PATOLOGI ANATOMI - Payudara

A. Pendahuluan

Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas perempuan. Adanya kelainan pada payudara akan dapat mengganggu pikiran, emosi serta menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan.

1. Embriologi Payudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan ektodermal disepanjang garis (garis susu) yang terbentang dari aksila sampai regio inguinal. Pada manusia, golongan primata gajah dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan meninggalkan bagian dada saja, yang akan berkembang menjadi cikal bakal payudara Beberapa hari setelah kelahiran, dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresai cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonaturm ini disebabkan oleh berkembangnya sistem duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara. 2. Anatomi Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior (pada usia tua atau mamma yang besar bisa mencapai iga 7), serta antara taut sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar darim bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spance atau ekor payudara. Dua pertiga bagian atas mamma terletak diatas otot pektoralis mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak diatas otot seratus anterior, otot oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus abdominis.

Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuala ke papila mamma (nipple-aerola complex, NAC). Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut, terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus, terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka pada payudara. Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris, dan beberapa arteri interkostalis. Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus suprakalivikula yang berasal dari cabang ke -3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang kutaneus dari nervus intercostalis 2-7. Papila mamma terutama dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus intercostalis 4., sedangkan cabang kutaneus lateral dari nervus intercostalis lain mempersarafi aeroladan mamma sisi lateral. Kulit daerah payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan nervus intercostalis. Jaringa payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni nervus intercostobrakialis dan nervus cutaneus brakius medialis, yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa didaerah tersebut.

Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang mengurus otot latisimus dorsi, dan nervus terkotalis longus yang mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. Terdapat enam kelompok kelenjar limfatk vena aksilarik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria eksterna, skapular sentral, subklavikularis, dan interpektoral (rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfatik payudara menyalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria interna), terutama dari bagian sentral dan medial, dan ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90) buah kelenjar getah bening yang berada disepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfa dari seluruh payudara ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan kelenjar aksila bagian dalam, yang melalui sepanjang vena aksila dan berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fossa supraklavikuler. Jalur limfa lainnya berasal dari daerah sentral dan medial, yang selain menuju kekelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna juga menuju ke aksila kontralateral, ke otot rektus abdominis melalui ligamentum falsiparum hepatitis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral. Untuk standarisasi luasnya diseksi aksila, kelenjar aksila dibagi menjadi 3 level. Level Berg I terletak disebelah lateral otot pectorlis minor. Level Berg II terletak dibalik otot pektoralis minor. Level Berg III mencakup kelenjar limfatik subklavikula disebelah medial otot pektoralis minor.

3.

Fisiologi Payudara mengalami 3 macam perubahan yang dipengaruhi hormon. Perubahan

pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas, sampai klimakterium, hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh ekstrogen dan progesteron

yang

diproduksi

ovarium

berkembangnya duktus dan timbulnya asinus.

dan

juga

hipofisis

menyebabkan

Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara membesar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi sulit dilakukan. Pada waktu itu, mamografi terjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semua hal diatas berkurang. Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara membesar karena duktus lobus dan duktus alveolas berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveoulus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu yang dipicu oleh oksitosin.

B. Pemeriksaan Fisik Amnesia penderita kelainan payudara harus meliputi riwayat reproduksi dan ginekologi. Pada inspeksi, pasien dapat diminta untuk duduk tegak dan berbaring. Kemudian, inspeksi dilakukan terhadap bentuk kedua payudara, warna kulit, lekukan, retrasi papila, adanya kulit berbintik seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan. Cekungan kulit (dimpling) akan terlihat jelas bila pasien diminta untuk mengngkat lengannya lurus keatas. Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan ruas pertama jari telunjuk, tengah dan manis yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara dengan alur melingkar atau zig-zag. Penilain pada hakekatnya sama dengan penilaian tumor ditempat lain. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba ketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Perabaan aksila pun lebih mudah dilakukan pada posisi duduk. Palpasi juga dilakukan guna menentukan apakah benjolan melekat ke kulit dan atau dinding dada.

Dengan memijat halus puting susu, dapat diketahua adanya pengeluaran cairan, berupa darah atau bukan. Pengeluaran darah dari puting payudara diluar masa laktasi dapat disebakan oleh berbagai kelainan seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus dan kelainan yang disertai ektasia duktus.

C. Kelainan Pertumbuhan dan Perkembangan Bila payudara seorang perempuan dewasa tidak berkembang, kemungkinan penyebabnya dapat meliputu agnesis (tidak terdapat perkembangan) ovarium, kelainan hormonal, atau sekedar karena akil balig yang terlambat. Sebaliknya, akil balig juga mungkin terjadi lebih cepat. Hipertrofi payudara dewasa atau makromastia jarang disebakan oleh kelainan hormonal, tetapi lebih sering karena obesitas. 1.

Ginekosmatia Ginekomastia adalah hipertrofi payudara lelaki. Hipertrofi ini pada masa remaja

sering ditemukan berupa cakram yang nyeri sebesar 2-3 cm, biasanya bilateral. Dalam waktu satu tahun, kelainan ini akan surut menjadi normal kembali. Ginekomastia biasanya ditemukan pada pria usia lebih dari 65 tahun, terutama pada obesitas. Penyakit hati seperti kanker atau sirosis hati, karsinoma, testis tumor anak ginjal, hipertirodisme, dan hipogonadisme, dapat disertai ginekomastia. Banyak obat yang dapat menyebabkan ginekomastia, seperti hormon (estrogen, androgen), antihiopertensi, digitalis, simetidin, diazepam, amfetamin dan kemoterapeutik kanker. Ginekomastia harus dicari penyebabnya walaupun sekitar 50% diantaranya tidak dapat ditentukan penyebanya. Diagnosis dapat dibuat dengan biopsi dan atau mamografi. Diagnosis banding ginekomastia unilateral ialah karsinoma payudara. Kalau kelainan ini mengganggu, termaksud secara kosmetik, dapat dianjurkan ablasi subkutan.

2. Anomali Anomali mamma meliputi amastia (payudara tidak ada kelenjar mama), athelia (tidak ada puting payudara), jaringan mamma aksesoris (tambahan), dan mama aberan (ektopik, menyimpang). Amatia dan athelia sangat jarang terjadi. Amastia kadang disertai tidak adanya otot pektoralis. Mama aksesoris adalah terdapatnya lebih dari dua payudara

atau papila mama tanpa jaringan payudara yang terletak disepanjang pada garis susu mulai dari aksila sampai ke regio inguinal. Umumnya kelainan ini ditemukan diketiak dan rudimenter sehingga sering salah dikira sebagai tahi lalat. Mama aberan ditemukan dua kali lebih banyak pada perempuan. Bila anomali ini mengganggu atau ada kekhawatiran mengenai kemungkinan terjadinya karsinoma yang sukar dideteksi, dapat dilakukan eksisi. Benjolan payudara aksiler (benjolan Spence) merupakan lanjutan jaringan mamma ke aksila sehingga tidak tergolong anomali. Kelainan yang merupakan penonjolan suatu lobus payudara ini bentuknya beragam, mulai dari benjolan kecil sampai benjolan yang seolah-olah bertangkai.

