patologia_sinusal

Patología Sinusal La patología sinusal hace algunos años atrás no era un ámbito bien manejado por los odontólogos, sin embargo, con el nacimiento de nuevas especialidades y técnicas quirúrgicas tanto en la implantología y la cirugía maxilofacial, cada vez hemos ido interactuando más y ejerciendo acciones clínicas en esta estructura que es el seno maxilar. Gran parte de los temas a abordar en esta clase consisten en complicaciones de actos que vamos a realizar a nuestros pacientes y ante éstas es importante el no desesperar y tratar de resolver problemas. Anatomía del Seno Maxilar *Pirámide cuadrangular: Base: pared nasal lateral en la cual se articula la lámina vertical del hueso palatino, el cornete inferior, dejando una zona correspondiente al Ostium que emerge del meato medio, el cual es un orificio cuya desembocadura de 5 mm está en cierta medida cerrada por la mucosa que lo recubre, además de la apófisis del unciforme del hueso etmoides que cierra aún más este ostium que se encuentra en la zona más superior y posterior del seno maxilar. Vértice: a nivel del hueso malar Techo: se corresponde con el piso de la óbita (de hecho en gran parte de las complicaciones a nivel sinusal, la órbita es la primera estructura anexa que se ve compometida, debido a la característica casi papirácea de esta estructura (muy delgada). Pared anterior: se corresponde con la pared anterior del maxilar Pared posterior: se corresponde con la fosa pterigopalatomaxilar y la tuberosidad, zona en la cual emergen los nervios dentarios posteriores Pared inferior: se relaciona fundamentalmente a las estructura alvéolo-dentarias *Volumen aproximado: 15cm3 *Dimensiones aproximadas: Sentido vertical: Sentido anteroposterior: Sentido transversal:

3,3cm 3,4cm 2,3cm

*Epitelio de revestimiento El epitelio de revestimiento de las cavidades paranasales o es de tipo respiratorio pero con una diferencia con el de las fosas nasales que corresponde a su menor irrigación, ya que la función de entibiar el aire en el momento de la inspiración es de mucho menor importancia a nivel de los senos maxilares. Histológicamente corresponde a un epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado, mucosecretor (glándulas seromucosas). Las estructuras ciliares presentan movilidad, lo cual les permite cumplir la función de llevar las secreciones que este sistema está produciendo hacia el meato medio, por el ostium, desembocando en las fosas nasales. Sin esta movilidad se produciría un acúmulo de las secreciones, debido también a la ubicación alta del ostium, y se generaría así un compromiso sinusal mucho más frecuente. Las glándulas favorecen la lubricación de las secreciones. *Crecimiento y Desarrollo del seno maxilar Se origina a los 17 días de gestación o de vida intrauterina por invaginación de la membrana mucosa. Es la única cavidad sinusal presente en el momento del nacimiento, el resto de los senos paranasales (frontales, etmoidales y esfenoidales) se desarrollan durante los primeros años de vida extrauterina. Se expande en la época cercana al año de vida y hay un desarrollo importante por el crecimiento intrínseco del hueso maxilar hasta los 10 años. Luego sigue su crecimiento en base a un proceso de neumatización, que corresponde al aumento de su diámetro en cuanto a su cavidad, debido a la erupción de las piezas dentarias y principalmente a la erupción de las piezas dentarias definitivas. Es un concepto errado el pensar que la extracción de las piezas dentarias podrían favorecer la neumatización, ya que lo único que genera la exodoncia dentaria es la reabsorción de hueso lo cual hace más evidente la neumatización del seno, desarrollada previamente con la erupción dentaria. *Funciones • • •

•

Disminuye el peso del macizo facial Caja de resonancia Disminución de las fuerzas masticatorias: no por el seno propiamente tal sino por la existencia de tabiques y vias funcionales, las cuales permiten la distribución de fuerzas masticatorias y los eventuales traumatismos que podría eventualmente sufrir el territorio maxilofacial. Entibia el aire inspirado: está descrito en la literatura pero en realidad esta función no es de relevancia ya que es casi imposible que mediante el ostium pase el aire y se logre entibiar para luego ser expulsado nuevamente al exterior por las fosas nasales. De hecho el primer aire inspirado por el bebé en el momento de nacer pasa y se

queda en forma permanente dentro de los senos maxilares, no se logra un recambio aéreo. *Fisiología Sinusal Se va a ver afectada principalmente por: •

Permeabilidad del ostium: que está en la zona más superior del seno maxilar a nivel del meato medio.

