Patologia Clinica

PATOLOGIA CLINICA(DOLO) ESAME DI LABORATORIO A) MOTIVI PER EFFETTUARLO: -

Confermare/Escludere una diagnosi Proporre linee guida sulla gestione del paziente Stabilire una prognosi Monitorare il decorso di una malattia Indagini di sceening

B) MATERIALI SU CUI EFFETTUARE L’ESAME: -

Fluidi biologici (liquido interstiziale, Sperma, Saliva, Liquido pleurico , LCR…) Liquidi biologici (Sangue e Urina) Materiali Cellulari (Biopsie…) Liquidi Patologici (Ascessi…)

C) FASI DEL PRELIEVO EMATICO: 1) Pre-Analitica: α) Identificazione del Paziente β) Preparazione del Paziente ( tenendo da conto Farmaci Assunti, Dieta , Digiuno, Postura, Esercizio Fisico e Ritmi Cronobilogici) γ) Raccolta del Campione: ( è necessaria la presenza di un infermiere) I. Preparazione del Materiale : - cerotto di carta - vassoio - supporto porta provette - tamponi di garza sterili - guanti in lattice sterili - telino cerato - modulo di richiesta per laboratorio analisi compilato e firmato dal medico - batuffolo di cotone imbevuto con clorexedina - batuffolo di cotone - provette monouso per sistema Vacutainer - Sistema Vacutainer ( camicia con ago monouso a becco di flauto) o Presidio Butterfly (con prolunga) - laccio emostatico - Contenitore per rifiuti speciali II. Spiegare la Procedura all’Ospite III. Ordinare le Provette secondo l’ordine di esecuzione del prelievo IV. Effettuare il lavaggio sociale delle mani V. Far assumere all’ospite una postura consona al tipo di prelievo da effettuare e far scoprire gli arti superiori

VI. Ispezionare gli arti superiori e scegliere la sede di inserzione VII. Porre l’arto prescelto in posizione e sistemare se possibile il cuscinetto e il telino sotto la sede di puntura VIII. Allestire il sistema Vacutainer o Presidio Butterfly IX. Allacciamento del laccio emostatico( in modo tale da poterlo sciogliere con una sola mano e in modo tale da non ostruire il circolo arterioso ) 10-15 cm a monte della piega del gomito X. Strofinare il tampone di garza sterile sul punto prescelto con movimento circolare centrifugo per almeno 1 min. XI. Inserire l’ago( del sistema Vacutainer o presidio Butterfly) a 15-20° di inclinamento nella Vena Cefalica o nella Basilica ( se non accade nulla bisogna muovere l’ago) XII. Rispettando l’ordine prescelto inserire le provette aspettando il corretto riempimento XIII. Capovolgere le provette con additivi 8-10 volte ( delicatamente in modo da non causare emolisi XIV. Al termine del prelievo rimuovere il laccio emostatico XV. Applicare un tampone di garza sterile sul punto di avvenuto prelievo XVI. Sfilare l’ago dalla vena e smaltire immediatamente il sistema Vacutainer nei contenitori per rifiuti speciali a rischio infettivo XVII. Mantenere il tampone sul punto del prelievo esercitando una lieve pressione con un dito XVIII. Informare il paziente sulla necessita di non piegare il braccio se si è effettuato il prelievo in una vena della fossa cubitale XIX. Posizionare il tampone ed applicare il cerotto XX. Aiutare , se necessario , a posizionare e rivestire l’ospite XXI. Rimuovere i guanti e gettarli nel contenitore dei rifiuti XXII. Procedere al lavaggio sociale delle mani N.B. VENIPUNTURA: a) Diretta, con aghi corti , con presidio Butterfly ( necessario per le emocolture e per individui con scarso patrimonio venoso) , in vene Metacarpali b) Indiretta, con l’ago che penetra 2cm a fianco del punto individuato , con angolo di 30° , si slaccia il laccio emostatico con l’ago ancora inserito N.B. in questa fase bisogna fare molta attenzione alla procedura al fine di evitare delle inappropriatezze come ad esempio l’Emolisi , le cui cause possono essere molteplici:   

Osmotiche ( quando ci sono H2O o solventi nell’Ago) Meccaniche (quando il prelievo ha troppa forza aspirante Fisiche (quando il campione è conservato ad Alte Temperature)

