Patofisiologi Status Epilepticus

 

Patofisiologi Status Epilepticus

Pendahuluan Status Epileptikus merupakan masalah kesehatan umum yang diakui meningkat akhir-akhir ini terutamaa di Negara Amerika terutam Amerika Serikat. Ini berhubung berhubungan an dengan dengan mortalitas mortalitas yang tinggi dimana pada 152.00 152 .000 0 kasus kasus yang yang terjadi terjadi tiap tiap tahunn tahunnya ya di SA menghasi menghasilka lkan n kematia kematian. n. !egitu !egitu pula pula dalam dalam  praktek sehari-hari Status Epileptikus merupakan masalah yang tidak dapat se"ara "epat dan tepat tertangani untuk men"egah kematian ataupun akibat yang terjadi kemudian. Stat Status us Epil Epilep epti tiku kuss se se"ar "araa #is #isio iolo logi giss dide dide#en #enisi isika kan n sebag sebagai ai ak akti ti$i $ita tass ep epile ileps psii tan tanpa pa ad adany anyaa normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis #isiologis dan memiliki spektrum luas dari gejala klinis dengan berbagai pato#isiologi% anatomi dan dasar etiologi. !erdasarkan obser$asi pada  pasien yang menjalani monitoring video-electroencephalography (EEG)  (EEG) selama episode episode kejang% kejang% komponen tonik-klonik terakhir satu sampai dua menit dan jarang berlangsung lebih dari lima menit. !atas ambang untuk membuat diagnosis ini oleh karenanya harus turun dari lima sampai sepuluh menit.

1

 

Isi Gambaran Klinis &eng &engen enala alan n terh terhad adap ap st statu atuss ep epil ilep eptik tikus us pe pent ntin ing g pa pada da a'al a'al stadi stadium um un untu tuk k men" men"eg egah ah keterla ket erlamba mbatan tan penang penangana anan. n. Status Status toniktonik-klo klonik nik umum umum (Generalized To merupa upakan kan Tonic-Clonic nic-Clonic)) mer  bentuk status epileptikus yang paling sering dijumpai% hasil dari sur$ei ditemukan kira-kira ** 1

sampai +* persen% tetapi bentuk yang lain dapat juga terjadi. ,onik-lonik mum (Generalized ( Generalized tonic-clonic Status Epileptikus)  – Status Epileptikus ,onik-lonik Ini merupakan bentuk dari Status Epileptikus yang paling sering dihadapi dan potensial dalam mengakibatkan kerusakan. ejang didahului dengan tonik-klonik umum atau kejang parsial yang "epat berubah menjadi tonik klonik umum. &ada status tonik-klonik umum% serangan  bera'al dengan serial kejang tonik-klonik umum tanpa pemulihan kesadaran kes adaran diantara serangan dan peningkatan #rekuensi. Setiap kejang berlangsung dua sampai tiga menit% dengan #ase tonik yang melibatkan otot-otot aksial dan pergerakan perna#asan yang terputus-putus. &asien menjadi sianosis selama #ase ini% diikuti oleh hyperpnea hyperpnea   rete retens nsii /2. Adany danyaa ta taki kik kar ardi di da dan n pen penin ing gkata katan n te tek kan anan an darah% hyperpireksia hyperpireksiamungkin mungkin berkembang. iperglikemia dan peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan penurunan p serum dan asidosis respiratorik dan metabolik. Akti$itas kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak tertangani. lonik-,onik-lonik (Clonic-To ( Clonic-Tonic-Clonic nic-Clonic Status Epileptikus) Epileptikus)  – Status Epileptikus lonik-,onik-lonik Adakalanya Adakal anya status epileptikus epileptikus dijumpai dengan akti$itas klonik umum mendahulu mendahuluii #ase tonik  dan diikuti oleh akti$itas klonik pada periode kedua. ,onik (Tonic ( Tonic Status Epileptikus) Epileptikus)  – Status Epileptikus ,onik Status epilepsi tonik terjadi pada anak-anak dan remaja dengan kehilangan kesadaran tanpa diik diikuti uti #ase #ase klon klonik ik.. ,ip ipee in inii terjai terjai pa pada da en ense se#al #alop opat atii kr kron onik ik da dan n meru merupa paka kan n ga gamb mbara aran n dari Lenox-Gestaut dari  Lenox-Gestaut Syndrome Syndrome..

