Patología Dual
April 9, 2023 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download Patología Dual...
Description
Patología Dual ¿Qué es la patología dual?
“Patología Dual” no constituye un término reconocido oficialmente en la nomenclatura nomenclatura del DSM o de la l a CIE. En sentido general, se refiere r efiere a los pacientes con síntomas que se ajustan a los criterios de dos trastornos psiquiátricos diferentes. Sin embargo, el término “Patología “ Patología Dual” se ha convertido en estos momentos en sinónimo de un tipo específico de co-morbilidad diagnóstica, concretamente la co-morbilidad de los trastornos psiquiátricos y por uso uso de sustancias. sustancias. El concepto de “dualidad”, y a menudo el de “multiplicidad” de desórdenes reconocidos es muy heterogéneo y define todas las variaciones posibles de dependencia dependencia y de desórdenes psiquiátricos psiquiátricos,, así como sus combinaciones. combinaciones. Cuando se habla de patología dual nos estamos refiriendo a la existencia simultánea de un trastorno mental y de un trastorno por consumo de sustancias en una misma persona. Se puede considerar como la intersección entre los trastornos adictivos y los trastornos mentales. Este concepto relaciona ambas circunstancias: circunstancias: adicción y salud mental, con una fuerte influencia entre ambas.
Algunos autores consultados proponen, para una mayor comprensión de la Patología Dual, determinar la relación etiológica entre ambos tipos de síntomas, teniendo en cuenta la siguiente tipología diagnóstica, en la que se dan tres posibles tipos de relaciones: 1. Trastorno psiquiátrico primario
En esta relación se ofrecen tres posibilidades:
La conducta de consumo de sustancias puede considerarse una forma de automedicación para el trastorno trastorno psiquiátrico. Consecuencia de esto es que los individuos con unos trastornos psiquiátricos determinados escogen con frecuencia y, de forma preferente, sustancias concretas que eliminan o alivian una determinada sintomatología. sintomatología. El consumo de sustancias puede constituir un mecanismo mecanismo de afrontamiento, aunque éste pueda ser desadaptativo. desadaptativo. Los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia de sustancias. 2. Trastorno por uso de sustancias primario
Las secuelas psiquiátricas pueden presentarse en tres contextos diferentes:
Asociadas a las manifestaciones agudas de la intoxicación. int oxicación. Asociadas a las manifestaciones agudas de la abstinencia. Asociadas a un consumo sostenido de la sustancia. En los dos primeros contextos, aparecen síntomas psiquiátricos puntuales durante el consumo o retirada de la sustancia. Se trata de conjuntos de síntomas psiquiátricos que dan lugar al
diagnóstico de un síndrome mental transitorio inducido por la relación con la sustancia. Este elemento no debería, a nuestro juicio, ser entendido como constitutivo de un cuadro dual. El tercer contexto alude a síndromes psiquiátricos produc producidos idos por los l os efectos permanentes, permanentes, a nivel funcional o estructural, de la sustancia en el SNC. Este consumo prolongado puede ocasionar una alteración permanente del SNC, que da como resultado un síndrome psiquiátrico que persiste mucho tiempo después de desaparecer las manifestaciones agudas del uso de la sustancia. 3. Trastorno por Relación.
La aparición de ambos trastornos trastorn os se produce como consecuencia de compartir los mismos factores de riesgo (estrés, rasgos de personalidad, factores medioambientales). Paradigmas explicativos 1. Modelo de Enfermedad de la Adicción
Considera la adicción como una entidad independiente y no la consecuencia de otro trastorno. La característica principal de los trastornos adictivos consiste en la falta de control sobre el uso de la sustancia y la preocupación para su obtención, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su utilización. Considera que esta pérdida de control posee una base biológica y genética. Esta idea presenta una oposición al modelo psicoanalítico, que supone que la adicción constituye el síntoma de una psicopatología, de un conflicto psicológico o de emociones inaceptables subyacentes. Este modelo ocasionó el desarrollo del tratamiento de la adicción independiente al de otros trastornos psiquiátricos. 2. Hipótesis de la Automedicación
Los efectos farmacológicos específicos de las drogas de abuso son utilizados por individuos susceptibles de auto medicar la expresión sintomatológica de sus trastornos mentales. La elección de la droga no constituye un proceso al azar sino que se da una utilización concreta de una droga determinada para realizar una automedicación específica. Esta teoría, sin embargo, embargo, no contempla los siguientes factores:
Factores biológicos y genéticos
Factores socioculturales socioculturales
3. Modelo Biopsicosocial
Considera la existencia de una causalidad multifactorial en cuanto al uso de sustancias, que incluye:
Predisposición genética que determina la pérdida de control, constituye un elemento
representativo del modelo de enfermedad de la adicción. Factores psicológicos que conlleva consumir para escapar de sentimientos desagradables, desagrada bles, lo cual apoya la anteriormente anteriormente expresada hipótesis de la automedicación. Factores socio-culturales que implica la disponibilidad de la sustancia por marcaje cultural, o su accesibilidad por vigencia social en función de cada segme segmento nto demográfico.
