Patoloska fiziologija

1

1. PREDMET I ZADACI PATOLOSKE FIZIOLOGIJE Patoloska fiziologija je medicinska disciplina koja se bavi proucavanjem uzroka i uslova nastanka bolesti, kao i mehanizma delovanja ovih faktora na razvitak, tok i ishod patoloskog procesa. Patofiza proucava zakonitosti nastanka, toka i ishoda bolesti i reagovanja bolesnog organizma na spoljnju sredinu. Ona tezi da objasni interakciju izmedju etioloskih cinilaca bolesti i organizma, polazeci od molekulskobioloskih i subcelularnih poremecaja, preko celijskih i biohumoralnih procesa sve do izrazenih funkcionalnih poremecaja tkiva, organa i organizma kao celine. Klinicka patofiza omogucava shvatanje bolesti kao jednog kompleksa dinamickih procesa koji se odigrava u ljudskom organizmu i koji se uvek ponasa kao jedna nedeljiva celina. Teziste ispitivanja klinicke patofiziologije se odnosi na proucavanje opstih zakonitosti nastajanja, toka i ishoda patoloskih procesa sa posebnim osvrtom na uzroke i uslove nastanka bolesti, mehanizme delovanja etioloskih faktora, dinamiku patoloskih procesa, nacin reagovanja bolesnog organizma, kompenzatorne i adaptacione mehanizme organizma i ishod patoloskog procesa. 2. PATOFIZIOLOSKI ASPEKTI BOLESTI Prema definiciji SZO zdravlje je stanje potpunog fizickog, dusevnog i socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i iznemoglosti. Pojam zdravlja se cesto identifikuje sa pojmom normalnog. Po drugoj definiciji zdravlje je skladna ravnoteza gradje i funkcije organizma i dusevnog dozivljaja, sto je preduslov za punu radnu sposobnost, a time i za pun dozivljaj zivota. Bolest je pometnja te skladne ravnoteze sa smanjenom radnom sposobnoscu i uzivanjem zivota i dusevnim opterecenjem. Bolest predstavlja poremecaj normalnog zivota organizma pod uticajem razlicitih stetnih cinilaca i karakterise se smanjenjem sposobnosti prilagodjavanja spoljnoj sredini i smanjenjem radne sposobnosti. Najjednostavnija definicija bolesti bi bila da je to odstupanje od normalnog. Kod ove definicije postoji problem odredjivanja onog sto je patolosko i onog sto je normalno, jer u pojedinim slucajevima ono sto je normalno moze biti u drugim definicijama kao patolosko i obrnuto. Simptomi i znaci bolesti Simptomi mogu biti: - subjektivni - oni koje oseca sam bolesnik - objektivni - oni koje zapaza neka druga osoba - specificni - koji su tipicni za neko oboljenje i sluze za postavljanje dijagnoze oboljenja - nespecificni - koji su zajednicki za veci broj oboljenja (groznica, kasalj, bol, malaksalost i dr.). Ponekad se jedna grupa simptoma pojavljuje zajedno kod neke odredjene bolesti i tada se ona naziva sindromom. Da bi se sagledala sustina bolesti, odredio tip i tok bolesti neophodno je odrediti neke parametre kao sto su: 1. Patoloska reakcija - je takav odgovor organizma na dejstvo drazi ili sile koji nije adekvatan dejstvu sile ili drazi tj. reakcija koja je slabija ili jaca nego normalno. 2. Patoloski proces - niz reakcija koje nastaju u strukturi i funkciji nekog organa ili tkiva pod dejstvom nefizioloskog nadrazaja. 3. Patolosko stanje - oznacava stalnu promenu koja je nastala posle patoloskog procesa. Ovo stanje moze da remeti odbrambene i adaptacione mehanizme organizma.

2

Prema toku i trajanju bolesti se dele na: Akutne - pocinju naglo, obicno sa burno izrazenim simptomima, kratko traju; ovde spada vecina infektivnih bolesti Hronicne - nastaju postepeno i dugo traju. U toku razvoja bolesti razlikujemo nekoliko stadijuma: -Latentni period - vremenski interval od delovanja stetnog agensa pa do pojave prvih simptoma bolesti ili reagovanja organizma na bilo koji nacin. U ovom periodu organizam je prividno zdrav bez vidljivih spoljnih znakova bolesti. Duzina trajanja ovog perioda je razlicita. Kod zaraznih bolesti ovaj period nosi specifican naziv "inkubacija" u toku kojeg dolazi do razmnozavanja mikroorganizama u organizmu obolelog. -Prodromalni sindrom - period od pocetka prvih nespecificnih simptoma do pojave prvih specificnih simptoma karakteristicnih za manifestni period bolesti koji su prisutni kod raznorodnih bolesti kao sto su: muka, gadjenje, glavobolja, malaksalost, uznemirenost, povisena temperatura. U toku ovog stadijuma organizam angazuje zastitne mehanizme kojima pokusava da unisti i eliminise uzrocnika. Ako u tome uspe bolest se zavrsava u ovom stadijumu, ali ako ne uspe nastaje sledeci stadijum bolesti, -Manifestni period - interval u kojem su izrazeni glavni i karakteristicni znaci odredjene bolesti. Kod hronicnih bolesti postoje faze kada se simptomi stisavaju (remisija) i kada se pojacavaju (egzacerbacija). Ako posle prelezane bolesti dodje do ponovne manifestacije te bolesti to se zove recidiv prelezane bolesti. -Zavrsni period - obuhvata period okoncanja bolesti, pri cemu moze biti: a) potpuno ozdravljenje - potpuno nestaju simptomi bolesti b) nepotpuno - napredovanje bolesti je zaustavljeno, simptomi ublazeni, subjektivne tegobe su smanjene ili su nestale c) prelaz u patolosko stanje - izlecena osnovna bolest ali kao posledica ostaje u organizmu jedno odredjeno oboljenje ciji simptomi sada dominiraju u organizmu d) smrt, exitus letalis - kada se iscrpe sve adaptacione snage organizma. Do ovog moze doci zbog osnovne bolesti ili njenih komplikacija. 3. ETIOLOGIJA I ETIOLOSKI FAKTORI Etiologija je deo patoloske fiziologije koji se bavi proucavanjem uzroka i uslova nastanka bolesti sto predstavlja prvi korak u razjasnjavanju sustine bolesti. Odstranjivanje uzroka i onemogucavanje njegovog delovanja na organizam je najefikasniji terapijski efekat u tretmanu svakog oboljenja. Za nastanak bolesti neophodno je dejstvo razlicitih etioloskih faktora spoljne sredine, kao i funkcionalno stanje organizma odredjeno naslednim i konstitucionalnim svojstvima. Proucavanje etiologije bolesti zahteva da se medju mnogobrojnim uzrocima i uslovima otkrije osnovni uzrok i favorizujuci uslovi bez cijeg delovanja ne moze doci do pojave oboljenja. Prema poreklu etioloske faktore mozemo da podelimo na: 1. Primarne - osnovni uzrok koji dovodi do pojave bolesti i bez cijeg delovanja nema pojave oboljenja. Ove faktore mozemo da podelimo na: a) spoljasnje (egzogene) gde spadaju: -fizicki -hemijski -bioloski -socijalni. b) unutrasnje (endogene) - poticu iz samog organizma i to su nasledni faktori koji se javljaju kao uzrocnici naslednih bolesti, pri cemu remete funkcionalno stanje organizma i izazivaju njegovo ostecenje.

3

2. Sekundarne ili favorizujuce faktore koji stvaraju uslove ili pomazu dejstvo osnovnih cinilaca. Prema svom poreklu ovi faktori se dele na: -spoljasnje (egzogene) -unutrasnje (endogene) Svaki etioloski faktor poseduje specificno delovanje i izaziva odredjeno oboljenje sa odredjenim simptomima. Medjutim, razliciti etioloski faktori mogu da izazovu istovetni patoloski proces ili bolest. 4. PATOGENEZA I PATOGENETSKI FAKTORI Patogeneza je deo patoloske fiziologije koji se bavi proucavanjem mehanizama nastanka, razvitka i toka bolesti. Ona objasnjava mehanizam dejstva etioloskih faktora, kao i uzajamno dejstvo patoloskih procesa i adaptacionih i kompenzatornih mehanizama organizma protiv bolesti. Patogeneza treba da ukaze na opste smernice po kojima se vrse odredjeni patoloski procesi, da ukaze na odredjene pravilnosti ili zakonitosti koje su karakteristicne za bolesti uopste, bez obzira na individualna reagovanja. Patogeneza tezi da objasni uzrocnu vezu izmedju lokalnih i opstih ili sistemskih poremecaja u toku bilo kog patoloskog procesa. Mehanizam razvitka jedne bolesti zavisi od vrste, karakteristika i specificnosti uzrocnika, zatim od vrste tkiva ili organa na koje uzrocnik deluje, od duzine delovanja uzrocnika i imunobioloske aktivnosti organizma. Stetno delovanje uzrocnika moze biti kratkotrajno, pri cemu dovodi do patoloskog procesa. Nastale promene i poremecaji omogucuju dalju evoluciju patoloskog procesa. To su patogeni faktori. Primer za ovo su opekotine, traume, smrzavanja. Moguca je i varijacija kada patogenetski faktor prodire u organizam i u pocetku izaziva patoloski proces. Zbog nastalih promena u organizmu ili patogenetskom faktoru nastaje patoloski proces (infekcija). 5. TERMINALNA STANJA Kod postepenog umiranja neposredno pre smrti nastaje terminalni period u kome razlikujemo nekoliko faza: -Preagonalna - zapaza se: a) brz pad krvnog pritiska b) ubrzano disanje c) tahikardija d) pad tonusa u krvnim sudovima e) zastoj u venskom sistemu f) cijanoza i bledilo. -Agonalna - a) svest pocinje da se gubi b) javljaju se poremecaji u svim vitalnim funkcijama c) iscezavaju refleksi pri spoljnjem drazenju d) dolazi do usporavanja rada srca e) puls na a. radialis se ne pipa f) pritisak se ne registruje g) disanje je povrsno, isprekidano, povremeno, periodicno. -Klinicka smrt - prestaju sve vitalne funkcije. Metabolicki procesi se odrzavaju na veoma niskom nivou i to samo oni procesi koji su regulisani od strane CNS. Nestaju i svi spoljni znaci zivota. U ovoj fazi postoji mogucnost reanimacije -Bioloska smrt - je stanje ireverzibilnih promena u CNS i u drugim tkivima i nije moguce vracanje u zivot. U ovoj fazi ugasene su sve zivotne funkcije, a takodje su

4

prestali i metabolicki procesi u vitalnim centrima mozga. Bioloska smrt najpre zahvata koru a zatim i druga tkiva. Pojedina tkiva se duze zadrzavaju u klinickoj smrti, pa se ova cinjenica koristi u transplantornoj hirurgiji. 6. POREMECAJI SVESTI Def: Svest je funkcionalno stanje potpune svesnosti sebe i okoline. U svesnom stanju covek odgovara na nadrazaje i svojim ponasanjem pokazuje da je svestan sebe i svoje okoline. Najznacajniji poremecaji svesti su: -somnolencija -sopor -prekoma -koma -sinkopa. -SOMNOLENCIJA -To je stanje patoloske sanjivosti pri kome bolesnik u odsustvu nadrazaja tone u stanje slicno snu. Posle nadrazaja se budi, kratko vreme se odrzava kontakt i sa naporom odgovara na najjednostavnija pitanja. Tezi oblik somnolencije je LETARGIJA. -SOPOR -Stanje suzene svesti pri cemu se bolesnik nalazi u dubokom snu. Pod uticajem jakih nadrazaja kratko se budi i moguc je najjednostavniji kontakt kada bolesnik tesko i sporo odgovara na nadrazaje. -PREKOMA -Stanje svesti iz kojeg se bolesnik pod uticajem jakih nadrazaja za kratko vreme dovodi u polusvesno stanje. -KOMA -Stanje duboke nesvesti iz kojeg se bolesnik nikakvim nadrazajima ne moze probuditi. -SINKOPA -To je iznenadni, kratkotrajan i reverzibilan gubitak svesti nastao zbog mozdane hipoksije. Nastaje zbog smanjenog protoka krvi kroz mozak ili izmenjenog sastava krvi. 7. PATOFIZIOLOGIJA MEHANICKE POVREDE Mehanicki faktori su prirodne i vestacke sile odredjene jacine i odredjenog trajanja koje deluju na organizam coveka i dovode do anatomske lezije i funkcionalnog poremecaja koje nazivamo trauma. Dejstvo mehanicke sile moze biti: -direktno - ostecenja na mestu delovanja sile -indirektno - ostecenje na udaljenom mestu. Povrede izazvane mehanickom silom mogu biti: - lokalne - potres, nagnjecenje, pritiskanje, rascep, prelom, iscasenje, rana i prekid krvnih sudova i organa - opste - crush, blast sindrom, traumatski sok. Lokalne mehanicke povrede -Potres (commotio) - karakterise se funkcionalnim poremecajima pojedinih organa ili tkiva ali bez vidljivih anatomo-patoloskih ostecenja. Rec je o leziji finih koloidnomolekularnih struktura u celiji. Najtezi poremecaji kod potresa zabelezeni su kod potresa mozga i KM. U prvom slucaju dolazi do trenutnog gubitka svesti, povracanja, grceva, poremecaja vida i sluha, a u tezim slucajevima i do poremecaja

5

funkcije srca i respiratornog sistema. U drugom slucaju moze doci do prolazne pareze i paralize donjih ekstremiteta kao i do poremecaja funkcije mokracne besike i rektuma. Potres ostalih parenhimatoznih organa (jetra, bubreg, pankreas) karakterise se trenutnim prekidom funkcije tog organa. -Nagnjecenje (contusio) - nastaje pod dejstvom tupe sile ogranicene na nesto siri prostor cije je trajanje kratko a jacina umerena. Ova povreda se karakterise ocuvanom kozom a ispod nje razaranjem povredjenog tkiva koje je praceno potkoznim krvavljenjima ili kidanjem veceg broja kapilara. Iz razorenih celija se oslobadjaju supstance koje imaju vazodilatatorno i hipotenzivno dejstvo. Neke od ovih supstanci imaju pirogena svojstva i nadrazuju termoregulacioni centar, a mnoge imaju i toksicno dejstvo. Najcesce se srece kontuzija koze i potkoznog tkiva u vidu podliva ili modrica. Nagnjecenja mozga su najcesce smrtonosna. -Pritisak (compresio) - nastaje zbog direktnog pritiska od strane mehanicke sile ili od promena u tkivu nastalih pod dejstvom mehanicke sile. Do kompresije moze doci i pri delovanju izvesnih endogenih cinilaca kao sto su edemi, tumori, oziljci, eksudati, transudati i dr. Tezina i ishod kompresije zavise od lokalizacije, intenziteta i duzine trajanja kompresije. -Rascep (ruptura) - predstavlja raskid mekih tkiva unutrasnjih organa pod dejstvom mehanicke sile. Najcesce nastaje pod dejstvom tupe sile ili padom na trbuh, na ivicu zida ili stepenice. Pri rupturi dolazi do prskanja krvnih sudova, obilnog krvavljenja, izliva krvi u peritonealnu supljinu pri cemu nastaje teska klinicka slika koja, ako se ne intervenise, obicno zavrsava letalno. -Prelom kostiju i zuba (fractura) - odlikuje se potpunim ili delimicnim prekidom kontinuiteta tvrdog tkiva sa pomeranjem ili bez pomeranja fragmenata pri cemu dolazi do nasilnog razdvajanja cvrstog tkiva i povrede svih ostalih elemenata koji cine topografski sastav tog segmenta. Svaki prelom je pracen deformacijom na mestu preloma, abnormalnom pokretljivoscu doticnog segmenta, krepitacijom fragmenata, krvavljenjem i gubitkom funkcije kao i traumatskim sokom. -Rana (vulnus) - karakterise se prekidom kontinuiteta koze ili sluzokoze. Tom prilikom nastaje kontuzija. Nedostatak koze i sluzokoze smanjuje barijernu ulogu koze i sluzokoze cime omogucava prodor mikroorganizama i razvoj infekcije. Na samoj rani razlikuju se 3 zone: -Centralna - odlikuje se intenzivnim nekroticnim procesima u toku kojih dolazi do autolize celija i tkiva, pri cemu se iz razorenih celija oslobadjaju mnogobrojni raspadni produkti metabolizma hranljivih materija. -Zona sa poremecajem vaskularne funkcije - nastaje usled kompresije na arteriole od strane nekroticnog i edematoznog tkiva zbog cega nastaje najpre lokalna hipoksija i anoksija a usled kompresije na venske kapilare i venule nastaje zastoj u drenazi i venska hiperemija, potom prestaza na i na kraju staza. -Zona reaktivnog zapaljenja - razvija se slika zapaljenskog procesa koji sprecava dalje sirenje raspadnih i toksicnih produkata iz rane u okolna tkiva. Zapaljenska reakcija sprecava progresiju procesa u okolinu, zaustavlja i lokalizuje proces i stiti organizam od stetnog delovanja raspadnih produkata nagomilanih u rani. Ako su imunobioloske snage organizma slabije a obim i intenzitet promena u rani veliki, moze doci do sirenja procesa intoksikacije i infekcije organizma a moguca je i pojava sepse. Opste mehanicke povrede -Blast sindrom - je opsta mehanicka povreda koja nastaje kao posledica udarnog talasa posle neke eksplozije, pri cemu razlikujemo 3 zone: -zona prostiranja eksplozivnog talasa u vidu kupe -zona promene atmosferskog pritiska u vidu nagle kompresije i dekompresije -zona vibracija. Udarni talas moze da se prostire kroz vodu, vazduh ili preko cvrstih predmeta te razlikujemo:

6

-Air blast - udarni talas koji se prostire kroz vazduh. Javlja se u onim uslovima kada se eksplozija dogadja u vazduhu. Pokret vazduha se siri kao pozitivan talas koji naglim pokretanjem vazduha iza sebe ostavlja vakuum koji moze da odbaci telo na okolne predmete i na taj nacin ga neposredno povredi. Kao posledica nastaju hemoragije i embolije zbog rupture krvnih sudova i alveola, zatim potresi i kontuzije mozga. -Water blast - je sindrom udarnog talasa koji prati eksplozije u vodi i prostiranje udarnog talasa kroz vodu. Povrede koje nastaju su prvenstveno povrede digestivnog trakta u vidu ruptura, hemoragija, peritonitisa, edema i dr. -Solid blast - je sindrom koji nastaje kod eksplozije na zemlji, pa se udarni talas siri kroz cvrsta tela na zemlji. Nastaju ostecenja skeleta i krvnih sudova. -Generalizovani blast sindrom - nastaje u slucajevima kada se covek nadje neposredno u blizini eksplozije pri cemu nastaju povrede gotovo svih organa. -Crush sindrom - nastaje kod ljudi u toku raznih rusenja, za vreme zemljotresa ili bombardovanja, kada dolazi do zatrpavanja i kompresije velikih misicnih masa, najcesce donjih ekstremiteta i karlice. Ovaj poremecaj pogorsavaju i impulsi koji dolaze od SY nadrazenog zbog kompresije krvnih sudova. 8. DEJSTVO BRZINE I UBRZANJA Ubrzanje ili akceleracija predstavlja povecanje brzine u jedinici vremena i izrazava se kao "g", sto odgovara ubrzanju koje nastaje slobodnim padom tela pod dejstvom sile zemljine teze. Covekov organizam veoma dobro podnosi velike ali stalne brzine pri ravnomernom kretanju, ali pokazuje veliku osetljivost pri promeni brzine. Ova osetljivost se ispoljava pri voznji brzim liftom, pri letenju aviona, pri raketnom uzletanju, pri katapultiranju itd. Akceleracija moze biti: -Radijalna -Linearna - nastaje pri stalnom pravcu kretanja ali sa promenom ubrzanja. Linearno ubrzanje moze biti pozitivno i negativno. -Angularna. Ubrzanje je pozitivno kada je kretanje u pravcu glava-sediste (kraniokaudalni); tom prilikom krv se iz velikih krvnih sudova premesta u nize delove tela, tecnost zaostaje i nagomilava se u donjim delovima tela izazivajuci osecaj tezine u nogama. Ovo dovodi do pojave anemije mozga kao i anemije pluca (dispneja). Ujedno dolazi do pada sistolnog i minutnog volumena srca sto uslovljava nastanak tahikardije i vazokonstrikcije. Zbog smanjenja kolicine krvi u sudovima mreznjace dolazi do prolaznog poremecaja vida. Snazna akceleracija cak i pri veoma kratkom delovanju moze da dovede do preloma kicmenih prsljenova. Negativna akceleracija (kaudokranijalni smer) velike jacine izaziva snazno kretanje krvi iz donjih u gornje delove tela sto dovodi do povecanja sistolnog i minutnog volumena srca, porasta krvnog pritiska, snaznog porasta intrakranijalnog pritiska i stvaranja opasnosti za rupturu krvnih sudova. Nastaje izrazena hiperemija ocnih jabucica sa prolaznim crvenilom pred ocima. Takodje moze doci do edema mozga, hemoragije, kome pa i smrti. Transverzalna akceleracija je najmanje stetna ako su sile ravnomerno rasporedjene na vise delova tela. Angularno ubrzanje na organizam deluje pri promeni pravca letenja aviona, pri cemu centrifugalna sila interferira sa gravitacionom silom cime se povecava ucinak gravitacije. 9. PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINA

7

Za definisanje opekotina neohodno je da znamo pojam hipertermije koji predstavlja pojavu pregrejavanja organizma. Prema poreklu patogenog agensa razlikujemo egzogene i endogene hipertermije. U toku samog razvoja hipertermije razlikujemo 2 faze: - kompenzaciona faza - dekompenzaciona faza. Opekotine predstavljaju tip lokalne hipertermije nastale pod dejstvom razlicitih toplotnih izvora (usijana tela, pare, plamen, IC i UV zraci, el. struja, kiseline, baze itd). Podela opekotina se vrsi prema klinickoj slici, prema povrsini tela koja je zahvacena opekotinom i prema lokalizaciji ili tezini ostecene funkcije. Prema klinickoj slici sve opekotine se dele na 4 stepena: -Opekotine I stepena (combustio erythematodes) - karakterisu se lokalnom arterijskom hiperemijom koja je pracena crvenilom opecene povrsine, otokom, bolom i poremecajem funkcije. Ovi klasicni znaci zapaljenja nastaju zbog toplotnog delovanja na vazomotore u kozi sto dovodi do vazodilatacije kapilara, povecane permeabilnosti, prosirenja krvnih sudova, vece kolicine Er, Hb i oksi-Hb itd. Nastale promene dovode do oslobadjanja H supstanci iz koze koje jos vise povecavaju vazodilataciju. Eritrem i otok se povlace a kao posledica opekotina nastaje deskvamacija povrsnog sloja epiderma i bronzana pigmentacija koze. Ove opekotine prolaze bez posledica za 7 dana. -Opekotine II stepena (combustio bullosa) - karakterisu se intenzivnijim promenama prisutnim u prethodnom stadijumu. Razlikuje se povrsni - stadijum A i duboki - stadijum B ovog tipa opekotine. U prvom slucaju ostecen je samo epiderm, etioloski faktor je jos vise pojacao vazodilataciju i permeabilnost zidova krvnih kapilara pa dolazi do izrazite plazmoreje koja odlubljuje povrsni sloj epiderma od bazalnog sloja stvarajuci mehure (bullae), koji sadrze bistru seroznu tecnost sa visokim procentom proteina sto joj daje zelatinozni izgled. Odvojeni sloj epiderma postepeno izumire, tecnost iz mehura biva postepeno resorbovana. Ovaj tip opekotine zarascuje postepeno u toku 10-15 dana. U drugom slucaju nastaju ostecenja epiderma i povrsnih slojeva derma. Koza je edematozna, crvenkasto-smedje boje, isarana bledo ruzicastim plazama vlazne povrsine, a takodje nastaju i degenerativne promene u celijama Malpigijevog sloja. Isceljenje nastaje posle 4-5 nedelja sa mogucim posledicama u vidu pigmentacije i oziljaka. -Opekotine III stepena (combustio escharotica s. gangrenosa) - karakterisu se nekroticnim promenama na mestu delovanja toplotnog faktora i mnogobrojnim trombozama krvnih sudova. Temperatura preko 500 stepeni koagulise tkivne proteine, remeti cirkulaciju, izaziva ishemiju i nekrozu, izaziva stvaranje mnogobrojnih tromboza krvnih sudova u predelu opekotine, pri cemu denaturisano tkivo predstavlja jednu asepticnu zapaljensku reakciju. -Opekotine IV stepena (carbonificatio) - odlikuju se ugljenisanjem koze, potkoznog tkiva, misica, fascija, kostiju pod dejstvom visoke temperature, pri cemu su nastale promene ireverzibilne. Neophodno je da dodje do uklanjanja ugljenisanog tkiva pa tek onda do regeneracije. Pored ove klinicke podele, radi lakse orijentacije u svakodnevnoj klinickoj praksi se koristi pravilo devetke po Wallaceu. Prema njegovoj tablici povrsina glave i svakog pojedinog gornjeg ekstremiteta iznosi po 9% celokupne povrsine tela, prednja i zadnja povrsina trupa kao i svaki do ekstremitet po 18%, dok prednji deo genitalija iznosi 1%.

8

Opste promene kod opekotina -Sok - Zbog ostecene barijerne uloge koze i povecane vazodilatacije i permeabilnosti zidova krvnih kapilara, stalno se secernira krvna plazma. Iz opecenih mesta stalno se gubi limfa pri cemu nastaje edem zahvacenih delova, vlazenje povrsina i stvaranje bula. Razvija se intenzivna plazmoreja koja dovodi do nastanka hipovolemije, porasta viskoznosti krvi i hipoproteinemije. Nastale promene izazivaju smanjenje priliva krvi u desnu pretkomoru i pad sistolnog i minutnog volumena kao i pad krvnog pritiska. Hipotenzija je pracena smanjenim snadbevanjem tkiva dovoljnim kolicinama oksigenisane krvi, sto je praceno opstom hipoksijom koja izaziva poremecaj metabolizma organskih supstanci. Ujedno se nagomilavaju kiseli produkti metabolizma sto izaziva acidozu koja jos vise pojacava plazmoreju koja je najizrazenija u toku prvih 8-12 h. Nastaje circulus vitiosus koji dovodi do nastanka soka. -Hemodinamske promene koje prate opekotine odlikuju se smanjenjem osmotske rezistencije pa nastaje pojacana hemoliza Er i pojava anemije. Usporena cirkulacija i lezije na endotelu pracene su adherencijom, agregacijom i viskoznom metamorfozom Tr, oslobadjanjem Tr cinilaca, koagulacije i aktivacije XII faktora. Kao proizvod svega toga nastaju multipne tromboze i embolije. -Infekcija - najcesci uzrok smrti kod opecenih. Ostecena je barijerna uloga koze a nastali edemi su odlicna podloga za prodor mikroorganizama. Sa druge strane, otpornost prema infekciji smanjuje sok, dehidratacija, hipoproteinemija, anemija, poremecaj elektrolita i dr. Nakon naseljavanja bakterija nastaje intenzivno bujanje bakterijske flore i njeno sirenje na okolna tkiva prodiruci i u krvotok uz pojavu poremecaja opsteg stanja (sepsa) uz najcesce letalni ishod. -Intoksikacija - Visoka temperatura deluje stresogeno i stimulise sekreciju ACTH, STH, ADH, NA i A cime se visestruko pojacavaju metabolicki procesi i izaziva nagomilavanje intermedijernih produkata. Iz razorenih celija i tkiva oslobadjaju se kiseli produkti izazivajuci acidozu, a ujedno deluju toksicno na CNS i jetru. Kod opekotina postoji anurija u pocetnoj fazi soka, uremija bez anurije na kraju faze soka, hemoglobinurija kao posledica lize Er i povecanje koncentracije Hb u zapreminskoj jedinici. 10. PATOFIZIOLOGIJA HIPOTERMIJE Stetno delovanje hladnoce moze da se ispolji kao hipotermija (dolazi do hladjenja celog tela) ili smrzotine (lokalno delovanje hladnoce). Opsta hipotermija Zahvaljujuci kompenzatornim mehanizmima, covek moze da podnese vrlo niske temperature. Tom prilikom dolazi do maksimalne vazokonstrikcije krvnih sudova, smanjenja znojenja, smanjenja gubljenja toplote kondukcijom, konveksijom i radijacijom. Ujedno se vrsi aktivacija termoregulacionog centra u hipotalamusu, pojacavaju se metabolicki procesi, pojacava se aktivnost KVS i respiratornog, raste srcani volumen, poboljsava se prokrvljenost organa, pojacana je kontrakcija misica, javlja se drhtanje, cvokotanje itd. To je prva faza -faza stimulacije ili ekscitacije. Usled dugotrajnog delovanja niske temperature, postepeno se iscrpljuje termoregulacioni centar u hipotalamusu, zbog cega telesna temperatura postepeno opada i nastaje hipotermija. Ovo je faza depresije ili dekompenzacije. Generalno

9

nastaje depresija svih funkcija organizma. Hipotermija ispod 32 stepena pracena je hiporefleksijom, somnolencijom, stuporom i komom. Metabolicki procesi su smanjeni zbog inhibicije enzimske aktivnosti, sto uslovljava nagomilavanje intermedijarnih produkata metabolizma, razvija se acidoza koja povecava permeabilnost membrane zbog cega tecnost iz vaskularnog korita prelazi u intersticijalne i intracelularne prostore. -Paraliticna faza - karakterise se postepenim gasenjem vitalnih funkcija i metabolizma i nastaje stanje prividne smrti. Na samom pocetku to je reverzibilna faza kada se reanimacijom moze da uspostavi funkcija u svim organima. Ako do reanimacije ne dodje, dolazi do nastanka ireverzibilnog poremecaja u vitalnim centrima PM sto uslovljava prestanak srcanog rada, paralizu disanja i gasenje vitalnih funkcija. Nacin izazivanja hipotermije -Direktnim hladjenjem - potapanjem u hladnu vodu, oblaganjem tela kesama leda, strujanjem hladnog vazduha. -Indirektnim hladjenjem - hladjenjem ekstrakorporalne cirkulacije pri cemu se ohladjena krv vraca u organizam i hladi tkiva velikom brzinom. -Farmakoloskim sredstvima - primenom narkotika, medikamenata koji izazivaju snaznu vazodilataciju perifernih krvnih sudova i inhibiciju metabolickih procesa u organizmu a ujedno se pojacava odavanje toplote iz organizma. U ovu svrhu se koristi liticki koktel koji deluje na centre u hipotalamusu, na koru mozga i na vazomotorne centre. Kao posledica dolazi do motornog i psihickog smirenja, pada telesne temperature i nastanka plitke hipotermije. Klinicki oblici hipotermije -Nazeb - pod dejstvom niske temperature okoline dolazi do smanjivanja otpornosti organizma posebno u respiratornim putevima sto pogoduje razmnozavanju uzrocnika nazeba. Nazeb koji tada nastaje karakterise se predstadijumom sa opstim simptomima (muka, gadjenje, glavobolja, malaksalost). Posle nekoliko dana javlja se kataralni stadijum sa kijavicom, kasljem, pojacanom sekrecijom iz nosa, zdrela i disajnih puteva. -Preosetljivost na hladnocu - kod pojedinih osoba pri naglom hladjenju tela dolazi do pojave klasicnih znakova koprivnjace (urtikaria). Mnogi smatraju da je rec o alergijskom fenomenu tipa anafilakse gde pod dejstvom niske temperature dolazi do oslobadjanja medijatora histamina a zahvaljujuci reakciji AG-AT. -Hladna hemoglobinurija - pod dejstvom niske temperature moze doci do aktivacije hladnih aglutinina koji izazivaju aglutinaciju Er. Posle vracanja temp. na 37`C nastaje hemoliza Er, oslobadjanje Hb u mokraci (hemoglobinurija) kao i pojava drhtavice, povisene temperature. -Iznenadna smrt - dolazi zbog oslobadjanja velike kolicine histamina koji izaziva ekstremne kardiovaskularne promene sa letalnim ishodom. Lokalno dejstvo hladnoce (smrzotine) -Smrzotine I stepena (congelatio erythematodes) - smrzotine koje se karakterisu promenama na krvnim sudovima u vidu vazokonstrikcije koja je pracena smanjenjem cirkulacije u doticnom regionu, smanjenim dopremanjem Hb, smanjenjem konc. O 2 i nastankom hipoksije tkiva. Kompenzacioni mehanizmi povecavaju oksidacione procese, pri cemu se povecani metabolizam odvija uz smanjeno dopremanje O 2, zbog cega se remete metabolicki procesi i nagomilavaju kiseli intermedijarni produkti metabolizma koji deluju na zidove krvnih sudova izazivajuci vazodilataciju. Dolazi do izlaska tecnosti u okolna tkiva i stvaranje

10

edema pri cemu nastaje hemokoncentracija, usporena cirkulacija. Izlucena tecnost vrsi kompresiju na nervne zavrsetke stvarajuci osecaj bola, paljenja i potpune neosetljivosti. -Smrzotine II stepena (congelatio bullosa) - tezi stepen smrzotina. Zahvata dublje slojeve pri cemu su najizrazitije promene na krvnim sudovima. Pod dejstvom flogistickog faktora arterijska je presla u vensku hiperemiju a ova u prestazu i stazu zbog cega je kompromitovana ishrana doticne regije, poremecen metabolizam, oslobadjaju se kiseli produkti a takodje i histamin pri cemu se povecava permeabilnost zidova krvnih sudova pracena sa poremecajem izotonije i izojonije dovodi do izlaska vece kolicine plazme koja odlepljuje epiderm i stvara mehurove (bulle), nakon cega se edem povlaci a mehurici pretvaraju u suve kraste. -Smrzotine III stepena (congelatio gangrenosa) - najtezi stepen smrzotina pod dejstvom vrlo niskih temperatura, pri cemu nastale promene na zidovima krvnih sudova dovode da tromboza i embolija, ishemije i nekroze tkiva kao i potpunog odumiranja tkiva. Izumrlo tkivo u daljoj evoluciji postaje tamno (suva gangrena). Ako dodje do infekcije izumrlog tkiva razvija se vlazna gangrena. 11. DEJSTVO ELEKTRICNE STRUJE NA ORGANIZAM Ostecenja el. strujom najcesce nastaju u slucajevima direktnog dodira provodnika, pri udaru groma ili nekim drugim oblicima. Pri udaru groma ako veci deo elektriciteta prodje kroz odecu i povrsinu tela unesrecenog smrt nastupa neminovno. Ali smrt nastupa i kada se praznjenje rasipa u okolini coveka. Karakter i intenzitet elektrotraume zavisi od vrste, napona, jacine struje, puta prostiranja struje kroz organizam, vremena kontakta sa strujom i otpornosti organizma. Najvecu otpornost pruzaju kosti i koza, manju masno tkivo, zivci i misici a najmanju krv i telesne tecnosti. Dejstvo elektricne struje zavisi od: -strujnog kola u organizmu -starosti organizma -pola -suvoce ili vlaznosti koze. Delovanjem elektricne struje mogu nastati sledece promene na organizmu: -Termicke promene - zbog transformacije el. struje u toplotnu energiju zbog otpora koji pruzaju tkiva kroz koja prolazi struja. Stvorena toplota deluje na tkiva na mestu ulaska i izlaska iz organizma stvarajuci opekotinu. -Hemijske promene - nastaju kao posledica gomilanja jona pod cijim uticajem dolazi do fiziko-koloidnih promena protoplazme, talozenja belancevina i smrti celije. -Bioloski efekti - ispoljavaju se kontrakcijom muskulature sto se na srcu ispoljava u vidu fibrilacije srca. Moze doci i do paralize centra za disanje i nastanka asfiksije. -Mehanicko dejstvo - nastaje kao posledica snazne kontrakcije skeletne muskulature sto dovodi do asfiksije zbog kontrakcije disajne muskulature. Zbog kontrakcije fleksora osoba ne moze da se odvoji od provodnika a zbog kontrakcije ekstenzora moze doci do odbacivanja i da pri padu dodje do povreda u vidu kontuzija, komocija, frakture i dr. Manifestacije dejstva struje Razlikujemo 2 faze: -Faza ekscitacije - traje veoma kratko i odlikuje se intenzivnom kontrakcijom muskulature. Ako dodje do kontrakcije respiratorne muskulature, u zavisnosti od

11

intenziteta i duzine trajanja kontrakcije moze doci do asfiksije i smrti. U protivnom nastaje druga faza. -Faza paralize - koja zahvata opstu muskulaturu i moze biti opasna. Uzrok smrti kod elektricnog udara je prestanak srcanog rada usled fibrilacije komora. Pri prolasku kroz srce struja izaziva pojavu ekstrasistola, zastoj srcanog rada i fibrilaciju komora. Uzrok smrti moze biti i paraliza respiratornog centra u PM. Do ove paralize dolazi kada el. struja prolazi kroz mozak. 12. DEJSTVO BUKE I VIBRACIJA Buka predstavlja mesavinu zvukova razlicite frekvence. Izvori su zvucni talasi kucnih aparata, ljudski govor, prevozna sredstva, industrijski pogoni, kovacnice, pneumaticni cekic i dr. Poremecaji nastaju u zavisnosti od vrste, frekvence, intenziteta, duzine trajanja buke kao i individualnih osobina organizma. Stetno dejstvo buke na organizam moze se ispoljiti u vidu ostecenja sluha i kao ekstraauditivno (nespecificno delovanje). Dugotrajno delovanje buke dovodi do lake nagluvosti ili potpunog gubitka sluha. Pri prolazu kroz srednje uho dolazi do transformacije zvuka, kada se smanjuje amplituda ali pojacava energija. Prodiruci u unutrasnje uho zvuk potresa labirintnu tecnost i bazalnu membranu. Dugotrajni zvucni nadrazaji neurosenzornih celija u bazalnoj membrani (u kojoj se nalaze i receptori za visoke tonove) dovode do degenerativnih promena koje ostecuju sluh, pri cemu se to ostecenje razvija postepeno. Ekstraauditivno delovanje buke se ogleda u pojavi zamora, slabljenju paznje, gubitku volje i koncentracije. Buka preko 110 dB stetno deluje na funkciju organa za ravnotezu. Vibracija predstavlja oscilatorno kretanje u podrucju infrazvucnih frekvenca (manje od 16 Hz) i delimicno zvucnih (16-20.000 Hz). Broj oscilacija u sekundi naziva se frekvenca vibracije i izrazava se u Hz. Dejstvo vibracije na organizam zavisi od frekvence, amplitude, energije i ubrzanja. Vibracije snizavaju osetljivost na bol sve do potpunog gubitka osecaja za bol. Pojava smanjenja osetljivosti na temperaturu je obicno znak teske forme vibracione bolesti. Na vibracije su veoma osetljivi kozni receptori gornjih i donjih ekstremiteta. Stetno dejstvo vibracije moze se ispoljiti na funkciju vazomotora i tonusa krvnih sudova koje se ispoljavaju u vidu vazokonstrikcije a redje vazodilatacije. Vibracije iznad 25 Hz izazivaju vaskularne reakcije, a najsnaznije vaskularne reakcije nastaju od vibracija preko 100 Hz. Vibracije deluju na muskulaturu zeluca izazivajuci povecanje zeludacne sekrecije i porast peristaltike cime se remeti funkcija zeludacno-crevnog trakta.. Prema mestu delovanja vibracije mogu imati i lokalno i opste dejstvo. Vibracije najbolje sprovodi kostano tkivo. Povecanu osetljivost na vibracije pokazuju lica koja su izlozena hladnoci, teskom fizickom radu, zamoru, posle prelezane bolesti, povisenog i snizenog krvnog pritiska i nervnih bolesti. Lokalno dejstvo vibracije najcesce dovodi do ostecenja krvnih sudova na rukama (angiopatija), ostecenja kostano-misicnog sistema, kao i ostecenja nerava. Opste promene nastaju kod dugotrajnog izlaganja pri cemu nastaju poremecaji od strane CNS i VNS u vidu vrtoglavice, glavobolje, zamora, astenije, nesanice, emocionalne nestabilnosti, nistagmusa i poremecaja organa za ravnotezu. Ponekad nastaju i poremecaji funkcije zeluca, leukocitoza sa limfocitozom i dr. 13. DEJSTVO SNIZENOG ATMOSFERSKOG PRITISKA

12

Organizam coveka moze biti izlozen delovanju snizenog atmosferskog pritiska pri penjanju ili boravku na planinama, pri letenju kao i u toku eksperimenta. Snizen atmosferski pritisak moze da deluje na coveciji organizam na 2 nacina: -Smanjenim ukupnim pritiskom vazduha -Smanjenim parcijalnim pritiskom O 2 (ppO2) Smanjenje ukupnog pritiska vazduha Klinicki se manifestuje kao sindrom nastao slobodnim gasom. Pri penjanju na visinu, usled smanjenja atmosferskog pritiska dolazi do sirenja gasova u supljinama tela i njihove kompresije na zidove tih supljina, pri cemu nastali pritisak izaziva pojavu bola. Promene se najpre javljaju u zelucu i crevima, zatim u uhu i paranazalnim supljinama. Sirenjem gasova u gastrointestinalnom traktu nastaju bolni grcevi manjeg ili veceg inteziteta. Pad barometarskog pritiska u okolnom vazduhu izaziva pad pritiska vazduha u sinusnim supljinama, promene sinusnog usca i oboljenja pojedinih sinusa. Aerotitis je pojava koja prati pad barometarskog pritiska. Usled smanjenja pritiska vazduha dolazi do sirenja vazduha u srednjem uhu, delimicnog ili potpunog zatvaranja Eustahijeve tube, potpunog ili delimicnog pritiskanja sluzokoze uz kostani zid (bubna opna se izbocuje ka spolja). Ukoliko pritisak u srednjem uhu predje preko 200 mmHg dolazi do prskanja bubne opne. Pri sletanju nastaje smanjenje volumena gasa u srednjem uhu. Isto nastaje i pri zatvaranju Eustahijeve tube pri cemu se bubna opna uvlaci, na sluzokozi nastaju hiperemije (nastaje bol u usima i nagluvost veceg ili manjeg stepena). Smanjenje pO2 Porastom nadmorske visine za svakih 100 m smanjuje se barometarski prtisak za oko 1.3 kPa i paralelno s tim opada pO 2 u alveolarnom vazduhu. Smanjenje pO 2 u alveolarnom vazduhu je vece nego u atmosferskom vazduhu jer se u alveolarnom vazduhu nalazi CO 2 i vodena para. Na visini od 3.000 m pO 2 u alveolarnom vazduhu iznosi oko 8.9 kPa, a arterijsko zasicenje kiseonikom oko 90%. Visina od 3.000-3500 m predstavlja prag reagovanja organizma. Padom parcijalnog pritiska nadrazuju se hemoreceptori a stvoreni impulsi nadrazuju disajni centar cime se povecava plucna ventilacija. Nastala hiperventilacija i tahipneja pracene su porastom sistolnog i minutnog volumena srca angazovanjem krvi iz krvnih depoa, a sve to zajedno dovodi do obezbedjivanja dotura normalne kolicine O 2 tkivima. Istovremeno nastaje policitemija. U krvi raste broj Er zbog nastale hipoksije zajedno sa porastom hematokritne vrednosti na 0.600.65. Na visini od oko 4500 m nastaje prag opterecenja pri kome je plucna ventilacija dostigla maksimalno povecanje koje obicno ne prelazi 60-65% iznad normale. Razvija se izrazena hiperventilacija i tahipneja, odstranjuje se CO 2 iz krvi pa dolazi do hipokapnije i razvoja respiratorne alkaloze. Takodje se nadalje razvija i hipoksija koja dovodi do vazokonstrikcije krvnih sudova izuzev mozdane i koronarne arterije pa vitalni organi dobijaju dovoljno krvi. Nedovoljna oksigenacija krvi u plucima i smanjeni dotok O 2 u tkiva dovodi do poremecaja metabolizma organskih materija pri cemu nastaje nagomilavanje produkata intermedijarnog metabolizma i pojave metabolicke acidoze. Na visini od 6.000-8.000 m nastaje kriticni prag reagovanja. Povecanje visine izaziva iskljucivanje hemoreceptora cime izostaje efekat pojacanog disanja. Direktno delovanje hipoksije na disajni centar dovodi do pojave Cheyne-Stokesovog disanja i povrsnog disanja koje ne obezbedjuju dovoljnu ventilaciju. Na taj nacin hipoksija koja je stimulisala rad disajnog centra sada vrsi njegovu inhibiciju.

13

Smanjena ventilacija jos vise povecava hipoksiju koja izaziva poremecaj regulacije krvotoka, puls postaje slab, ubrzan i nepravilan, krvni pritisak pada, smanjuje se kolicina krvi u cirkulaciji i nastaje circulus vitiosus, a kao posledice javljaju se brz gubitak svesti, paraliza centara vaznih za zivot i klinicka smrt. Visinska i planinska bolest -Visinska bolest - nastaje pri brzom penjanju aviona pri cemu se javlja nedostatak O2 i moze doci i do gubitka svesti. -Planinska bolest - razvija se pri penjanju na planine, pri cemu se covek nakon duzeg boravka na vecoj visini adaptira na snizeni pO 2. To se postize: -porastom plucne ventilacije - nastala hipoksija preko hemoreceptora nadrazuje respiratorni centar u PM i stimulise plucnu ventilaciju cime se povecava eliminacija CO2 iz krvi dovodeci do hipokapnije i respiratorne alkaloze koja deluje inhibitorno na disajni centar jer koci dejstvo hipoksije na disajni centar. Posle nekoliko dana boravka na odredjenoj visini postepeno nastaje inhibicija disajnog centra i hipoksija dovodi do njegove snazne stimulacije preko hemoreceptora. -porastom broja Er i koncentracije Hb - posledica je direktnog delovanja hipoksije na hematopoezu (eritropoetin). -povecanjem difuzionog kapaciteta - dif. kapacitet za O 2 je sposobnost alveokapilarne membrane da vrsi razmenu O2 izmedju alveola i plucnih kapilara pri gradijentu od 1 kPa. Kod lica koja su adaptirana na veliku visinu moze biti povecan i do 3 puta kao posledica ubrzanog protoka krvi kroz plucne kapilare i porastom povrsine alveokapilarne membrane. -porastom minutnog volumena srca i boljom vaskularizacijom hipoksemicnih tkiva - kod adaptiranih osoba postoji porast volumena cirkulisuce tecnosti i porast sistolnog i minutnog volumena srca. Takodje je pojacan protok krvi kroz misice, miokard, mozak i bubrege, dok je protok kroz kozu smanjen. -povecanom utilizacijom O 2 od strane celija - kod adaptiranih osoba pojacano je vezivanje O 2 za Hb. -Hronicna visinska bolest - se javlja nekoliko godina posle adaptacije na veliku visinu. Bolest se karakterise pojavom izrazene policitemije, porastom volumena Er i krvi, snaznom aktivnoscu eritropoetina, dok je stepen zasicenja arterijske krvi O 2 smanjen. Povecanje volumena cirkulisuce krvi, postojanje plucne hipertenzije snazno opterecuje desno srce sto postepeno izaziva sekundarne promene u smislu "Cor pulmonale chronicum". Ovome doprinosi i smanjena osetljivost respiratornog centra prema CO 2. 14. DEJSTVO POVISENOG ATMOSFERSKOG PRITISKA Pritisak vazduha na nivou morske povrsine iznosi 760 mmHg (101.3kPa). Sa porastom dubine za svakih 10 m pritisak vazduha se povecava za 1 atmosferu a ujedno raste i pritisak komprimiranog vazduha a smanjuje se njegov volumen. Povecanje kompresije gasova u dubini utice na smanjivanje zapremine telesnih supljina ispunjenih vazduhom. Delovanje povisenog parcijalnog pritiska (pp) gasova Visok pO2 izaziva ostecenja alveola i uzrokuje pojavu plucnog edema. U alveolama se smanjuje surfaktant sto dovodi do atelektaze, kongestije pluca i zapaljenja. Udisanje O 2 pod visokim pritiskom moze stetno da deluje na funkciju

14

CNS i plucnih alveola. Kada je pp oko 3 atmosfere javljaju se klonicko-tonicni grcevi, smanjuje se fizicka aktivnost. Visok ppN izaziva pojacano rastvaranje N u mastima i lipidima, sto dovodi do nastanka narkoticnih efekata, pospanosti, zamora, misicne slabosti koja progresivno raste, s tim da se efekti ispoljavaju posle nekoliko sati. Dekompresioni sindrom - karakterise se naglim oslobadanjem velike kolicine gasnih mehurica koji snazno difunduju u krv, pa ne moze doci do njihovog efikasnog izbacivanja preko respiratornog sistema. Javlja se za vreme rada u kesonima, kod mornara, avijaticara pri naglom penjanju na visinu od 9.000 m kao i kod gnjuraca. Hb vezuje najveci deo O 2 koji predaje tkivima. N se rastvara u krvi, telesnim tecnostima a posebno u tkivima bogatim mastima. Kolicina rastvorenog gasa srazmerna je povecanju pp, koeficijentu rastvorljivosti gasa i sposobnosti tkiva da apsorbuje sam gas. Ako dodje do postepenog smanjenja vazdusnog pritiska N se lagano oslobadja iz krvi i preko plucnih kapilara prelazi u alveole odakle se eliminise. Ako dodje do naglog smanjenja vazdusnog pritiska tada se rastvoreni N oslobadja u vidu gasnih mehurica koji mogu izazvati gasnu emboliju u potkoznom masnom tkivu, zglobovima, CNS, mijelinskom omotacu nerva. Bolovi se najcesce javljaju u zglobovima lakta i kolena zbog cega je poremecena funkcija lokomotornog sistema. Kao kasne promene mogu se javiti nekroze kostiju, narocito glave femura i humerusa. Od strane CNS javlja se vrtoglavica, zamor, poremecaj govora, kolaps, ataksija. U najteze poremecaje spadaju paraplegija, monoplegija, hemiplegija i trajna mentalna ostecenja. 15. DEJSTVO OPTICKIH ZRACENJA Svi zivi organizmi na zemlji neprekidno su izlozeni delovanju sunca, zagrejanih predmeta, vestacke svetlosti, raspadanja atoma kao i uticaju prirodne i vestacke radioaktivnosti. Ovi izvori energije emituju zrake razlicite talasne duzine cija bioloska svojstva zavise uglavnom od kolicine energije koja se zracenjem prenosi. Preneta energija dovodi do ostecenja tkiva koja nose naziv aktinicne promene. Prema nacinu nastanka ovih promena one se mogu podeliti na slucajne (akcidentalne), profesionalne, terapijske i namerne. Prema osnovnoj osobini zraka da li mogu da jonizuju materiju ili ne, sve radijacije se dele na jonizujuca i nejonizujuca zracenja. 16. KARAKTERISTIKE JONIZUJUCIH ZRACENJA To su ona zracenja koja po svojoj prirodi i energiji izazivaju jonizaciju materije kroz koju prolaze. Ova zracenja obuhvataju fotonska elektromagnetna zracenja vece energije (X i gama zracenje) i korpuskularna elektromagnetna zracenja (alfa, beta, protoni, neutroni...). U jonizujuca zracenja spadaju: alfa, beta, gama, X zraci, kosmicki zraci i slobodni neutroni. Alfa zraci su jezgro atoma helijuma koje se sastoji iz 2 protona i 2 neutrona, te su ovi zraci (+) naelektrisani, relativno velike mase, kineticke energije i brzine, malog dometa u vazduhu i slabe prodorne moci. Brzo reaguju na povrsini tela, zato deluju samo na povrsni sloj koze a retko jonizuju i potkozno tkivo. Na svom putu sudaraju se sa elektronima koje izbacuju iz njihovih putanja pri cemu alfa cestice gube deo kineticke energije. Kao izvor spoljasnjeg zracenja ovi zraci ne predstavljaju narocitu

15

opasnost ali kao izvor unutrasnjeg zracenja predstavljaju posebnu opasnost jer su to cestice dugog poluzivota koje se deponuju u kostima i tada postaju najopasniji izvor zracenja koji unistava kostnu srz i unutrasnje organe. Beta zraci predstavljaju struju elektrona (e-) odnosno negativno nabijenih cestica cija je masa manja od mase vodonikovih atoma. Nastaju pri prelasku e- sa viseg na nizi energetski nivo. Brzina im je dosta velika (priblizna brzini svetlosti), zbog cega im je domet i prodornost veci od alfa cestica, a zaustavlja ih prepreka od Al debljine 0.5 mm. Gama zraci su elektromagnetni talasi slicni svetlosnim ali manje talasne duzine zbog cega imaju vecu prodornu moc slicnu rentgen zracima (X). Prolaze kroz cvrsta tkiva, kozu, misice. Nastaju pri prelasku jezgra iz ekscitovanog u ravnotezno stanje tj. pri prelasku e- sa viseg na nizi elektronski nivo. Imaju manju jonizujucu moc od alfa i beta zraka, ali imaju jacu prodornu moc i najjace biolosko dejstvo te su zato i najopasniji za organizam. Bili su uzrok smrti Japanaca posle eksplozije atomske bombe nad Hirosimom i Nagasakijem. Slobodni neutroni su cestice koje poticu iz jezgra, elektroneutralni su i raspolazu velikom energijom. Imaju jaku prodornu moc. Biolosko dejstvo slobodnih neutrona je 2-10 puta vece nego gama zracenja. X-zraci nastaju odbijanjem sa anode, gde se jedan deo energije pretvara u Xzracenje. Ovo zracenje predstavlja prave elektromagnetne talase slicne gama zracima, ali imaju vecu talasnu duzinu i manju prodornost. Kosmicki zraci su elektromagnetne i korpuskularne prirode. Deo ovih zraka cine protoni, e- i fotoni a drugi deo cine mezoni. Jedan deo ovih zraka apsorbuje se u zemljinoj atmosferi, dok najprodorniji zraci prolaze kroz atmosferu, dolaze do zemljine povrsine i prodiru u njenu dubinu. Najjace delovanje kosmicke radijacije je na najvecim visinama. Na ziva bica na zemlji pored primarnog deluje i sekundarno kosmicko zracenje. Neprekidno delovanje kosmicke radijacije na zivi svet na zemlji je jedan od primarnih uzroka spontanih mutacija. 17. DEJSTVO JONIZUJUCEG ZRACENJA NA ORGANIZAM Prema lokalizaciji radioaktivnog izvora sva se jonizujuca zracenja mogu da podele na spoljasnja i unutrasnja. -Spoljasnje zracenje - kada se izvor zracenja nalazi u sredini oko coveka, pa zraci moraju najpre da prodju kroz kozu, onda govorimo o spoljasnjem zracenju. Zato zraci slabe prodorne moci (alfa, beta) ne predstavljaju neku narocitu opasnost po organizam. -Unutrasnje zracenje - nastaje kada je radioaktivni izvor u samom organizmu. U organizam radioaktivne supstance dospevaju preko digestivnog trakta, respiratornog sistema, koze i vidljivih sluzokoza, rana i opekotina. Daleko su opasnije po organizam rastvorljive supstance jer lakse dospevaju u krvotok i hematogeno se distribuiraju po celom organizmu. U organizmu se radioaktivne suspstance rasporedjuju u kostima, unutrasnjim organima itd. Fizicki efekti radijacije Ekscitacija - pod dejstvom jonizujuceg zracenja prilikom udara energije o zivu materiju, prenosi se energija zraka na tkiva i celije. Kada atom u svom osnovnom stanju primi energiju od nekog spoljnog izvora, e- se premesta iz orbite blize jezgru u dalju orbitu. Energiju koju je e- primio u ovom slucaju naziva se energija kvanta.

16

Ovako nastali atom nije stabilan i tezi da se iz ekscitovanog vrati u stabilno stanje, a to postize otpustanjem viska energije u vidu kvanta elektromagnetnog zracenja. Jonizacija atoma - pod dejstvom jonizujuceg zracenja elektron iz orbite jednog atoma primi kvant energije pod cijim dejstvom biva izbacen iz sfere tog atoma, prelazi na drugi atom i ulazi u jednu od njegovih putanja. Obicno se izbijanje e- vrsi iz spoljnje putanje. Ako se dogodi da je izbijen e- iz putanje blize jezgru, taj gubitak se nadoknadjuje e- sa vise putanje. Atom koji je izgubio e- ima visak protona tj. postaje (+) jon, a atom koji je primio izbaceni e- postaje (-) jon. Taj proces se naziva jonizacija. Hemijski efekti radijacije Stvoreni par jona ima veoma kratak zivot i zato brzo dolazi do stvaranja slobodnih radikala koji nemaju elektricne naboje ali poseduju izvarednu reaktivnu sposobnost vezivanja za razne organske molekule ili da se medusobno vezuju. Kada se medjusobno vezuju nece nastati stetne hemijske reakcije, ali ako se vezu za neki od okolnih organskih molekula posledice mogu biti pogubne za celiju. Nastali slobodni radikali H2O neposredno stupaju u reakcije sa molekulima belancevina, nukleoproteida, fermenata pri cemu ostecuju enzime u celijama. Takodje dolazi do raspadanja bioloskih molekula i stvaranja slobodnih radikala. Ovi bioloski efekti se pojacavaju delovanjem O 2 pa dolazi do stvaranja novih molekula u ozracenom organizmu. Slobodni radikali i oksidaciona sredstva stupaju u reakciju sa molekulima proteina, nukleotida, fermenata i dr. Kao rezultat dolazi do poremecaja normalnog ciklusa biohemijskih reakcija. Nastaju radiotoksini koji normalno ne postoje u organizmu, stvaraju se produkti nenormalnog metabolizma kao i produkti normalnog metabolizma u velikim kolicinama. Ovi produkti izazivaju ostecenje organizma pod dejstvom jonizujuce radijacije. 18. AKUTNI RADIJACIONI SINDROM Predstavlja kompleksnu reakciju organizma koja nastaje nakon kratkotrajnog izlaganja organizma delovanju dovoljno visoke doze jonizujuceg zracenja. Nastaje najcesce nakon penetralnog ozracenja citavog organizma, posle ozracivanja pojedinih delova tela ili pri apsorpciji radioaktivnog materijala putem ingestije, inhalacije, otvorenih rana i dr. Ovaj sindrom ima 4 faze: 1) Prodromalni stadijum nastaje neposredno posle delovanja jonizujuce radijacije. Zavisi od doze zracenja i imunobioloske reaktivnosti organizma. U ovom periodu javlja se muka, gadjenje, povracanje, opsta slabost, malaksalost, pospanost, glavobolja, s tim da povracanje ne dovodi do olaksanja vec do pogorsanja opsteg stanja. Ako se povracanje pojavi neposredno posle eksplozije ili u toku prvog casa, ukazuje na veoma veliku dozu apsorbovane energije. Nastale promene su rezultat delovanja apsorbovane energije na CNS na kome izaziva promene permeabilnosti celijske membrane, denaturacije enzima, poremecaj transporta Na. 2) Latentni period - duzina trajanja ovog perioda zavisi od doze zracenja: sto je doza zracenja veca to je latentni period kraci i obrnuto, sto je ovaj period kraci to je prognoza teza i ozbiljnija. Bolesnik se subjektivno dobro oseca, nema vise tegoba koje je imao u prethodnom periodu. Pri objektivnom pregledu zapazaju se mnogi poremecaji u hematopoezi. Nastaje leukopenija, limfopenija i trombocitopenija. 3) Manifestni period - nakon latentnog perioda bolesnik ponovo dobija glavobolju, anoreksiju, muku, malaksalost, pospanost, povracanje, pri cemu bolesnik pada u postelju i odaje utisak teskog bolesnika. Izrazeni su simptomi poremecaja u

17

hematopoezi tipa limfopenija, leukocitopenija, agranulocitoza, trombocitopenija. Veoma je ilustrativan nalaz depilacije. Smanjena otpornost organizma i razvoj sekundarne infekcije na svim telesnim otvorima. 4) Zavrsni period moze biti dvojak. Iz manifestnog perioda bolest moze da progradira i da se zavrsi letalno ili postepenim oporavkom. Ako su imunobioloske snage organizma dovoljno snazne, simptomi oboljenja postepeno nestaju, funkcije organa i organskih sistema se postepeno normalizuju. Trajanje ovog stadijuma zavisi od doze zracenja i imunobioloske snage organizma. Posle prelezane akutne radijacione bolesti mogu da nastanu ostecenja koze, kostne srzi i gonada. Dolazi do atrofije folikula u kozi i opadanja kose, nekroze, ulceracija i fibroze, ostecenja u kozi sa stvaranjem koloida. Mogu da se razviju i maligne bolesti hematopoeznog aparata (leukemija) i sarkom kosti a kao posledica ostecenja gonada mogu da se jave malformacije ploda, mutacije i sterilitet. 19. HRONICNA RADIJACIONA BOLEST I POSLEDICE Nastaje u slucajevima akutne radijacione bolesti koja se ne zavrsi smrcu obolelog u roku od 60 dana, niti ozdravljenjem, posle interne kontaminacije radioaktivnim materijalom kao i posledica kontinuiranog ili frakcionisanog zracenja. Ovo se srece kod nepravilnog rukovanja radioaktivnim materijalom, kada osoba dugo boravi u blizini radioaktivnih izvora kao i pri hronicnom izlaganju delovanja zracenja iznad maksimalne dozvoljene doze. To je inace bolest citavog organizma. Razlikujemo nekoliko stadijuma: -Prvi stadijum karakterise se prvenstveno reverzibilnim funkcionalnim promenama. Postoji glavobolja, muka, gadjenje, povracanje, anoreksija, lupanje srca, stezanje u prekordijalnom delu, poremecaj sna. Od objektivnih nalaza imamo labilnost nervnog sistema, pojacano znojenje, pojacani refleksi, lak tremor ocnih kapaka i prstiju, tahikardija. Postoje i poremecaji zeludacne sekrecije kao i atroficne promene na kozi, lomljivost noktiju, kidanje kose. Dominiraju simptomi depresije hematopoetskog sistema sa padom vrednosti elemenata crvene, bele i trombocitne loze. -Drugi stadijum karakterise se jace izrazenom simptomatologijom prvog stadijuma. Objektivno se nalaze znaci neuroloskih poremecaja, hipertenzivnog sindroma, povecanje intrakranijalnog pritiska, promene na ocnom dnu, kao i hipotenzija, tahikardija i znaci ostecenja miokarda. Pad broja Le (ili potpuno iscezavanje), Tr koji je pracen hemoragijskim sindromom kao i znaci sekundarne anemije. -Treci stadijum - dominiraju teske promene hematopoetskog, nervnog sistema, kardiovaskularnog, gastrointestinalnog i endokrinog sistema. Znacajne su promene u broju Tr i Le koje su pracene odgovarajucim promenama u hemostazi i nespecificnoj odbrani organizma. -Cetvrti stadijum odlikuje se postojanjem patoanatomske slike kojom dominira lezija jednog organa ili sistema dok je funkcija drugih relativno ocuvana. 20. OSTECENJE HEMIKALIJAMA I PUTEVI NJIHOVOG ULASKA Intoksikacija organizma moze biti izazvana kako endogenim tako i egzogenim faktorima te razlikujemo endogene i egzogene intoksikacije. Toksicno svojstvo neke supstance zavisi od fizicko-hemijskih karakteristika te supstance i osetljivosti samog organizma, velicine doze, rastvorljivosti teksicne supstance u bioloskim tecnostima kao i od nacina unosenja u organizam. Toksicnost unete materije zavisi i od imunobioloskih snaga i reaktivnosti organizma.

18

Apsorpcija preko respiratornog trakta Vazduh koji udisemo obicno je pun raznih cestica, dima, bakterija i gasova. Od stetnog delovanja unetih agenasa organizam se brani narocitim mehanizmom kojim se uneta masa zagreva i delimicno preciscava na svom putu do alveola do kojih dospeva samo zagrejana vazdusna masa koja je delimicno i sterilna. Do alveola dospevaju samo one cestice ciji je dijametar manji od 10 mikrona. Cestice koje dospeju do alveola mogu da prodju kroz intersticijalni prostor i bivaju fagocitovane od strane makrofaga a potom dopremljene do limfnih cvorova gde bivaju rastvorene ili resorbovane. Ukoliko ostanu deponovane one izazivaju postepeno bujanje vezivnog tkiva. Gasovite toksicne supstance lako dospevaju do alveola odakle bivaju apsorbovane po svim fizicko-hemijskim zakonitostima razmene gasova kroz membranu. Apsorbovani otrov iz alveola dospeva u plucnu cirkulaciju a preko nje u levo srce i sistemsku cirkulaciju, cime otrov zaobilazi detoksikacionu ulogu jetre i najbrze dospeva u organe i tkiva. Inhalacija je jedan od najbrzih puteva distribucije gasovitih suspstanci do mozdanog tkiva. Apsorpcija preko digestivnog trakta To je najcesci nacin ulazenja. Do ovog dolazi putem otrovom kontaminiranog jela i pica ili pri unosenju samog otrova u digestivni trakt. Apsorpcija toksina zapocinje jos u usnoj duplji preko bukalne sluzokoze. U zelucu je resorpcija mnogo slabija. Najveci deo apsorpcije odigrava se u predelu tankog creva, zahvaljujuci velikoj apsorptivnoj povrsini i segmentalnim pokretima. Intenzitet apsorpcije zavisi od rastvorljivosti i disperzibilnosti otrova, duzine zadrzavanja otrova u crevima, povracanja, brzine pasaze i brzine cirkulacije krvi. Ukoliko je rec o hidrosolubilnom otrovu, posle apsorpcije dospeva u sistem vene porte i preko nje dospeva do jetre, gde se deo otrova eliminise preko zuci, a drugi deo podleze procesima detoksikacije, a samo neznatna kolicina moze da prodje kroz jetru i da dospe u sistemsku cirkulaciju. Ukoliko je rec o liposolubilnoj supstanci, otrov se resorbuje i dospeva u limfnu cirkulaciju i preko nje i sistemske cirkulacije krvi dospeva u organe i tkiva, zaobilazeci jetru. Intoksikacija preko digestivnog trakta je daleko slabija u odnosu na intoksikaciju preko respiratornog trakta. Apsorpcija kroz kozu i sluzokozu Liposolubilne supstance lako prolaze kroz kozu, dok hidrosolubilne prolaze ako su dobro rastvorene u vodi. Koza predstavlja veoma dobru barijeru i pruza dobru zastitu protiv apsorpcije otrova. Najveci deo hemijskih supstanci prolazi kroz kozu duz folikula dlaka, otvora znojnih i lojnih zlezda, a posebno na onim mestima gde je koza tanja i vlazna (aksila, ingvinalni i kubitalni deo). Intenzitet apsorpcije zavisi od rastvorljivosti i koncentracije otrova, duzine ekspozicije, mesta delovanja, stanja koze, vaskularizacije predela ekspozicije, brzine cirkulacije i brzine vezivanja hemikalije u tkivima. Mikro i makro lezije na kozi predstavljaju ulazna vrata za prodor toksicnih supstanci preko koze. Mehanicke ili druge lezije kao i vlazna i tanka koza, mehanicko utrljavanje i dr. doprinosi laksoj apsorpciji i prodoru otrova kroz kozu. Apsorpcija preko sluzokoza se vrsi mnogo lakse jer je epitel sluzokoza tanji, manje otporan i otrov lako prolazi kroz njega. Intenzitet apsorpcije zavisi od vrste, rastvorljivosti, koncentracije, duzine ekspozicije, mesta delovanja, stanja sluzokoze, vaskularizacije, brzine cirkulacije i minutnog volumena krvi. Posebno je brza i olaksana apsorpcija hemijskih supstanci preko peritoneuma i pleure. Drugi parenteralni putevi apsorpcije

19

Mogu da se jave kod uboda insekata ili ujeda zmija, uboda otrovom kontaminiranih predmeta ili pri arteficijalnom aplikovanju medikamenata ili otrova bilo intravenski, intradermalno ili drugim nacinom. Najbrze uneti otrov deluje ako se aplikuje direktno u mozdano tkivo, slabije kada se inokulise u venu, jos sporije pri intramuskularnoj i subkutanoj aplikaciji, a najsporije pri aplikovanju u kozu. 21. DEJSTVO HEMIKALIJA NA ORGANIZAM Toksicno dejstvo supstance moze se ispoljiti na mestu ulaska i na mestu eliminacije. Lokalno stetno delovanje se ispoljava na mestu ulaska na kozi ili sluzokozi. Ako je rec o kiselinama ili bazama ovo dejstvo se manifestuje kao snazna nekroza, ukoliko su u pitanju manje iritativne supstance, na mestu ulaska se povecava permeabilnost zidova krvnih kapilara, javlja se hiperemija i transudat. Na celije i tkiva otrov ispoljava svoje dejstvo kada dospe na povrsinu celije ili prodre u nju. To svojstvo moze biti selektivno ili moze biti stetno za citav niz celija i tkiva. Pod dejstvom otrova menja se membrana celije, nadrazuju receptori, otrov prodire u celiju gde deluje na pojedine celijske organele i na kraju napada jedro. Stetno dejstvo na metabolicke funkcije moze da se ispolji na nekoliko nacina. Toksin moze da zauzme mesto fizioloskog metabolita i na taj nacin ispolji svoj toksicni efekat. Moguce je i ispoljavanje antimetabolitnog delovanja otrova. Ukoliko metabolit i otrov imaju slicnu hemijsku strukturu ili se vezuju za iste receptore celija, onda povecana kolicina otrova deluje kompetitivno, sprecavajuci specificno delovanje metabolita. 22. BIOTRANSFORMACIJA HEMIJSKIH ETIOLOSKIH FAKTORA Kada toksicna materija dodje u cirkulaciju bilo kojim putem, ona se distribuira po citavom organizmu, pri cemu se ta distribucija odvija vezivanjem za koloide ili belancevine plazme. U ovakvim kompleksima otrov dospeva do celija i tkiva gde u zavisnosti od fizicko-hemijskih karakteristika i koncentracije otrova s jedne strane i afiniteta za taj otrov sa druge, dolazi do deponovanja otrova u neaktivnom stanju. Proces deponovanja u mnogome zavisi i od permeabilnosti celijske membrane za otrov kao i od liposolubilnosti toksicne supstance (lakse prolaze kroz celijsku membranu). 23. KLINICKI POREMECAJI ZBOG DEJSTVA HEMIKALIJA Ulazak hemijskog agensa u organizam izaziva pojavu hemijskog stresa. Na mestu ulaska otrova stvara se lokalni adaptacioni sindrom koji se odlikuje lokalnim vaskularnim, destruktivnim i biohemijskim promenama. Nastaju lokalne promene koje sprecavaju sirenje stetnog agensa sa mesta ulaska po organizmu. Nastaje koagulacija fibrinogena u limfnim putevima, stvaranje inkapsulacije oko unetog otrova - lokalna zapaljenska reakcija. Pored lokalnih promena nastaju i simptomi opsteg adaptacionog sindroma koji ima za cilj angazovanje adaptacionih i kompenzatornih mehanizama organizma da bi se sprecilo stetno dejstvo hemijske supstance. Specificni simptomi posle resorpcije otrova zavise u prvom redu od hemijskog karaktera i doze unetog otrova. Manje doze dovodice do stimulacije a vece do depresije odredjene funkcije celija. Pod dejstvom otrova mogu nastati odredjene hematoloske promene.

