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CESUPA- Centro Universitário do Pará BACHARELADO EM MEDICINA LABORATÓRIO DE HABILIDADES CIRÚRGICAS E CIRURGIA EXPERIMENTAL

Prof.: Ariney Miranda e Eduardo Piotto Leonard Monitor(s): Carlos J. C. Dourado e Renan Arêde Tema: Material para auxílio de estudo  – Temas diversos.

ACESSO VENOSO CENTRAL  – JUGULAR INTERNA

 – INTRODUÇÃO:

O acesso venoso central é um procedimento médico cirúrgico utilizado para varias finalidades. Umas das principais são: Controle da administração de fluidos com necessidade de verificação da pressão venosa central; nutrição parenteral; administraçã administração o de medicamentos inadequados as vias periféricas (hipertônicas, causticas ou irritantes) ; monitoração hemodinâmica em UTI ou durante atos cirúrgicos, implante de marca-passo cardíaco; ausência de acesso periférico, entre outras. O acesso venoso central pode ser atingido por quatro métodos que envolvem punção ou dissecção: 1- Punção de veia periférica, com introdução de cateteres até o nível central ; 22 - Punção direta de veia central, da cintura escapular ou pélvica; 3- dissecção de veia periférica e introdução de cateter até uma veia central; 4- dissecção direta de veia central. No acesso venoso central deve-se respeitar sempre que possível a máxima de que é melhor puncionar que dissecar, fundamentado principalmente nos índices de infecção pós procedimento. Dentre as contra indicações para a punção das veias subclávias, jugulares internas ou femorais,temos os distúrbios da coagulação, coagulação, infecções em trajetos de punção punção e presença de trombose reconhecida no trajeto do vaso. Tem sido obtidos resultados favoráveis quando utilizado o ultra-son para guiar as punções de  jugular interna. Neste roteiro enfatizaremos a punção das veia jugular interna.

- PROCEDIMENTOS, ETAPAS E MATERIAL A SER UTILIZADO

1- SELEÇÃO DO ANIMAL ( médio porte, ex. suíno) 2- PREPARO DO ANIMAL 3- SELEÇÃO E SEPARAÇÃO DO MATERIAL A SER UTILIZADO: Descrição do material: gorro, óculos de proteção, máscara, avental cirúrgico, luvas estéreis, campo cirúrgico fenestrado, gaze estéril, pinça Kelly, degermante, anti-séptico tópico, anestésico local (lidocaína), cateter de acesso venoso central ( intracath) intracath) ou kit de cateter duplo lúmen, contendo agulha de punção, fio guia flexível ponta em j , dilatador , cabo de bisturi com com lamina fina, porta agulha, fio cirúrgico cirúrgico mononylon 3-0 agulhado, tesoura, gaze estéril para curativo e esparadrapo. 3- ANESTESIA DO ANIMAL 4- TECNICA CIRÚRGICA Após sedação e anestesia do animal, Fixação do animal em decúbito dorsal na mesa cirúrgica ; Em posição de Trendelemburg, sob monitorização. dá-se início a técnica cirúrgica propriamente dita, seguindo-se basicamente a sequência abaixo: técnica 2 : PUNÇÃO PUNÇÃO DA VEIA JUGULAR INTERNA 1- Rotação contralateral da cabeça a 45 graus. 2- Preferencialmente Preferencialmente puncionaremos o lado direito, pelo aspecto mais retilíneo e curto até a cava superior ( local local de destino do cateter) cateter) epara evitarmos lesão do ducto torácico a esquerda . 3- identificação dos marcos anatômicos; UTILIZAÇÃO DE ULTRA-SOM SEMPRE QUE POSSÍVEL. 4- Assepsia , anti-sepsia e colocação de campos estéreis 5- Em humanos ( anestesia local) 6- Punção: Conecte a agulha de punção a uma seringa contendo aproximadamente 2ml de soro fisiológico; Com utilização dos dedos indicador e médio da mão não dominante, Deve-se sentir o pulso carotídeo. A agulha deve ser avançada lateralmente a este pulso,

