Patología Uterina PDF

GINECOLOGÍA Docente: Dr. Gonzalo Gamboa Cortijo

ANATOMÍA DEL ÚTERO Situado en la cavidad pélvica entre la vejiga y el recto. Cubierto por el peritoneo pélvico.

Comprende dos grandes segmentos: Cuerpo y el cuello Entre los cuales se intercala el Istmo, que anatómica histológica representa una región de transición.

e

La inserción vaginal divide al cuello en dos segmentos: supravaginal y el intravaginal (hocico de tenca o partio vaginalis cervicis).

Dimensiones: En nulípara, mide:  DL 60-80mm (6 a 9 cm).  DT 30-50mm (3 a 5cm).  DAP 30-40mm (2 a 3 cm) Pesa 40-50 gramos *Multíparas + 10-20mm, + 20gramos

Consta de endometrio, miometrio y serosa.

Cuerpo

• Fondo uterino, • Cuernos uterinos, • Insertan:

• Lig. Redondo, • Lig. Ovárico propio,

• 2 caras:

• Vesical, • Rectal,

• 2 bordes laterales:

• Insertan Lig. Anchos.

Cuello

• • • •

T. Conectivo fibroso, Mide 20-30mm de largo, Índice uterino 1:3, Segmentos: • Supravaginal, • Infravaginal,

• Insertan:

• Lig. Rectouterino, • Lig. Cardinal.

Istmo  Entre orificios internos (anat. e hist.),  Mide 10 mm de largo,

 Menos glándulas que el cuerpo,  Forma el segmento inferior del útero durante el embarazo,

Patrón Muscular Externa:  Delgada.  F. Long. de trompas,  Cuello,  Vagina,

Media:  Gruesa,  Vascular,

 F. Circular de trompas,  Forman ángulos rectos en el fondo, Interna:  Hasta el istmo.

Capas del Endometrio

La cavidad endometrial triangular, recubierta por glándulas endometriales y estroma que sufren cambios cíclicos en respuesta a las hormonas ováricas.

Funcional

• Superficial, • Se descama con c/menst. Basal • Profunda, • Adherida al miometrio, • Regenera la mucosa de c/menst.

CAUSAS DE MASA PELVICA POR FRECUENCIA Y GRUPO ETARIO INFANCIA

PREPUBERAL

ADOLESCENCIA

REPRODUCTIVA

PREMENOPAUSICA

MENOPAUSIA

Quiste Funcionales

Quiste Funcionales

Quistes funcionales

Quistes funcionales

Miomas

Quistes funcionales

Tumor de Células Germinales

Tumor de Células Germinales

Gestación

Gestación

Tumor epitelial de ovario

Miomas uterinos

Tumor dermoide u otros tumores germinales

Miomas uterinos

Quistes funcionales

Tumor maligno o inflamatorio de intestino grueso

Anomalías uterinos u obstrucción vaginal

Tumor epitelial de ovario

Tumor epitelial de ovario

Metastasis

ADENOMIOSIS Definición: La adenomiosis es la presencia de glándulas y estromas endometriales situadas profundamente en el miometrio, acompañada por hipertrofia de musculo liso alrededor de estos focos en el útero premenopáusico.

Por debajo de la superficie endometrial hasta un tercio del grosor de la pared uterina. Mas allá de 2.5 mm de profundidad en el miometrio.

Incidencia 9 – 30% de los úteros.

Factores de riesgo: Edad 35 – 45 años. Multiparidad. Enfermedad ginecológica asociada. • Miomatosis 25 – 50% • Endometriosis 6 – 28%

“Hiperplasia endometrial basal que invade a un estroma miometrial hiperplasico”.

Clasificación: Localización y extensión:  Superficial  Profunda  Focal  Difusa  Extensa Morfológicamente:  Nodulares quísticas  Estomáticas

Etiología y patogenia:  Invaginación endometrial.  Diseminación linfática y vascular.  Desarrollo de restos mullerianos.

Teorías de etiopatogenia: Herencia: mujeres jóvenes entre 4 – 14 años. Traumatismo: reimplantación del tejido endometrial.

Patología benigna; puede asociarse a Ca de endometrio.

Adenomiosis uterina: E: endometrio,

M: miometrio, A: foco de adenomiosis

CARACTERÍSTICAS HISTOPATOLÓGICAS • Útero usualmente aumentado de tamaño, con el miometrio grueso y trabeculado. • Lesiones a veces visibles a simple vista, que se presentan como pequeñas zonas suaves, rosadas o grises en el miometrio. • Glándulas endometriales de un foco de adenomiosis, del tipo basal, el estroma denso, y en forma de uso.

Cuadro clínico

Depende de las características de la invasión:  Trastornos menstruales  Sangrado uterino anormal  Dismenorrea  Útero aumentado de volumen  Dolor pélvico  Ocasionalmente infertilidad

Dismenorrea

Dolor pélvico

Dispareunia

Diagnóstico • • • • •

Hallazgo incidental Histerosalpingografia Us Abdominal Us Vaginal RM

Tratamiento  Histerectomía  Anticonceptivos orales.

Definición:

MIOMAS UTERINOS

Patología benigna del útero que se conoce comúnmente con el nombre de fibroma, fibromioma o leiomioma y esta compuesto fundamentalmente de fibras musculares lisas. Es frecuente lo que la hace uno de los diagnósticos más comunes en las pacientes intervenidas quirúrgicamente de ginecología.

Pueden ser únicos o múltiples y ubicarse en cualquier parte del útero.

