareice (debut, durată, număr de scaune, cantitate emisă – măcar aproximativ – aspect, consistenţă etc.); prezenţa vărsăturilor (frecvenţă şi durată – dacă există; dacă se asociază cu scaune diareice); dacă sugarul/copilul a fost febril; dacă s-au pierdut lichide şi pe alte căi (transpiraţii sau tahipnee, de exemplu) şi la cât se evaluează cantitatea, abundenţa; eventualul exces de activitate; eventuala expunere prelungită la căldură (soare intens, umiditate etc.); fluxul urinar (numărul şi cantitatea micţiunilor – greu de evaluat mai ales la sugarul cu diaree, dar foarte important de luat în calcul, oliguria fiind un foarte fidel semn de deshidratare). La examenul fizic (starea prezentă) vor fi evaluate: aspectul general (somnolenţă, letargie, până la comă, sau iritabilitate, stare de agitaţie, până la convulsii), semne vitale (tahipnee, hiperpnee, creşterea frecvenţei/ratei inimii/pulsului în ortostatism sau hipotensiune – permanentă sau indusă în acelaşi mod ), starea de şoc hipovolemic; pielea (culoare, „umplere” capilară prelungită, cifra normală fiind mai mică de 2 sec); motilitatea; turgorul (flasc, cu pliu cutanat persistent); deprimarea fontanelei; ochii (scăderea sau dispariţia lacrimilor, înfundarea în orbite a globilor oculari, privirea); mucoasele (buze şi cavitate bucală în special: sunt uscate şi roşii). Examene de laborator. Sunt considerate „de folos” (deşi diagnosticul de deshidratare se face pe baze clinice): nivelul sodiului seric (hipo- şi hipernatremia semnificative nu reprezintă totuşi mai mult de 5% din cazuri; investigaţia permite însă clasificarea tipului de deshidratare – celulară sau extracelulară şi este necesară în special în formele clinic severe de boală sau în cele care au un risc crescut: sugar de vârsta mică, anamneză de aport excesiv de apă liberă ); testul rapid pentru glucoză sau glucoza serică (detectează hipoglicemia prin post prelungit); densitatea urinară specifică (este crescută de timpuriu în cursul deshidratării, în mod obişnuit); constantele echilibrului acidobazic şi în special bicarbonatul seric (este frecvent scăzut, în caz de boală diareică, chiar în absenţa unei deshidratări semnificative; dacă există, marchează acidoza metabolică, necompensată în boala severă); nivelul potasiului seric şi ECG (decelează hiper- sau hipokaliemia); nivelul calciului seric şi ECG (decelează o

208

eventuală hipocalcemie postacidotică); ureea sanguină (este crescută numai târziu, în cursul deshidratării). Tratamentul deshidratării acute în general, fără referire la terapia etiologică. În formele uşoare şi medii, terapia orală de rehidratare se află pe primul plan. Se folosesc soluţii polielectrolitice şi glucozate care – în general – conţin Na 75-90 mmol/l şi glucoză (aduce un mic aport energetic şi facilitează absorbţia intestinală a sodiului în proporţie echimolară) 2-2,5%. Soluţiile clasice sunt GESOL, sol. WHO, Rehydralyte (GESOL conţine 3,5 g NaCl, 2,5 bicarbonat, 1,5 g KCL, 20 g glucoză şi 1000 ml apă, fiind o soluţie hiperosmolară). În prezent sunt preferate soluţiile cu osmolaritate mai scăzută: Na 45-50 mmol/l (Pedyalyte, Richelyte, GES 50 etc.). O soluţie pentru rehidratarea orală poate fi preparată şi la domiciliu folosind ½ linguriţă sare, 1 linguriţă bicarbonat de sodiu, o ceaşcă de suc de portocale, 8 linguriţe de zahăr – toate la 1 litru de apă (soluţia conţine aproximativ 70 mmol/l sodiu şi 2% glucoză). Pentru prepararea soluţiei de întreţinere se scade cantitatea de sare la ½ linguriţă. În primele 4 ore se administrează cantităţi egale cu deficitul, respectiv 50 ml/kgc în formele uşoare şi 80-100 ml/kgc în formele de la moderate la severe, la care se adaugă aprox. 50 ml/kgc pentru fiecare scaun emis în continuare (în cursul rehidratării). Iniţial administrarea se face lent; dacă există vărsături se administrează câte 5 ml (o linguriţă) la fiecare 1-2 min. Pentru sugar este preferabil să se folosească o seringă (şi nu biberonul); după o oră – dacă lichidele au fost bine tolerate se măresc rata (ritmul) şi cantităţile la o administrare. Se monitorizează: aportul şi eliminările, greutatea corporală, semnele clinice. Eşecul ORT poate ţine de: prezenţa vărsăturilor incoercibile şi deteriorarea stării generale. După 4 ore trebuie să apară semne de ameliorare. După rehidratare – mai ales la gastroenterită, dacă pierderile continuă – se trece la terapia de întreţinere pentru menţinerea unei balanţe pozitive, recomandându-se câte 5-10 ml/kgc de lichid suplimentar pentru fiecare scaun eliminat. Vor fi evitate lichidele clare cu conţinut ridicat de glucoză (produce diaree osmotică): sucurile de fructe, băuturile dulci comercializate – care promovează eliminarea „de tip osmotic” prin scaune. La sugarii mai mici de 6 luni, cantităţile mari de apă fără electroliţi pot determina hiponatremie. Terapia intravenoasă de rehidratare este practicată în cazuri severe de deshidratare (toxicoză de exicaţie sau toxicoză anhidremică) cu sau fără stare de şoc sau atunci când bolnavul este confruntat cu: dificultăţi de deglutiţie/sugere, deprimarea stării mintale, hipernatremie severă (peste 160 mmol/l), suspiciune de abdomen chirurgical. Se calculează necesarul de lichide pentru întreţinere (nevoile fiziologice): 100 ml/kgc pentru sugarii cu greutate de până la 10 kg la care se adaugă 20 ml/kgc pentru următoarele 10 kg şi 20 ml/kgc pentru tot ce trece de 20 kg. Administrarea nevoilor este precedată de administrarea i.v., în bolus, de sol salină sau Ringer-lactat, în 10-30 min. Dacă este nevoie – pentru remiterea instabilităţii cardiovasculare – se repetă această doză, cu acest procedeu. Pentru bolus vor fi evitate lichidele care conţin dextroză, cu excepţia stărilor de hipoglicemie. Calculul deficitului de lichide se bazează pe estimarea clinică sau pe pierderea ponderală (dacă aceasta este cunoscută), adică dacă s-a produs o scădere rapidă a greutăţii cu 10% se consideră că s-au pierdut 100 ml lichide pentru fiecare 1 kg pierdut. Dacă deshidratarea este izo- sau hipertonică se administrează 1/3-1/2 din cantitatea calculată, sub formă de soluţie salină cu 5% dextroză, la o rată care să asigure nevoile fiziologice plus pierderile în 24 ore. În deshidratarea hipotonă se înlocuieşte deficitul în 48 ore, folosind 1/5-1/4 soluţie salină cu 5% dextroză.

209

Se monitorizează greutatea, aportul şi eliminările, precum şi semnele clinice. În caz de hipernatremie, se determină sodiul seric la fiecare 6 ore şi nu se depăşeşte o rată de 1 mmol/l/oră.

DIAREEA CRONICĂ Definiţie: emiterea unor scaune modificate, ca număr şi aspect, pe o perioadă de 6 săptămâni sau mai mult. Unii autori formulează: Eliminarea zilnică a (4)-5 sau mai multe scaune, cu un volum mai mare de 15 g/kgc/zi la sugar şi peste 200 g/zi la vârsta de trei ani, pe o perioadă de cel puţin (2)-4 săptămâni definesc obişnuit diareea cronică. Două forme se desprind cu pregnanţă: diareea osmotică şi diareea secretorie. Epidemiologie. Există un mod de distribuţie a îmbolnăvirilor variabil etiologic, în funcţie de vârstă. Unele forme sunt astfel mai frecvente în primul an de viaţă, altele la copilul mic (1-3 ani) sau la cel în vârstă de 1-5 ani, şi a 4-a categorie afectează copilul mai mare de 5 ani. Nu există însă predispoziţie de sex şi nici predispoziţie genetică. Clasificarea fiziopatologică. Se folosesc 2 criterii. Categoriile majore sunt diareea osmotică şi diareea secretorie. Există şi două subdiviziuni care includ tulburările de motilitate şi tulburările inflamatorii. Categorii majore: A. Diareea osmotică este o malabsorbţie a unui compus neabsorbabil, care creează o sarcină osmotică mare în ileon şi colon şi a cărui prezenţă se soldează cu cantităţi crescute de lichide pierdute şi – deci – cu diaree. B. Diareea secretorie este urmarea unui dezechilibru între absorbţia apei şi electroliţilor şi secreţie, în tractul intestinal; dezechilibrul nu poate fi corectat (modificat, afectat) de aportul dietetic. Ca subdiviziuni se vorbeşte de: a. Tulburările de motilitate: pot fi cauză de accelerare sau de încetinire a tranzitului în tractul gastrointestinal; factorii care – specific – accelerează tranzitul în ileon şi colon conduc la diaree. b. Inflamaţia duce la diaree prin reducerea absorbţiei lichidelor şi creşterea secreţiei; prin exsudare de mucus, sânge şi proteine în lumen pot creşte volumul şi frecvenţa scaunelor. Forme fiziopatologice. Există, aşa cum subliniam încă din definiţie, două forme fiziopatologice: diareea cronică osmotică şi diareea cronică secretorie. DIAREEA OSMOTICĂ Este o formă distinctă fiziopatologic, ca mod de prezentare clinică şi biochimică, şi prin entităţile pe care le „cuprinde”. Fiziopatologic, se vorbeşte de următoarele „baze” de producere: selectivă de dizaharide (în special, lactază), maldigestie, infecţii enterice, neinfecţioase ale intestinului subţire, inflamaţie neinfecţioasă a colonului, absorbţie a enterocitului, obstrucţia limfaticelor intestinului, tulburări de

deficienţă inflamaţii defect de motilitate

210

intestinală, inclusiv „colon iritabil”, acţiunea unor medicamente, unii factori endocrini, ingestie excesivă de sorbitol şi malnutriţie protein-energetică (deosebit de importantă, în special la sugar şi copilul mic). Clinic, sunt notate următoarele modalităţi de prezentare: debut după infecţii enterice; corelare cu dieta, succedând acţiunii unor factori de risc (antibiotice, malnutriţie, imunodeficienţă), simptome iniţiale de diaree funcţională, simptome de maldigestie şi/sau malabsorbţie, prezentare cu manifestări boală inflamatorie a intestinului. Tot atât de importante sunt unele observaţii clinice din cursul evoluţiei bolii. Astfel: diareea osmotică are cauze comune, este o diaree apoasă, adesea cu scaune explozive şi se remite odată cu sistarea alimentaţiei sau medicaţiei care a produs-o (bolnavul nu primeşte nimic pe gură 24-48 ore, ci numai lichide parenteral). Biochimic, concentraţia electroliţilor în scaun, gap-ul osmotic (lacuna osmotică) este cel mai edificator test. Scaunul diareic (indiferent dacă este vorba de diaree osmotică sau secretorie) are o osmolaritate de 280-330 mOsm/l. Principalii electroliţi ai părţii lichide a scaunului sunt Na+ şi K+ şi concentraţia acestora trebuie să fie determinată, permiţând să se calculeze gap-ul osmotic prin măsurarea concentraţiei de electroliţi din scaun (Na+ + K+ ,aceştia fiind cationii majori), multiplicând cu 2. Gap-ul va fi astfel: 290-2 (Na+ + K+). În diareea osmotică, Na+ este sub 50 mEq/l, iar gap-ul este mai mare de 160 mOsm/l. Este sugerată astfel prezenţa unui non-electrolit osmotic-activ în scaun (de ex., lactoza), iar valorile mari de gap rezultă din malabsorbţia acestui solvat osmotic-activ, în condiţiile în care transportul activ continuă să înlăture electroliţii şi duce la scăderea concentraţiei lor în scaun. Mai frecvent, diareea osmotică la vârstele mici poate surveni după o gastroenterită, dar decelarea eventuală a substanţelor reducătoare în scaun, cromatografia zaharurilor în scaun, proba la sucul de fructe, răspunsul la laxative (magneziu, de ex.) şi biopsia jejunală pot fi necesare pentru stabilirea cauzelor. Entităţile clinice incluse în grupul diareelor osmotice sunt numeroase, iar clasificarea acestora poate fi făcută după criteriul fiziopatologic amintit. Mai practică pare însă clasificarea după criteriul vârstei. Astfel: - La sugar pot fi incluse: supraalimentaţia, diareea cronică nespecificată, sensibilitatea la proteina laptelui, infecţii extradigestive sau parenterale (otita medie, ITU), colestaza neonatală, fibroza chistică (FC), deficitul malabsorbţia congenital de lactază, de sucrază/izomaltază, glucozei/galactozei, deficitul de enterokinază, sindromul SchwachmanDiamond, limfangiectazia primară, abetalipoproteinemia şi hipobetalipoproteinemia, acrodermatisis enteropathica. - După vârsta de 1 an, pot intra în discuţie: deficienţa dobândită de lactază (obişnuit postenterică), boala inflamatorie a intestinului (colita ulceroasă, boala Crohn), colita din bolile de colagen, sclerodermia, sprue tropical, limfomul, pseudoobstrucţia intestinală. - La orice vârstă, diareea cronică osmotică poate apărea în următoarele circumstanţe: infecţii enterale (parazitare: giardiaza, în special; bacteriene: cu Salmonella, Clostridium difficile, Yersinia), hiperdezvoltarea bacteriană intestinală, malnutriţia protein-energetică, celiachia, gastroenterita eozinofilică, colita limfocitară, limfangiectazia secundară, enteropatia indusă de medicamente, deficienţa imună primară, hipertiroidismul, boala de rejecţie a grefei.

211

DIAREEA SECRETORIE Fiziopatologic, se vorbeşte de următoarele tulburări şi/sau cauze: infecţii enterale (E.coli imunoaderent, supradezvoltare bacteriană); atrofia vililor: atrofie congenitală a microvililor, enteropatia autoimună, imunodeficienţa asociată cu celule T (combinată, severă; comună, variabilă; dobândită: infecţie HIV, SIDA); defecte congenitale de transport pentru cloruri şi sodiu, prin malabsorbţie a acizilor biliari; obstrucţie intestinală (intestin subţire, parţial obstruat, congenital sau dobândit; boală Hirschsprung); tumori ale crestei neurale. Clinic este o diaree apoasă, cu scaune numeroase (peste 5 pe zi), cu volum mare „saturând” peste 75% din scutece, caracter profuz al manifestării; diareea persistă în ciuda postului („nimic pe gură”; necesită spitalizare pentru repaus intestinal absolut şi rehidratare i.v.); scaunele diareice apar şi ziua şi noaptea, este o boală primară a sugarului, semnalată mai rar decât forma osmotică. Diareea cu pierdere de cloruri şi cea survenită din tumori secretoare de hormoni sunt mai cunoscute. Biochimic, sunt edificatoare nivelul Na+ în scaun de peste 90 mEq/l şi gap-ul osmotic sub 20 mOsm/l. Secreţia activă de cloruri este mecanismul de bază în diareea secretorie. Apare un gradient osmotic, care facilitează mişcările pasive ale lichidelor din plasmă către lumenul intestinal, ducând la creşterea cantităţii de Na+ în scaun, caracterul izoosmolar al scaunului, iar gap-ul osmotic scade semnificativ. Dozarea electroliţilor în materiile fecale, determinarea catecolaminelor urinare, stabilirea relaţiei Cl > Na + K (în diareea congenitală cu pierdere de cloruri), cantitate mare de Na în scaun corelată cu acidoza metabolică (în diareea congenitală cu pierdere de Na) sunt principalele investigaţii de determinare a diareei secreterorii. Clinic, pentru stabilirea diagnosticului de diaree cronică, se culeg date anamnestice şi se efectuează examenul fizic. Anamnestic, se face o evaluare bazată pe istoria personală şi familială. Este necesară evaluarea scaunelor (frecvenţă, consistenţă, aspect), a stării nutriţionale, parametrii creşterii – utili pentru etichetarea malnutriţiei (cauze) şi malabsorbţiei. Se va încerca identificarea factorilor care exacerbează sau ameliorează diareea. Examenul fizic pune accentul asupra stării nutriţionale, comparând în dinamică greutatea, lungimea (înălţimea) şi circumferinţa craniană şi confruntându-le cu standardele vârstei. Vor fi inspectate şi evaluate pierderile de grăsime şi masă musculară. Vor mai fi căutate: edemele, ascita, paloarea, alopecia şi alte semne sugestive pentru diverse carenţe. Eventualele semne de infecţie (cronică), instabilitatea semnelor (funcţiilor) vitale, febra şi rash-ul pot fi de mare importanţă pentru diagnosticul clinic. Examenele de laborator. 1. Examenul complex al scaunelor; este investigaţia iniţială, obligatorie şi cu mare valoarea practică; cuprinde următoarele determinări: a. hemoragii oculte, coprocitogramă (prezenţa leucocitelor indicând inflamaţia, obişnuit a colonului); b. pH, substanţe reductoare; la pH sub 5,5 şi test pozitiv pentru substanţe reductoare – sunt plauzibile malabsorbţia carbohidraţilor şi – cu probabilitate – leziuni ale intestinului subţire proximal; c. coloraţia cu Sudan a scaunului – indică malabsorbţia grăsimilor dacă este pozitivă; 2. Numărul de eritrocite şi nivelul seric al Hb (hemograma) atestă o deficienţă nutriţională de fier (anemie prin deficit de Fe). 3. Prealbumina şi albumina serică: parametrii buni pentru starea proteinelor.

212

4. Electroliţii (ionograma): determinarea de folos dacă se înregistrează modificări semnificative al Na+ , Cl- şi HCO3 . 5. Teste sanguine utile pentru identificarea unor cauze specifice de diaree cronică: a. Screening pentru anticorpi, incluzând IgG şi IgA – antigliadină, antireticulină şi antiendomysial (sensibil şi specific în celiachie); b. Nivelul d-xilozei este martorul unor leziuni ale intestinului subţire; este semnificativ scăzut în enteropatia postvirală şi boala celiacă; c. Serologia pentru virusuri (HIV, citomegalovirus) va fi de folos la imunocompromişii cu diaree cronică. 6. În cele mai severe cazuri vor fi efectuate studii mai invazive, inclusiv endoscopia şi colonoscopia; a. Endoscopia cu biopsie de mucoasă din intestinul subţire, pentru cultură şi examen histologic este utilă în unele deficite imune şi afecţiuni congenitale; b. Radiografiile standard nu sunt obişnuit de folos în diaree cronică; pot fi necesare pentru diferenţierea cauzelor sugestive de boală inflamatorie a intestinului. Complicaţii: deshidratare, eşecul creşterii, anomalii electrolitice, creşterea şi stresul în familie. Tratamentul depinde nemijlocit de cauză. Dacă a fost detectată infecţia, se va face o terapie cu antibiotice; dacă infecţia este severă şi greu de influenţat, se va recomanda o dietă elementală, mai bine tolerată şi absorbită de un intestin lezat, după care se face treptat trecerea la dieta comună. Formula se va da pe sondă nasogastrică sau nazojejunală. În forme de diaree bine definită etiologic (intoleranţă la laptele de vacă, soia, lactoză, gluten etc.) – se va recomanda un regim ţintit, de excludere. În caz de tulburări congenitale – obişnuit – nu se poate întreprinde decât o terapie de susţinere. Nutriţia (alimentaţia) enterală cu debit constant, cu indicaţii multiple şi alimentaţia (nutriţia) parenterală pot fi necesare, ultima în atrofia congenitală a microvililor, de exemplu. În enteropatia autoimună este necesară de asemenea – iniţial – alimentaţia parenterală sau alimentaţia elementală dar – în cazuri mai severe – se recomandă agenţii imunosupresivi (metilprednisolon, azathioprină, ciclosporină) care şi-au dovedit eficienţa; recent s-a folosit FK506 cu bune rezultate. În cazurile determinate de defecte congenitale de transport sau defecte enzimatice, suplimentarea cu electroliţi sau alte ajustări ale dietei au succes în cazurile în care este crescută motilitatea (peristaltica); ca în diareea cronică nespecifică, modificarea dietei poate fi benefică (eliminarea sucurilor cu sarcină osmotică mare, alimente sărace în hidrocarbonate şi bogate în grăsimi). Tratamentul este mai complex în tumori, boală inflamatorie a intestinului, fibroză chistică. Uneori pot fi de folos – dacă a fost depistată cauza subiacentă – agenţii antiperistaltici (Loperamid, Imodium) sau antisecretori (Sandostatin, un analog al somatostatinei). UNELE FORME DE DIAREE CRONICĂ

Intoleranţa la lactoză Sinonim: deficienţa de lactază. Definiţie: inabilitatea digerării lactozei (un dizaharid), ca urmare a deficienţei unei enzime (lactaza), soldată cu malabsorbţie. Există o formă ereditară (extrem de rară, cu debut neonatal, exprimându-se adesea cu ocazia primei alimentaţii cu formule

213

conţinând lactoză), numită deficienţa congenitală de lactază şi o formă dobândită (deficienţa dobândită de lactază), ce poate fi secundară unei agresiuni asupra intestinului sau unei reduceri a activităţii enzimatice (prin gastroenterite, de ex.). Etiologie. Epidemiologic, în unele ţări ale lumii s-a estimat că 80% din nounăscuţii prezintă un oarecare grad de deficienţă, care poate fi clinic evidentă până pe la vârsta de 5 ani. Genetic, la adulţi, producerea de lactază este o trăsătură dominantă, dar deficienţa de lactază este o trăsătură recesivă cu unic locus mendelian. Gena pentru lacto-florizin-hidrolază este locată pe cromozomul 2. Anatomie patologică (patologie). Activitatea lactazică poate fi determinată pe specimenele de mucoasă a intestinului subţire obţinute bioptic, dar este posibil ca biopsia de intestin subţire să nu arate nici o anomalie histologică. Clinic, sunt culese mai întâi date anamnestice: detalii asupra alimentaţiei, detalii asupra unor simptome prezentate anterior de copil: sânge în scaun, eşecul creşterii, manifestări de malabsorbţie, simptome extraintestinale (fie şi numai pentru a putea exclude alte entităţi); dacă s-a observat că simptomatologia este modificată la diete fără lactoză sau că variază în funcţie de cantitatea de lactoză din dietă; se poate însă ca asocierea cu alimentaţia cu lapte să nu fie evidentă; nu se va omite că simptomele clasice includ „balonarea” (meteorismul abdominal), durerile abdominale colicative, diareea. Examenul fizic (starea prezentă) vizează măsurarea greutăţii şi înălţimii/lungimii corelate cu normalitatea vârstei; deviaţiile nu se corelează obligatoriu cu intoleranţa la lactoză. De asemenea aprecierea gradului de distensie abdominală şi controlul prezenţei sângelui în scaun (intoleranţa la lactoză nu prezintă constant aceste simptome). Teste de laborator. Substanţe reductoare în scaun, aciditatea scaunelor (pozitivitatea atestă malabsorbţia carbohidraţilor, respectiv un pH mai mic de 6,0 sau substanţe reductoare peste 0,5% sunt interpretate ca test pozitiv). Este un test valoros dacă există diaree dar nu este specific pentru intoleranţa la lactoză. Hidrogen-testul respirator după încărcarea cu lactoză este „standardul de aur” în această boală; este un test neinvaziv şi foarte sensibil, bazându-se pe faptul că la om singura sursă de hidrogen este reprezentată de carbohidraţii neabsorbiţi şi fermentaţi. Există şi reacţii fals pozitive (prânz neadecvat înainte de test, tranzit intestinal rapid, pastă de dinţi, tutun, dezvoltare excesivă de bacterii), precum şi fals-negative (diaree, hiperventilaţie, antibiotice recent administrate, evacuare gastrică întârziată; la 10% din populaţie există o colonizare cu bacterii inabile de a produce hidrogen, rezultând un test negativ). Diagnosticul diferenţial. 1. Infecţii: virale sau bacteriene (pot produce o intoleranţă secundară la lactoză). 2. Procese inflamatorii: boala Crohn (se poate asocia cu intoleranţa la lactoză). 3. Boli congenitale: alte deficienţe enzimatice cu „răsunet” asupra digestiei unor carbohidraţi (malabsorbţia sau intoleranţa glucoză-galactoză, intoleranţa la sucroză-izomaltoză); fibroza chistică; sindromul Scwachmann (malabsorbţia poate mima intoleranţa la lactoză). 4. Boli alergice imune: boala celiacă (enteropatia glutenică), care se asociază adesea cu intoleranţa la lactoză; intoleranţa la proteine (poate produce intoleranţă secundară la lactoză). 5. Disfuncţie generalizată a intestinului subţire (prezenţa oricărui simptom neobişnuit în deficienţa de lactază va fi evaluată).

214

Tratament. Se va stabili mai întâi dacă intoleranţa este primară sau secundară altui proces primar. Se vor recomanda: 1. Excluderea lactozei din dietă (sunt eliminate simptomele dar un lapte fără lactoză poate determina deficienţă de calciu şi alte daune nutriţionale). 2. Predigestia lactozei prin suplimentare cu enzime disponibile. 3. Abordarea cauzelor care au determinat o formă secundară (de ex. infecţii); majoritatea bolnavilor nu-şi mai recapătă însă abilitatea de a digera lactoza în cele mai bune condiţii. Prognostic: prin excludere sau prin suplimentarea cu enzime pot fi controlate şi pot fi eliminate simptomele.

Alergia la proteinele laptelui de vacă Definiţie: un grup de manifestări de tip alergic ale tractului gastrointestinal (în special), tractului respirator şi pielii determinate de „consumul” (integrarea) proteinei din laptele de vacă (sau derivatele acestuia: formule industriale de lapte, de ex.). Etiopatogenie. Prevalenţa a fost estimată la 2,0-7,5% din sugarii sănătoşi. Sunt consideraţi factori predispozanţi: vârsta mică (sub 2 ani); atopia (anamnestic sau în prezent); alimentaţia artificială („cu biberonul”) precoce; alimentaţia cu formule cu „alergenitate”; infecţia gastrointestinală; deficienţele imune: IgA scăzut/imaturitatea sistemului imun al mucoaselor/imaturitatea funcţiei de barieră a mucoaselor. Laptele de vacă neprocesat conţine 19% proteină din zer. Această fracţiune conţine la rândul său mai multe tipuri de proteină: beta-lactoglobulina, alfa-lactoglobulina, albumina serică bovină, orosomucoidul, proteina care leagă folatul, beta2-microglobulina, transferina şi lactoferina. Sugarii care primesc lapte de vacă dezvoltă întotdeauna un răspuns imun la proteine, cu formarea de anticorpi IgG circulanţi şi anticorpi IgA de mucoasă (sIgA) despre care se crede că sunt protectivi. Sugarii alimentaţi exclusiv la sân pot să dezvolte alergie la proteina din laptele de vacă prin expunerea la alergenii transportaţi din alimentaţia mamei în laptele de sân pe care îl oferă sugarului său. Majoritatea sugarilor sunt alergici la mai multe fracţiuni proteice din lapte (rareori numai la o singură fracţiune). Beta-lactoglobulina a fost suspectată a fi stimulul antigenic major, dar nu a putut fi probat că o singură fracţiune proteică are acest rol. Clinic, atât anamnestic cât şi prin examenul fizic poate fi suspectată alergia la laptele de vacă, dar valoarea predictivă a datelor furnizate la aceste două metode nu este cea mai bună. În plus nu există nici un test de laborator care să aibă acea sensibilitate care să permită detectarea certă a sindromului. Obişnuit simptomele de prezentare sunt: diareea cronică şi vărsăturile, distensia abdomenului (meteorism), pierderea ocultă de sânge în scaun şi dezvoltarea anemiei feriprive, hipoproteinemia şi eşecul creşterii. Colita alergică este o formă mai severă de prezentare; se manifestă cu sângerare rectală, asociată sau nu cu diaree, hemoragie (propriu-zisă) şi stare de şoc. Diagnosticul pozitiv clinic este confirmat de cedarea simptomelor după excluderea din alimentaţie a proteinelor alergizante implicate. Investigaţia paraclinică are în vedere şi eozinofilia din sângele periferic precum şi prezenţa eozinofilelor în scaun. La copilul mare este util testul pentru prezenţa anticorpilor pentru proteina laptelui.

215

Anatomopatologic, se constată macroscopic o mucoasă inflamată şi friabilă; sunt prezente eroziuni. Microscopic (leziunile macroscopice sunt ocazionale) se constată însă atrofie viloasă parţială, cu micşorarea „în înălţime” a vililor şi o moderată creştere a numărului de limfocite intraepiteliale; sunt puse în evidenţă infiltrate eozinofilice proeminente. Diagnosticul diferenţial se face cu enteropatii infecţioase diverse. Infecţia poate fi exclusă prin coproculturi şi culturi din lichidul duodenal. Provocarea cu lapte se face numai în spital la copii cu anamneză de anafilaxie severă sau cu urticarie acută. Evoluţie. După excluderea formulelor fabricate din laptele de vacă, sugarul continuă să aibă sânge în scaun 24-72 ore (vizibil) şi respectiv, două săptămâni prin hem-test pozitiv. Toleranţa la laptele de vacă apare obişnuit între 1-2 ani (vârstă), dar 20% din simptome pot persista până la vârstă de 6 ani. Tratament. Este esenţială excluderea din alimentaţie a oricăror surse de proteine din laptele de vacă. Aproximativ 10-30% din copii cu alergie la laptele de vacă sunt alergici şi la soia, ceea ce face raţională şi excluderea acestor preparate şi recomandarea unei diete (formule) cu hidrolizate (Progestimil, Nutramigen etc.).

Diareea „primilor paşi” (copiilor mici) Definiţie. Este diareea cronică, cu durată mai mare de 3 săptămâni, apărând la un copil mic altfel normal dezvoltat. Se mai numeşte diareea cronică nespecifică. Etiologic, este vorba de o tulburare de motilitate, un fel de variantă a sindromului intestinului iritabil la vârstă mică. Mai intervin etiologic aportul excesiv de lichide şi dieta săracă în fibre vegetale şi grăsimi. Epidemiologic, este cea mai comună cauză de diaree în ultima parte a primului an şi al 2-lea an de viaţă. Fiziopatologic, se remarcă: tulburări de motilitate şi emiterea scaunului „de dimineaţă” mai „format” decât cele de peste zi. Tranzitul intestinal este accelerat. Se notează anamnestic – aşa cum am mai arătat – o dietă cu multe lichide şi puţine fibre şi grăsimi. Copilul este „forţat” (uneori) să bea mai multe lichide pentru compensarea pierderilor prin scaun. În rest, nu există malabsorbţie şi creşterea copilului este normală, dacă aportul caloric este adecvat. Adesea boala survine după o îmbolnăvire virală acută. Genetic, pot fi găsite în familie cazuri relativ frecvente de sindrom al intestinului iritabil. Anamnestic, sunt de reţinut: emisiunea unor scaune apoase, „destrămate” sau cu aspect de „terci” (2-3 scaune „nelegate” până la 6-10 scaune pe zi); scaunele sunt adesea emise „imperios” şi sunt urât mirositoare; diareea poate alterna cu constipaţia, sau scaunele normale cu scaune apoase; nu sunt emise scaune în timpul nopţii aşa cum am mai spus; scaunul de dimineaţă poate fi mai consistent decât cele din cursul zilei; pot fi văzute în scaun alimente nedigerate (tranzit intestinal accelerat). Greutatea este normală, dacă nu au fost operate diete hipocalorice ca tratament al diareei. Examenul clinic (fizic) este – obişnuit, normal. Examenele de laborator: sunt obişnuit normale, inclusiv coprocultura, coprocitograma, prezenţa hemoragiilor oculte (testul este negativ), hemograma, ionograma (electroliţii în ser au valori normale). Diagnostic pozitiv. Este posibilă modificarea scaunelor când sunt operate modificări ale lichidelor şi alimentelor de aport. Este sugestivă persistenţa diareei în ciuda respectării unei diete prescrise. Pierderea în greutate deşi aportul este adecvat,

216

prezenţa scaunelor diareice, vărsăturile, anorexia şi iritabilitatea – vor fi bine cântărite dacă există. Diagnosticul diferenţial: infecţii enterale parazitare (Giardia) sau virale; fibroză chistică; deficienţă congenitală (ereditară) sucrază-isomaltază; boală celiacă, boală Crohn, colita ulceroasă (boli imune); tumori secretoare de hormoni, neuroblastom-like; tulburări diverse (tulburări de motilitate, alergie la alimente, enterita post-virală, intoleranţa la sorbitol, intoleranţa la lactoză). Foarte important de diferenţiat sunt boala celiacă şi enteropatia postvirală (boala poate apărea după o infecţie virală!). Este necesară convingerea părinţilor că diagnosticul este corect, chiar de la prima vizită. Tratament. Nu este necesar vreun tratament medicamentos. Un supliment de fibre în alimentaţie poate fi util. Dieta va conţine o cantitate relativ mare de grăsimi şi puţini carbohidraţi (scade osmolalitatea!). Conţinutul mare de grăsimi „domoleşte” motilitatea intestinului. Grăsimile încetinesc evacuarea stomacului şi tranzitul intestinal. Lichidele nu vor fi crescute cantitativ; de preferinţă se va face numai o suplimentare cu lapte dar, global, scăderea lichidelor va atinge cota întreţinerii; va fi crescut aportul de sucuri de fructe şi crescut aportul de fibre. Se va menţine un contact telefonic cu părinţii pentru ajustări dietetice eventuale. În concluzie: scăderea aportului total de lichide, creşterea aportului de grăsimi şi suplimentarea cu fibre vegetale sunt măsuri de mare importanţă. Durata obţinerii succesului nu poate fi specificată. Prognosticul este bun.

Boala inflamatorie a intestinului Sinonime: boala Crohn (la adult în special este inclusă şi colita ulceroasă). Definiţie: inflamaţie cronică care afectează tractul gastrointestinal în întregime (mai obişnuit, ileonul terminal şi colonul proximal). Etiologie. Cauza nu este cunoscută. Epidemiologic, rata incidenţei este de 3,5 la 100000 la copiii nord-americani în vârstă de 10-19 ani; 20-25% din bolnavi se prezintă pentru prima oară la consultaţii în copilărie sau adolescenţă, iar vârsta medie a debutului bolii este 7,5 până la 15,9 ani. Băieţii şi fetele sunt în mod egal afectate. Genetic, rudele de gradul I au 5-25% risc mai mare de îmbolnăvire decât populaţia normală; membrii de familie ai bolnavilor cu boală Crohn au risc crescut atât pentru boala Crohn cât şi pentru colita ulceroasă. Concordanţa la gemenii monozigoţi este mare. Anatomia patologică (patologia): perete intestinal îngroşat, edematos cu stricturi; mezenter posibil îngroşat, cu ganglioni limfatici măriţi; alternanţe de intestin normal cu intestin afectat; abcese; infiltrat celular inflamator în toate straturile intestinului; granuloame epitelioide de 40% din bolnavi (patognomonice). Clinic. Anamneza notează: pierdere ponderală (85%); diaree (80%); dureri abdominale (75%); sângerare rectală (50%); eşecul prosperării (35%); greţuri şi vărsături (25%); boală rectală (25%); semne extraintestinale (25%); boală perianală (15%). Simptomele depind de locul în care boala este activă. În ordine cel mai des afectate sunt: ileonul terminal, colonul drept (ascendent), numai colonul, intestinul subţire proximal, gastroduodenul. Se va insista în mod special la alcătuirea anamnezei, asupra următoarelor evenimente: durere abdominală recurentă, diaree, pierdere

217

ponderală, călătorii recente (infecţii enterice eventuale), folosirea antibioticelor (infecţie cu C. difficile), sângerări rectale, anamneză familială de boală Crohn, apendicectomie, eşecul creşterii (cu atenţie asupra curbei ponderale recente). Sunt de asemenea sugestive de boală Crohn ulcerele aftoase, artrita, eritemul nodos, pyoderma gangrenosum. Examenul fizic (starea prezentă) va nota: greţuri, vărsături, dureri abdominale şi diaree secundară malabsorbţiei şi suprainfecţiei bacteriene. Retardarea creşterii este relativ frecventă. La bolnavii cu boală distală vor predomina diareea, sângerarea rectală şi unele manifestări considerate urgenţe. Pot fi prezente una sau mai multe din următoarele manifestări de boală extraintestinală; artrita, edemul nodos, pyoderma gangrenosum ulceraţiile bucale, uveita, stările de hipercoagulabilitate, vasculita, litiaza renală, amiloidoza, colangita sclerozantă. Examene de laborator. Hemograma relevă microcitoză (uneori macrocitoză), sugerând diferite deficienţe: de fier, vit. B12, folat, zinc. VSH evaluează activitatea procesului de boală; ionograma atestă gradul de hidratare şi funcţia renală. Mai sunt utile determinările de transaminaze, fosfatază alcalină, gamaglutamilpeptitaza (boala hepato-biliară), oxalaţii urinari (oxaloză), uraţii şi fosfaţii. (litiaza urinară). Se vor mai efectua teste pentru hemoragii oculte în scaun şi prezenţa leucocitelor. Vor fi efectuate de asemenea coproculturi şi determinarea toxinei A şi B a Cl. Difficile. Imagistic, sunt utile radiografia abdominală în cazuri de dureri cu „prezentare” acută; radiografia gastrointestinală cu bariu (tranzitul gastrointestinal baritat), care permit evidenţierea extensiunii la intestinul subţire, neaccesibil endoscopiei; colonoscopie (a înlocuit irigografia cu bariu şi este necesară pentru evaluarea complicaţiilor, ca de ex. stricturile şi fistulele); CT-scan (tomodensimetria computerizată) şi ultrasonografia (echografia abdominală): evaluează complicaţiile şi severitatea bolii; endoscopia cu biopsii multiple – vizualizează şi face diagnosticul „de ţesut”, fiind metoda de elecţie pentru evaluarea bolii Crohn de colon; endoscopia superioară, cu biopsie, este indicată la bolnavii cu simptome de boală gastrointestinală. Complicaţii: megacolonul toxic (complicaţie rară dar foarte gravă); obstrucţia (în 10-40% din cazuri) datorită stricturilor, flegmonului, aderenţelor, polipozei gigante, calculilor, limfomului, abcese datorate fistulei şi perforaţiei (pot apărea fistule enteroenterice, enterovezicale, enterovaginale sau enterocutanate); boală perianală (afectează 25-50% din bolnavi); malabsorbţie: apare în boala intestinului subţire; elementul nutriţional afectat depinde de localizarea bolii (de exemplu, pentru vitamina B12 – ileonul terminal; pentru fier – duodenul). Tratament. Prednisonul în doza de 1-2 mg/kgc/zi, oral (max. 60 mg). Iniţial se face un tratament de 4-6 săptămâni, scăzându-se doza cu câte 5 mg/săptămână până la cea mai mică doză tolerată (şi eficientă). Sulfasalazina, un congener biologic activ al sulfapiridinei şi 5-aminosalicilatul, ultimul cu acţiune antiinflamatorie sunt eficiente. Este discutabil rolul profilactic al acestor medicamente. Doză: 50-75 mg/kgc/zi, în 3 prize divizate; max. 4 g/zi pentru sulfasalazină. Se suplimentează cu folat 1 mg/zi. Metronidazolul este recomandat în boala colonului şi boala perianală, în doză de 15 mg/kgc/zi (max. 750 mg/zi = 3 tablete de câte 250 mg); pe termen lung poate produce neuropatie. Azathioprina în doză de 1,52,5 mg/kgc/zi şi metabolitul său 6-mercaptopurina în doză – „start” de 1mg/kgc/zi menţin remisiunea şi sunt „steroid sparing”; sunt recomandate, de asemenea pentru tratarea fistulelor; se monitorizează efectele adverse, menţinând leucocitele la nu mai puţin de 4,5 x 109/L şi trombocitele la nu mai puţin de 100 x 109/L. Ciclosporina a fost recomandată dar utilitatea sa în tratamentul bolii Crohn este neclară. Tratamentul nutriţional trebuie să asigure – dacă altfel nu este posibil – prin nutriţie parenterală sau cu dietă elementală prin care poate fi indusă remisiunea în formele active de boală (a

218

doua metodă nu este unanim recomandată la copil). Pentru corectarea deficitului de creştere se recomandă mărirea aportului caloric cu 40%, alimentele putând fi administrate pe sondă naso-gastrică, dacă nu sunt tolerate suplimentele pe cale orală; astfel gastrocliza este cea de a 3-a metodă de alimentaţie disponibilă. Antibioticele sunt administrate dacă există abcese. Tratamentul topic cu hidrocortizon este recomandat în boala localizată, „de partea stângă”, dizolvat în lichide sau sub formă de clisme cu „conţinut” spumos (absorbţia depinde de gradul de inflamaţie şi lungimea expusă, dar până la 75% se poate conta că va fi absorbit). Chirurgical, ca boală cronică sau recurentă (cu recurenţe) se au în vedere anastomozele şi stomiile. Se mai iau în considerare, pentru tratamentul chirurgical, formele cu obstrucţie, abcese, fistule, retardarea creşterii şi sângerarea care nu au răspuns la terapia medicală. Evoluţie. Morbiditatea ridicată; recurenţele apar la majoritatea cazurilor; 55% din adulţi fac forme de la moderate la severe; cei cu boală a colonului fac mai curând şi boală extraintestinală şi sunt refractari la tratament. La copii exacerbările sunt adesea incitate de bolile virale intercurente (cu virus EB sau cu adenovirusuri). Cauza creşterii nesatisfăcătoare este multifactorială: anorexie, malabsorbţie, creşterea consumului energetic, folosirea prelungită a corticoizilor. Mulţi bolnavi au o bună stare de sănătate între episoade, ducând o viaţă activă. Moartea survine rareori (2,4% pe serii mari); după 5-20 ani de boală, probabilitatea supravieţuirii este de 89-98% din ce se expectase.

COLITA ULCEROASĂ Definiţie: inflamaţie recurentă a mucoasei colonului. Etiologie: cauză necunoscută. Epidemiologic, incidenţa este de 2-14/100000; prevalenţa 50-75/100000; vârsta mijlocie a debutului este de 5,9 ani. Genetic, în funcţie de ţări şi zone geografice pot fi prezente diferite asocieri HLA B5, DR2, A2 BW35, BW40 sau A11. Anamnestic, sunt importante pentru stabilirea diagnosticului: sângerarea rectală (90%), durerea abdominală (90%), diareea (50%), scăderea ponderală (10%). În 30% din cazuri boala este moderată, manifestându-se cu diaree sanguinolentă, crampe (colici), anorexie, uşoară anemie, febră puţin ridicată, pierdere în greutate; în 10%: boală fulminantă, cu mai mult de 6 scaune pe zi, sensibilitate abdominală, febră, pierdere ponderală, anemie, leucocitoză, hipoalbuminemie. Din patologia abdominală sunt de reţinut: diareea, durerea abdominală recurentă, pierdere în greutate; călătorii recente soldate, posibil cu infecţie enterală; folosirea antibioticelor (recolonizarea intestinului cu C. difficile); sângerare rectală, anamneză familială similară, apendicectomie. Examenul fizic notează: sensibilitate şi distensie abdominală; scădere ponderală evidentă, stomatită candidiazică, anemie, uveită. Examene de laborator: hemogramă şi sideremie (atestă anemia prin deficit de fier), VSH (pentru activarea bolii), ionograma (electroliţii serici: evaluează gradul de hidratare şi tipul deshidratării), teste de funcţie hepatică (dacă există boală hepatobiliară concomitentă), teste pentru boala Crohn (pozitive în 19% din cazuri), sânge în scaune (macroscopic sau hemoragii oculte), coprocitograma, toxina A şi B pentru C. Difficile. Imagistic, sunt de folos: radiografia abdominală „pe gol” (importantă pentru diagnosticul de perforaţie, ileus, obstrucţie, megacolon toxic); colonul apare dilatat, existând nivel de lichid, cu imagini multiple – patognomonice de ileus; sunt necesare radiografii în serie. Clisma cu bariu demonstrează stricturi şi boală a mucoasei dar nu face posibilă vizualizarea directă şi diagnosticul bioptic de ţesut. Radiografia

219

gastrointestinală superioară cu substanţă de contrast vizualizează indirect tot tractul gastrointestinal făcând posibilă excluderea bolii intestinului subţire. Ultrasonografia şi rezonanţa magnetică nu sunt obişnuit indicate, dacă nu există complicaţii. Sunt necesare şi diferite alte testări la domiciliu efectuate regulat, care permit alertarea părinţilor şi a medicului şi revederea terapiei. Anatomopatologic apar afectate rectul (100%), colonul descendent (50-60%), ileonul terminal (!) („retro”-ileită, diagnosticată radiologic şi anatomopatologic); pancolita este prezentă în 10% din cazuri. Histopatologic: inflamaţii şi ulceraţii ale mucoasei colonului, infiltrate cu celule inflamatorii (aspect de infiltrat acut) în vili, lamina propria şi cripte; în cazuri severe inflamaţia poate cuprinde toate straturile intestinului. Nu se constată leziuni alternând cu zone sănătoase. Complicaţii (unele sunt manifestări de exacerbare a bolii): sângerare, megacolon toxic, anemie acută prin pierdere de sânge (severă) sau numai anemie cronică prin deficit de fier, scădere severă în greutate cu malnutriţie (sau numai eşecul dezvoltării), complicaţii iatrogene (efecte adverse ale medicamentelor administrate), afectarea dezvoltării psihosociale. Tratament. Sunt folosite în funcţie de forma bolii, gravitate şi stadiu: metilprednisolon 1-2 mg/kgc/zi i.v. (Solu-Decortin, de exemplu); prednison 1-2 mg/kgc/zi, oral (max. 60 mg/zi ); hidrocortizon în clismă 100 mg de 2 ori/zi; hidrocortizon-spumă 80 mg de 2 ori/zi; sulfasalazină 40-60 mg/kgc/zi, în 3 prize (max 4 g/zi); acid folic 1 g/zi (dacă se administrează sulfasalazină); clisme cu Rowasa 4 g la culcare; supozitoare cu Rowasa 500 mg de 2 ori pe zi. Mai sunt folosite: Ciclosporina 4mg/kgc/zi i.v., 3 săptămâni vizând un nivel terapeutic care variază însă în funcţie de tehnica folosită în laborator (oral, Ciclosporina se administrează în doze de 6-8 mg/kgc/zi, timp de 6-8 luni); 6-Mercaptopurină 1 mg / kgc/zi, oral, ca doză start, fără să se crească cu mai mult de 0,5 mg; Azathioprină 1,5 mg/kg (cu aceleaşi posibilităţi de creştere). J. Tung (1997) recomandă următoarea schemă terapeutică: 1. Boală uşoară şi boală localizată: sulfasalazină, tratament topic cu corticosteroizi (clismă sau spumă), clismă cu 5-ASA. 2. Boală moderată: sulfasalazină, corticosteroid i.v. în cură scurtă, dietă săracă în reziduu. 3. Boală fulminantă: spitalizare, repaus intestinal complet şi alimentaţie parenterală, antibiotice cu spectru larg i.v. (Ampicilină, Gentamicină, Metronidazol), corticosteroizi i.v.; se vor face radiografii abdominale (serii), examinări frecvente, cartarea scaunelor (frecvenţă, cantitate de sânge, volumul scaunelor eliminate), consult chirurgical. 4. Dacă tratamentul eşuează după administrare de 2 săptămâni, se ia startul cu Ciclosporină. 5. După 2-4 săptămâni de tratament medical făcut fără succes, colectomia este următorul pas. Cei care au răspuns la Ciclosporină, vor primi acest medicament, oral, timp de 6-8 luni, dar riscul recăderii la întreruperea acestui tratament este semnificativ, necesitând un tratament în continuare de 6-mercaptopurină sau cu Azathioprină. 6. Tratamentul megacolonului toxic îşi propune să prevină perforaţia cu decomprimarea intestinului. Tratamentul include repaus intestinal complet, sistarea anticolinergicilor şi narcoticelor, administrarea antibioticelor cu spectru larg şi examinarea cât mai completă (şi frecventă) a bolnavului. Nu se fac endoscopii şi radiografii cu substanţe de contrast. Comunicarea cu chirurgii este crucială (dacă nu se obţin rezultate în 24-72 ore este necesară intervenţia chirurgicală urgentă).

220

7. În caz de remisiune: doza de corticosteroizi este scăzută şi apoi se sistează (după puţine luni de prezentare), precedând sistarea de începerea tratamentului cu sulfasalazină sau 5-ASA (se recomandă determinarea nivelului G6PD, fiind vorba de sulfamidă). Tratamentul chirurgical este „de urgenţă” în caz de: perforaţie, sângerare semnificativă şi persistentă, megacolon toxic, eşuarea tratamentului medical în caz de colită fulminantă. Se face opţiunea în caz de: boală cronică invalidată, eşecul dezvoltării, durata bolii mai mare de 10 ani.

SINDROMUL DE MALABSORBŢIE Malabsorbţia este un eveniment comun în diareea cronică, înscriindu-se drept cauză în multe dintre entităţile clinico-etiologice. Dintre numeroase entităţi în care principala sau una dintre manifestările importante ale bolii este diareea cronică şi/sau malabsorbţia vom prezenta exemplificativ fibroza chistică, celiachia şi sindromul intestinului scurt. Dintre bolile prezentate la capitolul intitulat Diaree cronică multe au drept caută malabsorbţia şi ar putea fi prezentate tot atât de bine şi în acest capitol intitulat Sindromul de malabsorbţie.

FIBROZA CHISTICĂ (F.C.) Sinonime: mucoviscidoza (termen folosit de autorii francezi), fibroza chistică a pancreasului (denumire incompletă), fibroza chistică a parenchimurilor glandulare etc. Definiţie. Boală iniţial descrisă in anul 1930 şi mai clar definită în 1950 odată cu practicarea testului sudorii. Este o boală genetică autosomal-recesivă letală comună, determinată de o genă mutantă, antrenând o disfuncţie a celulelor epiteliale, disfuncţie care duce la producerea unor secreţii anormale şi la obstruarea canalelor secretorii ale organelor implicate (este implicată o mare varietate de organe, în special plămânii şi organele abdominale; este cea mai frecventă cauză de malabsorbţie prin insuficienţă pancreatică exocrină). Incidenţă. Boala este mai frecventă la caucazieni. Privită în general, incidenţa în populaţia albă este de aproximativ 1:2500. Frecvenţa genei în populaţie (starea de heterozigot) este foarte mare: 1:20-(21), mai mare la albi decât la rasa neagră. Etiologie. Este o boală genetică transmisă autosomal-recesiv. Prin studii de limbaj, folosind un mare număr de markeri ADN-polimorfici, gena F.C. a fost localizată pe cromozomul 7q31, între markerii de falcare D7S 8 şi D7S 23 (KM19): gena reglatoare a conductanţei transmembranoase din F.C. (CFTR). Cea mai frecventă mutaţie acestei gene este o deleţie ce se soldează cu pierderea unui reziduu de fenilalanină la poziţia 508. Această mutaţie a fost găsită la 68% din purtători (şi la nici un cromozom 7 din populaţia martor, normală). La restul de 32% din purtătorii genei au fost găsite alte mutaţii. Defectul de bază şi mecanismul patogenic. Defectul biochimic de bază în F.C. este tulburarea transportului transmembranar al Cl-. În organele implicate în F.C. este

221

perturbat transportul sodiului şi clorului prin celulele epiteliale – sunt perturbate mişcările apei. În majoritatea ţesuturilor transportul acestor doi ioni (Na+ şi Cl-) este diferit: în timp ce secreţia clorului este un proces activ, sodiul îl urmează pasiv prin spaţiul intercelular. Concentraţia intracelulară a clorului se constituie pe un „symporter” bazolateral Na-K-Cl, ducând la un gradient electrochimic al acestui ion, direcţionat în afară. Energia necesară este furnizată (generată) de pompa 3Na+/2K+ ATP-ază. Consecutiv, canalele deschise ale clorului situate în mucoase antrenează o secreţie rapidă a clorului, urmată pasiv de efluxul sodiului prin căile paracelulare. Gena reglatoare a conductanţei transmembranare (CFTR) implicată in F.C. şi legătura acesteia cu transportul Cl- au fost identificate şi multe particularităţi sunt deja cunoscute: defectul secreţiei clorului cu diminuarea mişcărilor apei care rezultă antrenează o creştere considerabilă a vâscozităţii secreţiilor din organele implicate in F.C. (pancreas, intestin, plămân, ficat). Singura excepţie este reprezentată de glandele sudoripare în care canalele clorului sunt implicate în transportul prin membrane al clorului în direcţia opusă (deşi pe baza aceluiaşi principiu); astfel mişcările apei nu pot avea loc din cauza faptului că joncţiunile dintre celulele canalelor sunt foarte groase, aşa încât producerea de sudoare la bolnavii cu F.C. este cantitativ normală, dar cu o concentraţie mai mare a clorului şi sodiului. Fiziopatologia principalelor anomalii din F.C. Anomaliile respiratorii şi digestive prezintă cea mai mare importanţă. Anomaliile respiratorii sunt generate de reglarea defectuoasă a canalelor clorului situate pe membrana apicală a celulelor epiteliale. Rezultă desicarea secreţiilor, creşterea vâscozităţii mucusului şi reducerea „clearance”-ului mucociliar. Între dopurile de mucus din căile respiratorii, infecţia şi inflamaţia operează un cerc vicios, infecţia pulmonară devenind unică în tulburările subiacente. Incompetenţa factorilor de apărare ai gazdei, rolul unor specii bacteriene şi cronicitatea infecţiei, cu mare potenţial în producerea daunelor imunopatologice, au importanţă majoră (sunt obişnuit găsite în F.C. procese inflamatorii exagerate, în producerea leziunilor tisulare jucând rol factorii de apărare). Nivelul seric al IgG se corelează cu evoluţia bolii: în fazele precoce nivelul serum-IgG este relativ scăzut; pe măsură ce boala progresează concentraţiile IgG cresc, atingând valori care duc la formarea complexelor imune. Acestea activează granulocitele şi macrofagele, facilitând eliberarea unei varietăţi de mediatori. Prezenţa complexelor imune şi elastazei granulocitare în secreţiile bronşice şi plasmă şi cantităţile mari de metaboliţi ai colagenului în urină se corelează cu o evoluţie nefavorabilă (niveluri enzimatice ridicate – elastază şi mieloperoxidază – pot fi responsabile de distrugerea ţesutului pulmonar, iar complexele imune asociate probabil şi cu alte mecanisme pot fi făcute responsabile de unele manifestări extrapulmonare: vasculită, artrită). Factorii bacterieni pot modifica ulterior reacţiile tisulare şi răspunsurile imune. O particularitate remarcabilă a tulpinilor de Ps. aeruginosa care colonizează plămânii bolnavilor cu F.C. este producerea unui mucoid polizaharid care creşte aderenţa germenilor la tractul respirator, având efecte antifagocitare: a fost raportată suprimarea fagocitozei exercitată de polimorfonucleare şi macrofagele alveolare, de câtre exopolizaharidul microbian şi exotoxina A (şi alte produse ale piocianicului – elastază şi proteaze – pot compromite de asemenea şi apărarea gazdei şi duce la distrugeri tisulare). Astfel, atât răspunsurile imune cât şi cele neimune contribuie la producerea bolii pulmonare. În fazele precoce ale bolii apar mai frecvent alţi germeni: stafilococul auriu şi – uneori – H. influenzae, şi nu piocianicul, nefiind cunoscută această „preferinţă” iniţială pentru stafilococ şi nu pentru piocianic (a fost sugerat că infecţia stafilococică induce boala pulmonară cronică şi predispune ulterior la infecţiile cu Ps. aeruginosa). O dată cu progresiunea bolii, infecţiile cu Ps.

222

aeruginosa devin din ce în ce mai importante şi – o dată cu vârsta – colonizarea devine ea însăşi prevalentă şi exacerbările tind să fie mai frecvente, prezenţa acestui germen devenind practic imposibil de eradicat. Colonizarea cu P. cepacia – un germen foarte rezistent – a crescut în unele centre şi a scurtat supravieţuirea. A fost raportată şi participarea altor microorganisme: Chlamydia şi Mycoplasma (în cursul unor exacerbări pulmonare), virusul sinciţial respirator adesea în relaţie cu exacerbările survenite la bolnavii colonizaţi cu Ps. aeruginosa (este probabil vorba de o relaţie sinergică între virusuri şi bacterii explicată prin deprimare rezistenţei gazdei indusă de virus). Anomaliile gastrointestinale. Potenţial sunt afectate toate organele abdominale cu funcţie secretorie, fiind aproape totdeauna compromisă funcţia pancreasului exocrin şi a intestinului (funcţia hepatică este mai puţin frecvent implicată). Defectul de secreţie al clorului de către celulele criptelor din intestin, are drept consecinţă deshidratarea stratului de mucus, reducerea transportului şi crearea riscului obstrucţiei luminale, ca şi în arborele bronşic (unele studii au demonstrat impermeabilitatea membranelor apicale ale celulelor criptelor din intestinul subţire şi rect la bolnavii cu F.C.). Malabsorbţia este foarte obişnuită (comună) în F.C.: numai 10% din bolnavi au absorbţie normală a grăsimilor. Insuficienţa pancreatică este prezentă de la naştere la mai mult de 80% din bolnavi, fiind datorată afectării secreţiei de clor şi bicarbonat. Este diminuată eliberarea de enzime digestive, fiind diminuate în special lipaza, colipaza şi tripsina (lipaza linguală compensează parţial deficienţa de lipază pancreatică; este o enzimă rezistentă la acizi, fiind inactivă numai la un pH mai mic de 2,0-2,2 şi, deci, este eficientă în stomac şi duoden). Digestia carbohidraţilor nu este tulburată, fiind completată de amilaza cu alte origini, în particular din saliva înghiţită. Deficienţele enzimatice exocrine se acceptă a fi cele mai importante cauze de malabsorbţie, dar şi alţi factori trebuie avuţi în vedere. În mod normal absorbţia este facilitată de formarea de micelii şi migrarea acestora pe suprafaţa enterocitului; în F.C. stratul de mucus este mai mare, făcând barieră pentru macromolecule şi agregate (inclusiv micelii); şi sărurile biliare joacă un rol important în formarea miceliilor, iar bolnavii de F.C. au deficienţă de săruri biliare, ca rezultat al pierderii crescute de săruri biliare în scaun (nu este clară cauza creşterii fecale a concentraţiei sărurilor biliare). Transportul intestinal, estimat prin determinarea timpului de tranzit oral-cecal, este de 2-3 ori mai lung în F.C. faţă de normal, în relaţie probabilă cu comportarea anormală a mucusului (aduce beneficii asupra absorbţiei, dar facilitează dezvoltarea excesivă a bacteriilor). Mulţi bolnavi de F.C. au deficienţe de acizi graşi esenţiali şi vitamine liposolubile (în special vitamina E). Nivelul în plasmă al acidului linoleic este scăzut, în timp ce nivelurile acizilor palmitic şi oleic sunt crescute; deficienţa de acizi graşi esenţiali poate fi consecinţa malabsorbţiei grăsimilor, dar va fi direct corelată cu defectul de bază (deficienţa de acizi graşi esenţiali există şi în afara steatoreei). Deficienţa de vitamina E este mai pronunţată dacă există atât insuficienţa pancreatică, cât şi deficienţa de săruri biliare (simptomele clinice se exprimă numai după o perioadă îndelungată de deficienţă). Deficienţa de vitamina D este rară, iar deficienţa de vitamina K apare, în asociere cu boala hepatică, aportul inadecvat sau folosirea excesivă a antibioticelor. Malnutriţia – ca şi deficienţele celelalte – este consecinţa malabsorbţiei, infecţiilor şi reducerii apetitului (de obicei, „cuplate”). Există o corelaţie negativă importantă între funcţia nutriţională (cheltuiala de energie restantă este semnificativ crescută). În formele severe, malnutriţia poate compromite – în plus – răspunsurile

223

imune, înscriindu-se ca un important factor de risc pentru infecţie şi închizând – astfel – un cerc vicios. Există şi o fiziopatologie a ficatului şi căilor biliare (după vârsta de 10 ani hepatomegalia este prezentă la 30% din bolnavi, dar funcţia hepatică este anormală numai în 10%, iar varicele esofagiene numai în 1%). Histopatologia hepatică se caracterizează obişnuit prin fibroză biliară focală datorată, probabil, obstrucţiei căilor biliare. Schimburile clor-bicarbonat şi conductanţa clorului au fost demonstrate în membranele canaliculare ale canalelor biliare (cu rol în formarea bilei). Malnutriţia, deficienţa de săruri biliare şi deficienţa de acizi graşi esenţiali sunt de asemenea implicate în patogenia cirozei hepatice din F.C. (mari cantităţi de săruri biliare conjugate sunt pierdute cu scaunele, antrenând depleţia pool-ului taurinei şi predominanţa conjugatelor de glicină puţin solubile). La dezvoltarea cirozei mai contribuie anomaliile canalelor biliare hepatice, fapt dovedit scintigrafic şi colangiografic (stricturi ale canalului biliar comun, până la strâmtorarea şi „mărgelarea” canalelor intrahepatice). Hipertensiunea portală şi hemoragiile gastrointestinale superioare sunt complicaţii severe, iar insuficienţa hepatică este numai ocazional cauză de moarte în F.C. Manifestări clinice. Există o mare diversitate de exprimare clinică, dar majoritatea manifestărilor sunt generate de obstruarea canalelor unuia sau mai multor organe glandulare de către secreţiile anormal de vâscoase (îngroşate). Debutul exprimării clinice (boală genetică, congenitală) poate fi foarte precoce, sub formă de ileus meconial. Aceasta se dezvoltă din viaţa intrauterină ca rezultat al absenţei fermenţilor pancreatici în lumenul intestinal; este întârziată hidroliza intraluminală a proteinelor. Bogat în proteine, meconiul devine foarte vâscos şi greu (sau imposibil) de mobilizat prin mişcările peristaltice. Apare la 7-8% (chiar 10% din bolnavi), atestând gravitatea formei de boală. Este o urgenţă chirurgicală. Mulţi bolnavi care au prezentat ileus meconial rezolvat medical sau chirurgical decedează în următoarele luni de viaţă prin alte manifestări grave ale bolii. Histopatologic, în ileusul meconial, glandele jejuno-ileale prezintă un intens proces de mucoză, mucusul fiind acumulat şi apoi eliminat în lumenul intestinal, „îngroşând” considerabil meconiul. Ulterior devin evidente trei manifestări cardinale ale bolii: boala pulmonară cu evoluţie cronică care – exceptând ileusul meconial – este în cele mai multe cazuri manifestarea cea mai precoce, insuficienţa pancreatică exocrină soldată cu diaree cronică de tip steatoreic şi anomalia sudorală care – în condiţii particulare de mediu (temperatura ambientală foarte ridicată) – poate antrena deshidratarea prin transpiraţii profuze, cu pierderi mari de lichide de transpiraţie foarte bogate în săruri (până la comă şi moarte). Ca alte manifestări vor fi reţinute apetitul excesiv, deficienţele nutriţionale soldate precoce cu malnutriţie, prolapsul rectal, disfuncţia imună, „cor pulmonale”, glicozuria, leziunile oculare etc. 1. Boala pulmonară cronică este generată de obstrucţie şi infecţii. Exacerbările infecţioase se exprimă clinic prin accentuarea tusei, dispnee (în special după exerciţiu). Cresc cantitatea, viscozitatea şi purulenţa sputei. Febra şi leucocitoza sunt numai ocazional prezente. Se adaugă oboseala, scăderea apetitului şi pierderea ponderală, însoţind totdeauna exacerbările. Prin culturi din spută va fi identificat germenele cauzal, iar culturile cantitative sunt de folos pentru evaluarea severităţii infecţiilor (aplicarea probelor ADN la identificarea microorganismelor are avantajul specificităţii, înlătură interferarea antibioticoterapiei anterioare şi oferă posibilitatea identificării bacteriilor în culturi

224

mixte, polimorfe). Anomaliile radiologice pot reflecta extinderea procesului inflamator, iar leziunilor histologice sunt caracteristice. De asemenea, testarea funcţiei pulmonare: cel mai „ demn de încredere” mijloc de detectare a exacerbărilor este scăderea volumului expirator forţat pe sec (FEV1) şi a capacităţii vitale (în formele uşoare şi intermediare, anomaliile radiologice se corelează cu funcţia pulmonară, dar în boala avansată această corelaţie este nesemnificativă, deoarece – în acest stadiu – anomaliile radiologice sunt atât de severe, încât modificările ulterioare sunt abia detectabile, funcţia pulmonară devenind cel mai bun ghid pentru atestarea severităţii procesului pulmonar. S-a dat şi un scor (Shwachman şi Kulczyski) de evaluare, cu 4 parametri: activitatea fizică a copilului (capacitatea de efort), examenul fizic obiectiv, starea nutriţională şi radiografia toracică; scorul devine mai valoros dacă se adaugă şi cel de al 5-lea parametru: funcţia pulmonară. 2. Manifestările digestive: a) Insuficienţa pancreatică exocrină este sursa celor mai importante manifestări digestive, fiind responsabilă de sindromul de malabsorbţie, cu diaree cronică de tip steatoreic şi malnutriţie consecutivă. Pentru evidenţierea insuficienţei pancreatice se folosesc teste directe şi indirecte. Dintre testele directe cităm: examinarea lichidului pancreatic, obţinut prin tubaj duodenal. Secreţia pancreatică este scăzută, are pH-ul scăzut şi viscozitate crescută. Enzimele pancreatice sunt absente (lipaza, amilaza, tripsina şi chemotripsina) Se constată de asemenea lipsa de răspuns la stimularea cu secretină (de remarcat că, şi în mod normal, până la vârsta de 6 luni nu există amilază pancreatică). Uneori poate fi demonstrată în lichidul pancreatic (duodenal) prezenţa unei proteine anormale care precipită în etanolbenzol ( în părţi egale), fiind insolubilă în apă. Ca teste indirecte se practică determinarea tripsinei în scaun prin testul „filmului cu gelatină”. Pentru interpretarea acestui test se va avea în vedere că numai 50% din copiii sub vârsta de 4 ani „realizează” digestia filmului cu gelatină şi în mod normal; de asemenea, testul poate fi fals-negativ în atrezia căilor biliare, boala Hirchsprung şi în constipaţia cronică de alte cauze. Testul este fals-pozitiv după administrarea de laxative sau antibioticoterapie orală prelungită. Cea mai fidelă metodă este însă dozarea tripsinei şi chemotripsinei în scaun. Sunt sugestive valori de 20 u/gram de scaun pentru tripsină şi 30 u/gram de scaun pentru chemotripsină. Proba de digestie poate pune în evidenţă grăsimi neutre (dovedesc absenţa lipazei pancreatice) şi fibre musculare nedigerate (prin deficienţă de tripsină). Afectarea digestiei duce la steatoree de 4-5 grame/zi. Testele de absorbţie a vitaminei A şi testul de absorbţie a lipiodolului sunt mai puţin folosite în prezent. Testul cu D-xiloză este normal în mucoviscidoză. b) Sindromul de malabsorbţie, steatoreea pancreatică, congenitală, diareea cronică cu scaune steatoreice reprezintă cea de-a doua manifestare digestivă redutabilă a bolii. Survine obişnuit după apariţia manifestărilor respiratorii conducând la malnutriţie. c) Malnutriţia este cvasiconstantă şi precoce: poate fi deja constituită la vârsta de 2 (3) – 8 săptămâni; este tipică triada: hipoproteinemie, edeme şi anemie feriprivă. Este greu de „recuperat” chiar dacă aportul nutriţional reprezintă 120-140% din normalul vârstei, incluzând atât aportul energetic (furnizor de energie: grăsimi şi carbohidraţi), cât şi cel proteic (aproximativ 6 grame proteină pe kilogram de greutate corporală). Remarcabil este că suplimentarea „agresivă” (dar în limitele toleranţei) şi susţinută a aportului nutritiv ameliorează nu numai starea de nutriţie, ci şi funcţia pulmonară: la un bolnav cu F.C. care se află în stare de stres catabolic cronic, orice

225

nouă infecţie pulmonară alterează metabolismul proteic („increta” de proteine poate fi asigurată doar de o suplimentare importantă). Este posibil ca – de apariţia malnutriţiei – să fie responsabilă numai parţial afectarea pancreasului (insuficienţa pancreatică exocrină). Adaosul de enzime pancreatice, fără alte măsuri nu ameliorează semnificativ malnutriţia, sugerând posibilitatea ca bolnavul să nu dispună de capacitatea de a utiliza enzime exogene (de import). Lipsa eficienţei terapeutice scontate a adaosului de fermenţi pancreatici s-ar datora unui pH duodenal diferit al bolnavilor cu F.C. faţă de martorii sănătoşi. În F.C. pH-ul duodenal este acid, deşi aciditatea gastrică nu este diferită de a copilului sănătos. Hiperaciditatea secreţiilor din duoden ar putea fi explicată printr-o secreţie pancreatică săracă nu numai în enzime, ci şi în bicarbonat de sodiu. Utilizarea eficientă a fermenţilor pancreatici ar putea fi ameliorată prin adaos de bicarbonat de sodiu sau alte medicamente cu acţiune antacidă (antacide convenţionale) sau – şi mai bine – cimetidină. S-a postulat, de asemenea, că malnutriţia ar fi tributară maldigestiei lipidelor (în absenţa lipazei pancreatice), dar scurcircuitarea absorbţiei obişnuite a acestora prin înlocuirea cu trigliceride cu lanţuri medii (MCT) nu ameliorează evident malnutriţia. Există în F.C. un deficit de acizi graşi esenţiali (nivel scăzut al acidului linoleic seric) secundar malabsorbţiei, scăderii aportului oral (diete sărace în lipide), ca şi scăderii producţiei acelor acizi graşi care sunt sintetizaţi endogen în ficat (afectată în F.C.). Scăderea nivelului acidului linoleic induce oprirea creşterii chiar în prezenţa unui aport adecvat, favorizează steatoza hepatică şi măreşte sinteza de prostaglandine cu efect delator asupra funcţiei pulmonare, prin bronhoconstricţie. d) Alterarea creşterii în F.C. este nu numai consecinţa malabsorbţiei ci şi a bolii respiratorii severe. e) Afectarea hepatică constă iniţial în icter colestatic şi/sau hepatomegalie. Icterul poate apărea însă foarte târziu, iar către sfârşitul evoluţiei volumul ficatului scade. Obişnuit nu există semne evidente de afectare hepato-biliară. La vârstele mai mari apare ciroza biliară cu hepatosplenomegalie şi hipertensiunea portală. Dovedirea suferinţei hepatice prin utilizarea testelor hepatice convenţionale este inoperantă, căci nu există nici un test hepatic specific – alterat în F.C. Valoarea transaminazelor, nivelul bilirubinei serice, reacţia cu timol, electroforeza proteinelor serice (proteinograma, în general) pot fi normale. Prelungirea timpului de protrombină poate fi consecinţa nu numai a alterării hepatice ci şi a malabsorbţiei vitaminei K liposolubilă. Totuşi sindromul hemoragic este o manifestare comună în F.C. O valoare particulară a fost acordată – pentru diagnostic – gamaaminopeptipdazei. Dozarea radioimună a acizilor biliari – deşi seducătoare – nu furnizează date foarte exacte, deoarece absorbţia intestinală (alterată în F.C.) se asociază tulburării însăşi a metabolismului acizilor biliari. Cea mai obiectivă metodă de evaluare a alterărilor hepatice rămâne biopuncţia hepatică. Există leziuni specifice şi nespecifice. Leziunile hepatice specifice sunt reprezentate de ciroza biliară Bodian şi de prezenţa dopurilor de mucus în căile biliare hepatice şi extrahepatice (PAS pozitive). Clasic, ciroza Bodian devine evidentă la vârste mai mari. Leziunile hepatice nespecifice se întâlnesc încă de la vârsta de sugar şi sunt variate ca severitate: fibroza spaţiilor porte, proliferarea de neocanalicule biliare (uneori lipsită de lumen, cu aspect pseudoatrezic), infiltrat cu mononucleare în spaţiile porte. Pot fi confundate cu cele din hepatita neonatală (mai ales dacă se asociază staza biliară) din atrezia biliară extrahepatică sau din sepsis. Steatoza hepatică este de asemenea o leziune nespecifică,

226

secundară maldigestiei pancreatice şi malabsorbţiei, consecutivă atrofiei vilozitare prezente într-un mare procent. f) Apetitul excesiv. 3. Funcţia şi disfuncţia imună în F.C.. Caracteristici: tendinţa plămânilor de a fi colonizaţi cu germeni mucoizi (mai ales Pseudomonas Aeruginosa). Global, există o hipogamaglobulinemie, este suspectat şi un defect de “prezentare” a antigenelor. 4. Anomalia sudorală este cea mai constantă manifestare a F.C.; se poate solda în condiţii ambientale favorizante cu transpiraţii abundente, pierderi masive hidroelectrolitice şi „instalarea” unui sindrom de deshidratare cu netă predominanţă a pierderilor saline, mergând până la toxicoza de exicaţie şi sindromul de deshidratare acută prin pierderi insensibile, respectiv prin transpiraţii. Este în acelaşi timp cel mai valoros test de diagnostic. Prin metoda cantitativă cu pilocarpină testul sudorii demonstrează, obişnuit, cantităţi de clor în sudoare de peste 60 mEq/l şi cantităţi de sodiu de peste 65-70 mEq/l. Se va ţine seama de varietăţile normale corelate cu vârsta. 5. Noi probleme în F.C. Mai buna cunoaştere a bolii, dovezile referitoare la răspândirea bolii (mai mare decât s-a evaluat cu mai mulţi ani în urmă), achiziţii recente în controlul terapeutic şi – în special – creşterea speranţei de viaţă au generat noi probleme, una dintre acestea fiind F.C. la adolescent şi adult. Complicaţii. a) Complicaţii respiratorii. Hemoptizia apare la 5 % din bolnavi, cu precădere la cei cu boală respiratorie mai severă. Principalul declanşator („trigger”) este exacerbarea infecţiei pulmonare. Localizarea poate fi anevoioasă: clinic bolnavul poate el însuşi localiza locul sângerării (senzaţie de plenitudine şi durere). Arteriografia nu este totdeauna de folos. Bronhografia este cea mai eficientă metodă de localizare. Permite – în plus – aspirarea surplusului de sânge şi – mai ales – hemostaza prin agenţi vasoconstrictori şi tamponare; vasopresiunea „in bolus”, simplu i.v. sau în perfuzie continuă poate stopa sângerarea. Pneumotoraxul este consecinţa apariţiei unor leziuni pleurale şi a obstrucţiei căilor respiratorii cu secreţii vâscoase: scurtarea acută (bruscă) sau subacută (mai lentă) a respiraţiei, cianoza şi durerea toracică sunt semnele comune de prezentare. Drenajul toracic („sifonajul”) poate induce rezoluţia, dar pot apărea recurente fiind necesară, în aceste cazuri sau când revărsatul aeric este masiv, introducerea unor agenţi chimici în cavitatea pleurală sau „bandarea” chirurgicală a pleurei parientale. Transplantul pulmonar postpleurectomie este o alternativă. Aspergiloza alergică bronhopulmonară apare numai în unele cazuri. Este datorată agentului Aspergillus fumingatus care colonizează plămânii şi induce IgG şi IgE-anticorpi. Testele cutanate pentru Aspergillus sunt pozitive la 10% din bolnavi. Prezenţa infiltratelor pulmonare variabile, eozinofilia şi prezenţa anticorpilor IgG şi IgE-specifici sunt sugestive dar greu de deosebit de cele ale bolii însăşi. Nivelurile anticorpilor IgG pentru Aspergillus se corelează strict cu funcţia pulmonară. Corticoterapia zilnică 1-5 luni urmată de schema alternantă (la două zile) timp de 6 luni este eficientă. Hipoxemia şi hipercapnia subsecventă sunt mai accentuate pe măsură ce boala funcţională respiratorie progresează, putând fi câtva timp asimptomatică. Hipoxemia produce cefalee matinală prin scăderea nocturnă a saturării în oxigen. Exerciţiul induce hipoxie tisulară la bolnavii cu boală avansată; FEV sub 60-65% se corelează cu riscul apariţiei hipoxiei. Hipoxemia (saturaţie O2 sub 85-90%) se tratează prin suplimentarea cu oxigen dar beneficiul pe termen lung al oxigenoterapiei nu este dovedit. Recurenţa

227

perioadelor de hipoxie poate produce sau agrava hipertensiunea pulmonară sau „cor pulmonale” (în ultima eventualitate scurtează simţitor durata supravieţuirii în F.C.) b) Complicaţii gastrointestinale. Ileusul meconial este manifestare de „prezentare” a bolii în aproximativ 10% din cazuri fiind de fapt o complicaţie de tip obstrucţie a F.C., cu debut foarte precoce. Apare mai frecvent în familiile care suferă de F.C. S-a speculat că bolnavii care „fac” ileus au un halotip diferit; evoluţia ulterioară a bolii nu este diferită de cea a bolnavilor care n-au dezvoltat ileus meconial. Mortalitatea în această complicaţie a scăzut considerabil în ultimii 20 de ani, ca urmare a folosirii unor tehnici chirurgicale eficiente, supravieţuirea crescând de la 55% la 96%. O altă complicaţie de tip obstrucţie intestinală, apărând mai târziu în viaţă, este sindromul echivalent al ileusului meconial sau sindromul de obstrucţie intestinală distală (denumire mai corectă). Este consecinţa unui impact datorat mucusului îngroşat, comparabil aceluia din ileusul meconial. Cea mai comună manifestare este durerea abdominală. Apare la 20% din bolnavi după o anumită vârstă şi exclusiv la cei cu insuficienţă pancreatică exocrină (există legătura cu malabsorbţia unor substanţe nutritive), dar nu apare în altă formă de insuficienţă pancreatică exocrină, independentă de F.C.. Hipertensiunea portală şi insuficienţa hepatică pot fi considerate de asemenea complicaţii ale bolii. Tratamentul Este variat (în corelaţie cu multitudinea şi diversitatea implicărilor) şi complex. A. Tratamentul manifestărilor pulmonare cuprinde: 1. Drenaj postural şi percuţie toracică (tapotaj toracic) vizând curăţirea (clearance-ul) mucusului vâscos care se acumulează în căile respiratorii. Postural, se folosesc 9 poziţii diferite ale corpului în care bolnavul este pus, dimineaţa în special (sau cel puţin o dată pe zi). Vom reda 6 din aceste poziţii: a) Patul înclinat la 18° prin ridicarea capătului de pat dinspre picioare; bolnavul este poziţionat în decubit ventral (pe burtă), cu o pernă sub torace şi una sub abdomen, având capul în jos. b) Se dă patului aceeaşi înclinare; bolnavul este pus în decubit lateral stâng, cu capul în jos şi genunchiul drept flectat; între coapse este pusă o pernă. c) Se procedează în acelaşi mod, dar bolnavul este aşezat în decubit lateral drept, cu braţul drept de-a lungul capului. d) Patul va fi înclinat la 14°. Bolnavul, uşor înclinat lateral stâng, cu braţul respectiv de-a lungul capului şi gamba stângă flectată, este plasat la marginea stângă a două perne situate în dreptul capului, toracelui şi feselor. e) Bolnavul stă în şezut la marginea dinspre picioare a patului (care nu se înclinat); ţine capul şi toracele bine flectate înainte şi o pernă situată anterior pe care o prinde bine cu mâinile, „îmbrăţişând-o” f) Patul este neînclinat. Bolnavul stă în şezut, cu toracele rezemat de o pernă aşezată în spatele său, către partea „cefalică” a patului; toracele este uşor „lăsat pe spate”, capul flectat înainte iar cu mâinile bolnavul îşi prinde genunchii. 2. La unii bolnavi este de folos ca tapotajul să fie precedat de inhalarea bronhodilatatoarelor.