Sobre o vértice superior do triangulo formado pelas porções lateral e medial do músculo esternocleidomastóideo e a clavícula , em direção ao mamilo ipsilateral, em um ângulo de 20 a 30 graus acima do plano da pele. Não se deve esquecer que esta veia geralmente encontra-se próxima a pele. A agulha pode deve ser introduzida sob aspiração até que a veia seja identificada. Identificada a veia, a seringa deve ser retirada ( o óstio deve ser Rapidamente ocluído. Introduza o cateter ( a quantidade deve ser o suficiente para atingir a cava superior, todavia não deve atingir o átrio) retire a agulha, o mandril da agulha; Conecte na extremidade distal do cateter um equipo de soro. Realize a prova do fluxo, após observe o refluxo de sangue ( confirmação da inserção adequada na veia coloque o protetor de agulha confirme o correto posicionamento do cateter, utilizando o mandril. (A posição correta é aproximadamente no 2 espaço intercostal) com fio cirúrgico, fixe o cateter. Faça curativo local. OBS.: Na técnica de seldinger é utilizado um fio guia metálico com ponta em jota, após identificação da veia, devendo a agulha ser retirada após introdução do mesmo. Uma incisão na pele é realizada com bisturi e um dilatador e passado sobre o fio e introduzido. Após retirada do dilatador, o cateter é introduzido, através do fio guia. A retirado do fio guia deve ser providenciada após introdução do cateter

Bem como a fixação deste último. Ao final, após o curativo, é obrigatório, em ambas as técnicas, a auscuta pulmonar e Raio X de tórax, afim de evitar as complicações ( pneumotórax, edema pulmonar, arritimias cardíacas , entre outras)

Ref. Bibliográfica: TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. MARQUES, Rui Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005. GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica Cirúrgica - Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia - 4ª Edição. Atheneu, 2001. Vídeo para ilustração: http://www.youtube.com/watch?v=FHFSwl-L4Zc

ACESSO VENOSO CENTRAL - subclávias

 – INTRODUÇÃO:

O acesso venoso central é um processo médico cirúrgico utilizado para varias finalidades. Umas das principais são: Controle da administração de fluidos com necessidade de verificação da pressão venosa central; nutrição parenteral; administração de medicamentos inadequados as vias periféricas (hipertônicas, causticas ou irritantes) ; monitoração hemodinâmica em UTI ou durante atos cirúrgicos, implante de marca-passo cardíaco; ausência de acesso periférico, entre outras. O acesso venoso central pode ser atingido por quatro métodos que envolvem punção ou dissecção: 1- Punção de veia periférica, com introdução de cateteres até o nível central ; 2- Punção direta de veia central, da cintura escapular ou pélvica; 3- dissecção de veia periférica e introdução de cateter até uma veia central; 4- dissecção direta de veia central. No acesso venoso central deve-se respeitar sempre que possível a máxima de que é melhor puncionar que dissecar, fundamentado principalmente nos índices de infecção pós procedimento. Dentre as contra indicações para a punção das veias subclávias, jugulares internas ou femorais,temos os distúrbios da coagulação, infecções em trajetos de punção e presença de trombose reconhecida no trajeto do vaso. Neste roteiro enfatizaremos a punção das veias subclávias.

- PROCEDIMENTOS, ETAPAS E MATERIAL A SER UTILIZADO

1- SELEÇÃO DO ANIMAL ( médio porte, ex. suíno) 2- PREPARO DO ANIMAL 3- SELEÇÃO E SEPARAÇÃO DO MATERIAL A SER UTILIZADO: Descrição do material: gorro, óculos de proteção, máscara, avental cirúrgico, luvas estéreis, campo cirúrgico fenestrado, gaze estéril, pinça Kelly, degermante, anti-séptico tópico, anestésico local (lidocaína), cateter de acesso venoso central ( intracath) ou kit de cateter duplo lúmen, contendo agulha de punção, fio guia flexível ponta em j , dilatador , cabo de bisturi com lamina fina, porta agulha, fio cirúrgico mononylon 3-0 agulhado, tesoura, gaze estéril para curativo e esparadrapo.

4- ANESTESIA DO ANIMAL 5- TECNICA CIRÚRGICA Após sedação e anestesia do animal, Fixação do animal em decúbito dorsal na mesa cirúrgica ; Em posição de Trendelemburg, sob monitorização. dá-se início a técnica cirúrgica propriamente dita, seguindo-se basicamente a sequência abaixo: técnica 1 : PUNÇÃO DA VEIA SUBCLÁVIA 1- Colocar coxim abaixo da regiaão correspondente as escápulas 2- Preferencialmente puncionaremos o lado direito, pelo aspecto mais retilíneo e curto até a cava superior ( local de destino do cateter) e para evitarmos lesão do ducto torácico a esquerda . 3- identificação dos marcos anatômicos; 4- Assepsia , anti-sepsia e colocação de campos estéreis 5- Em humanos ( anestesia local) 6- Punção: a pele é puncionada 2 a 3 cm distais ao ponto médio da clavícula;

