Patologia inguinoescrotal

Patología del canal c anal inguinoescrotal inguinoescrotal A. García Vázquez, A. Gómez Frai Fraile, le, I. Cano Novillo, M. López Díaz, F. López Vázquez, A. Aransay Bramtot Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

En la infancia infancia son muy c omunes las patologías que afectan al c anal inguino-escrotal como: las hernias hernias inguinales, los hidroceles hidroceles y los casos d e escroto agudo. Deb ido a los avances en los cuidad os intensivos neonatales y, por tanto, a la mayor supervivencia de prematuros, la incidenc ia de hernias inguinales e hidroceles está aumentando. Por ello, ello, es muy importante que los p ediatras tengan los conoc imientos suficientes sobre su presentación clínica, su diagnóstico y su manejo, sobretodo porque en muc has ocasiones es necesario realizar realizar un diagnóstico y tratamiento quirúrgic quirúrgic o precoz en los casos d e escroto agudo p or torsión testicular testicular o en las hernias hernias incarceradas. Las causas más frecuentes de esc roto agudo son: la epididimitis, la torsión torsión de apénd ices (apéndic e testicular, apéndice epid idimario, ...) y la la torsión testicular (extravaginal (extravaginal o intravaginal), pero existen otras otras situaciones que, por su inicio ag udo, p ueden simular este cuadro (hernia inguinal, hidrocele, hidrocele, púrp ura de Henoch-Schönlein y edema esc rotal idiopático). En este trabajo, hemos intentado hacer un resumen práctico y sencillo sobre la c lín línica, ica, diagnóstico y tratamiento de estas patologías, con el fin de llevar a cab o un seguimiento ambulatorio en los casos no urgentes y un tratamiento precoz en caso nec esario. Conducto peritoneo-vaginal; Escroto agudo; Hernia inguinal; Hidrocele; Torsión testicular.

PATHOLOGY OF THE THE INGUINOSCROTAL CANA L Inguinal hernias, hernias, hydroceles and acute scrotum are common c onditions of the infancy infancy and c hilhoo hilhood. d. As a result of improve neonatal intensive care, more and more premature babies are being delivered, and consecuently the incidence of neonatal inguinal inguinal hernias hernias and hydrocele is increasing. It is very important pediatricians know about their clinical p resent resentation, ation, diagnosis and management, mainly by the need of an early diagnosis and surgic al treatment treatment in the c ases of acute sc rotum secondary to testicular torsion torsion or incarcerated hernia. The The most frequent causes of ac ute scrotum are epidyd imytis, appendicular torsionn (app endix testis or app endix epid idymis) and testicular torsion torsio torsion (extravaginal (extravaginal or intravaginal), intravaginal), however, there are other clinical situations that initially can simulate an acute scrotum (incarcerated inguinal hernia, hernia, hydrocele, Henoch-Schönlein purpura and idiopathic sc rotal edema). We try to make a simple summary about the c lini linicc presentati presentation, on, diagnostic methods and treatment of these pathologies in order to give to the pediatrician a prac tical guide to c arry out an ambulatory ambulatory follow-up follow-up in the not urgent cases and indicate an ac curate, surgical or not, treatment when necessary. Processus vaginalis; Acute scrotum; Inguinal hernia; Hydrocele; Testicular torsion.

Pediatr Integral 2002;6(10):929-936.

PATOLOGÍA DEL CANAL INGUINAL

La persistencia del canal perito-  neo-vaginal determina determina la aparición d e  diferentes patologías a nivel inguino-  escrotal. Se producirá una hernia in-  guinal si el canal no ob liter literado ado es am-  plio, o un hidrocele si la comunicación  es estrecha. Cuando el canal sólo per-  p er-  manece permeable en su p arte me-  dia, se conoce como quiste de cor-  dón en el niño o q uiste de Nuck en la  niña. Las hernias inguinales y los hidroceles suponen una de las patologías congénitas más frecuentemente observadas por ped iatras y cirujanos pediatras. Las

hernias presentan con relativa frecuencia comp licaciones, como incarceración y estrangulamiento, estrangulamiento, que p ueden dar lugar a la pérdid a del testículo, de un ovario o de un seg mento intestinal. Para Para evitar estas complicaciones, es muy imp ortante hacer un buen diagnóstico y tratarlas a tiempo.