20

24. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA SOKA Def: Sok je ekstremno stanje zivotno vaznih funkcija organizma. Uzrok soka mogu biti brojni etioloski faktori koje grupisemo na: 1) Fizicki faktori koji mogu biti: -mehanicki - pod dejstvom mehanicke sile nastaje prekid kontinuiteta mekih tkiva, krvnih sudova, nerava kao i fraktura kostanih struktura. Neposredan uzrok soka u ovom slucaju je krvavljenje, bol a kod preloma kostiju i masna i gasna embolija. -termicki - pod dejstvom povisene temperature na organizam lokalno, izaziva se ostecenje tkiva u vidu opekotina koje mogu biti opsezne, pri cemu se razvija hipovolemijski sok. Opste dejstvo povisene temperature takodje moze prouzrokovati sok ukoliko se hipertermicki kolaps i toplotni udar neadekvatno tretiraju. -jonizujuce zracenje - uslovljava nastanak akutnog radijacionog sindroma. 2) Hemijski faktori koji izazivaju sok na 3 nacina: a) dejstvo kiselina, baza i soli - dovode do opseznih ostecenja pracenih krvavljenjem, nekrozom, pojavom bola. b) unosenje hemikalija u digestivni trakt - dolazi do intoksikacije i dehidratacije usled povracanja i dijareje pa nastaje hipovolemijski sok. c) udisanje para i gasova dovodi do nastanka edema pluca i akutnog popustanja levog srca. 3) Bioloski faktori i to su G(+) i G(-) bakterije. Od patogenetskih faktora koji uticu na nastanak i razvoj soka treba istaknuti: 1. poremecena hemodinamika vitalnih organa rezultat je nesklada izmedju kapaciteta krvnih sudova i volumena cirkulisuce tecnosti. a) Smanjenje cirkulatornog volumena 5-10% adekvatno se nadoknadjuje aktivacijom adaptaciono-kompenzatornog mehanizma koji pre svega obuhvata porast tonusa SY preko baroreceptora sto dovodi do vazokonstrikcije arteriola, povecanja ukupnog perifernog otpora i porasta frekvencije srca. b) Gubitak 15-20% cirkulisuceg volumena uslovljava izrazeniju aktivaciju SY refleksa pa nastaje konstrikcija vena i praznjenje venskih depoa krvi. c) Ukoliko gubitak krvi iznosi 30-40% aktivira se angiotenzinski i vazopresinski mehanizam. d) Gubitak cirkulatornog volumena preko 40% se ne moze nadoknaditi aktivnoscu adaptacionih kompenzatornih mehanizama pa su neophodne transfuzije i/ili infuzije. 2. neurovegetativni poremecaji uslovljeni su ekstremnom aktivnoscu SY zbog prenadrazenosti vegetativnih centara mnogobrojnim i intenzivnim impulsima koji dolaze sa periferije, posebno iz ostecenih tkiva, sto sok moze dovesti u ireverzibilnu fazu. Da se to ne bi dogodilo nakon duze stimulacije nastupa proces inhibicije vegetativnih centara koji omogucuje konsolidaciju adaptaciono-kompenzatornog mehanizma. 3. poremecaj mikrocirkulacije je rezultat opisanih neurovegetativnih poremecaja. Na prelazu metaarteriole u kapilar (cine sa venulama mikrocirkulaciju) nalazi se prekapilarni sfinkter koji se normalno nekoliko puta u toku minuta otvara i zatvara (vazomocija). Poremecaj vazomocije nastaje zbog prenadrazenosti SY pa krv biva zarobljena u mikrocirkulaciji i nastaje mikrocirkulatorni blok. Ove promene obuhvataju agregacije Er, migraciju Le, agregaciju, adheziju i viskoznu metamorfozu Tr. Sve ovo uslovljava zadrzavanje krvi na periferiji i smanjivanje

21

venskog priliva u desnu komoru, sto uslovljava da manja kolicina krvi dolazi u pluca na oksigenaciju i nastaje respiratorna insuficijencija. 4. poremecaj funkcije pluca. Osim prethodne pojave, na pojavu poremecaja funkcije pluca uticu i drugi faktori. Zbog ekstremne aktivacije SY raste otpor u vaskularnoj mrezi pluca. Hiperventilacija koja postoji kao kompenzatorna mera na pocetku soka, rezultira hipokapnijom i respiratornom alkalozom. Zbog postojece vazokonstrikcije povecava se fizioloski mrtvi prostor koji pogorsava razmenu gasova pa nastaje hiperkapnija i hipoksemija. To uzrokuje otvaranje arterio-venskih anastomoza pa krv zaobilazi alveole, a razmena gasova se jos vise smanjuje. Hipoksija uzrokuje povecanu propustljivost kapilara pa se postepeno razvija periadventicijalni i intersticijalni, perialveolarni i na kraju alveolarni edem. Na taj nacin nastaje akutna plucna insuficijencija. 5. ostecenje celija zbog metabolickih promena i tkivne acidoze. 6. poremecaj funkcije bubrega. Toksini koji se tom prilikom oslobadjaju dodatni su faktor koji ostecuje bubrege. Sve ovo dovodi do akutne bubrezne insuficijencije, poremecajem vodeno-sonog bilansa i teskim narusavanjem acidobazne ravnoteze. 7. insuficijencija kore nadbubrega javlja se kao rezultat iscrpljenja njene funkcionalne rezerve. Zbog pojacane stimulacije od strane ACTH i SY luci se veca kolicina glikokortikoida koji treba da poprave postojecu hipovolemiju, a ionako mala funkcionalna rezerva kore biva brze iscrpljena pa dolazi do akutne insuficijencije. 8. hipoksicno ostecenje jetre nastaje zbog toga sto vazokonstrikcija koja postoji u soku smanji protok kroz jetrenu arteriju na 20% od normalnog. Na taj nacin glavno snadbevanje jetre O 2 se odvija preko vene porte. Posto je pO 2 u portnoj veni manji razvija se hipoksija. Hepatociti su jako osetljivi na hipoksiju pa ce se u krvi povecati koncentracija NH3 i laktata. Smanjuje se i kolicina glikogena a ujedno i procesi glikoneogeneze. U odmakloj fazi soka dolazi do smanjenja sposobnosti jetre za fagocitozu i detoksikaciju sto utice na ucinak toksina u evoluciji soka. 9. pankreas je takodje osetljiv na hipoksiju. Pocetna hipoksija izaziva smanjenju aktivnost mitohondrija koje se zatim morfoloski promene. U odmakloj fazi soka lizozomi propadaju i iz njih se oslobadjaju kisele hidrolaze. Pankreas u ovoj fazi luci materije koje pogorsavaju srcanu i plucnu funkciju. 10. delovanje toksina i vazoaktivnih amina. 25. KLINICKI ASPEKTI I PATOGENETSKE KARAKTERISTIKE SOKA U osnovi sok ima 3 faze: 1) Kompenzovani (neprogresivan) sok - nastaje nakon delovanja etioloskih faktora pri cemu dolazi do poremecaja u cijoj osnovi dominira hipovolemija i smanjeni minutni volumen srca i ukljucivanje adaptaciono-kompenzatornih mehanizama. U osnovi kompenzacione reakcije lezi aktivacija SY, a procesi kompenzacije nastalih poremecaja odvijaju se po principu negativne povratne sprege. SY reakcija u ovoj fazi soka je efikasna i krajnje racionalna. Vazokonstrikcija arteriola i venula uz smanjen broj aktivnih kapilara u kozi i potkoznom tkivu omogucava da redukcijom obima vaskularne mreze veca kolicina krvi biva ubacena u centralnu hemodinamiku a kao rezultat nastaju sledeci efekti: -raste udarni volumen srca

22

-dolazi do porasta krvnog pritiska -veca kolicina krvi biva oksigenisana u plucima. Ukoliko delovanje faktora koji je izazvao sok prestane, dalje napredovanje soka prestaje a nastali poremecaji se potpuno koriguju. Ako pak faktor koji je doveo do nastanka soka i dalje deluje ili kompenzatorni mehanizam nije efikasan, aktiviraju se ostali kompenzatorni mehanizmi, pre svega obrnuta stres-reakcija cirkulatornog sistema, stvaranje angiotenzina i lucenje ADH. Ako i ovi mehanizmi ne budu efikasni, aktivira se ishemijska reakcija CNS koja dovodi do moguce stimulacije SY. Ukoliko izostane pozitivan efekat i ove kompenzatorne reakcije, sok ulazi u drugu fazu. 2) Dekompenzovana faza (progresivan sok) - karakterise se pojavom zamene negativne pozitivnom povratnom spregom (circulus vitiosus). Ona se prevashodno odnosi na hemodinamiku. Smanjeno vracanje krvi u desnu komoru prouzrokuje pad minutnog volumena. Kompenzatorna reakcija u smislu tahikardije u pocetku pokusava da odrzi minutni volumen i krvni pritisak iako udarni volumen pada. Kada frekvencija srca predje iznad 140/min, dijastola se jako skracuje, koronarni protok pada ispod 50% normale, javlja se insuficijencija miokarda nakon cega dolazi do naglog pada udarnog i minutnog volumena a takodje i krvnog pritiska, perfuzija tkiva se jos vise pogorsava, oslobadjaju se intermedijarni produkti metabolizma koji povecavaju propustljivost krvnih sudova pa nastaje opsezna eksudacija. To izaziva dalji pad cirkulatornog volumena, jos manje krvi se vraca u centralnu hemodinamiku, funkcija srca i dalje slabi, a sve to stvara uslove da sok udje u trecu fazu. Detoksikaciona uloga jetre je smanjena. Postojeca hipoksija se brzo pogorsava ne samo zbog hipovolemije nego i zbog srcane insuficijencije kao i drugih faktora koji dovode do pojave edema pluca. 3) Ireverzibilan sok je najtezi oblik i zavrsna faza soka. Ova faza predstavlja takav poremecaj vitalnih funkcija da je nepovratno izgubljena svaka mogucnost njihovog vracanja na minimalne vrednosti koje bi obezbedile prezivljavanje. Postoji takav poremecaj hemodinamike da se minutni volumen i krvni pritisak priblizavaju nuli. Neurovegetativni centri su iscrpljeni pa dolazi do cirkulatornog bloka i reoloskih promena krvi. Respiratorna insuficijencija i teska hipoksija rezultiraju oslobadjanjem velike kolicine mlecne kiseline, pojavom tkivne i opste dekompenzovane acidoze. U mnogim tkivima javlja se prvo pocetna a zatim masivna nekroza pracena gubitkom funkcije tkiva i organa. Smatra se da je nedostatak O 2 glavni faktor koji sok uvodi u ovu fazu. Pojava diseminovane intravaskularne koagulacije (DIK sindrom) predstavlja karakteristiku ireverzibilnog soka. DIK sindrom se javlja kao rezultat delovanja usporene cirkulacije, hemokoncentracija, aktivacija pojedinih faktora koagulacije, promene reoloskih svojstava krvi i dr. Kriterijumi za procenu tezine soka -Koza je bleda, hladna i vlazna (ì orosena hladnim znojem). -Krvni pritisak snizen ispod 11/9 kPa (razvijen sok) odnosno 7.98/5.35 kPa (teski oblik soka). -Stepen tahikardije iznosi 120-140/min (srednje teski sok) odnosno preko 140 (tezi oblik soka). -Oligurija iznosi 10-20 ml/h (razvijeni sok) dok je kod teskog oblika soka prisutna anurija. 26. HIPOVOLEMIJSKI SOK

23

Pod ovim tipom soka podrazumevamo sok u cijoj osnovi lezi smanjen cirkulatorni volumen. Najcesca je vrsta soka koja je povezana sa akutnim krvavljenjem. Osim gubitka krvi, hipovolemiju uzrokuje i gubitak plazme ili ECT, gde se plazma gubi u toku opseznih opekotina, dehidratacije organizma uslovljene hipoalbuminemijom ili akutne insuficijencije kore nadbubrezne zlezde. Akutne crevne opstrukcije takodje mogu izazvati hipovolemiju. Kod ovog tipa soka poremecena je centralna hemodinamika, smanjena perfuzija tkiva, povecava se permeabilnost krvnih sudova sto dovodi do smanjenja venskog priliva u desno srce. Mikrocirkulacija je takodje poremecena zbog usporenog toka krvne struje i hemokoncentracije. Kompenzatorni mehanizmi su neefikasni jer je uspostavljen circulus vitiosus. Ireverzibilni hipovolemijski sok nastaje kada se razvije mikrocirkulatorni blok ili kada dodje do iscrpljenja vegetativnih centara zbog preterane stimulacije SY u cilju odrzavanja aktivnosti kompenzatornih mehanizama. Patogenetski uslovljena terapija se sastoji u blokiranju vodecih patogenetskih faktora. To se postize pre svega zaustavljanjem krvavljenja. Cirkulatorni volumen kod krvavljenja najbolje je korigovati transfuzijama krvi, a takodje je dobro davati plazmu ili zamenike plazme. Takodje je neophodna korekcija vodeno-sonog bilansa i poremecene acidobazne ravnoteze. Nakon svega toga pristupa se obradi rane i davanju antibiotske terapije. 27. KARDIOGENI SOK Predstavlja jedan od najtezih vrsta soka, a nastaje pri teskim ostecenjima srcane funkcije. Najcesce se javlja kao posledica infarkta miokarda, teskih poremecaja srcanog ritma, plucne embolije, tamponade srca, jako smanjenog venskog priliva u desnu komoru, sindroma vene kave, kod primarnih i metastatickih procesa u plucima, sepse i dr. U osnovi ove vrste soka je ostecenje funkcije miokarda. Gubitak kontraktilne funkcije miokarda se ogleda u: -smanjenju sistolnog skracenja miofibrila (hipokinezija) -nepostojanju sistolnog skracenja kontraktilnih elemenata (akinezija) -poremecaju redosleda kontrakcije pojedinih delova zida komore (asinergija) -paradoksalnom sistolnom izbocenju nekontraktilnog dela miokarda (aneurizma srca). Bez obzira sto neosteceni deo miokarda pojacava kontraktilnost, kompenzacija je neefikasna pa se remeti hemodinamika cele komore sto uslovljava pad ejekcione frakcije, povecava se endodijastolni pritisak i volumen leve komore, pri cemu nastaje akutna insuficijencija leve komore. To remeti koronarni protok dovodeci do daljnjeg pada perfuzije vec ishemicnog miokarda. Metabolicki zahtevi miokarda za O2 se povecavaju zbog ekstremne SY stimulacije. Na taj nacin se obim metabolizma u miokardu jos vise smanjuje sto uslovljava dalje pogorsanje srcane insuficijencije i uspostavlja se circulus vitiosus. Patogenetski uslovljena terapija je vrlo specificna. Nadoknada cirkulatornog volumena je kontraindikovana jer bi dovela do povecanja opterecenja insuficijentne leve komore i dalje progresije soka. Uz davanje koronarnih dilatatora i O 2, radi bolje oksigenacije tkiva neophodna je prevencija pratecih ili lecenje postojecih poremecaja ritma. Kardiotonicna terapija mora biti selektivna i strogo individualno dozirana. Bolesniku se mora obezbediti apsolutno mirovanje. 28. PATOGENEZA SEPTICKOG SOKA

24

Drugi naziv ove vrste soka je toksinfektivni sok koji u osnovi predstavlja patolosko stanje koje je uzrokovano intoksikacijom organizma toksicnim materijama egzogenog ili endogenog porekla. Ovaj sok je mnogo cesci kao posledica teskih infekcija koje rezultiraju sepsom (sepsom nazivamo prodor i razmnozavanje mikroorganizama u krvi, pri cemu je izazivaju G(+) i G(-) bakterije, s tim da septicki sok moze biti izazvan gljivicama, virusima i dr.), pa je drugi naziv za ovaj sok i septicki sok. Septicki sok predstavlja krajnju posledicu brojnih metabolickih i hemodinamskih poremecaja nastalih u sklopu sepse. Metabolicki poremecaji u toku septickog soka posledica su direktnog delovanja bakterijskih toksina na subcelularne strukture remeteci enzimsku aktivnost ali i promene hormonskog statusa (pojacano lucenje hormona sa antiinzulinskim delovanjem). Hemodinamski poremecaji u septickom soku odvijaju se u 2 faze: 1) hipervolemijska koju karakterise normalan ili povecan minutni volumen uz laku vazodilataciju. Progresijom soka vazodilatacija postaje sve izrazenija a dolazi i do ostecenja endotela kapilara, sto izaziva smanjenje venskog priliva u srce pa nastaje druga faza 2) hipovolemijska u kojoj dolazi do pada udarnog i minutnog volumena, javlja se hipotenzija, pa smanjena perfuzija tkiva i izrazena hipoksija dalje pogorsavaju vec narusene metabolicke procese. Poremecena mikrocirkulacija i delovanje toksina pokrecu proces zgrusavanja krvi zbog slepljivanja Tr i aktivacije XII faktora koagulacije. Hipoksiju tkiva pogorsava i izrazena hemoliza Er, gde oslobodjeni Hb doprinosi nastanku akutne bubrezne insuficijencije. Remeti se funkcija pluca zbog toksicnog ostecenja kapilara i funkcionalne insuficijencije alveokapilarne membrane pa nastaje nekardiogeni plucni edem. Bakterijski toksini direktnim delovanjem dovode do oslobadjanja brojnih kardio-depresivnih materija koje uzrokuju rapidno pogorsanje funkcije srca. Patogenetski uslovljena terapija je svrsishodna i efikasna samo u pocetnoj fazi soka. Najvaznija je dobro dozirana antibiotska terapija sa upotrebom 2-3 antibiotika izabranih prema antibiogramu uz maksimalnu hidrataciju organizma u cilju eliminacije toksina. U slucaju nastanka akutne bubrezne insuficijencije neophodna je dijaliza sve do oporavka bubreznih funkcija. Ako postoji masivna hemoliza i razvijena anemija neophodne su transfuzije deplazmatisanih Er. 29. CITOLOSKE I BIOHEMIJSKE OSNOVE NASLEDJIVANJA Osnovna nasledna jedinica je gen. Geni se nalaze u hromozomima i u svakom hromozomu ima oko 50.000 gena. Svaki gen odgovoran je za prenosenje pojedinacne specificne funkcije. Geni su gradjeni od DNK (DNA). Celokupna DNK sadrzana je u jedru. Njena sifra prenosi se na RNK (RNA) koju sintetise odgovarajuci gen. Iz jedra se ovako stvorena RNK prenosi u citoplazmu celije gde ima ulogu u sintezi belancevina. RNK koja prenosi sifru naziva se glasnik ili messenger (mRNK). Sam proces prenosenja sifre naziva se transkripcija. Prenos AK do ribozoma gde se odigrava sinteza belancevina, vrsi druga vrsta RNK (prenosilac ili solubilna RNK). Treca vrsta RNK koja ucestvuje u sintezi proteina naziva se ribozomalna RNK i nalazi se u ribozomima (rRNK). Nadzor nad procesom sinteze proteina vrse kontrolni geni u koje spadaju gen operator i gen regulator. Operator sa svojim strukturnim genima cini operon. Regulatorni gen nakon aktivacije stvara belancevinu koja se naziva represor koji se spaja sa operatornim genom i deluje na polimerazu mRNK koja je neophodna za procese transkripcije mRNK.

25

Geni su u hromozomu postavljeni linearno na odredjenom mestu koje se zove lokus. Dva gena koja zauzimaju ista mesta u dva hromozoma nazivaju se aleli. Ako oba lokusa u homolognom paru hromozoma imaju iste alele, takva osoba je homozigot za taj par gena. Ako se gen fenotipski ispoljava samo u homozigotnom stanju onda je on recesivan, dok se gen fenotipski ispoljen u heterozigotnom stanju naziva dominantni gen. Skup svih gena cini genotip a njegova lokacija je celijsko jedro. Jedro somatskih celija coveka normalno sadrzi 46 hromozoma rasporedjenih u 23 para. Jedan par hromozoma su polni hromozomi a ostala 22 su somatski hromozomi ili autozomi. 30. NASLEDNE BOLESTI ZBOG HROMOZOMSKIH POREMECAJA Ispoljavaju se u 2 oblika: 1. Promena broja hromozoma 2. Promena gradje hromozoma. 1. Promena broja hromozoma podrazumeva narusavanje normalnog diploidnog (2n) broja. Ako dodje do povecanja onda govorimo o hiperploidiji, a ako je rec o smanjenju onda je to hipoploidija. Najcesca aneuploidija je trizomija sa 47 hromozoma, a zatim monozomija na jednom paru autozomnih hromozoma (45). Ovi poremecaji uslovljavaju rani pobacaj s obzirom na to da su nespojive sa zivotom. Trizomije na polnim hromozomima, kao i monosomija 45X spojive su sa zivotom. Monosomije na autozomnim hromozomima i monosomija 45Y nespojive su sa zivotom. Trizomija na 21 paru hromozoma (Daunov sindrom) se ispoljava karakteristicnim promenama na ocnim kapcima koji daju izgled kosih ociju, zdepastim rastom i dusevnom zaostaloscu. Trisomija na 13 i 18 paru hromozoma zavrsava se letalno u toku prve godine zivota. Aneuploidije na polnim hromozomima ispoljavaju se kao: -monosomija X (Turnerov sindrom) -trisomija XXY (Klinefelterov sindrom) Hromozomna konstitucija XYY i XXY se ne ispoljava patoloskim supstratom i ove osobe imaju normalno potomstvo. 2. Promena gradje hromozoma moze biti nasledjena ili urodjena, nastala u toku intrauterinog zivota. Ispoljava se u vidu preloma, delecija i translokacija. Spontani prelomi hromozoma su cesti ali se brzo poprave. Postoje bolesti (ataksija, teleangiektazija, Frankonijev sindrom) gde se prelomi ne repariraju te otuda

26

povecana sklonost ovih osoba za maligne bolesti narocito limfome i leukemije. Translokacije se takodje javljaju relativno cesto, ali se ne ispoljavaju fenotipskim nenormalnostima u svim slucajevima. Translokacije i delecije mogu biti i stecene u somatskim celijama. 31. NASLEDNE BOLESTI ZBOG MUTACIJE GENA Kod autozomno dominantno nasledjenog genskog defekta bolest se ispoljava u heterozigotnom stanju (nasledjeni mutirani gen je dominantan). Ucestalost ovog poremecaja je 2-9 promila. Ovako se nasledjuje monogenetska hiperholesterolemija. Autozomno recesivni monogenetski defekt se klinicki ispoljava samo kod homozigota. Ovaj poremecaj se srece kod oko 2.5 promila novorodjene dece. Najcesci recesivni monogenetski defekti su talasemija i anemija srpastih Er. Smatra se da je mutacija gena koja je izazvala ovu hemoglobinopatiju nastala da bi se povecala otpornost prema uzrocniku malarije. Poseban znacaj kod naslednih monogenetskih bolesti imaju metabolicki poremecaji koji mogu da se podele na: -Nasledne enzimopatije javljaju se kada je produkt mutiranog gena enzim. Mutacija je onemogucila sintezu enzima, pa on nedostaje. Takav poremecaj je fenilketonurija nastao zbog nedostatka enzima fenil-alanin hidroksilaze i galaktozemija nastala usled nedostatka galaktozo-1-fosfat-uridil-transferaze. Zbog mutacije gena aktivnost enzima moze biti promenjena, snizena ili cak i povisena. -Bolesti nastale zbog mutacije gena koji uplivisu transportne proteine kroz celijsku membranu. Predstavnik ove grupe je cistinurija. To je autozomno recesivna nasledna bolest koja nastaje zbog poremecenog prenosa AK (cistina, lizina, ornitina i arginina) kroz epitel bubreznih kanala i creva. Klinicki se manifestuje pojavom cistinske urolitijaze. Zbog poremecenog transporta J iz ECP u celije stitne zlezde, izostaje sinteza tiroksina sto se klinicki manifestuje porodicnom hipotireozom. -Nasledne bolesti zbog mutacije celijskih receptora. Membranski receptori koji aktiviraju adenil-ciklazu odgovorni su za ispoljavanje brojnih procesa. Zbog mutiranog gena nastaju bolesti kao sto je pseudohipoparatireoza (sindrom urodjene neosetljivosti na androgene) i dr. -Bolesti zbog mutacije strukturnih gena. Ovde spada "osteogenesis imperfecta" tip II koja nastaje zbog delecije oko 500 nukleotida na strukturnom genu za pro-alfa-1kolagen. Bolest se ispoljava lomljivim kostima, poremecajem strukture i funkcije ligamenata, fascija, tetiva i drugih vezivno-tkivnih struktura. Jedna od bolesti zbog mutacije strukturnih proteina je i Marfanov sindrom. Takve osobe imaju duge ekstremitete, labave ligamente i zglobne caure. Bolesti izazvane poligenskim visecinilackim nasledjivanjem Postoje brojna stanja koja imaju poligenski poremecaj gde broj gena nije utvrdjen, pa u interakciji sa faktorima sredine dovodi do klinicke manifestacije bolesti. Jedna od nazastupljenijih bolesti tog tipa je i ishemijska bolest srca. Kongenitalne malformacije Pod ovim pojmom podrazumevaju se urodjeni defekti koje dete donosi na svet. Oni mogu nastati ili kao rezultat dejstva genskih cinilaca ili pod uticajem spoljnih faktora. Autozomno recesivno se nasledjuje urodjeni nedostatak saka i stopala. Najcesca kongenitalna malformacija je anencefalija sa ili bez spine bifide i urodjene srcane mane. Za pojavu malformacija najvise se okrivljuju jonizujuce zracenje, uzimanje nekih lekova i infekcije u trudnoci kao i starost majke i dr.

27

32. NASLEDNI METABOLICKI POREMECAJI 33. BIOLOSKI ETIOLOSKI FAKTORI Infekcija Rec infekcija potice od latinskog infectio i oznacava prodiranje, naseljavanje i umnozavanje patogenih mikroorganizama u tkivu nekog viseg organizma. Prouzrokovaci infekcije su infektivni agensi koji se mogu siriti direktnim dodirom, Fluige-ovim kapljicama, hranom, vodom, insektima i zivotinjama. Mnoge infekcije se sire direktnim dodirom obolele osobe sa zdravom. Ovaj nacin sirenja karakteristican je za gljivicne infekcije kao i za one infektivne bolesti ciji prouzrokovaci ne mogu dugo opstati izvan zivog organizma. Ovde spadaju i one bolesti koje se dodirom coveka i obolele zivotinje prenose sa zivotinje na coveka, kao i oni nacini sirenja infekcija preko predmeta koji su bili u kontaktu sa obolelom osobom. Mnoge infektivne bolesti se prenose Fluige-ovim kapljicama pri kasljanju, kijanju, govoru (kapljicne infekcije). Zajedno sa kapljicama u okolnu sredinu izbacuju se mikroorganizmi koji preko udahnutog vazduha dospevaju u respiratorni sistem zdravog coveka. Ove aerogene infekcije se prenose i zaraznim sekretom iz obolelih organa direktno kapljicama ili se osuseni sekret u vidu prasine prenosi do organizma zdrave osobe. Infektivni agensi se mogu prenositi i hranom i vodom. Na ovaj nacin prenose se mnoge crevne infekcije. Citav niz infektivnih bolesti se prenosi preko raznih insekata i zivotinja bilo vektorski bilo bioloski. Postoji i transplacentarni prenos infekcije u slucajevima kada uzrocnik pokazuje izrazit afinitet za organe i tkiva fetusa (intrauterina infekcija kod kongenitalnog luesa). Ulazna vrata za mikroorganizme u organizam coveka su koza i sluzokoze, digestivni i respiratorni trakt. Mehanizam pomocu koga patogeni mikroorganizmi prodiru u organizam zavisi od vrste mikroorganizma kao i od imunobioloskih svojstava napadnutog organizma. U zavisnosti od patogenog agensa razlikujemo 2 odvojena mehanizma: infekcija bakterijama i infekcija virusima. 1. Bakterijska infekcija odlikuje se posedovanjem invazivnosti, patogenosti i toksicnosti. Invazivnost je sposobnost mikroorganizma da prodre u tkiva organizma, da se razmnozava i u njima siri. Patogenost je sposobnost mikroorganizma da prodre u mikroorganizam i u njemu izazove razvitak bolesti. To je rezultat medjusobnog odnosa izmedju delovanja mikroorganizma i relativne otpornosti organizma coveka. Jedan stupanj patogenosti jeste virulencija koja predstavlja sposobnost mikroorganizma da nadvlada imunobioloske snage organizma i izazove infekciju u organizmu coveka. Kod bakterija se razlikuju 2 vrste toksina: egzo i endo toksini. a) Egzotoksini su proteini koje luce bakterije u svoju okolinu u kojoj se oni lako sire b) Endotoksini su lipopolisaharidi koji poticu iz zidova bakterija i oslobadjaju se pri njihovom raspadanju. c) naziv enterotoksin oznacava skup egzotoksina koje proizvode neki crevni mikroorganizmi koji deluju na crevnu sluzokozu menjajuci kretanje elektrolita kroz nju i uzrokujuci enterokolitis (proliv). Neke bakterije imaju sposobnost da sintetisu supstance, enzime koji potpomazu prodiranje i sirenje bakterija kroz tkiva. Takvi enzimi su hijaluronidaza koja depolimerizuje osnovnu supstancu mehanizma, kolagenaza koja razgradjuje

28

kolagen. Postoje i bakterije koje luce supstance koje ih stite od fagocitoze kao sto su lecitinaza, fibrinolizin. Bakterije izazivaju infekciju sintezom endo i egzotoksina koji imaju specificno dejstvo za odredjena ciljna tkiva. To svojstvo obezbedjuje da mikroorganizmi imaju odredjeni tkivni afinitet sto obezbedjuje odredjenu klinicku sliku infektivnih bolesti. Posle ulaska u organizam, patogeni faktor se prilagodjava novim uslovima (inkubacioni period). Nakon ovog perioda nastaje razmnozavanje i rasejavanje mikroorganizama kao i njihova metabolicka aktivnost (manifestni period). U ovom periodu u organizmu nosioca infekcije odigravaju se ostecenja tkiva, zapaljenski procesi i imunobioloske reakcije organizma. Ova faza se odlikuje porastom TT, ubrzanim katabolickim procesima u metabolizmu masti, belancevina i ugljenih hidrata. Nastaje ubrzana sedimentacija Er, pojava leukocitoze sa skretanjem ulevo, pada konc. Fe i Zn. Smatra se da je glavni pokretac ovih promena porast sinteze interleukina 1 od strane makrofaga i drugih fagocita. 2. Virusna infekcija. Nakon ulaska virusa u organizam coveka on dospeva do ciljne celije gde se vezuje za specificne receptore. U celiju prodire na razlicite nacine. Najjednostavnije procesom fagocitoze od strane celije ili stapanjem virusne i celijske membrane. Replikacija virusa remeti celijski metabolizam, pa prestaje biosinteza celijskih molekula. Razmnozavanje i nagomilavanje virusa moze dovesti do unistenja celijskih organela, ali moze doci i do promena osobina same celije, do sticanja novih osobina i ugradjivanja virusnog u celijski genom. Tako deluju onkogeni virusi. Groznica koja nastaje u akutnoj fazi infekcije je posledica pojacanih procesa termogeneze i smanjenih procesa termolize. Ovaj disbalans je posledica delovanja stvorenog interleukina 1 koji deluje direktno na termosenzibilne hipotalamusne neurone i podstice sintezu prostaglandina E 2. Nastali PG E2 podesava osetljivost termoregulacionog centra na visi nivo, sto podstice povecanje termogeneze i smanjenje procesa termolize. Procesi termogeneze su narocito pojacani u jetri i skeletnim misicima. Povecava se potrosnja O 2, pojacava rad kardiovaskularnog i respiratornog sistema. Povecanje temperature nepovoljno utice na proliferaciju nekih bakterija i virusa, pojacava delovanje interleukina 1 na proliferaciju T-Ly, podstice stvaranje citotoksicnih T-Ly, aktivnost B-Ly i sintezu antitela. Porast temperature od 38-40 stepeni pojacava fagocitnu sposobnost Le. Promene u krvi se manifestuju izmenama u plazmi i celularnim elementima. U plazmi nastaju promene u medjusobnom odnosu albumina i globulina. U akutnoj fazi infekcije smanjuje se konc. albumina a povecava konc. alfa-1 i alfa-2 globulina. Pad konc. albumina verovatno je posledica smanjene sinteze u jetri i prelaska u medjutkivnu tecnost. Povecanje konc. globulina je posledica odgovora organizma na reakcije ostecenja pod dejstvom infekcije. Povecana je i konc. fibrinogena u toku akutne faze. U toku hronicne faze infekcije, konc. albumina u plazmi je smanjena ili nepromenjena a povecana je konc. alfa-2 globulina kao i konc. gama globulina. Ovo povecanje proteina u akutnoj fazi je posledica delovanja interleukina 1 koji snazno podstice transkripciju i sintezu tih proteina u jetrinim celijama. Povecana sinteza proteina doprinosi porastu SE Er. SE Er je posledica stvaranja eritrocitnih agregata. Negativan elektrostaticki naboj membrane Er stvara odbojnu silu cime sprecava agregaciju Er. Ovu odbojnost onemogucavaju asimetricni molekuli, kao sto su fibrinogen, proteini akutne faze, cime se olaksava stvaranje agregata i ubrzava SE Er. U slucajevima kada se poremeti odnos izmedju proteina u plazmi, menja se puferska uloga plazme i ubrzava SE Er. Anemija ubrzava a policitemija usporava SE. U toku infekcije koja traje nekoliko nedelja, razvija se anemija. Smatra se da je poremecena ugradnja Fe u Hb, pa se Fe nalazi vise u RES kostne srzi, dok je konc. Fe u serumu smanjena.

29

Anemija se moze javiti i kod akutnih infekcija. Tada je ona posledica pojacanih hemoliznih procesa izazvanih dejstvom bakterijskih toksina ili imunoloskim procesima protiv Er. Anemija moze nastati i kao posledica DIK sindroma izazvanog bakterijskom infekcijom, infekcijom kostne srzi, direktnim ostecenjem Er bakterijama i dr. Vecina bakterijskih infekcija pracena je povecanjem ukupnog broja Le u perifernoj krvi. Ovaj porast broja Le je najcesce na racun polimorfonuklearnih neutrofilnih Le. Ovo povecanje broja Le praceno je porastom broja mladih oblika granulocita (pomeranje ulevo). Povecanje broja Le i pojava nezrelih oblika granulocita je najvecim delom posledica direktnog delovanja interleukina 1 na kostnu srz. Interleukin 1 deluje kao i hemostaticka supstanca, jer privlaci Ne i Ly i njihovo nakupljanje na mestu infekcije. Virusi malo menjaju leukocitarnu formulu. Oni obicno izazivaju limfocitozu. Tr u toku bakterijske i virusne infekcije najcesce adheriraju na endotel krvnih sudova, slepljujuci se medjusobno, sto je praceno smanjenjem broja Tr u perifernoj krvi. Ovo moze biti izazvano bakterijskim toksinima kao i drugim ciniocima. Metabolicke promene: povecan je katabolizam belancevina, pojacana razgradnja proteina do albumoza i peptona. Ova razgradnja je posledica pojacane sinteze kateholamina, ACTH, kortizola, STH. Interleukin 1 snazno podstice katabolicke procese preko pojacane sinteze PG E2 koji aktivira proteaze u lizozomima misicnih celija. Pojacanim katabolickim procesima stvaraju se AK koje se mogu iskoristiti za sintezu novih belancevina, druge AK mogu da posluze za glikoneogenezu u jetri, dok se jedan deo moze koristiti za dobijanje energije u misicima. Negativan bilans azota u toku zapaljenja nastaje i zbog smanjenog unosenja proteina. U jetrine celije pristize veca kolicina Fe i Zn sto dovodi do pada koncentracije ovih elemenata u krvi. U toku infekcije povecava se konc. ukupnih serumskih lipida kao posledica lipoliznog delovanja kateholamina i glukagona u toku infekcije. Poremecen je metabolizam ugljenih hidrata u toku infekcije. Zbog ogromne potrosnje O 2, razgradnja ugljenih hidrata ne ide do krajnjih produkata, vec se zaustavlja na nivou pirogrozdjane i mlecne kiseline. Dolazi do njihovog nagomilavanja i slabijeg iskoriscavanja energije. Zbog toga se poremecaj metabolizma ugljenih hidrata zapaza u skeletnim misicima a kasnije i u unutrasnjim organima. Kao rezultat ovih promena nastaje nagomilavanje laktata i razvoj acidoze u tkivima. Imunobioloska reakcija Bez obzira o kakvom se mikroorganizmu radi, organizam coveka tezi da spreci njegov ulazak i dublji prodor u tkiva. Ako do prodora ipak dodje, organizam tezi da stvori lose uslove za opstanak, razmnozavanje i sirenje infektivnog agensa. Prodor mikroorganizama sprecava postojanje spoljne barijere nespecificne reaktivnosti organizma. Preko svojih organa spoljna barijera sprecava ulazak mikroorganizama, zadrzava ih na povrsini tela i potpomaze njihovo odstranjivanje. Ovi elementi predstavljaju urodjenu rezistenciju organizma. Ukoliko mikroorganizmi uspeju da prodju spoljnu barijeru i udju u organizam, cekaju ih elementi unutrasnje barijere nespecificne odbrane (limfni cvorovi ako su ulazna vrata koza ili sluzokoza, jetra ako su ulazna vrata organi gastrointestinalnog trakta i fagociti ako su ulazna vrata preko respiratornog trakta). Pored ove odbrane organizam se brani i putem celularnih i humoralnih imunoloskih mehanizama. Vecina bakterija ne prodire u celiju. Takve bakterije deluju na limfoplazmocitni sistem i aktiviraju humoralni sistem odbrane. Kroz proliferaciju i diferentovanje BLy, nastaju plazma celije koje sintetisu antitela. Nastala antitela vrse opsonizaciju,

30

aktiviraju komplement i olaksavaju fagocitozu unetih bakterija. Aktivacija komplemenata dovodi do lize bakterija i odstranjivanja iz organizma. Intracelularne bakterije stimulisu imuni odgovor pomocu T-Ly koji stvaraju i luce limfokine kojima privlace i aktiviraju makrofage, citotoksicne T-Ly, B-Ly. Na taj nacin organizam se stiti od intracelularnih bakterija. Kad virus udje u celiju, celija sintetise interferon koji potpomaze odbranu susednih celija. On ujedno podstice nespecificnu i specificnu imunost organizma. Medjutim, ponekad ne mogu da ubiju viruse, pa makrofagalne celije sluze za replikaciju i prenos virusa po organizmu. Neki paraziti ubodom insekta dospevaju direktno u krv coveka i na taj nacin zaobilaze nespecificnu odbranu organizma. Ipak u krvi ih sacekaju prirodna AT i fagociti. Mnogi paraziti imaju specificne AG na koje organizam coveka sintetise specificna antitela. Narocito su karakteristicna AT klase IgE i pojava eozinofilije. Odbrana od gljivica se odvija preko stvaranja specificnih T-Ly koji napadaju celije u kojima se nalaze gljivice. Ishod infekcije Ishod zavisi od broja celija uzrocnika, njihovih karakteristika, kao i od mehanizama kojima se organizam coveka suprotstavlja delovanju mikroorganizama. Faktori patogenosti, invazivnosti i toksicnosti su karakteristike mikroorganizama koji izazivaju oboljenje. Invazivnost u mnogome zavisi od postojanja kapsula u bakterija, leukotaksina, koagulaze, hijaluronidaze, kolagenaze, kao i od sposobnosti klica da se odrzavaju u zivotu, mnoze i sire. Faktori toksicnosti zavise od postojanja endo i egzo toksina. Imunobioloska otpornost coveka zavisi od genetskih karakteristika individue, godina starosti, uhranjenosti, imunobioloskih mehanizama odbrane i postojanja oboljenja organizma. U dinamici razvoja infekcije mogu se razlikovati sledeci stadijumi: 1. inkubacioni ili latentni period 2. prodromalni period 3. manifestni period 4. period regresije 5. period rekovalescencije. 1. Latentni period je vremenski interval od momenta ulaska infektivnog agensa pa do pojave prvih simptoma oboljenja. Kod infektivnih oboljenja ovaj period se naziva inkubacioni. U tom periodu organizam se svojim zastitnim mehanizmima aktivno suprotstavlja delovanju patogenog agensa i tezi da unisti i odstrani patogeni agens. Zahvaljujuci ovim zastitnim mehanizmima klice ostaju na mestu prodora u organizam. Ako organizam ne unisti i odstrani patogeni faktor iz organizma razvija se 2. Prodromalni period je vremenski interval koji traje od pojave prvih nespecificnih znakova oboljenja pa do razvoja klinicki izrazenih specificnih simptoma. Simptomi su opsti, nekarakteristicni za oboljenje i obicno su jednaki za mnoga oboljenja: glavobolja, muka, gadjenje, povracanje, povisena TT, gubitak apetita, opsta malaksalost, uznemirenost, neraspolozenje. Ovi simptomi su posledica rasejavanja klica sa mesta ulaska u organizam po organizmu i borbe organizma sa patogenim agensom. Ako organizam iz te borbe izadje kao pobednik, bolest moze da se zavrsi u tom stadijumu. U suprotnom razvija se sledeci stadijum. 3. Manifestni stadijum karakterise se pojavom klinicki izrazenih karakteristicnih simptoma za odredjenu bolest. Ovaj period traje do zavrsetka bolesti. Karakterise se naseljavanjem klica u odredjene organe ili tkiva, pojavom specificnih znakova u zavisnosti od mesta lokalizacije, stvaranjem specificnih AT, kao i izlucivanjem patogenog agensa sekretima i ekskretima. U toku hronicne bolesti postoje periodi kada se bolest prividno zaleci, simptomi smanjuju i nestaju, kao i kada se simptomi pojacavaju - egzacerbacija.

31

4. Regresija je zavrsni period bolesti. U toku ove faze postepeno dolazi do gubljenja simptoma bolesti, uspostavljanja prvobitnog stanja, vracanja sposobnosti adaptacije na faktore spoljnje sredine i potpune rehabilitacije radne sposobnosti. Brzina ovih procesa zavisi od imunobioloskih snaga obolele osobe. Ako posle gubitka simptoma bolesti dodje do ponovne pojave istih simptoma onda se to stanje naziva recidiv. Kliconostvo oznacava prisustvo i izlucivanje infektivnog agensa iz organizma bez vidljivih znakova bolesti. Kod pojedinih infektivnih bolesti kliconostvo moze trajati godinama. Hronicna infektivna bolest nastaje kada u organizmu obolelog postoje zaostali mikroorganizmi, ali i znaci oboljenja. Prisustvo mikroorganizama iritira organizam i on se bori da inkapsulira prisutne mikroorganizme i ogranici infekciju. Latentna infekcija je stanje kada u organizmu zaostaje infektivni agens, ali to prisustvo nije praceno i odredjenom simptomatologijom. U odredjenom trenutku ova infekcija se moze aktivirati i izazvati oboljenje (slucaj virusa herpes simpleksa, infekcije rikecijama). 34. MEHANIZMI OZDRAVLJENJA TKIVA Ozdravljenje je proces u toku kojeg dolazi do zamene mrtvih ili ostecenih celija zdravim celijama koje poticu od parenhima ili vezivnotkivne strome ostecenog tkiva. Prema proliferativnoj sposobnosti sve celije se dela na: -labilne -stabilne -permanentne. 1. Labilne celije u normalnim uslovima zadrzavaju svojstvo deljenja i proliferacije citavog zivota, zamenjujuci celije koje neprestano propadaju. Ovoj grupi celija pripadaju epitelne celije, kao i celije limfoidnog i hematopoeznog tkiva. Obnavljanje ovih celija je brzo i obrnuto proporcionalno obimu ostecenja. 2. Stabilne celije se dele samo pod odredjenim uslovima. U normalnim uslovima one se ne dele, a nakon ostecenja tkiva i usled njegove regeneracije sticu to svojstvo. Bazalna membrana je glavna strukturna komponenta potrebna za organizovanu regeneraciju. Kada je ona prekinuta, stvara se neorganizovana masa celija, alternativno moze da se pojavi oziljak. Ovoj kategoriji pripadaju sledece celije: -Parenhimske celije (jetre, pankreasa, pljuvacnih i endokrinih zlezda, bubreznih zlezda u kozi) obnavljaju se u potpunosti pod uslovom da nije ostecena parenhimska stroma ovih organa. -Mezenhimske celije (fibroblasti, osteoblasti i hondroblasti) su veoma otporne na ostecenja, a ujedno su multipotentne celije koje su sposobne da se umnozavaju celog zivota. Rezultat njihovog umnozavanja je stvaranje oziljaka, pa se na taj nacin postize ozdravljenje ostecenog tkiva uz gubitak primarnih funkcija. 3. Permanentne celije cine visokospecijalizovano tkivo i ne mogu se deliti u postnatalnom zivotu. Tu spadaju celije nervnog tkiva i njihovo ostecenje uzrokuje trajno gubljenje funkcije jer se zamenjuje glija celijama. Delimicna regeneracija moguca je samo u slucajevima kada je ostecen akson a ocuvano telo nervne celije. Obnova ostecenog tkiva odvija se u 2 procesa: a) regeneracija - podrazumeva obnovu celijama koje su morfoloski i funkcionalno iste kao i ostecene i moguca je kod tkiva koga cine labilne i stabilne celije. b) reparacija - predstavlja zamenu ostecenih celija vezivnotkivnim elementima i odigrava se kod tkiva koja su gradjena od permanentnih celija, a ponekad i tamo gde su gradivni elementi stabilne celije.

32

U izvesnim situacijama postoji kombinacija ova dva procesa. Proces ozdravljenja zapocinje pojavom neutrofila na marginama ostecenog tkiva. Treceg dana u ostecenom tkivu pojavljuju se makrofagi koji fagocituju ostatke ostecenih celija uklanjajuci i druge elemente prisutne u tom podrucju. Petog dana pojavljuje se granulocitno tkivo, a njegova pojava pracena je intenzivnim procesima angiogeneze. Angiogeneza je slozen proces i obuhvata sledece elemente: -enzimska degradacija bazalne membrane -migracija endotelnih celija -proliferacija endotelnih celija -maturacija endotelnih celija i organizacija u kapilarne cevcice. Tokom druge nedelje postize se maksimalna neovaskularizacija. Medju brojnim ciniocima znacajnim za procese ozdravljenja najvazniju ulogu imaju: a) Faktori rasta. To su mali peptidi koji vrse nadzor deobe, rasta i sazrevanja celija. Neki cinioci rasta izazivaju prelaz celija iz G 0 u G1 fazu sto oznacava pocetak deobe. Ostali faktori podsticu ulazak celije u S fazu nakon cega se celija podeli. Bioloski efekti faktora rasta sastoje se i u sintezi sastojaka celijske membrane, regulaciji aktivnosti enzima, sazrevanju celija, zarastanju rana, modifikaciji zapaljenskog procesa ukljucujuci i malignu transformaciju celija. b) Interakcija celija-celija i celija-matriks zasniva se na principu kontaktne inhibicije koji predstavlja prekid deljenja celija u momentu kada susedne celijske linije uspostave kontakt. Ovaj fenomen direktno zavisi od: -gustine celija u kulturi -broja receptorskih mesta za faktore rasta -akumulacije inhibitora rasta. c) Sinteza ekstracelularnog matriksa i kolagenizacija je zavrsni fenomen u zarastanju rane. Kolagen je produkt fibroblasta i predstavlja glavnu komponentu vezivnog tkiva. Od ostalih komponenti najznacajnija su elasticna vlakna sastavljena od elastina i elasticnih miofibrila. Kvalitet inflamatorno-reparativnog odgovora modifikuju brojni faktori koji se mogu podeliti na sistemske i lokalne. 1. Sistemski faktori koji utucu na brzinu i kvalitet ozdravljenja su: -nutricija -dijabetes -hematoloski poremecaji -glukokortikoidi koji usporavaju zarastanje rane -starost - kod dece rana zarascuje 5 puta brze nego kod 60-godisnjaka. Ovde je verovatno prisutan ucinak stanja krvnih sudova. 2. Lokalni uticaji: -infekcija -snadbevanje krvlju ostecenog podrucja -strana tela i strukture ometaju zarascivanje -vrsta tkiva (najbolje ozdravljenje je u tkivima od stabilnih celija) -lokacija ostecenja -prisustvo eksudata -prisustvo nekroticnog tkiva. 35. ETIOLOGIJA MALIGNIH TUMORA I KARCINOGENEZA Maligna bolest predstavlja proces u toku kojeg dolazi do nekontrolisanog rasta i razvoja celija sto rezultira stvaranjem novog tkiva - tumora. Proces nosi naziv

33

kancerogeneza a faktori za koje se smatra da imaju ulogu u formiranju tumora nazivaju se karcinogeni. ETIOPATOGENEZA - Jos uvek je nepoznato sta se desava sa normalnom celijom, da u odredjenom trenutku izbegne uticaj kontrolnih mehanizama organizma, autonomno se ponasa i nastaje maligni proces. To autonomno ponasanje maligno transformisane celije ustvari predstavlja karakteristike maligne celije od kojih cemo pomenuti najvaznije: 1. Prva karakteristika je nekontrolisani rast i deoba. Mehanizam celijske deobe i rasta zasnovan je na funkciji najmanje 2 kontrolna mehanizma. Prvi kontrolni mehanizam je genetska predodredjenost celija odredjenih tkiva da se programirano podele onoliko puta kako je to genetski zacrtano. Celije tkiva za koje se tvrdilo da se ne dele, pod odredjenim uslovima dozivljavaju jednu deobu a da ta deoba ne izlazi iz fizioloskog okvira. Sticanjem svojstva maligne celije gubi se i mehanizam celijske deobe - kontaktna inhibicija. Ona podrazumeva da prilikom zarastanja rana u momentu spajanja krajeva prestaje celijska deoba dok kod malignog tkiva i deoba i rast se nastavljaju tako da se maligno tkivo infiltrira u okolne strukture bez obzira da li se radi o mekom ili cvrstom tkivu. 2. Sledeca karakteristika malignih celija je njihova metabolicka aktivnost. Ona je toliko intenzivna da se potrebe za O 2 ne mogu zadovoljiti ni pod kakvim uslovima, pa je njihov metabolizam uglavnom anaeroban i karakterise ga velika potrosnja hranljivih materija uz malo oslobadjanje energije. Takav metabolizam uplivise da maligna celija ima prioritet uzimanju hranljivih materija sto rezultira energetskom insuficijencijom drugih tkiva i organa sto vremenom dovodi do gubljenja potkoznog masnog tkiva, misicne mase, razvija se kaheksija tako da ti bolesnici ostaju kost i koza. 3. Sledeca karakteristika je njihova slaba adhezivnost. Ona omogucava pojedinim celijama ili grupama celija da se otkace od maticnog tumora i da putem cirkulacije odlaze do udaljenih tkiva i organa, ili da se perkontinuitatno sire na okolna tkiva ili organe, ili pak da transkanalikularno ili transcelomicno prelaze na drugi organ. Ova karakteristika je metastaziranje. Kod pojedinih tumora proces metastaziranja pocinje u fazi neovaskularizacije od strane malignog tkiva obzirom da za njegove velike metabolicke zahteve postojeca vaskularizacija nije dovoljna. Jos cesce je u fazi nekroze tumora kada dolazi do propadanja mikrocirkulacije, grupa malignih celija prodire u krvne sudove i putem cirkulacije odlazi u sve delove tela pa tamo gde su najpovoljniji uslovi za razvoj maligne celije formiraju maligna tkiva, kao tkivo primarnog tumora ali nikada nije isto. 4. Transkanalikularno metastaziranje je prisutno kod tumora bubrega, gde se putem uretera tumorske celije spustaju u besiku, naseljavaju, formiraju maligno tkivo koje se cesto dijagnostikuje kao tkivo mokracne besike. 5. Transcelomicno - karcinom ovarijuma koji daje metastaze na peritoneumu i cesto se desava da da zakasnelu dijagnozu na bazi citoloskog pregleda ascita koji je nastao na bazi opseznih metastaziranja na peritoneumu. 6. Invazivnost podrazumeva sposobnost maligne celije da ulazi u mikrocirkulaciju limfotoka ili krvotoka, dok infiltrativni rast predstavlja sposobnost maligne celije da infiltrise okolna tkiva, odnosno ta sposobnost je zbog gubitka fenomena kontaktne inhibicije. Etiologija malignih tumora Iako se kaze da je nepoznata, postoje brojni faktori koje mozemo da vezemo za nastanak malignih tumora. Od fizickih faktora najznacajnije je zracenje pri cemu najvecu ulogu ima jonizujuce zracenje, ali i drugi faktori izazivaju maligni proces. Patogenetski, jonizujuce zracenje utice na nastanak malignih tumora najcesce preko 2 mehanizma: -stvaranje slobodnih radikala

34

-mehanizam ostecenja DNK pri cemu nukleusni materijal gubi primarna svojstva i dolazi do promene na hromozomima (delecije), a verovatno ovim procesom se aktiviraju pojedini onkogeni. Osim jonizujuceg zracenja i UV zraci imaju kancerogeni efekat i on se odvija takodje kroz 2 pomenuta procesa s tim sto je taj efekat daleko manji. Za razliku od jonizujuceg zracenja cije su posledice leukemije ili leukoze, UV indukuje maligne tumore koze, maligni melanom i planocelularni karcinom koze. Od fizickih efekata i mehanicka iritacija ima kancerogeni efekat - ljudi koji puse lulu imaju planocelularni karcinom donje usne a takodje i u osoba koje imaju nevuse (mladeze) na mestima sklonim iritaciji. I toplota ispoljava kancerogeni efekat i zapazena su 2 oblika maligniteta: -na oziljcima nastalim posle opekotina (cak 60 puta cesce takvi maligni oziljci alterisu u odnosu na druge). -kongri rak - planocelularni rak koze trbusnog predela kod tibetanaca koji zbog hladnoce nose zagrejane predmete na trbuhu, pa hronicno delovanje temperaturnog faktora sa ili bez opekotina moze da izazove maligni proces. Hemijska kancerogeneza je posledica delovanja velikog broja hemijskih supstanci, za preko 1000 je potvrdjeno kancerogeno dejstvo u eksperimentalnim uslovima. Te hemijske kancerogene delimo na: -neorganske -organske i -lekove. 1. Od neorganskih materija najizrazeniji kancerogeni efekat imaju azbest, ziva i soli kadmijuma. 2. Od organskih supstanci su pre svega ciklicni aromaticni ili alifaticni ugljovodonici, heterociklicna jedinjenja. Hormoni, ako ne ostvaruju direktna dejstva, testosteron i estrogen imaju pomazuci efekat. 3. Od lekova najznacajniji su citostatici, kortikosteroidi i imunosupresivni lekovi. Za citostatike je poznato da posle izlecenja jednog malignog tumora, javlja se novi indukovani maligni proces. Bioloski cinioci kancerogeneze se dele u dve grupe: virusi i onkogeni. 1) onkogeni virusi - pripadaju DNK ili RNK grupi. Sadrze povratnu transkriptazu znacajnu u nastanku malignih procesa pa se nazivaju retro virusi. RNK virusi mogu biti endogeni i egzogeni a dele se na potpune i nepotpune. RNK egzogeni inficiraju somatske, a RNK endogeni i somatske i polne celije. U slucaju infekcije polnih celija ostaju ugradjene u genom pa se proces infekcije ispoljava kod potomaka. Potpuni virusi imaju sve karakteristike bitne za razmnozavanje dok je kod nepotpunih potreban pomazuci virus koji omogucava sintezu odredjenih belancevina. U RNK spada Grausov sarkomski virus. Mehanizam delovanja RNK virusa je dosta slozen a uprosceno bi glasio: nakon prodora RNK virusa zahvaljujuci reverzibilnoj transkriptazi stvara se odgovarajuci polipeptid DNK koji predstavlja provirus. On se ugradjuje u genom inficirane celije pri cemu se stvara repliciran RNK virus koji moze da napusti odgovarajucu celiju i inficira druge, ili posto je ugradjen u genom da uzrokuje mutaciju celije i da poprima svojstvo maligne celije pri cemu zbog prisustva novih AG obicno biva unisten od strane imunokompetentnih celija, odnosno biva zrtva imunoloskog nadzora. Ukoliko uspe da se podeli, maligni proces je zapocet i imuni sistem ostaje neefikasan. DNK virusi - Papova virus tip A i B, zatim adenovirusi, herpes virusi, virus hepatita B imaju sposobnost da po ulasku u celiju svoju DNK uklope u celijski genom gde se repliciraju pri cemu se virusna DNK stvara daleko brze od

35

nevirusne. Kada se DNK virus namnozi, celija propada a oslobodjeni virusi napadaju nove celije. Virus ostaje u genomu bez razmnozavanja i da duze vreme ne uzrokuje nikakve promene u celiji, pa da posle vise meseci zapocne deobu koja ce se zavrsiti citolitickim efektom, ili da bez otpocinjanja deobe aktivira onkogen koji ce rezultirati procesom maligne transformacije. Maligno transformisana celija podleze imunom nadzoru i biva unistena. Onkogeni su grupa od 50 gena koji se inace u organizmu nalaze u obliku protoonkogena ili neaktivnih gena. Oni su neaktivni u pogledu maligne transformacije, medjutim ispoljavaju znacajne bioaktivnosti vezane za sintezu proteina. Interesantno je da je struktura ovih gena potpuno identicna sa strukturom pojedinih onkogena koji sadrze DNK i RNK viruse. Ovi geni kao i njihovi homolozi u virusima imaju sposobnost kontrole odredjenih procesa koji su pre svega neophodni za celijsku proliferaciju. Aktiviranje onkogena - prelazak iz protoonkogena u onkogen moze se odvijati putem 3 mehanizma: -dejstvom akutno transformisuceg virusa -putem mutacija -putem kvantitativnih promena (transkripcijskih i posttranskripcijskih). Mutacije se odvijaju pod dejstvom drugih faktora. Transkripcioni mehanizmi se sastoje u translokaciji hromozoma sto ima za posledicu amplifikaciju odredjenih gena, depresiju supresivnih gena. Posttranslacioni mehanizmi ukljucuju procese transporta, stabilnosti membrana ovih struktura, prekid translacije RNK, sto je kljucni mehanizam u malignoj transformaciji. 36. KARAKTERISTIKE MALIGNIH CELIJA Tumorske celije imaju specificne metabolicke zahteve, kinetika rasta im je drugacija od normalnih, a i odnos prema domacinu tumora narusava uslove homeostaze. Metabolizam malignih celija je buran uz relativno malu potrosnju O 2. Kinetika tumorskog rasta karakterise se cinjenicom da ne podleze regulatornim i kontrolnim mehanizmima organizma. Za maligne celije ne vazi postulat iz normalnog tkiva gde je broj zivostvorenih celija jednak broju izumrlih, nema ni homogenosti celija, vec su celijski klonovi heterogeni i s vremenom se menjaju. Broj tumorskih celija se neprestano uvecava. Delimicno obuzdavanje rasta postize se negativnom povratnom spregom. Deobni ciklus tumorske celije duzi je nego kod odgovarajuce normalne celije. Vreme udvostrucavanja celijske populacije se skracuje, jer pored duzine trajanja celijskog ciklusa, ovo vreme zavisi i od % celija koje ucestvuju u deobi. Sto se tice odnosa tumora i domacina, taj odnos zavisi od uslova koje tumorske celije imaju u odredjenoj sredini. Ako su uslovi nepovoljni, tumorske celije ostaju "uspavane" godinama sve dok ne nastupe povoljni uslovi koji podrazumevaju izbegavanje imunobioloskog nadzora i stvaranje vlastite cirkulacije. Vlastite krvne sudove tumor stvara zahvaljujuci sposobnosti da luci supstancu koja podstice proliferaciju endotela. Lokalni rast tumora moze biti: -Ekspanzivan (karakterise ga koncentricno uvecanje tumorske mase sa kompresijom okolnih struktura) -Infiltrativan (sastoji se u prozimanju zdravog tkiva tracicama tumorskih celija, zbog cega je granica tumora prema zdravom tkivu neostra i nejasna). S obzirom na to da su kohezione sile kod tumorskih celija male, dolazi do odvajanja grupica tumorskih celija, njihovog kretanja kroz promenjeni matriks i ulazak u limfne ili krvne sudove. Zatim se te celije prenose do udaljenih tkiva i organa gde se zaustave i zapocnu rast. Ova pojava se naziva metastaziranje. U

36

organizmu coveka postoji naglasena sklonost metastaziranja u pojedine organe i tkiva. Karcinom zeluca metastazira u jetru, karcinom prostate u kosti, a maligni melanom u pluca, mozak i kosti. 37. PARANEOPLASTICNI SINDROM KOD TUMORA Pod paraneoplasticnim sindromom podrazumeva se mnogo simptoma i klinickih znakova koji su najizrazeniji u terminalnoj fazi maligne bolesti. Postoje i neki poremecaji koji su inace sastavni deo paraneoplasticnog sindroma, a javljaju se u pocetnoj fazi bolesti. Najcesci simptomi i znaci paraneoplasticnog sindroma su: 1. kaheksija 2. povisena telesna temperatura 3. pancitopenija 4. hormonski poremecaji 5. tromboembolije 6. autoimuni poremecaji 7. promene na kozi, misicima i zglobovima 8. neuroloski poremecaji 9. psihicki poremecaji. 1. KAHEKSIJA se karakterise teskom pothranjenoscu sa potpunim gubljenjem potkoznog masnog tkiva i gotovo potpunim gubljenjem misicne mase. Kaheksija koja prati maligna oboljenja, po svojim karakteristikama predstavlja kombinaciju intoksikacione i kaheksije u sklopu infektivnih bolesti. Anoreksija je verovatno jedan od najvaznijih faktora koji dovode do kaheksije. Gubitak apetita uslovljavaju brojni intermedijarni produkti metabolizma tumorskog tkiva. Kod ovih bolesnika cesto postoje teski poremecaji ukusa i mirisa ili selektivne odvratnosti prema hrani. Nekroticni procesi u tumoru oslobadjaju velike kolicine toksicnih supstanci koje dovode do intoksikacije organizma. Smatra se da je jedna od takvih supstanci i kahektin koja ima poseban uticaj na pojavu kaheksije. Muka, gadjenje i povracanje ubrzavaju nastajanje kaheksije. 2. POVISENA TEMPERATURA prisutna je kod svih bolesnika sa malignim oboljenjem i po pravilu javlja se kad pocnu procesi nekroze u tumoru. Nekroza je uslovljena neskladom izmedju zahteva tumorskog tkiva za hranljivim materijama i mogucnoscu njihovog dopremanja novostvorenim krvnim sudovima. Oslobodjene materije u toku nekroze ispoljavaju pirogena svojstva. Najjace pirogeno delovanje ostvaruje interleukin 1. Dejstvo ovih pirogena na termoregulacioni centar uslovljava povisenu temperaturu koja se najcesce javlja u popodnevnim casovima. 3. PANCITOPENIJA nastaje u poodmakloj fazi bolesti i karakterise se izrazenom: -anemijom -trombocitopenijom i -leukopenijom. Ove promene nastaju usled delovanja raznih produkata tumorskih celija, ali i kao posledica terapije. 4. HORMONSKI POREMECAJI nastaju zbog lucenja supstanci koje su hormoni ili imaju efekte pravih hormona. Najcesce se produkuju insulin i njemu slicne materije: ACTH, ADH, PTH, STH, gonadotropini. Najcesci hormonski aktivni tumori su: -karcinom bronha -karcinom dojke. 5. TROMBOEMBOLIJE su posledica poremecaja hemostaze. U ovom slucaju postoji povecana sklonost ka trombozi, narocito u venama, pa nekad to moze biti prvi znak bolesti. Narocito je ovaj poremecaj prisutan kod leukoza i adenokarcinoma.

