PATOLOGIA II EXPOSICION DE QUISTE DENTIGERO.pdf

• Conocer la prevalencia del quiste dentígero. • Lograr establecer diagnóstico diferencial entre los diferentes quistes maxilares mediante estudios radiográficos e histopatológicos. • Identificar la localización de los quistes dentígeros. • Protocolo de Atención; casos clínicos con Quiste Dentígero.

Antunes F, Vergara C, Díaz Caballero A, Comino V. Quiste dentígero asociado con un diente ectópico en el seno maxilar: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2011; 27(6): 283-288

QUISTES EPITELIALES A. Del desarrollo. Odontogénicos. Quiste gingival infantil. Queratoquiste odontogénico (primordial). Quiste dentígero (folicular). Quiste de erupción. Quiste periodontal lateral. Quiste gingival del adulto. Quiste odontogénico glandular; quiste sialoodontogénico. No odontogénicos. Quiste del conducto naso palatino Quiste nasolabial (nasoalveolar) Quistes medianos palatino, alveolar y mandibular. Quiste glóbulo maxilar. B. Inflamatorios. Quiste radicular: apical, lateral, residual. Quiste paradental (colateral inflamatorio, bucal mandibular infectado).

QUISTES NO EPITELIALES Quiste óseo solitario. Quiste óseo aneurismático

• Es también llamado quiste folicular.

ETIOLOGÍA • Se origina por alteración del epitelio adamantino después de la formación completa de la corona con acumulación de líquido entre las capas del epitelio adamantino o entre este y la corona dental. Antunes F, Vergara C, Díaz Caballero A, Comino V. Quiste dentígero asociado con un diente ectópico en el seno maxilar: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2011; 27(6): 283-288

EXISTEN VARIAS TEORÍAS Dentígero" significa "que contiene dientes"

El quiste dentígero se origina después que la corona del diente se ha formado por completo, se produce acumulación de liquido entre el órgano del esmalte y la corona del diente.

Se origina inicialmente por la proliferación quística de los islotes en la pared del tejido conectivo del folículo dental o incluso fuera del mismo, para luego unirse para formar una cavidad quística alrededor de la corona dental.

Algunos quistes dentígeros pueden comenzar su formación por degeneración del retículo estrellado durante la odontogénesis.

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El Quiste Dentígero casi siempre está asociado con la corona de un diente permanente normal, retenido, no erupcionado, rara vez en primarios. Se presenta más comúnmente en pacientes de sexo masculino, en la segunda y tercera décadas de la vida, en un 70 a 75 % en el maxilar inferior. Aparece, según orden de frecuencia, asociado a los terceros molares inferiores, seguido por los caninos superiores.

La formación de brotes epiteliales suele faltar , salvo que exista infección secundaria.

El contenido de la luz es un líquido acuoso amarillento, poco espeso y a veces con sangre.

La pared de tejido conectivo a menudo es bastante gruesa y se compone de mucho tejido conectivo fibroso.

Esta cubierta de una delgada capa ‘’acanalada" de paraqueratina y ortoqueratina similar al quiste primordial y los otros queratoquistes odontogénicos .

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Suelen ocurrir en el maxilar inferior en mayor proporción respecto al maxilar superior. Las piezas mas afectadas suelen ser los terceros molares y los caninos en ambos maxilares. En el maxilar inferior a consecuencia de este quiste, en la zona molar puede llegar a producirse una resorción casi total de la rama ascendente, con el desplazamiento del molar. En el maxilar superior en la zona del canino produce expansión de la porción anterior de dicho maxilar y puede semejar una celulitis o a una sinusitis, aunque puede producir una sinusitis por invasión del antro sinusal. Puede también progresar hacia las fosas nasales y a la fosa pterigomaxilar produciendo dolor e infección y en ocasiones supuración y fístulas al exterior.

Vázquez D, Gandini P, Carvajal E. Quiste dentígero: diagnóstico y resolución de un caso. Revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2008; 24(6): 359-364.

Brota de la separación del folículo desde la corona de un diente no erupcionado.