a agulha é avançada, em direção a fúrcula esternal, até sua ponta atingir a transição entre os terço médio e proximal da clavícula; Tocando a superfície inferior da clavícula a agulha é avançada sob aspiração. Caso o objetivo seja alcançado, sangue venoso penetrará na seringa. Caso contrário a retirada da agulha deve ser realizada lentamente, mantendo-se a aspiração, afim de identificar a veia. Identificada a veia, a seringa deve ser retirada ( o óstio deve ser Rapidamente ocluído. Introduza o cateter ( a quantidade deve ser o suficiente para atingir a cava superior, todavia não deve atingir o átrio) retire a agulha, o mandril da agulha; Conecte na extremidade distal do cateter um equipo de soro. Realize a prova do fluxo, após observe o refluxo de sangue ( confirmação da inserção adequada na veia coloque o protetor de agulha confirme o correto posicionamento do cateter, utilizando o mandril. (A posição correta é aproximadamente no 2 espaço intercostal) com fio cirúrgico, fixe o cateter. Faça curativo local. OBS.: Na técnica de seldinger é utilizado um fio guia metálico com ponta em jota, após identificação da veia, devendo a agulha ser retirada após introdução do mesmo. Uma incisão na pele é realizada com bisturi e um dilatador e passado sobre o fio e introduzido. Após retirada do dilatador, o cateter é introduzido, através do fio guia. A retirado do fio guia deve ser providenciada após introdução do cateter Bem como a fixação deste último.

Ao final, após o curativo, é obrigatório, em ambas as técnicas, a auscuta pulmonar e Raio X de tórax, afim de evitar as complicações ( pneumotórax, edema pulmonar, arritimias cardíacas , entre outras) Ref. Bibliográfica: TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica Cirúrgica - Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia - 4ª Edição. Atheneu, 2001. MARQUES, Rui Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005 Vídeo para ilustração: http://www.youtube.com/watch?v=FHFSwl-L4Zc

DISSECÇÃO VENOSA  – INTRODUÇÃO:

Como já mencionado anteriormente, o acesso venoso central pode ser atingido por quatro métodos que envolvem punção ou dissecção: 1- Punção de veia periférica, com introdução de cateteres até o nível central ; 2- Punção direta de veia central, da cintura escapular ou pélvica; 3- Dissecção de veia periférica e introdução de cateter até uma veia central; 4- Dissecção direta de veia central. Neste roteiro enfatizaremos a dissecção venosa. Para o acesso cirúrgico central podemos utilizar dois tipos de procedimentos que minimizam bastante o risco de complicações da inserção da agulha: o Acesso cirúrgico direto da veia central ( dissecção e isolamento das jugulares internas, femorais ou subclávias) e a dissecção venosa periférica. Por se tratar de um procedimento relativamente simples, realizado sob anestesia local a dissecção venosa periférica é a técnica preferida para o acesso cirúrgico central. Este consiste basicamente em dissecção venosa, isolamento, cateterismo e as vezes ligadura distal da veia selecionada. Em contrapartida, quando comparado com o acesso por punção, a dissecção periférica oferece maior risco de infecção e o inconveniente de obstruir a veia utilizada a partir da inserção do cateter. As veias mais comumente utilizadas são: basílicas, cefálicas, braquiais, crossa da veia safena, facial e a jugular externa.