37

6. AUTOIMUNI POREMECAJI javljaju se prvenstveno zbog prisustva brojnih tumorskih AG od kojih su neki organspecificni tumorski AG, dok su drugi individualni tumorski AG. Kod ovih bolesnika pojavljuju se i onkofetalni AG, koji se inace javljaju samo u ranoj fazi embrionalnog razvoja. Autoimuni poremecaji se javljaju i zbog brojnih terapijskih manipulacija, narocito zbog davanja transfuzija krvi. 7. PROMENE NA KOZI. Koza kod ovih bolesnika je promenjena zbog gubljenja potkoznog tkiva. Cesto su po njoj prisutne petehije, ekhimoze i krvni podlivi. Misicna masa je redukovana, a preostali misici su gotovo bez tonusa. Javljaju se i promene na zglobovima uglavnom zbog slabe pokretljivosti. 8. NEUROLOSKI POREMECAJI najcesce su posledica zahvacenosti CNS tumorskim procesom. Vecina tumora metastazira u mozak, pa nastaju glavobolje pracene povracanjem sa ispadima motornih funkcija pojedinih misica. 9. PSIHICKI POREMECAJI su rezultat zabrinutosti bolesnika za ishod sopstvene bolesti. Uglavnom su povuceni u sebe, slabo kontaktiraju sa okolinom, imaju poremecaj koncentracije i sna, a nekad dolazi i do potpune razgradnje licnosti. 38. PATOGENEZA MALIGNOG PROCESA Maligna transformacija celija odvija se pod dejstvom hemijskih, fizickih i bioloskih faktora. Smatra se da osnovu za delovanje ove 3 grupe cine genetski cinioci i cinioci zivotne sredine. Genetski cinioci ucesce u nastanku malignih tumora ostvaruju na vise nacina: 1. Delecijom ili mutacijom gena (delecija duzeg kraka 11 hromozoma). U 80-90% slucajeva homozigota sa ovim primerom, razvija se u ranom detinjstvu retinoblastom koji najcesce ima fatalni ishod. U slucaju da prezive period detinjstva, takve osobe oboljevaju od razlicitih sarkoma. 2. Poremecaj u redosledu vezivanja nukleotida DNK, nastao spontano ili kao rezultat dejstva nekih cinilaca, zbog cega je neophodno da dodje do popravke. Poremecaji u popravljanju lanaca DNK uzrokuje u ljudi vise retkih naslednih bolesti. Zivotna sredina je takodje bitna odrednica pojave malignih oboljenja. Smatra se da cak 80-90% slucajeva malignih tumora u ljudi nastaje delovanjem faktora spoljasnje sredine. Najverovatnije je da vecina humanih tumora nastaje udruzenim delovanjem genetskih i faktora sredine. Ucestalost malignih oboljenja u pojedinim sredinama, povecava se i zbog starosne strukture stanovnistva. 39. DEFINICIJA I ETIOLOGIJA ZAPALJENJA Def: Zapaljenje je niz reakcija tkiva na dejstvo stetnih agenasa koji ne mogu da izazovu potpuno ostecenje tkiva, ali uslovljavaju nastanak jedne stereotipne reakcije tkiva koja se manifestuje nizom strukturalnih i funkcionalnih promena. Intenzitet ovih promena zavisi od: - lokalizacija zapaljenskog procesa - vrste, intenziteta i duzine delovanja flogistickog agensa - imuno-bioloske reaktivnosti organizma. Etiologija zapaljenja U odnosu na svoje poreklo sve flogisticke agense mozemo podeliti na egzogene i endogene. Egzogeni su svi oni cinioci spoljnje sredine koji pod odredjenim uslovima mogu da izazovu zapaljenski proces. Sve egzogene faktore mozemo da podelimo na: -fizicke (mehanicki faktori, struja, IC, jonizujuca zracenja, UV, radijacija)

38

-hemijske (kiseline, baze, soli) -bioloske (bakterije, virusi, gljivice). 1) Fizicki faktori mogu biti: a) Mehanicki faktori mogu da izazovu razvitak zapaljenja delovanjem na celije i tkiva pri cemu dolazi do njihovog ostecenja, kada se oslobadjaju razni biogeni amini, remeti lokalna cirkulacija, remete metabolicki procesi i stvaraju uslovi za nastanak i razvitak infekcije i zapaljenskog procesa. b) Elektricna struja moze da izazove elektrotraumu i razvitak inflamatornog procesa. c) UV zraci ostecuju tkiva pri cemu se oslobadjaju mnogobrojni biogeni amini koji deluju vazodilatatorno i vazoparaliticki, menjajuci krvnu i limfnu cirkulaciju sto omogucava nastanak i razvitak procesa zapaljenja. d) IC zraci izazivaju proces zapaljenja zahvaljujuci svojim toplotnim efektima. Delujuci na krvne sudove, oni izazivaju najpre vazokonstrikciju, potom vazodilataciju i vazoparalizu krvnih sudova, povecanje permeabilnosti zidova krvnih sudova, ostecenje celija, oslobadjanje biogenih amina. e) Jonizujuca radijacija izaziva ekscitaciju, jonizaciju materije, oslobadjanje slobodnih jona i radikala koji pokazuju snazno oksidaciono delovanje, sprecavaju delovanje enzima, remete sintezu meterije, izazivaju degenerativne promene u celijama, sprecavaju proces rastenja, razmnozavanja i regeneracije tkiva. Nagomilavanje toksicnih i produkata intermedijarnog metabolizma izaziva razvoj zapaljenskog procesa. f) Temperatura deluje na zidove krvnih sudova izazivajuci njihovu vazodilataciju i vazoparalizu, dovodi do povecanja permeabilnosti krvnih kapilara, ostecenja celija, koagulacije i denaturacije proteina, oslobadjanje biogenih amina, sto sve stvara uslove za razvoj zapaljenja. 2) Hemijski faktori. Najsnaznije dejstvo imaju kiseline, baze, soli, bojni otrovi. Ove supstance izazivaju ostecenja celija i tkiva i vrse oslobadjanje niza biogenih amina i supstanci koje izazivaju razvitak zapaljenja. 3) Faktori bioloske prirode su najcesci izazivaci procesa zapaljenja. Mnogi patogeni faktori u spoljnoj sredini, kada probiju spoljnu i unutrasnju barijeru dospevaju u organizam i izazivaju razlicite promene i poremecaje u organima i tkivima. Od izuzetne vaznosti su procesi oksidacije u celijama, razvitak hipoksije i anoksije celija i tkiva. U grupu endogenih flogistickih faktora spadaju mnogobrojni faktori koji nastaju u organizmu coveka i sposobni su da izazovu razvoj zapaljenskog procesa. 40. OGNJISTE ZAPALJENJA I NJEGOVI LOKALNI IZRAZI Razvitak i tok procesa zapaljenja karakterisu 4 grupe usko povezanih promena: 1. Vaskularne promene predstavljaju konstantnu manifestaciju kod svih oblika zapaljenja. Najizrazitije promene zapazaju se na terminalnoj cirkulaciji. Neposredno posle dejstva flogistickog agensa nastaje vazokonstrikcija arteriola i arterijskog dela kapilara zbog stimulacije vazokonstriktora. Zbog vazokonstrikcije nastaje kratkotrajna anemija u ognjistu zapaljenja. Nadrazaj SY i vazokonstrikcija relativno kratko traju, jer se efekat SY brzo iscrpljuje pa dolazi do nadrazaja i prevage vazodilatatora. Nastala vazokonstrikcija arteriola i kapilara siri krvno korito sto dovodi do: - nagomilavanja vece kolicine krvi, - ubrzanja cirkulacije, - porasta pritiska u krvnim sudovima, - brzeg dotura tople krvi iz unutrasnjih organa,

39

- smanjenja arterio-venske razlike u HbO2 i - dotura vece kolicine krvi u ognjiste zapaljenja. Na taj nacin razvija se tipicna slika aktivne arterijske hiperemije. Na pocetku zapaljenja vazodilataciju izaziva sam flogisticki agens, dok u daljoj evoluciji zapaljenja deluju i mnogobrojni agensi-medijatori zapaljenske reakcije. U toku dalje evolucije, dolazi do pareze vazomotornih nerava, sto izaziva prosirenje i venskih delova kapilara, venula i sitnih vena, cime se remeti cirkulacija krvi u zapaljenskom ognjistu. Nastaje venska hiperemija. Lokalna acidoza omogucava prelazak arterijske u vensku hiperemiju, oslobadjanje medijatora i stvaranje lokalnog edema koji vrsi pritisak na zidove krvnih sudova cime remeti oticanje krvi iz ognjista zapaljenja. Sa progresivnim porastom edema, raste intenzitet poremecaja u drenazi krvi iz ognjista zapaljenja. Krvni sudovi postaju: - prepunjeni krvlju, - usporava se cirkulacija krvi, - smanjuje se brzina protoka krvi i dotur tople krvi iz un. organa, - povecava arterio-venska razlika u HbO2, - tkiva u ognjistu zapaljenja dobijaju manju kolicinu O 2. Kod intenzivnog zapaljenskog procesa cirkulacija moze da se jos vise poremeti. Razvija se stadijum prestaze koji sa daljim napredovanjem promena u cirkulaciji i paralize vazomotora dovodi do staze. 2. Povecanje propustljivosti kapilara. U toku zapaljenskog procesa povecava se permeabilnost zidova krvnih sudova i kapilara. Povecanje propustljivosti zidova kapilara jeste posledica delovanja mnogih cinilaca. U prvom redu nagomilavanje histamina, serotonina, polipeptida, nukleozida, H supstanci, hijaluronidaze, ima znacajnu ulogu u povecanju permeabilnosti zidova krvnih sudova. Nagomilavanje kiselih ekvivalenata u ognjistu zapaljenja, lokalna acidoza, nagomilavanje intermedijarnih produkata normalnog i poremecenog metabolizma takodje povecava propustljivost zidova krvnih sudova. Glavne promene se odigravaju u endotelnim vezikulama, interendotelijalnim prostorima i bazalnoj membrani. Povecanje permeabilnosti zidova krvnih sudova dovodi do izlaska tecnosti, potom i tkivnih proteina i celijskih elemenata iz krvnih sudova u okolno tkivo. Izlazak albumina iz krvnih sudova i njihovo nagomilavanje u ognjistu zapaljenja praceno je povecanjem onkotskog pritiska u ognjistu zapaljenja, sto dovodi do porasta privlacne snage za molekule H2O, koji sada iz lumena krvnog suda prelaze u ognjiste zapaljenja. U daljoj evoluciji zapaljenja dolazi i do izlaska globulina. Njihovo nagomilavanje u ognjistu zapaljenja doprinosi jos vecem porastu onkotskog pritiska u ognjistu zapaljenja i nagomilavanju tecnosti. Izlazak fibrinogena iz krvnih sudova u ognjiste zapaljenja omogucava da fibrinogen dodje u kontakt sa tkivnim tromboplastinom oslobodjenim iz razorenih celija. Iz razorenih celija se oslobadja neaktivni tkivni tromboplastin, koji se brzo aktivira i delujuci sa aktivnim V, VII i X faktorom koagulacije u prisustvu Ca, dovodi do pretvaranja protrombina u trombin koji deluje na fibrinogen uz jone Ca, pretvarajuci ga u nerastvorljivi fibrin. Stvoreni fibrin formira neku vrstu barijere kojom odvaja ognjiste zapaljenja od zdravog tkiva i na taj nacin sprecava ekspanziju zapaljenskog procesa. 3. Promene u limfotoku. U pocetku zapaljenja limfotok je pojacan u ognjistu zapaljenja. Limfni sudovi su prosireni, prepunjeni tecnoscu, a pritisak u njima je povecan. Permeabilnost zidova limfnih sudova je povecan. Ovo dovodi do povecanog oticanja limfe iz ognjista zapaljenja. U toku evolucije zapaljenja dolazi do poremecaja u oticanju limfe iz ognjista. I u samim limfnim sudovima mogu da nastanu koagulumi pod dejstvom visoke temperature. Nastali trombi u samim limfnim sudovima, zajedno sa stvorenim koagulumima u tkivu oko limfnih puteva, progresivno remete cirkulaciju limfe stvarajuci neku vrstu barijere koja sprecava sirenje infekcije iz zarista zapaljenja.

40

4. Celularne promene. Normalno, celularni elementi krvi zauzimaju polozaj u centralnom delu krvnog suda gradeci tzv. aksijalni sloj oko kojeg se nalazi tanak sloj plazme koja odvaja uoblicene elemente krvi od zidova krvnih sudova. U toku zapaljenja dolazi do usporavanja toka krvi, slabljenja centripetalne sile i poremecaja odnosa izmedju centripetalne i centrifugalne sile, pa Le kao specificno laksi elementi, zauzimaju periferni raspored uz intimu krvnog suda. U pocetku se uz zid krvnog suda kratkotrajno zaustavljaju samo pojedini Le koje krvna struja postepeno odnosi dalje. Daljim razvojem zapaljenskog procesa, kolicina nakupljenih Le na intimi krvnog suda postaje sve veca. Ovo je faza tzv. ivicnog fenomena. Ona pocinje u ranoj fazi zapaljenja, a veoma je izrazena u najaktivnijoj fazi zapaljenja. Ovi Le zbog promena povrsinskog napona na strani okrenutoj ka zaristu zapaljenja, pustaju pseudopode i na taj nacin prolaze izmedju endotelnih celija i postepeno, dijapedezom napustaju lumen krvnog suda. U daljem toku zapaljenja Le obrazuju oko krvnog suda sloj nagomilanih Le koji dalje, procesom migracije, putuju ka fokusu zapaljenja. Kretanje Le od krvnog suda ka zaristu zapaljenja se objasnjava pomocu 3 teorije: a) teorija pozitivne i negativne hemiotakse. Le koji izlaze iz krvnog suda krecu se prema zaristu zapaljenja dejstvom supstanci koje poseduju + hemiotakticku sposobnost tj. sposobnost da privlace Le. Supstance koje nemaju tu sposobnost odbijaju Le (supstance sa negativnom hemiotaksom). Kao supstance sa veoma snaznim hemiotaktickim svojstvom su piogene bakterije, skrob, adenilna kiselina, G(-) bakterije, polipeptidi, polisaharidi, nukleoproteidi i dr. b) teorija o kataforezi. Migracija Le se objasnjava postojanjem razlike u elektricnom postojanju Le i razorenog tkiva u zaristu zapaljenja. c) teorija o smanjenju povrsinskog napona. Migracija Le se objasnjava nagomilavanjem tenzioaktivnih supstanci u zapaljenskom ognjistu koje deluju na povrsinu Le. Zbog toga Le, kada na njegovu stranu okrenutu prema zaristu zapaljenja deluju tenzioaktivne supstance nastale u samom zaristu, pusta pseudopode zbog smanjenja povrsinskog napona na toj strani. U taj ispusteni pseudopod se preliva sadrzaj Le, potom Le pusta ponovo pseudopod i tako se on krece. Polimorfonukleari (Le) koji su migrirali u ognjiste zapaljenja, ispoljavaju fenomen fagocitoze. Polimorfonuklearni Le adherira u mikroorganizam, obuhvati ga i eventualno intracelularnom digestijom dezintegrise. Posle obuhvatanja, ako je partikula inertna, ona ostaje nepromenjena u Le sve dok Le zivi, a posle njegove smrti biva ili deponovana u tkivu ili fagocitovana od strane makrofaga. Ako fagocit nije u stanju da izvrsi intracelularnu digestiju fagocitovane celije ili mikroorganizma, fagocit moze da mu posluzi kao medijum u kojem ce se mikroorganizam razmnozavati i posle raspadanja polimorfonuklearnih Le oslobadjati i ispoljavati svoja patogena svojstva. Osim ovih promena, u ognjistu zapaljenja odigrava se niz distroficnih promena. Sve distroficne promene se mogu podeliti na primarne i sekundarne. a) primarne podrazumevaju poremecaje ishrane, metabolizma, biohemijske i fizikohemijske promene u zahvacenom tkivu. b) sekundarne podrazumevaju procese koji nastaju u toku evolucije zapaljenskog procesa. Ovi nastaju kao posledica poremecenog metabolizma i poremecene cirkulacije krvi, limfe, izmenjene permeabilnosti zidova kapilara, migracije Le i poremecaja eksudacije. 41. ZAPALJENSKE CELIJE I NJIHOVA ULOGA U ZAPALJENJU U ognjistu zapaljenja nalazimo sledece zapaljenske celije: Neutrofili, Eozinofili, Bazofili, Monociti i makrofagi, Limfociti, plazma celije, Trombociti.

41

Uloga zapaljenskih celija Dospevanje i uloga zapaljenskih celija u ognjiste zapaljenja obuhvata sledece etape: 1. marginacija znaci promenu polozaja Le u aksijalnoj struji u krvnom sudu. Usporavanje cirkulacije omogucuje izlazenje Le iz aksijalne struje te se nalaze na periferiji uz zid krvnog suda. 2. adherencija znaci stvaranje blizeg kontakta izmedju Le i vaskularnog endotela. 3. migracija predstavlja izlazak Le u perivaskularno tkivo kroz interendotelne pukotine. 4. hemotaksa znaci usmeravanje Le prema ognjistu zapaljenja pomocu hemotaktickih materija. 5. agregacija znaci skupljanje zapaljenskih celija u ognjistu zapaljenja. 6. fagocitoza sluzi za uklanjanje starog materijala kao i za ciscenje ognjista zapaljenja od stranih cestica. 42. MEDIJATORI I MODULATORI ZAPALJENJA U toku zapaljenja, pod dejstvom flogistickih faktora dolazi do oslobadjanja medijatora zapaljenja. Medju ovim medijatorima najvazniju ulogu imaju histamin, serotonin, bradikinini, hijaluronidaze, globulinski faktor, Menkinove supstance. Histamin je biogeni amin. Nastaje dekarboksilacijom histidina u celijama gastrointestinalnog trakta, kao i u drugim celijama. Stvoreni histamin se brzo razgradjuje. Najveci deo histamina je deponovan je u mastocitima vezivnog tkiva i u bazofilnim Le krvi. Deluje na pocetku zapaljenja, i to na zidove krvnih sudova, izazivajuci vazodilataciju arteriola, kapilara i venula. Na taj nacin histamin siri krvno korito, dovodi do nakupljanja vece kolicine krvi u zapaljenskoj regiji, izaziva hipotenziju. Vezivanjem za H1 receptore u endotelnim celijama, izaziva kontrakciju aktiomiozina i smanjivanje endotelnih celija. Time se prosiruju endotelne pukotine i povecava permeabilnost. Kroz pukotine izlaze tecnosti, Le, Tr, albumini, kasnije globulini i fibrinogen. Ova pojava naziva se eksudacija. Zahvaljujuci eksudaciji razvija se edem i nastaje hemokoncentracija. Serotonin nastaje iz triptofana. Sa mesta sinteze u tankom crevu dospeva u portalnu cirkulaciju, a preko nje u sistemsku cirkulaciju i tkiva organizma. Prenose ga Tr preko svojih zrnastih struktura. Deluje u pocetnoj fazi zapaljenja, izazivajuci vazodilataciju ili vazokonstrikciju. Vazodilatatorno deluje na arteriole i kapilare, a vazokonstriktorno na arterije i vene. Kinini su bioloski aktivni polipeptidi koji nastaju iz alfa-2-globulinske frakcije plazme. Nalaze se u velikim kolicinama na mestu ostecenja tkiva, brzo se oslobadjaju pod dejstvom mnogobrojnih etioloskih faktora, deluju na pocetku, kao i u toku zapaljenja. Glavni kinin plazme je bradikinin koji nastaje pod dejstvom enzima kalikreina koji se nalazi u plazmi u neaktivnom stanju. On je snazan vazodilatator, povecava kapilarnu permeabilnost, stimulise pojavu ivicnog fenomena Le, stimulise migraciju Le, povecava nadrazljivost receptora za bol. Adrenalin i noradrenalin su snazni vazokonstriktori krvnih sudova. Smanjuju vaskularnu permeabilnost u zapaljenskom ognjistu. Enzim monoaminooksidaza (MAO) ih razgradjuje. Povecanje konc. ovog enzima u ognjistu zapaljenja dovodi do pojacane razgradnje A i NA. To moze da dovede do porasta permeabilnosti i stvaranja edema. Prostanglandini su bioloski aktivna jedinjenja koja se sintetisu iz esencijalnih masnih kiselina. To su nezasicene masne kiseline sa velikim brojem C atoma i 2 ili

42

vise nezasicenih veza. Biosinteza prostanglandina se vrsi u celijama. Oni nisu deponovani u tkivima. Nastaju i deluju unutar tkiva, deluju kao celijski regulatori sa osnovnom funkcijom da primaju informacije od hormona i predaju te informacije unutar celije izazivajuci odgovarajuci efekat. Deluju u drugoj fazi zapaljenja. Menkinove supstance se nalaze u ognjistu zapaljenja. Tu spada leukotaksin koji pokazuje + hemotakticko delovanje i povecava permeabilnost krvnih sudova. On deluje na pocetku zapaljenja. U kasnijoj fazi zapaljenja deluje eksudin. Ovde jos spadaju i nekrozin, interleukin 1 koji izaziva porast temperature, faktor koji dovodi do porasta broja Le, faktor rasta. 43. POREMECAJI MIKROCIRKULACIJE Poremecaj mikrocirkulacije je rezultat neurovegetativnih poremecaja. Na prelazu metaarteriole u kapilar (cine sa venulama mikrocirkulaciju) nalazi se prekapilarni sfinkter koji se normalno nekoliko puta u toku minuta otvara i zatvara (vazomocija). Poremecaj vazomocije nastaje zbog prenadrazenosti SY pa krv biva zarobljena u mikrocirkulaciji i nastaje mikrocirkulatorni blok. Ove promene obuhvataju agregacije Er, migraciju Le, agregaciju, adheziju i viskoznu metamorfozu Tr. Sve ovo uslovljava zadrzavanje krvi na periferiji i smanjivanje venskog priliva u desnu komoru, sto uslovljava da manja kolicina krvi dolazi u pluca na oksigenaciju i nastaje respiratorna insuficijencija. 44. DEJSTVO OGNJISTA ZAPALJENJA NA ORGANIZAM Promene koje nastaju u ognjistu zapaljenja imaju reperkusiju na organizam kao celinu. a) Tkiva zahvacena zapaljenjem oslobadjaju supstancu koja podstice leukocitozu. Ovaj faktor hematogenim putem dospeva do kostne srzi gde deluje na depoe granulocita i izaziva njihovo oslobadjanje iz depoa. Istovremeno stimulise granulocitopoezu. Vec 2 ili 3 dana od stimulacije povecava se broj granulocita. Kada je stimulacija u kostnoj srzi intenzivnija, a potrebe organizma povecane, dolazi do prevremenog ubacivanja nezrelih elemenata granulocita. Ta pojava se naziva skretanje ulevo. Ako je to skretanje ulevo na racun mladih elemenata granulocita, mijelocita i metamijelocita, onda se to skretanje naziva regenerativno, a ukoliko je na racun stapicastih elemenata, onda se govori o degenerativnom skretanju ulevo. b) U toku infekcije dolazi do smanjenja sinteze i pada konc. albumina i povecanja alfa-1 i alfa-2 globulina. Pad konc. albumina je posledica smanjene sinteze i mnogo veceg gubitka albumina iz cirkulacije zbog prelaska u okolno tkivo, dok je povecanje nivoa globulina rezultat pojacane sinteze u jetri, a povecava se i konc. fibrinogena. Zbog nadrazajnog delovanja na jetru nastaje porast sinteze C-reaktivnog proteina, plazminogena, protrombina, VIII faktora i nekih transportnih proteina. Ovo povecanje, u akutnoj fazi zapaljenja, je posledica delovanja interleukina 1 koji snazno podstice njihovu sintezu u jetri. Porast konc. proteina u krvi, kao i promena odnosa izmedju albumina i globulina, dovodi do promene dielektricnih svojstava plazme (nastaje negativan elektrostaticki naboj membrane susednih Er, stvaranje agregata Er). Porast brzine SE je redovna pojava kod generalizovane bakterijske infekcije. Povecana SE u akutnoj infekciji povezana je sa porastom proteina akutne faze i imunoglobulina, dok kod hronicne infekcije pored porasta konc. gama globulina, na porast brzine SE utice i pad broja Er. c) Pri razaranju celija jetre u toku virusnog i toksicnog hepatitisa, iz razorenih hepatocita se oslobadjaju i u serumu raste konc. nekih enzima kao sto su aldolaza,

43

transaminaze (sGOT i sGPT), mlecne dehidrogenaze, glutamin dehidrogenaze. Konc. pojedinih enzima u serumu moze biti i nekoliko desetina, pa i stotina puta veca od konc. u normalnih osoba. Konc. transaminaza kod ostecenja jetre moze se smatrati kao parametar za procenu stepena lezije hepatocita, kao i celija drugih tkiva i organa u kojima se transaminaze nalaze. d) U krvnoj slici, kod akutne infekcije, moze se smanjiti broj Er zbog hemolize. Do hemolize dolazi zbog delovanja bakterijskih toksina ili zbog imunobioloskih reakcija koje izazivaju bakterije. Anemiju moze da izazove i direktno delovanje samog flogistickog agensa i produkata nastalih u ognjistu zapaljenja na kostnu srz, sto remeti proces eritropoeze. Najizrazenije su promene na elementima bele loze. Vecina bakterijskih infekcija je pracena porastom broja Le u perifernoj krvi, prvenstveno na racun Ne. Broj Tr u toku akutne infekcije je cesto smanjen. Ovo smanjenje se cesto zapaza kod bakterijskih i virusnih infekcija. Pad broja Tr u zapreminskoj jedinici krvi remeti mehanizam hemostaze. Zapaljenje, a posebno teze infekcije, remete i mehanizam koagulacije krvi. e) U pocetnoj fazi zapaljenja pojacana je sekrecija kateholamina, ACTH, kortizola i STH. Snazniji katabolicki procesi ne dozvoljavaju da dodje do izrazaja anabolicko dejstvo insulina. Veoma je znacajno katabolicko delovanje interleukina 1 koji podstice sintezu PG E2 koji aktivira proteaze u lizozomima misicnih celija. Oslobodjene AK u toku proteolize mogu se koristiti za sintezu novih proteina, drugi deo za glikoneogenezu. Na taj nacin se obezbedjuju porast TT i negativan bilans azota. Najpre nastaje poremecaj u metabolizmu ugljenih hidrata. Zbog prevage hormona sa antiinsulinskim delovanjem nastaje hiperglikemija. Zbog povecanog katabolizma proteina dolazi do nakupljanja AK koje sluze kao supstrat za glikoneogenezu. Izluceni glukokortikoidi i glukagon stimulisu glukoneogenezu u jetri. Glukagon podize nivo glikemije i procesom glikogenolize u jetri i misicima. Poremecenom metabolizmu ugljenih hidrata pridruzuju se i poremecaj metabolizma masti. Pojacana je lipoliza i stvaranje slobodnih masnih kiselina koje se dopremaju u jetru i sluze kao izvor energije. Nastaje porast triglicerida u krvi. 45. KARAKTERISTIKE AKUTNIH I HRONICNIH ZAPALJENJA Akutna zapaljenja odlikuju se naglim nastajanjem, intenzivnim tokom, kratkim trajanjem i dominacijom vaskularnih eksudativnih promena kao i pojacanim procesima migracije Le. Hronicna zapaljenja odlikuju se postepenim nastankom, slabijim intenzitetom zapaljenskih promena, duzom evolucijom i dominacijom proliferativnih procesa, dok su procesi eksudacije i alteracije slabije izrazeni. Subakutna zapaljenja su na granici izmedju akutnih i hronicnih zapaljenja. 46. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA GROZNICE Groznica (febris, pyreksia) predstavlja kompleksan proces, najcesce infektivne prirode koji se karakterise podesenoscu termoregulacionog centra na visi nivo sto je praceno pojacanom termogenezom i smanjenom termolizom. Zbog toga dolazi do nagomilavanja unutrasnje, centralne telesne toplote i porastom TT. Groznicu prate i metabolicke promene, kao i promene u radu pojedinih organa i sistema. Prema etioloskim faktorima koji izazivaju groznicu, sve groznice se dele na: 1. Infektivne su najcesce. Izazvane su bioloskim faktorima koji svojim endo i egzo toksinima izazivaju groznicu. Danas je poznato da mikroorganizmi u kontaktu sa

44

fagocitima oslobadjaju interleukin 1, koji hematogenim putem dospeva do hipotalamusa, gde deluje na termosenzitivne neurone i izaziva sintezu PG E 2 koji deluje na termoregulacioni centar u hipotalamusu i podesava ga za rad na visem nivou. 2. Proteinske nastaju unosenjem, najcesce parenteralnim putem, belancevina stranih organizama (sterilno mleko, konjski i govedji serum). Ovaj tip groznice moze nastati i delovanjem produkata razgradnje sopstvenog tkiva koji nastaju pri mehanickim ozledama, malignim procesima, vaskularnim poremecajima, kod autoimunih oboljenja, kod aplikacije koloidnih rastvora. U svim ovim slucajevima nastaju pirogene supstance koje izazivaju groznicu. 3. Dehidratacione (sone) nastaju u slucajevima veoma ozbiljnog znojenja, kada dolazi do gubitka tecnosti, hipovolemije i poremecaja osmolarnosti celija, narocito celija CNS. Dolazi do oslobadjanja supstanci nastalih razgradnjom koloidne strukture proteina. Ove visokomolekularne supstance bivaju fagocitovane od strane fagocita, koji oslobadjaju interleukin 1, koji hematogenim putem dospeva do hipotalamusa, gde deluje na termosenzitivne neurone i izaziva sintezu PG E2, koji deluje na termoregulacioni centar izazivajuci nastanak groznice. Ovaj tip groznice nastaje pri aplikaciji hipertonicnih rastvora glikoze i NaCl, najcesce kod odojcadi i male dece. 4. Alergijske nastaju pri reagovanju AG sa specificnim AT, kao i pri reagovanju AG sa senzibilisanim Ly. Kompleks AG+AT, kao i kompleks AG+senzibilisani Ly, oslobadja niz hemijskih supstanci koje preko monocitno-makrofagnog sistema omogucavaju oslobadjanje interleukina 1 koji deluje na termoreceptore u hipotalamusu, podstice oslobadjanje PG E2 i izaziva nastanak groznice. 5. Hemijske. Unosenje raznih medikamenata, lekova, otrova, hormona, moze da izazove pojavu groznice. Neke od ovih supstanci izazivaju groznicu vazokonstrikcijom krvnih sudova i smanjivanjem gubitka toplote, druge pojacanim katabolickim procesima, dok neke hemijske supstance izazivaju groznicu istovremenim povecanjem metabolickih procesa i vazokonstrikcijom krvnih sudova i pomeraju njen termostat u hipotalamusu za rad na visem nivou. 6. Neurogene nastaju pri povredama u CNS, narocito u predelu III mozdane komore i hipotalamusa. Zbog kompresije na termoregulacioni centar u hipotalamusu, dolazi do pojave neurogene groznice. Ovaj tip groznice moze da nastane i kod refleksnog drazenja hipotalamusa, kada drazi sa periferije, nervnim putem, dolaze do hipotalamusa i povecavaju TT. Takav je mehanizam kod groznice koja prati bubrezne kolike, buziranje uretre... Patogeneza groznice Pirogene supstance (supstance koje imaju sposobnost da delujuci na termoregulacioni centar u hipotalamusu izazivaju groznicu) hematogenim putem dospevaju do termoregulacionog centra u hipotalamusu i draze termosenzitivne receptore. Impulsi sa periferije, aferentnim neuronima, kao i impulsi iz visih delova CNS, dospevaju u hipotalamus i menjaju aktivnost termoregulacionog centra. Ovako izmenjena aktivnost centra se impulsima, preko eferentnih neurona SY i PSY, prenosi do skeletnih misica, srca, krvotoka, pluca, zlezda, pri cemu dolazi do promene aktivnosti voljne muskulature, funkcionalne aktivnosti kardiovaskularnog sistema, pojacane zlezdane aktivnosti i pojacane plucne ventilacije. Kao posledica ovih promena nastaje pojacana termogeneza, a smanjena je termoliza. Povecanje stvaranja toplote se odigrava u jetri i skeletnoj muskulaturi, gde dolazi do povecanja misicnog tonusa, intenzivne kontrakcije (drhtavice) i povecane produkcije toplote. Intenziviranje katabolickih procesa u misicima i jetri praceno je porastom frekvence srcanog rada, spazmom krvnih sudova na periferiji, kontrakcijom m. pilori, ubrzanom ventilacijom pluca, kao i povecanom aktivnoscu nervnog sistema.

45

47. FUNKCIONALNI I METABOLICKI POREMECAJI U GROZNICI Svi oksidacioni procesi pojacani su za 5-10%. Najintenzivniji su katabolicki procesi u stadijumu pojacane termogeneze, a najslabiji pri izrazenoj termolizi. a) Metabolizam proteina u toku groznice pokazuje da je smanjeno unosenje belancevina, smanjeno koriscenje unetih proteina i pojacani su procesi razgradnje proteina. Pojacan katabolizam belancevina snabdeva organizam supstratom za biosintezu Ig i za glukoneogenezu. Aminokiseline koje mogu da se upotrebe za sintezu novih belancevina, koriste se za obnavljanje tkiva, dok se neke AK koriste za glikoneogenezu u jetri, dok se jedan deo AK upotrebljava u misicima u energetske svrhe. Zbog ovog katabolizma belancevina i smanjenog unosa proteina u toku groznice, nastaje negativan bilans azota. b) Pojacani su procesi lipolize i oni dovode do oslobadjanja velikih kolicina slobodnih masnih kiselina, koje dospevaju u krv i hematogenim putem dolaze u jetru gde se koriste kao izvor energije. Smanjeno iskoriscavanje masnih kiselina dugih lanaca remeti njihov prolaz kroz membranu mitohondrija, pa povecano stvaranje triglicerida u jetri, uz smanjeno njihovo odstranjivanje iz krvi, dovodi do hipertriglicidemije. Metabolizam masti u toku groznice je intenzivan i izmenjen. Zbog toga se nagomilavaju raspadni produkti katabolizma, raste konc. ketonskih tela u krvi i njihovo pojacano izlucivanje putem mokrace, dok je smanjena konc. holesterola u krvi. c) Metabolizam ugljenih hidrata je veoma intenzivan u toku groznice. Aktivacijom glikogena i procesima glikogenolize, raste nivo glikoze i nastaje hiperglikemija. Zbog pojacane glikogenolize dolazi do smanjenja kolicine glikogena u jetri i misicima, a nagomilavanja pirogrozdjane i mlecne kiseline u tkivima i krvi, kao i do izlucivanja mlecne kiseline mokracom iz organizma. Zbog smanjenog unosenja ugljenih hidrata u toku groznice opada kolicina glukoze u organizmu. d) Metabolizam vitamina se karakterise pojacanim katabolizmom i potrosnjom vitamina u toku groznice. Smanjeno je unosenje vitamina, sto prouzrokuje smanjivanje rezervi vitamina u organizmu, a raste kolicina raspadnih produkata nastalih u toku razgradnje pojedinih vitamina. Od narocitog je znacaja smanjenje kolicine vitamina C i B kompleksa. e) Metabolizam vode i minerala je posledica mnogobrojnih poremecaja metabolizma proteina, masti i ugljenih hidrata, pri cemu se povecava broj cestica, raste osmotski pritisak i prelazak tecnosti iz tkiva. Dolazi do hipovolemije, smanjene diureze u toku prva 2 stadijuma groznice, kao i pojacane diureze u zadnjem stadijumu groznice. Dolazi do nagomilavanja Cl- u tkivima i pada konc. u krvi u toku prva 2 stadijuma. U toku zadnjeg stadijuma, zbog nastale vazodilatacije i povecane permeabilnosti zidova krvnih sudova, voda i Cl- se vracaju iz tkiva u krv, pa dolazi do pojacane diureze i obilnog znojenja. Poremecaji funkcije organa i sistema 1. Nervni sistem. Poremecaji u funkciji NS su prisutni skoro kod svake groznice i najizrazeniji su kod dece. Uzrok ovih poremecaja je oslobadjanje interleukina 1 i njegovo delovanje na CNS, delovanje na sintezu i dejstvo endorfina, kao i delovanje produkata intermedijernog metabolizma nastalih u toku intoksikacije, kao i direktno delovanje povisene temperature na NS. Nastali poremecaji se manifestuju opstom malaksaloscu, mukom, povracanjem, glavoboljom, a kod tezih slucajeva mogu da se jave halucinacije i psihicka rastrojstva. Kod asepticnih froznica funkcija NS je slabije izrazena. 2. Kardiovaskularni sistem. Stvoreni interleukin 1 podstice sintezu PG E 2, koji deluje na neurosenzitivne celije u hipotalamusu, menjajuci njegovu aktivnost, drazi centre vegetativnog sistema. Sa druge strane, i nagomilavanje produkata intermedijernog metabolizma organskih materija koje su nastale u toku groznice,

46

kao i sama topla krv koja kupa celije VMC, izazivaju poremecaj funkcije kardiovaskularnog sistema u toku groznice. Skoro svaka groznica je pracena promenom frekvencije srcanog rada. Za svaki stepen povecanja TT u toku groznice, raste frekvenca za 9 udara/min. Takve promene vidjaju se kod difterije, povreda mozdanog stabla, kod meningitisa, trbusnog tifusa. Porast frekvence srcanog rada pracen je porastom minutnog volumena koji u toku groznice moze da se poveca za 50-150% u odnosu na normalnu vrednost. U toku prva 2 stadijuma groznice nastaje povecanje vrednosti arterijske tenzije, dok u toku 3 faze zbog izrazitog nadrazaja PSY nastaje pad tenzije arterijalis. 3. Respiratorni sistem. U toku groznice raste frekvencija disanja, paralelno sa porastom TT. Za svaki stepen povecanja TT, broj respiracija se povecava za 2-3. Porast broja respiracija je posledica pojacane sinteze endogenog pirogena, povecanog stvaranja PG E2 na neurosenzitivne celije u respiratornom sistemu. Porast frekvence disanja, izmena minutnog volumena disanja, pojava povrsnog disanja, kao i promene koje nastaju u konc. O 2 i CO2 u krvi i tkivima, izazivaju promene u aktivnosti disajnog centra i funkciji respiratornog sistema. 4. Digestivni trakt. Promene se manifestuju u smanjenoj sekreciji digestivnih sokova, u poremecaju varenja unete hrane, u izmenjenoj pasazi creva i u poremecenoj apsorpciji hrane. Smanjena sekrecija pljuvacke dovodi do susenja usne duplje, stvaranja uslova za razvoj sekundarne infekcije u usnoj duplji i do pojave suvog i oblozenog jezika. Smanjena sekrecija u zelucu, crevima, remeti digestiju unetih hranljivih materija. Zbog toga se hrana duze zadrzava u zelucu, oslabljena je pasaza hrane iz zeluca, sto je praceno osecanjem gadjenja i povracanja. Hrana se duze zadrzava u tankom crevu, sto zajedno sa usporenom pasazom hrane u crevima izaziva pojavu nadimanja, meteorizma, opstipaciju i pojavu crevne intoksikacije. U tezim slucajevima moze doci do ubrzane pasaze creva i pojave dijareja. 5. Funkcija bubrega. Menja se kolicina izlucene mokrace. U toku faze porasta TT, ukupna diureza je nesto povecana; u toku druge faze, kolicina izlucene mokrace je smanjena, dok je u toku trece faze pojacana diureza. Promenjen je i sastav mokrace. Sa smanjenjem kolicine izlucene mokrace, smanjuje se i kolicina izlucenih Cl-, dok se u 3 fazi povecava kolicina izlucenih Cl-. Paralelno sa kolicinom izlucene mokrace i Cl- smanjeno je izlucivanje Na+, a povecana je retencija H2O. 6. Endokrine zlezde. Pod dejstvom interleukina, povecana je sinteza glukagona, STH, hormona tiroideje, kao i kateholamina. Izluceni kateholamini stimulisu termogenetske procese i povecavaju tonus SY. Nadrazaj SY izaziva oslobadjanje kateholamina iz srzi nadbubrezne zlezde, koji dovode do pojacanih katabolickih procesa u metabolizmu glikoze, porasta nivoa glikoze u krvi, direktnog delovanja adrenalina na kardiovaskularni sistem, kao i na intenzitet metabolickih procesa u organizmu. 48. STADIJUMI U EVOLUCIJI GROZNICE Razlikujemo 3 stadijuma: 1. Stadium incrementi. Povecanje TT je prvi stadijum groznice i traje relativno kratko. Obuhvata vremenski interval od pocetka povecanja TT, pa do postizanja stadijuma odrzavanja TT. Ovaj stadijum moze da nastane naglo ili postepeno. Odlikuje se jace izrazenim procesima termogeneze nad procesima termolize. U toku ovog stadijuma jace je nadrazen zadnji deo hipotalamusa koji stiti organizam od hladnoce. Nadrazaj ovog dela SY povecava tonus skeletnih misica, izaziva bezvoljno drhtanje misica, vazokonstrikciju na perferiji, piloerekciju, bledilo, osecaj hladnoce, smanjenu aktivnost znojnih zlezda, koza je bleda, hladna i suva, disanje je ubrzano,

47

a rad KVS je pojacan. Glavna odlika ovog stadijuma jeste stimulacija SY i snaznija termogeneza od termolize. 2. Stadijum fastigi. Stadijum groznice u kojem se temperatura odrzava na visokom nivou. Procesi termogeneze i termolize stoje u ravnotezi, a takodje postoji ravnoteza izmedju aktivnosti SY i PSY. Povisena TT, uz mala dnevna kolebanja, odrzava se na visem nivou. Zbog nadrazaja PSY postoji izrazena vazodilatacija krvnih sudova, koza je crvena i topla, pa se odavanje toplote vrsi vazodilatacijom bez znojenja. Zbog toga je koza crvena, topla i suva, postoji tahikardija i tahipneja kao i ubrzani metabolicki procesi. 3. Stadijum decrementi. Karakterise se opadanjem TT. U ovoj fazi nadrazen je PSY, dominiraju procesi termolize nad procesima termogeneze. Odavanje toplote se odvija preko vazodilatacije i izrazenog znojenja, kao i konveksijom, kondukcijom i radijacijom. Ovaj vid fizicke termoregulacije moze da dovede da naglog, kritickog ili postepenog, litickog opadanja TT. Kriticki pad TT organizam veoma tesko podnosi, narocito organizam dece i starijih ljudi. Kod kritickog pada dolazi do izrazite vazodilatacije, tahikardije, gubitka soli i vode, pada cirkulatornog volumena, kao i stetnog delovanja toksina na kardiovaskularne centre u PM. Prema visini TT groznice se dele na: -subfebrilna, kada povisenje temperature ne prelazi 38`C, -febrilna (umerena pireksija), kada temp. ne prelazi 39`C, -visoka febrilnost, kada se temp. krece izmedju 39 i 41`C, -hiperpireksija, kada je temp. veca od 41`C. Porast temp. preko 43, kao i pad ispod 25`C inkopatibilni su sa zivotom. Prema karakteristikama temperaturne krive, razlikuje se nekoliko tipova temperature: a) Febris continua odlikuje se naglim ili postepenim porastom TT, odrzavanjem TT na jednom odredjenom nivou i dnevnim kolebanjima manjim od 1`C (srece se kod krupozne pneumonije, trbusnog tifusa, milijarne tuberkuloze). b) Febris remittens srece se kod septickih stanja. Odlikuje se velikim razlikama u visini jutarnje i vecernje temperature koje su vece od 1`C. Kada se ova temperatura odrzava nedeljama i mesecima, govorimo o febris hectica, koja nastaje kod kavernozne tuberkuloze, apscesa pluca ili jetre, osteomijelitisa. c) Febris intermittens je tip temperaturne krive koji se odlikuje pravilnim smenjivanjem perioda pireksije sa periodima apireksije. Period pireksije nastaje naglo, traje jedan dan ili vise sati, a zatim se za 3-4 h vraca na normalu i nastaje period apireksije. Naredni period se javlja posle jednodnevnog, dvodnevnog ili trodnevnog intervala. Ovaj tip krive je tipican za malariju, mada se vidja i kod dugotrajnog kontakta sa parama Zn i Pb. d) Febris recurens odlikuje se periodima pireksije i periodima apireksije. Ovi periodi traju odredjeno vreme, ali je ono duze od perioda kod febris intermittensa. Javlja se kod povratnog tifusa. Odlikuje se time da je svaki naredni period kraci od prethodnog. e) Febris undularis je temperaturna kriva koja se odlikuje dnevnim kolebanjima TT koja ne prelaze 1`C. Temperatura se svakog dana povecava postepeno za period od 6-7 dana, zatim se postepeno snizava za isti period. Srece se kod bruceloze, tularemije, tuberkuloze. 49. EGZOGENA HIPERTERMIJA Hipertermija predstavlja pregrejavanje organizma. Razlikujemo endogene i egzogene hipertermije. Glavni etioloski faktori za nastanak egzogene hipertemije

48

jesu visoka temperatura okoline, dejstvo sunceve energije, potapanje u toplu vodu. U favorizujuce cinioce koji doprinose ovakvom stanju spadaju: - vlaznost vazduha - fizicki napor - nepodesna odeca - nacin ishrane - gojaznost. U toku razvoja hipertermije razlikujemo 2 faze: kompenzacionu i dekompenzacionu. 1. Kompenzaciona faza. Sirenjem vaskularne mreze ka periferiji, pojacanim znojenjem i isparavanjem preko koze i pluca, ubrzanjem respiracije, smanjivanjem misicnih kontrakcija, organizam pokusava da smanji porast TT. U perifernim krvnim sudovima koze i potkoznog tkiva nakuplja se znatna kolicina krvi zbog vazodilatacije, pa je koza topla, crvena i vlazna. Prosirenje krvnih sudova na periferiji dovodi do pojacanog znojenja, koje moze biti veoma intenzivno. Pojacana eliminacija vode dovodi do pojacane eliminacije toplote. Ova dehidratacija dovodi do hipovolemija i hemokoncentracije sa porastom vrednosti H. Ove hematoloske promene sa porastom viskoznosti krvi opterecuju KVS. Nastaje hiperventilacija, znojenje, tahikardija, pada krvni pritisak, remeti se funkcija respiratornog sistema. 2. Dekompenzaciona faza. Ukoliko egzogena toplota i dalje deluje na organizam, postepeno iscrpljuje dejstvo kompenzatornih i adaptacionih mehanizama, pa se povecava unutrasnja temperatura tela. Tonus krvnih sudova u unutrasnjim organima popusta, sto zajedno sa vazodilatacijom na periferiji izaziva pad sistolnog i minutnog volumena, pad krvnog pritiska i zastoj krvi u krvnom koritu. Raste frekvenca srcanog rada, ali je ona neefikasna, puls je mali, mek, slabo punjen, vene kolabiraju. Nastaje kardiovaskularna insuficijencija koja dovodi do hipoksije u mozgu, a ovaj poremecaj moze dovesti do ekscitacije, somnolencije (pospanosti) i kome. Klinicke manifestacije hipertermije 1. Suncanica nastaje zbog direktnog delovanja suncevih zraka na nezasticene delove glave, a preko njih i na mozak. IC zraci sunceve radijacije izazivaju vazodilataciju i povecanu permeabilnost zidova krvnih sudova i kapilara, a kao posledica u mozdanim ovojnicama dolazi do tackastih krvavljenja i edema mozdanog tkiva, cime se remeti funkcija mozdanih centara. Simptomi se pojave naglo, ispoljavaju se znacima prenadrazenosti CNS, sa kardiovaskularnim i respiratornim poremecajima, sa teskim neuroloskim promenama, pojavom nesvestice, kolapsa, kome, pa i egzitusa. 2. Toplotni udar nastaje naglo u onim slucajevima kada osim visoke temperature okoline, postoje i mnogi favorizujuci faktori (zasicenost vazduha vodenom parom, slaba ventilacija, nehigijenska odeca). Javlja se kod vojnika na marsu pod punom ratnom opremom, kod radnika u topionicama i celicanama, kod stakloduvaca, lozaca itd. Osnovni patogenetski mehanizam toplotnog udara lezi u povecanoj produkciji toplote, smanjenom odavanju toplote, zaustavljenom znojenju, delovanju visoke temperature okoline i poremecaja funkcije termoregulacionog centra. Hipotalamus se pregreje, iscrpljuje se termoregulacijski centar i poremeti regulacija stvaranja i odavanja toplote. Zbog toga znojne zlezde prestaju da rade. Zbog delovanja temperature iz okoline i povecane produkcije u samom organizmu, raste unutrasnja temperatura. Nastaju tackasta krvavljenja, edem mozdanog tkiva, promene u celijskim elementima. Slicne promene nastaju i u jetri, slezini i bubrezima. Javljaju se morfoloske promene u miokardu. Morfoloske promene u NS pracene su razdrazljivoscu, poremecajem vida, pospanoscu, grcevima, epileptoidnim napadima, kolapsom, komom. Postoji poremecaj respiracije sa pojavom periodicnog disanja. U

49

terapijske svrhe pozeljno je brzo hladjenje glave, vestacko disanje i mere za reanimaciju KVS. 3. Toplotni misicni grcevi. Dejstvo visoke temperature okoline na ljudski organizam, praceno intenzivnim znojenjem dovodi do gubitka tecnosti i soli iz organizma. Kao posledica desalinacije nastaje pad konc. NaCl u vaskularnom i ekstravaskularnom prostoru, poremecaj odnosa konc. NaCl u ECT i ICT. Zbog vece konc. osmotski aktivnih supstanci u celijama, tecnost iz EC prelazi u IC prostore. Dolazi do bubrenja celija mozga i misica. Bubrenje celija mozdanog tkiva je praceno padom praga nadrazljivosti. Podprazni nadrazaji izazivaju kontrakcije muskulature i grceve. Ovo stanje pojacava zedj i potrebu unosenja vece kolicine vode. Uneta tecnost odlazi u celije i jos vise pogorsava klinicki poremecaj. Zajedno unosenje vode i soli poboljsava nastali poremecaj (mineralna voda). Klinicki ovaj poremecaj se manifestuje hipertermijom i bolnim spazmima voljne muskulature. 4. Hipertermicki kolaps. Pod dejstvom visoke spoljne temperature na organizam coveka, dolazi do intenzivne vazodilatacije perifernih krvnih sudova, tahikardije, tahipneje. Visoka temperatura dovodi do popustanja kompenzatorne kontrakcije krvnih sudova u telesnom jezgru. Naglo sirenje krvnog korita smanjuje priliv krvi u desno srce, opada sistolni i minutni volumen, opada krvni pritisak, vene kolabiraju. Nastaje tezak cirkulatorni sok. Poremecaj krvotoka ostecuje i funkciju CNS-a zbog hipoksije i desalinacije, sto je praceno bubrenjem nervnih celija i poremecajem njihove funkcije. Pozeljna je hitna intervencija u vidu poboljsanja volumena krvi, naknade elektrolita, davanja O2 i jacanja srcane aktivnosti. 5. Termogenetska anhidroza nastaje u onim slucajevima kada postoji nagomilavanje toplote i porast TT zbog urodjene aplazije ili hipoplazije znojnih zlezda, ili zbog stecene hipofunkcije ili afunkcije znojnih zlezda usled iscrpljenja. 50. NESPECIFICNA ZASTITA ORGANIZMA Homeostaza predstavlja stalnost unutrasnje sredine. Kada se homeostaza narusi, ukljucuju se adaptaciono-kompenzatorni mehanizmi u cilju njenog ponovnog uspostavljanja. Adaptaciono-kompenzatorni mehanizmi funkcionisu zahvaljujuci uskladjenosti funkcije centara NS, endokrinog, kardiovaskularnog i respiratornog sistema. To znaci da u uslovima narusavanja homeostaze postoji sinhrona aktivacija svih elemenata kompenzacije, koji omogucavaju uspostavljanje prethodnog stanja. Ova reakcija zavisi od stanja organizma, pola, ishrane, socijalnog statusa i klimatskih uslova. a) Stanje organizma je najvazniji faktor koji definise njegovu odbranu. I najmanje genetske greske mogu rezultirati krupnim poremecajima i smanjenom otpornoscu organizma. Pubertet, trudnoca i klimakterijumi su stanja u kojima je odbrambena reakcija organizma smanjena. Prelezane bolesti, povrede, operativni zahvati, trovanja, unosenje velikih doza pojedinih lekova, dovode organizam u stanje smanjene odbrambene sposobnosti. b) Uzrast. Novorodjence u prvih 6 meseci zivota slabo je otporno na dejstvo faktora spoljasnje sredine. Postoji narocita osetljivost na dejstvo termickog faktora i poremecaje vodeno-sonog bilansa. Staracko doba karakterise izmenjena otpornost i odbrambena reaktivnost. Odnos izmedju vode i suve materije promenjen je u korist suve materije, usporeno je zarascivanje rana i smanjena je regenerativna sposobnost tkiva. Zbog smanjenog lucenja hormona, funkcionalna svojstva pojedinih organa su smanjena, a intenzitet metabolickih procesa snizen. c) Pol. Osobe zenskog pola, pre svega zbog drugacije neurohumoralne regulacije i ciklicne aktivnosti ovarijuma, u pojedinim fazama ciklusa imaju smanjenu otpornost.

50

d) Ishrana. Nedovoljno unosenje osnovnih hranljivih materija, esencijalnih AK, vitamina i oligoelemenata dovodi do pada odbrambene sposobnosti i reaktivnosti. Suficitarna ishrana takodje ima negativan uticaj na odbrambene sposobnosti organizma. e) Socijalno-ekonomski faktori, uslovi stanovanja i radne sredine takodje menjaju otpornost. f) Klimatski faktori. Narocito nagle promene temperature, atmosferskog pritiska i vlage, negativno uticu na odbranu i reaktivnost organizma. Urodjena otpornost je po pravilu karakteristicna za vrstu. Medjutim, i u okviru iste zivotinjske vrste postoje razlike u otpornosti na pojedine agense. Kod ljudi, crnci su otporniji na difteriju, influencu i gonoreje, ali su osetljiviji na tuberkulozu od belaca. Sistem nespecificne zastite baziran je na 4 zastitna mehanizma: - spoljna barijera - unutrasnja barijera - fagocitoza - humoralni cinioci. 1. Spoljna barijera. Predstavljaju je elementi nespecificne zastite koji imaju direktnu komunikaciju sa okolnom sredinom. Tu spadaju: koza, sluzokoza, sekreti i ekskreti. a) Koza svoju zastitnu ulogu ostvaruje u prvom redu kao mehanicka barijera. Intaktna koza, u vecini slucajeva, sprecava prodor bioloskih agenasa u organizam. Ova njena funkcija je potencirana elementima kao sto su lojne i znojne zlezde. Produkt lojnih zlezdi omogucava fiksaciju patogenog agensa na povrsini koze, a zatim se pranjem koze i deskvamacijom epiderma on odstranjuje. Znoj ima baktericidni efekat, prvenstveno zbog pH, a zatim i zbog osmolarne vrednosti. b) Sluzokoze su slabijih mehanicko-barijernih sposobnosti. Ali one imaju efikasnije akcesorne elemente u kojima su prisutna AT i fermenti. Kijanjem, iskasljavanjem i ubrzanom peristaltikom eliminise se vecina stetnih agenasa koji napadnu organizam. c) Sekreti i ekskreti su akcesorni elementi koza i sluzokoza. Znacajnu zastitu oka ostvaruju suze. Sluz, zbog svoje konzistencije, deluje kao lepak i onemogucava pokretljivost bakterija, a zbog svog sastava smanjuje toksicnost pojedinih supstanci. Pljuvacka i drugi probavni sokovi, sadrze veliki broj fermenata i nisu pogodni za razvoj mikroorganizama koji prodiru u digestivni trakt. Posebnu prepreku predstavlja kiselost zeludacnog soka. Bakterije koje prezive tu kiselost, dolaze u crevo, gde je sredina alkalna, pa samim tim nepovoljna za njihov razvoj. 2. Unutrasnja barijera. Cine je limfni cvorovi, jetra, slezina, bubrezi, hematoencefalna, uteroplacentarna i hematookularna barijera. a) Limfni cvorovi predstavljaju prvu prepreku za mikroorganizme koji su prosli spoljasnje barijere. Njihov zastitni efekat ogleda se u filtraciji, fagocitozi i koncentrisanju AT. Filtracija se ostvaruje mehanizmom gustog tela. Zbog visoke konc. fagocita u limfnim zlezdama, fagocitoza je u njima intenzivnija nego na bilo kom drugom mestu u organizmu. U toku zapaljenja, veoma je izrazena migracija fagocita u limfne zlezde, a zbog njihovog otoka, povecava im se i filtraciona povrsina. Limfne zlezde sadrze i visok titar AT, koja ostvaruju direktan citotoksicni efekat ili procesom opsonizacije pomazu fagocitozu. b) Jetra. Kupferove celije fagocitozom odstranjuju bakterije, koje zbog mehanickog ostecenja sluznice tankog creva ili zapaljenja, prodiru iz creva u krv, kao i one koje putem krvi stignu iz drugih delova tela. Ove celije fagocitozom uklanjaju i denaturisane belancevine, ostatke raspadnutih celija, druge stetne cestice i AG. Ove celije imaju Fc receptor za Ig, pa vezuju imunokomplekse i

51

uklanjaju ih iz cirkulacije. Efikasnu zastitu organizma jetra ostvaruje i detoksikacionim mehanizmima. Pod uticajem enzima vrsi se konverzija unetih supstanci, pa se one izlucuju ili preko zuci ili preko bubrega. c) Slezina ima ulogu i u nespecificnoj zastiti. Ima znacajnu ulogu u fagocitozi, posebno u uklanjanju ostarelih Er, Le i Tr. d) Bubrezi su znacajni u odbrani zbog odrzavanja homeostaze, ali isto tako i zbog eliminacije toksicnih materija iz organizma. Ulogu u odrzavanju homeostaze ostvaruju regulacijom vodeno-sone i acidobazne ravnoteze. Preko bubrega se eliminise i veliki broj toksicnih produkata i lekova. e) Hematoencefalna, uteroplacentarna i hematookularna barijera. Ove barijere sprecavaju prelazak bakterija i drugih toksicnih materija u cerebrospinalni prostor (sulfonamidi ih prelaze, dok ih penicilin ne prelazi; bilirubin ne prolazi hematoencefalicnu barijeru sve dok mu se konc. u krvi ne udvostruci). 3. Fagocitoza podrazumeva proces eliminacije ili inaktivacije stranih cestica koje prodru u organizam. Eliminacija je moguca samo ukoliko enzimi fagocita razloze unetu cesticu. Ako se radi o nedigestibilnim cesticama (prasina, SiO 2, ugalj) onda one bivaju inaktivisane i onemogucene da ostvaruju patoloski efekat. Fagocite delimo na: a) Makrofage (Mo, tkivni histociti, Kupferove celije, litoralne celije slezine, kostne srzi i limfnih cvorova), b) Mikrofage (Ne, Eo, Ba). NJihove citoplazmatske granule sadrze alkalne i kisele fosfataze, beta-glukuronidaze, ribonukleaze, kisele i neutralne proteaze, lipaze i hijaluronidaze. Makrofag je celija koja se sastoji iz EPR, mitohondrija, mikrotubula i mikrofilamenata. Ove organele omogucavaju celiji veliku pokretljivost i ucesce u fagocitozi. Jedro je ekscentricno postavljeno, ima bubrezast oblik i sadrzi 2-3 jedarca. Fagocitna uloga makrofaga je znacajna i za pokretanje imunog odgovora. U klasicnom imunoloskom mehanizmu, makrofag je prva celija koja dolazi u kontakt sa unetim AG. Nakon delimicne razgradnje AG, makrofag upoznaje njegovu strukturu, pa preko specificnih epitopa na svojoj povrsini informacije predaje Thelper Ly. Tako je pokrenut imuni odgovor. Fagocitna uloga polimorfonukleara je posebno znacajna zbog toga sto ove celije prve stizu u podrucje prodora mikroorganizama. Smatra se da se maksimalan broj polimorfonukleara u ovim podrucjima javlja nakon 4h, a da se zatim u zapaljenskom eksudatu povecava broj mononuklearnih celija. Procesu fagocitoze prethode marginacija, adherencija, migracija, hemotaksa i agregacija. a) Marginacija podrazumeva napustanje aksijalnog polozaja u krvnoj struji i priblizavanje zidu krvnog suda. b) Adherencija podrazumeva prianjanje za endotel. Poseban uticaj na adherenciju Le ima neuraminidaza i njeno delovanje na sijaloproteine endotela krvnog suda. c) Migracija predstavlja izlazenje polimorfonukleara i Mo kroz interendotelne pukotine u perivaskularno tkivo. d) Hemotaksa podrazumeva kretanje fagocita pod uticajem pojedinih supstanci koje imaju tenzioaktivno dejstvo. Neke od ovih supstanci su bakterijskog porekla, dok druge prestavljaju degradacione produkte pojedinih komponenti komplementa. Od ovih drugih najvazniji su C5a i C3a. U supstance znacajne za hemotaksu ubrajaju se i leukotrieni, kalikrein kao i pojedini limfokini koje oslobadjaju aktivirani T-Ly. e) Agregacija je rezultat hemotakse i predstavlja nakupljanje velikog broja polimorfonukleara, makrofaga i drugih celija u tkivu u kojem je prisutna materija za fagocitozu.

52

Fagocitoza se odvija u 4 faze: 1. priblizavanje fagocita stetnom ciniocu, odnosno privlacenje cestice koja treba da bude fagocitovana. 2. dolazi do kontakta i obuhvatanja. Obuhvatanje cestice se odvija tako sto se deo celijske membrane, koji dodiruje cesticu, uvlaci u citoplazmu sve dotle dok stetni agens ne bude potpuno zatvoren u mehuric, koji se zajedno sa fagocitovanom materijom naziva fagozom. Prema fagozomu krecu se lizozomi. Nakon stapanja fagozoma i lizozoma nastaje fagolizozom. 3. uvlacenje materije koja se fagocituje u fagocit. 4. intracelularna digestija. Razgradnja pojedinih cestica moze da se odvija i ekstracelularno, posto fagocit ima sposobnost da u svoju okolinu izbaci hidroliticke enzime. Na ovaj nacin bivaju rezgradjeni delovi ostecenih celija, kolagena vlakna, Er u raspadanju i Hb, uginuli Le. Ovakav proces razgradnje najcesce je prisutan ukoliko je cestica velika pa ne moze da bude fagocitovana. Izlazak hidrolitickih enzima narocito je stimulisan ukoliko se u blizini fagocita nalaze fragmenti C3b-komponente komplementa koji sa opsoninima znatno olaksavaju fagocitozu. Svojim Fc fragmentom, opsonini se vezu za Fc receptor fagocita i tako je fagocitoza olaksana, a mogucnost da zbog toksicnosti bakterija strada fagocit je smanjena ili cak iskljucena. 4. Humoralni cinioci prisutni su u plazmi i tkivima. Imaju ulogu u nespecificnoj zastiti organizma. Najvazniji su: a) Interferon. To je proteinski kompleks koji ima ulogu u imunoloskim procesima, ali i u nespecificnoj zastiti organizma. Razlikujemo 3 vrste interferona: -leukocitni ili alfa (stvaraju Le pod dejstvom virusa ili bakterijskih produkata) -fibroblastni ili beta (stvaraju ga fibroblasti, epitelne celije i makrofagi pod uticajem organskih polimera i hemijskih materija male molekulske mase) -imuni ili gama (produkt aktivisanih T-Ly). Interferoni su vazni u ranoj fazi odbrane od virusa, jer se stvaraju znatno pre AT. Pojacavaju aktivnost NK-celija (natural killer -urodjenih celija ubica), vaznih za nespecificnu odbranu organizma. Vazniji ucinak interferona je u kocenju sinteze proteina sto onemogucava replikaciju virusa u inficiranoj celiji i njegovo sirenje na okolne celije. b) Properdin pripada beta-globulinskoj frakciji. Ima sposobnost da aktivira sistem komplemenata neimunoloskim putem. Ovu sposobnost takodje imaju fragmenti C3b, celijska membrana bakterija, endotoksini lipopolisaharidne prirode, ekstrakt kvasca itd. c) alfa-1-antitripsin je vazan serumski protein koji ima zastitnu funkciju. On inhibira aktivnost enzima tripsina, elastaze i kolagenaze. Prilikom infekcije respiratornog trakta, polimorfonukleari i alveolarni makrofagi oslobadjaju ove enzime. d) Bazicni proteini su belancevine koje ispoljavaju aktivnost u ostecenim tkivima nakon infekcije i zapaljenja. U ove supstance spadaju: -spermin -spermidin -arginin -protamin -histoni. Smatra se da je njihov antibakterijski ucinak zasnovan na reakciji sa kiselim polisaharidima koji su sastojci bakterijske membrane. Ostecenje membrane bakterija smanjuje njihovu patogenost, pa su podlozne fagocitozi.

53

51. LOKALNA ARTERIJSKA HIPEREMIJA To je poremecaj lokalne cirkulacije koji se karakterise povecanim priticanjem arterijske krvi u neko tkivo ili organ uz istovremeno oticanje krvi. Ovaj oblik hiperemije moze se javiti kao radna, vikarna ili korelativna. Ovo su fizioloske hiperemije, a pored njih postoje i patoloske. 1. Radna hiperemija je stanje koje se najcesce srece kod misicnog rada. Nastaje kao posledica porasta broja funkcionalnih kapilara i ubrzane cirkulacije krvi. Do ovih promena dolazi zbog nagomilavanja metabolickih produkata i aktivnosti vegetativnog sistema. 2. Vikarna hiperemija nastaje posle ispada funkcije nekog parnog organa, pa preostali organ preuzima i funkciju odstranjenog organa. 3. Korelativna hiperemija nastaje na parnim endokrinim zlezdama, kada hipertrofija jedne dovodi do hiperemije i hipertrofije i druge endokrine zlezde. Etioloski faktori koji mogu dovesti do arterijske hiperemije su mnogobrojni i mogu biti: -fizicki -hemijski -bioloski -neurogeni -metabolicki. Nastanak hiperemije se objasnjava sledecim teorijama: 1. Neuroparaliticka teorija. Prema ovoj teoriji, nastanak hiperemije se tumaci paralizom vazokonstriktornih nerava. Ova paraliza moze biti centralna ili periferna. Kao posledica, remeti se tonzirajuci uticaj vazokonstriktora, nastaje prevaga vazodilatatora i vazodilatacija krvnih sudova. 2. Neurotonicna teorija objasnjava nastanak hiperemije kao posledicu porasta tonusa vazodilatatornih nerava. 3. Mioparaliticka teorija. Po ovoj teoriji, hiperemija je posledica delovanja etioloskih faktora na muskulaturu krvnog suda pri cemu menja njegovu aktivnost s jedne strane i razdrazenja nervnih receptora sa druge strane. Medjutim, moze da nastane i u slucajevima naglog oslobadjanja krvnih sudova od pritiska za duze vreme - hiperemija "ex vacuo". Arterijska hiperemija se karakterise crvenilom hiperemicnih delova, prosirenjem arteriola, kapilara i venula, porastom temperature hiperemicnih delova, porastom pritiska, povecanjem turgora, ubrzanjem metabolickih procesa i ubrzanom cirkulacijom krvi u hiperemicnim delovima. Ovo je inace aktivna hiperemija. 52. LOKALNA VENSKA HIPEREMIJA To je poremecaj lokalne cirkulacije koji se karakterise poremecajem drenaze krvi, nagomilavanjem u venskim kapilarima, venulama i venama, zbog otezane drenaze krvi, uz istovremeno smanjeno doticanje krvi. Uzroci koji dovode do ovoga su mnogobrojni. To su oni faktori koji vrse kompresiju na venski sistem i ometaju drenazu krvi, potom cinioci koji vrse poremecaj u samom krvnom sudu, zapaljivi procesi koji vrse kompresiju na zidove krvnih sudova, hirursko podvezivanje venskih sudova. U osnovi ovih cinilaca postoji poremecaj u oticanju venske krvi iz odredjenih tkiva i organa kao i zastoj u venskom sistemu. Venska hiperemija se karakterise cijanozom hiperemicnog podrucja, pojavom lokalnog edema, smanjenjem metabolickih procesa u doticnoj regiji, lokalnim snizenjem temperature, usporenjem cirkulacije. Kao posledice usporene cirkulacije i

54

nedovoljne snabdevenosti sa O 2, remete se metabolicki procesi, nagomilavaju se intermedijarni produkti metabolizma i nastaje lokalna acidoza. Nastali poremecaji izazivaju povecanu permeabilnost zidova krvnih sudova, pa nastaje transudacija, izlazak tecnosti iz zida krvnog suda, potom albumina i na kraju fibrinogena i uoblicenih elemenata krvi. Zbog ovih promena, zahvaceni organ postaje nesto veci, javljaju se funkcionalne, a kasnije i strukturne promene. Drugi naziv ove hiperemije je pasivna ili zastojna. 53. ETIOPATOGENEZA EMBOLIJE To je poremecaj koji se karakterise iznenadnim zacepljenjem arterije ili vene nekom stranom ili patoloskom masom. Masa koja zacepljuje lumen krvnih sudova naziva se embolus. Prema svom poreklu, embolusi se mogu podeliti na endogene i egzogene. 1. Endogeni embolusi. Tu svrstavamo one koji nastaju u organizmu od pojedinih cestica i tkiva. To su tromboembolusi, masni embolusi, tkivni embolusi kao i embolusi od mikroorganizama. a) Tromboembolusi su najcesci uzroci embolija. Nastaju usled intravaskularne koagulacije krvi, stvaranjem tromba, otkidanjem pojedinih delova, ili celog tromba koji putem cirkulacije dospeva u pojedine organe i tkiva i u njima vrsi zacepljenje krvnih sudova. Ovi trombi poticu iz venskog sistema donjih ekstremiteta i karlicnih vena. b) Masne embolije nastaju zacepljenjem krvnih sudova masnim cesticama. Nastaju obicno posle preloma cevastih kostiju, posle hirurskih intervencija kod gojaznih osoba, posle porodjaja. 2. Egzogeni embolusi su oni koji ne nastaju u ljudskom organizmu vec u njega dospevaju iz okolne sredine. Ovde spadaju gasni embolusi, embolusi izazvani bakterijama i parazitima, vazdusni embolusi. a) Vazdusna embolija nastaje kod prodora vazduha iz okolne sredine u sistem krvnih sudova. To se dogadja kod povreda velikih vena, ciji su zidovi obicno fiksirani za okolna tkiva, pa je posle njihove povrede otezano kolabiranje vena, kao i zbog negativnog pritiska u velikim venama koji nastaje u toku svakog inspirijuma i za vreme dijastole srca. Ovaj tip embolije moze da nastane i pri intravenoznoj aplikaciji vece kolicine vazduha. b) Gasna embolija nastaje u toku dekompresionog sindroma, kada oslobodjeni gasni mehurici vrse zacepljenje krvnog suda. c) Nakupljanje i intenzivno razmnozavanje bakterija i parazita moze da izazove zacepljenje sitnih krvnih sudova. Najcesce se to dogadja u bubrezima, plucima, jetri i srcu. Ovakvi embolusi su praceni pojavom apscesa na mestu zacepljenja. Prema pravcu kretanja embolusa razlikujemo ortogradnu, retrogradnu i paradoksalnu emboliju. 1. Ortogradna ili direktna embolija je ona embolija pri kojoj se embolus krece u pravcu strujanja krvi. Nastaje u perifernim venama, plucnim venama, srcanim zaliscima i u aorti. Ukoliko embolus potice iz perifernih vena, on venskim sistemom dospeva u desno srce a zatim u plucnu cirkulaciju gde izaziva zapusenje. Ako embolus potice iz pluca, srcanih zalistaka ili aorte, onda on dospeva u veliki krvotok i preko njega do svih organa i tkiva. U tim slucajevima do embolije moze doci u mozgu, bubrezima, slezini ili u ekstremitetima. 2. Retrogradna embolija nastaje u sistemskim venama kada se embolus krece nasuprot toku krvne struje. Najcesce embolus polazi iz desnog srca. Na taj nacin moze doci do embolije u hepaticnoj, bubreznoj ili femoralnoj veni.

