Pathway SARS

BAB I PENDAHULUAN

A. Lata Latarr Bela Belaka kang ng Pada Pada tangga tanggall 15 Maret Maret 2003, 2003, WHO WHO member memberika ikan n suatu suatu kewaspa kewaspadaa daan n global suatu penyakit pneumonia akut atipikal yang sampai dengan tanggal 31 Maret 2003 belum teridentifikasi dengan jelas etiologi dan pengobatannya. WHO memberi nama sebagai Severe Akut Respiratory Syndrome. Antara 1 Februari 2003 sampai dengan tanggal 27 Maret 2003, sudah 15 negara yang melaporkan adanya penderita SARS, dengan. Total penderita 1408 orang dengan 53 kematian. Itu berarti dibandingkan keadaan pada tanggal 21 Maret 2003, bertambah dengan 2 negara lagi yang meliputi 350 kasus dengan 10 kematian. kematian. Negara-negar Negara-negaraa tersebut tersebut adalah. Canada, China, Hongkong, Taiwan, Perancis, Perancis, Jerman, Jerman, Italia, Italia, Irlandia, Irlandia, Romania, Romania, Singapura, Singapura, Switzerla Switzerland, nd, Thailand, Thailand, Inggris, Amerika, dan VietNam. Data Slovenia dan Spanyol sudah dikeluarkan sebaga sebagaii negara negara berjan berjangki gkit. t. WHO merekom merekomenda endasik sikan an agar agar setiap setiap orang orang yang yang mengad mengadakan akan perjal perjalanan anan dari dari Canada Canada (Toron (Toronto) to),, Singapu Singapura, ra, China China (Propi (Propinsi nsi Beijing, Beijing, Guangdong, Guangdong, Hongkong, Hongkong, Shaxi dan Taiwan), Taiwan), serta serta VietNam, VietNam, tiba-tiba tiba-tiba menderita sakit demam panas untuk menunda perjalanannya sampai merasa sehat kembal kembali. i. Tim invest investiga igasi si perlu perlu memper mempersia siapkan pkan diri diri dengan dengan menyus menyusun un suatu suatu  pedoman investigasi kasus SARS di Indonesia B. Identi Identifik fikasi asi Masala Masalah h Dalam makalah ini masalah yang diangkat adalah definisi, penyebab, tanda dan gejala, gejala, patofisio patofisiologi, logi, pemeriksaan pemeriksaan penunjang, penunjang, serta serta asuhan keperawatan keperawatan pada klien dengan Sars. C. Tuju Tujuan an Penu Penuli lisa san n 1.

Tujuan umum Tujuan Umum dari pembuatan pembuatan makalah ini memberikan memberikan gambaran dalam mela melaks ksan anaka akan n Asuh Asuhan an keper keperaw awat atan an pada pada klie klien n denga dengan n Sars Sars denga dengan n menggunakan metode pendekatan proses keperawatan. 2. Tuju Tujuan an khu khusu suss

Adapun tujuan khusus dari penulisan makalah ini, antara lain mengetahui: a. Defi Defini nisi si dan dan pen penye yebab bab Sars Sars  b.  b. Tand Tandaa dan dan geja gejala la Sars Sars c. Pato Patofi fisi siol olog ogii Sar Sars d. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang penunjang yang yang harus harus dilakukan dilakukan pada pada klien klien dengan dengan Sars Sars e. Asuhan Asuhan keperaw keperawata atan n pada pada klien klien dengan dengan Sars Sars D. Meto Metode de pen penul ulis isan an Metode yang digunakan pada penyusunan makalah ini adalah Metode Study Literatur, Literatur, dimana penyusun penyusun mengumpulkan mengumpulkan data dari berbagai sumber  seperti internet dan referensi lainnya.

E. Siste Sistemat matika ika Penuli Penulisan san Sistematika makalah ini terdiri dari 3 Bab yaitu : BAB I : PENDAHULUAN yang terdiri dari Latar Belakang, Tujuan Umum dan Tujuan Khusus, Metode serta Sistematika Penulisan. BAB II : PEMB PEMBAH AHAS ASAN AN yang yang terd terdir irii dari dari Defi Defini nisi si,, Etio Etiolo logi gi,, Fakt Faktor  or  Predi Predisp spos osis isi, i, Fakt Faktor or Penc Pencet etus us,, Pato Patofi fisi siol ologi ogi,, Tand Tandaa dan Geja Gejala la,, sert sertaa Pemeriksaan Penunjang. BAB III : ASUHAN KEPERAWATAN SARS yang terdiri dari Pengkajian, Diagnosa Keperawatan, Rencana / Tindakan, dan Evaluasi. BAB IV : PENUTUP yaitu kesimpulan dan saran Daftar Pustaka