228

3. Episoadele de exacerbare acută a tusei, a producerii de spută, dispnee sau febră vor fi tratate cu antibiotice oral sau parenteral, depinzând de intensitatea manifestărilor acute sau cronice, fiind totodată mărită frecvenţa procedurilor fizice pulmonare. Selectarea antibioticelor se face pe baza rezultatelor culturilor bacteriologice efectuate din spută şi a sensibilităţii germenilor (unii copii cu F.C. avansată sunt infectaţi cu H. Influenzae, S. Aureus sau Ps. Aeruginosa); Cele mai folosite antibiotice (sau chimioterapice) orale sunt Trimetoprimul 820mg/kgc/zi asociat cu o sulfamidă (obişnuit, Sulfametoxazol) 40-200 mg/kgc/zi, în 23 prize (după divizare) Cloramfenicolul 50 mg/kgc/zi divizat în 3-4 prize. Pentru calea i.v., un antibiotic adecvat este Tobramicina 3-5 mg/kgc/zi în 4-6 prize sau Nafcilina 150 mg/kgc/zi, în 4 prize, sau Ticarcilina 200-300 mg/kgc/zi, divizată în 4-6 prize. Uneori trebuie folosite doze mai mari de aminoglicozide pentru a atinge un nivel seric adecvat (bolnavii cu F.C. au rate crescute pentru clearance-ul acestor medicamente). Asocierea unui aminoglicozid cu penicilină sintetică este obişnuită. 4. Digitalicele şi diureticele sunt numai ocazional recomandate (bolnavii sever afectaţi pot avea un grad de insuficienţă cardiacă ventriculară stângă). 5. Terapia bronhodilatatoare (Teofilină 4-6 mg/kgc/doză, în 3-4 administrări pe zi) poate fi de folos la unii bolnavi. 6. Terapia antihistaminică intermitentă este indicată la bolnavii cu F.C. care prezintă atopie (există o incidenţă crescută a atopiei la bolnavii cu F.C.); antihistaminicele pot însă să crească vâscozitatea secreţiilor din căilor respiratorii. 7. Oxigenoterapia este adesea indicată, pentru a fi menţinută la un nivel acceptabil tensiunea oxigenului în sângele arterial, în cursul exacerbărilor acute. Bolnavii sever afectaţi pot beneficia de administrarea „cronică” a oxigenului la domiciliu, în special noaptea (această recomandare este însă controversată; ar micşora răspunsul centrilor respiratorii la condiţiile de hipoxemie cronică). Se constată chiar dispariţia cefaleei recurente „de dimineaţă”, o dată cu iniţierea terapiei cu oxigen. 8. Asistenţa nutriţională contribuie la succesul antibioticoterapiei, alături de kinetoterapie prin facilitarea evoluţiei bolii pulmonare fiind mult influenţată de starea nutriţională a bolnavului. 9. Transplantul cardiopulmonar este o metodă terapeutică de excepţie. 10. Perspective terapeutice: a. Dezvoltarea rapidă a cunoaşterii fiziopatologiei F.C. va genera probabil noi posibilităţi de diagnostic şi tratament, într-un viitor nu foarte îndepărtat. b. Indicatori sensibili de evaluare a activităţii bolii vor facilita o terapie optimă. c. Tratamentul la domiciliu va reduce necesitatea spitalizării, contribuind la o mai bună calitate a vieţii. d. Diagnosticul prenatal prin tehnologia ADN şi screening-ul postnatal vor scădea incidenţa bolii. e. Terapia genică a devenit o posibilitate şi va avea abilitatea corectării defectului de bază. f. Tratamentul complicaţiilor a fost expus „cu ocazia” abordării acestora. B. Tratamentul manifestărilor digestive. Se referă la: 1. Tratamentul malabsorbţiei: a. extractele pancreatice administrate la mese: microsferulele enterice rezistente la acidul gastric au ameliorat considerabil activitatea enzimatică în duoden (în locul unor mari cantităţi de pulbere, numai 2-3 capsule la mese sunt suficiente pentru corectarea malabsorbţiei).

229

b. La mulţi bolnavi, malabsorbţia nu poate fi corectată prin acest tratament, probabil din cauza deficienţei de săruri biliare şi a barierei de mucus care limitează absorbţia. Suplimentarea cu taurină ameliorează absorbţia grăsimilor. 2. Tratamentul malnutriţiei: a. Creşterea aportului energetic. Dificil de realizat, dar caloriile adiţionale au efecte bune asupra stării nutriţionale şi funcţiei pulmonare. Aceste rezultate sunt controversate. Se suplimentează cu 30-50% aportul energetic pentru compensarea pierderilor şi creşterea necesităţilor. b. Grăsimile vor furniza în dietă 40% din sursa energetică zilnică şi acizii graşi esenţiali vor însuma 2-5%. Nu se recomandă MCT, fiind preferaţi acizii graşi polinesaturaţi (digestibilitate superioară). c. Pentru suplimentarea calorică se folosesc polimerii de glucoză. d. Este necesară suplimentarea cu vitamine, preferabil sub formă solubilă. e. Oligoelementele (în particular zincul) sunt recomandate numai sugarilor mici cu insuficienţa creşterii sau în cazul alimentaţiei parenterale. f. Este complicată administrarea nutrienţilor enterici. g. Alimentaţia pe sondă nasogastrică în cursul nopţii este un procedeu eficient, dar suplimentarea continuă cu enzime pancreatice este „o problemă”, fiind necesară uneori dieta elementală. Nu toţi bolnavii suportă sonda nasogastrică (facilitează în unele cazuri refluxul gastroesofagian cu risc potenţial de aspiraţie). h. Procedee chirurgicale: gastrostoma (pentru introducerea directă a alimentelor); jejunostomia (adesea bine tolerată, dar este necesară perfuzia continuă); proceduri chirurgicale recurente şi anestezie; fistula abdominală. Sunt procedee mai rar folosite. i. Nutriţia parenterală este dificilă; în practică, este recomandată la bolnavii cu depresarea apetitului şi malnutriţie severă. 4. Tratamentul complicaţiilor: S-au făcut referiri la descrierea acestora. Prognosticul s-a ameliorat considerabil. Durata vieţii (speranţa de viaţă) a crescut în ultimele trei decenii, în medie de la aproximativ 1 an, la aproximativ 25 de ani (H.J.Neijens et.al., 1990). Prognosticul vital este condiţionat în cel mai important mod de calitatea tratamentului antiinfecţios al manifestărilor pulmonare şi folosirea celor mai adecvate forme de enzime pancreatice. Sunt considerate elemente de prognostic bun depistarea precoce la sexul masculin, menţinerea unei greutăţi corporale cât mai apropiate de normal, implicarea unui singur aparat sau sistem în momentul prezentării copilului la medic, aspectul radiografiilor pulmonare în primul an de la prezentarea la medic (sau de la diagnosticarea bolii). La sexul feminin, creşterea necorespunzătoare în greutate sau pierderea ponderală, implicarea de la început a mai multor aparate sau sisteme (pulmonar şi gastrointestinal, de exemplu), ileusul meconial la naştere (dă cea mai mare mortalitate), aspectele pulmonare anormale în primul an de la prezentare, hipoproteinemia cu edeme apărute precoce – sunt elemente de prognostic rău. Există speranţe pentru prelungirea vieţii prin transplant cardiopulmonar, dar – în prezent – aceasta este o metodă terapeutică de excepţie. Familia va fi informată că boala netratată duce la bronşiectazie, „cor pulmonale”, malnutriţie severă şi moarte.

230

BOALA CELIACĂ Sinonime: celiachia, enteropatia glutenică, enteropatia indusă de gluten, sprue netropical. Definiţie. Este o intoleranţă permanentă la gluten, care produce alterarea reversibilă a suprafeţei mucoase intestinului subţire proximal. Etiopatogenia. Prevalenţa diferită de la o zonă geografică la alta: 1 la 300 în Irlanda; 1 la 6500 în Suedia; boală foarte rară la asiatici şi africani. Factorii genetici: risc crescut la gemeni şi la copiii indivizilor care au boala. A fost identificată la bolnavii cu celiachie asocierea cu unele fenotipuri HLA (HLA-B8, DR3 şi DQw2); se pare că aceste antigene nu conferă susceptibilitatea primară pentru boală, dar sunt marker-i pentru alte gene care pot fi legate de procesul patologic (pot fi corelate cu apariţia bolii). Patogenic, au fost implicaţi variaţi factori, incluzând practicile de alimentaţie, alimentaţia la sân şi întârzierea expunerii la gluten temporizează apariţia. Omologia între alfagliadină şi adenovirusul uman tip 12 a dus la supoziţia că gazdele, genetic susceptibile, fac boala prin incitarea activării sistemului imun în cursul unei infecţii adenovirale. Glutenul este o moleculă complexă care se găseşte în grâu, secară, orz. Include 4 clase de proteine: gliadine, glutenine, albumine şi globuline, alfagliadina fiind proteina primar implicată în iniţierea injuriei intestinale (totuşi şi celelalte pot produce daune). Clinic, există o mare diversitate de manifestare a bolii, de la simpla statură mică la aspectul de copil „nemulţumit” („arţăgos”), rahitic, anemic, cu creşterea retardată la vârsta „primilor paşi”, cu diaree, abdomen mare (şi fese „sterse”; contrast izbitor) şi slăbiciune musculară. Triada caracteristică este constituită din: diaree cronică, malnutriţie şi abdomen mărit de volum. Vârsta prezentării este de 1-5 ani şi se corelează bine cu introducerea glutenului în alimentaţie. Cea mai comună formă de prezentare asociază diareea (care devine cronică, steatoreică), vărsăturilor şi insuficienţa creşterii. Mai puţin comun: anorexie, boală osoasă metabolică, debut întârziat al pubertăţii, dispepsie/disfagie, artrită/artralgii, dificultăţi mintale şi ale funcţiei cerebrale, neuropatie periferică şi mielopatie, anomalii izolate ale funcţiei hepatice, anomalii ale funcţiei tiroidiene. Rareori: hepatită cronică şi hemosideroză pulmonară prin excluderea glutenului, simptome central-nervoase (pot include ataxia, depresia, demenţa, convulsiile şi atrofia cerebrală) – simptome determinate de dieta fără gluten. Examene de laborator. Atestă anemia microcitară, cantitatea crescută de grăsimi în scaun; anticorpii la gliadină, endomysium şi reticul. Mai specifici sunt anticorpii antigliadinici IgA, mai sensibili sunt anticorpii antigliadinici IgG, iar specifici şi sensibili sunt anticorpii antiedomysiali. Nici unul dintre teste şi nici combinaţii ale testelor citate nu sunt însă suficiente pentru diagnosticul de certitudine, făcând necesară practicarea biopsiei de mucoasă de la nivelul intestinului subţire la bolnavul care primeşte – în acea perioadă – o dietă normală: aplatizarea vililor, cu infiltrat predominant cu plasmocite. După dieta fără gluten şi remisiunea clinică monitorizată (bolnav asimptomatic) se repetă – menţinându-se dieta fără gluten – biopsia pentru a putea fi confirmată vindecarea. Declinul nivelului de anticorpi la dieta fără gluten este de asemenea constatat. Dacă diagnosticul iniţial este incert, va fi necesar testul de provocare cu gluten, dar provocarea nu poate fi făcută înaintea vârstei de 50 de ani.

231

Tratament. După confirmarea diagnosticului bolnavul este supus unei diete stricte fără gluten, eliminând din alimentaţie produsele provenite din grâu (făină de grâu, griş etc.), orz, ovăz, secară, fiind posibil adesea ca aceste produse să fie înlocuite cu orez şi porumb – ca alternativă la făinurile excluse. După normalizarea clinică se repetă biopsia de intestin subţire. Rezoluţia se obţine după 2 ani de dietă fără gluten. Lipsa de răspuns la dieta fără gluten poate fi interpretată ca proastă complianţă, complicaţii deja apărute sau altă boală (boală inflamatorie a intestinului subţire, de exemplu). Bolnavii cu enteropatie neceliacă răspund la corticosteroizi şi/sau la dietă elementală. Trebuie minimalizate simptomele şi evitate complicaţiile malabsorbţiei (inclusiv malnutriţia). Complianţa strictă la dieta fără gluten reduce riscul apariţiei complicaţiilor. Evoluţie. Bolnavii cu boală celiacă au de 50 până la 100 de ori risc mai mare pentru limfoame maligne cu celule T la nivel intestinal şi la alte neoplazii (carcinom esofagian, faringian scuamos şi la adenocarcinom intestinal).

SINDROMUL INTESTINULUI SCURT Definiţie: malabsorbţia lichidelor, electroliţilor şi a alimentelor, ducând la malnutriţie – ca urmare a rezecţiei extensive a intestinului subţire. Cauzele variază în funcţie de vârstă. La sugar enterocolita necrozantă, volvulusul, atrezia jejunală şi ileală, gastroschizisul, peritonita meconială, sindromul intestinului scurt congenital sau cauze dobândite care au determinat rezecţia chirurgicală parţială a intestinului. La copilul mai mare malrotaţia cu volvulus consecutiv, boala Crohn, aderenţele determinând obstrucţii intestinale, stricturile, traumatismele, aganglionoza intestinală sunt de luat în discuţie. Fiziopatologie. Sunt declanşate: - malabsorbţia prin reducerea marcată a suprafeţei de absorbţie a mucoasei intestinale; tranzit intestinal anormal, hipersecreţia gastrică acidă, dezvoltarea excesivă a bacteriilor, acidoză lactică prin stază, litiază renourinară datorată malabsorbţiei – în general – şi creşterii absorbţiei oxalaţilor, calculoză biliară (veziculară, prin perturbarea circulaţiei enterohepatice a sărurilor biliare şi formarea bilei litogene); - cu timpul se poate produce adaptarea intestinului; creşte suprafaţa de absorbţie prin dilatarea intestinului şi hipertrofia vililor; poate apărea o alungire a intestinului; este necesară stimularea conţinutului luminal pentru creşterea intestinului, cu glutamină, acizi graşi cu lanţuri scurte, hormoni trofici şi factori de creştere. Clinic (anamnestic şi prin examen direct) se vor nota: modul excreţiei scaunelor (număr, volum, consistenţă – apoase, abundente, nelegate, cu mucus şi/sau cu sânge); pierderea sau câştigul în greutate, sporul în lungime/înălţime; distensia abdominală şi flatulenţa; rash perianal uscat, în legătură cu scaunele; dureri osoase; durere abdominală (cu specificarea caracterelor); infecţii frecvente; medicamente primite; antecedente chirurgicale (extrem de importante). La examenul fizic: măsurători ale greutăţii, lungimii/înălţimii şi circumferinţei frontooccipitale şi cartarea datelor antropometrice; examenul gurii, buzele şi pielii (pentru carenţe vitaminice); examenul abdomenului (cicatrice postoperatorii, distensie, hepatosplenomegalie, garguimente); examenul rectal, inclusiv consistenţa scaunului, hemotestul (hemoragii oculte), rash perianal. Examene paraclinice. Examenele radiografice (tractul gastrointestinal superior, clismă baritată pentru porţiunilor inferioare) vor evalua lungimea, calibrul şi zonele de intestin rămase.

232

Tratamentul. Lista medicamentelor folosite este foarte mare şi prescrierea lor ţine şi de opţiune, dar şi de formă (respectiv, starea bolnavului). Le vom cita: antagoniştii H2-receptorilor (cimetidină, ranitidină, famotidină etc.) micşorează hipersecreţia gastrică de acid, reducând volumul secretat de stomac, volumele jejunostomiei şi pierderilor de sodiu şi potasiu - medicamentele antidiareice (codeină, difenoxilat, anticolinergice, loperamid – cu reducerea motilităţii); răşini schimbătoare de ioni (colestiramina – leagă intraluminal acizii biliari); octreotidul reduce secreţia gastrică, pancreatică şi intestinală; încetineşte motilitatea gastrointestinală şi fluxul sanguin splanhnic); antibioticele ca Metronidazol, Cotrimoxazol, Vancomicină, Gentamicină (interferează hiperdezvoltarea bacteriană; folosire orală); agenţi prokinetici (cisaprid, metoclopramid – combat refluxul bilei şi pseudoobstrucţia). Durata tratamentului medicamentos depinde de lungimea şi sediul (segmentul) rezecat şi modul în care intestinul se adaptează (cu cât segmentul rezecat este mai mare, cu atât tratamentul va fi mai îndelungat). Succesul alimentaţiei enterale rezonabil reluate scurtează durata alimentaţiei parenterale. Pierderile de oligoelemente se reduc odată cu adaptarea, dar suplimentarea cu acestea şi cu vitamina B12 rămâne necesară. Dieta se poate administra în 4 moduri: oral, terapeutic numai pentru apă şi electroliţi, enteral şi parenteral. 1. Dieta orală este o măsură de necesitate pentru bolnavii care nu pot beneficia de nutriţie parenterală i.v. sau de alimentaţie pe sondă; se recomandă dietă fără lactoză (poate fi bine tolerată) şi cu conţinut redus de oxalaţi (se previne litiaza oxalică). 2. Perfuzia cu lichide şi electroliţi este obligatorie iniţial în faza acută, imediat după rezecţie; în faza cronică se practică dacă bolnavul este într-un episod de deshidratare sau are pierderi mari, şi – în special – la începerea alimentaţiei enterale. 3. Alimentaţia enterală (pe sondă) are succes la bolnavii cu rezecţii mai puţin extensive; formulele elementale folosite în acest scop nu par să ofere avantaje. 4. Nutriţia parenterală este necesară în faza acută postoperatorie, mai ales în condiţii de ileus paralitic; în faza cronică se practică dacă nu poate fi instituită o nutriţie enterală pe sondă sau aceasta nu poate fi menţinută atât cât este necesar. Se administrează soluţii bine echilibrate în ceea ce priveşte conţinutul în proteine, carbohidraţi şi grăsimi; va fi prevenit riscul producerii unor leziuni hepatice, prin evitarea supraalimentaţiei, reintroducerea alimentaţiei enterale nu prea timpuriu, ciclizarea perfuziei, când bolnavul s-a stabilizat. Accesul central-venos este necesar pentru că soluţiile sunt concentrate. Tratament chirurgical/transplant de intestin. Se intervine chirurgical în caz de stricturi, obstrucţie parţială sau intestin foarte scurt. Interpuneri intestinale (izoperistaltice sau antiperistaltice) pot fi folosite pentru a încetini evacuarea stomacului, face tranzitul intestinal mai lent şi creşte absorbţia. Procedurile de lungire şi subţiere a intestinului măresc suprafaţa de absorbţie; la bolnavii cu intestin extrem de scurt, dependenţi de alimentaţia parenterală, transplantul de intestin subţire este o opţiune. Prognosticul depinde de locul şi lungimea segmentului rezecat (cu cât segmentul este mai mare, cu atât prognosticul este mai prost). Pierderea valvulei ileocecale înrăutăţeşte prognosticul, iar pierderea jejunului şi ileonului sunt mai grave decât pierderea colonului. Prelungirea alimentaţiei enterale peste limite acceptate este de rău prognostic. Dezvoltarea bolii hepatice este de rău augur (este favorizată de nutriţie parenterală). Este marcat îmbunătăţit de alimentaţia parenterală. Nou-născuţii au o mai mare capacitate de adaptare a intestinului. Episoadele recurente severe de sepsis, sângerarea gastrointestinală, boala hepatică progresivă – sunt semne de prognostic infaust.

233

CONSTIPAŢIA LA SUGAR ŞI COPIL Pseudoconstipaţia este eventualitatea cea mai frecventă, corelându-se în multe cazuri – în special la sugar – cu tipul de alimentaţie. a. Constipaţia sugarului alimentat la sân. Este vorba de unii sugari care au scaun la 2-3 zile, dar sug suficient, cresc bine în greutate şi au o stare generală bună. Un bun remediu este introducerea sucului de morcov „crud”, de mere, roşii sau portocale. În alte cazuri este vorba însă de subalimentaţie, ca prim semn fiind constipaţia. Hipogalactia este de cele mai multe ori responsabilă iar – odată corect stabilită – remediul este trecerea la o alimentaţie mixtă prin completarea laptelui matern cu un preparat „artificial” de lapte. b. Constipaţia sugarului alimentat artificial poate avea drept cauze: excesul de lapte în alimentaţie şi subalimentaţia. Ambele sunt uşor de remediat. c. Constipaţia sugarului la diversificare (care primeşte la o alimentaţie diversificată). După vârsta diversificării (4-4 ½ luni), respectiv în perioada de 4-12 luni şi 1-2 ani vârstă, constipaţia este un eveniment rar, dacă raţia dietetică este echilibrată.

BOALA HIRSCHSPRUNG Sinonim: megacolonul congenital aganglionar (descris de Harold Hirschsprung, 1886). Date generale. Este cea mai comună cauză de obstrucţie intestinală inferioară la nou-născut. Genetic, este posibil afectată o genă situată pe braţul lung al cromozomului 10, defectul de bază fiind „plasat” la nivelul receptorului endotelinic. Epidemiologic apare cu o frecvenţă de 1 la 5000 naşteri; sex ratio băiat/fată este de 3,8:1. Fiziopatologic este vorba de inervaţia anormală a intestinului distal, de la anus şi până la un anumit nivel (variabil) al porţiunii proximale faţă de anus (porţiunea de intestin implicat este - deci - variabilă). Aspectul histologic de bază este absenţa plexurilor Missner şi Auerbach, hipertrofierea nervilor de legătură dintre muşchii circulari şi longitudinali, şi în submucoasă. Defectul este considerat a fi o insuficienţă a migrării caudale a celulelor crestei neurale. Boli asociate: sindromul Down (în 3% din cazuri), anomalii cardiace şi neuroblastoame coexistente multiple. Clinic, la 80% din bolnavi manifestările apar din perioada neonatală (obişnuit, nou-născuţii au greutate normală dar, în cazurile severe este notat retardul creşterii). Se remarcă: întârzierea eliminării meconiului după 24 de ore de viaţă; eşecul trecerii meconiului după 48 de ore de la naştere, anamneză de constipaţie şi de folosire cronică a laxativelor, distensie abdominală, vărsături bilioase, diaree la peste 20% din bolnavi. Examenul fizic. La tactul rectal tonusul sfincterian apare normal sau crescut, iar la retragerea degetului se produce eliminarea explozivă de fecale; zona de tranziţie nu este sensibilă la sugarul mai mic de 2 luni. În majoritatea cazurilor, în special la copiii mari, rectul este gol. Există adesea anemie datorată sângerării cronice (pierdere cronică de sânge în intestinul gros, secundară infecţiei.

234

Examene paraclinice. Vor fi efectuate: hemograma completă (anemie şi hiperleucocitoză, în prezenţa enterocolitei); radiografie abdominală pe gol (poate arăta un colon destins: megacolon; aerul este prezent în intestin, proximal de obstrucţie). Clisma baritată este de folos dar nu permite stabilirea diagnosticului; zona de tranziţie este un segment de intestin în formă de pâlnie cu o porţiune distală normală şi una proximală dilatată. Clisma baritată relevă modele mari de mucoasă, cu plici îngroşate şi margini neregulate, secundar ulceraţiilor. Manometria anorectală se practică numai în cazurile cu dificultăţi de diagnostic (boală cu segment ultrascurt). Biopsia va preleva fragment de mucoasă şi submucoasă de la aproximativ 2-4 cm deasupra marginii anusului, în funcţie de vârstă. Aspectul aganglionar certifică diagnosticul. Complicaţii. Cea mai importantă este enterocolita, manifestată obişnuit cu febră, diaree frecvent sanguinolentă şi vărsături bilioase. Este secundară obstrucţiei cu creşterea presiunii intraluminale şi creşterii intramurale a fluxului capilar sanguin; afectează bariera mucoasei, care devine deschisă pentru bacterii şi toxine. Tratamentul. Operaţia iniţială este colostomia sau – în aganglionoza totală a colonului – o ileostomie, evitându-se riscul enterocolitei (dacă a intervenit, se practică atunci când starea permite). Intervenţia chirurgicală definitivă se face după 6-12 luni de colostomie, existând mai multe tehnici disponibile pentru chirurgi.

DUREREA ABDOMINALĂ DUREREA ABDOMINALĂ ACUTĂ Durerea abdominală – în general – este una dintre manifestările frecvente la sugar şi copil. Poate fi acută (episodică) sau recurentă respectiv, cronică. Ca durere în sine poate avea cauze diverse. Diagnosticul. Comun şi benign, durerea episodică la sugar se manifestă sub forma colicilor abdominale. În cazuri nu foarte frecvente durerea abdominală acută „trădează” abdomenul acut (la nou-născut).

Invaginaţia intestinală (intuscepţia) Definiţie. Este una dintre cele mai frecvente forme de ocluzie intestinală la sugarul mic (obişnuit între 4 şi 7 luni vârstă, rar sub această vârstă şi cu frecvenţă scăzută sub vârsta de 36 luni); este consecinţa pătrunderii unui segment de intestin în segmentul subiacent sau – numai excepţional – supraiacent (invaginaţie retrogradă): sex ratio 2-3:1 în „favoarea” sexului feminin. Etiologia este incertă în majoritatea cazurilor, putându-se considera însă că orice cauză care tulbură peristaltismul intestinal normal poate provoca invaginaţie. Mecanismul de producere este următorul: există un obstacol mecanic (tumoră, fecalom,

235

hematom intramural ca cel din purpura Schölein-Henoch, de exemplu), sau spasm local, turgescenţă edematoasă a valvulei Bauhin (formează un obstacol în progresiunea conţinutului intestinal). În mod normal, segmentul intestinal care trebuie să împingă conţinutul său se contractă şi îşi diminuează calibrul. Inelul de contracţie este împins în segmentul următor printr-o mişcare peristaltică. Dacă este întâlnită o undă antiperistaltică generată de un obstacol, se produce telescoparea segmentului respectiv; mişcările antiperistaltice din cec şi colonul ascendent explică frecvenţa mai mare a producerii invaginaţiei în segmentul ileocecal al intestinului. Invaginaţia se produce – aşadar – aproape constant în sens descendent. Prin invaginarea în jos (descendent) a unui segment de intestin se formează o „tumoră” care are: un cilindru intern, un cilindru mediu şi unul extern (teaca). Extremitatea liberă din lumenul intestinal se numeşte „cap”, iar marginea circulară rezultată din îndoirea tecii este „coletul” sau gâtul segmentului invaginat. Mezenterul este comprimat între cilindrul mijlociu şi cilindrul intern, fiind induse tulburări circulatorii şi trofice grave: hemoragii, necroză, sfacelare. Există invaginaţii ileo-cecale, ileo-colice, ileo-ileale şi colonice. Clinică. Debutul este brusc, în plină sănătate, cea mai importantă manifestare (patognomonică!) fiind durerile abdominale episodice, dar violente, paroxistice şi intermitente (cedează după 3-10 minute, copilul se linişteşte, adoarme, pentru ca după alte 15-30 minute să apară o nouă criză dureroasă; această cronologie este tipică). După 6-12 ore apare un alt semn important: prezenţa mucusului şi sângelui „proaspăt” în scaun, vizibil sau evidenţiabil la tactul rectal: glere sanguinolente pe mănuşă! Vărsăturile sunt alimentare, apoi bilioase (uneori, fecaloide). Ulterior survine oprirea tranzitului intestinal (gaze şi materii fecale), traducând ocluzia intestinală. Palparea „tumorii” de invaginaţie („cârnatul” de invaginaţie) este un semn important, dar neobligatoriu pentru diagnostic, fiind greu de demonstrat. În perioada preocluzivă, (primele 20-24 ore de la debut) starea generală (cu excepţia agitaţiei din cursul crizelor dureroase) nu este alterată; temperatura şi pulsul sunt normale. În a doua perioadă (de ocluzie) apar – în plus – febra şi semnele de alterare a stării generale; starea toxică. Vărsăturile devin incoercibile; abdomenul meteorizat şi sensibil; agitaţia iniţială este înlocuită de o stare de epuizare, de prostraţie. Se produce o stare de şoc (colaps vascular), cu pierderea conştienţei şi moarte (în 4-6 zile). În rare cazuri, accidentul se poate „prezenta” iniţial cu diaree; necomună este recurenţa; de asemenea invaginarea cronică (la copilul mare). Examenul radiologic se face cu substanţă baritată (clismă cu bariu care – uneori – se poate solda, ea însăşi, cu dezinvaginarea). Se pot „obţine” următoarele aspecte radiologice; de „amputaţie” a unui segment colic; bariul se opreşte la nivelul apex-ului); „lacunară” (bariul pătrunde în teacă); în „cupulă” (bariul coboară până la jumătatea tecii); în „cocardă” (invaginaţia se proiectează din faţă). Tratamentul este chirurgical. Dacă nu se intervine în primele 20-24 (maximum 36) de ore, se produce moartea.

Gastrita Definiţie: inflamaţia mucoasei gastrice şi cea mai comună cauză de hemoragie a tractului gastrointestinal superior la copilul mare. Etiologie şi epidemiologie. Cauze: 1. Infecţia cu Helicobacter pylori (copiii fac – posibil forme mai severe de boală). 2. Stress-ul. 3. Forme idiopatice.

236

4. 5. 6. 7.

Ingestia de caustice. Medicamente: corticosteroizi, antiinflamatoare nesteroide. Etanolul. Sensibilitatea la proteine: alergia la proteina laptelui de vacă (betalactoglobulina). 8. Forma eozinofilică. 9. Boala Crohn. 10. Alte infecţii: tuberculoză, citomegalovirus, paraziţi. Epidemiologic este considerată una din cele mai frecvente boli gastrointestinale şi cea mai frecventă cauză de hemoragie digestivă superioară la copiii mari. Clinic se desprind din anamneză: durere epigastrică, vărsături postprandiale, iritabilitate, alimentaţie dificilă, scădere în greutate şi – mai puţin comun – durere toracică, hematemeză sau melenă. La examenul fizic: sensibilitate epigastrică. Paraclinic: - endoscopia tractului superior cu prelevări bioptice – cea mai sensibilă metodă pentru diagnostic; - radiografii gastrointestinale cu substanţă de contrast, dacă nu se poate efectua endoscopia; - identificarea H. pylori; anticorpi H. pylori; cultură de omogenizat gastric bioptic; coloraţii ale prelevatelor bioptice cu hematoxilină-eozină sau argentice; - hemotest în toate scaunele; - teste hematologice pentru diagnosticul de anemie microcitară, cu reticulocitoză scăzută. Complicaţii: Sângerări, de la uşoare, la hemoragii digestive masive; stenoze sau stricturi prepilorice, dacă este vorba de ingestia unor substanţe caustice (acizi sau alcali). Tratament. Măsurile dietetice nu sunt de folos. Se acordă îngrijiri de susţinere foarte atente şi stricta monitorizare a hemodinamicii, lichidelor şi electroliţilor, dacă este vorba de gastrită de stress cu hemoragie. Medicamentele folosite sunt antiacide şi blocanţii H2, vizând menţinerea intragastrică a unui pH mai mare de 4. Dintre H2blocante se folosesc Ranitidina 2-3 mg/kgc de 3 ori pe zi la copil, Cimetidina 10 mg/kgc de 4 ori pe zi, Famotidina 0,5-2 mg/kgc/zi în două reprize divizate, Omeprazol în cazurile rezistente. Este necesară sistarea unui eventual tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene şi eliminarea alcoolului şi tutunului. În caz de infecţie cu H.pylori, terapia cu H2-blocante durează 6-8 săptămâni; se asociază (mai ales dacă manifestările persistă) Amoxicilină, Metronidazol şi preparate cu bismut (De-Nol, de exemplu) timp de 10 zile, regimurile de medicamente schimbându-se frecvent. În timp, se monitorizează pozitivitatea scaunelor cu hemocult, hemograma şi se repetă – dacă este cazul – endoscopia gastrică (în formele severe). Se va ţine seama că: antiacidele nu sunt bine acceptate de copii şi pot produce diaree sau constipaţie; ranitidina este puţin eficientă şi-şi poate creşte toxicitatea dacă se administrează concomitent cu alte medicamente metabolizate de citocromul P-450 (de ex., teofilina).

Alte cauze de dureri abdominale acute Cauzele de dureri abdominale acute la copil sunt foarte numeroase şi de o mare diversitate. O parte dintre entităţile respective au fost tratate la alte capitole, iar altele aparţin altor specialităţi pediatrice (chirurgie infantilă, de exemplu).

237

O problemă particulară corelată cu abdomenul acut este perforaţia intestinală care „se prezintă” obişnuit prin pneumoperitoneu şi/sau peritonită. Diagnosticul imagistic beneficiază de examenele radiologice şi ultrasonografice. Radiografiile abdominale se fac în poziţie ortostatică, în proiecţii anteroposterioare, incluzând şi pelvisul, sau orizontală şi laterală (în decubit) la sugari şi copiii mici. În toate proiecţiile orizontale va fi inclus diafragmul. Rezultatele normale şi cele nespecifice nu pot exclude perforaţia, fiind necesară urmărirea ulterioară prin noi radiografii abdominale. Ultrasonografia poate fi de folos dacă pneumoperitoneul nu este vizibil pe radiografiile standard, procedând adesea investigaţia radiologică cu substanţă de contrast. Examinarea radiologică cu substanţă de contrast a tractului gastrointestinal este indicată dacă alte investigaţii imagistice sunt echivoce, deşi există suspiciuni de perforaţie „silenţioasă”. Tabloul clinic „decide” dacă se fac examinări „superioare” sau „inferioare”; se preferă substanţe de contrast hidrosolubile. Celelalte metode imagistice (tomografia computerizată, scintigrafia, rezonanţa magnetică) sunt rareori indicate.

DUREREA ABDOMINALĂ RECURENTĂ SAU CRONICĂ Durerea abdominală recurentă sau cronică este una dintre cele mai frecvente manifestări de „boală” şi motiv comun de prezentare la medic, la vârsta „pediatrică”. Se evaluează că 10% din copiii de vârstă „preşcolară sau şcolară” au dureri abdominale recurente sau cronice. Cauzele sunt foarte numeroase şi neobişnuit de diverse, dar numai în mai puţin de 10% din cazurile cu astfel de dureri, acestea sunt produse de cauze organice (la preşcolar şi şcolar nu vor fi omise: apendicita cronică, boala ulcerului peptic, giardiaza, helmintiazele, ITU, tulburările ginecologice – la adolescente, diskineziile biliare, hepatita cronică, limfadenita mezenterică). Vârful de frecvenţă este la 4-13 ani. Cu cât copilul este mai mare, cu atât acest sindrom predomină la sexul feminin. Durata bolii la prezentarea copilului este obişnuit de câteva luni. Modul de manifestare şi localizarea nu au de obicei nimic caracteristic. Se va ţine însă seama de manifestările asociate, inclusiv şi mai ales stress-ul emoţional eventual, şi de datele culese din anamneza familială.

Boala ulcerului peptic Etiopatogenie. Boala are frecvenţă crescută în prezent la vârsta pediatrică (reală şi/sau printr-o mai exactă diagnosticare). Mecanismul de producere rămâne incert, iar dictonul „fără acid nu există ulcer” rămâne valabil; hipersecreţia acidului gastric este „pe prim plan”; hipersecreţia de pepsină este de asemenea o realitate. Se adaugă rezistenţa scăzută a mucoasei gastrice la acid-pepsină. Mai contribuie diminuarea neutralizării acidului, motilitatea anormală, precum şi factorii genetici şi de mediu (dietetici, în special, consumul de alcool; fumatul etc.). 50% din cazuri apar la vârsta de 7-11 ani, raportul băieţi:fete fiind de 2:1, iar raportul ulcer gastric: ulcer duodenal de aproximativ 9:1. Clinic. Rareori este realizat un tablou similar bolii peptice a adultului, chiar şi la copil, tabloul clinic variind în funcţie de vârstă. Durerea reprezintă şi la copil

238

principalul simptom, dar – caracterele tipice şi localizarea epigastrică – sunt prezente numai la copilul mare. La copilul mic durerea este periombilicală sau generalizată şi nu respectă ritmicitatea prânzurilor. La copii este mai frecventă – sub vârsta de 2 ani – boala peptică secundară, ulcerul peptic putând debuta brusc (chiar brutal) cu hemoragie (hematemeză) sau chiar cu perforaţie. Paraclinic. Tubajul gastric şi analiza lichidului extras relevă hipersecreţie şi hiperaciditate, dar nu tot atât de semnificative ca în boala adultului şi – cu atât mai puţin – ca în sindromul Zollinger-Ellison, de exemplu. Radiologic, pot fi evidenţiate semne de ulceraţie, deformare sau hipermotilitate gastro-duodenală. Prezenţa nişei este edificatoare, dar aceasta poate fi mascată de o motililitate exagerată (bariul trece foarte rapid prin bulb). Endoscopia gastroduodenală este metoda cu cel mai mare grad de confidenţă diagnostică. Diagnosticul pozitiv se bazează în forma acută pe prezenţa hemoragiei gastrointestinale, foarte importantă pentru stabilirea diagnosticului la nou-născut şi sugar, sau a perforaţiei, care poate fi prima manifestare a bolii. În formele cronice, cele mai importante criterii sunt: durerea ciclică şi calmată de alimentaţie, vărsăturile, anamneza familială (în 20-30% din cazuri) şi eventual endoscopia; radiografia serială poate fi edificatoare. Diagnosticul diferenţial se face în special după criteriul durere şi nu după prezenţa vărsăturilor, fiind luate în discuţie toate cauzele de durere abdominală. Va fi luat în discuţie sindromul Zollinger-Ellison. Complicaţiile includ perforaţia gastrică sau duodenală, hemoragia ameninţătoare de viaţă, rareori, stenoza duodenală. Tratamentul Profilactic are mare valoare evitarea factorilor de stress, inclusiv medicamentos (aspirină şi corticosteroizi cu acţiune ulcerogenă). Curativ, bolnavii diagnosticaţi vor fi reţinuţi în pat numai dacă au semne de hemoragie, perforaţie (se intervine chirurgical de urgenţă) sau stenoză duodenală, în care decizia chirurgicală este de asemenea imperioasă. În formele „medicale” sunt de folos tubajul de drenare a stomacului, repetat mai multe zile în perioadele dureroase, şi alimentaţia la intervale foarte scurte (chiar din oră în oră) până la dispariţia durerii. Dietetic, vor fi evitate alimentele care produc durere (supă de carne, ceai, cafea, condimente, băuturi carbogazoase etc.). Alimentele iritante vor fi oricum excluse până la vindecarea ulcerului. Tradiţional se consideră că restricţiile dietetice reduc iritaţia gastrică, dar s-a demonstrat că dietele blânde nici nu reduc iritaţia gastrică, nici nu au efecte pozitive ulterioare asupra evoluţiei ulcerului. Mesele frecvente şi în cantitate mică nu par să aibă nici ele avantaje asupra metodei recomandării numai a unei mari regularităţi a meselor, în tratamentul dietetic de durată al bolii ulcerului peptic. Medicamentele antiulceroase vizează controlul secreţiei de acid gastric. Sunt folosiţi: agenţi neutralizanţi, agenţii antisecretori şi agenţii protectori ai mucoasei. Agenţii neutralizanţi ai acidului gastric (antacidele sau antiacidele) reduc aciditatea gastrică, diminuând şi activitatea peptică. Acţiunea neutralizantă diferă în funcţie de preparat. Cele mai multe antacide sunt combinaţii de săruri de aluminiu şi magneziu. Unele antacide conţin şi/sau săruri de calciu, dar antacidele care conţin săruri de calciu (carbonat de calciu) vor fi folosite la copii pe perioade scurte de timp pentru că –

239

aportul concomitent şi pe perioade lungi de lapte – se poate solda cu apariţia sindromului „lapte-alcali”, manifestat prin hipercalcemie-alcaloză-insuficienţă renală. În plus, absorbţia calciului poate stimula eliberarea de gastrină antrală şi „rebound” acid. Administrate pe stomacul gol, antacidele sunt eficiente numai 20-30 de minute din cauza evacuării rapide din stomac. Dacă antacidele sunt administrate la o oră după masă, acţiunea neutralizantă este efectivă mai mult de 3 ore, pentru că alimentele întârzie evacuarea; de asemenea, administrarea la o oră după masă este optimă, pentru că secreţia de acid gastric este maximă după acest interval de timp. Terapia antacidă ameliorează durerea şi promovează vindecarea, dar dispariţia durerii – inconstantă în boala ulcerului peptic la copil – nu reprezintă o indicaţie fidelă a producerii vindecării. Studii placebo la adult au sugerat – în plus – că antacidele nu sunt eficiente direct şi imediat asupra durerii. Pare însă dovedit că grăbesc vindecarea ulcerului gastric şi duodenal, fiind eficiente şi în prevenirea acutizării ulcerului de stress care apare la copii după stări de şoc hipovolemic sau septic, după intervenţii neurochirurgicale sau în arsuri întinse. În practică se recomandă un antacid la o oră după fiecare masă şi la culcare, timp de 6 luni, în formele subacute de boală; pentru profilaxia sau tratamentul sângerării, antacidul va fi administrat din oră în oră şi într-o doză care să menţină un pH intragastric de 5,0 sau mai mare de 5,0. Vor fi avute în vedere trei efecte adverse posibile ale antacidelor, efecte ce trebuie evitate: sindromul „lapte-alcali” (prin folosirea concomitentă şi pe lungi perioade a carbonatului de calciu şi laptelui); diareea trenantă sau constipaţia (prin folosirea antacidelor în care predomină sărurile de magneziu sau de aluminiu); depleţia de fosfor (consecutivă antacidelor care conţin aluminiu). Agenţii antisecretori: (1) anticolinergicele şi (2) antagonişti H2-receptori Anticolinergicele (Propantelină, Probanthin: 1-2 mg/kgc/zi) – veterane ale terapiei ulcerului peptic – blochează transmiterea colinergică la nivelul sau în apropierea celulelor parietale care secretă acid. În doze terapeutice maximale, anticolinergicele reduc producerea nocturnă de acid la 50-60% (producerea de acid stimulată de alimente se reduce însă cu numai 30%). Eficacitatea anticolinergicelor ca medicaţie unică în tratamentul ulcerului este însă controversată, iar efectele adverse sunt cunoscute. Un anticolinergic selectiv este pirenzepina (Gastrozepin tb. 50 mg). Antagoniştii receptorilor H2 sunt foarte eficienţi. Cimetidina se prescrie în doză de 175 mg/m2/doză sau 5-10 mg/kgc/doză în cursul meselor la culcare, în faza acută, ca terapie iniţială. Dacă există dovezi de vindecare, după 6 săptămâni de tratament se administrează numai seara la culcare, asociindu-se cu un antacid. Dacă bolnavul rămâne asimptomatic, se sistează complet terapia după 6 luni. Are efecte adverse. Un alt H2-inhibitor, dar cu mai puţine efecte adverse decât cimetidina este ranitidina (Zantac, de 150 şi 300 mg); 150 mg de 2 ori pe zi la copii de 8-18 ani vârstă. Agenţii protectori ai mucoasei includ bismutul, carbenexolona şi prostaglandinele. Complexele de săruri de bismut promovează vindecarea ulcerului (nu este bine cunoscut mecanismul de acţiune; substanţa căptuşeşte ulceraţia, formând un strat protector de sare de bismut). Carbenexolona (Biogastrone, Dougastrone, Pyrogastrone) scade retrodifuziunea ionilor de hidrogen şi face să crească secreţia de mucus gastric, accelerând vindecarea

240

ulcerului. Are însă efecte adverse importante: retenţie de apă şi sare, hipopotasemie. Sucralfatul (Antepsin) protejează mucoasa de acţiunea acid-pepsinei. Prostaglandinele protejează mucoasa gastrică de acţiunea unor medicamente (Aspirină, Indometacin, Corticosteroizi) sau a unor substanţe chimice cu acţiune corozivă. A fost experimentată o substanţă sintetică analoagă prostaglandinei E2 care inhibă secreţia de acid gastric şi promovează vindecarea. În general, se poate spune că agenţii protectori ai mucoasei nu sunt folosiţi de rutină în boala ulcerului peptic nici la copil şi nici măcar la adult, dar deschid perspectiva preparării unor medicamente mai active şi cu efecte adverse mai mici.

Alte cauze de dureri abdominale recurente sau cronice Multe forme etiologice de „abdomen cronic dureros” au fost tratate (expuse) de autori la alte capitole.

SÂNGERAREA GASTROINTESTINALĂ În gastroenterologia pediatrică sângerarea nu este o manifestare foarte rară. Sunt numeroase (sau relativ numeroase) entităţile în care acest semn există (reprezentând uneori chiar clou-ul diagnosticului sau depunând mărturie asupra gravităţii bolii). Cu ocazia descrierii acestor entităţi incluse în acest capitol am vorbit – mai succint sau mai pe larg – şi despre sângerare şi nu este necesar să revenim într-o „privire de ansamblu”. Ne vom rezuma numai la trei aspecte: identificarea locului sângerării, cauzele hematemezei la sugar şi copil şi cauzele melenei la sugar şi copil. I. Identificarea locului sângerării: a. Sânge roşu „ţâşnit”, fără efort, în gură: varice esofagiene. b. Vărsături de sânge roşu sau „în zaţ de cafea”: leziune proximală ligamentului Treitz; se pierd mai mult de 50-100 ml sânge pe zi. c. Sânge roşu strălucitor sau roşu-negricios în scaune: leziune situată în ileon sau colon, dar şi sângerare gastrointestinală superioară dacă este masivă. d. Striuri de sânge exterioare (neincluse în masa fecală): leziuni ale ampulei rectale sau canalului anal. II. Hematemeza: cauze la sugar şi copil: sânge matern înghiţit, ulcer de stress, gastrită hemoragică, boala hemoragică a nou-născutului, volvulus gastric, boala ulcerului peptic, varice esofagiene, corp străin, obstrucţie gastrică, obstrucţie gastrică „la ieşire”, gastrită erozivă sau esofagită, gastrită, sindrom Mallory-Weiss, sânge înghiţit. III. Melenă sau sângerare rectală: cauze la sugar şi copil: corp străin înghiţit, sângerare sistemică, boală hemoragică a nou-născutului, intoleranţă la laptele de vacă, varice esofagiene, hemangiom sau telangiectazie intestinală, boala ulcerului peptic, duplicaţie intestinală, diverticul Meckel, invaginaţie intestinală, colită ulceroasă, enterită bacteriană, polip intestinal, corp străin inserat, fisură anală sau proctită, hernie hiatală, sânge matern înghiţit (la nou-născut).

241

Cauzele variază cu vârsta bolnavului şi sediul sângerării (sediu înalt – de la esofag la jejun sau jos – de la ileon la rect). Sediul poate fi sugerat – aşa cum am arătat – şi de modul de sângerare: hematemeză sau melenă. Endoscopia şi metodele imagistice permit localizarea (uneori este nevoie să se menţină resuscitarea în cursul practicării investigaţiei). Sângerarea poate fi acută, subacută sau cronică. În sângerarea acută diagnosticul se poate stabili endoscopic. Imagistic, se recomandă iniţial radiografii toracice şi abdominale, ultrasonografie şi examene cu substanţă de contrast, dar aceste metode pot rămâne nesemnificative pentru evaluarea bolnavului şi pot întârzia startul terapeutic. Când sediul sângerării nu poate fi identificat endoscopic şi hemoragia este severă (ameninţătoare de viaţă), poate deveni necesară arteriografia abdominală (nu este indicată dacă hemoragia activă a fost stopată sau dacă este vorba de necesitatea evaluării varicelor esofagiene sângerânde). Scintigrafia cu eritrocite marcate radioactiv poate localiza sediul intestinal al sângerării şi poate constitui un ghid pentru chirurg şi investigator (endoscopie, angiografie); dacă hemoragia este intermitentă sunt necesare angiografii multiple, secvenţiale. În cazurile subacute radiografia abdominală nu furnizează informaţii utile pentru diagnostic. Endoscopia poate fi însă completată cu examene radiologice cu substanţă de contrast ale tractului digestiv superior şi inferior. La bolnavii cu varice esofagiene poate fi evaluat ultrasonografic sistemul venos portosplenic. Angiografia scintigrafică poate fi folosită pentru identificarea sediului sângerării, scintigrafia cu technetium este mai sensibilă pentru diagnosticul diverticulului Meckel, arteriografia este indicată dacă sângerarea persistă în condiţiile în care endoscopia şi alte examene imagistice dau relaţii normale. În sfârşit, venocavografia portală devine indicată înainte de efectuarea chirurgicală a unui shunt portocav (în varicele esofagiene). Sângerarea cronică va fi investigată iniţial prin efectuarea unui test pentru hemoragii oculte, explorarea imagistică fiind precedată sau nu de endoscopie. Irigografia poate fi de folos pentru identificarea sursei de sângerare; în schimb, radiografia abdominală şi ultrasonografia nu furnizează informaţii utile pentru diagnostic. Pot fi de folos – dacă sângerarea persistă – scintigrafia şi angiografia. Imagistica cu rezonanţă magnetică nu este de folos.

HEPATOLOGIE HEPATOMEGALIA Hepatomegalia este o manifestare obişnuită în semiologia pediatrică – în general – şi una dintre cele mai frecvente semne ale patologiei hepatice (şi adesea, extrahepatice) a copilului de orice vârstă (cu atât mai frecvent cu cât copilul este mai mic). Poate pune multe şi dificile probleme (de investigaţie, diagnostic, diagnostic diferenţial etc.)

242

ICTERUL Definiţie: coloraţia în galben sau galben-verzui a pielii, mucoaselor şi sclerelor ca urmare a creşterii nivelului bilirubinei totale serice la un nivel de sau peste 5mg/dl (definiţie clinică). Biochimic, se defineşte ca o hiperbilirubinemie de peste 5mg/dl, prin creşterea nivelului bilirubinei conjugate sau/şi neconjugate în ser. Hiperbilirubinemia conjugată se defineşte - la rândul său - ca o creştere în ser a fracţiunii bilirubinice cu reacţie directă (bilirubină directă), depăşind 30-40% din bilirubina totală. În hiperbilirubinemia neconjugată fracţiunea cu reacţie directă este mai scăzută de 15% din totalul bilirubinei serice. Bolnavii cu bilirubină cu reacţie directă între 15 şi 30% sunt consideraţi „nedeterminaţi”. Epidemiologic, cel puţin 50% din nou-născuţii la termen şi un procent mai mare de prematuri au icter în prima săptămână de viaţă. Marea majoritate a sugarilor (şi nou-născuţilor) cu icter înregistrează creşteri ale bilirubinei serice neconjugate (indirecte) şi sunt etichetaţi ca având un icter fiziologic. Există multe cauze de hiperbirilirubinemie conjugată la sugari dar frecvenţa‚ colectivă’’ a acestor forme este mai mică de la 10000 de naşteri. După criteriul cauzei se poate face un diagnostic diferenţial foarte amplu, acestea fiind extrem de numeroase şi nu mai puţin variante. Clinic vor fi luate în discuţie datele medicale şi anamneza familială. Primele se referă la eventuala expunere la sânge şi produse din sânge, călătorii, boală febrilă în cursul gestaţiei, iar celelalte la: anamneză de nou-născuţi icterici sau insuficientă hepatică la fraţi sau veri în perioada neonatală sau mai târziu în viaţă; anamneză de boală ereditară cunoscută cu virusul hepatic B sau C sau HIV; expunere la sânge sau produse de sânge; droguri i.v. Expunerea la hepatotoxine sau stress oxidat asupra eritrocitelor (de exemplu, deficienţa de G6PD) poate fi relevatoare. Dintre simptomele declarate sunt de luat în evidenţă: pruritul (la copilul mare), sugerând colestaza (cu hiperbilinemie conjugată), simptomele neurologice şi psihice (în boala Wilson). Puţine simptome - în special la sugar - sunt însă caracteristice. Examenul fizic poate descoperi pe piele unul sau mai multe simptome: excoriaţii (prurit), angioame stelate (‚în pânză de păianjen’’) eritem palmar, xantoame, peteşii (purpură), contuzii severe, paloare. Mai pot fi detectate: cefalhematonul, faciesul particular (frunte proeminentă, ochii KayserFleischer vizibile, cataractă). Mai pot fi detectate: sufluri cardiace microcefalie (complex TORCH) abdominal, hepatosplenomegalie, ascită, scaune acolice. Mijloace de laborator. Excesiv de marea varietate şi multitudinea formelor şi cauzelor solicită de asemenea foarte multe investigaţii: - determinarea bilirubinei serice totale şi a fracţiunilor sale - pentru hiperbilirubinemia neconjugată: ABO şi Rh; Hb şi Ht; reticulocite şi frotiu sanguin periferic; test Coombs; PTT; nr. de trombocite; evaluarea sepsis-ului (culturi), hormoni tiroidieni; probă cu fenobarbital (pozitivă în defectele de conjugare); întreruperea alimentaţiei la sân (suspiciunea de inhibitori din laptele matern); - pentru hiperbilirubinemia conjugată: teste hepatice de citoliză şi colestază; PTT; culoarea scaunelor; evaluare sepsis; titruri: TORCH, hepatită B; alfa-1-antitrpsina; testul sudorii; glicemie; explorare metabolism fier; echografie, scintigrafie hapatobiliară, biopsie hepatică percutană. Probleme de diagnostic. Sugarii (nou-născuţii) se pot prezenta iniţial cu un icter cu hiperbilirubinemie neconjugată considerat fiziologic sau o consecinţă a alimentaţiei la sân; acesta poate evolua însă – ulterior – ca o hiperbilirubinemie conjugată patologică, diagnosticul „virând” către atrezie biliară.

243

Copiii mai mari prezentaţi ca boală Wilson pot avea hemoliză semnificativă şi – deci – hiperbilirubinemie neconjugată, dar boala hepatică parenchimatoasă şi insuficienţa hepatică devin concludente. Evaluarea unui sugar cu hiperbilirubinemie conjugată este foarte complexă şi reprezintă o urgenţă pediatrică, fiind imperioasă excluderea unor tulburări care ameninţă viaţa: atrezie biliară, leziunile biliare obstructive (chistul coledocian); sepsis, galactozemia, intoleranţa ereditară la fructoză, hipopituitarismul, sifilisul, tulburările sintezei acizilor biliari. Tratamentul, evoluţie şi prognostic. Fiind un sindrom cu etiopatogenie variată (şi complexă) nu se poate vorbi de aceste probleme în general, fiecare formă având metode terapeutice, prognostic şi evoluţie diferite.

HEPATITA CRONICĂ ACTIVĂ Definiţie: boală inflamatorie cronică care afectează ficatul şi duce la ciroză, insuficienţă hepatică şi deces; se asociază adesea cu markeri de boală autoimună. Etiologie. Se vorbeşte curent de 3 tipuri, asociate cu tablouri şi titruri de autoanticorpi caracteristice: tipul I, caracterizat de pozitivitate pentru anticorpi, antinucleari şi antimuşchi neted; tipul II, hepatită cronică autoimună, care se caracterizează prin prezenţa de anticorpi microzomali renali, anti-ficat şi se subdivide în tipurile a şi b, ultimul asociindu-se cu infecţia cu virusul hepatitei C; tipul III, o hepatită cronică asociată cu antigene solubile de celule hepatice. Epidemiologic, tipul I însumează aproximativ 80% din cazuri la adult şi răspunde excelent la cortisteroizi. Tipul II are o prevalenţă de 5 la 1000000, cu un sex ratio femeie/bărbat de 8:1, cea mai mare frecvenţă este la vârsta de 2-14 ani; acest tip se asociază frecvent cu manifestări extrahepatice de autoimunitate (vitiligo, diabet insulino-dependent şi tiroidită). Genetic, unele antigene leucocitare umane (HLA) sunt crescute în hepatita autoimună (HLA-Al, B8 şi DR3), mai ales la tipul I de hepatită autoimună. Clinic, manifestările pot fi cu dificultate deosebite de cele din hepatita virală acută: anorexie, indispoziţie, greţuri, vărsături şi icter. Există şi cazuri cu evoluţie insidioasă, fără manifestări semnificative. La examenul fizic: icter şi hepatomegalie variabile; angioame „în păianjen” şi telangiectazii – martore ale bolii hepatice cronice (sunt manifestări frecvente); manifestări clasice de hepatită lupoidă: aspect cushingoid, hirsutism, acnee, striuri (vergeturi) abdominale – sunt – rare, apărând mai ales la femei. Manifestările extrahepatice pot include: artrita, ginecomastia, semne de boală inflamatorie a intestinului, candidiaza cutaneo-mucoasă şi vitiligo sunt alte manifestări de boală autoimună. Investigaţii paraclinice. Sunt utile următoarele teste: pentru hemoliză (anemie hemolitică concomitentă!); transaminaze serice (TGO, TGP) – adesea peste 1000 U/L; concentraţia serică a bilirubinei şi fosfataza alcalină – ambele crescute; dozarea albuminei serice (poate apărea hipoalbuminemie); hemogramă completă (anemie normocromă/normocitară, leucopenie, trobocitopenie), autoanticorpii specifici (pozitivi: se includ anticorpi antimitocondriali, antinucleari şi anti-muşchi neted); alţi anticorpi (anticorpi renali mitocondriali anti-ficat); celule lupice (pot fi prezente); HLA (crescută în tipul II autoimun de hepatită cronică); biopsie hepatică percutană – aspect caracteristic: infiltrate inflamatorii, „piecemeal necrosis”, ciroză. Imagistic, există o corelaţie ultrasonografică între mărirea ganglionilor din ligamentele hepatoduodenale,

244

concordantă cu activitatea biochimică, histologică şi umorală din hepatita cronică activă. Tratamentul. Imunosupresia cu steroizi şi/sau azathioprină reprezintă principala metodă terapeutică, tipurile I şi II autoimune de hepatită cronică activă răspunzând bine la corticosteroizi. Se începe cu Prednison sau cu Prednisolon oral, în doză de 2mg/kg/zi, timp de 4-8 săptămâni, după ce transaminazele au scăzut. Doza de întreţinere este de 5-15 mg/zi. Adesea se asociază azathioprina (dacă nu există răspuns clinic sau un bun răspuns la un singur medicament; este micşorat astfel şi efectul advers la Prednison). La bolnavii la care este contraindicată terapia corticosteroidă se recomandă Ciclosporina şi imunoglobuline i.v. Terapia se continuă - aşa cum am amintit - până la obţinerea remisiunii clinice şi scăderea transaminazelor serice. Poate fi indicată - în acest scop - şi repetarea biopsiei hepatice. Chirurgical, se intervine în caz de hipertensiune portală sau dacă insuficienţa hepatică impune efectuarea transplantului.