55

3. Paradoksalna embolija nastaje kada embolus iz venskog sistema direktno dospe u veliki krvotok, zaobilazeci plucni krvotok. Obicno se srece kod urodjenih srcanih mana sa desno-levim santom. Najteze posledice embolije su kod embolije srcanih krvnih sudova, krvnih sudova mozga, pluca i jetre. 54. POREMECAJI U SISTEMU KOMPLEMENATA C - sistem enzima (belancevina) - neaktivni - proenzimi (1-9) sa subjedinicama preko 20. Putevi aktivacije: 1. klasican - preko C1, C4, C2 pri cemu kompleks AG-AT na cel. membranu AT ima citoloski efekat. 2. alternativni (properdin) ne zahteva prethodnu aktivaciju C 1 i odgovoran je za brzu odbranu od napada mikroba, kada organizam ne raspolaze specificnim AT. Aktivacija ovog puta je agregacija IgA, IgG i IgD nekih polisaharida kao sto su endotoksini Gr. - bakterije plazmina, lizozomalnih enzima, faktora B, C, D, Mg++ jona. Ovi aktivatori reaguju sa IF (inicijalni faktor) i aktiviraju ga. Aktivni IF aktivira P (properdin) a on deluje na FD faktor i aktivira ga. FD deluje na FB. Interakcijom P, FD i FB sa C3 komponentom nastaje C3 konvertoza alternativnog puta, ciji je prirodni supstrat C3 komponenta. C3 komponentu konvertaza cepa na C3a i C3b. Za aktivaciju su potrebni Mg++ joni. Nastali C 3b u prisustvu Mg++ jona i FD deluje na FB, cepa ga i aktivise. 55. KARAKTERISTIKE, SPECIFICNOST I PODELA ANTIGENA Antigen podrazumeva mnogobrojne supstance koje unete u organizam uglavnom parenteralno izazivaju stvaranje AT, imuni odgovor, reaguju sa produktima imunog odgovora tj. AT. Ove supstance su sposobne da produkuju AT i da reaguju sa specificnim AT. To su pravi AG ili kompletni AG. Oni imaju svojstva: 1. antigenosti - svojstvo AG da reaguje sa produktom imunog odgovora. 2. virulentnosti - sposobnost AG da izazove imuni odgovor. Poznato je da su oni molekuli koji su sposobni da indukuju humoralni ili celularni imuni odgovor kada najcesce dominira B-celijska ili T-celijska stimulacija. Najcesce mnogo AG vrse stimulaciju B i T limfnih celija. Pored ovih pravih AG postoje i supstance koje su poznate kao polu-AG ili hapteni. Karl Landstajner 1921. god. - hapteni nemaju imunogena svojstva, nemaju sposobnost da indukuju sintetisanje AT i specificnih Ly ali su u stanju da reaguju sa specificnim ranije stvorenim AT tj. imaju antigenost. Imunogenost AG - neka supstanca da bi bila imunogena treba da poseduje veci broj karakteristika medju kojima: da je strana organizmu, da je proteinske prirode, vazna je dovoljna molekulska masa, hemijska struktura... 1. Medju najvaznijim uslovima, zahvaljujuci imunokompetentnim celijama naseg organizma, AG je u stanju da prepozna sopstveni od stranog imunogena. Vecina AG se koduje kao sopstven jos u embrionalnom i fetalnom periodu. Jedan deo AG sopstvenog tkiva se ne koduje u tzv. fizioloski izolovanim organima. U postnatalnom periodu ako se unese supstanca koja nije sopstvena tj. koja je strana, nastaje indukcija imunog odgovora organizma. Pojavu da organizam moze da reaguje samo pri unosenju stranih supstanci, a da ne reaguje imuno kad se unese supstanca sopstvenog tkiva prvi je uocio Erlih 1885. i nazvao je

56

HOROAUTOTOKSIKUS (strah od autointoksikacije). Nazivi kao sto su self i nonself uveli su Barned i Fener 1949. godine da bi oznacili kodovane od nekodovanih AG. Postojeci imuni aparat organa uglavnom razlikuje self od nonself AG. Npr. aplikacija zecjeg seruma zecu nece dovesti do sinteze AT dok ako se on aplikuje drugoj zivotinji izazvace stimulaciju sinteze AT u zavisnosti od mesta, nacina i frekvence aplikacije. U vezi genetske razlike izmedju davaoca i primaoca imamo sledecu podelu AG na: - ksenogenicne - koji vode poreklo od jedinke druge vrste - alogenicne - poticu od jedinke iste vrste - singenicne - poticu od genetski identicne jedinke - autologne - od istog organizma (auto-AG) - heterofilni AG - zajednicki je jedinkama razlicitih vrsta. 2. Proteinska priroda AG - najveci broj imunogena su proteinske prirode ali su poznate supstance sa imunogenim svojstvima koje nisu proteini vec pripadaju ugljenim hidratima i lipidima. 3. Polisaharidi sa velikom molekulskom masom imaju imunogenost kao npr: dekstran (M=75000) koji je vazan kao zamenik plazme. On ce biti imunogen kada naraste njegov M na 600.000 pa i vise. Lipidi po pravilu nisu AG ako se ne vezu sa proteinskim nosacem i stvore kompleks lipid-nosac, tako lipid sluzi kao hapten, odnosno na taj nacin proteinska komponenta kompleksa odredjuje imunogenost dok lipid daje specificnost. Pravi AG su proteini, supstance molekulske mase manje od 5000 ne mogu da budu AG. Sa povecanjem molekulske mase i povecanjem voluminoznosti molekula gena raste i imunogenost. Smatra se da je za ispoljavanje imunogenosti neke supstance potrebna M>10.000. Najjacu imunogenost imaju supstance proteinske prirode sa M>40.000. 4. Hemijska struktura - od nje zavisi imunogenost AG supstance. Kompleksi od 2 ili vise razlicitih AK su jaci AG od mnogo molekula jedne iste AK. Od vaznosti su i postojanje prostorne konfiguracije molekula i velika razlicitost u uvijanju i savijanju polipeptidnih lanaca. U molekulu dok postoji nestalna konfiguracija, ona daje slabu imunogenost. Struktura i raspored determinantnih grupa u molekulu imunogena predstavljaju osnovne parametre pri odredjivanju AG. 5. Ako se AG daje "per os" moze da dodje do nekog razlaganja zbog digestivnih sokova, a parenteralno unet AG (intravenski, intramuskularno, subkutano, intraperitonealno, transplacentarno) ostaje dugo nepromenjen. Specificnost AG se ogleda u selektivnom reagovanju sa specificnim AT ili senzibilisanim Ly nastalim u toku imunizacije. Specificnost AG je odredjena EPITOPIMA odnosno determinantnim grupama AG. Podela AG: 1. prirodni i 2. vestacki. 1. proteini, polisaharidi, lipidi, nukleinske kiseline, celijski i tkivni AG. 2. dele se na sintetske polipeptide i konjugovane AG. a) hemijski sastav im je potpuno poznat b) predstavljaju kompleks haptena i prirodnih AG. 56. KARAKTERISTIKE, SPECIFICNOST I PODELA ANTITELA Antitela su proteinski molekuli koji prepoznaju i specificno reaguju sa AG koji su prethodno indukovali njihovu sintezu. Nastaju u toku humoralnog imunog odgovora. Sva AT su uglavnom gama globulini, ali nisu svi gama globulini AT. Sa jedne strane AT ima sposobnost da prepozna AG i reaguje sa AG koji je izazvao

57

njegovu sintezu, a sa druge strane AT ima efektorsku funkciju. Jedno AT moze da prepozna jedan AG ili EPITOP i to onaj koji je indukovao njegovu sintezu. Antitelima pripadaju imunoglobulini koji se nalaze u skoro svim tecnostima organizma (plazma, sekreti zlezda, povrsina Ly). Razlikuju se medjusobno po hemijskom sastavu, fizickim osobinama, AG specificnosti, bioloskim aktivnostima. Imunoglobulini se sastoje od 4 polipeptidna lanca koji grade 2 potpuno jednaka para. Svaki par sadrzi jedan laki (L) i jedan teski (H) lanac. Izmedju L i H lanca u jednom paru postoji vise nekovalentnih i jedna disulfidna veza ili most, dok su 2 para lanca povezani medjusobno disulfidnim vezama. U sastav lakog lanca ulazi 220 AK a njihova molekulska masa je 23.000 daltona. Teski lanac ima 440 AK i molekulsku masu od 53.000 daltona. Molekul Ig je u obliku slova Y gde Npolipeptidni delovi cine krake L i H, a C terminalni delovi osnovu slova Y. Mesto gde se sastaju kraci sa osnovom je zglobni deo ili sarka koji obezbedjuje fleksibilnost krakova pri reakciji AG-AT. N-terminalni deo je promenljivog sastava (110 AK) i rasporeda AK i zove se varijabilni deo (VH i VL). Sastav i raspored u C-terminalnom delu je stabilan. Unutar svakog polipeptidnog lanca postoje takodje S-S veze koje spajaju polipeptidne lance. Ove veze su tako rasporedjene da odvajaju regione koji su homologog sastava i u njihov sastav ulazi po 110 AK. Tako se svaki L lanac sastoji iz 2 homologe jedinice VL (varijabilna) i CL (konstantna), a H lanac iz VH i 5 konstantna regiona CH (CH1, CH2, CH3, CH4, CH5). Ovi regioni su slicni, sparuju se i grade 6 regiona Ig i to: 2 regiona varijabilnih delova, 2 regiona C H1, 1 region CH2 i 1 region CH3. Regioni su nosioci odredjenih funkcija. Region varijabilnog dela je odgovoran za prepoznavanje i reagovanje sa AG, dok su regioni konstantnih delova odgovorni za ostale bioloske funkcije Ig. CH2 region aktivira komplemente, C H3 vezuje Ly, mastocite, makrofage. Deo Ig koji reaguje sa AG se nalazi na N-terminalnom kraju i njega cine V L i VH. Zove se PARATOP. Jedna skupina AK u varijabilnom delu je hipervarijabilna i oblikuje mesto za vezivanje AG. Druga grupa AK je manje varijabilna i odredjuje strukturu varijabilnom delu. IgG, IgD i IgE imaju po 2 AG-reagujuca mesta - monomeri. IgA moze da ima 2, 4, 6, 8 AG-reagujucih mesta. IgM je pentamer i ima 10 AG-reagujucih mesta. L lanci mogu biti dvojaki: a) ako je na C terminalnom delu cistein, govori se o KAPA lancu b) ako je iza cisteina serin, to je LAMBDA lanac. K:L=2:1 IgG ima gama teski lanac, IgA ima alfa, IgD delta, IgM mi a IgE ima epsilon teski lanac. Razlikuju se po broju i sastavu AK, ugljenih hidrata, AG gradji. Ig se pomocu enzima papaina razlaze na 3 dela od kojih su 2 identicna, a treci razlicit deo se ne vezuje za AG, sposoban je da kristalise i sastoji se iz 2 identicne polovine H lanca i zove se FC fragment. Ovaj fragment ima ulogu u kutanoj anafilaksi, prolazi kroz placentu, vezuje se sa komplementom. Dva identicna fragmenta imaju sposobnost vezivanja sa specificnim AG i zovu se F AB fragmenti (antigen binding). Svaki od ova 2 fragmenta se sastoji od jednog L i 1/2 H lanca tj. Nterminalnog dela lanca. Njihov varijabilni deo je odgovoran za vezivanje sa specificnim AG kao i za biolosku specificnost. Svaki F AB fragment ima po jedno mesto za vezivanje sa molekulom AG pa tako jedan molekul Ig vezuje 2 AG. F AB fragment ne izaziva precipitaciju i aglutinaciju.

58

Imunoglobulini poseduju imunogenost i specificnost. Antigen-specificnost Ig uslovljena je strukturnim razlikama na konstantnim i varijabilnim delovima L i H lanca. AG imunoglobulina se dele na 3 grupe: - izotipski - alotipski - idiotipski. 1. Izotipski se nalaze u Ig svih jedinki jedne zivotinjske vrste. Ig se dele na klase i podklase. Klase su A, D, E, G, M. Potklase su IgG 1, IgG2 itd. Razlika u pojedinim podklasama je u broju S-S mostova i naizmenicnosti delova lanca. 2. Alotipski su male nasledne razlike u redosledu AK molekula Ig u serumu razlicitih jedinki iste vrste. 3. Idiotipski se nalaze na V regionima Ig nezavisno od klase. Prepoznavanje AG vrsi N-terminalni deo L i H lanca Ig. Varijabilni delovi L i H lanca grade antigen-vezujuce mesto molekula Ig koje se naziva PARATOP. Za vezivanje AG su bitni i hipervarijabilni delovi CDR1, CDR2 region koji odredjuje komplementarnost. Molekul IgG koji moze vezati 2 determinante je dvovalentan. Dvovalentnost Ig je neophodan uslov za nastanak imunih agregata pri aglutinaciji i precipitaciji. Monovalentni Ig ne daju reakcije aglutinacije i precipitacije. Cvrstina veze AT i AG zove se aviditet. 57. KARAKTERISTIKE POJEDINIH KLASA IMUNOGLOBULINA IgG Najzastupljenija grupa imunoglobulina. Cini 75% svih Ig. Stvara se u toku sekundarnog imunog odgovora. Molekulska masa mu je 150.000, konstanta sedimentacije je 7S. Ima 4 polipeptidna lanca. H lanci su tipa gama a L tipa kapa i lambda. Valenca spajanja sa AG je 2. Koncentracija u normalnom serumu je 8-16 mg/ml. Poluzivot je 24 dana. Javlja se kao monomer. Prema razlici u hemijskoj strukturi i antigenoj specificnosti teskih lanaca, IgG klasa se deli na 4 podklase (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4). Ove podklase se razlikuju po mogucnosti vezivanja sa komplementom, prolaznosti kroz placentu i citofilnosti. Najvecu sposobnost vezivanja i aktivacije ima IgG 3, slabije IgG1, najslabije IgG2 a IgG4 uopste nema sposobnost vezivanja ali moze da pokrene alternativni put. Sve 4 prolaze kroz placentu iz majke u plod. Tako Ig stiti novorodjence u prvim nedeljama postnatalnog zivota od infekcija. Dosta lako prolazi u ekstravaskularne prostore gde neutralise viruse, bakterijske toksine i pospesuje fagocitozu. Najvecu sposobnost vezivanja za monocite i polimorfonuklearne Le ima IgG3, slabiju IgG1, najslabiju IgG2 i IgG4. Izazivaju agregaciju Tr vezujuci se za njih preko FC fragmenta. IgG pocinje da se stvara dosta kasno, tek u drugom mesecu po rodjenju, i svoj maksimum dostize pri kraju 1 godine. IgM To je pentamer molekulske mase 900.000, sa konstantom sedimentacije 19S. Ima valencu 5 ili 10. Sastoji se od 5 osnovnih Ig jedinica povezanih J lancima. Ne prolazi kroz placentu, vezuje komplement, slabo difunduje kroz zidove krvnih sudova. Nalazi se u intravaskularnim prostorima, cini 5% svih Ig. IgM klase: prirodna antitela protiv AG krvnih grupa, protiv AG bakterija, protiv AG "O" tifusnog. Nastaju u toku primarnog odgovora. Dobri su aglutinacijski i citoliticki agensi. Posle rodjenja se povecava njegova koncentracija i maksimum dostize u 4-6

59

mesecu. Po funkciji su aglutinini, potpomazu fagocitozu i vezuju komplement liticka AT. IgA Postoje IgA1 i IgA2. IgA1 je monomer, javlja se u serumu i cini 90% serumskog IgA. Ima molekulsku masu 160.000, konstantu sedimentacije 7S, poluzivot mu je 5-6 dana. Ne prolazi kroz placentu a vezuje i aktivira alternativni put. IgA2 je dimer kod koga su 2 monomera povezana jednim glikoproteinom. Dominantan je u ekskretima organizma: suze, pljuvacka, sline, mleko, kolostrum, sekreti sluzokoza respiratornog, digestivnog i urogenitalnog trakta, znojnih zlezda, pankreasa. Ima molekulsku masu od 400.000 i konstantu sedimentacije 11S. H lanci su lateralno u sredini L. Ne prolazi kroz placentarnu barijeru ali se stvara jos u intrauterinom zivotu i maksimum dostize u 12 godini. Sintetise se u lokalnoj submukozi. Aktivira alternativni put i ima ulogu u odbrani od mikroba. IgD Veliki procenat Ly poseduje IgD na svojoj povrsini. Molekulska masa mu je 180.000, monomer je i ima ulogu celijskih receptora. IgE Sastoje se od dva H i dva L lanca povezanih disulfidnim vezama. Molekulska masa je 190.000, konstanta SE 8S, ne prolazi placentarnu barijeru. IgE se vezuju za bazofile i tkivne mastocite. Plazma celije ga sintetisu i nalazi se u povecanom broju u plucnoj i digestivnoj mukozi, limfnim cvorovima. Pri reagovanju specificnih AG sa IgE dolazi do oslobadjanja biogenih amina i do nastanka anafilakticke reakcije. Monoklonska antitela Fuzijom malignih celija sa normalnim AT, produkujucim B-Ly, nastaje hibrid slican malignim celijama koji stalno proliferise a istovremeno zadrzava sposobnost B-Ly da sintetise AT. Nastalim kloniranjem stvara se klon celija koja sintetise AT-a jedne specificnosti. Ovi Ig sintetisani od strane celija jednog klona zovu se MONOKLONSKA ANTITELA. 58. HUMORALNI I CELULARNI IMUNI ODGOVOR Imuni odgovor moze biti primarni (humoralni) i sekundarni (celularni). Humoralni imuni odgovor To je odgovor B-Ly na dejstvo stranog AG. To je specificna funkcija B-Ly koja se odvija sledecim redosledom: AT prepoznaje strani antigen, aktivira i proliferise B-Ly sto izaziva diferencijaciju B-Ly u plazma celijama, to uzrokuje sekreciju Ig tj. AT. Humoralni imuni odgovor moze biti primarni i sekundarni. 1. Primarni nastaje posle prvog kontakta sa stranim AG. Primarni odgovor prolazi kroz sledece faze: a) faza indukcije - tu spada prepoznavanje AG, proliferacija i diferencijacija BLy i prisustvo AT u cirkulaciji 5-7 dana posle davanja proteina odn. 10-14 dana posle dejstva bakterija.

60

b) faza logaritamskog porasta antitela - progresivni rast specificnih AT traje 410 dana, maksimum dostize 10-tog dana. Postoji intenzitet Ig i vezivanje za specificni AG. c) faza platoa - nju karakterise odrzavanje odredjenog nivoa AT, traje razlicito i postoji povecanje diferenciranih plazma celija. d) faza postepenog opadanja antitela - nju karakterise smanjenje titra AT u cirkulaciji. Posle ove 4 faze nastaje uspostavljanje imunoloske memorije (senzibilizacija). Stvorena AT stite od bakterija, vezu se za nekroticna AT - apatogena. 2. Sekundarni nastaje pri ponovnom kontaktu sa specificnim AG u prethodno imunizovanom organizmu. Sekundarni imuni odgovor ima sledeci algoritam: ponovo unosenje specificnih AG, prethodna imunizacija organizma i sada nastaje sekundarni humoralni odgovor koji karakterise: - intenzivno stvaranje AT - prisustvo humoralne imunoloske memorije i povecanje klonova - AG reaktivna celija. Sekundarni odgovor moze da ima odbrambeni i patogeni karakter. Celularni imuni odgovor Predstavlja funkciju T-Ly. Ima sledece karakteristike: - vid odbrane organizma od stetnog dejstva egzo-AG - odbrana od bakterija, virusa i drugih mikroorganizama - odbrana od transparentnih AG. To je stvaranje AT preko auto-AG i aberantnih Celularni imuni odgovor ima sledeci algoritam i kontakt sa stranim egzo ili endoAG. U ovom kontaktu nastaje i prepoznavanje od strane receptora na T-Ly, zatim reagovanje sa AG, proliferacija i diferencijacija celijski selektovanog klona. Kao posledica ovih promena dolazi do povecanog broja reagujucih i efektorskih celija. Tu spadaju antigena stimulacija prekursora citotoksicnih limfocita i senzibilisanih Ly. Na kraju imamo reakciju efektornih ili regulatornih T-Ly. 59. ANAFILAKTICKE - REAGIN ZAVISNE REAKCIJE Predstavljaju alergijske reakcije koje izazivaju razne poremecaje u organizmu i imaju lokalni i generalizovani karakter. Postoji 4 tipa reakcija preosetljivosti: - anafilakticki tip preosetljivosti - citotoksicni tip preosetljivosti - imunokompleksni tip preosetljivosti (Artusov fenomen) - reakcije kasne preosetljivosti. 1. Anafilakticki tip preosetljivosti povezan je sa IgE koji se vezuje za membrane senzibilisanih tkiva i organa. Anafilakticke alergene mogu da predstavljaju: - produkti proteinske prirode - razni proteini seruma, hormona, hrane, vakcina - polisaharidi - kontrastna sredstva u radiologiji (daju se antihistaminici za 3-5 dana i sprecava anafilakticki sok tj. reakcija) - AB (penicilin) - ubodi insekata (histamin se ubrizgava kod ujeda meduze). Mehanizam anafilakticke reakcije: strani AG anafilakticke prirode dospeva u organizam. Dovodi do sinteze IgE, zatim dolazi do neposredne blizine i kompaktnog limfoidnog tkiva i znacaj su mukoza embriona, respiratorni i gastrointestinalni trakt.

61

Raspodela IgE se odvija na sledeci nacin: hematogeno koza, submukoza, podkozno tkivo, glatka muskulatura bronhija, endotel krvnih sudova i druga tkiva bogata mastocitima, vezivanje IgE za mastocite Le, Tr. Vezivanje se vrsi preko receptora u membrani mastocita, Tr, Le - unakrsno povezivanje sa AG i stvaranje kanala za ulazak Ca++. Dospeli IgE imaju citotropni i citofilni efekat na mastocite, Le, Tr. Zatim nastaje degranulacija mastocita, oslobadjanje medijatora, histamina, serotonina, sporo reagujuce supstance. Eo-hemotoksicni faktor, faktor aktivacije Tr i prostaglandini. Zatim nastaje patogeni efekat oslobodjenih medijatora, kontrakcija glatkih misica, povecanje permeabilnosti krvnih sudova, hemotaksa i aktivacija zapaljenskih celija, kongestija kapilara, edem (lokalni) i eozinofilija. Ovi patogeni efekti se ispoljavaju sledecim anafilaktickim fenomenima: a) najteza je opsta anafilaksa u vidu anafilaktickog soka (cesto se letalno zavrsi); b) lokalna anafilaksa u vidu atopijske reakcije bronhijalne astme, alergijskog finitisa, urtikarije i Kvinkeov edem (angioedem) zahvata glotis i brzo dolazi do ugusenja pa se radi traheotomija (antihistaminik sinopen IV, urbazon, jonizovan Ca++, ako je respiratorni sistem - aminofilin i adrenalin. Kortizon nema svrhe davati jer deluje posle pola sata). 60. CITOTOKSICNE REAKCIJE IZAZVANE ANTITELIMA Karakteristika je da se AG nalazi na povrsini celije a AT u cirkulaciji. Imunokompetentne celije prema AG i njihovim determinantnim grupama stvaraju odgovarajuce specificno AT. Posle reakcije AG-AT ostecuju se lizozomi, oslobadjaju se enzimi i nastaje ostecenje celija. AG kod citotoksicnog tipa predstavljaju: - bakterije, virusi, gljivice - razni medikamenti - brojna hemijska jedinjenja - razna kozmeticka sredstva - pojedini sastojci hrane - osteceni delovi tkiva. Algoritam citotoksicne osetljivosti: strani AG dospevaju u organizam, vezuju se na povrsinu celijskih membrana tako da AG postaje sastavni deo celijske membrane, menja se kodovana struktura, stvaraju se nove determinantne grupe. Tako izmenjena celija postaje strana organizmu i nastaje autoimuni poremecaj. Reaguju imunokompetentne celije i stvaraju specificna AT prema celijama krvi (Er, Le, Tr) i prema drugim celijama (bazalna membrana glomerula, bazalna membrana alveola, celije tiroideje i celije drugih tkiva). Stvorena specificna AT nalaze se u cirkulaciji. Dolazi do reakcije AG-AT i moze da se stvori kompleks AG-AT te nastaju sledeci patogeni efekti: ostecenje lizozoma i oslobadjanje enzima, citotoksicni efekti, ostecenje i propadanje celije, nagomilavanje mikro i makrofaga, stimulacija fagocitoze, povecanje permeabilnosti krvnih sudova i proliferacija granulacionog tkiva. Kao posledica nabrojanih patogenih efekata nastaje sledeca klinicka manifestacija: hemoliticka bolest novorodjenceta, autoimune hemoliticke anemije, Gud-Pascerov sindrom, glomerulonefritis sa antiGBM (glomerulska bazalna membrana), struma Hasimoto, perniciozna anemija (AT prema sluzokozi zeluca u antrumu tj. nije ????? kad nedostaje Kastelov faktor). Nedostatak vitamina B12, folne kiseline, stvaranje bakterija koje potrose B12 i on ne moze da se resorbuje. Autohemoliticka stanja - auto-AT protiv Er, Le, Tr i nastaje pancitopenija - nastaje anemija, postoji sklonost ka krvarenju i smanjena otpornost organizma. 61. REAKCIJE IMUNIH KOMPLEKSA

62

Javljaju se kod hronicnih nezaraznih bolesti. U toku reakcije imunih kompleksa stvara se kompleks AG-AT koji vezuje komplement i stvara uslove za zapaljensku imunolosku reakciju. Imuni kompleksi predstavljaju spoj cirkulisuceg AT sa rastvorljivim AG. Za reakcije imunih kompleksa znacajne su sledece supstance kao AG: - delovi ili produkti bakterija, virusa i gljivica - upotreba hormona, vakcina i serum proteina - upotreba medikamenata - egzoalergeni biljnog porekla - auto-AG. U reakciji imunog kompleksa srecu se IgM, IgG 1, IgG2, IgG3. Algoritam reakcije imunog kompleksa: stimulisanje imunokompetentnih celija, stvaranje specificnih AT (IgM, IgG 1,2,3), stvaranje imunih kompleksa. Imuni kompleksi mogu biti uslovno patogeni i potpuno patogeni. Karakteristike imunih kompleksa (mali, srednji, veliki) su prisustvo AT, AG u suvisku, eliminacija imunih kompleksa i njihova depozicija, patogeni efekti imunih kompleksa, ispoljavanje zapaljenske imunoloske reakcije i nastanak vaskulitisa. Karakteristike vaskulitisa su sledece: zapaljenske promene imunokompleksne genoze, ostecenje velikih i malih krvnih sudova, ostecenje endotela, ogoljenje kolagena, oslobadjanje lizozomskih enzima, ishemija, krvarenje i nekroza i lokalni ili generalizovani karakter. Klinicki uzroci vaskulitisa su serumska bolest, lupus erythematodes, Artusov fenomen, pojedine forme hronicnog glomerulonefritisa, farmerska pluca i drugi oblici vaskulitisa. 62. REAKCIJE KASNE HIPERSENZITIVNOSTI To je element celularne imunosti i realizuje se prisustvom senzibilisanih Ly koji posle reagovanja i indukcije sintetizuju i oslobadjaju limfokine. Limfokini pokazuju citotoksican efekat i izazivaju zapaljensku reakciju i ostecenje celija i tkiva. Reakcija kasne preosetljivosti ima sledece karakteristike: -igra ulogu u nastanku kostne preosetljivosti (tuberkulinska proba) -znacajna je za imunoloski nadzor -znacajna je za odbacivanje transplantata -prisutna je u reakcijama kalema (transplantata) prema domacinu -u autoimunim oboljenjima -ucestvuje u imunitetu protiv tumora -izazvana je senzibilisanim limfocitima -prenosi se samo limfocitima. Reakcija kasne preosetljivosti moze da izazove sledece poremecaje: - spontanu i vestacki izazvanu inflamaciju - kod transplantovanih nekompatibilnih tkiva ili organa - posle davanja malih kolicina AG - senzibilizacijom preko koze (citotoksicna AT kod osoba sa transfuzijom krvi (3-5 transfuzija se daje da se vidi kako organizam reaguje)). 63. IMUNODEFICIJENCIJE To su stanja koja se karakterisu smanjenim imunim snagama organizma usled razlicitih poremecaja koji mogu biti urodjeni i steceni. Prema uzroku svi poremecaji (primarne i sekundarne imunodeficijencije) mogu da se dele na poremecaj na nivou B-Ly, poremecaj na nivou T-Ly, kombinovane

63

poremecaje, poremecaje na nivou sistema komplemenata i poremecaje fagocitne aktivnosti. Kod primarne imunodeficijencije radi se o retkim sindromima koji se obicno ispoljavaju pred kraj prve godine zivota, kada novorodjence potrosi AT koja je dobilo od majke u toku fetalnog zivota i preko mleka laktacijom. Poremecaji B-Ly se obicno ispoljavaju rekurentnim infekcijama RES i mogu biti letalne a mogu se leciti antibioticima i davanjem hiperimunih gama globulina. Poremecaji T-Ly su obicno zbog kongenitalnih poremecaja timusa i udruzeni su sa drugim teskim kongenitalnim malformacijama, a manifestuju se smanjenjem imuniteta za viruse i gljivice. Obicno imaju letalan ishod. Najtezi su kombinovani poremecaji kod kojih dete ne prezivi prve godine zivota. Od stecenih, najpoznatiji je AIDS, virusno oboljenje izazvano HIV virusom. Napadnuti su T-Ly pa dolazi do poremecaja imuniteta prema virusima, gljivicama, TU (?), a te infekcije su cesto uzrok letalnog ishoda. Prolazne imunodeficijencije se cesto javljaju i kao posledica drugih oboljenja a u toku hronicnih bolesti i aktivnih infektivnih oboljenja kod dijabetesa. 64. AUTOIMUNE REAKCIJE Predstavljaju imuni odgovor na sopstvene AG odnosno auto-AG. Autoimune reakcije nastaju u sledecim uslovima: 1) oslobadjanje fizioloske izolacije zbog dejstva patogenih agenasa 2) modifikacija sopstvenih AG 3) nastanak sopstvenih mutacija 4) prisustvo imunoloske tolerancije 5) prekid imunoloske tolerancije 6) ostecenje celije sa stvaranjem novih determinantnih grupa 7) dejstvo raznih lekova 8) genetski faktori. Autoimune reakcije se objasnjavaju sledecim hipotezama: 1. Poremecaj fizioloske izolacije: u spermatozoidima, beloj mozdanoj supstanci, tiroidnim zlezdama, ocnom socivu i nadbubreznim zlezdama postoji fizioloska izolacija AG. U raznim patoloskim uslovima nastaju ostecenja koja remete fiziolosku izolaciju te se oslobadjaju auto-AG koji su strani organizmu te se stvaraju auto-AG. 2. Teorija klonske selekcije: sopstvena tkiva se prepoznaju kao strana jer se odstranjuju kloni onih Ly koji imaju receptore za sopstvene AG. 3. Ukrstena reaktivnost AG. Npr. kod reumatske groznice AG hemolitickog streptokoka B ukrsteno reaguju sa proteinima srca i aktiviraju imunolosku reakciju sa auto-AG srcanog misica. 4. Poremecaji imunotolerancije nastaju u sledecim situacijama: a) u toku infekcije koje su neposredni uzrok u autoimunim reakcijama b) spontane mutacije gena c) brojni patogeni faktori koji prekidaju imunolosku toleranciju. Autoimune reakcije se dokazuju na sledecim eksperimentalnim modelima: - eksperimentalni autoimuni glomerulonefritis - eksperimentalni alergijski encefalitis - eksperimentalni autoimuni tiroizitis - eksperimentalna aspermatogeneza. Autoimune bolesti se dele na: 1. Organospecificna oboljenja: - Bazedovljeva bolest sa AT prema TSH receptorima - Hasimoto tireoiditis - AT prema tireoglobulinu - mijostenija gravis - AG prema acetil-holinu

64

- perniciozna anemija - parijetalna kanalikularna AT. 2. Organonespecificna oboljenja: - lupus erythematodes (SLE) - reumatoidni artritis - razni vaskulitisi - brojne sistemske bolesti. 65. REAKCIJE AG-AT 66. POREMECAJI LUCENJA HORMONA Poremecaji lucenja hormona izrazavaju se kao: -pojacano lucenje hormona. Moze da bude posledica povecane sinteze, zapaljenskih procesa, ektopicnog stvaranja hormona (tumori luce hormone), terapije hormonima ili poremecaja negativne povratne sprege. -smanjeno lucenje hormona. Posledica je ostecenja neke endokrine zlezde, kao sto su infekcije, krvavljenja, nekroza, hirursko odstranjenje. -nedostatak materija za sintezu hormona. Najcesce je u pitanju nedostatak joda, amino kiselina, hipoproteinemija, lekovi. -inkompetencija same zlezde. Povecano lucenje hormona bez ucesca zlezde. 67. ETIOPATOGENEZA HIPERFUNKCIJE ADENOHIPOFIZE Hiperfunkcija adenohipofize moze se manifestovati kao pojacana sekrecija svih hormona adenohipofize ili pojacana sekrecija pojedinih hormona. Hipersekrecija svih hormona naziva se panhiperpituitarizam, dok hipersekrecija pojedinih hormona naziva se monotropni hiperpituitarizam. 1. Sekundarni Cushing je klinicki poremecaj koji nastaje zbog hiperfunkcije bazofilnih celija adenohipofize, bazofilnog ili hromozomnog adenoma. Karakterise se pojacanim lucenjem ACTH sto dovodi do pojacanog lucenja hormona kore nadbubrega. Nastaje hiperpigmentacija koze, glavobolja i klinicki sindrom Cushinga. 2. Nelsonov sindrom se karakterise pojacanom sekrecijom kortikotropin rilizing faktora iz hipotalamusa koji stimulise sekreciju ACTH. Usled toga se javljaju klinicki simptomi i metabolicki poremecaji karakteristicni za Cushing i hiperpigmentacija koze zbog slicnosti sa melanostimulirajucim hormonom. 3. Poremecaj sekrecije hormona rasta moze se javiti pre zavrsetka procesa rasta kada nastaje gigantizam i posle zavrsenog procesa rasta kada nastaje akromegalija. Kontrola lucenja hormona rasta stoji pod uticajem 2 hormona: - hipotalamickog rilizing faktora vaznog za stimulaciju STH i - somatostatina vaznog za njegovu inhibiciju. Hormon rasta regulise velicinu tkiva preko povecanja volumena celija i stimulacijom procesa deobe celija. Stimulacija rasta traje do srascavanja epifiza i dijafiza dugih kostiju. Metabolicki efekti se izrazavaju anabolickim dejstvom, pojacanom sintezom proteina i pozitivnim azotnim bilansom. Mobilise masti iz njihovih depoa i stimulise njihov metabolizam, a ima i antiinsulinski efekat. Gigantizam se karakterise pojacanom sekrecijom STH pre puberteta, enormno visokim rastom pri cemu je rast simetrican sa ocuvanim psihickim i mentalnim funkcijama uz metabolicke poremecaje. Prisutna je visceromegalija (povecanje unutrasnjih organa), i u oko 25% pacijenata prisutan je diskretan hipogonadizam i dijabetes melitus. Pojacana je lipoliza sa povecanjem slobodnih masnih kiselina, stimulacija sinteze proteina sa izmenjenim metabolizmom glikoze. Akromegalija je patoloski poremecaj sa povecanom sekrecijom STH u periodu posle zavrsetka rasta zbog cega je prisutna visceromegalija, rast dugih kostiju u

65

sirinu (narocito metakarpalne kosti rucja kao i kosti stopala), povecavaju se hrskavice i membranozne kosti (uvecanje nosa, donje vilice, usnih skoljki). Javlja se dijabetes melitus zbog antagonistickog delovanja STH prema insulinu i diskretni hipogonadizam. Metabolicke promene su iste kao i kod giganata sa ocuvanim mentalnim i psihickim funkcijama. 68. ETIOPATOGENEZA HIPOFUNKCIJE ADENOHIPOFIZE Moze se manifestovati smanjenjem lucenja svih hormona adenohipofize (panhipopituitarizam) ili smanjenjem lucenja pojedinih hormona (monotropni hipopituitarizam). ETIOLOGIJA: hipopituitarizam moze nastati usled pojave: - tumora - infekcija - vaskularnih poremecaja - metabolickih poremecaja - povrede glave. PATOGENEZA: zavisi od toga da li je lucenje hormona potpuno prekinuto ili je smanjeno i da li se odnosi na jedan ili vise hormona. Panhipopituitarizam je tezak poremecaj koji se karakterise prestankom lucenja tropnih hormona adenohipofize i teskim ostecenjima funkcije zlezdi. Nastaje: a) hipokorticizam zbog deficita ACTH i atrofija kore nadbubrega sa akutnom manifestacijom. b) hipotireoza zbog nedostatka TSH sa smanjenjem koncentracije tireoidnih hormona u krvi. c) smanjenim intenzitetom metabolickih procesa d) poremecajem metabolizma proteina, ugljenih hidrata i masti e) hiponanizam. 69. ETIOPATOGENEZA HIPERTIREOIDIZMA Hipertireoza je zbir simptoma i znakova nastalih zbog povecane funkcije stitaste zlezde i povecane koncentracije tireoidnih hormona. Poseban uticaj na funkcije stitne zlezde ima kora velikog mozga. Tome u prilog ide cinjenica da psihicki faktori dovode do povecanja funkcija stitne zlezde. Takodje postoje i shvatanja po kojima etiologija ove bolesti nije razjasnjena u potpunosti, ali je zapazeno da prvenstveno oboljevaju osobe koje su vise od ostalih izlozene raznim psihickim uticajima. Postoje i shvatanja da hipertireozu treba uvrstiti u porodicne imunoloske poremecaje. U patogenezi hipertireoze postoje 2 mogucnosti: a) tireoidna zlezda je preosetijiva na TSH, pa i pored normalnog stvaranja tireotropnog hormona pojacano izlucuje tireoidne hormone (primarna tiroidna hipertireoza) b) prednji rezanj hipofize pojacano stvara TSH, pa je samim tim pojacana i stimulacija stitaste zlezde (hipofizna tireoza) Hipertireoidizam moze poceti iznenada, jako je neprimetan pocetak daleko je cesci i obicno je vezan za neku psihicku traumu. U bolesnika se javlja psihicka nestabilnost, razdrazljivost i preosetljivost, i vec na pocetku oboljenja lako se zamara i oseca misicnu slabost (pri radu i hodanju). Bolesnici takodje osecaju brze otkucaje srca. Osoba obolela od hipertireoze moze imati povecan timus a smanjenu nadbubreznu zlezdu.

66

Hormoni stitne zlezde pojacavaju i ekscitatore funkcije VNS; dolazi do gubitka misicne mase i mrsavljenja, a zbog povecanog katabolizma smanjuje se i otpornost prema infekciji i traumi. 70. ETIOPATOGENEZA HIPOTIREOIDIZMA Hipotireoza oznacava stanje nastalo usled nedostatka hormona stitne zlezde. Bolest moze nastati usled atrofije stitne zlezde, njenog ostecenja ili odstranjenja. Takodje moze nastati i usled poremecaja u enzimima ili enzimskim sistemima tireocita, pa tom prilikom dolazi do poremecaja u sintezi hormona. Hipotireoza moze biti posledica i dubokog zracenja vrata X-zracima. U patogenezi hipotireoidne bolesti mogu postojati 2 mogucnosti: a) nedovoljna aktivnost stitaste zlezde b) nedovoljno stvaranje TSH. Hipotireoza ima karakteristicne simptome i znake. Hipotireoidizam je zavrsni stadijum delovanja AT protiv tireoglobulina. U toku hipotireoze prisutna je anemija, a u vecine bolesnika postoji hiperuricemija. Adrenokortikalna funkcija u toku hipotireoze karakterise se normalnim ili smanjenim izlucivanjem. 71. ETIOPATOGENEZA STRUME Endemska gusavost Endemska gusavost se javlja u oblastima u kojima voda sadrzi manje od 8 g/L joda. Ako je unosenje joda smanjeno nastupice niz posledica kao sto su smanjena koncentracija joda u krvi koja za sobom povlaci i smanjeno sintetizovanje tireoidnih hormona. Na taj nacin remeti se i odnos izmedju tireoideje i prednjeg reznja hipofize jer zbog nedovoljne sinteze tireoidnih hormona slabi i njihov inhibisuci efekat na TSH. Povecana aktivnost TSH u ovim okolnostima ima za posledicu hipertrofiju i hiperplaziju celija stitaste zlezde, odnosno stvaranja strume. Ispoljavanje strume treba shvatiti kao nastojanje stitaste zlezde da svojom hipertrofijom i hiperplazijom nadoknadi smanjenje kolicine joda, kako bi se nesmetano odvijao proces sinteze tiroidnih hormona. Sigurno da je nedostatak joda u hrani i vodi najvazniji razlog za pojavu gusavosti. Glavni oblici strume jesu: a) koloidna struma - karakterise se nagomilavanjem koloida u meskovima stitaste zlezde, b) parenhimska struma - ima za osnovu proliferaciju epitela pa zbog toga iz meskova nastaje koloid i prave se resice. Socio-medicinski znacaj gusavosti je ogroman jer ova bolest narusava mentalno i fizicko zdravlje pojedinca i citave zajednice, rusi radnu sposobnost i stvara mogucnost za ispoljavanje kretenizma. 72. ETIOPATOGENEZA HIPERFUNKCIJE KORE NADBUBREGA Moze se ispoljiti kao: 1. Cushingov sindrom 2. hiperaldosteronizam 3. androgenitalni sindrom. Cushingov sindrom

67

To je poremecaj koji se javlja pretezno zbog pojacane sekrecije kortizona, kortizola i aldosterona. Javlja se zbog primarnog adenoma ili hiperplazije na nivou kore nadbubrega, hipofize ili hipotalamusa. Morbus Cushing nastaje zbog povecane sekrecije ACTH u hipofiznom adenomu sa nastankom obostrane hiperplazije kore nadbubrega i pojacanim lucenjem kortizola koji ne suprimira hipofizni tumor pa se javlja i povecanje ACTH i kortizola u krvi. Kusingov sindrom predstavlja povecano lucenje kortizola od strane kore nadbubrega. ETIOLOGUA: -tumor kore nadbubrega -bilateraina hiperplazija -paraneoplasticni Kusing zbog lucenja supstanci slicnih ACTH od strane malignog tumora druge lokalizacije -jaterogeni Kusing -bazofilni adenom adenohipofize. Zbog pojacanog lucenja kortizola javlja se kusingoidna gojaznost, znaci tkivnog katabolizma, dijabetogeni efekti, smanjena otpornost organizma, sklonost ka aterosklerozi i psihicki poremecaji. Kusingova gojaznost nastaje zbog stimulacije lipolize i povecanja slobodnih masnih kiselina i deponovanje masti na licu (facies lunata), u predelu vrata, ramena i trupa, dok su naslage masti na ekstremitetima redukovane, te takve osobe imaju tzv. centripetalni tip gojaznosti (krompir sa cackalicama). Narocito je vazan katabolicki efekat na proteine, zbog cega je koza istanjena, fragilna, javljaju se strije zbog rastezanja koze i dolazi do pucanja kolagenih vlakana na potkoznom tkivu. Strije su ljubicaste i lokalizovane na slabinama, gluteusima, butinama i potkolenicama. Katabolicki efekat se ispoljava osecajem slabosti bez zamora i atrofijom misica, bolovima u ledjima, slabinskom predelu, karlici a moguce su i spontane frakture prsljenova. Dijabetogeni efekti nastaju zbog glikoneogeneze i antagonistickog delovanja kortizola u odnosu na insulin. Javlja se tzv. steroidni dijabet sa lakom hiperglikemijom bez glikozurije, koji je rezistentan na insulin. Visak kortizola smanjuje odbrambene snage organizma zbog destruktivnog delovanja na Ly. Stimulisana je arteroskleroza. Androgenitalni sindrom To je poremecaj kod koga je povecano lucenje hormona kore nadbubrega, narocito steroidnih androgena, a posledice zavise od pola, godina. Najcesce se javlja u obliku fetalnog pseudohemotireoidizma. Uzroci mogu biti: - kongenitalna hiperplazija nadbubrega, - stecena hiperplazija nadbubrega i - virilizujuci tumori. 73. ETIOPATOGENEZA ALDOSTERONIZMA Hiperaldosteronizam Pojacano lucenje aldosterona naziva se hiperaldosteronizam. Postoje dva oblika ove bolesti: 1) primarni hiperaldosteronizam posledica je abnormalnosti u kori nadbubreznih zlezda. Nastaje kao posledica adenoma, hiperplazije ili karcinoma kore nadbubreznih zlezda koji povecano izlucuju aldosteron. Glavni simptomi i znaci ovog sindroma su hipertenzija, razdrazljivost, misicna slabost, alkaloze, tetanija i stalna glavobolja. 2) sekundarni hiperaldosteronizam je posledica stimulativnog delovanja angiotenzina na zonu glomerulosu kore nadbubrezne zlezde. Postoje brojna

68

klinicka stanja u kojima je povecana aktivnost sistema renin - angiotenzin, sto ima za posledicu sekundarno povecanje sekrecije aldosterona. Ona stanja koja su pracena smanjenjem volumena ECT, smanjenjem volumena plazme i zadrzavanjem krvi u venskom sistemu prouzrokuju povecanu produkciju renina i aldosterona. Specijalan oblik sekundarnog aldosteronizma je Barteov sindrom. Sekundarni aldosteronizam je vrlo cest i moze se ispoljiti u normalnoj trudnoci, u zdravih osoba kao odgovor na gubljenje Na, i kao propratni sindrom citavog niza oboljenja. 74. ETIOPATOGENEZA HIPOFUNKCIJE KORE NADBUBREGA Moze se ispoljiti kao akutna i hronicna insuficijencija kore nadbubrega. Akutna insuficijencija Akutna insuficijencija kore je naglo nastali poremecaj sa potpunim prestankom lucenja hormona kore nadbubrega. Moze biti primarna i sekundarna. Uzroci primarne su ostecenja ili destrukcija kore nadbubrega, obostrana adrenalektomija, iscrpljenje kore nadbubrega, jaterogena ostecenja ili urodjeni defekt kore. Sekundarni uzroci su poremecaj funkcije adenohipofize, razaranje adenohipofize, ostecenja hipotalamusa. Javljaju se metabolicki poremecaji koji naglo nastaju kao sto su hiponatremija, hiperkalijemija, hipoglikemija. KIinicki simptomi su nadimanja, tezak vaskularni kolaps sa padom TA, tahikardija, hladno znojenje, muka i povracanje, hipotermija, dehidratacija i oligurija. Hronicna insuficijencija Hronicna insuficijencija je poremecaj koji se karakterise smanjenjem lucenja hormona kore. Moze postojati globalna ili parcijalna insuficijencija kore. Adisonova bolest je globalni hronicni hipokorticizam zbog smanjenog lucenja kortizola, aldosterona i androgena uz razlicit stepen pigmentacije. Uzroci su kao i kod akutne insuficijencije kore. Zbog smanjenog lucenja kortizola javlja se gubitak apetita i mrsavljenje zbog prestanka anabolickih, procesa nadimanja i astenija, digestivni poremecaji, nervni poremecaji, laka anemija, leukocitoza sa limfocitozom i eozinofilijom i porast hematokrita, hipoglikemija i preosetijivost na insulin. Zbog smanjenja aldosterona javlja se hipovolemija, hipoperfuzija bubrega, hipokalijemija sa metabolickom alkalozom, gubitak libida, impotencija i gubitak sekundarnih polnih karakteristika. Hiperpigmentacija koze se javlja zbog povecane sekrecije ACTH uz istovremeno smanjenje kortizola. Pojacana pigmentacija se javlja na oziljcima, gingivama i dr. Ova hiperpigmentacija se javlja samo kod primarnog hipokorticizma. 75. ETIOPATOGENEZA HIPERPARATIREOIDIZMA Primarni hiperparatireoidizam To je retko patolosko stanje koje nastaje zbog povecanja izlucivanja parathormona. Ovo patolosko stanje je 3 puta cesce kod zena, sto se moze objasniti cinjenicom da za vreme trudnoce postoji fizioloska hiperfunkcija paratireoidnih zlezda. Paratireoidne zlezde su u ovoj fazi lako uvecane. Bolest pocinje neprimetno i dugo traje. Pocetak bolesti je nekarakeristican: bolesnici se zale na umor, gubitak apetita, malaksalost i opstipaciju, a kasnije i na bolove u kostima. U daljem toku bolesti moze doci do cestih fraktura pojedinih kostiju zbog cisticnih tvorevina u njima.

69

Sekundarni hiperparatireoidizam Najcesce se javlja kod bolesnika sa hronicnom bubreznom insuficijencijom. U primarnom hiperparatireoidizmu, paratireoidne zlezde povecano stvaraju i luce PTH uprkos povecanoj kolicini Ca++ u serumu. Slicno stanje nalazimo i u slucajevima sekundarnog hiperparatireoidizma: kolicina PTH u krvi je povecana, ali za razliku od primarnog, ovo lucenje PTH nije autoimuno. Povecano lucenje PTH u bubreznoj insuficijenciji moglo bi biti uslovljeno i negativnim bilansom Ca++ zbog velikog trosenja ovog jona za neutralizaciju fiksnih kiselina nastalih u toku katabolizma belancevina, koje inace normalno izlucuju bubrezi. Tercijarni hiperparetireoidizam Javlja se posle uspele transplantacije bubrega i danas se tumaci kao posledica naglog prekida otpornosti organizma na dejstvo PTH koja je postojala u toku bubrezne insuficijencije. 76. ETIOPATOGENEZA HIPOPARATIREOIDIZMA Hipoparatireoidizam se definise smanjenim izlucivanjem parathormona. Bolest nastaje kao posledica nesmotrenog odstranjenja ili ostecenja paratireoidnih zlezda. Od ove bolesti oboljevaju i mladi ljudi, a prvenstveno deca. Bolest se manifestuje epizodama spazma cilijarnog misica u smislu otezane akomodacije organa vida, tako da bolesnik oseca nesnosnu glavobolju. Prvi simptomi su trnjenje u prstima i usnama, kao i preosetijivost na buku i svetlosne nadrazaje. Takodje moze doci do spazma malih krvnih sudova. U nekih bolesnika dolazi do periarterijskih promena. Akutni simptomi se osobito cesto ispoljavaju posle upotrebe kofeina, adrenalina ili insulina, ili ako se dozive velika uzbudjenja. 77. ETIOPATOGENEZA POREMECAJA FUNKCIJE TESTISA Poremecaj funkcije muskih polnih zlezda ispoljava se kao: -hipogonadizam -hipergonadizam. Hipogonadizam u muskaraca Pod ovim pojmom podrazumevamo i egzokrinu i endokrinu hipofunkciju testisa. Hipogonadizam nastao u decijem dobu karakterise se izostankom razvoja primarnih i sekundarnih polnih odlika. Penis i skrotum ostaju mali i nepigmentisani, a prostata neopipljiva. Kod odraslih muskaraca dolazi do redukcije dlakavosti, nastaje hipogenitalizam, larings se smanjuje i glas postaje tanji. Razlikujerno 2 osnovna oblika hipogonadizma u muskaraca: 1) primarni - kada je povisen nivo gonadotropina (hipergonadotropni) 2) sekundarni - kada su vrednosti gonadotropina smanjene (hipogonadotropni). 1. Hipergonadotropni (primarni) hipogonadizam Nastaje usled zapaljenskih procesa, traumatskih ostecenja testisa, dejstva razlicitih lekova, radijacije, poremecaja cirkulacije, genetskih faktora. U primarni hipogonadizam se ubrajaju: - kastracija

70

- kriptorhizam - stecena atrofija testisa - tubulska insuficijencija testisa - Klinefelterov sindrom sa kariotipom 47XXY. Hipogonadizam se karakterise nepotpunim razvojem primarnih i sekundarnih karakteristika ako nastane pre puberteta, a ako nastane posle puberteta dolazi do involucije. Prisutan je poremecaj spermatogeneze i pojava steriliteta. Karakteristican je EVNUHOIDNI rast organizma kod koga postoji disproporcija u visini i duzini donjih ekstremiteta koji su kraci, a ruke su duze. 2. Hipogonadotropni (sekundarni) hipogonadizam Sekundarni hipogonadizam karakterise se niskim vrednostirna gonadotropina zbog poremecaja na nivou hipofize i hipotalamusa. To je hipogonadotropni gonadizam. Lucenje TSH i LH je takodje smanjeno pa nastaje kombinovana tubulska i intersticijalna insuficijencija testisa. Ako je poremecaj na nivou hipotalamusa zbog poremecenog lucenja rilizing faktora za LH, remeti se gonadotropna funkcija hipofize pa izostaje stimulacija testisa. Tada je obicno prisutna gojaznost, dijabet, poremecaj termoregulacije. Ako postoji hipofunkcija adenohipofize pre puberteta onda nastaje smanjeno lucenje testosterona, poremecaj spermatogeneze i sterilitet, a ako se javi posle puberteta javlja se atrofija testisa i gubitak potencije. Hipergonadizam Predstavlja hiperfunkciju testisa sa povecanom sekrecijom testosterona ili estrogena. Fizioloska hiperfunkcija nastaje u toku puberteta kada dolazi do polne zrelosti. Hipergonadizam kao posledica tumora testisa u decijem dobu ili hipersekrecija androgena ili estrogena dovodi do ranog laznog puberteta i karakterise se visokim rastom i razvojem misicnog sistema, hipertrofijom testisa, uvecanim penisom i pojavom psihicke agresivnosti. Kod odraslih nastaje samo povecanje testosterona u krvi. Muski klimakterijum nastaje zbog fizioloske involucije testisa posle 45 godine. Prisutna je hipoplazija i hipofunkcija Lajdigovog aparata i karakterise ga opste starenje, pojava ginekomastije, hipotrofija testisa i penisa i vegetativna labilnost. Sterilitet predstavlja insuficijenciju spermatogeneze koja ima za posledicu poremeceno razmnozavanje, diferentovanje i sazrevanje germinativnih celija u vreme polne zrelosti sa poremecenom spermatogenezom. 78. ETIOPATOGENEZA POREMECAJA FUNKCIJE JAJNIKA Poremecaji ovarijuma mogu biti: -primarni -sekundarni. Izrazavaju se kao hipofunkcija i hiperfunkcija ovarijuma. Hiperfunkcija ovarijuma Karakterise se povecanom sekrecijom estrogena i progesterona, sa poremecajem normalne ovulacije i promenama menstrualnog ciklusa. U toku puberteta nastaje fizioloska hiperfunkcija jajnika kada nastaju fizicke i psihicke promene i formiranje polne zrelosti devojcica sa sekundarnim polnim karakteristikama. Rani pubertet se javlja pre osme godine i posledica je raznih patoloskih procesa u predelu hipotalamusa i karakterise se razvojem sekundarnih polnih karakteristika bez aktivne funkcije jajnika. 1. Primarni poremecaj hiperfunkcije zbog hipersekrecije hormona mogu biti:

71

1) primarna hipersekrecija estrogena nastaje zbog tumora koji sekretuje estrogene (tumori jajnika). Hipersekrecija estrogena dovodi do poremecaja menstrualnog ciklusa, steriliteta, atroficnih promena na jajnicima a ovi poremecaji se povlace u toku klimakterijuma. 2) primarna hipersekrecija progesterona javlja se u reproduktivnom dobu zene i nastaje zbog cisticnih promena zutog tela i njegovog povecanog lucenja progesterona. Manifestuje se produzenim menstrualnim krvarenjima, uvecanjem jajnika, bolnim senzacijama u dojkama i anemijom. 3) primarna hipersekrecija androgena nastaje kao posledica tumora jajnika ili primene androgena u vecim dozama u terapijske svrhe. Povecano lucenje androgena nastaje kod policisticnih jajnika obicno u cetvrtoj deceniji zivota. Poremecaji se manifestuju pojacanom dlakavoscu (hirzutizam), pojacanom muskulaturom (virilizacija) pa zene imaju muske osobine i stimulisu se procesi defeminizacije. Hipofunkcija ovarijuma Izrazava se smanjenim lucenjem estrogena i progesterona. Srece se kod dece i odraslih osoba. Primarni hipogonadizam se javlja u slucaju odstranjenja jajnika ili disgenezije jajnika. Disgenezija jajnika je kongenitalno oboljenje sa kariotipom 45X0 ili monozomija X - Tarnerov sindrom. Tu postoji smanjenje jajnika, izostanak puberteta, mali rast, odsustvo sekundarnih seksualnih karakteristika. Ekstirpacija jajnika kod odraslih zena dovodi do atrofije dojki i seksualnih organa u manjoj meri, a kod devojcica moze da se razvije zenski evnuhizam zbog izostajanja sekundarnih seksualnih karakteristika. Ukoliko postoji hipoestrogenizam nastaje poremecaj menstrualnog ciklusa. Poremecaj zbog funkcionalne hipofukcije ovarijuma dovodi do zakasnelog puberteta. 79. ETIOPATOGENEZA DIJABETESA Diabetes, secerna bolest, najcesca je nasledna endokrina bolest u koje postoji sistemski poremecen metabolizam uslovljen apsolutnim ili relativnim deficitom insulina. Kada je dijabetes potpuno ispoljen, u njemu postoji akutni dijabetesni sindrom s hiperglikemijom, glikozurijom, povecanim katabolizimom belancevina i masti, ketozom i acidozom. Etiologija dijabetesa nije dosad mogla biti sigurno utvrdjena, ali postoje mnogobrojni dokazi da u nastanku bolesti igra ulogu i naslednost za dijabetes. Ovakva etiologija u vezi je s primarnim idiopatskim dijabetesom kojeg treba razlikovati od sekundarnog dijabetesa koji je posledica dejstva na pankreas, odnosno na beta celije Langerhansovih ostrvaca, poznatih stetnih cinilaca kao sto su hronicni pankreatitis, hemohromatoza, karcinom pankreasa. U sekundarni dijabetes spada i dijabetes nastao posle pankreatomije. Sekundarnom dijabetesu takodje pripadaju i dijabetesni sindromi izazvani povecanim radom zlezda s unutrasnjim lucenjem ciji su hormoni antagonisti insulina. Treba, medjutim, naglasiti da se sem direktnog ostecenja pankreasa i pankreatomije, svi ostali uzrocnici sekundarnog dijabetesa mogu smatrati i za cinioce koji ubrzavaju pojavu dijabetesa u osoba u kojih postoji sklonost za dijabetes. Patogeneza dijabetesa nije jedinstvena jer je moguce da do apsolutnog ili relativnog deficita insulina u organizmu dodje na vise nacina. Prva i najstarija teorija pociva na apsolutnom deficitu insulina, koji bi odgovarao eksperimentalnom dijabetesu posle pankreatomije. Nalazenje normalnih ili cak povecanih kolicina insulina u velikog broja obolelih od dijabetesa odraslog doba govori u prilog gledista da poremecaji metabolizma u dijabetesu nisu uvek posledica deficita insulina, nego relativno cesto otpornosti na dejstvo ovog hormona, uglavnom zbog prisustva antagonista insulina.