•

Correcta función ciliar: va a permitir una fisiología normal al cumplir su función de expulsar las secreciones de las glándulas sero-mucosas que forman parte del epitelio que reviste esta cavidad. Esta función es fundamental por la ubicación del ostium.

•

Calidad del mucus naso-sinusal: su mayor viscosidad dificultaría su drenaje (mediante los cilios) hacia las fosas nasales.

*Microbiología sinusal Constituída por flora normal, no patógena, de características comensales que está normalmente en todo el tracto respiratorio, en la que encontramos: Flora aerobia

⇒

Flora anaerobia ⇒

gram (+): estreptococos bacilos gram (-): Porphiromonas, Prevotella, Fusobacterias

En el tracto respiratorio también es común la presencia del haemophilus influenzae, sin embargo este microorganismo no es clásico en el seno maxilar, como flora normal. Semiología 1. Anamnesis: el relato del paciente con respecto a los signos y síntomas de su patología es muy importante en términos de aproximación diagnóstica • • • • • • • •

Presión facial Dolor Cefalea Fiebre (recurrente, intermitente o constante) Congestión facial Descarga nasal posterior (de mucosidades) Cacosmia Halitosis

Esta sintomatología, con excepción de los últimos síntomas, no es propia o exclusiva de la sinusitis sino común a todos de los cuadros respiratorios altos. Por otro lado la cacosmia,

(sensación de mal gusto y mal olor) y la halitosis son síntomas que se pueden asociar más a la patología sinusal (a pesar de la existencia de algunas amigdalitis estreptocócicas con esta sintomatología). 2. Exámen Físico: Debemos ir de lo más simple a lo más complejo •

Inspección: aumento de volumen eritema o hiperemia facial ( se puede utilizar la transilumninación mediante la lámpara de fotocurado, la cual se posiciona a nivel del paladar o a nivel de las paredes alveolares laterales. Esta maniobra, y la inspección en general se debe realizar bilateralmente para detectar la diferencia entre el lado sano y el que presenta patología, a no ser de que haya un compromiso bilateral en el que ambos senos se verán igual ante esta técnica de transiluminación) Fibroscopía: mediante un espejo nasal especial que permite una visión más directa de la fosa nasal, pero sin la capacidad de un estudio más profundo. Faringoscopía: observación de la faringe por via directa o indirecta (se puede observar por ejemplo la descarga retonasal). Nasofibroscopía: en base a una fibra óptica que se introduce por via nasal o por vía de la orofaringe. Es la única técnica que nos permite observar la zona del meato medio y por ende la permeabilidad u obstrucción del ostium. También es útil, principalmente para los otorrino, al permitir el drenaje de mucosidades y para la toma de muestras para cultivo de microorganismos, facilitando el reconocimiento de los microorganismos causales de la patología.

•

Palpación: se realiza a nivel de la fosa canina y la cresta cigomatoalveolar en forma bilateral, por delante y por detrás, ya que existe una prolongación alveolar del seno maxilar que muchas veces va a estar sensible a la palpación en esta zona.

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Percusión: muy suave a nivel de la pared lateral del seno maxilar.

Esta clase está centrada en el seno maxilar ya que, con respecto a los otros senos, éste presenta una ubicación en el territorio maxilofacial que se relaciona en forma importante con el campo de acción del odontólogo que es la cavidad oral. Las cavidades paranasales tienen una expresión en los tejidos blandos y muchas inflamaciones pueden manifestarse ante una simple inspección del territorio facial.