BAB II

Pembahasan

A. Def Defini inisi

Respiratory Syndrome) Syndrome) adalah SARS (Severe (Severe Acute Respiratory adalah sekump sekumpula ulan n gejala gejala sakit sakit  pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran  pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus. Severe Severe Acute Acute Respir Respirato atory ry Syndrom Syndromee (SARS (SARS)) atau atau Corona Corona Virus Virus Pneumo Pneumonia nia (CVP) adalah Syndroma pernafasan pernafasan akut berat yang merupakan penyakit infeksi  pada jaringan paru manusia yang sampai saat ini belum diketahui pasti penyebabnya. SARS ( severe   severe acute respiratory syndrome) syndrome) adalah suatu jenis kegagalan paru  paru paru denga dengan n berb berbag agai ai kelai kelainan nan yang yang berb berbed eda, a, yang yang meny menyeb ebab abkan kan terj terjadi adiny nyaa  pengumpulan cairan di paru-paru (edema paru).

B. Penyebab bab

Etiologi SARS SARS masi masih h dipe dipela laja jari ri.. Pada Pada 7 Apri Aprill 2003, 2003, WHO WHO mengu mengumu mumk mkan an kesepakatan kesepakatan bahwa coronavirus yang baru teridenti teridentifikasi fikasi adalah mayoritas mayoritas agen  penyebab SARS. Coronavirus berasal dari kata “Corona” yang berasal dari bahasa Latin yang artinya “crown” atau mahkota. Ini sesuai dengan bentuk Coronavirus itu sendiri yang kalau dilihat dengan mikroskop nampak seperti mahkota. Penyebabnya lain bisa karena penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak langsung yang melukai paru-paru, diantaranya : 1.

Pneumonia

2.

Tekanan darah yang sangat rendah (syok)

3.

Terhirupnya makanan ke dalam paru (menghirup muntahan dari lambung)

4.

Beberapa transfusi darah

5.

Kerusakan paru-paru karena menghirup oksigen konsentrasi tinggi

6.

Emboli paru

7.

Cedera pada dada

8.

Overdosis obat seperti heroin, metadon, propoksifen atau aspirin

9.

Trauma hebat

10. Transfusi darah (terutama dalam jumlah jumlah yang sangat banyak).

C. Fakto Faktorr Predis Predispo posi sisi si •

Faktor Faktor diri diri (host) (host) : umur, jenis kelamin, kelamin, status status gizi, gizi, kelainan kelainan congenit congenital, al, imunologis, BBLR dan premature.

•

Faktor lingkungan lingkungan : Pola hidup, asap rokok, keterpaparan terhadap infeksi, sosial ekonomi, Kepadatan tempat tinggal, cuaca dan  polusi udara.

•

Defisiensi vitamin

•

Tingkat sosio ekonomi rendah

•

Tingkat jangkauan pelayanan kesehatan yang rendah

•

Menderita penyakit kronis

•

Aspek kepercayaan kepercayaan setempat setempat dalam praktek pencarian pengobatan yang salah.

D. Fakto Faktorr Penc Pencet etus us

Coronavirus adalah mayoritas agen penyebab SARS. Virus ini stabil pada tinja dan urine pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada   pend pender erit itaa

diar diare. e. Viru Viruss SARS SARS kehil kehilang angan an infe infekt ktiv ivit itas asny nyaa

terh terhad adap ap berb berbag agai ai

disinf disinfekt ektan an dan bahan-b bahan-bahan ahan fiksas fiksasi. i. Sepert Sepertii virus virus lain, lain, corona corona menyeb menyebar ar lewat lewat udara, masuk melalui saluran pernapasan, lalu bersarang di paru-paru. Dalam tempo sekita sekitarr dua hingga hingga sepulu sepuluh h hari, hari, paru-pa paru-paru ru akan akan merada meradang, ng, bernap bernapas as kian kian sulit. sulit. Metode Metode penula penularan rannya nya melalu melaluii udara udara serta serta kontak kontak langsu langsung ng dengan dengan pasien pasien atau atau terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah saat pasien bersin dan batuk bahkan  bisa melalui barang-barang yang terkontaminasi atau barang yang digunakan oleh  pasien SARS.