N.B. Nel caso si voglia analizzare il Siero, bisogna far coagulare il sangue per 30 min a Temperatura ambiente e poi provvedere allo Smistamento dopo aver rimosso il coagulo (Siero = Plasma senza Fibrinogeno) ( Siero e Plasma hanno lo stesso colore Giallo Paglierino) (Particolari tipi di siero: - Emolizzato, Rosso a causa della presenza dei globuli rossi )

( (

- Itterico, Giallo-Verdastro a causa della presenza di Bilirubina ) - Lattescente, Bianco-Bluastro a causa della presenza dei Linfociti )

N.B. Tipi di Provette: ( dagli anni ’90 si usano le provette Sandwich a doppia parete) a) Provette da Siero: - Rosse (senza additivi) - Azzurre (contengono microparticelle di silice o citrato di sodio che attivano la coagulazione quindi vanno delicatamente invertite dopo il prelievo) b) Provette da Plasma: - Verdi ( con Eparinato di litio che agisce da Anticoagulante) c) Provette con EDTA: - Viola ( per sangue anticoagulato a scopo ematologico) d) Provette per Glucosio : - Grigie ( o con EDTA o con Ossalato di potassio e fluoruro di sodio) e) Provette per Crossmatch: - Rosa ( per prove crociate su siero con attivatore di coagulazione) ( per prove crociate su sangue intero con EDTA K3) f) Provette per Gruppo Sanguigno: - Gialle ( o con ACD o con CPDA) g) Provette per Elementi in traccia(Cd-Cr-Cu-Pb-Ni-Zn-Mg): - Blu ( con eparina di sodio) h) Provette per la determinazione dell’Omocisteina : -Bianche con anello Rosso i) Provette per la VES: - Nere ( con Sodio Citrato) δ) Etichettatura ε) Trasporto( tramite contenitori infrangibili) Extra-/Intra-murale ζ) Conservazione, quando il campione ha bisogno di: - analisi di controllo - il laboratorio non puo esaminarlo subito a causa del sovraccarico , posso accadere alcuni tipi di alterazioni nella conservazione del campione: - Fisiche (“Evaporazione”, con predita di componenti e alterazione del pH) (“Solubilizzazione”, con precipitazione del soluti) (“Adsorbimento/Desorbimento” con Acquisto/Perdita di materiale) (“Diffusione” quando siero e coagulo stanno troppo tempo insieme) - Chimico-Fisiche (“Effetto Fotochimico” della luce che puo alterare alcune sostanze) (“Denaturazione” della struttura dovuta alla Temperatura) (“Polimerizzazione” tra le sostanze alterando la solubilizzazione, diffusione, …) - Biochimico (avvengono di solito in sostanze che “in vivo” hanno una regolazione ed “in vitro” non avendo tali controlli vanno in contro a mutazione) 2) Fase Analitica, in cui avviene la processazione del campione (entro 1h dalla raccolta): , in cui grazie a Pre-Centrifugazione,Centrifugazione e Post-Centrifugazione si riesce a dividere siero e plasma ( grazie a centrifughe da banco con 1000-3000 rpm) 3) Fase Post-Analitica , in cui avviene la Trascrizione dei Risultati