D. Infeksi 1. Mastitis Puerperalis Akut Pada minggu-minggu pertama laktasi, dapat terjadi infeksi payudara oleh bakteri stapilokokus atau streptokokus yang masuk melalui puting susu yang luka berupa fisura atau lewat muara duktus laktiferus. Mastitis puerperalis ini dapat berkembang menjadi abses yang nyeri disertai demam. Infeksi bisa berlanjut ke kelenjar aksila. Pencegahan dilakukan dengan menjaga kebersihan puting dan jika ada luka, cepat diobati. Stasis air susu akan membantu timbulnya infeksi bila produksi susu berlebihan. Sebaiknya, dilakukan pengisapan air susu dengan pengisap khusus. Penyaliran setelah semua abses diinsisi akan menolong sekali. 2. Matitis Tuberkulosa Mastitis spesifik ini jarang ditemukan. Dapat timbul abses dingin yang tidak begitu nyeri. Karena dapat dikacaukan dengan karsinoma mamma. Diperlukan anamnesis yang teliti dan biopsi di tempat yang tepat, yaitu pada masa yang tersisa setelah nana disalir. Kadang mastitis tuberkulosa membentuk fistel. Diagnosis

dipastikan dengan pemeriksaan dan pembiakan nanah dan pemeriksaan histologi biopsi. Kelainan ini diobati dengan pemberian tuberkulostatik. 3. Fistel Paraaerola Fistel paraaeroal tidak jarang dijumpai pada pelebaran duktus laktiferus. Salah satu duktus dapat tersumbat dan melebar karena sekret yang kental sehingga menyebabkan perangsangan dan radang disekitar duktus. Tidak jelas apakah terjadi dilatasi lebih dahulu baru terjadi kebocoran atau proses dimulai dengan inflamasi yang menyebabkan kerusakan elastisitas dinding duktus sehingga terjadi dilatasi. Proses ini ditandai dengan keluarnya cairan hemoragik atau serosa dari papila mamma, atau keluarnya bahan kental seperti mentega dari satu duktus. Sering tampak retraksi dibawah puting akibat proses kronik berupa fibrosis. Dapat terbentuk abses, yang dapat mengakibatkan fistel, biasanya dipinggir aerola. Kelainan ini sering menjadi kronikn dan kambuh karena tidak didiagnosis dengan tepat. Fistel ini umumnya harus di eksisi (fistulektomi). Eksisi yang tidak lengkap akan menyebabkan kekambuhan. Diagnosa banding fistel ini adalah karsinoma Pagert dan mastitis tuberkulosa.

E. Tumor Jinak 1. Kista Kista payudara biasa ditemukan pada usia dekade kelima, dan menurun setelah wanita melewati menopause. Etiologi pastinya belum jelas, kemungkinan akibat

perubahan hormonal. Kista payudara ini tampaknya berasal dari destruksi dan dilatasi lobulus dan duktus terminalis payudara. Kista dapat tunggal atau multipel, unilateral atau bilateral, dan biasanya terasa nyeri bila dipalpasi. Kista teraba sebagai massa yang berbatas jelas, mobil, dan berisi cairan. Massa kista dapat dipastikan dengan aspirasi dan ultrasonografi. Kista biasanya berisi cairan keruh dan debris.

Cairan kista yang tampak hemoragik atau kista yang rekuren harus dipriksa sitologinya. Perkembangan keganasan dari kista payudara sangat jarang yaitu hanya sekitar 0,1%. Pembedahan membuang kista dilakukan jika aspirat kista mencurigakan atau kista rekuren (berulang) walaupun telah diaspirasi.

2. Fibroadenoma

Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama dijumpai pada perempuan muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol, dengan simpai licin, bebas digerakkan, dan konsistensinya kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan ke sana ke mari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasa nyeri. Kadan fibroadenoma tumbuh multipel. Pada masa remaja, fibroadenoma dapat dijumpai dalam ukuran yang besar. Fibroadenoma dapat sangat cepat tumbuh, kadang ada yang tumbuh banyak dan berpotensi kambuh saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus dieksisi karena tumor jinak ini akan terus membesar.

3. Perubahan fibrokistik

Perubahan fibrokistik (fybrocystic changes, FCC) yang dulu disebut sebagai kelainan fibrokistik ini sebenarnya bukanlah merupakan sebuah kelainan. “Kelainan” fibrokistik timbul pada berbagai usia, terjadi akibat ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan proses penuaan alami. Gejala kelainan fibrokistik yang membuat pasien datang ke dokter antara lain bengkak,adanya benjoaj yang kadang nyeri bila disentuh, adanya pengerasan sebelum periode haid, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Biopsi dapat dilakukan bila pasien merasa takut akan kelainan ini. Pemeriksan patologis kelainan fibrokistik dapat memiliki lima belas macam gambaran antara lain adenosis, epiteliosis, fibrosis stroma, kista multipel yang disertai fibrosis, hingga metaplasia dan hiperplasia epitelial. Pada mamografi, jaringan payudara hanya tampak memadat tanpa adanya kelainan lain. Pasien hanya perlu diyakinkan bahwa “kelainan” ini tidak berbahaya. Namun jika pasien memiliki riwayat keluarga penderita kanker payudara ditambah adanya gambaran hiperplasia yang atipik pada hasil biopsi, potensi keganasan perlu diwaspadai. FCC inni juga sering disebut sebagai mastalgia atau mastodinia yang digolongkan dalam kelainan displasia payudara.

4. Tumor filoides Tumor filoides (dahulu bernama sistosarkoma filoides) merupakan suatu neoplasma jinak yang berasal dari jaringan penyokong nonepitel, bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan pada usia sekitar 30 tahun. Penanggulangan terhadap tumor tersebut adalah eksisi luas. Jika tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan masektomi simpel. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarkoma.

5. Galaktokel

Galaktokel adalah kista retensi berisi air sus. Galaktokel berbatas jelas dan mobil., dan biasanya timbul 6-10 bulan setelah berhenti menyusui. Galaktokel biasanya terletak di tengah dalam payudara atau dibawah puting. Tata laksana galaktokel adalah aspirasi jarum untuk mengeluarkan sekret susu dan pembedahan baru dilakukan jika kista terlalu kental untuk bisa diaspirasi atau jika terjadi infeksi dalam galaktokel tersebut.

6. Papiloma intraduktus Lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan 75% tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi cairan berdarah dari puting susu. Konfirmasi diagnosis papiloma intraduktus dilakukan dengan duktografi. Terapinya eksisi.

7. Duktus ektasia Duktus ektasia merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi dan pemendekkan duktus. Duktus ektasia dianggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut. Tampilan klinis duktus ektasia adalah keluarnya cairan keruh dari puting dan adanya terabanya massa berupa duktus yang membesar. Retraksi puting kadang juga dapat terjadi. Mamografi dan ultrasonografi tidak menunjukkan kelainan yang jelas. Hal ini membedakan duktus ektasia dengan keganasan. Pasien harus diberi keyakinan bahwa kelainan ini bukanlah keganasan, namun eksisi duktus dapat dilakukan seandainya luah yang keluar dari puting sangat banyak dan sangat mengganggu.

8. Adenosis sklerosis

Secara klinis, adenosis sklerosis teraba seperti kelainan fibrokistik dan digolongkan dalam kelainan displasia. Secara histopatologik adenosis sklerosis

tampak sebagai proliferasi jinak sehingga ahli patologi sering terkecoh, mengira suatu karsinoma.