Hernia inguinal Incidencia 

La mayoría de las hernias ingui-  nales en la infancia son indirectas. Se  producen más frecuentemente en los  varones y afectan más comúnmente al 

lado derecho. Los prematuros tienen  mayor riesgo riesgo d e pad ecerlas. La hernias inguinales en la infancia son en su mayoría indirectas; ya que, el contenido de la hernia se desliza a través de un canal p erito eritoneo-vagina neo-vaginall persistente. El El 90% de todos los recién nacidos presentan un conducto peritoneo vaginal permeable, mientras que a los 2 años de edad permanecerá abierto en el 40% de los niños. Encontraremos algún tipo de patología del canal peritoneo vaginal permeable entre el 1 y el 5% de la población infantil, siendo casi 10 veces más frecuente en los niños que en las ni-

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ñas. La aparición en el lado derecho es la más frecuente (55-60%), en el lado izquierdo aparecen en el 25% de las ocasiones, pudiendo ser b ilaterales hasta en el 15% de los c asos. Los prematuros y los niños con bajo p eso tienen un mayor riesgo de presentar hernias, llegando a publicarse incidencias de hasta el 30%. El riesgo de incarceración es también mucho mayor en este grupo de p acientes, existiendo una incidenc ia del 60% en los primeros seis meses de vida.

Patologías asociadas  Existen determinadas patologías en  las que, además de ser mayor la inci-  dencia de hernia inguinal, también exis-  te mayor riesgo de rec idiva tras la re-  paración quirúrgica. La prematuridad, historia familiar de hernias inguinales, presencia de hidropesía, peritonitis meconial, ascitis quilosa, luxación congénita de cadera, defectos de pared abdominal, extrofia vesical o c loacal, testículos no desc endidos, hipospadias y epispadias, son condiciones que se asocian c on una mayor frecuencia d e hernias inguinales. Los trastornos del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos) y mucopolisacaridosis (síndrome de Hunter-Hurler) tienen también un riesgo mayor de p resentación, pudiendo recidivar la hernia en más del 50%. A veces, ésta es la primera manifestación de la enfermedad del tejido conectivo. La incidencia d e hernia en los pacientes con fibrosis quística aumenta es de un 15%. Los niños sometidos a d iálisis peritoneal crónica y los niños c on mielomeningocele, que necesitan “shunts” ventrículoperitoneales, presentan una incidencia de hernias superior a la población general.

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Diagnóstico  El diagnóstico de la hernia inguinal  es clínico, realizándose mediante una  historia clínica d etallada y una explo-  ración física adecuada. En ocasiones, el diagnóstico de hernia no es eviden-  te durante la exploración, por lo que el  diagnóstico se basa en los llamados  “signos indirectos”.

La manifestación clínica más evidente de una hernia inguinal es la aparición de un bulto o tumefacción blanda en el lugar correspondiente al anillo inguinal externo, que puede llegar en ocasiones hasta el escroto y prod uce una asimetría de los canales inguinales. Habitualmente, este abultamiento puede ser suavemente reducido. En muchas ocasiones, el contenido de la hernia se puede observar en circunstancias que aumenten la presión abd ominal, tales como reír, llorar o toser. La exploración se d ebe realizar con el niño totalmente extendido, para poder explorar bien la región inguinoescrotal. Si el niño tiene edad suficiente como para c olocarse de pie, el examen debe ser realizado también en esa p osición. Antes del examen de la zona inguinal, es necesario comprobar que el testículo está en el escroto, para evitar confundir un testículo retráctil con una masa herniaria. En los niños, puede resultar a veces muy difícil demostrar la presencia de una hernia, cuando no se evidencia c ontenido; en esos c asos, la exploración se dirige a la palpac ión de las estructuras del cordón esp ermático. Estas pueden estar engrosadas por la presencia del saco herniario que, a su vez, esta más engrosado cuanto más sale el contenido de la hernia. Esto se conoce como signo del “guante de seda”, q ue se aprecia si se frota con el dedo índice, perpendicularmente a las estructuras del cordón. Este signo se considera indicad or, pero no patognomónico, d e hernia. Como actualmente no es muy común toc ar guantes de seda, Gross, en 1990, lo llamó “signo de la b olsa de plástico”; ya que, el tacto del cordón engrosado por la presencia de un saco, se pod ría comparar a tocar una bolsa de plástico con un poco de ag ua en su interior. Cuando una exploración es dudosa, el diagnóstico se refuerza si los padres refieren la observación repetida de la protrusión de la hernia. No obstante, es conveniente que antes de intentar una reparación quirúrgica, por lo menos un médico haya doc umentado la presencia de la hernia. En las niñas, la trompa y el ovario se encuentran frecuentemente inclui-

dos en la hernia y, aunque por su tamaño puede ser d ifícil introducirlos en el abdomen, no suele afectar a su irrigación. La presencia de un esc roto vacío debe alertar en relación con la posib le existencia de una c riptorquidia, que se asocia con hernia inguinal, o al menos con un conducto vag inal permeable, en el 90% de los casos.