 – Status Epileptikus ioklonik  !i !iasa asany nyaa terl terlih ihat at pa pada da pa pasi sien en ya yang ng meng mengala alami mi en ensel selo# o#ati ati.. Se Sent ntak akan an miok mioklo lonu nuss ad adala alah h menyeluruh tetapi sering asimetris dan semakin memburuknya tingkat kesadaran. ,ipe dari status epileptikus tidak biasanya pada enselo#ati anoksia berat dengan prognosa yang buruk% tetapi dapat terjadi pada keadaan toksisitas% metabolik% in#eksi atau kondisi degenerati#.

 – Status Epileptikus Absens !entuk !entu k status epileptikus epileptikus yang jarang dan biasanya biasanya dijumpai dijumpai pada usia pubertas atau de'asa. de'asa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi (dre dreamy amy state) state) den dengan gan respon respon yang yang lambat lambat seperti seperti menyer menyerupa upaii sl slo! o! motion motion movie" movie" dan  dan 2

 

mungkin bertahan dalam 'aktu periode yang lama. ungkin ada ri'ayat kejang umum primer  atau kejang absens pada masa anak-anak. &ada EE terlihat akti$itas pun"ak 3 4 monotonus (mo mono noto ton nou ouss # $z sp spik ikee) pada pada se semu muaa temp tempat at.. esp espon on te terh rhad adap ap stat status us ep epil ilep epti tiku kuss !en4odia4epin intra$ena didapati.

 – Status Epileptikus Non on$ulsi#  ondisi ini sulit dibedakan se"ara klinis dengan status absens atau parsial kompleks% karena gejalanyaa dapat sama. &asien dengan status epilep gejalany epileptikus tikus non-kon$ulsi# non-kon$ulsi# ditandai dengan dengan stupor  stupor  atau biasanya koma. etika eti ka sadar sadar%% dijump dijumpai ai peruba perubahan han keprib kepribadia adian n dengan dengan parano paranoia% ia%delusional  delusional % "e "epa patt marah marah%% halusinasi% tingkah laku impulsi# (impulsive ( impulsive %ehavior )% )% retardasi psikomotor dan pada beberapa kasus dijumpai psikosis. &ada EE menunjukkan generalized menunjukkan generalized spike !ave discharges% discharges% tidak  seperti # $z spike !ave discharges dari discharges dari status absens.

 – Status Epileptikus &arsial Sederhana Status Somatomotorik  •

ejang dia'ali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut% ibu jari dan jari-jari pada satu tang tangan an atau atau meli meliba batk tkan an jari jari-j -jar arii kak akii dan dan kak akii pa pad da sa satu tu sisi sisi da dan n ber erk kemb emban ang g menjadi &acksonian menjadi  &acksonian march  march pa pada da sa satu tu si sisi si da dari ri tu tubu buh. h. ejan ejang g mung mungki kin n mene meneta tap p se"ara se"ara unil unilat ater eral al dan dan kesa kesada dara ran n tida tidak k terg tergan angg ggu. u. &a &ada da EE EE se seri ring ng te teta tapi pi tida tidak k se sela lalu lu menunjukkan periodic menunjukkan  periodic lateralized epilepti'orm discharges pada discharges pada hemis#er yang berla'anan (&6E7) (&6 E7)%% dimana dimana sering sering berhub berhubung ungan an dengan dengan proses proses destruk destrukti# ti# yang yang pokok pokok dalam dalam otak. otak. 8aria riasi si dari dari status status somatom somatomoto otorik rik ditanda ditandaii dengan dengan adanya adanya a#asia a#asia yang yang interm intermitte itten n atau atau gangguan berbahasa (status a#asik). •

Status Somatosensorik  9arang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory suatu sensory &acksonian march. march.