Epidemiología: Aparece entre los 30 y 50 años aunque actualmente se diagnostica mucho mas temprano con el uso difundido de ultrasonografías. Mayor frecuencia en mujeres mestizas de raza negra y nulíparas.

Etiopatogenía: Algunos autores los consideran de causa desconocida. Otros se lo otorgan al estimulo estrogenico aumentado el cual, activa los genitoblastos mesodérmicos y las células embrionarias que responden a este estimulo. Otros por el contrario se lo otorgan simplemente a la disposición genética según las razas, por ejemplo, incidencia hasta 10 veces mayor en mujeres de raza negra.

Factores de riesgo         

Edad: A partir de los 40 años de edad. Nuliparidad. Factores hormonales: la menarquia temprana. Antecedentes familiares. Peso: Mujeres obesas (aumento de estrógenos Circulantes) Raza: Negras americanas. Tabaco: Reduce la incidencia. Anticonceptivos orales. Embarazo: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto.

Están «protegidas» frente a los miomas las mujeres multíparas y las fumadoras: frecuencia menor de miomatosis.

Anatomía patológica:    

Masas de consistencia dura. Habitualmente redondeados. Pueden ser únicos o múltiples. Tamaño variable.

Clases de miomas:  Por debajo del endometrio: submucoso – sésil, pedunculado, abortado.  Por debajo del peritoneo: subseroso – sésil, o pedunculado.  En el espesor del miometrio: intramural, único o múltiple.  Entre las 2 hojas del ligamento ancho: intraligamentario, variedad subseroso y en el cuello uterino (cervical).

CLASIFICACION:

• Subseroso (10 a 15%) • Submucoso (15 a 25%) • Intramural (60 a 70%) • Cervical

• Pediculado • Parásito

(5%)

MIOMAS SUBMUCOSOS:

 Son menos frecuentes (5 – 10%).  Hacen protrusión en la cavidad uterina, por lo que suelen ser más sintomáticos y por tanto más diagnosticados.  Crecen hacia la cavidad uterina produciendo un resalte en el endometrio.  Pueden ser pediculados y prolapsarse a través del orificio cervical (mioma parido).

MIOMAS SUBSEROSOS:     

(40%) Crecen bajo la serosa uterina (bajo el peritoneo visceral uterino). Producen un resalte en superficie de útero. Pueden alcanzar un gran tamaño. Pueden ser pediculados. Poco sintomáticos

Subserosos

MIOMAS INTRAMURALES:

 Son los más frecuentes 50-55%.  Estos crecen en el espesor del miometrio.  Aumentan considerablemente el tamaño del útero.

Cuadro clínico: Son frecuentemente asintomáticos (50-80%).

Dependerá del numero, tamaño y ubicación de los miomas. Sangramiento: hipermenorrea, polimenorrea o menorragias en miomas intramurales. Metrorragias cíclicas o aciclicas en miomas submucosos. Dolor: producido por compresión de órganos o tracción de plexos nerviosos vecinos, o debidos a complicaciones tales como torsión, degeneración o necrosis uterina. Tumor: puede ser palpable por la paciente o un familiar, o ser un hallazgo en un examen físico ginecológico preventivo.

Mioma uterino gigante

Diagnóstico: Casi siempre puede realizarse clínicamente por el examen físico y cuadro clínico, en la mayoría de los casos por pacientes que van a la consulta ginecológica preventiva, o porque se palparon un tumor. En el examen físico se puede constatar, forma, consistencia y localización (intramurales y subserosos) de los nódulos, así como el parto del mioma en el examen con el especulo.

Por ultrasonografía: se pueden identificar tempranamente tumores muy pequeños y de localización difícil así como descartar el diagnostico diferencial de embarazo y tumores sólidos de ovario. Es el método más útil, ya que podemos determinar su tamaño, localización y muchas de sus complicaciones.

En ocasiones se puede completar el estudio con resonancia, sobre todo si se piensa en la embolización como un posible tratamiento.

Histeroscopia. Sirve para el diagnóstico y tratamiento de los miomas submucosos.

Tratamiento: Antes de comenzar con cualquier tipo de tratamiento se deben tomar en cuenta los siguientes aspectos:     

Edad Paridad (nacidos vivos) Deseo de futuras concepciones Numero, tamaño y localización de los miomas Síntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad)

Esquema práctico para aplicar tratamiento ante el mioma

Conducta expectante: En miomas pequeños y asintomáticos, con revisiones periódicas cada 6 meses. También en miomas durante el embarazo. Tratamiento médico:

Análogos de la GnRH: disminuyen el volumen y la vascularización de los miomas, por lo que disminuyen su sintomatología y facilitan la cirugía. No producen muerte celular, y por ello, al finalizar el tratamiento, vuelven a crecer. Por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales. Se administran previamente a la cirugía o cuando está contraindicado el tratamiento quirúrgico.

Otros tratamientos utilizados son sintomáticos: AINEs y antifibrinolíticos como el ácido tranexámico para disminuir la cantidad de sangrado, preparados con hierro para la anemia y analgésicos.

Tratamiento quirúrgico: Cirugía conservadora (miomectomía) en mujeres jóvenes sintomáticas y/o con miomas de gran tamaño, pero con deseos de descendencia. La miomectomía puede ser por laparotomía, por laparoscopia en casos seleccionados o por histeroscopia en miomas submucosos. El riesgo de la miomectomía es la recurrencia de los miomas.

Cirugía radical (histerectomía) en pacientes con deseos reproductivos cumplidos, con miomas sintomáticos o de gran tamaño, o si fracasa el tratamiento conservador, Puede ser total, o subtotal. Histeroscopia.  Indicada en caso de miomas submucosos sintomáticos.  Mujeres jóvenes con deseos reproductivos o en aquellas que quiere conservar su función menstrual.  Puede llevarse a cabo en miomas únicos o múltiples.

