MIS DATOS Me llamo……...……………… llamo……...……………………………………… …………………………………. …………. Hoy…………………………………… a las…………….hora Nací por parto………………………….……… parto………………………….…………………… …………… En……………………………………………………de la ciuda De………………………………… Mi peso………………………….. peso…………………………..kg. kg. Y mido………… mido…………
mamita y Mi papito s
./Dra. que asistió a mama en el parto se lla
Me dieron el alta e el l día…………………………….…….. Mi DNI es…………………..… es…………………..…… … Peso ……….………kg. Mido……………..cm, Mido……………. .cm, mi perímetro perímetro craneal craneal es de……….....cm.
MI HISTORIA Gestación: EPSA positivo: si…… no……. N° factores positivos. ……………….. patologías en el embarazo……..……………………
Nacimiento Tipo de parto…………………………………………………. Lactanciade materna en l a pr imera hora l RN…………… Sexo …………………………… Atención Peso……… Talla…………….. Circ. Craneana…. Edad gestacional……………………………………………….. Apgar: 1 min………….. 5 min……………… Reanimación respiratoria……………….…
Antecedentes familiares Antecedentes familiares Antecedentes de morbilidad de la fami Diabetes…………………………………………………….. Hipertensión arterial………..…………………………… Cáncer de mama…………….…………………………………. Cáncer cervicouterino …….……..…………………… Otros……………………………………….………………
MI HISTORIA Exámenes
Fecha
Resultados
Grupo sanguíneo de la madre Grupo sanguíneo del hijo/a
VDRL Finilquetonur ia Hipotiroidism o VIH Screening auditivo
Egreso del recién nacido/a: otros
Examen físico…………………………………………… fí sico……………………………………………….. ….. Hospitalizado ………………………………………………. Patologías del RN…….……………….………………………. Lactancia materna………………….…………………… ma terna………………….…………………………. ……. Fecha de egreso………………….Peso de egreso…
Mis Controles
Control primer mes Nombre
edad:
Profesional:
PCe:
Peso:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira E. neurosensorial
Cartilla Deposiciones
“La
Derivación
Resultados Si Si Si
No No No
leche lec he materna mejora la inteligencia inteligencia y desarrollo de los niños y las
niñas”.
Control Nombre
edad:
Profesional: Peso:
PCe:
Talla:
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
P/ T
segundo mes
P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira Esc scal ala a Ed Edim imbu burg rgo o “La
Derivación
Resultados Si Si
No No
leche lech e materna mejora la inteligencia inteligencia y desarrollo de los niños niños y las
niñas”.
11
Control Nombre
tercer edad:
Profesional: Peso:
PCe:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
mes
P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira E. neurosensorial Rx “La
Pelvis
Derivación
Resultados Si Si
No No
leche lec he materna mejora la inteligencia inteligenc ia y desarrollo de los niños niños y las
niñas”.
11
Control Nombre
cuarto edad:
Profesional:
PCe:
Peso:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
mes
P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira Paut Pa uta a brev breve e del del Pauta de factores condicionantes de riesgo de malnutrición por exceso “La
Derivación
Resultados Si
No N
Si Si
o N o
ds dsm m
leche lec he materna mejora la inteligencia inteligenc ia y desarrollo de los niños niños y las
niñas”.
11
Control Nombre
Quinto edad:
Profesional:
PCe:
Peso:
Talla:
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
mes
P/ T P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento
Derivación
Resultados
Score ira
Si
No
Estado nutricional “La
leche lech e materna mejora la inteligencia inteligencia y desarrollo de los niños niños y las
niñas”.
11
Control Nombre
sexto edad:
Profesional: Peso:
PCe:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
mes
T/ P/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira
Derivación
Resultados Si
No
Si Si
No No
Escala de Edimburgo Pauta “La
CERO
leche lec he materna mejora la inteligencia inteligenc ia y desarrollo de los niños niños y las
niñas”.
11
Control octavo mes Nombre
edad:
Profesional:
PCe:
Peso:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
T/ P/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira
Derivación
Resultados Si
No
Si Si
No No
E..E.D.P Pauta Seguridad infantil “La
leche lec he materna mejora la inteligencia inteligenc ia y desarrollo de los niños niños y las
niñas”.
11
Control primer año Nombre
edad:
Profesional:
Peso:
PCe:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento Score ira Pauta
Derivación
Resultados Si
No
Si Si
No No
CERO
Pauta breve d.s.m
leche he materna mejora la inteligencia inteligenc ia y desarrollo de los niños niños y las “La lec
niñas”.
11
Control dieciocho meses Nombre
edad:
Profesional:
PCe:
Peso:
Talla:
P/ T
Diagnó Diag nóst stic ico o nu nutr tric icio iona nal: l: Antecedente s:
P/ T/ E Tipo de alimentaci ón: ón: LME LMP F FP E
INDICACIONES
Instrumento E.E.D.P
“La
Derivación
Resultados Si
No
leche lec he materna mejora la inteligencia inteligenc ia y desarrollo de los niños niños y las
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