CIROZA Definiţie: este una dintre bolile cronice ale copilăriei în care este vorba de dezvoltarea excesivă de ţesut fibros în ficat şi formarea de noduli, urmate de necroza hepatocitelor. Cauze: - infecţioase: virusuri hepatice, sifilis congenital; - toxice şi medicamentoase: alcoolul, metotrexat, amiodaronă; - metabolice: boala Wilson, deficitul de alfa-1-antitripsină, glicogenoze, galactozemia, tirozinemia; - obstrucţia venelor suprahepatice: sindromul Budd-Chiari, insuficienţa cardiacă congestivă; - alte cauze: imunologice, colestaza prelungită (ex. colangita sclerozantă), ciroza indiană a copilăriei. Prognosticul - pentru a fi stabilit – trebuie să aibă în vedere următoarele: - copiii cu hepatită autoimună au un larg spectru de modalităţi de debut, de la sever, urmat de boală hepatică progresivă, la asimptomatic; - hepatomegalia şi activitatea transaminazică crescută pot fi sugestive clinic şi enzimatic de hepatită acută virală; - bolnavii cu tipul II autoimun de hepatită cronică se pot prezenta cu insuficienţă hepatică acută; - ciroza se poate dezvolta agresiv, după stabilirea diagnosticului de hepatită cronică tip II; - prognosticul la copiii cu hepatită autoimună diferă la copii faţă de adulţi, depinzând de profilul anticorpilor şi de alţi factori de risc, natura agresivă a bolii putând fi diferită. Complicaţii. Hipertensiunea portală, cu varice esofagiene sângerânde este o complicaţie ocazională, dar pune problema efectuării transplantului de ficat. Clinic, datele anamnestice variază mult, în funcţie de cauze. Examenul fizic furnizează următoarele date: hepatomegalie sau ficat mic; hemangioame „stelate” (în păianjen”), contractură Dupuytren; atrofie testiculară; eritem palmar; splenomegalie;

245

obstrucţie venoasă „de ieşire”, sugerată de prezenţa colateralelor pe peretele abdominal anterior; membre „ în crosă”; osteoartropatie hipertrofică. Date paraclinice. Imagistic, scintigrafia (scan cu radioizotopi) permite evaluarea reducerii captării şi creşterea fluxului către venă şi măduva osoasă, precum şi textura neregulată a parenchimului hepatic. Ultrasunetele atestă mărirea echogenităţii. „CAT-scan”-ul este mai sensibil în detectarea alterării ţesutului hepatic, măririi ficatului şi aspectului vascular. Vizualizarea poate fi directă, prin laparoscopie, permiţând şi biopsia. Tratament. Restricţia de sare în dietă şi diureticele pot induce rezoluţia ascitei (o complicaţie comună a cirozei). Chirurgical, este abordată hipertensiunea portală, fiind vizată devierea fluxului sanguin portal în circulaţia sistemică, şuntând ficatul, dar intervenţia (prin shunturi mezocave, portocave sau splenorenale distale) poate să se soldeze cu complicaţii şi creşterea morbidităţii şi a mortalităţii. În formele decompensate de boală este necesar transplantul de ficat. Complicaţii. Disfuncţia hepatică din ciroză se corelează cu lezarea hepatocitelor şi insuficienţa vasculară. Pot surveni: encefalopatia, ascita, insuficienţa hepatică şi/sau hipertensiunea portală, ducând la hemoragie.

ATREZIA BILIARĂ Definiţia. Obliterarea progresivă a lumenului sistemului canalelor extra - şi intrahepatice, prin colestază. Este una din cauzele de ciroză biliară. Etiologia este neclară. Au fost sugerate: infecţia (reovirus 2; citomegalvirus); insuficienţa vasculară; obliterarea autoimună a canalelor biliare; refluxul pancreatic, ducând la distrugerea sistemului canalicular biliar; factori genetici (frecvenţă mai mare a HLA-B12, HLA-A9-B5 şi HLA-A28-B35); nu s-a putut demonstra însă componenta ereditară la gemenii mono - şi dizigoţi. Frecvenţă: 1 la 8000-15000 nou-născuţi vii (însumează 25-30% din cazurile de colestază neonatală). Anatomie patologică. Macroscopic, leziuni ale tuturor sau numai ale unora din căile extrahepatice; când afectarea se limitează la canalul biliar comun distal, canalul cistic sau vezicula biliară, se consideră că este vorba de o formă corectibilă a defectului drenării bilei (eventualitate mai mică de 10% dintre cei afectaţi).Microscopic, aspecte variabile (este o boală progresivă!). Obstrucţia începe aproape concomitent cu naşterea şi este evolutivă, astfel că la vârsta de aproximativ 1 an, se găsesc la biopsia hepatică colestază, proliferare interlobulară a ductului biliar şi infiltrat în ţesutul periductal. Biopsiile ulterioare arată degenerarea şi pierderi de canale biliare. Dacă se practică biopsia înaintea vârstei de 4 săptămâni, aspectul poate fi confundat cu cel din colestaza neonatală de alte cauze (hepatita cu celule gigante de exemplu). Clinic, icterul este bine vizibil la examinarea palatului dur, mucoasei bucale şi sclerelor şi poate să nu fie evident dacă bilirubina serică nu depăşeşte 5-7 mg/dl la nounăscut şi 2 mg/dl la copilul mare. Scaunele acolurice, hepatomegalia şi consistenţa anormală a ficatului sunt manifestări variabile şi neobligatorii pentru stabilirea diagnosticului. Date de laborator. Există hiperbilirubinemie conjugată. Oricărui copil cu hiperbilirubinemie conjugată trebuie să i se efectueze: determinarea bilirubinei fracţionate în ser, leucrogama, proteinemia totală,

246

albuminemia, AST, ALT, PT/PTT; culturi bacteriene (hemocultură, urocultură, coprocultură); studii virusologice: pentru hepatită B şi C, virus Epstein-Barr (EBV), TORCH, HIV, adenovirus, enterovirus; alfa-1-antitripsina cu tipare Pi; aminoacizii în urină şi ser; acizii organici în urină; substanţe reductoare în urină, în timp ce copilul primeşte formule conţinând lactoză (dacă este pozitiv, determinarea galactozo-1-fosfat uridiltransferaza); studii Rx pentru a exclude sindromul Alagille (dacă există calcificări cerebrale şi vertebre „în fluture”); examen oftalmologic pentru infecţii congenitale; testul sudorii; teste pentru funcţiile tiroidiene; ultrasonografie abdominală; scintigrafie hepatobiliară; biopsie hepatică; colangiogramă intraoperatorie (în lipsa excreţiei la scintigrafie). Tratament. Sunt avute în vedere: îngrijirile generale, drenajul chirurgical, nutriţia, combaterea pruritului, combaterea hiperlipidemiei şi xantoamelor, tratamentul ascitei, efectuarea transplantului hepatic. Abordarea generală, terapeutică (necesitatea drenajului chirurgical, apărând imediat după stabilirea diagnosticului) este direcţionată către asigurarea nutriţiei şi monitorizarea obişnuită. Deşi se consideră încă a fi de folos intervenţia chirurgicală ţintită, caracterul progresiv al bolii ce nu poate fi stăvilit face ca transplantul de ficat să devină o necesitate la majoritatea bolnavilor. Drenajul chirurgical este totuşi de folos, pentru că până la 10% din cazuri au o formă corectabilă de atrezie şi obstrucţia se limitează la canalul biliar comun distal, canalul cistic şi/sau vezicula biliară. Aceşti bolnavi suferă o operaţie limitată, prin care este legată porţiunea distală patentă (permeabilă) a „arborelui” biliar de intestin, făcându-se un „bypass” al obstrucţiei. Atrezia biliară necorectată este mai frecventă şi se manifestă ca un „trunchi” (arbore) biliar extrahepatic absent, fără posibilitatea drenării bilei. În aceste cazuri procedeul chirurgical standard este hepatoportoenterostomia Kasai. Nutriţia corespunzătoare trebuie imperios asigurată, în condiţiile în care scăderea concentraţiei acizilor biliari în lumenul duodenal este comună şi duce la malabsorbţie (inclusiv, deficienţă de vitamine A, D, E şi K) şi la malnutriţie. Dieta va fi îmbogăţită cu trigliceride cu lanţ mediu (MCT), asigurându-se ingestia adecvată de grăsimi. Va fi implementată alimentaţia pe tub nazogastric. Pruritul este o manifestare obişnuită şi apare ca urmare a creşterii concentraţiei serice a acizilor biliari. Se folosesc – cu succes limitat – acidul ursodeoxicolic, antihistaminicele, colestiramina, îmbunătăţirea nutriţiei prin administrarea nazogastrică a unor suplimente, rifampicina, fenobarbitalul, naloxona şi diversia biliară. Hiperlipidemia/xantoamele se dezvoltă ca o complicaţie a bolii hepatice cronice; se recomandă agenţi coleretici (acid ursodeoxicolic) şi îmbunătăţirea nutriţiei. Ascita se combate cu diuretice, furosemidul, hidroclorotiazida şi spironolactona fiind cele mai folosite. Folosirea furosemidului, asociat cu substituţia de albumină previne diureza rapidă şi dereglarea balanţei electrolitice şi de volum. Transplantul de ficat este indicat în hemoragiile care ameninţă viaţa, determinate de hipertensiunea portală, insuficienţa hepatică. Urmărirea bolnavului şi evitarea erorilor. Pun probleme de lungă durată: insuficienţa creşterii, deficienţa de vitamine liposolubile, colangita, hipertensiunea portală, pruritul, progresarea leziunilor hepatice, în ciuda drenării chirurgicale. Devin necesare pentru clinician: notarea alimentelor consumate, monitorizarea parametrilor creşterii, monitorizarea aportului de vitamine liposolubile, monitorizarea dimensiunilor ficatului, texturii ficatului şi creşterea splinei ca urmare a progresiunii bolii testele funcţionale hepatice şi hemograma completă, depistarea colangitei (febra este un semn de alarmă!).

247

Vârsta la practicarea intervenţiei chirurgicale este decisivă şi necesită un diagnostic precoce: succes operator în 85% din cazuri înainte de 8 săptămâni, 35% la 812 săptămâni şi numai 20% după vârsta de 12 săptămâni. Evaluarea cu întârziere rezultă din: neurmărirea icterului neonatal, investigarea neadecvată a tulburărilor hemoragice, nediagnosticarea icterului prin inhibitori, inducerea în eroare a scăderii bilirubinei serice, prezenţei scaunelor pigmentate.

DISCHINEZIA BILIARĂ Definiţie. Tulburare caracterizată prin semne şi simptome de obliterare a canalelor biliare sau pancreatic, fără obstrucţie anatomică demonstrabilă. Etiologie. Nici cauzele şi nici epidemiologia nu au fost bine definite. Clinic au fost identificate 5 „modele” de disfuncţie biliară: presiunea bazală sfincteriană crescută; frecvenţă crescută a contracţiilor (peste 10 secunde, cu tahicardie); frecvenţă scăzută a contracţiilor (sub o secundă cu bradicardie); contracţii prelungite (peste 10 secunde) şi puternice (peste 300 mmHg; limitare a sfincterului „spărgător de nuci”); propagare retrogradă a contracţiilor. Examenul fizic poate găsi un ficat dureros, palpabil; icter şi hiperbilirubinemie (inconstante). Anamnestic şi la „starea” prezentă durerea abdominală este simptomul clasic; durerea biliară cedează după mai mult de 15 minute, este localizată în cadranul superior drept sau în epigastru (ocazional, cu iradiere către umăr); este obişnuit continuă (fără crampe sau colici), nu se ameliorează prin schimbarea poziţiei; se poate însoţi de greţuri, vărsături, sau de febră şi icter. Examenele de laborator includ următoarele teste: ultrasonografia, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică cu manometrie sfincteriană; fracţia nucleară de ejecţie veziculară (valorile normale la copil nu au fost determinate, testul având o valoare limitată pentru diagnostic; terapia nu trebuie să se bazeze numai pe rezultatul acestui test); testarea de provocare (nu este dovedită valoarea pentru diagnostic). În concluzie, manometria sfincteriană şi fracţia de ejecţie nucleară nu sunt bine încadrate în normele pediatrice, fiind necesară prudenţă în interpretarea lor. Complicaţii: lezarea sfincterului, cu stenoză şi îngustarea canalului. Tratament: terapie medicală empirică; analgezice nenarcotice pentru durere (sunt evitate narcoticele); relaxante ale muşchilor netezi (blocante ale canalelor calciului, nitroglicerină) – eficiente pentru combaterea spasmului şi tulburările sfincteriene; sfincterectomia endoscopică (terapie chirurgicală; dă o morbiditate de 7% şi o mortalitate de 0,5%; se poate produce stenoză). Prognostic: cronicizarea şi intensificarea durerilor, cu necesitatea unei terapii prelungite.

248

FIBROZA HEPATICĂ Definiţie: boala hepatică necirotică, asociată cu hipertensiune portală, creşterea riscului de colangită ascendentă şi rinichi polichistic. Se crede că fibroza hepatică congenitală reprezintă o entitate unică. Etiologic. Poate rezulta dintr-o malformaţie a „platoului” ductal. Genetic, se transmite autosomal-recensiv. Patologie (anatomie patologică). Se constată: proliferarea canaliculară biliară; hepatocite şi arhitectură lobulară normale, dar cu benzi de ţesut fibros, care divizează ficatul; hepatosplenomegalie sau/şi sângerare gastrointestinală, în primul deceniu de viaţă, în majoritatea cazurilor. Clinic, majoritatea bolnavilor se prezintă cu hematemeză sau melenă, în general între 5 şi 13 ani. Simptomele se derulează de la absente (boală asimptomatică), până la hemoragie gastrointestinală. La examenul fizic, ficat mare şi ferm, cu predominanţa lobului stâng; splenomegalie. Teste de laborator: trombocitopenie şi anemie; hipersplenism; bilirubină serică normală; de asemenea, transaminazele şi fosfataza alcalină; albumina serică şi timpul de protrombină – normale; pot fi găsite crescute ureea sanguină şi creatinina – cu implicare renală. Imagistic, ultrasonografia cu Doppler: echogenitate crescută, splenomegalie; semne de hipertensiune portală. Angiografia: poate evidenţia duplicaţia ramurilor intrahepatice ale venei porte. Ultrasonografia renală şi urografia decelează: anomalii minore la 70% din cazuri. Biopsia hepatică: histologie caracteristică a platoului ductal malformat; se face cultură bacteriană din specimenul bioptic. Complicaţii: forme de hipertensiune portală cu hipersplenism şi varice sângerânde; colangită, insuficienţă renală şi hepatică, anomalii vasculare asociate; risc crescut pentru colangiocarcinom. Diagnostic diferenţial: variază cu modul de prezentare; histologia este foarte caracteristică. Spre deosebire de ciroză, hepatocitele au funcţie, obişnuit, normală dar fibroza este comună. Tratament: se includ: abordarea unei suspectate colangite cu biopsie hepatică, cultură, antibiotice adecvate; agenţii coleretici sunt folosiţi în staza biliară şi colangita refractară (se recomandă acidul ursodeoxicolic); scleroterapie profilactică în varicele esofagiene potenţial hemoragice; şuntarea portosistemică poate fi necesară; este indicat transplantul hepatic în caz de colangită cronică, sângerare recurentă sau boală hepatică progresivă. Urmărire în timp: precauţie pentru sângerarea tractului gastrointestinal superior. Prognosticul este bun dacă boala se manifestă în copilăria mare; debutul clinic la sugar duce la insuficienţă renală cronică. Morbiditatea este grevată şi de riscul hipertensiunii portale şi colangitei. Mortalitatea rezultă adesea prin colangită, asociată cu sepsis şi insuficienţă hepatică. Există risc crescut pentru colangiocarcinom.

249

BOALA WILSON Definiţie: tulburare ereditară tratabilă a metabolismului cuprului, transmisă monogentic, autozomal-recensiv; tulburare care afectează creierul, ficatul, ochii şi sângele. Etiologie. Genetic – aşa cum reiese din definiţie – este vorba de o mutaţie monogenică care se transmite autozomal-recesiv. Gena mutantă este locată pe cromozomul 13. Au fost detectate mutaţii pe o genă implicată în transportul cuprului. Testarea moleculară va fi în curând disponibilă. Epidemiologic, incidenţa este de 1:100000-500000. Fiziopatologic, modificările degenerative primare din creier, ficat şi cornee sunt datorate excreţiei scăzute de cupru, cu acumulare subsecventă în ţesuturi. Ionul de cupru inhibă piruvat-oxidaza din creier şi ATP din membranele din organism. Clinic, anamnestic sunt reţinute: prezentarea copilului cu tulburări hepatice, care includ eventuala insuficienţă hepatică fulminantă, în jurul vârstei de 8-16 ani (prezentarea se poate face şi cu, manifestări de hepatită fulminantă, cu scăderea raportului transaminazelor şi a fosfatazei alcaline); complicaţii (manifestări) neurologice caracteristice incluzând (când este vorba de copii; acestea sunt neobişnuite la pubertate) tremorul, disartria şi disfonia, scăderea abilităţii de a realiza mişcări voluntare (este cel mai proeminent simptom). Există (sau pot exista) antecedente de boală hepatică, cu sau fără simptome psiho-neurologice (sunt de folos, dar aceste date sunt foarte rar disponibile). Examenul fizic (clinic) se caracterizează prin: semne vitale în general normale, cu excepţia anemiei. Se decelează hepatomegalie sau hepatosplenomegalie (examenul pentru ascită este obligatoriu, ascita şi edemele putând fi prezente). Examenul neurologic: se focalizează asupra stării mintale, eventualelor semne psihiatrice, manifestările motorii (tremor, distonie, incoordonare). Pot exista cardiomegalie, întârzierea dezvoltării sexuale, ginecomastie. Anomaliile corneene sunt constant prezente când există manifestări central-nervoase; sunt depistate inelele KayserFleischer prin examen oftalmologic direct (în unele cazuri) sau prin examene mai complexe. Examene de laborator. Se practică de rutină hemograma, PT/PTT şi analiza urinii. Ultrasonografia evaluează mărimea ficatului. Biopsia hepatică este decisivă pentru diagnosticul de ţesut. Ceruloplasmina serică este obişnuit scăzută, dar la 15% din bolnavi valorile sunt normale. Cuprul seric şi urina sunt crescute. Normalitate: 3 x ceruloplasmina (mg/L) = % din cupru seric (mg/L) (obişnuit 90-95%). Stări asociate: inele Kayser-Fleischer prin depozite de cupru granular pe limbus; sindrom Fanconi; boli psihice (paranoia, comportament schizoid), pancreatită, cardiomiopatie, boli osoase (osteoporoza asimptomatică, osteomalacia), boli endocrine (ginecomastie, pubertate întârziată, amenoree prin boala de ficat). Diagnostic diferenţial: 1. Boli hepatice: orice cauză de insuficienţă hepatică fulminantă sau hepatită cronică activă – cu manifestări similare acelora din boala Wilson. 2. Stări neurologice având similitudini cu cele din boala Wilson: boala Huntington (la copii predomină distonia), tremorul esenţial, distonia ereditară, alte boli neurodegenerative.

250

3. Tulburări psihiatrice: în particular psihoze (schizofrenie, sindrom maniacal) – pot reprezenta modul de prezentare în boala Wilson. 4. Anemia hemolitică şi trombocitopenia neexplicate – pot fi datorate bolii Wilson. Tratament. Penicilamina sau trientiena (trietiltetramină) şi dieta săracă în cupru sunt esenţiale. Pentru a fi eficientă, orice terapie trebuie aplicată săptămâni sau luni. Gradul de vindecare este concordant cu amploarea leziunilor preexistente. Transplantul hepatic este necesar la bolnavii prezentaţi în criză hemolitică. Tratamentul este necesar toată viaţa. Întreruperea bruscă a tratamentului poate precipita insuficienţa hepatică fulminantă. La unii bolnavi (10-20%) cu simptome neurologice se poate observa o exacerbare înainte de ameliorare. Bolnavii trataţi cu Penicilamină necesită monitorizare (cuprul din urina pe 24 ore, cuprul seric, hemograma, examenul de urină) înainte de tratament, apoi săptămânal timp de o lună, lunar în primul an şi ulterior, anual. Unul dintre efectele adverse ale penicilaminei este miastenia reversibilă. Femeile la vârsta reproducerii, tratate cu penicilamină sau trientenă pot purta sarcina (ele pot avea copii după efectuarea consultului genetic şi în deplină cunoştinţă asupra riscului recurenţei de 1:4).

SINDROMUL REYE Definiţie: encefalopatie acută asociată cu degenerescenţă grasă acută a ficatului. Etiopatogenie. Leziunile mitocondriale sunt de cauză necunoscută, fiind însă responsabile de reducerea activităţii enzimelor mitocondriale hepatice. Ingestia de Aspirină – mai ales la copiii cu varicelă sau cu gripă cu virus B – poate fi incriminată; salicilaţii exacerbează boala dacă sunt ingeraţi după „injurie” mitocondrială. Vârful de incidenţă este marcat la vârsta de 6 ani, în majoritatea cazurilor fiind vorba de copii în vârstă de 4-12 ani (pare mai frecventă în mediul urban şi suburban). Clinic se notează în 90% din cazuri o boală prodromală, care aparent s-a vindecat; urmează debutul brusc, survenit după 4-7 zile de la boala iniţială şi fiind marcat de vărsături. Evoluţia ulterioară este de deteriorare neurologică: delirul poate progresa cu convulsii, comă şi moarte. La examenul fizic: hepatomegalie accentuată, fără icter, absenţa semnelor neurologice de focar, manifestările neurologice variind în concordanţă cu stadiul bolii, şi anume: - stadiul I: tulburări „mascate” cognitive şi de comportament, asociate cu vărsături; - stadiul II: agitaţie, delir, comă; posibil postură de decorticare; - stadiul III: postură de decerebrare; hiperventilaţie, tahicardie; - stadiul IV: insuficienţă respiratorie, cu semne de hipertensiune intracraniană; - stadiul V: stop respirator; abolirea reflexelor tendinoase; midriază. Examene de laborator: transaminaze crescute; se efectuează, în plus, CK, LDL, NH3 şi TP. Testele pot fi normale la debutul vărsăturilor. LCR este normal, cu excepţia creşterii presiunii. EEG: unde lente, generalizate (aspect de encefalopatie metabolică). Necrotic: ficat mare, alb-gălbui, aparent creşterii trigliceridelor. Microscopic, citoplasmă cu aspect spumos şi grăsime microveziculară crescută, scăderea glicogenului; creier: edem marcat, cu mărirea cantităţii de lichid intracelular, mitocondrii neuronale anormale.

251

Evoluţie. Starea funcţională cerebrală la prezentare este cel mai bun criteriu de evoluţie şi prognostic (criteriu de stabilire a ratei mortalităţii). Majoritatea bolnavilor dezvoltă o formă uşoară de boală, fără element progresiv, cei cu boală uşoară (stadiul I) vindecându-se complet. Bolnavii în stadiul II de boală se pot de asemenea vindeca dar pot rămâne cu discrete sechele, iar cei în stadiul III-IV nu supravieţuiesc de cele mai multe ori. Starea precoce de inconştienţă şi edemul cerebral central sunt cauză imediată de moarte, considerându-se că 40% din bolnavi mor ca urmare a edemului cerebral. Tratament. Se bazează pe gravitatea la prezentare. Se perfuzează i.v. glucoză pentru a contracara scăderea glicogenului. Se face restricţie de lichide (1500 ml/m2/zi) în caz de edem cerebral, administrându-se Manitol (creşte osmolaritatea serului şi produce deshidratarea cerebrală). Coagulopatia secundară necesită tratament cu vitamina K, plasmă proaspătă congelată şi masă trombocitară.

252

PATOLOGIE RENO-URINARĂ

REFLUXUL VEZICO-URETERAL (RVU) Definiţie: refluarea urinei din vezică în căile urinare supravezicale şi în rinichi, în cursul micţiunii, secundară incompetenţei joncţiunii vezico-ureterale. Incidenţa are 2 vârfuri: - la sugar, mai ales la sexul masculin, cu o incidenţă mare a rezoluţiilor spontane (la peste jumătate din copiii diagnosticaţi cu reflux de grad III-IV refluxul se remite până la vârsta de 3 ani, după aceea rezoluţia devine improbabilă); - la copilul mic este refluxul secundar, cu frecvenţă crescută la sexul feminin. Rasa caucaziană este mai predispusă la acest tip de patologie comparativ cu afro-americanii. Se raportează, de asemenea cazuri de agregare familială, mai ales în cazul copiilor de sex feminin. Etiopatogenie: A. refluxul primar: traiect scurt de intrare a ureterului în vezică, anomalii (duplicaţii, ureterocel, ectopia ureterului, diverticul); B. refluxul secundar: creşterea presiunii intravezicale; vezică neurogenă; obstrucţii subvezicale (valvă de uretră posterioară), cistită; corpi străini, calculi intravezicali. Clasificarea RVU: - după nivelul de refluare al urinei în arborele urinar există 5 grade de reflux; - după criterii dinamice refluxul se împarte în: reflux prin presiune înaltă (numai în timpul micţiunii) şi reflux prin presiune joasă (reflux pasiv). Clinic, anamneza poate nota: infecţii la nivelul tractului urinar superior, agregare familială pentru RVU, insuficienţă renală, hipertensiune arterială, simptome de disfuncţie micţională, iar la examenul clinic se poate decela o masă abdominală (hidronefroză), hipertensiune, semne de insuficienţă renală cronică. Paraclinic, pe lângă testele screening, se vor folosi metode imagistice care permit obiectivarea şi stabilirea gradului refluxului: - cistoureterograma micţională (metodă standard de diagnostic); - echografia (eficientă doar în 25% din cazurile de reflux); - scintigrafia – cea mai eficientă metodă de detectare a leziunilor renale, inclusiv a consecinţelor unei ITU. Tratamentul are două componente: 1. tratament conservator: - antibioticoterapie profilactică la RVU primar, la sugar, cu urmărire (aceste cazuri au o rată crescută de rezoluţie spontană); - asocierile între RVU primar şi duplicaţia ureterală şi RVU primare de grad I-III au şanse crescute de a se remite; - control lunar prin uroculturi şi anual prin echografie;

253

- persistenţa refluxului peste vârsta de 2-3 ani impune evaluarea necesităţii intervenţiei chirurgicale; - refluxul secundar impune antibioticoterapia profilactică (dacă este asociat cu o cistită, se va trata şi aceasta); - oxibutirina hidroclorică este eficientă la copiii cu instabilitate a detrusorului şi reflux; 2. tratament chirurgical: reimplantarea ureterului afectat pentru refacerea mecanismului de valvă la nivelul joncţiunii uretero-vezicale. Refluxurile severe (grad IV-V) necesită o intervenţie precoce după o scurtă profilaxie antibiotică. Principalele complicaţii ale tratamentului sunt persistenţa refluxului şi obstrucţia ureterală secundară. O metodă modernă, mai puţin folosită, este injectarea cistoscopică a unui material (ex. colagen) sub orificiul ureteral, care să împiedice sau să controleze refluxul (din păcate, 50% din cazuri recidivează la 2 ani de la injectare, ceea ce transformă această metodă într-o soluţie temporară). Prognosticul este influenţat de gradul refluxului (RVU de grad mic se pot remite spontan odată cu creşterea copilului). Asocierea malformaţiilor este, de asemenea, un factor prognostic: diverticulul ureteral influenţează negativ prognosticul, în timp ce duplicaţia este mai bine suportată. Răsunetul renal al RVU este destul de important, leziunile renale secundare fiind la originea a 15-30% din stadiile finale de boală renală la copii. În sfârşit, trebuie menţionat că incidenţa leziunilor renale şi a ITU este relativ aceeaşi atât la cei ce au primit tratament medical cât şi la cei trataţi cu metode chirurgicale.

PROLAPSUL URETRAL Constă în ataşarea neadecvată a muşchilor netezi la nivelul uretrei, ceea ce are drept consecinţă eversiunea circumferenţială a epiteliului uretral de-a lungul meatului. Etiopatogenic există agregare familială şi o frecvenţă crescută la sexul feminin (mai ales la pubertate) ca şi o predominanţă la afro-americani. Printre mecanismele incriminate sunt creşterea presiunii intraabdominale şi hipoestrogenismul. Clinic anamneza poate aduce informaţii despre prezenţa sângelui sau a secreţiilor sero-sanguinolente pe lenjerie, disurie, hematurie, retenţie urinară. Examenul local evidenţiază o tumoră eversată, în formă de gogoaşă, deschisă în centrul uretrei, cu o nuanţă purpurie sau hemoragică. Paraclinic se explorează în cazul aspectelor atipice şi se recomandă echografia abdomino-pelvină pentru a se putea exclude o tumoră (sarcom vezical sau vaginal) sau o hidronefroză produsă de un ureterocel. Tratament: băi de şezut, antibiotice, unguente cu estrogeni local. De obicei nu se poate remite manual, dar există cazuri în care tratamentul medical are efect favorabil în 2-3 săptămâni. Tratamentul chirurgical constă în excizie cu reaproximarea marginilor mucoasei (se face în cazul eşecului tratamentului medical sau la apariţia complicaţiilor – ex. retenţie de urină).

254

VALVA URETRALĂ POSTERIOARĂ Are drept consecinţă o obstrucţie uretrală cu răsunet posibil pe întregul aparat urinar (ITU). Este cea mai frecventă cauză de obstrucţie a tractului urinar inferior la sugarii de sex masculin (există cazuri foarte rare şi la fetiţe). Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar există şi agregare familială. Mecanismele etiopatogenice sunt insuficient elucidate (poate fi vorba de persistenţa capătului distal al ductului mezonefric). Anatomopatologic, valva este o plică a mucoasei cu prezenţa ţesutului fibros şi cu formarea unui diafragm cu un orificiu central. Caracteristic este faptul că prin cateterizare valva se aplatizează şi dă impresia că nu produce obstrucţie. Odată cu fluxul urinar prin vezică şi uretră, valva se balonizează determinând obstrucţie şi produce un obstacol care duce la hipertrofia vezicii cu apariţia de trabecule şi diverticuli. Complianţa vezicii este inadecvată, capacitatea sa se reduce şi creşte presiunea intravezicală cu hiperreflexie spastică. Segmentul de uretră proximal obstrucţiei se dilată şi se alungeşte. Consecinţele sunt: uretero-hidronefroză, reflux vezico-ureteral, urinom perirenal. Clinic, aspectul depinde de vârsta de prezentare şi de severitatea obstrucţiei. La nou-născuţii cu forme severe aspectul poate fi cel al unei detrese respiratorii asociate cu alte sechele ale oligoamniosului, azotemie, sepsis, deshidratare cu tulburări hidroelectrolitice şi acidoză. Examenul obiectiv poate decela vezica palpabilă, hidronefroza. Copiii mai mari prezintă tulburări micţionale, falimentul creşterii şi chiar semne de insuficienţă renală. Se mai asociază enurezis, polakiurie. Paraclinic se folosesc metode imagistice: uretrocistografie, echografie abdominală, urografie şi endoscopie. Determinările biochimice şi bacteriologice evidenţiază infecţia urinară şi dau informaţii asupra funcţiei renale. Complicaţiile acestei entităţi sunt infecţiile tractului urinar, refluxul vezicoureteral cu incontinenţă secundară. Tratamentul are o componentă de susţinere (cateterizarea vezicii cu un cateter foarte fin şi antibioticoterapia) şi una intervenţională (chirurgicală) prin ablaţia valvei (uneori este necesară vezicostomia). Evoluţia şi prognosticul sunt marcate de infecţiile urinare, insuficienţa renală şi tulburările de creştere. Toţi copiii cu valvă de uretră posterioară vor fi urmăriţi cu atenţie în copilărie şi la pubertate. După efectuarea vezico-, uretero- sau pielostomiei, copiii pot avea nevoie de o reintervenţie pentru remodelare vezicală. Funcţia sexuală nu este afectată în cele mai multe cazuri. La sugari prognosticul ţine de precocitatea diagnosticului, iar cele mai frecvente cauze de deces sunt hipoplazia pulmonară şi displazia renală.

OBSTRUCŢIA JONCŢIUNII URETERO-BAZINETALE Etiologie: - stenoză congenitală a joncţiunii (există un segment adinamic); - cauze extrinseci: cudură uretrală prin benzi fibroase sau vase aberante. Se poate asocia cu alte anomalii congenitale (imperforaţie anală, boală polichistică renală, boală congenitală de cord, atrezie esofagiană, etc.). Există o uşoară predominanţă la sexul masculin.

255

Clinic din anamneză se poate decela: hidronefroză fetală (oligohidramnios, dacă implicarea este bilaterală, polihidramnios dacă intestinele comprimate împiedică resorbţia lichidului amniotic, urinoame periferice, sau volum normal al lichidului amniotic). Examenul clinic este completat de eventuala palpare a unor mase tumorale abdominale, dureri în flancuri sau în lombe, ITU febrilă, hematurie, etc. Consecinţele generale constau în falimentul creşterii şi hipertensiune. Paraclinic anemie şi hematurie la copilul mare. Echografia (efectuată prenatal) poate evidenţia dilatarea tractului superior, cu calice comunicante şi fără vizualizarea ureterului inferior. După naştere această explorare este completată de cistografie, urografie şi scintigrafie renală pentru evaluarea funcţiei renale şi afectării căilor urinare. Diagnostic diferenţial: megacalicoză (dilataţie congenitală, fără obstrucţie); reflux vezicoureteral; obstrucţie ureterală distală; displazia polichistică; tumori renale solide; tromboza venei renale. Tratamentul este chirurgical cu excizia zonei obstruate urmată de reanastomoza ureterului la bazinet. Uneori se practică preliminar nefrostomie percutană, iar în cazul alterării severe a funcţiei renale se recurge la nefrectomie.

BOALA POLICHISTICĂ RENALĂ Este o boală ereditară cu implicarea chistică difuză a ambilor rinichi, fără alte manifestări displazice. Transmiterea sa este autozomal dominantă sau autozomal recesivă, dar poate fi şi o parte componentă a altor boli (ex. displazia multichistică renală, scleroza tuberoasă). Morfopatologic forma transmisă autozomal recesiv e caracterizată prin ectazii ductale medulare, în timp ce forma dominantă conţine numeroase chiste de dimensiuni variabile, dispersate în parenchim. Clinic manifestările sunt de asemenea diferite. Forma recesivă debutează precoce (de obicei în primul an de viaţă) la un sugar la care se palpează mase abdominale sau care prezintă detresă respiratorie. Copiii mai mari prezintă hepato- sau renomegalie. Polidipsia şi poliuria sunt rezultatul unui defect de concentrare a urinii. Frecvent se asociază hipertensiune arterială, ceea ce duce la insuficienţă cardiacă congestivă cu hipertofia cordului. Forma dominantă debutează tardiv (de obicei la adult) şi se manifestă subiectiv cu durere asociată cu organomegalie. Anomaliile vaselor cerebrale sunt rar detectate înaintea vârstei de 20 de ani. Se asociază hipertensiune, hematurie, ITU. Dacă se asociază hipertensiunea portală, tabloul se completează cu semne de anemie şi trombocitopenie. Paraclinic trebuie evaluat status-ul renal: determinarea ureei şi creatininei sanguine, a electroliţilor în ser; hemograma completă (poate evidenţia hipersplenismul). Sumarul de urină poate evidenţia hematuria, proteinuria sau piuria. Testele hepatice sunt de cele mai multe ori nemodificate. Imagistic: 1 forma recesivă are aspect echografic cu rinichi mari, pierderea delimitării corticomedulare şi rare chisturi cu diametrul sub 2 cm, ficatul poate fi mărit sau hiperechogenic cu dilatarea canalelor intrahepatice. Urografia intravenoasă arată un tablou clasic cu medulară cu striaţii (canalele colectoare dilatate), iar la copiii mari rinichii pot fi mai puţin măriţi, cu macrochisturi şi pierderea striaţiilor radiale;

256

2

forma dominantă se caracterizează tot prin renomegalie, cu macrochisturi cu dimensiuni variabile (unele peste 2 cm în diametru); se mai pot asocia chisturi în pancreas, ovar sau splină. La urografie rinichii lobulari sunt măriţi, cu calice distorsionate şi numeroase chisturi de mărimi variabile în parenchim. Tratamentul constă în regim renal cu restricţie de potasiu şi fosfor, antihipertensive (blocanţi ai canalelor de calciu, mai ales) şi tratament antiinfecţios (pentru ITU). Tratamentul chirurgical se adresează drenării unor chisturi hepatice suprainfectate. Prognosticul este marcat de debutul precoce al insuficienţei renale cu evoluţie progresivă (în formele recesive). După perioada neonatală cauzele de moarte pot fi: insuficienţa renală, sepsisul, hipertensiunea sistemică, complicaţiile infecţioase şi hipertensiunea portală. Forma dominantă (mai ales cea cu debut tardiv) are prognostic mai bun.

PATOLOGIA GLOMERULARĂ Glomerulonefritele (GN) se definesc ca afectări inflamatorii şi/sau proliferative ale glomerulilor renali, exprimate prin hematurie, oligurie, hipervolemie şi hipertensiune. Există forme acute (unele dintre ele maligne sau rapid progresive) şi forme cronice, în care leziunile devin permanente. Clasificare. Există mai multe tipuri de clasificări, noi o vom prezenta pe cea care ţine cont de nivelul complementului: a. glomerulonefrite cu nivel scăzut al complementului seric: - cu boală glomerulară primară (GN ac post-streptococică; GN membranoproliferativă tip 1, 2 şi 3); - cu boală sistemică: vasculite autoimune (ex. LES), endocardita bacteriană subacută, nefrita de şunt, crioglobulinemia; b. glomerulonefritele cu nivel normal al complementului seric: - cu boală glomerulară primară: nefropatia cu Ig A; GN idiopatică rapid progresivă; boala complexelor imune, glomerulonefrita pauciimună; - cu boală sistemică: poliarterita nodoasă, vasculita Wegener; purpura HenochSchönlein; vasculite de hipersensibilizare, abcesul visceral. Patogenic, ţinând cont de clasificarea prezentată, mecanismele imune implicate în procesele glomerulare pot fi sistematizate astfel: 1. complexe imune – prin depozitarea complexelor antigen-anticorp solubile circulante în glomeruli, vase şi tubi. Antigenii pot fi de origine endogenă sau exogenă (bacterii, virusuri, etc.); 2. anticorpi anti-membrană bazală: acţionează la nivelul membranei bazale glomerulare sau tubulare; 3. mecanisme celulare: participarea polimorfonuclearelor sau a monocitelor.

257

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POST STREPTOCOCICĂ Este cea mai comună formă la copil şi va fi descrisă în continuare. Apare mai ales la băieţii între 3 şi 15 ani, incidenţa ei fiind în continuă scădere datorită tratamentelor antibiotice în infecţiile streptococice. Poarta de intrare este cel mai adesea respiratorie, dar poate fi şi cutanată (piodermite). Clinic după infecţia streptococică premonitorie, urmează o perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni (21 de zile după infecţiile cutanate şi 15-20 de zile după scarlatină). Această perioadă este asimptomatică sau cu acuze nespecifice (subfebrilitate, astenie, inapetenţă, epistaxis, artralgii, etc.). Debutul tipic al bolii constă în manifestări urinare, însoţite de edeme, dar există şi forme atipice în care copilul se prezintă în urgenţă cu semne de insuficienţă cardiacă, sau cu encefalopatie hipertensivă, sau forme cu debut pseudocolicativ, cu letargie, pseudoinfecţios, etc. Perioada de stare este dominată de cele 4 sindroame cardinale: - sindromul urinar: hematurie nedureroasă (cu aspect de “pepsi cola” sau “spălătură de carne”) fără cheaguri de sânge, asociată cu oligurie (sub 300 ml/m2 s.c./zi); sindromul urinar este obligatoriu pentru diagnostic; - sindromul edematos (hidropigen): de intensitate variabilă, cu caracterele edemelor renale (albe, moi, pufoase), rareori ajunge la anasarcă, existând cazuri în care are un aspect ocult (trebuie căutat iniţial la pleoape şi este mai accentuat matinal); - sindromul hipertensiv cu valori crescute sistolo-diastolice, de obicei moderate. Frecvent HTA este invers proporţională cu gradul edemelor, se asociază cu bradicardie şi are o evoluţie oscilantă, care impune monitorizare atentă. Supraîncărcarea cardiovasculară se manifestă şi prin: tahicardie, cardiomegalie, ritm de galop, stază venoasă periferică (hepatomegalie, reflux hepato-jugular, jugulare turgescente până la edem pulmonar acut). Forma extremă este encefalopatia hipertensivă cu cefalee, vărsături, somnolenţă, diplopie, amauroză tranzitorie, confuzie, convulsii, comă (chiar exitus); - sindromul de retenţie azotată care are expresie paraclinică. Paraclinic - sindromul urinar: hematurie (30-40% din cazuri este macroscopică, cu hematii modificate, asociată cu cilindrurie şi proteinurie ceea ce atestă originea înaltă, glomerulară). Proteinurie 0,5-2 g/24 ore, necorelată cu severitatea bolii, iniţial neselectivă (de tip glomerular). Persistenţa ei este considerată “vindecare cu defect”. Cilindrurie cu cilindrii hematici, granuloşi şi hialini. Leucociturie frecventă. Densitatea urinară este normală iar capacitatea de concentrare renală nu este afectată; - sindromul hipertensiv se asociază relativ rar cu modificări ale fundului de ochi (cel mai des în formele cronice de glomerulonefrită); - sindromul de retenţie azotată creşteri ale ureei, creatininei şi acidului uric asociate cu acidoză metabolică în formele asociate cu IRA. Reducerea filtrării glomerulare se evidenţiază prin scăderea clearance-ului creatininei endogene; - determinarea etiologiei streptococice: culturi faringiene sau cutanate, titrul ASLO (crescut la peste 80% din cazuri, dar fără rol prognostic, titrul antidezoxiribonuclează B (cel mai fidel); - alte investigaţii: o hemograma: cu anemie, leucocitoză cu neutrofilie, trombocite normale;

258

o VSH şi reactanţi de fază acută modificate; o ionograma serică cu hiponatremie de diluţie (la IRA cresc potasiul, fosforul şi magneziul seric, eventual cu hipocalcemie; o EKG aspect de hiperpotasiemie; o complementul seric depinde de etiologia bolii (vezi clasificarea), eventual prezenţa crioglobulinelor (mai ales la debut), a CIC, FR; o biopsia renală, numai în cazuri atipice, cu evoluţie prelungită (vindecarea cu defect), sau la reîmbolnăviri. Diagnosticul pozitiv se bazează pe asocierea între sindromul urinar (indispensabil) cu cel puţin 1-2 din celelalte sindroame cardinale, plus dovezile unei infecţii streptococice recente. Evoluţie şi prognostic. Perioada de stare durează 1-2 săptămâni şi se încheie cu normalizarea diurezei. Edemele, hipertensiunea şi restul modificărilor paraclinice dispar, de regulă la o lună de la debut. Vindecarea este certificată la un an de la debut (5-10% din cazuri au “defect” cu o hematurie microscopică şi/sau discretă proteinurie). Prognostic nefavorabil au cazurile congenitale, cele cu hematurie persistentă, proteinurie neselectivă, complement scăzut, corticorezistenţă, aspect bioptic de leziuni focale. Tratamentul impune spitalizarea obligatorie şi repausul în faza acută a bolii cu dietă cu restricţie de sodiu, potasiu şi apă. Menţinerea restricţiei sodate durează în toată perioada tratamentului antihipertensiv. În prezent, restricţia proteică este mai puţin severă (unii autori o recomandă numai la valori ale ureei sanguine peste 75 mg/dl.). Insuficienţa renală acută şi encefalopatia necesită măsuri specifice. Tratamentul antiinfecţios se face cu penicilină timp de 10 zile de obicei, dar nu influenţează evoluţia naturală şi prognosticul bolii. Profilaxia cu penicilină şi amigdalectomia nu aduc beneficii notabile. Tratamentul hipertensiunii severe impune administrarea în urgenţă a vasodilatatoarelor musculotrope (diazoxid, hidralazină) sau a blocantelor canalelor de calciu (nifedipină sau derivaţi). Ca asociere la acestea se preferă diureticele de ansă (furosemid şi acid etacrinic). În tratamentul de întreţinere un rol important îl au inhibitorii de enzimă de conversie (captopril, etc.), care au în plus şi un efect de limitare a albuminuriei. Hiperpotasiemia severă se tratează cu Ca i.v. şi agenţi de legare a potasiului. Glomerulonefritele cu componentă imună accentuată necesită tratament imunosupresiv cu cortizon sau azatioprină, ciclofosfamidă. Cazurile severe necesită plasmafereză, dializă peritoneală sau hemodializă. Dispensarizarea este obligatorie cel puţin un an de la debut. Copilul va fi evaluat clinic şi prin examen de urină lunar, cu asanarea focarelor de infecţie cronică amigdaliană (la cel puţin 3-6 luni de la externare). La 12 luni se face un bilanţ clinicobiologic complet pentru a se putea certifica vindecarea.

259

SINDROMUL NEFROTIC -

¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾

Reprezintă un grup de afecţiuni heterogene caracterizate prin: sindrom urinar: proteinurie masivă (peste 2g/m2 sc/zi sau peste 0,1 g/kgc/zi), oligurie şi lipidurie; sindrom edematos: edeme generalizate, de regulă masive; sindrom lipido-protidic: hipoproteinemie cu disproteinemie şi hiperlipemie. Etiologie: o sindroame nefrotice (SN) primitive (idiopatice) - reprezintă peste 90% din SN la copil; o SN secundare: în nefropatii primare (glomerulonefrite, nefropatia de şunt, sindromul hemolitic uremic, etc.); în boli sistemice: infecţii (bacteriene, virale, parazitare), colagenoze, boli metabolice (diabet zaharat), siclemie, amiloidoză; afecţiuni cardio-vasculare: tromboza venei renale sau a cavei inferioare, pericardita constrictivă, insuficienţa cardiacă congestivă; boli autoimune: tiroidită; boli familiale: sindromul Alport, boala Fabry; toxic-alergice: medicamentoase (ex. D-penicilamina, săruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene); înţepături de insecte, vaccinuri, boala serului, alergeni diverşi (inclusiv alimentari); neoplazii: carcinom, limfom, leucemii, tumoră Wilms; alte maladii: rejet-ul grefei renale, preeclampsie, hipertensiune arterială malignă.

Pe lângă această clasificare se foloseşte şi una bazată pe criterii clinicoevolutive, care împarte sindroamele nefrotice în: - SN pure: cu proteinurie selectivă; hematurie, HTA şi retenţie azotată minime, complement seric normal, răspuns bun la corticoterapie şi prognostic favorabil; histologic este SN cu leziuni minime, cel mai des de tip primar; - SN impure: cu proteinurie neselectivă, hematurie, retenţie azotată şi HTA persistentă, corticorezistenţă; de obicei de tip secundar. Fiziopatologie. Creşterea permeabilităţii filtrului glomerular pentru proteine (mai ales albumină, dar în evoluţie şi pentru molecule mai mari) este mecanismul declanşator al modificărilor patologice. Consecinţele acesteia sunt hipoalbuminemia, hiperlipemia cu hipercolesterolemie, dar şi alte modificări metabolice cauzate de pierderile de proteine cu rol metabolic. Modificările concentraţiei componentelor plasmatice duc la alterări ale presiunii coloid-osmotice care explică apariţia edemelor. Clinic, debutul este cel mai frecvent în jurul vârstei de 1-3 ani, preponderent la băieţi şi are un caracter nespecific, survenind adesea după o infecţie respiratorie: alterarea stării generale, cefalee, paloare, inapetenţă, greţuri, vărsături, etc. Perioada de stare este marcată de apariţia edemelor, care devin rapid masive. Acestea au caracterele edemelor de tip renal cu debut la pleoape, faţă, membrele inferioare apoi se generalizează; sunt moi, albe, depresibile, lasă godeu la digitopresiune şi au tendinţa de a se deplasa în zonele declive. Gradul şi durata lor sunt foarte variabile. Se pot asocia cu ascită, hidrocel, edem scrotal sau al labiilor mari, revărsat pleural, hernii ombilicale.

260

-

Tabloul clinic este completat de: oligurie, invers proporţională cu gradul edemelor; semne digestive (inapetenţă, diaree, dureri abdominale); tulburări respiratorii (în caz de edeme marcate): dispnee, cianoză; alte semne: malnutriţie (poate fi mascată de edeme!), HTA, obezitate, hirsutism, hipotiroidie, scăderea masei musculare, etc.

Paraclinic vom urmări principalele sindroame: 1. sindromul urinar: urina are un aspect dens, opalescent, spumează uşor şi are în cele mai multe cazuri densitate normală. - proteinuria este obligatorie pentru diagnostic şi depăşeşte 2 g/m2 sc/zi sau 0,1 g/kgc/zi, dar există cazuri în care atinge 10-20 g/zi. Este selectivă (albuminurie) în cazul SN pure şi neselectivă la cele impure (se pot pierde chiar molecule mari - Ig); - lipiduria este inconstantă şi nespecifică cu prezenţa corpilor birefringenţi (cristale de colesterină); - sedimentul urinar este modificat în formele impure cu hematurie (de obicei pasageră), corpi hialini sau granuloşi; 2. sindromul lipido-proteic: - hipoproteinemie cu inversarea raportului albumine/globuline, creşterea marcată a alfa2-globulinelor, a macroglobulinei şi a beta-lipoproteinelor şi scăderea gamaglobulinelor; prin filtrul renal alterat se mai pierd: inhibitori de coagulare, transferină, transcortină, proteinele ce leagă tiroxina, viamina D, etc.; - hiperlipemie (lipidele totale au valori peste 900 mg/dl) cu hipertrigliceridemie şi hipercolesterolemie. Creşterea concentraţiei chilomicronilor duce la un aspect opalescent al serului. Creşte concentraţia VLDL şi LDL. Alte investigaţii: ureea şi creatinina pot fi uşor modificate în faza oligurică, dar probele funcţionale renale sunt în general normale; calcemia este scăzută; VSH-ul este crescut în faza activă şi este un indicator al evoluţiei, titrul ASLO este de cele mai multe ori normal. Puncţia biopsie renală este indicată la SN impure sau la SN pure cu debut tardiv, ea stabilind tipul anatomopatologic. -

Complicaţii: infecţii cu localizări diverse şi cu germeni variaţi, datorate depresiei imune; tulburări de coagulare (cel mai des hipercoagulabilitate – indusă şi de tratamentul corticoid); iatrogen pot apare tulburări hidro-electrolitice (prin tratament diuretic), hipercorticism; urgenţe: peritonita, infecţii virale (varicela şi rujeola) şi hipovolemia.

Tratament Tratament igienodietetic: - spitalizarea este obligatorie la cazurile noi, cu repaus la pat pe durata edemelor severe, a infecţiilor intercurente sau în caz de scădere ponderală accentuată (risc de hipotensiune ortostatică); - dieta va fi strict hiposodată în prezenţa edemelor, a HTA şi în faza oligurică, apoi moderat hiposodată cu 1-2 sare /zi. Restricţia de sodiu se reia în caz de recădere şi se menţine pe toată durata corticoterapiei. Restricţia de lichide se face în caz de edeme severe. Aportul proteic va fi de 2-3 g/kgc/zi, în special proteine animale. - se vor trata prompt infecţiile intercurente, eventual cu administrare de gamaglobuline, dar nu se recomandă antibioticoterapia profilactică.

261

Tratamentul patogenic: ¾ CORTICOTERAPIA este indicată în special în SN pur (peste 90% din cazuri sunt corticosensibile) şi are două variante: a. corticoterapia de scurtă durată: începe cu o cură de atac cu prednison (60mg/m2 sc/zi timp de 4 săptămâni) care trebuie să restabilească diureza şi se determine retrocedarea edemelor şi a proteinuriei. Urmează apoi cura de consolidare cu aceeaşi doză de prednison, dar administrată alternativ (o zi da, una nu), în priză unică dimineaţa. După 4 săptămâni de tratament de consolidare unii autori recomandă întreruperea bruscă, în timp ce alţii preferă o scădere în trepte care durează încă o lună (ceea ce face ca durata totală a tratamentului să fie de 3 luni). b. corticoterapia de lungă durată: începe cu o cură de atac similară cu cea de mai sus care se continuă timp de 14 zile după dispariţia proteinuriei (durata totală este de aproximativ 2 luni). Tratamentul de consolidare durează minim 2 luni în platou, urmat de reducerea progresivă a dozelor (la intervale de 3-4 săptămâni). Practic, acest tip de tratament se întinde pe durata a 6-12 luni, cu avantajul că reduce mult rata recăderilor, dar creşte efectele secundare ale corticoterapiei. Recăderile sunt definite prin reapariţia proteinuriei la copilul la care aceasta dispăruse de cel puţin 3 luni consecutive în urina matinală. Recăderile precoce sunt cele ce survin în timpul curei de consolidare. Tratamentul recăderii impune reluarea corticoterapiei în dozele de atac, până la cel puţin 7 zile după dispariţia proteinuriei, urmată de o doză de întreţinere de minim 8 săptămâni. ¾ TRATAMENTUL CITOTOXIC are drept indicaţie majoră corticodependenţa şi secundar corticointoleranţa (reacţii adverse severe la tratamentul corticoid). Dintre SN corticorezistente, răspund favorabil la citostatice SN secundar LES, malariei şi GN membranoproliferativă. a. ciclofosfamida este preparatul de elecţie 2,5-3 mg/kgc/zi, în priză unică, eventual asociată cu prednisonul timp de 10-12 săptămâni. În cursul tratamentului trebuiesc monitorizate săptămânal leucocitele (la valori sub 4000/mm3 se întrerupe tratamentul); b. clorambucilul este folosit în doze de 0,2 mg/kgc/zi asociat cu doze mici de prednison timp de 2-4 luni. c. ciclosporina în doză de 100 mg/m2sc/zi a fost introdusă relativ recent şi este rezervată cazurilor severe (mai ales cele corticorezistente) datorită nefrotoxicităţii. ¾ TRATAMENTUL DIURETIC. Edemele severe impun administrarea de furosemid 1-2 mg/kgc la fiecare 4 ore, sau în perfuzie constantă cu ritm de 1mg/oră. Rezultatele nesatisfăcătoare impun asocierea cu clorotiazidă (10 mg/kgc) la fiecare 12 ore. Uneori poate fi necesar tratamentul cu albumină umană i.v. sol. 25% (1g/kgc/zi) care trebuie administrată cu precauţie pentru a se evita riscul supraîncărcării circulatorii. ¾ ALTE MĂSURI TERAPEUTICE - puncţia evacuatorie – dacă acumularea lichidiană produce complicaţii mecanice; - tratamentul complicaţiilor: peritonita va fi tratată cu antibioticoterapie ţintită (hemoculturi precoce!), iar profilaxia infecţioasă va fi realizată prin administrarea de vaccin pneumococic polivalent, eventual vaccin anti-Hemophylus. În varicelă se va administra Acyclovir i.v. şi va fi sistat tratamentul cu prednison. Evoluţie şi prognostic. Evoluţia SN a fost profund influenţată de introducerea antibioticelor şi corticoterapiei: rata deceselor şi durata puseelor evolutive s-au diminuat considerabil.

262

Prognosticul este de obicei favorabil în SN pure, dar se poate vorbi de vindecare completă numai după 2 ani (după unii autori chiar după 5 ani). Factorii de prognostic nefavorabil sunt: debut sub 1 an sau după 10 ani; sex feminin, pusee mai lungi de o lună, proteinuria neselectivă, complement seric scăzut, afectare focală glomerulară, lipsa de răspuns la corticoterapie, complicaţiile.

INFECŢIILE DE TRACT URINAR Infecţia de tract urinar (ITU) se defineşte ca o creştere a concentraţiei de germeni patogeni în urină. Interpretarea sa este totuşi diferită în funcţie de modalitatea de recoltare a urinei: - la recoltarea prin puncţie suprapubiană (când urina este în mod normal sterilă) orice concentraţie de germeni patogeni are semnificaţie patologică (alţi autori consideră ca pozitive valori peste 100 colonii/ml); - recoltarea prin cateterism este pozitivă la valori de minim 104 colonii/ml; - recoltarea prin jet (tehnica uzuală) pune diagnosticul la valori de peste 105 colonii/ml. Valorile de peste 105 col./ml sunt considerate “bacteriurie semnificativă” şi semnifică de obicei o ITU. Valorile sub 104 col./ml sunt considerate “contaminări” şi necesită repetarea culturilor. În sfârşit, valorile cuprinse între 105-104 col/ml trebuiesc coroborate cu alte date clinice şi capătă valoare dacă la 2-3 determinări succesive se cultivă acelaşi germen. Etiologia este dominată de E. Coli (care dă până la 90% din cazuri), dar se mai pot întâlni şi alţi germeni din categoria Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter, Proteus, etc.). Cu totul neobişnuite sunt: Pseudomonas aeruginosa, enterococi, stafilococi, streptococi, bacterii anaerobe (Clostridium, Fusobacterium), virusuri, fungi, protozoare. Cel mai frecvent, sursa de infecţie este propria floră colică (dovada fiind faptul că se izolează aceeaşi germeni şi din urină şi din fecale). La nou-născuţi calea de transmitere poate fi verticală (în timpul travaliului). Factorii favorizanţi ai ITU sunt: - sexul şi vârsta (risc crescut la sugarii de sex masculin, la fete de vârstă şcolară şi pubere), circumcizia reduce de 10 ori riscul ITU, rasa (mai frecvente la caucazieni); - igiena perineală precară, raporturile sexuale, sarcina, explorările instrumentale; - obstrucţia tractului urinar (mai ales prin malformaţii), defectele imunologice, boli metabolice, etc. Clinic, anamneza este cu atât mai folositoare cu cât vârsta copilului este mai mare: se vor căuta factorii favorizanţi, sursa şi calea de transmitere, antecedentele heredo-colaterale, etc. Manifestările clinice se structurează pe două direcţii: 1. sindromul urinar: disurie, polakiurie, tenesme vezicale, hematurie, enurezis, modificarea aspectului macroscopic al urinei;

263

2. sindromul infecţios sistemic, care este cu atât mai intens cu cât copilul este mai mic: febră, tulburări digestive, creştere deficitară, anemie, manifestări neurologice sau de tip septicemic, etc. Un aspect particular îl îmbracă ITU la nou-născut, caracterizată prin simptomatologie nespecifică: curbă ponderală deficitară, semne digestive (inapetenţă, vărsături, tulburări de tranzit, distensie abdominală), semne neurologice (adinamie, sau dimpotrivă, agitaţie până la convulsii şi comă), icter, sindrom de deshidratare. În aceste cazuri nu se pot obiectiva manifestări urinare (poate doar un miros fetid al urinei, care “pătează scutecul”) şi există un procent important de forme asimptomatice. După vârsta de 1 an simptomele generale tind să diminueze treptat, iar semnele urinare trec pe primul plan, la copiii mari simptomatologia este identică cu cea de la adult. Interesarea urinară înaltă (pielonefrita) duce la pozitivarea manevrei Giordano percuţia lombelor – care pot fi dureroase şi spontan cu o durere care iradiază clasic pe faţa anterioară a coapselor şi în zona organelor genitale. Investigaţii paraclinice Urocultura este examenul care pune diagnosticul. Modalităţile de recoltare şi valorile semnificative au fost prezentate la începutul capitolului, dar trebuie amintit că sunt o serie de situaţii care pot influenţa acurateţea diagnosticului: ¾ rezultate fals-pozitive: toaletă locală incorectă, transport la temperatura camerei, însămânţare tardivă (la mai mult de 30 de minute de la recoltare); ¾ rezultate fals-negative: micţiuni frecvente, poliurie, creşterea acidităţii urinare, chimioterapia, nerecoltarea din prima urină emisă matinal, prezenţa bacteriofagilor, aderenţa bacteriilor, însămânţarea pe medii nepotrivite. Examenul sumar de urină (preferabil din acelaşi specimen recoltat pentru culturi) arată leucociturie, floră microbiană în sediment, dar şi alte modificări patologice. Prezenţa cilindrilor (leucocitari, hialini, etc.) sugerează sediul înalt al afectării urinare. Hematologic: hemograma, VSH, proteina C reactivă, hemoculturi, explorarea funcţiilor renale, etc. Imagistica reno-urinară este foarte complexă şi pleacă de la o simplă radiografie abdominală “pe gol”, care este accesibilă în majoritatea unităţilor medicale. În funcţie de posibilităţile tehnice se poate continua cu: echografie, urografie, cistouretrografie micţională, eventual scintigrafie. Aceste explorări sunt recomandate la primul episod de ITU, indiferent de vârstă şi sex. Centrele cu posibilităţi pot completa bateria de teste de mai sus cu: cistoscopie, cistometrie, uretrografia retrogradă, tomografie computerizată, scintigrafie micţională cu izotopi radioactivi. Biopsia renală are indicaţii limitate în ITU, dar de cele mai multe ori este contraindicată (ca de altfel majoritatea metodelor invazive). Necesitatea diagnosticului diferenţial între ITU înalte şi cele joase a dus la dezvoltarea unor metode moderne: testul muramidazei, determinarea LDH, imunoflorescenţa bacteriilor urinare, etc. Din păcate, experienţa în pediatrie şi rezultatele de până acum nu au confirmat valoarea acestor metode la copil. Diagnostic diferenţial a. ITU joase: iritaţie uretrală (ex. spumante de baie), diabet, consum excesiv de lichide, spine iritative în vecinătatea vezicii (ex. tumori), ingerarea unor lichide colorate, deshidratare, cistită abacteriană; b. ITU înalte: gastroenterită, patologie ginecologică (ex. abces tubo-ovarian, torsiune de ovar), apendicită, glomerulonefrite, afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate.

264

Tratamentul are ca obiectiv eliminarea infecţiei, prevenirea recidivelor, dar şi îndepărtarea factorilor favorizanţi. Spitalizarea este obligatorie la sugari şi în formele severe, cu repaus la pat în formele acute, supliment de lichide, igienă generală şi locală riguroasă. Aparţinătorii şi copiii vor fi instruiţi asupra tehnicii corecte de spălare a perineului. Tratamentul antiinfecţios este componenta principală a terapiei. Sunt preferate antibioticele care ating concentraţii crescute la nivel urinar, cel mai bine în funcţie de rezultatul antibiogramei. Deoarece E.Coli domină etiologia acestui grup, se indică: cotrimoxazol, ampicilină sau nitrofurantoin. Marea majoritate a ITU răspund favorabil la acest tratament, aplicat per os şi în monoterapie. Durata este de 10-14 zile. Se va avea în vedere şi pH-ul urinar, care potenţează acţiunea antibioticelor: acidifierea urinei creşte acţiunea nitrofurantoinului, acidului nalidixic şi ampicilinei iar alcalinizarea sa sporeşte eficienţa aminoglicozidelor şi eritromicinei. Cefalosporinele, sulfamidele şi cloramfenicolul au acţiune optimă la pH neutru. Monitorizarea tratamentului se face cu ajutorul uroculturilor (prima la 48-72 de ore de la începerea tratamentului). Menţinerea pozitivă a uroculturii impune reevaluarea cazului cu antibioticoterapie ţintită. ITU simple, necomplicate nu necesită tratament de întreţinere sau consolidare. Cazurile complicate sau recidivante se vor urmări prin uroculturi repetate şi se vor evalua imagistic. Durata tratamentului este controversată, situându-se între 2 şi 16 săptămâni. Există situaţii în care este necesară asocierea unui tratament simptomatic, pentru combaterea febrei, vărsăturilor, diareei, retenţiei de urină. Particularităţi ale tratamentului ITU: - anomaliile structurale obstructive vor fi corectate chirurgical cât mai precoce; - refluxul vezico-ureteral impune menţinerea îndelungată a sterilităţii urinei (chimioprofilaxie pe toată durata RVU şi 1-2 ani după corectarea acestuia); - ITU la nou-născut se tratează iniţial ca o septicemie neonatală, cu asocieri de antibiotice (ex. cefalosporină şi aminoglicozid); - orice recidivă se tratează iniţial ca o ITU acută, timp de 10-14 zile, apoi se face profilaxie pentru menţinerea sterilităţii urinare; - ITU fungice impun depistarea factorilor favorizanţi (imunosupresie, antibioticoterapie îndelungată) care, odată îndepărtaţi, rezolvă boala în cele mai multe cazuri. Persistenţa patologiei impune administrarea de antifungice, dintre care cel mai indicat este Amfotericina B (care are însă efecte adverse importante).

PIELONEFRITA ACUTĂ Se defineşte ca o ITU ce cuprinde interstiţiul şi parenchimul renal cu toate consecinţele acestei interesări. Epidemiologia şi etio-patogenia se suprapun practic peste cele enunţate la ITU. Din punct de vedere morfopatologic apar infiltraţii cu polinucleare şi limfocite în parenchimul medularei, disrupţie tubulară şi edem interstiţial; cicatrici parenchimatoase produse de agenţii infecţioşi.

265

Particularităţi terapeutice: - Tratamentul antibiotic se face cu asocieri de antibiotice, cum ar fi cotrimoxazol cu ampicilină (sau cu gentamicină, cefalosporine). După unii autori, prezenţa germenilor gram negativi în urocultură necesită asociere între o cefalosporină de generaţia a treia şi un aminoglicozid, în timp de germenii gram pozitivi răspund favorabil la combinaţia între amoxicilină şi un aminoglicozid. - Durata tratamentului este de minim 14 zile, dar există cazuri când poate fi prelungit până la 3-4 luni. - Cronicizarea bolii se asociază cu semne de insuficienţă renală cronică progresivă. În aceste cazuri germenii sunt de cele mai multe ori rezistenţi la antibioticele uzuale sau apar infecţiile mixte. Acutizările sunt tratate cu asocieri de antibiotice timp de 10-14 zile, urmate de chimioprofilaxie îndelungată (câteva luni, uneori toată viaţa). Chimioprofilaxia foloseşte ¼-⅓ din dozele uzuale, în monoterapie, de obicei în cicluri alternante (ex. 10-15 zile nitrofurantoin, apoi 10-15 zile cotrimoxazol, apoi 10-15 zile acid nalidixic). Dispensarizarea copiilor cu ITU este impusă de rata mare a recidivelor cu risc crescut de afectare renală. Uroculturile de control se vor întinde pe mai mulţi ani de la episodul iniţial (chiar toată viaţa în pielonefrita cronică). Acestea vor fi practicate lunar în primele 6 luni, apoi trimestrial în următoarele 18 luni şi apoi de 2-3 ori pe an. Urmărirea copiilor cu ITU trebuie să includă şi examenul clinic periodic, examenul de urină şi evaluări ale funcţiei renale. Evoluţie şi prognostic Prognosticul quo ad vitam imediat al ITU este bun, decesele fiind foarte rare, chiar şi în formele severe. Prognosticul îndepărtat este însă mult mai rezervat, mai ales în cazurile asociate cu anomalii ale tractului urinar (în aceste cazuri recidivele sunt frecvente, cu evoluţie spre insuficienţă renală cronică şi chiar deces). Între factorii cu rol prognostic amintim: factorii obstructivi, vârsta, forma clinică, etiologia, precocitatea diagnosticului, calitatea terapiei şi a dispensarizării. Se menţionează şi unele particularităţi legate de sex: la fete tendinţa la recidive este foarte mare, chiar în absenţa obstrucţiei şi se menţine toată viaţa, exacerbându-se la începerea viaţii sexuale şi în timpul sarcinii. Femeile cu bacteriurie au o incidenţă semnificativ mai mare a avorturilor, naşterilor premature şi deceselor perinatale.

266

BOLILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

MENINGITELE ŞI ENCEFALITELE COPILULUI Meningitele bacteriene Reprezintă inflamaţii ale meningelui, caracterizate clinic de prezenţa sindromului meningean (cefalee, vărsături, redoarea cefei, semnul Kernig, Brudzinski) şi de modificări tipice ale lichidului cefalorahidian, inclusiv prezenţa agentului patogen la acest nivel. Meningitele vor fi diferenţiate astfel de: - meningism, în care sindromul clinic meningean nu este însoţit şi de modificări LCR (apare în formele toxice de scarlatină, rujeolă, gripă, dizenterie, etc.); - reacţia meningeală, în care sindromul clinic este însoţit de modificări discrete ale LCR (Pandy slab pozitiv, câteva zeci de elemente celulare, proteinorahie discret crescută, fără prezenţa unui agent patogen în cultură); aceste modificări sunt caracteristice febrei tifoide, tifosului exantematic, etc. Din punct de vedere patogenic, meningitele bacteriene sunt rezultatul diseminării hematogene a microbilor de la un focar infecţios extrameningean. Ele sunt precedate sau apar concomitent cu bacteriemia. Mai rar, meningitele pot apare prin invazie microbiană directă de la un focar de vecinătate (mastoidită, sinuzită, etc.), iar în mod excepţional meningitele pot fi rezultatul existenţei unei comunicări directe între tegument şi meninge, sau se pot produce în urma unei intervenţii neurochirurgicale. Meningitele la nou-născut Etiologie. Spectrul etiologic este semnificativ diferit la nou-născut faţă de copil şi adult, pentru că în peste 75% din cazuri sunt implicaţi: streptococii de grup B, E coli, Listeria monocytogenes. Germenii gram negativi şi restul cocilor gram pozitivi frecvenţi întâlniţi la celelalte vârste sunt prezenţi doar într-un procent nesemnificativ. Tabloul clinic debutează nespecific cu semne de septicemie sau cu manifestări ale altor suferinţe severe caracteristice acestei vârste. Apar: instabilitatea termică, insuficienţa respiratorie, dificultăţi în alimentaţie, vărsături. Sindromul meningean tipic (redoarea cefei, bombarea fontanelei, convulsiile, opistotonusul) este mai rar, mai atenuat, sau apare tardiv în evoluţie. Mai mult, absenţa sa nu trebuie să excludă diagnosticul de meningită. Diagnosticul se pune în primul rând pe puncţia lombară şi examenul LCR; acestea trebuie practicate sistematic la toţi nou-născuţii cu suferinţe severe la care nu se cunoaşte etiologia, iar în caz de suspiciune diagnostică, trebuie repetate la 12-24 de ore. Aceste investigaţii trebuie să ţină cont de faptul că LCR la vârste mici are o compoziţie

267

sensibil diferită faţă de LCR la adult: în primele 5-7 zile celularitatea poate atinge valori de 30-32 cel/mmc, pentru ca la o lună să ajungă la maxim 10 elemente/mmc. Etiologia este stabilită cu ajutorul frotiurilor colorate Gram, culturilor pe medii adecvate, dar există şi metode rapide (contraimunoelectroforeza, latex-aglutinarea, evidenţierea endotoxinelor bacililor gram-negativi). Odată cu puncţia lombară trebuie efectuate şi hemoculturi. Tratamentul etiologic se începe în regim de urgenţă în cazul suspiciunii de meningită neonatală. Până la stabilirea etiologiei se preferă asocierile triple: ampicilină + cefotaxim + gentamicină, care cel puţin teoretic acoperă spectrul germenilor uzuali. După primirea antibiogramei, terapia va fi ţintită, folosind cel mai activ şi cel mai puţin toxic produs. Eficienţa tratamentului este obiectivată prin sterilizarea LCR în 24-48 de ore. Dacă acest lucru nu se întâmplă, atunci suspicionăm o eroare terapeutică sau apariţia unei complicaţii (ventriculită, abces cerebral). Tratamentul uzual durează 14-21 de zile. Meningitele bacteriene la copiii cu vârsta mai mare de 2 luni Etiopatogenie. Pneumococul, meningococul şi H. influenzae sunt practic la originea a peste 90% din meningitele apărute după primele două luni de viaţă. Poarta de intrare este cel mai frecvent nazo-faringiană, favorizată de particularităţile germenilor: prezenţa fimbriilor, a capsulei, etc. După pătrunderea în circulaţia capilară locală, agenţii patogeni ajung în plexurile coroide şi apoi în ventriculii cerebrali. Ajungerea în LCR este urmată de multiplicare rapidă şi invazie locală, pentru că nu există mecanisme locale de apărare. Terenul tarat sau prezenţa unor anomalii congenitale la acest nivel reprezintă factori favorizanţi. Clinic, debutul este acut, în plină stare de sănătate, cu cefalee intensă, febră (390 40 C), frisoane, alterarea stării generale, vărsături. Obiectiv, sindromul meningean se instalează rapid în cele mai multe cazuri. Există situaţii în care debutul se face cu convulsii, tulburări psihice majore, sau chiar cu comă. În perioada de stare, pe lângă prezenţa sindromului infecţios, mai putem remarca cefalee intensă, mialgii, lombalgii. Copilul are frecvent hiperestezie cutanată, ceea ce-l face refractar la examinare. Poziţia generală poate fi clasic “în cocoş de puşcă”, sau opistotonus. La sugar apare bombarea fontanelei anterioare, dar semnul este tardiv şi nu este specific. Redoarea cefei, semnul Kernig, Brudzinski sunt prezente după vârsta de 1-2 ani. Copiii cooperanţi nu-şi pot atinge cu bărbia genunchii, fără să flecteze membrele inferioare (“semnul sărutului”) şi nu pot sta în şezut fără să se sprijine posterior în mâini (“semnul trepiedului”). Uneori apar semne neurologice de focar sau semne ale focarului infecţios primar (pneumonie, otită medie, sinuzită, etc.). I.