Exámenes complementarios Los exámenes complementarios hoy en día son de gran utilidad y muchas veces son relevantes y categóricos en cuanto al la determinación de un diagnóstico de las patologías sinusales. 1. Rx Periapical: Sólo es útil ante la sospecha de un proceso sinusal de origen odontogénico y no así ante una etiología respiratoria. Recordar que en la Rx retroalveolar en la zona de la proyección posterior del seno (zona de molares), lo que vemos no es el piso del seno, sino la proyección ortográfica de su pared laterobasal, el piso se encuentra siempre más abajo y por efecto de la proyección y la angulación de la Rx retroalveolar no se logra proyectar en la película. Eso lo debemos tener presente al realizar exodoncias. Es importante determinar que existe ligamento periodontal, frente a una lesion periapical , ya que si tengo una lesión en el periápice y una linea periodontal marcada, puedo decir con exactitud que esa lesión está fuera del seno, el seo puede estár neumatizado pero existe una cortical alveolar que lo rodea. Otra manera de saber si una lesión está fuera o dentro del seno es mediante el fenómeno de sustracción o de sumación de imágenes; la cavidad sinusal al contener aire es radiolúcida, si nosotros detectamos un quiste periapical en una Rx retroalveolar, éste se ve radiolúcido ya que capta menos rayos que el tejido óseo circundante, sin embargo es más radiopaco que el seno, por ser una masa de cierta consistencia, por lo tanto si se ve más radioopaco que el seno se puede determinar que está intrasinusal. Esto, sin embargo es una aproximación, ya que en esta zona el espesor de la cortical ósea os engaña un poco, pero es una ayuda importante para la determinación de la ubicación de una lesión. 2. Rx Oclusal 3. Ortopantomografía o Rx Panorámica: permite comparar ambos senos. 4. Rx de Waters o Mento-Naso Placa: rx de primera elección para la observación de las cavidades paranasales, no sólo el seno maxilar. Se pone el chasis en la zona del mentón y en la zona del apéndice nasal. 5. TAC: hoy en día ya es de rutina y nos va a permitir ver niveles de engrosamiento de la mucosa*, qué nivel aéreo, si hay nivel líquido (normalmente no existe nivel líquido), velamiento total o cuerpos extraños en la cavidad antral. Mediante la TAC podemos ver el ostium y cómo comunica el seno con la fosa nasal correspondiente mediante un corte que que pase por la zona exacta. *El engrosamiento de mucosa de 3 mm ya es posible de pesquisar, por parte de personal especializado, en la Rx de Waters.

Patología Sinusal Sinusitis *Definición: cualquier inflamación de la mucosa que reviste la cavidad perinasal, sin importar su etiología (infecciosa traumática, etc.). Del punto de vista de los otorrinos laringólogos debería ser llamada Rinosinusitis ya que siempre, junto con la alteración del seno, hay alguna alteración de la fosa nasal. Pansiusitis: compromiso generalizado de todas las cavidades paranasales. Fisiopatología de la Sinusitis Cualquier alteración del ostium va a generar una disfunción del complejo osteo-meatal, lo cual va a producir inicialmente una hipoxia ya que el seno está recubierto por un epitelio de revestimiento y la oxigenación del seno está dada en parte por el intercambio aéreo de adentro hacia afuera, por medio del ostium, el cual, al estar obstruido, impide este recambio aéreo y se produce el acúmulo de un aire encerrado por lo cual se produce una menor oxigenación antral y así una hipoxia. Esta hipoxia genera disfunción ciliar y finalmente un cilio inmóvil lo cual impide el drenaje de secreciones. Por otro lado la obstrucción genera una vasodilatación, lo que significa que aumenta la permeabilidad vascular, por lo tanto hay un transudado lo cual va ha ayudar a una mayor producción de secreciones y su retención. La obstrucción va a provocar una disfunción de las glándulas mucosas, lo cual hace que se produzca un mucus más viscoso que también va a ayudar a la retención de secreciones dentro del antro. Alteración el ostium y disfunción del complejo osteomeatal Vasodilatación

hipoxia (disfunción ciliar)

disfunciónglándulas sero – mucosas

aumento permebilidad vascular Transudado

mucus viscoso

Retención de secreciones Este es un círculo vicioso, por lo tanto, si no se actúa terminan en patologías sinusales Crónicas.

*Clasificación Las sinusitis tienen una clasificación: I. Etiológica II. Anatómica III. Según evolución de tiempo

I. Etiológica bacteriana viral micótica

Respiratorias •

Infecciosas actos quirúrgicos Odontogénicas

• • •

Alérgicas Traumatológicas Quísticas

II. Anatómica

patologías de origen odontogénico

según el seno paranasal comprometido (esfenoidal, frontal, etmoidal o maxilar)

III. Según Duración en el tiempo: • • •

Sinusitis aguda : Sinusitis sub-aguda : Sinusitis crónica :

dura menos de 4 semanas de 4 a 12 semanas más de 12 semanas

En términos clínicos y fisiopatológicos estos tres cuadros no presentan diferencias, sólo se dividen según la duración de la patología y, a lo largo del tiempo, se producen también cambios en la flora bacteriana por la misma proliferación y mutación de los gérmenes. La Academia Americana de otorrinolaringología ha definido dos nuevas variedades: • •

Sinusitis aguda recurrente: más de tres episodios de sinusitis aguda en el año Exacerbación de la Sinusitis crónica: aumento súbito de las molestias de una sinusitis crónica convencional.