E. Pato Patofi fisi siol olog ogii

Penyebab penyakit SARS disebabkan oleh coronavirus (family paramoxyviridae) yang pada pemeriksaan dengan mikroskop electron. Virus ini stabil pada tinja dan urine pada suhu kamar selama 1-2 hari dan dapat bertahan lebih dari 4 hari pada  pender  penderita ita diare. diare. Sepert Sepertii virus virus lain, lain, corona corona menyeb menyebar ar lewat lewat udara, udara, masuk masuk melalu melaluii

saluran pernapasan, lalu bersarang di paru-paru. Lalu berinkubasi dalam paru-paru selama 2-10 hari yang kemudian menyebabkan paru-paru akan meradang sehingga  bernapas menjadi sulit. Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung dengan dengan pasien pasien atau atau terkena terkena cairan cairan pasien pasien.. Misaln Misalnya ya terkena terkena ludah ludah (dropl (droplet) et) saat saat  pasien bersin dan batuk. Dan kemungkinan juga melalui pakaian dan alat-alat yang terkontaminasi. Cara penularan : SARS ditularkan melalui kontak dekat, misalnya pada waktu merawa merawatt penderi penderita, ta, tingga tinggall satu satu rumah rumah dengan dengan penderi penderita ta atau atau kontak kontak langsu langsung ng dengan secret atau cairan tubuh dari penderita suspect atau probable. Penularan melalui melalui udara, misalnya misalnya penyebaran penyebaran udara, ventilasi, ventilasi, dalam satu kendaraan atau dalam satu gedung diperkirakan tidak terjadi, asal tidak kontak langsung berhadapan dengan penderita SARS. Untuk sementara, masa menular adalah mulai saat terdapat demam demam atau atau tanda-t tanda-tanda anda gangguan gangguan pernaf pernafasa asan n hingga hingga penyaki penyakitny tnyaa dinyat dinyataka akan n sembuh. Masa penularan berlangsung kurang dari 21 hari. Petugas kesehatan yang kontak  langsung dengan penderita mempunyai risiko paling tinggi tertular, lebih-lebih pada  petugas yang melakukan tindakan pada sistem pernafasan seperti melakukan intubasi atau nebulasi.

Tinja, droplet, udara (terkontaminasi coronaV)

F. Pathway

Reaksi pertahanan 1. Batuk   2. Bersin

keluar

Kurang pengetahuan Masuk saluran  pernapasan bawah

Masuk   Proses reflikasi cepat Proses radan

Kurang Informasi

Kontak/invasi saluran  pernapasan

Cemas

Aktifan antibod Antigen antibody

Pelepasan mediator  kimia

Reaksi inflamasi

Suhu tubuh Metabolisme meningkat

Sekresi mukus Inefektifitas bersihan jalan nafas

Tidak seimbang suplai O2

Intoleransi

Resiko kekurangan cairan

Kerusakan pertukaran gas

Tidak mampu memenuhi kbutuhan nutrisi

Pnurunan O2 k’jaringan Klebihan CO2

Metabolisme anaerob

Perubhn nutrisi < kbutuhan

Asam laktat Asidosis respiratori

Perubahan RR 

Predisposisi edema selebral Penekanan SSP

Kesadaran

G. Tanda Tanda dan dan Gejal Gejala a

Suhu badan lebih dari 38oC, ditambah batuk, sulit bernapas, dan napas pendek  pendek pendek.. Jika Jika sudah sudah terjad terjadii gejala gejala-ge -gejal jalaa itu dan pernah pernah berkont berkontak ak dekat dekat dengan dengan  pasien penyakit ini, orang bisa disebut suspect SARS. Kalau setelah di rontgen terlihat ada pneumonia (radang paru-paru) atau terjadi gagal pernapasan, orang itu   bisa disebut probable SARS atau bisa diduga terkena SARS. Gejala lainnya sakit kepala, otot terasa kaku, diare yang tak kunjung henti, timbul bintik-bintik merah  pada kulit, dan badan lemas beberapa hari. Ini semua adalah gejala yang kasat mata  bisa dirasakan langsung oleh orang yang diduga menderita SARS itu. Tapi gejala itu tidak cukup kuat jika belum ada kontak langsung dengan pasien. Tetap diperlukan   pemeri pemeriksa ksaan an medis medis sebelu sebelum m seseor seseorang ang disimp disimpulk ulkan an terken terkenaa penyaki penyakitt ini. ini. ParuParu  paruny parunyaa mengal mengalami ami radang, radang, limfo limfosi sitny tnyaa menuru menurun, n, tromb trombosi ositny tnyaa mungki mungkin n juga juga menurun. Kalau sudah berat, oksigen dalam darah menurun dan enzim hati akan meningkat. Ini semua gejala yang bisa dilihat dengan alat medis. Tapi semua gejala itu masih bisa berubah. Penelitian terus dilangsungkan sampai sekarang.