Tratamiento  El tratamiento d e la hernia ingui-  nal siempre es quirúrgico. Éste se sue-  le realizar de forma ambulatoria, ex-  cepto en pacientes con patología aso-  ciada. Una hernia inguinal nunca se resuelve espontáneamente y, además, tiene riesgo de incarceración, por lo que ante el diagnóstico d e hernia inguinal deb e remitirse lo antes posible a un cirujano pediátrico para corrección quirúrgica. Dado el alto riesgo de incarceración en los prematuros, la mayoría de neonatólogos y cirujanos pediatras recomiendan su reparación antes de que el niño salga del hospital, aunque la operación se p uede retrasar, siempre que no haya episodios de estrangulación. La intervención se realiza bajo anestesia general y de forma amb ulatoria, excepto en prematuros de menos de 4 meses de vida, en los que se ac onseja el ingreso al menos durante 24 horas; ya que, existe riesgo de pausas de apnea después de la anestesia general. Lo mismo se hace c on los niños que tienen alguna patología asociada.

Complicaciones: Incarceración y  estrangulamiento  Las dos c omplicaciones más fre-  cuentes son: la incarceración, o im-  posibilidad de reducir una hernia por  medios no quirúrgicos, y el estrangu-  lamiento, o disminución de la perfusión  arterial de los tejidos herniados debid o  a un aumento de la presión en el canal  inguinal por la congestión venosa y lin-  fática que se produce. Una hernia se incarcera c uando el contenido del saco (generalmente, in-

testino en el niño y ovario o intestino en la niña) no puede reintroducirse en la cavidad abdominal de forma no quirúrgica. En los adultos, se tolera bien, p ero en los niños, si no se reduce progresa a la "estrangulación"; que c onstituye la complicac ión más grave y que consiste en la gangrena y perforación de las asas intestinales, o el infarto del contenido en ovarios y epiplón. La frecuencia de incarceración de una hernia inguinal es de más del 30% en los primeros meses de vida; mientras que, es muy baja en mayores de 8 años. Aunq ue las hernias son más frecuentes en los varones, el riesgo de incarceración es mayor en las niñas y son éstas las que requieren con mayor frecuencia el tratamiento q uirúrgico de urgencia. Una hernia incarcerada se p resenta generalmente como una masa dolorosa de aparición aguda en el conducto inguinal por fuera del anillo inguinal superficial o en el escroto. La piel que la recubre p uede hacerse edematosa, eritematosa o cianótica. Si no se logra reducir la masa herniaria, puede c onducir al compromiso vascular del tejido herniado (hipoxia intestinal) y a la obstrucción por estrangulación, que se caracteriza por dificultad para la evacuación de gases y heces, distensión abdominal y vómitos biliosos que luego pueden llegar a hacerse fecaloideos. El pac iente suele estar irritable y taquicárdico. Habitualmente, se produce la incarceración en pacientes diagnosticados previamente de hernia inguinal, aunque en algunas ocasiones es el primer síntoma o signo de la hernia. Las hernias incarceradas sin evidencia de estrangulación se pueden manejar con tratamiento c onservador en más del 80% de los casos. Los principios de esta reducción sin c irugía son: sedación, elevación de la mitad inferior del cuerpo, hielo sobre la zona para intentar disminuir el edema protegiendo la piel c on vaselina y maniobras suaves de empuje sobre la hernia cuando el niño está tranquilo. Una vez conseguido y si el niño está bien, sin vómitos ni signos d e irritación peritoneal, se puede mandar a su d omicilio, interviniéndose 3 ó 4 días más tar-

de, una vez pasado el p roceso inflamatorio local. Cuando existe deterioro del estado general, hay que ingresar al niño para observarle y, si es posible, diferir la intervención unos días para que desaparezca el edema de la zona. Cuando la hernia no se reduce, hay que intervenir de forma urg ente. En la intervención, hay que explorar bien el contenido para desc artar áreas de nec rosis en la pared intestinal. En casos de larga evolución, podemos encontrar infarto testicular por compresión de los vasos espermáticos del cordón. En las niñas, como hemos comentado, el contenido suele ser ovario, presentando estrangulación 2 a 3 veces más frecuentemente que en el varón. Es bastante normal visualizar la trompa, el ovario y el ligamento ancho dentro del saco, precisando de una corrección quirúrgica cuidadosa para restituir el contenido. En un 2-3% hay casos de intersexo, localizando una gónada anómala en el saco (ovoteste), que precisa d e biopsia y c ariotipo para desc artar una feminización testicular.

Recurrencia  Tras la cirugía recidivan el 0-1% de las hernias operadas. Existen factores de riesgo para la recurrencia como: la prematuridad, patologías asociadas, catéteres peritoneales...