Forme etiologice. MENINGITA MENINGOCOCICĂ: este produsă de un diplococ, dispus în boabe de cafea, aerob sau facultativ anaerob, încapsulat. Sursa de infecţie este reprezentată de bolnavi sau de purtători sănătoşi, cu transmitere aeogenă şi receptivitate generală. Totuşi, cel mai frecvent, infecţia apare la copii între 6 luni şi 5 ani, mai ales la cei taraţi. Tabloul clinic este de tip meningococemie (semne de septicemie, endotoxemie, şoc endotoxic, CID, sindrom WaterhouseFridericsen). Dacă decesul nu survine rapid microbul este însămânţat în meninge şi apare şi un tablou tipic de meningită bacteriană). Modificările cutanate: exantemul caracteristic cu peteşii şi purpură, chiar cu zone de necroză locală au o mare specificitate, dar pot apărea şi în alte etiologii. LCR este

268

II.

III.

hipertensiv, tulbure, cu celularitate peste 1000 elem/mmc, majoritatea fiind polimorfonucleare; albuminorahie mult crescută, glicorahie scăzută. Formele supraacute conţin numeroşi germeni şi celularitate scăzută. MENINGITA PNEUMOCOCICĂ este produsă de un coc gram-pozitiv, încapsulat, lanceolat, dispus în perechi sau lanţuri scurte. Epidemiologia este asemănătoare cu meningococul, iar receptivitatea este generală cu o preponderenţă pentru copiii taraţi. Tabloul clinic uzual este cel a meningitelor bacteriene, dar există şi forme hipertoxice (cu deces în 24-48 de ore) sau forme recidivante (date de persistenţa germenilor în focarele de vecinătate). MENINGITA CU H.INFLUENZAE TIP B este dată de un cocobacil gram-negativ, neîcapsulat, aerob (facultativ anaerob), care afectează mai ales pacienţi în prima copilărie (sugarul mic este totuşi protejat de anticorpii de la mamă). H. influenzae produce o gamă largă de infecţii: epiglotită, pneumonie, infecţii osteoarticulare, celulită; toate acestea pot fi autolimitate sau pot avea însămânţări secundare. De obicei, meningita urmează unei infecţii a căilor respiratorii superioare şi are o evoluţie tipică unei meningite bacteriene. Un procent mic pot evolua fulminant sau se pot însoţi de coagulopatie de consum.

Diagnosticul meningitelor bacteriene este dat de coroborarea datelor anamnestice (uneori sunt incomplete sau chiar lipsesc), datelor clinice şi modificărilor caracteristice ale LCR. Pentru stabilirea etiologiei este necesară cultivarea LCR, asociată cu hemoculturi, coproculturi, etc. Antibiograma furnizează date ce permit tratamentul ţintit, util mai ales în cazurile în care copilul nu răspunde la tratamentul antibiotic „în orb”. Reacţiile serologice (contraimunoelectrofoeza, latex-aglutinarea, ELISA) sunt de asemenea importante mai ales în cazurile care au beneficiat de tratament antibiotic. Diagnosticul diferenţial include: - alte meningite: virale, fungice, infecţii cu mycoplasme, leptospire; - abcesul cerebral sau epidural, empiemul subdural, encefalitele; - alte boli ce pot evolua cu sindrom meningean: vasculite, colagenoze, sindrom Reye. Complicaţii: - acute: recidiva sau persistenţa infecţiei, cloazonări, hemoragii intracraniene, supuraţii; - tardive: empiem subdural, convulsii recidivante, paralizii, tulburări senzoriale, hidrocefalie, tulburări psihice. Tratamentul urmăreşte în primul rând sterilizarea cât mai rapidă a LCR. În cele mai multe cazuri nu este disponibilă antibiograma la iniţierea tratamentului, aşa că se recomandă iniţierea tratamentului empiric cu o cefalosporină de generaţia a treia (ex. cefotaxim sau ceftriaxon). Ceftazidimul este rezervat cazurilor de infecţie cu Pseudomonas, iar la suspiciunea de rezistenţă la cefalosporine este bine să se asocieze şi vancomicină. H. Influenzae se tratează empiric cu asocierea între ampicilină şi cloramfenicol. Odată cu primirea rezultatelor antibiogramei tratamentul se modifică astfel încât să se folosească antibioticul cel mai activ tolerat de bolnav. Durata tratamentului este de 7-10 zile în cazul infecţiilor cu meningococ şi H. Influenzae şi de 14 zile pentru meningita pneumococică. Formele complicate necesită prelungirea tratamentului câteva săptămâni.

269

Tratamentul adjuvant constă în monitorizarea şi limitarea aportului de lichide (mai ales dacă apar semne de secreţie inadecvată a ADH); combaterea hipertensiunii intracraniene şi a edemului cerebral (menţinerea în poziţie ridicată a extremităţii cefalice, manitol, dexametazonă); tratament anticonvulsivant (diazepam, fenitoin, fenobarbital). Tratamentul profilactic se face cu rifampicină administrată în doză de 10-20 mg/kgc/zi timp de 2 zile pentru meningococ (sau o doză unică de ceftriaxon 125mg i.m.). Tot în acest caz se mai poate folosi vaccinul antimenigococic, mai ales în zonele endemice sau în cele cu risc crescut. H. Influenzae beneficiază tot de rifampicină administrată timp de 4 zile, dar şi de vaccin specific sau de imunoterapie pasivă cu globuline specifice. În cazul pneumococului este disponibil un vaccin care se recomandă copiilor de peste 2 ani cu risc crescut de infecţie (splenectomizaţi, nefropatii, imunosupresie, etc.) sau se poate folosi profilaxia cu imunoglobuline umane în doză de 400 mg/kgc/zi sau chiar cu Ig specifice.

Meningitele virale Reprezintă principala cauză a meningitelor cu lichid clar. Spectrul etiologic este foarte vast, cel mai frecvent fiind implicat virusul urlian (în aproximativ 80% din cazurile de infecţie apar şi forme de meningită – cel mai des forme subclinice), dar mai pot fi implicate şi entero-, adenovirusurile, virusurile gripale şi paragripale. Epidemiologic, infecţiile au loc în special în perioada vară-toamnă, mai ales la copii şi tineri. Clinica este caracterizată de un debut brusc, uneori cu prodrom de tip gripal, IACRS sau tulburări digestive; există cazuri în care debutul este ceva mai specific şi orientează asupra etiologiei: erupţii cutanate, tumefacţie parotidiană. Perioada de stare este caracterizată de apariţia sindromului meningean, în general de intensitate moderată. În cazurile necomplicate evoluţia este de aproximativ 10-14 zile, cu vindecare completă în majoritatea cazurilor. Paraclinic principalele modificări ale LCR sunt: presiune normală sau moderat crescută; celularitate sub 1000/mmc, majoritatea limfocite polimorfe; proteinorahie uşor crescută; glucoza şi acidul lactic au valori normale. Însămânţarea pe medii de cultură este negativă în cazul bacteriilor, dar poate fi în unele cazuri pozitivă pentru viruşi. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu alte meningite cu lichid clar: cele bacteriene la debut, sau tratate parţial cu antibiotice; cele din leptospiroze, bruceloze, lues; meningitele fungice, cu mycoplasme sau ricketsii. Mai intră în discuţie şi reacţii meningeale de la focare de vecinătate (sinusale, mastoidiene, abcese cerebrale), meningita carcinomatoasă, reacţiile postmedicamentoase (CTX, ciprofloxacin, ibuprofen). Complicaţiile sunt destul de rare, majoritatea fiind forme „benigne”. Sunt însă cazuri în care pot apărea manifestări redutabile: meningoencefalită, hidrocefalie, surditate. Tratamentul este în primul rând simptomatic şi patogenic. Folosirea agenţilor antivirali specifici este limitată de disponibilitatea redusă a acestora şi de costurile destul de mari.

270

Encefalitele virale Encefalitele sunt procese inflamatorii ale parenchimului cerebral, de etiologie infecţioasă, in primul rând virală. Meningoencefalita defineşte interesarea concomitentă a meningelui şi structurilor cerebrale. Etiologia encefalitelor virale este corelată cu vârsta copilului: - la nou-născut predomină herpes simplex, entero- şi adenovirusuri; - la sugar şi copilul mare sunt implicate enterovirusurile în principal, dar şi virusurile herpetice, arbovirusurile, virusul Epstein-Barr, adenovirusurile, HIV, etc. Patogenia se caracterizează de o anumită secvenţialitate: • calea de pătrundere este aerogenă, digestivă sau prin muşcături sau înţepături de insecte şi este urmată de multiplicarea la poarta de intrare; • prin intermediul limfaticelor virusul continuă să se multiplice şi ajunge în torentul sanguin (viremie primară) de unde are loc însămânţarea în diverse organe şi ţesuturi; • urmează viremia secundară majoră cu depăşirea barierei hemato-encefalice şi infectarea SNC. Există cazuri particulare în care virusul ajunge în encefal prin transport axonal centripet, sau prin difuziune retrogradă de-a lungul nervilor periferici (rabie). Substratul patogenic al manifestărilor clinice este dat de efectul citopatic direct sau de disfuncţiile cerebrale tranzitorii secundare infecţiei virale. Encefalitele postinfecţioase sau post-vaccinale sunt rezultatul intervenţiei unor mecanisme imunologice. Clinic în cele mai multe cazuri manifestările cerebrale urmează unei suferinţe respiratorii. Perioada de stare se caracterizează prin: ¾ sindromul infecţios („de impregnare virală”); ¾ sindromul de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături, bradicardie, HTA, tulburări respiratorii, stază şi edem cerebral); ¾ sindromul meningean poate fi prezent în diverse grade de intensitate; ¾ sindromul encefalitic, cu manifestări variate în funcţie de structurile neurologice afectate: - cortex: alterarea conştienţei, convulsii; - tract piramidal: ROT vii, inegale; paralizii de tip neuron motor central, semnul Babinski; - trunchi cerebral: paralizii de nervi cranieni, tulburări vasomotorii sau de sensibilitate; - extrapiramidal: hipertonie, contractură, mioclonii, mişcări coreo-atetozice; - cerebel: nistagmus, hipotonie, tulburări de coordonare şi de echilibru. Aspectul clinic complex descris mai sus este caracteristic copilului mare cu reactivitate normală. La nou-născut modificările sunt nespecifice şi limitate: febră, tulburări de alimentaţie, agitaţie sau letargie sau semnele sindromului inflamator sistemic (sepsis). Diagnosticul se pune cu ajutorul: - datelor clinice – triada: sindrom infecţios general + sindrom encefalitic + sindrom de hipertensiune extracraniană; - paraclinic: LCR clar hipertensiv, cu mai puţin de 200 elem/mmc, majoritatea mononucleare, proteinorahie normală sau uşor crescută, glicorahie normală; izolarea virusului în LCR (posibilă doar în 20-50% din cazuri); reacţii serologice;

271

examenul RMN (edem cerebral, inflamaţia cortexului cerebral, eventual focare de demielinizare); EEG; biopsia cerebrală (în encefalita herpetică). Diagnosticul diferenţial se face cu encefalopatii toxice (dizenterie bacilară, salmonella, intoxicaţii, sindrom Reye, şoc hipertermic, tuse convulsivă), boli metabolice (porfirie, acidemie glutarică), vasculite (LED, periarterita nodoasă), alte suferinţe neurologice (meningite şi meningoencefalite non-virale, status epileptic, hidrocefalie obstructivă, abces cerebral, embolii septice, tumori cerebrale, hemoragie intracraniană, tromboză intracraniană, migrenă confuzională acută). Complicaţii şi sechele. Incidenţa acestora este cu atât mai mare cu cât vârsta copilului este mai mică (la nou-născut poate atinge 80%). Cele mai frecvente complicaţii sunt convulsiile generalizate sau focalizate, edemul cerebral şi sindromul de secreţie inadecvată a ADH. Mortalitatea variază în limite largi în funcţie de agentul etiologic, de vârsta copilului, teren, complicaţii. Tratament. Măsuri generale: este necesară internarea într-o secţie de terapie intensivă, cu susţinerea funcţiilor cardiorespiratorii. Sunt considerate urgenţe terapeutice: convulsiile, edemul cerebral, febra, dezechilibrele hidro-electrolitice şi acido-bazice, aspiraţia şi asfixia, stopul cardiorespirator de origine centrală şi sindroamele hemoragipare. Menţinerea echilibrului hidro-electrolitic – evitarea supraîncărcării cu lichide, bilanţ efectuat repetat cu corectarea precoce a modificărilor. Combaterea edemului cerebral cu manitol, dexametazonă, hiperventilaţie, fenobarbital. Tratament anticonvulsivant cu lorazepam, fenobarbital, fenitoin, carbamazepin. Tratamentul etiologic are puţine indicaţii: situaţia clasică fiind cea a encefalitei cu herpes simplex.

CONVULSIILE ŞI EPILEPSIA Convulsiile sunt o succesiune de contracţii musculare involuntare, tonice, clonice sau tonico-clonice, parţiale sau generalizate, însoţite sau nu de pierderea conştienţei. Ele reprezintă simptomul cardinal al unui proces patologic şi nu trebuie considerate o boală. Convulsiile epileptice au la bază o reactivitate cerebrală patologică, determinată de leziuni cerebrale epileptogene şi au caracter recurent. Convulsiile neepileptice sunt un mod de reacţie al unui creier normal la diferite noxe intempestive exo- sau endogene. Acestea dispar după înlăturarea factorilor cauzali. Etiologia convulsiilor: o convulsii acute: febrile, metabolice (hipocalcemice, hiponatremice, hipomagneziemice, hipernatremice, alcalotice, hipoglicemice, deficienţa de piridoxină, fenilcetonuria, hiperamoniemia, etc.), infecţii (meningite, encefalite, tromboflebite de sinus cavernos, abcese cerebrale, malaria), hemoragii cerebrale, toxice (medicamentoase, tetanos, shigella, salmonella), tumori cerebrale, anoxie, edem cerebral acut, porfiria, LES; o convulsii recurente (epileptice): _ epilepsia idiopatică (primară): ereditară, dobândită; _ epilepsia organică: post-traumatică, post-hemoragică, post-anoxică, post-infecţioasă, intoxicaţii, degenerativă, congenitală, parazitoze cerebrale, sechele post-hipoglicemice;

272

_ epilepsia senzorială: după citit, lumină, stimuli luminoşi, muzica, sunetul, stimuli tactili, epilepsia autoindusă senzorial. Patogenie. Mecanismele de producere sunt încă incomplet elucidate, se folosesc mai multe ipoteze: perturbarea transmiterii impulsului nervos (modificări la nivelul mediatorilor), alterarea transportului ionic transmembranar (pompa Na+/K+), perturbarea metabolismului microelementelor, implicarea taurinei, etc. Clinic, vom descrie modificările apărute în cazul convulsiilor tonico-clonice de tip „grand-mal”, care sunt cele mai frecvente la copil: 1. faza tonică: se instalează brusc cu pierderea conştiinţei, înainte sau concomitent cu apariţia contracturii clonice: faciesul devine palid, ochii plafonează, copilul devine rigid, în hiperextensie, cu maxilarele încleştate. Toracele este imobilizat, apar apneea şi cianoza. Durează secunde – zeci de secunde. 2. faza clonică constă în apariţia secuselor mioclonice, separate de intervale de relaxare musculară. Respiraţia este sacadată, neregulată şi zgomotoasă, copilul are „spume la gură” uneori cu aspect sanguinolent. Se asociază tulburări vegetative (tulburări de ritm cardiac şi respirator, modificări tensionale), emisie involuntară de urină sau materii fecale. Această fază poate dura minute, dar există cazuri în care se întinde pe mai multe ore. 3. faza de rezoluţie (postcritică) poate fi absentă la vârste mici. Copilul intră în comă profundă, respiraţia se regularizează, faciesul se normalizează. Această fază poate dura câteva ore, iar la trezire copilul poate prezenta automatisme masticatorii, poate avea cefalee sau poate fi obnubilat. Caracteristic pentru acest tip de convulsii este amnezia completă a crizei. Crizele prelungite pot fi urmate de tulburări neurologice tranzitorii: hipertensiunea LCR, edem papilar, pareze post critice, semnul Babinski, stări febrile. Prodromul şi aura sunt rare la copil. Existe forme pure tonice sau forme pure clonice. Până la 3 ani apar frecvent crize de hemicorp, uneori recurente, putând realiza o stare de rău convulsiv unilateral, sau o alternanţă de la un hemicorp la celălalt. Examene paraclinice: - măsurarea TA; - puncţie lombară şi examenul LCR – obligatorii la primul episod convulsiv cu febră la toţi copiii sub 2 ani. Se cercetează aspectul macroscopic, tensiunea, citologia, albuminele, clorurile, glucoza, determinări bacteriologice şi virusologice; - examenul FO – evidenţiază hemoragii retiniene (în hematomul subdural), corioretinită (în lues, toxoplasmoză), tuberculi coroidieni (în lues), retinită pigmentară, etc.; - radiografia craniană: fracturi ale calotei, semne de HTIC (dehiscenţa suturilor la copilul mic, impresiuni digitale la copilul mare); - o serie de alte explorări imagistice: encefalografia gazoasă, cisternografia, arteriografia cerebrală, etc., au indicaţii limitate şi sunt greu accesibile; - EEG trebuie efectuată post critic, la 8-10 zile; tomografia computerizată este importantă pentru identificarea tumorilor, malformaţiilor cerebrale, edemului cerebral şi a hemoragiilor intracraniene; - screening-ul biologic este important pentru precizarea diagnosticului: calcemia, fosfatemia, fosfatazele alcaline, magneziemia, glicemia, ionograma, echilibrul acido-bazic, bilirubinemia, ureea sanguină, etc. Dacă există suspiciunea unei septicemii se recomandă hemocultură, iar infecţiile congenitale pot fi explorate prin testele serologice (sindromul TORCH).

273

Diagnostic diferenţial: _ sincopa: pierdere bruscă şi de scurtă durată a conştienţei însoţită sau nu de manifestări convulsive, cauzată de anoxia cerebrală acută generalizată şi neasociată unor suferinţe organice. EEG între crize este normală; _ spasmul hohotului de plâns: apare la copilul între 6 şi 18 luni, cu constituţie nevropată, favorizat de anxietatea exagerată a aparţinătorilor. Factorul declanşator este de obicei emoţional (uneori apare şi după un acces de râs), un stimul dureros sau o cădere. Hohotele de plâns sau de râs se produc sacadat, în secvenţe tot mai rapide, antrenând în final apneea. Copilul este cianotic, midriatic, cu capul în hiperextensie, în contractură generalizată. Accesul durează de obicei 1-2 minute şi este urmat de o inspiraţie zgomotoasă, urmată de reluarea ritmului respiator normal, cu recăpătarea rapidă a conştienţei şi dispariţia contracturii. Crizele sunt benigne şi au un prognostic favorabil; _ lipotimia: este o pierdere de scurtă durată a conştienţei, cauzată de o prăbuşire a tonusului vascular (intoxicaţii, infecţii, hipoglicemie). Durata este scurtă şi este rareori însoţită de manifestări convulsive; _ narcolepsia este o cădere episodică şi subtilă în starea de somn, care poate fi confundată cu starea de post-criză convulsivă. Nu apar modificări electroencefalografice, iar copilul poate fi uşor trezit din somn; _ accesele de vertij apar în prima copilărie cel mai frecvent: copilul se opreşte din joc şi acuză ameţeli, se clatină sau cade, uneori însoţit de vărsături. EEG are aspect normal; _ spasmus mutans sau rotator apare la sugarul mai mare de 4 luni şi constă în mişcări de lateralitate sau de flexie/extensie ale capului, mişcări regulate cu frecvenţă scăzută _ alte entităţi cu care se face diagnosticul convulsiilor sunt: automatismele (somnambulismul, pavorul nocturn, automatismele verbale sau masticatorii), crizele epileptice abdominale, cefaleea.

Convulsiile febrile Sunt cele mai comune forme de convulsii din pediatrie. Caracteristic pentru acest tip de convulsii sunt faptul că apar la copii sub 6 ani, fără alte semne neurologice, întotdeauna în context febril. Crizele sunt de tip tonico-clonic, tonice, clonice, focale sau akinetice. După gravitate se clasifică în: 1.convulsii febrile simple caracterizate prin: durată sub 15 minute, sunt generalizate şi simetrice, apar la temperaturi mai mari de 380C, survenite brusc cu maxim 24 de ore înaintea apariţiei convulsiilor, fără istoric neurologic, cu EEG normală a 7 zile după producerea covulsiilor; 2.convulsii febrile complicate care sunt unilaterale sau jacksoniene, durează mai mult de 15 minute, pot fi repetitive şi pot apărea la mai mult de 24 de ore de la ascensiunea febrilă; apar frecvent la sugari; examenul neurologic constată semne obiective lezionale, cu EEG modificată la 7 zile de a debut; uneori se depistează AHC epileptice la rude de gradul I sau anomalii neurologice preexistente. Diagnosticul de convulsii febrile este un diagnostic de excludere: trebuie excluse „falsele convulsii” (tremurături, frison, spasme), meningita, encefalita, abcesele cerebrale, emboliile septice, intoxicaţiile, traumatismele, sindromul hemolitic-uremic. Prognosticul convulsiilor febrile este în general favorabil în cazurile unice, simple dar devine rezervat dacă manifestările se repetă, devin subintrante sau ajung în stare de rău convulsiv. Copiii cu mai mult de 5 episoade într-un an, cei cu modificări

274

EEG la 7 zile de la debut sau cei la care durata episodului a depăşit o oră, au risc crescut de a dezvolta epilepsie. Cele mai frecvente sechele sunt hemipareza care apare după o convulsie localizată sau deficitul intelectual, dar ponderea lor este destul de redusă.

Epilepsia Se defineşte ca o afecţiune cronică de diverse etiologii, caracterizată prin recurenţa unor manifestări critice (convulsivante sau neconvulsivante), produse prin descărcări anormale ale neuronilor cotex-ului. Clasificarea internaţională a crizelor convulsive I. crize parţiale 1. Crize parţiale simple (fără pierderea conştienţei): somatomotorii, senzoriale, vegetative; 2. Crize parţiale complexe: psihomotorii, psihosenzoriale, dismenzice, ideatice, afective psihice, exclusiv de afectare a conştienţei. II. crize generalizate: 1. neconvulsive: absenţe tipice (petit mal); absenţe atipice (sindrom Lennox-Gastaut); crize akinetice; crize atone; crize de masă; 2. convulsive: mioclonice; tonice, clonice, tonico-clonice. III. crize unilaterale sau predominant unilaterale (neconvulsive sau convulsive). IV. crize eratice (crizele migratorii ale nou-născutului). Epilepsia petit-mal apare cu predilecţie între 5 şi 15 ani: - absenţele sunt formele cele mai frecvente şi se manifestă prin suspendarea bruscă a conştienţei pentru o durată foarte scurtă, fără aură şi fără cădere, uneori însoţită de automatisme localizate (mişcări de clipire sau mişcări de afirmare cu capul). EEG – descărcări de complexe vârf-undă de 3 cicli/sec, bilaterale, sincrone, simetrice; - miocloniile se manifestă cu diskinezii mioclonice la musculatura feţei sau axorizomelic; pot fi simetrice sau asimetrice, se produc numai în timpul crizei şi cedează odată cu aceasta. EEG pune în evidenţă descărcări de polivârf-undă bilaterale, sincrone şi simetrice, având ritm variabil de la un bolnav la altul; - crizele amiotonice-akinetice constau în suspendarea bruscă a conştienţei însoţită de o anulare a tonusului muscular, astfel încât bolnavul se prăbuşeşte, fără a prezenta alte manifestări motorii. Criza durează sub un minut, iar manifestarea electrică este de tipul descărcărilor de unde lente sinusoidale de mare amplitudine, sincrone, asimetrice, generalizate. Pe lângă formele uzuale întâlnite descrise mai sus există forme asociate cu incontinenţa de urină („petit mal enuretic”) sau de fecale („petit mal encompretic”). Crizele petit-mal se pot transforma fie în crize grand-mal, fie în epilepsie temporală. Epilepsia focală are punct de plecare într-un focar epileptogen localizat în cortexul cerebral, spre deosebire de crizele primar generalizate al căror focar este localizat centrencefalic. Focarul este de obicei situat temporar şi datorită conexiunilor multiple ale lobului temporar cu alte zone cortico-subcorticale semnele clinice sunt

275

extrem de variate: manifestări afective, ideatorii, amnezice, comportamentale, lalice, endocrino-vegetative, somatomotorii, senzoriale, etc. Epilepsia psihomotorie este o formă particulară a epilepsiei focale. Este precedată de o fază premonitorie (cu câteva ore sau zile înaintea crizei) şi se caracterizează prin modificări ale personalităţii, iritabilitate, hiperactivitate, cefalee, tulburări vasomotorii (roşeaţă, cefalee), modificări ale apetitului. Aura precede criza cu câteva secunde şi se manifestă cu paramnezii (senzaţie de „deja-vu” sau dimpotrivă, de „jamais-vu”), halucinaţii olfactive, gustative, senzaţii de constricţie, frică, cefalee, dureri abdominale, senzaţie imperioasă de a urina sau de a defeca. Criza propriu-zisă are o coloratură psihică: alterarea conştienţei, tulburări ale afectivităţii (agresivitate, depresie, frică, amnezie), dar apar şi manifestări motorii (crize focale localizate la nivelul unui membru; afazie motorie; crize adversive; automatisme motorii complexe: frecarea mâinilor, ruperea de obiecte, automatisme masticatorii şi de deglutiţie), fugă epileptică şi manifestări senzoriale: amorţeală, furnicături, senzaţie de cald şi rece. Criza durează minute sau ore şi este urmată de cefalee, letargie, vărsătură, pareze focale sau generalizate. Crizele jacksoniene motorii se caracterizează printr-un debut focal, extensie în pată de ulei (tip jacksonian) şi păstrarea conştienţei. Pe EEG modificările sunt localizate pe derivaţiile rolandice. Crizele senzitive sunt generate de un focar situat la nivelul circumvoluţiunilor parietale şi constau în senzaţii parestezice, foarte rar kinestezice sau dureroase, modificări ce apar brusc în diferite zone ale tegumentelor feţei sau membrelor. Crizele au o durată scurtă şi nu se însoţesc de alterări ale conştienţei. Encefalopatia mioclonică infantilă (sindromul West) este o afecţiune foarte gravă ce apare de obicei la vârsta de 5-6 luni şi se caracterizează prin triada: spasme musculare, degradare psihică şi aspect EEG caracteristic. Spasmele musculare apar cel mai des în flexie generalizată (uneori copilul pare că imită salutul oriental – „tic salaam”). Retardul mental este explicat prin faptul că substratul morfologic al bolii împiedică dezvoltarea normală a funcţiilor psihice, ceea ce în evoluţie se exprimă prin dificultăţi şcolare, tulburări comportamentale şi chiar tulburări de tip psihopatic. Modificarea EEG caracteristică este hipsartitmia, adică dezorganizarea totală a traseului EEG, cu predominenţa ritmurilor beta şi delta, hipervoltate, uneori cu complexe polivârf-undă haotice distorsionate. Traseul de bază este lent, dar poate fi întrerupt în mod neregulat de ritmuri rapide de scurtă durată, formate din vârfuri şi unde ascuţite repartizate deseori asimetric şi asincron. Encefalopatia epileptică (sindromul Lennox-Gastaut) este o afecţiune gravă dar cu incidenţă redusă. Cel mai frecvent, manifestările epileptice sunt atone-astatice (prăbuşirea tonusului muscular cu căderea întregului corp sau doar a capului, fără modificarea conştienţei). Există şi cazuri cu tablou de tip grand-mal sau petit-mal, crize tonice, crize mioclonice sau crize psihomotorii. Degradarea psihică interesează funcţiile intelectuale, voliţionale şi apare ca o consecinţă a leziunilor cerebrale difuze. Aspectul EEG este de disritmie lentă difuză cu elementele caracteristice de tip vârf-undă cu frecvenţă între 1,5 şi 2,5 ciclii/sec. Crizele sunt refractare la terapia anticomiţială obişnuită (până la descoperirea efectului favorabil al corticoizilor şi benzodiazepinelor boala fiind mortală în cele mai multe cazuri). Starea de rău convulsiv (status epilepticus) se caracterizează prin crize convulsive cu durată mai mare de 20 de minute, sau repetitive astfel încât în intervalul dintre crize bolnavul nu-şi poate recăpăta conştienţa. De obicei aceste manifestări apar la epileptici cunoscuţi şi pot dura ore sau chiar zile. Status epilepticus este considerat o

276

urgenţă majoră, mai ales prin tulburările metabolice severe care pot apărea: hipoglicemia, hipoxia, acidoza, dar şi hiperpirexia sau tulburările cardiovasculare. Complicaţii. Sunt cel mai des consecinţa pierderii conştienţei urmată de cădere şi traumatisme consecutive. Mai pot apărea, de asemenea şi tulburări metabolice: hipoglicemie, hipoxie, acidoză, hiperpirexie; hipertensiune. Injuria asupra neuronilor poate lăsa sechele manifestate cel mai des prin hemiplegie, hemipareză, sechele tranzitorii sau definitive. Tratament. Tratamentul general al convulsiilor are ca obiectiv principal oprirea manifestărilor acute. Copilul va fi aşezat pe un pat capitonat, cu capul decliv (pentru scurgerea secreţiilor) cu o batistă sau o spatulă între maxilare (pentru a evita muşcarea limbii). Medicamentul de elecţie pentru oprirea convulsiilor este diazepamul administrat i.v. lent în doză de 0,2-0,3 mg/kgc, putându-se repeta de 2-3 ori, dacă nu apar manifestări cardiorespiratorii. O cale de administrare alternativă este 0,5 mg/kgc intrarectal, fără clismă prealabilă. După introducere, fesele copilului sa stâng circa 5 minute pentru a nu se scurge substanţa. În aceste condiţii concentraţia plasmatică antoconvulsivantă se atinge în aproximativ 4 minute. Lipsa de răspuns la diazepam impune recoltarea în regim de urgenţă a glicemiei, calcemiei, natremiei, magneziemiei şi pH-ului. Apoi se poate administra calciu gluconic 10% 1-2 ml/kgc, i.v. lent, urmat eventual de sulfat de magneziu 20% 2-4 ml/kgc i.v. şi apoi de glucoză 20-33% 1-2 ml/kgc i.v. în eventualitatea unei hipoglicemii. Persistenţa convulsiilor duce la administrarea de vitamină B6 1 fiolă i.v. şi în ultimă instanţă de paraldehidă 4% intrarectal 2-4 ml/kgc. Tratamentul stării de rău convulsiv necesită monitorizarea şi susţinerea funcţiilor vitale, obţinerea unei căi de abord venos, combaterea hipoxiei (dezobstrucţia CRS, oxigenoterapie), combaterea acidozei (THAM, bicarbonat, oxigen); antipiretice, chiar împachetări hipotermizante, tratamentul hipertensiunii intracraniene (manitol, furosemid); corectarea eventualelor tulburări metabolice. Diazepamul este şi aici medicamentul de primă intenţie, dar se mai pot folosi: fenitoinul 10-12 mg/kgc/doză i.v.; fenobarbitalul 5-7 mg/kgc (în asociere cu diazepamul deprimă centrii respiratori); paraldehida 4%; xilina 5-10 mg/kgc/oră i.v. (sub monitorizare EKG). În secţiile specializate se poate încerca anestezia generală şi curarizarea. Tratamentul postcriză se face de regulă cu fenobarbital 3-5 mg/kgc/zi în două prize zilnice, ultima administrată cu o oră înaintea culcării. Tratamentul are rol de prevenire a reapariţiei crizelor şi durează de obicei 3-4 ani, perioadă în care copilul va fi dispensarizat. Scăderea dozelor se va face gradat în ultimele 2-3 luni până la oprirea completă a medicaţiei. Principii de tratament în epilepsie: - se începe cu monoterapie, folosindu-se anticonvulsivantul cel mai eficace, în doza minimă care asigură efectul scontat, cu cât mai puţine efecte secundare; - în caz de insucces se poate adăuga unul, două sau chiar 3 anticonvulsivante; - se va efectua controlul periodic al funcţiilor hepatice şi sanguine în cazul administrării fenitoinului, carbamazepinei sau succinimidelor; - evoluţia sub tratament va fi evaluată periodic, clinic şi EEG (din 6 în 6 luni) - este obligatorie scăderea treptată a dozelor de anticonvulsivante la sfârşitul tratamentului pe parcurs de 2-4 luni (se interzice oprirea bruscă!!);

277

- decizia de întrerupere a tratamentului se ia dacă bolnavul nu a mai prezentat crize epileptice timp de 3-5 ani, EEG este normal (cu excepţia nou-născutului); - dispensarizarea copiilor epileptici este obligatorie, ca şi orientarea lor spre profesii fără pericol de accidente sau alte traumatisme. Evoluţia şi prognosticul sunt în general favorabile, majoritatea convulsiilor nu se mai repetă. Prognosticul devine rezervat în cazul în care convulsiile sunt repetitive, devin subintrante sau produc starea de rău convulsiv. Rezultatul sunt leziunile cerebrale ireversibile. Apariţia convulsiilor în cadrul unor afecţiuni extracerebrale (parazitoze intestinale, stări toxice acute, otite medii supurate) sugerează existenţa unor leziuni cerebrale subclinice, care joacă un rol declanşator.

COMELE Coma se defineşte ca o alterare a stării de conştienţă şi a altor funcţii de relaţie (sensibilitate, motilitate, reflectivitate) cu păstrarea funcţiilor vitale (respiraţie, circulaţie). Etiologie Come cerebrale primitive 1. infecţioase: infecţii SNC (meningite, abcese, empieme); encefalomelite post- sau parainfecţiose; 2. agenţi fizici: comoţii, contuzii, dilacerări, hematomul sub- şi epidural, sindromul de decompresiune, electrocutarea, îngheţul, insolaţia; 3. vasculare: hemoragia, embolii şi tromboze cerebrale, vasculite imune (LES, poliarterită nodoasă), encefalopatia hipertensivă, hemiplegia acută infantilă, stenoza aortică, spasmul hohotului de plâns, crizele Adams-Stokes, sincopa vagală, fibrilaţia ventriculară; 4. neoplazii: tumori SNC, infiltrate leucemice meningo-encefalice; 5. epilepsia: coma postictală (postcritică), status epilepticus; 6. isteria. Come metabolice 1. decompensări viscerale: coma hepatică, uremică, diabetică, coma din sindromul Reye; 2. dezechilibre ionice şi acido-bazice: hipo- şi hipernatremia, hipokaliemia, hipo- şi hipercalcemia, hipermagneziemia, hipoxia, hipercapnia, acidoza, alcaloza; 3. anomalii osmolare: diabetul zaharat, nutriţia parenterală cronică, deshidratări hipertone, stări de hipotonie plasmatică, porfiria, uremia; 4. endocrine: insuficienţa corticosuprarenaliană acută şi cronică; insuficienţa hipofizară, mixedemul, tireotoxicoza, hipoglicemia; 5. intoxicaţii: alcool, oxid de carbon, organofosforate, salicilaţi, hidrazidă, barbiturice, opiacee, ciuperci, etc.

278

Diagnosticul pozitiv se face prin coroborarea anamnezei, a tabloului clinic şi a examenelor paraclinice: a. anamneza: furnizează informaţii legate de etiologie: intoxicaţii, traumatism, suferinţă de organ, etc. Debutul şi modul de instalare a comei pot sugera o anumită etiologie (ex. debutul brusc cu abolirea conştienţei la un copil anterior sănătos sugerează o comă vasculară; cefaleea persistentă ce precede coma sugerează o tumoră cerebrală, semnele de deshidratare, diareea sugerează o tulburare hidro-electrolitică); b. tabloul clinic al unei stări comatoase este variabil in funcţie de gradul de pierdere a conştienţei şi de modificările EEG: - stadiul I (coma vigilă): cu reactivitate păstrată, reflexe prezente, fără tulburări vegetative, copilul este somnolent sau agitat; - stadiul II (coma propriu-zisă): copil inert, se păstrează numai sensibilitatea nociceptivă, tonus variabil, lipsa reflexului de clipire, tulburări respiratorii; EEG: unde teta şi delta; - stadiul III (coma profundă – „carus”): inerţie sau hipotonie, reactivitate abolită, hipotonie, areflectivitate (se păstrează, în mod variabil, ROT şi reflexul fotomotor); tulburări respiratorii şi circulatorii; EEG: unde delta ample; - stadiul IV (coma depăşită): hipotonie, reactivitate abolită, lipsa reflexelor, respiraţie spontană abolită, EEG: traseu nul. Una din cele mai utilizate metode de apreciere clinică a profunzimii comei este scorul Glasgow, care ţine cont de trei criterii: răspunsul motor, răspunsul verbal şi deschiderea ochilor. c. examenele paraclinice efectuate în regim de urgenţă trebuie completate cu: examene toxicologice, radiografie craniană, scintigrafie cerebrală, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, etc. Principii de tratament. În faţa unui copil comatos, conduita terapeutică include următoarele etape: 1. depistarea şi tratarea urgenţelor majore: sindromul asfixic, insuficienţa circulatorie acută, starea neurologică gravă; 2. măsurile nespecifice de ordin general: - asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii: oprirea alimentaţiei orale, poziţie de securitate, aspiraţie orofaringiană frecventă, depistarea căderii posterioare a limbii, umidificarea aerului, drenaj postural; - tendinţa la colaps va fi combătută prin umplerea patului vascular cu soluţii macromoleculare; - pentru prevenirea escarelor de decubit se va păstra o igienă corporală riguroasă şi se vor aplica unguente protective; - prevenirea ulceraţiilor corneene – aplicare de coliruri şi pansamente ocluzive; - prevenirea suprainfecţiilor: asepsie, de preferinţă fără antibioticoterapie (cu excepţia cazurilor de infecţie, care vor fi tratate energic); - combaterea tulburărilor termice, mai ales a hipertermiei prin împachetări reci şi antipiretice; - combaterea edemului cerebral, numai după excluderea unei hemoragii cerebromeningee: manitol 10-20% (1-3 g/kgc) sau furosemid 1-3 mg/kgc i.v.; - uneori este necesară ventilaţia asistată; 3. examenele paraclinice se vor efectua în regim de urgenţă: TA, sumar de urină, glicemie, corpi cetonici, amoniemie, azotemie, ionogramă, Astrup, examenul LCR; 4. stabilirea conduitei terapeutice specifice imediat după stabilirea etiologiei.

279

PARALIZII CEREBRALE NEPROGRESIVE (ENCEFALOPATII CRONICE) Sunt boli neurologice progresive şi neereditare cu aspect clinic sugestiv, induse prenatal, perinatal sau postnatal precoce (înainte de maturarea nervoasă). De obicei predomină simptomatologia neurologică („paralizii cerebrale neprogresive”, „infirmitate motorie cerebrală”) afectând în special activitatea motorie voluntară. Se asociază cu retard mintal (50%), convulsii (60% din cazurile cu hemi- sau tetraplegie), tulburări de vorbire (30%), tulburări de comportament (30%), alte anomalii (tulburări de creştere, manifestări cutanate sau osoase, etc.). Sunt afectaţi în special sugarii cu greutate mică la naştere („small for gestational age”). Clasificare: 1. Forme spastice (aproximativ 75%) a. tetraplegia – implică toate extremităţile, leziunile predomină la nivelul substanţei cenuşii; b. diplegia (boala Little pură – afectează mai ales membrele inferioare); c. hemiplegia – interesează primitiv un hemicorp, cel drept de două ori mai frecvent; d. paraplegia – membrele inferioare; e. monoplegia – o singură extremitate; f. triplegia – trei extremităţi; 2. Forme diskinetice a. coreoatetoza (atetoza dublă); b. distonia (sindromul rigid); 3. Forme ataxice a. ataxia cerebeloasă congenitală; b. diplegia ataxică. Tablou clinic Formele spastice tipice sunt caracterizate de o contractură musculară de tip piramidal: coapsele sunt strâns alăturate (spasm al adductorilor), genunchii sunt încrucişaţi în „foarfecă”, gambele semiflectate şi rotate intern, picior varus, coate flectate şi pumnii strânşi. Primele încercări de mers apar la vârsta de 4-5 ani, mersul este spastic, legănat, diligrad, urcatul şi coborâtul scărilor sunt dificile sau imposibile. Dacă există o relaxare musculară suficientă, reflexele osteo-tendinoase sunt exagerate, semnul Babinski pozitiv, reflexele arhaice prezente până la vârsta de 3-4 ani. În 25% din cazuri există microcefalie, dar intelectul poate fi normal. EEG este anormală sau evidenţiază o disritmie lentă. Explorări paraclinice Radiografia de bazin poate decela luxaţii de şold secundare spasticităţii. Tomografia axială computerizată şi angiografia cerebrală se recomandă preoperator (hemisferectomie la bolnavii cu forme hemiplegice asociate cu convulsii şi în caz de suspiciune de porencefalie). Examenul de urină este modificat în aminoacidurii.

280

Modificarea acidului uric apare în formele coreoatetozice cu automutilare (sindromul Lesch-Nyhan). Tratamentul trebuie să fie de la început complex şi susţinut. Complexitatea sa rezidă în faptul că implică aspecte medicale, phihologice, kinetice, balneoclimaterice şi chiar chirurgicale. Aceste metode aplicate simultan pot duce la obţinerea unor progrese funcţionale şi la prevenirea leziunilor secundare. Fiecare caz necesită conceperea unui plan individualizat, iar intervenţia mamei este hotărâtoare pentru succes. Fizioterapia este larg folosită: ionizări (iodate sau calcice), băile calde generale la 25-320C (permit asocierea concomitentă a kinetoterapiei segmentare şi reeducarea motorie), galvanizările. Mişcările pasive efectuate de profesorii de gimnastică şi ulterior de mamă au drept scop învăţarea copilului care sunt mişcările normale, trecerea la activităţi mai complexe sa va face conform legii progresiunii. Terapia medicamentoasă foloseşte tranchilizante (diazepam, napoton), decontracturante (midocalm), trofice musculare (complex B, vitamina E, glicocol, ATP), medicamente cu acţiune roborantă asupra SNC (acid glutamic, lecitină, cerebrolizină). Tratamentul ortopedic se face cu talonete, atele gipsate (mai ales atela palmară pentru menţinerea extensiei degetelor), aparate ortopedice pentru staţiune şi mers, intervenţii chirurgicale (la nivelul nervilor, tendoanelor, articulaţiilor). Aproape toţi copiii cu encefalopatie cronică infantilă au şi tulburări de vorbire (consecinţă fie a tulburărilor de auz, fie a unor tulburări centrale sau a dizartriei). Corectarea disartriei se face la vârste mici cu ajutorul alimentaţiei (terapie prin alimentaţie) care antrenează mişcări active ale gurii, limbii şi musculaturii masticatorii; mai târziu se pot încerca articularea diferitelor consonante în partea anterioară a gurii, pentru a antrena cât mai mult limba şi gura. Surdomutitatea de origine centrală beneficiază doar de un antrenament intensiv, efectuat iniţial împreună cu un logoped. De multe ori la aceşti copii apar probleme de ordin psihologic. Un copil cu retard psihomotor discret are complexe de inferioritate, care se accentuează mai ales la pubertate. Cei cu handicapuri mai mari vor fi internaţi, de preferinţă în instituţii specializate, pentru îngrijire medicală, psihologică şi pedagogică. Şcolarizarea este o problemă serioasă şi va fi făcută în funcţie de gradul afectării şi dezvoltării intelectuale. De asemenea, se va ţine cont de orientarea profesională care va trebui să fie cât mai judicioasă atât pentru individ cât şi pentru societate. Prognosticul este infaust în formele cu retard mintal profund şi convulsii necontrolabile.

281

BOLILE REUMATICE ŞI ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

Este o boală mezenchimală, inflamatorie (poststreptococică) şi nesupurativă, care se manifestă acut, dar poate evolua recurent (în puseuri), are manifestări multisistemice şi caracter autolimitat (există însă riscul sechelelor cardiace). Etiopatogenie. Factorul determinant este streptococul beta-hemolitic grup A. Localizarea faringiană este obligatorie; oricare tip de streptococ din grupa A din cele 60 definite de Lancefield poate produce boala, dacă infecţia a fost destul de bine exprimată pentru a genera un răspuns imun de o anumită intensitate. Odată cu infecţia streptococică pătrund în organism antigene streptococice (somatice şi extracelulare) care determină producerea de anticorpi cu funcţie imunitară şi rol patogenic variat. Patogenia RAA presupune existenţa infecţiei streptococice la care se asociază o predispoziţie genetică şi apariţia unui răspuns imun aberant (hiperergic). Nu se ştie dacă bolnavii de RAA sunt recrutaţi dintre subiecţii mai susceptibili la infecţia streptococică sau dacă susceptibilitatea crescută ţine mai curând de un răspuns anormal la o infecţie streptococică neobişnuită. Oricum la bolnavii cu RAA nu s-a dovedit existenţa unui răspuns anormal la alte antigene, cu excepţia celor streptococice. Clinică. Debutul RAA este precedat de o perioadă de latenţă care începe în momentul dispariţiei manifestărilor infecţiei streptococice precedente şi durează 1-5 săptămâni (în coree, perioada de latenţă poate dura 1-6 luni). Primele manifestări clinice sunt de obicei de tip artritic, dar la şcolari boala poate debuta cu manifestări coreiforme, iar la vârste foarte mici cu cardită. Uneori debutul este brusc, fie cu artrită febrilă iniţială (febra reumatică), fie cu durere toracică şi dispnee apărute brusc şi anunţând cardita. Cel mai frecvent, boala debutează insidios şi nu este suspectată decât atunci când apare hepatomegalia sau un suflu cardiac semnificativ. Cea mai subtilă modalitate de prezentare este tulburarea emoţională, precedând coreea. Perioada de stare se caracterizează prin poliartrită, cardită, coree, rash cutanat caracteristic (eritem Leiner) sau/şi noduli subcutanaţi, manifestări majore ale RAA care apar izolat sau în diverse asocieri. ARTRITA este principalul semn major, de obicei apare în context febril. Sunt implicate două sau mai multe articulaţii mari (frecvent tibio-tarsiană, genunchiul, cotul sau umărul). Implicarea coloanei vertebrale sau a articulaţiilor mici este rară. Articulaţiile pot fi afectate simultan, sau manifestările articulare migrează de la o

282

articulaţie la alta („artrită migratorie”) – ceea ce este foarte sugestiv pentru diagnostic. Semnele inflamatorii (tumefacţia, căldura locală, roşeaţa, impotenţa funcţională, durerea) sunt bine exprimate. Artrita nu se însoţeşte de modificări radiologice şi nu lasă sechele. CARDITA implică participarea tuturor structurilor cardiace, mai frecventă fiind miocardita şi mai evidentă clinic, endocardita. Pericardita este rar decelată, dar cardita apare la aproximativ 40% din cazuri şi poate fi singura manifestare a bolii, în special la copiii mici. Principalele modificări clinice sunt: tahicardia disproporţionată faţă de febră, asurzirea primului zgomot cardiac (poate corespunde unui bloc atrio-ventricular de gradul I), zgomote cardiace „îndepărtate” (posibil revărsat pericardic), suflu semnificativ (aproape constant prezent în cardita reumatică). Afectarea valvei mitrale se manifestă prin suflu sistolic apical, însoţit uneori de un suflu mezodiastolic cu aceeaşi localizare. Formele organice de stenoză şi de insuficienţă mitrală se constituie tardiv (după luni sau ani de la atacul acut, sau după atacuri repetate, recurente). Pericardita (cu sau fără frecătură), cardiomegalia şi insuficienţa cardiacă pot fi prezente încă din cursul fazei acute. Modificările electrocardiografice, fonocardiografice şi radiologice sunt semne minore de RAA. Prelungirea intervalului P-R este importantă pentru susţinerea diagnosticului de cardită, în contextul celorlalte semne. Supradenivelarea segmentului ST sugerează pericardita. COREEA MINOR (SYDENHAM) poate apărea ca semn clinic unic, fără manifestări inflamatorii sau modificări ale examenelor de laborator (reactanţii de fază acută, etc.) şi se numeşte atunci coree pură. În majoritatea cazurilor, coreea precede, coexistă sau urmează altor manifestări reumatice. Este mai frecventă la fetele pubere, mai ales între 8 şi 12 ani. Intervalul între coree şi alte manifestări reumatice poate fi scurt, dar se poate întinde pe durata a mai mulţi ani. Coreea debutează acut, cu tulburări emoţionale (labilitate, izbucniri neadecvate de râs sau plâns), urmate de instabilitate psihică şi apoi de mişcări involuntare caracteristice, necoordonate, „smucite”, neintenţionate, de obicei bilaterale. Coreea evoluează progresiv pe o perioadă de mai multe săptămâni şi variază ca intensitate (uneori mişcările sunt declanşate de stimuli minimi şi pot fi violente, cu autolezare posibilă). Se mai asociază: tulburări de vorbire sau scris, astenie musculară, modificarea reflexului patelar; unele cazuri ajung până la ataxie şi la tulburări grave de vorbire. ERITEMUL INELAR MARGIAT (LEINER) este un rash cutanat caracteristic, prezent mai ales în cazurile severe. Apare rareori izolat şi are aspect maculo-eritematos, circinat, de culoare roz. În evoluţie elementele pălesc în centru şi se unesc între ele, realizând un model serpiginos. Nu este pruriginos şi nici dureros. Se localizează pe părţile protejate ale corpului (mai ales pe trunchi), respectă faţa şi se accentuează prin aplicare de căldură locală. Dispare în câteva ore, maxim zile, dar poate să reapară intermitent, „în valuri”, pe o perioadă de câteva săptămâni. NODULII SUBCUTANAŢI MEYNET apar frecvent în cazurile severe, sunt mobili, cu diametrul de 0,1-2 cm, fără modificări supraiacente. Sunt localizaţi pe suprafeţele de extensie ale articulaţiilor mari, sub pielea păroasă a capului, sau în locurile în care suprafeţele osoase sunt superficiale, proeminând sub piele (apofizele spinoase vertebrale, scapule, etc.). Alte semne clinice sunt încadrate în grupa semnelor „minore”: febra, artralgiile, paloarea, dureri abdominale, dureri precordiale, dureri lombare, etc. Paraclinic. Streptococul beta-hemolitic poate fi izolat din exudatul faringian, dacă se fac prelevări numeroase şi dacă pacientul nu a primit tratament antibiotic. Determinarea titrului ASLO este cel mai folosit test de detectare a antigenelor streptococice (la copiii de vârstă şcolară sunt considerate normale valorile sub 250 u.

283

Todd; dar la sugari şi la vârstnici valorile normale sunt situate sub 200 u.Todd). În peste jumătate din cazurile de RAA valorile ASLO depăşesc 400-500 u.Todd. Teste speciale de determinare a altor antigene streptococice pot fi utile mai ales în cazurile cu coree, pentru că în aceste situaţii valorile ASLO pot fi frecvent normale. Reactanţii de fază acută sunt constant crescuţi mai ales în stadiile precoce ale bolii netratate (VSH, fibrinogen, proteină C reactivă, ultima fiind mai fidelă pentru că nu este influenţată de anemie). Complementul seric are nivel constant modificat, iar hemograma arată modificări discrete: anemie moderată (normocromă), leucocitoză cu polinucleoză. Diagnosticul pozitiv se face pe baza criteriilor Jones modificate: Criterii majore Cardită Poliartrită Coree Sydenham Eritem marginat Noduli subcutanaţi

Criterii minore Clinice Febră Artralgii Antecedente de RAA sau cardită

Alte criterii Paraclinice Reactanţi de fază acută Leucocitoză EKG: prelungirea intervalului P-R

Titrul ASLO crescut Exudat pozitiv pt strpt sau scarlatină recentă Dureri abdominale, epistaxis netraumatic, tahicardie, pneumonie, dureri precordiale, scădere în greutate, oboseală

Diagnosticul pozitiv necesită prezenţa a două semne majore sau a unui semn major asociat cu două semne minore. Diagnosticul diferenţial se face mai ales cu maladii care asociază manifestări articulare cu febră şi VSH accelerat: artrita reumatoidă, LES, boala serului, artrita bacteriană, endocardita bacteriană, purpura Schőnlein, leucemia acută, alergia la penicilină. Stetacustica cardiacă impune diagnosticul diferenţial cu suflurile inocente, suflul din tumorile cardiace, prolapsul de valvă mitrală, cardiopatiile congenitale. Artralgiile din RAA trebuie diferenţiate de durerile de creştere (vag localizate, de obicei nocturne, la membrele inferioare, ameliorate de masaj), dar şi de manifestările din o serie de boli organice osteoarticulare. Eritemul inelar poate fi confundat cu eritemul multiform, urticaria şi eritemul nodos, iar nodulii Meynet pot fi similari cu cei din artrita reumatoidă. Sindromul poststreptococic minor poate fi considerat o formă particulară de boală poststreptococică, fiind practic o formă latentă de RAA din care lipsesc semnele majore. Diagnosticul se pune prin asocierea unor semne minore: titrul ASLO persistent crescut plus cel puţin două din următoarele: VSH peste 40 mm/h şi persistând cel puţin 2-3 săptămâni de la stingerea infecţiei faringiene, artralgii, stare subfebrilă, alungirea intervalului P-R (sau undă T inversată sau alte semne electrice izolate), modificări ale stării generale (anorexie, astenie, indispoziţie). Tratamentul reumatismului este profilactic şi curativ. Tratamentul profilactic vizează infecţia streptococică, pentru a se evita „prinderea articulară” (profilaxie primară) sau pentru evitarea recurenţelor la copiii care au mai avut unul sau mai multe atacuri RAA (profilaxie secundară).

284

Profilaxia primară este mai dificilă pentru că există dificultăţi în detectarea clinică şi bacteriologică a infecţiei streptococice faringiene. Mai mult, copiii la care a fost identificat streptococul beta-hemolitic grup A nu pot fi întotdeauna diferenţiaţi de purtătorii de streptococ care în momentul examinării au o boală faringiană nestreptococică (cel mai des este vorba de o viroză). Eradicarea infecţiei streptococice se va face prin tratarea energică a tratarea energică a tuturor copiilor cu boală clinică faringiană purtători de streptococ, precum şi a contacţilor lor. Tratamentul celor bolnavi constă în administrarea timp de 10-14 zile de penicilină G cristalină 1.200.000 UI/zi, i.m.; unii autori recomandând menţinerea căii injectabile timp de 3-5 zile, după care se va folosi un preparat per os (penicilină V, de exemplu) sau se va administra un preparat retard (moldamin) care se va repeta după 7-14 zile. Alergicii la penicilină vor fi trataţi cu eritomicină propionil în doze uzuale, pe aceeaşi perioadă de timp. La 2-3 săptămâni după vindecarea anginei se va pune problema utilităţii amigdalectomiei (trebuie ţinut cont că intervenţia chirurgicală nu previne, prin ea însăşi, atacurile iniţiale de RAA şi mai mult reduce posibilităţile de diagnostic clinic a unei viitoare angine streptococice). Profilaxia secundară se face cu penicilină-depozit pe o perioadă de cel puţin 5 ani. Se recomandă ca durata tratamentului să fie prelungită dacă încheierea curei corespunde vârstei de adult tânăr care îşi satisface stagiul militar, la îngrijitoarele din colectivităţile de copii, la profesorii din şcolile elementare şi medii şi în general în toate circumstanţele în care pacientul trăieşte sau îşi desfăşoară activitatea într-un mediu cu risc crescut pentru infecţia streptococică. Formulările moderne recomandă o durată de 3-5 ani sau până la adolescenţă, iar după alte recomandări chiar toată viaţa. Sindromul poststreptococic minor va fi tratat timp de un an apoi se va reevalua cazul. Medicamentul de elecţie pentru profilaxia secundară a rămas benzatinpenicilina (moldamin, extencilline, sau alt preparat similar) în doză de 600.000 – 1.200.000 UI, i.m., la 1-2-3 săptămâni interval (în funcţie de preparat). Alergia la penicilină (forma de depozit este în mod particular alergizantă) face să se recomande şi în tratament şi în profilaxie eritromicina propionil 30 mg/kgc/zi, oral. Tratamentul curativ are ca obiective remiterea simptomelor de boală acută, minimalizarea riscului apariţiei bolii valvulare reziduale de inimă şi prevenirea recurenţelor. Tratamentul igieno-dietetic implică repaus la pat în stadiile acute ale bolii, mai ales în cazurile cu semne de insuficienţă cardiacă. Apoi bolnavul va fi mobilizat progresiv începând din a doua săptămână de boală la cei fără cardită şi între a 3-a şi a 12-a săptămână la cei cu cardită. Copilul poate începe şcoala după „stingerea” procesului inflamator, dar nu mai devreme de 2 luni de la debut. După vindecare nu sunt restricţii fizice (dacă nu există cardiomegalie importantă), dar va fi evitată practicarea sporturilor de performanţă. Restricţia de sodiu este strictă în faza inflamatorie a bolii şi la bolnavii cu insuficienţă cardiacă. Este necesară suplimentarea dietei cu proteine, calciu şi potasiu. Tratamentul antiinflamator se face cu aspirină sau cu prednison, tendinţa terapeutică actuală fiind de a limita folosirea tratamentului agresiv. Vom exemplifica în continuare două dintre cele mai folosite scheme terapeutice: - schema I se foloseşte în cazurile uşoare sau medii şi se bazează exclusiv pe aspirină în doză relativ mică (30-60 mg/kgc/zi, în prize divizate) timp de 2-6 săptămâni, cu reducerea progresivă a dozelor. În cazurile severe se recomandă prednison 2 mg/kgc/zi (nedepăşind 60-80 mg/zi) în trei prize divizate timp de două săptămâni, apoi 1 mg/kgc/zi tip de o săptămână după care tratamentul

285

steroid se întrerupe şi se continuă cu aspirină timp de 8 săptămâni sau până la normalizarea proteinei C reactive şi a VSH; - schema II foloseşte corticoterapia imediat după stabilirea diagnosticului: doza de atac de prednison este de 2 mg/kgc/zi, sau 60 mg/m2 sc/zi, fără a se depăşi doza totală de 60-80 mg/kgc/zi. Durata terapiei de atac este de 2-3 săptămâni, apoi se face scăderea progresivă. În formele uşoare fără cardită, durata totală a corticoterapiei va fi de 6 săptămâni. În formele medii, cura de atac durează 3 săptămâni apoi se scade progresiv, iar după 4-6 săptămâni se asociază aspirina în doză de 65 mg/kgc/zi. Scăderea progresivă a prednisonului se face până când doza ajunge la 0,25 mg/kgc/zi, moment în care se consideră cura terminată. Formele severe beneficiază de o schemă similară cu cea de la formele medii, dar durata totală a corticoterapiei este de 12 săptămâni. Un caz particular este monoterapia cu aspirină în doză de 80-100 mg/kgc/zi la copilul cu greutate mai mică de 25 de kg şi 65-80 mg/kgc/zi la cel peste 25 de kg, fără a se depăşi doza zilnică de 3,9 g. Doza zilnică va fi divizată în 4 prize, timp de 2-3 săptămâni apoi se scade progresiv. Sindromul poststreptococic minor se poate trata cu aspirină în doză de 80 mg/kgc/zi timp de 2 săptămâni, după care se scade doza la 65 mg/kgc/zi, continuânduse astfel încă 2-4 săptămâni. Tratamentul antiinfecţios este important în faza acută a bolii, pentru eradicarea completă a streptococilor reziduali. Se administrează penicilină G 1.200.000 UI, i.m., zilnic timp de 10-14 zile, după care se începe profilaxia cu moldamin timp de minim 5 ani, după cum am precizat anterior. În puseul acut se mai pot folosi penicilina V oral 125-250 mg (200.000-400.000 UI)/doză, de patru ori pe zi pentru 10 zile, sau moldamin 1.200.000 UI, o singură doză, sau eritromicină câte 200-400 mg/doză la 6 ore. Insuficienţa cardiacă va fi tratată cu digoxin şi diuretice (se va ţine seama că bolnavii cu RAA pot avea o sensibilitate crescută la digitalice şi că cel mai bun tonicardiac în RAA cu insuficienţă cardiacă este un medicament antiinflamator. Tratamentul coreei este simptomatic, boala având o evoluţie autolimitată în câteva săptămâni sau luni. Mişcările coreice pot fi combătute cu fenobarbital 2-3 mg/kgc/doză de 3 ori pe zi; clordelazină 1-1,5 mg/kgc/zi sau cu majeptil 5 mg ca doză iniţială după care se creşte, la copilul mare şi în funcţie de toleranţă până la 10-20 mg/zi. Cele mai bune rezultate au fost obţinute cu haloperidol în doză start de 0,5-1 mg de 2-3 ori pe zi (numai la copiii mai mari de 12 ani), iar cazurile uşoare pot beneficia şi de cloralhidrat 250-500 mg de 2-3 ori pe zi sau un tranchilizant minor (de exemplu meprobamat). Un alt aspect important în tratamentul coreei este evitarea zgomotelor, luminii excesive şi a autoinjuriilor. Evoluţia RAA corect tratat este spre remisiune completă. Recurenţele apar mai ales la copiii cu leziuni reumatice cardiace preexistente şi prind în cele mai multe cazuri regiunile deja afectate. Puseul acut evoluează destul de rapid către remisiune, chiar şi în lipsa tratamentului: manifestările clinice retrocedează în câteva zile, dar reactanţii de fază acută pot persista câteva săptămâni. Oricum, tratamentul va fi continuat până la terminarea curei prestabilite, căci RAA trebuie tratat atât timp cât ar fi necesar ca boala să se vindece spontan. Rebound-ul poate apărea odată cu micşorarea dozei de prednison sau când se trece la terapia discontinuă (există cazuri „subclinice” de rebound în care apare doar reactivarea testelor inflamatorii). Tratamentul acestor cazuri se face prin continuarea terapiei antiinflamatorii sau prin potenţarea acesteia.

286

Una din complicaţiile severe ale bolii este endocardita bacteriană subacută. Ca şi recurenţele aceasta apare mai ales la foştii bolnavi neprotejaţi profilactic şi este mai frecventă la copii mici. Riscul de apariţie a RAA după infecţia streptococică este de 10 ori mai mare la bolnavii care au avut un prim puseu de RAA.

ARTRITA REUMATOIDĂ Boala se caracterizează prin sinovită cronică asociată cu variate manifestări extraarticulare sistemice. Sinovita durează luni sau chiar ani şi poate duce la lezarea cartilajului articular şi a osului subcondral, cu deformaţii consecutive definitive (subluxaţii, fuziuni, distrugeri, contracturi, scurtări musculare, etc.). Manifestările sistemice sunt: febra, rash-ul eritematos, adenopatiile şi ocazional iridociclita, pleurita şi nefrita. Etiopatogenie. Aproximativ 5% din artritele reumatoide debutează în copilărie, boala fiind mai frecventă la fete. Etiologia este încă insuficient elucidată. Ipoteza infecţioasă a fost susţinută de izolarea din sinoviala afectată a unor microorganisme (mycoplasme, bacterii difteroide), dar şi de faptul că fibroblaştii din sinoviala afectată sunt rezistenţi la infecţia rubeolică (ceea ce sugerează o eventuală colonizare precedentă). Deşi poate apărea în fratrii, nu există dovezi că artrita reumatoidă este o boală ereditară. O serie de alţi factori sunt consideraţi declanşatori, fără să reprezinte cauza fundamentală a bolii: infecţiile virale acute sistemice, traumatismele articulare, bolile intercurente, stress-ul, perturbările climaterice. Patogenic, cele mai acceptate ipoteze sunt: - teoria hipersensibilităţii – susţinută de declanşarea unor mecanisme imune la stimuli necunoscuţi, obiectivate prin detectarea anticorpilor reactivi cu IgG (factorul reumatoid). Această teorie leagă inflamaţia cronică a sinovialelor de prezenţa plasmocitelor şi limfocitelor, dar şi de prezenţa în lichidul sinovial a unor complexe imune de IgG şi celule fagocitare, sau celule AR (RA cells), sau ragocite care conţin incluzii de gamaglobuline şi complement. Complexele imune de factor reumatoid şi gamaglobulină întreţin inflamaţia sinovială şi sunt responsabile de producerea vasculitei. Fixarea complementului se soldează cu scăderea nivelului său în lichidul sinovial; - teoria infecţioasă – se bazează pe datele arătate anterior, chiar dacă nu a fost identificat cu certitudine un antigen responsabil de declanşarea procesului imun. În unele cazuri pot exista relaţii cu antigenele de histocompatibilitate (HLADR4), iar la alţi copiii s-a demonstrat o susceptibilitate crescută asociată cu sindroame de imunodeficienţă. Modelul patogenic al bolii este bazat pe forma de tip adult, care a fost studiată mai mult. Artrita reumatoidă este considerată o boală legată de imunoreglarea limfocitelor T/macrofage. Limfocitele T constituie principala subpopulaţie limfocitară din sinovială şi multe din aceste celule sunt activate. Secvenţa fenomenelor imune este următoarea: antigenul responsabil de declanşarea bolii este localizat la nivelul sinovialei unde este captat de celulele care prezintă antigenul (sinoviocite A, celule dendritice sau macrofage). Aceste celule prezintă antigenul limfocitelor T, care devin astfel activate (după recunoaşterea antigenului şi eliberarea de interleukină-2). Se formează un complex trimolecular care duce la exprimarea receptorilor Il-2 de pe

287

suprafaţa celulelor T. Clona de celule T activate continuă să prolifereze în timp ce antigenul specific rămâne în micromediu. Limfocitele T activate secretă o serie de mediatori care stimulează activitatea fagocitară a macrofagelor, stimulează proliferarea limfocitelor B, urmată de activarea lor cu producerea de anticorpi care se fixează pe antigenele respective. Complexele imune rezultate pot difuza în spaţiul articular, apoi pot fixa complementul şi sunt fagocitate de polinucleare. O altă ipoteză sugerează rolul factorului reumatoid în patogenia artritei reumatoide (factorii reumatoizi fiind anticorpi dirijaţi împotriva epitopilor fracţiei Fc a IgG, prezenţi în serul bolnavilor cu forma adultă). Factorii reumatoizi ar putea perpetua răspunsul inflamator pentru că fixează complementul formând complexe imune cu IgG sau autoagregându-se. Autoanticorpii formaţi în cursul bolii şi dirijaţi împotriva colagenului de tip II sau împotriva proteoglicanilor nativi sau denaturaţi ar putea de asemenea întreţine inflamaţia. Tabloul clinic. Se descriu trei forme: sistemică, pauciarticulară şi poliarticulară. Totuşi, există o serie de particularităţi comune: artrita debutează rar în primul an de viaţă, formele de poliartrită seropozitivă şi formele pauciarticulare cu sacroileită debutează la vârste mari, în timp ce poliartrita seronegativă şi forma sistemică apar mai ales la copilul mic. Poliartrita seropozitivă şi forma pauciarticulară cu iridociclită predomină net la fete; forma pauciarticulară cu sacroileită predomină net la băieţi, iar forma sistemică înregistrează o preponderenţă uşoară la băieţi. Artrita reumatoidă sistemică, numită şi boala Still, subsepsis alergica sau subsepsis hiperergica, însumează 20% din artritele reumatoide ale copilului, fiind mai comună sub vârsta de 6 ani. Tetrada caracteristică bolii este febra, rash-ul, poliartrita şi organomegalia. Febra, prezentă în 100% din cazuri, este ridicată şi intermitentă având caracter septic, în croşete care se repetă la 1-2 zile. Rash-ul reumatoid este prezent în 90% din cazuri, este macular, fugace, recurent, de culoarea icrelor de Manciuria, este exacerbat la căldură şi apare mai ales pe zonele expuse la traumatisme. Poliartrita apare la un interval de timp după manifestările sistemice şi prinde atât articulaţii mari cât şi mici, cu intensitate variabilă: de la simple artralgii până la forme severe, soldate cu disabilitate. Hepatomegalia şi splenomegalia şi/sau limfadenopatia generalizată apar în 85% din cazuri, uneori cu caractere de malignitate. Hepatomegalia se poate însoţi de alterarea moderată a testelor hepatice (atenţie şi la toxicitatea hepatică a aspirinei!), fără icter sau evoluţie spre boală hepatică cronică. Leucocitoza marcată este notată în 85% din cazuri (chiar peste 50000/mmc); pot fi prezente forma tinere pe frotiu, dând lamei un aspect leucemoid. Poliserozita este prezentă la 35% din bolnavi, iar durerile abdominale intră în tabloul clinic numai la 10% din bolnavi. Iridociclita nu a fost semnalată în această formă de artrită reumatoidă. Rareori se descriu tulburări SNC, iar dacă evoluţia este lungă pot apărea tulburări de creştere. Factorul reumatoid şi anticorpii nucleari lipsesc în forma sistemică. Evoluţia este episodică şi boala este autolimitată, în mai multe luni, după care boala poate reapărea; oricum remiterea manifestărilor clinice apare în decursul unui an, iar reapariţia lor se poate face după intervale variabile, chiar şi la vârsta de adult. Artrita se poate croniciza şi persistă şi după dispariţia manifestărilor sistemice. Evoluţia letală este posibilă. Forma pauciarticulară însumează aproape o jumătate din cazurile de artrită reumatoidă şi se caracterizează prin afectarea de obicei asimetrică, a unui număr mic de articulaţii sau chiar a uneia singure, mai ales articulaţii mari (cel mai frecvent genunchi sau gleznă). În cadrul acestei forme se descriu două subtipuri.