H. Pemeri Pemeriksaa ksaan n Penun Penunjang jang

1. Pemeriksaa Pemeriksaan n radiologis radiologis : air bronchogr bronchogram am : Strepto Streptococcus coccus pneumoni pneumonia. a. 2. Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k : denga dengan n meng menggun gunak akan an stet stetos osko kop, p, terd terden engar gar buny bunyii   pernafasan pernafasan abnormal abnormal (seperti (seperti ronki atau wheezing). wheezing). Tekanan darah seringkali seringkali rendah dan kulit, bibir serta kuku penderita tampak kebiruan (sianosis, karena kekurangan oksigen). 3. Pemeriksaa Pemeriksaan n yang biasa biasa dilakukan dilakukan untuk untuk mendiagnosi mendiagnosiss SARS SARS : •

Rontgen Rontgen dada (menunjukkan (menunjukkan adanya penimbunan penimbunan cairan cairan di tempat yang seharusnya terisi udara)

•

Gas darah arteri

•

Hitung jenis darah dan kimia darah

•

Bronkoskopi.

4. Pemeri Pemeriksa ksaan an Labora Laborator torium ium : Leuko Leukosit sit.. 5. Pemeriksaa Pemeriksaan n Bakteriologi Bakteriologiss

:

sputum, sputum, darah, aspirasi aspirasi nasotrakeal nasotrakeal atau

transtrakeal, aspirasi jarum transtorakal, torakosentesis, bronskoskopi, b iopsy 6. Test Test DNA sequencin sequencing g bagi coronavir coronavirus us yang dapat dapat diperole diperoleh h hasil hasilnya nya dalam dalam 8  jam dan sangat akurat. Test yang lama hanya mampu mendeteksi antibody.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN SARS

A. Peng Pengka kaji jian an

Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan SARS : 1.

Kaji te t erhadap n ye yeri, takipnea, p en enggunaan otot ak a ksesori, n ad adi

cepat bersambungan, bersambungan, batuk, sputum sputum purulen, purulen, dan auskultasi auskultasi bunyi napas untuk  mengetahui konsolidasi. 2.

Perhatikan perubahan suhu tubuh.

3.

Kaji terhadap ke kegelisahan da dan de delirium da dalam al alkoholisme.

4.

Kaji te terhadap ko komplikasi ya yaitu de demam be berlanjut at atau ka kambuhan,

tidak berhasil untuk sembuh, atelektasis, efusi pleural, komplikasi jantung, dan superinfeksi.

5.

Faktor perkembangan pasien : Umur, tingkat perkembangan,

kebiasaan sehari-hari, mekanisme koping, kemampuan mengerti tindakan yang dilakukan. 6.

Pengetahuan pasien atau keluarga : pengalaman terkena penyakit

  perna pernafas fasan, an, penget pengetahu ahuan an tentan tentang g penyak penyakit it pernaf pernafasa asan n dan tindak tindakan an yang yang dilakukan.

B. Diagn Diagnosa osa Kep Keper erawa awatan tan

1.

Gangguan atau kerusakan pertukaran gas berhubungan

dengan gangguan suplai oksigen. 2.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

inflamasi dan obstruksi jalan nafas. 3.

Defisit volume cairan berhubungan dengan hipertermi

4.

Intoleransi ak aktivitas be berhubungan de dengan pe penurunan

kesadaran. 5.

Pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan klien dalam memenuhi kebutuhan. 6.

Kurang

pengetahuan

berhubungan

dengan

terpaparnya informasi mengenai SARS

C.

Rencana Tindakan Keperawatan

Dx1 •

Kaji AGD (Analisa Gas Darah)

•

Pertahankan patensi jalan napas (ventilasi)

•

Dorong mengeluarkan sputum penghisapan bila diindikasikan

Dx 2 •

Pastikan kebutuhan oral atau tracheal suctioning

•

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

•

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

kurang

•

Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.

•

Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

•

Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

•

Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

•

Monitor status oksigen pasien

•

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion

•

Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi,  peningkatan saturasi O2, dan lain-lain.

Airway Management 

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu



Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi



Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan



Lakukan fisioterapi dada jika perlu



Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan



Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu



Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.