Hidrocele

El hidrocele es una colección de lí-  quido entre las capas d e la túnica va-  ginal del testículo. Afecta más al lado  derecho, aunque frecuentemente es bi-  lateral. Muchas veces están asociados  con una hernia inguinal indirecta. Ge-  neralmente son asintomáticos y a me-  nudo tienen un aspecto violáceo. El  diagnóstico es fund amentalmente clí-  nico: tumefacción indolora escrotal, tras-  lúcida. Hay que distinguir entre: •

Hidrocele no comunicante , el cual no se asocia a un conducto peritoneovaginal persistente y, por tanto, no es una hernia en potencia. Es un saco lleno de líquido, blando, indoloro que rodea los testículos y

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que p resenta transiluminación positiva. No cambia de tamaño y puede involucionar en los 6-12 primeros meses de vida. Su incidencia en menores de un año es menor del 1%. Los hidroceles adquiridos se ob servan con más frecuencia en niños mayores y adultos jóvenes como resultado de traumatismos, tumores o procesos inflamatorios. H id r oc e le c om un ic a nt e, en el q ue existe un conducto vag inal permeable. Debe ser c onsiderado una hernia y tratado como tal. Su forma típica de manifestación son cambios de tamaño del c ontenido escrotal en función de la actividad y relajación. Así, suele ser mayor por la tarde o la noche y menor por las mañanas debido al retorno del líquido a la cavidad peritoneal favorecido por la postura en dec úbito y la relajación. Frecuentemente, se puede reduc ir el tamaño del hidrocele presionando de manera que el líquido pase a la cavidad abdominal, pero también es típico que reaparezca bruscamente cuando aumenta la presión intraabdominal.

Tratamiento   — En el hidrocele no comunicante lo único q ue debe hac erse es la observación, esperando a q ue se resuelva espontáneamente, a no ser que alcance un tamaño excesivo o sea p rogresivamente creciente; ya que, estos suelen asociarse a hernias inguinales y deb en tratarse quirúrgicamente.  — El tra tamiento d e los hidroc eles co municantes es igual que el de las hernias inguinales. El canal peritoneovaginal puede permanec er abierto durante los primeros meses de vida y luego c errarse espontáneamente, reabsorbiéndose el líquido d e su interior. A partir de esa edad, debe considerarse como una hernia con saco estrecho.

Quiste de cordón

Debe considerarse y tratarse como  una hernia.

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PATOLOGÍA ESCROTAL Torsión testicular

FIGURA 1. Torsión extravaginal.

FIGURA 2. Torsión intravaginal.

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Es líquido atrapado en la porción media d el conduc to peritoneo-vaginal. Es fácilmente diagnosticable y sólo cuando es muy bajo se puede confundir con un quiste epididimario. Generalmente, son pequeños, elásticos, ligeramente móviles y localizados en la parte media del conducto inguinal o en los labios mayores.

Es la causa más grave, aunque no la más frecuente, del síndrome escrotal agudo. La torsión testicular puede ser extravaginal, más frecuente en neonatos, o intravaginal, que ocurre sobre todo entre los 8 y 15 años. Su tratamiento es q uirúrgico urgente, para evitar la necrosis testicular y por tanto la orquiectomía. El reto para el c línico es realizar un d iagnóstico rápido y exacto, lo más temprano posible. La torsión testicular consiste en un accidente mecánico, donde el testículo gira alrededor de su cordón 180°o más, produciéndose fenómenos isquémicos que pueden d esencadenar la necrosis testicular. Existen dos picos de incid encia, uno en los primeros años de la vid a y el segund o entre los 8 a 15 años. La etiología p arece estar ligad a a anomalías congénitas de la vaginal o de los medios de fijación epidídimo-testicular. Hay dos tipos: Extravaginal. Representan el 5% de todas las torsiones. Se producen p or fuera de la vag inal, a nivel del anillo inguinal externo, afectándose todo el contenido escrotal. Se trataría de un fallo en las fi jac iones ep id ídimo-testiculares , lo q ue explicaría su incidencia casi exc lusiva en período neonatal (Figura 1). La torsión puede p roducirse dentro del útero, provocando atrofia, semejando una monorquia al nacer o p resentando un cuadro de esc roto agudo c on mínimo dolor. El diagnóstico d iferencial se realizará con: infarto testicular secundario a una hernia inguinal, hernia inguinal incarcerada, hidrocele a tensión, tumor testicular y peritonitis meconial o hemoperitoneo asociado con p ersistencia del conducto peritoneo vaginal. En ocasiones, el recién nacido (RN) puede presentar edema escrotal provocado p or el parto, sin haber torsión, por lo que p uede pasar desapercibido Intravaginal. Es la más frecuente. Su mayor incidencia se da entre los 8 y 15 años. El testículo y el ep idídimo giran dentro de la vaginal, quedándose el sitio de la torsión dentro de ésta (Figura 2). La clínica es similar a todos los procesos de