Este modelo permite explicar: La diversidadpreexistentes, deexistentes, pacientes coexistentes trastornos adictivos, desustancias. los cuales psiquiátricos pre ccon oexistentes o secundarios se cundariosmuchos al uso de sustanc ias. presentan trastornos
La variación en la prevalencia de los trastornos adictivos en diferentes poblaciones. El modelo sugiere, a su vez, vez, que la población que abusa de sustancias sustancias no constituye un grupo homogéneo, sino una constelación de subpoblaciones heterogéneas, entre las cuales se sitúa el grupo de pacientes duales, dentro del cual podemos distinguir diversas circunstan circunstancias cias de origen:
Trastornos por uso de sustancias sustancias secundarios a los trastornos psiquiátricos Trastornos por uso de sustancias sustancias primarios.
A las personas con patología dual suelen ir asociadas algunas características de las que podemos destacar: 1. Existe una alta concurrencia entre el trastorno mental y el trastorno por abuso de sustancias tóxicas. 2. Falta de conciencia de enfermedad. Dificultades para asumir y/o comunicar que tienen adicciones. 3. Tienden a identificarse solo con uno de los dos roles (drogodependencia o trastorno mental). 4. Acuden más a los servicios de urgencias y requieren más hospitalizaciones hospitalizaciones psiquiátricas. 5. Puerta equivocada: estas personas manif iestan iestan una sensación de no “encajar” en los recursos. 6. Alto índice de fracasos en las intervenciones anteriores. Presentan mayor dificultad de adherencia al tratamiento y más posibilidades de recaídas. 7. Son personas más vulnerables a la hora de afrontar determinadas dificultades, los factores estresantes suelen afectarles gravemente. 8. Existen mayores tasas de desempleo y exclusión social. Drogodependencias en
Trastornos Psíquicos en
Trastornos Psíquicos
Drogodependientes d n
s
o o
o
vi
icl p
l ci
rt h A
P
s
ei os A
.
ci
m
P
T
r n e
H P . T
g
n
u s
e
a
o ó
n
l d
t
e A
s
r
r d
ci
di a
ci
a
ó o
o
t o
ó
d
s s
s
lc
a
e
. T
. T
. T
T. Psicóticos
3.3
6.2
4.6
Alcohólicos
3.3
1.9
1.5
21.0
T. Depresivos
1.9
4.7
2.6
Heroinómanos
8.8
5.0
2.8
24.3
T. Ansiedad
1.5
2.5
1.7
Cocainómanos
13.2
5.9
2.9
29.2
T. Personalidad
21.0
13.4
29.6
Otras Sustancias
6.2
4.7
2.5
13.4
Detección de la Patología Dual.
Debemos entender la patología dual como una situación diferente a la mera suma de ambos diagnósticos. La existencia de dos patologías en una misma persona provoca importantes dificultades para la realización de un diagnóstico acertado, bien sea porque uno de los diagnósticos quede oculto o porque los efectos efectos de las sustancias sustancias se interpreten interpreten como síntomas psicopatológicos. psicopatológicos. El consumo encubierto de drogas suele provocar un diagnóstico erróneo. Existen indicadores que nos pueden ayudar a detectarlo en las personas con trastorno mental
Si es Patología Dual
Trastornos neuróticos
Eje I o Eje Psicopatológico
graves Trastornos psicóticos crónicos
No es Patología Dual
Cuadros reactivos
transitorios Cuadros inducidos por abstinencia Síndromes transitorios reactivos a eventos
vitales estresantes estresantes
Uso puntual de
Eje II o Eje del Consumo
Uso y abuso
patológicos Dependencia
tóxicos Abuso sin efecto patológico directo directo sobre la estabilidad mental
Cuadros no duales: ejemplos
Psicosis tóxica por
cocaína Abstinencia a alcohol Síndrome depresivo por duelo
Consumos
esporádicos de cannabis Abuso de alcohol en fin de semana sin impacto sobre el cuadro mental
¿Cómo lo podemos detectar? 1. Conductas poco coherentes, que pueden expresarse como desinhibiciones. 2. Respuestas inadecua inadecuadas das a las exigencias de la vida diaria, como dar excesiva importancia ante situaciones de poca trascendencia o viceversa.