Evolución: Incidencia de torsión en tumores suberosos con pedículo largo lo cual conlleva a: * Necrosis * Hialinizacion * Transformación quística * Calcificación * Hemorragias * Infección y abscedacion En los submucosos pediculados ocurre el parto del fibroma. En el embarazo se observa una degeneración roja o carnosa.

Embriología

Los miomas pueden sufrir cambios degenerativos como resultado de alteraciones circulatorias, infecciones, por cambios hormonales o degeneración maligna:      

Degeneración hialina (65%). Degeneración quística (4%). Degeneración infecciosa. Degeneración por calcificaciones (4 – 10%). Degeneración roja Degeneración maligna o sarcomatosa (0,5%).

• Degeneración hialina. Es la más frecuente (65%). Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Ocurre con más frecuencia en los

miomas subserosos.

• Degeneración quística (4%). El tejido hialino se licúa y forma cavidades quísticas.

• Degeneración por calcificación (4-10%). Es más común en las mujeres menopáusicas, al igual que la atrofia miomatosa.

• Degeneración roja. Es una forma de degeneración por necrosis que ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, produciéndose un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritación peritoneal. Es la degeneración más frecuente durante el embarazo.

• Degeneración maligna o sarcomatosa. Es poco frecuente (0,5%).

PÓLIPO ENDOMETRIAL Definición: Son protusiones o proliferaciones excesivas pero benignas de la cavidad uterina. Formaciones sésiles o pediculadas que se proyectan desde superficie endometrial.

Epidemiología: •

Su incidencia aumenta con la edad de la mujer.

•

Pico más elevado de incidencia los 50 años.

•

Raramente posee focos de crecimiento neoplásico, 0.5-2 % .

•

Aunque es frecuente la asociación con adenocarcinoma de endometrio (10-30%).

•

Los pólipos endometriales son raros en mujeres menores de 20 años.

Tipos de pólipos endometriales Pólipos glandulares

Superficie lisa, sésiles o pediculados.

Pólipos fibroglandulares

Pólipos glandulares con componente fibroso importante y están muy vascularizados.

Pólipos quísticos

Superficie lisa, brillante, pueden dejar ver su contenido mucoso por transluminación.

Pólipos fibrosos

Aparecen habitualmente en mujeres de edad avanzada, superficie semejante al aspecto de un endometrio atrófico.

Pólipos sospechosos de transformación neoplásica

Etiología:  Procesos infecciosos.  Respuesta anormal a los estrógenos.  Congestión local de los vasos sanguíneos. Cuadro clínico: Mayoría son asintomáticos.

Dolor El síntoma más frecuente es la metrorragia. Sangrado irregular intermenstrual o postmenopaúsico

Diagnóstico Diagnóstico definitivo de pólipo endometrial es anatomopatológico. Imagen ecográfica característica: Contenido hiperecogénico, bien delimitado, que se diferencia del miometrio circundante y que puede mostrar una raíz vascular con la aplicación del doppler color. Aunque la ecografía transvaginal o histeroscopia nos pueden poner ante la sospecha.

Tratamiento: El método más efectivo es la resección mediante histeroscopia.

Indicación de resección de pólipo:  Mujeres sintomáticas.  Pólipos asintomáticos si existen factores de riesgo.  Pólipos asintomáticos en mujeres sin factores de riesgo, pero con presencia de múltiples pólipos o un único pólipo mayor de 2 cm en mujeres premenopáusicas.

 Mujeres infértiles que deseen embarazo.

HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Definición Consiste en una proliferación del endometrio, originada por el estímulo de los estrógenos sin el efecto compensador de secreción de progesterona.

Epidemiologia Se estima que afecta alrededor del 8/1000 en pacientes menopaúsicas asintomáticas y a un 15% de las pacientes postmenopáusicas que presentan episodio de sangrado. Es una enfermedad de ocurre fundamentalmente en mujeres con ciclos anovulatorios.

Es considerada una lesión precancerosa.

Etiopatogenia Los niveles altos de estrógenos pueden deberse a estrógenos endógenos o exógenos:

Endógenos: en casos de anovulación, ovarios poliquísticos, algunos tumores ováricos productores de hormona, obesidad y diabetes.

Exógenos en casos de tratamiento estrogénico continuo sin oposición progestagénica y en casos de tratamiento con tamoxifeno.

Clasificación Hiperplasia simple

Endometrio con alteraciones en la arquitectura de la glandula y puede mostrar quistes que le dan aspecto de queso suizo

Hiperplasia compleja

Aumento del numero y del tamaño de la glándulas endometriales con un estroma mas escaso entre ellas.

Hiperplasia simple con atipias

A las lesiones de hiperplasia simple se asocian atipias celulares.

Hiperplasia compleja con atipias

Asociación de atipias celulares y nucleares a las lesiones de hiperplasia compleja.

Potencial evolutivo

1 – 3% de las hiperplasias sin atipias desarrollaran un Ca endometrial frente el 8 – 29% de las hiperplasias con atipias.

Factores de riesgo: • Los mismos que para el adenocarcinoma de endometrio:  Obesidad

 Diabetes  Hipertensión  Anovulación (SOP, hemorragias disfuncionales perimenopáusicas)  Administración de estrógenos no compensados con progesterona (es el mismo proceso que ocurre en la anovulación: secreción de estrógenos continua sin compensación de progesterona al no haber ovulación).