escroto agudo, con dolor escrotal de aparición brusca que g eneralmente genera una consulta inmediata con el pediatra o medico d e atención primaria; ya que, el dolor de aparición gradual se da más en los casos inflamatorios (ver Tabla I). La irradiación del dolor escrotal hasta la ingle o al cuadrante abdominal inferior ipsilateral parece ser una característica acompañante de torsión testicular más que de cualquier otra causa de escroto agudo. Un dolor intenso de corta duración, desproporcionado en relación con los camb ios inflamatorios notados en el examen físico, también tiende a indicar torsión testicular. El paciente p resenta frecuentemente síntomas neurovegetativos (náuseas, vómitos, sudoración, palidez, etc.). En la exploración física, el testículo afectado está más alto que el contralateral, no evidenciándose el signo de Prehn (disminución d el dolor al elevar el testículo). Al inicio del cuadro, la piel del escroto está normal, poco a poc o aparece eritema y edema escrotal, si el cuadro evoluciona más de 12 horas el escroto tiene un aspecto pseudoflemonoso. A medida q ue pasan las horas, el diagnóstico diferencial con la epididimitis aguda es más difícil, ya que habrá pocos matices clínicos que la diferencien de la torsión. Las exploraciones c omplementarias son poco p recisas para efectuar el diagnóstico. La ecografía no puede discernir claramente entre torsión y orquioepididimitis, mientras que la ecografía-doppler puede d ar falsos positivos. La gammagrafía con Tc99 parece ser la que ofrece mayor correlación, pero pocas veces se puede realizar de urgencia y puede retrasar el tratamiento.

Tratamiento  Por todo lo descrito, es necesario ser intervencionistas en todos los cuadros escrotales agudos infantiles en los que haya diagnóstico d e torsión, e incluso en los que no se llegue a un diagnóstico preciso pero exista una elevada sospecha. El intervalo entre el inicio d e los síntomas y la intervención es muy importante, ya que la mayoría de los testículos opera-

dos antes de las 6 horas son recuperables, también lo son el 70% de los que se intervienen entre las 6 y 12 horas, y sólo el 20% si se interviene después d e 12 horas. Cuando existe necrosis testicular, se realiza una orquiectomía, ya que se ha demostrado q ue un testículo necrosado ejerce un efecto desfavorable, por mecanismos inmunológicos, sobre el testículo contralateral. En la intervención, una vez explorado el testículo, se exterioriza y se destorsiona. Posteriormente, se irriga con suero caliente y se decide su conservación en función d e si existe o no revascularización. Es aconsejable realizar una fijación testicular contralateral, para evitar la posible torsión de un testículo único. La conservación del testículo no garantiza la espermatogénesis; ya que, el 50% de los pacientes que han padecido una torsión, presentan un semen patológico después de la pubertad. Los testículos criptorquídicos son más p ropensos a la torsión debido a las alteraciones de la fijación; por lo que, cuando p resenten dolor habrá que tenerlo en cuenta y operar si hay duda.

Torsión de las hidátides

Consiste en la torsión de los apén-  dice testiculares o epididimarios. Clíni-  camente, se caracteriza por presen-  tar un punto azulado, móvil y muy do-  loroso que provoca un síndrome de es-  croto agudo. Las hidátides c onstituyen vestigios müllerianos o mesonéfricos intraescrotales que no tienen función alguna. La más frecuente, y la que más se torsiona, es la hidátide de Morgag ni o testicular (90%), siguiéndole en frecuencia las hidátides epididimarias (Figura 3). El cuadro c línico es similar a una torsión testicular o una epididimitis aguda; es decir, el típico síndrome escrotal agudo, con dolor de presentación brusca. Existen ciertos elementos característicos: hay un foco de máximo dolor en el polo superior testicular, palpación de un pequeño nódulo doloroso interepidídimotesticular, azulado y móvil, que se desliza por debajo d e la piel en la parte su-

Torsión del testículo

TABLA I. Síntomas clínicos útiles en el diagnóstico diferencial del escroto agudo.

Inicio agudo Síntomas neurovegetativos Hipersensibilidad testicular focal Toxicidad sistémica Episodios previos de d olor escrotal

Torsión de las estructuras apendiculares Inicio gradual Ausencia de toxicidad Lesión necrótica visible o p alpable (signo del “ punto azul”)

Epididimitis Síntomas durante la micción Fiebre Piuria

perior de la bolsa esc rotal. Con el paso del tiempo, se inflama la bolsa escrotal y el dolor se difumina por toda ella, habrá inflamación g eneralizada del escroto, siendo difícil entonces la diferenciación con los restantes procesos agudos. Las exploraciones complementarias no permiten realizar un diagnóstico de certeza. Tratamiento: cuando hay diagnóstico claro, se debe realizar un tratamiento mediante el empleo de analgésicos y reposo. Habitualmente, el dolor cede d e forma progresiva hasta desaparecer a los 5 ó 6 días. Algunos autores son partidarios de operar, extirpando la hidátid e torsionada, ya que la recuperación es mucho más corta.

