Pathway Trauma Abdomen 1

Pathway Paksaan : Jatuh, benda tumpul, kompresi, dll

Benda tajam : Pisau, peluru, ledakan, dll

Gaya predisposisi trauma > elastisitas & viskositas tubuh

Ketahanan jaringan tidak mampu mengkompensasi

Trauma Abdomen

Kurang Pengetahuan

Trauma Tajam

Trauma Tumpul

5

Kompresi organ abdomen Kerusakan jar. kulit

Luka terbuka

Kerusakan organ abdomen

Kerusakan jar. vaskular

Perdarahan masif

Merangsang Free nerve ending

↑↑ Risiko Invasi bakteri patogen

Kehilangan cairan fisiologis tubuh

Nyeri akut Risiko Infeksi

PK : Syok Hipovolemik

PK : Perdarahan

↓↓ aliran balik vena

Perdarahan intra Abdomen

Peningkatan TIA

↓ isi sekuncup jantung

↓ CO Kerusakan integritas kulit

Isi usus keluar 1

2

↓↓ aliran darah ke otak

↓↓ suplai O2 ke jaringan

↓ Kesadaran

Hipoksia

Gangguan perfusi jaringan cerebral

Pola nafas tidak efektif

↓↓ aliran darah ke ginjal 3

4

1

2

3

4

↓↓ laju filtral glomerulus

Isi usus menuju rongga peritonium Kontinuitas organ abdomen terputus

Mendesak organ intra abdomen

Produksi urin ↓

Bakteri usus bebas dalam peritonium

Mendesak lambung Gangguan eliminasi urine

Lambung distres

Risiko infeksi Menekan reseptor nyeri di abdomen

Kerusakan integritas jaringan

Nyeri akut

↑ produksi HCl

Rasa eneg di perut

Mual 5

Organ inttra abd. bengkak

Kompresi diafragma

Expansi paru tidak maksimal

Pola nafas tidak efektif

Identitas

Tgl/ Jam : Triage : Transportasi

22.15 No. RM P1/ P2/ P3 Diagnosis Medis : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama

:

Tn. AD

Jenis Kelamin

: Laki- laki

Umur

:

34 tahun

Alamat

: Denpasar

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Kawin

Pendidikan :

SMA

Sumber Informasi

: Ny. IK

Pekerjaan

PNS

Hubungan

: Istri

: Bali

Keluhan Utama

: Nyeri

:

Suku/ Bangsa

AIRWAY

: 300389 : Trauma Abdomen

Jalan Nafas : () Paten

 Tidak Paten

Obstruksi

 Cairan

 Benda Asing

 Darah

 Oedema

Gurgling

Stridor

:  Lidah  Muntahan

Suara Nafas : Snoring

()Tidak Ada ()Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

BREATHING

Masalah Keperawatan: Nafas

: ()Spontan

 Tidak Spontan

Gerakan dinding dada: () Simetris Irama Nafas

: ()Cepat

Pola Nafas :  Teratur Jenis

 Asimetris

 Dangkal

 Normal

() Tidak Teratur

:  Dispnoe ()Kusmaul

Suara Nafas : ()Vesikuler  Stidor Sesak Nafas

: () Ada

Cuping hidung  Ada

 Cyene Stoke

 Lain… …

 Wheezing

 Ronchi

 Tidak Ada

()Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : ()Ada

 Tidak Ada

Pernafasan : ()Pernafasan Dada  Pernafasan Perut RR : ... .28.. x/mnt NB : Jika trauma yang terjadi adalah trauma tusuk, maka kemungkinan pasien akan mengalami kerusakan pola nafas akibat pendarahan yang hebat. Akan tetapi jika trauma yang terjadi adalah trauma tumpul, maka pasien tidak akan mengalami kerusakan pola nafas. Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif

Nadi

() Tidak teraba

:  Teraba

 N: 130x/mnt

Tekanan Darah : 90/50 mmHg Pucat

: ()Ya

 Tidak

Sianosis

: () Ya

 Tidak

CRT

: < 2 detik

()> 2 detik

Akral

:  Hangat

() Dingin

 S: 350C

CIRCULATION

Pendarahan : (), Lokasi: abdomen Jumlah 1000 cc Turgor

:  Elastis

Diaphoresis: Ya

 Tidak ada

() Lambat ()Tidak

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare ()Muntah  Luka bakar NB : Nadi, tekanan darah, CRT akan terjadi perubahan jika terjadi pendarahan yang hebat. Masalah Keperawatan:Pk : pendarahan , Pk : syok hipovolemik, kerusakan Perfusi jaringan perifer

, Kesadaran: ()Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma GCS

:  Eye ...