Diagnóstico Es anatomopatológico: ante una metrorragia en paciente postmenopáusica se debe obtener material para estudio anatomopatológico mediante histeroscopia con biopsia dirigida (de elección), legrado diagnóstico o por aspiración con cánulas flexibles tipo Cornier o Pipelle. Hallazgos ecográficos (engrosamiento endometrial mayor a 15 mm en mujeres premenopaúsicas y mayor de 5 mm en mujeres postmenopaúsicas.

Histeroscopia-biopsia  Engrosamiento endometrial focal o difuso.  Incremento de la vascularización superficial.  Aumento de la densidad de orificios glandulares.  Dilatación de las glándulas endometriales.

Signos de hiperplasia compleja:

 Aumento del grosor endometrial.  Formaciones polipoideas irregulares.  Vascularización anormal.  Excrecencias friables.  Necrosis.  Sangrado al contacto.

Tratamiento: Tomar en cuenta edad del paciente y características histológicas de la lesión. Hiperplasias con atipias

Histerectomía por riesgo de generación maligna.

Hiperplasias sin atipias

• Mujeres en edad fértil y con deseos de descendencia: inducir la ovulación. • Mujeres en edad fértil sin deseos de gestación: géstatenos en la segunda fase del ciclo, DIUlevorgestrel, estrogenos-gestagenos, danazol, analogos GnRH. Si persiste hiperplasia o se rechaza tto médico: histerectomía. • Mujeres peri o postmenopáusicas: géstatenos durante 3 meses o histerectomía.

• En hiperplasias simples o complejas sin atipias, damos acetato de

medroxiprogesterona a dosis de 10 mg al día durante 14 días en segunda fase del ciclo; otros gestágenos son el acetato de

noretisterona, acetato de ciproterona y progesterona micronizada.

• En caso de no respuesta al tratamiento médico se puede realizar

ablación endometrial mediante histeroscopia.

SINEQUIAS O ADHESIONES UTERINAS Definición: La sinequia uterina corresponde a una o más adherencia dentro de la cavidad del útero, que unen la pared anterior con la posterior. Estas pueden ser simples o complejas, o parciales y totales , estas últimas abarcan gran parte de la cavidad , dejando muy poco espacio libre para que un embarazo pueda desarrollarse normalmente.

Estas sinequias pueden producir abortos.

Etiología: Pueden ser producidas o ser producto de:

 Procesos infecciosos de la cavidad uterina.  Restos de tejido, como por ejemplo restos de abortos incompletos que se organizan.  Una de las causas mas frecuentes, la traumática 85% de las adhesiones uterinas se presentan luego de traumatismos del endometrio por un legrado o un raspado uterino muy enérgico.  Abortos y cesáreas también son causas de senequias.  Endometritis.

Cuadro clínico:     

Disminución gradual del flujo menstrual, o amenorrea. Dolor abdominal. Calambres. Infertilidad (senequias totales o complejas). Abortos recurrentes (senequias parciales).

SÍNDROME DE ASHERMAN: Encierra todas las manifestaciones clínicas anteriores pero agregando que en este síndrome la densidad y cantidad de las fibrosis (adherencias) intrauterinas son tales que al momento del tratamiento o de su resección podría haber complicaciones como la perforación uterina.

Diagnóstico:  Buena anamnesis haciendo hincapié en abortos, partos o legrados uterinos en el pasado, así como también infecciones y laparoscopias.  La histerosalpingografia es el método de elección en pacientes con con sospechas de sinequia uterina.

 La histeroscopia es el examen de elección para evaluar la cavidad uterina, ya que es el único examen que muestra directamente la cavidad.

Tratamiento: El tratamiento se debe realizar con un histeroscopio quirúrgico con canal operatorio de 7 mm de diámetro, a través del cual se introducen unas tijeras que permiten seccionar las adherencias bajo visión directa del operador.

Puede practicarse una cirugía sin anestesia con el Histeroscopio de Bettocchi, el que tiene un canal operatorio para el uso de micro tijeras, este microhisteroscopio quirúrgico tiene un diámetro de 2.7 mm. El procedimiento es simple, de corta duración y ambulatorio.

ENDOMETRITIS Definición: Infección del endometrio. Localización mas frecuente de la infección puerperal, suele manifestarse hacia el 3er o 5to día del puerperio.

Epidemiologia: 10% cesárea, 5% vaginal.

Fisiopatología Infección polimicrobiana ascendente con bacterias aerobias y anaerobias de flora vaginal. Durante el trabajo de parto y después de RM, los mecanismos de protección se alteran, facilitando la penetración de bacterias en CU y las contracciones contribuyen a diseminarlas.

Necrosis decidua y otros productos como los loquios promueven la proliferación de bacterias.

Factores de Riesgo    

Cesárea (riesgo 30 veces mas que en parto vaginal). Trabajo de parto prolongado (mas tactos vaginales). RPM. Trabajo de parto distocico, anemia, obesidad.

Procedimiento médico que implique penetrar el útero a través del cuello: dilatación y legrado, DIU, histeroscopia.

Etiología • ++ polimicrobiana, aerobios y anaerobios. • Anaerobios: Bacteroides bivius; mycoplasma genital y clamydia. • Streptococos B, E. coli, K. pneumoniae y proteus. • Bacteroides, etc.

Extensión venosa: Se produce una tomboflebitis (venas uterinas, formacion de trombos). Extension linfatica: peritoneo.

Cuadro clínico: • • • • •

Fiebre >= 38°C . Dolor abdominal bajo intenso a la palpación. Escalofríos. Loquios purulentos y/o malolientes. Dolor a la movilización del cuello uterino.