Epididimitis aguda La inflamación del epidídimo produce un cuadro de escroto agudo poco frecuente antes de la pubertad. Cuando ocurre, se suele encontrar asociado a otras patologías urológicas. Se trata con antibioterapia y analgesia. La epididimitis aguda no es muy frecuente en la infancia, presentando un pico de mayor incidencia en la edad prepuberal. Cuando el cuad ro es recurrente, hay que d escartar patología urológica asociada, c omo: obstrucción uretral, fístula recto-uretral congénita, uréter ectópico que desemboque en las vesículas seminales o deferente, vejiga neurógena y megaloutrículo. También puede aparecer después de instrumentación o cirugía sobre la uretra posterior. La inflamación del epidídimo se produce por con-

FIGURA 3. Apéndices testiculares. Paradídimo (Giraldés)

Hidátides de Morgagni

Vas aberrans 

(Haller)

taminación retrógrada (uretra o uréter > deferente). Se han descrito epididimitis por vía hematógena en el transcurso de infecciones sistémicas (neumonías, peritonitis, septicemias,...). Los síntomas de la orquio-epididimitis corresponden a los de un proceso agudo intraescrotal, siendo muy difícil el diagnóstico diferencial con otros procesos que provoquen dichos síntomas. El dolor testicular es, en general, de c omienzo más insidioso. La exploración inicial refleja un cordón engrosado y d oloroso y una masa p ósterosuperior inflamatoria que corresponde al epidídimo y parte del testículo. La bolsa escrotal presenta un mínimo enrojecimiento que m ás tarde se generaliza a toda la bolsa, con dolor de la misma, siendo difícil de d iferenciar de la torsión testicular. Puede existir, además, un disc reto hidrocele reaccional.

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No hay pruebas diagnósticas específicas. Aunque el análisis de orina es frecuentemente patológico, puede ser normal en el 10-20% de los c asos, lo cual no le confiere fiabilidad para realizar un diagnóstico diferencial adecuado. La ECO dopp ler puede dar falsos positivos. La prueba más espec ífica es el estudio isotópico testicular con Tc99, p ero habitualmente no se realiza de urgencias. Si se llega al diagnóstico preciso, el tratamiento consistirá en antibioterapia, analgésicos, hielo local, reposo y sujeción del escroto. La infiltración anestésica del cordón en la epididimitis a veces es útil. En caso de duda, la exploración quirúrgica aporta el diagnóstico correcto, posibilitando un tratamiento adecuad o en fase precoz, por lo que no debemos de dudar en su utilización.

Orquitis

Clínicamente, la inflamación del tes-  tículo es difícil de diferenciar de la epi-  didimitis u otros cuadros de escroto  agudo. Cuando se d iagnostica, su tra-  tamiento es igual al de la epididimitis. La orquio-epididimitis urleana es muy rara antes de la pubertad, aunque se presenta en el 20% de los adultos con parotiditis. Otras orquitis pueden producirse por gérmenes gramnegativos que llegan por vía hematógena. Los síntomas de orquitis en el niño son tan parecidos a los de la ep ididimitis o la torsión que a veces la hacen indistinguible. La orquitis urleana carece de tratamiento específico. Habitualmente, se administran antibióticos de amplio espectro y analgésicos o antiinflamatorios para el alivio de los síntomas. Si se produce abscesificación intraescrotal, ésta necesita d renaje.

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Varicocele Consiste en una dilatación varico-  sa de las venas espermáticas y del ple-  xo pampiniforme testicular que afecta, sobre todo, al lad o izquierdo. Se rela-  ciona con atrofia testicular y disminu-  ción de la fertilidad en el adulto. La mi-  tad son asintomáticos, pero a pesar de  ello se recomienda su tratamiento.

Es una patología muy poco frecuente en la infancia hasta los 9 años de edad; a partir de la época prepuberal aumenta su frecuencia. El varicoc ele es un síndrome anatomoclínico q ue se caracteriza por una dilatación del p lexo venoso pampiniforme y las venas esp ermáticas y por un reflujo renoespermático con inversión de la c orriente sanguínea, que se acentúa en bipedestación y con los esfuerzos físicos (por aumento de la presión abd ominal). El varicoc ele se presenta de forma predominante en el lado izquierdo (7893%). Esto se relaciona con un p eor drenaje de la vena espermática interna del lado izquierdo, la cual drena en la vena renal, mientras que la derecha lo hace directamente en la cava. Los varicoceles son asintomáticos en el 50% de los casos. En el resto, causan sensación de pesadez escrotal o dolorimiento inguinoescrotal. La exploración física debe realizarse con el paciente de pie. En esa posición, se observarán en la parte superior del escroto los paquetes varicosos, tortuosos y tensos que ocupan el cordón y la parte posterior del testículo, y que aumentan de tamaño cuando el niño tose o hace maniobras de Valsalva. Ante la aparición de un varicocele grande en el lado d erecho o en un niño de corta edad, se debe realizar una ecografía abdomino-pélvica precoz para descartar la existencia de una masa abdominal que produzca c ompresión o patología hepática q ue conlleve la presencia de hipertensión p ortal. Los testículos con varicocele suelen tener menor tamaño y consistencia que los c ontralaterales. Ad emás, los ad ultos con varicocele presentan mayores tasas de subfertilidad. Se ha comprobado que algunos de estos defectos se corrigen, en la mayoría de los casos, después de la intervención. Por lo tanto, se recomienda la corrección del varicocele a p esar de que el niño esté asintomático. El tratamiento es fundamentalmente quirúrgico o instrumental: • Embolización mediante control radiológico (coil ).