A dissecção das veias de membros inferior e requerem maiores cuidados em função do maior freqüência de complicações infecciosas e trombóticas. Geralmente são utilizados em vítimas de trauma (emergência como um todo) ou como acesso temporário em crianças. Em pacientes com insuficiência renal crônicos, o cesso venoso periférico deve ser evitado, em função da confecção de fístulas arteriovenosas para hemodiálise. Se não tiver escolha, utilizar a jugular externa e por fim as braquiais. Seguem, abaixo, algumas considerações, específicas sobre cada veia: Veia basílica: A diérese deve se dar em sua porção mais superficial. Logo uma incisão transversa deve ser realizada a dois dedos proximais ao epicôndilo medial do úmero. A veia deve ser distinguida do nervo cutâneo medial, que passa ligeiramente superior. Para tanto, podemos utilizar o teste do enchimento venoso, por tração do fio de algodão proximal. Veia axilar: Geralmente utilizada quando se necessita de acesso rápido, como exemplo temos pacientes em choque. A incisão é medial ao músculo bíceps e longitudinal, na região axilar. Veia cefálica: Para sua identificação realizamos uma diérese por incisão no sulco delto-peitoral antes da confluência com a axilar, chegando na subclávia. Ou seja, em sua porção mais proximal. Veia Braquial: Seu acesso se dá através de uma incisão longitudinal, no terço médio do braço, sobre a borda medial do bíceps braquial. Crossa da veia safena: Como já citamos anteriormente, apresenta maior risco de complicações por infecção e trombose venosa se comparados aos membros superiores. A diérese por incisão se dá abaixo e paralelamente a prega inguinal, a dois dedos mediais ao pulso femoral. A técnica de dissecção, isolamento e cateterismo é basicamente a mesma. Bastando ao profissional o conhecimento anatômico da região específica de cada veia. Material e instrumental a utilizar: Gorro, óculos de proteção, máscara, avental cirúrgico, luvas estéreis, campo cirúrgico fenestrado, gaze estéril, degermante, anti-séptico tópico, anestésico local (lidocaína), pinça hemostática tipo Hausted, cabo de bisturi número 3 e lâmina 15, tesoura de Metzembaum com ponta delicada, tesoura para fio,

porta agulha, afastador tipo Farabeuf ou um afastador auto-estático e pinça de dissecção e dente de rato, fio de algodão 2-0, cateter traqueal ou nasogástrico números 6, 8, 10 ou 12. Técnica: Assepsia e anti-sepsia Colocação de campos. Infiltração anestésica Incisão de aproximadamente 4 cm; Isolamento e reparo da veia. Com fio de algodão 2-0; um no seu seguimento proximal e outro no seguimento distal. Teste do enchimento venoso, por tração proximal do fio; Escolha do cateter de acordo com o calibre da veia: traqueal ou nasogástrico n. 6, 8, 10 ou 12 ou específicos, confeccionados com PVC ou silicone radiopaco  – (PICC com 60cm e Mid-lines com 14 a 19cm). Medi-se até a cava superior ( membro superior em noventa graus com o tórax. Segue-se uma linha reta da incisão até a cabeça da clavícula direita e desce por três espaços intercostais; Contra-abertura da incisão; Ligadura distal da feia seguida de flebotomia com tesoura ou lâmina de bisturi. Passagem do cateter pela contra-abertura; Introdução do cateter na veia através da flebotomia e fixação do cateter com ligadura do reparo sobre o cateter e a veia. Hemostasia; Sutura e fixação do cateter e curativo.

COMPLICAÇÕES: IMEDIATAS: Ligadura arterial inadvertida; lesão de nervos periféricos; sangramento/hematoma; Perfuração venosa: hemo e hidrotórax; Perfuração Cardíaca: tamponamento; posicionamento inadequado do cateter; arritmias.

TARDIAS: Obstrução do cateter; Trombose venosa; Endocardite; sepse; embolia

Ref. Bibliográfica: MARQUES, Rui Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005 TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica Cirúrgica - Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia - 4ª Edição. Atheneu, 2001.

Vídeo ilustrativo: http://www.youtube.com/watch?v=zh3nnaba3jI

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

 – INTRODUÇÃO:

A intubação traqueal corresponde a um procedimento médico não cirúrgico, que visa, simplificadamente, a manutenção da permeabilidade das vias aéreas de pacientes submetidos a ventilação mecânica. Trata-se da colocação de uma cânula (tubo traqueal) na traquéia, através da fenda glótica, que uma vez instalada permite a livre passagem do ar e a aspiração de secreções de origem pulmonar, contribuindo ainda, para que conteúdo de origem da orofaringe ou do esôfago não atinja as vias aéreas inferiores. Na intubação traqueal, a colocação translaríngeana de uma sonda pode ser através da cavidade oral ( intubação orotraqueal) ou do nariz (intubação nasotraqueal). Neste roteiro, trataremos da intubação orotraqueal em função de sua predileção rotineira. Convém ressaltar que a via de intubação ( oral ou nasal), bem como o método anestésico (acordado ou sob anestesia geral), são determinados em razão da avaliação de variações anatômicas e se o procedimento é eletivo ou não, dentre outros.