Sinusitis Aguda Clínica: • Gran cefalea • Dolor facial • fotofobia • Compromiso del estado general • Fiebre • Descarga nasal anterior o posterior (según la posición del paciente) de mucus o secreción purulenta. • Rx negativa o presencia de nivel líquido según el grado de compromiso, principalmente de secreción purulenta. Flora: Principalmente aerobia

1° Streptocoocus pneumoniae o neumococo 2° Haemophilus influenzae Staphilococcus aureus Estreptococo tipo A, B ( piogenes más común) o C.

Tratamiento •

Antibióticos (según microorganismos presentes)

Amoxicilina 750 mg. / 8 hrs. por 10 a 14 días (debido a que la irrigación y la oxigenación de la mucosa sinusal está disminuida en un cuadro de sinusitis, se requiere de un tratamiento prolongado, es por esto que no se recomienda el uso de macrólidos mejorados, como la azitromicina, la cual se administra por 3 días o 5 días, una dosis diaria, porque en este tiempo no se logra una concentración plasmática intra-sinusal adecuada y, por otro lado, seguir un tratamiento más prolongado con este fármaco es más caro. Es válido el tratamiento pero no vale la pena ante la posibilidad de un tratamiento igual de efectivo y más barato). Otras alternativas son eritromicina, clindamicina o amoxicilina + acido clavulánico. •

Humidificar el aire inspirado (el vapor logra disolver las secrecionesmucosas)

•

Descongestionante nasal ( pseudoefedrina es el más utilizado. Es un agonista alfa 1, por lo cual es un vasoconstrictor, contrae las mucosas disminuyendo así la secreción de mucus y finalmente logra descongestionar la via aérea).

•

Antihistamínicos: han sido algo cuestionados ya que, si bien son útiles ya que los pacientes con sinusitis generalmente son pacientes con algún grado de hipersensisbilidad y logran además espesar el mucus, disminuyendo la viscosidad

de éste. Sin embargo disminuyen la movilidad ciliar la cual es fundamental para la correcta eliminación de mucus de los senos hacia la cavidad nasal. •

Mucolítico: útiles ante una gran secreción mucosa.

•

AINES: para el manejo del dolor y de cuadros febriles.

•

Evaluar el cultivo ante tratamientos refractarios: sin embargo se ha demostrado que el cultivo tomado por la secreción nasal o retrógrada presenta flora propia de la cavidad nasal o de la oral, por lo cual su resultado sale falseado. Un cultivo válido se debiera hacerse mediante una antrostomía (abrir el seno y tomar la muestra) o una nasofibroscopia que permite ver la entrada del ostium, lo cual es muy engorroso. Por lo tanto no se realizan cultivos en forma frecuente, excepto ante la necesidad de una intervención quirúrgica en la que se aprovecha de tomar una muestra durante la intervención.

•

Lavado y drenaje quirúrgico: ante un compromiso del estado general y gran cantidad de nivel líquido (pus) intra-sinusal.

Sinusitis Crónica *Rx • • •

Puede ser negativa Engrosamiento de la mucosa sinusal: hay hipertrofia (aumento en el número de células de la mucosa ) e hiperplasia (aumento en el tamaño celular). También puede verse un nivel líquido o haber un velamiento total del seno

*Flora Mixta •

Anaerobia (más frecuente) Bacilos gram (-)

•

Peptococos Peptostreptococos Porphiromonas Prevotellas

Aerobia: se agregan Proteus y Pseudomonas (tratamiento consiste en antibióticos específicos contra esta, como las cefalosporinas de tercera generación como la ceftazidima o la cefoperazona). Es muy poco frecuente pero se debe tener presente.