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Ligadura y/o sección quirúrgica de la vena espermática mediante abordaje laparoscópico o abierto. Es cle roterap ia.

Edema escrotal idiopático

Cuadro que se caracteriza por ser  similar a una celulitis pero sin fiebre ni  leucocitosis. La extensión de la super-  ficie afectada es variable. Se resuelve  espontáneamente en 48 horas. Aparece en niños p repuberales, con mayor frecuencia sobre los 7 años, siendo habitualmente unilateral. La etiología no está suficientemente aclarada, aunque se le supone un origen alérgico ( tipo ed ema angioneurótico). Clínicamente, el hemiescroto afecto se vuelve brillante y tenso, con un rafe medio más grueso, desapareciendo los pliegues transversales. La inflamación se puede extender a la ingle, perineo o muslo, y puede hacerse bilateral. Puede semejarse a una celulitis, pero no encontraremos fiebre. En la analítica, se encuentra eosinofilia, sin leucoc itosis. El diagnóstico diferencial se hará con el síndrome del escroto agudo, siendo fácil de realizar. Hay ausencia de dolor testicular y el flujo arterial es constante medido con ECO doppler, lo que permite la abstención quirúrgica. El edema desaparece espontáneamente en 48 horas, pero puede presentar recurrencias. No hay tratamiento específico, aunque se suelen pautar antiinflamatorios o antihistamínicos. Si por error se operase, observaremos un edema localizado del tejido subc utáneo, con testículo y ep idídimo normales.

Linfedema de escroto y de pene

Como su nombre indica c onsiste  en un edema que afecta a la región ge-  nital que es más frecuente en la edad  puberal. Es un edema crónico que se observa en niños con anomalía congénita de los linfáticos. Puede ser sólo escrotal o acompañarse de ed ema en otros sectores. En ocasiones, aparece al nacimiento, pero lo más frecuente es que se ma-

nifieste en la edad p uberal. No precisa de tratamiento urgente. Algunos autores preconizan el tratamiento quirúrgico, extirpando todo el tejido celular infiltrado con meticulosa hemostasia y drenaje adecuado. A veces, se requieren procedimientos plásticos para rec ubrir la región.

1.*** Garat JM. Patología genital. En: Garat JM, Gosálbez R. Urología Pediátrica. Barcelona: Salvat; 1987. p. 57792. Dentro de este capítulo se abarcan d e forma clara y sencilla parte de los temas que hemos tratado. Este es uno de los libros d e referencia en la consulta de cualquier patología urológica en el niño.

Dermatitis amoniacal

2.*

Es la consecuencia de la irritación  de la piel por el contacto con la orina  en los niños que llevan p añales. Pue-  de sobreinfectarse por bacterias u hon-  gos. Se presenta en niños pequeños que utilizan pañales. La urea urinaria que se encuentra en los pañales o ropas del lac tante es desdoblada por organismos coliformes, liberándose amoniaco que químicamente irrita la piel, produc iendo ampollas y úlceras en los genitales y zonas adyacentes. Puede sobrevenir una infección bac teriana o micótica. El tratamiento consistirá en baños frecuentes para limpiar la piel, la cual debe ser convenientemente secada, para posteriormente aplicar sobre ella, pomadas calmantes o vaselina. No se requieren antibióticos, salvo que el proceso se haya complicad o por una infección.

BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

Caso clínico Niño varón de 3 meses de edad con antecedentes de recién nacido pretérmino con bajo peso. Precisó ingreso en la Unidad d e Cuidados Intensivos Neonatal por un cuadro clínico compatible con enterocolitis necrotizante, que se resolvió con tratamiento conservador. No presenta estreñimiento habitual. En la exploración neonatal, se diagnosticó de hidrocele bilateral, que estaba siguiéndose en la consulta de