9. Mastitis sel plasma

Mastitis sel plasma juga disebut mastitis komedo. Lesi ini merupakan radang subakut yang didapat pada sistem duktus yang mulai di bawah areola. Gambaran klinisnya sukar dibedakan dengan karsinoma. Yaitu berkonsistensi keras, melekat ke kulit, dan menimbulkan retraksi puting susu akibat fibrosis periduktal, dan dijumpai pembesaran kelenjar getah bening aksila.

10.Nekrosis lemak Nekrosis lemak biasanya disebabkan oleh cedera. Pada pemeriksaan, teraba massa keras yang sering agak nyeri, tetapi tidak mmbesar. Kadan, terdapat retraksi kulit dan batasnya biasanya tidak rata. Secara klinis, kelainan ini sukar dibedakan dengan karsinoma. Secara histopatologik, terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis.

11.

Kelainan lain Tumor lain yang jarang tetapi dapat ditemukan di payudara yaitu lipoma.,

leiomioma, histiosioma, kista cebacea, penyakit mondor, pseudolump akibat penonjolan iga, yang sebenarnya tidak ada sangkut pautnya dengan jaringan kelenjar payudara.

F. Tumor ganas

1. Insidens dan epidemiologi

Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22% dari semua kasus baru kanker pada perempuan) dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia (14% dari semua kematian kanker perempuan). Insidens tertinggi dijumpai di negara-negara maju seperti Amerika Utara, Eropa barat dan utara, dan Australia, kecuali Jepang. Insidens tinggi kanker payudara pada permpuan juga di amati di Amerika Selatan, terutama Uruguay dan Argentina. Saat ini, terjadi peningkatan insidens kanker payudara di negara-negara yang sebelumnya memiliki insidens rendah, seperti di Jepang dan cina. Selain disebabkan oleh perubahan yang signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.

2. Faktor risiko Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gay hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Separuh dari orang yang memiliki berbagai faktor-faktor di atas akan menderita kanker payudara. a.

Usia Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Dengan

semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun, tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause.

b.

Genetik dan familial Selain faktor usia, faktor adanya riwayat kanker payudara dalam keluarga

juga turut andil. Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya prsediposisi genetik terhadap kelainan ini. Seseorang dicurigai mempunyai faktor presdiposisi genetik herediter sebagai penyebab kanker payudara yang dideritanya jika • Menderita kanker payudara sewaktu berusia kurang dari 40 tahun • Menderita kanker payudara sebelum berusia 50 tahun, dan satu atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara atau kanker ovarium • Menderita kanker payudara bilateral • Menderita kanker payudara pada usia berapapun, dan dua atau lebih kerabat tingkat pertamanya menderita kanker payudara • Laki-laki yang menderita kanker payudara Risiko seseorang yang satu anggota keluarga tingkat pertamanya (ibu, anak, kakak, atau adik kandung dan anak) menderita kanker payudara, meningkat lima kali lipat bila ada dua anggota keluarga tingkat pertama yang menderita kanker payudara. Berdasarkan hasil pemetaan gen yang dilakukan baru-baru ini, mutasi germline pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan 13 ditetapkan sebagai gen predisposisi kanker payudara dan kanker ovarium herediter. Gen BRCA1 terutama menimbulkan kanker payudara ER(-). BRCA2 juga banyak ditemukan pada penderita kanker payudara laki-laki. Gen ATM merupakan gen yang mengatur perbaikan DNA. Penderita kanker payudara familial cenderung mengalami mutasi gen. Mutasi pada gen CHEK2 meningkatkan risiko kanker payudara hingga dua kali lipat. Pada wanita yang mengalami mutasi CHEK2 dan beberapa familinya menderita keganasan payudar, risiko wanita tersebut terkena kanker

payudara jauh lebih meningkat lagi, an pada laki-laki bisa 10 kali lipat bilamana ada delesi pada CHEK2 dari gen regulator siklus sel ini. Mutasi pada gen supresor tumor p53 meningkatkan risiko terkena kanker payudara dan juga kanker lainnya seperti leukimia, tumor, otak dan sarkom

.

c.

Reproduksi dan hormonal

Faktor reproduksi dan hormonal juga peranan besar menimbulkan kelainan ini. Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak tiga kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni di atas 55 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali. Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia di atas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap terkena kanker payudara. Selain it, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut meningkatkan risiko kanker payudaranya; penggunaan kontrasepsi oral meningkatkan risikonya sebesar 1,24 kali; penggunaan terapi sulihhormonpascamenopause meningkatkan risiko sebesar 1,35 kali bila digunakan lebih dari 10 tahun; dan penggunaan estrogen penguat kandungan selama kehamilan meningkatkan risiko sebesar dua kali lipat. Sebaliknya, menyusui bayi menurunkan risiko terkena kanker payudara terutama jika masa menyusui dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan risiko ini diperkirakan karena masa menyusui mengurangi masa menstruasi seseorang.

d.

Gaya hidup

• Berat badan

Obesitas pada masa pascamenopause meningkatkan risiko kanker payudara; sebaliknya obesitas pramenopause justru menurunkan risikonya. Hal ini disebabkan oleh efek tiap obesitas yang berbeda terhadap kadar hormon endogen. Walaupun menurunkan kadar hormon seks terikatglobulin

dan

menurunkan

pajanan

terhadap

estrogen,

obesitas

pramenopause meningkatkan kejadian anovulasi sehingga menurunkan pajanan payudara terhadap progesteron. Pada masa pascamenopause, penurunan risiko kanker payudara yang disebabkan oleh obesitas pramenopause

secara

bertahap

menghilang

dan

peningkatan

bio

bioavailibilitas estrogen yang terjadi pada masa ini akan meningkatkan risiko kanker payudara.

• Aktivitas fisik Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30%. Untuk mengurangi risiko terkena kanker payudara, American Cancer Society merekomendasikan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya. • Merokok, Merokok terbukti meningkatkan risiko kanker payudara

• Alkohol Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol meningkatkan

kadar

estrogen

endogen

sehingga

mempengaruhi

responsivitas tumor terhadap hormon. Kumpulan analisis terakhir membuktikan bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat dari 7% kini menjadi 10% untuk setiap drink tambahan per harinya., dan keduanya berbanding lurus. Walaupun tidak semua data konsisten, konsumsi alkohol lebih berkorelasi kuat dengan kanker payudara ER (estrogen receptor) dan PR (progesterone receptor) positif sesuai dengan perkiraan.

e.

Lingkungan Wanita yang semasa kecil atau dewasa mudanya pernah menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, biasanya keganasan limfoma Hodgkin maupun nonHodgkin, mereka berisiko menderita keganasan payudara secara signifikan. Risiko keganasan payudara secara signifikan. Risiko keganasan payudara terutama meningkat jika terapi penyinaran dilakukan pada usia dewasa muda saat payudara sedang berkembang. Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja juga berisiko meginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia tersebut yaitu pestisida atau DDT yang sering sekali mencemari bahan makanan sehari-hari. Jenis pekerjaan lain yang berisiko mendapat pajanan karsinogenik terhadap timbulnya kanker payudara antara lain, penata kecantikan kuku yang tiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata radiologi, dan tukang cat yang sering menghirup cadmium dari larutan catnya.

3. Patogenesis Tumorigenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen. Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.

Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjafi proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payuara (bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tymor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.

a.