INDICAÇÕES: 1. Insuficiência respiratória aguda 2. Parada cardiorrespiratória; 3. Instabilidade hemodinâmica - choque;

4. TCE – Glasgow menor que 8 , coma; 5. Ventilação mecânica

6. Anestesia geral.

CONTRA-INDICAÇÕES: 1. Abscesso da faringe; 2. Epligotite epidêmica; 3. Traumatismo de face – indicação de cricotireoidostomia; 4. Tumor com deformidade da via aérea alta; 5. Indicação para traqueostomia eletiva

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Resumidamente, as indicações para esta técnica correspondem a insuficiência respiratória ou proteção das vias aéreasA insuficiência respiratória pode ser evidenciada por gasometria com paO2 menor que 60mmHg ou paCO2 maior que 50mmHg. Já a proteção das vias aéreas, se faz necessária em casos de rebaixamento considerável do nível de consciência. Por fim, o adequado controle da ventilação pulmonar é o objetivo quando se trata de anestesia geral.

Técnica: Material a ser utilizado:

Bolsa e máscara de ventilação ,Fixador de tubo, Estetoscópio, Fonte de oxigênio Aspirador, cateteres de aspiração, Conjunto de laringoscópio Tubos orotraqueais, dispor sempre de tubos com números maiores e menores do que o esperado fio guia, Seringa de 10 ml ,Lidocaína em gel, Lidocaína spray Midazolam, Fentanil, Bloqueador neuromuscular e outros para auxílio, como cardioversor, oxímetro de pulso.

Descrição das etapas:

1- Posicionamento adequado do paciente, preferencialmente em decúbito dorsal, Elevação da cabeça em relação ao tórax – 8cm, quando utiliza-se lamina curva e com exclusão de fraturas da coluna cervical. 2- Em casos de traumatismo, estabilizar coluna cervical; 3- Realizar ventilação de resgate ou pré-oxigenação ( esta, geralmente em procedimentos eletivos, realizada com administração de oxigênio a cem por cento por no mínimo três minutos, sob máscara bem adaptada. 4- Acesso venoso periférico ( em paciente não comatoso) 5- Administração de medicações anestésicas: ( em paciente não comatoso) Pré medicação – Fentanil, Lidocaína ou atropina ( esta última utilizada em crianças com menos de 1 ano) Sedação – Midazolam, Ketamina, Propofol ou Etomidato Pressão Cricóide - Manobra de Sellick Bloqueadores neuromusculares – Succinilcolina ou Rocurônio, atentar para contra- indicações dos fármacos. 6- Introdução da lâmina do laringoscópio na cavidade oral até a base da língua, especificamente a valécula, auxiliado pelo movimento de extensão da cabeça ( sem trauma cervical, ou risco). 7- Exposição da fenda glótica 8- Passagem do tubo traqueal – até que o balão do tubo se posicione abaixo das cordas vocais (aproximadamente 22cm de tubo no adulto) 9- Retirada delicada da lâmina do laringoscópio; 10- Insuflação do balão com ar, através de uma seringa, até a pressão de 20cm de água; 11- Insuflação com ambú para verificação do correto posicionamento do tubo através de estetoscópio; Se possível, este procedimento deve ser realizado com capinógrafo; 12- Atestado o correto posicionamento do tubo, fixa-se o tubo para evitar seu deslocamento.

13- Desintubação: Os riscos de Hipoxemia e broncoaspiração devem ser minimizados. Alguns autores citam a utilização de um trocador de tubo tipo Patil, o qual funcionaria como guia para nova intubação, se necessário for, além de permitir instilação de oxigênio na traqueia.

Complicações: Associam-se geralmente a técnica de laringoscopia e invasão da via aérea com o tubo traqueal.

Em relação à técnica de laringoscopia temos: Dificuldade para intubação; Intubação esofagiana inadvertida; Regurgitação com broncoaspiração; Fratura dental; Edema e sangramento de mucosa; Lesão de estruturas glóticas; Lesão cervical secundária ao posicionamento da cabeça, entre outros.

Em relação ao tubo traqueal temos: Lesão do aparelho fonador; Lesão traqueal; Infecção pulmonar; Atelectasias.

Ref. Bibliográfica: MARQUES, Rui Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005 TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica Cirúrgica - Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia - 4ª Edição. Atheneu, 2001.