72

Za imunu ili autoimunu prirodu dijabetesa govore mnoge cinjenice. Uprkos cinjenici da je u humoralnoj medicini tesko utvrditi uticaj antitela protiv insulina na nastanak dijabetesa, danas ima dosta podataka koji bi mogli govoriti u prilog autoimunog porekla bar jednog broja slucejeva dijabetesa. Od ostalih faktora koji uticu na nastanak dijabetesa su gojaznost, trudnoca (gde postoji i smanjenja osetijivost prema insulinu zbog povecanja kolicine masnih kiselina, glikokortikoida i laktogene placente u krvi, a i povecana razgradnja insulina proteoliznim enzimima placente), stresna stanja kao i fizicka neaktivnost u osoba nasledno sklonih dijabetesu ubrzava pojavu ove bolesti. Stadijumi dijabetesa Prema svom toku, idiopatski (nasledni) dijabetes ima 4 stadijuma: 1. potencijalni dijabetes (predijabetes) 2. latentni dijabetes 3. hemijski dijabetes 4. ispoljeni dijabetes. 80. SINDROM HIPOGLIKEMIJE Hipoglikemija predstavlja skup klinickih pojava izazvanih znatnim smanjenjem glukoze u ekstracelijskoj tecnosti, a ispoljen izrazenim smanjenjem glukoze u plazmi ispod 50 mg/dcl, odnosno kada koncentracija glukoze u krvi nije dovoljna za normalan rad NS. Hipoglikemija moze nastati na vise nacina: 1) sprecavanjem ulazenja glukoze iz jetre u krv (smanjena glikogenoliza ili glikoneogeneza) 2) povecanim uklanjanjem glukoze iz krvi (povecano negomilavanje ili iskoriscavanje glukoze u tkivima). Vecina ovih hipoglikemija nastaje spontano. Hipoglikemije se mogu podeliti na razne nacine. Reaktivne hipoglikemije Uglavnom su posledica unosenja ugljenih hidrata i one dovode do ubrzane apsorpcije glikoze u organima za varenje. Ova hipoglikemija uslovljena glukozom moze biti izazvana: - povecanim lucenjem insulina - preosetljivoscu tkiva na insulin - nedovoljnim delovanjem antagonista insulina. Reaktivna hipoglikemija je, prema vremenu koje prodje posle uzimanja hrane, rana ili pozna koja je karakteristicna za ranu fazu dijabetes melitusa odraslih osoba. U rane hipoglikemije spadaju one koje nastaju posle hirurskih intervencija na zelucu i funkcionalna (vagusna) hipoglikemija koja nastaje u osoba u kojih nisu vrsene hirurske intervencije i u kojih ne postoji dijabetes, najcesci je hipoglikemijski sindrom. Oboleli od ove vrste hipoglikemije skoro uvek su emotivno nestabilne osobe, preokupirane svojim duznostima i obavezama. Postoje i urodjene reaktivne hipoglikemije, koje se javljaju u ranom detinjstvu. One su posledica urodjenog poremecaja metabolizma galaktoze, fruktoze i leucina. Hipoglikemije pri neuzimanju hrane Mogu biti uslovljene nedovoljnim ulazenjem glikoze iz jetre u krvotok izmedju obroka. Poremecaji rada jetre koji dovode do hipoglikemije mogu biti nasledni (neke

73

od glikogenoza) ili steceni. U ovu grupu hepatickih hipoglikemija spada i ketogena hipoglikemija kod male dece, u kojoj pri nedovoljnom uzimanju kalorija ili u dijeti sa malo ugljenih hidrata a mnogo masti, nastaju povecanja i hipoglikemija pracena ketonemijom i ketonurijom. Patogeneza ove ketogene hipoglikemije nije jasna. Najverovatnije je u pitanju poremecaj glikoneogeneze u jetri. U stecenim bolestima jetre ispoljena hipoglikemija javlja se samo onda kad je veci deo parenhima jetre unisten. Najcesce se ova hipoglikemija srece kod alkoholicara. Patogeneza ove hipoglikemije je jasna: smanjena glikoneogeneza smanjuje i glikogenolizu i prelazenje glikoze iz jetre u krvotok. U ovu grupu hipoglikemija spadaju i hipoglikemije izazvane smanjenim lucenjem hormona antagonista insulina (glikokortikoida, glukagona i kateholamina). Hipoglikemija moze biti izazvana i tumorima mezodermalnog porekla koji se nalaze u grudnoj i trbusnoj duplji, a narocito u retroperitonealnom prostoru. Patogeneza ove hipoglikemije je raznovrsna: povecano iskoriscavanje glikoze u tkivima, smanjeno stvaranje i prelazenje glikoze u krvotok, kao i povecano iskoriscavanje glikoze u tkivu ovih tumora. Hipoglikemija zbog povecanog iskoriscavanja glikoze moze postojati i u deficitu STH u insuficijenciji prednjeg reznja hipofize zbog nedostatka inhibitornog dejstva tog hormona na insulin. Lekovi i razna hemijska jedinjenja mogu takodje izazvati reaktivnu hipoglikemiju. 81. ETIOPATOGENEZA HIPOVITAMINOZE B KOMPLEKSA Hipovitaminoza B1 Vitamin B1 nalazi se u produktima biljnog i zivotinjskog porekla i to u zitaricama, misicima, mozgu, jetri. Brzo se reapsorbuje i na nivou crevne sluzokoze jedini se sa pirofosfornom kiselinom gradeci enzim kokarboksilazu. U tom obliku ide do jetre gde se jedan deo deponuje, a drugi odlazi u krv, a zatim sistemskom cirkulacijom odlazi u razne organe i tkiva. Ova hipovitaminoza nastaje usled nedostatka tiamina u organizmu i ispoljava se u najrazlicitijim oblicima: -beri-beri - to je oboljenje koje se javlja kod osoba koje se skoro iskijucivo hrane poliranim pirincem. Razlikuju se suvi kod koga nalazimo edeme i vlazni oblik bolesti kod koga nalazimo polineuritis. -polineuritis -encefalopatija -korsakovljeva psihoza. ETIOLOGIJA - hipovitaminoza se javlja ako se hranom ne unose dovoljne kolicine tiamina. Ova hipovitaminoza je cesta kod stanovnika koji kao osnovnu hranu koriste polirani pirinac, ali moze da se javi i u hronicnih alkoholicara, kao i u bolesnika sa oboljenjima organa za varenje i jetre. PATOGENEZA - osnovne promene kod obolelih od obe hipovitaminoze su na: -srcu -delovima CNS i -perifernim nervima. 1. Poremecaji KVS su u vidu periferne vazodilatacije, dilatacije srca pracene srcanom insuficijencijom, retencijom soli i vode. Periferna vazodilatacija nastaje usled promena u glatkim misicima malih krvnih sudova. Dilatacija srca i srcana insuficijencija su posledica promena u srcanom misicu usled nagomilavanja pirogrozdjane i mlecne kiseline zbog prestanka njihovog daljeg katabolizma. Javlja se gubitak poprecne ispruganosti muskulature, te tako dolazi do poremecaja u funkciji miokarda kao sprovodnog aparata srca. Nastaje istezanje miofibrila i

74

dilatacija srca, sto vodi nastanku srcane insuficijencije. Retencija soli i vode je posledica smanjenja efektivne zapremine krvi i glomerulske filtracije. 2. Na nivou CNS nedostatak vitamina B1 smanjuje iskoriscavanje glikoze, zbog cega nastaju promene u razlicitim strukturama CNS i perifernim nervima. Razvija se polineuritis pracen bolom koji se siri duz nerva, a moguce su pareze i paralize i misicna atrofija. Kod tezih formi, nastaju ostecenja u KM i u jedrima kranijalnih nerava. Od strane CNS nastaju nervni i psihicki poremecaji u vidu encefalopatija i Korsakovljeve psihoze. Hipovitaminoza B2 Ova hipovitaminoza se ispoljava promenama na sluznici usta i ociju. Usne su izrazito crvene, javljaju se promene na ocima, zapaljenje konjuktive i roznjace. Normohromna anemija razlicitog stepena javlja se kod nekih bolesnika bez promena u Le i Tr. Hipovitaminoza B6 Nedostatak ovog vitamina u organizmu manifestuje se pojavom sideroblastne anemije, nervnih poremecaja, kalkuloze mokracnih puteva. Hipovitaminoza B12 Nedostatak ovog vitamina ispoljava se promenama u NS, kozi i sluznicama, pojavom megaloblastne anemije. 82. ETIOPATOGENEZA HIPOVITAMINOZE C Vitamin C nalazi se u limunu, narandzi, luku, zelenoj paprici, mleku, krompiru. Fizioloska uloga vitamina C je: 1) ucestvuje u sintezi kolagena 2) vazan je za rast, razvoj i razmnozavanje 3) znacajan za zarascivanje rana 4) ucestvuje u stvaranju hrskavica i kosti 5) podstice stvaranje osteoblasta, osteoklasta i odontoblasta 6) omogucava normalnu funkciju kostne srzi 7) snazan stimulator odbrambenih snaga organizma 8) podstice nespecificnu zastitu organizma 9) sprecava razvoj infekcije 10) ima antitoksicno dejstvo 11) smanjuje holesterol i dr. Dnevne potrebe su oko 100 mg. Hipovitaminoza vitamina C (skorbut) je bolest koja nastaje usled dugotrajnog nedostatka vitamina C u organizmu, a ispoljava se promenama u kozi, sluznicama, vezivnom tkivu, kostima i zglobovima. Osnovne promene u hipovitaminozi su poremecaji strukture vezivnog tkiva, zbog cega se javljaju otoci i krvarenja u desnima, na kozi i drugim tkivima. ETIOLOGIJA - Skorbut nastaje posle dugotrajnog nedovoljnog unosenja vitamina C hranom. Nedostatak askorbinske kiseline u hrani moze da bude posledica njenog razaranja pri kuvanju ili cuvanju namirnica. U toku trudnoce i laktaciji potrebe za askorbinskom kiselinom su dvostruko vece. PATOGENEZA - Osnovni poremecaji odigravaju se u mezenhimnim tkivima. Oni se ispoljavaju nedovoljnim stvaranjem i deponovanjem medjucelijske supstance od

75

strane fibroblasta, osteoblasta, odontoblasta. Zbog toga je stvaranje kolagena, osteoidnog tkiva i dentina poremeceno. Nedovoljno stvaranje medjucelijske cementne supstancije u zidovima krvnih kapilara uzrokuje njihovu povecanu propustljivost. To se manifestuje povecanom transudacijom plazme i krvarenjima. Pored ovih poremecaja nastaju poremecaji na gingivama, postoje jaki bolovi kod uzimanja hrane. Mogu nastati ulceracije na desnima. Salivacija je pojacana i javlja se zadah iz usta. Nastaju krvarenja na kozi i unutrasnjim organima. Disanje je otezano, javljaju se bolovi u misicima, pad telesne tezine, malaksalost. U decijem skorbutu osnovni poremecaji zahvataju kosti. Oni se ispoljavaju nedovoljnim stvaranjem osteoidnog tkiva. 83. ETIOPATOGENEZA HIPOVITAMINOZE A I D Vitamin A Nalazi se u obliku provitamina beta-karotina, a njegovo pretvaranje u vitamin A vrsi se u jetri. Nalazi se u zelenom povrcu, salati, persunu, jajima, mleku, jetri, mesu. Iz organizma se eliminise putem stolice. Fizioloska uloga mu je sledeca: 1) za odrzavanje normalne funkcije koza i sluzokoza 2) u odrzavanju normalne funkcije cula vida - ulazi u sastav vidnih pigmenata rodopsina i jodopsina. Nedostatak izaziva pojavu kokosijeg slepila. 3) sprecavanje infekcija 4) sprecava pojavu konkremenata. Hipovitaminoza A Ova hipovitaminoza nastaje zbog deficita vitamina A u organizmu. ETIOLOGUA - Hipovitaminoza nastaje usled: 1. nedovoljnog unosenja vitamina A - javlja se kod osoba cija ishrana sadrzi male kolicine punomasnog mleka, maslaca i ogranicene kolicine svezeg voca i povrca. Hipovitaminoza A se cesto javlja kod odojcadi koja se hrane vestackom hranom. 2. poremecaja razlaganja vitamina A, i apsorpcije u organima za varenje opstrukcija zucnog i pankreasnog kanala moze biti pracena poremecajima razlaganja i apsorpcije vitamina A. 3. poremecaja transporta i deponovanja u jetri. PATOGENEZA - Nedostatak vitamina A u organizmu izaziva: 1) poremecaj u sintezi vidnog pigmenta rodopsina 2) poremecaj stvaranja glikoproteina 3) promene u celijama sluznica respiratornog, gastrointestinalnog i urogenitalnog sistema. Najcesce promene se javljaju na ocima, suznim i pluvacnim zlezdama, sluznicama organa za disanje, organa za varenje i mokracnog pribora. Osnovna promena je metaplazija normalnih celija epitelnog tkiva u orozavajuce celije. Promene na ocima su najcesce i ispoljavaju se susenjem konjuktive i roznjace usled smanjenog lucenja suza zbog zapusenja izvodnih kanala orozalim epitelnim celijama suznih zlezda. Vitamin D Javlja se u vise formi, a najznacajniji su D2 i D3. Sve forme vitamina D nalaze se u ribljem ulju, mleku, maslacu, zumancetu. Ekskretuje se putem zuci i stolice. Fizioloska uloga ovog vitamina je: 1) ubrzava resorpciju Ca i P iz gastrointestinalnog trakta 2) potpomaze resorpciju Ca a sekreciju P na nivou bubrega 3) utice na mobilizaciju Ca iz kostiju 4) u velikim kolicinama deluje kao parathormon

76

5) neophodan je za normalnu mineralizaciju kostiju. Hipovitaminoza D Hipovitaminoza je pracena hipokalcemijom i hipofosfatemijom. Ovi poremecaji dovode do povecanja alkalne fosfataze sto dovodi do progresivne demineralizacije kostiju. Nedostatak vitamina D se ispoljava u dece rahitisom, a u odraslih osteomalacijom. 1. Rahitis Ova bolest se javlja u dece usled deficita vitamina D. Osnovna karakteristika rahitisa je poremecaj mineralizacije osteoidnog tkiva u liniji okostavanja. ETIOLOGIJA - Nedostatak vitamina D nastaje: 1) zbog nedovoljnog suncanja 2) zbog njegovog nedovoljnog unosenja hranom 3) zbog poremecaja apsorpcije i metabolizma u organizmu. Rahitis se najcesce javlja u odojcadi koja su na vestackoj ishrani. On se javlja i u male dece ako se hrane pretezno proizvodima od brasna, a ne unose na drugi nacin dovoljne kolicine vitamina D. Tome doprinosi smanjenje kolicine Ca u hrani jer tako hranjena deca obicno ne unose dovoljne kolicine mleka. PATOGENEZA - usled nedostatka vitamina D, smanjena je apsorpcija Ca iz creva, zbog cega se Ca unet hranom izlucuje stolicom vezan za fosfate ili u obliku sapuna sa masnim kiselinama. Mineralizacija novostvorene hrskavice izostaje usled nedostatka Ca u organizmu. Smanjenje konc. Ca plazme izaziva povecano lucenje PTH koji dovodi do demineralizacije kostiju. To dovodi do normalizovanja konc. Ca, a smanjenja konc. fosfata jer se oni izlucuju mokracom. Nedovoljna mineralizacija kostiju pracena je umnozavanjem osteoblasta koji stvaraju vecu kolicinu alkalne fosfataze. Krajnji rezultat ovog poremecaja je stvaranje hrskavice a izostanak njene mineralizacije. Usled toga kosti ostaju meke i deformisu se. Najizrazitije promene su na kostima lobanje. Javlja se caput quadratum ili cetvrtasta rebra, deformiteti grudnog kosa u vidu tzv. kokosijih grudi, deformiteti nogu tipa O i X. Misici su mlitavi, javlja se nadutost trbuha, a takodje se javljaju i tetanicki grcevi. Deca stalno placu jer je povecana nervno-misicna razdrazljivost. 2. Osteomalacija Osteomalacija znaci razmeksavanje kostiju. Ona nastaje usled nedovoljne mineralizacije kostiju odraslih osoba kao posledica nedostatka vitamina D i Ca u organizmu. Sustina poremecaja je smanjenje kolicine kalcijum-fosfata u kostima. ETIOLOGIJA - Osteomalacija se najcesce ispoljava u zena koje izbegavaju suncanje i imaju ceste trudnoce. Osnovni uzroci osteomalacije su nedovoljno unosenje vitamina D i Ca hranom i poremecaji njihove apsorpcije. PATOGENEZA - Osnovni poremecaj gradje je razmeksavanje kostiju usled progresivne demineralizacije. Promene se javljaju na svim kostima. One su naizrazitije na kicmenom stubu, rebrima, karlici i donjim ekstremitetima. 84. ETIOPATOGENEZA HIPOVITAMINOZE E I K Vitamin E Vitamina E ima u: klicinim listicima psenice, kukuruzu, kikirikiju, hipofizi, uterusu, ovarijumima, testisima, placenti. Fizioloske uloge ovog vitamina su: 1) ima snazno antioksidativno dejstvo 2) omogucava stabilnost celijske membrane 3) inbibitorno deluje na proces hemolize

77

4) povecava rezistenciju Er 5) neophodan za normalno funkcionisanje reproduktivnih organa. Hipovitaminoza E Hipovitaminoza se manifestuje hemolitickom anemijom, hiperbilirubinemijom. Dugotrajno izlaganje osoba nedostatku tokoferola u hrani dovodi do pojave znakova hemoliticke bolesti, sto je utvrdjeno po skracenju veka Er. Pored anemije u dece se javljaju promene na kozi i otoci. Steatoreja u osoba sa sindromom lose apsorpcije pracena je smanjenjem konc. tokoferola (vitamina E) u plazmi i pojavom znakova hemoliticke bolesti. Vitamin K Nalazi se u lisnatom povrcu, kupusu, kelju, koprivi, mleku, jetri, hipofizi, testistima, ovarijumu. Ovaj vitamin se dobro resorbuje ako je ocuvan metabolizam masti, normalna funkcija zuci i pankreasnog soka. Fizioloske uloge ovog vitamina su u sintezi faktora koagulacije. Hipovitaminoza K Hipovitaminoza nastaje najcesce zbog poremecaja apsorpcije vitamina K. U novorodjencadi, posto su njihovi organi za varenje prakticno sterilni, a ishrana je bez vitamina K, cesto se javlja hipoprotrombinemija, koja se ispoljava pojavom znakova hemoragijskog sindroma. Javljaju se krvarenja iz pupcane vrpce, zeludacno-crevnog trakta i nosa. Krvarenja u kozi i sluznici odraslih osoba javljaju se obicno u bolesnika sa opstruktivnom zuticom i znacima lose apsorpcije usled nedovoljne apsorpcije vitamina K. 85. POREMECAJ METABOLIZMA OLIGOELEMENATA Oligoelementi (mikroelementi) su hemijski elementi koji ulaze u sastav svakog zivog organizma. Njihova konc. je jako mala, pa govorimo o elementima u tragovima. Njihov unos je neophodan jer su esencijalni elementi. Manjak oligoelemenata moze biti primarni, koji se javlja usled nepostojanja u hrani, vodi, zbog industrijske prerade namirnica, losih navika u ishrani ili metabolickih defekata i sekundarni koji se javlja u sklopu patoloskih procesa koji uzrokuju malu apsorpciju, smanjeno stvaranje ili pojacano gubljenje proteinskih nosaca. Povecanje konc. oligoelemenata u organizmu izaziva toksicni efekat. To se najcesce dogadja kod preteranog unosenja ili smanjenog izlucivanja ili zbog ostecenja digestivnog trakta i interakcije sa drugim komponentama hrane. Prema bioloskoj ulozi u organizmu, oligoelemente delimo na 3 grupe; 1. Hematopoetski aktivni elementi 2. Elementi koji su aktivne komponente enzima 3. Halogeni oligoelementi. Hematopoetski aktivni elementi (Fe, Cu, Co) Gvozdje (Fe) ima centralnu ulogu u eritropoezi i celijskom disanju. Deficit Fe se danas smatra najcescim poremecajem zdravlja. Ukupna kolicina Fe u organizrnu iznosi oko 5g, od cega se 3g nalazi u Hb, odnosno Er. Pod dejstvom HCl iz zeludacnog soka, trovalentno Fe se redukuje u fero oblik pa se kao takvo apsorbuje i to najvise u dvanaestopalacnom crevu i to tek 10-ti deo od ukupno unete kolicine Fe. Mesanje sa hranom umanjuje apsorpciju. Nakon apsorpcije, deo Fe se veze za apoferitin stvarajuci feritin, dok drugi deo ulazi u plazmu, gde se nakon oksidacije

78

vezuje za beta-1-globulin dajuci transferin koji je glavni nosac Fe. Jedan deo ovako transportovanog Fe predaje se tkivima, a veci deo odlazi u kostnu srz gde se veze sa protoporfirinom III gradeci HEM. Nakon razaranja Er u RES, odvaja se HEM od globina. HEM se zatim razlaze na Fe++ i biliverdin. Ovako oslobodjeno Fe se delimicno deponuje kao feritin i hemosiderin, a ostatak odlazi u plazmu gde se veze za transferin. Pri smanjenom unosenju Fe, najpre se isprazne telesni depoi Fe (smanji se vrednost feritina), smanjuje se zasicenje transferina Fe. Ove promene se na kraju odraze na eritropoezu, pa se smanjuje srednja zapremina Er, srednja vrednost kolicine Hb u jednom Er. Prekomerni unos Fe nastaje usled poremecene kontrole apsorpcije (genski defekt) pri cemu se razvija primarna hemohromatoza sa deponovanjem hemosiderina u parenhimatozne organe (pluca, jetra, pankreas, RES). Sekundarna hemohromatoza nastaje uzimanjem hrane i pica iz gvozdenih posuda, kod parenteralne primene preparata Fe i ucestalih transfuzija. Fe ima vaznu ulogu i kao sastojak pojedinih metaloenzima koji su vazni za procese celijskog disanja. Bakar (Cu) ucestvuje u apsorpciji Fe i njegovom ugradjivanju u HEM. Sastojak je pojedinih enzima. Prosecna dnevna potreba iznosi 1-2mg. Resorbuje se u crevu i u neorganskoj i u organskoj formi. Najvise ga ima u jetri (60 mg), plazmi (80-160 mikrograma). Ima ga u Er, bubrezima, srcu i plucima. Plazmom se transportuje vezan za ceruloplazmin, a manjim delom i za druge belancevine (albumini i globulini). Smanjena kolicina Cu u organizmu dovodi do poremecaja koji su retko prisutni u humanoj patologiji. Nedostatak uzrokuje smanjeno stvaranje melanina sto se klinicki manifestuje depigmentacijom. Deficit Cu pracen je usporenim rastom, padom reproduktivne sposobnosti, smanjenjem produkcije mleka. Cu je kljucni faktor za odrzavanje elasticnosti zidova arterijskih krvnih sudova. Deficit Cu remeti sintezu elastina, usled cega moze doci do rupture aorte ili nekog drugog veilkog arterijskog suda. Smanjenje konc. Cu u plazmi najcesce se javlja kao posledica nedostajuceg ceruloplazmina. Ovo retko autozomno-recesivno nasledno oboljenje nosi naziv hepatolentikularna degeneracija ili Willsonova bolest. Cu nakon resorpcije brzo napusta cirkulaciju, pa se talozi u neka tkiva ili se izlucuje mokracom. Zbog talozenja u jetri dolazi do ciroze jetre a njegovo nakupljanje u bazalnim ganglijama rezultira degeneracijom Nc. lenticularis-a sto se klinicki ispoljava ataksijom i psihickim poremecajima. U bubrezima visak Cu ostecuje tubule, prvenstveno enzimski sistem odgovoran za resorpciju AK pa se javlja aminoacidurija. Hiperkupremija je poremecaj izazvan povecanjem konc. Cu u krvi i najcesce se javlja u sklopu nekih patoloskih stanja. Ova pojava srece se kod nekih infekcija (tuberkuloze), nutritivnih anemija, perniciozne anemije i aplasticne anemije u sklopu leukoze, a i kod nemogucnosti deponovanja Cu u jetri. Fizioloska hiperurikemija srece se u trudnoci. Kobalt (Co) je hematopoetski aktivni oligoelement. Dnevne potrebe za ovim elementom iznose nekoliko desetina grama. Ima ga u vecini zivotinjskih namirnica. Lako se apsorbuje u crevima a izlucuje se preko bubrega i creva. Najvise ga ima u jetri, bubrezima i limfnom tkivu. Sastavni je deo vitamina B 12. Vazan je za aktivaciju fosfataza, amilaza, arginaza, ali i za inhibiciju citohrom oksidaze i katalaze. Zapazeno je da anemije u bolesnika sa bubreznom insuficijencijom rezistentnom na terapiju preparatima Fe, dobro reaguju nakon davanja Co. Deficit Co izaziva makrocitnu (megaloblastnu) normohromnu anemiju.

79

Povecano unosenje Co u organizam izaziva kardiomiopatiju, policitemiju nepoznatih patogeneza. Udisanje dima i prasine koji sadrze Co dovodi do akutnih i hronicnih trovanja. Elementi koji su aktivne komponente enzima (Zn, Mn, Mo, Cr, Se, Vn) Cink (Zn) ulazi u sastav laktat dehidrogenaze, anhidraze, ugljene kiseline, alkoholne dehidrogenaze, karboksipeptidaze. Aktivira katalazu u jetri a inhibise aktivnost citohromoksidaze. Ima antagonisticko dejstvo prema Cu i Co. U hrani je prisutan u tragovima, a dnevne potrebe su oko 10 mg. U organizmu najvecu konc. Zn imaju spermatozoidi i sekret prostate. Ima ga u duodenalnom i pankreasnom soku. U pankreasu dijabeticara njegova kolicina je upola manja nego kod normalnog pankreasa. U plazmi se nalazi u 2 oblika: 1) jedan je cvrsto vezan za globulin 2) drugi ima labilnu vezu i on moze da prelazi u tkiva. Deficit Zn remeti funkciju cula ukusa i mirisa, dovodi do gubitka apetita, pojave zatvora i remecenja polnih funkcija. Dolazi do zaostajanja u rastu, dlakavost je gruba a postoji i alopecija. Ispoljavaju se zadebljanja potkoznog tkiva sa gubljenjem folikula dlaka (one ispadaju). Kornea biva vaskularizovana sa Le infiltracijom. Javlja se takodje i pareticki poremecaj NS. Kod coveka smanjenje Zn srece se pri cirozi jetre, kod malignih procesa, oboljenja bubrega i febrilnih stanja. Povecana kolicina Zn ima simptome trovanja. Javlja se kod lica koja udisu pare Zn i dim Zn-oksida. Javlja se visoka temperatura i grcevi u misicima koji traju nekoliko sati a onda se gube. Hronicno prisutne vece kolicine Zn u organizmu izazivaju anemiju. Mangan (Mn) je siroko rasprostranjen u prirodi. Dnevne potrebe su oko 2-3 mg. Deponuje se u mitohondrijama jetre i bubrega. Ima ga u misicima i uterusu. Duze neunosenje ne smanjuje njegov nivo u plazmi pa nema poremecaja karakteristicnih za deficit Mn. Ucestvuje u aktivaciji alkalne fosfataze, peptidaze, arginaze, holinesteraze, ATPaze. Vazan je za ugradjivanje Fe u HEM i stvaranje Hb. Deficit Mn u organizmu izaziva poremecaje u osifikaciji i rastu kostiju, a takodje remeti i reproduktivne funkcije dovodeci do steriliteta. Usporava spermatogenezu, remeti estrusni ciklus, a ako dodje do oplodnje dovodi do pobacaja. U tezim slucajevima dovodi do degeneracije testisa. Povecana kolicina Mn izaziva trovanje pri cemu se javljaju nevoljni misicni pokreti uslovljeni poremecenom ekstrapiramidalnom funkcijom. Molibden (Mo) se u organizam unosi hranom. Nakon apsorpcije deponuje se u jetri, bubregu i skeletu. Izlucuje se preko mokrace a manja kolicina preko zuci. Ulazi u sastav oksidaza, pre svega aldehid-oksidaze i ksantinoksidaze. Ucestvuje u razlaganju purina u mokracnu kiselinu. Normalno ga ima 5.8-8.2 nanomola po litru. Simptomi koji se javljaju usled povecanja kolicine Mo su isti kao kod deficlta Cu: mrsavljenje, anemija i depigmentacija. Mo je antagonist Cu. Hrom (Cr) je esencijalni oligoelement. Cinilac je enzima vaznih za metabolizam glikoze i lipida. U podrucjima gde je kolicina Cr smanjena, veca je ucestalost oboljevanja od kardiovaskularnih poremecaja vezanih za aterogeni efekat, pri cemu se ateromatozne promene najcesce razvijaju na aorti. Selen (Se) je vazan za transport elektrona u tkivnom disanju. Kao sastojak glutation-peroksidaze ucestvuje u procesima peroksidacije. U nekim procesima moze da zameni vitamin E. Hrana siromasna Se uzrokuje usporen rast, poremecaj fertilnosti, degenerativne promene u jetri i misicima. Povecan unos Se uzrokuje

80

akutno i hronicno trovanje. Antidot kod ovog trovanja je unosenje vitamina E i malih doza arsena. Vanadijum (Vn) ima ulogu u mineralizaciji kostiju i zuba. Deluje preventivno na pojavu karijesa zuba. Smanjuje konc. fosfolipida i holesterola u jetri. Povecane konc. Vn imaju toksicne efekte izazivajuci akutno i hronicno trovanje. Halogeni oligoelementi (J, F, Br) Jod (J) se normalno unosi vodom i hranom. Dnevne potrebe organizma za J iznose oko 200 mikrograma. Jod se unosi u obliku organskih jedinjenja i kao neorganski koji se brzo i lako resorbuju, prelaze u krv, dolaze do bubrega gde se 2/3 izluci mokracom a 1/3 odlazi u stitnu zlezdu. Ovaj prelazak ili kaptaza odvija se po principu aktivnog transporta cime je omoguceno da konc. jodida bude 20 puta veca u stitnoj zlezdi nego u krvi. Jod fiksiran u stitnoj zlezdi biva oksidovan dejstvom jodidne peroksidaze nakon cega postaje molekularan J2 i vezuje se za aminokiselinu tirozin pod dejstvom tirozinske jodinaze. Nastaje monojodtirozin. Vezivanjem 2J nastaje dijodtirozin. Njihovim medjusobnim vezivanjem nastaju T3 i T4. Nedostatak J u vodi i hrani stimulise hipotalamus koji luci tireotropin rilizing hormon koji deluje na hipofizu koja luci tireotropni hormon koji dovodi do hipertrofije stitnjace (gusavost). Ukoliko J nedostaje u toku intrauterinog zivota razvija se infantilna hipotireoza odnosno tireoidni kretenizam. Ukoliko se u nekom podrucju radja vise od 10% takve dece onda govorimo o endemskom kretenizmu. Gusavost moze biti izazvana i materijama koje ometaju kaptazu J od strane stitne zlezde ili koce sintezu T3 i T4 (kupus koji sadrzi cijanide takodje moze da izazove gusavost). Povecan unos J najcesce se javlja kod uzimanja pojedinih lekova kao sto su preparati za iskasljavanje kada se koci biosinteza T3 i T4 pa se javlja "jodna gusa" a moze se razviti i miksedem. Fluor (F) je vazan za metabolizam kostiju i zuba. Njegova uloga u enzimskim sistemima uglavnom je inhibitorna i to pre svega na fosfataze, lipaze, ureazu i holinesterazu. Unosi se preko vode i biljne hrane. Apsorbuje se 97% unete kolicine. Izlucuje se preko mokrace i creva. Smanjena kolicina fluora u organizmu kod dece rezultira poremecajem u razvoju zuba, pri cemu se stvara gledj koja nije otporna na delovanje mikroorganizama. F ima vaznu ulogu u formiranju i razvoju kostanog sistema kod dece. Povecan unos F u organizam dovodi do patoloskog stanja nazvanog fluorosa koja se javlja ako je dnevna kolicina unetog F veca od 15 mg. Fluoroza rezultira promenama na kostanom tkivu sa usporavanjem rasta. Brom (Br) se unosi vodom i hranom. Izlucuje se mokracom i preko zeludacnog soka. Nivo broma u serumu normalno je oko 0.18 mmol/l, pri cemu je taj nivo u serumu bolesnih od manijakalno~depresivne psihoze izrazito nizak, iz cega se zakljucuje da Br regulise neke procese u celijama CNS. 86. ETIOPATOGENEZA HIPOPROTEINEMIJE Smanjenje konc. celokupnih belancevina plazme nastaje usled smanjenja albumina ili IgG, a uzroci koji dovode do ovih poremecaja su: 1. gubitak proteina mokracom - najizrazitiji je kod bolesnika sa nefrotskim sindromom zbog teskog ostecenja glomerula gde se mokracom gube albumini i IgG.

81

2. gubitak proteina stolicom - javlja se kod eksudativne enteropatije, proteinske dijareje. 3. gubitak proteina kroz ostecenu kozu - kod teskih i obilnih opekotina gde nastaje plazmoreja gde se gube velike kolicine proteina plazme. 4. smanjena sinteza proteina - postoji smanjeno unosenje proteina, poremecena digestija, apsorpcija i sinteza proteina, kao i kod ciroze i drugih hronicnih poremecaja funkcija jetre. 5. krvavljenja - kod dugotrajnih gnojnih infekcija, malignih tumora gube se proteini plazme i nastaje hipoproteinemija. 87. ETIOPATOGENEZA GLADOVANJA Gladovanje predstavlja energetski deficit sa nedostatkom bioloski vaznih cinilaca i moze da bude akutno i hronicno. -Akutno gladovanje moze biti: 1. Apsolutno giadovanje gde se ne unosi ni hrana ni voda, pri cemu zavisno od opsteg stanja organizma i klimatskih uslova organizam moze da izdrzi 8-10 dana i zavrsava se letalno. 2. Potpuno gIadovanje gde se hrana ne unosi ali se unosi voda. Dolazi do poremecaja metabolizma koji ima fazni karakter: a) U prvoj fazi dolazi do porasta bazalnog metabolizma. Najpre se potrose rezerve glikogena a zatim se mobilisu rezerve masti iz masnih depoa. Kada se rezerve masti potrose pocinje trosenje rezervi proteina. Ovaj period traje 3-5 dana. b) U drugoj fazi dolazi do prilagodjavanja organizma na nove uslove. Bazalni metabolizam se smanjuje. Glavni organi prilagodjavanja i kompenzacije su jetra i masno tklvo. U jetri se odigrava glikoneogeneza i oksidacija masnih kiselina uz stvaranje glukoze i ketonskih tela. Iz masnog tkiva se lipolizom oslobadjaju masne kiseline koje se zajedno sa oslobodjenim ketonskim telima koriste kao glavni energetski izvor. Ketonska tela se brzo razgradjuju u skeletnim misicima i miokardu, a kada se rezerve glukoze potrose i u mozgu. Ovo prilagodjavanje regulisano je hormonima, najpre inzulinom i glukagonom, a zatim i kortizolom, STH i kateholaminima. Lucenje inzulina se smanjuje sto dovodi do smanjenog ulaska glukoze u celije. Pojacano lucenje glukagona intenzivira glukoneogenezu i glikogenolizu u jetri i smanjuje procese glikolize. Na taj nacin ostaje veca kolicina glukoze za mozak koju on koristi bez posredovanja inzulina. U kasnijoj fazi gladovanja, mozak 2/3 energetskih potreba pokriva iz ketonskih tela a 1/3 iz glukoze. Koriscenje ketonskih tela u misicima i mozgu smanjuje potrosnju glukoze pa se tako koce procesi glikoneogeneze i katabolizma belancevina. Kad konc. ketonskih tela postane visoka, razvija se acidoza i dolazi do dekompenzacije metabolizma. c) Trecu fazu karakterise povecan katabolizam tkivnih belancevina. Aminokiseline koje nastaju razgradnjom belancevina prevode se u alanin i glutamin i dospevaju u krvotok, pri cemu se alanin koristi ili kao neposredni energetski izvor ili za glukoneogenezu u jetri. Glutamin u uslovima ketoacidoze se koristi za sintezu amonijaka (pufer). Od ostataka molekula glutamina, glukoneogenezom u bubregu se stvara glukoza. U krvi je povecana konc. AK, postoji hipoproteinemija, a u mokraci je povecana kolicina azotnih supstanci. Katabolizam belancevina dovodi do smanjenja ili potpunog gubljenja misicne mase, a smanjuje se jetra, slezina, bubrezi, testisi, pluca, creva kosti. Ukupna telesna masa se za 40-50 dana smanji za 50%. Osecaj gladi i pojacana peristaltika zeluca i creva postepeno nestaju. CNS je u pocetku razdrazen a kasnije nastupa depresija. Telesna temp. se smanjuje. Zbog razgradnje misica remeti se respiracija, smanjuje plucna ventilacija,

82

razvijaju se atelektaze i pneumonija pa bolesnlk umire od respiratorne insuficijencije. -Hronicno ili nepotpuno gladovanje nastaje ako u toku duzeg vremena postoji negativan energetski bilans. Ono se javlja u uslovima ekonomske bede ili u toku hronicnih bolesti. TT opada za vise od 60% u odnosu na pocetnu i razvija se teska kaheksija koja je pracena anemijom, hipotenzijom, padom odbrambenih sposobnosti organizma i poremecajem polnlh funkcija. Izrazena hipoproteinemija i poremecen vodeno-soni bilans uzrokuje edeme. Javlja se osteoporoza, gubitak turgora i troficke promene na kozi. Na digestivnom traktu nastaje atrofija sluzokoze i javljaju se ucestali prolivi. U parenhimatoznim organima javlja se talozenje hemosiderina i lipofuscina sto uzrokuje ostecenje jetre. Sinteza i lucenje hormona se smanjuju, nastaje atrofija tiroideje, ovarijuma, testisa, hipofize uz pojavu odgovarajucih endokrinih poremecaja. Remeti se i funkcija CNS. U posebne oblike hronicnog gladovanja ubrajaju se: 1) Kvasiorkor sindrom. Predstavlja deciju pothranjenost. Javlja se kao posledica deficitarne ishrane zbog smanjenog unosa belancevina zivotinjskog porekla. Ovaj sindrom karakterise usporen rast, atrofija misica, pojava otoka, ascitesa i psihickih poremecaja (apatija). Jetra je povecana sa znacima masne apatije. Postoji hipovolemija, hipoalbuminemija i poremecaj vodeno-sonog bilansa. Na kozi se javljaju ulceracije i pigmentacija tipa pelagre. Atrofija sluzokoze digestivnog trakta i tkiva pankreasa uzrokuju poremecaj u stvaranju enzima vaznih za varenje hrane. Nervni i psihicki poremecaji manifestuju se povecanom razdrazljivoscu ili potpunom apatijom. 2) Mentalna anoreksija javlja se u mladih devojaka i izazvana je odbijanjem uzimanja hrane, averzijom prema hrani i povracanjem posle jela. Kod ovog oblika gladovanja se ne javljaju otoci, sto se objasnjava cinjenicom da je ishrana hipokaloricna ali bez izrazenijeg nedostatka belancevina. 88. ETIOPATOGENEZA HIPERLIPOPROTEINEMIJE Poremecaj lipida i lipoproteina ispoljavaju se najcese kao hiperlipoproteinemije koje spadaju u razlicite faktore nastanka ateroskleroze kao i kod oboljenja pankreasa, jetre, zucnih puteva i drugih organa. Razlikujemo nekoliko tipova hiperlipoproteinemije: TIP I - karakterise se porastom konc. hilomikrona u plazmi i posle 12 sati od unosenja hrane. Ovo povecanje je izazvano povecanim unosom lipida hranom i smanjenom razgradnjom. Glavni uzrok ovom poremecaju je genetski uslovljen nedostatak enzima lipoproteinske lipaze koja normalno uklanja hilomikrone i VLDL iz plazme. Pored porasta konc. hilomikrona povecana je konc. holesterola i triglicerida u plazmi, zbog cega postoji povecanje jetre i slezine i sklonost ka aterosklerozi. Bolest se najcesce ispoljava u najranijem periodu zivota a najkasnije u drugoj deceniji. TIP II - rec je o porodicnoj hiperholesterolemiji koju karakterise porast holesterola i beta-lipoproteina u krvi. Uzrok je genetski poremecaj koji se karakterise nadostatkom LDL-receptora, pa holesterolom bogate cestice ne ulaze u celije, i dominantno se nasledjuje. Poremecen je metabolizam lipida, povecana je sinteza holesterola, usporeno je njegovo uklanjanje iz krvi i smanjeno je njegovo pretvaranje u zucne kiseline. Kao posledica svega ovoga, raste konc. holesterola u krvi, te njegovo talozenje u tkivima, na ocnim kapcima, u roznjaci, oko i u intimi krvnih sudova sto izaziva aterosklerozu koronarnih arterija i koronarnu bolest. Ponekad ove promene mogu da zahvate mozdane arterije, arterije ekstremiteta, endokard, aortu i da ostete funkciju ovih organa.

83

TIP III - radi se o hiperlipoproteinemiji sa sirokom trakom beta-lipoproteina, povecanjem triglicerida i holesterola. Nastaje zbog povecane sinteze lipoproteina velike gustine koja prevazilazi kapacitet njihove normalne razgradnje. Kao posledica javlja se ateroskleroza arterija koja cesto zahvata donje ekstremitete. TIP IV - nasledna hiperlipoproteinemija koja se karakterise izrazitim povecanjem endogenih triglicerida koji se sintetisu u jetri iz ugljenih hidrata i to narocito iz saharoze i fruktoze. TIP V - hilomikronemija i hiper-beta lipoproteinemija se karakterise porastom hilomikrona u plazmi, triglicerida i holesterola zbog cega se cesto i naziva mesana hiperlipemija. Pri mesovitoj ishrani u plazmi su povisene frakcije i hilomikrona i pre-beta lipoproteina, dok je aktivnost lipoproteinske lipaze normalna. Izrazena je sklonost ka gojaznosti i latentnom dijabetesu. Sekundarne hiperlipoproteinemije To su metabolicki poremecaji koji prate neko primarno oboljenje. Uzroci koji dovode do ovog poremecaja su metabolicki poremecaji, oboljenja bubrega, jetre, endokrini poremecaji kao i razna emocionalna stanja, neadekvatna ishrana, alkoholizam, lekovi i dr. 1. Dijabetes melitus - obicno je pracen povecanjem triglicerida kada zbog deficita inzulina postoji deficit lipoproteinske lipaze. 2. Hipotireoidizam - pracen je hiperholesterolemijom i hiper-beta lipoproteinemijom zbog usporenog uklanjanja holesterola iz plazme usled nedostatka tiroksina i usporenog metabolizma lipida. 3. Nefrotski sindrom - postoji povecanje konc. holesterola, pre-beta i beta lipoproteina u plazmi. Pretpostavlja se da je pojacana sinteza lipoproteina nastala zbog gubitka proteina mokracom. 4. Intoksikacija alkoholom - nastaje povecana mobilizacija masnih kiselina iz masnih depoa iz kojih se u jetri stvaraju trigliceridi. Alkohol smanjuje aktivnost lipoproteinske lipaze, cime je usporen proces razgradnje i eliminacije lipida iz plazme. 89. ETIOPATOGENEZA ATEROSKLEROZE Ateroskleroza pripada grupi degenerativnih bolesti arterija kod koje je smanjenja elasticnost arterija zbog promena u njihovoj intimi ili mediji. Ateroskleroza predstavlja prerano starenje arterija koje karakterisu lokalne promene u intimi, suzavajuci zjap arterija i omogucavajuci trombozu iznad njih, usporavaju ili potpuno prekidaju cirkulaciju krvi u raznim organima. Etiologija i Patogeneza nisu jos potpuno objasnjene. Kako su aterosklerozne promene uglavnom lokalizovane, a ne difuzne, i kako je glavni supstrat tih zarisnih promena nagomilavanje lipida, narocito holesterola i triglicerida koji su poreklom iz cirkulisuce krvi, glavni problem u utvrdjivanju etiologije i patogeneze ateroskleroze je u trazenju cinilaca koji izazivaju lokalno ostecenje i povecanu propustljivost endotela arterija za lipoproteine plazme u intimu. Postoje 2 teorije koje daju objasnjenje ovog problema: 1. Trombogena teorija - Prema ovoj teoriji, za nastanak ateroskleroze prvobitnu ulogu ima stvaranje malih tromba pri najmanjoj povredi endotela arterija. Ovu teoriju zastupa i danas jedan broj autora, smatrajuci da u osoba sklonih aterosklerozi postoji povecana koagulabilnost krvi koja dovodi do intravaskularnih tromboza i pri najmanjoj povredi endotela arterija. Nova ispitivanja pokazuju da

84

hiperkoagulabilnost krvi u aterosklerozi moze relativno cesto biti uslovljena povecanom adhezivnoscu i agregacijom Tr na endotelu arterija. 2. Filtraciona teorija - Povecana filtracija lipoproteina iz plazme u intimu arterija primarna je pojava, koja je potom povod za intravaskularne tromboze na mestima funkcionalno izmenjenog endotela. Pri objasnjavanju patogeneze ateroskleroze treba voditi racuna o dvema cinjenicama: a) povecanoj filtraciji lipoproteina plazme u intimu arterija b) o uzrocima koji dovode do te pojave kao i o uzrocima koji dovode do povecane agregacije Tr. Povecanu filtraciju lipoproteina plazme u intimu mogli bi izazvati: 1. njihova povecana koncentracija u plazmi 2. povecanje filtracionog pritiska 3. ostecenja endotela arterija. U coveka je takodje dokazano ucesce imunih kompleksa u nastanku ateroskleroze preko stvaranja agregacije Tr. Problem na koji nacin nagomilavanje lipoproteina u intimi arterija izaziva aterosklerozu nije jos resen. Postoje dokazi da u aterosklerozi nedostaje u zidu aorte najmanje 20 enzima, pri cemu bi ovaj deficit mogao biti i nasledan. Dva mehanizma igraju glavnu ulogu u nastanku i pogorsanju ateroskleroze: -povecana filtracija lipoproteina plazme -agregacija Tr koja je uvek prvi korak u nastanku tromboza. Svi cinioci koji izazivaju ove dve pojave predstavljaju cinioce rizika medju koje spadaju: -dijabetes melitus - jedan od najvaznijih cinilaca rizika za aterosklerozu, veza pociva na povecanom pretvaranju glikoze u slobodne masne kiseline u jetri zbog hiperinsulinemije -duvan -ponavljani stresovi -smanjen fizicki rad. 90. ETIOPATOGENEZA GOJAZNOSTI Povecanje telesne mase na vrednost preko 10% iznad idealne telesne tezine predstavlja gojaznost. U klinickoj praksi gojaznost predstavlja povecanje telesne mase 20-30% iznad odgovarajuce za odredjenu visinu, zivotno doba i pol. U osnovi gojaznosti lezi nesklad izmedju unete kolicine hrane i potrosene energije. Najcesci uzroci gojaznosti su preobilna ishrana, smanjena fizicka aktivnost, neuroendokrini poremecaji, trudnoca, psiholoski faktori. Gojaznost nastaje tako sto se nakon povecanog unosa hrane formira masno tkivo a sadejstvo ostalih faktora utice samo da se gojaznost odrzava. Glad je najvazniji regulator unosa hrane. Glad je uplivisana aktivnoscu centra za apetit koji se nalazi u ventrolateralnim jedrima hipotalamusa. U ventromedijalnim se nalazi centar za sitost. Ovaj centar je jako osetljiv na promenu vrednosti glikemije. Pad glikemije uzrokuje inhibiciju ovog centra uz istovremenu aktivaciju centra za apetit. Na aktivnost ovih centara utice i kora velikog mozga a takodje i impulsi koji pristizu iz zeluca. Aktivnoscu kore objasnjava se cinjenica da depresivne, tuzne, usamljene osobe imaju pojacan apetit i gojazne su. Receptori iz zeluca neprekidno salju impulse u ove centre o napunjenosti. Kada je zeludac pun salju se inhibitorni impulsi u hipotalamicki centar za apetit. Ostecenje centra za sitost uzrokuje pojacan apetit i gojaznost. I lipoproteinska lipaza masnog tkiva ima udela u nastanku gojaznosti. Ovaj enzim se sintetise u adipocitima, izlazi iz njih i

85

vezuje se za povrsinu endotelnih celija kapilara gde vrsi hidrolizu masnih kiselina, lipoproteina i triglicerida. Sekundarna gojaznost se srece kod Adipozo-genitalnog sindroma, Kusingovog sindroma, hipotireoze, hiperinzulinemije. Varenje i apsorpcija hranljivih materija u gojaznih osoba su normalni. BM je takodje normalan ili neznatno uvecan. U krvi gojaznih postoji normalna glikemija, ali vremenom zbog iscrpljenja Langerhansovih ostrvaca pankreasa razvija se hiperglikemija i dijabetes melitus. Konc. masnih kiselina, triglicerida i holesterola je povisena. Povisen holesterol u plazmi je jedan od uzrocnika ateroskleroze, a u zuci dovodi do nastanka zucnih kamenaca. Masno tkivo u abdomenu smanjuje pokretljivost grudnog kosa, pa uprkos intenzivnijem radu disajne muskulature nastaje respiratorna insuficijencija sa hipoksemijom i hiperkapnijom. Postoje poremecaji parcijalnih pritisaka O 2 i CO2 u krvi, a i zbog povremene opstrukcije gornjih disajnih puteva, ove osobe imaju poremecen ritam disanja i hronicno su neispavane - Pikwikov sindrom. Vremenom se u ovih osoba razvija policitemija, plucna hipertenzija i hronicno plucno srce. Na potkolenicama gojaznih razvijaju se prosirene vene, a na zglobovima kolena, stopala i kicme degenerativne i atroficne promene. 91. ETIOPATOGENEZA POREMECAJA METABOLIZMA MOKRACNE KISELINE Mokracna kiselina nastaje kao produkt katabolizma nukleinskih kiselina odnosno purinskih baza koje ulaze u sastav DNK i RNK. Kao posledica poremecaja metabolizma purinskih baza nastaje ksantonurija i hiperucidemija. Koncentracija mokracne kiseline u plazmi zdravih osoba iznosi 4-6 mg% i zavisi od kolicine belancevina unetih hranom. Koncentracija se odrazava zahvaljujuci ravnotezi izmedju sinteze mokracne kiseline i njenog izlucivanja iz organizma. Povecanje mokracne kiseline u krvi oznacava se kao HIPERURIKEMIJA i moze biti primarna i sekundarna. 1. Primarna hiperurikemija je urodjeni poremecaj koji se karakterise povecanjem mokracne kiseline u krvi, talozenjem soli mokracne kis. u tkivima, a narocito u zglobovima, i povremenom pojavom napada bolova u istim. Kasnije se javlja nefrolitijaza i bubrezna insuficijencija. Nastanak primarne hiperurikemije moze biti zbog smanjenog izlucivanja mokracne kiseline ili povecanog stvaranja i povecanog izlucivanja mokracom. Uzrok je deficit enzima koji regulisu sintezu mokracne kis. u toku katabolizma purinske baze. Primarna hiperurikemija se ispoljava u 3 oblika; a) simptomatska hiperurikemija b) hiperurikemija sa akutnim napadom gihta c) hiperurikemija sa hronicnim gihtom. 2. Sekundarna hiperurikemija javlja se kod oboljenja kod kojih postoji povecana razgradnja nukleinskih kiselina ili poremecaj izlucivanja mokracne kiseline mokracom. To se srece kod hronicne mijeloidne leukoze, policitemije, bubrezne insuficijencije. Giht je metabolicki poremecaj sa promenama na zglobovima u vidu artritisa, zbog prisusutva kristala urata u sinovijalnoj tecnosti u pocetku, a kasnije stvaranja naslaga urata u zglobovima, bubrezima i drugim tkivima. 92. POREMECAJ FUNKCIJE MOTORNE JEDINICE Gradja i funkcija skeletne muskulature zavisi od njihove veze sa CNS, a ostvaruje se pomocu perifernih motornih nerava. Njih cine celije prednjih rogova sive mase KM i njihovi aksoni, tako da cela ta struktura cini zajednicki periferni neuron preko

86

koga prelaze svi nervni impulsi za poprecno-prugastu muskulaturu. Periferni motorni neuroni predstavljaju eferentne krakove refleksnih lukova i njihova ostecenja imaju za posledicu slabljenje ili gusenje refleksa koji zavisi od odgovarajuceg segmenta KM ukljucujuci u to i promene misicnog tonusa, nemogucnost kontrakcije misica inervisanog vlaknima ostecenog perifernog motornog neurona, paralizu pokreta misica na voljne i druge impulse. Ostecenja perifernog motornog neurona mogu nastati u sledecim okolnostima: 1) raznovrsne povrede 2) prostrelne rane 3) dejstvo neurotropnih otrova 4) razna krvarenja 5) raznovrsne kompresije 6) ostecenja Schwanovih celija 7) remecenje cirkulacije u Schwanovim celijama 8) ateroskleroticne promene krvnih sudova mozdanog stabla. Ostecenje perifernog motornog neurona izrazava se sledecim promenama: - atonija misica - paraliza pokreta - poremecaj senzibiliteta - atrofija misica zbog inaktiviteta - promenjena reakcija misica na elektricne drazi. Poremecaj sprovodjenja impulsa u neuromisicnim spojnicama nastaje kao posledica: 1) smanjene sinteze ili smanjenog oslobadjanja acetilholina na zavrsecima motornih nerava 2) prisustva velike kolicine holinesteraze koja razgradjuje acetilholin 3) brze razgradnje acetilholina u uslovima normalne koncentracije holinesteraze 4) prisustva supstanci koje su slicne kurareu, a koje ne remete oslobadjanje acetilholina, ali deluju antagonisticki 5) izostanak razaranja transmitera zbog dugog zadrzavanja acetilholina i produzene depolarizacije. Ovaj poremecaj je vezan za preveliki sadrzaj acetilholina na motornoj ploci. 93. OSTECENJA CENTRALNOG MOTORNOG NEURONA Centralni motorni neuron se sastoji iz mnogobrojnih nerava koji polaze iz razlicitih delova CNS, a susticu se na perifernim motornim neuronima i regulisu njihovu aktivnost. Ostecenja centralnog motornog neurona izrazavaju se kao: a) hiperrefleksije b) hipertonija muskulature c) spasticna paraliza d) pojava patoloskih refleksa:- refleks Babinskog - refleks hvatanja - refleks sisanja kod odraslih - refleks mahanja. Ostecenja centralnog motornog neurona dovode do razlicitih poremecaja, kao sto su: HEMIPLEGIJA - predstavlja oduzetost jedne polovine tela. Povreda piramidalnog puta iznad ukrstanja dovodi do hemiplegije suprotne strane, a ispod ukrstanja do oduzetosti iste strane.

87

HEMIPAREZA - predstavlja laksi oblik, kratkotrajno egzistira da bi se posle 1-2 h javili neki pokreti. KVADRIPLEGIJA - to je oduzetost sva cetiri ekstremiteta zbog ostecenja oba piramidalna puta. TRIPLEGIJA - to je oduzetost 3 ekstremiteta, obicno jedne ruke i obe noge. PARAPLEGIJA - to je oduzetost oba donja ekstremiteta. Ostecenja ekstrapiramidalnog sistema mogu da dovedu do: 1. Hiperkinetickog poremecaja Izrazava se nenormalnim nehoticnim pokretima, a poseban znacaj imaju: a) Tremor - to su nehoticne, ritmicke i naizmenicne kontrakcije agonista i antagonista. Tada nastupaju razne oscilacije sa podjednakim amplitudama. Tremor moze biti: -u miru - vidi se na ekstremitetima koji su najcesce opusteni (kod Parkinsonove bolesti), -staticki tremor - javlja se u slucaju kada se ekstremitet voljno zadrzava u statickom polozaju (kod hronicnih alkoholicara), -intencioni tremor - nastaje u toku voljnih pokreta ekstremiteta prilikom priblizavanja odredjenom cilju (osoba treba da dodirne nos). b) Raznovrsni tikovi - predstavljaju nehoticne promene sa odbrambenom ulogom (cesto nakasljavanje, treptanje itd). Znak su nervoze i emocionalne labilnosti. c) Horeaticni pokreti - to su brzi, nehoticni, nesimetricni i besciljni pokreti koji zahvataju pojedine delove tela, lica, jezika. U toku ovih pokreta moze doci do remecenja govora, gutanja i nemogucnosti pisanja. Ovakvi pokreti se javljaju kod reumaticne bolesti. d) Hemibalizam - to su nehoticni pokreti ograniceni na ekstremitete sa jedne strane tela. Obicno imaju vecu amplitudu i brzi su od horeaticnih pokreta. 2. Hipokineticki pokreti To su obicno usporeni, tesko merljivi pokreti. Srecu se kod Parkinsonove bolesti i kod ostecenja substancije nigre. Za ostecenje ekstrapiramidalnog sistema karakteristicni. su sledeci klinicki poremecaji: a) hipokinezija ili akinezjja b) hiperkineticko-hipotonicki sindrom. Ovaj sindrom karakterisu sledeci poremecaji: - ukocenost citavog tela - tremor u miru - vegetativni poremecaji. c) hipertonicni-hipotonicni sindrom. Karakterisu ga: - nehoticni pokreti - tremor - glosospazmus (plazenje jezika). 94. ETIOPATOGENEZA EPILEPSIJE Mozak je jedan vrlo zapaljiv teren na kome male greske u mehanizmu kocenja i usmeravanja nervnih impulsa mogu u trenutku dovesti do haoticnog zapaljenja citavog sistema. Do takvih eksplozija aktivnosti dolazi povremeno i one se klinicki manifestuju u vidu tzv. epilepticne aktivnosti. Ova aktivnost oznacava bolest koja se sastoji od redje ili cesce ponavljanih epilepticnih napada. Epilepticki napad je stanje naglo nastalog poremecaja svesti, pracenog razlicitim vegetativnim manifestacijama koje kratko traju, i naglo prolazi sa tendencijom da se ponavlja u navratima. Osnovni poremecaji svesti i vegetativnih funkcija cesto su praceni tonickim i klonickim grcevima telesne muskulature. Zbog okolnosti da se sastoji od klonickih grceva nekih misica i iskustva da se ti grcevi ponekad

88

generalizuju, i napadi lokalizovanih grceva nazivaju se epilepsijom, ali ona protice bez poremecaja svesti. Za ovu zavrsnu epilepsiju, pored ocuvanosti svesti, najkarakteristicniji je prelazak grceva sa jedne grupe misica na drugu tacno odredjenim redom. Na odgovarajuci nacin nadrazena skoro svaka populacija mozdanih celija moze postati polazno mesto epilepticke aktivnosti. Postoji veliki niz tzv. simptomatskih epilepsija u kojih razliciti poznati uzroci aktivisu mozdane celije na epilepticku aktivnost. Izvestan broj epilepsija ostaje nerazjasnjene etiologije. Sve vrste epilepsija predstavljaju jedan jedinstveni poremecaj cija fenomenologija varira sa mestom sa kojeg napad pocinje. Prema lokalizaciji tog mesta, sve epilepsije se mogu podeliti u vise vrsta: - centrencefalicne - rinencefaliene - neoencefalicne. Osnovni proces na nervnoj celiji velikog mozga koji dovodi do karakteristicnog praznjenja te celije da ona postaje zariste epilepticke aktivnosti jos nije poznat. Medjutim, poznat je niz okolnosti koji pripremaju mozak za odvijanje napada i niz promena koje prate napad. Posto je jedna celija na do sada nepoznat nacin pocela svoje praznjenje, ona ih na okolne celije moze preneti na 3 nacina: - transsinapticki - neposredno - ekstrasinapticki. Ovaj prelazak procesa razdrazenja s jedne celije na drugu dogadja se samo u patoloskim slucajevima. Za nastajanje epileptickih zarista okrivljuje se i glioza tj. prekomerno umnozavanje astrocita koji mehanicki deformisu dendrite mozdanih celija, sto dovodi do njihove lakse depolarizacije. Za epilepticko praznjenje mozdanih celija odgovorni su endogeni (nestabilnost membranskog potencijala mirovanja) i egzogeni momenti (ishemija, epilepticki otrovi, elektricna struja). O patogenezi epilepticnih napada se jos uvek malo zna. U osnovi metabolizma epileptickog mozga lezi smanjena nadrazljivost metabolickih centara. Takav mozak ima neku vrstu arhaickog metabolizma. Ono sto je pritom najkonstantnije je konstantnost fizioloskih zbivanja. Osnovno je dekompenzovana alkaloza koja za sobom povlaci citav niz drugih pojava kao sto je hipoksija koja ide sa vazokonstrikcijom. Celijama se doprema manje O 2, ali i manje glikoze. Nedostatak dovoljne kolicine glikoze ogleda se u smanjenju energije (koja se stvara njenom oksidacijom u Krebsovom ciklusu), koja je potrebna da bi se glutaminska kiselina pretvorila u glutamin koji igra vaznu ulogu u pretvaranju aktivnog acetil-holina u neaktivan. Slobodni acetil-holin lako izaziva postsinapticke depolarizacije. Ovi procesi idu paralelno sa retencijom vode u mozgu. Sa hidracijom celije raste njena nadrazljivost. Na nju utice i odnos izmedju K i Ca. Smanjenje kolicine K povecava nadrazljivost i obratno. Holesterin pojacava eliminaciju vode iz celije, dok lecitin nagomilava vodu u njoj i time pogorsava stanje razdrazljivosti. Ako dodje do poremecaja razdrazljivosti pojedinih celija, sve veci broj celija pocinje umesto sopstvenog programa da se sinhrono prazni. Ovakve incidente sprecavaju neuralni biohemijski medijatorski mehanizmi. Razdrazljivost svake pojedine nervne celije regulisana je narocitim kocionim mehanizmom putem dendrita. Onog trenutka kad se dendriti nadraze prestaje naknadno praznjenje celije.

89

Po savremenim shvatanjima, epilepticki napad bi pre bio rezultat narusenja normalnih inhibitornih mehanizama nego li preterane nadrazijivosti mozdanih celija. 95. POREMECAJI PSIHICKIH FUNKCIJA U ove poremecaje spadaju: 1. Kvantitativni poremecaji svesti: - somnolencija - sopor - prekoma - koma 2. Kvalitativni poremecaji svesti: - manicno - depresivne psihoze - sizofrenija 3. Psihicki poremecaji bez organskih i funkcionalnih promena: - neuroze - psihoze 4. Organski psihosindrom: - akutni - hronicni. Akutni organski psihosindrom karakterise delirantno stanje kod koga su prisutni dezorijentacija, halucinacije, nemir i poremecaj praga nadrazljivosti. Hronicni organski psihosindrom - tu spada: a) demencija - karakterise se gubitkom intelektualne sposobnosti b) poremecaji pamcenja i upamcivanja sa pojavom konfabulacija (izmisljanja dogadjaja) kod kojih su prisutni diskontinuitet i praznina u svesnom dozivljavanju. U ove poremecaje spada i AFAZIJA. To je potpuna nemogucnost govora i nastaje zbog lezija u centru za govor (senzorna i motorna afazija). Drugi poremecaj je DIZARTRIJA koja predstavlja delimicni gubitak funkcije govora. Nastaje zbog poremecaja u neuromuskularnom sistemu. ANARTRIJA je potpuni gubitak funkcije govora (bolesnik razume govor, ali ne moze da govori). Anartrija i dizartrija nastaju zbog ostecenja gornjeg ili donjeg motornog neurona ili ostecenja ekstrapiramidalnog puta. AFONIJA je gubitak fonacije i sposobnosti stvaranja zvukova uz ocuvanu sposobnost artikulacije (bolesnik sapuce). Poremecaj pamcenja Funkcija pamcenja deli se na zapamcivanje i zadrzavanje zapamcenog. Postoji podela i na vizuelno i verbalno pamcenje. Osnovna podela pamcenja je na: -kratkotrajno ili primarno - traje nekoliko sekundi ili minuta -trajno ili fiksirano - koje moze biti sekundarno koje traje nekoliko godina ili tercijarno koje traje dozivotno. 5. Lokalizovani psihosindrom - nastaje zbog poremecaja u odredjenom delu CNS. Ako je poremecaj u temporalnom reznju, sem organskih neuroloskih ispada dolazi i do psihickih poremecaja (promene u temperamentu). Kod poremecaja parijetalnog reznja javlja se dezorijentacija, a okcipitalnog poremecaji vida. 96. POREMECAJ STVARANJA I TOKA LIKVORA Likvor predstavlja bistru i bezbojnu tecnost karakteristicnog hemijskog sastava. Dnevno se izluci 100-200 ml. Pritisak likvora iznosi u lezecem polozaju 130 mmHg,

90

a u sedecem 300-360 mmHg. Normalno intrakranijalni pritisak zavisi od ravnoteze izmedju stvaranja i apsorpcije likvora. Svaki poremecaj u cirkulaciji likvora kao i poremecaj u cirkulaciji krvi kroz mozak ima za posledicu promenu intrakranijalnog pritiska. Osnovna uloga likvora je da stiti mozak i KM od mehanickih potresa, od trenja sa kostanim strukturama. U stvaranju likvora najveci znacaj ima plexus choroideus cije su celije izuzetno sekretorno aktivne. Delom se likvor stvara i filtracijom iz meningealnih krvnih sudova. Likvor ispunjava komore i mozdane cisterne koja su prosirenja subarahnoidnog prostora. Resorpcija likvora vrsi se preko arahnoidee. Cirkulacija likvora ide sledecim putem: iz lateralnih komora kroz Monroov otvor u III mozdanu komoru, pa kroz Silvijev aqvadukt u IV mozdanu komoru, zatim Luskinovi i Mazandijevi otvori - cisterna pontocerebellaris - subarahnoidni prostori - VM - venski sinusi - apsorbuje se u arahnoidnim granulacijama - spinalni kanal. Poremecaji mogu nastati u: - stvaranju likvora - cirkulaciji likvora - resorpciji likvora. 1. Poremecaj stvaranja likvora najcesce se ispoljava u vidu smanjenja sekrecije ili asekreciji. Sekrecija likvora moze biti i povecana kod zapaljenskih procesa kada raste i propustljivost hematoencefalne barijere koja ima znacajnu ulogu u nespecificnoj zastiti organizma. 2. Poremecaj u cirkulaciji likvora srece se kod zacepljenja na otvorima medju komorama ili izmedju komora i cisterni. Svako zacepljenje dovodi do nagomilavanja likvora u prostoru izmedju zacepljenja sekrecionog podrucja tako da nastaje porast tecnosti u komorama ili u subarahnoidnom prostoru. Takvo stanje naziva se HYDROCEPHALUS. Hydrocefalus moze biti unutrasnji, kada se likvor nagomilava samo u komorama i spoljasnji, kada se likvor nakuplja ispod meke mozdane opne. Cesce je nastanak hydrocefalusa vezan za smetnje oticanja i resorpcije nego za pojacanu sekreciju. Nagomilavanje tecnosti dovodi do promene intrakranijalnog pritiska, nastaje kompresija mozdane mase i krvnih sudova zbog cega se remeti funkcija mozdanog tkiva. Steceni hydrocefalus najcesce nastaje kao posledica gnojnog eksudativnog meningitisa, tromboze sagitalnih sinusa, tumora u IV komori. Prema mehanizmu nastanka sve hidrocefaluse mozemo podeliti na: a) Komunikativne - normalna cirkulacija likvora, ali je povecano njegovo stvaranje. b) Opstruktivni - postoji prepreka u cirkulaciji likvora, koju mogu da uslove raziiciti faktori (zapaljenski procesi, tumori i dr). 97. POREMECAJI PERIFERNOG SENZIBILITETA Senzibilitet se deli na u 3 grupe: 1. Povrsni 2. Duboki 3. Viscelarni. 1. Povrsni senzibilitet - to su senzacije koje nastaju dejstvom stimulansa iz spoljne sredine preko koza i sluzokoza. Izrazavaju se u obliku bola, dodira, osecaja za toplo i hladno i pritiska. Osecaj dodira predstavlja kontakt tela sa stranim predmetima. Poremecaji osecaja za dodir su posledica morfoloskog ostecenja tkiva, poremecaja senzitivnih nerava i trajni deformitet. Poremecaj osecaja za pritisak vezan je za receptore u dubljim slojevima potkoznog tkiva.

91

Poremecaj osecaja za toplo i hladno ispoljava se u 3 oblika: - ugasen osecaj - snizen osecaj - pojacan osecaj. Poremecaji bolnih senzacija mogu biti: - ugasen osecaj za bol - snizen osecaj za bol - pojacan osecaj za bol. 2. Duboki senzibilitet predstavlja senzacije koje polaze iz dubokih tkiva i pruzaju obavestenja o medjusobnom polozaju tela, o orijentaciji u prostoru, osecaju vibracija, pritiska i bola u dubokim tkivima i organima. 3. Viscelarni senzibilitet predstavlja senzacije koje polaze iz unutrasnjih organa. Poseban znacaj ima viscelarni bol koji nastaje usled snaznih kontrakcija unutrasnjih organa. Lezije senzitivnih puteva na razlicitim nivoima dovode do karakteristicnih senzitivnih sindroma: 1. ostecenje perifernih nerava dovodi do ispadanja senzibiliteta u odgovarajucoj zoni inervacije. 2. ostecenje zadnjih korenova KM dovodi do poremecaja senzibiliteta u dermatomima odgovarajucih korenova. 3. Braun-Sekvardov sindrom nastaje pri ostecenju ili presecanju jedne polovine KM, pri cemu na istoj strani dolazi do oduzetosti. Kod ovakvih lezija nastaje ostecenje piramidalnog puta, a zbog povrede zadnjih korenova i neukrstena vlakna spinotalamickog puta. Zbog ovog ostecenja bice ostecen senzibilitet za bol, toplotu i hladnocu na suprotnoj strani od lezije. 4. senzitivni sindrom talamusa - nastaje usled tromboze krvnih sudova u predelu talamusa, pri cemu dolazi do ispadanja senzibiliteta na suprotnoj strani. 5. Senzitivni sindrom - zahvaceni su zadnji rogovi, pri cemu je ostecen duboki senzibilitet. 6. sfingo-mijelicka disocijacija senzibiliteta. 98. PATOFIZIOLOGIJA BOLA Bol je zastitni i odbrambeni mehanizam koji se javlja pri ostecenju nekoliko tkiva jer organizam refleksno reaguje da bi uklonio bolni stimulus. Osetljivost na bol nije ista kod svih osoba, pa se u odnosu na sve to, sve osobe dele na: - normalno osetljive na bol - normalgezicne - smanjeno osetljive na bol - hipoalgezicne - pojacano osetljive na bol - hiperalgezicne - bez osecaja za bol - analgezicne. Pojava bola vezana je za sledece pojave i promene: 1. pokretac signala - razni spoljasnji i unutrasnji faktori koji deluju na slobodne nervne zavrsetke ili receptore za bol 2. dejstvo biohemijskih posrednika - koji specificno draze receptore za bol 3. receptori za bol - smesteni su u membrani nervnih celija ili aksona 4. energetski pretvarac - sposobnost da se odredjeni elektrohemijski signali pretvore u signale bola 5. fizioloski vodic - cine ga odredjene vrste mijeliniziranih i nemijeliniziranih vlakana koja razlicitim brzinama i specificnim putevima prevode impulse do odredjenih delova mozga. Prevodjenje se vrsi na sledeci nacin:

92

Informacije koje dolaze sa receptora na periferiji prenose se spinalnim nervima u KM. Vlakna za bol ulaze u KM preko zadnjih korenova i zavrsavaju u neuronima zadnjih korenova sive mase KM. Iz ovih neurona izlaze vlakna koja se odmah ukrstaju u prednjim komisurama KM i putuju do mozga lateralnim spinotalamickim putem sa suprotne strane. Informacije se prenose preko 2 vrste vlakana A i C. A vlakna imaju veliku brzinu provodjenja kako bi se organizam zastitio od prevelikog ostecenja. Kvalitet bola zavisi od stimulansa i mesta stimulacije i moze biti razlicit: - peckanje - secenje - cupanje - probadanje - paljenje - zarenje. Osim po kvalitetu bol se moze razlikovati i po lokalizaciji pa bol moze biti viscelaran i parietalan. Viscelarni bol nastaje pri nadrazaju slobodnih nervnih zavrsetaka u viscelarnim organima. Ovaj bol se prenosi putem senzitivnih vlakana autoimunog nervnog sistema i odrazava se na povrsini tela. Parietalni bol nastaje kao posledica ostecenja unutrasnjih organa koja zahvataju i serozne opne. Bol se provodi direktno i obicno je lokalizovan iznad bolnog podrucja. Jos jedna od karakteristika bola je i iradijacija bola. Prenosenje bola karakteristicno je za neka oboljenja zucne kese, bubrega kada dolazi do propagacije bola u odredjene delove tela. Trajanje bola Intezitet bola 99. ETIOPATOGENEZA SRCANE INSUFICIJENCIJE Pod srcanom insuficijencijom podrazumevamo nesposobnost srcanog misica da odrzi potrebni minutni volumen pod kojim podrazumevamo cirkulatorni volumen koji omogucava zadovoljavajucu perfuziju tkiva nezavisno od stanja organizma. ETIOLOGIJA - srcana insuficijencija je najcesce posledica ostecenja miokarda. U toj grupi faktora, broj 1 je koronarna bolest ili infarkt, razlicita zapaljenska stanja, toksicna ostecenja kao i primarne kardiomiopatije. Drugu grupu faktora cine faktori koji uslovljavaju povecanje opterecenja miokarda za duzi vremenski period. U tu grupu faktora spadaju arterijska hipertenzija, aortna stenoza i insuficijencija kao i trikuspidalna insuficijencija. Srcana insuficijencija PATOGENETSKI gledano moze da se posmatra kao akutna i hronicna. Akutna nastaje kao posledica naglog popustanja srcanog misica i karakteristicna je za miokard leve komore kod akutnog trovanja ili kod naglog porasta cirkulatornog volumena, dok je za desnu komoru prisutna kod embolije plucne arterije. Prema lokalizaciji poremecaja srcana insuficijencija se deli na: - insuficijenciju levog srca - insuficijenciju desnog srca i - bivertikalnu srcanu insuficijenciju. Prema stepenu se deli na: -latentnu kod koje je smanjena srcana rezerva u uslovima povecane potrebe organizma i -manifestnu gde se znaci insuficijencije javljaju i u miru.