Karsinoma duktal invasif Karsinoma duktal invasif merupakan bentuk keganasan payudara yang

paling sering ditemukan. Metastasis makro-maupun mikroskopis ke kelenjar aksila terjadi pada 60% kasus. Keganasan ini paling sering timbul pada wanita perimenopause dan pascamenopause pada usia dekade kelima dan keenam, sebagai massa tunggal yang padat. -

Penyakit paget. Penyakit paget pada puting tampak sebagai erupsi ekzematosa kronik yang berkembang menjadi ulkus basah. Penyakit paget berkaitan erat dengan DCIS ekstensif yang menjadi keganasan yang invasif. Biopsi jaringan puting akan menunjukkan populasi sel DCIS yang

seragam dan adanya sel paget yaitu sel besar, pucat, dan bervakuol pada lapisan malphigi kulitnya. Terapi bedah penyakit paget berupa lumpektomi dengan mengikutkan kompleks puting aerola, mastektomi simpul atau mastektomi radikal dimodifikasi, bergantung pada luasnya penyebaran kanker invasif tersebut. Penyakit Paget terlihat secara klinis sebagai perubahan ekzematosa pada putting serta kulit disekitarnya. Penyakit ini dicirikan secara mikroskopik oleh adanya sel-sel karsinoma di dalam epidermis. Sel-sel ini diyakini menyebar di dalam epidermis, berukuran besar, dengan sitoplasma berlimpah yang terwarna positif untuk musin dan menyerupai sel-sel karsinoma duktus payudara. Pada sebagian besar kasus, payudara di bawah lesi tersebut memperlihatkan suatu karsinoma duktus. Prognosis pasien penyakit Paget ditentukan oleh prognosis karsinoma payudara yang mendasari. Bila penyakit Paget terjadi pada pasien yang tidak memiliki massa yang dapat dipalpasi atau pada pasien yang hanya menderita karsinoma intraduktus, penyakit Paget tersebut merupakan manifestasi dini karsinoma, dan prognosisnya baik. -

Karsinoma medular. Karsinoma medular kerap merupakan keganasan

payudara yang dikaitkan dengan BRCA-1 (1,9% pada kasus kanker payudara BRCA). Pada pemeriksaan fisik, karsinoma jenis ini biasanya berukuran besar dan terletak jauh di dalam payudara. Kanker ini teraba lunak dan bersifat hemoragik. Pembesaran cepat ukuran tumor mungkin berasal dari nekrosis dan perdarahan dalam massa tumor. Sekitar 50% karsinoma medular berkaitan dengan DCIS pada tepi tumornya. Hanya 10% sel karsinoma medular payudara yang memiliki reseptor hormon. Penderita karsinoma medular memiliki angka harapan hidup 5 tahun yang lebih baik dibanding penderita karsinoma duktal invasif atau karsinoma lobular invasif.

-

Karsinoma musinosus. Karsinoma musinosus atau disebut juga sebagai

karsinoma koloid, merupakan jenis kanker payudara yang biasanya timbul pada orang lanjut usia berupa massa yang cukup besar. Tumor ini berupa kumpulan musin ekstraseluler yang didalamnya terdapat sel-sel kanker grade rendah. Kadang terjadi fibrosis dalam massa tumor sehingga tumor teraba -

Karsinoma Papiler. Karsinoma papiler merupakan jenis kanker payudara

yang biasanya muncul pada wanita berusia 70 tahun dan banyak ditemui pada wanita non-kaukasia. Karsinoma papilar biasanya kecil dan diameternya tidak lebih dari 3 cm. Metastasis ke kelenjar aksila jarang terjadi. Angka harapan hidup 5 tahun dan 10 tahun penderita karsinoma papilar payudara serta dengan karsinoma tubular dan musinosus. - Karsinoma Tubular. Karsinoma tubular ditemukan pada 20% wanita yang menjalani mamografi skrining pada periode perimenopause dan awal pascamenopause. Pada 10% penderita karsinoma tubuler atau kribiformmis

invasive-jenis kanker payudara yang berkerabat dekat dengan karsinoma tubular, ditemukan metastasis aksila yang biasanya terbatas di kelenjar limf paling bawah (level I), namun adanya metastasis pada level II dan III tidak memperburuk angka harapan hidup. Metastasis jauh jarang terjadi pada karsinoma tubular dan kribiformis. -

Karsinoma lobular invasive. Karsinoma lobular invasive yang berasal

dari epithelial lobus payudara ini merupakan 10% dari seluruh keganasan payudara. Gambaran histopatologinya berupa sel kecil dan nuklei yang bulat, nukleoli yang tidak jelas, dan sitoplasma yang sedikit. Pewarnaan khusus menginformasi adanya musin intrasitoplasma yang menggantikan nukleus (signet-ring cell carcinoma). -

Angiosarkoma. Keganasan payudara ini berasal dari pembuluh darah

dan limf. Kadang angiosarkoma timbul 5-10 tahun setelah radioterapi pascamastektomi

keganasan

payudara

sebelumnya.

Tidak

seperti

hemangioma, angiosarkoma cenderung mengalami nekrosis sentral. Gambaran klinis angiosarkoma berupa ruam merah hingga ungu pada kulit yang diradiasi. Pada derajat tinggi, angiosarkoma dapat menonjol keluar ke permukaan kulit. Metastasis ke kelenjar limf regional jarang terjadi sehingga diseksi aksila jarang diperlukan, namun metastasis hematogen dapat terjadi dan paling sering menyebar ke paru. Jika tidak ada metastasis, reseksi bedah harus mencapai margin bebas sel tumor. Kemoterapi tidak banyak memberi manfaat. Rata-rata harapan hidup penderita angisarkoma dengan metastasis sekitar dua tahun.

4. Anamnesis dan pemeriksaan fisik Gejala kanker payudara sangat dipengaruhi oleh lokasi tumor dan cirri pertumbuhannya. Berbagai gejala yng biasanya mendorong pasien untuk dating ke dokter antara lain adanya benjolan di payudara yang tidak nyeri (66%); nyeri usik pada payudara unilateral maupun bilateral; nyeri lokal di salah satu payudara; retraksi kulit atau putting; keluarnya cairan dari putting; keluarnya cairan dari putting; eksim, radang, atau ulserasi putting susu; benjolan ketiak serta edema lengan.

Benjolan yang berukuran kurang dari 1 cm biasanya tidak tampak maupun teraba. Benjolan superfisial biasanya dapat terpalpasi, sementara benjolan yang terletak lebih dalam lebih sulit dirasakan. Fiksasi tumor pada kulit yang menimbulkan retraksi kulit (dimpling), dan retraksi putting yang tidak dapat dijelaskan, dapat menjadi tanda awal kanker payudara. Jika kanker payudara menginfiltrasi otot pektoralis, retraksi kulit akan jelas terlihat ketika otot pektoralis dikontraksikan. Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius (nyeri, bengkak, merah, demam, dan malaise). Kelainan ini disebabkan oleh obstruksi pembuluh limf kulit dan jaringan subkutan oleh sel-sel tumor sehingga menimbulkan retraksi kulit yang disebut “peau d’orange” (kulit jeruk). Gambaran klinis limfangitis karsinomatosa menggambarkan perburukan dan metastasis yang cepat. Sinonim limfangitis karsinomatosa yaitu karsinoma inflamatorik atau mastitis karsinomatosa.