 Verbal ...

 Motorik ...

Pupil

: ()Isokor

 Unisokor

 Pinpoint

 Medriasis

DISABILITY

Refleks Cahaya: () Ada  Tidak Ada Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … … Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... .. Kekuatan Otot : Keluhan Lain : … … NB : kesadaran pasien tergantung dari tingkat pendarahan yang terjadi. Pendarahan yang hebat akan menimbulkan syok hipovolemik dan dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Masalah Keperawatan: Kerusakan perfusi jaringan cerebral

EXPOSURE

Deformitas : ()Ya

 Tidak

 Lokasi ... ...

Contusio

:  Ya

() Tidak

 Lokasi ... ...

Abrasi

: () Ya

 Tidak

 Lokasi ... ...

Penetrasi

: ()Ya

 Tidak

 Lokasi ... ...

Laserasi

: ()Ya

 Tidak

 Lokasi ... ...

Edema

: ()Ya

 Tidak

 Lokasi ... ...

() Tidak

 Lokasi ... ...

Luka Bakar :  Ya Grade : ... ... % Jika ada luka/ vulnus, kaji: Luas Luka : 5 cm (jika terjadi luka tusuk) Warna dasar luka: merah Kedalaman : 5 cm (jika terjadi luka tusuk) Lain-lain

: ... ...

Masalah Keperawatan: kerusakan integritas jaringan, resiko infeksi

GIVE COMFORT

FIVE INTERVENSI

Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi

() Sinus Takikardi

Saturasi O2 : … …% Kateter Urine : ()Ada

 Tidak

Pemasangan NGT : () Ada, Warna Cairan Lambung : merah mungkin

 Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : ... ... Lain-lain: ... ... Masalah Keperawatan: gangguan eliminasi urine Nyeri : () Ada  Tidak Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : Regio : abdomen Skala :8 Timing : ... ... Lain-lain : ... ... Masalah Keperawatan: nyeri akut Keluhan Utama

: nyeri akut

Mekanisme Cedera (Trauma)

: trauma tusuk / trauma tumpul

Sign/ Tanda Gejala

: jika trauma tusuk, akan terdapat luka pada

(H 10 SAMPLE

abdomen, dan jika trauma tumpul dapat dikaji riwayat nyeri pada bagian abdomen dan riwayat kecelakaan atau terbentur benda tumpul . Allergi

:-

Medication/ Pengobatan

:-

Past Medical History

: Riwayat Penyakit sebelumnya

Last Oral Intake/Makan terakhir

: Pk. 17.00

Event leading injury

: Peristiwa sebelum/awal cedera

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma) Kepala dan wajah Leher

:

Dada

:

:

Abdomen dan Pinggang

: Trauma tusuk

(H2) HEAD TO TOE

Terdapat luka tusuk pada bagian abdomen, dengan kedalaman sekitar 5 cm dan luas luka sebesar 5 cm. Luka mengeluarkan darah segar. Trauma tumpul Ada atau tidak suara bising usus, pembengkakan pada abdomen, adanya spasme pada abdomen, adanya masa pada abdomen, adanya nyeri tekan pada abdomen

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Pelvis dan Perineum

:

Ekstremitas : Masalah Keperawatan: Jejas :  Ada

()Tidak

Deformitas :

 Ada

()Tidak

Tenderness :

 Ada

()Tidak

Crepitasi

:

 Ada

()Tidak

Laserasi

:

 Ada

()Tidak

Lain-lain : ... ... Masalah Keperawatan: -