93

PATOGENEZA - Visegodisnje opterecenje leve komore aktivira kompenzatorni mehanizam u smislu hronicnog povecanog pritiska u levoj komori sto uslovljava hipertrofiju miokarda leve komore koja uspeva da odrzi minutni volumen. Vremenom ona postaje nedovoljna. Sa onom krvi koja dodje u levu pretkomoru javi se veci volumen krvi sto zahteva vecu duzinu misicnih vlakana. Javlja se dilatacija leve komore pri cemu je ona manje sposobna da izbaci svu krv i krv zaostaje u komori. Zaostala krv u komori dovodi do prosirenja mitralnog usca cime se omogucuje povratak krvi iz leve komore u levu pretkomoru. Nastale promene dovode do dilatacije i insuficijencije leve komore cime se povecava pritisak na plucne vene. Normalan pritisak u levoj komori je 1.2 kPa. Kada dostigne vrednost od 3.6-3.9 kPa, pritisak u plucnim venama se izjednaci na 3.6 kPa a zatim postane veci od onkotskog, sto dovodi do pojave transudacije u intersticijumu. Nastala transudacija je manjeg intenziteta u pocetku zbog kompenzacije u vidu zadebljanja vena sto dovodi do povecanja plucne vaskularne rezistencije. Ukoliko se transudacija nastavi dolazi do pojave edema. Odrazavanje transudacije tj. plucne hipertenzije koja opterecuje desnu komoru dovodi do hipertrofije i dilatacije desne komore, sto za posledicu ima insuficijenciju desnog srca koja dovodi do globalne insuficijencije srca. Simptomi insuficijencije leve komore su: -dispneja koja predstavlja subjektivni osecaj otezanog disanja i javlja se kao posledica smanjene razmene gasova na nivou pluca. Moze se javiti u naporu ili u miru. -ortopneja koja je oblik dispneje koji od bolesnika zahteva prinudni polozaj. Takvi bolesnici najcesce spavaju na 2 ili vise jastuka i nalaze se u polusedecem polozaju koji im omogucava najlakse disanje. -paroksizmalna nocna dispneja koja se javlja u snu i rezultat je pada frekvence i udarnog volumena zbog prevalencije tonusa vagusa sto dovodi do nagomilavnja CO2. Nastala hipoksija i hipokapnija bude pacijenta koji ustaje, otvara prozore i tada dolazi do poboljsanja. Ovo poboljsanje se javlja usled povecanja tonusa SY koji vrsi korigovanje. -edem pluca nastaje kada je pritisak u plucnim venama nadmasio onkotski. Prisutna je transudacija sa letalnim ishodom. Simptomi insuficijencije desnog srca: -cijanoza perifernih tkiva -nabrekle vene vrata koje se javljaju jer dilatirana desna komora dovodi do nastanka insuficijencije trikuspidalnog usca sto dovodi do pojave da krv ide i u plucnu arteriju, i u desnu pretkomoru, i u suplje vene. -hepatomegalija koja nastaje usled zaostajanja krvi u sistemu vene porte, sto dovodi do prepunjenosti jetre krvlju. Nastale promene dovode do ostecenja hepatocita koji se ne regenerisu i nastaje kardijalna fibroza. -ascites predstavlja nakupljanje slobodne tecnosti u peritoneumu. Nastaje kao posledica visokog hidrostatskog pritiska u veni porti i snizenog onkotskog pritiska. -kardijalni edemi koji predstavljaju edeme koji nastaju kao posledica insuficijencije desne komore. Kod pokretnih bolesti mogu biti lokalizovani na potkolenicama i u lumbosakralnom predelu. Karakteristike ovih edema jesu da su oni hladni, cijanoticni i testasti. Patogeneza - ovi edemi nastaju: -kao posledica visokog hidrostatskog pritiska u venama donjih ekstremiteta -hipoksemija uslovljava anaerobni metabolizam pa tkivna acidoza povecava propustljivost tkiva krvnih sudova a ujedno je povecana i eksudacija -hronicno smanjenje minutnog volumena vrsi stimulaciju sistema RAAS zbog cega se na nivou bubrega zadrzava voda i Na. Insuficijentna desna komora ne moze da izbaci tu krv

94

-povecano lucenje aldosterona nastaje i usled smanjene razgradnje istog -kompromitovana venska cirkulacija dovodi do nastanka circulus vitiosusa sto dovodi do povecanja eksudacije i transudacije u organima. 100. ADAPTACIONI MEHANIZMI BOLESNOG SRCA Uzroci koji stvaraju hemodinamske poremecaje mogu se kompenzovati raznim mehanizmima. Mnogi od tih mehanizama, narocito u akutno nastalim srcanim insuficijencijama, jesu isti oni koje srce koristi u vidu srcane rezerve i u normalnim okolnostima (npr. u naporu). Ali ako je potrebno duze odrzavanje kompenzacije (kao u srcanim manama), srcani misic ulazi u adaptacioni stadijum cije su glavne osobine dilatacija i hipertrofija. Istezanjem misicnih vlakana u dilataciji povecava se snaga kontrakcije (po Sterlingu) i srce izbaci vecu kolicinu krvi tj. uveca udarni volumen. To je takozvana fizioloska dilatacija. Ako dilatacija predje optimalni stepen, mehanicka snaga srcanog misica pocinje da opada. Ta tzv. patoloska dilatacija je jedan od najvaznijih kriterijuma srcane insuficijencije. Hipertrofija srcanog misica je isto tako kompenzatorna mera kojoj po nekima mora da prethodi dilatacija, jer su snaznije kontrakcije dilatatornog srca podstrek za hipertrofiju. Sasvim je prihvatljivo i drugo objasnjenje po kome se hipertrofija razvija kao posledica povecanog utroska energije i sistolnog napona misicnih vlakana srca. Iako hipertrofija i dilatacija srca predstavljaju kompenzacione mehanizme koji privremeno imaju povoljno dejstvo, oni su zacetak miokardne insuficijencije. Odnos kapilara i zadebljalih misicnih vlakana, narocito u umerenim hipertrofijama, ostaje isti te je snadbevanje tih vlakana otezano. Prekoracenjem optimalnog stepena dilatacije, rad srca postaje neekonomican, a sa druge strane intrakardijalni pritisak se povecava i potrebna je veca snaga da ga savladaju. Znatna dilatacija srcanih komora dovodi i do nepovoljne funkcije papilarnih misica te nastaje tzv. relativna insuficijencija AVZ koja sa svoje strane jos vise otezava hemodinamiku. Ukoliko ova zbivanja napreduju, srce radi pod sve nepovoljnijim uslovima i njegov misic postaje insuficijentan. Pored ova 2 adaptaciona mehanizma i tahikardija predstavlja adaptacioni mehanizam koji nastaje na pocetku svake promene funkcije srca. Pored povecanja udarnog volumena u kompenzacione mehanizme se ubraja i bolja iskoriscenost O2 od strane tkiva. Na taj nacin se kolicina O 2 u venskoj krvi smanjuje i lakse savladava opterecenje, ali se arteriovenska razlika u O 2 povecava na vise od 50 ml/l. Regulacija koronarnog krvotoka i metabolicka anaerobna rezerva srcanog misica su poslednji mehanizmi srcane rezerve koje ono koristi za kompenzaciju. Poznavanje iznetih cinjenica omogucava lakse razumevanje mehanizama koji stvaraju simptome i znakove srcane insuficijencije. Jedan od njih uzrokuje smanjenje proticanja krvi kroz razne organe (anterogradna insuficijencija), a drugi nagomilavanje krvi u organima zbog nedovoljnog venskog odvoda (retrogradna insuficijencija). Ovi mehanizmi se razlikuju u objasnjenju redosleda zbivanja u srcanoj insuficijenciji. Prema teoriji anterogradne srcane insuficijencije taj redosled bi bio: -smanjenje minutnog volumena, retencija soli i vode zbog smanjenog izlucivanja kroz bubrege, hipervolemija, stvaranje otoka, povisenje venskog pritiska. Prema drugoj teoriji: -zastoj krvi, povisenje venskog pritiska, smanjenje krvi u protoku, retencija soli i vode.

95

101. URODJENE SRCANE MANE Patofizioloski se urodjene mane dele na: - anomalije bez santa - anomalije sa levo-desnim santom - anomalije sa desno-levim santom. Anomalije bez santa U ovu grupu urodjenih srcanih mana spadaju aortna i pulmonalna stenoza i koarktacija aorte. Patofizioloski ove mane izazivaju sistolno opterecenje komora i kao posledica toga dolazi do aktivacije adaptaciono-kompenzatornih mehanizama u vidu tahikardije, hipertrofije i dilatacije komora. Kada nastupi dilatacija komora razvija se insuficijencija pa hemodinamski poremecaj ide u smislu insuficijencije komore. Anomalije sa levo-desnim santom Ovde spadaju: - atrijalni ventrikularni septi - ductus arteriosus persistens totalis - pogresno ulivanje plucnih vena. Zbog nacina mesanja arterijske i venske krvi, javlja se poremecaj u smislu prelaska sa mesta veceg u mesto manjeg pritiska (iz l.k. u l.p.k.). Takav poremecaj pokrece adaptaciono kompenzatorni mehanizam desnog srca, jer je potreban veci rad sto dovodi do hipertrofije i dilatacije sto uslovljava priblizavanje pritiska u desnoj polovini srca vrednostima u levoj. U jednom trenutku se ti pritisci izjednace, da bi u daljoj evoluciji pritisak u desnom bio veci nego u levom srcu sto uslovljava reverziju santa i nastaje desno-levi sant. Ova pojava naziva se Ajzen-Mengerov sindrom. Anomalije sa desno levim santom Takve mane omogucavaju da na rodjenju deo krvi mimoilazi pluca i ulazi u levo srce. Zavisno od toga koja kolicina zaobilazi, govorimo o stepenu urodjene srcane mane. Ako je kolicina takva da saturacija krvi O 2 u sistemskoj cirkulaciji bude manja od 85%, onda nastaje cijanoza. Predstavnik ovakvih promena je Tetralogija Fallot, koja podrazumeva stenozu plucne arterije koja dovodi do hipertrofije desne komore i jaseca aorta. Obzirom da postoji hipoksemija, kompenzacijom se povecava broj Er i kolicina Hb, zbog cega je povecanje viskoznosti krvi neefikasna kompenzatorna mera, jer se kiseonicki deficit ne popravlja u sistemskoj cirkulaciji sto dovodi do nastanka tromboza u mozdanoj cirkulaciji. 102. INSUFICIJENCIJA I STENOZA MITRALNOG USCA MITRALNA STENOZA je patolosko stanje u kome dolazi do zadebljavanja oziljaka i skracivanja mitralnih kuspisa, pri cemu dolazi do srastanja komisura medju zaliscima sto dovodi do toga da povrsina mitralnog usca sa 4.5 cm 2 se smanji na ispod 1 cm2. ETIOLOGIJA - Mitralna stenoza uglavnom je izazvana reumatskom groznicom. Nakon prelezane reumatske groznice, promene na mitralnim zaliscima razvijaju se u periodu od 20-30 godina. Patologija ove promene uslovljena je postojanjem unakrsnih AG pri cemu interakcija AT usmerenih protiv (alfa, beta ili gama)

96

hemolitickog streptokoka i vezivno tkivnih struktura uslovljava zapaljenski proces posle koga dolazi do talozenja Ca soli i sve veceg bujanja vezivnog tkiva zbog cega se smanjuje pokretljivost mitralnih kuspisa i povrsina mitralnih otvora. Prve promene u hemodinamici nastaju kada ta povrsina bude manja od 2.5 do 2.0 cm 2 kada se promene javljaju pri naporu. Ako je ta povrsina izmedju 2 i 1.5 promene se javljaju i u miru. Promene izrazene na 1 cm 2 su inkompatibilne sa zivotom. PATOGENEZA - Kao posledica mitralne stenoze dolazi do narusavanja hemodinamike. Te promene dovode da u toku sistole leve pretkomore mala kolicina krvi prelazi u levu komoru sto dovodi do pada udarnog volumena leve komore i do porasta pritiska u levoj pretkomori koji se prenosi na plucne vene uslovljavajuci plucnu hipertenziju. Kad pritisak u levoj pretkomori bude 3.3-3.9 kPa, onda je povrsina mitralnog usca oko 1 cm 2, hidrostatski pritisak u plucnoj cirkulaciji nadvladava onkotski i dolazi do nastanka edema pluca. MITRALNA INSUFICIJENCIJA je nepotpuno zatvaranje mitralnog usca pa se u toku sistole krv iz leve komore vraca u levu pretkomoru. Ova pojava naziva se regurgitacija krvi i u zavisnosti od kolicine regurgitirane krvi govorimo o stepenu tezine mitralne insuficijencije. ETIOLOSKI ona je posledica prelezane reumatske groznice zbog cega dolazi do promene na kuspisima u smislu skracivanja zbog bujanja vezivnog tkiva. Postoji i funkcionalna mitralna insuficijencija koja je posledica rastezanja fibroznog prstena zbog hipertrofije leve komore, sto dovodi do povecanja mitralnog usca i mitralnih zalistaka i bez obzira sto su bez pato-anatomskih promena, nepotpuno zatvaraju usce. Patoloske karakteristike mitralne insuficijencije zavise pre svega od velicine otvora mitralnog usca (nakon zatvaranja ostaje nepokriven), stepena dilatacije leve pretkomore i gradijenta pritiska leve pretkomore i komore u smislu da je kolicina regurgitirane krvi upravno proporcionalna velicini tog gradijenta. PATOGENETSKI razvoj mitralne insuficijencije ide tako sto nakon pocetne regurgitacije, kolicina regurgitirane krvi povecava ukupni volumen krvi koja se narednom sistolom pretkomore ubacuje u komoru. Sada je pritisak na pocetku sistole u levoj komori veci i za njegovo istiskivanje neophodna je veca snaga, sto dovodi do hipertrofije i dilatacije koji se istovremeno razvijaju na levoj pretkomori i komori. Kod insuficijencije uzrokovane reumatskom groznicom, a kod drugog oblika hipertenzije leve komore prethodi hipertrofiji leve pretkomore. Dalji tok je identican kao i kod mitralne stenoze i podrazumeva prenosenje pritiska na plucne vene i nastanak plucnog edema. 103. INSUFICIJENCIJA I STENOZA AORTNOG USCA Stenoza aorte Prema mestu suzenja pocetnog dela aorte, stenoza moze biti: 1. Valvulna - ona je najcesca i uglavnom je posledica reumatske groznice. Dolazi do srastanja komisura semilunarnih zalistaka pa se aortno usce sa 2.6-3.5 cm smanjuje na oko 1 cm kada pocinje pojava simptoma i znakova ovog oboljenja. Patofizioloski se remeti hemodinamika u smislu da se u toku sistole leve komore krv otezano izbacuje u aortu, sto dovodi do ukljucivanja adaptaciono kompenzatornih mehanizama sto uslovljava hipertrofiju i dilataciju leve komore ali uprkos tome mali udarni volumen se ne povecava. Naprotiv, zbog razvoja mitralne insuficijencije, krv se regurgitira u levu pretkomoru, dolazi do povecanja pritiska u njoj i pojave njene hipertrofije i dilatacije i prenosenje pritiska na plucne vene i nastanka plucnog edema.

97

Insuficijencija aorte Nastaje kao posledica ostecenja semilunarnih zalistaka aorte ili prosirenja aortnog usca. Osim reumatske groznice, ona je uzrokovana i infektivnim endokarditisom, miksomatoznom reakcijom zida aorte, pleuriticnim aortitisom, cisticnom midionekrozom, Marfanovim sindromom, kao i dugotrajno neregulisanom arterijskom hipertenzijom. Patofizioloski dolazi do hemodinamskih poremecaja koji dovode do regurgitacija krvi iz aorte u levu komoru u toku dijastole. Zbog te regurgitacije, krvni volumen ukupne kolicine krvi koja se u toku sistole izbaci u aortu raste i dolazi do nastanka ogromnog udarnog volumena, sto dovodi do nastanka visokog sistolnog pritiska, ali se zbog regurgitacije krvi vrednost dijastolnog pritiska smanjuje. Ovakav pritisak nazivamo divergentnim. Patofiziologija daljih poremecaja je identicna sa ranijim hemodinamskim poremecajima i rezultira pojavom plucnih edema. 104. ETIOPATOGENEZA HIPOTENZIJE Hipotenzija predstavlja stanje kod koga vrednost sistolnog krvnog pritiska ne prelazi 13.3 kPa (moze i 14.7 kPa). Nizak TA moze da postoji u smislu hronicnih arterijskih hipotenzija i tada ne samo da nema patoloskih poremecaja nego se smatra da je nizak TA garancija za dug zivot. To se obrazlaze time sto postojeca arterijska hipotenzija omogucava dobar metabolizam endotela i subendotela, strukturom zidova arterija krvnih sudova sa jedne strane i sa druge strane srce celog zivota radi sa smanjenim opterecenjem. "Covek je mlad onoliko koliko su mu mladi krvni sudovi", sto omogucuje da tkiva imaju maksimalnu perfuziju citavog zivota. Arterijska hipotenzija se deli na: 1. Primarna arterijska hipotenzija - najcesce razmatramo: a) ortostatski sindrom gde podrazumevamo da se pri promeni polozaja (recimo pri ustajanju), cirkulatorni volumen smanji za vise od 20%. Uobicajeno je da u pravim fizioloskim uslovima ta vrednost ne prelazi 10%. Kod ortostatske hipotenzije procenat ide od 30-40%. Kao posledica nastalih promena, ukljucuje se kompenzatorni mehanizam u smislu stimulacije SY sto dovodi do povecanja frekvence, a ujedno raste i periferni otpor. Kombinacijom ovih cinilaca uspostavlja se normalan priliv krvi u desnu komoru. b) konstitucionalna hipotenzija - javlja se u osoba koje genetski imaju nizak TA. Uobicajeno je da takve osobe imaju prevagu PSY pa govorimo o vagotonicnim osobama. c) kod sportista (u zavisnosti od utreniranosti) postoji nizak TA i frekvenca od 45 otkucaja u minutu. d) vazovagusna reakcija - kod osoba koje imaju takav odnos CNS i VNS da prilikom drazenja (bol, venepunkcija, povreda) dolazi do naglih promena VNS. Tonus SY pada, a raste tonus PSY i nastaje generalizovana vazodilatacija koja smanjuje priliv krvi u desnu komoru, sto rezultira padom udarnog volumena, hipoperfuzijom mozga i gibitkom svesti (slican sa sinkopom). U odnosu na sinkopu, ovde postoji tahikardija, a ne bradikardija. ETIOLOGIJA - Nastaje kod osoba sa poremecajem u regulaciji tonusa SY i PSY i predstavlja izraz disfunkcije VNS. 2. Sekundarna arterijska hipotenzija javlja se u sklopu oboljenja i moze biti razlicitog statusa:

98

a) endokrina (kod Adisonove bolesti), i to kao posledica hronicne insuficijencije kore nadbubrega. Usled smanjenja kolicine mineralokortikoida doci ce do gubitka vode iz cirkulacije i nastanka hipovolemije, hiponatremije i hiperkalijemije. U hipotireozi kao rezultat malog minutnog volumena. Kod hipofunkcije adenohipofize usled smanjenja lucenja ACTH i TSH. b) KVS - najcesci oblik sekundarne hipotenzije i javlja se u srcanoj insuficijenciji. Ova hipotenzija ide do kardiogenog soka. Ujedno se ova hipotenzija cesto potencira febrilnoscu i poremecajem funkcije bubrega i jetre. c) neurogena - kao posledica organskih promena na vlaknima VNS, sto dovodi do izostajanja aktivacije SY kada minutni volumen pada. Takve osobe nemaju karakteristicnu pojavu bledila koze, znojenja i tahikardije. Ovakva stanja srecemo kod Parkinsonove bolesti, Sirengomegalije i Tabes forsalis. d) infektivno toksicna - srece se u stanjima intoksikacije organizma, kada dolazi do poremecaja tonusa VNS sa jedne strane i snazne hipovolemije sa druge. Najcesce se javlja kao posledica dehidratacije organizma. e) ostale forme (trudnoca) - zbog velikog uterusa komprimiraju se vene male karlice. Zbog prosirenih vena postoji otezano vracanje krvi u desno srce. Hipotenzija moze biti: -Fizioloska -Patoloska -Akutna - nastaje naglo i javlja se kod srcane slabosti, krvarenja, septickih stanja, dejstva anestetika. -Hronicna - srecu se kod oboljenja pluca, srca, Adisonove bolesti, posle operacija. -Esencijalna - srece se kod smanjenog tonusa VNS, smanjene kolicine cirkulisuce krvi i dr. 105. ETIOPATOGENEZA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE Arterijska hipertenzija je stanje povecanog hidrostatskog pritiska iznad vrednosti od 21.3 kPa za sistolni i 12.7 kPa za dijastolni pritisak. Vrednosti od 19.8-21.3 kPa smatraju se granicnim i ne zahtevaju nikakvu posebnu terapiju osim sto takve osobe treba stalno pratiti i vrsiti stalnu kontrolu pritiska. ETIOLOGIJA - Prema etioloskim faktorima, arterijska hipertenzija je podeljena na: I) primarnu ili esencijalnu II) sekundarnu ili simptomatsku. Primarna hipertenzija Primarna predstavlja hipertenziju kod koje postojecim dijagnostickim metodama nismo u situaciji da utvrdimo uzrok. To je ujedno najcesca hipertenzija i obuhvata 90% bolesnika. Postoje faktori za koje se smatra da su u bliskoj vezi sa etioloskim ciniocima koji su odgovorni za arterijsku hipertenziju. To su sledeci faktori: -Genetski cinioci (familijarna ucestalost) - osobe koje imaju esencijalnu hipertenziju u 70-80% imaju pozitivnu familijarnu anamnezu (odnosi se na uzu familiju). Grupa sa sekundarnom hipertenzijom ima pozitivnu anamnezu ne vecu od 40% slucajeva. -Poremecaji u funkciji VNS - znamo da je minutni volumen proizvod udarnog volumena i frekvence. I na udarni volumen i na frekvencu presudan uticaj ima funkcija VNS. Delovanje SY povecava minutni i udarni volumen, dok PSY ima sva 4 negativna dejstva (batmotropno, dromotropno, inotropno i tonotropno dejstvo). Uplivisuci snagu srcanih funkcija, VNS uplivise i ukupni cirkulatorni volumen. Osnovni mehanizam regulacije tonusa krvnih sudova odvija se preko baroreceptora. Sklad funkcija ova dva mehanizma omogucava homeostazu hidrostatskog pritiska.

99

-U osnovi hipertenzije postoji poremecaj na nivou alfa i beta receptora. Poremecaj na nivou alfa receptora koji su odgovorni za vazokonstrikciju, tako i beta receptora ciji je udeo u povecanju udarnog i minutnog volumena. Hipertenzija je najcesca kod mladih osoba. -Poremecaj konc. Na u celijama misica zidova krvnih sudova. Ove glatko misicne celije, cijom funkcijom je uplivisan tonus krvnih sudova, sadrze visoke konc. Na i K. Ovo povecanje konc. katjona rezultat je insuficijencije Na-K pumpe, koja se javlja kao rezultat povecane osetljivosti ovih misica ne samo na vazokonstriktorne supstance vec i na SY regulaciju. -Reninska aktivnost - kod bolesnika sa esencijalnom hipertenzijom, reninska aktivnost se povecava u samo 4-5% slucajeva. 60-70% imaju normalnu, a 20-30% imaju snizenu reninsku aktivnost. PATOGENEZA - Ovde je najznacajnije da pojava esencijalne hipertenzije predstavlja ozbiljan poremecaj, ne samo zbog hipertenzije, nego i sto povecana vrednost TA dovodi do poremecaja metabolizma endotela i subendotelnih struktura. Koncept ateroskleroze kao prvi cinilac u nastanku hipertenzije navodi poremecaj metabolizma lipida u subendotelu. Postojanje lipidemije u hipertenziji predstavlja visok rizik za razvoj ateroskleroze koja zahvata krvne sudove srednjeg i veceg lumena. Visegodisnja hipertenzija rezultira koronarnom bolescu, cerebralnom insuficijencijom i poremecajem funkcije bubrega, jetre. Kao savet preporucuje se neslana dijeta. Postoje dve faze u nastanku esencijalne hipertenzije: 1) labilna - nefiksirana esencijalna hipertenzija (u ovoj fazi ne postoje bilo kakve promene na krvnim sudovima) 2) fiksirana esencijalna hipertenzija (prisutne su ateroskleroticne promene koje narusavaju funkciju VMS i takva hipertenzija predstavlja terapijski problem). Sekundarna hipertenzija To je oblik hipertenzije gde se hipertenzija javlja u sklopu nekog oboljenja. U zavisnosti na kom je sistemu prisutno oboljenje, mozemo da je podelimo na: 1. renalna hipertenzija - to je najcesca hipertenzija i cini 90% svih sekundarnih hipertenzija. Prema mestu poremecaja moze biti: - renovaskularna - renoparenhimatozna Renovaskularna nastaje kao posledica promena lumena krvnih sudova bubrega, gde suzenje lumena rezultira renovaskularnom hipertenzijom. Leci se hirurski. Renoparenhimatozna je posledica oboljenja glomerula, pijelonfritisa, kalkuloze bubrega, tuberkuloze rena. Patogenetski se ove dve hipertenzije razlikuju. Kod renovaskularne uvek je povecana renalna aktivnost, dok je kod renoparenhimatozne, primarni patoloski faktor gubitak funkcije bubrega u odrzavanju vodeno-sone ravnoteze, sto rezultira pojavom hipovolemije i hipertenzije. 2. endokrina hipertenzija 3. kod feohromocitoma (tumor medule nadbubrega koji luci NA i A a ponekad i dopamin i serotonin). Ova hipertenzija moze biti kontinuirana ili sa naglim skokovima TA sa ekstremnim vrednostima. 4. hipertenzija u sklopu Konovog sindroma - povecanje lucenja aldosterona dovodi do retencije Na i vode sto uslovljava nastanak hipertenzije i hipokalijemije. 5. u sklopu Kusinga - gde kortizol ima ulogu u nastanku hipertenzije. 6. u hipertireozi postoji povecan TA zbog hiperkinetskog krvotoka. Nastala hipertenzija uzrokuje pojavu tireotopicnog srca. 7. kardiovaskularna hipertenzija - nastaje zbog bolesti srca (primarne kardiomiopatije, srcane mane) ili zbog poremecaja krvnih sudova (poremecaja

100

tonusa zidova krvnih sudova i visokog perifernog otpora (Birgerova bolest, anomalije krvotoka)). 8. neurogena hipertenzija - to je oblik hipertenzije gde je dokazano da funkcija NS iskljucivo uplivise visok TA. Hipertenzija moze da se podeli na: -sistolnu - to je oblik kod koje su povisene vrednosti sistolnog pritiska, dok je dijastolni normalan ili cak i snizen i srece se kod aortne insuficijencije. -sistolno-dijastolnu - to je najcesci oblik hipertenzije kod koga je i sistolni i dijastolni pritisak povisen i jednako terapijski reaguju. -dijastolnu - kod ove hipertenzije sistolni pritisak je normalan a dijastolni je povisen. Ovaj oblik najcesce se javlja kod renalne hipertenzije. Hipertenziju mozemo da podelimo i na: - stabilnu (koja u odsustvu lecenja ima uvek visoke vrednosti) - labilnu (koja ima povremeno visoke vrednosti). 106. ETIOPATOGENEZA ANGINE PECTORIS Angina pectoris je najblazi oblik ishemijske bolesti srca i javlja se u stanjima gde dolazi do disproporcije potreba miokarda za krvlju i dotura koronarne cirkulacije. Angina pectoris predstavlja klinicki sindrom gde dominira anginozni bol sa veoma definisanim karakteristikama. ETIOLOGIJA - Najcesce je uslovljena ateromatoznim promenama pri cemu postoji difuzna ili rolovana stenoza koje je veca od 75% lumena krvnog suda. Drugi faktor koji dovodi do nastanka je vazospazam koji je prolongirani koronarni spazam koji ne samo da dovodi do angine pectoris nego moze da uslovi pojavu infarkta miokarda. Sledeci faktor koji dovodi do pojave angine pectoris su tromboembolijski procesi koronarnih krvnih sudova. Izrazena aortna stenoza i teska anemijska stanja takodje dovode do angine pectoris. PATOGENEZA - Anginozni bol ima strogo definisan karakter, lokalizaciju, trajanje i iradijaciju. Karakter bola je u vidu pritiska i javlja se u toku napora. Lokalizacija je retrosternalno, a redje u epigastrijumu. Traje oko 20 minuta, a siri se u levo rame i ruku, redje u epigastrijum i donju vilicu, a najredje u ledja ka lopaticama. Patofiziologija bola je kompleksna, ali se smatra da je osnovna komponenta ishemija miokarda koja dovodi do nastanka hipoksije, skretanja metabolizma na anaerobni, a produkti metabolizma deluju na nervne zavrsetke pa impulsi aferentnim vlaknima odlaze do centra gde se precipitiraju kao bol. Zbog toga sto se prekopcavaju na susedna nervna vlakna, bol se javlja na dermatomima drugih regija, narocito leve ruke (dva i po prsta koja su bolom zahvacena). 107. ETIOPATOGENEZA PERIKARDITISA Predstavlja zapaljenski proces na viscelarnoj i/ili parijetalnoj ovojnici srca. Kao rezultat, zavisno od etioloskih cinilaca, javice se razliciti poremecaji. ETIOLOGIJA - Svi etioloski cinioci koji dovode do pojave perikarditisa mogu se podeliti na: 1. infektivne cinioce, u koje ubrajamo: a) viruse: - virusi koksaki grupe - adeno virusi - virusi hepatita B - epsta-Varov virus

101

- virus SIDA b) bakterije: - stafilokoke - pneumokoke - streptokoke - bacil tuberkuloze c) gljivice: - candida albicans - histoplasmosis d) paraziti: - ameba - toksoplazme - echinokokus. 2. idiopatski cinioci 3. neoplasticni cinioci metastatskog porekla perkontinuitate - perikarditisi u toku i posle infarkta miocarda - traumatski - postradiacioni - u sistemskim bolestima (lupus erythematodes) - lekovima (izmedju ostalih i penicilina). PATOGENEZA Zavisi od toga da li je: 1. Akutan koji moze biti: - suvi - eksudativni - nakupljanje tecnosti moze imati enormne vrednosti, gde kolicine izmedju 150-200 ml izazivaju veoma otezavajuci faktor za srcani rad. Stepen patofizioloskih povreda zavisi i od brzine nastajanja. Ukoliko je brzina nastajanja velika i 150 ml izaziva tamponadu srca. 2. Hronicni perikarditisi mogu biti: - perikarditis constrictiva posledica je bujanja vezivnog tkiva na zapaljenskom procesu, koje se skvrcava, cime perikard postaje sve manji sto dovodi do talozenja soli Ca i stvaranja oklopa oko srca (pancir herc). - pericarditis adhesiva - nakon zapaljenskih procesa se aktiviraju priraslice sa pleurom i ezofagusom. Kod takvih bolesnika, kod disanja imamo ekstrasistolu srca u miru. 108. PATOGENEZA URINARNOG SINDROMA Urinarni sindrom predstavlja skup razlicitih parametara koji se odnose na sastav i stvaranje mokrace. Parametri mogu biti kvalitativni i kvantitativni. 1. diureza 2. pH mokrace 3. specificna tezina mokrace4. proteinurija 5. hematurija 6. leukociturija 7. bakteriurija 8. cilindrurija (bubrezni cilindri) 9. kristalurija (prisustvo razlicitih kristala). 1. Diureza To je kolicina izlucene mokrace za 24 h. Prosecne vrednosti za odraslu osobu su oko 1500 ml/24 h kod muskaraca, a 1200 ml/24 h kod zena. Sve sto ide do 2000 je

102

normalno. Diureza zavisi od kolicine unete tecnosti i od kolicine tecnosti koja je izlucena iz organizma ekstrarenalnim putem. Diureza zavisi od glomerularne filtracije i jednaka je razlici glomerularne filtracije i reapsorpcije tecnosti. Poremecaji diureze su kvantitativne i kvalitativne prirode. 1) Kvantitativni poremecaji su: - poliurija (za 24 h izluci se preko 2000 ml urina) - oligurija (manje od 400 ml/24 h mokrace) - anurija (manje od 100 ml/24 h mokrace) a) Poliurija moze da se javi u vidu: 1. filtracione diureze - povecana glomerularna filtracija dovodi do povecanja lucenja urina. Nastaje povecanjem minutnog volumena srca. Porast krvnog pritiska dovodi do vazodilatacije na nivou vas afferens. 2. osmotske diureze - povecanjem eliminacije osmotski aktivnih materija (dijabetes melitus). Kad osmotski aktivne materije povlace vodu, javlja se nesposobnost tubula da reapsorbuju osmotski aktivne materije. 3. vodena diureza - javlja se kad imamo smanjeno ili potpuno prestalo lucenje ADH. To je centralni insipidni dijabet kad tubuli ne reaguju na ADH. b) Oligurija se deli na: 1. ekstrarenalnu - uzrocnik je van bubrega, smanjena je perfuzija bubrega i to su stanja sa hipotenzijom, dehidratacijom, krvarenja i srcane insuficijencije. 2. renalnu - vezana je za ostecenje bubreznog parenhima 3. opstruktivnu - moze biti na razlicitim nivoima (npr. bubrezni tubuli) i na nivou mokracnih puteva (najcesce kalkuloze, tumori, stenoze). c) Anurija se deli na isti nacin kao i oligurija: 1. ekstrarenalna 2. renalna 3. opstruktivna. Poremecaji su tezi od oligurnih. Opstrukcija mora da zahvati oba mokracna kanala. 2. Kvalitativni parametri diureze a) polakizurija je ucestalo mokrenje sasvim malih kolicina mokrace. Polakizurija prati upale mokracnih puteva, a to su najcesce infekcije. Moze da bude i kod nelkuloza i kod povreda urotrakta, kao i kod poremecaja urodinamike. Nalazi se i kod nervoznih osoba. b) dizurija je bolno i otezano mokrenje. Javlja se kod upala (infekcija), kod muskaraca upale prostate, javlja se i kod kalkuloza. Moze da bude poremecaj i evakuacije urina. c) nikturija je promena dnevno nocnog ritma diureze. Dnevni uzorak urina je normalno uvek veci, a ovde se desava inverzija. Ispitanik skuplja mokracu danju i nocu od 6 h do 18 h i od 18 h do 6 h. Nikturija se srece kod srcanih bolesnika (kardionikturija). Odnos dnevnog i nocnog je manji od 1. Karakteristika kardionikturije je da je klirens kreatinina danju na donjoj granici a nocu je na gornjoj. Nikturija moze biti i renalna, pa je klirens inulina nesto manji, ali nocu i danju su u istom odnosu. Nalazi se i kod hipertrofije prostate. 2. pH mokrace Krece se od 4.5 do 8.4. To je slabo kisela prosecne vrednosti od 6. pH zavisi od ishrane, intenziteta sekrecije jona vodonika i zavisi od metabolickih poremecaja. Jako kiselu mokracu nalazimo kod beba, nedovoljno sazrelih tubula. Kod odraslih se srece pri unosu velikih kolicina proteina i masti kao i kod gladovanja. Kod febrilnih stanja, kod velikih fizickih aktivnosti, kao i u acidozi je urin kiseo. Alkalna reakcija je kod vegetarijanaca, kod svih onih koji unose baze i nema zapaljenja urotrakta. pH neutralna mokraca se srece kod male dece, kod intenzivnog varenja i kod zapaljenja mokracnih puteva.

103

3. Specificna tezina Zavisi od vrste i kolicine organskih i neorganskih cestica. Normalna vrednost je izmedju 1018-1023. Ova vrednost je negde i manja (1015) a ide i do 1026. U patoloskim uslovima specificna tezina se krece od 1001-1040. Za odredjivanje se uzima jutarnji uzorak i uzimaju se vise uzoraka dnevno. Ako se u vise uzoraka nadje niza specificna tezina onda se odredjuje koncentraciona sposobnost bubrega. Precizniji pokazatelj je odredjivanje osmolarnosti urina. -hiperstenurija (spec. tezina veca od 1026) moze da se javi kod neunosenja tecnosti, kod eliminacije tecnosti ekstrarenalnim putem i kod dijabeticara. -hipostenurija (spec. tezina manja od 1015) je ostecenje koncentracione sposobnosti bubrega, pocinje veoma rano i javlja se u stanjima hiperhidratacije, fiziohiperstenurije, neuroendokrine (bez ADH) -izostenurija (spec. tezina mokrace jednaka je spec. tezini plazme i iznosi 1010). To je tesko ostecenje i javlja se samo u prvim mesecima po rodjenju. 4. Proteinurija U mokraci se za 24 h izluci vise od 150 mg proteina. Preko ove vrednosti je patoloska proteinurija. Fizioloska se javlja zbog prelaska albumina u urin i alfa-1 i alfa-2 globulina i Tankosvalovog proteina. Mogu biti proteinurije iz urinarnog sekreta. Patoloska proteinurija i funkcionalna proteinurija je izraz funkcionalnih promena na nivou glomerula sto je vezano za fizicki napor i ishemiju. Vidna funkcija proteinurije je ortostatska proteinurija. Javlja se kod mrsavih muskaraca sa izrazitom nodozom kicmenog stuba. Oni u toku dana imaju proteinuriju u mokraci a u lezecem polozaju izostaje. Da bi je dokazali odredjuje se proteinurija u dnevnom i nocnom uzorku mokrace. Patofiziologija proteinurije moze biti: a) proteinurija prelivanja - nema ostecenja glomerularne membrane ali se u plazmi nalaze proteini male molekulske tezine koji prolaze i nadju se u filtratu. b) renalna proteinurija - ostecenje samog bubrega, bubreznog parenhima i ta proteinurija je glomerularna i tubularna. Glomerularna protenurija moze biti : -selektivna (osnovna frakcija je albumin; elektroforezom selektovana) -neselektivna (alfa-2 laktoglobulin). Ostecenja su u vidu glomerulopatija i nefropatija itd. Tubularna je kod tubulointersticijskih nefropatija i nju karakterise nalaz beta-2 mikroglobulina ili redje alfa-2 mikroglobulina. c) postrenalna proteinurija potice iz mokracnih puteva (kalkuloze). Cini je zapaljenski eksudat kao i belancevine koje se oslobadjaju kod maligniteta i IgA posto je sluzokoza sekretuje. Podela prema selektivnosti vrsi se na osnovu diferenciranja odnosa klirensa i IgG globulina. Ako je taj odnos manji od 0.2 govorimo o selektivnoj proteinuriji, a ako je veci od 0.2 radi se o neselektivnoj proteinuriji. Selektivna proteinurija je ostecenje glomerularne membrane, ali jos uvek moze selektovati proteine. Prema kolicini izlucenih proteina za 24 h moze biti inicijalna (manje od 0.5 g/l), laka (od 0.5-2.5 g/l), a masivna veca od 3.5 g/l. 5. Hematurija To je prisustvo manje ili vece kolicine krvi u urinu. Javlja se kao makro (vise od 1 ml/L) i mikrohematurija (manje od 1 ml/L). Ako na vidnom polju mikroskopa nadjemo izmedju 3 i 20 Er to je mikrohematurija. Ako imamo vise od 20 Er to je makrohematurija. Prema uzroku hematurija moze biti: - glomerularna - nastaje zbog ostecenja glomerula i pored Er nalazimo i Er cilindre - uroloska - nikada nema Er cilindra (nekrolitijaza), ima je kod tumora, kod anemija, trauma i infekcija.

104

Hematurija moze biti intermitentna i stalno bolna i bezbolna (asimptomatska). Bezbolna hematurija je kod TBC, bolesti bubrega, kod analtezicne nefropatije i kod tumora bubrega. Bez obzira sto je proba stara, koristi se proba sa 3 case. Bolesnik mokri u 3 case. Ako hematurije ima u prvoj casi to je inicijalna hematurija (potice iz uretre). Ako je samo u 3 casi to je terminalna hematurija gde krv potice iz besike (prostate kod muskaraca). Krv u sve 3 case je totalna hematurija. Nalazimo je kod oboljenja bubrega i gornjih mokracnih puteva. Er koji se nalaze u mokraci mogu biti ocuvanog oblika (izomorfni, neglomerularni), osteceni, smezurani, nepravilnog oblika (dismorfni Er) i poticu iz glomerula. Kad imamo ljude sa hematurijom, 80% svih hematurija ima uzrok van bubrega (glomerula). Samo 20% hematurija je vezano za bubreg. 6. Leukociturija Predstavlja prisustvo veceg broja Le u mokraci. Kod muskaraca se nalazi vise od 6 Le a kod zena 8-10. Vise od 100 Le u mokraci je piurija. Kod infekcija nalazimo polimorfne nukleocite. Kod hronicnog zapaljenskog procesa moguci su nalazi Ly i Mo. Leukociturija se deli na: -renalnu koja se deli na bakterijsku i asepticnu (kod imunoloskih bolesti) -leukocituriju donjih mokracnih puteva uvek prati upala mokracnih puteva i karakterise se izostankom leukocitnih cilindara. Kod upale bubrega pored Le nalaze se i leukocitni cilindri. 7. Cilindrurija Predstavlja pojavu cilindara u sedimentu mokrace. Cilindri su odlivci a posledica su talozenja proteina. Osnova svih cilindara su uro-bukalni prstenovi albumina i imaju izgled mesta gde su nastali (Er cilindri, Le cilindri, epiteloidni cilindri i vostani cilindri). Uzroci stvaranja omogucavaju prisustvo materijala, promenu osmolaliteta i promenu koncentracije jona vodonika. 8. Bakteriurija To je prisustvo bakterija u mokraci. Mokraca je sterilna do uretre, a od uretre je invazirana bakterijama (kontaminirana). Za odredjivanje bakterija u mokraci, danas se kod odraslih radi tehnika srednjeg mlaza. Posle dobre toalete spoljnih genitalija, bolesnik mokri. Prvi mlaz se otpusta, drugi se hvata, a treci opet odbacuje. Bakteriurija moze biti: - stanfikantna - kada u mokraci ima vise od 200.000 bakterija u 1 ml - nestanfikantna - kada u mokraci ima izmedju 1000-10.000 bakterija - kontaminaciona - kada u mokraci ima manje od 10.000 bakterija. 9. Kristalurija To je pojava kristala organskih i neorganskih kiselina u mokraci (kao i soli). Soli su u obliku kristala i oni su neorganizovani sediment urina. Kod normalnih ljudi se javljaju kristali pri ishrani razlicitim povrcem. 109. ETIOPATOGENEZA INFEKCIJE UROTRAKTA Infekcija urotrakta je zapaljensko oboljenje koje nastaje pod uticajem bioloskih faktora i izazivaci su bakterije i to G(-) bakterije mada se redje javljaju i drugi uzrocnici (virusi). Normalni stanovnici delova nasih organa mogu biti izazivaci infekcije (E. colli se normalno ne javlja u urotraktu).

105

Predispozicije zena su na prvom mestu zbog anatomskih razloga (kratka uretra i blizu su svi otvori), omogucava kontaminaciju. Muskarce stiti baktericidni sekret prostate. Razliciti periodi u zivotu zena su podlozni infekcijama. Doba puberteta, doba zacetka polnog zivota, trudnoca i klimakterijum. Ucestalost infekcija povecava anomalije na nivou bubrega i mokracnih puteva. Menja se oticanje urina koji je dobra sredina za razmnozavanje bakterija. Postojanje razlicitih refluksa (vezikoureteralni refluks a mogu da budu i pijelorenalni). Opstrukcija mokracnih puteva dovodi do urostaze. U trudnoci, hormoni doprinose da je zena podlozna infekcijama kao i sam gravidni uterus i antiperistalticki pokreti urina. Prema nacinu sirenja, sve infekcije se sire ascedentnim, descedentnim, hematogenim, limfogenim i perkontinuitata putevima. -Ascedentni put je unosenje infekcije spolja u mokracnu besiku i prenosi se u gornje puteve. -Descedentni - zariste je u bubregu, a infekcija se spusta. -Hematogeno - mikroorganizmi putem krvi dolaze do bubrega i izazivaju infekciju. -Perkontinuitata - bubreg je u bliskom kontaktu pa upale drugih organa se prenose na nivo gornjih mokracnih puteva ili bubrega. Simptomi su bakteriurija, leukociturija, hematurija, pecenje i polakizurija. Akutni pijelonefritis Predstavlja akutnu infekciju bubrega ciji je uzrok G(-) bakterija a redje mogu biti streptokoke i stafilokoke. Ulaz je ascedentni, a retko hematogeni i limfogeni. Simptomi ove bolesti su visoka temperatura, groznica, bolovi u slabinama, ucestalo mokrenje, pecenje, a u mokraci se nalaze leukocitarni cilindri. Hronicni pijelonefritis To je bolest koja nastaje na terenu ranije akutne upale ili kad postoji druga promena kao sto je kalkuloza, anomalije bubrega itd. Ono sto je karakteristicno za hronicni pijelonefrit je da evolucijom dolazi do ostecenja bubrega i ako se radi o ostecenju oba bubrega dolazi do propadanja bubreznog parenhima i na kraju dolazi do bubrezne insuficijencije. Danas pre svega su uzrocnici dijabetes i glomerulonefritis. Pri progresiji hronicnog pijelonefritisa dolazi do gubitka imunoloskih tkiva i ostecenja na tkivu bubrega. Komplikacije hronicnog pijelonefritisa su nastanak hipertenzije, anemije, a najvaznije hronicna bubrezna insuficijencija. 110. ETIOPATOGENEZA AKUTNE BUBREZNE INSUFICIJENCIJE Pod akutnom bubreznom insuficijencijom podrazumevaju se azotemija, metabolicka acidoza, hiperkalijemija i druge nenormalnosti u sastavu ECT koje nastaju zbog naglog znatnijeg smanjenja jacine izlucivanja supstancija putem bubrega. Akutna bubrezna insuficijencija je potencijalno reverzibilna i po pravilu ide sa oligurijom (postoji kad je pri normalnom osmolarnom opterecenju bubrega jacina diureze manja od 500 ml/24 h), ili cak sa anurijom. Prema mehanizmu nastanka, akutna bubrezna insuficijencija deli se na : - cirkulatornu ili prerenalnu - opstruktivnu ili postrenalnu - parenhimsku ili renalnu.

106

1. Cirkulatorna i opstruktivna akutna bubrezna insuficijencija mogu se hitnom lekarskom intervencijom relativno brzo ukloniti, sto je veoma vazno, jer duze trajanje tih insuficijencija dovodi do sekundarnog nastajanja parenhimske insuficijencije.. 2. Opstruktivna akutna bubrezna insuficijencija javlja se prilikom opstrukcije oba uretera i karakterise se kompletnom anurijom. 3. Parenhimska akutna bubrezna insuficijencija moze se javiti pri raznim nefropatijama (akutni difuzni glomerulonefritis, pijelonefritis sa papilarnom nekrozom bubrega, maligna hipertenzivna nefropatija, vaskularne bolesti bubrega s kortikalnom nekrozom). Parenhimska akutna bubrezna insuficijencija je najcesce posledica ishemicne ili toksicne nekroze bubrega (zivin hlorid, arsen, bizmut, olovo, zlato itd). Pri ishemicnoj nekrozi tubuli su mestimicno nekroticni celom duzinom nefrona i nekroza zahvata i bazalnu membranu. Kod toksicne nekroze tubula, nekroza zahvata proksimalne zavijene kanalice a bazalna membrana je postedjena. Jacina bubreznog krvotoka iznosi oko 1200-1125 ml/min, sto cini oko 1/5 minutnog volumena srca. Kad se minutni volumen srca naglo smanji, dolazi do kompenzatornog povecanja cirkulatornog otpora u svim organima organizma, usled cega se perfuzija organa smanjuje. Povecanje cirkulatornog otpora je neravnomerno. Ono je najslabije u vitalnim organima, a narocito u bubrezima. Smanjenje jacine bubreznog krvotoka dovodi do smanjenja glomerulskog kapilarnog pritiska i sledstvenog smanjenja jacine glomerularne filtracije. Dugotrajnije i jace smanjenje perfuzije bubrega dovodi do ishemicke nekroze tubula te cirkulatorna bubrezna insuficijencija prelazi u parenhimsku bubreznu insuficijenciju. Smanjenje jacine filtracije prilikom cirkulatorne bubrezne insuficijencije dovodi do smanjenja jacine izlucivanja supstancija putem bubrega. Tome doprinosi tzv. glomerulotubulska neravnoteza. Pri cirkulatornoj bubreznoj insuficijenciji u proksimalnim kanalicima se reapsorbuje vise od 7/8 filtrata na jedinicu vremena, te se jacina izlucivanja supstancija jos vise smanjuje. U mokraci se pri cirkulatornoj bubreznoj insuficijenciji nalaze visoke konc. ureje i kreatina i niska konc. Na i Cl. Sem toga, mokraca je hiperosmolarna. 111. ETIOPATOGENEZA HRONICNE BUBREZNE INSUFICIJENCIJE Pod hronicnom bubreznom insuficijencijom podrazumevaju se azotemija, metabolicka acidoza i druge nenormalnosti u sastavu ECT (plazme) koje se javljaju kod hronicnih nefropatija zbog smanjenog broja bubreznih kanalica usled njihovog progresivnog propadanja. Morfoloska slika bubreznih kanalica pri hronicnim nefropatijama veoma je raznolika. Kod nekih nefrona glomerul je normalan, a tubul atrofican ili nedostaje. Neki nefroni imaju normalan tubul, a glomerul je promenjen ili iscezao. Tubuli nekih nefrona su u jednom delu atroficni, a u drugom delu hipertroficni. Najzad, neki nefroni su normalni, ali pokazuju hipertrofiju. Hronicne nefropatije obicno evoluisu u zamasima, pri cemu od jednog do drugog zamaha bolesti mogu proteci meseci ili godine. U stacionarnoj fazi nefropatije bolesnici se slicno zdravim osobama nalaze u stanju stalnosti organizma. Jacina izlucivanja supstancija iz organizma ravna je jacini unosenja ili stvaranja supstancija u organizmu. Kad se bubrezna funkcija akutno pogorsa zbog novog zamaha bolesti ili iz ekstrarenalnih razloga, jacina izlucivanja supstancija izvesno vreme zaostaje za jacinom njihovog unosenja tj. stvaranja, a zatim nastaje novo stanje. U stanju stalnosti organizma bubrezni bolesnik i zdrava osoba izlucuju, ako jedu istu hranu, jednaku kolicinu supstancije na jedinicu vremena. Razlika je u sastavu ECT. Nenormalnost sastava ECT pri hronicnim nefropatijama se javlja tek kad je broj

107

bubreznih kanalica znatnije smanjen. Pri hronicnim nefropatijama stadijumu bubrezne insuficijencije prethodi stadijum bubrezne hipofunkcije tokom koga je sastav ECT normalan. Kako bubrezni bolesnik izlucuje na jedinicu vremena istu kolicinu supstancija kao i zdrava osoba, njegovi preostali zdravi nefroni su osmotski preoptereceni. Zbog toga dolazi do stanja permanentne osmotske diureze, koja je glavni razlog gubitka koncentracione i dilucione moci bubrega. Pri hronicnim nefropatijama jacina glomerulske filtracije je smanjena zato sto je smanjena filtraciona povrsina usled smanjenog broja funkcionalno sposobnih nefrona. Zbog stanja permenentne osmotske diureze pri hronicnim nefropatijama automatski dolazi do relativno veceg smanjenja jacine reapsorbovanja supstancija nego sto bi se to po smanjenju broja ocuvanih nefrona ocekivalo. Povecanje koncentracija zavrsnih proizvoda belancevinskog katabolizma u plazmi i pri hronicnim nefropatijama je kasnija pojava. Iz dosad recenog se vidi samo adaptacija bubreznog rada pri hronicnim nefropatijama, ali ne i da je taj rad pojacan. Iako su pri hronicnim nefropatijama sve bubrezne funkcije zbog smanjenog broja nefrona apsolutno smanjene, bubrezne funkcije na nefronu su zbog hipertrofije ocuvanih kanalica povecane. Kako bubreg pri hronicnim nefropatijama relativno jace radi od bubrega zdrave osobe, on ne moze znatnije pojacati svoj rad u slucaju potrebe organizma. Stoga je jedna od karakteristika bubrega pri hronicnoj bubreznoj insuficijenciji smanjen opseg bubreznog rada, odnosno smanjena funkcionalna fleksibilnost bubrega. Zbog gubitka koncentracione i dilucione moci bubrega opseg jacine diureze pri hronicnoj bubreznoj insuficijenciji smanjuje se i krece se oko 1.2-2.5 ml/min. Pri hronicnoj bubreznoj insuficijenciji obicno nema gubljenja bikarbonata. Glavni razlog za nastajanje bubrezne acidoze pri hronicnoj bubreznoj insuficijenciji jeste smanjena tubulska sekrecija amonijaka zbog smanjenog broja bubreznih kanalica. Poseban status prilikom hronicne bubrezne insuficijencije ima Ca, jer dolazi do njegovog negativnog bilansa. Ustanovljano je da je apsorpcija Ca iz crevnog trakta smanjena zbog pojave stecene avitaminoze D. Stoga dolazi do hipokalcemije i osteomalacije, koja je najcesce subklinicka. Hipokalcemija moze dovesti do sekundarnog hiperparatireoidizma koji ublazava hipokalcemiju. Prilikom hronicne bubrezne insuficijencije redovno se javlja normohromna anemija. Njen uzrok je vecim delom subklinicka hemoliza zbog nekog ekstraeritrocitnog hemolitickog faktora. U zavrsnom stadijumu hronicne bubrezne insuficijencije cesto se javlja hemoragijski sindrom. Glavni razlog tog sindroma je poremecena funkcija Tr, s tim da je njihov broj normalan. 112. ETIOPATOGENEZA NEFROTSKOG SINDROMA Nefrotski sindrom predstavlja klinicki izraz razlicitih bubreznih oboljenja gde dolazi do teskog ostecenja glomerularne membrane. Nefrotski sindrom moze biti idiopatski (nepoznatog razloga). Najveci broj nefrotskih sindroma daju glomerulonefritisi (akutni i hronicni), sistemske bolesti, lupus nefritis, metabolicke bolesti, ostecenja bubrega, uzimanje lekova. Kod starijih ljudi nefrotski sindrom se javlja kod maligniteta. Dijabeticka nefropatija ide sa nefrotskim sindromom. Karakteristike nefrotskog sindroma su masivna proteinurija (vise od 3.5 g/L), a sa tim ide i hipoalbuminemija, hipoproteinemija koja je uslovljena smanjenom sintezom albumina. Dolazi do reaktivne hiperlipidemije (porast holesterola, LDL, VLDL). Pojava nefrotskih edema dovodi do hipoproteinemije, smanjenja onkotskog pritiska, izlaska tecnosti u intersticijum. Smanjuje se volumen ICT. Zbog nastale hipovolemije, aktivira se sistem RAAS zbog cega Na povlaci iz distalnih tubula i vodu. Pored aldosterona, luci se ADH. Otoci koji pri tom nastaju,

108

krecu se sa lica i oko gleznjeva, a zavrsavaju se generalizovanim otokom anasarka. Dolazi do pojave tecnosti u pleuri i perikardnoj kesi i javlja se ascites. Javlja se i poremecaj u koagulaciji u obliku hiperkoagulacije. Takve osobe su sklone ranoj pojavi ateroskleroze, a takodje je kod tih osoba otkrivena smanjena mogucnost sinteze antikoagulanata (antitrombin III). 113. ETIOPATOGENEZA GLOMERULOPATIJA 114. ETIOPATOGENEZA NEFROLITIJAZE Nefrolitijaza je prisustvo kamenca u bubregu ili bolest stvaranja kalkulusa u bubregu. Siri pojam je urolitijaza. Bubreg je ekonomican jer izlucuje odredjenu kolicinu mokrace, a sa druge strane zadrzava ono sto mu treba. Ako se poremeti ravnoteza mogu da nastanu urolitijaze. Postoje 3 teorije nastanka nefrolitijaze: 1. Teorija o ulozi matriksa - po ovoj teoriji postoji organski matriks koji cini celijski detritus koji unistava mikroorganizme i na tom matriksu dolazi do talozenja kristala (matriks je jezgro). Najcesce se taloze kristali iste materije, ili se taloze razliciti kristali (nehomologi). 2. Teorija o diferencijalnoj inhibiciji kristalizacije - da bi doslo do nefrolitijaze mora da dodje do nedostatka inhibitora. Inhibitori su mukopolisaharidi, pirofosfati i citrati. 3. Teorija precipitacije u kristalizaciju - kalkulus nastao u mokraci je prezasicen solima i te soli uslovljavaju spontanu precipitaciju i nukleaciju. Treba da postoje ostecenja strukture da se tu zadrze kristali. Postoji veliki broj faktora koji uticu na nastanak nefrolitijaze. Faktori mogu biti lokalni i opsti. Lokalni faktori su promena pH urina, nedostatak inhibitora kristalizacije, anomalije urotrakta, prostata. pH urina je vazna jer promena pH uslovno precipitira kristale u alkalnoj precipitaciji CaSO 4 ili MgSO4, a u mokracnoj kiselini i cistin. Kod oksalata oni mogu precipitirati i u kiseloj i baznoj mokraci. Nedostatak inhibitora kristalizacije je vazan lokalni faktor, a danas se pominju Zn i Mg. Postojanje anomalija urotrakta pogoduje nefrolitijazi. Pocev od potkovicastog bubrega, policisticnih bolesti, spuzvastog bubrega, anomalije polozaja, poremecaja inervacije besike. Infekcija i nefrolitijaza su uzrocno-posledicni. Kod muskaraca prostata ima znacaja u nefrolitijazi. Kod infekcija se javlja deskvamacija epitela i postoji nukleus za stvaranje kalkulusa. Prisustvo elektrolita (pre svega Ca) ima svoj uticaj. Opsti faktori (hormonski faktori) - to je primarni hiperparatireoidizam (hiperkalcemija i kalciurija). Kod hiperparatireoidizma moze doci do praznjenja bubreznog parenhima kalcijumovim solima (nefrokalcinoza). Hipervitaminoza vitamina D3 povecava Ca apsorpciju i povecava prisustvo Ca i opet se stvaraju bubrezni kamenci. Metabolicki poremecaji: hipovitaminoza A, poremecaj metabolizma mokracne kiseline, poremecaji metabolizma oksalne kiseline, cistina i ksantina i poremecaj metabolizma Ca. Komplikacije nefrolitijaze su brojne. Na prvom mestu je opstrukcija mokracnih puteva koja dovodi do anurije i akutne bubrezne insuficijencije, podloznost infekcijama, ceste hematurije. Najteza komplikacija je hidronefroza koja moze

109

dovesti do hronicne bubrezne insuficijencije. Kalkuloza je cesta u nekim regionima sa losom vodom pre svega u regionu sa visokom temperaturom zbog gubitka vode. 115. SINDROM BILIJARNE RETENCIJE Sindrom bilijarne retencije predstavlja poremecaj hepatobilijarne funkcije jetre koji se klinicki manifestuje zuticom. Zutica (icterus) je klinicki simptom koji se karakterise povecanjem zucnih boja u krvi, nagomilavanjem zucnih boja u tkivima i prebojavanjem koze i sluzokoza zutom bojom. Zutica inace nastaje kada vrednosti ukupnog bilirubina u krvi predju 30 mikromola. Normalne vrednosti ukupnog bilirubina iznose 5.1-20 mikromola/L. Zutica se klinicki manifestuje kao: -Subicterus - kada su prebojene samo beonjace -Klinicki manifestan icterus - kada su prebojene koza i sluzokoze. Prebojenost je najintenzivnija na prednjoj strani grudnog kosa i trbuha, unutrasnjim stranama podlaktica, celu, sklerama i tvrdom nepcu, a najbolje se uocava na dnevnoj svetlosti. Za pracenje sindroma bilijarne retencije i patogenetsko proucavanje zutice neophodno je laboratorijsko odredjivanje zucnih boja u: 1) krvi i to: - ukupni bilirubin - nekonjugovani bilirubin - konjugovani bilirubin 2) mokraci i to: - bilirubin - urobilinogen - urobilin 3) stolici i to: - boja stolice - sterkobilinogen - sterkobilin 4) verifikacija znakova holestaze odredjivanjem: - alkalne fosfataze - holesterola - lipida. Patogenetski mehanizmi sindroma bilijarne retencije su kompleksni i oni mogu nastati na pojedinim nivoima metabolizma zucnih boja tako da razlikujemo sledece patogenetske oblike zutice: - hiperprodukcija bilirubina - poremecen zahvat bilirubina u jetri - poremecena konjugacija bilirubina - poremecena intrahepaticna ekskrecija - poremecena ekstrahepaticka ekskrecija. 1) Hiperprodukcija zucnih boja nastaje kao posledica intenzivne hemolize Er usled cega se prevazilazi kapacitet jetre za konjugaciju pa nastaju sledece promene: a) u krvi postoji povecanje ukupnog bilirubina na racun nekonjugovanog bilirubina b) u mokraci postoji povecanje urobilinogena i urobilina c) stolica je intenzivno prebojena, hiperholicna zbog velike kolicine sterkobilinogena i sterkobilina d) holesterol i alkalna fosfataza su normalni. 2) Poremecen zahvat bilirubina iz krvnih sinusoida do mesta konjugacije u podrucju mikrozoma hepatocita nastaje u slucajevima kada se ostete enzimski sistemi na povrsini hepatocita koji prihvataju bilirubin. Kod ovog tipa postoji: a) u krvi povecanje ukupnog bilirubina na racun nekonjugovanog, dok je konjugovani bilirubin normalan b) u mokraci je umereno povecan urobilinogen i urobilin c) stolica je diskretno prebojena zbog prisustva sterkobilinogena i sterkobilina

110

d) alkalna fosfataza i holesterol su normalni. Ovaj tip zutice srece se kod virusnih infekcija, delovanja pojedinih hemijskih materija i lekova i u stanjima pothranjenosti. 3) Poremecena konjugacija bilirubina posledica je smanjenja aktivnosti enzima koji vrse konjugaciju usled delovanja raznovrsnih toksicnih efekata na hepatocite. Najcesce su to virusne infekcije. Kod ovog tipa zutice postoji: a) u krvi povecanje ukupnog bilirubina sa umerenim povecanjem nekonjugovanog bilirubina, dok je konjugovani normalan ili nesto smanjen b) u mokraci nema bilirubina, a urobilinogen je nesto smanjen c) stolica je slabije obojena d) holesterol i alkalna fosfataza su normalni. 4) Poremecena intrahepaticna ekskrecija posledica je toksicnog ostecenja hepatocita i njegovih intracelularnih struktura. Zbog toga zucne boje umesto da se izlucuju u zucne kanalice, izlucuju se u cirkulaciju. Ovaj tip zutice srece se kod ostecenja hepatocita virusima, dejstvima raznih lekova i dr. Kod ovog tipa zutice postoji: a) u krvi povecanje ukupnog bilirubina na racun konjugovanog, a normalan nekonjugovani b) u mokraci je povecan bilirubin, pa je mokraca crne boje c) stolica je slabije prebojena usled nedostatka zucnih boja ili njihovog smanjenja d) holesterol i alkalna fosfataza su povecani ili normalni e) moze postojati osecaj svraba na kozi. 5) Poremecaj ekstrahepaticne ekskrecije nastaje zbog opstrukcije ekstrahepaticnih zucnih puteva ili nepotpunog prekida izlucivanja zuci preko creva. Najcesce opstrukciju izazivaju zucni kamenovi, tumori, kompresija na zucne puteve i dr. Kod ovog tipa zutice postoji: a) u krvi povecanje ukupnog bilirubina na racun konjugovanog, dok je nekonjugovani normalan b) u mokraci je povecan bilirubin c) stolica je sivo belicaste boje (aholicna) zbog odsustva sterkobilina i sterkobilinogena. 116. POREMECAJI VASKULARNE FUNKCIJE JETRE Poremecaji u krvotoku jetre i dovodnoj cirkulaciji - portnom venskom sistemu i hepatickoj arteriji postaju klinicki uocljivi tek u odmakloj insuficijenciji jetre. Portna hipertenzija tj. porast krvnog pritiska u portnoj veni i njenim ograncima, moze biti intrahepaticnog i ekstrahepaticnog porekla. 1. Intrahepaticna portna hipertenzija nastaje u razlicitim oboljenjima jetrinog parenhima, ali i u ma kom drugom oboljenju koje dovodi do poremecaja intrahepaticne vaskularne mreze. Prema lokalizaciji prepreke u krvotoku intrahepaticnu portnu hipertenziju mozemo podeliti na 3 grupe: I GRUPA - postsinusoidna portna hipertenzija. Izaziva je : - pritisak regenerativnih nodulusa u cirozi jetre - opstrukcija sublobulskih hepaticnih vena. II GRUPA moze biti: 1) sinusoidna portna hipertenzija izazvana je : - steatozom u jetri - zapaljenskim procesom - hepatocelularnom hipertrofijom. Ova portna hipertenzija je prolazna i reverzibilna jer su i patoloski procesi koji je izazivaju kratkotrajni i prolazni.

111

2) parasinusoidna portna hipertenzija. Do ove hipertenzije dolazi usled anastomoza izmedju grana hepaticne arterije i portne vene. Ova hipertenzija je ireverzibilno stanje, kao sto je i bolest koja je izaziva. III GRUPA - presinusoidna intrahepaticna portna hipertenzija koja nastaje usled: - oziljnog fibroznog procesa u portnim prostorima - zbog intrahepaticne opstrukcije portnih vena. 2. Ekstrahepaticka portna hipertenzija podrazumeva 2 grupe patoloskih procesa sa post i prehepaticnom lokalizacijom. Posthepaticna portna hipertenzija je u isto vreme i postsinusoidna, ali se prepreka koja je izaziva nalazi iznad jetre. Patoloski procesi koji je izazivaju obuhvataju trombozu hepaticnih vena. Prehepaticna portna hipertenzija koja je u isto vreme i presinusoidna, samo je izazvana preprekom na portnoj veni pre njenog ulaska u jetru, a nastaje uglavnom zbog tromboze portne vene, lijenske vene, pritiska tumorskih metastaza. Utvrdjeno je da svaka prepreka u krvotoku nastala u jetri najpre izaziva zastoj limfe u jetri, a zatim i ubrzanje njenog toka i sirenje limfnih sudova, narocito u hilusu jetre i ductusu thoracicusu. Prosirenja vena na zidu abdomena direktna su posledica portne hipertenzije. Portna hipertenzija je jedan od bitnih faktora nastanka ascitesa zajedno sa hipoalbuminemijom i poremecajem limfe. 117. ETIOPATOGENEZA CIROZE JETRE Pod cirozom jetre podrazumeva se takvo hronicno oboljenje jetre u kome se istovremeno odigravaju 3 patolosko-anatomska procesa, dok 4 nastaje kao njihova posledica: - hepatocelularna nekroza - nodulusna regeneracija jetrinog parenhima - stvaranje fibroznih traka - poremecaji cirkulacije jetre. Sa etioloskog stanovista, ciroze se mogu klasifikovati na sledeci nacin: 1. Ciroza koja nastaje kao posledica akutnog virusnog hepatitisa Razvija se preko hronicnog virusnog hepatitisa u kome deluju imunoloski faktori pokrenuti od strane virusa, u definitivno stanje - cirozu jetre. 2. Alkoholna ciroza jetre Uzrok joj je alkohol, ali postoji i uticaj hipoproteinske hrane. U ovom obliku ciroze odrazava se nalaz kojim je toksicno dejstvo alkohola zapocelo u jetrinom tkivu sto je dovelo do nastanka masne infiltracije jetre. 3. Bilijarna ciroza jetre To je ciroza ciji je glavni etioloski faktor produzena holestaza. Primarna bilijarna ciroza jetre je priznato autoimuno oboljenje jetre. Sekundarna bilijarna ciroza posledica je sirenja ekstrahepaticnog ili intrahepaticnog bakterijskog holangitisa na hepatocite. Glavnu histolosku karakteristiku ove ciroze cine proliferacija zucnih kanalica i reakcija mezenhima. 4. Pigmentne ciroze U ovu grupu ciroza spada bronzani dijabetes. To je vrsta ciroze u kojoj se zbog kongenitalnog defekta u metabolizmu, Fe u povecanoj kolicini apsorbuje u crevima i deponuje u razlicitim organima. Ako je deponovanje Fe u jetri posledica brojnih transfuzija i velikog broja inekcija Fe, onda se ne razvija hemohromatoza vec nastaje hemosideroza. U ovakvim stanjima nema ciroze ni dijabetesa niti drugih klinickih manifestacija. U hemohromatozi Fe svojim deponovanjem u hepatocitima

112

izaziva pojacanu reakciju fibroznog tkiva, izumiranje hepatocita i na kraju pojavu ciroze. 5. Kardijalna ciroza Nastaje posle ponavljanog i dugotrajnog popustanja desnog srca ili konstruktivnog perikarditisa, kada su venski pritisci u venama koje dovode krv u desno srce veoma povecani. Ovakvo dugotrajno stanje zastoja u jetri dovodi do fibroze u jetri a veoma retko do prave ciroze. Zato se naziv kardijalne ciroze vise upotrebljava da oznaci jedno dugotrajno poremeceno stanje krvotoka u jetri, nego sto ispunjava uslove za pravu cijanozu. 6. Dopunski uslovi Zajedno sa drugim faktorima mogu doprinositi pojavi ciroze, kao sto su: - pothranjivanje belancevinama - dejstvo hemijskih otrova - granulomske lezije u jetri i dr. 7. Ciroza jetre nepoznatog porekla Danas se sve vise misli da je etioloski uzrok ove ciroze zapaljenski proces najverovatnije virusne etiologije. Sa morfoloskog gledista, sve ciroze se mogu svrstati u 3 oblika: - Mikronodulusni oblik - Makronodulusni oblik - Mesovit oblik. Klinicka slika: Prisutni su znaci i simptomi insuficijencije jetrine celije, kao i poremecaji intrahepaticne i ekstrahepaticne cirkulacije. Klinicki tok bolesti ima 2 faze: - kompenzovana faza - dekompenzovana faza. Laboratorijski nalaz karakterise se poremecajem krvotoka u jetri i smanjenjem kolicine belancevina protrombinskog kompleksa, kao i povecana aktivnost enzima u krvi dok hiperbilirubinurija moze biti prolazni fenomen. 118. ETIOPATOGENEZA INSUFICIJENCIJE JETRE I HEPATICNE KOME Zbog svog anatomskog polozaja i svoje metabolicke funkcije, jetra je svakodnevno izlozena dejstvu mnogobrojnih endogenih i egzogenih patoloskih cinilaca. Nema bolesti nekog drugog organa u telu a da pri tome nije ostecena i jetra. To su tzv. sekundarna ostecenja jetre koja obicno ne proticu s klinicki primetnom insuficijencijom sem u slucaju vecih i dugotrajnih ostecenja. Za razliku od ovih, primarne bolesti jetre najcesce proticu sa manjim ili vise izrazenim klinickim znacima insuficijencije. Pojam insuficijencije jetre u klinickom pogledu se najvise identifikuje sa pojmom insuficijencije jetrine celije zbog dominantne uloge ovog tkiva. Insuficijencija jetrine celije moze nastupiti u toku ma kojeg oboljenja koje primarno ili sekundarno zahvata jetru pod uslovom da osteti veliki broj jetrinih celija u isto vreme. Ako je insuficijencija jetre nastupila kao posledica primarnog ostecenja hepatocita ona se moze razvijati postepeno i samim tim dobijati akutan ili hronican tok. Insuficijencija jetre moze se razvijati u toku primarne idiopatske hemohromatoze, hepatolentikularne degeneracije ili u toku ponavljanih cirkulatornih poremecaja. U ovim slucajevima insuficijencija jetre obicno nije ta koja dovodi do letalnog ishoda. Insuficijencija jetrine celije moze se pojaviti samo kao terminalni stadijum u toku hronicne opstruktivne zutice ili u toku ekstrahepaticne opstrukcije zucnih puteva.