288

Tipul I Predominanţa de Feminin sex Vârsta debutului Mai mică decât la tipul II % din AR 60% pauciarticulare 25% % din toate AR Predominant mari: genunchi, Articulaţii gleznă, cot – fără sacroielită. implicate Durata poate fi mare dar afectarea este uşoară. Prognosticul funcţional bun. Apare la 50% din copii, insidios şi Iridociclită oricând în cursul primilor 10 ani cronică de boală. Poate evolua sever, cu pierderea parţială sau totală a vederii. Rare: indispoziţie, anorexie, febră Manifestări mică, uşoară anemie în perioadele extraarticulare de boală activă.

Tipul II Masculin După 8 ani 40% 15-20% Mari: genunchi, gleznă, sacroileită. Poate evolua cu spondilatropatie. Nu se asociază decât rareori; unii bolnavi pot avea atacuri autolimitate de iridociclită acută. Rare.

În această formă, modificările oculare pot fi detectate precoce cu lampa cu fantă, evoluează progresiv şi lasă sechele: sinechii, cheratopatie, cataractă, glaucom secundar, chiar orbire definitivă. Este necesar ca toţi bolnavii cu o formă pauciarticulară de artrită reumatoidă să fie examinaţi oftalmologic cel puţin de 4 ori pe an în primii 5 ani de evoluţia a bolii, pentru depistarea precoce a leziunilor. Anticorpii antinucleari sunt prezenţi în 25% din cazuri. Semnele generale: febra, hepatosplenomegalia şi limfadenopatia moderată, anemia moderată sunt mai puţin frecvente decât în forma sistemică, iar factorul reumatoid este rareori decelat. Forma poliarticulară este similară cu forma adultului şi apare mai ales la fete. Clinic, principalul semn este poliartrita, obişnuit simetrică, afectând orice articulaţie, atât mare (genunchi, gleznă, pumn, cot), dar mai ales mică. Pot fi implicate şi coloana vertebrală, articulaţia temporomandibulară şi şoldul; nu este implicată coloana lombotoracică. Manifestările articulare survin precoce în evoluţia bolii, sunt consecinţa îngroşării sinovialei, edemului periarticular şi prezenţei de lichid în articulaţie, la care se adaugă spasmul muscular. Articulaţiile sunt tumefiate, calde, dureroase; mişcările sunt limitate (poate exista redoare de inactivitate, în special dimineaţa). Artrita poate evolua cu distrugeri, anchiloză şi contracturi, ducând la disabilitate articulară severă în 15% din cazuri, mai ales la tipul seropozitiv. Boala severă de şold este cea mai comună afectare articulară permanentă în forma seronegativă; de asemenea, micrognaţia şi deformaţiile dentare pot apărea în caz de artrită temporomandibulară. Creşterea poate fi afectată. Manifestările extraarticulare, mai ales iridociclita şi pericardita sunt rare. Pot fi însă notate: febră moderată, anorexie, indispoziţie, oboseală uşoară, iritabilitate, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, anemie discretă. Uneori, deasupra reliefurilor osoase apar noduli reumatoizi, mai ales în formele seronegative. Evoluţia bolii este de lungă durată, dominată fiind de manifestările articulare. Forma seronegativă, cu debut mai precoce are o evoluţie mai bună decât cea seropozitivă.

289

Paraclinic, nu există nici un test specific pentru diagnostic. VSH este semnificativ crescută şi are importanţă în urmărirea evoluţiei bolii. Electroforeza proteinelor plasmatice arată hipoalbuminemie, cu creşterea fracţiunilor alfa-2 şi gamaglobulinelor. Titrul ASLO este normal. Apare anemie, neregenerativă (reticulocitoză scăzută) şi test Coombs negativ. Leucocitoza atinge valori de câteva zeci de mii de elemente/mmc, chiar cu aspect de reacţie leucemoidă. Factorii reumatoizi sunt absenţi în forma poliarticulară şi în forma pauciarticulară (ambele tipuri), ceea ce face ca, pe ansamblu, numai 10-20% din cazurile de artrită reumatoidă la copil să fie seropozitive, mai ales cele ce debutează la vârste mai mari (la adult procentul de seropozitivitate ajunge la 80%). Anticorpii antinucleari apar la 20-30% din bolnavi, iar celulele lupice sunt foarte rar detectate. Lichidul sinovial este tulbure, galben-verzui, bogat în proteine, cu o celularitate de 5000-8000/mmc, cu predominanţa neutrofilelor. Glucoza în lichidul sinovial este scăzută, iar complementul este normal sau scăzut. Se notează prezenţa inconstantă a ragocitelor (polinucleare ce au fagocitat complexe antigen-anticorp, factor reumatoid şi complement). Toate modificările de mai sus comune în forma seropozitivă. Biopsia de sinovială poate fi utilă pentru excluderea artritei septice cronice, a artritei tuberculoase, a rarelor neoplazii sinoviale şi a sarcoidozei. Studiile de histocompatibilitate arată prezenţa HLA-B27 la 75% din bolnavii cu formă pauciarticulară. Radiografiile osteoarticulare arată osteoporoză şi periostită în zonele articulaţiilor afectate, după o oarecare perioadă de evoluţie. Apoi apar eroziuni subcondrale şi îngroşări ale cartilajului, până la distrugeri, fuzionări şi deformări de oase, precum şi îngustarea spaţiului articular. Cele mai caracteristice modificări apar la încheietura mâinii şi la coloana vertebrală cervicală. La bolnavii cu dureri în regiunea cefei va fi căutată radiologic o subluxaţie a vertebrelor cervicale. Diagnosticul pozitiv are în special o bază clinică: artrită nemigratorie şi persistentă, manifestări extraarticulare (sistemice), evoluţie mai îndelungată de 3 luni (pentru diagnosticul diferenţial cu RAA), excluderea altor boli reumatice şi/sau de colagen. Biopsia sinovială este rareori necesară pentru excluderea unei monoartrite infecţioase şi nu diferenţiază sinovita din artrita reumatoidă de alte leziuni reumatice. Diagnosticul diferenţial se face cu toate bolile asociate cu artrită sau cu durere articulară. Artrita infecţioasă cu piogeni este de obicei acută şi afectează o singură articulaţie, cu excepţia artritelor cu Haemophilus influenzae sau cu gonococ care sunt migratorii. O monoartrită acută asociată cu febră, leucocitoză şi VSH accelerată poate face necesară examinarea, inclusiv bacteriologică, a lichidului sinovial pentru eventuala identificare a unui germene. Trebuie excluse şi alte artrite cu piogeni (tuberculoasă, alte boli infecţioase). RAA este exclus datorită caracterului migrator al artritei, eventualei asocieri cu cardita, titrului ASLO crescut, evoluţiei sub 3 luni a puseului acut. Mai mult, în RAA febra este continuă, în platou, iar boala apare rareori sub 4 ani. Leucemia acută şi alte neoplazii pot avea manifestări articulare, dar investigaţiile hematologice şi tabloul radiologic al afectărilor osoase tranşează diagnosticul. Colagenozele intră în diagnosticul diferenţial, mai ales LES, purpura Henoch-Schőnlein, boala inflamatorie a intestinului subţire, spondilita ankilozantă, etc. Mai trebuie avut în vedere şi diagnosticul diferenţial cu bolile cu imunodeficienţă, traumatismele articulare, necrozele aseptice, sinovitele acute, etc.

290

Tratamentul este de lungă durată, nu există un medicament specific. Principalele obiective sunt alinarea durerii şi păstrarea funcţiilor articulare în limite acceptabile. Prednisonul induce cea mai rapidă retrocedare a manifestărilor (în special cele articulare), dar nu determină o remisiune permanentă şi nu previne în toate cazurile sechelele articulare. Dintre efectele adverse trebuie menţionate: supresia adrenală, interferenţa cu creşterea, dar şi toate celelalte efecte ale corticoterapiei, care sunt cu atât mai evidente cu cât terapia este prelungită. Indicaţiile corticoterapiei sunt: iridociclita care nu răspunde la tratamentul topic, boala sistemică severă, pericardita asociată cu insuficienţă cardiacă. Doza iniţială este de 1,5-2 mg/kgc/zi, doză care însă poate fi crescută dacă nu se dovedeşte eficientă în combaterea manifestărilor articulare. De obicei, doza este scăzută progresiv pe măsură ce manifestările clinice retrocedează, se trece apoi la o terapie discontinuă, terapie care poate dura săptămâni sau luni. Dacă se va folosi terapia continuă, este preferabil să se utilizeze doza minimă eficientă (chiar 5 mg/kgc/zi). Acidul acetilsalicilic este mai puţin agresiv, fiind considerat de mulţi terapeuţi medicamentul de elecţie. Se folosesc doze mari (80-100 mg/kgc/zi la copiii cu greutate mai mică de 25 kg şi 65-80 mg/kgc/zi la copiii peste 25 kg). Doza zilnică se divide în 4 prize şi se administrează la 6 ore interval pentru a menţine salicilemia la nivel constant. Administrarea tratamentului este de lungă durată şi de aceea, familia va fi instruită asupra semnelor precoce ale intoxicaţiei salicilice (tahipnee, toropeală, semne neurologice) pentru a se putea interveni în timp util. Administrarea aspirinei mai are şi efecte adverse digestive (mergând până la ulcer peptic), reacţii de hipersensibilizare, boală hepatică toxică (inclusiv sindrom Reye). Efectele digestive vor fi contracarate prin administrarea de antiacide, dar trebuie ţinut cont că acestea scad eficacitatea aspirinei. Sărurile de aur sunt mai puţin folosite la copii, deşi nu sunt considerate mai toxice la această grupă de vârstă. De obicei sunt folosite în caz de eşec al terapiei antiinflamatorii: se începe cu o doză de tatonare de 2,5-5 mg de aur sodium tiomalat (Tauredon) i.m., repetându-se după 2 săptămâni şi continuându-se cu o doză de întreţinere de 0,5-1 mg/kgc/săptămână timp de mai multe luni. În absenţa răspunsului adecvat se întrerupe medicaţia după 20 de doze, dar dacă răspunsul este favorabil tratamentul va fi spaţiat la intervale de 3-4 săptămâni, putându-se continua până la obţinerea vindecării sau a unei remisiuni de lungă durată. Efectele adverse (rash, ulcer al mucoaselor, leucopenie, trobocitopenie, proteinurie) impun întreruperea imediată a tratamentului. Antimalaricele trebuie administrate cu foarte mare precauţie: clorochina 12 mg/kgc/zi, ca doză iniţială, apoi 6 mg/kgc/zi, ca doză de întreţinere) şi hidroxiclorochina pot fi folosite şi la copii, dar sunt toxice pentru retină. Alţi agenţi antiinflamatori care mai pot fi utilizaţi sunt: indometacinul (numai după vârsta de 14 ani, în doză de 25-75 mg/kgc/zi), ibuprofen 20 mg/kgc/zi, diclofenac (la copilul mare 50 mg de două ori pe zi). Imunosupresoarele sunt administrate cu multe rezerve, având indicaţie specială în formele severe de amiloidoză; pot produce supresie medulară şi infertilitate. Asocierea lor cu prednisonul permite reducerea dozelor acestuia din urmă. Cele mai folosite sunt: azatioprina, 3 mg/kgc/zi şi ciclofosfamida 2 mg/kgc/zi. Terapia fizică vizează ameliorarea şi menţinerea forţei musculare şi a mobilităţii articulare. Tratamentul ortopedic poate fi utilizat pentru corectarea deformaţiilor articulare deja apărute.

291

Terapia topică include injectarea intraarticulară sau subconjunctivală a corticosteroizilor. Tratamentul topic al iridociclitei necesită injectarea subconjunctivală asociată şi a agenţilor midratici, inflamaţia oculară putând fi controlată prin tratament topic cu corticosteroizi şi atropină. Depistarea precoce a iridociclitei este crucială, pentru aceasta fiind necesare examene dermatologice efectuate periodic. Chirurgia oftalmologică poate corecta sechelele iridociclitei. Amiloza, o complicaţie rară a artritei reumatoide poate fi tratată cu clorambucil. Evoluţia şi prognosticul sunt impredictibile, exacerbările şi remisiunile putându-se perpetua mai mulţi ani. În formele primitiv articulare, boala încetează a mai fi activă în majoritatea cazurilor la vârsta pubertăţii. Persistenţa bolii la adult este corelată cu prezenţa leziunilor articulare reziduale. Cazurile cu afectare a articulaţiilor şoldurilor, sau cazurile seropozitive sunt predispuse la apariţia handicapului permanent. Afectarea cardiacă permanentă şi amiloidoza renală sunt cauze de moarte.

292

BOLILE DE SÂNGE

ANEMIILE Anemiile reprezintă cele mai frecvente boli hematologice la copii. În primii doi ani de viaţă anemia este mai frecventă decât la orice vârstă, datorită ritmului rapid de creştere a copilului precum şi carenţelor de aport nutriţional şi de îngrijire, care apar mai uşor la această vârstă. Diagnosticul nu se va stabili numai după aspectul clinic al copilului, deoarece, pe de-o parte, paloarea anemică poate fi mascată de congestia feţei, iar pe de altă parte, la copiii cu distonie neurovegetativă, paloarea poate fi consecinţa unui spasm vascular vasomotor (pseudoanemie). Deshidratarea, frecventă la vârsta sugarului şi copilului mic, prin hemoconcentraţia pe care o determină, poate masca o anemie (anemie ascunsă), simulând o policitemie. Diagnosticul trebuie să parcurgă o serie de etape: 1. anamneză completă: - starea copilului la naştere (vârsta gestaţională, patologia neonatală); - regimul alimentar, în special în primii ani de viaţă; - icterul şi anamneza familială a anemiei şi/sau a suferinţei veziculare biliare; - evidenţierea unei hemoragii acute, intermitente sau cronice. 2. examenul clinic de ansamblu (talia şi înălţimea, culoarea tegumentelor) şi pe aparate. Paloarea poate fi albă (carenţă de Fe), teroasă (carenţă de acid folic şi/sau vit B12) sau icterică (anemiile hemolitice cronice). 3. determinarea hemoglobinei, hematocritului şi a numărului de hematii, HEM, CHEM, VEM şi a frotiului sanguin din sângele capilar: - dacă Hb, hematocritul, CHEM şi examinarea frotiului sanguin evidenţiază o hipocromie şi microcitoză trebuie căutată o anemie prin deficit de Fe sau, mai rar, o β-talasemie minoră. Examenele complementare vor viza: sideremia, capacitatea totală de legare a Fe, feritina serică, proteinele serice, evidenţierea sângelui în scaun, examenul coproparazitar, etc. - determinarea reticulocitozei, cu următoarele interpretări: reticulocitopenie (defect de producţie – studiul măduvei osoase); reticulocitoză crescută (anemie hemolitică sau anemie posthemoragică acută). În ultimul caz se vor efectua: frotiul sanguin şi testul Coombs. Dacă testul Coombs este negativ, se va determina rezistenţa globulară osmotică, testul autohemolizei, electroforeza Hb, determinarea Hb fetale şi corpii Heinz. Dacă nu se identifică o sferocitoză sau o hemoglobinopatie se vor studia enzimele eritrocitare (glucozo-6-fosfat-dehidrogenaza), piruvat-kinaza, etc.

293

ANEMII PRIN DEFICIT DE PRODUCŢIE Anemia fiziologică a sugarului mic are ca elemente esenţiale: vârsta de 2-3 luni, normocromie, microcitoză, reticulocitopenie (0,5%) sau reticulocitoză moderată (3-4%) şi hipoplazie eritroidă moderată la examenul măduvei osoase. Anemia apare la toţi NN la termen, în jur de 2 ½ luni, cu valori ale Hb de 1011g%. Nu se cunoaşte mecanismul exact de producere, dar se incriminează o insuficienţă de producere a eritrocitelor de către măduva osoasă (MO), la care se adaugă expansiunea sistemului vascular produsă de creşterea rapidă la această vârstă. La prematuri poate avea forme severe, cu valori de 6-7%, moment când se indică transfuzia de masă eritrocitară, în cantitate de 5-10 ml/kgc. NN la termen nu necesită tratament pentru că această anemie regresează spontan în jurul vârstei de 12-14 săptămâni. Dacă anemia persistă peste 3 luni, trebuie căutată o altă cauză a acesteia. Diagnosticul diferenţial se face cu anemia prin deficit de Fe, cu anemiile hemolitice congenitale, care se pot manifesta la naştere (prin anomalii de membrană eritrocitară sau tulburări ale metabolismului eritrocitului) cu anemiile hipoaplastice (reticulocitopenie marcată) cu hemolizele din leucemii sau cu eritroblastopenia fetală

ANEMIILE NUTRIŢIONALE Sunt cele mai frecvente anemii ale copilului, mai ales în primii 3 ani de viaţă, pe primul loc situându-se anemia prin carenţă de Fe ANEMIA FERIPRIVĂ (HIPOCROMĂ HIPOSIDEREMICĂ) Date esenţiale pentru diagnostic: 1. paloarea albă; 2. greşeli alimentare evidente; 3. vârsta între 6 luni şi 2 ani (există apoi un al doilea vârf al incidenţei între pubertate şi adolescenţă); 4. oboseală, astenie; 5. hipotonie musculară; 6. dezvoltare motorie întârziată; 7. asocierea rahitismului şi a distrofiei (uneori); 8. reticulocitoză normală sau moderat crescută; 9. prezenţa de eritoblaşti feriprivi (la MO – citoplasmă „zdenţuită”). Generalităţi. Zestrea marţială a NN la termen este apreciată la 242 mg (185 mg Fe hemoglobinic, 34 mg Fe de depozit şi 23 mg Fe tisular). Necesarul de Fe variază în funcţie de vârstă şi de starea biologică a copilului (ritm de creştere, îmbolnăviri, etc.). Femeia gravidă are necesităţi crescute de Fe începând din săptămâna 10-12 de sarcină. Rezervele de Fe cu care se naşte copilul normal se epuizează la 4-6 luni de viaţă, iar la prematur la 2-3 luni. Dieta adecvată conţine 12-15 mg de Fe elemental din care aproximativ 10-20% este absorbit, excreta zilnică de Fe fiind de aproximativ 1mg. Necesarul zilnic (raţia dietetică recomandată – RDR) ce previne o carenţă marţială este

294

apreciat la 5-9 mg (0,8-1,5 mg/kgc/zi) la sugarul eutrofic între 6 luni şi 2 ani şi de 8-15 mg/zi (3-4 mg/kgc/24h) la prematur. După 2 ani RDR de Fe este 0,5-1 mg/kgc/zi. Insuficienţa aportului exogen, necesităţile crescute de Fe şi pierderile de sânge sunt cele mai frecvente cauze de anemie hipocromă prin deficit de Fe. Clinică. Modificările fiziopatologice şi biochimice care apar în carenţele de Fe se produc într-o anumită secvenţă: a. depleţia Fe medular (hemosiderina şi feritina) care produce anemie nedepistabilă clinic cu sideremie, Ht şi Hb cu valori normale; b. deficitul medular şi sanguin de Fe: scăderea stocajului şi concentraţiei de Fe. În această etapă creşte capacitatea serului de a lega Fe la peste 350 mg% şi apare o anemie moderată, normocromă normocitară; c. scăderea marcată a Fe total: sideremia scade sub 50 mcg%, scade indicele de saturare al transferinei sub 15% şi se instalează o anemie severă hipocromă microcitară. Se apreciază că în acest stadiu s-a pierdut ½ din conţinutul total de Fe al organismului. Dacă în ultimul stadiu diagnosticul anemiei a fost relativ uşor, ajutându-ne de semnele clinice şi de laborator, în primele două stadii diagnosticul se face cu dificultate. Debutul este insidios şi simptomele apar lent în decurs de mai multe luni, în general după 5-6 luni la NN la termen şi după 2-3 luni la prematur. Anamneza sugerează prezenţa unor sugari cu risc crescut (NN cu greutate mică la naştere şi în special prematurii, sugari cu ritm rapid de creştere, alimentaţia diversificată tardiv şi incorect, sugari cu infecţii repetate şi/sau grave în antecedente, copii cu parazitoze intestinale şi/sau sângerări gastrointestinale mici şi repetate, copii proveniţi din medii sociale defavorizate, etc.). În perioada de instalare a anemiei se întâlnesc semne nespecifice ca apatia, oboseala, somnolenţa sau agitaţia, anorexia, transpiraţiile abundente, aplatizarea curbei ponderale şi încetinirea ritmului de dezvoltare neuropsihică, uneori copiii sunt paratrofici (cu plus de greutate), dar cu turgor flasc. Perioada de stare se caracterizează prin apariţia unei palori cu tentă albă („ca şi coala de hârtie”) la nivelul tegumentelor (dosul palmelor şi plantelor), mucoasa buzelor şi cavităţii bucale, păr uscat, friabil, koilonikie (unghii plate, friabile), tahicardie, suflu sistolic apical, limbă lucioasă depapilată, stomatită angulară, disfagie (sindromul Plummer-Vinson), splenomegalie moderată, tendinţă la constipaţie. Paraclinic. Hb poate scădea la 3-4 g%, numărul de hematii şi Ht sunt mai puţin scăzute, realizându-se o scădere semnificativă a CHEM (peste 30%). Frotiul sanguin periferic arată prezenţa hematiilor microcitare, hematii în semn de tras la ţintă, hipocromie, anizocitoză, poikilocitoză. Un Ht mai mic de 33% şi o Hb mai mică de 11% reprezintă screening-ul deficitului de Fe în primii doi ani de viaţă. Examenul MO nu se face uzual la copii, decât uneori pentru diagnosticul diferenţial cu talasemia minoră (se utilizează coloraţia Perls, cu albastru de Prusia, pentru a demonstra absenţa Fe medular). Administrarea corectă de Fe este urmată de creşterea reticulocitozei în 5-7 zile („criză reticulocitară”) şi a Hb în 7-14 zile. Complicaţii. Copiii cu anemie feriprivă sunt mai sensibili la infecţii. În cazuri severe se poate instala insuficienţa cardiacă. Dezvoltarea motorie este adesea întârziată iar funcţiile cognitive sunt deteriorate. Anorexia şi iritabilitatea sunt cauze adiţionale la greşelile alimentare şi malnutriţia preexistentă. Forme clinice: - forma tipică (descrisă mai sus);

295

-

-

forma atenuată („întâlnită pe stradă”) – cea mai frecventă; cloroza pubertară – rară astăzi – apare mai ales la fete (ritm de creştere rapid, pierderi menstruale, apetit scăzut indus psihic, etc.); anemia din „boala albastră” se datoreşte eritropoezei crescute din cardiopatiile congenitale cianogene cu policitemie (hipoxia declanşează o secreţie în exces de eritropoietină, determinând un consun crescut de Fe). Deşi Hb este de peste 100%, hematiile sunt sărace în Hb (anemie ascunsă). Tratamentul cu Fe duce la creşterea Hb şi scăderea numărului de eritrocite, realizându-se o mai bună oxigenare a creierului. Crizele de apnee pot dispare; anemia dimorfă prin carenţa de Fe şi acid folic (prezenţa unei populaţii duble de hematii: microcite hipocrome şi macrocite normocrome); anemia von Jaksh-Hayem-Luzet (anemia pseudoleucemică) ce apare la sugarii şi copiii mici pluricarenţaţi, în special prin carenţă prelungită de Fe şi vitamina D, după vârsta de 6-7 luni. Se caracterizează prin anemie microcitară hipocromă cu eritroblastoză periferică şi deviere la stânga a seriei granulocitare, hepatosplenomegalie şi semne de rahitism.

Tratament. Terapia cu Fe va fi instituită după stabilirea căii de administrare, dozei de Fe elemental folosită pe zi şi cură, a tipului de preparat, modului şi ritmului de administrare şi a modalităţii de urmărire a eficienţei tratamentului. TERAPIA ORALĂ este metoda de elecţie, iar dintre diferitele tipuri de săruri (sulfat, fumarat, gluconat, succinat), sulfatul feros, care conţine 20% Fe elemental este cel mai avantajos. Administrarea trebuie făcută ideal între mese şi este în general bine tolerată, dar în administrările prelungite pot apărea: diaree, colici abdominale, arsuri epigastrice şi constipaţie (sau, mai rar, diaree). Ingestia unor cantităţi mari de Fe este urmată de fenomene toxice grave, deseori mortale (mai ales la copiii ce ingeră accidental tablete, confundându-le cu bomboanele). Tabloul clinic al intoxicaţilor cu Fe debutează la 30 de minute după ingestie cu paloare, agitaţie, greţuri, vărsături şi deseori diaree. Urmează fenomene de acidoză cu hiperventilaţie şi colaps, cu risc de deces în primele 6 ore. Dacă bolnavul supravieţuieşte în primele 2 zile, se consideră în afara pericolului. La unele cazuri poate apărea la câteva săptămâni, stenoza pilorică (necesită tratament chirurgical). Diagnosticul intoxicaţiei este confirmat prin sideremie (peste 600 mg%). Tratamentul este o urgenţă şi constă în spălătură gastrică, administrare de bicarbonat de Na 1% pentru transformarea Fe într-o formă neabsorbabilă şi administrarea de chelatori (EDTA 25-35 mg/kgc per os repetat după 4 ore). Concomitent EDTA se administrează i.m sau i.v pentru a lega Fe plasmatic liber şi a-l elimina prin urină (doza este de 2mg/kgc repetată la 4 ore). Desferalul este un alt chelator ce poate fi folosit. Terapia orală cu Fe se va efectua până la normalizarea Hb apoi se va continua 4-6 săptămâni pentru umplerea depozitelor. Doza zilnică este de maxim 50 mg/zi Fe elemental la sugar şi copilul mic şi de 100 mg/zi la celelalte vârste – doza trebuie divizată în 3 prize administrate între mese pentru a favoriza absorbţia. Dacă apar fenomene secundare preparatul poate fi administrat odată cu alimentele sau diluat cu lapte, reducându-se şi doza zilnică o anumită perioadă de timp. Pentru o toleranţă bună se recomandă ca în prima zi să se administreze 1/5 din doză cu creştere treptată astfel încât după 5 zile să se ajungă la doza dorită. Asocierea vitaminei C şi a HCl diluat favorizează absorbţia Fe (multivitaminele şi multimineralele nu au acest efect). Trebuie corectat concomitent şi deficitul proteic (Fe are un transportor plasmatic proteic – apoferitina).

296

TERAPIA INTRAMUSCULARĂ este folosită rar şi nu trebuie utilizată curent ca metodă terapeutică. Administrarea i.m. poate provoca reacţii locale (spasm, tromboflebită, colorarea pielii) şi generale (febră, greţuri, vărsături, tahicardie, convulsii, hipertensiune şi chiar moartea). Din aceste motive această cale se foloseşte numai în caz de afecţiuni digestive (enterite regionale, colită ulceroasă, malabsorbţia provocată de sprue, mucoviscidoză, etc.) sau în formele severe pentru evitarea transfuziei. Se utilizează Ferrum Haussman, polimaltozatul de Fe, etc. Cantitatea totală de Fe parenteral pe cură se calculează după următoarele formule: I) Hb dorită – Hb iniţială/100 x 80 x (G în kg) x 3,4 = mg Fe, la care se adaugă 30-50% din valoarea obţinută, în vederea umplerii depozitelor de Fe; II) 2,25 g Fe pentru fiecare g de Hb lipsă. TERAPIA INTRAVENOASĂ utilizează oxidul zaharat de Fe şi este de asemenea o cale excepţională. Injecţiile i.v. trebuie administrate precis pentru că soluţia este iritantă şi poate provoca periflebită. Soluţia trebuie amestecată cu sânge în seringă şi injectat lent. La 10% din cazuri apar: cefalee, dureri toracice, lombare sau la extremităţi, tahicardie, transpiraţii, greţuri, dispnee. Aceste manifestări sunt de obicei trecătoare şi cu intensitate redusă. Dacă deficitul de Fe are o cauză nutriţională vor fi corectate şi deficienţele dietetice, mai ales malnutriţia şi rahitismul vit-D carenţial. Răspunsul la terapie este direct proporţional cu severitatea anemiei. Numărul hematiilor creşte mai lent decât Hb, iar reticulocitele cresc la 5-7 zile de la debutul terapiei (criza reticulocitară). Răspunsul hematopoetic maxim apare le 3-4 săptămâni de tratament cu Fe. Eficienţa tratamentului poate fi scăzută de: infecţii, intoxicaţii, nefrite cronice, hipotiroidism, ciroza hepatică. Dacă după o lună de tratament nu s-a produs o creştere mai mare de 2g Hb sau dacă aceasta nu a revenit la normal după 2-3 luni trebuie suspectate următoarele eventualităţi: 1. cauza pierderii sau a lipsei de utilizare a Fe nu a fost complet îndepărtată; 2. absorbţia Fe administrat per os este deficitară; 3. infecţiile cronice, azotemia sau hipotiroidismul împiedică răspunsul; 4. doza de Fe este necorespunzătoare; 5. existenţa unor stări fizipatologice în care cresc nevoile de Fe; 6. administrarea incorectă a preparatului de Fe; 7. eroare de diagnostic (este necesar examenul MO pentru hemosiderină). TRANSFUZIA DE MASĂ ERITROCITARĂ (2-10 ml/kgc) este o măsură de excepţie aplicată în cazul anemiilor sub 6 g Hb % şi/sau în anemiile severe din infecţiile grave sau însoţite de insuficienţă cardiacă congestivă. Riscurile sunt transmiterea HIV, hepatitei şi a altor infecţii, dar şi edemul pulmonar, reacţiile de incompatibilitate. Cu excepţia anemiei aplastice, încercarea de a trata bolnavii anemici cu transfuzii de sânge este nu numai nejustificată, dar şi periculoasă. Efecte secundare şi contraindicaţii ale preparatelor orale: - dozele iniţiale de peste 100 mg/zi pot produce discomfort abdominal, greţuri, diaree sau constipaţie. În aceste cazuri trebuie reduse dozele; - dozele de peste 120 mgFe/zi pot produce coloraţia neagră a fecalelor, fără semnificaţie patologică; - vitamina C poate creşte cu până la 30%absorbţia Fe; - ceaiul, cafeaua, medicamentele antiacide inhibă absorbţia Fe; - preparatele se administrează înainte de masă (dacă apar fenomene secundare se pot administra concomitent cu alimentele); - la copiii sub 5 ani tabletele se pisează şi se amestecă cu alimentele, dacă nu sunt

297

-

disponibile soluţiile; administrarea Fe este contraindicată în anemiile hemolitice, pancreatita cronică şi în ciroză. Efecte secundare şi contraindicaţii ale preparatelor injectabile: calea parenterală se foloseşte numai în anemia severă, când administrarea per os produce vărsături incoercibile care nu se remit la scăderea dozei, sau în cazul unui complianţe scăzute; preparatele parenterale nu se asociază cu alte preparate; administrarea i.m. se face numai dacă nu există posibilitatea administrării i.v.; preparatele i.m. nu pot fi administrate i.v. (soluţia conţine fenol); Fe dextran injectabil are efecte teratogene la animale, de aceea se administrează la gravide numai dacă beneficiile justifică riscurile.

ANEMIILE MEGALOBLASTICE-MACROCITARE

-

Date esenţiale pentru diagnostic: paloare, oboseală; anemie macrocitară; reticulocitopenie, în lipsa tratamentului specific; criză reticulocitară rapidă după introducerea tratamentului; examen MO: aspect megaloblastic.

DEFICITUL DE ACID FOLIC Apare frecvent la copii, iar în primele luni de viaţă se manifestă sub forma acută (deficienţă combinată de acid folic şi acid ascorbic). Laptele de mamă şi cel de vacă au o cantitate corespunzătoare de acid folic, dar nu toate formulele de lapte conţin suficient. Laptele de capră este deficitar în folaţi şi vit B12, acesta fiind principala cauză de anemie megaloblastică nutriţională la copil. Deficitul de acid folic apare şi la prematuri şi la cei cu deficienţe nutriţionale severe, în diareile prelungite şi la copiii cu absorbţie intestinală deficitară (boala celiacă, mucoviscidoză), infestaţiile cu viermi laţi (botriocefal), după unele anticonvulsivante (fenitoin, primidonă, fenobarbital) precum şi după consumul de HIN, cicloserină, fenilbutazonă, nitofurantoin şi metotrexat. Deficitul secundar de folaţi este consecinţa supraconsumului din anemiile hemolitice cronice (ex. anemia Cooley). Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic caracteristic constituit din: oboseală, paloare teroasă (cadaverică), anorexie, glosită (limbă roşie depapilată şi dureroasă), dar şi pe o serie de modificări paraclinice. Anemia este frecvent severă cu Hb mai mică de 4 g% şi număr de hematii sub 1.000.000/mmc (în formele severe). Frotiul arată macrocitoză, anizocitoză semnificativă şi poikilocitoză. Hematiile sunt normocrome, dar pot fi şi hipocrome – dacă se adaugă deficitul de Fe (anemie dimorfă). Există leucopenie cu neutropenie, polimorfonuclearele având un nucleu hipersegmentat. Trombocitele sunt moderat scăzute. Anemia netratată se asociază cu reticulocitopenie.

298

Acidul formiminglutamic este prezent în urină. Testul Schilling diferenţiază deficitul de acid folic de cel de vitamina B12. Examenul MO precizează diagnosticul: maturare celulară deficitară (asincronism nucleo-citoplasmatic), prezenţa megaloblaştilor şi metamielocitelor gigante (gigantocite). Megacariocitele au nuclei hipersegmentaţi. Tratament. Administrarea de acid folic oral sau parenteral (5mg/zi) duce la creşterea reticulocitozei după 3-5 zile de la începerea tratamentului (test diagnostic). În cazul prezenţei malabsorbţiei intestinale (sugerată de recăderea anemiei) acidul folic se va administra parenteral. În perioada tratamentului se recomandă asocierea cu vitamina C (aproximativ 200 mg/zi). Se vor corecta deficienţele alimentare, iar în malnutriţia avansată se va administra şi vitamina B12. Administrarea de acid folic în cantitate de 25-50 mg/zi în primele 3 luni de viaţă este recomandată sugarilor prematuri cu greutate la naştere sub 1700g. Anemia megaloblastică congenitală (aciduria orotică) este consecinţa blocării formării acizilor nucleici (eroare înnăscută a metabolismului pirimidinei). Această anemie răspunde la tratamentul cu nucleotide de tipul uridinei, care va fi administrat pe toată durata vieţii. Nu răspunde la administrarea de vitamina B12 sau acid folic. DEFICITUL DE VITAMINA B12 Numit şi „sindromul anemiei pernicioase juvenile” este determinat de o dietă deficitară sau de malabsorbţie. Sursa principală de vit. B12 este carnea şi de aceea anemia apare mai ales la familiile vegetariene şi la sugarii alăptaţi de astfel de mame. Cu toate că acest tip de anemie este mai rar la copil, s-au descris mai multe variante: - deficienţa congenitală de factor intrinsec (descrisă la sugari); - deficienţa de factor intrinsec la pubertate şi adolescenţă, cu 3 variante: o cu anticorpi anticelule parietale şi antifactor intrinsec (ca la adult); o fără anticorpi; o asociată cu endocrinopatie. Manifestările clinice sunt similare cu forma adultului. Debutul este insidios prin paloare (nuanţă de lămâie, cadaverică), astenie şi inapetenţă. Ulterior se instalează dispneea (şi în repaus), astenia, tulburările circulatorii (sufluri cardiace sistolice, lipotimii, sincope), infiltraţii şi edeme, tendinţa la hemoragii (epistaxis, hematurie), tulburări digestive (apetit capricios, vărsături, glosita Hunter, sindromul PlummerVinson, achilie), simptome nervoase (leziuni medulare, tulburări de sensibilitate, tablou de secţiune transversă, reflexul Babinski pozitiv şi absenţa reflexelor tendinoase), retinita hematologică, etc. Examenul hematologic precizează diagnosticul: - scăderea considerabilă a numărului de hematii (chiar sub 500.000/mmc); - scăderea Hb (chiar sub 30%); Ht scade mai puţin datorită macrocitozei; - valoarea globulară mai mare decât unitatea (pentru că Hb este mai mică decât numărul de hematii); - Hb eritrocitară medie între 27 şi 31 mcg%; CHEM mai mic sau egal cu 36%; - pe frotiu sanguin: macrocite (cu anizocitoză şi poikilocitoză), neutrofile de talie mare şi nucleu hipersegmentat, anizocitoză pronunţată. Uneori apar megalocitele. Curba Price-Jones este cu baza lărgită şi vârful spre dreapta. Există o tendinţă la leucopenie cu neutropenie (în general transformarea megaloblastică a celulelor sanguine); - eozinofilie moderată, reticulocitopenie; - sideremie normală sau moderat crescută; capacitate scăzută de legare a Fe;

299

-

bilirubina indirectă moderat crescută (are loc şi un proces de hemoliză intramedulară – megalocitele fiind mai fragile); - muramidaza şi LDH crescute; - concentraţia B12 în ser este de 100 pg% (normal 300-400 pg%); - MO este hiperplazică şi conţine megaloblaşti (eritroblaşti tineri şi atipici cu asincronism nuceo-citoplasmatic) şi un număr mare de proeritroblaşti imaturi (promegaloblaşti), 40-50% din celulele medulare rămân în stadiul imatur, explicat prin hematopoeza anormală, cu jugularea maturaţiei celulelor tinere spre eritrocite normale. Tratamentul constă în administrarea parenterală de vit. B12. La copii doza este de 15-30 mg i.m., 3-5 zile/săptămână pe o perioadă de 2-4 săptămâni sau până când valorile ajung la normal. La copiii mai mari şi adolescenţi doza poate fi crescută la 100mg. Se va menţine administrarea lunară de 100mg. Administrarea orală de vit B12, extracte de ficat şi acid folic nu este recomandată.

ANEMIA APLASTICĂ Date esenţiale de diagnostic: paloare şi astenie; purpură, peteşii şi hemoragii; infecţii frecvente; pancitopenie şi MO hipoaplazică. Anemia se caracterizează prin prezenţa unei pancitopenii severe, cu MO acelulară şi splină normală sau moderat crescută. Modificările clinice constau în paloare şi astenie ca rezultat al anemiei severe; purpura şi hemoragiile se produc datorită trombocitopeniei, iar neutropenia determină infecţii localizate sau generale severe. Paraclinic se evidenţiază o anemie normocitară severă (uneori cu microcitoză). Se asociază reticulocitopenie, dar la debut, când MO e doar parţial afectată poate fi reticulocitoză moderat crescută. Trombocitopenia este adesea prima manifestare hematologică. MO este practic lipsită de structură celulară normală, aceasta fiind înlocuită cu grăsime. Puncţia biopsie osoasă este absolut necesară pentru stabilirea diagnosticului. Hb fetală poate fi crescută (mai ales în tipul Fanconi). Diagnosticul diferenţial se face cu leucemia, boala Hodgkin, Niemann-Pick, Gaucher, histiocitoza X, osteopetroza, mielofibroza, cu diferiţi agenţi toxici şi cu infecţii grave şi hemoragii severe. După terapia transfuzională de lungă durată pot apărea o serie de complicaţii: hemosideroza, leucoaglutininele şi anticorpii antieritrocitari. Terapia cu testosteron pot provoca masculinizarea la băieţi şi hirsutismul la fete. Tratament. Bolnavii trebuie protejaţi de infecţii şi se vor administra cure prelungite de antibiotice. Se folosesc transfuzii sanguine, iar dacă nu sunt hemoragii se poate administra masă eritrocitară (10-20 mg/kgc) pentru corectarea anemiei. În hemoragiile severe se utilizează concentratul trombocitar, iar în infecţiile grave concentratul leucocitar. Pentru a reduce incidenţa alloimunizării se va apela, dacă este posibil, la un singur donator. -

300

Transplantul MO reprezintă tratamentul de elecţie dacă se identifică un donator compatibil. Tratamentul imunosupresiv. Globulina antitimocitară asociată cu metilprednisolon este tratamentul de elecţie, în lipsa posibilităţii de transplant. Corticoterapia nu este de obicei eficientă în dozele uzuale: 20% din bolnavi răspund la doze mari de metil-prednisolon şi doar 5% la terapia cu glubuline specifice. Remisiuni spontane au fost observate după tratamentul cu ciclofosfamidă. Ciclosporina A este utilizată azi cu rezultate bune, când anemia aplastică are cauze autoimune. Mecanismul de acţiune se bazează pe imunomodularea limfocitelor T. Hormonii androgeni pot produce remisiuni, într-o proporţie mică, la cel puţin 1-2 luni de la iniţierea tratamentului. Anemia Fanconi Este o anemie aplastică familială cu transmitere autozomal recesivă în care MO hipo- sau aplastică este asociată cu multiple anomalii congenitale şi aberaţii cromozomiale. Pancitopenia se poate confunda cu MO hipoplazică ca rezultat al întârzierii de maturare. Bolnavii prezintă pigmentare brună a tegumentelor, hipogenitalism, microcefalie, strabism, ptoză palpebrală, nistagmus, retard psihic, etc. Modificările hematologice apar de obicei între 1 an şi 12 ani de viaţă. Prima modificare este trombocitopenia, urmată de neutropenie şi anemie. MO este hipoplazică şi evoluează spre aplazie, uneori putând fi hiperplazică, dar cu elemente celulare imature. Decesul survine de obicei prin infecţii sau hemoragii. Majoritatea bolnavilor răspund la terapia cu testosteron şi corticoterapie.

ANEMIILE HEMOLITICE

Sunt anemii de origine periferică determinate de liza în exces a hematiilor, cu scurtarea duratei lor de viaţă sub 100 de zile. Se clasifică în: 1. anemii hemolitice endoeritrocitare – alterări congenitale ale structurilor hematiilor: a. anomalii de membrană eritocitară b. anomalii de glicoliză c. defecte ale hemoglobinei 2. anemii hemolitice exoeritrocitare – prin factori externi care acţionează pe eritrocite: a. autoanticorpi b. substanţe chimice, medicamente c. germeni hemolizanţi, etc.

301

Hemoliza eritrocitară poate fi: A. acută – cu anemie marcată, instalată brusc, febrilă, fără hemoragie aparentă, cu subicter, urobilinurie, reticulocitoză crescută, hiperbilirubinemie indirectă şi uneori chiar hemoglobinemie şi hemoglobinurie; B. cronică – instalată treptat, relativ bine tolerată, caracterizată prin subicter (icter flavinic), splenomegalie, reticulocitoză crescută, hiperbilirubinemie indirectă, urobilinogenurie, eritroblastoză şi sideroblastoză medulară. Diagnosticul hematologic al sindromului hemolitic uremic: semne directe: ¾ scurtarea duratei vieţii eritrocitelor (testul marcării radioactive cu Cr51); ¾ creşterea bilirubinei indirecte (peste 3 mg%); ¾ hiperurobilinogenurie, hipercromia fecalelor; ¾ hipersideremie, hemoglobinemie şi hemoglobinurie (în formele brutale); II) semne indirecte: ¾ anemie variabilă, normocromă, normocitară (uneori hipocromă, microcitară); ¾ reticulocitoză crescută (peste 50%), lipseşte în anemiile hemolitice autoimune şi în crizele aplastice din anemia microsferocitară; ¾ eritroblastoză, creşterea numărului hematiilor cu punctaţii bazofile; ¾ creşterea numărului de siderocite din periferie; ¾ MO hipereactivă şi eritropoieză extramedulară (hepatosplenomegalie). I)

-

-

Elucidarea diagnosticului va ţine seama de: teste globulare forma şi diametrul mediu a hematiilor, rezistenţa globulară osmotică, testul de autohemoliză după incubarea la 37 0C timp de 48 de ore, cu sau fără adaus de glucoză, dozarea Hb fetale şi identificarea electroforetică a Hb patologice, dozarea glucozo-6-fosfat-dehidrogenazei, testul de stabilire a glutationului redus eritrocitar, căutarea porfirinelor şi a precursorilor în eritrocite şi urină, studiul complet al eritrocitelor; teste serice: testul Coombs pentru detectarea anticorpilor antieritrocitari, cercetarea şi identificarea serologică a diferitelor tipuri de izo- şi autoanticorpi (la cald, la rece şi bifazici, compleţi şi incompleţi, aglutinine şi hemolizine, etc.).

ANEMIILE HEMOLITICE CONGENITALE ANEMII PRIN ALTERĂRI ALE MEMBRANEI ERITROCITARE Sunt consecinţa unor modificări structurale congenitale sau dobândite, prin anomalii cantitative şi funcţionale ale proteinelor citoscheletului ( alfa şi beta spectrina, proteina 4.1., actina F etc.). În formele congenitale s-a observat frecvent prezenţa unui model familial, de cele mai multe ori cu o patogenie necunoscută.

302

SFEROCITOZA EREDITARĂ (boala Minkovski-Chauffard, icterul cronic familial, icterul hemolitic congenital) Date esenţiale pentru diagnostic: - anemie cu microsferocitoză şi reticulocitoză crescută; - splenomegalie; - creşterea fragilităţii osmotice şi autohemoliză anormală; - test Coombs negativ; - istoric familial de anemie, icter şi colelitiază. Sferocitoza este o boală transmisă autozomal dominant, care are la bază o mutaţie în structura proteică a membranei eritocitare. Suprafaţa membranei este redusă faţă de proporţia normală a conţinutului intracelular, scăzând flexibilitatea celulei şi favorizând sechestrarea şi distrugerea splenică. Proteinele de membrană sunt alterate şi nu pot produce agregate normale, contractile. Membrana are o permeabilitate crescută la Na, ceea ce face ca acest ion împreună cu apa să se acumuleze intracelular. Simptomatologie. Boala afectează în mod egal ambele sexe. Poate debuta la naştere (fiind cauză de hiperbilirubinemie neonatală), dar poate rămâne nediagnosticată până la vârsta de 8-9 ani. Cei mai mulţi bolnavi au o simptomatologie medie, dar există şi cazuri de boală acută şi severă. Semnele tipice sunt: anemia, icterul, urini hipercrome şi splenomegalia. Unii bolnavi au istoric de icter intermitent cu urini hipercrome şi astenie, declanşate frecvent de o infecţie şi asociate cu febră, cefalee şi dureri abdominale. Caracteristica sferocitozei este apariţia crizelor hipo-, aplastice, manifestate prin anemie acută, reticulocitopenie cu diminuarea icterului şi determinate de infecţii intercurente, factori imunologici şi/sau deficienţa de acid folic. Hepatomegalia apare la bolnavii cu hemoliză importantă şi de lungă durată. Febra indică o hemoliză acută sau o infecţie supraadăugată. În timp, pot apare semne de litiază biliară. Dacă boala apare precoce se notează tulburări de creştere, infantilism, anomalii osoase (craniu în turn, boltă ogivală, etc.). Paraclinic anemia are caracter cronic, este microcitară şi normocromă, de obicei moderată (9-11g%). Volumul eritrocitar mediu este de 7-8 microni, iar CHEM de 36-40%. Frotiul evidenţiază microsferocitoză constantă (chiar la cei cu boală compensată) şi policromatofilie. Cu excepţia crizelor aplastice, reticulocitoza este constant crescută. Fragilitatea osmotică eritrocitară este crescută, iar rezistenţa globulară osmotică este scăzută. Autohemoliza este anormală, corijabilă prin adausul de glucoză. Când hemoliza este activă se asociază hiperleucocitoză cu trombocitoză. MO este hipercelulară, normoblastică, raportul eritrocite/granulocite variind între 1/1 şi 3/1. Fe medular este crescut, la fel şi sideremia. Sunt prezente şi semnele de distrucţie eritrocitară crescută, hiperbilirubinemie indirectă, urobilinogenurie, urini acolurice. Creşterea bilirubinei directe sugerează litiaza bilară obstructivă. Testul Coombs direct şi indirect este negativ, iar electroforeza Hb este normală. Testele de scintilaţie externă indică o sechestrare a eritrocitelor în splină. Radiografiile osoase evidenţiază tulburări de mineralizare şi lărgirea cavităţilor medulare. Diagnosticul pozitiv se bazează pe: anamneza familială pozitivă pentru anemie, icter, crize de anemie febrilă, sferocitoză microcitară, reticulocitoză crescută, fragilitate osmotică crescută, litiază biliară, autohemoliză anormală, test Coombs negativ şi splenomegalie. Diagnosticul diferenţial se face cu incompatibiliatea ABO în formele precoce şi cu anemia hemolitică autoimună (test Coombs pozitiv, leucopenie şi/sau trombocitopenie).

303

Tratamentul are ca obiective: compensarea hemolizei, vindecarea clinică a bolii, corectarea complicaţiilor prin transfuzii, exanghinotransfuzii, splenectomie şi administrare de acid folic. Transfuzia de sânge este necesară în perioadele de crize aplastice acute. La NN se va practica exanghinotransfuzia. În timpul crizelor se asociază corticoterapia. Splenectomia este tratamentul de elecţie şi este urmată de vindecarea clinică a bolii (anomalia genetică persistă). Cu excepţia cazurilor severe, splenectomia trebuie amânată până la vârsta de 34 ani, deoarece este urmată de creşterea susceptibilităţii la infecţie. Se indică antibioticoterapia (penicilină V) cel puţin 1 an după splenectomie. Colecistectomia este rar indicată la copil. Se va administra acid folic, când apare deficitul de folaţi, exprimat prin megaloblastoză. OVALOCITOZA (ELIPTOCITOZA) EREDITARĂ Este tot anomalie de membrană transmisă autozomal dominant (există o formă homozigotă şi una heterozigotă). Forma heterozigotă poate fi evidenţiată din perioada neonatală (icter prelungit). Majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici, lipsind hemoliza sau cu semne de boală hemolitică uşoară cu anemie moderată, reticulocitoză şi splenomegalie. Hematologic: eritrocite ovale şi eliptice în periferie. Tratamentul este necesar numai în cazurile severe, practicându-se splenectomia cu rezultate relativ bune. Evoluţia e benignă cu prognostic bun. STOMATOCITOZA Este o formă rară de anemie hemolitică transmisă autozomal, în care zona centrală a eritrocitelor este înlocuită cu o despicătură („gură”), 20-30% din hematiile circulante fiind stomatocite. Anemia este moderată şi fragilitatea osmotică este crescută, de asemenea şi autohemoliza, dar corectabilă parţial cu glucoză. În unele cazuri splenectomia poate ameliora anemia. Formele dobândite ale stomatocitozei apar după excesul recent de alcool, dispărând la 2 săptămâni după întreruperea consumului. ACANTOCITOZA Este o formă rară de anemie cu transmitere autozomal recesivă, caracterizată prin prezenţa acantocitelor (celule în formă de „spiculi”) în sânge, ataxie, retinită pigmentară, malabsorbţie. Se întâlneşte la prematuritate şi în deficienţa de vitamină E. XEROCITOZA Este o formă rară de anemie hemolitică moderată cu transmitere autozomal dominantă. Reticulocitoza este crescută, iar pe frotiu apar eritrocite „în spiculi”, stomatocite, hematii în „semn de tras la ţintă”. Toate aceste forme bizare se produc prin deshidratarea intracelulară, ca efect al anomaliilor membranei celulare. Fragilitatea osmotică este scăzută, iar splenectomia nu este eficientă. PICNOCITOZA INFANTILĂ Este o anemie hemolitică tranzitorie de cauză necunoscută, descrisă la NN în prima săptămână de viaţă. Acest sindrom imită boala hemolitică a NN şi se caracterizează prin icter, anemie, reticulocitoză crescută şi splenomegalie, semne ce dispar spontan în a treia săptămână de viaţă. Picnocitele sunt hematii mici, deformate, cu mulţi spiculi, astfel de hematii apărând şi în insuficienţa renală şi în deficienţa de

304

vitamină E. Testul Coombs este negativ. În prima săptămână de viaţă este necesară exanghinotransfuzia în unele cazuri. DEFICIENŢA DE VITAMINĂ E Poate fi cauză de hemoliză şi de creşterea numărului de acantocite. Răspunsul pozitiv la terapia cu vit.E o diferenţiază de picnocitoză. Această anemie apare îndeosebi la prematuri şi este determinată de o absorbţie deficitară a vit.E, agravându-se la administrarea orală a preparatelor de Fe. O doză zilnică de 25 u. de vit.E previne această anemie. ANEMIA DIN HIPOFOSFATEMIE Hipofosfatemia produce depleţia ATP-ului eritrocitar, consecinţa fiind apariţia de eritrocite rigide, susceptibile la liză şi a anemiei hemolitice cu microsferocitoză. Hipofosfatemia severă poate apare în sindromul de sevraj de la alcoolici, diabet zaharat, în faza de recuperare după arsuri severe, alcaloză respiratorie severă sau la pacienţii uremici dializaţi trataţi cu antiacide, precum şi în alimentaţia excesivă. Tratamentul trebuie orientat către combaterea hipofosfatemiei prin administrarea de fosfat.

ANEMII HEMOLITICE PRIN DEFICIENŢE ENZIMATICE Sursa principală de energie a hematiilor este glucoza. După pătrunderea sa intracelulară, glucoza este convertită în lactat, fie prin glicoliză anaerobă (calea Embden-Meyerhof), fie prin şuntul hexozomonofosfaţilor. Din deficienţele ereditare ale sistemelor enzimatice de mai sus pot rezulta anemii hemolitice. ANEMIA HEMOLITICĂ PRIN DEFICIENŢĂ DE PIRUVAT-KINAZĂ Se încadrează în defectele căii Embden-Meyerhof şi are transmitere autozomal recesivă. Sferocitele sunt absente, dar poate apărea un număr redus de eritrocite crenelate. După splenectomie poate fi observată o anumită îmbunătăţire, dar anemia şi hemoliza persistă. Deficienţa enzimatică determină o anemie hemolitică severă cronică, care poate debuta în perioada neonatală. Icterul NN este complicaţia comună şi poate necesita exanghinotransfuzie. Anemia este normocromă, iar reticulocitoza este foarte crescută. Diferenţierea de sferocitoza ereditară este greu de făcut deoarece şi în anemia prin deficit de piruvat-kinază apar sferocite modificate, iar fragilitatea osmotică poate fi moderat crescută şi autohemoliza crescută. Transfuziile de masă eritrocitară sunt indicate înaintea splenectomiei (care îmbunătăţeşte prognosticul dar creşte riscul de colelitiază). ANEMIA HEMOLITICĂ PRIN DEFICIT DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZĂ Se transmite dominant X-linkat, cu penetranţă intermediară. Există forme severe (cu debut neonatal), dar cele mai frecvente sunt formele în care episodul hemolitic este indus de medicamente (antimalarice, sufonamide, sulfone, antipiretice, analgezice, vitamina K, etc.). Clinic este caracteristic episodul acut hemolitic. Prezenţa corpusculilor intraeritrocitari Heinz este caracteristică. Procesul hemolitic are tendinţa la autolimitare

305

pe măsură ce apare populaţia tânără de eritrocite (eritrocite îmbătrânite sunt susceptibile la deficienţa de G-6-PD). Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare: dozarea enzimei, testul de stabilitate a glutationului, testul de reducere a culorii cu cresyl-bleu, etc. Elementul cheie al diagnosticului este prezenţa în sângele periferic al „eritrocitelor muşcate” (posibil ca rezultat al îndepărtării corpilor Heinz de către splină). La rasa albă deficitul de G-6-PD este mai sever ca la negrii şi hemoliza marcată poate fi urmată de hemoglobinurie şi insuficienţă renală acută. Excluderea medicamentelor menţionate reprezintă profilaxia acestei forme. Tratamentul este simptomatic, splenectomia este ineficace. Prognosticul este bun în formele uşoare şi medii.

HEMOGLOBINOPATIILE (defecte cantitative şi calitative ale Hb) Sunt anemii ereditare care au la bază o deficienţă a sintezei de Hb, consecinţă a unei anomalii genetice în formarea globinei. Se împart în: - calitative: producţia unor molecule de Hb cu structură anormală; - cantitative: scăderea sintezei Hb normale; - mixte: coexistă ambele tipuri de tulburări. Din punct de vedere genetic vorbim despre: ¾ starea de heterozigot (o singură genă anormală) care poate fi asimptomatică sau cu semne clinice minime; ¾ starea de homozigot (două gene anormale); ¾ dublu heterozigot (câte o genă anormală diferită, moştenită de la fiecare părinte). Fiziopatologie. Hb este compusă din hem (protoporfirină ce conţine un atom de Fe şi este sintetizată în ribozomi) şi globină (formată din 4 catene polipeptidice, a căror structură este condiţionată genetic). Se cunosc 5 tipuri de catene polipeptidice (alfa, beta, gama, delta, epsilon) care întră în componenţa Hb normale de-a lungul vieţii. La adultul normal HbA reprezintă 95-98% din totalul Hb, HbA2 fiind sub 2,5%, iar Hb fetală urme. La naştere Hb fetală (HbF) reprezintă între 50 şi 90% din totalul Hb. BETA-TALASEMIA MAJORĂ (boala Cooley, anemia mediteraneană) Este consecinţa a 3 anomalii ale sintezei Hb: suprimarea sintezei HbA; prezenţa HbF; creşterea proporţiei HbA2. Boala se produce prin blocarea parţială sau totală a sintezei uneia din catenele polipeptidice ale globinei, având ca rezultat scăderea producţiei Hb normale. Clinic boala se diagnostichează de obicei în jurul vârstei de 2-8 ani, dar şi la sugari, când HbA tinde să înlocuiască total HbF. Semne caracteristice: 1. facies mongoloid; 2. paloare accentuată şi precoce cu aspect teros; 3. icter flavinic; 4. splenomegalie rapid progresivă – ajungând până în pelvis, ce determină o importantă mărire de volum a abdomenului şi scurtare a vieţii eritrocitelor transfuzate; -

306

5. modificări osoase (craniu „în turn”, boltă ogivală, craniu „în perie”, osteoporoză generalizată); 6. ulcere de gambă şi colelitiază; 7. nanism cu pubertate întârziată sau absentă. Hematologic: 1. număr de hematii scăzut sau foarte scăzut, Ht scăzut, cu Hb scăzută (chiar 24g%); 2. frotiul sanguin sugerează practic diagnosticul: eritrocite mici, hipocrome, anizocitoza marcată, prezenţa de anulocite, eritrocite în „semn de tras la ţintă”, platicitoză marcată, poikilocitoză, policromatofilie (în raport cu numărul de reticulocite), eritrocite cu punctaţii bazofile şi eritroblastoză periferică (1020%); 3. leucocitoză neutrofilică moderată (10.000-20.000/mmc) şi trombocitoză moderată; 4. frotiul MO arată o hiperproducţie eritroblastică, dar eritropoieza este ineficientă, existând hematii care se distrug intramedular; 5. reticulocitoză moderat crescută; 6. bilirubină indirectă crescută; 7. hipersideremie; 8. capacitatea latentă de saturare cu Fe a transferinei este complet absentă; 9. rezistenţa la alcaline al Hb crescută; 10. rezistenţa globulară osmotică crescută; 11. scăderea rezistenţei mecanice a hematiilor; 12. prezenţa Hb patologice (prin electroforeză Hb în gel de amidon, etc.), HbF putând ajunge până la 90%, cu Hb A2 crescută (peste 3,5%). Evoluţia este progresivă, severă cu exitus în primele decade ale vieţii, prin complicaţiile date de hemocromatoza secundară (insuficienţă cardiacă, ciroză hepatică, insuficienţă respiratorie). Talasemia intermedia are gravitate intermediară, cu icter şi splenomegalie moderate şi Hb de 7-8g%. Această boală are un mod heterogen de transmitere (unii bolnavi sunt heterozigoţi, iar alţii sunt homozigoţi pentru gena talasemică). Tratamentul cu masă eritrocitară este uneori indicat. Talasemia minoră (boala Rietti-Greppi-Micheli) apare la heterozigoţi, hematiile conţinând până la 10% HbF şi HbA2 peste 3,5%. Evoluează cu aspect de icter hemolitic congenital, cu semne clinice reduse. Talasemia minimă (boala Silvestroni-Bianco) este o anemie abia perceptibilă clinic, pretându-se la confuzia cu anemia feriprivă microcitară. Diagnosticul se face adeseori numai hematologic. Talasemia minoră şi minimă nu necesită tratament specific. Tratamentul beta- talasemiei majore are ca obiective: - menţinerea unui nivel adecvat al Hb; - prevenirea şi întârzierea hemocromatozei; - reducerea semnelor de hipersplenism; - corectarea deficitelor de acid folic; - profilaxia bolii. Metodele eficace: transfuzii de masă eritrocitară, agenţi chelatori ai fierului, acid folic, splenectomie de necesitate şi sfat genetic.

307

Transfuziile de masă eritrocitară, de preferat cu hematii tinere sunt utile pentru obţinerea unor valori acceptabile ale Hb (11-12g%). Exagerarea lor duce la agravarea hemocromatozei, îndeosebi în lipsa unor chelări eficiente. Agenţii chelatori ai Fe (desferioxamina) pot întârzia apariţia hemosiderozei severe. Acidul folic, vit.C, vit.B6 şi vit.E, ameliorează anemia. Splenectomia se va recomanda numai în cazul splinelor gigant, care produc tulburări mecanice asupra organelor abdominale, de inhibiţie a MO şi de hemoliză eritrocitară. Când chelarea se face corect nu se mai ajunge la splenectomie. Transplantul medular nu este o indicaţie de rutină şi nu poate anihila originea genetică a bolii. Ingineria genetică este de perspectivă. Manipularea farmacologică a HbF este urmată de rezultate pozitive. Principalul scop al terapiei chelatoare este de a se realiza un echilibru al Fe şi de a preveni hemocromatoza. Se vor folosi scheme individualizate de administrare a Desferalului cu monitorizarea excreţiei urinare de Fe în 24 de ore, stabilindu-se totodată şi răspunsul la doze crescătoare de Desferal, pornindu-se de la 0,5 g/zi şi crescând doza până când se atinge o excreţie de Fe în platou. După stabilirea dozei terapeutice se va determina excreţia urinară a Fe la intervale de câteva săptămâni. Pentru determinarea depozitelor totale ale pacientului cea mai bună metodă este înregistrarea cantităţii de Fe primite prin transfuzie, alături de determinarea feritinei serice. Pe baza cantităţii de Fe excretate prin urină se poate calcula balanţa individuală a Fe: se consideră balanţă negativă atunci când cantitatea totală de Fe excretată prin urină şi încă un plus de 50% (care corespunde în mare excreţiei de Fe prin scaun) depăşeşte cantitatea totală de Fe primită prin transfuzie. Terapia chelatoare este considerată satisfăcătoare când nivelul feritinei serice este apropiat de valorile normale (sub 300 μg/l). Se va utiliza cea mai scăzută doză eficientă care să determine o balanţă negativă a Fe. La majoritatea pacienţilor doza zilnică este de 20-40 mg/kgc. Doze mai mari pot fi administrate numai dacă beneficiul pentru pacient contrabalansează riscul efectelor nedorite asociate cu dozele înalte repetate zilnic. Perfuziile intravenoase sunt de obicei mai eficiente decât calea subcutană, dar folosirea unor pompe subcutanate lente pentru perioade de 8-12 ore este considerată a fi eficientă şi convenabilă la pacienţii din ambulator. Pacienţii cu încărcări masive de Fe vor utiliza pompa de 5-7 ori pe săptămână, iar în cazurile moderate perfuzia se poate administra de 3-5 ori pe săptămână. Ca adjuvant al terapiei chelatoare se poate utiliza vitamina C (200 mg zilnic) după ce pacientului i s-a stabilit o terapie constantă cu Desferal. Doze de 150-200 mg zilnic măresc excreţia urinară, dar dozele foarte mari pot determina complicaţii cardiace. Administrarea Desferalului se începe de la vârsta de 3 ani. Contraindicaţii. Hipersensibilitatea cunoscută la substanţa activă, cu excepţia cazurilor în care desensibilizarea se dovedeşte a fi posibilă. Precauţii. La pacienţii cu supraîncărcare de Fe s-a observat că tratamentul cu Desferal poate favoriza apariţia de infecţii (inclusiv septicemie) în special Yersinia enterocolitica şi Yersinia pseudotuberculosis. Dacă sub cura de Desferal pacienţii acuză febră însoţită de enterite/enterocolite acute, durere abdominală difuză sau faringită, se recomandă întreruperea temporară a tratamentului, efectuarea de teste bacteriologice şi antibioterapie ţintită imediată. După rezolvarea infecţiei tratamentul poate fi reluat. În cazul tratamentului îndelungat, mai ales când dozele utilizate au fost mai mari decât cele recomandate şi/sau în cazul în care dozele nu au fost adaptate nivelelor scăzute de feritină şi aluminiului seric, s-au observat tulburări ale vederii şi

308

auzului – care impun oprirea tratamentului pentru a putea evalua gradul de reversibilitate al acestor modificări. Tratamentul cu Desferal i.v trebuie administrat numai în perfuzie lentă, pentru că administrarea rapidă duce la colaps. Excreţia complexelor de Fe poate determina colorarea urinii în roşu-brun. SICLEMIA (DREPANOCITOZA) Este o anemie ereditară, produsă prin defect calitativ la nivelul lanţurilor polipeptidice ale Hb (înlocuirea în lanţul beta al moleculei Hb a acidului glutamic cu valina în poziţia 6), hematiile conţinând în cantitate de 25-90% HbS. Homozigoţii fac o formă gravă de boală, în timp ce heterozigoţii nu fac boală clinică dar posedă fenomenul „sickling” (puse în stare de anoxie, hematiile cu aspect normal, iau formă de seceră). Crizele aplastice se pot întâlni în timpul infecţiilor. Durerile de la nivelul oaselor lungi se datorează leziunilor ocluzive ale vaselor prin aderarea eritrocitelor la endoteliu. Boala apare în zonele mediteraneene şi în Africa. Este prezent şi sindromul hemolitic care nu alterează în mod obişnuit alterarea stării generale. Splenomegalia este rară, spre deosebire de restul anemiilor hemolitice. HEMOGLOBINOPATIA C rezultă din înlocuirea acidului glutamic cu lizina, în poziţia 6 a lanţului beta al Hb. Clinic semnele sunt similare celor ale siclemiei, dar mai puţin grave. Rezistenţa osmotică, iar cea mecanică poate fi uşor crescută. Episoadele de sechestrare splenică şi prăbuşirea bruscă a valorii eritrocitelor, pot fi indicaţie pentru splenectomie. -

Alte hemoglobinopatii calitative: hemoglobinopatia D; hemoglobinopatia E; hemoglobinopatii cu Hb termolabile, etc.

ANEMIILE HEMOLITICE DOBÂNDITE ANEMII HEMOLITICE PRIN FACTORI DE AGRESIUNE GLOBULARĂ DIRECTĂ: - substanţe chimice: medicamente (cloramfenicol, vit.K), toxine vegetale (ciuperci), toxice animale (paraziţi intestinali, venin de şarpe); - factori infecţioşi: toxine microbiene – în special hemolizinele unor streptococi şi stafilococi hemolitici, germeni anaerobi); - factori fizici (arsuri, radiaţii); - factori chimici (arsenic, benzen, naftalină); - factori mecanici (chirurgie cardiacă cu cord deschis); - factori care condiţionează hemoliza de către un deficit enzimatic congenital – ex. G-6-PD, etc. Tratamentul este etiologic (înlăturarea cauzei) şi substitutiv (transfuzii, etc.).