Diagnóstico    

BH: leucocitosis, bandemia. PCR Hemocultivos. Cultivos de secreciones endometriales.

Tratamiento  Clindamicina 600mg IV c/8h + aminoglucosido (gentamicina 240mg IV c/24h)

 Ceftriaxona 1g IV c/12h + metronidazol 500mg IV c/8hrs.

Las anomalías del útero pueden ser congénitas o adquiridas e inicialmente manifestarse por trastornos menstruales, dolor pélvico, infecundidad o pérdida del embarazo.

Se desconoce la incidencia real de las anomalías congénitas de los conductos de Müller y la mayoría de ellas son malformaciones uterinas. Muchos casos se diagnostican durante la valoración en busca de problemas obstétricos o ginecológicos, pero en caso de no haber síntomas, muchas anomalías quedan sin diagnosticar.

• Desde hace mucho se ha reconocido a los defectos anatómicos del útero como causa de complicaciones obstétricas. Las pérdidas repetitivas del producto del embarazo, el parto prematuro, la presentación fetal anormal y la premadurez constituyen los principales problemas de la reproducción a que se enfrenta el médico. • Los defectos de ese tipo también se acompañan de anomalías renales en 30 a 50% de los casos y es frecuente observar agenesia renal, hipoplasia renal grave y uréteres ectópicos o duplicados

HIPOPLASIA O AGENESIA DE SEGMENTOS DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER • Alguna forma de aplasia, hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller se manifiesta en una de cada 4 000 a 10 000 mujeres y es una causa frecuente de amenorrea primaria. • La agenesia del útero es consecuencia de la falta de desarrollo de la porción inferior de los conductos de Müller y culmina en la ausencia de útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. • Las variantes pueden incluir la ausencia del tercio superior de la vagina, pero la presencia del útero. • Se detectan ovarios normales y las mujeres afectadas por lo demás se desarrollan como mujeres fenotípicamente normales y tienen como cuadro inicial la amenorrea primaria.

AGENESIA DE LOS CONDUCTOS DE MÜLLER • La ausencia congénita del útero y la vagina recibe los nombres de aplasia o agenesia de los conductos de Müller o síndrome de MayerRokitansky-Kuster-Hauser • En la agenesia clásica de este tipo las mujeres tienen una bolsa vaginal superficial que mide sólo 2.5 a 5 cm de profundidad. • Además, no existen útero, cuello uterino y tercio superior de la vagina. • De modo típico, se detecta un segmento de las trompas de Falopio en su porción distal. También se espera que existan ovarios normales porque tienen orígenes embrionarios separados.

• Muchas de las mujeres con agenesia de los conductos de Müller tienen sólo bulbos pequeños rudimentarios de tales estructuras, sin actividad endometrial. • Sin embargo, en 2 a 7% de aquellos con dicho problema se desarrolla el endometrio activo y el cuadro inicial típico es de dolor abdominal cíclico. • Se necesita la extirpación quirúrgica de los bulbos rudimentarios sintomáticos. • En el caso de la agenesia de los conductos de Müller es imposible la concepción tradicional, pero se puede lograr el embarazo por una combinación de recuperación de ovocitos, fecundación in vitro y empleo de “madres de alquiler” que se embaracen.

• Es esencial la valoración en búsqueda de otras anomalías del esqueleto o renales congénitas en mujeres con hipoplasia o agenesia de los conductos de Müller. • En promedio, 15 a 36% de mujeres con agenesia uterina también tienen defectos del aparato urinario y 12%, escoliosis.

• En fecha reciente se describió un síndrome conocido como MURCS (aplasia de los conductos de Müller, aplasia renal, displasia del somita cervicotorácico). Otras malformaciones esqueléticas observadas incluyen espina bífida, sacralización (fusión parcial del sacro) de la quinta vértebra lumbar, lumbarización (falta de fusión del primer y el segundo segmentos sacros) del hueso sacro y malformaciones de las vértebras cervicales.

Tratamiento

Un objetivo terapéutico en el caso de muchas de las mujeres con las anomalías comentadas es la creación de una vagina funcional y para tal fin se puede recurrir a medidas conservadoras u operatorias.

Tratamiento conservador • Se conocen varias técnicas conservadoras y cada una intenta la “invaginación” progresiva de la depresión vaginal hasta crear un conducto de tamaño adecuado • Inicialmente: La colocación de dilatadores de cristal duro graduados. • Luego se modificó el método al fijar los dilatadores a un sillín de bicicleta incorporado a un banquito para que la mujer tenga movilidad manual para otras actividades durante los 30 minutos a dos horas que dedica todos los días a la dilatación pasiva. • La vagina también puede ser creada por medio del coito repetitivo. En forma global, las técnicas de dilatación vaginal logran buenos resultados para formar una vagina funcional incluso en 90% de los casos

Tratamiento Quirúrgico • Los métodos operatorios son considerados por muchos autores como una solución más inmediata para crear una neovagina • El procedimiento más utilizado por los ginecólogos es la vaginoplastia de McIndoe • se elabora un conducto dentro del tejido conjuntivo entre la vejiga y el recto. Se utiliza para recubrir la neovagina un injerto de piel de espesor parcial obtenido de los glúteos o los muslos de la mujer. Strickland ha señalado función excelente y satisfacción de la paciente. • Para evitar estas exigencias posoperatorias los cirujanos pediatras muy a menudo utilizan un segmento de intestino para crear la vagina. La colpoplastia de este tipo muy a menudo utiliza segmentos del colon sigmoide o del íleon y para ello se necesita laparotomía y anastomosis intestinal. Muchas mujeres se quejan de secreción vaginal persistente, causada por la mucosa gastrointestinal

ÚTERO UNICORNE • En caso de que no se desarrolle ni elongue uno de los conductos de Müller, aparece el útero unicorne ; dicha anomalía es frecuente . • Con el útero unicorne, en un lado se descubren un útero funcional, cuello uterino normal y ligamento redondo y trompas de Falopio normales. • En el lado contrario se detecta desarrollo anormal de las estructuras de los conductos de Müller y se identifica agenesia o más a menudo un cuerno uterino rudimentario • El cuerno mencionado con mayor frecuencia no se comunica con el útero unicorne o lo hace sólo a veces. Además, se puede obliterar la cavidad endometrial del cuerno rudimentario o puede tener un poco de endometrio funcional.