Jiménez Berdejo A, Nogueras Ocaña M, Ramírez Garrido F, Tinaut Ranera, Zuluaga Gómez A. Patología del conducto peritoneo-vaginal en el niño. Hidrocele comunicante, quiste de cordón, hidrocele simple. Actas Urol Esp  1998; 22 (6): 500-3. Resalta la importancia del tratamiento conservador y su buena evolución en la mayoría de los casos de esta patología y su variación en función de la edad. 3.*** Kapur P, Caty MG, Glick PL. Pediatric hernias and hydroc eles. En: Pediatric surgery for the primary care pediatricians, Part I. Pediatric Clinics of North  America 1998; 45 (4): 773-89. Capítulo interesante en el que, ad emás de amplias explicaciones, se aportan dibujos esquemáticos de los diferentes tipos de patología inguinal, así como la forma de exploración o de reducc ión de las hernias. 4**. Merenciano Cortina FJ, Amat Cecilia M, Rafei Mazketli W, Romero Pérez P. El escroto agudo sin tec nología. Ac-  tas Urol Esp  1998; 22 (1): 37-42. En este trabajo se concluye como, g racias a una buena exploración clínica y sin disponer de los medios más avanzados como el eco doppler o la gammagrafía, se pueden ob tener unos resultados en el tratamiento del escroto agudo comp arables a los de cualquier centro dotado d e ellos. Resalta la importancia del tratamiento quirúr-

cirugía ped iátrica. En el último mes, el niño ha presentado un episodio d e bronquitis que requirió ingreso hospitalario. Es traído a la urgenc ia por p resentar desde hace 12 horas un cuadro de irritabilidad, rechazo de las tomas y vómitos inicialmente alimenticios y luego biliosos. A la exploración, el niño tiene mal estado g eneral, está lloroso, el abdomen está distendido y timpánico. La última dep osición la realizó hace 16 horas, siendo de aspec to normal. La exploración del abdomen es dificultosa por el llanto. En la explora-

gico p recoz en aquellos casos de duda diagnóstica. 5**. Nogueras M, Lardelli P, Martínez JL et al. Epidemiología de las urgencias urológicas pediátricas en nuestro hospital, 1990; Actas Urol Esp  1992; 16: 769-72. Analizan las urgencias urológicas y las patologías observadas más frecuentemente, así como su relación con la ed ad y el tratamiento aplicado. Resalta que el 40% de las urgencias no lo eran realmente y habrían podido ser tratadas de forma ambulatoria, de lo que concluyen que el papel d e la Atención Primaria en los problemas urológicos sigue siendo insuficiente. 6.*** Noseworthy J. Testicular torsión. En: Ashcraft, Holder. Pediatric surgery. Interamericana. Mc Graw-Hill. 3ª edición; 2000. p. 674-80. En este capítulo, se describen de forma amplia y d etallada los c uadros de torsión testicular, tanto en el neonato como en el niño mayor, haciendo hincapié en todos aquellos datos que nos pueden ayudar a hacer el diagnóstico diferencial con las epididimitis y las torsiones apendiculares. 7***. Weber TR, Tracy TF. Groin hernias and hidroceles. En: Ashcraft, Holder. Pediatric surgery. Interamericana. McGraw-Hill. 3ª edic ión; 2000. p. 654-62. En este capítulo, se comentan los métodos diagnósticos para la detección d e hernias e hidroceles en lactantes y niños, los abordajes quirúrgicos y las comp licaciones asociadas con este procedimiento quirúrgico pediátrico tan común. Estas dos últimas referencias bibliog ráficas se pueden enc ontrar en la edición anterior del año 1995 traducida al español.

ción genital, ambas bolsas escrotales están aumentadas de tamaño. La transiluminación de la bolsa esc rotal izquierda es positiva, visualizándose y palpándose el testículo de tamaño normal. En la bolsa escrotal derecha, se palpa una gran tumoración elástica, que no se reduce a la presión, llegando a ocupar también el canal inguinal. El escroto está enrojecid o, edematoso y presenta dolor a la palpación escrotal y del canal inguinal. No se logra palpar el teste derecho y la transiluminación es negativa. 935

ALGORITMO: HERNIA INGUINAL. HIDROCELE.

HERNIA INGUINAL

Neonato ingresado

Resto

Hernia incarcerada

Cirugía antes del alta

Cirugía programada

Intento de reducción manual

Efectivo

No efectivo

Cirugía en 3 ó 4 días

Cirugía urgente

HIDROCELE

Hidrocele en niño < 1 año

- Hidrocele en niño > 1 año - Hidrocele de gran tamaño o que crece - Quiste de cordón

Observar Cirugía

ESCROTO AGUDO

ALGORITMO: ESCROTO AGUDO. Torsión testicular

Epididimitis

Torsión de hidatide

Diagnóstico dudoso

Cirugía urgente

- Cefuroxima 15-20 mg/kg/12 h v.o. 10 días - Ibuprofeno 20 mg/kg/ 8 h - Puede infiltrarse el cordón con mepivacaína o bupivacaína

- Ibuprofeno 20 mg/kg/8 h - Puede infiltrarse la zona de la hidátide con mepivacaína o b upivacaína - Ante dolor p ersistente valorar cirugía

Cirugía urgente

Teste viable

Fijación de ambos testes 936

Teste no viable

Orquiectomía y fijación del teste contralateral