3. La Cambios repentinos de comportamiento, queresultados. suelen apartarlas de su entorno más cercano. 4. intervención terapéutica obtiene escasos 5. Baja eficacia y cumplimiento de la toma de medicación.
Además de estos indicadores, más asociados a la intervención, existen otras pistas que nos servirán para identificar el consumo de sustancias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Absentismo en el puesto de trabajo y problemas en las l as relaciones laborales. laborales. Alteraciones oculares: oculares: irritación conjuntival, cambios en el tamaño de la pupila, etc. Descuido de la higiene personal. Pérdida o exceso de apetito. Somnolencia. Hiperactividad. Abandono de actividades de ocio y tiempo libre.
Tratamiento
En la actualidad, existen evidencias que señalan que un número importante de personas sufre simultáneamente simultáneam ente trastornos adictivos y psiquiátricos. Esta comorbilidad, incuestionable en ciertos casos, viene constatándose en múltiples y recientes estudios, por lo que supone un reto llegar a conseguir un consenso en torno a aspectos fundamentaless relacionados con lo que se ha denominado Patología Dual. fundamentale En los últimos años se está produciendo una importante sensibilización al respecto y esto es debido a la demanda que en los servicios de atención a las drogodependencias y en los servicios de salud mental viene produciéndose relacionada relacionada con personas que sufren estos trastornos. Por ello, parece deseable conseguir el objetivo de definir un conjunto de intervenciones intervenciones rigurosas y validadas que permitan abordar eficazmente los problemas que sufren las personas afectadas por esta doble problemática. problemática. El ideal sobre el que debe partir la intervención es que la persona afectada tenga conciencia de ambas patologías, aunque suelen presentar una insuficiente conciencia de uno o ambos trastornos.
El tratamiento de la Patología Dual supone un gran número de dificultades que podrían proceder de tres frentes distintos: 1. Características de los pacientes
Este tipo de pacientes presentan numerosas dificultades clínicas que dificultan el manejo, el tratamiento y ensombrecen el pronóstico:
Efecto psicotomimético de las drogas per sé. Menor cumplimiento terapéutico. Mayor tasa de recaídas y hospitalizaciones. Refractariedad Refractaried ad relativa al tratamiento neuroléptico. Aumento de la agresividad (hacia sí o hacia otros). Mayor incidencia de problemas legales y sociales (menor apoyo socio familiar, desempleo, vagabundeo,...) vagabundeo,...) Inicio más temprano de la enfermedad mental.
“marginales”. s”. Adopción de roles sociales “marginale
2. Falta de formación y de recursos
Debido a las características de la Patología Dual, en la que se unen dos patologías graves, suelen ser pacientes conflictivos, manipuladores manipuladores y que generan una gran frustración eentre ntre los profesionales, lo cual se une une a la falta de formación especializa especializada da por parte de éstos. Así mismo, la carencia de recursos asistenciales específicos, y la opinión generalizada de que son pacientes “no tratables”, provocan que muchas veces sean rechazados rechazados tanto en centros de tratamiento de toxicomanías como en centros de asistencia psiquiátrica. 3. Ausencia de Abordajes Específicos
Habitualmente se tiende a tratar la patología con la que uno está más familiarizado y se compartimentaliza el tratamiento en distintos dispositivos (Toxicomanías / CSM) que muchas veces no comparten la misma ideología de tratamiento ni tampoco tienen una coordinación fluida. En cuanto a la ubicación de los pacientes duales, no parece haber un consenso en la actualidad. Mientras en EEUU se están instaurando unidades superespecializadas, en Europa todavía son objeto de discusión. ¿Qué podemos hacer?