Nyeri usik pada satu atau kedua payudara, yang lumayan sering terjadi, biasanya berkaitan dengan siklus menstruasi. Jika terdapat nyeri usik, kemungkinan keganasan lebih kecil, tiwalaupun masih mungkin. Nyeri lokal payudara unilateral mengindikasikan suatu kelainan jinak maupun ganas sehingga wajib dievaluasi lebih lanjut. Tumor yang teraba biasanya merupakan kista atau tumor solid (jinak atau keras). Pada perempuan muda yang berusia di bawah 30 tahun, nodul pada payudara biasanya merupakan kelainan jinak. Namun, seiring bertambahnya usia, terutama diatas 45 tahun, resiko karsinoma meningkat. Keluarnya cairan dari putting unilateral secara spontan biasanya hanya bersifat sementara. Jika menetap, keluarnya cairan ini mungkin disebabkan oleh ektasia atau papiloma duktus payudara dan karsinoma. Keluarnya cairan putting dari kedua payudara mengarahkan kita pada kecurigaan akan adanya kehamilan. 5. Pemeriksaan Pembantu

Untuk mendukung pemeriksaan klinis, mamografi dan ultrasonografi dapat membantu deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiodiagnostik untuk staging yaitu dengan Rontgen toraks, USG abdomen (hepar), dan bone scanning. Sedangkan pemeriksaan radiodiagnostik yang bersifat opsional (atas indikasi) yaitu magnetic resonance imaging (MRI), CT scan, PET scan, dan bone survey. a.

Mamografi Mamografi merupakan metode pilihan deteksi kanker payudara pada kasus

kecurigaan keganasan maupun kasus kanker payudara kecil yang tidak terpalpasi (lesi samar). Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker payudara, sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor primer kedua dan rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca-breast conserving therapy (BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastasik dari tumor primer yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mamograf perempuan berusia dibawah 35 tahun sering sulit diinterpretasi karena padatnya jaringan kelenjar payudara. Mamograf perempuan pascamenopause lebih mudah diinterpretasi karena jaringan kelenjar payudaranya sudah mengalami regresi. Oleh karena itu, mamografi digunakan sebagai metode deteksi dalam program skrining perempuan menopause. Temuan mamograf yang menunjukkan kelainan yang mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau iregularitas, mikrokalsifikasi

(karsinoma intraduktal), kadang disertai pembesaran kelenjar limf. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut dengan FNAB, core biopsy, atau biopsi bedah.

Tabel 1 Klasifikasi BI-RADS * abnormalitas pada mamografi Kategori 1 2 3 4

Pemeriksaan Negatif Temuan jinak Suspek temuan jinak Abnormal yang mencurigakan

5

Sangat curiga keganasan

Rekomendasi Skrining rutin Skrining rutin tahunan Follow-up jangka pendek 4-6 bulan Jika kemungkinan ganas lakukan biopsi Kemungkinan besar kanker, terapi sesuai algoritma Terapi sesuai algoritma

6 Hasil biopsy positif keganasan *BI-RADS= breast imaging reporting and data system

b. Duktografi. Indikasi utama dilakukannya duktografi adalah adanya luah dari

putting yang bersifat hemoragik. Media kontras radioopak disuntukan ke duktus utama lalu dilakukan mamografi tanpa kompresi. Keganasan tanpak sebagai massa ireguler atau adanya multiple filling defect intralumen. c.

Ultrasonografi. Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan kista dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudara dapat dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitologi aspirasi jarum halus (FNAB), core biopsy, biopsy terbuka, atau sentinel node biopsy.

d. MRI. MRI dilakukan pada (1) pasien usia muda, karena gambaran mamografi

yang kurang jelas pada payudara wanita muda; (2) untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca –BCT; (3) mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang dari pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas. e.

Imunohistokimia. Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu terapi target, antara lain pemeriksaan

status ER (estrogen

receptor), PR (progesterone receptor), c-erbB-2(HER-2 neu), cathepsin-D, p53 (bergantung situasi), f.

, dan

.

Seperti sel payudara normal, beberapa sel kanker payudara juga memiliki reseptor hormon estrogen dan / progesterone atau tidak memiliki reseptor hormon sama sekali. Kanker payudara yang memiliki reseptor estrogen disebut ER (+) atau memiliki reseptor progesterone disebut PR (+), cenderung

memiliki prognosis yang lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. Dua dari tiga kanker payudara setidaknya memiliki satu reseptor hormone ini. g.

Satu dari lima kanker payudara memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan yang disebut HER2/neu (disingkat HER2). Penderita kanker payudara HER2(+) memiliki gen HER2/neu diekspresikan secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki status ER(-), PR(-), dan HER2/neu(-), yang disebut sebagai tripel negative, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.

7. Biopsi Setiap ada kecurigaan pada pemeriksaan fisik dan mammogram, biopsy harus selalu dilakukan yaitu biopsy jarum halus (fine neddle aspiration biopsy, FNAB) core biopsy (jarum besar), dan biopsy bedah. FNAB hanya memungkinkan evaluasi sitologi, sedangkan biopsy jarum besar dan biopsy bedah memungkinkan analisis arsitektur jaringan payudara sehingga ahli patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat invasive atau tidak. a.

FNAB. Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor

diaspirasi keluar lalu diperiksa dibawah mikroskop. Jika lokasi tumor terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan sambil mempalpsi tumor. Namun, jika benjolan tidak terpalpasi dengan jelas, ultrasonografi dapat dilakukan untuk memandu arah jarum. Ada juga metode yang disebut biopsi jarum stereotaktik. Berdasarkan dua maogram dalam posisi berbeda, computer akan menentukan letak tumor yang tepat. Walaupun paling mudah dilakukan, specimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga dibutuhkan biopsy lainnya. b.

Core biopsy. Biopsi ini menggunakan jarum yang ukurannya cukup

besar sehingga dapat diperoleh specimen silinder jaringan tumor yang tentu saja lebih bermakna dibanding FNAB. Core biopsy dapat dilakukan sambil memfiksasi massa dengan palpasi, ataupun dipandu dengan ultrasonografi, mamografi, ataupun MRI. Core biopsy dapat membedakan tumor yang noninvasive dengan yang invasive secara grade tumor, tetapi sekitar 10 % core biopsy memberi hasil yang inkonklusif oleh karenanya memerlukan biopsy terbuka untuk member diagnosis definitifnya. Core biopsy dapat

digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi. c.

Biopsy terbuka. Biopsy terbuka dilakukan bila pada mamografi terlihat

adanya kelainan yang mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila hasil mamografi positif tetapi FNAB negative (hanya terlihat sel normal), biopsy terbuka perlu dilakukan. Bila hasil mamografi negative (tidak terlihat adanya kelainan) namun manifestasi klinis pasien mengarah ke kanker payudara, biopsy terbuka wajib dilakukan. Biopsi eksisional adalah mengangkut seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar massa tumor, dan biopsy insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Pada kanker payudara inflamatori, biopsy insisional dapat meyertakan sedikit biopsy kulit (skin punch biopsy). Naddle localization excisional biopsy (NLB) adalah biopsi eksisional yang dilakukan dengan panduan jarum dan kawat yang diletakan dalam jaringan payudara pada lokasi lesi berdasarkan hasil mamografi. Tabel 2 Tata laksana massa payudara berdasarkan temuan FNA Diagnosis FNA Maligna

Tata laksana Terapi definitif

Curiga ganas

Biopsi terbuka

Atipia

Biopsi terbuka

Jinak

Observasi

nondiagnosis

Ulangi FNAB, core biopsy, atau lakukan biops terbuka

Berdasarkan mamografi sebagai petanya, kesi payudara beserta kawat diangkat secara en bloc. d.