Comunes de la mandíbula 24%, Se asociian 3 Molar no erupcionados. Durante el desarrollo es asintomático; pero se diagnostica con radiografías para investigar la falla en la erupción de un diente, o mal posición alineamiento. Se borran los surcos de la cara o produce una deformidad facial, pérdida de dientes por intensa resorción radicular de los dientes adyacentes y dolor

Se presenta con abombamiento de la superficie vestibular o lingual. Color de la mucosa y de consistencia firme o como una gran lesión que produce deformación facial, crepitante a la palpitación de color violáceo.

En un periodo largo, la cortical adelgaza, a la palpación hay una sensación de pergamino (signo de Dupuytren)

Al infectarse se inflaman hasta fistulizar escapando un líquido seropurulento.

Riesgo desarrollar un quiste dentígero asociado con un tercer molar no erupcionado. La posibilidad de recurrencia después de realizar una remoción quirúrgica incompleta. • . La formación de un ameloblastoma. • . Desarrollo de un carcinoma epidermoide. • . Formación de un carcinoma mucoepidermoide.

Un quiste dentígero en un canino superior produce expansión de la porción anterior del maxilar superior .

Identificar factores de riesgo para extraer selectivamente el tercer molar retenido,.

El quiste dentígero es potencialmente capaz de convertirse en una lesión agresiva produciendo expansión ósea, asimetría facial , desplazamiento dental, resorción radicular de los dientes adyacentes y dolor.

En el maxilar inferior puede llegar a producirse una resorción casi total de la rama ascendente, con el desplazamiento del molar.

Desplazamiento y reabsorción radicular.

Una lesión radiolúcida bien definida, con cortical, alrededor de la corona de un diente no erupcionado. L

La lesión puede crecer y se vuelve un quiste dentígero "grande y multilocular", lo que hace posible la confusión con otras lesiones más agresivas, como por ejemplo el ameloblastoma.

Produce;Exp ansión de tablas óseas.

Si se encuentra el quiste en el Maxilar superior puede extenderse dentro del antro maxilar.

lesiones pequeñas de menos de 2,0 cm de diámetro son "uniloculares".

Radioluscencia unilocular pericoronaria, cuyo ancho excede de 2,5 mm., realizar un control radiográfico, para seguir la evolución del diente y determinar si se trata de una lesión o simplemente de la dilatación del folículo dentario en la fase preeruptiva.

Radiolucidez pericoronaria incipiente que confunde entre un quiste dentígero pequeño y un folículo o espacio folicular dental ligeramente dilatado.

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De la misma manera como el quiste odontogénico puede ocurrir alrededor de un diente impactado. Los tumores odontogénicos pueden desarrollarse del epitelio dentro del folículo dental. El más común en este caso es el ameloblastoma. Una ayuda diagnóstica previa a cualquier intervención quirúrgica es la biopsia por aspiración con aguja calibre 16 o 18 que puede ser realizada para determinar si la lesión corresponde a un quiste o a un tumor. Los quistes revelan gran cantidad de líquido en la aspiración. Una biopsia incisional facilita el diagnóstico diferencial entre el quiste dentígero y otros tipos de quiste como el queratoquiste o el ameloblastoma quístico que tienen características similares pero son más agresivos y ameritan un tratamiento más extenso con sacrificio de estructuras vitales como hueso y dientes. Otro diagnóstico diferencial esta relacionado con los quistes radiculares que son lesiones de origen inflamatorio, asociadas a dientes desvitalizados por secuelas de caries o trauma previo. La cavidad quística en estos casos, se extiende a partir del ápice radicular y no de la corona dental.

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Los aspectos clínicos se obtienen mediante la observación clínica del paciente, y la sintomatología que nos refiere. Además de realizar comparaciones con los parámetros epidemiológicos existentes. El odontólogo dispone de una serie de técnicas radiográficas, las cuales aportan una visión completa o parcial de los maxilares. La más empleada, es la radiografía dental - sinusal, comunmente llamada "panorámica", que es accesible y nos dá una visualización completa de ambos maxilares y de sus estructuras adyacentes. La tomografía computarizada (TC) resulta ser un gran beneficio, principalmente en el caso de QD múltiples, ya que éste estudio provee detalles exactos en las tres dimensiones de las lesiones quísticas sin distorsión ni superposición. Todos estos estudios nos aportan datos para determinar los posibles diagnósticos diferenciales que puedan identificar esta lesión, y junto al estudio histopatológico, nos permiten establecer el diagnóstico definitivo.