*Tratamiento Médico: Antibióticos: • •

amoxicilina 750mg. / 8 hrs. Por 10 a 14 días clindamicina 300 mg. / 8 hrs. Por 10 a 14 días

Tratamientos en caso de resistencia (por tto prolongado o terapia inadecuada por no realizar un cultivo): • • •

Cotrimoxazol 400mg.+ Trimetoprim de 80 mg. cada 8 hrs. ante resistencia, se puede administrar ya que tiene buena capacidad bacteriostática muy activo sobre la flora aerobia. Cefaclor (cefalosporina de 2° generación que agrega a su espectro a algunos bacilos aerobios gram (-) resistentes (como el Haemophilus influenzae) y también muy activo ocntra el S.aureus con respecto a las de 1° generación). Amoxicilina + ác. Clavulánico (inhibidor de la beta lactamasa)

*Tratamiento Quirúrgico Debridamiento caldwell – luc: intervención que consiste en la antrostomía por la cara anterior del maxilar sup. En la zona de la fosa canina para abordar el seno maxilar (esta via de abordaje se llama via caldwell luc, la cual se debe diferenciar del debridamiento caldwell luc) y remover la mucosa sinusal debido a que está alterada, engrosada (hipertrofia e hiperplasia), sus cilios han perdido su movilidad, etc, y se hace una contrabertura a nivel del meato nasal inferior para lograr un drenaje espontáneo, por gravedad, de las secreciones sinusales, las cuales no podrán ser removidas por los cilios mediante el ostium, ubicado anivel del meato medio. Antrostomía nasal: se puede abordar el seno sin necesidad de remover toda la mucosa y sólo realizar la contra-abertura. Rinoseptoplastía funcional Sinusitis Odontogénica Etiopatogenia: • • • • • •

Proceso infeccioso periapical Infección periodontal: mediante la reabsorción ósea Comunicación Buco-Sinusal u Oro-Antral (frecuentemente es una complicación de la exodoncia) Fístula Buco-Sinusal Tumores y Quistes de los maxilares: por su actividad osteolítica pueden comprometer al seno maxilar. Desplazamiento de piezas dentarias hacia el antro.

Comunicación Buco-Sinusal *Definición: Perforación del seno maxilar, comunicándose con la cavidad oral y persistiendo éste por menos de 48 hrs. Factores Predisponentes durante la exodoncia: •

Relación pza dentaria/seno maxilar: Las piezas dentarias antrales, como concenso, van del canino al 3M.Según Paatero el orden según mayor relación: 2M, 1M, 3M, 2PM, 1PM, C. Este orden tiene relación a la dificultad de realizar una exodoncia en piezas o trirradiculadas como son los molares, por lo que además de su cercanía con el seno, las fuerzas ejercidas durante su exodoncia son mayores y por ende generan complicaciones más frecuentemente.

•

Neumatización del seno: la prolongación alveolar del seno.

Habitualmente no hay compromiso sinusal ante la ausencia de patología sinusal previa a la exodoncia, es por eso que muchas CBS pasan inadvertidas. Comunicación Bucosinusal menor a 5mm. *Tratamiento •

El constatar una CBS es parte del diagnóstico y no del tratamiento. Muchos cirujanos, ante sospecha de CBS, tratan la CBS como si existiera, otros prefieren constatar su existencia no mediante la exploración del alveolo, sino mediante la Maniobra de valsalva (maniobra de presión positiva) que consiste en la expulsión de aire por la nariz mientras se mantienen los orificios nasales tapados, lo cual va a producir un aumento de presión intra-nasal que va a entrar por el ostium hacia el seno maxilar y, si existiera una CBS, de éste pasaría a la cavidad oral, lo cual se verá clínicamente como burbujas o como un flujo aéreo evidente (Valsalva (+) ) Esta maniobra tiene el riesgo de convertir una CBS netamente ósea, es decir que la membrana se mantiene intacta, en una CBS propiamente tal, al perforar esta membrana.

• • • •

Suturar el alvéolo No explorar el alvéolo, ni menos cucharetear ya que puede causar mayor daño, convirtiendo una CBS no visible a la inspección clínica en una mayor Proteger el coágulo, tratar de que se mantenga. Para esto se deben seguir las indicaciones post-exodoncia que ya conocemos. Nunca interponer elementos que perpetúen esta comunicación (gasa yodoformada,etc.), ya que pueden generar una complicación mayor como una fístula buco-sinusal. Por lo tanto se deja para que se forme hueso y si no que cicatrice la encía para que el seno quede aislado de la cavidad oral.