Sentinel node biopsy. Biopsi ini dilakukan untuk menentukan status

keterlibatan kelenjar limf aksila dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu dilakukan. Sebaliknya. Jika sentinel

node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf aksila harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor terisolasi dengan ukuran kurang dari 0,2 mm (dapat diartikan sebagai NO). indikasi prosedur ini terutama adalah yang klinis NO. Prosedur pemetaan limfatik sentinel ini terdiri atas 3 pelacak, yaitu (1) pencitraan limfoskintigraf preoperative baik fase static maupun fase dinamik; (2) injeksi blue dye preoperative 5-10 menit (intratumor, peritumor, periareolar, dan subkutan) pada sisi tumor; (3) pemetaan dengan probe gamma detector intraoperatif dan nilai konkordinasi masing-masing pelacak. Prosedur ini bermanfaat untuk (1) staging nodus; (2) penentuan/prediksi terapi adjuan sistemik; dan (3) penentuan tindakan diseksi regional.

8.

Grading Kaganasan payudara dibagi menjadi tiga

grade berdasarkan derajat

diferensiasinya. Gambaran sitologi nucleus sel epitel payudara normal. Grade I artinya berdiferensiasi buruk, grade II diferensiasi sedang, dan grade III diferensiasinya baik.

Garding histology (disebut juga Bloom-Richardson grade ) menilai formasi tubulus, hiperkromatik nucleus, dan derajat mitosis sel tumor dibandingkan dengan histology normal sel-sel payudara. Grade histology ini juga dibagi tiga namun dengan urutan yang terbalik disbanding grade nuclear yaitu, grade I berdiferensiasi baik, grade II berdiferensiasi sedang, dan grade III berdiferensiasi buruk. 9.

Staging AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun paduan

penentuan stadium dan derajat tumor ganas payudara manurut system TNM. 10.

Tata laksana Tata laksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi,

radioterapi, terapi hormone, targeting therapy, terapi rehabilitas medic, serta terapi paliatif. Tabel 3 Tumor primer (T) Tumor primer

Varian

(T) Tx TO Tis

Keterangan Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ada bukti tumor primer

Tis (DCIS)

Karsinoma duktal in situ

Tis (LCIS)

Karsimona lobular in situ

Tis (paget)

Penyakit paget pada putting payudara tanpa tumor Catatan : penyakit paget yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan berdasarkan ukuran tumor. Diameter terbesar tumor < 2cm

T1

T2 T3 T4

T1 mic

Diameter terbesar mikroinvasi < 0,1 cm

T1a

Diameter terbesar tumor >0,1 cm tetapi < 0,5 cm

T1b

Diameter terbesar tumor >0,5 cm tetapi < 1 cm

T1c

Diameter terbesar tumor >0,1 cm tetapi < 2 cm Diameter terbesar tumor >2 cm tetapi < 5 cm Diameter terbesar tumor > 5 cm Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke

(a) dinding dada atau (b) kulit T4a

Ekstensi ke dindig dada, tidak termasuk m.pektoralis

T4b

Edema ( termasuk peau d’orange) atau ulserasi lukit payudara, atau nodul satelit dikulit payudara yang sama

T4c

Gabungan T4a dan T4b

T4d

Karsinoma inflamatorik

1. Pembedahan. Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi

pembedahan yaitu tumor stage Tis-3, NO-2, dan MO. Jenis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah breast conserving treatment (BCT), mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, aerola-skin-sparing mastectomy, mastektomi radikal axtended, mastektomi simple, atau lumpektomi. Pembedahan kanker payudara kini kian lama makin minimal dan peran terapi kombinasi/adjuvant makin meningkat. a.

Mastektomi Radikal Klasik. Pembedahan radikal klasik menurut Halsted

ini meliputi pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kullitnya, otot pektoralis mayor dan minor, dan seluruh kelenjar limf level I,II, dan III. Pembedahan ini merupakan prosedur baku hingga tahun lima puluhan. b. Mastektomi Radikal Modifikasi. Sejak tahun enam puluhan, mastektomi radikal

mulai dimodifikasi oleh Patey dan Madden, yaitu dengan mempertahankan otot pektoralis mayor dan minor seandainya jelas otot-otot tersebut bebas dari tumor, sehingga hanya kelenjar limf level I, dan II yang terangkat.

Table 27-10. Kelenjar getah bening (KGB) regional (N) KGB regional (N) Nx N0 N1

Varian

pN1mi pN1a pN1b pN1c N2 N2a

Metastasis ke KGB KGB regional tidak dapat dinilai (mis.sudah diangkat) Tidak ada metastasis ke KGB regional KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan Mikrometastasis >0,2 mm ≤ 2 mm 1-3 KGB aksila mikrometastasis ke KGB mamaria interna (berdasarkan sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis) Mikrometastasis ke 1 sampai ke 3 KGB aksila dan KGB mamria interna (berdasarkan sentinel node biopsy karena tidak terlihat secara klinis) KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi; atau KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis KGB aksila ipsilateral yang terfiksasi satu sam alin atau terfiksasi ke

pN2a N2b pN2b N3

struktur lain 4-9 KGB aksila KGB mamaria interna yang hanya terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis dan tidak terdapat metastasis KGB aksila KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan

KGB akslia; atau KGB mamaria interna yang terdeteksi secara klinis * dan terdapat metastasis KGB aksila secara klinis, atau KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna N3a pN3a N3b pN3b N3c pN3c

KGB infraklavikula ipsilateral ≥ 10 KGB aksila atau infraklavikula KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB akslia; atau mikrometastasis ke > 3 KGB aksila dan mamaria interna (melalui sentinel node biopsy, karena tidak terlihat secara klinis) KGB supraklavikula ipsilateral KGB supraklaviluka

*terdeteksi melalui pencitraan (tidak termasuk limfskintigrafi) atau pada pemeriksaan fisik, atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologi. Table 27-11 Metastasis (M) Mx Mo M1

Metastasis tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis Metastasis Dimodifikasi ini selalu diikuti dengan diseksi aksila dan merupakan terapi bedah baku kanker payudara. Namun, kini perbedaan radikal semakin lebih jarang dilakukan karena deteksi keganasan yang lebih dini.Indikasi absolut dilakukannya mastektomi yaitu pasien sedang hamil trimester pertama dan kedua, tumor difus, sudah pernah mengalami radioterapi di dada, tidak ada fasilitas radioterapi. c. Mastektomi simple. Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk putting,

namun tidak menyertakan kelenjar limf aksila dan otot pektoralis. Mastektomi simple atau di sebut juga mastektomi total hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada penyebaran ke kelenjar aksila. Pada tumor yang kecil, kini makin sering dilakukan skin sparing mastectomyyaitu membuang seluruh kelenjar payudara dan hanya membuang puting dan kompleks areolanya.Mastektomi simple ini bisa dilakukan untuk mastektomi profilaktif pada kelompok berisiko tinggi dan pada keganasan in situ yaitu rekuren atau tidak dapat diterapi dengan BCT.