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El tratamiento depende de factores tales como tamaño, localización, edad del paciente, y la proximidad a estructuras vitales. Se realiza la enucleación con la extracción del diente implicado en caso de que haya espacio escaso para la erupción normal o en caso de que el diente no aporte a la funcionalidad. El diente implicado puede ser preservado en algunos casos después de la enucleación del quiste, tal procedimiento facilitará que el diente entre en erupción normalmente debido al retiro de la presión que impide la erupción normal. Puede ser necesaria la ayuda ortodóntica para permitir que el diente entre en erupción totalmente. Lesiones más extensas, especialmente ésas con proximidad a las estructuras vitales, o en pacientes médicamente comprometidos se pueden tratar por Marsupialización, reduciendo al mínimo la necesidad de una cirugía más radical (18-21). En el caso de una remoción completa, los quistes dentígeros tienen una incidencia muy baja de recurrencia. La posibilidad de una transformación maligna del recubrimiento o pared del quiste es posible pero en la menor parte de los casos. La formación de hueso reparativo dentro del área intervenida ocurre entre los 6 y los 12 meses, sin que la técnica quirúrgica empleada tenga importancia y sin que se requieran injertos óseos para que la nueva estructuración ósea se lleve a cabo.

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La Marsupialización es un procedimiento quirúrgico que tiene por objeto abrir una ventana en la pared externa del quiste retirando una porción de la cortical externa y cápsula quística, comunicando la cavidad quística con el medio oral. Con este procedimiento se obtiene básicamente la detención inmediata del crecimiento de la lesión y la neoformación ósea casi completa, en un período determinado de tiempo, conservando las estructuras vitales que regresan a su localización y función normal, además la migración de estructuras dentarias causales a posiciones más favorables dentro del maxilar, así como la reducción del tamaño del quiste que facilita la lenucleación y la posterior exodoncia del diente. es un procedimiento indicado en aquellos casos donde se presentan QD de gran tamaño, que involucran una seria pérdida ósea y que adelgazan peligrosamente el hueso; es muy utilizado sobretodo en niños, en los casos que se pueda guiar la erupción del diente impactado hasta llevarlo a una posición normal .

La Enucleación consiste en el retiro de la cápsula quística en lesiones que no comprometen en forma importante las estructuras anatómicas, ni la continuidad del maxilar. Se prefiere este procedimiento, porque pueden existir transformaciones ameloblásticas o carcinomatosas asociadas a la pared del QD, lo cual hace necesario enuclear el quiste y someterlo a un estudio histopatológico, de esta manera se hace una excisión total del tejido patológico, disminuyendo posibilidades de recurrencia y de transformaciones desfavorables.

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Paciente de 17 años Alteración del contorno facial sin causa aparente. Presenta sensibilidad en la región de premolares inferiores izquierdos sin alteración ósea. Al examen clínico se observo asimetría facial izquierda y permanencia de diente temporal sin apiñamiento dental, debido a la ausencia del primer premolar inferior izquierdo. Durante el examen clínico se verificó una oclusión estable. Diagnóstico presuntivo correspondió a un quiste dentígero. La radiografía panorámica permitió confirmar el diagnóstico presuntivo.

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Se decide enuclear el quiste bajo anestesia general, previa colocación de arcos de Erich debido a la perdida ósea que comprometía las corticales, especialmente la vestibular. En quirófano se realiza la incisión en mucosa vestibular preservando intacta la cápsula. La lesión involucra el premolar que origina el quiste el cual se retira durante el procedimiento. El tejido resecado es enviado a patología donde se confirma el diagnostico clínico. Para terminar el acto quirúrgico se curetea y lava la cavidad con solución salina normal, tanto en la zona vestibular como alveolar, posterior al retiro del diente temporal. El control se realiza una semana después de la cirugía y se le da de alta tres semanas después retirando el arco de Erich; la paciente no presento durante el postoperatorio pérdida de sensibilidad de dientes adyacentes ni evidencia de fractura en la zona intervenida. Cicatrización mucosa y ósea dentro de los parámetros de normalidad.