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Antibioterapia (profilaxis para prevenir una patología sinusal, no como tratamiento): Amoxicilina 750 / 8 hrs. por 7 días. • Descongestionante nasal para evitar acúmulo de mucosidades y generar presión al sonarse). • Indicaciones al paciente: evitar producir aumentos de presión intrasinusal que puedan soltar el coágulo (tratar de no sonarse, no tomar líquidos con bombilla, no estornudar en lo posible, etc.). • Control a las 48 hrs. y a las 72hrs. Comunicación Buco-Sinusal de más de 5 mmm • • • • •

Evaluar si se hará un colgajo vestibular tipo neuman o si se removerán las crestas óseas para permitir una cicatrización por primera intención, lo cual es bastante útil cuando son comunicaciones más extensas. Antibioterapia descongestionante nasal indicaciones (evitar aumento de presión intra sinusal) conrol

Informar al paciente de la posibilidad de que la CBS pase a ser una fístula BS, explicar qué es y que si ocurre debe volver a consultar. ¿Cómo prevenir? • •

Estudio radiográfico adecuado Técnica quirúrgica adecuada, evitar fuerzas excesivas ser lo más atraumáticos posibles.

Secuelas:

Fístula

su existencia depende del tamaño de la CBS, del tratamiento dado (las indicaciones, etc.)

Sinusitis Fístula Bucosinusal Definición: Comunicación patológica entre el seno maxilar y la cavidad oral que persiste por más de 48 hrs. y que se epiteliza cerca de los 7 días. Tratamiento médico: • “Esterilizar el seno”: hacer lavados con clorhexidina con una jeringa hipodérmica por el trayecto fistuloso lo cual logrará cierto grado de desinfección del seno.

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Antibioterapia durante10 días previo a la cirugía, para que en el momento de la intervención para cerrar la fístula, el seno esté sano, de lo contrario es muy probable que la cirugía fracase.

¿¿no será mejor ser más radical en el tratmiento y remover esa mucosa alterada?? La tendencia hoy en día es retirar la menor cantidad de mucosa posible, por lo que sólo si el paciente luego de haber cerrado la fístula se mantiene con sinusitis en el tiempo, se pasa a hacer una antrostomía nasal y en último caso la maniobra de caldwell luc que implica el retiro total de la mucosa sinusal. *Tratamiento Quirúrgico Colgajos de deslizamiento en en dos planos para evitar la dehicencia de esta zona: • •

Un plano que cierra la zona sinusal Plano que cierra la cavidad oral

*Clasificación • • •

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Colgajo vestibular o bucal Colgajo palatino Colgajo a expensas de un pedículo de la Bola adiposa de Bichat, el cual es muy bueno para cerrar comunicaciones extensas. La tendencia es realizarla mediante una pequeña incisión y descarga lateral del tejido blando de manera que la bola quede hacia el plano sinusal y el tej. blando hacia la cavidad oral. Cobertura mediante lámina metálica: liberar ese tejido blando que conforma a la fístula que está dentro de una comunicación de tejido óseo, y en esta comunicación ósea se introduce el metal y se cierra la mucosa. El organismo va rechazando la placa metálica y a su vez se va cerrando el trayecto fistuloso mediante mucosa sinusal.

Está demás decir que los colgajos deben seguir los principios básicos para la mantención de su integridad (base, extensión, etc.) *Semiología Signos: similares a la sinusitis aguda(cefalea, dolor, presión, malestar general) *Rx: velamiento sinusal unilateral *Flora • •

Principalmente anaerobios, algunos aerobios. 25% beta lactamasa (+) (por lo tanto la penicilina no sirve para nada)

•

prevotella, peptococo, porphiromonas, peptostreptococo.(muy similar a la sinusitis crónica)

*Tratamiento Amoxiciclina750 / 8hrs por 10 a 14 días Amoxi+ Ac. Clavulánico 875 / 125 cada 8 hrs.(es importante evaluar al posibilidad de instaurar esta terapia combinada, debido la gran cantidad de beta lac(+).) Descongestionante nasal AINES Eliminar el factor etiológico (si hay fístula se cierra, si hay un resto radicular se elimina ese resto, etc., esto es lo principal) *Complicaciones • • • • •

Absceso orbitario: del seno a la órbita la única barrera es una lámina ósea muy delgada que constituye el piso de la órbita, de allí puede ir a zonas más posteriores como la zona de las meninges, por medio de la hendidura esfenoidal. meningitis tromboflebitis del seno cavernoso (por donde transcurren las 2 carótidas externas). Absceso intracraneal Osteomielitis