Favorecer la adherencia al tratamiento integral, fomentando la creación de vínculos
terapéuticos estables y consensuados, creando un clima de confianza. Propiciar el acompañamiento durante todo el proceso de recuperación estableciendo intervenciones adaptadas adaptadas a cada situación, más que normas rígidas. Diseñar planes individualizados de intervención, ajustados a las necesidades. necesidades. Transmitir a las personas con patología dual que el tratamiento integral es un proceso a
medio – largo largo plazo, reajustando así sus expectativas. expectativas.
Establecer objetivos terapéuticos concretos alcanzables a corto plazo, para evitar la
frustración y favorecer la motivación. Promover que la persona con patología dual asuma progresivamente responsabilidades en su proceso de cambio. ¡Empoderamiento! Explicar las consecuencias del consumo de sustancias en el tratamiento, la posible interferencia con medicación. Establecer protocolos de intervención entre las dos redes de atención
Redes de apoyo en la patología dual
En el siguiente apartado se destacan algunas de las dificultades que pueden tener las principales redes de apoyo en la intervención. 1. Familia
Determinadas actitudes de la familia pueden constituirse como factores de protección o de riesgo en la recuperación de las personas con patología dual. Sin duda, la familia juega un papel esencial en la identificación de la patología dual, y su implicación activa en el tratamien t ratamiento to contribuye a la recuperación e inclusión social. Factores de protección
Factores de riesgo
Fuente de apoyo, acompañan en el proceso
Relaciones conflictivas dificultan el proceso
de recuperación. Aportan información clave para contrastar contrastar la presencia presencia de determinados determinados síntomas, el inicio de la enfermedad y su evolución. La participación de la familia en el proceso de recuperación, favorece que éste sea más rápido y eficaz.
rehabilitador. La sobrecarga familiar genera cansancio y desgasta las relaciones. Sobreprotección, no permite que la persona asuma su propia responsabilidad. Falta de información y formación en salud mental y adicciones.
2. Profesionales Escasa formación formación de los profesionales en patología dual. Dificultad para evaluar los progresos en la intervención, a través de las herramientas herramientas que se utilizan habitualmente. habitualmente. Duplicidad de figuras de referencia con terapeutas independientes en ambos tipos de dispositivos. Percepción de las personas con patología dual como casos de muy difícil abordaje. 3. Recursos Dispositivos de intervención no integrados. i ntegrados. Falta de coordinación entre recursos. Criterios de exclusión para acceder o permanecer en un determinado recurso. (Ej. No se acepta a una persona que consume drogas en un programa de día para personas con enfermedad mental). Abordajes terapéuticos clásicos 1. Intervención Secuencial
Es el más frecuente. Se comienza a intervenir en un recurso (salud mental o adicciones) y el paciente es tratado de forma independiente y secuencial secuencial en el tiempo de cada una de sus patologías, por Equipos Equipos de tratamiento tratamiento independientes independientes
Consecuencias:
No se reconoce reconoce la peculiaridad peculiaridad como eentidad ntidad patológica en sí misma misma del cuadro dual. dual. No se considera considera el impacto del del otro eje pa patológico tológico del cuadro cuadro dual, y por tanto interferirá
continuamente, prolongando el tratamiento y mermando su eficacia. continuamente, Es técnicamente técnicamente inviable lograr la estabilidad en uno de los ejes por separado.
2. Intervención en Paralelo
El paciente es tratado simultáneamente de ambos ejes patológicos, pero por Equipos técnicos independientes que a su vez dependen de centros de tratamien t ratamiento to distintos Consecuencias:
Los Equipos no se coordinan entre sí. Esto dará lugar al solapamiento, la duplicación o la interferencia de intervenciones. intervenciones. El paciente recibe un tratamiento focalizado a un problema específico en cada centro,
pero no se realiza realiza un abordaje abordaje global, por ello No se puede controlar el impacto impacto del otro eje. eje.