Monitor respirasi dan status O2

Dx 3 

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat



Monito Monitorr status status hidras hidrasii ( kelemb kelembaba aban n membra membran n mukosa mukosa,, nadi nadi

adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan 

Monitor vital sign



Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian



Lakukan terapi IV



Monitor status nutrisi



Berikan cairan



Dorong masukan oral



Berikan penggantian nesogatrik sesuai output



Dorong keluarga untuk membantu pasien makan



Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncu l meburuk 



Atur kemungkinan tranfusi



Persiapan untuk tranfusi

Dx 5 •

Tentukan kebutuhan kalori harian

•

Ajarkan klien dan keluarga tentang pentingnya nutrient

•

Monitoring TTV dan nilai Laboratorium

•

Monitor intake dan output

•

Pertahankan kepatenan pemberian nutrisi parenteral

•

Pertimbangkan nutrisi enteral

•

Pantau adanya Komplikasi GI

Terapi gizi  •

Monitor masukan makanan atau minuman dan hitung kalori harian secara tepat

•

Kolaborasi ahli gizi

•

Pastikan dapat diet TKTP (tinggi kalori tinggi protein)

•

Berikan perawatan mulut

•

Pantau hasil labioratoriun protein, albumin, globulin, HB

•

Jauhka Jauhkan n benda-be benda-benda nda yang yang tidak tidak enak untuk untuk dipand dipandang ang sepert sepertii urinal urinal,, kotak  kotak  drainase, bebat dan pispot

•

Sajikan makanan hangat dengan variasi yang menarik 

Dx 6 Teaching : disease Process

Berikan penilaian penilaian tentang tentang tingkat tingkat pengetahuan pengetahuan pasien tentang proses proses penyakit penyakit  Berikan yang spesifik   Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang

tepat  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan

cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi

 perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

D. Eval Evalua uasi si

1. Klien tidak menunjukkan menunjukkan tanda-tanda tanda-tanda kesulitan kesulitan bernafas bernafas 2. Volume Volume cairan cairan dan elektr elektrolit olit kembal kembalii normal normal sesuai sesuai kebutuhan kebutuhan 3. Klien tidak tidak menunjukk menunjukkan an tanda-tanda tanda-tanda dehidr dehidrasi asi atau atau defisit defisit cairan. cairan. 4. Kebutuhan Kebutuhan nutrisi nutrisi terpenuhi terpenuhi sesuai sesuai kebutuh kebutuhan an tubuh tubuh 5. Klien menunjukkan menunjukkan rasa rasa nyaman nyaman dan mampu mampu menalihkan menalihkan perhatia perhatian n terhadap terhadap rasa nyeri. 6. Penget Pengetahua ahuan n klien klien dan kelu kelurga rga meni meningk ngkat. at. 7. Cema Cemass pada pada klie klien n tera terata tasi si..

BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan

severe acute acute respira respiratory tory syndrome syndrome) adalah SARS SARS (  severe adalah sekump sekumpula ulan n gejala gejala sakit sakit  pernapasan yang mendadak dan berat atau disebut juga penyakit infeksi saluran  pernafasan yang disebabkan oleh virus Corona Family Paramyxovirus. WHO mengumumkan kesepakatan bahwa coronavirus yang baru teridentifikasi adalah mayoritas agen penyebab SARS. Coronavirus berasal dari kata “Corona” yang berasal dari bahasa Latin yang artinya “crown” atau mahkota. Ini sesuai dengan  bentuk Coronavirus itu sendiri yang kalau dilihat dengan mikroskop nampak seperti mahkota. Penyebabnya lain bisa karena penyakit apapun, yang secara langsung ataupun tidak langsung yang melukai paru-paru. Metode penularannya melalui udara serta kontak langsung dengan pasien atau terkena cairan pasien. Misalnya terkena ludah saat pasien bersin dan batuk bahkan  bisa melalui barang-barang yang terkontaminasi atau barang yang digunakan oleh  pasien SARS. Masa penularan berlangsung kurang dari 21 hari.

B. Saran

Diharapkan kepada seluruh masyarakat dan tenaga kesehatan untuk lebih berhatihati dan selalu waspada dalam menangani pasien atau klien yang terkena penyakit SARS. SARS. Karena Karena SARS SARS dapat dapat menula menularr melalu melaluii kontak kontak langsu langsung, ng, teruta terutama ma kepada kepada tenaga kesehatan mempunyai risiko paling tinggi untuk tertular SARS.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8 volume 3, EGC, Jakarta Bedah, EGC Jakarta Jong, W, 1997, Buku 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, Mansjoer, Arif dkk.  Kapita Selekta Kedokteran Jilid II Edisi Ketiga. 1999. Media Aesculapius : Jakarta. www.