Vídeo para ilustração: http://www.youtube.com/watch?v=ODNAoEDC0vw

LAPAROTOMIA EM ANIMAIS DE PEQUENO PORTE

 – CONCEITO: Corresponde a abertura cirúrgica da cavidade peritoneal, objetivando o acesso a estruturas e órgãos abdominais. Podendo ser utilizada com finalidade diagnóstica ou terapêutica. As laparotomias podem ser classificadas de acordo com o local da incisão, em: longitudinais, transversais, oblíquas, combinadas, paramedianas, medianas e laterais, sendo esta última caracterizada por incisão paralela a linha média, lateralmente ao músculo reto do abdome.

- PROCEDIMENTOS E ETAPAS 1- SELEÇÃO DO ANIMAL 2- PREPARO DO ANIMAL 3- ANESTESIA PARA CAMUNDONGOS DROGAS E DOSAGENS CETAMINA – 80 mg/Kg ( cloridrato de quetamina) dissociação do cortex cerebral, interferindo na sensação dolorosa, sem perda dos reflexos de proteção DIAZEPAM 10 mg/Kg XILAZINA 16 mg/Kg ( analgésico e sedativo) – maior relaxamento e analgesia FENTANILA 0.05 mg/Kg DILUIÇÃO ( COM SOLUÇÃO DE NaCl a 0,9%) ETAPAS DO PROCEDIMENTO ANÉSTESICO 3.1-Separação das drogas 3.2- Observação do estado geral do animal 3.3- Pesagem do animal 3.4- Preparação da dose, diluição se necessário, com solução fisiológica a 0.9% ( NaCl) 3.5-Administração: Intraperitoneal 3.6-Acompanhamento do efeito anestésico. 3.7- liberação para o procedimento cirúrgico e monitoração dos sinais vitais do animal. ( obs. Suporte ventilatório geralmente em animais maiores)

4- TECNICA CIRÚRGICA Após sedação e anestesia do animal, dá-se início a técnica cirúrgica propriamente dita, seguindo-se basicamente a sequência abaixo: 4.1

Fixação do animal em decúbito dorsal na mesa cirúrgica ;

4.2

Epilação;

4.3

Anti-sepsia da pele e colocação dos campos operatórios

4.4

Incisão da pele – obedece a técnica magistral; deve ser realizada com bisturi frio ; "

"

a pressão deve ser suficiente para incisar até o tecido celular subcutâneo ; 4.5

com visualização do plano aponeurótico

4.6

hemostasia dos planos incisados;

Obs. em animais de médio porte ( cão, porco, ovelha ,cabra,etc.) colocam-se outros campos para isolamento da incisão da pele vizinha. Em animais menores ( camundongo,rato, hamster, cobaia e coelho) essa etapa não se faz necessária. 4.7

Separação do plano aponeurótico da pele, por divulsão;

4.8

Em seguida , é seccionada com tesoura ou bisturi elétrico, seguindo a linha com incisão

4.9 Transposição do plano muscular por: divulsão ou secção das fibras musculares, ou ainda por afastamento lateral do músculo ( depende da região submetida). 4.10

Incisão peritoneal

Após, pinçamento por pinças hemostáticas , tracionamento para cima, criando pressão negativa intracavitária ( manobra denominada tenda), com uma tesoura, realiza-se pequena abertura peritoneal que permitirá entrada de ar na cavidade, criando espaço para a dissecção. 4.11

Síntese tecidual

Preferencialmente por planos, respeitando-se a continuidade anatômica, definindo-se o fio cirúrgico de acordo com modelo e tamanho adequado.

Ref. Bibliográfica: MARQUES, Rui Garcia. Técnica operatória e cirurgia experimental. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2005

TOWNSEND, Courtney M. Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. GOFFI, Fabio Schmidt. Técnica Cirúrgica - Bases Anatômicas, Fisiopatológicas e Técnicas da Cirurgia - 4ª Edição. Atheneu, 2001.

Ressecções intestinais e Anastomoses Intestinais Ressecção intestinal ou enterectomia: é a retirada de determinado segmento do intestino delgado Indicações: Tumores Malformações congênitas Isquemia e necrose Infecção Traumatismo fechados ou penetrantes Fístulas Descrição: 123456789-

Identificação do segmento a ser ressecado Colocam-se dois pontos de reparo nas extremidades para delimitação Isolamento e ligadura dos pedículos vasculares Secção dos folhetos do mesentério Mobilização digital do conteúdo intraluminal Colocação de duas pinças coprostáticas nas extremidades Colocação de duas pinças intestinais nos limites da ressecção Secção do intestino com tesoura ou bisturi Remoção do intestino desvascularizado