309

ANEMIA HEMOLITICĂ AUTOIMUNĂ (AHAI) Date esenţiale pentru diagnostic: - paloare intensă, neaşteptată, astenie, icter; - splenomegalie; - test Coombs pozitiv; - reticulocitoză şi sferocitoză; - context de boală infecţioasă, imunologică sau malignă. Date generale. AHAI este rară în primele luni de viaţă, dar reprezintă cea mai frecventă cauză de anemie acută dobândită după vârsta de 1 an. Boala poate fi primară sau secundară (simptom în cadrul unei îmbolnăviri de bază). Forma primară poate urma după o infecţie recentă, rămasă necunoscută, iar cea secundară apare în timpul sau după o boală infecţioasă cunoscută (hepatită, pneumonie virală sau mononucleoză infecţioasă), asociată unor boli autoimune generalizate (LES) sau unei malignităţi (boala Hodgkin, leucemie). Hemoliza se produce prin acţiunea directă a anticorpilor asupra membranei cu sau fără participarea complementului (test Coombs pozitiv) sau prin acţiunea anticorpilor circulanţi (testul Coombs indirect pozitiv). Anticorpii pot fi de tip “cald” (obişnuit sunt de tip IgG), “rece” (obişnuit sunt IgM) sau rece-cald (DonathLandsteiner). Leucocitoza este crescută, de asemenea şi trombocitele. MO prezintă o hiperplazie eritroidă marcată. Testul Coombs direct şi indirect se pozitivează iar autoaglutininele pot fi prezente. Bilirubinemia indirectă este crescută, iar urobilinogenul este crescut în urină şi fecale. Diagnosticul diferenţial se face în principal cu sferocitoza ereditară în criză (acesta are test Coombs negativ). Complicaţiile pot fi severe, şocul necesitând o terapie de urgenţă. Trombocitopenia mai poate apare în asociere cu alte manifestări autoimune. Tratament. Transfuzia este necesară în cursul fazei acute (poate face dificilă stabilirea grupei sanguine din cauza prezenţei aglutininelor). Se va folosi concentrat eritrocitar spălat şi deplasmatizat. Volumul transfuzat trebuie să fie suficient pentru a corecta insuficienţa cardiopulmonară acută. Se preferă transfuzia repetată a unei cantităţi mici (la 12-18 ore). Terapia imunosupresivă. De primă intenţie este corticoterapia pentru blocarea procesului imunologic – se administrează HHC i.v. în doze mari sau prednison (2mg/kgc/zi). La obţinerea unui răspuns bun se scade doza săptămânal, cu menţinerea unei doze de întreţinere până la remisia bolii şi când testul Coombs se negativează. Se mai pot utiliza: ciclofosfamida, mercaptopurina sau azatioprina, singure sau în asociere cu prednisonul. Heparina se administrează în forme cu IgM (care leagă complementul) sau în prevenţia CID unde se asociază şi afectare renală. În formele severe se apelează la exanguinotransfuzie sau la plasmafereză. Splenectomia se indică în formele unde tratamentul medical n-a dat rezultate (50% rezultate bune, dacă indicaţia a fost corectă). Administrarea de gamaglobuline i.v. în doze mari (400mg/kgc/zi) este urmată de rezultate bune, dar de durată medie (1-2 luni). Prognostic anemia este autolimitată în multe cazuri idiopatice la copil. Alteori testul Coombs rămâne pozitiv ani de zile (indicator al persistenţei unui grad de

310

hemoliză). Multe cazuri răspund la corticoterapie sau splenectomie. Majoritatea cazurilor cronice au ca substrat o disfuncţie imunologică. ANEMIA HEMOLITICĂ MICROANGIOPATICĂ Este o anemie care survine în circumstanţe variate: arsuri severe, boală hepatocelulară severă, boală valvulară cardiacă severă, CID, septicemie, coarctaţia de aortă, hemangiomul gigant (inclusiv sindromul Kassabach-Meritt), hipertensiunea arterială malignă, infecţia herpetică diseminată, insuficienţa renală cronică, malaria falciparum (forma cerebrală), nefrita de iradiere, protezele intracardiace, purpura trombocitopenică, rejetul transplantului renal, sindromul hemolitic-uremic, septicemia meningococică, splenectomia, tromboza venei renale, etc. Sindromul hemolitic-uremic este un sindrom acut caracterizat prin triada: anemie hemolitică (Coombs negativă) microangiopatică, nefropatie (glomerulonefrită uremică) şi trombocitopenie. Hemoliza este impresionantă, cu scăderea marcată a Hb (paloare marcată) în sânge, apărând eritrocite “bizare” alterate, fragmentate (“bur red cells”). Hipertensiunea, convulsiile, edemele şi oligoanuria sunt frecvente. Splenomegalia, hepatomegalia, edemul pulmonar, cardiomegalia, tahicardia, ritmul de galop şi distensia abdominală (semne de congestie circulatorie) pot fi prezente. Etiologic boala este mai frecventă la copiii sub 5 ani, în context de agresiune virusală (coxsackie, arbovirusuri, mycoplasme), microbiană, medicamentoasă sau postimunizări. Ca mecanism patogenic intermediar a fost invocat CID. Singura metodă eficientă de tratament rămâne dializa peritoneală. Şi vizarea CID a dat rezultate (heparina la 4 ore 50-100 u/kgc/doză). S-au mai încercat azatioprină, ciclofosfamidă şi terapia fibrinolitică. Anemia este corectată prin tranfuzii sanguine. Uneori este necesară exanghinotranfuzia. Boala se poate vindeca în 1-2 luni, dar există şi forme care se cronicizează, cu remisiuni temporare.

METHEMOGLOBINEMIILE Reprezintă un grup de afecţiuni care au la bază acumularea în sânge a met-Hb, o hemoglobină oxidată, care nu poate transporta oxigenul. Clinic se caracterizează prin cianoză, semne de anoxie şi uneori, anemie hemolitică. Patogenie. Met-Hb diferă de oxi-Hb prin faptul că ea conţine Fe feric în loc de Fe feros, iar O2 este înlocuit cu OH. Met-Hb se formează tot timpul în celulele normale (reprezintă 1-2% din totalul Hb) şi este redusă în mod normal de NADH şi diaforaza II prin mecanisme enzimatice, sau neenzimatic, prin glutation şi ascorbat. Methemoglobinemia ereditară asociată cu prezenţa HbM – este foarte rară şi se transmite autozomal dominant. Forma homozigotă este probabil letală în uter, manifestându-se clinic la heterozigoţi. HbM se oxidează mai uşor şi rezistă la sistemele de reducere enzimatice. Concentraţia met-Hb ajunge la 20-30%. Clinic apare cianoza (albastră-cenuşie) a pielii, a buzelor şi a patului unghial, manifestându-se încă de la naştere. Tabloul hematologic este normal (dacă apare metHb de tip HbS se manifestă o hemoliză moderată).

311

Methemoglobinemia ereditară asociată cu deficienţă a sistemelor enzimatice se transmite autozomal recesiv. Durata de viaţă este aparent normală. Nivelul met-Hb este între 10 şi 40%. În eritrocitele bolnavilor, NADH-methemoglobin-reductaza are activitate redusă sau chiar lipseşte. Boala se manifestă clinic de la naştere apoi în tot cursul vieţii, cu cianoză şi policitemie compensatorie, uneori asociate cu întârziere mintală. Methemoglobinemia câştigată este cea mai frecventă formă clinică şi este rezultatul acţiunii unor substanţe oxidante care nu pot fi contracarate de ritmul normal de reducere. NN şi copiii mici sunt expuşi la boală după expunerea la agenţi toxici (apa de fântână cu nitriţi sau nitraţi, ingestia de substanţe colorate sau derivaţi de anilină). Cianoza se manifestă la concentraţii ale met-Hb de aproximativ 15%, hipoxia apărând la concentraţii mult mai mari (aproximativ 60%). Raraeori poate apare o anemie hemolitică moderată sau severă, iar în hematii apar corpi Heinz. Anoxia prelungită poate fi urmată de policitemie compensatorie. Simptomatologia poate varia de la cefalee, cianoză, tulburări gastro-intestinale, până la comă sau moarte. Diagnosticul se bazează pe istoric, examenul clinic, spectroscopie şi răspunsul la tratamentul cu albastru de metilen sau vitamina C. Diagnosticul diferenţial se face cu alte boli cianozante: cardiace, pulmonare, policitemia vera, prezenţa de pigmenţi anormali (carboxi-Hb, sulf-Hb, etc.). Cele mai active substanţe implicate sunt: anilina, sulfonamidele, nitraţii, nitriţii. Tratamentul se bazează pe administrarea de albastru de metilen (acţiune enzimatică) sol. 1% i.v. lent 2 mg/kgc la copiii mici şi 1,5 mg/kgc la copiii mari şi de acid ascorbic (acţiune neenzimatică) p.o. în doze de 100-500mg/kgc. Met-Hb asociată cu Hb tip M nu răspunde la tratamentul cu albastru de metilen şi acid ascorbic. În met-Hb câştigată, prima măsură este înlăturarea substanţei are a declanşat boala, urmată în câteva zile de dispariţia simptomatologiei. Dacă aceasta persistă se recomandă tratamentul cu albastru de metilen şi acid ascorbic, iar în cazuri extreme se poate ajunge la exanghinotransfuzie şi hemodializă.

BOLILE HEMORAGICE

Hemostaza reprezintă un mecanism complex prin care se repară rapid leziunile endoteliale, fără să se modifice fluiditatea sângelui. Fenomenele se produc în următoarea secvenţă: 1. vasoconstricţia ce constituie răspunsul cel mai rapid la apariţia unei leziuni vasculare. Se face prin intervenţia trombocitelor care conţin amine vazoactive (serotonina, adrenalina, etc.) şi care sunt eliberate local , dar şi printr-un reflex axonic. Răspunsul vasului depinde de natura, starea funcţională, topografia şi starea ţesutului de susţinere perivascular. Vasoconstricţia durează 15-60 de secunde, dar poate fi menţinută până la câteva ore datorită intervenţiei, într-un al doilea timp, a aminelor vasoactive eliberate de trombocite; 2. aderarea trombocitară; 3. agregarea reversibilă a trombocitelor – aderarea trombocitară (metamorfoza vâscoasă) ce se produce sub acţiunea trombinei şi care este urmată de dezintegrarea lor,

312

cu eliberarea consecutivă a unor factori (lizozomi, nucleotidadenine, amine vasoactive, etc.); 4. agregarea ireversibilă a trombocitelor sub influenţa ADP eliberat de către trombocite; 5. formarea fibrinei din componenţii plasmatici şi factorul 3 trombocitar (F3) care are rolul de a consolida trombusul trombocitar şi de a-l lega strâns de peretele vascular; 6. retracţia cheagului, ce se produce sub acţiunea trombosteninei (proteină trombocitară contractilă) şi care consolidează dopul hemostatic. Energia necesară acestor procese este furnizată de glicoliza anerobă şi aerobă din trombocite; 7. fibrinoliza se realizează cu ajutorul plasminei (fibrinolizinei) care se găseşte în sânge sub formă inactivată (plasminogen sau profibrinolizină). În plasmă există atât activatori ai plasminogenului cât şi inhibitori ai fibrinolizei, care interacţionează realizând un echilibru dinamic între formarea şi distrugerea de fibrină. Coagularea propriu-zisă are ca etapă finală transformarea fibrinogenului solubil în fibrină insolubilă (cheag) şi reprezintă un fenomen complex, “în cascadă” în care sunt implicaţi cei 13 factori ai coagulării. Timpul plasmatic al hemostazei cuprinde 3 etape: formarea tromboplastinei active (pe cale extrinsecă sau intrinsecă), formarea trombinei şi formarea fibrinei. În mod normal, procesul de coagulare determinat de apariţia unei leziuni vasculare rămâne strict localizat şi nu se extinde datorită concentrării locale a factorilor de coagulare coroborată cu prezenţa inhibitorilor plasmatici şi a macrofagelor care inactivează şi realizează clearance-ul factorilor intermediari ai coagulării. Clinica sindroamelor hemoragice: Anamneza va urmări circumstanţele şi vârsta la care au apărut hemoragiile, se vor căuta preponderent anumite situaţii în care se poate verifica retrospectiv eficienţa hemostazei (secţionarea cordonului ombilical, circumcizia, căderea dinţilor temporali, menstruaţia); dacă s-au primit medicamente în perioada apariţiei sindromului hemoragipar şi eventual dacă există istoric de boli hemoragice la alţi membrii ai familiei. Examenul clinic complet poate evidenţia peteşii sau echimoze (în cazul tulburărilor vasculare sau trombocitare), în timp ce hematoamele şi hemartrozele sunt caracteristice coagulopatiilor. Dacă sindromul hemoragic apare în contextul unor îmbolnăviri grave (toxicoză, bronhopneumopatii, boli maligne, etc.) există posibilitatea instalării sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID). Peteşiile din bolile trombocitare au un caracter generalizat şi nesistematizat, spre deosebire de cele vasculare, cum este rash-ul purpuric din boala HenochSchönlein, care au caracter sistematizat şi simetric la nivelul membrelor inferioare, coatelor şi coapselor şi au aspect reliefat (datorită reacţiei inflamatorii imunologice). Examenele paraclinice încep cu o serie de teste de triaj: timpul de sângerare (TS), timpul de coagulare venos, proba garoului, numărătoarea de trombocite, timpul Howell, timpul Quick, consumul de protrombină, dozarea fibrinogenului, retracţia cheagului, testul de liza al cheagului. Tulburările vasculotrombocitare pot fi identificate cu TS, testul garoului şi numărătoarea de trombocite. Tulburările trombocitare cantitative se vor evalua prin investigaţii privind producţia, sechestrarea splenică şi distrucţia trombocitară, iar

313

funcţia trombocitelor din punct de vedere al adezivităţii, eliberării de F3, agregabilităţii şi retracţiei cheagului. Anomaliile de coagulare sunt identificate prin timpul Quick şi timpul de tromboplastină parţială (PTT). Primul explorează calea intrinsecă (F VII, X, V, protrombina şi fibrinogenul). PTT testează toţi factorii, cu excepţia F VII şi a trombocitelor. Dacă ambele explorări au valori crescute, defectul se găseşte pe calea comună a coagulării. Fibrinogenul poate fi măsurat cu metode chimice sau imunologice. În cazul valorilor sub 100 mg%, se efectuează timpul de trombină.

AFECŢIUNILE VASCULARE Purpura anafilactoidă (Henoch-Schönlein) este o vasculită generalizată imună, consecinţă a unei reacţii antigen-anticorp la nivelul peretelui vascular. Leziunile capilare reproduc fenomenul Arthus (infiltraţia perivasculară cu polimorfonucleare, limfocite şi macrofage, trombi leuco-trombocitari, necroză fibrinoidă a pereţilor vasculari). Boala are incidenţă crescută la copii (75% din cazuri sunt la pacienţi sub 7 ani, mai ales la băieţi). Mecanismul imun pare să fie iniţiat de o varietate de agenţi: microbieni, alimentari, medicamentoşi. Etologia microbiană (streptococ beta-hemolitic gr.A) este atestată de existenţa unui interval liber de la primoinfecţie la apariţia leziunilor de tip purpuric. La copiii mici purpura este precedată de o infecţie respiratorie acută în majoritatea cazurilor. Variaţiile de extindere şi severitate ale purpurei explică diversitatea simptomelor clinice, simptome ce pot fi clasificate în 4 grupe: - purpura cutanată – elementele sunt localizate preferenţial şi simetric: iniţial la membrele inferioare apoi la coate şi fese; aspectul este macular, cu tendinţă la confluare, nepruriginoase şi nedureroase, uneori însoţite de edem; - artralgii fluxionare cu sau fără exudat la nivelul pumnilor, genunchilor, gleznelor şi coatelor; - simptome abdominale (traducând hemoragiile difuze “în pânză”): colici, diaree, melenă, putând simula un abdomen acut medico-chirurgical sau fiind chiar cauza unui abdomen acut chirurgical; - atingerea renală: glomerulonefrită focală ce poate evolua frecvent către o formă proliferativă cu insuficienţă renală. Afectarea renală dă nota de prognostic şi gravitate a bolii. Mai rar se întâlneşte afectarea cardiacă, pulmonară şi a SNC. Deosebim 3 forme clinice: acută cronică şi recurentă. Forma acută este cea mai frecventă, cu debut brusc, uneori febră, leziunile purpurice apărând în valuri, în cursul zilelor următoare. Cronicizarea anumitor forme de purpură se explică printr-un mecanism de autoperpetuare imună ce se datoreşte fie unui deficit imun (cu întreţinerea unui proces infecţios şi generare continuă de complexe imune), fie ruperii toleranţei imune (prin suprasolicitare imună cu apariţia autoanticorpilor). Diagnosticul pozitiv se face pe baza distribuţiei particulare a leziunilor purpurice, a prezenţei artralgiilor, simptomelor abdominale şi a afectării renale. Toate testele de triaj sunt normale cu excepţia TS şi a testului garoului care pot fi patologice

314

la nivelul leziunilor cutanate. Mai întâlnim un VSH crescut, anemie hipocromă şi inconstant hipereozinifilie sanguină. Diagnosticul diferenţial se face cu trombocitopeniile, reumatismul poliarticular acut, abdomenul acut medico-chirurgical sau glomerulonefrita difuză acută, alte glomerulopatii. Tratamentul este antiinfecţios, când există o legătură certă între infecţie şi apariţia purpurei. Tratamentul patogenic constă în administrarea de cortizonice (care influenţează manifestările cutanate, articulare sau edematoase). Se asociază capilarotrofice, simptomatice şi vitaminoterapie. Prednisonul se administrează în doză de atac de 1-2 mg/kgc/zi (maxim 50-60 mg/zi şi nu mai mult de 10-14 zile), după care va scădea treptat şi la care se va asocia clorura de potasiu (1-2 g/zi), un pansament gastric şi eventual un antibiotic de protecţie. Se mai pot utiliza imunosupresoare (ciclofosfamidă, imuran) în forme cronice şi când se vizează tratamentul determinărilor renale, dar cu rezultate incerte. Evoluţia bolii este benignă, autolimitată, în afară de cazurile la care există afectare renală. Copiii cu boala Henoch-Schönlein vor fi dispensarizaţi şi urmăriţi periodic, mai ales sub aspect renal.

TROMBOCITOPENIILE PURPURA TROMBOCITOPENICĂ IDIOPATICĂ (boala Werlhoff) Se caracterizează prin: trombocitopenie; număr crescut de megakariocite în MO; scurtarea duratei de viaţă a trombocitelor; patogenie imunologică (prin mecanism autoimun extrinsec). O serie de date experimentale au demonstrat existenţa unui factor plasmatic antitrombocitar: _ transfuzia de plasmă de la bolnavii cu purpură trombocitopenică idiopatică (PTI), la subiecţii sănătoşi realizează o trobocitopenie pasageră la primitori; _ transfuzia de trombocite de la sănătoşi la bolnavii cu PTI duce la distrugerea trombocitelor administrate. Mai există trombocitopenii simptomatice în cadrul infecţiilor virusale, anemiei hemolitice autoimune, LED, limfoamelor maligne, leucemiilor, CID, etc. Foarte rar se descriu şi trombocitopenii idiopatice. La copil se descriu trei forme clinice: acută (cea mai frecventă) şi cronică recurentă. Forma acută se caracterizează prin debut brusc, cu erupţie peteşială generalizată punctiformă, fără relief, nedureroasă şi nesistematizată, uneori şi echimoze (realizând aspectul de „copil bătut”) şi prezenţa de vezicule sanghinolente pe mucoasă. Hemoragiile mucoase şi viscerale apar frecvent, cu intensitate variabilă. Epistaxis-ul şi metroragiile pot fi primele semne de boală la fetiţe la pubertate. Se mai întâlnesc hematuria, hamatemeza, melena, mai rar hemoptizia. Hemoragiile la nivelul SNC sunt complicaţii grave, localizate la meninge şi determinând un sindrom meningean sau cerebral (cu simptome de inundaţie difuză sau -

315

semne de encefalită). Localizările la o emisferă pot determina aspecte de tipul hemisau monoplegiilor. Localizările meningo-cerebrale sunt rare (cauze de moarte în PTI). Evoluţia bolii acute este autolimitată (de la o săptămână la 3-4 luni) şi mai frecventă la copii decât la adulţi. În antecedentele personale patologice ale copiilor cu PTI putem întâlni infecţii virale, ingestie de medicamente, vaccinări BCG, IDR la tuberculină. Se presupune că splina captează şi distruge trombocitele învelite cu anticorpi. Semnul de laborator caracteristic este trombocitopenia, de obicei sub 20.000/mmc (sângerările spontane dispar la o cifră de peste 50.000/mmc). TS este prelungit semnificativ denotând afectarea timpului endotelio-plachetar al hemostazei. Se mai întâlnesc: o anemie posthemoragică uneori cu hipocromie, hipereozinofilie şi megacariocitoză (forme imature fără semne evidente de trombocitogeneză). Tratamentul unei purpure trombocitopenice vizează în primul rând înlăturarea cauzei de câte ori este posibil (evitarea infecţiilor şi a unui exces de medicamente, etc.) apoi efectuarea unei terapii de substituţie (transfuzie cu concentrat de trombocite, sânge), terapie specifică cu corticosteroizi şi splenectomie. Corticoterapia constă în administrarea de prednison (1-2 mg/kgc/zi) timp de 1014 zile, apoi cu scădere în trepte până la 5-10 mg/kgc/zi, doză de întreţinere care se poate continua timp îndelungat. Din păcate, cei mai mulţi bolnavi prezintă recăderi la reducerea dozei sau nu răspund la aceasta (corticodependenţi sau corticorezistenţi). După splenectomie (se indică după cel puţin 3 recăderi sau un an de evoluţie) se pot utiliza imunosupresoarele (ciclofosfamidă, imuran, ciclosporină). Cei care nu răspund la splenectomie sunt suspectaţi de a avea: un titru excesiv de mare de anticorpi, sechestrare a trombocitelor în ficat sau splină accesorie. Utilizarea unui androgen sintetic (Danazol) reprezintă o altă metodă ca o alternativă la imunosupresie. PTI acută are o evoluţie autolimitată între 2-3 săptămâni şi 3 luni. La bolnavii cu PTI care prezintă hemoragii ameninţătoare de viaţă se poate încerca un tratament cu imunoglobuline i.v. în doze mari (1g/kgc/zi, 2 zile consecutiv). Acest tratament va creşte rapid numărul de trombocite dar numai pentru 2-4 săptămâni. În plus, această opţiune terapeutică este foarte costisitoare. Tot în această situaţie se mai poate proceda la administrarea de masă trombocitară sau la splenectomie de necesitate (când trombocitele sunt sub 1000-2000/mmc) sub protecţie de masă trombocitară. PTI cronică are o evoluţie ondulantă, cu recăderi şi remisiuni şi în timp poate evolua către LED, în aceste situaţii PTI reprezentând de fapt, un stadiu prodromal al LED. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu o vasculopatie, apoi cu celelalte boli din cadrul sindromului hemoragipar, cu leucemiile şi cu CID.

SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC Este o afecţiune caracterizată prin instalarea bruscă a trombocitopeniei şi hemolizei cu fragmentarea eritrocitelor şi insuficienţă renală acută, anurică. SHU apare mai ales la sugari şi copiii mici, dar şi la femeia gravidă sau postpartum şi ocazional la copiii mari şi adulţi. Patogeneza este controversată: la unii bolnavi agentul declanşator pare să fie infecţia cu germeni gram-negativi şi în acest caz SHU pare să fie echivalentul clinic al

316

reacţiei Schwartzman generalizată, ce produce un episod de CID la nivel glomerular (cu depunere de fibrină în patul capilar glomerular, cu instalarea insuficienţei renale acute). Un sindrom asemănător SHU poate apare la bolnavii trataţi cu agenţi citotoxici, în special nitromycină sau ciclosporină. Deşi SHU se aseamănă cu purpura trombotică trombocitopenică Moschowitz diferă de acesta prin faptul că rinichiul este afectat iniţial, având ca rezultat instalarea bruscă a anuriei (trombi de fibrină în arteriole şi capilare). În evoluţie se ajunge la o necroză fibrinoidă a arteriolelor glomerulare aferente şi la zone de necroză corticală francă. Trombii de fibrină sunt rari în vasele altor organe. Cei mai mulţi sugari şi copii cu SHU se pot recupera printr-o conduită conservatoare, incluzând şi dializa. TELANGIECTAZIA HEMORAGICĂ EREDITARĂ (Rendu-Osler) Este o boală ereditară cu transmisie autozomal dominantă, afectând ambele sexe şi constând în prezenţa unor malformaţii vasculare. Diagnosticul se bazează pe identificarea leziunilor caracteristice teleangiectazice, mici, roşii-violet, la nivelul feţei, buzelor, mucoasei bucale şi nazale, precum şi la vârful degetelor de la palme şi plante. Leziuni similare pot fi prezente şi la nivelul mucoasei gastro-intestinale putând produce sângerări masive. Bolnavii pot prezenta epistaxis repetat (risc de anemie posthemoragică acută) uneori asociindu-se şi fistule arterio-venoase pulmonare. Datele de laborator sunt de obicei normale, cu excepţia apariţiei unei anemii feriprive. Tratamentul este nespecific: leziunile accesibile pot fi tratate cu presiune şi cu hemostatice topice. Uneori pot fi necesare transfuzii şi majoritatea bolnavilor necesită terapie cu Fe. SINDROMUL EHLERS-DANLOS Face parte din afecţiunile congenitale ale ţesutului conjunctiv (împreună cu pseudoxantoma elasticum, osteogenesis imperfecta şi sindromul Marfan). Hemoragiile spontane şi tendinţa la hemoragii după traume minore sunt puţin frecvente. TROMBOCITOPENIILE NEONATALE Trombocitopenia congenitală amegacariocitară apare la câteva zile după naştere şi se caracterizează prin trombocitopenie, amegacariocitoză, hemoragii severe din primele zile de viaţă şi aplazia radiusului (uneori şi malformaţii cardiace şi renale). Trombocitopenia izoimună neonatală reprezintă consecinţa unei izoimunizări trombocitare similară celei din fetopatia izoimună. De obicei sângerările nu pun în pericol viaţa copilului şi dispar spontan după 2 săptămâni. Uneori este nevoie de exanghinotransfuzie şi/sau administrarea de masă eritrocitară. Trombocitopenia NN din mame cu PTI apare la 50% din NN mamelor cu PTI, prin transfer masiv de anticorpi materni. După dispariţia acestora, boala se remite spontan.

317

Purpura trombocitopenică trombohemolitică se caracterizează prin purpură trombocitopenică, tromboze ale vaselor sanguine mici, anemie hemolitică „microangiopatică” şi semne neurologice. Are o patogenie asemănătoare CID. Trombocitopatii calitative Trombopatiile se datoresc deficitului de sinteză sau de eliberare a factorului 3 plachetar. Există forme congenitale (foarte rare) şi dobândite (asociate cu boli hepatice, insuficienţă renală, macroglobulinemie). Unele apar după administrarea dextranului, iar aspirina interferă cu eliberarea F3. Manifestările clinice sunt similare cu cele din trombocitopenii, dar hemoragiile spontane sunt mai rare. Paraclinic: număr normal de trombocite, modificări morfologice ale trombocitelor (anizotrombocitoză, forme „limfocitoide”), absenţa tendinţei de agregare a trombocitelor, formarea redusă de pseudopode (la microscopul electronic), TS prelungit; timpul de consum al trombinei scurtat; timpul Howell alungit, PTT normal. Tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi şi transfuzia de trombocite. TROMBASTENIA GLANZMAN se caracterizează prin lipsa de agregare şi adezivitate a trombocitelor datorită unei deficienţe a fibrinogenului trombocitar. Eliberarea de F3 este normală. Clinic apar sângerări cutaneo-mucoase, iar tratamentul se face prin administrarea de trombocite. Evoluţia bolii se caracterizează prin scăderea severităţii episoadelor hemoragice odată cu înaintarea în vârstă.

TULBURĂRI CONGENITALE DE COAGULARE HEMOFILIA A Generalităţi: deficitul de FVIII şi FIX este ereditar, cu transmitere recesivă legată de sex, spre deosebire de restul defectelor ereditare ale factorilor coagulării care se transmit autozomal dominant. Genele (situate pe cromozomul X) care codifică sinteza acestor factori de coagulare sunt represate în hemofilie. În cazuri rare, genele de sinteză pot dirija producerea unui FVIII anormal cantitativ şi funcţional inactiv. Pentru această situaţie, bolnavii sunt desemnaţi cu semnul (+) hemofilie de tip A+. Deficienţa cantitativă a FVIII se notează cu semnul (-), hemofilie de tip A-. Se mai recunoaşte şi o apariţie a bolii de novo, probabil prin mutaţii spontane apărute în timpul dezvoltării intrauterine. Frecvenţa bolii este de 1 la 20.000 persoane (80% din cazuri fiind de tip A). Pentru formele medii se citează existenţa a 8 cazuri la 100.000 subiecţi. Clinica. Formele clinice variază în funcţie de nivelul plasmatic al FVIII şi IX, care la subiectul normal este între 50 şi 150%. Anamneza familială este pozitivă în 80% din cazuri, gravitatea hemofiliei tinzând să fie aceeaşi într-o familie dată. Manifestările hemoragice apar de obicei spre sfârşitul primului an de viaţă şi începutul celui de-al doilea, cu prilejul primelor traumatisme – chiar minore, apar

318

tardiv, iniţial cu tendinţa de a se opri, dar apoi devin incoercibile şi recidivante. Sângerările apar şi după injecţii intramusculare sau subcutanate, ori după intervenţii chirurgicale (extracţii dentare, adenoidectomie, apendicectomie, etc.) – anamneza are o importanţă hotărâtoare pentru evitarea acestora. Aşa-numitele hemoragii spontane sunt provocate de fapt de microtraumatisme la nivelul muşchilor şi articulaţiilor. În formele severe tendinţa la sângerare apare din perioada neonatală şi se poate manifesta printr-o hemoragie intracraniană (cu prognostic grav), cefalhematom voluminos sau hemoragii la nivelul cordonului ombilical. La majoritatea sugarilor hemoragiile apar după 3-4 luni, sub formă de echimoze, în special la nivelul frunţii şi membrelor. Substratul fiziopatologic constă în lipsa transferului transplacentar al factorilor de coagulare materni. Boala are o tendinţă de atenuare odată cu înaintarea în vârstă, deşi concentraţia factorilor de coagulare este constantă toată viaţa. Hemoragiile interne sunt patognomonice pentru hemofilie şi constau în special în hemartroze şi hematoame intramusculare. Primele apar la 75% din bolnavii între 1 şi 5 ani: 35% la genunchi, 30% coate, 6% mână, 3% umăr, 2% şold. De obicei este hemoragie unică, intracapsulară care provine din plexul vascular sinovial bogat în ţesut lax. Recidiva hemoragiilor duce la hipertrofia şi creşterea vascularizaţiei la acest nivel, favorizând instalarea de noi pusee hemoragice. Evoluţia clasică a artropatiei hemofilice are trei etape: - hemartroză pură – cu dureri vii, creşterea ambelor diametre, crepitaţii, circulaţie bilaterală; - artrită cronică deformantă – modificări anatomice cu afectarea sinovialei şi fibrozare musculară; - stadiul de ankiloză – uneori cu poziţii vicioase infirmizante. Etape radiologice: - stadiul I: radiologic apare numai tumefacţia ţesutului moale; - stadiul II: osteoporoză epifizară cu creşterea epifizei; - stadiul III: începe dezorganizarea articulaţiei, neregularităţi ale suprafeţei, fără îngustarea semnificativă a stratului cartilaginos (aspect “zdrenţuit”). Sinoviala apare îngroşată şi opacifiată de către depunerile de hemosiderină. Primele trei stadii sunt reversibile sub terapie medicală, următoarele două necesită intervenţii chirurgicale reparatorii; - stadiul IV: cartilajul zonei de creştere este distrus şi spaţiul articular îngustat semnificativ; - stadiul V: fibrozarea articulaţiei şi ştergerea completă a zonei cartilaginoase şi a spaţiului articular, iar epifiza apare mărită. Hematoamele intramusculare sunt caracteristice hemofiliei severe (F VIII sub 1%) şi pot apărea în orice loc determinând o simptomatologie variată în funcţie de localizarea şi mărimea lor. Tegumentele supraiacente pot fi echimotice sau nemodificate, în funcţie de profunzimea localizării. Cele mai frecvente localizări sunt în muşchii ileopsoas, gemeni, cvadriceps, bicipital şi marele dorsal. Cantitatea de sânge extravazat poate fi aşa de mare încât să determine instalarea unei anemii posthemoragice acute, chiar cu colaps. Compresiunea vasculo-nervoasă poate produce dureri intense, parestezii, gangrene, paralizii şi atrofii musculare. Compresiunea nervului femural produsă de hematomul din psoas se manifestă prin durere în regiunea inghinală, anestezie cutanată a coapsei, paralizia muşchiului cvadriceps şi abolirea reflexului rotulian de partea respectivă. Sângerarea la nivelul psoasului drept poate simula o apendicită acută.

319

Hemoragiile osoase şi subperiostale sunt rare şi determină apariţia unor chisturi şi sau pseudotumori osoase. Mai pot apărea hemoragii intraviscerale la nivelul faringelui, laringelui (cu risc de asfixie), mediastinului, mezenterului, precum şi hemoragii intracavitare în abdomen, pleură, pericard. Hemoragiile de la nivelul mucoasei cavităţii bucale, limbii şi gingiilor sunt trenante şi pot apărea după consumul de dulciuri, manipularea unor jucării sau cu prilejul unor manevre injectabile. Extracţia dinţilor temporari este urmată de hemoragii nesemnificative, dar extracţia celor permanenţi trebuie să se efectueze după suplimentarea cu F VIII. Hematemeza, melena, hematuria şi hemoptizia sunt mai rare la vârste mici. Hematuria este de origine renală şi poate fi declanşată de un traumatism lombar sau de un proces infecţios, fiind necesară diferenţierea de glomerulonefrită. În formele de hemofilie severă, hematuria este puţin dureroasă şi poate persista zile sau săptămâni. Poate apărea uropatie obstructivă prin obstrucţia lumenului uretral cu cheaguri de sânge. Epistaxis-ul apare la traumatisme sau infecţii locale. Plăgile tăiate la nivelul tegumentelor sunt urmate de hemoragii masive. Hemoragiile SNC (subdurale, epidurale, intracerebrale şi subarahnoidienene), cele retroperitoneale şi retrofaringiene sunt de mare gravitate cu risc letal. În caz de supravieţuire, hemoragiile SNC pot produce un sindrom lezional minim cerebral, hidrocefalie, ataxie, hemipareze şi afazie sau sindrom de secţiune medulară. Hematologic Hemograma evidenţiază de obicei o anemie hipocromă, hiposideremică, dar hemoragiile mari pot căpăta aspect de anemie posthemoragică acută. Timpul de coagulare, timpul Howell sunt mult prelungite, la fel timpul de tromboplastină parţială (PTT) şi PTT sensibilizat cu kaolin. O altă modificare caracteristică este scăderea accentuată a timpului de generare a tromboplastinei. Testul de liză a cheagurilor de euglobinice poate fi normal sau patologic. Fibrinogenul poate fi uşor crescut compensator, iar trombelestograma prezintă un traseu specific cu „r” şi „k” foarte alungite şi „ma” normal. Determinarea F VIII evidenţiază valori scăzute şi se exprimă în procente. Diagnosticul diferenţial este susţinut de o serie de teste cu valori normale în hemofilie: timpul de sângerare, numărul de trombocite, timpul Quick, rezistenţa capilară şi retracţia cheagului. Diagnostic Anamneza evidenţiază sângerări anormale în antecedentele personale (secţionarea cordonului ombilical, după circumcizie, extracţii dentare, amigdalectomie, etc.). Antecedentele heredo-colaterale pot identifica rude de sex masculin cu hemofilie manifestă. Examenul clinic evidenţiază hemoragii specifice (hemartroze şi hematoame) care apar după traumatisme minore sau spontan în prezenţa unui FVIII cu valori sub 5%. Formele medii şi uşoare se pot manifesta numai cu ocazia unor extracţii dentare, intervenţii chirurgicale, injecţii intramusculare etc. Examenele paraclinice se pot clasifica în: - examene de triaj: număr de trombocite, timpul de consum de protrombină, timpul de cefalină, timpul de trombină, trombelastograma şi TS; - teste de depistare: timpul Quick şi Howell; - teste de tipizare: testul de generare de tromboplastină; - de dozare a factorului antihemofilic deficitar (F VIII şi F IX).

320

Tratamentul hemofiliei este substitutiv, folosindu-se sânge proaspăt, plasmă, crioconcentrat, fracţiunea I Cohn, F VIII purificat. Utilizarea sângelui proaspăt este o metodă perimată pentru că nu aduce decât cantităţi insuficiente de factori antihemofilici (care au un timp de înjumătăţire de 12 ore). De aceea sângele proaspăt obţinut de la un donator cunoscut trebuie administrat imediat după recoltare şi testarea compatibilităţii, în lipsa celorlalţi produşi terapeutici. Corectarea anemiei secundare se face cu masă eritocitară sau sânge integral. Plasma proaspătă provenită de la un donator sănătos cu activitate de 100% a FVIII conţine o unitate F VIII/ml. Administrarea de 1 u. F VIII/kgc creşte nivelul plasmatic al F VIII cu două procente, iar administrarea de 1u. F IX/kgc cu 0,5-1%. Plasma liofilizată se va dizolva în ser fiziologic, ser glucozat 5% sau într-un solvent propriu, iar plasma congelată se va aduce la o temperatură de 370C. Perfuzia se va administra cu ritm rapid (60-120 pic/min) folosindu-se un perfuzor de sânge cu filtru. Dacă volumul de plasmă perfuzat este prea mare se recurge la crioprecipitat liofilizat sau congelat în cantitate de 2-4 ml/kgc/24h, la 8-12 ore interval. Flacoanele de crioprecipitat provin fiecare de la 3-4 donatori şi conţin în medie 300-400 u. F VIII întrun volum de 150-200 ml plasmă/flacon. Dacă cu dozele sau preparatele menţionate nu s-a putut opri hemoragia, se va recurge la fracţiunea I Cohn sau la preparatul pur de F VIII (în doză de 30 u/kgc/24 ore, timp de 3 zile, după care se poate continua cu plasmă sau cu crioprecipitat. În situaţii speciale (infecţii, autoanticorpi circulanţi) dozele de F VIII sau F IX se pot dubla şi respectiv tripla. În cazul intervenţiilor operatorii tratamentul substitutiv se va începe cu 8 ore înainte de intervenţie, doza următoare administrându-se cu 2 ore înaintea acesteia. În timpul operaţiei se vor administra substituenţi de factori în funcţie de sângerare, iar postoperator, dozele calculate se vor administra la 6-8 ore interval. Conducerea tratamentului substitutiv se face după evoluţia clinică şi teste de laborator (PTT, PTTK şi dozarea F VIII şi IX). Tratamentul local al hemartozelor şi leziunilor superficiale ale tegumentelor şi mucoaselor constă în imobilizări blânde şi de scurtă durată, pungă cu gheaţă, pansament compresiv, aplicaţii de trombină şi bureţi de fibrină. Tratamentul adjuvant. Corticoterapia reprezintă un tratament util la cazurile cu hemartroze dureroase, hematurie sau în cazul extracţiilor dentare. Se foloseşte prednisonul pe perioade scurte (o zi 2mg/kgc/zi, 2 zile 1 mg/kgc/24 ore). Pentru protejarea cheagurilor formate de către activitatea fibrinolitică fiziologică se utilizează agenţi antifibrinolitici (acid epsilon aminocaproic – AEAC – 100 mg/kgc/zi, timp de 4-6 zile), în special în extracţiile dentare, epistaxis, hemoragiile de la nivelul mucoasei cavităţii bucale şi gastrointestinale. AEAC este interzis în tratamentul hematuriei (risc de uropatie obstructivă cu insuficienţă renală acută). Antibioterapia este utilă având în vedere tendinţa de infectare a plăgilor şi cavităţilor care conţin sânge şi posibilitatea declanşării unor hemoragii de către infecţiile tractului respirator. PROBLEME SPECIFICE DE TRATAMENT ŞI ÎNGRIJIRI ÎN HEMOFILIE Hemartrozele recurente sunt urmate de constituirea artropatiei infirmizante, de aceea profilaxia lor este un obiectiv fundamental. Părinţii şi bolnavii hemofilici vor fi încurajaţi să se adreseze spitalului imediat la apariţia primelor semne de hemoragie intraarticulară (durere, tumefacţie) pentru a primi terapia substitutivă în timp util. O singură doză de 20-30 u/kgc creşte nivelul FVIII la 40-50%, asigurând o hemostază suficientă pentru 2-3 zile.

321

Hemartrozele severe necesită spitalizare, imobilizare temporară a articulaţiei în poziţie de maxim confort şi terapie substitutivă timp de 2-3 zile. Mişcările pasive articulare vor fi începute după 2-3 zile, pentru prevenirea redorii sau fibrozei. În cele mai multe cazuri puncţia articulară aspiratoare este contraindicată (risc de agravare a hemoragiilor şi de favorizare a complicaţiilor). Dacă tumefacţia este importantă şi dureroasă se poate practica puncţie evacuatorie, întotdeauna la maxim 24 de ore de la traumatism, numai la bolnavii fără anticoagulanţi circulanţi şi sub protecţia tratamentului substitutiv. Mobilizarea articulaţiei se va face precoce (după 10 zile de imobilizare blândă), uşoară şi progresivă, sub tratament general substitutiv. Recuperarea poate fi totală în 46 săptămâni. Profilaxia cariilor dentare trebuie începută odată cu apariţia primilor dinţi temporari, prin aplicarea de preparate topice ce conţin fluor, precum şi prin administrarea zilnică a unui supliment de 1 mg fluor. Extracţia dinţilor temporari necesită aplicarea de presiune locală cu ajutorul unor tampoane ce conţin trombină. Pe această perioadă se va interzice consumul de alimente, fiind permisă numai o dietă hidrică. Dacă este necesară o anestezie locală se va face infiltraţie papilară. Blocarea nervului mandibular sau alveolar posterosuperior se va face sub protecţie prin terapie de substituire a factorilor deficienţi. Extracţia dinţilor permanenţi necesită o spitalizare de 5-7 zile pentru substituţie cu 2-3 zile înainte şi după intervenţie. Administrarea AEAC sau AMCA (acid tranexamic) se face pentru protejarea cheagului format: o doză de crioprecipitat preoperator care să ridice nivelul F VIII la 50%, urmată de o doză de AEAC de 0,1 g/kgc.iv. ulterior, AEAC se va administra pe cale orală, 0,5-1 g la 8 ore, timp de 5 zile. Se contraindică injecţiile intramusculare, puncţiile osoase şi puncţionarea venelor mari cu ace groase. Imunizările se vor face superficial, cu ac subţire, fiind apoi urmate de presiune locală. Dintre antialgice este interzisă aspirina (efect anticoagulant), la fel administrarea cronică a fenacetinelor (risc de necroză papilară renală). Tratamentul profilactic antihemofilic se efectuează numai în cazurile foarte severe, cu tendinţă iterativă la hemoragii. Se consideră că episoadele hemoragice se reduc la jumătate prin administrarea de 250 u./zi şi la o pătrime prin administrarea de 500 u./zi. Există şi posibilitatea unei profilaxii intermitente, aplicabilă de asemenea în cazurile severe. În rest, administrarea de factori antihemofilici se face numai în caz de hemoragii, pentru a preîntâmpina riscul apariţiei anticorpilor circulanţi. COMPLICAŢIILE TERAPIEI DE SUBSTITUŢIE - anomalii ale funcţiei hepatice (50% din hemofilicii cu tratament substitutiv au creşteri al GOT şi GPT); 2-3% evoluează spre hepatită cronică activă şi ciroză (de reţinut că frecvenţa hepatitelor cu viruşi B, C şi D este crescută – actual, riscul este mult scăzut sau absent); - 5-20% din bolnavii hemofilici dezvoltă inhibitori ai F VIII sau IX; - se citează şi prezenţa anemiei hemolitice cu test Coombs pozitiv, care necesită corticoterapie; - episoadele trombotice apar la bolnavii la care se administrează concentrat de complex protrombinic, situaţie în care se recomandă administrarea a 5 u. de heparină/ml concentrat, când se folosesc cantităţi foarte mari şi pe termen lung; - diateza hemoragică secundară poate apare în timpul terapiei cu F VIII şi constă în apariţia unui defect de agregare trombocitar, precum şi prelungirea TCT, a PT şi PTT, atribuit hiperfibrinemiei sau creşterii nivelului circulant al produşilor de degradare a fibrinogenului;

322

-

reacţiile febrile nespecifice şi alergice sunt consecinţa prezenţei impurităţilor sau greşelilor de administrare; - HTA şi hemoragiile renale apar după vârsta de 5 ani, fiind mai frecvente la adult. PROFILAXIA HEMOFILIEI 1. Diagnosticul precoce, tipizarea, stabilirea formei clinice şi realizarea unei evidenţe clare; 2. Sfatul genetic – riscul de a avea urmaşi hemofilici sau purtători ai tarei este mare şi de aceea medicul este dator să explice părinţilor toate aspectele; 3. Profilaxia hemoragiilor şi complicaţiilor se face cu ocazia intervenţiilor chirurgicale (pre-, intra- şi postoperator); în rest preparatele antihemofilice se vor administra numai la nevoie (pentru a evita apariţia anticorpilor anti F VIII); 4. Profilaxia invalidării se face prin tratamentul hemoragiilor intraarticulare. Operaţiile corectoare ortopedice şi sinoviectomia precoce intră în practica curentă de recuperare a acestor bolnavi; 5. Extinderea producţiei de produse antihemofilice, având în vedere caracterul de urgenţă maximă al unui puseu hemoragic; 6. Probleme sociale, impunând-se înfiinţarea unei asociaţii a hemofilicilor.

BOALA VON WILLEBRAND Denumită şi angiohemofilie, hemofilie vasculară, pseudohemofilie, boala este caracterizată prin asocierea între deficienţa F VIII şi o disfuncţie plachetară indusă în lipsa factorului plasmatic necesar procesului de adezivitate plachetară. Se cunoaşte că fracţiunea proteică cu greutate moleculară mare a F VIII este compusă din factorul Willebrand (F VIII R: WF) şi antigenul Willebrand (F VIII R:A). Factorul Willebrand, denumit şi cofactor la ristocetină, are proprietatea de a corecta timpul de sângerare prelungit, prin favorizarea aderării trombocitelor la colagenul subendotelial şi agregarea anormală a trombocitelor în prezenţa ristocetinei. Astfel, în boala vW deficienţa F VIII este totală, atât a factorului F VIII C cât şi a F VIII R: WF, iar disfuncţia plachetară este extrinsecă şi indusă de lipsa factorului Willebrand. Fiziopatologic sunt prezente anomalii ale hemostazei primare, deficit de F VIII cu răspuns disproporţionat la administrarea acestuia. Perfuzia de produşi ce conţin F VIII duce la o creştere persistentă (de câteva zile) a nivelului plasmatic al F VIII, în contrast cu timpul scurt de înjumătăţire al acestuia, ceea ce ridică ipoteza sintezei de novo a acestui factor, în boala vW. Transmiterea bolii se face autozomal (dominant şi recesiv) şi recesiv X-linkat. Boala se poate asocia cu alte malformaţii ereditare: hemofilia A, telangiectazia hemoragică ereditară, deficienţa de F XII etc. Formele cele mai comune ale bolii se caracterizează prin prelungirea timpului de sângerare, scăderea moderată a F VIII C, răspuns disproporţionat la administrarea de F VIII şi hemoragii cutaneo-mucoase moderate. Clinic simptomele sunt variate de la forme inaparente până la manifestări severe. Forma medie este caracterizată de prezenţa hemoragiilor gastro-intestinale, epistaxis-ului, gingivoragiilor, hematuriei, metroragiilor şi echimozelor. Peteşiile sunt rare sau chiar absente. Hematoamele şi hemartrozele sunt rare şi nu lasă sechele.

323

Forma severă (homozigot-like) constă din hemoragii de tip hemofilic (hemartroze şi hematoame intramusculare disecante). Traumatismele şi intervenţiile chirurgicale pot fi urmate de hemoragii grave. Formele inaparente sunt practic asimptomatice, cunoscându-se şi tendinţa de descreştere în gravitate a bolii odată cu înaintarea în vârstă. Paraclinic rezultatele testelor sunt variabile de la o zi la alta şi neconcordante cu evoluţia clinică. TS, TC şi PTT sunt prelungite. F VIII C plasmatic este scăzut (5-30 U/100 ml). Determinarea F VIII AG prin metode imunologice, radioimunologice şi electroimunodifuzie este unul dintre cele mai sensibile teste şi reprezintă metoda disponibilă de diagnostic al bolii. Raportul între F VIII C şi F VIII AG este normal la mulţi bolnavi, dar sunt şi cazuri în care acesta este scăzut în condiţiile prezenţei unui nivel normal al F VIII AG. Adezivitatea trombocitelor la peretele de sticlă şi agregarea la ristocetină sunt diminuate. Testul toleranţei la aspirină poate fi utilizat în formele medii, la care administrarea unei cantităţi mici de aspirină prelungeşte TS. Diagnosticul de prezumţie al bolii se bazează pe anamneză (sângerări în copilărie, istoric familial – la aprox. 80%), interesarea ambelor sexe şi examenul clinic. Formele medii şi inaparente pot rămâne nediagnosticate multă vreme, având în vedere că epistaxis-ul şi hemoragiile pot apărea şi în alte boli. Predominenţa hemoragiilor de tip endotelio-capilar şi raritatea celor de tip hemofilic ajută la diagnosticul diferenţial cu hemofilia. Cele mai importante teste de diagnostic sunt adezivitatea trombocitară redusă in vivo, timpul de generare al tromboplastinei alungit şi nivelul scăzut al F VIII. TS, adezivitatea plachetară şi nivelul F VIII se pot normaliza temporar după corticoterapie, sarcină şi anticoncepţionale orale. Tratament. Tratamentul substitutiv se poate face cu plasmă proaspătă, plasmă antihemofilică, crioprecipitat sau F VIII purificat. Rezultatele obţinute sunt superioare faţă de hemofilie pentru că, pe de-o parte, concentraţia F VIII este mai mare în boala vW, iar pe de altă parte preparatele administrate au capacitatea de a stimula sinteza proprie de F VIII. Ca adjuvante se folosesc, ca şi în hemofilie, agenţi antifibrinolitici, corticoterapia şi antibioterapia. Prognosticul este mai bun decât în hemofilie, gravitatea hemoragiilor scăzând odată cu înaintarea în vârstă.

BOALA CHRISTMAS Deficitul de F IX sau hemofila B are acelaşi mod de transmitere şi simptomatologie ca şi hemofilia A, dar spre deosebire de aceasta se manifestă şi la sexul femeiesc. Incidenţa bolii este de 4-5 ori mai mică decât a hemofiliei A şi formele grave sunt mai rare (aproximativ jumătate din cazuri fiind forme fruste). Coagularea unei plasme deficitare în F IX se normalizează in vitro prin adaos de ser normal. Defectul nu poate fi corectat dacă serul normal este tratat în prealabil cu

324

BaSO4, care are proprietatea de a absorbi F IX. Pe baza acestui principiu se identifică F IX cu ajutorul testului de generare al tromboplastinei. Plasma unui bolnav cu deficit de F IX corectează defectul de coagulare al plasmei unui bolnav cu deficit de F VIII şi invers. Există mai multe variante de deficit de F IX, atât cantitative cât şi calitative. Timpul de protrombină al plasmei unor bolnavi cu hemofilie B este prelungit prin adaos de tromboplastină din creier de bovine. Această variantă de boală este caracterizată de prezenţa unui F IX fără activitate coagulantă. Tratamentul este similar hemofiliei A, cu particularitatea că F IX este mult mai stabil în vitro decât F VIII, ceea ce face utilă şi plasma conservată la 40C, timp de 3 săptămâni. Mai eficientă este plasma proaspătă. Deoarece distribuţia F IX este mai rapidă şi mai difuză faţă de F VIII, prima doză administrată va fi dublă faţă de cea calculată. Profilaxia cu concentrat de F IX este recomandată în intervenţii chirurgicale şi traumatisme severe.

ALTE TULBURĂRI CONGENITALE ALE COAGULĂRII DEFICITUL DE FACTOR XI Denumit şi hemofilia C (sindromul Rosenthal) este o boală cu transmitere autozomal dominantă, ce se manifestă a ambele sexe, de obicei cu hemoragii de intensitate medie. Homozigoţii au un nivel plasmatic de 20% şi fac boala majoră, în timp ce heterozigoţii ( nivel de 30-65%) prezintă forma minoră. Manifestările clinice uzuale sunt epistaxis-ul, hematuria, menoragia şi hemoragiile retiniene. Hemoragiile spontane şi hemartrozele sunt rare şi nu lasă sechele. Hemoragiile apar şi după traumatisme sau după intervenţii chirurgicale minore. Incidenţa bolii este mică, până în prezent s-au descris peste 200 de cazuri. Deficitul de F IX se poate instala la NN după traumatisme sau circumcizie – aşa numitul „deficit fiziologic” datorat imaturităţii hepatice neonatale şi necorectabil prin administrare de vitamine K. TC, PTT şi timpul global de generare al tromboplastinei sunt alungite. Consumul de protrombină este deficitar. Trombelastograma prezintă „r” şi „k” alungite semnificativ. testul de toleranţă la heparină este prelungit (hipocoagulabilitate marcată plasmatică). S-au semnalat şi anticoagulanţi circulanţi anti-F XI. Timpul de sângerare este rar prelungit. Uneori deficitul de F XI se asociază cu deficitul de F VIII. TC şi consumul de protrombină pot fi normale în manifestările minore ale bolii. Tratament. Semidurata de viaţă a F XI este de 40 – 48 de ore, existând chiar şi situaţii când scade la 10 ore. Nivelul hemostatic necesar este de 20%, iar administrarea de 1 u/Kgc ridică nivelul plasmatic cu 2%. De obicei se foloseşte plasma proaspătă sau plasma proaspăt congelată, în cantitate de 7-20 ml/kgc. După intervenţii chirurgicale cantitatea de plasmă se va administra zilnic, iar în restul situaţiilor la 5 zile interval. Se mai poate utiliza crioprecipitatul şi concentratul complex protrombinic, care conţine şi F XI.

325

PTT este corectat până la valori normale de către plasmă de la un subiect normal, plasmă normală adsorbită, plasmă normală filtrată, ser normal şi se poate utiliza în urmărirea eficienţei tratamentului. Prognosticul bolii este în general bun.

DEFICITUL DE F XII Boala este rară şi se transmite autozomal recesiv. În unele familii se poate transmite autozomal dominant şi se asociază cu anomalii cromozomiale. Apare la ambele sexe şi este asimptomatică în 95% din cazuri. Manifestările clinice sunt practic absente, foarte rar se pot evidenţia hemoragii minore la NN şi după extracţii dentare. Intervenţiile chirurgicale nu sunt urmate de obicei de hemoragii excesive, dar la bolnavii cu deficit sever s-a descris apariţia tromboflebitelor şi a infarctului miocardic. Examenele paraclinice sunt modificate, în contrast cu aspectul clinic: TC, timpul Howell şi PTT sunt prelungite. Consumul de protrombină este scurtat, iar testul generării de tromboplastină deficient. Trombelastograma prezintă „r” şi „k” alungite, cu predominanţa „r”. Dozarea cantitativă a F XII arată valori scăzute, cu variabilitate mare. Diagnosticul este întâmplător, cu ocazia efectuării unor teste de hemostază necesare intervenţiilor chirurgicale. Tratamentul nu este necesar, la nevoie putându-se utiliza plasma proaspătă congelată, cunoscându-se că are un timp de înjumătăţire de 50-70 de ore. Evoluţia este benignă şi prognosticul este bun. AFIBRINOGENEMIA EREDITARĂ (deficitul de F I) Se transmite autozomal dominant, homozigoţii au nivele de sub 5 mg/100 ml, iar heterozigoţii au hipofibrinogenemie (20-100 mg%). Hipofibrinogenemia poate fi şi dobândită. Manifestările hemoragice apar la NN după traumatismele provocate de actul naşterii, tăierea cordonului ombilical sau circumcizie. Hematemeza şi melena sunt alte manifestări de debut. În evoluţie hemoragiile sunt mai puţin severe, în contrast cu incoagulabilitatea sângelui din eprubetă. Apar hemoragii tegumentare, intraarticulare, intramusculare, gastrointestinale, epistaxis, etc. Dacă hemoragiile apar spontan ele au o evoluţie favorabilă, spre deosebire de cele posttraumatice care pot deveni severe. Intervenţiile chirurgicale sunt urmate de hemoragii tardive. Paraclinic se evidenţiază alungirea TC, a timpului de trombină, PTT, a timpului de protrombină, corectabile la administrarea de fibrinogen. Testul de generare al tromboplastinei şi consumul de protrombină sunt normale. Trombelastograma este „în linie dreaptă”, caracteristică sângelui incoagulabil. VSH este foarte scăzut, ca şi în policitemia vera. Boala se poate asocia cu alte deficite ale factorilor plasmatici, dar şi cu disfuncţii plachetare şi/sau trombocitopenie moderată, astfel că la 50% din cazurile de afibrinogenemie congenitală se evidenţiază un TS prelungit. Adaosul exogen de fibrinogen corectează TS, aderarea şi agregarea trombocitară. După terapia de susţinere pot apărea anticorpi antifibrinogen. Episoadele hemoragice se corectează cu plasmă proaspătă congelată, crioprecipitat şi concentrat de fibrinogen. Nivelul hemostatic necesar este de 50-

326

100mg/100 ml, iar perioada de înjumătăţire a fibrinogenului administrat este de 80 de ore astfel că perfuziile substitutive sunt necesare la intervale de 4-5 zile. Se menţionează apariţia unor complicaţii tromboembolice, mai ales pulmonare, după administrarea concentratelor de fibrinogen, fapt ce impune o heparinizare anterioară administrării acestora. Hipofibrinogenemia ereditară şi constituţională este o afecţiune rară cu mod de transmitere autozomal dominant sau recesiv, nivelul fibrinogenului plasmatic fiind de 20-100 mg/100 ml. Manifestările hemoragice sunt rare şi de intensitate mică. În contrast cu afibrinogenemia, hipofibrinogenemia se manifestă rar în copilărie, iar bolnavii ajung la vârsta adultului fără probleme deosebite. Hipofibrinogenemia dobândită apare datorită unei deficienţe de sinteză ca în bolile hepatice sau a unei utilizări excesive, ca în CID. Disfibrinogenemia ereditară (caracterizată printr-un fibrinogen anormal) se poate asocia cu alte defecte de coagulare ca: hemofilia A, hipofibrinogenemia sau boala von Willebrand. Tabloul clinic este asemănător cu cel al afibrinogenemiei congenitale, cu hemoragii care apar rar, de intensitate medie. S-au raportat cazuri de trombembolism. Paraclinic apare prelungirea variabilă a timpului de protrombină şi a celui de trombină. Uneori deficitul se poate corecta prin adaos de calciu sau protamină. PTT şi TC sunt uzual normale, dar pot fi variat prelungite. Disfibrinogenemia congenitală trebuie diferenţiată de hipofibrinogenemie şi de fibrinogenul fetal prin determinări fizico-chimice şi imuno-chimice. Disfibrinogenemia dobândită poate apărea în LES, boli hepatice cronice şi macroglobulinemie. DEFICITUL DE FACTOR XIII Boala se transmite autozomal recesiv, cu manifestări clinice variate, asemănătoare cu cele din deficitul de F I. Heterozigoţii sunt asimptomatici. Primele hemoragii apar cu prilejul tăierii cordonului ombilical sau după circumcizie, putând fi urmate de deces. Echimozele şi hemartrozele sunt manifestări comune, iar cele de la nivelul mucoaselor sunt mai rare. Hemoragiile pot apărea spontan şi pot fi severe. Hemartrozele sunt rare şi nu sunt urmate de anchiloze. Hemoragiile intracraniene au o incidenţă mai mare ca în celelalte coagulopatii congenitale şi pot evolua către deces. Hemoragiile posttraumatice şi după intervenţii chirurgicale pot fi severe şi persistente (zile, săptămâni) în lipsa tratamentului substitutiv. Mai pot apărea avorturi spontane şi vindecarea anormală a plăgilor. Deficitul dobândit de F XIII a fost descris la bolnavii cu tumori metastatice, leucemii, boli hepatice, limfoame, mielom, anemie pernicioasă, boli de colagen şi în cursul tratamentelor trombolitice. Testele de laborator care investighează calea intrinsecă şi extrinsecă a coagulării sunt normale. Trombelastograma are o amplitudine scăzută. Se mai notează şi o calitate anormală a cheagului, care lasă să scape din el o cantitate mare de eritrocite. Testul specific pentru recunoaşterea deficitului sever de F XIII constă în testarea solubilizării cheagului din plasma recalcifiată în uree şi acid monocloracetic. Tratamentul substitutiv constă în administrarea de sânge integral, plasmă proaspătă şi crioprecipitat. Semidurata de viaţă a F XIII este de 6,3 zile, astfel că terapia hemostatică se poate administra săptămânal sau numai odată, cunoscând că nivelul plasmatic între 2 şi 5% este suficient pentru asigurarea unei hemostaze suficiente.

327

Profilaxia este indicată la copii (risc de hemoragie intracraniană). Apariţia anticorpilor anti F XIII este rară. DEFICITUL DE FACTOR II Hipoprotrombinemia este cea mai rară boală ereditară de coagulare. Transmiterea este autozomal recesivă. Heterozigoţii au un nivel de 50-60% al F II şi rămân asimptomatici, iar homozigoţii prezintă un nivel plasmatic în jur de 10%, nivelul hemostatic al F II fiind de 30%. Boala are variante cantitative, dar şi variante calitative (disprotrombinemii) constituţionale. Semnele clinice hemoragice sunt de gravitate medie, cele posttraumatice fiind cele mai frecvente. Pot apare hemartroze neinvalidante, hematoame, precum şi hemoragii post-chirurgicale. Hemoragiile gastro-intestinale şi renale sunt rare. Timpul Quick este prelungit şi trombelastograma arată „k” alungit, ambele indicând o deficienţă în faza trombinoformării. Electroforeza F II demonstrează lipsa undei caracteristice protrombinei. Tratamentul formelor congenitale se face cu sânge, plasmă concentrate de complex protrombinic. Nu este necesară administrarea vitaminei K, ca în formele câştigate. Plasma proaspătă în cantitate de 10-20 ml/kgc/zi produce ridicarea nivelului F II la 30%. Semidurata de viaţă este de 48-120 de ore, astfel că dozele de plasmă calculate se vor administra la 2-3 zile odată. Când e nevoie de cantităţi mari de F II se vor administra concentrate de complex protrombinic, fără pericolul umplerii excesive a patului vascular. Formele medii ale deficitului congenital de F II au un prognostic bun. DEFICITUL DE FACTOR VII Este transmis autozomal recesiv şi se caracterizează prin hemoragii la nivelul mucoaselor. Heterozigoţii au un nivel de 16-22% şi pot rămâne asimptomatici. Există variante cantitative şi calitative. Hemoragiile sunt mai severe decât în deficienţa de F V şi constau în prezenţa epistaxis-ului spontan, a hemoragiilor gastro-intestinale, tegumentare, intramusculare şi intracraniene (acestea pot fi fatale la NN traumatizaţi la naştere). Hemoragia intramusculară şi artropatia sunt mai severe decât în deficitul de F II şi V şi seamănă cu cele din hemofilia clasică. Se pot asocia, în mod paradoxal, manifestări tromboembolice. Paraclinic timpul Quick este mult prelungit şi timpul parţial de tromboplastină este normal. Deficitele dobândite ale F VII apar după tratamentul cu dicumarol sau derivaţi sau după medicaţie contraceptivă. Tratamentul substitutiv se efectuează în prezenţa hemoragiilor severe sau după intervenţii chirurgicale şi menstruaţii prelungite. Nivelul hemostatic al F VII este de 15%. Administrarea de 1 u/kgc/zi ridică nivelul plasmatic cu 1%. Semidurata de viaţă este de 5 ore, dar eficienţa unei substituţii se menţine 24 de ore. Se pot utiliza ser uman normal, sânge integral, plasmă defibrinată, plasmă proaspătă şi concentrat de complex protrombinic. Pentru formele dobândite se utilizează vitamina K. Evoluţia este în general satisfăcătoare, dar poate apare deces prin hemoragii masive după secţionarea cordonului ombilical sau hemoragii intracraniene. Ca şi în hemofilie, hemartrozele sunt infirmizante.

328

DEFICITUL DE FACTOR V Boala se caracterizează prin prezenţa de hemoragii de intensitate medie la nivelul tegumentelor şi mucoaselor. Transmiterea este autozomal recesivă, iar heterozigoţii au un nivel plasmatic al F V de 35-50%. Uneori boala se asociază cu deficitul de F VIII sau cu TS prelungit. Formele dobândite sunt mai frecvente şi se întâlnesc în hepatopatii, leucemia acută, carcinoame, etc. Hemoragiile constau în epistaxis şi hemoragii gastrointestinale. Forme severe apar după traumatisme sau intervenţii chirurgicale. Hemartrozele sunt rare, dar menoragia poate fi severă. TC, timpul de protrombină şi cel de tromboplastină parţială sunt prelungite. Timpul de consum al protrombinei este scurtat şi constanta „r” a trombelastogramei este prelungită. Diagnosticul se pune prin dozarea cantitativă a F V plasmatic. Nivelul hemostatic necesar este de 25%, iar semidurata de viaţă a F V este de 36 de ore. Se cunoaşte că 1 u/kgc/zi ridică nivelul plasmatic cu 1,5%. Tratamentul substitutiv se poate face cu plasmă congelată, plasmă proaspătă şi sânge proaspăt. Plasma e sursa cea mai bună de F V, iar plasma liofilizată pierde aproximativ 50% din conţinutul de F V. După intervenţiile chirurgicale se va face tratament substitutiv 7 zile.

TULBURĂRI DE COAGULARE DOBÂNDITE

Sunt boli cu patogenie complexă, ce asociază deficitele mai multor factori de coagulare, dar şi trombocitopenii, anomalii ale funcţiilor plachetare, tulburări ale inhibitorilor coagulării şi tulburări vasculare. Există două categorii de coagulopatii dobândite: - tulburări de coagulare produse de o sinteză hepatică insuficientă a factorilor de coagulare II, VII, IX şi X, dependenţi de vitamina K; - tulburări de coagulare rezultate din consumul excesiv al factorilor I, II, V şi VIII şi al trombocitelor în cadrul sindromului de coagulare intravasculară diseminată (CID), însoţite adesea şi de o fibrinoliză secundară. Celelalte cauze ca patologia inhibitorilor coagulării, fibrinoliza primară, deficienţe dobândite ale unui singur factor de coagulare etc. sunt rare în patologia pediatrică.

329

BOALA HEMORAGICĂ A NOU-NĂSCUTULUI Fiziopatologie Protrombina, factorii VII, IX şi X sunt sintetizaţi în ficat, în prezenţa vitaminei K. În perioada de NN există o deficienţă fiziologică tranzitorie în vitamina K1 şi K2, cu rol în sinteza factorilor protrombinodependenţi, datorită nivelului scăzut al depozitelor de vitamina K la naştere, a cantităţii mici de vitamina K introdusă prin alimentaţie şi a insuficienţei de sinteză intestinală, pe lângă insuficienţa sistemului enzimatic din ficat. Deficienţele în vitamina K la naştere induc o scădere a factorilor de coagulare protrombino-dependenţi, care este maximă între zilele 2 şi 7 de viaţă, după care încep să crească, atingând nivelul valorilor normale în a treia lună de viaţă cu excepţia fact. IX. În mod curent, deficitul factorilor complexului protrombinic de la naştere nu produce manifestări hemoragice. În boala hemoragică a NN scăderea iniţială a factorilor de coagulare II, VII, IX şi X este pronunţată şi prelungită, iar restaurarea secundară a acestora la valori normale este întârziată şi incompletă, datorită şi unei imaturităţi hepatice existente la această vârstă. La prematur, nivelul factorilor complexului protrombinic şi al vitaminei K este şi mai scăzut, scăderea fiind proporţională cu greutatea şi vârsta gestaţională la naştere. Hipoprotrombinemiile neonatale mai pot fi provocate de ingestia unor medicamente de către mamă, ca anticoagulantele de tip cumarinic şi anticonvulsivantele (fenitoin, primidonă, fenobarbital). În funcţie de etiopatogenia manifestărilor hemoragice, la NN se distinge o boală hemoragică primară determinată de deficienţa în factorii de coagulare vitamino-Kdependenţi, de sindromul hemoragic secundar ce apare la prematuri sau NN patologici şi care are o etiopatogenie complexă (deficit de vitamina K, imaturitate hepatică, trombocitopenie, fenomene de CID etc.). Frecvenţa bolii hemoragice primare este de la 1 la 200, la 1 la 400 de naşteri, cu menţiunea că aceasta poate creşte semnificativ în condiţii socio-economice scăzute. Manifestările clinice Hemoragiile apar spontan sau în legătură cu traumatismele locale din timpul naşterii în primele 3 zile de viată, localizările cele mai frecvente fiind la nivelul tractului digestiv. Melena şi hematemeza sunt caracteristice şi pot realiza o anemie acută manifestată prin paloare intensă, hipotermie, puls rapid şi respiraţie superficială, pe lângă alterarea stării generale, în lipsa tratamentului substitutiv putând surveni moartea. Hemoragiile ombilicale se instalează precoce şi la distanţă de ligatură sau cu prilejul căderii bontului ombilical, pe o plagă neinfectată. Hemoragiile subcutanate sunt izolate şi inconstante, îndeosebi în regiunea scapulară, coapse şi la nivelul pielii păroase a capului (cefalhematomul). Mai pot apare hemoragii retiniene cu resorbţie integrală şi fără determinări sechelare, precum şi după circumcizie. În cazuri mai severe hemoragiile se pot localiza la nivelul rinichilor, ficatului, plămânilor şi sistemului nervos central. Hemoragia meningo-cerebrală este cea mai gravă manifestare şi apare independent şi/sau în absenţa traumatismului obstetrical, simptomatologia fiind identică cu cea din encefalopatia traumatică a NN. Astfel de manifestări, care pun în pericol viaţa NN, au de obicei o patogenie complexă, apărând în special la prematuri şi NN patologici (traumatism obstetrical, infecţie, hipoxie, acidoză, hipotermie etc.) şi încadrându-se în sindromul hemoragic secundar al NN.