3. Intervención Integral.
Este tipo de intervención puede ser de dos tipos: 1. Intervención Integral en Centro no Específico
El paciente recibe un tratamiento tratamient o global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo Equipo de Tratamiento. Un Centro no específico se adapta al tratamiento de la Patología Dual mediante la generación de nuevos programas de tratamien t ratamiento. to. El Personal posee experiencia y / o formación en uno de los ejes del cuadro. Consecuencias:
Se asegura la concepción del cuadro Dual como ente patológico que precisa de un
adecuado abordaje. Se forma un Equipo Técnico Multidisciplinar para responder a las necesidades del
paciente.
Los profesionales no son especialistas en Patología Dual, ya que no dominan uno de los
ejes ni la interacción i nteracción de ambos. Las acciones complementarias (no exclusivamente terapéuticas) se desarrollarán con colectivos que padecen otras patologías, y el paciente dual percibirá la inadecuación a sus características caracter ísticas (Ej.: Servicios de Integración Laboral) Implicará un menor coste asistencial que la creación de centros específicos.
2. Intervención Integral en Centro Específico
El paciente recibe un tratamiento tratamient o global e integrado en ambos ejes de su cuadro dual por un mismo Equipo de Tratamiento. El Centro es específico e incorpora Programas de tratamiento diseñados para las peculiaridades del paciente dual. El personal se selecciona en función de sus conocimientos en Patología Dual.
Consecuencias:
El paciente recibe un tratamiento especializado especializado a nivel técnico que aborda globalmente
su cuadro dual. Se forma un Equipo Técnico Multidisciplinar para responder a las necesidades del paciente. Si no existen otros recursos específicos de apoyo o continuidad, aumentará la discrepancia discrepanc ia percibida por el paciente p aciente al alta en el centro.
Se generarán alternativas de tratamiento adaptadas a cada momento del proceso. Implicará una inversión económica a nivel asistencial. Representar Representaráá una liberación l iberación de presión de llos os centros no específicos.
Sobre el tratamiento integrado i ntegrado
En la actualidad, la mayor parte de los autores y profesionales defienden que el tratamiento de la patología dual debe debe ser integral. integral. Puesto que las dos áreas, psiquiátrica y adictiva, presentan formas de tratamiento similares, es posible efectuar efectuar un abordaje abordaje integral p para ara el tra tratamiento tamiento de los trastornos duales. Estas similitudes son:
Servicio de urgencias para problemas agudos en ambos campos: Tratamien Tratamiento to agudo de desintoxicación en la adicción
Tratamiento to agudo de hospitalización psiquiátrica Tratamien Existe en ambos tratamiento de rehabilitación en régimen de internamiento internamiento prolongado,
clínicas u hospitales de día. Ambos campos incluyen pacientes que presentan un trastorno crónico con un riesgo potencial de recaídas. recaídas. En ambos se utilizan psicoterapia, consejo y psicoeducación, así como terapia farmacológica.
Características
El planteamiento básico de un tratamiento integral es el de aunar en un programa especial los elementos tanto de tratamiento psiquiátrico como del abuso de sustancias. Pero, además, que dicho programa tenga una garantía de continuidad tanto en la comunidad (a nivel de centros de atención ambulatorio así como de las l as estructuras intermedias), como en el hospital. Se suele indicar la preferencia de efectuar el tratamiento de ambos trastornos por un mismo profesional clínico o dentro de un único programa, programa, para lograr así una mejor coordinación e integración del mismo. Siempre que intervengan en el tratamiento dos terapeutas o programas independientes, debería existir una comunicación frecuente entre el personal para evitar los posibles mensajes mensajes contradictorios contradictorios y la manipulación manipulación por parte parte del paciente. paciente. El modelo de tratamiento integral no es a corto plazo; es decir, hasta que se resuelva la situación aguda de consumo o estabilización de la clínica psiquiátrica. Debe ser un modelo a medio-largo plazo insertado insertado en un proceso proceso de rehabilitación rehabilitación Psicosocial. Psicosocial. Para aplicar un tratamiento específico y adecuado a la patología dual es necesario realizar una evaluación diagnóstica rigurosa, que incluya: i ncluya:
Adecuada anamnesis psiquiátrica Anteceden Antecedentes tes de tratamiento Historia familiar
Evolución Observacion Observaciones es del paciente durante un período sin consumo de sustancias
Así, se ha observado un considerable aumento de la eficacia del tratamiento cuando se realiza un diagnóstico preciso. Fases
El proceso global de un modelo de tratamiento integral (adicción/psiquiá (adicción/psiquiátrico) trico) podría describirse en cuatro fases:
Estabilización aguda Implicación / Enganche Estabilización prolongada (aproximadamente (aproximadamente un año) Rehabilitación Componentes
El tratamiento en general es comunitario, psicológico individual, grupal y familiar, con recursos convencionales y no convencionales, psiquiátrico y psicofarmacológico, con predominio de técnicas de alta contención y recurso humano intensivo. Los programas de tratamiento integral son altamente estructurados y llevados a cabo en un entorno de apoyo, pero con una baja intensidad. A un nivel más específico, se incorporan los siguientes componentes combinados:
Psicoterapia individual, grupal y familiar Tratamiento Tratamien to psiquiátrico-farmacológico psiquiátrico-farmacológico Técnicas cognitivo-conductuales: cognitivo-conductuales: Entrenamiento Entrenamie nto en habilidades sociales Resolución de problemas Desarrollo de estrategias de afrontamiento afrontamiento Modificación de cogniciones erróneas Modificación de conductas que mantienen el consumo o intervienen en el trastorno mental de base 1. Psicoeducación
Se propone que los talleres de psicoeducación psicoeducación se realicen sobre los siguientes temas, como base de los mismos, pudiendo añadir temáticas que surjan en la realidad cotidiana:
Consumo de drogas Síntomas psiquiátricos Psicofármacos Consecuencias Consecuenc ias de los trastornos duales 2. Ingresos hospitalarios
Pueden ser necesarios con cierta frecuencia para la desintoxicación o la clarificación diagnóstica. Se han descrito unidades de ingreso específica específicass para el tratamiento de los trastornos duales, dado que con frecuencia frecuencia no eran tratados adecuadamente adecuadamente en los l os modelos tradicionales. Estas unidades incluyen desintoxicación de drogas y valoración simultánea psiquiátrica y del consumo.
3. Controles toxicológicos
Debe incorporarse la realización de esta prueba como algo usual y normativizado ya sea ante la aparición o no de sospechas clínicas (cambios conductuales/exacerba conductuales/exacerbación ción psicopatológica). Es conveniente realizar estos controles de forma frecuente, pero siempre sin fines punitivos. 4. Técnicas de Prevención de Recaídas 5. Terapias ocupacionales y recreativas 6. Programa de Rehabilitación Psicosocial 7. PMM o Naltrexona para la dependencia de opiáceos. Dificultades
A pesar de la idoneidad de este tipo de modelos para el abordaje de la Patología Dual, también aparecen ciertas dificultades, entre ellas:
Amplia heterogeneidad de estos pacientes en cuanto a diagnósticos, severidad y
problemática asociada. Elevados costes. Dificultad para que el paciente se comprometa con el tratamiento. Los beneficios de estos programas no siempre se observan de forma directa e inmediata, y la mejoría clínica puede ser menos llamativa de lo que sería esperable.
Bibliografía
http://www.patologiadual.com/aproxim al.com/aproximacion.html acion.html http://www.patologiadu http://feafesgalicia.org/img/documentacion/guias http://feafesgalicia.org/img/docum entacion/guias/Aproximacion-patolog /Aproximacion-patologia-dual.pdf ia-dual.pdf http://www.unioviedo.es/psiquiatria/doc s/psiquiatria/docencia/ma encia/material/DROGO terial/DROGODEPENDE DEPENDENCIAS/4DRONCIAS/4DROhttp://www.unioviedo.e PATOLOGIA.pdf http://www.patologiadual.es/paciente s_pdual.html http://www.patologiadual.es/pacientes_pdual.html http://www.socidrogalcohol.org/ultimas-noticias/171-revistahttp://www.socidrogalcohol.org/ultima s-noticias/171-revista-adiccionesadicciones-patolog%C3%ADapatolog%C3%ADadual-en-trastornos-de-ansieda dual-en-trastorno s-de-ansiedad-y-farma d-y-farmacolog%C3%ADa colog%C3%ADa.html .html http://www.patologiadual.com/tratamiento.html http://www.patologiadual.com/trata miento.html http://www.cat-ba http://www.cat-barcelona.com rcelona.com/tratamiento/patologia/tratamiento/patologia-dual/ dual/
View more...
Comments