Desplazamiento de pza. Dentaria al Seno *Dx Diferencial Al realizar exodoncia de una pza antral, si la pieza desaparece del campo puede encontrarse a distintos niveles: • dentro del antro • entre mucosa bucal y tejido óseo del seno intacto • entre periostio y hueso alveolar • en el tejido blando bucal (recordar que el primer paso luego de realizada la avulsión de una pieza es la observación de las raíces para ver si están intactas o no) *Tratamiento inmediato •

Informar al paciente: al realizar una exodoncia de una pieza antral, con estrecha relación con el seno, se debe advertir la posibilidad de que se produzca una CBS

•

NO intentar retirar el fragmento por vía alveolar ya que generalmente esto genera un aumento de la comunicación y así un a mayor potencialidad de que se forme una fístula BS

•

Manejo de la CBS mediante el tratamiento convencional, ya sea un colgajo de desplazamiento o las indicaciones de cualquier CBS. Evitar realizar maniobras que no manejamos y planificar lo que se hará posteriormente con los restos que quedan dentro del seno.

*Tratamiento Tardío • •

Conducta expectante: ya que si el trozo de raíz no es muy grande, como un trozo de ápice y no genera problemas en el tiempo, quizás no es necesario sacarlo, pero esto se debe informar siempre al pcte. Remoción quirúrgica vía caldwell luc. (esta es la única forma de retirar una pieza que se ha introducido en le seno) Colgajo lineal o semilunar de espesor total en la zona de la fosa canina, osteotomía y remoción del resto radicular o la pieza en cuestión.

Neoplasia Sinusal Neoplasia que afectan la hemi-cara (orden de mayor a menor frecuencia en cuanto aneoplaasias sinusales): • • • •

Carcinoma de células escamosas (espinocelular o epidermoide) Adenocarcinoman (tej. Glandular) Carcinoma Adenoide Quístico (tej. Glandular) Osteosarcoma (tej. Óseo)

Las neoplasias sinusales y se expanden con gran rapidez. Rx: se observa una masa intrasinusal (indicador de sopecha) *Tratamiento • • •

La intervención quirúrgica es muy agresiva por lo que se debe pesquisar en forma precoz. La intervención que se realiza se hace mediante un colgajo llamado “V de Ferguson” que va del punto infraorbitario surco naso-geniano filtrum. Frecuentemente teminan en una hemimaxilectomía.

Compromiso Traumatológico de Seno Maxilar La fractura de sus paredes óseas se va a manifestar como una epistaxis tardía debido a que el nivel sanguíneo intra-sinusal debe alcanzar la zona del meato medio para drenar hacia las fosas nasales. (así se puede hacer un dx diferencial entre un episodio traumatológico nasal y uno sinusal).

Quistes Sinusales 1. Mucocele Lesión quística crónica, que contiene mucina, que se rodea de epitelio y que puede causar una erosión de las paredes óseas de la cavidad sinusal. Muchas veces son hallazgos radiográficos al evaluar el hueso para implantología o al evaluar sinusitis *Tratamiento En el seno maxilar no es tan agresivo como en el resto de los senos en los que necesariamente se debe intervenir quirúrgicamente, por lo que se podría tener una conducta expectante antes de decidir intervenir quirúrgicamente. 2. Quiste Ciliado quirúrgico Es una de las complicaciones más severas luego de realizar una intervención de Caldwell luc. Se plantea como factor etiológico la remoción incompleta de la mucosa sinusal, quedando restos del epitelio sinusal inmersos en el tejido óseo, los cuales pueden proliferar, siendo muy expansivos e invasores, generando así erosiones de las paredes óseas. *Tratamiento El tratamiento debe ser quirúrgico y se puede hacer un abordaje por las fosas nasales, realizando una turbinectomía que significa remover los cornetes medio e inferior y dejar comunicadas la la fosa nasal y el seno maxilar. 3. Quiste de Retención *Rx: Imagen cupular *Etiología Se ha relacionado con trauma de pzas dentarias o patología periapical, sin haber una comunicación propiamente tal, sino que la mucosa por cercanía, reacciona y se hiperplasia. Es reversible. *Tratamiento Debido a su carácter reversible, no requiere cirugía sino sólo observación y control

Hecho por Francesca Santoni