• Al final el endometrio activo en un cuerno sin comunicación generará síntomas, como dolor unilateral cíclico

Diagnostico

Las mujeres con útero unicorne presentan una mayor incidencia de infecundidad, endometriosis y dismenorrea.

• En la exploración física: desviación extraordinaria del útero. La investigación decisiva durante la valoración es la histerosalpingografía en combinación con la ecografía o la MR.

• En forma típica, las placas radiográficas de la histerosalpingografía indican una cavidad desviada en forma de banana con una sola trompa de Falopio. • La ecografía confirma mejor el desarrollo rudimentario de un cuerno uterino junto con un útero unicorne, esta es mas precisa para saber si las estructuras rudimentarias contienen tejido endometrial

Se ha utilizado la ecografía transvaginal tridimensional para diagnosticar y clasificar con fidelidad las anomalías de los conductos de Müller.

• Además, se practica ecografía renal porq 40% de las mujeres con útero unicorne también tienen algún grado de agenesia renal, por lo común del mismo lado de la mitad anómala del cuerpo.

• En las mujeres con útero unicorne se advierte disminución de la frecuencia de embarazos. En estudios se detectó un índice de aborto espontáneo de 36%, parto prematuro 16% y nacimiento de un producto vivo 54%. • Fueron más frecuentes complicaciones obstétricas como presentación de nalgas, restricción del crecimiento fetal, parto distócico y cesárea

No se conoce en detalle la patogenia de la pérdida de la gestación q surge con el útero unicorne, pero se ha sugerido q en ello interviene la menor capacidad del útero o la distribución anormal de la arteria uterina. Aún más, la insuficiencia cervicouterina puede contribuir al peligro de parto prematuro y aborto del último trimestre

TRATAMIENTO • No se cuenta con técnicas quirúrgicas para agrandar la cavidad del útero unicorne. • Algunos obstetras recomiendan el cerclaje cervicouterino como medida profiláctica, pero no se han publicado estudios adecuados q valoren sus resultados.

• La selección de una “madre de alquiler” para la gestación puede ahorrar los problemas y limitaciones anatómicas. Sin embargo, otras mujeres al parecer llevan sus embarazos a un punto cada vez más adelante con cada gestación ulterior y al final pueden alcanzar la viabilidad fetal antes del parto.

• Un cuerno rudimentario puede albergar el embarazo. En el caso de cuerno sin comunicación, tal situación, según expertos, es consecuencia del tránsito intraabdominal de espermatozoides desde la trompa contralateral de Falopio. • El embarazo se acompaña de una cifra grande de rotura uterina, en forma típica antes de las 20 semanas. • Ante la elevada morbilidad de la madre como consecuencia de hemorragia intraperitoneal, está indicada la extirpación del cuerno rudimentario y su cavidad, siempre que se le identifique. En ese sentido se ha señalado la extirpación de un embarazo en un cuerno rudimentario por medio de laparoscopia.

• Si está obliterado el cuerno rudimentario no se recomienda sistemáticamente su extirpación. Sin embargo, se ha sugerido la salpingectomía o la salpingoovariectomía en el lado del cuerno rudimentario, para evitar un embarazo ectópico en mujeres con útero unicorne, aunque es pequeño el riesgo de embarazo ectópico.

ÚTERO DIDELFO • El útero didelfo es resultado de la falta de fusión del par de conductos de Müller; la anomalía se caracteriza por dos cuernos uterinos separados cada uno con una cavidad endometrial y un cuello uterino propios (fig. 18-17). • Entre los dos cuellos en casi todos los casos hay un tabique vaginal longitudinal. Se señaló que las 26 mujeres con útero didelfo en su serie tuvieron un tabique vaginal longitudinal. En ocasiones una hemivagina es obstruida por un tabique vaginal oblicuo o transverso (fi g. 18-14)

Diagnostico • El ginecólogo debe sospechar la presencia de útero didelfo si identifica un tabique vaginal longitudinal o dos cuellos uterinos separados. Se recomienda la práctica de HSG para confirmar el diagnóstico y descartar la comunicación entre los hemiúteros. • El embarazo asienta en uno de los dos cuernos y de las grandes malformaciones uterinas el útero didelfo tiene el mejor pronóstico en cuanto a reproducción. • En comparación con el útero unicorne, a pesar de que son similares las posibilidades de crecimiento y capacidad uterinas, es probable que el útero didelfo tenga una mejor circulación sanguínea por vasos colaterales entre los dos cuernos.

• Estudio: hubo aborto espontáneo en 21% y 2% fueron embarazos ectópicos. El índice de supervivencia fetal fue de 75%; de premadurez, 24%; de restricción del crecimiento fetal, 11%; de mortalidad perinatal, 5% y de cesárea 84%. • En la serie mencionada el embarazo se localizó más a menudo (76%) en el cuerno derecho, que en el izquierdo. • El índice de aborto espontáneo es similar al de mujeres con cavidad uterina normal, razón por la cual los métodos operatorios en reacción a la pérdida de la gestación rara vez están indicados . • Entonces habrá que reservar la cirugía para mujeres altamente seleccionadas en quienes se han producido pérdidas del último trimestre o parto prematuro sin otro origen manifiesto.