 – Status Epileptikus &arsial ompleks 7apat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari #rekuensi yang "ukup untuk  men"egah pemulihan diantara episode. 7apat terjadi otomatisme% gangguan berbi"ara% dan keadaan kea daan kebing kebingung ungan an yang yang berkep berkepanj anjang angan. an. &ada &ada EE EE terliha terlihatt akti$i akti$itas tas #okal #okal pada pada lobus lobus temporalis tempor alis atau #rontalis #rontalis di satu sisi% tetapi bangkitan bangkitan epilepsi epilepsi sering menyeluruh. menyeluruh. ondisi ini dapat dap at dibeda dibedakan kan dari dari status status absens absens dengan dengan EE% EE% tetapi tetapi mungki mungkin n sulit sulit memisa memisahka hkan n status status epileptikus parsial kompleks dan status epileptikus non-kon$ulsi# pada beberapa kasus.

3

 

Patofisiologi Patofisiol ogi Status Epilepticus Status epileptikus dapat disebabkan oleh berbagai hal. Se"ara klinis dan berdasarkan EE% status epileptikus dibagi menjadi lima #ase. :ase pertama terjadi mekanisme kompensasi% seperti  peningkatan aliran darah otak dan car cardi diac ac output  output % pe peni ning ngka katan tan ok oksi sige gena nase se ja jarin ringa gan n ot otak ak%%  peningkatan tekanan darah% peningkatan laktat serum% peningkatan glukosa serum dan penurunan  p yang diakibatkan asidosis laktat. &erubahan syara# re$ersibel pada tahap ini. in i. Setelah 30 menit% ada perubahan ke #ase kedua% kemampuan tubuh beradaptasi berkurang dimana tekanan darah % p dan glukosa serum kembali normal. erusakan erusakan syara# irre$ersibel irre$ersibel pada tahap ini. &ada #ase ketiga ketiga akti$itas akti$i tas kejang berlanjut mengarah pada terjadinya terjadinya hipertermia hipertermia (suhu meningkat)% meningkat)% perburukan perburukan  perna#asan dan peningkatan kerusakan syara# yang irre$ersibel.2%3 Akti Ak ti$i $itas tas ke kejan jang g ya yang ng be berla rlanj njut ut diik diikut utii oleh oleh miok mioklo lonu nuss se selam lamaa ta taha hap p ke keemp empat at%% ke keti tika ka  peningkatan perna#asan yang buruk memerlukan mekanisme $entilasi. eadaan ini diikuti oleh  penghentian dari seluruh klinis akti$itas kejang pada tahap kelima% tetapi kehilangan syara# dan kehilangan otak berlanjut. erusakan dan kematian syara# tidak seragam pada status epileptikus% tetapi maksimal pada limaa area lim area da dari ri otak otak (lapi (lapisa san n ke keti tiga ga%% ke kelim lima% a% da dan n ke keen enam am da dari ri ko kort rtek ekss sereb serebri ri%% sereb serebel ellu lum% m% hipokampu hipo kampus% s% nukleus nukleus thalamikus thalamikus dan amigdala). ipokampus ipokampus mungkin mungkin paling paling sensiti# akibat e#ek  dari status epileptikus% dengan kehilangan syara# maksimal dalam 4ona Summer . ekanisme yang tetap dari kerusakan atau kehilangan syara# begitu kompleks dan melibatkan  penurunan inhibisi akti$itas syara# melalui reseptor A!A dan meningkatkan pelepasan dari glutam glu tamat at dan merangs merangsang ang resepto reseptorr glutam glutamat at dengan dengan masukn masuknya ya ion Natriu Natrium m dan alsiu alsium m dan kerusakan sel yang diperantarai kalsium.