Anastomoses: reconstituição do transito intestinal Indicações: Enterectomias ou enterostomias Derivações internas para transposições de obstáculos Reconstruções do trato digestivo após exérese de outra víscera Classificação: 1- Quanto à reconstrução do transito: a. Término-terminais (T-T) b. Látero-laterais (L-L) c. Término-lateral (T-L) 2- Quanto à extensão a. Parcial b. Subtotal c. Total 3- Quanto aos planos a. Único b. Dois planos 4- Quanto ao tamanho das bocas a. Oralis totalis

b. Oralis partialis 5- Quanto ao tipo de sutura a. Manual b. Mecânica

Princípios: Coaptação plano a plano Distancia adequada entre pontos, de modo a vedar as bocas anastomóticas aos sucos digestórios, sem isquemiar o tecido Diâmetros compatíveis entre bocas. Na impossibilidade, compatibilizar por manobras (biselamento ou anastomoses T-L) Cuidados Técnicos: Hermeticidade Hemostasia Intimo contato das serosas Resistência Complicações: Deiscência Fístula Estenose Obstrução Hemorragia Síndrome do intestino curto Peritonite Abscessos intra-abdominais Aderências intestinais Desnutrição Má vascularização locorregional Infecção

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: GOFFI, Fábio Schmidt; Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. São Paulo, 2007. MARQUES, Ruy Garcia; Técnicas operatórias e cirurgia experimental. Rio de Janeiro, 2005. MONTEIRO, Ernesto Lentz Carvalho, SANTANA, Euclides Matos; Técnica Cirúrgica. Rio de janeiro, 2006.

SONDAGEM VESICAL Definição: é a introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via supra-púbica Finalidade: a remoção da urina. Pode ser dividida como: Alívio e Demora Indicações e usos: Retenção urinária aguda (bexiga palpável, proeminente) Alívio da obstrução física ao fluxo de urina (cálculos, tumores vesicais e alargamento da próstata) Esvaziamento vesical em pacientes em pré e pós-operatório Instilação de medicamentos para terapia intra-vesical local e contrastes para realização de exames Remoção de sangue e coágulos Monitoramento do débito urinário Obtenção de urina asséptica para exame Incontinência urinária Pacientes inconscientes Hematúria maciça Dilatação ureteral Avaliação urodinâmica Complicações: Sondagem de curta permanência: Febre o Pielonefrite aguda o Bacteremias o Morte o Sondagem de longa permanência: Estenose de uretra o Obstrução do cateter o Cálculos urinários o Infecções periurinárias associadas (fístula uretral, epididimite, abcesso escrotal, prostatite, abcesso o prostático) Insuficiência renal o Câncer de bexiga o Tipos de cateteres: Sondas Foley: de demora Sonda de Nelaton: de alivio Etapas da técnica: Tricotomia (desejável para fixação posterior da sonda) Assepsia/ luvas estéreis (mão que tocar nos genitais, não tocará na sonda) Antissepsia (iodo-polividona ou clorhexidina base água); cuidado para que o funcionário não disponibilize antissépico em solução alcoólica, a qual é irritante de mucosas Anestesia: intra-uretral, em ambos os sexos/ 20 ml no masculino, e 5ml no feminino/ com gel anestésico hidrossolúvel (lidocaína gel a 2%), tubo intacto cujo conteúdo seja, transferido para seringa de 20 ml, e a

seguir introduzido e mantido no interior da uretra masculina. Uma gaze totalmente aberta, circundando o pênis, proximal á glande impedirá o extravasamento do anestésico As sondas de Foley costumam vir com embalagem de papel, e uma interna de plástico. Esta tem um picotado que raramente funciona; seu intuito seria o de que fosse mantido durante a introdução da sonda, uretra acima, para diminuir o contato das luvas com a sonda. O princípio é ideal, mas na prática, essa parte da embalagem usualmente não funciona e precisa ser descartada Sonda de demora de Foley (16 ou 18Fr) em adultos em retenção urinária, e 22 ou 24 Fr em portadores de hematúria intensa (com 3 vias para irrigação vesical); testar previamente o balão; a sonda deve ser enrolada na mão predominante, a qual não tocará nos genitais; introduzi-la até o final, para evitar insuflação intrauretral, exceto na troca de sonda de cistostomia. Aspirar a luz da sonda com seringa, pra remoção do gel anestésico, para que a urina possa fluir livremente Remover o campo estéril, e fechar o coletor de urina (sistema fechado, com válvula) Fixar a sonda sobre o abdome, em ambos os sexos (em homens, o pênis também deve ser fixado ao abdome). Toda a uretra será transformada em uma curva, e se evitará a pressão de todo o conjunto sobre o ângulo peno-escrotal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: http://www.saude.sp.gov.br/resources/chs/diretoriadepartamento/ccih/protocolosdeenfermagem/protocolo_infec cao_trato_urinario_sondagem_vesical.pdf  http://sistemas.isgh.org.br/intranet/hgwa/acreditacao/manuais_operacionais/ambulatorio/pops/POP%20N%BA%20 453%20-%20SONDAGEM%20VESICAL%20DE%20DEMORA.pdf  http://www.fisfar.ufc.br/petmedicina/images/stories/sondagem_vesical_-_como_eu_fao_pet.pdf 