ÚTERO BICORNE • Esta anomalía es causada por la fusión incompleta de los conductos de Müller. • Se caracteriza por dos cavidades endometriales separadas pero comunicantes y un solo cuello uterino. La falta de fusión puede abarcar el cuello uterino y así resultar un útero bicorne completo, o ser parcial y originar una anomalía menos grave.

• Como ocurre con otras anormalidades uterinas, el parto prematuro es un peligro obstétrico notable. • Estudio: señalaron un índice de aborto de 28% y una incidencia de 20% de parto prematuro en mujeres con útero bicorne parcial. • Aquellas con útero bicorne completo tuvieron una incidencia de 66% de parto prematuro y una menor cifra de supervivencia fetal.

Diagnostico • La histerosalpingografía es la técnica diagnóstica inicial. Clásicamente en ella los cuernos uterinos presentan una notable divergencia, pero es posible advertir diversos signos morfológicos. • Por medio de HSG no se puede diferenciar con precisión entre un útero bicorne y otro tabicado. La ecografía se ha utilizado con buenos resultados para diferenciar las dos entidades • La ecografía permitió confirmar o identificar una anomalía sospechada en muchos casos (88%). • Aún más, la precisión diagnóstica de la ecografía puede mejorar si además de ella se hace HSG “acoplada”

• Metodo mas preciso : MR. • A pesar de que es posible visualizar con precisión el contorno del fondo y la conformación del tabique por medio de MR, su gran costo impide utilizarla en todos los casos. • Por tal razón, la ecografía y la HSG al parecer son técnicas imagenológicas aceptables en la investigación inicial. Si el diagnóstico provisional o de sospecha es el útero tabicado, está indicada la laparoscopia para el diagnóstico definitivo y antes de emprender la ablación del tabique por histeroscopia.

Tratamiento • Se ha recomendado la reconstrucción operatoria del útero bicorne en mujeres con múltiples abortos espontáneos y en las que no se han identificado otros factores causales. • Se describió la técnica quirúrgica que unificó cavidades endometriales de tamaño igual.

• En términos generales, los resultados en la función reproductiva después de la unificación han sido satisfactorios • Sin embargo, el beneficio real de la metroplastia en caso de útero bicorne no ha sido sometido a prueba en estudios clínicos comparativos. • Como ocurre en las operaciones del útero didelfo, habrá que reservar la metroplastia para mujeres en quienes se producen repetidas veces pérdidas de la gestación, sin otra causa identificable.

ÚTERO TABICADO • Después de la fusión de los conductos de Müller, el hecho de que no muestren regresión sus segmentos mediales creará un tabique permanente dentro de la cavidad uterina. • Sus contornos varían ampliamente y dependen de la cantidad de tejido persistente en la línea media. El tabique apenas si sobresale del fondo del útero o puede extenderse hasta el orificio cervical.

• Además, el tabique puede desarrollarse en forma segmentaria y originar comunicaciones parciales del útero “dividido”. • La estructura histológica del tabique varía de fibrosa a fibromuscular. • No predispone a cifras mayores de parto prematuro o de cesárea, pero el útero tabicado se acompaña de un incremento extraordinario en las cifras de aborto espontáneo . • Señalaron una cifra de 42% de aborto espontáneo del primer trimestre en caso de útero tabicado. • Además, la pérdida temprana del embarazo es mucho más frecuente con el útero tabicado que con el bicorne.

 La cifra extraordinariamente alta de pérdida de la gestación posiblemente es consecuencia de: - La implantación parcial o completa en un tabique en gran medida avascular, - por distorsión de la cavidad uterina y - A causa de otras anormalidades cervicales o endometriales coexistentes.  Además del aborto espontáneo, pocas veces el útero tabicado causa malformación fetal

DIAGNOSTICO • El diagnóstico del útero tabicado sigue las directrices establecidas para el útero bicorne e incluye la práctica de HSG y ecografía.

Tratamiento La metroplastia abdominal para tratar el útero tabicado disminuía la pérdida fetal y al final mejoraba la supervivencia de los productos de la concepción. • Dos desventajas importantes de la metroplastia comprenden:  la necesidad de practicar cesárea para evitar la rotura del útero  y el índice grande de formación de adherencias pélvicas en el posoperatorio, con infecundidad ulterior.

La extirpación del tabique por histeroscopia es una alternativa eficaz e inocua para tratar mujeres con útero tabicado. • En forma típica, se combina la histeroscopia quirúrgica con la vigilancia laparoscópica para aminorar el peligro de perforación del útero. • Muchos investigadores han confirmado índices de culminación satisfactoria de nacimiento de productos vivos con la técnica. • Se señalo un índice de 87% de productos vivos en el grupo sometido a histeroscopia, en comparación con 70% con el grupo con metroplastia por vía abdominal. • Describieron menores índices de adherencias pélvicas, una convalecencia posoperatoria más breve, una cifra menor de morbilidad quirúrgica y evitar la cesárea indispensable

ÚTERO ARQUEADO • El útero arqueado representa sólo una mínima “desviación” del desarrollo uterino normal. • Los signos anatómicos definitorios comprenden un tabique un poco en la línea media dentro de un fondo amplio, a veces con una mínima indentación en la cavidad del fondo . • Casi todos los clínicos no señalan empeoramiento de las culminaciones en la esfera reproductiva. • Por el contrario detectaron un exceso en el número de pérdidas del segundo trimestre y de parto prematuro.