•

:ase I (0-30 menit) - mekanisme terkompensasi . &ada #ase ini terjadi;

 –

&elepasan adrenalin adrenalin dan  dan noradrenalin noradrenalin  

 –

&eningkatan cere%ral %lood 'lo! dan 'lo! dan metabolisme

 –

ipertensi% hiperpireksia

 –

iper$entilasi% takikardi% asidosis laktat

•

:ase (< 30 menit) - mekanisme tidak terkompensasi . &ada #ase ini terjadi;

 –

egagalan autoregulasi serebral=edema otak

 –

7epresi perna#asan

 –

7isritmia jantung% hipotensi

 –

ipoglikemia% hiponatremia

 –

agal ginjal% rhabdomyolisis% hipertermia dan 7I

4

 

Penatalaksanaan Status epileptikus merupakan salah satu kondisi neurologis yang membutuhkan anamnesa yang akurat% pemeriksaan #isik% prosedur diagnostik% dan penanganan segera mungkin dan harus dira'at  pada ruang intensi# (I). &rotokol penatalaksanaan status epileptikus pada makalah ini diambil  berdasarkan konsensus Epilepsy oundation o' merica (E:A). 6ini pertama dalam penanganan status epileptikus epileptikus menggunakan menggunakan !en4odia4epin. !en4odia4epin. !en4odia4ep !en4odia4epin in yang paling sering digunakan digunakan adalah 7ia4epam (*alium (*alium)% )% 6ora4epam ( tivan)%  tivan)% dan ida4olam (*ersed  (*ersed ). ). etiga obat ini bekerja dengan peningkatan inhibisi dari g-amino%utyric dari g-amino%utyric acid  (A!A)   (A!A) oleh ikatan pada !en4odia4epinA!A dan kompleks eseptor-!arbiturat.* !erdasarkan !erdas arkan penelitian penelitian +andomized  +andomized Controlled Controlled Trials Trials  (,) (,) pada pada 5+0 pasien pasien ya yang ng mengal mengalami ami status stat us epilep epileptik tikus us yang yang dibagi dibagi berdas berdasark arkan an empat empat kelomp kelompok ok (pada (pada tabel tabel di ba'ah) ba'ah)%% dimana dimana 6ora4epam 0%1 mg=kg merupakan obat terbanyak yang berhasil menghentikan kejang sebanyak >5  persen.

Nama obat 1. 2. 3. .

Lorazepam Phenobarbitone Diazepam + Fenitoin Fenitoin

Dosis (mg/kg)

Persentase

0,1 15 0.15 + 18 18

65 % 59 % 56 %  %

6ora4epam memiliki $olume distribusi yang rendah dibandingkan dengan 7ia4epam dan karenanya memiliki masa kerja yang panjang. 7ia4epam sangat larut dalam lemak dan akan terdistribusi pada depot lemak tubuh. &ada 25 menit setelah dosis a'al% konsentrasi 7ia4epam plasma jatuh ke 20  persen dari konsentrasi maksimal. ula kerja dan ke"epatan depresi perna#asan dan kardio$askuler  (sekitar 10 ?) dari 6ora4epam adalah sama. &emberi &em berian an antiko antikon$u n$ulsa lsan n masa masa kerja kerja lama lama seharus seharusny nyaa dengan dengan menggu menggunak nakan an !en4od !en4odia4e ia4epin pin.. :enitoin diberikan dengan 1@ sampai 20 mg=kg dengan ke"epatan tidak lebih dari 50 mg dengan in#us in# us atau atau bolus. bolus. 7osis 7osis selanju selanjutny tnyaa 5-10 5-10 mg=kg mg=kg jika jika kejang kejang berula berulang. ng. E#ek E#ek samping samping termasu termasuk  k  hipotensi hipo tensi (2@-50 ?)% aritmia jantung (2?). :enitoin parenteral berisi &ropilen &ropilen glikol% glikol% Alkohol Alkohol dan  Natrium hidroksida dan penyuntikan harus menggunakan jarum suntik yang besar diikuti dengan  Nal 0% ? untuk men"egah lokal iritasi ; tromboplebitis dan purple glove syndrome". syndrome". 6arutan dekstro dek strosa sa tidak tidak diguna digunakan kan untuk untuk mengen mengen"erk "erkan an #enito #enitoin% in% karena karena akan akan terjadi terjadi presip presipitas itasii yang yang mengakibatkan terbentuknya mikrokristal.