CLINICA Observamos asimetría facial, levantamiento del ala nasal izqda., borramiento del fondo de surco vestibular, renitencia a la palpación.

A continuación presentamos a un paciente masculino de 25 anos de edad, con historia de notar deformidad a nivel facial.

IMAGENES En la radiografía panorámica observamos amplia zona radiolucida en el maxilar desde el #14 al 26.

Zoilo N g, Daysi r, Ramón R. Unidad de Cirugía Maxilo Facial. Hospital Regional Universitario San Vicente.

La TAC observamos lesión osteolítica de bordes regulares, de contenido hipodenso.

Zoilo N g, Daysi r, Ramón R. Unidad de Cirugía Maxilo Facial. Hospital Regional Universitario San Vicente.

CIRUGIA

Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general inhalatoria se realiza abordaje en fondo de surco vestibular.

Zoilo N g, Daysi r, Ramón R. Unidad de Cirugía Maxilo Facial. Hospital Regional Universitario San Vicente.

Luego de levantar el colgajo mucoperiostico, se extrae toda la capsula quística, se realiza apicectomia de los dientes involucrados.

Zoilo N g, Daysi r, Ramón R. Unidad de Cirugía Maxilo Facial. Hospital Regional Universitario San Vicente.

Espécimen quirúrgico, nótese el diente en su membrana

Zoilo N g, Daysi r, Ramón R. Unidad de Cirugía Maxilo Facial. Hospital Regional Universitario San Vicente.

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Los quistes dentígeros representan el 34% de todos los quistes odontogénicos, son más frecuentes en hombres que en mujeres, se presentan más en la 2a. y 3a. década de la vida, afectan en un 70% el maxilar inferior y en un 30% el maxilar superior. La región de mayor incidencia es la región molar, con un 62% y las regiones canina y premolar siguen con un 12% cada una. Mediante una biopsia incisional facilita el diagnóstico diferencial entre el quiste dentígero y otros tipos de quiste como el queratoquiste o el ameloblastoma quístico que tienen características similares pero son más agresivos y ameritan un tratamiento más extenso con sacrificio de estructuras vitales como hueso y dientes. Los Quistes dentígeros, suelen ocurrir en el maxilar inferior, las piezas mas afectadas suelen ser los terceros molares y los caninos en ambos maxilares. En el maxilar superior en la zona del canino, también progresar hacia las fosas nasales y a la fosa pterigomaxilar.

• Vázquez D, Gandini P, Carvajal E. Quiste dentígero: diagnóstico y resolución de un caso. Revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2008; 24(6): 359-364. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852008000600002. • Antunes F, Vergara C, Díaz Caballero A, Comino V. Quiste dentígero asociado con un diente ectópico en el seno maxilar: Reporte de un caso y revisión de la literatura. Av Odontoestomatol. 2011; 27(6): 283-288. Disponible en: http://dx.doi.org/10.4321/S021312852011000600002. • Monserat E, Gudiño J, Seijas A, Ghanem A, Cedeño A, Martínez J et al. Quiste Dentigero: Presentación de un caso. Acta odontol. venez. 2002; 40(2): 165-168. Disponible en: http://www.scielo.org.ve/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000163652002000200011&lng=es. • Zaragozá V. Quistes odontogénicos radiculares. estudio clínico patológico de 62 casos. España: Universitat de Valencia; 2007. • Tami I, Lopez T, Moustarih Y, Moretta N, Montilla G, Rivera H. Quiste Dentigero: Revisión bibliográfica y presentación de un caso. Acta odontol. Venez. 2000; 38(2): 61-67.

 El quiste dentígero se va ver asociado a dientes retenidos y su complicación.  Si no es tratado a tiempo se puede evolucionar a un ameloblastoma y empeorar su condición.  Se desarrolla sobretodo en le maxilar inferior.  Suele ser asintomático, se detecta sobretodo por asimetría facial que pueda causar.  La marsupialización es un tratamiento que reduce la agresividad de la cirugía.