330

Examenele de laborator Timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parţială (PTT), timpul de trombină (T.Tr.) şi timpul de coagulare (TC) sunt prelungite. Timpul Quick investighează factorii complexului protrombinic, iar PTT prelungit denotă un nivel scăzut al F.IX, XI şi XII (valori normale = 37 – 50”, la NN la termen = 71”; la prematur = 90”). Creşterea trombotestului la nivel hemostatic în 4-8 ore şi oprirea hemoragiilor confirmă diagnosticul de boală hemoragică primară. Un răspuns incert denotă insuficienţă hepatică severă, hipoxie. Prezenţa normoblaştilor şi a policromaziei pe frotiul sanguin semnifică o pierdere acută de sânge. Neutropenia şi/sau prezenţa granulaţiilor toxice şi a hematiilor fragmentate pot fi consecinţa unei infecţii grave cu CID. Diagnosticul pozitiv al tulburărilor hemoragice primare la NN este facilitat de către cunoaşterea relaţiei cu alăptarea la sân, apariţia în primele zile de viaţă şi localizarea specifică a hemoragiilor (gastro-intestinale, ombilicale, nazale etc.). Diagnosticul diferenţial se impune cu trombocitopeniile, CID şi tulburările de coagulare ereditare cu debut în perioada neonatală. Testul hemoglobinei fetale se practică pentru diagnosticul diferenţial cu ingestia de sânge matern la naştere sau de provenienţă mamelonară. În cazul prezenţei HbA apare culoarea galbenă-cafenie, aceasta rămânând însă în prezenţa Hb fetale. Tratament În profilaxie se recomandă doze de 50 – 100 mcg de vitamina K1, care se consideră că sunt suficiente şi se administrează în special la cei cu deficienţe alimentare sau tulburări de absorbţie ale vitaminei K. Comitetul de nutriţie al Academiei Americane de Pediatrie recomandă pentru profilaxie o singură doză de 0,5 – 1 mg vitamina K1 pe cale parenterală, sau 1 – 2 mg pe cale orală. Terapia bolii hemoragice primare a NN constă în administrarea lentă i.v. de 0,5 – 1 mg vitamina K1, care normalizează în 24 ore nivelul vitaminei K şi al factorilor protrombinodependenţi. Administrarea i.v. se practică pentru a nu provoca formarea hematoamelor, în special când nu s-a exclus total din diagnostic eventuala existenţă a unei hemofilii sau CID în cazuri grave se administrează 3 doze de vitamina K la 4 – 8 ore interval. Trebuie cunoscut că doze mai mari de 5 mg vitamina K, administrate zilnic, sau de 10 mg vitamina K doză totală pot produce hiperbilirubinemii la NN. A doua măsură terapeutică constă în administrarea de sânge integral sau plasmă în cantitate de 10 – 15 ml/kgc/zi, în formele grave ajungându-se la 30 – 50 ml/kgc/zi de sânge izogrup Rh negativ. Dacă hemoragiile nu s-au oprit, administrarea de sânge sau plasmă se va repeta după 2 zile, timp în care se consumă factorii de coagulare cu excepţia F IX. Administrarea concentratelor de factori dependenţi de vitamina K dă rezultate bune, dar există riscul apariţiei trombozelor şi a CID, în special la prematuri, datorită imaturităţii funcţiei de clearance al ficatului şi a deficienţei fiziologice de AT III. Exanguinotransfuzia se indică în cazuri grave, la care se asociază şi o trombocitopenie. Profilaxia obstetricală constă în supravegherea atentă a gravidei, în vederea evitării prelungirii travaliului şi a altor cauze de anoxie la naştere. Alte cauze ale deficienţei de vitamina K după perioada neonatală Obstrucţia la nivelul căilor biliare intrahepatice şi/sau extrahepatice, vitamina K necesitând prezenţa sărurilor biliare în intestin. Obstrucţia completă este urmată de hemoragii severe între 2 – 4 săptămâni de viaţă. Sindromul de malabsorbţie din boala celiacă, mucoviscidoză, sprue, enteropatii cronice, infestaţii parazitare (lamblia, ascaridioza etc.), enterite regionale, rezecţii

331

intestinale întinse, fistule gastrocolice, colita ulceroasă, se poate însoţi de hemoragii prin deficit de factori vitamino K dependenţi. Tratamentele prelungite cu antibiotice, pe cale orală în special, prin sterilizarea florei intestinale, mai ales la vârste mici, când se asociază şi deficitul celorlalte surse de provenienţă a vitaminei K, sunt de asemenea o posibilă cauză. Şi alte medicamente pot produce hemoragii prin deficit de factori de coagulare vitamino-K dependenţi ca: barbituricele, salicilaţii si difenilhidantoina. Asparaginaza, utilizată în tratamentul leucemiei limfoblastice acute, poate determina scăderea factorilor de coagulare I, V, VII, IX, X şi a plasminogenului şi creşterea FDP-urilor. Aspirina, tetraciclina şi sulfonamidele sunt recunoscute ca antagonişti ai vitaminei K.

SINDROMUL HEMORAGIC DIN INSUFICIENŢA HEPATICĂ În afară de factorii de coagulare protrombinodependenţi, ficatul mai sintetizează şi alţi factori de coagulare, cu excepţia fact. VIII. De asemenea, ficatul asigură şi ,,clearance”-ul factorilor de coagulare activaţi şi al proteinelor cu rol inhibitor al coagulării ca AT III şi proteina C, în caz de insuficienţă hepatică putând apare tromboembolismul venos sau CID. Manifestările clinice hemoragice nu sunt întotdeauna concordante cu gradul severităţii insuficienţei hepatice, fiind localizate mai ales la nivelul tractului digestiv (varice esofagiene, ulcer peptic, gastrite). Mai rar apar şi hemoragii segmentare ca echimoze recurente şi epistaxis. Hemoragiile severe pot complica intervenţii chirurgicale ca biopsiile, laparatomiile exploratorii etc. Testele de laborator utilizate în explorarea funcţiei hepatice sunt: timpul Quick, PTT activat, dozarea fibrinogenului şi a FDP-urilor şi numărătoarea trombocitelor. Scăderea F V, la care se asociază şi scăderea factorilor de coagulare vitamino-K dependenţi (F II, VII, IX şi X) indică o insuficienţă hepatică decompensată. Scăderea fibrinogenului are aceeaşi semnificaţie clinică, în alte situaţii semnificând supraadăugarea unui CID. La mulţi bolnavi cu boli hepatice s-au evidenţiat anomalii semnificative ale timpului de trombină în absenţa fibrinogenopeniei sau a creşterii FDP-urilor, ceea ce demonstrează sintetizarea unui fibrinogen calitativ anormal. La bolnavii cu hepatoame, precum şi într-o varietate mare de boli hepatocelulare s-a evidenţiat o disfibrinogenemie. Nivelul fact.VIII este crescut în mod curent în bolile hepatice, dar calitativ anormal, explicaţia acestei modificări fiind necunoscută. În sindromul Reye, caracterizat prin asocierea encefalopatiei acute cu o degenerescenţă grăsoasă a ficatului, s-au evidenţiat scăderea fibrinogenului, a F II, V, VII, IX si X, în prezenţa unui nivel normal al F VIII, al FDP-urilor şi al trombocitelor sanguine circulante. Nu este exclusă nici supraadăugarea unor elemente de CID în această afecţiune gravă. Boala Wilson se caracterizează printr-o deficienţă de factori de coagulare vitamino-K dependenţi, creşterea nivelului plasmatic al activatorilor circulanţi şi o trombocitopenie moderată, în cadrul hipersplenismului. În sindromul Gilbert, ca şi în sindromul Dubin-Johnson se menţionează scăderea F VIII şi niveluri normale ale F IX şi X. Tratamentul episoadelor hemoragice din cadrul bolilor hepatice este substitutiv, administrându-se produse ce conţin factorii de coagulare presupuşi deficitari, ca plasmă proaspătă sau concentrate de factori protrombinodependenţi. Acestea din urmă pot

332

precipita apariţia unor complicaţii tromboembolice, deoarece conţin urme de F IX şi X activaţi care nu pot fi eliminaţi de un ficat insuficient. Vitamina K se va administra în doze medii, cunoscându-se că dozele mai mari pot prelungi timpul de protrombină, efect paradoxal neexplicat. Anticoagulantele (heparina) sunt contraindicate în insuficienţa hepatică, excepţie făcând bolile hepatice la care se asociază CID. O situaţie deosebită se impune la bolnavii cu disfuncţii hepatice şi hipertensiune portală, la care este obligatorie splenectomia şi/sau efectuarea unei anastomoze lieno-renale. Astfel, se va administra vitamina K parenteral şi factorii de coagulare deficienţi (plasmă) cu puţine zile înainte de intervenţia chirurgicală. La nevoie, după intervenţia chirurgicală, se poate repeta terapia amintită. După pensarea pediculului splenic se indică administrarea concentratului de trombocite.

PATOLOGIA ANTICOAGULANŢILOR CIRCULANŢI Se deosebesc trei categorii de anticoagulanţi circulanţi: naturali, medicamentoşi şi imunologici. Anticoagulanţii naturali sunt sintetizaţi de organism pentru a menţine un echilibru între procesele de coagulare şi fibrinoliză. În principiu, există un inhibitor plasmatic pentru fiecare stadiu activat din mecanismul coagulării, cele mai cunoscute fiind antitrombinele (I—VI). Antitrombina III (AT III), cofactor heparinic, este o alfa-2-globulină şi poate fi deficitară la NN sau genetic. Scăderea AT III se produce şi în CID prin supraconsum şi este urmată de o acţiune slabă a heparinoterapiei. FDP-urile, inhibitori ai formării fibrinei, rezultate din digestia fibrinogenului de către plasmină, au acţiune anticoagulantă prin interferarea polimerizării monomerilor de fibrină. Există şi o heparinemie fiziologică endogenă, cu rol de potenţare a efectelor inhibitorii ale AT III asupra F XII, F XI, F X, trombinei şi plasminei. Dintre anticoagulanţii de origine medicamentoasă amintim heparina şi antivitaminele K (derivaţii cumarinici). Antivitaminele K de tipul dicumarolului şi derivaţilor lui acţionează numai ,,in vivo” prin substituirea vitaminei K din procesul de sinteză al factorilor de coagulare protrombinodependenţi la nivelul celulei hepatice. Scăderea factorilor protrombinodependenţi survine după 36 – 48 de ore în funcţie de preparat. Cel mai sensibil factor de coagulare la acţiunea antivitaminelor K este proconvertina, apoi protrombina şi F.Stuart. F IX este influenţat mai târziu. Zona terapeutică este de 20 – 30 procente de protrombină în vederea evitării accidentelor hemoragice. Monitorizarea terapiei cu antivitaminele K se face prin determinarea repetată a timpului de protrombină şi a PTT activat. Derivaţii cumarinici sunt absorbiţi la nivelul intestinului subţire şi transportaţi în sânge la ficat spre inactivare prin complexarea cu albuminele. Sulfonamidele, indometacinul, fenilbutazona, sulfinpirazina potenţează transportul cumarinelor către ficat, în plus, fenilbutazona şi sulfinpirazinele interferează cu acţiunea de catabolizare a lor pe cale enzimatică, în derivaţi inactivi, favorizând astfel hemoragiile gastrointestinale, epistaxisul etc. Barbituricele accelerează catabolismul cumarinelor la nivelul ficatului. Hemoragiile apărute în cursul terapiei cumarinice se tratează prin sistarea acesteia şi administrarea de vitamină K1 oral, i.m., i.v. sau s.c. Dacă hemoragia este severă se va administra plasmă proaspătă şi/sau concentrat de factori protrombino-dependenţi, în lipsa lor utilizându-se sângele proaspăt.

333

Anticoagulanţii dobândiţi de origine imunologică sunt anticorpi cu acţiune inhibitorie specifică asupra factorilor coagulării, cei mai cunoscuţi fiind cei de tip antifactor VIII, globuline din clasa IgG, subclasa IgG4, ce apar îndeosebi în formele severe de hemofilie A (cu F VIII sub 1%), cu transfuzii multiple în antecendente, frecvenţa fiind de 5 – 21%. Aceşti anticorpi pot apare din primul an de viaţă, dar vârsta medie a apariţiei este de 8 ani. Fracţiunile de F VIII de origine animală (bovin şi mai ales porcin), iniţial eficace, dezvoltă rapid anticorpi. Imunizarea este rapidă, ineficacitatea lor manifestându-se după a 8-a zi de tratament. Anticorpii antifactor VIII pot apare şi la bolnavi nehemofilici (hemofilie dobândită sau parahemofilie) în următoarele situaţii: - post partum, în special după prima sarcină, afectând răspunsul matern la F VIII al fătului, care diferă de F VIII matern şi care trece în sângele matern la naştere; - la ambele sexe în cursul unor afecţiuni variate ca artrita reumatoidă, LED, colita ulceroasă, astmul, pemfigusul, psoriazisul, eritemul bulos multiform, reticulosarcomul etc., evocând boli prin autoanticorpi sau complexe imune; - ca reacţii medicamentoase la penicilină, sulfamide, arsenicale, fenilbutazona, izoniazida, serul de cal. În toate aceste situaţii se menţionează absenţa antecedentelor hemoragice personale sau familiale şi absenţa transfuziilor de sânge sau a derivatelor. Manifestările clinice sunt reprezentate de echimoze, epistaxis, hematoame, hematurie, melenă, hemartroze, imitând hemofilia A. S-au descris şi anticoagulanţi anti-F IX cu incidenţă rară (2,8%) în cadrul hemofiliei B şi excepţional la nehemofilici (LED) cu reducerea moderată a activităţii F IX. Anticoagulanţii dobândiţi antitromboplastinici se disting de cei antifactor VIII şi IX prin două particularităţi: - clinic, produc foarte rar manifestări hemoragice la naştere; - biologic, nu există o strictă specificitate faţă de un singur factor de coagulare, inhibitorul existent interferând cu complexul tromboplastinei endogene. Acest tip de anticoagulanţi au fost observaţi în LED şi alte boli de colagen, evoluând adesea fără fenomene hemoragice, rar producând tromboze arteriale sau venoase. S-au mai descris anticoagulanţi dobândiţi la F V şi F VII la bolnavii cu pancreatite acute, carcinom de colon şi după tratamentul cu streptomicină în TBC. Diagnosticul se suspectează la bolnavii cu hemofilie care nu mai răspund la tratamentul cu substituienţi. Confirmarea diagnosticului se face printr-un test de laborator care utilizează incubarea simultană a F VIII concentrat cu plasma bolnavului şi cu o plasmă de hemofilie care nu conţine anticorpi. Scăderea activităţii F VIII după o oră de incubare la 37°C în amestecul care conţine plasma bolnavului indică prezenţa anticoagulantului. La nehemofilici, prezenţa anticoagulanţilor se evidenţiază prin PTT şi T. Howell care sunt mult prelungite. Tratamentul se impune de urgenţă, este dificil şi în mare măsură ineficace. Se indică transfuzarea unor cantităţi mari de concentrat de F VIII sau plasmă. Se poate practica şi exanguinotransfuzia, la care se va asocia concentrat de F VIII de tip animal. Corticoterapia şi utilizarea unor imunosupresive (azatioprină, ciclofosfamidă) nu au dat rezultatele scontate. Se mai utilizează şi transfuzia de F VIII după o doză unică şi masivă de ciclofosfamidă. Tratamentul profilactic are o mare valoare, în sensul

334

utilizării judicioase a concentratelor de F VIII. Trebuie cunoscut că titrul anticorpilor antifactor VIII poate scădea spontan.

SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULARĂ DISEMINATĂ (CID) Sindromul de coagulare intravasculară diseminată (CID), denumit şi coagulopatie de consum sau sindrom de defibrinare, reprezintă un mecanism intermediar de boală ce apare în urma activării anormale ,,in vivo” a procesului de coagulare, în cele mai variate patologii. Importanţa CID, în patologia pediatrică, rezultă din frecvenţa însemnată a acestuia în special la vârsta de sugar şi copil mic, imprimând un plus de gravitate bolii pe fondul căreia se grefează, precum şi din dificultăţile diagnostice şi terapeutice pe care le ridică, toate acestea având repercusiuni nefavorabile asupra indicilor de morbiditate si mortalitate infantilă. Etiopatogenie. Factorii care declanşează CID acţionează pe căile hemostazei normale, dar mecanismele homeostaziei hemostazei (activitatea antitrombinică, funcţia de clearance a sistemului macrofagic şi menţinerea perfuziei adecvate a patului vascular etc.) în CID sunt depăşite, datorită acţiunii prelungite şi a intensităţii stimulilor procoagulanţi pătrunşi în circulaţie. Activarea perpetuă a tromboplastinei (cu generare de tromboplastină activăprotrombinază), pe calea sistemului intrinsec şi/sau extrinsec al coagulării, realizează o generare permanentă de trombină în circulaţie, cu consecinţa producerii unei coagulări intravasculare difuze şi reprezintă faza I de hipercoagulabilitate iniţială, de scurtă durată şi greu sesizabilă clinic. Coagularea se produce în microcirculaţie, în diverse organe sau sisteme, dar fără ocluzia marilor vase. Această fază este urmată în mod constant, dacă nu se întrerupe lanţul vicios al generării de trombină, de consumul şi scăderea din circulaţie a fibrinogenului, factorilor labili ai coagulării (F II, F V şi F VIII) şi a trombocitelor şi reprezintă a II-a fază a CID, cea de hipocoagulabilitate. A treia fază şi ultima este reprezentată de fibrinoliza secundară reacţională, ca urmare a formării trombozelor masive şi extinse şi care pe lângă efectul pozitiv de permeabilizare parţială a vaselor, determină exagerarea hemoragiilor, datorită formării de complexe între monomerii de fibrină şi fragmentele X, Y, D şi E, rezultate din acţiunea plasminei asupra fibrinogenului şi care au o activitate fibrinolitică însemnată. Cantitatea mare de activatori şi produşi de coagulare determină o ,,autoblocare” a funcţiei de ,,clearance” a sistemului macrofagic, cu închiderea cercului vicios al lanţului patogenic al CID. Mecanismele de apărare ale organismului, care în mod normal limitează procesul coagulării, sunt: - neutralizarea factorilor activaţi ai coagulării de către proteine specifice, ca antitrombina III (AT III); - acţiunea anticoagulantă a sistemului proteinei C, care este activată de trombina circulantă; - ,,clearance” -ul proteinelor activate de către SRH şi rinichi. În CID aceste mecanisme sunt epuizate sau blocate, procesul de coagulare intravasculară continuând sub acţiunea factorilor procoagulanţi ce continuă să se formeze, prin nestăpânirea factorilor etiopatogenici ai bolii de bază. Se mai cunoaşte că deficitul congenital sau dobândit al acestor sisteme (AT III, proteina S sau C) creşte riscul de producere a CID. Deficitul congenital de proteină C se poate manifesta în perioada neonatală prin

335

tromboze venoase în creier, plămâni, extremităţi şi venele renale. Proteina S acţionează ca un cofactor al proteinei C, deficitul congenital putând produce pusee de CID recidivante. Îmbolnăviri şi condiţii care pot dezvolta CID: 1. Lezarea endoteliului vascular (de cauză inflamatorie, infecţioasă, traumatică, mecanică) este urmată de activarea căii intrinseci a coagulării şi apare în cadrul septicemiilor, infecţiilor microbiene, virusale şi micotice, vaselor anormale din tumorile maligne, anevrismelor, hemangioamelor intoxicaţiilor etc. Colagenul denudat în cadrul diverselor leziuni endoteliale permite activarea factorului XII (Hageman) şi agregarea trombocitelor. F XII poate fi activat şi direct de către fragmentul lipidic al lipozaharidelor bacteriene. De asemenea, F XII activat poate stimula sistemul fibrinolitic şi pe calea extrinsecă a coagulării, prin intermediul kalicreinei eliberate sub influenţa acestuia. Pe de altă parte, celulele endoteliale lezate sunt şi furnizoare de tromboplastină, în acelaşi timp afectând sinteza şi eliberarea factorului activator al plasminogenului, cu favorizarea stării de hipercoagulabilitate la nivelul microcirculaţiei. 2. Eliberarea de material tromboplastinic determină activarea căii extrinseci a coagulării şi se produce în următoarele circumstanţe: - hemoliza: eritrocitoliza masivă, leucocitoliza şi trombocitoliza. Prin hemoliză se eliberează substanţe procoagulante ca eritrocitina din stroma hematiei, diverşi produşi din granulocite şi monocite ca lizozomii şi din trombocite ca şi enzime cu rol accelerator asupra coagulării. Hematiile şi trombocitele mai furnizează materialul energetic ca ADP-ul, ceea ce permite o bună funcţionare a căilor de coagulare (intrinsec şi extrinsec), potenţând şi agregabilitatea plachetară; - tumori cu necroză, inflamaţii abcedate; - circumstanţe obstetricale: retenţia fătului mort, hemoragii retroplacentare, placenta previa, necroza placentară, eclampsia, embolia lichidului amniotic, transfuzie feto-maternă intrauterină; - sindromul de strivire; - traumatisme tisulare accidentale: chirurgia toracică cu delabrări întinse; - anastomoze portocave, intervenţii pe pancreas cu eliberare de tripsină pancreatică; - arsuri întinse; - hemopatii maligne: leucemia acută promielocitară, mielom, neuroblastom, policitemia vera, alte leucemii; - carcinoame ca adenocarcinomul mucipar din plămân, uter, prostată, gastric, pancreatic. 3. Blocarea S.R.H. de către hipoxie, acidoză, corticoterapie şi insuficienţă hepatică. 4. Hipocirculaţia centrală (insuficienţă cardiacă) şi periferică (şoc - colaps) reprezintă factorii favorizanţi trombogenici hemodinamici ai CID. Staza de diverse origini (decompensarea cardiacă, hemoragii, colaps, hipovolemie, vasoplegie neurogenă, hipervâscozitate plasmatică, obstrucţie mecanică sau funcţională a vasului, anevrism, varice) este prezentă în CID decompensat. 5. Complexele antigen - anticorp din diverse stări imunologice (reacţii posttransfuzionale prin incompatibilitate de grup, diverse reacţii alergice, imunocitopenii complexe ca sindromul Gasser şi Mosckowitz, sindromul Goodpasture etc.). 6. În unele situaţii are loc direct conversia fibrinogenului în fibrină, spre exemplu prin acţiunea veninului de şarpe.

336

Declanşarea CID este realizată uneori prin participarea mai multor verigi patogenice, exemplu tipic fiind acţiunea endotoxinelor germenilor Gram negativi, care produc CID printr-un mecanism complex (identic cu fenomenul experimental Schwartzmann-Sanarelli) şi ce constă în activarea F XII, eliberare de factori tromboplastinici, prin interacţiunea cu granulocitele şi de F III şi F IV trombocitar antiheparinic, precum şi activarea sistemului complement. Paralel este activat şi sistemul fibrinolitic, proces din care rezultă fragmente de fibrinogen. Anatomie patologică Examenul anatomo-patologic evidenţiază trombi de fibrină în arteriole, capilare şi venule, în diverse organe. Dacă trombii de fibrină persistă un interval de timp mai lung, ei determină apariţia hemoragiilor şi necrozelor ischemice în organul respectiv. Absenţa trombilor la examenul secţiunilor de organe nu poate infirma diagnosticul de CID deoarece uneori fibrina formată se lizează rapid, iar pe de altă parte, fragmentele de fibrinogen formează cu monomerii de fibrină complexe incoagulabile de fibrină anormală. Cele mai afectate organe în CID sunt: rinichiul, suprarenala, creierul, hipofiza, plămânii şi mucoasa tractului gastro-intestinal. Clinica CID. Simptomatologia CID se manifestă în contextul îmbolnăvirii în care apare, unele simptome intricându-se sau confundându-se cu cele ale bolii de bază. În prima fază a ClD se instalează sau se accentuează semnele clinice de suferinţă poliviscerală, traducând apariţia trombozelor în microcirculaţie, cu infarctizările consecutive, semne ce vin să agraveze starea clinică a unui bolnav deja grav. Astfel, se menţionează: - detresa respiratorie (plămânul de şoc), cu dispnee şi cianoză, care se poate confunda cu o bronhopneumopatie acută, uneori aceasta coexistând, dar agravându-se rapid în cazul suprapunerii CID; - simptome din partea aparatului digestiv, cu dureri abdominale, meteorism abdominal, scaune diareice sau oprirea tranzitului intestinal; - dureri lombare şi oligoanurie, traducând instalarea insuficienţei renale acute, rinichiul fiind printre primele organe afectate în CID; - semne ce evidenţiază necroza corticosuprarenalei (sindromul WaterhouseFriderichsen), necroza hipofizei (sindromul Sheehan); - semne de colestază acută (ficatul de şoc); - dureri musculare la extremităţi; - convulsii-comă: convulsiile, îndeosebi cele localizate şi care nu cedează la diazepam, fenobarbital, pot traduce existenţa unei microtromboze cerebrale în cadrul CID; - accentuarea şocului-colapsului. În a doua fază a CID, de hipocoagulabilitate, apar sau se intensifică manifestările hemoragice, caracteristice şi constante pentru CID, ca purpura, peteşiile şi echimozele, uneori rapid extensive, hematoame şi sângerări la locul injecţiilor, epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena, hematurie, hemoragii cerebrale etc. În faza a treia, la cazurile cu evoluţie nefavorabilă, starea generală devine foarte alterată, coma este profundă, hemoragiile se generalizează şi intensifică, survenind decesul. Manifestările paraclinice Hemoleucograma şi testele de hemostază în CID: - Numărul de hematii, Hb şi hematocritul sunt scăzute proporţional cu gradul hemolizei şi a pierderilor de sânge din CID. - Reticulocitoza este crescută la cazurile cu hemoliză.

337

- Numărul de leucocite poate fi scăzut, aparent normal sau crescut, îndeosebi pe seama granulocitelor, când poate semnifica prezenţa unei infecţii microbiene severe. Trombocitele sunt constant scăzute, iar scăderea lor este continuă dacă nu se intervine terapeutic. Un număr normal sau crescut de trombocite nu trebuie să surprindă, traducând existenţa CID în faza de hipercoagulabilitate, dar în dinamică acestea scad semnificativ, ajungând repede la valori mici şi foarte mici (sub 20.000/mmc). După ameliorarea stării clinice (evoluţie favorabilă a cazului) numărul de trombocite începe să crească până la normalizare. Frotiul sanguin evidenţiază prezenţa unor hematii distorsionate, sferocite, schizocite, uneori deviere la stânga a seriei granulocitare, cu prezenţa de vacuole de ingestie intracitoplasmatică, precum şi a macro- şi megalotrombocitelor. În MO există un număr crescut de megacariocite. TS şi TC sunt prelungiţi. TS este prelungit şi la cazurile cu un număr normal sau uşor scăzut de trombocite, datorită prezenţei FDP-urilor în sânge. Cheagul de fibrină este mic, friabil, cu eritrocitele depuse pe fundul eprubetei. Fibrinemia este scăzută (sub 1g/l sau 100mg/dl), putând fi normală sau crescută în formele subacute şi cronice, datorită fenomenului de supraproducţie (reacţie supradimensionată a organismului). Timpul Quick, timpul de tromboplastină parţială (PTT) şi timpul de trombină (T.Tr) sunt prelungite. Dozarea factorilor de coagulare II, V şi VIII, care sunt scăzuţi (factorul V sub 0,4 u/ml - 4%). Scăderea F II nu este specifică în CID, aceasta putând apare şi în insuficienţele hepatice. Testul lizei cheagului euglobinic (TLCE) este de obicei normal, dar scurtat în CID, cu fibrinoliza sistemică şi hiperplasminemie. Testele de ,,paracoagulare” sunt pozitive şi evidenţiază prezenţa monomerilor de fibrină în plasmă, aceştia rămânând în sânge prin complexarea cu FDP-urile sau chiar cu fibrinogenul. Etanolul şi sulfatul de protamină disociază aceste complexe, iar monomerii eliberaţi formează fibrina insolubilă. Există şi teste imunologice pentru depistarea FDP-urilor (teste de floculare, imunodifuziune, imunoelectroforeza). Prezenţa FDP-urilor nu trebuie interpretată în orice situaţie ca semn de continuare al procesului patologic, deoarece au o persistenţă destul de mare în circulaţie. Se mai poate evidenţia o scădere a fibrinogenului, iar trombotestul este modificat. Dovada cea mai sigură pentru CID este demonstrarea generării trombinei în circulaţia generală (detectarea radioimună a fibrinopeptidei A şi B şi măsurarea încorporării 14 C-gliciletil-esterului în fibrină). Detectarea fragmentelor D-D sau D-dimerilor, produşi specifici ai degradării fibrinei de către plasmină se poate realiza rapid în laboratoare speciale cu ajutorul anticorpilor monoclonali. Forme clinice Se deosebesc forme acute (supraacute), subacute şi cronice. În formele acute, durata CID poate fi foarte scurtă, episodul rezolvându-se favorabil sau ducând la deces în câteva ore sau zile (purpura fulminans, sindromul Waterhouse-Friderichsen, hemolize brutale etc.). În formele subacute, manifestările clinice pot dura câteva zile sau săptămâni şi se întâlnesc în boli maligne, retenţia fătului mort etc. În formele cronice evoluţia este lentă, simptomatologia fiind minoră şi prelungită luni sau ani. Sindromul de CID poate fi compensat sau decompensat, în funcţie de echilibrul dintre producerea factorilor de coagulare şi a trombocitelor şi consumul lor. Diagnosticul pozitiv Anamneza deţine un rol important, stabilind factorii potenţiali ce pot precipita instalarea unui CID. Sindromul trebuie intuit şi investigat în toate îmbolnăvirile grave,

338

în special la vârsta de sugar şi copil mic, cu scopul surprinderii acestuia cât mai de timpuriu, în faza de hipercoagulabilitate, când terapia adecvată, în vizarea factorilor etiologici şi heparinoterapia poate acţiona favorabil. CID reprezintă o urgenţă maximă, de aceea o colaborare perfectă cu laboratorul este strict necesară. De la suspicionarea unui CID şi până la efectuarea analizelor uzuale ce demonstrează existenţa sa nu trebuie să treacă mai mult de 1-2 ore. Din multitudinea de semne şi simptome sugestive pentru CID se va apela la testele de laborator de triaj, ca observarea cheagului de sânge în eprubetă, TS, TC, numărătoarea de trombocite, determinarea fibrinemiei, a complexului protrombinic şi a FDP-urilor, toate suficiente pentru confirmarea CID, într-un context clinic evocator. Apoi, în funcţie de posibilităţile laboratorului, se vor determina testele specifice ca nivelul factorilor de coagulare II, V şi VIII, determinarea PTT, a T.Tr. Diagnosticul diferenţial al CID se face cu bolile hepatice, deficitul de vitamina K, modificările diluţionale secundare unei înlocuiri masive de volum, septicemie fără CID şi fibrinoliza primară. Uneori CID coexistă cu una din entităţile enumerate, fapt care face şi mai dificil atât stabilirea diagnosticului real cât şi a tratamentului ce mai adecvat. Tratamentul CID Obiective: 1. Tratamentul bolii de fond. 2. Tratamentul de susţinere. 3. Medicaţia antitrombinică. Tratamentul bolii de fond este esenţial şi va viza în mod special etiopatogenia afecţiunii de bază, pe lângă tratamentul simptomatic şi corectiv ce se impune. Având în vedere rolul imens al infecţiilor grave şi/sau cu determinări septicemice în declanşarea CID, antibioticoterapia va ocupa un loc important, trebuind să fie adecvată, iniţial după datele epidemiologice şi gândirea clinică, apoi ,,ţintită”, conform antibiogramei. Corectarea şocului, a acidozei, hipovolemiei, diselectrolitemiei şi hipoxiei, condiţii care favorizează şi întreţin CID, reprezintă alte imperative de urmat ale tratamentului bolii de fond. Abordarea unei linii de perfuzie endovenoasă este necesară pentru îndeplinirea obiectivelor stabilite. Tratamentul simptomatic nu trebuie neglijat, acesta vizând: hipotermia, hipertermia, convulsiile, durerea, anxietatea etc. Heparinoterapia, ca medicaţie antitrombinică majoră, reprezintă modalitatea patogenică firească a terapiei CID ca sindrom intermediar al bolii de bază. Având în vedere controversele existente cu privire la utilizarea heparinei în CID, vom reda în cele ce urmează cele mai importante acţiuni ale acesteia. Heparina este un anticoagulant fiziologic, contribuind la menţinerea sângelui în stare lichidă şi a unei anumite stări fizico-chimice a lipoproteinelor plasmatice. Heparinemia fiziologică este de 0,01 mg la 100 ml sânge. Acţiunea anticoagulantă a heparinei constă în: - activitate antitrombinică; - inhibitor al tromboplastinei activate, fiind într-un antagonism cantitativ cu aceasta; - acţiune antitrombinică, heparina fiind inhibitorul fiziologic al trombinei prin intermediul antitrombinei III (AT III); - inhibitor al formării fibrinei, accelerând inactivarea plasminei, tot prin intermediul AT III; - inhibitor al F X activat şi al F XI activat, prin activarea inhibitorilor acestor factori; - favorizarea indirectă a fibrinolizei fiziologice;

339

-

acţiune antiagregantă trombocitară prin puterea dispersată datorită puternicei sarcini electronegative; În doze mari heparina poate exercita o acţiune antiagregantă directă: - potenţează efectul antivitaminelor K; - acţiune de clarificare a serului prin activarea sintezei de lipoproteinlipaze tisulare. Alte acţiuni şi/sau proprietăţi: - proprietăţi antiinflamatorii şi antalgice, efect antitoxic, acţiune natriuretică, acţiune endocrină, nu difuzează prin placentă, putându-se administra şi la gravide - în plasmă, heparina se leagă de proteinele plasmatice şi o parte difuzează în spaţiul interstiţial datorită greutăţii moleculare mici; eliminare rapidă din sânge a heparinei după 3 ore de la administrare, cantitatea de heparină rămasă în sânge fiind infimă; - monitorizare simplă a heparinoterapiei, faţă de cea a tratamentului cu antivitamina K; - nu există rezistenţă absolută a bolnavilor la tratamentul cu heparină, iar efectul anticoagulant poate fi reglat; - potenţează efectul antivitaminelor K, ce au eficacitate mai mare, când sunt folosite după heparinoterapie. Heparina se prezintă ca o soluţie apoasă de heparină sodică în fiole de 5000 u, care se administrează numai parenteral. Nu are acţiune pe cale digestivă. Există şi o formă de heparină depozit (heparinat de calciu sau calciparin) pentru administrare subcutanată, folosită cu scop profilactic pentru prevenirea trombozelor. Contraindicaţii Heparina este contraindicată în hemofilie, purpura trombocitopenică, icter, hemoragii postoperatorii, suspiciunea de hemoragie intracraniană, leziuni ulceroase inaccesibile, în CID cu trombocitopenie severă. Înainte de a decide instituirea heparinoterapiei trebuie răspuns la următoarele aspecte: - faza în care se află CID, cunoscând că prima fază, de hipercoagulabilitate, este scurtă, scăpând de obicei diagnosticului, dar şi cea mai avantajoasă din punct de vedere terapeutic, când tratamentul cu heparină are cele mai multe şanse de reuşită, aceasta ,,găsind” factorul AT III neconsumat; - dacă predomină trombozele sau hemoragiile, în caz de predominanţă a hemoragiilor, ceea ce poate semnifica şi existenţa bolnavului în faza a II-a, de hipocoagulabilitate, heparina nemaiavând efectul scontat; - dacă boala în care a apărut CID este recuperabilă sau nu, într-o boală malignă şi irecuperabilă, heparina fiind mai puţin indicată; - dacă CID este în plină evoluţie sau ,,cupat” - la un CID cupat trebuind să se reflecteze la scoaterea din tratament a heparinei; - dacă există concomitent o insuficienţă hepatică şi/sau renală avansată, în acest caz sindromul hemoragic fiind mixt (şi prin lipsa de producţie a factorilor de coagulare). Ritmul, durata şi controlul heparinoterapiei. Heparinoterapia va fi individualizată la fiecare caz în funcţie de criteriile amintite, dozele necesare variind în funcţie de nivelul cofactorului heparinic AT III şi antifactorului X a, al factorului 4 plachetar (cu acţiune antiheparinică), rata sintezei de trombină şi a F X a excreţia renală. Ritmul administrării heparinei poate fi continuu sau intermitent. Administrarea continuă a heparinei pe cale intravenoasă este metoda fiziologică şi cea mai indicată, evitându-se astfel provocarea ,,vârfurilor” de hipocoagulabilitate sau hipercoagulabilitate, care pot apare în cadrul administrării intermitente, cu consecinţe clinice nedorite. Dacă se respectă cantitatea de lichide care trebuie reparti-

340

zate pe flacoane şi intervalul de timp, administrarea continuă a heparinei nu mai reprezintă o problemă dificilă. Doza optimă de heparină necesară în tratamentul CID nu este cunoscută cu certitudine. În practică, aceasta va fi stabilită în funcţie de răspunsul clinic şi de testele de coagulare care arată că CID a fost jugulat. S-au stabilit următoarele doze medii, orientative, de heparină, dar care permanent vor trebui adaptate în funcţie de evoluţia cazului: - 100 u/kgc/doză, administrată în bolus, i.v., urmată de 25 u/kgc./oră; - 15 – 20 u/kgc/oră, i.v.; - 100 u/kgc/doză, la 4 ore interval; - 500 – 2000 u/kgc724 ore, repartizată în prize la 4 ore interval; - în prezenţa unei trombocitopenii marcate, doza de heparină va fi redusă la 50 u/kgc/doză. Contraindicaţii relative sau prudenţă se mai recomandă în următoarele situaţii: - insuficienţă renală şi/sau hepatică severă; - bolnavi cu leziuni vasculare pronunţate (vasculite infecţioase); - la cei cu niveluri mari de FDP-uri, în prezenţa unui CID nejugulat; intervenţii chirurgicale; hemoragii la nivelul S.N.C.; patologia NN. În caz de supradozaj, se va administra sulfat de protamină, în doză de 1–1,5mg pentru fiecare 100 u heparină administrată. Se apreciază, în general, că bolnavii cu CID au o toleranţă mai bună la heparină, existând mai degrabă pericolul subdozării decât al supradozării acesteia. Controlul dozajului heparinei se va face la 24 ore prin determinarea TC, T.Quick, PTT activat cu kaolin sau a T. Howell, care trebuie să fie în general de două ori mai mari decât normalitatea lor. PTT activat cu kaolin este necesar să fie de 1,5 – 2,5 ori mai mare decât normalul (39,4 secunde). Se menţionează accidente hemoragice chiar sub acest control, deoarece nu se cunoaşte normalitatea PTT la bolnav, înainte de instalarea fazei I-a CID. Mai practic, se determină TC prin metoda capilară (nu mai sunt necesare venopuncţiile repetate), cu valori normale de 2 ¾ +/– ¼ minute, care va trebui să fie între 4 – 7 minute. Determinările se vor face cu 3 minute, înainte de o nouă administrare a heparinei. Durata administrării heparinei este variabilă, apreciindu-se în medie de 3 – 5 zile sau mai mult. Evoluţia clinică şi dinamica trombocitară (când numărul de trombocite trece de 100.000/mmc) decid sistarea treptată a heparinoterapiei. În acest sens se continuă tratamentul cu Warfarină pentru câteva zile, paralel cu abandonarea heparinei. Momentul introducerii heparinei se decide în funcţie de aprecierea potenţialităţii instalării CID sau a existenţei CID în prima fază (de hipercoagulabilitate), în general la cel mult câteva ore de la stabilirea iniţierii CID la bolnavul observat. Uneori, în septicemii, purpura fulminans, toxemii, heparina se va introduce înaintea sosirii rezultatelor de laborator. ASOCIERI MEDICAMENTOASE Corticoterapia, sub formă de hemisuccinat de hidrocortizon i.v., se va administra în prezenţa şocului, mai ales endotoxinic şi cât timp durează, concomitent cu o heparinizare adecvată. În alte situaţii, aceasta este contraindicată, apreciindu-se că poate produce o agravare a CID, probabil prin exacerbarea reacţiei Schwartzmann. Dipiridamolul (3 –5 mg/kgc/zi) sau aspirina, ca antiagregante plachetare, mai ales în cazurile grave, cu predominanţa fenomenelor trombotice, permiţând şi scăderea dozelor de heparină când aceasta se impune. Concentrat de antitrombină III, cofactor heparinic, când acesta este foarte scăzut (prin supraconsum, ca în CID, sau congenital, prin deficienţa de sinteză). Se poate utiliza şi plasma proaspătă în lipsa AT III. Practic, AT III sau plasma proaspătă se vor administra înaintea heparinizării. Vitamina K, în vederea

341

stimulării sintezei hepatice a complexului protrombinic sau dacă există şi un deficit de producţie a factorilor de coagulare. Terapia fibrinolitică se efectuează cu scopul distrugerii actuale a depozitelor de fibrină, utilizându-se în acest sens streptokinaza şi urokinaza. Pentru streptokinază se recomandă 4000 u.i. iniţial, apoi 1000 u.i. la 4 – 6 ore, iar pentru urokinază 1000 – 1500 u.i./kgc/oră. Tratamentul antifibrinolitic cu E.A.C.A. este în general contraindicat, existând pericolul real al apariţiei trombozelor. Terapia de susţinere Substituirea factorilor coagulării consumaţi se impune când există o scădere pronunţată a acestora, bolnavul aflându-se în faza a II-a a CID, de hipocoagulabilitate. Deşi există păreri conform cărora această substituire se poate face în lipsa heparinoterapiei, se recomandă ca orice transfuzie substituţională să se facă exclusiv sub protecţie heparinică. Altfel, transfuziile pot agrava sângerările favorizând, prin aportul de factori ai coagulării şi de trombocite, formarea de noi trombi capilari, în faza de hipercoagulabilitate şi cât timp factorii procoagulanţi continuă să pătrundă în circulaţie, iar în faza de fibrinoliză secundară, accentuarea procesului fibrinolitic, prin aportul de fibrinogen. Se poate utiliza sângele integral şi proaspăt sau plasma proaspătă congelată, masă trombocitară, fibrinogen, crioprecipitat etc. Sângele integral se poate hepariniza înainte de administrare. Exanguinotransfuzia a fost utilizată cu succes în patologia NN şi a sugarului mic, care s-a confruntat cu CID. Redăm în continuare două scheme moderne de tratament al CID care utilizează pe lângă heparină si alţi substituenţi necesari, în funcţie de stadiul acestuia. Insuccesele terapiei CID se datorează mai multor factori: 1. Care ţin de boala de fond: - diagnostic eronat la internare şi/sau minimalizarea gravităţii acestuia; - perfuzare lentă a soluţiilor indicate (cantitatea zilnică de lichide stabilită nefiind administrată în 24 de ore); - necorectarea rapidă a socului, acidozei, hipoxiei, diselectrolitemiei etc. 2. Care ţin de heparinoterapie: - introducerea tardivă a heparinei, când AT III este consumat; - căi inadecvate de administrare; - doze insuficiente sau prea mari de heparină; - intervale prea mari de administrare (mai mari de 4 ore); - întreruperea prematură a heparinoterapiei. 3. Alte cauze: - nivel scăzut al AT III (congenital sau prin supraconsum); - deficit genetic al proteinei C; - coexistenţa unei coagulopatii de producţie (insuficienţa hepatică); - handicapuri biologice multiple.

342

LEUCEMIILE

Definiţie. Leucemiile sunt neoplazii ale ţesuturilor hematopoetice. Etiologie şi patogeneză. Deşi s-a dovedit că diverse forme de leucemie la animale sunt cauzate de virusuri, etiologia leucemiei la om nu este elucidată. În patologia umană au fost identificate două asociaţii virus-leucemie: - virusul Epstein-Barr (virus ADN), asociat cu limfomul Burkitt; - virusul T-limfotropic uman (HTLV-1, retrovirus ARN) asociat unor leucemii ale celulei T şi unor limfoame. Expunerea la radiaţii ionizante şi substanţe chimice ca benzenul este asociată cu un risc crescut de leucemie. Unele defecte genetice (ex.: Sindromul Down) şi/sau anomalii familiale (ex.: Anemia Fanconi) predispun la leucemie. În unele leucemii au fost identificate translocaţii cromozomiale specifice. Indiferent de agentul etiologic, transformarea malignă pare să ia naştere într-o singură celulă, în două sau mai multe etape, cu proliferare consecutivă şi expansiune clonală. De obicei malignizarea apare la nivelul celulei stem cu capacitate de diferenţiere limitată. Clona tinde să fie genetic instabilă, cu trăsături de heterogenitate şi evoluţie fenotipică. În general populaţiile celulare leucemice se divid mai lent, ciclurile celulare fiind mai lungi (teoria acumulativă). Clasificare. Sensul iniţial al definirii leucemiei ca acute sau cronice a fost speranţa de viaţă; aceşti termeni se referă în prezent la vârsta celulei care proliferează (gradul de imaturitate al celulei). Astfel, în leucemia acută predomină populaţia celulară nediferenţiată, iar în leucemia cronică, forme celulare cu un grad mai mare de maturare. Leucemiile acute se împart în limfoblastice (LLA) şi mieloblastice (LMA). Ele se pot subîmpărţi în continuare pe baza caracterelor morfologice şi citochimice (după clasificarea FAB), sau după tipul şi gradul de diferenţiere. Setul actual de anticorpi monoclonali este foarte util pentru clasificare, mai ales datorită utilizării flowcitometriei. Insuficienţa MO se instalează progresiv la unii bolnavi şi se asociază cu o proporţie mică de blaşti, insuficientă pentru un diagnostic net al LMA, intrând în discuţie prezenţa sindroamelor mielodisplazice sau a anemiilor refractare cu exces de blaşti. În timp se poate dezvolta un tablou leucemic franc. Leucemiile cronice se clasifică în limfocitare (LLC) şi mielocitare (LMC). LLC este caracterizată prin apariţia limfocitelor mature în sânge, MO şi organele limfoide. Cei mai mulţi bolnavi cu LLC prezintă proliferare celulară clonală având caractere de tip B şi ocazional LLC cu celule de tip T. Trăsătura caracteristică a LMC constă în prezenţa granulocitelor în toate stadiile de maturaţie, în sânge, MO, ficat, splină şi alte organe. În faza iniţială a LMC este caracteristică diferenţierea ordonată a seriilor granulocitare, în evoluţie apărând accelerarea procesului patologic şi eventuala transformare blastică, ca rezultat al evoluţiei clonale. Clinica leucemiei acute. Simptomele leucemiei acute sunt determinate de: 1. Insuficienţa medulară globală (anemie, trombocitopenie, agranulocitoză). 2. Invazia organismului cu celule leucemice (hepatosplenomegalie, adenomegalie generalizată, sindrom Mikulicz, simptome osoase, tumori ale părţilor moi, invazia SNC).

343

Debutul poate fi brusc sau lent, dar rapid progresiv, prin febră, astenie şi paloare, sau poate mima alte afecţiuni, ca: gripa, viroze respiratorii şi angina pultacee etc. Predispoziţia la infecţii este determinată de neutropenie, iar în evoluţie şi de către chimioterapia utilizată. Infecţiile fungice şi cele oportuniste ce apar în evoluţia leucemiei sunt expresia deficitului imun de tip celular. Sindromul anemic însoţeşte de la început majoritatea cazurilor de leucemie acută, caracterizându-se prin progresia rapidă şi rezistenţa în tratamentul antianemic obişnuit. Anemia apărută brusc poate evolua cu tulburări cardiovasculare (tahicardie, sufluri şi ritm de galop). Semnele de localizare, menţionate mai sus, sunt determinate de proliferarea şi infiltraţia leucemică, reprezentând şi un parametru de apreciere al prognosticului leucemiei la subiectul afectat. Sindromul hemoragic apare în 70% din cazuri ca modalitate de debut şi este constant în perioada de stare, manifestându-se prin hemoragii cutanate (peteşii şi echimoze), gingivale, epistaxis, hemoragii viscerale (hemoptizii, melene, metroragii), hematoame subcutanate, hemartroze etc. Determinările meningo-cerebrale sunt cele mai grave, apărând în cursul evoluţiei sau chiar de la început, cu o frecvenţă de 20% în toate formele de leucemie. Se pot asocia cu cefalee, vărsături şi iritabilitate. În forma promielocitară se produc hemoragii grave, produse de către CID, ca sindrom intermediar ce agravează evoluţia bolii. Diagnosticul de laborator se face prin examenul morfologic al sângelui periferic şi al MO, pentru evidenţierea tipului celular ce proliferează, de mare importanţă în terapie şi prognostic. Numărul de leucocite periferice poate fi foarte mare (până la 100.000/mmc) de ordinul zecilor de mii sau chiar scăzută. La copil sunt caracteristice formele subleucemie sau aleucemice (pancitopenie cu granulocitopenie) în aceste situaţii trebuind practicat concentratul leucocitar şi biopsia osoasă. În LLA proliferează linia limfocitară. Limfoblaştii sunt celule rotunde, cu citoplasmă intens bazofilă, în general redusă şi fără granulaţii; nucleul este mare, cu granule de bazicromatină dense şi de cele mai multe ori fără nucleoli sau cu un singur nucleol. Procentul limfoblaştilor în periferie este diferit, uneori fiind necesar şi examenul MO. În formele mieloblastice sunt prezenţi mieloblaştii care au caractere morfologice particulare: nucleu mare cu nucleoli, citoplasmă bazofilă, fără granulaţii sau cu granulaţii patologice nediferenţiate, rare şi inegal răspândite. Mieloblaştii leucemici pot fi mai mari, ca cei normali, sau mai mici (micromieloblaşti). În unii mieloblaşti se găsesc corpii Auer, patognomonici pentru diagnosticul LMA. Alături de mieloblaşti sunt prezente câteva granulocite mature, cu lipsa formelor intermediare (promielocite, mielocite) constituind hiatusul leucemic, caracteristic pentru diagnostic. Frecvent pot să apară eritroblaşti de vârstă variată, uneori în procentaje destul de importante (5-20%), în această situaţie intrând în discuţie diagnosticul de entroleucemie acută (Sindrom Di Guglielmo). În leucemia promielocitară acută proliferează promielocitele patologice (promielocite cu citoplasmă bazofilă cu granulaţii inegale, puţine la număr etc.). Când morfologia blaştilor nu este suficientă pentru diferenţierea lor, se efectuează diagnosticul citochimic şi citoenzimatic (coloraţia PAS pentru glicogen, reacţia peroxidazelor specifice şi nespecifice etc.). LLA este PAS pozitivă şi peroxidazo-negativă, iar LMA este peroxidazo pozitivă şi PAS negativă. Reacţia esterazelor specifice şi nespecifice este caracteristică pentru leucemiile monocitoide. Reacţia fosfatazei acide este pozitivă pentru celulele reticulare cu orientare limfoblastică.

344

Studiul MO este necesar pentru precizarea diagnosticului şi evaluarea gradului infiltrării acesteia cu blaşti. În cazurile tipice se evidenţiază o metaplazie monomorfă blastică în care predomină blaştii leucemici, de un tip sau altul, în proporţie de 65-91%, sau chiar 100%. Se întâlneşte şi aici ,,hiatusul leucemic”, dar pot fi prezente şi celulele din stadii intermediare produse de focarele de mielopoieză normală. Există rar eritroblaşti şi megacariocite. În faza terminală, transformarea blastică este aproape totală. Când celularitatea MO este scăzută este necesară efectuarea biopsiei medulare. Forme clinice Se referă la tipul citologic, deoarece tipul clinic este relativ unic, descris mai sus. Leucemia limfoblastică acută (LLA) este cea mai frecventă leucemie a copilului (80-90% din toate formele de leucemie existente la copil). Adenopatia mediastinală şi splenomegalia sunt mai frecvente decât în forma mieloblastică. Se poate asocia cu creşterea tumorală a timusului cu fenomene de compresiune. Meningita leucemică este mai frecventă decât în alte forme de leucemie acută. Leucemia mieloblastică acută (LMA) este o formă rar întâlnită la copil, evidenţiindu-se şi la NN şi sugarul mic, apoi la vârste mai mari, în special la adultul tânăr. Când apare la NN mai poartă numele de leucemie congenitală şi se manifestă clinic prin hemoragii grave pe tegumente, mucoase şi ombilicale. Hepatosplenomegalia şi adenopatia se constată la 75% din cazuri. În sângele periferic, în leucemia congenitală apare un tablou leucocitar de leucemie granulocitară cronică, dar cu o proporţie mai crescută de mielocite. Mai sunt prezente anemia şi trombocitopenia. Forma promielocitară evoluează cu hemoragii grave determinate de instalarea CID. Cloromul sau cloroleucemia reprezintă un aspect particular al LMA cu tumori osoase sau viscerale şi fenomene de compresiune. Tumorile sunt constituite din mieloblaşti şi au culoarea verde pe secţiunile proaspete fiind fluorescente. Leucemia acută cu eozinofile sau bazofile reprezintă forme citologice extrem de rare. Leucemia monocitară acută, cu formele ei, histomonocitară (tip Schilling) şi mielomonocitară (tip Naegeffi) sunt rare la copil. Se mai întâlnesc foarte rar: megacarioblastoza malignă şi eritremia sau eritroleucemia acută. Prognosticul leucemiei acute Înainte de apariţia tratamentului specific speranţa de viaţă după stabilirea diagnosticului era de aproximativ 4 luni. La ora actuală, tratamentul este realizabil, atât pentru LLA, cât şi pentru LMA. Prognosticul LLA depinde de unele caracteristici clinice şi paraclinice ale acesteia. Factori favorabili (risc standard) ai LLA includ: - vârsta între 3-7 ani; - leucocitoză sub 25.000/mmc; - morfologie: FAB tip L1cariotipul celulei leucemice, cu peste 50 cromozomi; - absenţa hepatosplenomegaliei şi a maselor tumorale ganglionare; - absenţa afectării SNC în momentul diagnosticului. Factorii nefavorabili ai LLA includ: - leucocitoză peste 25.000/mmc; - morfologie: FAB tip L3 - cariotipul celulei leucemice cu număr normal de cromozomi, dar cu morfologie anormală (pseudodiploidie); - hepatosplenomegalie şi adenomegalie importante; - celule blastice leucemice cu imunoglobuline citoplasmatice. Fără a lua în consideraţie factorii de risc, probabilitatea de remisiune iniţială a LLA este prezentă la peste 90% din subiecţi. 50% din copiii bolnavi de leucemie acută

345

au un interval de 5 ani de supravieţuire fără semne de boală. O terapie agresivă este rezervată bolnavilor cu factori de risc agravanţi, ţinându-se întotdeauna seama de riscurile acesteia şi se poate efectua numai în unităţi specializate. Pentru bolnavii cu LMA se raportează remisiuni între 50 şi 85%, eşecul obţinerii acestora fiind legat de rezistenţa la citostatice sau de decesul prin infecţii sau hemoragii, în timpul perioadei de hipoplazie postterapeutică. Clasificarea FAB nu s-a dovedit utilă pentru predicţia riscului de eşec. Supravieţuirea fără semne de boală pe termen lung este apreciată actual ca fiind prezentă la 20-40% din bolnavi. Transplantul de MO măreşte procentul la 40-50%. Diagnosticul diferenţial al LA se face cu: - mononucleoza infecţioasă prin absenţa anemiei şi trombocitopeniei, absenţa celulelor leucemice în sânge sau MO, pozitivarea reacţiei la testul de aglutinare heterofilă; - aplaziile medulare la care numai studiul MO şi al leucoconcentratului de sânge periferic poate furniza date suplimentare; - agranulocitoza şi panmieloftizia necesită o analiză atentă a modului de debut al bolii, a examenului clinic şi a sângelui şi/sau MO; - neuroblastomul, în care MO poate fi infiltrată cu neuroblaşti, ce se aseamănă morfologic cu celulele leucemice; - reacţiile leucemoide din cadrul unor infestaţii parazitare şi stări alergice din cadrul unor infecţii cronice, ca tuberculoza şi luesul etc., din cadrul anemiei pseudoleucemice, a copiilor mici pluricarenţati etc.; - stările preleucemice ce necesită studii aprofundate clinice, morfobiologice, genetice etc. Tratament Principii generale. Metoda de tratament principală a neoplaziei hematopoetice este impusă de natura acesteia şi constă în chimioterapia sistemică (luându-se în consideraţie şi ciclodependenţa drogurilor utilizate. Citostaticele sunt alese după sensibilitatea diferitelor celule leucemice care se administrează de obicei în combinaţii (polichimioterapie) în mai multe etape: inducţia, consolidarea inducţiei, reinducţia şi întreţinerea. Radiaţiile pot fi utilizate ca adjuvant în tratarea acumulărilor locale de celule leucemice. Intervenţia chirurgicală este rareori indicată ca o modalitate iniţială de tratament, dar poate fi folosită în tratamentul unor complicaţii. Transplantul de MO de la un donor compatibil HLA este uneori indicat. Transplantul autolog (cu purificarea celulelor leucemice reziduale) este la ora actuală în studiu. Obiectivele tratamentului în leucemia acută constau în eradicarea populaţiilor celulare leucemice şi restaurarea hematopoezei normale. La bolnavii cu leucemie cronică se recomandă limitarea măririi clonei leucemice şi menţinerea acestora în stare asimptomatică cât mai mult timp posibil. Există studii recente asupra transplantului de MO în LMC în plus este necesară terapia ,,de suport” generală, descrisă mai jos. Deşi principiile de bază în tratamentul LLA şi LMA sunt similare, detaliile administrării citostaticelor, ritmul şi tipul acestora diferă. Terapia de suport implică serviciile băncii de sânge, farmaciei, laboratorului şi de nursing. Sângerările, în general consecinţa trombocitopeniei, răspund de obicei la administrarea de masă trombocitară. În leucemia promielocitară acută poate apare CID, datorită eliberării de procoagulanţi, de aceea în unele centre se practică de rutină heparinizarea, în cursul terapiei iniţiale. Bolnavul neutropenic este febril şi necesită administrarea de factor stimulator de colonii granulocitare şi apoi a antibioticelor.

346

Anemia se corectează cu masă eritrocitară, cu excepţia situaţiilor în care sunt prezente hemoragii masive care necesită administrarea de sânge integral, în vederea refacerii volumului sanguin. Bolnavii neutropenici cu septicemii cu germeni gram negativi vor primi iniţial transfuzii cu granulocite. Pentru bolnavii leucemici supuşi riscului la infecţii oportuniste şi pe fondul imunosupresiei indusă medicamentos, se recomandă administrarea de trimetoprim-sulfametoxazol, 5/25 mg/kgc/zi, timp de o lună, pentru prevenirea pneumoniei cu Pneumocystis carinii. Diagnosticul infecţiilor fungice este greu de stabilit, în unele situaţii indicându-se tratamentul empiric cu antifungice. În cazul confirmării pneumoniei date de Pneumocystis carinii se impune TMP/SMX, 20/100 mg/kgc/zi, p.o., în 4 doze/zi sau parenteral. La bolnavii cu liza rapidă a celulelor leucemice, în urma terapiei iniţiale, pot apare anomalii biologice incluzând hiperuricemia, hiperfosfatemia şi hiperpotasemia. Dacă se anticipează o liză rapidă trebuie acordată o atenţie deosebită hidratării şi alcalinizării urinare, pentru a evita nefropatia dată de acidul uric în exces. Hiperuricemia poate fi redusă prin administrarea de alupurinol (inhibitor al xantin-oxidazei) înainte de începerea chimioterapiei, pentru a reduce conversia xantinei în acid uric. Tratamentul LLA: diferite protocoale subliniază necesitatea introducerii precoce a regimului intensiv cu mai multe medicamente. Remisia poate fi indusă prin administrarea zilnică p.o. de prednison şi săptămânal vincristină i.v., (4 săptămâni) cu adăugarea unui al III-lea agent, fie Antraciclină, fie Asparaginase. Alte medicamente şi combinaţii ce pot fi introduse la începutul tratamentului sunt: citarabina şi etoposide, ciclofosfamida şi doxorubicina. În unele protocoale methotrexatul se administrează i.v. în doza intermediară la care se asociază leucovorinul. O localizare importantă a infiltrării blastice este meningele, tratamentul incluzând methotrexat intratecal şi iradiere craniană sau methotrexat i.v. în doză intermediară. Profilaxia SNC se efectuează de obicei după obţinerea inducţiei remisiunii, după tratamentul inductor. Cele mai multe protocoale includ terapia de întreţinere şi remisii succesive pentru menţinerea unei supresii continue a celulelor leucemice şi reducerea numărului lor, până la un punct echivalent cu vindecarea. Tratamentul durează de obicei 2½ până la 3 ani. Unele protocoale mai intensive în fazele iniţiale se desfăşoară pe o durată mai redusă în timp. Pentru bolnavul aflat în remisie continuă şi completă pentru 2 ani, riscul recăderii după încetarea tratamentului este de aproximativ 20%, de obicei în decurs de un an. De aceea, când tratamentul poate fi oprit, majoritatea bolnavilor sunt consideraţi vindecaţi. Recăderea survine cel mai adesea la nivelul MO, dar şi la nivelul SNC sau al testiculelor. Recăderea MO este un eveniment obişnuit. Deşi recăderile pot fi reinduse, la 80-90% din bolnavi, remisiunile succesive obţinute sunt mai scurte. Transplantul de MO se va efectua la bolnavi, aflaţi în a doua remisiune, dacă este disponibil un donator HLA - compatibil. Afectarea SNC poate fi prima manifestare a recăderii, chiar la cei care au primit o profilaxie corectă pentru SNC. Tratamentul include injecţii intratecale cu methotrexat (cu sau fără citarabină), de 1-2 ori pe săptămână, până dispar toate simptomele. Recăderea testiculară poate fi evidenţiată clinic prin creşterea dimensiunii şi consistenţei testiculare, nedureroase sau poate fi identificată prin biopsie de rutină. Semnele clinice de interesare testiculară unilaterală constituie întotdeauna indicaţie de biopsie a testiculului aparent sănătos. Tratamentul constă în iradiere şi terapie sistemică de reinducţie.

347

Tratamentul LMA. Abordarea terapeutică iniţială este identică cu cea din LLA Diferenţa majoră constă în faptul că LLA răspunde la o varietate mai largă de medicamente, dintre care unele nu sunt în special mielosupresive. În LMA tratamentul determină de obicei o mielosupresie accentuată, de aceea bolnavii de multe ori se agravează clinic înainte de ameliorare. Perioada de mielosupresie ce precede recuperarea medulară necesită o îngrijire de suport anticipativă şi meticuloasă. Protocoalele de bază pentru inducţie includ citarabina administrată i.v. sau subcutanat, la 12 ore, timp de 5-7 zile, iar timp de 3 zile daunorubicina i.v. Unele protocoale utilizează 6-tioguanina sau vincristina şi prednisonul, dar contribuţia lor nu este clară. După obţinerea remisiei, multe protocoale conţin o fază de intensificare, cu aceeaşi agenţi sau cu alţii. Profilaxia SNC nu se aplică de obicei, pentru că nu s-a dovedit contribuţia acesteia în creşterea duratei remisiunii sau a supravieţuirii. Nu s-a demonstrat rolul terapiei de întreţinere în LMA. Localizările extramedulare nu produc de obicei recăderi.Transplantul de MO este recomandat bolnavilor tineri când există donor HLA compatibil.

BOALA HODGKIN (Limfogranulomatoza malignă)

Boala Hodgkin (BH) este un limfom malign, caracterizat histologic prin prezenţa celulelor Reed Sternberg, alături de un tablou granulomatos inflamator, iar clinic prin adenopatie, splenomegalie şi alte semne diverse (febră, transpiraţii, pierdere în greutate, prurit etc.). Epidemiologie. Frecvenţă: 1/110.000 locuitori; 1% din cancere. Vârsta: aproximativ 15-20% din numărul total de cazuri de BH interesează vârsta copilăriei (afectează predominant vârstele de 5-6 ani şi 10-15 ani; rareori apare sub 5 ani şi excepţional la sugari). Sex: În general BH este mai frecventă la subiecţii de sex masculin (65%), la copii raportul băieţi/fete fiind de 3/1. Rasa: toate rasele pot fi afectate. Anumite particularităţi epidemiologice pot varia în funcţie de factorii geografici (ex: numărul copiilor afectaţi este proporţional mai mare în Africa de Nord). Etiologia BH este necunoscută. De-a lungul timpului au fost susţinute mai multe ipoteze etiologice: a) infecţioasă (susţinută de sindromul inflamator al bolii şi de aspectul polimorfogranulomatos lezional); în ultima vreme s-au adus noi argumente în sprijinul etiologiei virale; b) genetică: apariţia mai multor cazuri la aceeaşi familie evocă posibilitatea existenţei unui teren predispozant; c) malignă: debutul unicentric al bolii, cu extensie prin metastazare - ipoteză bine argumentată, mai ales în cazurile aflate la vârsta copilăriei; d) toxică: adevărate cazuri de ,,boală Hodgkin” survenite după tratamentul îndelungat cu hidantoine. Originea celulelor Reed Sternberg rămâne contestată: limfoidă sau macrofagică? Tablou clinic Debutul BH este insidios, diagnosticul fiind sugerat, cel mai frecvent, de apariţia adenopatiilor superficiale.

348

La examenul clinic se remarcă: A) Semne funcţionale: febră (ondulantă, remitentă sau neregulată) astenie, transpiraţii abundente nocturne, prurit, dureri în teritoriile afectate după ingestia de alcool, mai rar dureri abdominale, lombalgii şi nevralgii. B) Afectarea ganglionară: se caracterizează prin prezenţa unor adenopatii ferme, nedureroase, neinflamatorii, asimetrice, mobile şi de dimensiuni variabile, cu localizare superficială la începutul bolii. La copil, localizarea cervicală înaltă este cea mai frecventă, dar poate fi şi supraclaviculară, axilară (rareori, izolată), inghinală. Localizarea mediastinală devine manifestă clinic doar în cazul proceselor de compresiune mediastinală, iar cea abdominală, tardiv, în cursul evoluţiei bolii, tot prin simptomatologia compresivă (venă portă, cavă, s.a.). C) Existenţa unei splenomegalii, asociată uneori cu hepatomegalie, ambele rare. Investigaţii paraclinice şi de laborator Pe plan biologic, se investighează: a) Sindromul inflamator: VSH crescut (> 40 mm la o oră), hiperfibrinemia (> 5 g/l), hiposideremie ( 10 g/l) si/sau hipergammaglobulinemie (>20 g/l). b) Anomalii ale hemogramei: hiperleucocitoză (12 x 109 elem/L) în special, cu polinucleare (>70%), uneori limfopenie, eozinofilie şi anemie hipocromă. Prezenţa pancitopeniei cu reticulocitopenie sugerează invadarea medulară. BH se caracterizează printr-un deficit cvasiconstant al imunităţii mediate celular (negativarea IDR la tuberculină, candidină, DNCB) precum şi prin apariţia unor boli prin autoimunizare (anemie hemolitică, purpură trombocitopenică). Testele funcţionale hepatice, puncţia-biopsie hepatică precum şi biopsia osteomedulară (cu excepţia stadiilor anatomoclinice II) se practică dacă se bănuieşte metastazarea şi semnifică un prognostic sever (5-20% din cazuri). Examene radiologice. Se practică radiografia toracică (faţă şi profil) şi tomografia mediastinală, limfografia pedioasă bilaterală şi radiografia de cavum (în formele cervicale înalte). Echo-tomografia hepatosplenică, înlocuite uneori de examenul tomodensitometric sunt utile pentru diagnostic şi evaluarea extinderii bolii, precum şi scintigrafia cu Galiu. Diagnosticul de BH stabilit clinic trebuie confirmat prin examenul histopatologic al materialului obţinut prin biopsie ganglionară. Se evidenţiază, alături de o reacţie inflamatorie nespecifică (infiltrat limfo-histio-plasmocitar, macrofage, celule epitelioide şi polinucleare), celulele Reed Sternberg, specifice bolii. Acestea sunt celule mari, cu un nucleu voluminos, multisegmentat sau bilobat (aspect ,,în oglindă”), cu nucleoli mari, rotunzi (nucleu în ,,ochi de bufniţă”), cromatină neorganizată şi citoplasmă slab colorată. Uneori sunt prezente celule Hodgkin nepatognomonice, asemănătoare unui imunoblast ,,distrofic” sau unei celule reticulare anormale. Histopatologic, BH se poate clasifica în 4 tipuri: Tipul I: predominant limfocitar (numeroase limfocite şi histiocite, rare celule Reed Sternberg, absenţa sclerozei); Tipul II: scleroză nodulară (cu benzi largi de fibroză colagenică, separând nodulii de ţesut limfoid, celule Reed Sternberg puţin numeroase şi adesea aspecte ,,lacunare”); Tipul III: celularitate mixtă (cu prezenţa de limfocite, histiocite, granulocite, reticulocite anormale, celule Reed Sternberg şi fibroză reticulară difuză); Tipul IV: depleţie limfocitară (tip ,,reticular”, cu numeroase celule anormale şi celule Reed Sternberg sau ,,fibroză difuză” cu scleroză colagenică predominantă).