D) TIPI DI PRELIEVO EMATICO: - Arterioso , (difficile) da effettuare tramite la Manovra di Allen sull’Arteria Radiale o Ulnare - Venoso , il più comune - Capillare , facile da effettuare E) PRELIEVO DELLE URINE , nel quale la processazione del campione va effettuata il piu presto possibile in modo da impedire che la proliferazione dei batteri faccia alterare i valori ( infatti a differenza del sangue l’urina non è sterile) , si effettuano 3 tipi di analisi: 1. Fisico ( per il Volume, Peso Specifico, Odore, Aspetto e Colore) 2. Chimico (per Glucosio, Chetoni, Proteine, Emoglobina, Bilirubina, Urobilinogeno e Nitrati) 3. Microscopico ( per Emazie, Cellule Epiteliali, Leucociti e Cilindri) , nella quale si possono effettuare 3 tipi di Campionamento: - Vaporizzato - Locazionale - Volume Totale F) TECNICHE DI INDAGINE: La più usata è sicuramente la SPETTROFOTOMETRIA, che misura l’intensit{ luminosa di campo e lunghezza d’onda definitiva in modo proporzionale alla Concentrazione Proteica del preparato. (Più luce sara assorbita , più alta sara la concentrazione proteica “Legge di Beer”) (Tipo di Valutazione Quantitativa dal quale noi ricaviamo un numero che tramite una scala di densità ottica ci fa capire la concentrazione) E.L.I.S.A. “ Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay” “Saggio Immuno-Enzimatico” Può essere di vari tipi; Diretto, Indiretto( il più usato) o di Coltura Metodo d’analisi immunologica per rilevare la presenza di una sostanza usando 1 o più anticorpi ad uno dei quali è legato un enzima. Confrontando il valore di O.D. ottenuto con quello di una curva standard di riferimento avrò la determinazioni numerica totale delle proteine. Fasi dell’ELISA con l’esempio della Prolattina: ( Metodica Indiretta) 1) Si usano 2 anticorpi per la Prolattina 2) Si coniugano un anticorpo con Fosfatasi Alcalina e l’altro con Fluoresceina ( i 2 anticorpi sono legati tra loro) 3) Si usa un cromogeno che ci indica se è avvenuto il legame con la Prolattina 4) Si immerge una biglia magnetica per togliere i complessi Ab+Fluoresceina in eccesso 5) Aggiungo il P-NPF ( specifico per la Fosfatasi Alcalina) che viene defosforillato dalla fosfatasi dando luogo al colore Giallo 6) Uso lo spettrofotometro per quantificare la concentrazione È uno dei saggi più usati nella determinazione dei marcatori tumorali.

SANGUE In un uomo adulto è pari a 1/12 del peso corporeo ( 5-6 L). Permette la comunicazione tra le cellule di vari distretti. ( in quanto Tessuto Connettivo e non Fluido Corporeo) Funzioni : a) Scambio Gassoso O2-CO2 b) Trasporto dei Nutrienti dall’intestino c) Trasporto dei Prodotti di Scarto ai Reni & al Fegato d) Trasporto Ormoni e) Difesa f) Termoregolazione Composizione( dopo la centrifuga): - 55% Plasma ( soluzione Acquosa di Ioni e Proteine) - 1% Buffy Coat (Leucociti) - 44% Elementi Figurati ( Eritrociti e Piastrine) Indagini Quantitative: a) Conteggio ( di Emazie, Leucociti o Piastrine) b) Determinazione ( di Emoglobina o dell’Ematocrito) c) Costanti Eritrocitarie:  Hct, Ematocrito , Volume % occupato dagli eritrociti rispetto al volume di sangue totale , Valori Normali Uomo (42-52%)-Donna (37-47%) , se >60%PolicitemiaSangue ViscosoRitardo Ossigenazione , se 115 & RDW   - Anemia Aplastica, dovuta a problemi al Midollo Osseo - Anemia Emorragica, dovuta a Patologie che causano una diminuzione delle Emazie - Anemia Emolitica, dovuta a Batteri che causano Lisi N.B. l’Anisocitosi è una Disparit{ Dimensionale degli Eritrociti. N.B. la Poichilocitosi è un disordine Morfologico degli Eritrociti ( solitamente espressione di un eritropoiesi inefficacie):  Echinociti, la cui membrana cellulare è seghettata da spine posizionate a distanza regolare , mostrano un leggero pallore centrale , scorrono nei vasi e sbattono sulle pareti

, presenti per Eccesso di Acidi Grassi o di Barbiturici ed in condizioni di pH Elevato  Acantociti, la cui membrana cellulare è seghettata da spine posizionate a distanze irregolari tra loro , l’eritrocito mostra inoltre una sola e unica concavit{ ,solitamente presenti in Epatopatie  Codociti, eritrociti con spessore ridotto e forma di Campana/Coppa , si mostrano colorati al centro , con lieve alone chiaro ad anello e infine la periferia colorata , presenti in Anemie Talassemiche e in Emoglobinopatie  Dacriociti, Eritrociti di forma allungata ( a goccia) con una estroflessione ad uno dei due poli , presenti in Mielofibrosi, Talassemie ed Emoglobinopatie  Ellissociti, Eritrociti con forma di Bastoncelli Ellissoidali privi di Biconcavità , presenti in Anemie Megaloblastiche, Talassemie ed in Deficit di Fe  Cheratociti, eritrociti con estroflessioni ai due poli ( a forma di corno) , presenti in Anemie Emolitche  Cnizociti, eritrociti che presentano una o più invaginazioni della membrana plasmatica tali da dare l’impressione che all’interno vi sia una bacchetta ( mostrano una piega centrale profonda e colorabile)  Sferociti, Eritrociti piu spessi del normale privi di biconcavità , presenti in Sferocitosi Ereditarie e in Anemie Emolitiche  Stomatociti, Eritrociti tali da dare l’impressione di avere una bocca (non centrale ma spostata su un lato) “ a forma di Scodella”  Drepanociti, eritrociti a forma di Falce , dovuta alla polimerizzazione dell’ Hbs precipitata ( in anemie Falciformi)  Schizociti, frammenti cellulari irregolari derivanti dal danneggiamento di eritrociti normali N.B. la Policitemia è una condizione che presenta un ‘aumento di Eritrociti circolanti con conseguente aumento della viscosità ematica: -“Secondaria”, che si verifica in Montagna o nei Bronchitici Cronici - “Primaria” , “Rubra nel Morbo di Vazquez” ( cancro al midollo osseo)