113

Sindrom insuficijencije jetrine celije iskljucivo je vezan za nedovoljnu ili poremecenu funkciju, a ne za patoloski proces. Insuficijencija jetrine celije moze se procenjivati jedino na osnovu klinickih i laboratorijskih znakova i ispitivanja. Klinicki sindrom insuficijencije jetre: - Opste propadanje zdravstvenog stanja - Zutica - Povisena temperatura - Endokrini poremecaji - Poremecaji krvotoka - Hematoloski poremecaji - Neuroloske promene (hepaticka koma). Hepaticka koma Najtezi i prognosticki najnepovoljniji klinicki znak insuficijencije jetre jeste sindrom teskih nervnih i psihickih poremecaja poznat pod nazivom koma jetre. Hepaticka koma se, dakle, moze posmatrati kao celebralna disfunkcija izazvana teskom insuficijencijom jetrinih celija. Ovim klinickim stanjem moze se zavrsiti svaka bolest jetre. Koma koja nastaje kao posledica pomenutih oboljenja nazivana je ranije pravom ili endogenom komom za razliku od lazne ili egzogene kome koja takode nastaje u toku ciroze jetre. Patogeneza nastajanja jetrine kome (endogena koma jetre), jos uvek nije dovoljno razjasnjena. Narocito je veza izmedu ostecenja jetre i njene funkcije s jedne strane i lezija u CNS s druge strane ostala nedovoljno poznata. Istrazivanja su pokazala da izvesni vanhepaticki faktori u toku ciroze mogu izazvati iste klinicke manifestacije nervnih i dusevnih poremecaja kao i egzogena hepaticka koma. Kako uzrok endogene kome jos uvek nije poznat, a vanhepaticnih faktora koji izazivaju egzogenu komu u prisustvu oboljenja jetre ima vise, najbolje je reci da su uzroci kome mnogobrojni i da koma verovatno nastaje usled njihovog zajednickog delovanja. Klinicka slika prekomatoznog stanja koje prethodi hepatickoj komi sastoji se od: 1) psihickih tj. od promena svesti bolesnika, poremecaja njegove licnosti i intelektualnih deformacija 2) nervnih tj. promena u govoru, motornih poremecaja, pojacanja dubokih tetivnih refleksa i dr. 119. ETIOPATOGENEZA HOLELITIJAZE To je oboljenje zucne kese u kojoj se nalaze zucni kamenci (najcesce oboljenje zucne kese). Mnogo je cesce kod zena nego kod muskaraca, a narocito se cesto javlja u gojaznih osoba u toku trudnoce i kod dijabeticara. Etiologija i patogeneza Na stvaranje kamenaca utice vise faktora, a u prvom redu oni koji remete odnos izmedu zucnih kiselina i njihovih soli kao i holesterola i fosfolipida u mesovitim micelama. U prilog dejstva ovih faktora govore sledeca klinicka iskustva koja traze uzrok u: -povecanju kolicine holesterola u serumu i zuci (kod ugojenih osoba, dijabeticara, trudnica itd.) -u povecanoj litogenosti zuci zavisno od njenog sastava u zucnim kiselinama (dezoksiholna kiselina poseduje osobinu da izaziva stvaranje zucnih holesterolskih kamenaca) -u smanjenoj apsorpciji zucnih soli u digestivnom traktu -dugotrajnim hemolitickim procesima u slezini

114

-zbog ostecenja holecistne sluznice moze se stvoriti organski nukleus oko kojeg se taloze organske materije stvarajuci kamenac -promene pH zuci omogucavaju stvaranje kamenca -povecano prisustvo Ca u zuci zbog opstrukcije ili infekcije favorizuje stvaranje kamenaca. Sastav zucnih kamenaca Postoje uglavnom dva tipa zucnih kamenaca: 1. Holesterolski kamenci koji mogu biti: - solitarni znatne velicine i radijalne strukture - multipli i mnogo sitni sa istim izgledom - mesoviti. Cisti holesterolski kamenci na rendgenskim snimcima uopste se ne vide jer ne odbijaju rendgenske zrake. Holesterolski kamenci su najcesci kamenci. 2. Pigmentni kamenci su ustvari bilirubinski po sastavu. To su obicno mali multipli bez radijalne strukture i najcesce tamno zelene boje. Klinicka slika Oko 50% kamenaca ne izaziva nikakve klinicke simptome. To su tzv. mirni kamenci. Drugih 50% su tzv. aktivni kamenci koji izazivaju karakteristicne tegobe. Glavnu karakteristiku klinicke slike cine napadi bolova koji zapocinju pod desnim rebarnim lukom. 120. ETIOPATOGENEZA HEPATORENALNOG SINDROMA Hepatorenalni sindrom javlja se kod bolesnika sa hronicnim oboljenjem jetre i karakterise se bubreznom insuficijencijom sa normalnom funkcijom tubula, odnosno bez strukturnih ostecenja bubrega. Kod ovih bolesnika insuficijencija bubrega je uglavnom funkcionalnog karaktera. Najcesci uzrok je ciroza jetre sa ascitesom. Ovi poremecaji se objasnjavaju redukcijom intravaskularnog volumena pri predoziranju diuretske terapije. Hepatorenalni sindrom je cest u zavrsnom stadijumu alkoholne ciroze jetre. Renalni poremecaji se manifestuju hiponatremijom, redukcijom Na u mokraci i oligurijom. U odmaklom stadijumu razvija se progresivna azotemija sa insuficijencijom jetre. Retencija Na i H2O se povecava, pa se u terminalnom stadijumu javljaju izrazeni klinicki simptomi u vidu nauzeje, povracanja, suvoce sluzokoza i osecaja zedji. Nastaju hemodinamski poremecaji sa padom TA, hipoperfuzijom bubrega, smanjenjem glomerularne filtracije i anurijom. Patogenetski mehanizam je dosta kompleksan. Smatra se da je ranalna kortikalna hipoperfuzija odgovorna za aktivisanje sistema renin-angiotenzin, SY nervnog sistema i PG (smanjeno izlucivanje PG E2). U toku hepatorenalnog sindroma razvijaju se 2 stadijuma: 1. PREAZOTEMIJSKI kada se renalni poremecaji ispoljavaju smanjenom sposobnoscu izlucivanja vode, smanjenjem Na u mokraci i hiponatremijom i 2. UZNAPREDOVALI koji se ispoljava progresivnom azotemijom. Klinicku simptomatologiju karakterise anoreksija, slabost i umor. Vrednost Na u serumu je obicno niza od 120 mmol/L. Izlucivanje Na mokracom je nisko jer se Na resorbuje u tubulima. Osmolarnost urina je povecana. U daljem toku klinicki simptomi se izrazavaju mukom, povracanjem, pojacanom zedji, poremecajem svesti u vidu somnolencije, nastaje hepaticna encefalopatija i koma. 121. ETIOPATOGENEZA SIMPTOMA DIGESTIVNIH OBOLJENJA

115

Razna oboljenja DIT izrazavaju se mnogobrojnim i karakteristicnim simptomima od kojih poseban znacaj imaju sledeci: 1. Disfagija - to je subjektivni osecaj zaostajanja hrane u jednjaku, tj. iza grudne kosti, ili otezano praznjenje jednjaka posle gutanja posebno cvrste hrane. Disfagija moze biti funkcionalna i organska. Funkcionalna je posledica funkcionalnog spazma, a organska se srece kod svih lezija koje suzavaju lumen jednjaka. Do disfagije najcesce dovode 3 vrste promena: - konstruktivni procesi u jednjaku - procesi koji ostecuju neuromuskularni aparat jednjaka - kompresivni procesi izvan jednjaka koji dovode do njegovog suzenja. 2. Podrigivanje - predstavlja izlazenje iz zeluca u usnu duplju gasova ili zeludacnog sadrzaja. U vecini slucajeva podrigivanje nastaje kao posledica nakupljanja vece kolicine gasova u zelucu, zbog poremecene evakuacije i kada postoje intenzivni procesi vrenja i truljenja. Gasovi se u zelucu mogu nagomilati i posle gutanja vece kolicine vazduha. Usled izrazenih procesa vrenja u zelucu nastaje povecano stvaranje CO 2. Prilikom podrigivanja u ustima se ne oseca nikakav miris i ukus. Osecaj kiselosti pri podrigivanju znaci hipersekreciju zeluca, a gorkog prisustvo peptona usled nepotpunog razlaganja belancevina. 3. Gorusica - je neugodan subjektivan osecaj paljenja koji se obicno javlja u distalnom delu jednjaka, pa se postepeno siri prema zdrelu. Gorusica je verovatno posledica regurgitacije kiselog zeludacnog sadrzaja u jednjak. Najcesce se srece kod hiperaciditeta zeluca, ali se moze javiti i kod normalnih osoba. 4. Osecaj muke (nausea) - predstavlja osecaj pritiska u predelu zeluca koji je pracen opstom slaboscu, povecanom sekrecijom pljuvacke i ponekad hladnim znojem. Verovatni uzrok nauzeje predstavljaju nadrazaji koji polaze iz sluzokoze zeluca ili drugih patoloski promenjenih organa. Osecaj muke obicno prethodi povracanju, ali ne mora uvek tako da se desi. 5. Povracanje (vomitus) - je cest simptom koji se srece kod razlicitih oboljenja DIT. Po svom poreklu moze biti zeludacno, psihogeno, centralno, refleksno, toksicno. Povracanje predstavlja jedan vid nespecificne zastite i sluzi za odstranjivanje razlicitih nepozeljnih sadrzaja iz DIT. Sam proces povracanja stoji pod kontrolom centra za povracanje. Povracanje u toku jela obicno se srece kod akutnog zapaljenja sluzokoze creva, dok povracanje posle jela ukazuje na ulkus. 6. Meteorizam - je cest simptom koji se srece pri varenju i predstavlja povecano prisustvo gasova u crevima. Obicno se srece kod intenzivnih procesa truljenja i varenja. Javlja se i usled aerofagije. Meteorizam stvara osecaj nadutosti trbuha, potiskuje dijafragmu i otezava disanje, a moguci su i bolovi usled distenzije creva. To dovodi do poremecaja funkcije organa u grudnoj duplji, sto se najcesce izrazava u vidu lupanja srca, bolova u predelu srca i dispneje. 7. Proliv - to je najcesci znak oboljenja DIT koji se karakterise cestom i ubrzanom evakuacijom vodenih i neformiranih stolica. Uzroci su zapaljenski procesi u crevima, ubrzana peristaltika uslovljena neurogenim i vegetativnim poremecajima. Najcesci uzroci zapaljenskog procesa su infekcija, intoksikacija. Razvitak zapaljenskih procesa u crevima potpomazu poremecaji sistema za zvakanje, poremecena ili smanjena sekrecija zeluca, oboljenja jetre i zucnih puteva, oboljenja pankreasa i poremecena funkcija NS. 8. Zatvor (opstipacio) - to je cest simptom koji se srece kod svih uzrasta, a narocito kod starih osoba. Karakterise se duzim zadrzavanjem fekalnih masa, duze od 48 sati i njihovim otezanim praznjenjem. Kada dodje do defekacije, stolica je obicno tvrda, suva i u manjoj kolicini. Opstipacija moze biti akutna i hronicna. Akutna je sekundarni poremecaj koji prati akutna oboljenja, teske intoksikacije ili bubrezne i bilijarne kolike. Hronicna opstipacija je hronicni poremecaj i najcesce se srece kod starijih osoba. Uzroci nastanka su razliciti pa postoje: - alimentarne opstipacije

116

- neurogene opstipacije - opstipacije mehanickog ostecenja - opstipacije zbog metabolickog poremecaja - opstipacije zbog zapaljenskih procesa - opstipacije zbog fizicke neaktivnosti - endokrine opstipacije. 9. Stucanje - izaziva ga nagla kontrakcija dijafragme usled nadrazaja n.frenicusa. Lokalni uzroci koji dovode do stucanja su distenzija zeluca, aerofagija i dr. 10. Ruminacija - prezivanje hrane, predstavlja regurgitaciju himusa iz zeluca u usta, ponovno zvakanje i gutanje. Srece se kod neuroticnih osoba. 122. POREMECAJI MOTILITETA ZELUCA I CREVA 123. ETIOPATOGENEZA ULKUSNE BOLESTI Kao pepticki ulkus oznacavamo nespecificnu benignu ulceraciju u digestivnom traktu, nastalu dejstvom zeludacnog soka. Prema prodiranju u slojeve zida zeluca, ulceracije se dele na: 1. Erozije - koje se ogranicavaju samo na sluznicu. One se pojavljuju u akutnom i hronicnom gastritisu, kao i posle unosenja koncentrovanog alkohola ili salicilata. 2. Exulceratio simplex - zahvata sluznicu i submukozu, a klinicki se ispoljava jakim krvarenjem samo u slucaju ostecenja arterije. 3. Akutni i hronicni ulkus - u akutnom nekroza sa destrukcijom zahvata sem mukoze i submukoze i misicni sloj. U pocetku se u okolini ne pojavljuje nikakva reakcija tkiva. Kasnije nastaju infiltracija i fibroziranje ivica i dna ulkusa, posle kojeg ostaje oziljno tkivo. Ulkus ne predstavlja lokalno oboljenje zeluca i duodenuma vec je samo projekcija opsteg poremecaja na sluznici zeluca i duodenuma. Zato je danas usvojen naziv ulkusna bolest. Za nastanak peptickog ulkusa neophodno je prisustvo sone kiseline tj. zeludacnog soka. Zbog toga pepticki ulkus moze da se pojavi u donjem delu ezofagusa, u zelucu (duz vertikalnog dela male krivine), u gornjem delu duodenuma, u tankom crevu. Etiologija i patogeneza Glavni elementi u nastanku pepticke grizlice ostaju nerazjasnjeni iako je danas poznat veci broj cinilaca koji doprinose rasvetljavanju problema etiologije i patogeneze ulkusne bolesti. Ti cinioci nesumnjivo doprinose da se ukloni otpornost koju normalno pokazuje sluznica zeluca prema peptickom dejstvu zeludacnog soka. Ta normalna otpornost uslovljena je vrlo solidnim pripajanjem epitelnih celija sluznice jednih uz druge i gustom vrlo adhezivnom sluzi koja oblaze te celije, dobrom regenerativnom sposobnoscu epitelnih celija, alkalnim lucenjem pankreasa i tankog creva, kao i dobrim snadbevanjem krvlju sluznice zeluca. Bez zastitnih mehanizama normalni zeludacni sok bi razgradio tkivo zeluca. Medjutim, da postoje osobe sa izrazenom hipersekrecijom tog soka u kojih ne postoji ulkus, kao i da postoje oboleli od grizlice duodenuma koji luce normalne kolicine HCl govori da pored povecane pepticke aktivnosti zeludacnog soka u nastanku pepticke grizlice (ulkusa) igraju ulogu i drugi cinioci koji smanjuju otpornost zeludacne sluznice prema njenom soku. U te cinioce spadaju izvesni nasledni i emotivni cinioci. Da nasledni cinioci nesumnjivo igraju ulogu u nastanku ulkusa ukazuje i cinjenica da je veca ucestalost osoba O krvne grupe medju obolelima od ulkusa. Pored naslednih cinilaca, za klinicko izrazavanje ulkusa neophodno je i delovanje psihickih i emotivnih faktora. Postojanje ulkusa najcesce je pronadjeno kod osoba

117

koje su bojazljive, ambiciozne, hiperaktivne, ciji je zivot pun konflikata i koje pred sobom imaju odgovorne zadatke. Delovanje psihickih i emocionalnih faktora moze se objasniti na sledeci nacin: Iz emotivnog centra psihoneurogene iritacije prenose se na vegetativne centre u hipotalamusu. Za dalji prenos postoje 2 puta: 1. iz prednjeg dela hipotalamusa pravo u X mozdani zivac i zavrsava se u njegovim postganglijskim vlaknima ispod same sluznice zeluca. Ovaj put uslovljava izlucivanje Ach i histamina koji pokrecu lucenje gastrina i sekreciju HCl i pepsinogena iz zlezda zeluca. 2. iz zadnjeg dela hipotalamusa, gde jedna grupa sekretornih celija luci jedan hormon koji se putem krvi prenosi na prednji rezanj hipofize i izaziva lucenje ACTH, koji stimulise koru nadbubreznih zlezda na lucenje vecih kolicina kortizola. Ovaj hormon deluje na pojacanje zeludacne sekrecije. Ovo prenosenje stresova od hipotalamusa preko hipofize na nadbubrezne zlezde ukazuje na to da u nastanku ulkusa igraju ulogu i endokrine zlezde svojim hormonima. Kod coveka, psihicka stanja kod kojih postoji dugotrajan strah, strepnja, mentalno i fizicko zamaranje i nerviranje stvaraju hronicni ulkus. Nagli skokovi, burna zbivanja i jake psihicke traume obicno za posledicu imaju akutni ulkus, jako krvarenje i dr. Cinioci koji dovode do ostecenja sluznice zeluca mogu biti: alkohol, kofein, nikotin, razni zacini i medikamenti. 124. ETIOPATOGENEZA CREVNE OPSTRUKCIJE - ILEUSA Mehanicki ileusi U crevnoj opstrukciji prolaz crevnog sadrzaja je otezan ili prekinut. Razlikuju se: -prosta crevna opstrukcija - u kojoj je blokiran samo kontinuitet prolaza sadrzaja u crevu i -strangulaciona opstrukcija - sa otezanim snadbevanjem krvlju crevnog zida. Uzroci opstruktivnog ileusa mogu se podeliti u 3 vrste: -postoji opstrukcija izazvana polipoidnim tumorima creva, invaginacijom, velikim zucnim kamencima -urodjene atrezije ili stenoze creva ili crevna opstrukcija usled stecenog benignog ili malignog suzenja creva -spoljne adhezije od ranije hirurske intervencije, hernije, apscesi ili tumori. Patolosko-fizioloski, u prostoj crevnoj opstrukciji zbog otezanog prolaska crevnog sadrzaja dolazi do povecanja zeludacnog, pankreasnog i bilijarnog lucenja, koje donekle potiskuje prepreku ali i siri lumen creva. Najpre nastaje rastezanje creva zbog progutanog vazduha i stvaranja crevnih gasova, ali kasnije se rastezanje uvecava zbog naglo povecanog crevnog lucenja. Sirenje creva iznad prepreke otezava venski krvotok i usporava apsorptivne procese, tako da crevni zid postaje ostecen i umesto da apsorbuje vodu i elektrolite, pocinje da ih luci u crevni lumen. Klinicka slika akutne crevne opstrukcije je vrlo dramaticna i zavisi od mesta i uzroka. U klinickoj slici dominatni su jak bol u trbuhu, povracanje i meteorizam. Medju strangulacionim ileusima nalaze se sledeci oblici: 1. Invaginacija creva je narocito cesta kod dece mladje od 2 godine. Ona predstavlja prodiranje jednog segmenta creva sa delom mezenterijuma u lumen distalnog dela creva. Razlikuje se ileocekalna, enteralna i kolonska invaginacija. Simptomi bolesti su nagli: abdominalni bol, sok, pojava krvi i sluzi iz creva, povracanje, otok trbuha. 2. Inkaceracija creva je najtezi oblik crevne opstrukcije. Kada su krvni sudovi mezenterijuma crevne vijuge komprimovani, najpre se prekida krvotok u venama, a

118

potom u arterijama. Zbog strangulacije dolazi do gangrene creva. Brzo se razvija lokalni peritonitis a potom i perforacija creva sa fatalnim generalizovanim peritonitisom. 3. Okluzija mezenterijumskih krvnih sudova 4. Volvulus tankog creva je uvrtanje jednog segmenta tankog creva koje ima za posledicu opstrukciju, a potom infarkciju odgovarajuceg dela tankog creva. Obicno je njegov uzrok neka anatomska anomalija: kratak mezenterijumski koren ili dugi mezenterijum, velika pokretljivost creva, nenormalna duzina jednog dela creva i dr. U klinickoj slici dominanti su bol i sok. Funkcionalni ileusi Razlikuju se paraliticki i spasticki ileus. 1. Paraliticki ileus se karakterise prestankom peristaltike. Paraliza creva uzrokovana je bakterijskim toksinima u peritonitisu, posle operativne traume creva, u teskim infekcijama intenzivnim viscelarnim bolom, steatonekrozom pankreasa, embolijom i trombozom crevnih arterija, traumom, jakim kolikama, zgnjecenjem testisa, ozledama mozga i kicme i hipokalijemijom. U ovom ileusu javlja se nagla dilatacija creva, bolesnik se zali na stalan i tup bol. 2. Spasticki ileus je redak a odlikuje se spastickim kontrakcijama jednog segmenta creva i nenormalnim peristaltickim talasima, koji blokiraju lumen creva. Spasticki ileus ne dovodi do cirkulatornih poremecaja, a uzroci nastanka ovog ileusa su razliciti: trovanje olovom, povrede, crevni paraziti i dr. 125. BAKTERIJSKA FLORA CREVA I CREVNA INTOKSIKACIJA Bakterijsku floru creva cine saprofitne bakterije koje se nalaze u crevima i koje obavljaju sledece funkcije: -pokazuju antagonisticki uticaj prema patogenoj bakterijskoj flori -imaju ulogu u sintezi vitamina B12, K -regulisu intenzitet procesa vrenja i truljenja -odrazavaju barijernu funkciju creva - u fizioloskim uslovima barijerna funkcija creva igra znacajnu ulogu u nespecificnoj zastiti organizma. Barijerna funkcija zavisi od crevne peristaltike, selektivne propustljivosti sluzokoze creva za pojedine materije, detoksikacione uloge jetre i prisustva patoloske bakterijske flore. Kada ovi faktori normalno funkcionisu ne dolazi do povecanja apsorpcije toksicnih materija pa ne nastaju ni opste promene. Medjutim, kada se poremeti neki od ovih faktora, stvaraju se uslovi za nastanak crevne intoksikacije. U evoluciji bakterijske flore razlikujemo 3 faze njenog razvitka: I faza (INTRAUTERINA FAZA) - asepticka faza kada je crevni sadrzaj potpuno sterilan. II faza - nastaje neposredno posle rodjenja i prvih nekoliko dana zivota. Tada nastaje kontaminacija, u creva dospevaju razne bakterije putem progutane hrane ili progutanog vazduha. U crevima bakterije nalaze dovoljnu podlogu za svoj razvitak i na taj nacin nastaje formiranje bakterijske flore. III faza - u ovoj fazi dolazi do diferencijacije bakterijske flore koja trpi promene u toku celog zivota. Ova bakterijska flora pokazuje individualni karakter sto zavisi od ishrane, digestivnih sokova, baktericidnog dejstva sluzokoze, prisustva HCl i dr. Kada je poremecena normalna bakterijska flora i kada dodje do bujanja patoloske bakterijske flore dolazi do simptoma crevne intoksikacije. Poremecaji bakterijske flore obicno se srecu kod usporene peristaltike, ostecene funkcije jetre, patoloske bakterijske flore. U ovakvim uslovima nastaje crevna intoksikacija sa intenziviranjem procesa varenja i truljenja kada dolazi do resorpcije endogenih

119

toksicnih produkata biohemijske aktivnosti crevne flore. Simptomi crevne intoksikacije imaju opsti karakter i izrazavaju se glavoboljom, vrtoglavicom, anoreksijom i dr. 126. POREMECAJI EGZOKRINOG PANKREASA Pankreatitis je postojanje zapaljenskog procesa u pankreasu. Akutni pankreatitis ETIOLOGIJA. Nastaje zbog razlicitih uzroka, ali se uvek isticao znacaj prelazenja zuci u pankreasne kanale, oboljenja zucnih puteva (vodeci faktor) i alkoholizam. Oboljenja gastrointestinalnog trakta su znacajna u etiologiji akutnog pankreatitisa. Znacajni su i poremecaji metabolizma (hipoproteinemija, hiperlipemija i hipoholesterolemija). Redji uzroci akutnog pankreatitisa su trauma, hiperparatireoidizam, stres, infekcije, zapaljenska zarista, lekovi. Postoji i nasledni i pankreatitis nepoznatog uzroka. PATOGENEZA. Pankreatitis karakterisu prelazak enzima u pankreasno tkivo, aktivacija tripsinogena supstancijama normalnog i ostecenog tkiva, gubitak otpornosti prema autodigestiji koja razlaze acinusne celije pankreasa i progresivno oslobadja pankreasne enzime. Kao posledica ovih pojava nastaje reaktivna asepticka zapaljenska lezija i ekstrapankreasno sirenje enzima koji stvaraju hemoragijske i masne nekroze oko pankreasa i po peritoneumu. U patogenezi pankreatitisa glavnu ulogu ima autodigestija. U pankreatitisu se najpre javlja koagulacijska nekroza, a potom hemoragija. Tripsin se smatra pokretacem autodigestije u pankreasu. On najpre aktivise proelastazu u elastazu, koja je odgovorna za vaskularne promene u pankreasu, a potom i fosfolipazu A koja ima koagulacijski i nekroticni efekat. Podela akutnog pankreatitisa Prema poreklu, akutni pankreatitis se deli na: - akutni i - akutni recidivski pankreatitis. Prema patolosko-anatomskom nalazu postoje 3 vrste pankreatitisa: - edemsko - intersticijumski oblik - hemoragijsko - nekroticki oblik - akutni supurativni pankreatitis. Hronicni pankreatitis Predstavlja trajno zapaljensko ostecenje pankreasa s ognjisnim ili difuznim ostecenjem parenhima zlezde i sa pojavom interlobulne ili intralobulne fibroze. Uzroci hronicnog pankreatitisa su razliciti, ali je toksicno dejstvo alkohola svakako najznacajnije. Pankreatitis je posebno cest u osoba koje povremeno unose vrlo velike kolicine alkoholnih pica. Hronicni pankreatitis se etioloski skoro ne razlikuje od akutnog. Patogenetski nije sasvim razjasnjena pojava hronicnog pankreatitisa. Pri adekvatnoj ishrani, alkohol nece ostetiti pankreas kod zdravih osoba. Hronicni pankreatitis sa kalcifikacijom javlja se kod pothranjenih alkoholicara, koji ne unose u ishrani dovoljno hranljivih sastojaka. Duktulna opstrukcija, verovatno najvazniji cinilac u patogenezi hronicnog pankreatitisa, prouzrokovana je proteinskim ugruscima, deponovanjem u kanalicima CaCO 3, stvaranjem fibroznih pregrada koji menjaju normalnu gradju acinusa i lobulusa u pankreasu. Hronicni pankreatitis se karakterise trajnim ostecenjem pankreasa, anatomskim i funkcionalnim, koje ostaje i posle uklanjanja primarnog uzroka bolesti.

120

127. POREMECAJI SEKRECIJE U DIGESTIVNOM TRAKTU Sindrom poremecene apsorpcije nastaje zbog velikog broja faktora kao sto su: - smanjena apsorpciona povrsina - promenjen integritet crevne mukoze - poremecaj postenteralnog transporta - kratak kontakt himusa sa mukozom creva - nepodesan oblik sastojaka za apsorpciju. 1. Smanjena apsorpciona povrsina je prisutna kod reakcija pojedinih delova DIT, organskih lezija koje uticu na resorptivnu povrsinu kao sto su enterokolitisi, gastroenteropatije, sprue (tropska bolest kod koje dominira dijareja i steatoreja). Morbus celiacus - javlja se kod dece kod kojih nastaje zastoj u rastu, a creva su puna vode. Nastaje zbog ingestije gluteina. 128. SINDROMI POREMECENE APSORPCIJE Mnogobrojne bolesti menjaju direktno ili indirektno normalnu ulogu zeludacnocrevnog kanala u varenju i apsorpciji, dovodeci do lose apsorpcije jedne ili vise vrsta hranljivih materija, vitamina, elektrolita i dr. Prema velicini i vrsti poremecaja organa za varenje moze postojati samo losa apsorpcija ugljenih hidrata, belancevina i masti, svih tih sastojaka ili samo pojedinih od bitnih sastojaka hrane. Normalni procesi varenja i apsorpcije mogu biti poremeceni promenama koje se desavaju u: - crevnom lumenu - crevnoj sluznici - crevnom i opstem limfnom sistemu. 1. Nenormalnosti u crevnom lumenu posledica su ma kojeg poremecaja efektivne aktivnosti pankreasnih enzima zbog: - smanjenog rada egzokrinog pankreasa - smanjenja pH u sadrzaju tankog creva - resekcije zeluca. Hiper sekrecija HCl (smanjenje pH) u toku Zolinger-Elisonovog sindroma denaturise ili inaktivise pankreasne enzime (narocito lipazu), a isto tako talozi i vezane zucne soli. Najverovatnije da kiseli sadrzaj u tankom crevu deluje stetno i na celije sluznice tankog creva i smanjuje njihovu apsorptivnu moc. Posle resekcije zeluca, narocito posle operacije, sindrom lose apsorpcije je posledica izostanka prolaza hrane kroz duodenum, pa stoga i manjeg sekretornog odgovora pankreasa na drazenje sluznice duodenuma. Brz prolaz hrane kroz jejunum (cesta pojava posle operacije), smanjuje vreme dodira crevnog sadrzaja sa apsorptivnom povrsinom tog dela tankog creva. Sindrom slepe vijuge (sindrom crevnog zastoja) moze biti uslovljen anatomskim i funkcionalnim poremecajima pokreta tankog creva. Bez obzira na uzrok, ovaj sindrom odlikuje zastoj crevnog sadrzaja i kolonizacija bakterija u tankom crevu. Ove bakterije izazivaju losu apsorpciju na vise nacina: izazivanjem dekonjugacije i dehidroksilacije zucnih soli i posledicnim sprecavanjem stvaranja rastvorljivih micela vezivanjem za sebe kompleksa izmedu unutrasnjeg cinioca i vitamina B 12, sprecavajuci apsorpciju tog vitamina. 2. Nenormalnosti u crevnoj sluznici. Skoro sve bolesti tankog creva u kojima je ostecena njegova sluznica pracene su manje ili vise izrazenom losom apsorpcijom

121

vecine sastojaka hrane koji se normalno prenose kroz sluznicu tankog creva. U toj vrsti sindroma lose apsorpcije postoji vrlo cesto veliki gubitak masti i azota stolicom. U njoj se nalazi netropski sprue, poznati kao celijacna bolest i gluteinska enteropatija. Posledica te pojave je smanjenje apsorptivne povrsine, deficit epitelskih enzima i smanjena mogucnost apsorpcije ugljenih hidrata, masti, belancevina, Fe, Ca. Poremecaj transporta vode i elektrolita takodje postoji u celijacnoj bolesti. U Whippleovoj bolesti (crevna lipodistrofija) najkarakteristicnije promene su u lamini propriji, u kojoj se nalaze makrofagne celije. Izucavanjem ovih celija utvrdeno je da je u njima smanjeno prenosenje AK. Losa apsorpcija masti i masnih kiselina nije dovoljno objasnjena u ovoj bolesti ali se smatra da postoji mehanicki poremecaj zbog zacepljenja malih linfnih sudova u crevnom zidu. Poremecaj apsorpcije posle resekcije tankog creva moze postojati u 3 sindroma: -posle obimne resekcije ili zaobilazenja velikog dela tankog creva usled fistula nastaje losa apsorpcija masti, belancevina i vitamina B12. -potpunog otklanjanja ileuma - vodi samo blagim poremecajima apsorpcije -ileoektomije - resekcija ileuma vodi teskom poremecaju apsorpcije masti (prekida se enterohepatobilijarni ciklus zucnih soli). Takode je poremecena i apsorpcija vitamina B12. Pored ovih sindroma lose apsorpcije kod kojih je smanjena apsorpcija gotovo svih sastojaka hrane, postoje i sindromi kod kojih postoji poremecaj apsorpcije pojedinih sastojaka hrane. Poremecaj apsorpcije ugljenih hidrata Kako je crevni epitel nepropustljiv za ugljene hidrate velike molekulske tezine, oni se mogu resorbovati samo u vidu monosaharida heksoza i pentoza. Sposobnost tankog creva za apsorpciju ugljenih hidrata je ogromna i potpuna u prvih 1 m tankog creva tj. pre dolaska u ileum. Poremecaj u apsorpciji ugljenih hidrata najcesce se odnosi na disaharide i na monosaharide sa aktivnim transportom. Poremecaj apsorpcije ugljenih hidrata moze biti posledica anatomskih promena sluznice tankog creva ili deficita enzima u enterocitima. Ovi poremecaji imaju razlicitu klinicku sliku. Poremecaji apsorpcije belancevina Poremecaj apsorcije proteina pracen je povecanim gubitkom azota u stolici i kreatorejom. Postoji i losa apsorpcija belancevina koja je posledica defekta u aktivnom transportu AK i u tankom crevu i u bubreznom kanalicu. Poremecaj apsorpcije masti Smanjenje pankreasne egzokrine sekrecije, smanjenje kolicine zucnih soli i smanjenje pH u crevnom lumenu izazivaju poremecaje u iskoriscavanju unetih triglicerida. Lumenska faza iskoriscavanja masti moze biti poremecena usled razmnozavanja bakterija u tankom crevu. Muralna faza apsorcije masti moze da bude ometana anatomskim i funkcionalnim promenama crevne sluznice. Poremecaji u apsorpciji vode i elektrolita Kada u sindromu lose apsorpcije postoji izrazen proliv tada dolazi do poremecaja prometa vode i elektrolita sto pogorsava vec poremeceno opste stanje bolesnika. Klinicka slika

122

Sindrom lose apsorpcije je uvek pracen opstim i crevnim poremecajima. Od opstih simptoma lose apsorpcije nalaze se: - gubitak telesne tezine - zamor - znaci anemije - misicna slabost - tetanija - edem - sklonost ka krvarenju - osteomalacija i ostoporoza - deficit skoro svih vitamina. Od crevnih simptoma najupadljiviji su dijareja, steatoreja i osecaj nadutosti i tezine u trbuhu kao posledica rastezanja crevnih vila gasovima. 129. POREMECAJI GUTANJA Dva najcesca simptoma bolesti jednjaka, bez obzira na njihovu etiologiju i patogenezu jesu: - Disfagija ili otezano gutanje - Bol u ezofagusu. Disfagija To je smetnja u prolazu hrane iz zdrela do zeluca. Prava disfagija jednjaka nastaje posle gutanja hrane. Ona je obicno bezbolna. Bolesnik oseti da mu hrana zastaje iza sternuma, na mestu gde je prolaz poremecen. To je vise osecaj neprijatnosti nego bola. Ako je disfagija posledica organske stenoze i ako je pracena zapaljenskim procesom na sluznici jednjaka sa sitnijim ili krupnijim erozijama, tada se pored smetnji u pasazi javlja i bol. Uzroci disfagije su funkcionalni, organski ili je uzrok atrofija zida jednjaka. Pri uzimanju veceg zalogaja jednjak se ne moze prosiriti, niti izazvati peristalticke pokrete njegovog zida. Disfagija, funkcionalna ili organska, razvija se postepeno. Bolesnik zapaza da mu hrana sve teze prolazi kroz jednjak i da pri tom izaziva smetnje. U slucaju spasticke disfagije bolesnici se zale da vodu i tecnu hranu teze gutaju nego cvrstu. Ako je disfagija organskog porekla bolesnik primecuje da cvrstu hranu sve teze guta, dok tecnu hranu i duze vreme uzima bez teskoca. 130. POREMECAJI KONTROLE DISANJA I RESPIRATORNOG RITMA Normalno, u toku mirovanja, zdrava osoba ima 16-18 ventilacija u minutu. Takvo disanje naziva se EUPNEJA. Ako broj ciklusa predje 18 onda je rec o TAHIPNEJI i ovakvo disanje srecemo pri povisenoj temperaturi, pri uzbudjenju, sa osnovnom karakteristikom da mu je minutni volumen ventilacije povecan. U BRADIPNEJI broj ciklusa je manji od 16 sa smanjenim minutnim volumenom ventilacije jer ovde disajni volumen ne sme biti promenjen. Ovakvo disanje se javlja pod dejstvom narkoticnih i hipnotickih sredstava, kao i pri povisenom intrakranijalnom pritisku. HIPERPNEJA je disanje sa uvecanim disajnim volumenom, produbljeno i nesto brze nego obicno. Javlja se kod sportista posle napora kome su dorasli. HIPOPNEJA je disanje sa malim disajnim volumenom bez narocite promene frekvence disanja. Javlja se u snu, kao i kod oboljenja respiratornih misica i zglobova kicme.

123

POLIPNEJA je ubrzano i povrsno disanje sa velikim disajnim volumenom, tj. kad postoji hiperventilacija koja se javlja u acidozi dijabeticnog i bubreznog porekla. Cesto je bolesnik svestan dubokog disanja koje ne moze da suzbije, pa tu postoje elementi otezanog disanja koje se naziva DISPNEJA. OLIGOPNEJA je plitko i usporeno disanje koje kao rezultat ima hipoventilaciju koja se javlja kada je aktivnost CNS smanjena. PERIODICNO DISANJE (Cheyne-Stokesovo) sastoji se od apneje koja moze da traje izmedju 15-30 s i jedva primetne oligopneje koja prelazi u pravu hiperpneju. Nakon dostizanja vrhunca, disanje slabi sve dok ne predje u apneju. Ovo disanje izrazeno je u snu i najcesce se javlja kod bolesnika sa insuficijencijom levog srca, mozdanim lezijama, uremijom, trovanjem morfinom i dr. Javlja se i u snu starih osoba. Ovo disanje je karakteristicno za gojazne osobe. BIOTOVO DISANJE nastaje kod tezih ostecenja CNS, kratko vreme pre smrti pri cemu je disanje sporo ili brzo, povrsno ili duboko, bez pravilnosti sa pauzama koje nepravilno nailaze. U DISPNEJI se javlja subjektivan osecaj otezanog disanja. Od pluca se zahteva vise nego sto ona mogu da postignu. Do ovakvog disanja mogu dovesti povecan disajni rad i smanjenje ventilacione sposobnosti. KUS-MALOVO DISANJE je ubrzano, produbljeno i cujno disanje. Javlja se u stanjima prenadrazenosti respiratornog centra. 131. ZASTITNI MEHANIZMI RESPIRATORNIH PUTEVA Vazduh koji udisemo obicno je pun raznih stetnih cestica, dima, prasine, bakterija i dr. Od stetnog delovanja ovih faktora organizam se brani posebnim mehanizmom kojim se uneta vazdusna masa zagreva i delimicno preciscava, kao i postojanju refleksnog mehanizma kaslja i kijanja koji predstavljaju jedan vid nespecificne odbrane organizma. Ocuvanje normalnog mehanizma kaslja je neophodno, jer se pomocu kaslja ciste disajni putevi od stranih cestica, kao i od supstanci nastalih bronhijalnom sekrecijom. Etioloski faktori koji izazivaju kasalj su raznovrsni i mnogobrojni. Prema svom poreklu, sve etioloske faktore mozemo da podelimo na endogene i egzogene. U egzogene spadaju: - dim - stetne gasovite materije - prasina - bakterije. Od endogenih cinilaca najveci znacaj se pridaje: - poremecajima cirkulacije - alergijskim promenama i - inflamatornim procesima. Patogeneza nastanka kaslja - pod dejstvom pomenutih etioloskih faktora u predelu racve traheje, sluzokoze faringsa, laringsa, bronhija, nadrazuju se mnogobrojna senzitivna nervna vlakna. Impulsi stvoreni u njima prenose se aferentnim vlaknima X, IX, V do centara za kasalj smestenih u dorzo-lateralnom delu PM. Iz ovog podrucja eferentnim vlaknima impulsi odlaze do ekspiratorne muskulature cijom kontrakcijom dolazi do porasta napregnutosti ekspiratorne i trbusne muskulature, sto dovodi do progresivnog i brzog porasta pritiska celokupne kolicine vazduha u plucima. Kada ovaj pritisak dostigne odredjeni maksimum dolazi do eksplozivnog otvaranja glotisa i glasnica. Vazdusna struja prolazi kroz disajne puteve velikom brzinom noseci razne sekrete, bakterije cisteci bronhijalno stablo. Posle kaslja sledi duboka inspiracija kojom organizam nadoknadjuje izgubljeni vazduh.

124

Kasalj moze biti suv ili neproduktivan i vlazan ili produktivan. Suv kasalj zamara bolesnika, izaziva bolove u grudima. Vlazan kasalj je koristan za organizam jer cisti sprovodne disajne puteve i sprecava stagnaciju bilo kog patoloskog procesa. Refleks kijanja je vrlo slican refleksu kasljanja. Jedina razlika je u tome sto se kod refleksa kijanja nadrazuje sluzokoza nosa i sto se strujanje vazduha ne vrsi kroz usta, gde se epiglotis spusti i omoguci strujanje vazduha kroz usta, nego kroz nos gde se uvula spusti i omoguci strujanje vazduha kroz nos. 132. ETIOPATOGENEZA RESPIRATORNE INSUFICIJENCIJE Nastaje kad pluca nisu u stanju da odrzavaju normalan i gotovo konstantan pritisak i sadrzaj O 2 i CO2 u arterijskoj krvi. To je znak da pluca u naporu, a zatim i u mirovanju, ne vrse efikasnu razmenu gasova izmedju alveolarnog vazduha i krvi zbog: - poremecaja ventilacije alveola - poremecaja cirkulacije krvi u kapilarnoj mrezi alveola - poremecaja difuzije gasova izmedju alveolarnog vazduha i krvi u kapilari alveola. Po Campbelli, respiratorna insuficijencija postoji kod osobe koja miruje i udise vazduh u nivou morske povrsine, ako zbog poremecaja respiratornih funkcija njen pO2 iznosi manje od 60 mmHg ili pCO 2 je veci od 49 mmHg. Uzroci respiratorne insuficijencije su nedovoljna alveolarna ventilacija i poremecen odnos ventilacije i perfuzije alveola. Respiratorna insuficijencija moze biti: - akutna - hronicna. Klinicki, respiratorna insuficijencija moze biti: - opstruktivni tip - restriktivni tip - mesovit tip. Na osnovu odredjivanja gasova u krvi razlikujemo 2 oblika insuficijencije: I oblik - sa smanjenim pO 2 i normalnim ili niskim pCO 2. Javlja se kod oboljenja koja imaju restriktivni tip poremecaja ventilacije i smanjenu prolaznost alveolnokapilarne membrane ili smanjenu respiratornu povrsinu (emfizem). Ovo stanje se karakterise postojanjem funkcionalnih santova i prelaskom u plucne vene krvi sa visokim pCO 2 i niskim pO 2, pri cemu ovakva krv nadrazi respiratorni centar pa nastaje hiperventilacija i visak CO 2 se eliminise kroz zdrave alveole. Hiperventilacija ne moze da popravi snizen pO 2, ali je ocuvana sposobnost da se istim postupkom odrzava normalan ili snizen pCO 2 i jedino davanjem O 2 moze se popraviti situacija. II oblik je cesci i klinicki vazniji. Javlja se kod oboljenja koja se karakterisu alveolarnom hipoventilacijom. Najcesci uzrok ove pojave je hronicni bronhitis. Akutnu respiratornu insuficijenciju ovog oblika mogu dati stanja nastala pod dejstvom morfina na respiratorni centar, akutni cerebro-vaskularni poremecaj i dr. Kod ovog oblika insuficijencije dolazi do pada pH krvi jer je povisenje pCO 2 praceno malim porastom bikarbonata. Kada se ova respiratorna insuficijencija sporo razvija ima vremena za pojavu bubreznih kompenzatornih dejstava (kolicina HCO 3 sa znatno povecava, pH ostaje normalan ili malo promenjen). 133. ETIOPATOGENEZA EDEMA PLUCA

125

Akutni edem pluca je stanje u kome alveolarni i intersticijumski prostor pluca bivaju naglo i obilno praplavljeni seroznom tecnoscu transudovanom iz plucnih kapilara. Normalno u plucnim kapilarima hidrostatski pritisak (7-9 mmHg) je znatno manji od koloidno-osmotskog (25-28 mmHg), pa zato nema znatnijeg isticanja tecnosti iz kapilara. Mreza kapilara odvojena je od alveola intersticijumskim prostorom. Iz tog prostora limfa normalno otice, sto znaci da prelazenja tecnosti iz kapilara u taj prostor ipak ima. Verovatno je rec o donjim delovima pluca, gde je zbog dejstva gravitacije hidrostatski pritisak znatno veci od 25-28 mmHg. U naporu taj pritisak jos vise raste. Kad se u mitralnoj stenozi ili insuficijenciji levog srca hidrostatski pritisak u plucnim kapilarima znatno poveca, kvari se ravnoteza postignuta izmedju tecnosti kapilara i intersticijumskog prostora i nastaje intersticijumski edem pluca i to najpre u donjim delovima pluca, gde se povecava zapremina intersticijumskog prostora, a zatim i hidrostatski pritisak u njemu. Ako dostigne visinu venskog pritiska u venama oko kojih se nalazi, krvotok se u njima smanji a samim tim se smanji i plucni krvotok. Normalno, povrsinski napon tecnosti u alveolama tera recnost iz alveola da predje u intersticijumski prostor zbog nizeg pritiska. Kad nastane edem intersticijuma, sa povisenjem pritiska iznad 15 mmHg i povecanim volumenom intersticijumskog prostora, pocinje prelaz tecnosti iz intersticijuma u alveole cime plucni edem postaje kompletan. Slican je mehanizam nastanka plucnog edema kod hronicnog nefritisa sa hipertenzijom i u akutnom nefritisu, kod kojih pored povisenja hidrostatskog pritiska postoji smanjenje koloidno-osmotskog pritiska. Akutni plucni edem nastaje kod oboljenja kod kojih je doslo do teskih ostecenja endotela kapilara i to kod teskih plucnih oboljenja i u ostecenjima pluca bojnim otrovima i toksicnim gasovima. Povecana popustljivost kapilara javlja se i u serumskoj bolesti. PATOGENEZA - karakterise se teskom dispnejom i kardijalnom astmom sa obilnim iskasljavanjem penusavog ruzicastog ispljuvka. Napadi se najcesce javljaju nocu, pri spavanju. Bolesnika najpre probudi gusenje, zbog nastalog edema intersticijuma, pa on zauzme ortopnoican polozaj, nakon cega zapocinje iskasljavanje edemske tecnosti iz alveola. Bolesnik je uplasen, cijanotican i oznojen, prosirenih zenica i tahikardican. Sve ove promene ukazuju na aktivnost SY u patogenezi plucnog edema. Takodje je poremecena izmena gasova u disajnim putevima zbog zauzetosti alveola i bronhiola tecnoscu i penom koja dovodi do kolapsa alveola smanjujuci dejstvo surfaktanta, a moze da zapusi i vece disajne puteve i dovede do velikih atelektaza. Ako se energicno ne leci, akutni plucni edem zavrsava se respiratornom acidozom, komom i smrcu. 134. ETIOPATOGENEZA HRONICNOG BRONHITISA I EMFIZEMA PLUCA Hronicni bronhitis ima bolesnik koji iskasljava ispljuvak gotovo svakodnevno u toku najmanje 3 uzastopna meseca godisnje, i u toku vise od 2 uzastopne godine (iskljucujuci tuberkulozu pluca i bronhiektazije). Emfizem pluca je stanje koje se karakterise nenormalnim povecanjem vazdusnih prostora distalno od terminalne bronhiole, nastalim dilatacijom vazdusnog prostora ili destrukcijom njihovih zidova. Pri tome delimicno propada i kapilarna mreza alveola, a mogu biti ostecene i arteriole. Zajedno sa bronhitisom prouzrokuju hronicnu opstruktivnu bolest pluca. U nastajanju hronicnog bronhitisa najvecu ulogu imaju pusenje i zagadjenost vazduha, koji daju pocetni nadrazaj za povecano lucenje sluzi u disajnim putevima, sto izaziva kasalj i iskasljavanje. Delovanjem ova 2 faktora priprema se teren za

126

infekciju koja izaziva najvece promene. Pored pomenutih pojava, na pojavu pomenutih bolesti uticu i zanimanje kao i genetski cinioci. Funkcionalni poremecaji: 1. Poremecaj prolaznosti disajnih puteva (najvazniji poremecaj) do kojeg dolazi: a) zapusenjem, narocito sitnih bronha, nagomilanom sluzi (posledica hipertrofije sluznih zlezda koja je narocito izrazena kod pusaca. Umnozen je broj peharastih celija koje luce sluz, narocito u sitnim bronhima. Prva promena prisutna je kod krupnih bronha). b) zadebljanjem sluznice (nastaje zbog hipertrofije sluznih zlezda, ali i zbog zapaljenskih promena sluznice). a) i b) dovode do prolaznog prekida ventilacije pojedinih alveola. c) suzenjem lumena zbog povecanog tonusa bronhijalnih misica d) iskrivljenoscu bronha, narocito distalnih, zbog promena plucnog parenhima izazvanih razaranjem alveola. Posledica su dejstva mikroapscesa u plucnom tkivu koji razaraju alveole. e) razvojem fibroze i emfizema f) zapusenjem krupnih bronha kod bolesnika sa izrazenim emfizemom, posuvracenim zadnjim mekim zidom bronha. Cesto ovi bolesnici disu sa napucenim usnama da bi retrogradno u disajnim putevima podigli pritisak i sprecili "zarobljavanje" vazduha. Kod ovih osoba prisutan je i smanjeni FEVS kao i forsirani vitalni kapacitet, cije vrednosti ukazuju na tezinu opstrukcije. 2. Naduvenost pluca (cest poremecaj cak i kad ne postoji izrazeni emfizem). Zarobljavanje vazduha je samo jedan od uzroka, a ostali su gubitak elesticnosti pluca, kompenzatorna hiperinflamavija sa povecanim funkcionalnim rezidualnim kapacitetom, pri kome su disajni putevi rastegnuti, a otpor proticanju vazduha manji. 3. Poremecaj gasova u krvi - najpre se javlja samo pri egzacerbacijama, a kasnije postoji stalno sa pogorsanjima pri egzacerbacijama, tako da imamo punu sliku respiratorne insuficijencije sa smanjenim pO 2 i povecanim pCO 2, sa cestom pojavom cijanoze zbog funkcionalnih santova, plucne hipertenzije, hipoksije, smanjene kapilarne mreze i plucnog srca. Ponekad se u bolesnika sa hiperkapnijom nadje i povisen nivo NH3 sto mozda ima uticaja na pojavu leprsavog tremora. Patofizioloski poremecaji su: 1. Kasalj - u pocetku bolesti je umeren i pojacava se kratkotrajno. Sa razvojem hronicnog bronhitisa postaje stalan, budi bolesnika iz sna. Cesto se pojacava kad bolesnik legne (zbog pomeranja sekreta u bronhima). 2. Ispljuvak je umerene kolicine u pocetku, sluzav, beo ili cadjav. Sa razvojem bolesti postaje gnojav, zelen ili zut. Egzacerbacije su u pocetku blaze. Kasnije postaju teze i traju duze sa povisenjem temperature, malaksaloscu, sviranjem i dispnejom. Kasalj, sviranje u grudima i dispneja postaju narocito izrazeni u hladnim maglovitim danima. 3. Sviranje u grudima cuje se u ekspirijumu, jer su tada bronhi inace suzeni zbog edema sluznice, spazma bronhijalnih misica i prisustva sluzi jos vise suzeni, pri cemu prolazak vazduha kroz uske lumene bronha daje karakteristican zvuk. 135. METABOLICKE FUNKCIJE PLUCA 136. ETIOPATOGENEZA HRONICNOG PLUCNOG SRCA

127

Hronicnim plucnim srcem nazivaju se promene desnog srca koje nastaju kod bolesnika sa primarnom plucnom bolesti. Od oboljenja koja idu sa plucnom hipertenzijom, ovo je najvaznije i najcesce. Oboljenja koja mogu da dovedu do hronicnog plucnog srca dele se u 3 grupe: 1. oboljenja parenhima pluca i disajnih puteva (hronicni bronhitis sa emfizemom, difuzne fibroze pluca) 2. oboljenja koja otezavaju normalne pokrete grudnog kosa (ekstremne gojaznosti, fibrotoraks) 3. oboljenja plucnih krvnih sudova (arteritis plucne arterije, tromboembolijska oboljenja plucne arterije) Patogeneza plucne hipertenzije kod 1 i 2 je slozena pri cemu plucna hipertenzija kod njih nastaje zbog: a) povecanja otpora u mrezi plucne arterije - nastaje zbog redukcije plucne kapilarne mreze i zbog vazokonstrikcije arteriola. Zbog propadanja parenhima i mnozenja vezivnog tkiva, remeti se normalna struktura pluca sto dovodi do unistenja dela kapilarne mreze. Nastanak vazokonstrikcije arteriola se desava pod lokalnim dejstvom hipoksicne alveole na dovodnu arteriolu. Ukoliko je neka alveola hipoventilisana, onda dolazi do vazokonstrikcije kojom se dovodi krv u hipoventilisano podrucje. Narocito u hronicnom bronhitisu, zbog otezanog prolaska vazduha kroz bronhe, moze veci broj alveola da bude hipoventilisan te i znatan broj arteriola moze da bude u vazokonstrikciji koja zajedno sa redukcijom kapilarne mreze predstavlja pocetak razvoja opstruktivne plucne hipertenzije u hronicnim plucnim oboljenjima. Da bi doslo do proticanja povecane kolicine krvi kroz pluca, treba da se razvije plucna insuficijencija zbog koje u krvi postoji hipoksemija a u tkivima hipoksija. Ova insuficijencija se razvija zbog lose ventilacije alveola i poremecaja alveokapilarne membrane. Hipoksemija i hipoksija stimulisu kostnu srz na proizvodnju Er sto uzrokuje nastanak sekundarne poliglobulije koja povecava volumen krvi u organizmu. S druge strane, hipoksemija i hipoksija dovode do ubrzanog toka krvi, do hiperdinamskog stanja krvotoka. Povecani volumen krvi i ubrzana cirkulacija cine da kroz pluca protice veca kolicina krvi, cime se ostvaruje drugi uslov za pojavu plucne hipertenzije. Klinicka slika: covek srednjih godina, koji godinama pati od neke hronicne difuzione plucne bolesti. U evoluciji plucne bolesti nalaze se i cesta pogorsanja bronhoplucne infekcije, usled kojih dolazi do srcane insuficijencije, pri cemu se prva povlaci, a kasnije insuficijencije se obnavljaju sve dok srcana insuficijencija ne postane hronicna i ireverzibilna. Takvi bolesnici su obicno tahipnoicni i dispnoicni. Imaju znake centralne cijanoze, maljicaste prste i na plucima znake osnovne plucne bolesti kao i promene na desnoj komori. U periodu dekompenzacije hronicnog plucnog srca, nalaze se nabrekle vene vrata koje takve ostaju i u inspirijumu. Znatnije je uvecana jetra, cesto ascites oko nogu a ponekad i anasarka celog donjeg dela tela. Laboratorijski se nalaze posledice hipoksije i hipoksemije i to poliglobulija, povecani hematokrit i niska SE Er. b) povecanja kolicine krvi koja protice kroz pluca. 137. ETIOPATOGENEZA HEMOLITICKIH ANEMIJA Hemoliticke anemije predstavljaju veliku grupu oboljenja sa razlicitom etiologijom i klinickom slikom, ali imaju jednu zajednicku karakteristiku da su procesi eritrolize jace izrazeni od procesa produkcije Er. Kod ovih oboljenja Er ne dozive normalan vek od 120 dana, vec dolazi do lize velikog broja Er pre ovog vremena.

128

Etiologija hemoliznih anemija je razlicita. Do danas je otkriveno mnostvo etioloskih cinilaca koji mogu da skracuju zivotni vek Er i izazivaju prevremenu hemolizu Er. Jedna grupa etioloskih faktora se nalazi u samim Er i ogleda se u strukturnim i metabolickim defektima ovih celija, sto ih cini fragilnijim, trosnijim, cime se skracuje njihov zivotni vek. Ovako nastale anemije nazivaju se intrakorpuskularne anemije. Druga grupa etioloskih faktora se nalazi van Er. Ovi cinioci deluju na Er i izazivaju njihovu pojacanu hemolizu. Ta grupa hemoliznih anemija nosi naziv ekstrakorpuskularne hemolizne anemije. Bez obzira o kojoj grupi hemoliznih anemija se radi, uvek je etioloski faktor izazvao pojacanu eritrolizu i ona je uvek veca od procesa eritropoeze. Najbolja podela hemolitickih anemija je prema etioloskom faktoru koji je izaziva tj. na ekstrakorpuskularne i intrakorpuskularne hemolizne anemije. Patogeneza Hemolizne anemije se karakterisu: - Znacima prekomerne hemolize koji se ispoljavaju morfoloskim, bioloskim i drugim znacima oslobadjanja i katabolisanja Hb. Svi ovi znaci uslovljeni su intenzitetom, brzinom i stepenom i mestom hemolize. - Pojacana hemoliza dovodi do angazovanja krvi iz depoa, ubrzanog srcanog rada, porasta srcanog volumena i povecanja brzine cirkulacije krvi kod bolesnika. Pojacana hemoliza, smanjenje povrsine za vezivanje O2 dovodi do hipoksemije, neadekvatne hipoksije i stvaranja vece kolicine eritropoetina koji dovodi do pojacane stimulacije eritropoeze, sto izaziva ubacivanje u cirkulaciju nedovoljno zrelih Er, do porasta retikulocita i pojave normoblasta. - Kod hemolizne anemije se kolicina Hb povecava, a Hb se pojavljuje i u mokraci. Hb se pojavljuje u glomerulima, filtruje se kroz glomerule i reapsorbuje u tubulima. Sve dok se njegova konc. u krvi nalazi ispod praga od 135 mg%, Hb se ne pojavljuje u definitivnoj mokraci. Zbog pojacane destrukcije Hb rastu i nivoi zucnih boja u krvi i mokraci. 138. ETIOPATOGENEZA MEGALOBLASTNIH ANEMIJA To su anemije kod kojih u kostnoj srzi postoje velike maticne celije Er loze megaloblasti, iz kojih nastaju veliki ovalni Er - megalociti. Za adekvatnu sintezu megalocita neophodno je prisustvo vitamina B12 i folne kiseline koji ucestvuju u sintezi DNK koja je neophodna za deobu celija. U slucaju deficita ovih jedinjenja, nije smanjena sinteza RNK, pa ni Hb. U megaloblastozi ce, zbog usporenog sazrevanja jedra, odnosno usporene sinteze DNK, mitoze maticnih celija biti usporene, dok ce sazrevanje citoplazme biti normalno. Zbog toga ce se stvarati veliki eritroblasti - megaloblasti cija citoplazma sadrzi normalne koncentracije Hb. Istovremeno ce postojati poremecaj u sazrevanju granulocita i megakariocita koji ce izazvati pojavu dzinovskih metamijelocita i hipersegmentovanih granulocita kao i trombocitopeniju. Zbog poremecene eritrocitopoeze, veliki broj megaloblasta i megalocita se raspada u kostnoj srzi, s tim da je i vek Er manje ili vise skracen u perifernoj krvi. Ova pojava izaziva hiperplaziju Er loze koja ne uspeva da kompenzuje pojacanu razgradnju celija Er loze. Neefektivna eritrocitopoeza je uzrok i povecane sant bilirubinurije i povecanih kolicina sterkobilinogena u stolici. Deficit ova dva elementa ne deluje samo na hematopoezu nego i na tkiva cije se celije brzo obnavljaju. Narocito to vazi za organe za varenje, jer u njima vrlo brzo nastaje atrofija epitelnih celija jezika, zeluca, duodenuma i jejunuma, s tim da te celije dobijaju dzinovski oblik. Deficit vitamina B12 moze izazvati i neuroloska

129

ostecenja. Deficit folne kiseline je mnogo cesci, zbog vecih dnevnih potreba za njom i zbog relativno malih rezervi u organizmu. Perniciozna anemija Najcesci oblik megaloblastne anemije izazvane deficitom vitamina B 12. Odlikuje se, pored megaloblastne anemije, ahilijom zeluca i pojavom neuroloskih komplikacija. Ona je posledica nestvaranja Kastleovog unutrasnjeg faktora u sluznici zeluca, potrebnog za apsorpciju vitamina B 12 u terminalnom delu ileuma. Nestvaranje ovog faktora posledica je: a) atrofije sluznice zeluca b) AT u plazmi protiv parijetalnih celija zeluca c) specificnih AT protiv unutrasnjih faktora, s tim da postoje 2 vrste ovih AT: - blokirajuca - specavaju vezivanje vitamina B12 za unutrasnji faktor - talozeca - koja se vezuju i taloze Obe vrste ovih AT pripadaju IgG. Klinicki znaci ove anemije javljaju se obicno tek posle 30 godine. Bolest se razvija postepeno sa znacima anemije, ostecenja organa za varenje i sa neuroloskim pojavama palpitacije, nesvestice, zujanja, pecenja i bola na jeziku pri uzimanju hrane, gubitka apetita, nadutosti u trbuhu, dijareje, utrnulosti u ekstremitetima, otezanog hodanja, ponekad i pojavom povisene temperature. Pregledom se ustanovljava umeren subikterus sklera, prosireno srce (cuje se sistolni sum u prekordijumu), jezik gladak i bolan, jetra i slezina umereno povecane. Hematoloski se primecuje: - smanjen broj Er - konc. Hb nesto manje smanjena zbog povecane zapremine Er - veliki broj megalocita - leukocitopenija - Ne-granulociti veci nego normalno - umerena trombocitopenija - kostna srz hiperplasticna. 139. ANEMIJE ZBOG POREMECAJA SINTEZE I GRADJE Hb Poremecaji sinteze hemoglobinskog dela Hb vode stvaranju nenormalnih Hb i vrlo cesto pojavi hemoliznih anemija, poznatih kao hemoglobinopatije. Sinteza globina moze da pude poremecena na 2 nacina: - ili je u peptidnim lancima jedna AK zamenjena drugom AK, odnosno jedna AK moze da nedostaje (kvalitativni poremecaj koji vodi stvaranju hemoglobinopatija) - ili postoji usporena sinteza ili potpuni prekid sinteze jednog od peptida globina (kvantitativni poremecaj koji vodi nastanku talasemija u kojima je jedan od polipeptidnih lanaca sintetizovan u vrlo malim kolicinama). U hemoglobinopatijama, razlika izmedju patoloskog i normalnog Hb je samo u tome sto u jednom od peptidnih lanaca jedna AK biva zamenjena drugom (u HbS u beta lancu valin je zamenio glutaminsku kiselinu). Mutacije su mnogo cesce u beta nego u alfa lancu, najverovatnije zbog toga sto su promene u alfa lancu povezane sa smrcu fetusa. Nestabilni hemoglobini nastaju kad se u hemu zamene nepolarne AK. Ovi Hb imaju smanjenu stabilnost - taloze se u Er. Kada se zamene AK koje su u kontaktu sa hemom, voda ulazi u hem i moze da ga odvoji od molekula globina, a ujedno ulazak vode u hem izaziva pretvaranje Hb u MetHb. Drepanocitoza (srpasta anemija) predstavlja hemoglobinopatiju koja se iskljucivo javlja u osoba crne rase. Glavna patoloska pojava u ovoj anemiji je prisustvo u Er

130

HbS i odredjenom procentu HbF. Dokazano je da HbF sprecava talozenje HbS u Er. Stoga novorodjencad s HbS ne pokazuju nikad anemije srpastih celija, sve dok se HbF ne zameni sa HbS koji ima osobinu da se, kad se smanji napon O 2 u krvi, talozi u vidu taktoida zbog toga sto se molekuli HbS tada taloze u vidu izduzenih stapica. Nastali taktoidi menjaju izgled opne Er koja postaje zupcasta, a Er dobijaju srpast izgled i postaju vrlo podlozni hemolizi. Stvaranje srpastih Er pri smanjenom naponu O2 u homozigotnih osoba omoguceno je delimicno vec u venskoj krvi bolesnika, a narocito u slezini. Nagomilavanje srpastih Er, zbog njihove povecane viskoznosti, u malim krvnim sudovima izaziva stazu koja smanjenjem pH jos vise povecava uslove za nastanak srpastih Er - drepanocita. Tako se stvara circulus vitiosus koji dovodi do tromboza i infarkta koji se javljaju u kozi, slezini koja postepeno smezurava, plucima, kostima, bubrezima. Poremecena cirkulacija krvi izaziva i promene u NS i na srcu kao i uvecanje jetre. Sve promene pracene su sokom zbog hipoksemije a i zbog hipoksije miokarda. Bolest ne pocinje odmah po rodjenju. Ima hronicnu evoluciju isprekidanu krizama bolova i hemolize. Vecina bolesnika umire u mladosti, pri cemu je smrt izazvana infekcijama, insuficijencijom srca ili bubrega, trombozama ili teskom hemolizom. Talasemije i talasemijski sindromi pripadaju hemoliznim anemijama u kojih postoji kvantitativan poremecaj u sintezi globina. Talasemija je izraz za anemiju u kojoj postoji nasledni poremecaj u sintezi jednog od normalnih peptidnih lanaca globina. Glavna karakteristika ove anemije je nalaz u perifernoj krvi vrlo tankih Er, mikrocitoze i velikog broja eritroblasta. Glavni uzrok talasemije pociva na genski uslovljenoj usporenoj ili nikakvoj sintezi jednog od peptidnih lanaca globina. Ako je poremecaj u sintezi beta lanaca tada postoji beta-talasemija u kojoj je povecana konc. HbF, jer nije poremecena sinteza ni alfa ni gama lanaca. Glavne karakteristike ove talasemije su: - lose stvaranje Hb zbog nestvaranja jednog od lanaca globina - nagomilavanje u citoplazmi neiskoriscenih normalnih lanaca globina. Ova pojava je povod za talozenje tih slobodnih lanaca u Er u vidu inkluzionih telasaca, ostecenja opne Er i njihovom skracenom veku za neefektivnu eritrocitopoezu. Visak alfa lanaca u beta talasemiji talozi se u vidu inkluzija. Stalozeni alfa lanci vezuju se za opnu Er, ostecuju je izazivajuci fragmentaciju Er pri njihovom prolazu kroz mikrocirkulaciju. Talasemija major koja se javlja kod homozigotnih osoba usled usporene ili potpuno prekinute sinteze beta lanaca, ispoljava se vec u prvoj godini zivota. Izgled obolelog deteta daje sliku mongola, zbog promena u kostima lobanje izazvanih hiperplazijom kostane srzi. Er sadrze veoma malo Hb. U perifernoj krvi nalazi se veliki broj eritroblasta, a takodje je povecan i broj retikulocita. Leukocitoza sa skretanjem ulevo je cesta. Alfa talasemija. Ova anemija je posledica nasledne sposobnosti stvaranja alfapeptidnog lanca globina. Homozigotni oblik ove talasemije je inkompatibilan s zivotom, jer deficit alfa-lanca onemogucava stvaranje ma kojeg oblika normalnog Hb. Deca se radjaju mrtva sa znacima hidropsa fetusa, teskom anemijom koja je pracena pojavom HbB koji ne moze da prenosi O 2, jer mu je afinitet prema O 2 vrlo velik. Paroksizmalna nocna hemoglobinurija (PNH) je stecena hemolizna anemija u kojoj postoji intravaskularna hemoliza, pracena hemoglobinurijom narocito posle spavanja. Poremecaji u samom Er izgleda da su u vezi sa smanjenjem enzima acetilholinesteraze, koja ucestvuje u metabolizmu fosfolipida opne Er. Zbog toga opna Er postaje osetljiva na hemolizno dejstvo ovog komplementa. Ova osetljivost se jos vise povecava pri smanjenom pH, koji se u plazmi desava pri spavanju. Sve ove cinjenice govore da u PNH postoji poremecaj u maticnoj celiji u kostnoj srzi, koja je zajednicka svim krvnim lozama. Ova bolest je vrlo retka i napreduje

131

lagano. Progresivna anemija, pracena subikterusom, koju prati pojava tamno obojene mokrace, znaci su koji govore za mogucnost postojanja PNH. Bolest moze imati i izrazenije simptome, kao sto su bolovi u trbuhu (narocito nocu), glavobolje i pojava intravaskularnih tromboza, narocito u venama. 140. POSTHEMORAGIJSKE I APLASTICNE ANEMIJE Posthemoragijske anemije Mogu imati akutan ili hronican tok. Nastaju u toku akutnog gubljenja vecih kolicina krvi u spoljasnju sredinu ili tkiva. NJihovi uzroci su mnogobrojni (spoljasnje povrede, krvarenja iz grizlica zeluca ili duodenuma, iz prosirenih vena jednjaka, krvarenja zbog smanjenja broja Tr ili cinilaca koagulacije). Kada su obilna, ova krvarenja izazivaju ozbiljne pojave, ne samo zbog znatnog smanjenja Hb nego i zbog cirkulatornog soka uslovljenog naglim smanjenjem zapremine krvi. U akutnoj fazi ove anemije, zbog podjednakog gubljenja Er i plazme, broj Er i koncentracija Hb ostaju jedno vreme nepromenjeni. Tek prelazenjem tkivne tecnosti u krvne sudove, radi normalizovanja zapremine krvi, otkriva se smanjenje Er i Hb. Prelazenje tkivne tecnosti u krv omoguceno je prelazenjem tkivnih belancevina u krv, koje povecanjem onkotskog pritiska u plazmi privlace u krv vodu i elektrolite iz tkivnih tecnosti. Povecano lucenje adrenalina, zbog smanjene zapremine krvi, izazivajuci naglo zadrzavanje jona Na i vode u organizmu, takodje doprinosi povecanju zapremine krvi posle teskih krvarenja. Ovaj mehanizam nije dovoljan da dugotrajnije odrzava volemiju u toku teskih krvarenja. Obilna krvarenja izazivaju i druge reakcije kao sto su vazokonstrikcija u predelu koze, misica, abdominalnih organa i bubrega, pod dejstvom nadrazaja SY, epinefrinom i pod dejstvom hormona kore nadbubreznih zlezda i hormona. Svi ovi regulacioni mehanizmi su prolazni. Obnova Er i Hb posle teskih krvarenja desava se mnogo sporije od obnove zapremine plazme. Iako je pod dejstvom povecanih kolicina eritropoetina usled izrazene hipoksije, eritrocitopoeza u kostnoj srzi znatno veca nego normalno, normalizovanje broja Er i Hb nastaje tek 5-6 sedmica posle uspesne hemostaze i to pod uslovom da se u kostnoj srzi nalaze dovoljne kolicine Fe. To se tesko moze ostvariti bez davanja Fe. Akutna posthemoragijska anemija ispoljava se simptomima i znacima teske hipoksije i cirkulatornog soka. Bledilo zbog anemije i vazokonstrikcije, slabost, nesvestica, hladan znoj, hladni ekstremiteti i kolabirane periferne vene, koje otezavaju davanje transfuzije krvi, stalne su pojave u ovoj anemiji. Dva najozbiljnija znaka ove anemije su pad krvnog pritiska i pojava filiformnog pulsa. Smanjenje Er i Hb u perifernoj krvi razvija se postepeno. Izgled Er je normalan. Pojava povecanog broja retikulocita zapaza sa posle 2-4 dana, a maksimalan broj retikulocita zapaza se izmedju 5-7 dana. Vec u toku prvih casova posle krvarenja moze se otkriti umerena leukocitoza koja je posledica oslobadjanja Le iz marginalnih prostora pod dejstvom epinefrina. Mnogo vece leukocitoze postoje u krvarenjima u telesne supljine. Krvarenje vrlo brzo izaziva i nagli porast Tr u perifernoj krvi, koji je najverovatnije uslovljen izbacivanjem Tr iz slezine pod dejstvom epinefrina. Obilna i dugotrajna krvarenja mogu dovesti i do trombocitopenije zbog nemogucnosti da kostna srz nadoknadi Tr izgubljene krvarenjem. Obilna i dugotrajna krvarenja izazivaju hiposideremiju i smanjeno zasicenje siderofilina. Zbog toga u toku regeneracije Er loze dolazi do hipohromne anemije zbog brze obnove broja Er od obnove kolicine Hb.