349

Diagnosticul pozitiv al bolii şi cel al tipului histologic trebuiesc completate în expresia extinderii iniţiate a acesteia, utilizându-se stadializarea prin clasificarea Ann Arbor. a) După extindere (anatomic) Stadiul I: afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau o singură localizare sau organ extralimfatic (IE); Stadiul II: afectarea a două sau mai multe regiuni ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului (II) sau afectarea localizată a unui organ extralimfatic şi a uneia sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeaşi parte a diafragmului (II E); Stadiul III: afectarea regiunilor ganglionare de ambele părţi ale diafragmului (III), uneori şi a splinei (III S) sau localizări extralimfatice (III E), sau ambele (III SE); Stadiul IV: afectarea viscerală, notându-se cu simboluri specifice (H-ficat, O-os, Mmăduvă, D-tegument, s.a.). b) După evoluţie (clinico-biologic): Absenţa (A) sau prezenţa (B) a cel puţin unuia dintre semnele clinice: febră (peste 38°C cu durată de peste o săptămână), transpiraţii nocturne sau scădere ponderală (>10% în cursul ultimelor 6 luni); Pe plan biologic, existenţa a cel puţin două (,,a”), sau peste două (,,b”) anomalii, dintre cele care urmează: hiperleucocitoză (>12 x 10 elemente/l) cu neutrofilie (>70%), VSH >40 mm la o oră, hiperfibrinemie (>5 g/l), hiposideremie (10g/l) şi hiper-gammaglobulinemie (>20 g/l). Diagnosticul diferenţial ridică probleme chiar în rândul experţilor, în interpretarea examenului histopatologic (fiind nevoie uneori de studiul mai multor ganglioni, cu prelevarea de numeroase cupe şi amprente pentru găsirea celulelor Reed Sternberg, la tipul I). Din punct de vedere clinic se exclud: − sindroamele febrile prelungite (infecţioase, din colagenoze, neoplazii viscerale, boli metabolice); − sindroame spleno-hepatomegalice (infecţioase, tumorale, congestive, metabolice); − adenopatii de alte cauze (TBC, nespecifice, metastatice, mononucleoza infecţioasă, colagenoze, lues, entero- şi adenoviroze, leucemii). Tratamentul Chimioterapia şi radioterapia permit la ora actuală obţinerea de remisiuni de lungă durată şi chiar de vindecări, la o mare parte a bolnavilor. Polichimioterapia. Cele mai utilizate protocoale, cu o eficacitate comparabilă, sunt: a) MOPP (lunar): Caryolysine: ziua 1 şi ziua 8: 6 mg/m2, i.v.; Oncovin: ziua 1 şi ziua 8: 1,4 mg/ m2, i.v.; Natulan: ziua 1 la ziua 14:100 mg/ m2, p.o.; Solupred: ziua 1 la ziua 14:40 mg/ m2, p.o. b) ABVD (lunar): Adriablastine: ziua 1 şi ziua 14:25 mg/ m2, iv.; Bleomycine: ziua 1 şi ziua 14:10 mg/ m2, iv.; Vinblastyne: ziua 1 şi ziua 14: 6 mg/rn2, i.v.; Deticene (Dacarbazina): ziua 1 şi ziua 14: 375 mg/rn2, iv. Cel de-al doilea protocol pare să antreneze mai puţine neoplazii secundare decât MOPP, cu rezultate cel puţin echivalente.

350

Radioterapia. La copil se utilizează 30 gray (în 5 şedinţe pe lună) în teritoriile afectate şi 20 gray în celelalte teritorii, în remisiune completă, după chimioterapie. Tendinţa actuală este de a limita la maxim trupurile de iradiere clasică (în ,,manta”, inversat, lomboaortic, cavum). Extinderea iradierii şi numărului de cicluri lunare ale polichimioterapiei (3 în std. I... 6 în std. IV) variază cu stadiul anatomo-clinic şi răspunsul la tratament. Acesta trebuie efectuat în centre specializate, sub supraveghere clinică, biologică şi hematologică, adaptând posologia la datele hemogramei efectuate înainte de fiecare perfuzie, sub acoperire de antiemetice după examenul cardiologic, ECG şi ecocardiografic în cazul adriablastinei (doza totală cumulativă 550 mg/ m2); nu se va depăşi o doză totală cumulativă de 200-300 mg pentru bleomycine. Complicaţii. Bolnavii cu B.H. prezintă o susceptibilitate crescută pentru infecţii fungice şi cu Herpes zoster. Tratamentul poate induce manifestări toxice acute precum: greţuri, vărsături, anorexie, alopecie, supresia MO, pneumonii de iradiere. Efectele pe termen lung ale terapiei includ o incidenţă crescută a tumorilor maligne secundare şi întârzierea creşterii osoase. Splenectomia, efectuată în cadrul diagnosticului histopatologic, se asociază cu creşterea accentuată a riscurilor infecţioase, de obicei cu pneumococ. O complicaţie letală ce apare la aproximativ 4% dintre bolnavi este leucemia mieloblastică acută. Efectele psihologice ale bolii şi tratamentului, în special la vârsta de adolescent, necesită o bună colaborare între bolnav, familie, scoală şi medicul curant. Evoluţie. Prognostic. În absenţa tratamentului, boala este letală. Vindecarea este din ce în ce mai frecventă astăzi, datorită progreselor obţinute în domeniul chimioterapiei şi radioterapiei. O remisiune completă de 10 ani după diagnosticul iniţial este urmată statistic de o speranţă de viaţă identică cu cea a subiecţilor normali, de aceeaşi vârstă şi sex, echivalând cu vindecarea. Imposibilitatea obţinerii unei remisiuni complete de primă intenţie duce, de regulă, la deces în 1-2 ani. Prognosticul variază în funcţie de anumiţi parametri (în procente supravieţuirea după 5 ani): a) Stadiul anatomic: stad. I - 90%; stad. II - 85%; stad. III - 70%; stad. IV - 45%. b) Prezenţa de semne de evoluţie: stad. IIA - 90%; stad. IIB - 65%; stad. IIIA85%; stad. IIIB - 55%. c) Tipul histologic: tipul I - 95%; tipul II - 85%; tipul III - 65%; tipul IV - 20%. De asemenea, prognosticul este influenţat, alături de aceşti factori principali şi de alte elemente: vârstă, aspect limfografic, deficitul imunitar, tipul de tratament (relaţia dintre eficacitate şi patologia iatrogenă).

351

LIMFOAME NON-HODGKINIENE (LNH) Reprezintă un grup heterogen de afecţiuni constând în proliferarea neoplazică a celulelor limfoide care diseminează, de obicei, în întregul organism. Termenii vechi de limfosarcom şi reticulosarcom au fost înlocuiţi de o nomenclatură care reflectă celula de origine şi biologia bolii. Evoluţia poate varia de la rapid letală la forme iniţial bine tolerate. Unele tipuri de LNH pot dezvolta un tablou asemănător leucemiei, la 50% din copii şi 20% din adulţi cu descărcare celulară în periferie (citemizare). Incidenţă şi etiologie. LNH apar mai frecvent decât boala Hodgkin, în S.U.A. citându-se anual 8000-10.000 cazuri, la toate grupele de vârstă. Cauza este necunoscută, deşi, la fel ca în leucemii, date experimentale importante sugerează etiologia virusală. Asocierea strânsă a retrovirusului C uman, cu unele leucemii şi limfoame a fost demonstrată recent. Virusul numit HTLV-1 (Human T-cell leukemia-lymphoma virus) a fost izolat şi pare să fie endemic în sudul Japoniei, Caraibe, America de Sud si sud-estul S.U.A. Forma acută a LNH se caracterizează printr-o evoluţie clinică fulminantă, cu infiltrate cutanate, limfadenopatie, hepatosplenomegalie şi blaşti în periferie. S-a raportat interesarea primară a SNC precum şi diseminarea bolii. În 30% din cazuri, limfoamele sunt precedate de o limfadenopatie genera1izată, care sugerează că stimularea policlonală a celulelor B determină apariţia unor clone de celule tip B incomplet diferenţiate. La bolnavii cu HIV/SIDA a fost întâlnită o creştere a incidenţei limfoamelor, în special imunoblastice şi nediferenţiate sau de tip Burkitt. Limfoamele asociate cu HIV/SIDA se caracterizează prin rearanjarea genelor la nivel cromozomial. Cercetări recente de biologie moleculară au permis analiza detaliată a secvenţelor ADN identificate în anumite translocări. Anomaliile citogenetice recurente se corelează, în general, cu aspectele clinice, morfologice şi imunofenotipice. Anatomopatologie. În general, supravieţuirea mai lungă este legată de arhitectura ganglionară foliculară sau nodulară şi de mărimea celulară mai mică, de origine limfoidă. Tipurile cu celule mari sau nediferenţiate sunt de obicei difuze şi au prognostic sever, deşi chimioterapia intensivă modernă tinde să contrazică afirmaţia. Clasificare .Clasificarea Rappaport a LNH se bazează pe gradul de diferenţiere al tumorii şi pe modelul (pattern) de creştere, difuz sau nodular. Celulele mari, imature sunt desemnate ca histiocite, iar cele mici ca limfocite sau celule nediferenţiate. 1. Limfoame maligne, tip Burkitt nediferenţiate sau tip non-Burkitt (pleomorfic). 2. Limfoame maligne histiocitare. 3. Limfoame maligne mixte, limfo-histiocitare. 4. Limfoame maligne limfocitare (bine diferenţiate sau slab diferenţiate). 5. Limfoame maligne limfoblastice. Toate cele 5 clase se subdivid în nodulare sau difuze, cu excepţia claselor 1 şi 5, care apar numai în pattern difuz. Interesarea nodulară se caracterizează prin benzi fibroase care separă infiltratul limfomatos în noduli. Clasificarea Grupului Internaţional de Lucru (Institutul Naţional al Cancerului S.U.A.) separă LNH în categorii care includ clasificările de mai sus, având şi

352

consideraţii terapeutice. Prezentăm în continuare varianta simplificată a clasificării de mai sus: I. Limfoame ,,Low-grade” sau cu prognostic favorabil (38%): difuze, bine diferenţiate; nodulare, slab diferenţiate, limfocitar; mixt nodular. II. Limfoame ,,Intermediate-grade” sau cu prognostic intermediar (40%): nodular histiocitare; difuz, slab diferenţiate, limfocitare; şi difuz-mixte. III. Limfoame ,,High-grade” sau cu prognostic nefavorabil (20%): - limfoame difuze histiocitare (celule mari, clivate, neclivate şi imunoblastice); - difuze nediferenţiate (tip Burkitt şi non-Burkitt); - limfoame cu celule T, limfoblastice. IV. Diverse (2%): Limfoame compozite; mycosis fungoides; histiocitare; neclasificabile. Imunofenotiparea, utilizând ţesutul tumoral proaspăt, arată că 80-85% din LNH provin din limfocitele B, 15% din limfocitele T şi mai puţin de 5% din histiocitele ,,adevărate” (monocite-macrofage), sau din ,,celulele nule”, nedefinite. Mai mult, studiile imunologice au arătat că limfoamele provin din stadii diferite ale activării şi diferenţierii limfocitelor normale. În orice caz, cu excepţia anumitor limfoame cu celule T, clasificarea imunologică nu are un rol major în strategia tratamentului. Simptomatologie. Deşi există o varietate de manifestări clinice, majoritatea bolnavilor se prezintă cu adenopatie asimptomatică localizată în regiunile cervicale, inghinale sau ambele. Proliferarea este localizată la început la majoritatea bolnavilor, în evoluţie interesând mai multe regiuni ale organismului. Ganglionii limfatici măriţi sunt elastici şi mai târziu devin fermi. Tabloul clinic poate fi dominat de localizările extraganglionare (ex. cointeresarea gastrică poate simula carcinomul gastrointestinal, limfomul intestinal putând determina un sindrom de malabsorbţie). Tegumentele şi oasele sunt prinse iniţial în proporţie de 15% din bolnavii cu limfoame cu celule mari (histiocitare) şi la 7% din cei cu limfoame limfocitare. Limfoamele histiocitare rămân rareori localizate în oase; M.O. este invadată în 50% din cazuri. Când este prezentă forma extensivă toracică sau abdominală, aproximativ 33% din bolnavi dezvoltă ascite chiloase sau reacţii pleurale, datorită obstrucţiei limfatice.. Pierderea în greutate, febra şi transpiraţiile nocturne indică diseminarea bolii. Anemia este prezentă iniţial la aproximativ 33% din bolnavi şi ulterior se instalează la cei mai mulţi. Ea poate fi cauzată de: - sângerări produse de complicaţiile gastro-intestinale sau de trombocitopenie; - hemoliza datorată hipersplenismului sau anemiei hemolitice Coombs-pozitive; - infiltrarea M.O. de către limfom; - supresia medulară după iradiere sau chimioterapie. La 20-40% din limfoamele limfocitare şi la 10% din limfoamele histiocitare se descrie o fază leucemică (citemizarea). Hipo-gammaglobulinemia, datorată scăderii progresive a producţiei de imunoglobuline, apare la 15% din bolnavi, predispunând la infecţii bacteriene severe. La copii, LNH nu poate fi diferenţiat ca difuz histiocitar sau limfoblastic. Limfoamele copilăriei ridică probleme speciale (ex. cointeresarea tractului gastro-intestinal), necesitând o abordare terapeutică diferită faţă de cele ale adultului. Tipul limfoblastic reprezintă o variantă a LLA (tip T), deoarece amândouă entităţile au o predilecţie pentru cointeresarea MO, sângelui periferic, tegumentelor şi SNC, iar bolnavii prezintă frecvent adenopatie mediastinală (sarcomul Sternberg) şi au sindrom de venă cavă superioară. Limfoamele celulare sunt rar întâlnite la copil.

353

Diagnosticul LNH LNH trebuie diferenţiate de boala Hodgkin, leucemia acută şi cronică, metastazele carcinomatoase, mononucleoza infecţioasă, TBC (în special TBC primară cu adenopatie hilară şi abdominală), precum şi de alte cauze de limfadenopatie, incluzând pseudolimfomul determinat de fenitoin. Diagnosticul se suspicionează clinic şi se precizează pe baza examenului histologic al ţesutului biopsiat (extragere de ganglion cu capsulă). Distrucţia arhitecturii ganglionului limfatic normal şi invadarea capsulei şi ţesutului grăsos adiacent de către celulele neoplazice caracteristice, constituie criteriile histologice uzuale. Examenul imunologic al markerilor de suprafaţă pentru determinarea celulei de origine va identifica subtipurile specifice şi va permite stabilirea prognosticului şi a deciziilor terapeutice. Eliminarea diagnosticului de carcinom metastatic se realizează prin demonstrarea prezenţei antigenului comun leucocitar (ACL) CD45 de către imunoperoxidază. Testul pentru ACL se poate realiza pe ţesuturi fixate, în timp ce majoritatea testelor pentru markerii de suprafaţă necesită ţesut proaspăt. Stadializarea LNH. În momentul stabilirii diagnosticului, 90% din limfoamele nodulare şi 70% din cele difuze sunt diseminate. Procedurile pentru stadializarea clinică sunt similare celor din boala Hodgkin, cu menţiunea că laparotomia şi splenectomia sunt rareori necesare. Tomografia computerizată a abdomenului si pelvisului au înlocuit pe scară largă limfangiografia. Stadializarea finală este bazată mai mult pe datele clinice decât în cazul bolii Hodgkin, în care studiul histopatologic este decisiv pentru deciziile terapeutice. Infiltraţia organelor este mai frecventă în LNH, M.O. şi sângele periferic putând fi invadate. Biopsia M.O. pentru determinarea localizărilor medulare ar trebui efectuată la toţi bolnavii. Tratament şi prognostic Histopatologia, stadiul bolii şi (în unele cazuri) rezultatele testelor cu markeri de suprafaţă, influenţează răspunsul la tratament şi prognosticul. Bolnavii cu limfoame cu celule T au în general cel mai sever prognostic, deşi rezultatele obţinute prin terapia actuală tind să micşoreze diferenţele faţă de cele cu celule B. Alţi factori care întunecă prognosticul sunt: starea generală alterată; vârsta mai mare; nivelul LDH crescut; mase tumorale mai mari de 10 cm în diametrul; mai mult de 2 localizări extraganglionare. Tratamentul bolii la început (stadiile I şi II). În limfoamele low-grade şi intermediate-grade, bolnavii prezintă rareori boala localizată, dar când există, radioterapia regională oferă controlul pe termen lung şi uneori vindecarea. Supravieţuirea medie este 5-7 ani. Bolnavii cu limfoame cu prognostic intermediar au o supravieţuire medie între 2 şi 5 ani, iar cei cu limfoame cu prognostic nefavorabil sau cei netrataţi decedează în 6-12 luni. Tratamentul bolii avansate (stadiile III şi IV) - Pentru bolnavii cu limfoame low-grade tratamentul variază considerabil. Se pot utiliza de la caz la caz diferite conduite terapeutice, în funcţie de evoluţia de la o zi la alta (folosirea unui singur agent alkilant, sau a 2-3 medicamente). Interferonul şi alţi modulatori ai răspunsului biologic pot fi beneficii în unele cazuri. Deşi supravieţuirea poate fi prelungită, rata vindecării este în general mai mică de 20-25% din cazuri (prognoza pe termen lung este nefavorabilă). - La bolnavii cu limfoame cu risc intermediar, combinaţiile de ciclofosfamidă, vincristină, prednison, cu sau fără adriamicină (COP, CVP, CHOP, C-MOPP) asigură regresia completă a bolii la 50-70% din bolnavi. Numai 20-30% sunt vindecaţi, de obicei apărând recăderi tardive. - Bolnavii cu limfoame cu prognostic nefavorabil histologic (difuze histiocitar sau cu celule mari), de obicei prezintă o creştere tumorală rapidă (high-grade). Cu toate

354

acestea, programele intense cu chimioterapice combinate au inversat dramatic denumirea de ,,nefavorabil” în ,,favorabil”. Folosirea de protocoale cu 4-5 şi 6 medicamente cu acronimele: BACOP, CHOP-Bleo, m-BACOD, COMLA, Pro MACE-MOPP, Pro MACE-Cyta BOM, COP-BLAM, MACOP-B, care folosesc medicamentele menţionate (şi altele precum: bleomicina, methotrexat cu leucovorin, citarabina, procarbazina) a asigurat rate ale remisiunii complete de 50-75%, cu aproximativ 40-60% din bolnavii vindecaţi. Protocoale mai recente includ cisplatin, epipodophylotoxin (VP-16) si doze mari de citarabină. Studiile actuale se concentrează asupra bolnavilor cu recăderi după utilizarea protocoalelor standard, cu tehnici îmbunătăţite pentru prezervarea MO şi cu anticorpi monoclonali specifici pentru celulele limfomului. Astfel, MO autologă (de la bolnav) sau cea alogenică (de la donor HLA compatibil) poate fi epurată de celulele tumorale şi păstrată pentru reintroducere după chimioterapia cu doze mari şi radioterapia întregului organism (destinată eradicării limfoamelor recurente). Bolnavii cu limfoame limfoblastice cu celule T sunt trataţi similar celor cu leucemie acută cu celule T, cu protocoale intensive medicamentoase, inclusiv tratamentul profilactic al SNC. Rezultatele sunt încurajatoare, cu o rată a vindecării estimată la aproximativ 50%.

LIMFOMUL BURKITT (LB) Este un limfom cu celule B, cu o nediferenţiere marcată, care tinde să cointereseze şi alte localizări în afară de ganglionii limfatici şi sistemul reticulo-histiocitar. Etiologie LB, spre deosebire de alte limfoame, are o distribuţie geografică specifică. Rar în Europa şi S.UA., este foarte frecvent în Africa Centrală, unde apariţia sa pare să fie determinată de factori climatici, sugerând rolul unui vector neidentificat (insectă) sau al unui agent infecţios. Există o legătură strânsă cu virusul Epstein-Barr, ca şi în cazul mononucleozei infecţioase. Semne şi simptome. LB apare la toate vârstele, dar este rar la adult, fiind comun copiilor şi adulţilor tineri, mai ales de sex masculin. Cei mai mulţi bolnavi prezintă mase tumorale mari abdominale datorită interesării intestinelor sau spaţiului retroperitoneal. Alte semne la prezentare sunt adenopatia sau masele dureroase mandibulare (mai ales la bolnavii africani), sau anemia datorată metastazării în M.O. În absenţa tratamentului boala este rapid progresivă. Diagnostic. Biopsia ganglionilor limfatici sau a altor ţesuturi evidenţiază înlocuirea difuză a structurii normale cu celule neclivate de mărime mică până la intermediară, cu un raport crescut nucleul citoplasmă şi un indice mitotic crescut. Nucleii sunt imaturi şi conţin nucleoli proeminenţi, iar citoplasma este bazofilă, cu multiple vacuole. La examenul microscopic, la o mărire uşoară, apare în toate cazurile un pattern de ,,cer senin”, datorită prezenţei în fundal a histiocitelor fagocitare reactive. Studiile imunologice arată prezenţa markerilor superficiali ai celulelor B (de obicei IgM, fie lanţul uşor, fie k), iar studiile citogenetice evidenţiază t (8:14) sau, mai rar, t (8:12) şi t (8:22). Stadializare şi tratament Stadiile A si B indică localizări singulare sau multiple extraabdominale. Stadiul C defineşte boala intraabdominală, incluzând rinichii şi gonadele. Stadiul D este similar stadiului C, dar cu asocierea interesării extraabdominale, incluzând M.O. sau S.N.C.

355

Prognosticul poate fi îmbunătăţit dacă se poate practica rezecţia tumorii abdominale. Chimioterapia intensă intermitentă (doze mari de ciclofosfamidă combinată cu methotrexat, vincristină si deseori adriamicină sau citarabină) asigură supravieţuirea asimptomatică pe termen lung la 70-80% din bolnavii în stadiile A sau B şi la 30-40% dintre cei în stadiile C şi D ale bolii. În studiu se află tratamentele cu doze crescute de chimioterapice asociate cu transplantul de MO.

HISTIOCITOZA X (reticuloendotelioza, histiocitoza cu celule Langerhans)

Histiocitoza X (HX), în accepţiunea actuală unitară, este un concept care înglobează mai multe sindroame anatomoclinice, legătura dintre ele fiind făcută de către proliferarea anarhică, locală sau generală, a sistemului celular histiocitar (monocitomacrofagic), reprezentat de celula Langerhans. HX face parte din clasa I de histiocitoze ale copilului. Etiologia HX nu este cunoscută. Acest sindrom este inclus în rândul bolilor cu potenţial malign, datorită unor elemente histologice, clinice şi de evolutivitate ce-l caracterizează. S-a invocat rolul eventual al unor infecţii virale sau bacteriene, dar fără argumentare solidă. S-a postulat că HX s-ar afla la o zonă de graniţă între benignitate şi malignitate, aceasta apărând ca un răspuns particular la subiecţii predispuşi prin perturbarea mecanismelor de apărare de către disfuncţii imunitare. HX nu este contagioasă şi nu are un caracter familial sau ereditar, sexul masculin fiind mai frecvent afectat. S-a descris totuşi prezenţa acestui sindrom la mai mulţi membrii ai unei familii. Studiile actuale au postulat că HX pare să se datoreze unei reacţii imune atipice sau unui mecanism autoimun, stimulul declanşator rămânând necunoscut. Fiziopatologie. Mecanismele fiziopatologice ale HX constau în proliferarea necontrolată a histiocitelor şi infiltrarea diferitelor organe şi ţesuturi, interferând funcţionalitatea lor. Infiltrarea M.O. se întâlneşte la 20-25% din bolnavi, cu apariţia insuficienţei medulare, parţiale sau totale. Tot prin mecanism infiltrativ se pot produce insuficienţa respiratorie, hepatică, renală etc. Infiltrarea histiocitară din hipofiză şi deformările sau chiar distrugerile şeii turceşti condiţionează instalarea diabetului insipid. Histiocitele patologice îşi intensifică unele funcţii ca spre exemplu, capacitatea fagocitară faţă de unele elemente sanguine sau producerea de substanţe pirogene. Histiocitele patologice proliferante şi denumite histiocite Langerhans reprezintă anomalia de bază a HX. Celula Langerhans se deosebeşte de celelalte histiocite prin prezenţa granulei Langerhans (corpusculul Birbeck), organit celular de formă tubulară, cu o dilataţie terminală, ceea ce-i conferă aspectul de rachetă de tenis. Aspectul histopatologic al leziunilor din HX este acela de proliferare histiocitară (plaje de histiocite), uneori formând celule gigante multinucleate. Reacţia granulomatoasă (aglomerare de eozinofile, limfocite, plasmocite, neutrofile) este al doilea element histopatologic ce caracterizează HX. În evoluţie se formează şi histiocite cu aspect xantomatos, prin fagocitarea incluziilor de natură lipidică şi a histiocitelor degenerate şi necrobiotice. O predominanţă a macrofagelor şi a celulelor spumoase semnifică tendinţa de cronicizare

356

a leziunilor. Diagnosticul de HX se bazează pe criterii strict definite de “Histiocyte Society Writing Group” -1987- citat de prof. Valeriu Popescu: - analiza histologică convenţională ce stabileşte diagnosticul prezumtiv şi care evidenţiază proliferarea histiocitară, celulele fiind de talie mare cu nucleu neregulat, cu cromatină fină, reticulată, fără nici un semn de malignitate; - evidenţierea a cel puţin 2 elemente din următoarele: reacţia pozitivă la ATPază, proteina S-100, manozidaza, ce vin să completeze diagnosticul de HX. Diagnosticul de certitudine se face prin evidenţierea granulelor Langerhans (corpusculi Birbeck) la microscopul electronic şi/sau demonstrarea determinanţilor antigenici T6 (CD1) la suprafaţa celulelor lezate. GRANULOMUL EOZINOFIL (Histiocitoza X localizată) Granulomul eozinofil reprezintă cea mai frecventă formă de manifestare a HX, apărând în copilărie şi la adultul tânăr, dar putând fi observată şi la celelalte vârste. Boala nu are predominanţă faţă de sex şi a fost evidenţiată mai frecvent la albi. Localizarea osoasă este cea mai frecventă (granulomul eozinofil al osului), dar pot apare şi localizări viscerale (granulomul eozinofil visceral: pulmonar, ganglionar, hepatic, bucodentar, ocular, genitoanal etc.). Localizările osoase. Oasele craniului (calota, orbitele, mastoida, maxilarele) sunt cel mai frecvent interesate, apoi coastele, oasele bazinului si oasele lungi (femurul si radiusul). De obicei leziunile osoase sunt unice, dar se pot asocia cu leziuni şi la alte organe. Simptomatologia clinică este redusă. Bolnavul este de obicei afebril, pe lângă o stare generală modificată. Nu se constată modificări ale constantelor biologice sanguine. Uneori VSH este moderat mărită. Consultul medical este solicitat cu ocazia apariţiei unei dureri localizate, exacerbată la mişcări, mai frecvent în regiunile epifizare. Osul atins prezintă în evoluţie tumefiere şi senzaţie de pseudofluctuenţă, iar ţesuturile moi adiacente sunt infiltrate. Când este afectat osul temporal, bolnavul poate prezenta otită cronică şi/sau semnele unei paralizii de nerv facial periferic. Deplasarea dinţilor, durerile dentare şi halena fetidă sunt semnalate când leziunile se localizează la nivelul mandibulei, în special în porţiunea dentară. Extracţiile dentare sunt urmate de vindecări întârziate. Prăbuşirile vertebrale determină instalarea “vertebrei plane”, ce se exteriorizează printr-un sindrom neurologic, până la tabloul clinic al secţiunii transverse. Platispondiliile infantile sunt determinate cel mai frecvent de leziunile produse de granulomul eozinofil. Examenul radiologic evidenţiază zone localizate de decalcifieri de aspect omogen, cu diametrul de 1-6 cm cu margini nete. Modificarea de opacitate apare la început în medulară, iar prin expansiune erodează corticala, care poate fi depăşită şi ruptă. La acest nivel se produc fracturi patologice. În unele cazuri, leziunile osoase sunt neconcludente, îndeosebi când sunt vechi, dislocate sau remaniate. Alteori există modificări osteoporotice, imagini lacunare sau calcifieri excesive. Localizările extraosoase ale granulomului eozinofil sunt semnalate mai frecvent în ultimele trei decenii. Granulomul eozinofil al plămânului apare la tineri, cu predominanţă pentru sexul masculin. Se manifestă printr-o tuse persistentă, subfebrilităţi şi modificarea stării generale. Examenul radiologic pulmonar evidenţiază infiltrate interstiţiale, nodulare sau difuze, uneori cu aspecte chistice.

357

Diagnosticul de certitudine se precizează numai prin biopsie pulmonară. Localizările pulmonare ale granulomului eozinofil pot avea evoluţie spontană spre vindecare, cu formarea unui proces fibros. Granulomul eozinofil cutanat apare mai frecvent la vârsta de sugar şi de copil mic, nefiind excluse nici celelalte vârste. Leziunile cutanate pot fi manifestarea unică a HX sau pot reprezenta numai un simptom în cadrul celorlalte forme ale acesteia. Leziunile cutanate sunt variate: papuloase-eritematoscuamoase, la nivelul pielii păroase a capului. Şi localizările lor sunt variate, putându-se întâlni la nivelul regiunii genitale şi perianale, axilare, inghinale, la nivelul trunchiului sau generalizate. Din loc în loc, se evidenţiază zone depigmentate şi cicatrizate. Aceste leziuni se pot asocia cu hepatosplenomegalie şi/sau micropoliadenopatie. Leziunile cutanate pot dispare fără tratament, dar pot reapare. Evoluţia se face, uneori, spre celelalte forme ale HX. Diagnosticul se precizează prin biopsie, ce evidenţiază o infiltraţie histiocitară a dermului şi epidermului. Granulomul eozinofil cu localizare ganglionară este mai rar. Alte localizări ale granulomului eozinofil. Leziunile orale se pot găsi în orice formă a HX şi reprezintă, de obicei, o manifestare precoce a acesteia. S-au mai descris granuloame la nivelul stomacului, intestinului subţire şi intestinului gros, localizările fiind unice sau multiple, uneori cu caracter polipoid. Simptomatologia clinică constă în prezenţa tulburărilor de digestie şi absorbţie, tulburări de tranzit intestinal, anorexie, vărsături, stagnare ponderală etc. Uneori se pot întâlni şi simptome de tip pseudoulceros sau ocluziv. Se mai întâlnesc şi alte localizări ale granulomului eozinofil ca: timusul, glandele paratiroide, SNC etc. HISTIOCITOZA X DISEMINATĂ Histiocitoza X diseminată cuprinde o formă cu evoluţie acută, denumită AbtLetterer-Siwe, şi o altă formă cu evoluţie cronică, boala Hand-Schüller-Christian. Uneori, delimitarea dintre aceste forme este dificilă, existând multe variante intermediare. BOALA HAND-SCHÜLLER-CHRISTIAN Boala Hand-Schüller-Christian este rară, incidenţa maximă fiind între 2-6 ani, mai rar la adultul tânăr. Această boală ocupă un loc intermediar în privinţa gravităţii între granulomul eozinofil şi boala Abt-Letterer-Siwe. Tabloul clinic este dominat de leziunile osoase şi viscerale, pe lângă prezenţa subfebrilităţilor şi cointeresarea stării generale. Leziunile osoase au predilecţie pentru craniu, iar cele viscerale pentru plămâni, ureche şi tegumente. Leziunile craniului realizează aspectul de ,,hartă geografică”, iar faciesul se poate deforma prin interesarea oaselor orbitei şi maxilarelor. Exoftalmia produsă de tumorile retroorbitare dau feţei un aspect grotesc, cu plasarea globilor oculari în planuri diferite. Infiltraţiile tumorale din regiunea talamohipofizară determină apariţia diabetului insipid cu poliurie şi polidipsie. Şaua turcească poate fi distrusă. Otoreea cronică , frecvent bilaterală, este rezultatul invaziei directe a mastoidei şi stării temporalului. La nivelul oaselor lungi, leziunile se produc în regiunile epifizare. Leziunile cutanate sunt similare celor din forma acută a HX, dar apar pe suprafeţe mult mai restrânse. Leziunile pulmonare produc dispnee, cianoză, infiltraţii pulmonare interstiţiale vizibile radiologic şi realizează, în evoluţie, o insuficienţă respiratorie de bloc alveolocapilar. Uneori sunt însoţite de colecţii pleurale şi pneumotorax spontan, recidivant. Mai pot fi interesate şi alte organe, ca ficatul, splina, ganglionii, apărând

358

inconstant o adenohepatosplenomegalie. Infiltrarea M.O. determină instalarea insuficienţei medulare, cu pancitopenie periferică. BOALA ABT-LETTERER-SIWE Este cea mai gravă formă a HX, apărând în special la copiii sub 3 ani. Evoluează cu manifestările unei boli infecţioase acute, cu alterarea stării generale, febră, dificultăţi respiratorii şi scădere ponderală, semnificând diseminarea leziunilor, cu afectarea unui număr important de aparate şi sisteme. Sunt caracteristice următoarele semne şi simptome: hepatosplenomegalie cu predominanţa splenomegaliei şi poliadenopatiei, care uneori poate domina tabloul clinic; icter, ascită şi hipertensiune portală; leziuni cutanate maculopapuloscuamoase, localizate în special pe torace, uneori purpură, fiind practic constante. Pot interesa pavilionul urechii, faţa, abdomenul şi membrele; pneumopatie cu imagine radiologică micronodulară; poate atrage atenţia prin dispnee de efort, tuse iritativă, dureri toracice difuze, în evoluţie instalându-se insuficienţa respiratorie cronică; otita, otomastoidita; sunt practic constante (dureri osoase, tumefacţii localizate); anemie, granulocitopenie şi trombocitopenie, ca reflex al instalării insuficienţei medulare. Diagnosticul este suspicionat clinic şi stabilit histologic, prin evidenţierea hiperplaziei celulelor reticulare, cu caracter malign şi tendinţa la înlocuirea ţesutului normal, prezenţa eozinofilelor fiind excepţională. Evoluţia HX depinde de forma de boală şi de vârsta de apariţie a acesteia, semnalându-se mari variaţii, chiar în cadrul aceleiaşi forme. Granulomul eozinofil localizat poate evolua spontan spre vindecare, după cum poate trena şi/sau se poate transforma într-o formă generalizată şi acută, de tip Abt-Letterer-Siwe. Vârsta bolnavului este un element important pentru prognostic. Un granulom eozinofil solitar, apărut în primii 2 ani de viaţă, este aproape totdeauna prima manifestare a unei boli diseminate. Dacă leziunea osoasă debutează după vârsta de 4-5 ani, sunt multe şanse ca să rămână localizată şi exclusiv osoasă. Prognosticul formei acute rămâne grav, el fiind întunecat de riscul evoluţiei spre fibroză pulmonară şi/sau spre fibroza hepatică, cu instalarea hipertensiunii portale. Evoluţia bolii Abt-Letterer-Siwe este în pusee succesive, iar în final spre deces. Diagnosticul diferenţial al HX Granulomul eozinofil cu localizare osoasă trebuie diferenţiat de: tumori osoase maligne primare, metastaze carcinomatoase, mielom multiplu, tumoare cu mieloplaxe, sarcom Ewing. Determinările ganglionare se vor diferenţia de adenopatii cronice nespecifice, adenopatii localizate de natură parazitară şi micotică, de tuberculoză ganglionară şi adenitele cervicale cu microbacterii atipice, de boala Hodgkin, reticulosarcom şi limfosarcom. Tuberculoza ganglionilor latero-cervicali prezintă, la puncţia ganglionară, celule de tip histiocitar, elemente evidenţiate şi în sângele periferic; de aceea, pentru diagnosticul diferenţial este strict necesar un studiu histologic. Determinările pulmonare se pot confunda cu tuberculoza miliară sau micronodulară, sarcoidoza, granulomul Wegener, limfoame maligne, metastaze pulmonare, pneumopatii interstiţiale, alveolitele alergice extrinseci, hemosideroza. Exoftalmia din boala Hand-Schuller-Christian va trebui diferenţiată de clorom, iar diabetul insipid din aceeaşi afecţiune, de cel din craniofaringiom, pinealom, xantomatoza infundibulo-tuberiană apoi, de cel din metastaze, leucemii, boala Hodgkin, sarcoidoza, meningita tuberculoasă, traumatisme craniene cu fracturi bazilare, de forme idiopatice şi ereditare şi de sindromul LaurenceMoon-Bardet-Biedl. HX cu infiltraţie medulară şi descărcare histiocitară în sângele

359

periferic trebuie diferenţiată de leucemia monocitară acută, precum şi de leucemiile acute cu celule nediferenţiate. Granuloamele cu localizare digestivă vor fi deosebite de granuloamele de origine parazitară (larvele de Anisa-Kis, paraziţii scrumbiei, Anchiolstoma, Ascaris). Diagnosticul diferenţial cu boala Niemann-Pick se face citochimic prin coloraţia PAS a celulelor spumoase, care este pozitivă, iar de celulele Gaucher din boala cu acelaşi nume, prin lipsa aspectului lamelar al citoplasmei. Tratamentul HX este în general asemănător cu cel al leucemiior şi limfoamelor. La granulomul eozinofil al osului se indică exereza (chiuretajul leziunii) şi/sau radioterapia, fiind suficientă o doză de 600 R pe cură, repartizată în trei şedinţe. Radioterapia mai este indicată ca tratament paleativ, în formele severe. În formele acute şi generalizate, se poate încerca un tratament citostatic cu prednison, vincristină, sulfat de vinblastină. Modul de administrare şi dozele sunt asemănătoare cu cele din limfoamele maligne. Corticoterapia este indicată în special în formele cu febră, manifestant cutanate, pulmonare şi hemoragice. Anemia se va corecta cu sânge şi/sau masă eritrocitară. Vitaminoterapia şi diversele simptomatice vor fi apreciate de la caz la caz. În ultimii ani au fost studiate şi alte modalităţi terapeutice: interferonul alfa, ciclosporina şi grefa de măduvă osoasă. Interferonul alfa a fost utilizat plecând de la patogenia presupus imună a HX şi ar acţiona prin creşterea activităţii citotoxice a celulelor NK, cu distrugerea celulelor Langerhans. Grefa de MO se recomandă în formele severe de HX, în cazul absenţei răspunsului la tratamentul citostatic. Ciclosporina poate preveni reacţia grefei contra gazdă.

360

DIABETUL ZAHARAT

Este o boală metabolică complexă determinată poligenic, multifactorial, cu evoluţie cronică, în care lipsa de activitate sau scăderea activităţii insulinei determină incapacitatea utilizării tisulare normale a glucozei şi – consecutiv – tulburări importante ale metabolismului glucidic, lipidic şi protidic. Impactul bolii asupra dezvoltării fizice şi psihice individuale, precum şi morbiditatea sau mortalitatea legate de posibilele complicaţii acute şi cronice fac din diabetul zaharat (DZ) o problemă importantă de sănătate publică. Tipul juvenil Particularităţi Produce cetoza Insulinodeficent Vârsta la debut Sub 25 de ani Modul de debut De obicei brusc Manifestări caracteristice Poliurie, polidipsie, polifagie, acidoză Starea de nutriţie Copil slab Controlul diabetului Dificil Stabilitatea Instabil Acidocetoza Frecventă Administrarea de insulină Obligatorie Control prin medicaţie Nu este necesară orală Control prin dietă Nerealizabilă Complicaţii Frecvente

Tipul adult Cetozo-rezistent Lipopletoric Peste 40 de ani Gradat (progresiv) Deseori asimptomatic Obezitate Uşor Stabil Rară Deseori nu este necesară Frecvent necesară Frecvent realizabil Frecvente

Clasificarea OMS împarte DZ în două tipuri principale: - DZ tip I (insulino-dependent sau juvenil propriu-zis) care reprezintă peste 95% din cazurile de diabet zaharat la copil, caracterizat prin evoluţie severă, modificări în structura insulelor Langerhans şi a celulelor beta cu absenţa insulinei, ceea ce necesită insulinoterapie. - DZ tip II (diabet non insulino-dependent sau de tip adult), rar la copil, caracterizat prin prezenţa de insulină endogenă. Studii recente efectuate la copil şi adolescent arată o progresie rapidă a numărului de cazuri de diabet tip II la această grupă de vârstă, acest tip de diabet fiind denumit „MODY” (maturity-onset diabetes in the youth).

361

Preponderenţa tipului I de diabet la copil face ca în continuare să ne ocupăm în mod special de acest tip în continuare. Etiopatogenia. Incidenţa bolii în copilărie este foarte mare (0,4% după unii autori), vârfurile de incidenţă fiind situate în jurul vârstei de 5 şi respectiv de 11-12 ani. O serie de factori etiopatogenici sunt dovediţi a avea implicaţii în diabetul zaharat insulinodependent: - factori ereditari: suportul material al transmisiei genice este situat probabil pe cromozomul 6, dar a fost dovedită şi implicarea unor gene situate pe cromozomii 2 şi 11. În diabetul juvenil sunt detectate preponderent anumite antigene HLA din grupul B şi DR, iar incidenţa bolii este crescută la gemenii monozigoţi; - factorii virali, unii cu acţiune directă şi alţii cu rol indirect (prin antigenizarea proteinelor celulelor celulelor beta); au fost incriminate virusurile: urlian, rubeolic, Epstein-Barr, hepatitic, dar mai ales virusul Coxackie tip B4; - factori toxici – ce acţionează direct asupra celulelor beta; - factori imunologici: reacţii autoimune îndreptate împotriva celulelor beta, anticorpi cu rol de blocare a insulinei circulante sau a receptorilor; - defecte ale receptorilor insulinici: scăderea numărului sau a afinităţii pentru insulină. Au fost propuse mai multe mecanisme patogenice, fără a se putea stabili cu precizie modalitatea de producere a leziunilor ce stau la originea DZ. Actualmente se consideră că unele infecţii virale ar putea realiza la persoanele cu susceptibilitate genetică o alterare specifică a celulelor beta pancreatice, ceea ce declanşează un mecanism imun de distrucţie lentă dar progresivă a acestora. Studiul comportamentului subseturilor de limfocite T şi B a furnizat noi argumente privind mecanismul diabetogen imun. La debutul bolii se înregistrează o scădere a funcţiilor limfocitelor T supresoare, permiţând declanşarea unor reacţii imunitare împotriva celulelor beta-pancreatice. Tot la debut se observă în majoritatea cazurilor creşterea limfocitelor K, aceste modificări fiind vizibile şi în cazul copiilor neafectaţi ai unor părinţi diabetici, ceea ce pledează pentru faptul că apar tulburări legate de celulele beta cu multă vreme înaintea instalării semnelor clinice ale bolii. Fiziopatologia diabetului zaharat implică o serie de modificări metabolice dintre care cela mai importante sunt: 1. hiperglicemia – prin scăderea pătrunderii glucozei în celulă, scăderea sintezei de glicogen hepatic şi creşterea gluconeogenezei din aminoacizi; 2. cetonemia – este consecinţa metabolizării crescute a acizilor graşi liberi (folosiţi ca sursă de energie în lipsa glucozei, care devine mai puţin disponibilă); când rata eliberării acizilor graşi depăşeşte utilizarea, apar cetonemia şi cetonuria (pragul renal fiind scăzut); 3. acidoza metabolică – excesul de cetoacizi duce la consumarea bicarbonatului plasmatic; 4. deshidratarea acută – datorată diurezei osmotice induse de hiperglicemie. Acidoza diabetică duce la o deshidratare de tip particular: deshidratare hipertonă (prin hiperosmolaritate indusă de hiperglicemie) dar cu hiponatremie. Anatomopatologie. Leziunile interesează în special pancreasul şi vasele sanguine. În fazele precoce, celulele Langerhans sunt mai mari, iar granulaţiile intracelulare sunt reduse. În diabetul vechi insulele sunt pseudoatrofice, iar în final se ajunge la degenerare hialină. Caracteristic pentru diabetul juvenil este insulita cu infiltraţie limfomonocitară, care sugerează existenţa unui mecanism imun. Infiltratul

362

conţine mai ales limfocite CD8 (de tip citotoxic, supresor). Îngroşarea membranei bazale vasculare este substratul microangiopatiei (cu retinopatia şi nefropatia, ca forme speciale). Există încă discuţii dacă îngroşarea membranei bazale este consecinţa hiperglicemiei sau este o anomalie genetică independentă. Manifestări clinice. Debutul tipic al DZ tip I este brusc, prin poliurie şi polidipsie. Dacă starea generală nu se alterează imediat, după 1-2 săptămâni se înregistrează o pierdere ponderală marcată, urmată apoi de inapetenţă, iritabilitate, crampe la nivelul membrelor inferioare. Dacă medicul nu suspicionează diabetul la apariţia acestor semne, simptomatologia devine tot mai polimorfă, dar tot mai puţin sugestivă pentru boală: apar greţuri, vărsături, dureri abdominale care pot ajunge chiar la aspect de abdomen acut, respiraţie acidotică, halenă acetonemică, semne de deshidratare, obnubilare şi apoi comă. În cele mai multe cazuri, primul simptom care ridică suspiciunea de DZ este poliuria, deseori manifestată prin enurezis nocturn sau diurn. Tot în prima fază a bolii se mai asociază: polidipsia, polifagia, pierderea în greutate, iritabilitatea şi fatigabilitatea. Alte manifestări clinice sunt: creşterea apetitului pentru hidrocarbonate, vedere înceţoşată, crampe musculare, infecţii repetate, scăderea performanţelor şcolare şi a puterii de concentrare. Una din particularităţile diabetului pediatric este faptul că poate debuta cu grade diferite de severitate, de la ceea ce am expus mai sus până la manifestări de cetoză (dureri abdominale, vărsături), acidoză, sau chiar comă sau precomă. Stadializarea diabetului cunoaşte următoarele etape: - prediabetul: asimptomatic şi cu teste screening normale; - diabetul subclinic: asimptomatic, hiperglicemie de stress şi testul de hiperglicemie provocată cu cortizon – modificat; - diabetul latent: hiperglicemie postprandială, episoade hipoglicemice, testul de încărcare cu glucoză patologic; - diabetul manifest: semne clinice, hiperglicemie a jeun, glicozurie. Teste paraclinice. În stadiile precoce sunt importante testul de încărcare orală cu glucoză şi testul de încărcare cu glucoză şi cortizon. Atunci când sunt prezente semnele clinice se dozează glicemia a jeun, se determină glicozuria. Testul de încărcare orală la glucoză – studiază transportul şi utilizarea celulară a glucozei: se administrează oral 1,75 g/kgc (maxim 100g), după care se recoltează probe de sânge la 0, 30, 60, 90 şi 120 de minute. Valorile glicemiei ce depăşesc 120mg% la 120 de minute sunt evocatoare pentru DZ. Testul hiperglicemiei provocate cu cortizon: constă în administrarea a 50 mg de cortizon per os cu 8 ore şi cu 2 ore înainte de încărcarea orală cu glucoză (sub 6 ani se folosesc 25 mg de cortizon). Glicemia se determină la 0, 30, 60, 90, 120 şi 180 de minute şi se interpretează la fel ca testul de toleranţă la glucoză. Hiperglicemia recoltată a jeun cu valori de peste 120 mg% sau valori peste 160mg% la 2 ore postprandial, asociate cu prezenţa glicozuriei sunt considerate evocatoare pentru diagnostic. Glicozuria apare atunci când este depăşit pragul renal, adică la valori ale glicemiei de peste 180 mg%. Diabetul este considerat a fi bine controlat din punct de vedere metabolic atunci când pierderile urinare de glucoză sunt mai mice de 7% din glucidele ingerate. Alte teste: determinarea cetonemiei şi a cetonuriei, evidenţierea acidozei şi determinarea Hb glicozilate (HbA1c) care dă relaţii indirecte asupra valorilor medii ale

363

glicemiei. HbA1c reprezintă 4-8% din totalul Hb, dar după 1-4 săptămâni de hiperglicemie valorile sale pot ajunge la 15-20%. Se mai pot determina: concentraţiile serice ale sodiului şi potasiului, colesterolul, trigliceridele şi acizii graşi (acestea din urmă au valori crescute), dar şi valorile insulinemiei sau determinarea anticorpilor antiinsulinici. Diagnosticul diferenţial. Glicozuria şi hiperglicemia cu cetoză se întâlnesc foarte rar în alte boli: tumorile hipofizare, sindromul Cushing, acromegalia – toate însă asociază şi semne ale bolii primare. Glicozuria izolată are cauză renală. Coma diabetică la debut trebuie diferenţiată de intoxicaţii acute, meningoencefalite. Poliuria este semnul clinic major în diabetul insipid. Tratamentul DZ trebuie să ţină cont că boala este cronică, cu serioase complicaţii psiho-sociale şi că necesită o colaborare strânsă între colectivul de medici, copil şi aparţinători. Tratamentul de urgenţă urmăreşte, în cele mai multe cazuri corectarea acidocetozei diabetice: - tratament cu insulină cristalină în doze mari, pentru a stimula transportul glucozei în celule, corectarea metabolismului celular şi a cetozei; - corectarea acidozei metabolice; - administrarea de lichide şi electroliţi pentru a corecta acidoza; - tratamentul concomitent al infecţiilor (care precipită acidocetoza); - insulinoterapia de prima zi (schema Lestradet): insulină cristalină 1 u/kgc (1/2 i.v. şi ½ i.m.), apoi câte ½ u/kgc i.m sau s.c. la 1 şi 2 ore de la internare; începând de la 4 ore se administrează câte ¼ u/kgc din 3 în 3 ore până când dispare cetoza; la 18 ore se mai administrează 1/5 u/kgc şi la 24 de ore 1/6 u/kgc. Tratamentul şocului: administrarea intravenoasă de înlocuitori de plasmă (Dextran, Macrodex), în cantitate de 20 ml/kgc, primele cantităţi cu seringa sub presiune, apoi în perfuzie endovenoasă rapidă sub controlul principalilor parametrii hemodinamici (puls, tensiune arterială, circulaţie periferică). Terapia lichidiană: corectarea pierderilor în primele 4-8 ore (1/2 din pierderi în primele 2-4 ore, adică aproximativ 50 ml/kgc): - la glicemie mai mare de 500 mg%: 2/3 NaCl 9‰, 1/3 NaHCO3 4,2%; - la glicemie sub 500 mg%: 1/3 NaCl 9‰, 1/3 NaHCO3 4,2%, 1/3 glucoză 5%. Orientativ, se vor administra 6-12 mEq/kgc Na, 2-7 mEq/kgc K, 4-9 mEq/kgc Cl. Monitorizarea terapiei se va face prin urmărirea glicemiei, cetonemiei, glicozuriei, iar la 24 de ore de la debut se va face un bilanţ general, care pe lângă investigaţiile deja menţionate, va conţine şi Astrup, ionogramă şi uree sanguină. Tratamentul acidocetozei în ziua a 2-a: - se reia alimentaţia per os: zilnic 1000 cal + 100 x vârsta (ani) – 1/6 proteine, 1/2 grăsimi, 1/3 glucide, repartizate astfel: 1/4 dimineaţa, 1/2 prânz, 1/8 seara şi 1/8 la ora 22. - insulina cristalină administrată în 4 prize/24 ore, administrate cu 15 minute înainte de prânzuri: se administrează câte 5 u pentru fiecare + al glicozuriei, la care se adaugă 5 u insulină pentru fiecare + al cetozei sau 10 u pentru fiecare ++ al cetozei. Tratamentul acidocetozei în ziua a 3-a: - se menţine aceeaşi dietă ca în ziua precedentă;

364

- se trece la o priză zilnică unică de insulină, folosind o mixtură de insulină cristalină şi insulină cu acţiune intermediară, în proporţie de 1/4 (tip NPH sau novoLente): doza medie este de 2 u/kgc/zi, administrate subcutanat în aceeaşi seringă, la ora 7; - se va monitoriza clinic copilul şi se va doza glicozuria în urinile recoltate pe perioadele 7-13, 13-19, 19-22 şi 22-7. Tratamentul cazurilor uşoare constă în dieta de tip diabetic pe care am prezentat-o anterior şi administrarea de insulină cristalină în 4 prize zilnice (înaintea prânzurilor importante şi înaintea mesei de la ora 22), cu monitorizarea glicozuriei. Măsurile de educare a copilului diabetic şi a familiei sale: - explicarea necesităţii respectării dietei; - importanţa cunoaşterii semnelor hipoglicemiei şi a necesităţii administrării urgente a unei soluţii de glucoză în aceste condiţii; - semnele hiperglicemiei; - terapia insulinică: mod de administrare, doze, accidente posibile şi prevenirea lor; - importanţa particularităţilor diabetului zaharat juvenil: necesitatea prânzului de seară pentru prevenirea hipoglicemiilor nocturne, diferenţa între problemele complicaţiilor degenerative la copil şi adulţi; - prevenirea tulburărilor relaţiilor familiale, în special combaterea hiperprotecţiei şi dependenţei crescute. Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor: - în timpul infecţiilor severe se trece la insulină cristalină, în 4 prize pe zi; - tratamentul hipoglicemiei: ingesta de hidrocarbonate cu acţiune rapidă, glucoză intravenos (soluţie 33%), iar în caz de urgenţă se administrează glucagon 1 mg intramuscular; - tratamentul fenomenului Somogy: reducerea progresivă a dozelor de insulină cu 10% la 4-7 zile; - tratamentul comei diabetice hiperosmolare – asemenea comei cu acidocetoză dar cu ritmul deshidratării mai lent.

365

INTOXICAŢIILE ACUTE

Toxicologia pediatrică este o problemă deosebit de importantă atât datorită frecvenţei mari a intoxicaţiilor, cât şi a gravităţii cu care se pot manifesta unele dintre acestea. Cei mai expuşi la acest tip de patologie sunt copiii de 1-6 ani, dar nu trebuie uitat că, pe ansamblu, aproximativ o treime din intoxicaţiile acute au loc la copil. La sugar, intoxicaţiile sunt cel mai des consecinţa supradozajului unor medicamente. După ce copilul poate merge, curiozitatea specifică vârstei îl face să „exploreze” orice substanţă chimică aflată în mediul său, inclusiv medicamentele la care are acces. La vârsta adolescenţei, intoxicaţiile sunt cel mai des voluntare, în scop suicidal, acest mecanism fiind favorizat atât de modificările caracteristice vârstei, cât şi de condiţii de mediu precare (familii dezorganizate, stări conflictuale, insecuritate). Intoxicaţiile medicamentoase cel mai frecvent întâlnite în pediatrie sunt cele cu antiinflamatorii nesteroidiene-antipiretice-analgezice (aspirină, paracetamol, algocalmin), barbiturice, tranchilizante, vitamine şi formule medicamentoase care conţin fier. Dintre substanţele chimice nemedicamentoase care produc adesea intoxicaţii la copil menţionăm: săpunul, detergenţii, produsele de curăţat şi de albit rufele, substanţele corozive alcaline (ex. leşia), vopselele, diluanţii, produsele petroliere, insecticidele şi pesticidele, produsele cosmetice. Conduita în faţa unei intoxicaţii acute trebuie să ţină seama de două „reguli de aur”: - orice suspiciune de intoxicaţie trebuie considerată o intoxicaţie adevărată cu potenţial grav şi tratată în consecinţă; - trebuie câştigat timp: fiecare minut pierdut reprezintă o cantitate în plus de toxic absorbit.

DIAGNOSTICUL INTOXICAŢIILOR 1. anamneza şi istoricul boli - trebuie coroborate datele obţinute de la diverşi membri ai familiei pentru a se putea stabili tipul intoxicaţiei şi doza (atenţie – la copil aparţinătorii pot minimaliza dozele dintr-un sentiment de culpabilitate!); - debutul brusc al simptomatologiei, prezenţa în antecedente a unor intoxicaţii sunt semne care îndreaptă către suspiciunea de intoxicaţie; - identificarea toxicului: se va încerca obţinerea flaconului sau recipientului din care a fost consumat toxicul; dacă acest lucru nu este posibil vor fi chestionaţi aparţinătorii

366

asupra substanţelor care ar fi putut ajunge la îndemâna copilului; în ce doză şi în urmă cu cât timp; - cazurile de intoxicaţie acută sunt considerate cazuri medico-legale, deci trebuie luate măsuri în consecinţă. 2. -

semne clinice ale intoxicaţiei semnele vitale: pulsul, respiraţia, TA, temperatura semne neuro-musculare: ataxie, delir şi/sau psihoze, convulsii, paralizii, comă semne oculare: diametrul pupilar, nistagmus semne cutanate: eritroză, icter, cianoză, uscăciune sau transpiraţie halenă, etc.

PRINCIPALELE SINDROAME TOXICOLOGICE Sindromul Toxicul Simptomatologie Beladona, atropină, anti- Uscăciunea pielii, sete, tulburări Anticolinergic histaminice, antidepresive de vedere, midriază, AV↑, HTA, triciclice, fenotiazine rash, meteorism, retenţie de urină Insecticide (organofosforice, Efecte muscarinice: hipersecreţie Inhibiţia salivară, lacrimală, urinară, diaree, acetilcolinesterazei carbamaţi) vărsături, bradicardie, HTA sau hTA, bronhospasm, mioză Efecte nicotinice: creşterea AV, fasciculaţii musculare, astenie, paralizii, bradipnee, stimulare simpatică Efecte centrale: anxietate, ataxie, convulsii, comă, bradipnee, depresie respiratorie, colaps Acetilcolină, pilocarpină şi Efecte muscarinice şi nicotinice Colinergic derivaţi Neuroleptice Parkinsonism, disfonie, rigiditate, Extrapiramidal tremor, torticolis, opistotonus, crize oculocefalogire Co, met-Hb Cefalee, greaţă, vărsături, Hematologic ameţeală, comă, convulsii, cianoză, bule cutanate, sânge şocolatiu şi metHb-nemie Fe, Mg, Hg, Ni, Zn, Cd, Cu Frison, febră, dureri musculare, Metale grele cefalee Morfină, heroină, Depresie SNC, mioză, bradipnee, Narcotice barbiturice, benzodiazepine, hipotensiune, convulsii codeină, fentanil Aminofilină, amfetamine, Excitaţie SNC, convulsii, Simpatomimetic cocaină, efedrină, cafeină, tahicardie, HTA (hipotensiune la cafeină) barbiturice, Midriază şi lăcrimare, diaree, Sindrom de sevraj Alcool, benzodiazepine, narcotice, crampe, piloerecţie, HTA, opioide tahicardie, insomnie, halucinaţii

367

PRINCIPII DE TRATAMENT 1. profilaxia – are un rol extrem de important, pentru că se consideră că până la 90% din intoxicaţiile la copil ar putea fi prevenite printr-o profilaxie adecvată. Educaţia sanitară, instrucţiunile în legătură cu depozitarea medicamentelor, evitarea automedicaţiei, primele măsuri care trebuie luate în cazul suspiciunii de intoxicaţie, sunt componente de bază ale prevenirii apariţiei intoxicaţiilor. 2. tratamentul curativ trebuie să ţină seama de tipul şi cantitatea toxicului, modul de acţiune şi momentul în care a început să acţioneze, ca şi vârsta copilului afectat.

Măsurile iniţiale, de urgenţă de cele mai multe ori sunt apanajul persoanelor fără o pregătire specifică. Există câteva principii care trebuie cunoscute în aceste cazuri. a) În cazul contactului cu substanţe corozive: - pe cale cutanată: se va îndepărta îmbrăcămintea, se spală pielea cu apă călduţă timp de 10 minute; - pe cale orală: se va administra apă de băut în cantitate mare; - pe cale conjunctivală: spălătură oculară cu apă timp de 10 minute. b) Contact cu substanţe necorozive: se declanşează vărsăturile prin administrarea de apă sărată, apoi stimularea peretelui faringian posterior (această manevră nu este indicată în cazul intoxicaţiilor cu solvenţi sau cu substanţe convulsivante); c) Pierderea stării de conştienţă: copilul va fi aşezat în decubit lateral cu capul decliv; d) În cazul vărsăturilor: se îndepărtează resturile alimentare din cavitatea bucală; e) În caz de depresie respiratorie şi/sau stop cardiac: se face respiraţie artificială şi masaj cardiac extern cu o frecvenţă de 80-100/minut (60-80/minut la copilul mare); f) Măsuri generale: - laptele este contraindicat în intoxicaţiile cu substanţe liposolubile pentru că stimulează absorbţia; - la pacienţii inconştienţi nu se administrează nimic per os pentru că există riscul de aspiraţie; - intoxicaţiile care se manifestă cu convulsii, delir, agitaţie extremă vor fi protejate pentru evitarea rănirilor; - trebuie păstrate resturile de toxic, ambalajele, lichidul de vărsătură, lichidul de spălătură oculară – toate pot fi utile în stabilirea precisă a tipului de substanţă implicată.

368

Tratamentul medical propiu-zis Tratamentul nespecific general Prevenirea absorbţiei toxicului: INTOXICAŢIILE PRIN INGESTIE

-

-

-

provocarea vărsăturii: pe lângă metodele enunţate anterior se mai pot utiliza siropul de ipeca (10-15 ml. la copiii sub 10 ani şi 30 de ml la copiii mari), administrarea subcutanată a apomorfinei (0,07 mg/kgc/doză). Metoda nu se foloseşte la bolnavi comatoşi, substanţe caustice şi hidrocarburi volatile sau substanţe antiemetizante; spălătura gastrică este eficientă dacă se efectuează în primele 4 ore de la ingestie, folosindu-se un tub de cauciuc cât mai larg care trebuie introdus pe o distanţă egală cu distanţa gură-ombilic. Copilul va fi aşezat în decubit lateral stâng cu capul în poziţie declivă şi se va folosi soluţie salină izotonă diluată ½ cu apă, sau soluţie slabă de bicarbonat de sodiu. Contraindicaţii: substanţe puternic caustice, stricnină, hidrocarburi volatile. În cazul comei, copilul va fi intubat înaintea manevrei; administrarea de antidoturi nespecifice (agenţi fizico-chimici): cărbunele activat (ineficient în cazul metalelor, etanolului, acizilor caustici), oţetul diluat, laptele, albuşul de ou crud, amidon, ceai concentrat. INTOXICAŢIILE PRIN INHALARE

-

pacientul va fi scos din mediul toxic şi se va aplica pe loc respiraţia artificială, în lipsa respiraţiei spontane; în spital se administrează oxigen, iar în cazuri grave chiar ventilaţie mecanică. TOXICELE CARE CONTAMINEAZĂ TEGUMENTELE

-

spălarea pielii cu apă şi săpun din abundenţă; se va evita frecarea bruscă a pielii sau neutralizarea chimică (reacţiile exoterme pot agrava leziunile cutanate). TOXICELE CARE CONTAMINEAZĂ CONJUNCTIVELE

-

spălături cu ser fiziologic din abundenţă, sau chiar cu apă obişnuită; trimitere la oftalmolog pentru continuarea tratamentului.

-

aplicarea unui garou proximal de locul injectării şi îndepărtarea prin excizie chirurgicală a resturilor toxice (se poate folosi chiar succţiunea); se poate aplica o pungă de gheaţă local pentru a întârzia absorbţia.

TOXICELE INJECTATE

-

Grăbirea eliminării toxicului din organism STIMULAREA DIUREZEI

-

aport crescut de lichide (per os sau parenteral – cea mai la îndemână soluţie fiind 2/3 glucoză 5-10% şi 1/3 ser fiziologic; diureza osmotică: soluţie de glucoză – manitol, alcalinizarea urinii cu NaHCO3, acidifiere cu clorură de amoniu sau vitamina C, administrarea de furosemid 1-2 mg/kgc/doză. Contraindicaţii: insuficienţa cardiacă, colaps, oligo-anuria; DIALIZA

-

eficientă pentru toxicele care nu se leagă de proteinele sangvine; variante: hemodializa, dializa peritoneală, hemoperfuzia, plasmafereza.

369

EXANGHINOTRANSFUZIA

-

pentru substanţe hemolizante şi methemoglobinizante; valabilă mai ales la sugar şi copil mic care necesită cantităţi reduse de sânge.

Folosirea antidoturilor specifice Toxicul Acetaminofen

Antidot N-acetil-cisteină

Anticolinergice

Fizostigmină

Antihistaminice Antidepresive triciclice Colinergice, insecticide Monoxid de carbon Etilenglicol

Benadryl Fizostigmină

Doza 140 mg/kgc/doză atac apoi 70 mg/kgc/doză la 4 ore 0,5 mg i.v. lent, se repetă la 10 minute 1-2 mg/kgc/doză 0,5 mg i.v lent

Atropină sulfat

0,05 mg/kgc/doză

Oxigen

100% în cameră hiperbară

Cianuri

Alcool etilic

1 mg/kgc în sol glucozată i.v. în 15 min. Nitrit de amil, Tiosulfat 0,27 mg/kgc de sodiu Benadryl 1-2 mg/kgc/doză Desferoxamin 15 mg/kgc/oră i.v. sau i.m. Alcool etilic 100% 1 mg/kgc în sol glucozată la 15 min Albastru de metil 0,1% 1-2 mg/kgc/doză, eventual repetat la 4 ore

Fenotiazine Fier Alcool metilic Methemoglobinizante, nitraţi, nitriţi Narcotice, codeină Naloxan, narcan Organo-fosforice

Atropină sulfat

0,8 mg iniţial i.v., eventual repetat 2 mg 0,005 mg/kgc/doză

370

BIBLIOGRAFIE Anghelescu M. – Ghid practic de antibioticoterapie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1988. Arion C., Dragomir D., Popescu V. – Infecţiile la copilul imunodeprimat sau imunocompromis, în Popescu V (sub red.) Progrese recente în Pediatrie, AMR, Societatea Română de Pediatrie, Bucureşti, 1996, 252278. Bulucea D. – Eozinofiliile, fiziopatologie şi clinică, Ed. Scrisul Românesc, Craiova, 1979. Bulucea D. – Participarea granulocitului eozinofil la stările imunoalergice, Spitalul, 1972, 4, 321-333. Bulucea D., Cupşa A. – Infecţia cu HIV/SIDA, o criză a sănătăţii modiale, Ed. Aius, Craiova, 1995. Bulucea D., Nedelcuţă Ramona, Bulucea Cătălina – Sindroamele betatalasemice la copil, Ed. Aius, Craiova, 2005, 163p. Bulucea D., Nemeş Eva, Dumitraşcu Elena, Singer Cristina – Puericultură, Ed. Aius, Craiova, 1999. Bulucea D., Geormăneanu M. – Manual de Pediatrie (vol. I şi II), Ed. Aius, Craiova, 1997,2000. Butoianu Elena, Nicoară S. – Vademecum hematologic, Ed. Medicală, Bucureşti, 1973 Candy D., Davies G., Ross E. – Clinical Pediatrics and Child Health, W.B. Saunders, 2001. Ciofu E.P., Ciofu Carmen – Esenţialul în Pediatrie (ed. a-II-a), Ed. Medicală Amalteea, Bucureşti, 2002. Dragomir D. – Aspecte actuale în infecţiile streptococice, Pediatria, vol XLV, nr.4, 1996, 445-454. Geormăneanu M. (sub red.) – Tratat de Pediatrie, vol.2, Ed. Medicală, Bucureşti, 1984. Geormăneanu M. – Ghid de diagnostic în pediatrie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1993. Geormăneanu M. – Terapie pediatrică, Ed IMECO, Bucureşti, 1990. Geormăneanu M. (sub red.) – Tratat de pediatrie, vol.2, Ed. Medicală, Bucureşti, 1989.

371

Geormăneanu M., Bădulescu Micaela, Walter-Roşianu Anneliese – Alimentaţia raţională: diversificarea alimentaţiei sugarului şi copilului mic, Pediatria, Bucureşti, 1982, 4, 303-318. Geormăneanu M., Muntean I. (sub red.) – Pediatrie, partea I, Ed Didactică şi Pedagogică, Bucureşţi, 1986, 2, 173-182. Geormăneanu M., Walter-Roşianu Anneliese – Pediatrie, partea a II-a, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1996. Georgescu A. (sub red.) – Compendiu de Pediatrie, Ed. All, Bucureşti, 2001. Goldiş Gh. – Copilul şi bolile canceroase (Aspecte actuale generale de oncologie pediatrică) Pediatria, Bucureşti, 1982, 1, 1. Hathaway W.E., Groothuis J.R., Hay W.W., Paisley J.W. – Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 10th Ed. a Lange Medical book, Norwalk, Connecticut/SanMateo, California, 1991. Iordăchescu F (sub red.) – Pediatrie (vol I şi II), Ed. Naţional, Bucureşti, 1998. Maiorescu M. – Tendinţe moderne în pediatrie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1982. Nanulescu M., Man S.C., Predescu D., Iordăchescu M. – Infecţiile respiratorii acute la copil - Ghid de diagnostic şi tratament Tipografia UMF „Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, 2005. Nathan G.G., Oski K.A. – Hematology of infancy and childhood, W.B.Saunders Company, Philadelphia-London-Toronto, 1974. Popescu V. – Actualităţi în pediatrie, vol. I şi II, Ed. Curtea Veche, Bucureşti, 1999. Popescu V. – Patologia aparatului respirator la copil, Ed. Teora, Bucureşti, 1999. Ţurcanu L., Şerban Marghit – Hematologie pediatrică, Centrala industrială de medicamente şi cosmetice, Bucureşti, 1981.