 – Status Epileptikus e#rakter  5

 

&asien dengan kejang yang rekuren% atau berlanjut selama lebih dari >0 menit. Balaupun dengan obat lini pertama pada -*0 ? kasus. ejang berlanjut dengan alasan yang "ukup  banyak seperti% dosisnya di ba'ah kadar terapi% hipoglikemia rekuren% atau hipokalsemia  persisten. esalahan diagnosis kemungkinan lain-tremor% lain-tre mor% rigor dan serangan psikogenik dapat meniru kejang epileptik. ortalitas pada status epileptikus re#rakter sangat tinggi dibandingkan dengan yang berespon terhadap terapi lini pertama. 7alam 7ala m mengat mengatasi asi status status epilept epileptiku ikuss re#rakt re#rakter% er% beberap beberapaa ahli ahli menyaran menyarankan kan menggu menggunak nakan an 8alproat lproat atau &henob &henobarbi arbiton tonee se"ara se"ara intra$ intra$ena ena.. Sementa Sementara ra yang yang lai lain n akan akan member memberika ikan n medi me dika kasi si de deng ngan an ka kand ndun unga gan n an anest esteti etik k sepert sepertii ida ida4o 4olam lam%% &rop &ropo# o#ol ol%% at atau au ,io io#en #ento ton. n. &enggunaan ini dimonitor oleh EE% dan jika tidak ada akti$itas kejang% maka dapat ditapering. 7an jika berlanjut akan diulang dengan dosis a'al.

Kesimpulan

Stat Status us Epil Epilep epti tiku kuss se se"ar "araa #is #isio iolo logi giss dide dide#en #enisi isika kan n sebag sebagai ai ak akti ti$i $ita tass ep epile ileps psii tan tanpa pa ad adany anyaa normalisasi lengkap dari neurokimia dan homeostasis #isiologis dan memiliki spektrum luas dari gejala gej ala klinis klinis dengan dengan berbag berbagai ai pato#i pato#isio siolog logi% i% anatom anatomii dan dasar dasar eti etiolo ologi. gi. Status Status Epilep Epileptik tikus us merupakan suatu kega'atdaruratan medis yang harus ditangani segera dan se"epat mungkin% karena melibatkan proses #isiologis pada sistem homeostasis tubuh% kerusakan syara# dan otak yang dapat meng me ngak akib ibatk atkan an ke kema matia tian. n. &ena &enang ngan anan anny nyaa tida tidak k ha hany nyaa meng menghe hent ntik ikan an ke kejan jang g ya yang ng sedan sedang g  berlangsung% tetapi juga harus mengidenti#ikasi penyakit dasar dari status tersebut. mur% jenis kejang% etiologi% jenis kelamin perempuan% durasi dari status epileptikus% dan lamanya dari onset sampai penanganan merupakan #aktor prognostik penting.

Daftar Pustaka 1 2

ardjono ardjono ahar% ahar% dkk. Neurologi Neurologi linis linis 7asar% 7asar% &,. &,. 7ian 7ian akyat. akyat. 9akrta% 9akrta% 200>. 200>. 7e'an 7e'anto to % Su'o Su'ono no B% i iya yant nto o !% ,ur uran anaa C. 7iagno 7iagnosis sis da dan n ta tatal talak aksa sana na pe peny nyaki akitt sara# sara#..

3

&enerbit; ED 9akarta. 200 Shor$o Shor$on n Simon. Simon. Status Status epilepti"u epilepti"us; s; its "lini"al "lini"al #eatures #eatures and threatm threatment ent in "hildren "hildren and adults. adults.

*

&enerbit; ambridge ni$ersityD Ne' Cork. Cork. Bahab Bahab Sam Samik. ik. Nelson Nelson ilmu ilmu kesehatan kesehatan anak. Edisi 15. 15. &enerbit; &enerbit; ED ED 9akarta. 9akarta. 2000. 2000.

6