La ablación quirúrgica está indicada únicamente si hay cifras excesivas de pérdida de la gestación y se han descartado otras causas del aborto espontáneo repetitivo.

Lesiones inflamatorias

CERVICITIS Definición Es un proceso inflamatorio del cuello uterino, que tiene su origen en procesos infecciosos primarios o secundarios del tracto urogenital inferior y en ocasiones a partir de portadores asintomáticos. Es una enfermedad de transmisión sexual.

Epidemiología La prevalencia de la cervicitis es paralela a la prevalencia global de las enfermedades de transmisión sexual.

Etiología. La infección puede ser aguda o crónica, siendo ésta mucho más frecuente. Los gérmenes causantes más frecuentes son:

     

Chlamydia trachomatis. Trichomonas vaginalis. Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Virus herpes simple Virus del papiloma humano Otros microorganismos pueden ser ocasionalmente causa de cervicitis, entre ellos: adenovirus, sarampión y citomegalovirus, Streptococcus agalactiae, etc.

Clasificación Inespecíficas:  Son las más frecuentes.  Suelen estar cocobacilos.

producidas

por

Específicas: Gonococos, sífilis, TBC, cándida. Si se cronifican abundante.

producen

leucorrea

Las agresiones repetidas predisponen a la METAPLASIA

a) Inespecífica b) Tricomoniasis. c) Moniliasis.

Fisiopatología de la cervicitis:     

Infección superficial Inflamación Hipertrofia e hiperplasia Irritación que se manifiesta por leucorrea. Quistes de Naboth

Huevos de Naboth, cervicitis crónica

Anatomía Patológica. Se distinguen dos formas: Cervicitis aguda: Caracterizada por la infiltración de polimorfonucleares bajo el epitelio de superficie y rodeando las hendiduras glanduliformes, acompañada de dilatación y congestión de los vasos sanguíneos.

Cervicitis crónica: Que se traduce en una marcada infiltración linfoplasmocitaria, acompañada de una proliferación, más o menos marcada del tejido conectivo que puede conducir a una hipertrofia adenomatosa.

Clínica. Las cervicitis suelen ser asintomáticas en su mayoría, cuando se manifiestan clínicamente lo suelen hacer en forma de leucorrea más o menos abundante, y con el aspecto típico del germen causante de la infección.

La cervicitis aguda Se presenta frecuentemente con leucorrea abundante, que puede ser purulenta y acompañarse de fiebre, dolor hipogástrico, síntomas urinarios y dolor al contacto sexual, así como sangramientos en ocasiones. En el examen con espéculo se observa un cuello edematoso y rojizo, con pérdidas purulentas por el canal cervical, que pueden acompañarse de moco.

Pueden existir, además, manifestaciones de infección en la uretra, glándulas de Bartholin o de Skene. Este período agudo es habitualmente corto.

La cervicitis crónica Es una de las causas más comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede ser asintomática u oligoasintomática y ser diagnosticada por un exudado endocervical. Las características de la leucorrea pueden ser variables en color, olor, presencia de flemas y a veces sangre, sobre todo después del coito, que a veces resulta molesto y puede acompañarse después de dolor hipogástrico, o de dolor al movilizar el cuello durante el tacto vaginal.

Cervicitis crónica con quistes de Nabot

Diagnóstico En la cervicitis aguda El diagnóstico se realizará habitualmente por el cuadro clínico descrito, si en el examen con espéculo se observa el cuello edematoso, enrojecido, aumentado de volumen y la paciente siente dolor a su movilización. El diagnóstico se completará con la toma de muestra de exudado endocervical y vaginal para estudio bacteriológico (cultivo). Por lo general, se observará secreción que sale por el orificio cervical externo.

En la cervicitis crónica Las manifestaciones clínicas pueden ser escasas o evolucionar como una leucorrea crónica recidivante. Puede observarse el endocérvix enrojecido con una zona de aspecto erosionado periorificial (puede ser una ectopia inflamada). También pueden observarse huevos de Naboth y glándulas abiertas, así como el aumento de la vascularización. Otras veces puede verse un cuello de aspecto sano y un exudado gleroso que sale por el conducto cervical. Ante otras lesiones de tipo proliferativo, irregulares o atípicas es necesario que la paciente sea valorada con la prueba de Schiller, y si es positiva remitirla a una consulta de patología de cuello para evaluación colposcópica y biopsia para confirmar lesiones sospechosas (base, mosaico, vascularización atípica) o de aspecto maligno.

Tratamiento: Dependerá del resultado obtenido con la coloración de Gram y del cultivo con antibioticograma. De inicio, después de la toma de muestras para los exámenes señalados se indicará reposo y abstinencia sexual, tratamiento sintomático y posteriormente tratamiento específico de acuerdo con el agente causal. En ocasiones puede iniciarse tratamiento ante un diagnóstico presuntivo, hasta contar con los resultados de las investigaciones realizadas. Después de lograr el control de la infección, puede ser necesario el tratamiento en la consulta especializada de patología de cuello para la exéresis o destrucción del tejido afectado. Por electrocoagulación, cauterización, electroconización, conización quirúrgica o traqueloplastia (Sturmdorf) y más modernamente la cirugía por láser y la crioterapia.

Evolución Puede presentarse de forma aguda, aunque lo más frecuente es su evolución crónica. Se le da mucha importancia en la génesis de los cambios epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios displásicos y posteriormente hacia el cáncer cervical.