TORACOCENTESE: Conceito: refere-se a qualquer punção realizada na parede torácica, porém é rotineiramente usada para indicar uma punção da cavidade pleural Indicações: Diagnóstico: confirmar a presença de coleções pleurais, ou ainda retirar amostras para análise laboratorial. Além da criação de uma câmara aérea, após a injeção de ar na cavidade pleural, para exame pleuroscópico, ou facilitar o diagnóstico diferencial de massas intratorácicas Terapêutica: esvaziar a cavidade pleural (punção evacuadora) ou injetar substâncias nessa cavidade Obs.: qualquer que seja o objetivo deve-se sempre realizar radiografia do tórax em duas incidências para estabelecer o lado a ser puncionado e selecionar o melhor local para a penetração da agulha Contra-indicações: não existem contra-indicações absolutas Alterações na coagulação (principal) (doenças ou terapia anticoagulante - warfarina, AAS) Lesões de pele na região a ser puncionada (queimaduras por radioterapia; herpes zoster, piodermite) risco de infecção e sangramento cutâneo; Pacientes em ventilação mecânica por risco de pneumotórax hipertensivo Pequena quantidade de liquido no espaço pleural (volume > 10mm de tórax em decúbito lateral, com raios horizontais).

Material: a) b) c) d) e) f) g) h) i)  j) k)

Luvas estéreis Gaze Solução anti-séptica Campos estéreis Lidocaína a 2% sem vasoconstrictor Agulhas de 22 e 25 Seringas de 10 e 20 ml Jelco® calibres 14 ou 16 Equipo de macrogotas para soro Frascos comuns ou a vácuo Esparadrapo

Técnica: Paciente sentado, com os braços e a cabeça apoiados em um travesseiro sobre um anteparo, ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral ou paciente acamado com elevação da cama à 45º, ou decúbito lateral do lado do derrame. O melhor local para puncionar é na região subescapular, 8º ou 9º EIC, sempre na borda superior do arco costal inferior, para evitar lesão do feixe vásculo-nervoso. 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7. 8.

Paciente posicionado e demarcado o local para punção; Assepsia do hemitórax acometido; Colocação do campo estéril; Anestesia com 10ml de lidocaína todos os planos com agulha fina: pele, tecido subcutâneo, periósteo e pleura parietal (injeção em pequena quantidade até atingir o espaço pleural, com cuidado de sempre aspirar a seringa antes da próxima injeção do anestésico, evitando a possibilidade de injeção endovenosa); No espaço pleural, com identificação do liquido pleural, retira-se a agulha; Introduz-se o Jelco® (calibre 14 ou 16) pelo mesmo pertuito previamente criado; Retirada do mandril e manutenção apenas do cateter plástico no espaço pleural; Conecta-se seringa de 20 ml para a retirada de líquido para exames (20 a 50ml);

Obs.: Não retirar mais de 1,5 litro por sessão, por risco de edema pulmonar de reexpansão; Motivos para interromper o procedimento: Desconforto respiratório Tosse Hipotensão Complicações: Perfuração do diafragma Pneumotórax Tosse (devido a distensão abrupta do espaço aéreo); Dor local Reflexo vagal (sudorese, desconforto geral, sensação de desmaio) Hemotórax (perfuração de algum vaso) Infecção da cavidade pleural Edema de reexpansão

Lacerações hepáticas ou esplênicas;

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: GOFFI, Fábio Schmidt; Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. São Paulo, 2007. SALES, Roberta; ONISHI, Roberto. Toracocentese e biópsia pleural. JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA. 2006; 32 (Supl. 3): S170-S173.