d. Breast conserving treatment. BCT bertujuan untuk membuang massa dan

jaringan payudara yang mungkin terkena tumor namun dengan semaksimal mungkin menjaga tampilan kosmetik payudara. yang merupakan indikasi absolut mastektomi merupakan kontraindikasi BCT. BCT paling seing dilakukan pada tumor stage Tis , T1, dan T2 yang penampangnya ≤ 3 cm. kontraindikasi absolut BCT antara lain multisentrisitas (focus tumor terdapat pada lebih dari satu kuadran), mikrokalsifikasi maligna luas atau diatas 3 cm, margin positif luas (extensive intraductal component,EIC) pascaeksisi ulang, ada riwayat radiasi payudara, dan pasien memilih mastektomi karena merasa lebih tuntas. Pada BCT, hanya tumor dan jaringan payudara sehat di sekitarnya yang dibuang, oleh karena itu BCT sering juga disebut sebagai lumpektomi. BCT hampir selalu dilanjutkan dengan radio terapi, sehingga pada lumpektomi biasanya diletakkan sebuah klip logam sebagai penanda lokasi radioterapi. BCT juga dapat berarti mastektomi parsial (segmental) atau kuadranektomi yang sama seperti lumpektomi namun lebih banyak menyertakan jarringan sehat payudara. sebelum memulai BCT, dilakukan konsultasi dan koevaluasi bersama radioterapis. Buruknya kosmetik hasil BCT dipengaruhi oleh besarnya rasio ukuran tumor bila dibandingkan dengan payudara, volume eksisi yang luas, lokasi karsinoma pada kuadran bawah, dan dosis radioterapi yang tinggi. e. Rekonstruksi segera. Rekonstruksi segera terbukti tidak menggangu deteksi

rekurensi tumor dan tidak mempengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada kontraindikasi secara onkologis untuk melakukan prosedur ini. f. Bedah paliatif. Bedah paliatif pada kanker payudara jarang dilakukan.Lesi

tumor lokoregional residif yang soliter kadang dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar, sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering tidak berguna.Kadang dilakukan amputasi kelenjar mamma pada tumor yang tadinya tak mampu-angkat karena ukuranya kemudian telah diperkecil oleh radioterapi.Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang menghasilkan angka harapan hidup yang lama. Table 27-12 Stadium kanker payudara Stadium

T

N

M

Presentase harapan

hidup 5 tahun 100% 100% 92%

0 I IIA

Tis N0 M0 T1* N0 M0 T0 N1 M0 T1* N1 M0 T2 N0 M0 IIB T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIIA T0 N2 M0 T1* N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0 IIIB T4 N0 M0 T4 N1 M0 T4 N2 M0 IIIC T apapun N3 M0 IV T apapun N apapun M1 *termasuk T1mic angka harapan hidup lima tahun untuk stadium stadium ini baru didefinisikan akhir-akhir ini.

81% 67%

54% ? 20% IIIc belum didapatkan karena

2. Radioterapi. Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi adjuvan yang kuratif

pada

pembedahan

BCT.Mastektomi

simple,

mastektomi

radikal

dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif.Radio terapi juga dapat diberikan sebagai terapi apilatif pada pasien pasca mastektomi, penyakit rekuren, dan keadaan metastasis tulang dan otak.Radiasi harus selalu dipertimbangkan pada karsinoma mamma yang tak mampu-angkat atau jika ada metastasis. Radioterapi dapat diberikan setalah BCT untuk tumor invasive in situ, stage I,

dan stage II. Sebagai terapi adjuvant, radioterapi diberikan

pascamastektomi tumor stage I dan II, dan sebagai sandwich therapy (pembedahan dikombinasi dengan penyinaran pra-dan pascabedah) pada tumor stage III (lihat table 27-14) Radioterapi dapat diberikan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dalam. Radiasi dari dari luar, seperti yang lazim dilakukan, luasnya daerah

penyinaran bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan da nada-tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening.Jika prosedur bedah yang dilakukan adalah lumpektomi, seluruh payudara disinari dan ditambah dengan ekstra penyinaran pada daerah lesi kanker.Jika terdapat penyebaran luas kelenjar getah bening, biasanya

seluruh

payudara

dan

kelenjar

aksila

dan

supraklavikula

diradiasi.Penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfuden akibat rusaknya kelenjar limf ketiak supraklavikula.Jika direncakan untuk dilakukan pascabedah, biasanya radioterapi dilakukan sebulan kemudian setelah luka operasi menyembuh.Jika kemoterapi direncanakan diberikan juga, biasanya radioterapi baru dilakukan setelah kemoterapi selesai. Radiasi dari dalam atau disebut juga dengan brakiterapi, adalah menanam bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi.Brakiterapi ini kadang juga digunakan sebagai penambah radioterapi eksterna. Table 27-13 Prosedur bedah kuratif kanker payudara Prosedur Radikal klasik Radikal dimodifikasi Simple atau total Lumpektomi/BCS T = pengangkatan tumor = lumpektomi* M = pengangkatan seluruh kelenjar payudara P = pangangkatan otot pektoralis mayor dan minor A = pengangkatan kelenjar limf aksila S = kompleks areola dan kulit payudara X = penyinaran megavolt mamma R = tindak bedah rekonstruksi atau prosthesis *bergantung hasil biopsi nodus sentinel

T + + + +

M + + + -

Table 27-14 Indikasi radioterapi dalam tata laksana kanker payudara Breast conservation therapy (BCT) Ductal carcinoma in situ (DCIS) 1. Eksisi dengan margin negative 2. Radiasi peyudara intak Tumor invasif stage I dan II 1. Eksisi dengan mergin negative 2. Diseksi aksila atau biopsy nodus sentinel 3. Radiasi ke payudara intak + kelenjar limf regional

P + -

A ++ + +

S ++ + -

X + +

R + + + -

4. Terapi sistemik sesuai indikasi Pascamastektomi Stage I-II 1. Mastektomi dengan diseksi aksila 2. Terapi sistemik adjuvant 3. Penyinaran dinding dada dan kelenjar limf regional jika: a. Tumor primer >5 cm b. >4 kelenjar limf positif c. Margin mastektomi positif d. 1-3 kelenjar limf positif disertai perluasan ekstrakapsular Stage III 1. Kemoterapi neoadjuvan 2. Mastektomi dan diseksi aksila 3. Terapi sistemik lanjutan bila ada indikasi 4. Penyinaran dinding dada dan kelenjar limf regional Rekurensi keganasan 1. Rekurensi loko-regional setelah mastektomi 2. Reseksi bedah jika memungkinkan 3. Radiasi ke lokasi rekurensi + daerah sehat Metastasis Paliasi untuk metastase di tulang atau otak, dekompresi medulla spinalis 3. Terapi sistemik Pada dasarnya terapi sistemik dapat berfungsi sebagai terapi kuratif-paliatif, namun dapat juga sebagai terapi adjuvan, maupun neoadjuvanpaliatif.Pengobatan sistemik kanker payudara meliputi terapi hormonal, kemoterrapi dengan zat sitotoksik, dan terapi biologi. 4. Terapi hormonal. Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen (tamoksifen,

toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen progestasional (megesterol asetat), agen androgen, dan prosedur ooforektomi.Terapi hormonal standar yang berperan sebagai terapi adjuvan adalah tamoksifen selama 5 tahun untuk pasien pra-menopause dan penghambat aromatase untuk pasien pascamenopause.tamoksifen ini hanya berguna jika status reseptor ER dan PR tumor (+). 5. Kemoterapi. Kemoterapi pada kanker payudara dapat terdiri atas kemoterapi adjuvan

atau paliatif.Kemoterapi adjuvat adalah kemoterapi yang diberikan pascamastektomi utnuk membunuh sel-sel tumor yang walaupun asimtomatik mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik.Kemoterapi neoadjuvan adalah kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan untuk memeperkecil besar tumor sehingga dapat

diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simple.Respon kanker terhadap kemoterapi juga menjadi dapat dinilai.Kemoterapi adjuvan paling baik dimulai dlam empat minggu pascabedah.Regimen kemoterapi yang palingsering digunakan yaitu CMF (siklofosfamid, metotreksat, dan 5-luorourasil), FAC (siklofosfamid, adriamisin, 5-fluorourasil), AC (adriamisin dan siklofosfamid), CEF (siklofosfamid, epirubisin dan 5-fluorourasil).Jika

terapi

harus

ditunda

karena

terjadi

leukopenia,

harus

dipertimbangkan penambahan G-CSF.Sebagai terapi paliatif, terapi sistemik diberikan jika terdapat metastasis yang jelas secara klinis atau jika pemeriksaan berulang setiap 68 minggu menunjukan adanya progresivitas.Regimen kemoterapi paliatif yang dapat diberikan antar lain CMF, FAC (5-fluorourasil, adriamisin, siklofosfamid), atau FEC (5-fluorourasil, epirubisin, siklofosfamid).Sebaiknya dilakukan jika ER dan/atau PR tumor (-), terutama pada perempuan pramenopause, interval bebas panyakit yang pendek terutama pada perempuan pramenopause, pertumbuhan tumor yang cepat dan progresif, metastasis hati atau limfangitis karsinomatosa paru, kegagaln terapi hormonal sebelumnya (table 27-15 dan 27-16).

6. Terapi biologi. Terapi bilogi berupa terapi anti-ekspresi HER2/neu menggunakan

pemberian trastuzumab. Penentuan ekspresi HER2/neu pada semua kasus baru kanker payudara kini direkomendasikan, karena status HER2/neu berguna untuk menetukan prognosis.Kombinasi trastuzumab dengan kemoterapi dapat menurunkan resiko relatif mortalitas sebesar 20%, namun jika dikombinasi dengan adriamisin menjadi bersifat kardiotoksik.Trastuzumab diberikan setiap 3 minggu selama 1 tahun pada pasien dengan reseptor Her2/neu yang positif 3 bersamaaan dengan kemoterapi adjuvan. Table 27-15 Panduan terapi sistemik adjuvant kanker payudara KGB negatif (N-) Kelompok pasien Pramenopause ER atau PR (+) ER dan PR (-) Pascamenopause ER atau PR (+) ER dan PR (-)

Resiko rendah*

Resiko sedang∞

Resiko tinggi˚

Tidak ada /tamoksifen saja Tidak tersedia

Tamoksifen+kemoterapi Tidak tersedia

Kemoterapi+tamoksifen Kemoterapi

Tidak ada/tamoksifen Tidak tersedia

Tamoksifen+kemoterapi Tidak tersedia

Tamoksifen+kemoterapi Kemoterapi

Lanjut usia (> 70 thn) ER atau PR (+) ER dan PR (-)

Tamoksifen + kemoterapi Pertimbangan kemoterapi

Tidak tersedia

Tamoksifen Pertimbangan kemoterapi

ER = estrogen receptor, PR = progesteron receptor * = T < 1 cm, ER dan/atau PR (+), grade 1, usia> 35 thn ∞ = T 1-2 cm, ER dan/atau PR (+), grade 1-2, 35 thn ˚ = T > 2 cm, ER dan/atau PR (-), grade 2-3, < 35 thn Table 27-16 Panduan terapi sistemik adjuvan kanker payudara KGB positif (N+) Kelompok pasien Pramenopause ER atau PR (+) ER dan PR (-) Pascamenopause ER atau PR (+) ER dan PR (-)

Terapi Kemoterapi + tamoxifen Kemoterapi Tamoxifen/aromatase inhibitor + kemoterapi Kemoterapi

Lanjut usia (>70 thn) ER atau PR (+) Tamoxifen ± kemoterapi ER dan PR (-) Pertimbangkan kemoterapi ER = estrogen receptor,PR = progesterone receptor

11. Prognosis Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukan oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetic, dan adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif. Presentase harapan hidup 5 tahun penderita kanker payudara dapat dilihat pada table 27-12. 12. Pencegahan dan skring Karsinoma payudara dapat dicegah dengan memahami faktor resiko dan kemudian menghindarinya. Seorang wanita yang memiliki riwayat keluarga menderita kanker payudara atau ovarium, sebaiknya melakukan pemeriksaan payudara sendiri

(SADARI) sebulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi baik untuk dilakukan sejak usia 18 tahun dan mamografi setiap tahunnya sejak usia 25 tahun. Gejala dan tanda serta adanya faktor resiko yang mengarah ke terjadinya karsinoma payudara, khusunya usia dibawah 35 tahun, sebaiknya dikenali sejak dini sehingga dapat dilakukan pengobatan kuratif. Obat profilaksis yang sampai saat ini diakui sebagai profilaksis kegansan payudara adalah tamoksifen.Sebagai antagonis estrogen, tamoksifen sebagai terapi adjuvan kanker payudara terbukti dapat menurunkan insidens kanker payudara primer kedua pada payudara kontralateral.Walaupun terbatas pada kanker payudara yang ER+, tamoksifen sebagai profilaksis juga menurunkan insidens perkembangan menjadi kanker payudara yang invasif pada LCIS, kelainan duktal atipik, dan hiperplasia lobular. Profilaksis lain yang sedang diteliti adalah raloksifen. Mamografi dapat digunakan sebagai skrining kanker payudara, terutama pada perempuan yang berada dalam masa pascamenopause atau 50 tahun ke atas terbukti menurunkan 33% angka mortalitas kanker payudara. jika terjadi peningkatan dnsitas payudara pada mamografi, resiko kanker payudara meningkat. Seseorang yang beresiko tinggi menderita kanker payudara karena memiliki riwayat familial dan gentik serta mutasi gen supresor tumor (BRCA1, BRCA2, atau CHEK) dapat dipertimbangkan untuk menjalani mastektomi bilateral dan salfingoooforektomi bilateral preventif, meskipun penderita tidak menunjukan gejala. Table 27-17 Faktor resiko yang signifikan untuk kanker payudara dan rekomendasi preventifnya Faktor resiko Faktor resiko sedang hingga tinggi Usia >60 tahun Hyperplasia atipik (ductal maupun lobular) LCIS Riwayat pribadi menderita DCIS atau kanker payudara invasive, usia >40 thn

Rekomendasi mamografi skring

Tindakan preventif

Tiap tahun Tiap tahun sejak terdiagnosis Tiap tahun sejak terdiagnosis Tiap tahun sejak terdiagnosis

Riwayat seorang anggota keluarga inti atau dua orang family sedarah menderita kanker payudara, usia