132

Kostna srz u ove anemije pokazuje izrazenu hiperplaziju eritrocitne i granulocitne loze. U krvarenjima u telesne supljine ili tkiva zbog razgradnje Hb u organizmu moze doci do povecanih kolicina urobilinogena u stolici i mokraci kao i do slabog subikterusa. Kako Fe u tom slucaju ostaje u organizmu ono moze da se iskoristi za sintezu Hb. Otuda je ova anemija normohromna. Hronicne posthemoragijske anemije daju klinicku i hematolosku sliku anemije zbog deficita Fe. Aplasticna anemija je posledica vrlo smanjenog broja ili smanjenja funkcije pluripotentne maticne celije. U njoj je aktivna, crvena kostna srz, zamenjena masnom, neaktivnom kostnom srzi. Tipican nalaz u aplasticnoj anemiji je masna kostna srz u kojoj se nalazi i povecanje vezivnog tkiva, a od celija prisutni su skoro iskljucivo Ly i plazmociti. Patogeneza ove anemije (pancitopenija) izazvana je jedinjenjima koja uvek izazivaju aplaziju ili hipoplaziju kostne srzi, kad se daju u toksicnim dozama, a pociva na farmakoloskom dejstvu tih jedinjenja. Ispitivanjem dejstva antitumorskih lekova (citostatik), utvrdjeno je da sva ta sredstva deluju stetno na kostnu srz, sprecavajuci na razne nacine sintezu RNK i DNK u pluripotentnim, maticnim hematopoeznim celijama i onemogucavajuci na taj nacin razmnozavanje i diferentovanje tih celija. Krajnji efekat ovog dejstva je aplazija kostne srzi. U grupu cinilaca koji na ovaj nacin izazivaju aplaziju kostne srzi spadaju benzen sa derivatima i jonizujuca zracenja. U osoba sa hronicnim trovanjem benzenom, pored fetalne aplasticne anemije, utvrdjene su i mnoge druge promene kao sto su anemije koje mogu imati i hemolizni karakter, leukocitopenije, limfocitopenije, leukocitoze, trombocitopenije. Izgleda da benzen, odnosno proizvodi njegove razgradnje izazivaju prekid sinteze mRNK i DNK. Akutno izlaganje velikim dozama jonizujuceg zracenja dovodi uvek do unistavanja kostne srzi i sluznice creva. Hronicno izlaganje neletalnim dozama ovog zracenja moze da izazove hronicnu insuficijenciju kostne srzi i aplasticnu anemiju, narocito kod osoba koje su u terapijske svrhe bile izlozene jacim i dugotrajnijim spoljnim ili unutrasnjim zracenjima. U akutnoj aplaziji kostne srzi ne dolazi do velikog ostecenja pluripotetnih celija zracenjem iz razloga sto su te celije bile u G 0 fazi razmnozavanja, odnosno u mirovanju kada, zbog nesintetizovanja DNK, jonizujuca zracenja ne deluju na celiju. Postoje mnogobrojni lekovi koji izazivaju aplaziju kostne srzi. Virusne infekcije mogu istina retko izazvati aplaziju kostne srzi. U njih spadaju virusi hepatitisa, rubeole. Kohov bacil moze takodje izazvati aplaziju kostne srzi, narocito u toku milijarne tuberkuloze. Urodjena aplazija kostne srzi predstavlja nasledno oboljenje koje se prenosi autozomnim recesivnim genom. Aplazija srzi se ispoljava obicno izmedju 4 i 8 godine a ponekad tek oko 20 godine. Pored aplasticne anemije u tih bolesnika mogu postojati i mnogi drugi poremecaji: kozne pigmentacije, dusevna zaostalost, mikrocefalija, morfoloske promene bubrega, strobizam, gluvoca i hipoplazija pojedinih kostiju. Aplasticna anemija odlikuje se simptomima i znacima teske anemije, neutropenije i trombocitopenije. Pregled krvi otkriva pancitopeniju. Anemija je normohromna i normocitna. Broj retikulocita je smanjen. U leukocitarnoj formuli postoji relativna limfocitoza. Vrednosti eritropoetina su znatno vece nego u ostalih anemija. Povecana kolicina eritropoetina u kostnoj srzi u aplasticnoj anemiji mogla bi da objasni da su i retikulociti koji se nalaze u ove anemije u perifernoj krvi veliki zbog njihovog brzog napustanja kostne srzi. Do sada neobjasnjiv nalaz u aplasticnoj anemiji, uglavnom u dece, jeste povecanje HbF.

133

Sigurnu dijagnozu aplazije kostne srzi daje tek histoloski pregled srzi dobijen njenom biopsijom. On otkriva smanjenje normalnog tkiva srzi, a bogatstvo srzi u masnim celijama, kao i ognjista limfocita i plazmocita. Najvecu opasnost predstavlja pretvaranje aplasticne anemije u akutnu mijeloblastnu leukemiju. Ovakva evolucija se desava u idiopatske aplasticne i u anemije izazvane benzenom, hloramfenikolom. Ponekad se ova leukemija javlja i posle prividno izlecene aplasticne anemije. 141. ETIOPATOGENEZA POLICITEMIJA Policitemija je poremecaj eritrocitne loze, koja je posledica malignog bujanja Er. Zasad su nepoznatog razloga. Prava policitemija spada u hronicne mijeloproliferativne bolesti nepoznatog uzroka. Glavna odlika bolesti je nekontrolisano bujanje eritrocitne, granulocitne i trombocitne loze u kostnoj srzi. Bujanje je najizrazenije u eritrocitnoj lozi, pa je stoga izrazito i trajno povecanje mase Er u cirkulaciji glavna karakteristika ove bolesti. Sem toga, u pravoj policitemiji postoji povecanje slezine i normalno zasicenje arterijske krvi O 2. Vrlo cesto postoji i povecan broj Le i Tr u perifernoj krvi. Normalne ili smanjene kolicine eritropoetina u krvi i mokraci obolelih od prave policitemije dokaz su da u nje, za razliku od sekundarnih poliglobulija, bujanje eritrocitne loze nije uslovljeno eritropoetinom. Prava policitemija spada u bolesti kod kojih je doslo do poremecaja u pluripotentnoj maticnoj hematopoetskoj celiji ispoljenoj njenom preteranom aktivnoscu. Po svom toku prava policitemija spada u maligne krvne bolesti sporog toka. U patogenezi bolesti, glavna pojava svakako je u postepenom povecanom stvaranju Er u poredjenju sa stepenom njihove razgradnje. Dokazano je da je povecano stvaranje Er potpuno nezavisno od prisustva eritropoetina, da je ono neprekidno, a njegova velicina obicno u toj meri da se za 4 meseca moze udvojiti masa Er u cirkulaciji. Klinicki znaci bolesti su uslovljeni povecanom zapreminom i viskoznoscu krvi koja smanjuje minutni volumen srca i brzinu cirkulacije krvi. Zbog toga nastaje zastoj krvi u mnogim organima koji je zajedno sa trombocitozom uzrok ceste pojave intravaskularnih tromboza. Slezina je povecana zbog prenapunjenosti krvlju, hiperplazije pulpe i zbog ognjista ekstramedulske hematopoeze, narocito granulocitopoeze. U slezini cesto nastaju bolni infarkti, jetra se narocito povecava u kasnijoj fazi bolesti. Bolest se obicno razvija postepeno sa glavoboljama, vrtoglavicama, utrnuloscu prstiju, poremecajima vida, umorom i slaboscu i vrlo teskim podnosenjem povisene spoljne temperature. Tupi bolovi u trbuhu izazvani su povecanom slezinom. Kod bolesnika se cesto nalazi pepticka grizlica koja je najverovatnije posledica tromboza u sluznici zeluca a i hiperaciditeta zbog aktivne hiperemije zeludacne sluznice. Kod policitemije postoje znaci povecanog BM. Crvenilo lica sa primesom lake cijanoze upadljivo je kod obolelih osoba. Vrlo cesto postoje krvarenja iz nosa i desni. Koronarna i cerebralna tromboza su ceste komplikacije kod policitemije. Broj Er je znatno povecan sa odgovarajucim povecanjem Hb (ako ne postoje obilnija krvarenja). Hct je takodje povecan. Leukocitoza kao i trombocitoza mogu se takodje naci u perifernoj krvi. U leukocitnoj formuli postoje cesto mijelociti kao i povecan % Eo i Ba granulocita. Kostna srz je izrazito hiperplasticna, a pri njenom pregledu pada u oci veliko povecanje megakariocita. Tok policitemije je izrazito hronican. Tromboze i krvarenja spadaju u najcesce komplikacije. Bujanje fibroblasta, koje postepeno dovodi do fibroze kostne srzi, jeste prirodan tok policitemije kod mnogih bolesnika. Ono moze izazvati insuficijenciju kostne srzi i stvaranje sve vise hematopoeznih ognjista u jetri i

134

slezini. Kod nekih bolesnika policitemija moze preci u hronicnu granulocitnu leukemiju, ili se zavrsiti akutnom mijeloblastnom leukozom. Pravu policitemiju treba razlikovati od sekundarnih poliglobulija. Povecana masa Er, povecana slezina, normalno zasicenje arterijske krvi O 2 su cinioci koji navode na pravu policitemiju. 142. ETIOPATOGENEZA LEUKEMIJA Leukemije su maligne bolesti krvi u kojih postoji nenormalno, generalizovano i nezadrzivo razmnozavanje celija jedne od leukocitnih loza praceno vrlo cestim povecanim brojem Le u krvi i leukocitne mase u organizmu, a koje vodi anemiji, trombocitopeniji i smrti. Nepostojanje normalnog sazrevanja, narocito u akutnim leukemijama, glavna je karakteristika leukemijskih celija. Sve dok leukocitne celije ostaju nezrele, one su sposobne da se stalno razmnozavaju, tako da je njihov vek znatno produzen. Utvrdjeno je da, bar u hronicnoj granulocitnoj leukemiji, i nezreli i zreli granulociti imaju sposobnost da se iz periferije vracaju u kostnu srz. Etiologija leukemija je do danas ostala nepoznata. I u etiologiji leukemija mogle bi postojati 2 glavne kategorije uzroka: 1. uzroci koji postoje u samoj celiji i koji su posledica promena u genskoj konstituciji celije i 2. spoljasnji uzroci (jonizujuca zracenja) koji dovode do malignih promena u celiji. Moguce je da ne postoji neka odredjena etioloska osnova za nastanak leukemije: slucajna mutacija gena ili promena hromozoma koje mogu dovesti do dobijanja novih osobina u toj celiji kao sto je npr. prioritet u razmnozavanju u odnosu na normalne celije tog tkiva. Na taj nacin nastaje maligni tumor, odnosno leukemija. Medju poznatim etioloskim ciniocima za koje je dokazano da izazivaju leukemiju nalaze se virusi, jonizujuca zracenja i kancerogena hemijska jedinjenja, kao i spoljasnji leukogeni cinioci, i genska konstitucija i poremecaji imuniteta kao endogeni leukemogeni cinioci. Od svih ovih cinilaca, jedino je za jonizujuca zracenja i benzen sigurno dokazano leukogeno dejstvo u coveka. Virusna etiologija leukemije nije nikad mogla biti sigurno dokazana u coveka. Kada bi leukemija u coveka bila virusnog porekla, deca rodjena od majki obolelih od leukemije morala bi uvek da boluju od leukemije, sto nije slucaj. Genski nasledni cinioci igraju nesumnjivo ulogu u nastanku leukemije, iako dosad nije mogao biti utvrdjen odredjen nacin nasledjivanja leukemije. Leukemija je relativno cesta u osoba u kojih postoje bolesti sa naslednim deficitom imuniteta, kao i u bolesnika koji su dugo dobijali imunosupresivne lekove. Genski uticaj na nastanak leukemije pokazuje i cinjenica da je leukemija relativno cesta u bolestima u kojima postoji nasledni poremecaj hromozoma ili gena. Jonizujuca zracenja imaju nesumnjivo leukogeno dejstvo u coveka. Leukemija je bila mnogo cesca u radiologa nego u drugih lekara u vreme kada jos nije postojala zastita od zracenja. Stetno dejstvo jonizujuceg zracenja pociva nesumnjivo na njihovom stetnom dejstvu na hromozome maticnih celija, koji pri tome sticu sposobnost za tumorsko razmnozavanje, zbog omogucavanja dejstva onkogenih virusa koji su prodrli u celiju, ili bili u njoj u neaktivnom stanju. Hemijska kancerogena jedinjenja, a narocito benzen, spadaju u leukogene cinioce i u coveka. Etiologija leukemije u coveka pociva na dejstvu veceg broja endogenih (genskih) i egzogenih cinilaca (jonizujuca zracenja, virusi, hemijska jedinjenja) koji najverovatnije deluju uzajamno. Dejstvo ovih cinilaca izgleda da uglavnom pociva na menjanju genoma maticne celije, koja tada stvara novi klon celija koji dobija

135

sposobnost nezadrzivog razmnozavanja i slabijeg diferentovanja od normalnih celija krvi. Patogeneza jos uvek nije dovoljno objasnjena. Biohemijska ispitivanja su pokazala da su u leukemijama pogodjene patoloskim procesom sve krvne loze, ali da u leukemijama postoje jedino leukemijski klonovi hematopoeznih celija, a ne istovremeno i klonovi normalnih i klonovi leukemijskih celija. Ispitivanja su pokazala da je u vecine leukemija vreme generacije celija, broj mitoza i broj celija koje se nalaze u periodu sinteze DNK potrebne za mitozu celije, manji nego u normalnih celija. Prema tome, povecani broj Le u kostnoj srzi u toku leukemije mogao bi se objasniti duzim vekom Le u leukemiji. Produzen vek leukemijskih celija i u perifernoj krvi takodje je dokazan i on je jedan od glavnih razloga izrazene leukocitoze. Druga karakteristika leukemijskih celija da ne reaguju na cinioce koji normalno uticu na njihovo sazrevanje, pojava narocito izrazena u akutnih leukemija, pociva na izmenjenoj gradji njihove citoplazme u pogledu enzima. U akutnih leukemija prekid sazrevanja celija nastaje u vrlo ranom stadijumu, u fazi blasta, a u hronicnim leukemijama u zrelim stadijumima. Podela leukemija zasniva se na duzini njihovog trajanja i na vrsti Le koji bujaju. Prema tome, postoje 2 grupe leukemija, akutne i hronicne, koje po vrsti Le mogu biti limfocitne, granulocitne ili monocitne. Medjutim, izrazi akutan i hronican su za pojedine vrste leukemija postali relativni. 143. ETIOPATOGENEZA LEUKOCITOZE O leukocitozi se moze govoriti kad je broj Le veci od 10.000/l. Najcesci uzrok leukocitoze je povecanje broja neutrofilnih granulocita u perifernoj krvi. Neutrofilija se odlikuje apsolutnim povecanjem broja neutrofilnih granulocita u krvi. O neutrofiliji se moze govoriti kad je broj granulocita u 1 mikrolitru veci od 7.000. Ako je broj neutrofilnih granulocita preko 30.000 u mikrolitru upotrebljava se izraz "leukemoidna reakcija". Tad je i % neutrofilnih granulocita u leukocitnoj formuli veci od 70%. Uzroci neutrofilije su infektivni i neinfektivni. Bakterijske infekcije, izuzev tuberkuloze, bruceloze i crevnog tifusa, uvek su pracene povecanim brojem neutrofilnih granulocita, koji dovodi do manje ili vece leukocitoze. Neutrofilija je karakteristicna za akutni stadijum ovih infekcija. Neutrofiliju mogu uzrokovati i gljivicne, virusne i parazitne infekcije. Neutrofiliju izazivaju i lokalizovane i opste infekcije. Neutrofilija moze postojati i u odsustvu povecane temperature. Neutrofilija je uglavnom posledica povecanog prelazenja segmentovanih i stapastih granulocita iz rezervnog odeljka granulocita kostne srzi. Otud je u akutnim infekcijama povecan broj stapastih Le u krvi. Pojava neutrofilije u infekcijama koje nju ne izazivaju ima veliki dijagnosticki znacaj, jer govori o pojavi komplikacije u tim bolestima. Neutrofiliju mogu izazvati i neinfektivne zapaljenske reakcije, kao i nekroze tkiva u toku infarkta miokarda, ciroze jetre, embolije pluca i maligni tumori. Povecano lucenje epinefrina (adrenalina), kao sto je slucaj u toku vecih fizickih napora, izaziva prolazno povecanje neutrofilnih granulocita. Glikokortikoidi i ACTH mogu izazvati izrazenu neutrofiliju koja je najverovatnije uslovljena oslobadjanjem neutrofilnih granulocita iz marginalnih prostora i sprecavanjem njihovog izlazenja iz krvi u tkiva. Akutna krvarenja i akutne hemolize izazivaju takodje neutrofiliju, koja je posledica brzeg prelazenja granulocita iz kostne srzi u krv, kao i ubrzanog stvaranja celija srzi. Intoksikacije nastale poremecajima metabolizma ili otrovima mogu biti povod za manje ili jace izrazenu neutrofiliju. Ketoacidoza i uremija uvek su pracene

136

neutrofilijom. Pb, Hg, digitalis, antipirin, fenacetin, derivati benzena mogu izazvati leukocitozu zbog neutrofilije. Najvece neutrofilije, pracene izrazitim skretanjem ulevo u leukocitnoj formuli do najmladjih celija granulocitne loze i povecanim brojem Eo i Ba granulocita nalaze se u mijeloproliferativnim bolestima. Eozinofilija. Povecanje apsolutnog broja Eo granulocita u perifernoj krvi je relativno cesta pojava. Alergijske bolesti pracene su umerenom eozinofilijom. Isto se desava i u alergijama na lekove. Eozinofilija postoji i u nekim koznim bolestima. Vrlo cest uzrok eozinofilije su paraziti. Vrlo izrazena eozinofilija moze postojati i u toku neoplasticnih bolesti. Ova eozinofilija je obicno pracena izrazenom leukocitozom. U nekim infektivnim bolestima moze takodje postojati umerena eozinofilija. Postoji i porodicna eozinofilija koja se prenosi autozomnim dominantnim genom. Izlaganje X-zracima moze biti povod za eozinofiliju koja se smatra za jedan od prvih znakova ostecenja kostne srzi. Eozinofilija moze postojati i u nekim bolestima vezivnog tkiva. Sve ove eozinofilije mogu biti pracene, zbog velikog broja Eo granulocita, i izrazenom leukocitozom. Eozinofilija je cesta i u nekim malignim hemopatijama. Bazofilija. Apsolutno povecanje broja Ba-granulocita vidja se u hronicnoj granulocitnoj leukemiji, mijelofibrozi i u pravoj policitemiji. Umerena bazofilija moze postojati u ulceroznom kolitisu, miksedemu, hronicnom sinuzitisu, posle parenteralnog davanja strane belancevine, posle splenektomije, u nekim hronicnim hemoliznim bolestima i u nekim nefroznim sindromima. 144. ETIOPATOGENEZA LEUKOPENIJE I AGRANULOCITOZE Neutropenija, smanjen broj neutrofilnih granulocita, najcesci je uzrok leukopenije. Kada je broj granulocita u perifernoj krvi ispod 3*10 9/L, moze se govoriti o neutropeniji. Medjutim, u tom slucaju jos uvek je broj granulocita dovoljan za normalnu odbranu. Kada apsolutni broj granulocita padne ispod 1*109/L, tada postoji opasnost od infekcija, koja je neminovna ako broj granulocita padne na vrednost ispod 500 u mikrolitru. Izraz agranulocitoza upotrebljava se za vrlo izrazene neutropenije, u kojih ponekad granulociti ne postoje u perifernoj krvi, ili se njihov % u leukocitnoj formuli krece izmedju 1 i 2%. U agranulocitozi su potpuno iscrpljene i marginalna rezerva u perifernoj krvi i rezerva zrelih granulocita u kostnoj srzi. Najveci broj neutropenija je nesumnjivo posledica smanjenog stvaranja ili pojacane razgradnje granulocita pod dejstvom hemijskih jedinjenja ili fizickih cinilaca. Neutropenije uslovljene smanjenim stvaranjem granulocita mogu biti pracene i anemijom i trombocitopenijom, zbog aplazije kostne srzi. Smanjeno stvaranje granulocita u kostnoj srzi moze biti posledica deficita vitamina B12 ili folne kiseline. Tada se mogu naci veliki granulociti. Granulocitopeniju zbog neefektivne granulocitopoeze izazivaju i lekovi koji nepovoljno deluju na metabolizam ova dva vitamina, ili na sintezu DNK. Izvesne infekcije (crevni tifus, akutna tuberkuloza, veliki broj virusnih bolesti) deluju depresivno na granulocitnu lozu. Prodiranje stranog tkiva i infiltracija kostne srzi leukocitnim ili ksantomskim celijama takodje mogu biti uzroci neutropenije. Neutropeniju mogu izazvati hemijska sredstva ili lekovi, kao i jonizujuca zracenja direktnim toksicnim delovanjem na granulocitoznu lozu u kostnoj srzi. U lekove koji deluju toksicno kod svih osoba kad se daju u farmakoloskim dozama, spadaju citostatici kao i benzen. Oni izazivaju neutropeniju sprecavanjem sinteze DNK i RNK u maticnim celijama granulocitne loze.

137

U neutropenije uslovljene smanjenim stvaranjem neutrofilnih granulocita u kostnoj srzi spadaju i nasledne neutropenije koje mogu imati maligni i benigni tok. Hronicna beningna nasledna neutropenija prenosi se autozomnim dominantnim genom. U nje postoji stalno smanjenje celija granulocitne loze i u srzi i u perifernoj krvi jos u detinjstvu, iako bolest moze imati ciklican tok. Er i Tr loza su normalne. U ove neutropenije cesto postoji i hronicna insuficijencija egzokrinog pankreasa ili dijabetes. Tezi oblik predstavlja nasledna agranulocitoza koja se prenosi autozomnim recesivnim genom. To je vrlo retka bolest u koje se znaci agranulocitoze javljaju vec u prvim sedmicama zivota. U perifernoj krvi postoji potpuna agranulocitoza, dok je broj Mo znatno povecan a broj Le najcesce normalan. Obicno postoji umerena anemija. Pregled kostne srzi otkriva normalnu, povecanu ili smanjenu celularnost. Bolesnici cesto umiru zbog ponavljanih infekcija ili zbog pojave akutne leukemije. Ciklicna agranulocitoza (neutropenija) spada najverovatnije u neutropenije u kojih povremeno dolazi do smanjenog stvaranja granulocita u kostnoj srzi. Bolest se javlja jos u detinjstvu i odlikuje se ciklicnom pojavom izrazene neutropenije ili agranulocitoze u pravilnim intervalima. Neutropeniju prate opsta slabost, povisena temperatura, blaga infekcija. Agranulocitoza traje 7-14 dana i u tom periodu u kostnoj srzi se otkriva potpun nedostatak celija granulocitne loze, tako da se moze smatrati da u to vreme postoji potpun prekid diferentovanja unipotentne maticne celije u mijeloblaste. Bolest ima hronican tok. Neutropenija zbog nagomilavanja neutrofilnih granulocita u marginalnom odeljku perifernih granulocita desava se u toku anafilakticke reakcije i pri svakom unosenju stranog AG u osetljiv organizam. Ta neutropenija traje vrlo kratko. Neutropenije zbog pojacane razgradnje neutrofilnih granulocita mogu biti uslovljene pojavom sekvestacije i razgradnjom neutrofilnih granulocita u slezini. Mnogo veci znacaj imaju neutropenije u kojih je ubrzana razgradnja Ne granulocita kao posledica imunoalergijskih mehanizama ili autoimunih procesa sa prisustvom AT protiv sopstvenih Ne granulocita. Danas postoji vrlo veliki broj lekova koji izazivaju, posle krace ili duze upotrebe, agranulocitozu samo u malog broja osoba u kojih postoji preosetljivost prema tim lekovima, koja se ispoljava ne samo neutropenijom, hemoliznom anemijom ili trombocitopenijom, nego i drugim reakcijama preosetljivosti kao sto su glavobolja, bolovi u zglobovima i sl. Klinicka slika neutropenije zavisi od njenog stepena. Mnoge umerene neutropenije, a ponekad i izrazene, ne izazivaju nikakve patoloske pojave. Veca sklonost prema infekcijama ipak postoji u svim izrazenijim neutropenijama. Klinicka slika agranulocitoze je vrlo ozbiljna, a njena prognoza je jos uvek losa u jednog broja bolesnika. Agranulocitozu otkriva infekcija, pracena vrlo visokom temperaturom, malaksaloscu, ulceronekroznim promenama u usnoj supljini, po kozi, na sluznici vagine i rektuma. U tezim slucajevima postoji infektivna zutica, pneumonija, pijelonefritis i dr. Pregled periferne krvi otkriva izrazitu leukopeniju. U zavisnosti od patogeneze agranulocitoze, kostna srz moze biti bogata mladim celijama granulocitne loze kad postoji povecana razgradnja zrelih granulocita, a potpuno lisena celija granulocitne loze, kad uzrocnik agranulocitoze napada maticne celije granulocitne loze. Eozinopenija postoji u svim akutnim bakterijskim infekcijama, posle dodavanja kortizonskih jedinjenja i ACTH, kao i u stresnim situacijama. Limfocitopenija je prolazna pojava u raznim stresnim reakcijama zbog limficitoliznog dejstva kortizola. Hronicna limfocitopenija treba da izazove sumnju na postojanje Hodgkinove (Hockinove) bolesti. 145. POREMECAJI FUNKCIJE SLEZINE Slezina je organ koji se sastoji iz limfocitnog tkiva - bele pulpe i bogate mreze krvnih sudova - crvene pulpe.

138

Pored ucestvovanja u filtrovanju krvi i u imunitetu, zbog velikog broja Ly i retikulohistocitnih celija u njoj, slezina igra znacajnu ulogu u razgradnji a mozda i u stvaranju krvnih celija. Slezina igra nesumnjivu ulogu i u sekvestrovanju Tr, koje ne mora biti povod i za njihovu ubrzanu razgradnju, ali moze biti uzrok trombocitopenije. Splenomegalija Povecanje slezine - splenomegalija relativno je cesta pojava u raznim bolestima. One se mogu podeliti na: 1. Zapaljenske splenomegalije - akutne infektivne bolesti - hronicne infektivne bolesti - bolesti neodredjene etiologije. 2. Splenomegalije usled zastoja venske krvi u slezini - ciroza jetre - tromboza ili stenoza portne vene ili vene slezine. 3. Splenomegalija u bolestima krvi - hemolizne anemije - mijelofibroza - leukemije i druge maligne hemopatije - prava policitemija. 4. Infiltrativne splenomegalije - tumori i ciste. Hronicna kongestivna splenomegalija Glavna odlika ove bolesti je u povecanju slezine, anemiji, leukocitopeniji, a cesto i u trombocitopeniji. Bolest je uvek izazvana portnom hipertenzijom, zbog ciroze jetre, tromboze portne vene ili vene slezine, ili zbog anomalija u te dve vene. Ogroman zastoj krvi u slezini, koji znatno povecava venski pritisak u njoj, izaziva pojacanu sekvestaciju krvnih celija u slezini, tako da se njihov broj znatno smanjuje u opstem krvotoku. Anemiju kod tog sindroma pogorsavaju i cesta krvarenja iz prosirenih vena jednjaka, zeluca i analnog predela. Mijelofibroza Ovo je bolest u koje postoji splenomegalija, cesto vrlo izrazena, pracena fibrozom ili osteosklerozom kostne srzi. Splenomegalija je uslovljena mijeloidnom metaplazijom slezine, tj. ekstramedulskom hematopoezom u njoj. Uzrok bolesti najcesce ostaje neotkriven. Patogeneza mijeloskleroze nije jasna. Bujanje vezivnog tkiva u kostnoj srzi, zajedno sa bujanjem celija krvnih loza u pocetku bolesti, kasnije se zavrsava samo bujanjem fibroblasta i insuficijencijom hematopoeze. Klinicke pojave u mijelofibroze cesto uslovljava najpre velika slezina, koja moze biti i vrlo bolna zbog infarkta u njoj. Istovremeno bolesnici su zamoreni, osecaju bolove u zglobovima i kostima, a ponekad i povisenu temperaturu. Vrlo cesto i jetra je povecana. Pregled periferne krvi u pocetku moze otkriti umerenu eritrocitozu koja postepeno prelazi u anemiju. Alkalna fosfataza je vrlo visoka. Vrlo cesto se u perifernoj krvi nalazi i znatan broj eritroblasta. Leukocitoza sa izrazitim skretanjem ulevo je skoro pravilo, iako broj Le moze biti i normalan. U pocetku bolesti moze postojati izrazena trombocitoza koja se uvek zavrsava trombocitopenijom. U diferencijalnoj dijagnozi, tesko je, kao sto je vec bilo naglaseno, ponekad odvojiti mijelofibrozu od policitemije i hronicne granulocitne leukemije.

139

Tok mijelofibroze je lagan, ali progresivan. Vecina bolesnika zivi preko 5 i 10 godina. Infekcije, krvarenja a ponekad i pojava akutne mijeloblastne leukemije su uzrok smrti u ovih bolesnika. Hipersplenizam Izraz hipersplenizam znaci povecanje normalnih uloga slezine. Patogeneza ove bolesti nije do danas jos sigurno utvrdjena. Smatra se da je hipersplenizam posledica lucenja u slezini hormona koji deluju inhibitorno na sazrevanje krvnih celija u kostnoj srzi i na njihovo prelazenje u perifernu krv. Smanjen broj Er u hipersplenizmu je uslovljen njihovom pojacanom hemolizom. Leukocitopenija (neutropenija) je obicno manje izrazena u hipersplenizmu od anemije. Takodje, to vazi i za trombocitopeniju. Prema svojoj etiologiji, hipersplenizam moze biti primaran (idiopatski) ili sekundaran. 146. ETIOPATOGENEZA HEMORAGIJSKIH SINDROMA Kod zdravih osoba postoji stanje ravnoteze izmedju cinilaca koji stimulisu i cinilaca koji sprecavaju koagulaciju krvi. Poremecaji koagulacije mogu da nastanu bilo zbog smanjenja cinilaca koji stimulisu ili povecanja cinilaca koji sprecavaju koagulaciju. Pretpostavlja se da u krvi postoje prirodni antikoagulacioni cinioci cija je uloga da neutralisu visak aktivisanih cinilaca koagulacije odmah posle aktivisanja sledeceg cinioca u lancu reakcija koagulacije krvi. U ovu podgrupu spadaju hemoragijski sindromi koji nastaju usled povecanja aktivnosti raznih inhibitora koagulacije krvi i primarna patoloska fibrinoliza. Hemoragijski sindrom ove podgrupe se ispoljava obilnim krvarenjem u kozi, misicima, zglobovima, hematurijom, cak i posle malih povreda. Povecanje antitromboplastina Inhibitori protrombinaze mogu biti povecani u plazmi bolesnika s uremijom, opstruktivnom zuticom, trombocitopenijskom purpurom i hemofilijom. Takodje su otkriveni inhibitori VIII i IX faktora koagulacije. Oni se najcesce javljaju u krvi bolesnika sa hemofilijom, a posledica su imunih procesa koji nastaju posle mnogobrojnih davanja transfuzija krvi ili antihemofilne plazme. Primarna patoloska fibrinoliza Nastaje kada velike kolicine aktivatora plazminogena predju iz tkiva u krv i aktivisu velike kolicine plazminogena u plazmin. Aktivatori plazminogena nalaze se u plucima, bubrezima, prostati, uterusu i endotelu krvnih sudova. Sekundarna nenormalna fibrinoliza javlja se kao posledica DIK sindroma. Etiologija. Uzroci primarne patoloske fibrinolize su razliciti. Ona se najcesce javlja posle hirurskih intervencija na plucima, prostati, materici, posle rupture uterusa, preranog odlubljivanja placente i u bolesnika sa cirozom jetre. Patoloska fibrinoliza nastaje usled prelazenja velikih kolicina tkivnog aktivatora plazminogena u krv. Tkivni aktivator aktivira plazminogen u plazmi i dovodi do povecane fibrinolizne aktivnosti. Povecana fibrinolizna aktivnost u bolesnika sa cirozom jetre nastaje zbog smanjenja kolicine inhibitora fibrinolize koji se stvaraju u ovom organu. Patogeneza. Povecana fibrinolizna aktivnost krvi objasnjava se aktiviranjem velikih kolicina plazminogena pomocu tkivnog aktivatora, ili smanjenjem kolicine inhibitora fibrinolize. Povecana kolicina plazmina razgradjuje fibrinogen izazivajuci hipofibrinogemiju. Hemoragijski sindrom javlja se kada se konc. fibrinogena, usled povecane razgradnje, smanji do odredjenog nivoa. Krvarenja u bolesnika sa

140

primarnom patoloskom fibrinolizom nisu samo posledica smanjenja konc. fibrinogena, vec i stetnog delovanja proizvoda njegove razgradnje na koagulabilnost krvi. Raspadni proizvodi fibrinogena i fibrina ispoljavaju antitrombinsko dejstvo i sprecavaju polimerizaciju monomera fibrina. Osnovni poremecaj u primarnoj patoloskoj fibrinolizi je patoloska fibrinogenoliza. Patoloski poremecaji. Primarna patoloska fibrinoliza se ispoljava znacima hemoragijskog sindroma - pojavom hematoma i ekhimoza u kozi, sluznicama i krvarenjima iz operativne rane (u slucaju da je primarna patoloska fibrinoliza nastala posle hirurske intervencije). Krvarenja zbog patoloske fibrinolize se najcesce javljaju posle operacija na plucima ili prostati, usled prodiranja aktivatora plazminogena u krv bolesnika. Krvarenja mogu da se jave i u kod bolesnika sa metastazama karcinoma pluca, prostate ili drugih organa. Hemoragijski sindrom uslovljen primarnom patoloskom fibrinolizom javlja se i u bolesnika s teskom insuficijencijom jetre. Krvarenja u bolesnika s primarnom patoloskom fibrinolizom mogu biti vrlo obilna i dugotrajna, pa i smrtonosna. Laboratorijske karakteristike. Vrlo je smanjena konc. plazminogena u krvi bolesnika, povecana je konc. aktivatora plazminogena, skraceno vreme lize koaguluma pune krvi i prisustvo velikih kolicina proizvoda razgradnje fibrinogena u plazmi. 147. ETIOPATOGENEZA DIK SINDROMA (diseminovana intravaskularna koagulacija) DIK je steceni poremecaj hemostaze koji se karakterise stvaranjem mnogobrojnih tromboza u malim krvnim sudovima. Ona nastaje zbog aktiviranja koagulacionih cinilaca. Hemoragijski sindrom javlja se kao sekundarna pojava. On nastaje usled potrosnje cinilaca koagulacije i trombocita u toku DIK i zbog antikoagulacionog dejstva "proizvoda razgradnje fibrina" (PRF). Etiologija. DIK moze da se javi u trudnica usled prevremenog odlubljivanja placente, zbog embolija izazvanih aminokiselinskom tecnoscu, intrauterine smrti ploda i septickog abortusa. DIK se javlja u bolesnika sa izrazenom intravaskularnom hemolizom, kao i kod bolesnika sa sepsom. Ovaj poremecaj javlja se i kod bolesnika sa hemoliznim uremijskim sindromom, cirozom jetre ili akutnim pankreatitisom, kao i u bolesnika sa trombotickom trombocitopenijskom purpurom. DIK se javlja i kod bolesnika sa raznim oblicima karcinoma. Transplatacije raznih organa cesto su pracene pojavom DIK sindroma. Transfuzije neodgovarajuce krvi, vantelesni krvotok, primene vestackog bubrega mogu da uslove pojavu ovog sindroma. Patogeneza. Smatra se da se DIK u krvnoj cirkulaciji neprekidno odvija u odredjenom obimu. Stalno se stvaraju odredjene kolicine trombina, koje odredjenu kolicinu fibrinogena pretvaraju u fibrin i dovodi do potrosnje Tr i nekih faktora koagulacije. Uporedo sa fizioloskim, DIK aktivira fibrinolizni sistem, koji uslovljava stvaranje odredjenih kolicina proizvoda razgradnje fibrina. Ti proizvodi deluju inhibitorno na hemostazu i koagulaciju. Na taj nacin se odrzava stalna ravnoteza izmedju delovanja cinilaca koji stimulisu hemostazu i koagulaciju i onih koji je sprecavaju. Poremecaji te ravnoteze mogu usloviti pojavu hiperkoagulabilnosti ili hipokoagulabilnosti krvi. Mnogi su mehanizmi koji zapocinju DIK, a zajednicka odlika svih je da nadvladavaju inhibitorne mehanizme u velicini ili u duzini trajanja. DIK je u vecini slucajeva pokrenut visestrukim mehanizmima. DIK se u sepsi pokrece ostecenjem endotela zida malih krvnih sudova. To ostecenje uslovljava oslobadjanje tkivnog tromboplastina koji zapocinje spoljasnji mehanizam koagulacije. Ostecenje endotela krvnih sudova dovodi i do ogolicenja kolagenih vlakana, zbog cega nastaje adhezija i agregacija Tr. Endotoksini bakterija ostecuju endotel krvnih sudova izazivajuci adheziju i agregaciju Tr, aktiviraju XII cinilac koagulacije, inhibisu fibrinolizu, te na taj nacin uslovljavaju nastajanje DIK.

141

Teske traume, veliki hirurski zahvati i opekotine mogu da budu pracene DIK-om usled oslobadjanja velikih kolicina tkivnog tromboplastina iz ostecenih tkiva. Sok, hipoksija, masivne transfuzije, intravaskulna hemoliza deluju kao etioloski cinioci u pokretanju DIK. Velike kolicine infuzije u tih bolesnika mogu da prouzrokuju hemolizu, aktiviranje XII cinioca koagulacije, ostecenje Tr i na taj nacin pokrenu mehanizam koagulacije i uzrokuju DIK. Postoji misljenje da zasicene masne kiseline aktivisu XII cinilac koagulacije te na taj nacin uslovljavaju nastanak tromboza i DIK. Na istom principu funkcionisu kompleksi AG+AT koji takodje aktiviraju XII i stvaraju uslove za pokretanje koagulacije i eventualno nastajanje DIK. Razni proteolizni enzimi pretvaraju fibrinogen u fibrin i izazivaju DIK, koji moze nastati i u akutnim leukemijama. DIK karakterise ubrzan promet raznih cinilaca koagulacije. Utvrdjeno je da se u procesima DIK prvenstveno trose Tr, protrombin, fibrinogen, V i VIII cinilac koagulacije. Takodje je zapazeno da se u procesu DIK trose i neki cinioci koagulacije koji se u fizioloskim uslovima ne trose. U toku DIK procesa smanjuje se aktivnost antitrombina III i plazminogena. Nastajanje DIK se objasnjava na sledeci nacin. Navedeni etioloski cinioci zapocinju DIK i odrzavaju ga sve dok su prisutni u krvnoj cirkulaciji. Zavisno od izrazenosti DIK nastaje potrosnja i smanjenje pojedinih cinilaca koagulacije. Smanjenje kolicine ovih cinilaca, usled njihove potrosnje u procesima DIK, uzrokuju hipokoagulabilnost krvi. Kada se DIK ispoljava u manjem stepenu i razvija postepeno, organizam svojim kompenzacijskim mehanizmima je u stanju da spreci dalji njen razvitak i nastajanje hemoragijskog sindroma. DIK ce se ispoljiti samo onda kada je prodiranje tromboplastinskih cinilaca iz tkiva u krv veliko ili ako je endogeno stvaranje protrombinaze u krvi izrazeno tako da celije RES nisu u stanju da potpuno uklone razne cinioce odgovorne za DIK. Patofizioloski poremecaji. DIK se, kada je izrazen, ispoljava hemoragijskim sindromom, tromboembolijskim manifestacijama, simptomima smanjene mikrocirkulacije u razlicitim delovima tela, akutnom bubreznom insuficijencijom i razlicitim oblicima soka. Osnovna karakteristika akutnog DIK je brzi razvoj hemoragijskog sindroma sve do nastajanja soka. Ovaj oblik DIK se najcesce ispoljava kod trudnica sa prevremenim odlubljivanjem placente, kod hirurskih bolesnika posle teskih hirurskih intervencija, u bolesnika s teskim bakterijskim infekcijama, kao i u zena sa septickim abortusom. Akutni oblik DIK prati povecana fibrinolizna aktivnost koju pokrecu aktivatori plazminogena oslobodjeni iz ostecenog endotela krvnih sudova na mestu tromboza. Subakutni oblik DIK se karakterise povremenom pojavom slabo izrazenog stepena DIK. Ovaj oblik se najcesce javlja kod trudnica sa intrauterinom smrti ploda, u osoba s velikim hemangiomima i u bolesnika sa metastazama neoplazmi. Ovaj oblik DIK se najjasnije ispoljava kod bolesnika sa neoplazmama. Hronicni oblik DIK odlikuje se povremenim krvarenjem iz nosa i drugih sluznica, pojavom tromboza i tromboembolijskih manifestacija (iskasljavanje sukrvicavog ispljuvka). Ovaj oblik DIK se ispoljava postepenim razvojem bubrezne insuficijencije, pojavom neuroloskih i psihickih poremecaja, kao posledica vaskularnih poremecaja. Znaci hemoragijskog sindroma u hronicnom obliku DIK nisu nikada izrazeni. Laboratorijske karakteristike. Osnovne karakteristike su smanjenje broja Tr i aktivnosti nekih cinilaca koagulacije. DIK uslovljava smanjenje konc. fibrinogena i aktivnosti V, VIII i XIII cinioca koagulacije. 148. METABOLICKA ACIDOZA

142

Metabolicka acidoza nastaje kad se kiseline pojacano stvaraju u organizmu, kad se baze gube iz organizma ili kad bubreg ne moze da izluci normalnu kolicinu H+ jona. Pojacano stvaranje kiselina postoji kod dijabetesne ketoacidoze kod koje se u jetri pojacano stvaraju acetosircetna i beta-hidroksibuterna kiselina i tkiva ne mogu da ih metabolisu; kod mlecnokiselinske acidoze (javlja se kod totalnog gladovanja, kod smanjenja perfuzije organa i kod hipoksicnih stanja uopste); kod trovanja salicilatima, metil alkoholom i etilen glikolom i u slucaju unosenja amonijumhlorida (u jetri se iz tog jedinjenja stvara ureja i HCl). U tamponiranju kiselina kod metabolicke acidoze ne ucestvuju samo ekstracelijski nego i celijski puferi. Ulazak H+ jona u celije je iz razloga elektro-neutralnosti pracen izlaskom Na+ i K+ iz celije. Organske kiseline u reakciji sa bikarbonatom stvaraju ugljenu kiselinu. Zbog povecanja parcijalnog pritiska CO 2 i zbog povecanja konc. H+ jona dolazi do kompenzatorne hiperventilacije kojom se smanjuje ppCO 2. Normalni bubrezi kod metabolicke acidoze reaguju pojacanim izlucivanjem H+ jona, odnosno pojacanom regeneracijom bikarbonata. Za njegov puni razvoj treba nekoliko dana. Bubrezi pojacavaju izlucivanje i titracionog aciditeta i jona amonijuma. Metabolicka acidoza zbog gubitka baza nastaje kod proliva i kod gubitka pankreasnog soka zbog pankreasnih fistula. Laboratorijski se kod metabolicke acidoze nalaze smanjenje konc. bikarbonata i smanjenje pH krvi. Korisno je izracunavanje "anjonske praznine" koja podrazumeva razliku izmedju konc. Na+ i zbira konc. Cl- i HCO3- i normalno iznosi do 12 mEq/l. 149. METABOLICKA ALKALOZA Nastaje zbog gubitka kiselina iz organizma, zbog retencije bikarbonata od strane bubrega ili najcesce iz oba ova razloga. Metabolicka alkaloza obicno ne nastaje zbog pojacanog unosenja bikarbonata ili drugih baza. Kad se unosenjem bikarbonata poveca konc. bikarbonata u plazmi, zdravi bubrezi uspevaju da izluce sav bikarbonat. Jacina izlucivanja bikarbonata putem bubrega dobija se kad se razlika povecane i normalne konc. bikarbonata pomnozi jacinom glomerulske filtracije. Do metabolicke alkaloze moze doci u slucaju povecanja bubreznog praga za bikarbonat koji se povecava u slucaju deficita K+ i Cl-, a najcesce je posredi deficit obe ove jonske supstancije. Kako pri deficitu Cl, tako i pri deficitu K+ dolazi do pojacane razmene Na+ i H+, a rezultat toga je povisenje bubreznog praga za bikarbonat. Najcesci razlog metabolicke alkaloze je gubitak zeludacnog soka povracanjem, cime se gube HCl, KCl i NaCl. Gubitak HCl je ekvivalentan unosenju bikarbonata. Gubitak KCl podize bubrezni prag za bikarbonate. Gubitak NaCl dovodi do sekundarnog aldosteronizma, koji pomaze razvoj alkaloze. Metabolicka alkaloza se javlja kod primarnog aldosteronizma, kod preterane upotrebe diureznih sredstava i kod davanja kortizonskih preparata. Kod metabolicke alkaloze jon H izlazi iz celijskog prostora u ekstracelijski. Stoga ne postoji samo ekstracelijska nego i celijska alkaloza. Smanjenje H+ u ekstracelijskom prostoru kompenzovano je ekstracelijskim Na+ i K+. Kod ove alkaloze dolazi do kompenzatorne hipoventilacije. Ova kompenzacija je neznatna i javlja se tek kad konc. bikarbonata u plazmi predje 40 mEq/l. Klinicki se metabolicka alkaloza manifestuje tetanijom. Laboratorijski se kod ove alkaloze nalazi povisenje pH krvi i povecanje kolicine bikarbonata u plazmi, kao i hipohloremija i hipokalijemija. 150. RESPIRATORNA ACIDOZA

143

Nastaje u slucaju totalne plucne hipoventilacije, zbog cega dolazi po povecanja ppCO2 u alveolarnom vazduhu i u arterijskoj krvi. Stoga nastaje povecanje konc. H2CO3 u plazmi i paralelno smanjenje pH krvi. I u slucaju respiratorne acidoze jon H ulazi u celijski prostor u zamenu za Na+ i K+. Sem toga nastaje povecanje bubreznog praga za bikarbonat. Razlog za to je povecanje ppCO 2 u tubulskim celijama bubrega usled cega dolazi do jaceg stvaranja H2CO3. Povecanje kolicine bikarbonata u serumu praceno je smanjenjem Cl-, jer bubrezi smanjuju reapsorpciju Cl-. Bubrezna kompenzacija respiratorne acidoze nastaje tek posle nekoliko dana. Pri nastajanju hipoventilacije konc. H2CO3 se brze vraca na normalne vrednosti od konc. bikarbonata. Stoga se prolazno razvija posthiperkapnijska alkaloza. U slucaju hronicne plucne hipoventilacije kod opstruktivnog emfizema respiratorna acidoza je obicno kompenzovana. Dugotrajna hiperkapnija smanjuje osetljivost disajnog centra prema CO 2. U tim uslovima disajni centar biva refleksno stimulisan hipoksijom. 151. RESPIRATORNA ALKALOZA Javlja se u slucajevima primarne hiperventilacije. To se najcesce desava u stanjima straha, kod ostecenja CNS, kod hepaticke kome i u pocetnom stadijumu trovanja salicilatima. Zbog hiperventilacije dolazi do smanjenja ppCO 2 u alveolarnom vazduhu te se konc. ugljene kiseline u plazmi smanjuje, a pH krvi povecava. Ova alkaloza se delom kompenzuje izlaskom H+ iz celijskog u ekstracelijski prostor, povecanom produkcijom mlecne kiseline i smanjenjem bubreznog praga za bikarbonate. Smanjenje kolicine bikarbonata u serumu kompenzovano je pojacanom reapsorpcijom Cl- od strane bubrega. Kod hronicne hiperventilacije, nema pojacanog stvaranja mlecne kiseline i alkaloza je kompenzovana samo smanjenjem bubreznog praga za bikarbonat. 152. ETIOPATOGENEZA HIPOOSMOLARNIH STANJA Def: To je patoloski poremecaj sa apsolutnim ili relativnim viskom telesne vode prema rastvorenim cesticama, koji se karakterise smanjenjem efektivnog osmolaliteta plazme uz istovremenu apsolutnu ili relativnu hiponatremiju. Uzroke hipoosmolarnih stanja mozemo grupisati na sledeci nacin: 1. Poremecaji sa izmenjenim bubreznim izlucivanjem vode - smanjenjem efektivne zapremine cirkulisuce krvi - bubrezna insuficijencija - diuretici - dejstvo ADH. 2. Poremecaji sa normalnim bubreznim izlucivanjem vode - primarna polidipsija - sindrom iscrpljene celije. Hipoosmolarna stanja imaju odredjene zajednicke karakteristike, ali poseduju i odredjene specificnosti koje prema patogenetskim elementima omogucavaju izdvajanje sledecih stanja: 1) hipoosmolarno stanje sa deficitom Na i hipovolemijom (nastaje usled pravog deficita Na renalnim ili ekstra renalnim putem) 2) hipovolemija Patogeneza: * hipoosmolarnost plazme i hiponatremija

144

* smanjenje ECT * smanjenje vaskularne tecnosti * hemodinamski poremecaj sa padom TA * hipoperfuzija bubrega * mentalni poremecaji u tezim slucajevima 3) minimalna hipervolemija i hiponatremija bez edema Patogeneza: * hipoosmolarnost plazme i hiponatremija * povecanje ECT i ICT * povecanje vaskularne tecnosti * diskretni hemodinamski poremecaj sa normalnim TA * normalna perfuzija bubrega * prisutni mentalni poremecaji 4) hipervolemija i visak ukupnog Na Patogeneza: * hipoosmolarnost plazme i hiponatremija * povecanje ICT * povecanje venskog pritiska * smanjenje zapremine efektivne cirkulisuce krvi * aktivacija SY * aktivacija sistema RAAS * smanjena perfuzija bubrega. 153. ETIOPATOGENEZA HIPEROSMOLARNIH STANJA Def: To je patoloski poremecaj sa apsolutnim ili relativnim manjkom vode koji se karakterise povecanjem efektivnog osmolaliteta plazme uz istovremenu hipernatremiju ili povecanje glikoze u plazmi. Uzroci hiperosmolarnih stanja: 1. nedovoljno unosenje vode 2. gubitak vode moze biti : - sa gubitkom ciste vode - neunosenje vode - gubitak vode Patogeneza: * hiperosmolarnost plazme i hipernatremija * deficit vode * smanjenje ECT i ICT * hemokoncentracija * ocuvana cirkulacija * neznatna promena vaskularne tecnosti * smanjena perfuzija bubrega - sa gubljenjem hipotonicne tecnosti Patogeneza: * neznatno povecanje efektivnog osmolaliteta * smanjenje zapremine ECT * smanjenje zapremine vaskularne tecnosti * izrazeno smanjenje perfuzije bubrega * povecanje konc. Na * deficit vode 3. retencija Na (ingestija Na, hipertonicne infuzije) Patogeneza: * hiperosmolarnost plazme * povecanje konc. Na u plazmi * povecanje zapremine ECT * difuzija vode iz ICT u ECT * povecana zapremina vaskularne tecnosti * stimulisana diureza * porast krvnog pritiska.

145

154. ETIOPATOGENEZA HIPOKALIJEMIJA Hipokalijemija predstavlja smanjenu konc. K+ u plazmi (manje od 4.1 odnosno 3.8 mmol/L). Moze nastati: -zbog restrikcije K u ishrani -zbog povecanog gubljenja gastrointestinalnim traktom (prolivi, povracanje) ili iz bubrega. Dugotrajna hipokalijemija dovodi do hipokalijemicne nefropatije, sindroma koji se odlikuje smanjenom koncentracionom sposobnoscu bubrega, koja moze dovesti do dehidratacije i smanjenja glomerulske filtracije. Javlja se vakuolizacija tubulskog epitela i difuzni edem bubrega. Cuvanje K od strane bubrega manje je efikasno nego sto je cuvanje Na. Manjak K za razliku od manjka Na moze da nastane pri produzenom ogranicenju u ishrani, a u nedostatku i do vecih gubitaka. Uzroci smanjenja K obuhvataju gubitke zbog povracanja, proliva ili drenaze, a bubrezni gubici nastaju zbog renalne tubulske acidoze, terapije diureticima, zbog alkaloze, hiperaldosteronizma i viska kortizola i nefropatije sa gubitkom K. Sa gastrointestinalnim gubicima K postoji cesto udruzeni gubitak ekstracelijske tecnosti koji dovodi do sekundarnog hiperaldosteronizma i povecanog bubreznog gubitka K. Manjak K moze da se desi u toku brzog tkivnog anabolizma ili rasta ako su istovremeno nametnuta ogranicenja K. Alkaloza doprinosi uspostavljanju hipokalijemije celijskim i bubreznim mehanizmima. U dijabetickoj acidozi manjak K moze da nastane kao posledica povecane ekskrecije K udruzene sa osmotskom diurezom prouzrokovanom glikozom i kao posledica sekundarnog hiperaldosteronizma koji nastaje zbog dehidratacije i smanjene zapremine tecnosti. Opasno niski nivoi K u serumu s klinickim manifestacijama hipokalijemije cesto se desavaju kod bolesnika sa lecenom dijabetickom acidozom, sem ako se znatne kolicine K ne daju s drugom terapijom. 155. ETIOPATOGENEZA HIPERKALIJEMIJE Hiperkalijemija predstavlja povecanu konc. K u plazmi i ICT. Javlja se obicno u anurickoj fazi akutne insuficijencije bubrega, kada je i najcesci neposredni uzrok smrti (dovodi do zastoja srca ili do fibrilacije ventrikula). Hiperkalijemija se odlikuje: - uznemirenoscu bolesnika - bradikardijom - opstom slaboscu - paralizom skeletne muskulature. 156. ETIOPATOGENEZA NEFROTSKIH EDEMA Edemi se javljaju u toku razvoja nekih bubreznih bolesti. Po mehanizmu nastanka, razlikuju se edemi: - koji se javljaju u toku akutnog glomerulonefritisa (nefroticki edemi) - koji nastaju u toku nefrotskog sindroma (nefrotski edemi). Osnovni mehanizam koji dovodi do pojave nefrotskog edema je hipoalbuminemija, koja je rezultat velikog gubitka belancevina mokracom zbog povecane propustljivosti membrane glomerula za belancevine. Zbog hipoalbuminemije smanjuje se koloidno-osmotski pritisak plazme, tako da na nivou kapilara dolazi do izlaska tecnosti u tkiva i pojave otoka. Izlazak tecnosti smanjuje zapreminu plazme, a time se smanjuje i protok krvi kroz bubrege i

146

povecava lucenje ADH i aldosterona. Ovi faktori dovode do retencije soli i vode i time pogoduju daljem razvoju i odrzavanju otoka. 157. ETIOPATOGENEZA KARDIJALNIH EDEMA Nastaju kao posledica insuficijencije desne komore. Kod pokretnih bolesti mogu biti lokalizovani na potkolenicama i u lumbo-sakralnom predelu. Osnovne karakteristike ovih edema su: - da su hladni - da su cijanoticni - da su testasti. Patogeneza. Ovi edemi nastaju usled: - visokog hidrostatskog pritiska u venama donjih ekstremiteta. - hipoksemija uslovljava anaerobni metabolizam, pa tkivna acidoza povecava propustljivost tkiva krvnih sudova i povecava eksudaciju. - hronicno smanjen minutni volumen dovodi do stimulacije sistema RAAS zbog cega se se na nivou bubrega zadrzava voda i natrijum. Insuficijentna desna komora ne moze da izbaci tu krv. - povecano lucenje aldosterona nastaje i usled smanjene njegove razgradnje. - kompromitovana venska cirkulacija dovodi do nastanka circulus vitiosusa, sto za posledicu ima povecanje eksudacije i transudacije u organima. 158. ETIOPATOGENEZA HIPOKSIJE Hipoksija je relativan nedostatak O 2 u tkivu, a hipoksemija u krvi. Postoje 4 osnovna oblika hipoksije: 1. Hipoksemicka hipoksija nastaje kada je poremecena normalna oksigenacija krvi u plucima u respiratornoj insuficijenciji, pri oboljenjima organa za disanje, ali i pri oboljenjima kardiovaskularnog sistema i pri udisanju vazduha sa smanjenim % O 2. 2. Anemicka hipoksija nastaje zbog smanjene kolicine Hb u krvi ili njegove nesposobnosti da primi O 2. 3. Zastojna hipoksija je prouzrokovana poremecajima cirkulacije koji ometaju tkiva da prime dovoljno O 2. 4. Histotoksicna hipoksija nastaje kad tkivni enzimi ne mogu da prime O 2 zato sto su osteceni ili blokirani. Na nedostatak O 2 najosetljiviji su mozak, srce, jetra i plucne arterije. Vec posle nekoliko sekundi prekida snadbevanja mozga kiseonikom nastaju poremecaji vida, gubi se svaka mogucnost koordinacije, nastaje koma, a zatim i smrt. Umerena hipoksija manifestuje se nadrazajem CNS, sa emocionalnim reakcijama, katkad delirijumom i drugim znacima psihomotornog nemira, a kada je hronicna poremecajima misljenja, psihickim poremecajima i prenadrazljivoscu, nervnom i misicnom. Ove pojave mogu se objasniti cinjenicom da mozdani kapilari u hipoksiji reaguju povecanom propustljivoscu, tako da dolazi do jace ili slabije izrazenog edema mozga. Vidljive patolosko-anatomske promene na srcu javljaju se tek kad se koronarni krvotok veoma smanji na manje od 25%. Na manju hipoksiju osetljiv je sprovodni sistem srca, sto se cesto manifestuje aritmijama. Hronicna hipoksija ubrzava rad srca, povecava minutni volumen i siri periferne sudove. Plucne arterije reaguju na hipoksiju vazokonstrikcijom i plucnom hipertenzijom, sto je u respiratornoj insuficijenciji najvazniji uzrok opterecenja desnog srca. Znacajno dejstvo na ventilaciju hipoksija ima tek kad je prilicno izrazena, obicno tek kad je ppO 2 ispod 60 mmHg. Ovaj mehanizam postaje dragocen u bolesnika sa

147

veoma izrazenom alveolnom hipoventilacijom, sa povisenjem ppCO 2 i snizenjem pH u krvi i mokraci, u kojih bubrezni kompenzatorni mehanizam dovodi do retencije Na i povecanog izlucivanja H, reapsorpcije bikarbonata i povecanja puferske sposobnosti krvi, tako da dalje povecanje ppCO 2 daje proporcionalno manje povecanje jona H i manji nadrazaj za ventilaciju. Kad ppCO 2 predje nivo od 70 mmHg, javlja se i direktno depresivno dejstvo na respiratorni centar. U ovakvom stanju ventilacija pretezno zavisi od hipoksije. Teza i dugotrajnija hipoksija ostecuje i jetrine celije. Dugotrajna stalna hipoksija je potrebna i za nastajanje eritrocitoze koja se u respiratornoj insuficijenciji moze javiti kao kompenzatorna pojava. 159. ETIOPATOGENEZA DISBALANSA FOSFORA Poremecaj metabolizma fosfata ispoljava se u 2 oblika: - hiperfosfatemijom - hipofosfatemijom - poremecajem njegovog izlucivanja mokracom. 1. Hiperfosfatemija se najcesce zapaza u: -hipervitaminozi vitamina D gde je uslovljena povecanom apsorpcijom fosfata u crevima -hipoparatireoidizmu gde je uslovljena povecanom apsorpcijom fosfata u bubreznim kanalicima -bubreznoj insuficijenciji kada je posledica insuficijencije rada glomerula i bubreznih kanalica. Hiperfosfatemija moze postojati i kod osoba: - koje uzimaju velike kolicine mleka - u hipertireoidizmu - u toku lecenja preloma kostiju - u hemoliznoj bolesti - u leukemiji - u nekim tumorima kostiju - u toku davanja heparina. 2. Hipofosfatemija postoji u : - rahitisu - osteomalaciji - hiperparatireoidizmu - bubreznoj tubulskoj acidozi - rahitisu otpornom na vitamin D. 160. ETIOPATOGENEZA DISBALANSA Ca Hiperkalcemija O hiperkalcemiji se moze govoriti kada su vrednosti Ca u plazmi preko 11 mg/dcl. Glavni uzroci hiperkalcemije su: 1. hiperparatireoidizam. Suprotno od primarnog hiperparatireoidizma, u kojeg hiperkalcemiju prati hipofosfatemija zbog povecanog izlucivanja fosfata mokracom, u sekundarnom hiperparatireoidizmu u kojem zbog hipokalcemije izazvane deficitom vitamina D, hronicnom bubreznom insuficijencijom, hronicnom

148

steatorejom i trudnocom, dolazi do hiperplazije paratireoidnih zlezda i njihovog pojacanog rada, hipokalcemija i normokalcemija su cesce od hiperkalcemije. 2. bolesti u kojima je priliv Ca u plazmu brzi od mogucnosti da se on raznim regulacionim mehanizmima normalizuje u plazmi. Ovu grupu cini najpre podgrupa u kojoj je povecan priliv Ca u plazmi zbog povecanja osteolize. U tu grupu bolesti spadaju najpre osteoporoza i Pagetova bolest. U obe ove bolesti postoji povecana razgradnja, a smanjeno stvaranje kosti. Osteolizne metastaze malignih tumora dojke, bronhija i stitaste zlezde mogu dovesti do izrazene hiperkalcemije. U multipnom mijelomu vrednosti kalcemije mogu biti povecane u oko 50% bolesnika. U osoba sa peptickom grizlicom koje uzimaju velike kolicine mleka i alkalija koje se apsorbuju u crevu, mogu nastati hiperkalcemija bez hiperkalcilurije. Idiopatska hiperkalcemija je kalcemija koja se srece kod dece uzrasta izmedju 4 meseca i 2 godine. Njen uzrok je nepoznat, ali se misli da kod te dece postoji povecana osetljivost prema vitaminu D. Hiperparatireoidizam i insuficijencija kore nadbubreznih zlezda takodje mogu biti praceni hiperkalcemijom. Klinicki znaci hiperkalcemije zavise od njenog stepena i brzine njenog nastajanja. Kad nastane naglo i kada se vrednosti kalcemije krecu oko 20 mg/dcl, tada se javlja izrazena misicna slabost, muka, povracanje, teska dehidratacija, letargija, koma i smrt. U hronicne hiperkalcemije upadljivi su znaci polidipsija, poliurija, muka i nagoni na povracanje, hipotonija misica i neuobicajena savitljivost zglobova, skracenje Q-T intervala EKG, kamenci kalcijum-fosfata u bubrezima. Najozbiljniju komplikaciju predstavlja bubrezna insuficijencija. Hipokalcemija Ona je najpre posledica hipoparatireoidizma u kojeg su, zbog deficita PTH, vrednosti Ca u plazmi ispod 8 mg/dcl. Hipokalcemija postoji u pseudohipoparatireoidizmu, rahitisu. Steatoreja vodi hipokalcemiji zbog stvaranja u tankom crevu nerastvorljivih soli Ca. U nefrotskom sindromu vrednosti Ca u plazmi mogu biti male. Hipokalcemija moze postojati i kod nekih trudnica pri kraju trudnoce i u toku laktacije. Ona je posledica deficita vitamina D i\ili Ca u ishrani, a ponekad i lake insuficijencije paratireoidnih zlezda u trudnoci. U akutnom pankreatitisu, narocito u njegovom hemoragijskom obliku, vrednosti kalcemije mogu pasti ispod 8 mg/dcl. Dugotrajno davanje antikonvulzivnih lekova moze izazvati klinicku sliku osteomalacije i hipokalcemije. Hipokalcemija je stalna pojava u hronicnoj bubreznoj insuficijenciji. Najupadljiviji znak hipokalcemije je svakako tetanija, koja moze biti ispoljena ili latentna. Izuzev hipoparatireoidizma, u svim ostalim dugotrajnim hipokalcemijama nastaje osteomalacija zbog oslobadjanja Ca i fosfata iz kostiju. 161. ETIOPATOGENEZA LUPUS ERYTHEMATODESA Sistemski lupus erythematodes (SLE) je multisistemska bolest za koju su karakteristicni razliciti autoimuni fenomeni. Ona je najcesca kod zena i javlja se sa najvecom ucestaloscu u 2 i 3 deceniji zivota. Etiologija je nepoznata, ali izgleda da postoji genetska predispozicija. Kako virusne tako i bakterijske infekcije, kao i nespecificni dogadjaji, kao sto su emocionalni stres ili UV zracenje, izazvali su ocigledno njen akutni pocetak, mada izgleda malo verovatnim da stoje u etioloskoj vezi. Nekoliko lekova mogu prouzrokovati sindrom klinicki slican SLE. Srecom, vecina lupus-sindroma izazvanih lekovima povlaci se nakon prekidanja uzimanja leka. SLE se karakterise time sto organizam stvara AT protiv sirokog spektra svojih AG, ukljucujuci nukleoproteine, DNK, histone, jedarne glikoproteine, rastvorljive i

149

membranske intracelularne komponente, IgG, izvesne faktore koagulacije, Tr, Er, Le, tireoglobuline. Klinicke manifestacije su promenljive i ukljucuju groznicu, gubitak tezine, razne tipove koznih osipa, artritis, nefropatiju, hipertenziju, atipicne plucne infiltracije, zuticu, razlicite gastrointestinalne simptome i ocne probleme. Patoloske manifestacije ukljucuju stvaranje LE-tela (hematoksilinska tela) koja su sastavljena od gomila jedara ili delova jedara. Ostecena jedra su opsonizovana IgGantitelima u serumu. Fibrinoidno talozenje je druga vazna patoloska karakteristika i najverovatnije konacan rezultat imunoloske reakcije usmerene protiv ostecenih celija. Fibrinoid moze biti odlozen u bilo kom delu tela, gde stimulise depoziciju kolagenih vlakana i fibrozu. Imuni kompleksi se cesto odlazu u endotelijumu malih sudova, narocito u bubreznim glomerulima, sto moze prouzrokovati krajnje ostecenje, dovodeci cesto do smrti usled bubrezne insuficijencije. Iz nepoznatih razloga SLE moze biti udruzen s reumatoidnim artritisom, hemolitickom i pernicioznom anemijom i drugim autoimunim bolestima. Ponekad se moze ispoljiti i kao neka druga autoimuna bolest (kao hemoliticka anemija, trombicitopenijska purpura ili artritis).

Skracenice u tekstu TA - krvni pritisak RAAS - renin-angiotenzin-aldosteron sistem DIT - digestivni trakt ECP - ekstracelularni prostor ICP - intracelularni prostor