, gli Eritrociti più giovani ( in circolo Parte Liquida) in Aniso-Poichilocitosi o come effetto indesiderato dei Farmaci

LEUCOCITI (WHITE BLOOD CELLS) Sono 5.000-20.000/mm3 Usano il circolo ematico per spostarsi Funzione di Difesa Forma Tonda (Circolo)------Forma Varia (Connettivo) Si distinguono in a) Agranulociti ( Linfociti, Monociti & Macrofagi) b) Granulociti (Neutrofili, Basofili & Eosinofili)  LINFOCITI , 1.500-3.500/mm3 (34%) , mostrano un nucleo denso ed eccentrico(90% della cellula) ed uno scarso citoplasma (10%) , 8-10 μm  , una volta immessi in circolo giungono presso il connettivo ( dove acquisiscono competenza) giungono presso Milza (B) e Linfonodi (T) dove avviene l’esposizione all’Ag poi vi è la formazioni di Cloni di cellule identiche: - le Cellule della Memoria - le Cellule Effettrici (T o B) , non svolgono mai attività in Circolo ma solo nel Connettivo dei tessuti , Disordini sono: - Linfocitosi, [ ]>3.500/mm3 , mostrano inoltre una morfologia atipica molto schiacciata , le cause possono essere: a) Virali (Mononucleosi, Epatiti...) b) Batteriche (TBC, Pertosse…) c) Protozoiche (Toxoplasmosi…) - Linfocitopenia, [ ]Macrofagi 20-40 μm (nel Connettivo) [es. se si trovano dei Macrofagi in uno striscio di sangue allora indicherà una infezione in atto] , le loro funzioni sono: a) Fagocitare b) Presentare l’antigene ai Linfociti T c) Produrre Citochine (attivando la risposta) d) Agglomerarsi a formare la cellula gigante da corpo estraneo , nonostante Agranulociti essi mostrano dei granuli: - Primari , a comparsa precoce , contenenti Fosfatasi Acida, Perossidasi e Arisulfatasi - Secondari , a comparsa tardiva , contenenti Catalasi ( come se fossero dei lisosomi a Largo spettro) , Disordini sono: - Monocitosi, [ ]>800/mm3 , di due tipi: a) Benigna, durante la fase di convalescenza b) Maligna, presente nella Leucemia Mieloide Cronica (LCM) e nelle infezioni batteriche croniche - Monocitopenia, [ ]7.500/mm3 , mostrano una morfologia Atipica con molti vacuoli , Spesso dovuta al semplice fatto che sono entrate in circolo quelle cellule che invece dovrebbero rimanere adese alla parete dei vasi e fungere da POOL di riserva , le cause possono essere: a) Patologiche (Infezioni, Infiammazioni, Necrosi, Emorraggie, Droghe, Patologie Metaboliche e Leucemia Mieloide Acuta) b) Fisiologiche (Stress, lavoro pesante, neonati, digestione e sforzo fisico) - Neutropenia, [ ]800/mm3 , dovuta a : a) Patologie Allergiche b) Infezioni

c) Malattie Cutanee d) Eosinofilia Polmonare & da Farmaci - Eosinopenia, [ ]20/mm3 , osservabile in: a) Reazioni Allergiche b) LCM -Basopenia, [ ]400.000/mm3 , di 2 tipi: a) Primaria, dovuta a Disordini Mieloproliferativi ( Trombocitopenia Primaria, LCM , Mielofibrosi e Post-Splenectomia) b) Secondaria (Infiammazione e Neoplasia)

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Trombocitopenia, [ ]